ЗАНЯТТЯ № 17 (практичне)

ФІЗІОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ СЕРЦЯ.

ФОРМУВАННЯ НОРМАЛЬНОЇ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМИ.

ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФІЧНИЙ МЕТОД ОБСТЕЖЕННЯ.

 

Дослідження провідникової системи серця.

 

Після безкровного (зондом) руйнування головного і спинного мозку занаркотизованої жаби, розтяти грудну клітку, зрізати перикард. Підрахувати кількість скорочень серця за 1 хвилину. Підвести під венозний синус лігатуру і на межі між синусом і передсердями накласти першу лігатуру Станіуса.

Підрахувати частоту скорочення синуса, передсердь і шлуночка. Другу лігатуру Станіуса накласти між передсердями і шлуночком по атріовентрикулярній борозні. Третю лігатуру Станіуса накласти в нижній третині шлуночка і спостерігати за станом верхівки серця.

Реєстрація ЕКГ в стандартних, підсилених та грудних відведеннях

Реєстрування ЕКГ повинно проводитися подальше від електродвигунів, електроприладів, навіть дротів електросітки. Обстеження треба проводити після 10-15 хвилинного відпочинку при температурі повітря +20 °С і не раніше як через 2 години після вживання їжі, приймання фізіопроцедур. Запис ЕКГ проводиться звичайно в лежачому положенні, що дозволяє добитися максимального розслаблення м’язів.

Треба добитися хорошого контакту електродів з шкірою шляхом попереднього знежирення шкіри, а також використання електродної пасти, або марлевих прокладок, змочених 5-10 % розчином NаСІ. Якщо не дотримуватись названих вимог, то на ЕКГ появляються такі артефакти (мал.):

Схема відображення артефактів на ЕКГ.

А – тремор м’язів;

В – вплив змінного струму;

С – відхилення ізолінії змінного струму.

1. Невеликі нерегулярні коливання, що накладаються на ЕКГ і обумовлені тремором м’язів.

2. Регулярні зубчаті хвилі на ЕКГ, спричинені впливом джерел змінного струму.

3. Відхилення ізолінії, або відхилення запису обумовлене поганим контактом електрода з шкірою, або між дротами та електродами, а також рухами об’єкту обстеження.

Запис ЕКГ здійснюється при спокійному диханні спочатку в стандартних відведеннях, потім у підсилених і накінець у грудних. У кожному відведенні записують не менше 4 серцевих циклів. ЕКГ реєструють, як правило, при швидкості руху паперу 50 мм/с.

Алгоритм роботи з електрокардіографом «Юкард – 200»

1. Накласти електроди згідно схеми (в точках накладання нанести електролітичну пасту):

2. Для увімкнення приладу натиснути і утримати 1-2 секунди  кнопку:

3. Дочекатися загрузки параметрів приладу і натиснути на кнопку «Меню».

4. На дисплеї приладу появляться криві ЕКГ в стандартних відведеннях.

5. Для реєстрації ЕКГ в ручному режимі друку, натиснути на кнопку «Печать» і утримувати її до запису 4 кардіоциклів на папері. Після цього натиснути на кнопку   і перейти до відведень aVR, aVL і aVF та знову натиснути на кнопку «Печать», зареєструвавши 4 кардіоцикли, повторити такі ж дії у тій же послідовності з відведеннями V₁–V₃ та V₄–V₆.

6. Для друку в автоматичному режимі з виведенням даних аналізу, потрібно після появи кривих ЕКГ на дисплеї почекати 10 секунд та натиснути на кнопку «Стоп». Після завершення аналізу, один раз натиснути на кнопку «Печать».

7. Для вимкнення приладу натиснути і утримати 1-2 секунди  кнопку

Алгоритм роботи з елктрокардіографом «Юкард – 100»

А. Реєстрація ЕКГ

1.                 Накласти електроди згідно схеми (в точках накладання нанести електролітичну пасту):

2. Для увімкнення приладу натиснути і утримати 1-2 секунди  кнопку: 3. Дочекатися загрузки параметрів приладу і натиснути кнопку «Меню».

4. На дисплеї приладу появляться криві ЕКГ в стандартних відведеннях.

5. Для реєстрації ЕКГ в ручному режимі друку, натиснути на кнопку «Печать» і утримувати її до запису 4 кардіоцикілів на папері. Після цього натиснути на кнопку  і перейти до відведень aVR, aVL і aVF та знову натиснути на кнопку «Печать», зареєструвавши 4 кардіоцикли, повторити цю операцію з відведеннями V₁–V₃ та V₄–V₆.

6. Для друку в автоматичному режимі з виведенням даних аналізу, потрібно після появи кривих ЕКГ на дисплеї почекати 10 секунд та натиснути на кнопку «Стоп». Після завершення аналізу, один раз натиснути на кнопку «Печать».

Б. Запис і передача ЕКГ

1. Для запису та передачі ЕКГ натиснути на кнопку «ЗАПИСЬ».

2. На дисплеї появиться таке зображення:

2. Введення даних пацієнта:

2.1. Натиснувши на кнопки «+» і «-» навести на опцію «Очистить» та натиснути на кнопку «Меню». Для введення прізвища пацієнта, кнопкаминавести на опцію «Ф.И.О.» і натиснути кнопку «Меню». Активується клавіатура, за допомогою якої набрати прізвище пацієнта, для вибору букв використати кнопки і «-» «+». Після вибору кожної букви натиснути на кнопку «Меню». Після набору прізвища пацієнта, навести на опцію «Ввод» і натиснути на кнопку «Меню».

2.2. Для вибору статі пацієнта в опції «пол» натиснути на кнопку «Меню».

2.3. Натиснувши на кнопку  навести на опцію «Год р.» і натиснути на кнопку «Меню». Використовуючи методику пункту 2.1. набрати рік народження пацієнта.

2.4. Використовуючи методику пунктів 2.1 ввести вагу і зріст пацієнта.

3. Після введення даних пацієнта, кнопкою навести на опцію «Выход» » і натиснути на кнопку «Меню». Активується опція «Далее».

4. Натиснути на кнопку «Меню». Появитиься опція «Передать кардиограмму в диагностический центр?». При відсутності потреби в передачі ЕКГ, навести кнопкою «-» на опцію «Нет» і натиснути кнопку «Меню». Дана електрокардіограма буде збережена в пам’яті електрокардіографа.

5. Якщо ж є потреба в передачі даної ЕКГ, потрібно навести на опцію «Да» і натиснути на кнопку «Меню». На дисплеї появиться вікно:

6. Після успішної передачі ЕКГ появиться наступне вікно, що свідчить про закінчення передачі.

7. Для виходу натиснути кнопку «Меню».

В. Пердача електрокардіограми, яка збережена в пам’яті електрокардіографа

1. Увімкнути прилад.

2. Натиснути кнопку «Меню»

3. Кнопкою вибрати опцію «Записи» і натиснути на кнопку «+».

4. За допомогою кнопок знайти потрібну ЕКГ в списку і натиснути кнопку «Меню». На дисплеї появиться крива даної ЕКГ.

5. Натиснути кнопку «Меню».

6. Кнопкою вибрати опцію «Передача» і натиснути на кнопку «Меню». Появиться вікно:

7. Натиснути на кнопку «Меню»

8. На дисплеї появиться вікно:

9. Після успішної передачі ЕКГ появиться наступне вікно, що свідчить про закінчення передачі.

10. Для виходу натиснути кнопку «Меню».

Г. Перегляд і друк електрокардіограми, яка збережена в пам’яті електрокардіографа

1. Увімкнути прилад.

2. Натиснути кнопку «Меню»

3. Кнопкою вибрати опцію «Записи» і натиснути на кнопку «+».

4. За допомогою кнопок знайти потрібну ЕКГ в списку і натиснути кнопку «Меню». На дисплеї появиться крива даної ЕКГ.

5. За допомогою кнопок проглянути ЕКГ у всіх відведеннях та дані аналізу.

6. Для друку електрокардіограми натиснути один раз на кнопку «Печать».

VIDEO ECG 1

 

Електрокардіографічні відведення

Вимірювання різниці потенціалів на поверхні тіла, виникаючої під час роботи серця, записується за допомогою різних відведень ЕКГ. Кожне відведення реєструє різницю потенціалів, існуючу між двома певними точками електричного поля серця, де встановлені електроди.

Електроди, встановлені в кожній із вибраних точок на поверхні тіла, підключаються до гальванометра електрокардіографа. Один з електродів приєднується до позитивного полюса гальванометра (це позитивний або активний електрод), другий електрод – до його негативного полюса (негативний електрод).

В даний час у клінічній практиці найбілъш широко використовують 12 відведень ЕКГ: 3 стандартних, 3 підсилених і 6 грудних.

 

Стандартні відведення. Їх запропонував у 1913 році Ейнтховен. Стандартні відведення фіксують різницю потенціалів між двома точками електричного поля у фронтальній площині.

Для запису цих відведень електроди накладають на праву руку (червоне маркування) на ліву руку (жовте маркування) і на ліву ногу (зелене маркування). Ці електроди попарно підключаються до електрокардіографа. Четвертий електрод встановлюється на праву ногу для підключення заземлення (чорне маркування). Так от: I відведення – ліва рука – права рука; П відведення – ліва нога – права рука; Ш відведення – ліва нога – ліва рука.

Недоліком при реєстрації стандартних відведень є те, що різниця потенціалів між двома кінцівками залежить від величини потенціалу кожної кінцівки, що впливає на величину зубців ЕКГ.

Підсилені однополюсні відведення, так як і стандартні відведення дають можливість зареєструвати зміни електрорушійної сили серця у фронтальній площині.

 

Підсилені відведення

Їх запропонував Гольдбергер у 1942 році. Підсилені відведення реєструють різницю потенціалів між однією з кінцівок, де встановлений активний позитивний електрод і середнім потенціалом двох інших кінцівок. Таким чином, в якості негативного електрода в цих відведеннях використовують так званий об’єднаний електрод Гольдбергера з однаковою величиною потенціалу – середнім потенціалом двох кінцівок. Позначення підсилених відведень від кінцівок походять від перших букв англійських слів: “a” – (підсилений); “V” – (потенціал); “R“ – (правий); “L” – (лівий); “F” – (нога).

Так от є такі підсилені однополюсні відведення:

1) підсилене відведення від правої руки;

2) підсилене відведення від лівої руки;

3) підсилене відведення від лівої ноги.

 

Грудні однополюсні відведення

Запропоновані в 1934 році Вільсоном, реєструють різницю потенціалів між активним позитивним електродом, встансвленим у певних точках на поверхні грудної клітки і негативним об’єднаним електродом Вільсона. Величина його потенціалу практично дорівнюс нулю. Грудні відведення позначаються буквою V (від англ. потенціал, напруження) з додаванням номера позиції активного позитивного електрода, позначеної арабськими цифрами.

На відміну від стандартних і підсилених відведень грудні відведення реєструють зміни електрорушійної сили серця в горизонтальній площині.

Для реєстрації грудних відведень активний електрод розташувати у відповідних місцях на поверхні грудної клітки:

перше грудне відведення     – у ІV міжребер‘ї по правому краю грудини

друге грудне відведення      – у ІV міжребер‘ї по лівому краю грудини

третє грудне відведення      – на рівні ІV ребра на лівій білягрудинній лінії

четверте грудне відведення – у V міжребер‘ї на лівій середньо-ключичній лінії

п‘яте грудне відведення –       у V міжребер‘ї на лівій передній пахвовій лінії

шосте грудне відведення     – у V міжребер‘ї на лівій середній пахвовій лінії.

 

VIDEO ECG 2

 

Аналіз електрокардіограми.

1. Визначити джерело збудження. Для визначення джерела збудження (водія ритму) серця треба простежити в стандартних відведеннях за послідовністю позитивних передсердних зубців Р, шлуночкових комплексів QRST та тривалістю інтервалів P–Q(R). У нормі електричний імпульс виникає в сино-атріальному вузлі і на ЕКГ у ІІ стандартному відведенні реєструються позитивні зубці Р перед кожним комплексом QRST. При цьому говорять про синусовий ритм.

2. Визначити правильність серцевого ритму. Для визначення ритмічності генерації імпульсів збудження водієм ритму слід визначити довжину кількох послідовних інтервалів R–R і порівняти їх між собою. У нормі відмічається незначне коливання їхньої тривалості в межах 0,1 с, що говорить про правильний ритм.

3. Визначити вольтаж електрокардіограми. Для цього необхідно визначити амплітуду зубців R у стандартних відведеннях. Якщо амплітуда зубця R перевищує 5 мм, або сума трьох зубців більша 15 мм, то вольтаж ЕКГ збережений.

4. Встановити частоту серцевого ритму. Для цього необхідно 60 секунд розділити на тривалість інтервалу R–R у секундах.

5. Встановити напрямок електричної осі у фронтальній площині. Вирахувати алгебраїчну суму амплітуд зубців комплексу QRS у І і ІІІ стандартних відведеннях. Відкласти її у довільно взятому мірилі, на осях відповідних відведень шестиосної системи координат Бейлі. З кінців цих проекцій провести перпендикуляри. Точку їх пересікання з’єднати з центром системи. Ця лінія є електричною віссю серця.

6. Виміряти амплітуду зубців і тривалість окремих елементів ЕКГ. Оцінити провідність: а) у передсердях за тривалістю зубця Р; б) у передсердях, атріо-вентрикулярному вузлі й системі Гіса за тривалістю інтервалу Р-Q (R); в) у шлуночках за тривалістю комплексу QRS.

 

1. Морфо-функціональна організація серця:

а) структурно-функціональні особливості;

Серце складається з двох половин: лівої (системної) і правої (легеневої). У кожній половині находиться передсердя та шлуночок. Передсердя і шлуночок відповідної половини з’єднані між собою атріовентрикулярним отвором, який закритий стулками клапанів. У лівій половині його називають двостулковим, а в правій – тристулковим.

3 боку шлуночків до стулок клапанів прикріплені сухожильні нитки або хорди. Вони обумовлюють відкривання стулок тільки в бік шлуночків. 3 лівого шлуночка виходить аорта, а з правого – легенева артерія. Отвори цих судин, закриті півмісяцевими клапанами, що відкриваються під час скорочення шлуночків.

Стінка серця складається з трьох шарів: ендокарда, міокарда і епікарда. Міокард утворюється з окремих м’язових волокон, які складаються з послідовно з’єднаних (кінець в кінець) клітин- кардіоміоцитів, що мають спільну мембрану, це так звані нексуси. Нексуси забезпечують функціональну однорідність (функціональний синцитій).

Міокард передсердь має два шари: циркулярний і поздовжній.

В міокарді шлукочків виділяють три шари. Зовнішній та внутрішній шари мають спіралеподібну форму і є спільними для обох шлуночків. Середній шар – це шар циркулярних волокон, який йде окремо в кожному шлуночку. У правому шлуночку цей шар розвинутий слабо, в порівнянні з лівим.

б) електрофізіологічні властивості скоротливого міокарда.

·                   Рівень потенціалу спокою в скоротливих кардіоміоцитів знаходиться в межах -90 – -95 мВ і є стабільним. Потенціал спокою клітин скоротливого міокарда створюється іонами К+ і Сl-, проте на відміну від фазних поперечно посмугованих м’язів, хлорна проникність мембрани порівняно з калієвою дуже мала.

·                   Потенціал дії скоротливих кардіоміоцитів поділяють на такі фази: швидкої деполяризації, швидкої початкової реполяризації, повільної реполяризації (плато) і швидкої кінцевої реполяризації.

 

Механізми формування потенціалу дії скоротливих кардіоміоцитів.

·                   фаза 0 – швидке відкриття Na⁺ –каналів, лавиноподібний вхід Na⁺ в клітину;

·                   фаза 1 – зменшення проникності для Na⁺, з одночасним її підвищенням для К⁺ і Сl^–,

·                   фаза 2 – в клітину входить Са²⁺ через повільні Са²⁺-канали, що зумовлює тривалу реполяризацію,

·                   фаза 3 – поступове закриття Са²⁺-каналів, при відкритті кальційзбудливих К⁺–каналів, що зумовлює вихід K⁺ з клітини,

·                   фаза 4 – відбувається відновлення вихідних концентрацій іонів у клітині і зовні.

 

 

2. Автоматизм серця:

а) визначення поняття;

Автоматизм серця – це здатність клітин провідної системи серця самостійно (автономно) виробляти біоелектричні імпульси, які викликають його збудження.

 

б) структура провідникової системи;

 

До складу провідної системи входять: синусовий вузол (синусно-передсердний, синоатріальний), який знаходиться біля місця впадіння порожнистих вен у праве передсердя. Від синусового вузла до вушка лівого передсердя йде міжпередсердний пучок Бахмана. А до другого вузла провідникової системи – передсердно-шлуночкового (атріовентрикулярного) – йдуть міжвузлові провідні тракти (пучки Бахмана, Венкебаха та Тореля).

Від атріовентрикулярного вузла йде міжшлуночковою перегородкою пучок Гіса (передсердно-шлуночковий пучок), який ділиться на дві ніжки праву та ліву. Ліва ніжка в свою чергу ділиться на передню та задню гілки. Права ніжка та гілки лівої ніжки переходять у волокна Пуркін’є.

Крім основних елементів провідної системи є додаткові її елементи: пучок Кента, пучок Джеймса і пучок Махейма. Ці пучки можуть проводити збудження із передсердь до шлуночків. Пучок Кента може проводити збудження від передсердь, в обхід атріовентрикулярного вузла, до правого шлуночка. Пучок Джеймса може імпульси з передсердь проводити до пучка Гіса в обхід атріовентрикулярного вузла. Пучок Махейма може імпульси від атріовентрикулярного вузла, обминаючи пучок Гіса і нижче лежачі відділи, нести до лівого шлуночка.

 

 

в) електрофізіологічні особливості провідникової системи;

В клітинах провідної системи відсутній справжній потенціал спокою, а є повільна спонтанна діастолічна деполяризація, яка обумовлена самовільним збільшенням у діастолу проникності мембрани для іонів Са²⁺. Внаслідок цього в клітині нагромаджуються позитивні іони, негативний заряд внутрішньої поверхні клітинної мембрани зменшується і як тільки мембранний потенціал досягає приблизно рівня -60 мВ, спонтанно виникає потенціал дії, що поширюється провідною системою, а звідти на скоротливий міокард. Потенціал дії клітин провідної системи поділяється на такі ж фази, як і у скоротливих кардіоміоцитів і в основі їх розвитку лежать приблизно такі ж іонні механізми. Проте існують деякі відмінності: фаза швидкої деполяризації – більш повільна, реверсії потенціалу не відбувається, фаза плато – коротша, що зумовлено швидшою інактивацією Са²⁺– каналів.

 

 

г) функціонування центрів автоматії (градієнт автоматії, засвоєння ритму).

У минулому столітті існувало 3 основних теорії автоматії серця. Прохаска і Мюллер висунули нейрогенну теорію, вважаючи причиною його ритмічних скорочень нервові імпульси. Гаскелл і Енгельман запропонували міогенну теорію, згідно з якою імпульси збудження виникають у самому серцевому м’язі. Існувала теорія гормону серця, який виробляється в ньому і ініціює його скорочення. Автоматію серця можна спостерігати на ізольованому серці за Штраусом. У 1902 р. застосувавши таку методику, Томський професор А.А. Кулябко вперше оживив людське серце.

В кінці 19 століття в різних ділянках міокарда передсердь і шлуночків були виявлені скупчення своєрідних за будовою, м’язових клітин, які назвали атиповими. Ці клітини більші в діаметрі, ніж скоротливі, в них менше скорочувальних елементів та більше гранул глікогену. В останні роки встановлено, що ці скупчення утворені Р-клітинами (клітинами Пуркіньє) або пейсмекерами. Крім того, у цих скупченнях є також перехідні клітини. Вони займають проміжне положення між скоротливими і Р-клітинами та служать для передачі збудження, утворюючи провідну систему серця.

Роль різних відділів провідної системи в автоматії серця вперше була встановлена Станніусом і Гаскеллом. Станніус накладав лігатури на різні ділянки серця. Перша лігатура накладається між венозним синусом, де розташований сино-атріальної вузол, і правим передсердям. Після цього синус продовжує скорочуватися в звичайному ритмі, тобто з частотою 60-80 скорочень на хвилину, а передсердя і шлуночки зупиняються. Друга лігатура накладається на межі передсердь і шлуночків. Це викликає виникнення скорочень шлуночків з частотою приблизно у 2 рази меншою, ніж частота ритму синусового вузла, тобто 30-40 в хвилину. Шлуночки починають скорочуватися через механічне подразнення клітин атріо-вентрикулярного вузла. Третя лігатура накладається на середину шлуночків. Після цього їх верхня частина скорочується в ритмі атріо-вентрикулярного вузла, а нижня з частотою в 4 рази менше синусового ритму, тобто 15-20 в хвилину. Гаскелл викликав місцеве охолодження вузлів провідної системи і встановив, що провідним водієм ритму серця є сино-атріальний.

Отже, структури провідної системи мають різний ступінь автоматизму. Це так званий градієнт автоматії. Він проявляється в зниженні здатності до автоматизму різних структур провідної системи в міру її віддалення від синусно-передсердного вузла. Градієнт автоматії обумовлений різною спонтанною проникністю мембрани клітин провідної системи до іонів Са²⁺.

У звичайних умовах автоматія всіх ділянок провідної системи пригнічується синусно-передсердним вузлом, який нав’язує їм свій ритм. Тому всі частини провідної системи хоча і мають власний ритм, починають працювати в єдиному ритмі.

 

Явище, при якому структури з сповільненим ритмом генерації потенціалів дії засвоюють більш частий ритм інших ділянок провідної системи називається засвоєнням ритму.

Виходячи з того, що синусно-передсердний вузол нав’язує свій ритм нижче лежачим відділам провідної системи його називають водієм ритму першого порядку або пейсмекером першого порядку. Водієм ритму другого порядку, або пейсмекером другого порядку є атріо-вентрикулярний вузол міжшлункової перегородки. Хвиля збудження в стінці шлуночка поширюється від ендокарда до епікарда.

Клініко-фізіологічні аспекти встановлення штучного водія ритму (кардіостимулятора).

Кардіостимулятор – це складний електронний прилад, який виконує дві функції: 1) аналізує роботу серця, тобто його ритм і стан провідності; 2) при необхідності, він посилає серцю регулярні електричні імпульси для корекції порушення власного ритму серця. Він складається з батареї, електронної схеми і електродів

Існує три типи кардіостимуляторів:

■ Однокамерний – від нього відходить один електрод, який імплантується в передсердя або шлуночки серця.

■ Двохкамерний – від нього відходить два електроди – один до передсердям, а інший – до шлуночка.

■ «Бівентрикулярной – від нього відходить три електроди – один до передсердя, і по одному до кожного шлуночка.

Пацієнту під місцевим знеболенням роблять, паралельний ключиці. Далі під контроленм рентгенапарата, вводять електроди кардіостимулятора в певні ділянки серця. Коли всі електроди кардіостимулятора будуть з’єднані з серцем, їх підєднують до блоку живлення апарата. Сам кардіостимулятор, точніше блок живлення, розміщують під ключицею в підшкірно-жировій ділянці. Кардіостимулятор починає штучно генерувати імпульси. Коли серцевий м’яз пацієнта раптово починає самостійно генерувати імпульси, кардіостимулятор відключається. Як тільки серце зупиняється, включається апарат.

Тим не менш, апарат штучного ритму може функціонувати безперервно. Безперервна робота кардіостимулятора потрібна і тоді, коли у пацієнта спостерігається дуже низька частота серцевих скорочень. У будь-якому з перерахованих випадків кардіолог виставляє на апараті необхідні параметри подачі імпульсів, що йдуть до серця і від нього.

 

3. Провідність серця:

а) визначення поняття;

Провідність серця – здатність клітин провідної системи серця проводити біоелектричні потенціали

б) поширення збудження в передсердях;

Збудження, яке виникло в сино-атріальному вузлі, проводиться передсердями зі швидкістю 0,8–1,0 м/с. Деполяризація охоплює раніше праве передсердя, а потім – ліве.

в) особливості проведення збудження в передсердно-шлуночковому вузлі;

При передачі збудження із передсердь на шлуночки спостерігається його затримка в атріо-вентрикулярному вузлі. Вона пов‘язана як з особливостями геометричної структури вузла, так і з специфікою розвитку в ньому електричних потенціалів, що пояснюється невеликою щільністю Nа⁺ –каналів. Ця затримка має значення для послідовного скорочення передсердь, а потім шлуночків. Швидкість проведення збудження через атріо-вентрикулярний вузол становить близько 0,02 м/с.

г) поширення збудження в шлуночках.

Швидкість проведення збудження пучком Гіса і волокнами Пуркіньє становить 1–1,5 м/с.

 

Процес деполяризації шлуночків починається від середньої третини міжшлуночкової перегородки і поширюється на верхівку і бокові стінки правого і лівого шлуночка. Останніми деполяризуються базальні відділи шлуночків і верхня третина міжшлуночкової перегородки.

Наступна затримка проведення збудження – у місці контакту волокон Пуркіньє з скоротливими міоцитами. Вона є наслідком сумації потенціалів дії, що сприяє синхронізації процесу збудження міокарду. Швидкість проведення збудження шлуночками становить в середньому 0,3–0,9 м/с.

4. Збудливість та рефрактерність серця:

а) визначення понять “збудливість”, “рефрактерність”;

Збудливість – це здатність серця збуджуватися (або переходити в стан фізіологічноії активності). Збудливість характерна клітинам провідної системи серця та скоротливого міокарда.

б) зміна збудливості серця при збудженні;

Збудливість серцевого м’яза під час збудження змінюється. Якщо співставити потенціал дії із збудливістю, то виходить що під час 0, 1 і 2 фаз клітина повністю незбудлива або рефрактерна.

Це так званий абсолютний рефрактерний період, коли клітина не здатна відповісти на дію подразника будь-якої сили і обумовлена інактивацією Na⁺–каналів. Під час 3 фази має місце відносний рефрактерний період. У цей період надпорогове подразнення може викликати збудження. Тобто в цей період має місце відновлення збудливості. Співставлення потенціалу дії (ПД), скорочення (СК) та періодів збудливості (ЗБ) міокарда матиме такий вигляд ( див. мал.).

в) відмінності між збудливістю серця та скелетного м‘яза.

Клітини скоротливого міокарда відрізняються від клітин скелетних м’язів параметрами збудливості. Суттєвою відмінністю між серцевим і скелетним м’язом є форма потенціалу дії. Для серцевих міоцитів характерна коротка фаза деполяризації і досить тривала фаза реполяризації. У міокарда більш високий поріг подразливості, більш тривалий і рефрактерний період.

Довготривалість періоду рефрактерності має надзвичайне значення для повноцінного функціонування серця. За таких умов серце не може реагувати на подразнення високої частоти, на відміну від скелетного м’яза.

 

5. Скоротливість серця:

а) визначення поняття;

Скоротливість серця – це здатність м’яза скорочуватиcя у відповідь на збудження. Цією функцією володіє скоротливий міокард.

Віртуальна модель міокарда шлуночків

Для розуміння гвинтового напрямку повздовжніх субендо-і  субепікардіальних волокон, потрібно уявити рух «по спіралі» пальців складених рук. Рух вгору по спіралі в бік пальців правої руки назвемо правонаправленою спіраллю (R), якщо ж повернути складені долоні лівої руки, то це – лівонаправлена спіраль (L). Цей рух притаманний даному відтинку волокна, і не можливо по ходу волокна в одному місці змінити напрямок спіралі з право на лівонаправлену. Це виключає ефекти їх накладання і перехрещування.

Моделювання напрямку волокон міокарда лівого шлуночка показує, що гвинтовий правонаправлений напрямок субендокардіальних волокон поступово переходить у лівонаправлену  спіраль субепікардіальних волокон.

Рис. А. Флюоресцентні фарби забарвлюють різноспрямовані вихрові сили: внутрішній вихровий потік опускається (червона фарба)   а зовнішній – піднімається (зелена фарба).

Рис В,С. Поздовжній і поперечний зріз у вигляді двох різноспрямованих спіралей: червоний колір – низхідний потік; синій – висхідний.

Рис D. Субендокардіальна частина має геометричну конфігурацію, по якій рух відбувається в напрямку правонаправленої спіралі, а субепікардіальні волокна обертаються в напрямку лівонаправленої.

Примітки:1 – субендокардіальні волокна;

2 – сосочкові м’язи,

3 – завиток верхівки

4 – периферичні волокна волокна,

5 – субепікардіальні волокна.

 

б) механізм скорочення та розслаблення;

Серію послідовних явищ у клітині міокарда, що починається з пускового механізму скорочення – потенціалу дії мембрани з наступними внутрішьоклітинними процесами, які завершуються вкороченням міофібрилів називають спряженням збудження і скорочення.

Структурними елементами спряження процесів збудження і скорочення кардіоміоцитів є Т–система і цистерни саркоплазматичного ретикулуму в яких знаходиться Са²⁺

Структура актинових і міозинових ниток саркомера кардіоміоцита

Тонкі нитки саркомера складаються з двох скручених у спіраль ланцюгів молекул актину, тісно пов’язаних з регуляторними білками – тропоміозином і тропоніном. Актин здатний утворювати з’єднання з міозином в присутності АТФ та іонів магнію, які активують АТФ-азу міозину. Регуляція такого з’єднання забезпечується головним чином тропоніном С, який володіє високою спорідненістю до іонів Са2 +.

Коли м’язове волокно знаходиться в стані спокою і тропонін С позбавлений іонів Са²⁺, весь тропоніновий комплекс набуває такої конформаційної структури, яка перешкоджає взаємодії актину і міозину, і скорочення м’язового волокна не відбувається.

Під впливом потенціалу дії Са²⁺ з міжклітинного простору, а також з цистерн саркоплазматичного ретикулуму поступає в міоплазму, де під його впливом конформується білок тропонін, який відсовує тропоміозин від активних центрів актину, внаслідок цього між актином і міозином утворюються мостики. При цьому йде розщеплення АТФ, енергія якого використовується для ковзання актинових ниток. Чим більше іонів кальцію зв’язалось із тропоніном, тим більше утворюється актоміозинових мостиків і тим більша сила скорочення м’яза.

При цьому йде розщеплення АТФ, енергія якого йде на ковзання актинових ниток. Також слід відмітити, що Са²⁺, який входить у клітину збільшує тривалість потенціалу дії, і відповідно рефрактерного періоду. Крім того, видалення Са²⁺ з міжклітинного простору веде до повного розщеплення збудження і скорочення міокарда. Тому Са²⁺, що входить у клітину має першорядне значення.

Розслаблення кардіоміоцита наступає в результаті реполяризації мембрани. Воно ґрунтується на тому, що під дією реполяризації відбувається видалення Са²⁺ від скоротливих білків (тропоніну) з наступним його захопленням саркоплазматичним ретикулумом. Також Са²⁺ виводиться у міжклітинну рідину за рахунок роботи помп клітинних мембран. Основний процес, який визначає розслаблення кардіоміоцитів, – це видалення іонів кальцію з саркоплазми, в результаті чого концентрація Са²⁺ в ній зменшується. При цьому комплекси Са²⁺ з тропоніном С розпадаються, тропоміозин зміщується по відношенню до актинових філаментів і закриває їх активні центри – скорочення припиняється.

 

в) відмінності між скороченням міокарда і скелетного м‘яза.

На відміну від скелетного м’яза в міокарді не виявлено залежності між силою подразнення і величиною реакції на допорогове подразнення серце зовсім не відповідає, але як тільки сила подразника досягає порогового рівня, виникає максимальне скорочення. Подальше наростання сили подразника не змінює величини скорочення. Таким чином, порогове подразнення є одночасно і максимальним. Ця особливість скорочення серцевого м’яза отримала назву закону “все або нічого”. Його відкрив югославський фізіолог Боудічі (1871).

Скелетний м’яз відповідає градуально, тобто, чим більша сила подразнення, тим більша сила скорочення. Оскільки період рефрактерності надзвичайно тривалий у міокарді, то це попереджує виникнення стійкого скорочення, а отже зупинки серця в систолі, тоді, як часті повторні збудження скелетного м’яза ведуть до тетанусу.

 

ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФІЇ

Наявність електричних явищ в серцевому м’язі вперше виявили два німецьких учених: Р. Келлікер та І. Мюллер в 1856 р. В 1873 р. англійський фізіолог А. Уоллер вперше отримав запис електричної активності міокарду людини. Він же вперше сформулював основні положення електрофізіологічних понять ЕКГ, припустивши, що серце є диполем. Першим, хто вивів ЕКГ із стін лабораторій в лікарську практику, був голландський фізіолог Віллем Ейнтховен.

У 1887 він продемонстрував на 1 – му міжнародному конгресі фізіологів в Лондоні криву потенціалів дії серця, чіткість якої вразила всіх. Ця крива була записана за допомогою винайденого ним струнного гальванометра. Через 2 роки Ейнтховен присвоює кривій потенціалу дії назву “електрокардіограма”.

У 1895 році Ейнтховен дає найменування всім зубцям електрокардіограми: P, Q, R, S, T, пізніше ним був виділений також зубець U.

Після 7 років наполегливої праці, він створив перший електрокардіограф, який правда був дуже громіздкою спорудою і важив близько 270 кг. Його обслуговуванням було зайнято 5 співробітників.

У 1905 Ейнтховен вперше передає по телеграфу ЕКГ на відстані 1,5 км: з клініки в свою лабораторію .

В 1906 Ейнтховен видає першу книгу з електрокардіографії.

Фотографія з першого підручника з електрокардіографії

Також Ейнтховен вперше описав методику векторного аналізу електрокардіограми в трикутник.

Таким чином, результати, отримані Эйтховеном, були революційними. Уперше в руках лікаря опинився прилад, який так багато говорить про стан серця. Эйтховеном було запропоновано розташовувати електроди на руках і ногах, що використовується і по сьогоднішній день.

В 1924 р. йому була присвоєна Нобелівська премія.

У 1932-1948 рр. американський фізіолог Вільсон (Wilson) розробив методику однополюсних грудних відведень та опублікував їх векторний аналіз. Проведений векторний аналіз привів його до думки, що при інфаркті міокарда шлуночковий комплекс ЕКГ повинен бути представлений одним негативним зубцем QS.

Таким був вигляд електрокардіографа в 1917 році.

В 1942 Гольдбергер (Гольдбергер) розробив посилені однополюсні відведення, обгрунтував положення про позицію серця.

В 1952 Експерти ВООЗ приймають стандарт (протокол) запису і розшифровки електрокардіограми.

 

6. Формування електрокардіограми м‘язового волокна серця:

а) поширення збудження міокардіальною клітиною;

Запис цих коливань має назву електрограми (ЕГ). У стані спокою вся зовнішня поверхня клітинної мембрани умовно має позитивний заряд. Між будь-якими двома точками цієї поверхні ріэниця потенціалів відсутня. При цьому на електрограмі одинокого м’язового волокна записується горизонтальна нульова (ізоелектрична) лінія (див. мал. а).

При збудженні міокардіального волокна зовнішня поверхня збудженої ділянки міняє заряд по відношенню до поверхні ділянки, яка знаходиться в стані спокою. Між ними виникає різниця потенціалів, яка реєструється на електрограмі у вигляді позитивного відхилення направленого вверх від ізолінії (див. мал. б, в).

Коли все волокно буде в стані збудження, і вся його поверхня буде заряджена негативно, тобто зникне різниця потенціалів між електродами, на електрограмі записуеться ізолінія (див. мал .г).

Процес реполяризації одинокого м’язового волокна починається в тій ділянці, де розпочиналася хвиля деполяризації. Тобто деполяризація має напрямок ідентичний процесові деполяризації.

При цьому поверхня реполяризованої ділянки заряджається позитивно по відношенню до ще збудженої ділянки. Між цими ділянками виникає різниця потенціалів, яка на електрограмі проявляється відхиленням від ізолінії. Але оскільки мембранний коловий струм має протилежний напрямок протікання, то це відхилення буде мати протилежний напрямок. Крім того, швидкість поширення реполяризації менша швидкості поширення деполяризації, то і тривалість цього відхилення буде більшою, але амплітуда – меншою (див. мал. д, е).

 

Дипольні властивості хвилі деполяризації і реополяризації м’язового волокна, поняття про вектор;

Поширення хвилі деполяризаціі і хвилі реполяризаціі одиноким м’язовим волокном можна умовно уявити як переміщення двох зарядів розміщених на границі збудженої (-) і незбудженої (+) ділянки волокна. Ці заряди, рівні за величиною і протилежні за знаком, утворюють диполі. Одиноке збуджене волокно можна умовно вважати за диполь.

Позитивний полюс диполя завжди знаходиться з боку незбудженої, а негативний полюс – з боку збудженої ділянки міокардіальної клітини. Диполь створює елементарну електрорушійну силу, що обумовлена різницею потенціалів, яка характеризується певною величиною і напрямком. Раз електрорушійна сила має напрямок, то вона вважається векторною величиною. Умовно прийнято вважати, що вектор будь-якого диполя направлений від його негативного полюса до позитивного і напрямок руху хвилі деполяризації одиноким м’язовим волокном співпадає з напрямком вектора диполя, а напрямок руху хвилі реполяризації протилежний орієнтації вектора диполя.

Щоб описати як буде виглядати електрограма за будь-яких напрямків руху хвилі де– і реполяризації треба пам’ятати три правила:

1. Якщо вектор диполя направлений в бік позитивного електрода відведення, то на електрограмі ми отримаємо позитивний зубець.

2. Якщо вектор диполя направлений в бік негативного електрода відведення, то на електрограмі отримаємо негативний зубець.

3. Якщо вектор диполя розміщений перпендикулярно до осі відведення, то на електрограмі записується ізолінія.

 

в) електричне поле міокардіального диполя;

Електрорушійну силу будь-якого джерела струму, в тому числі одинокого м’язового волокна, можна зареєструвати, розміщуючи електроди не тільки на поверхні збудливої тканини, але й у середовищі, яке є провідником і оточує джерело струму. Це можливо здійснити завдяки існуванню навкруги джерела струму електричного поля. Диполь створює в оточуючому його середовищі силові лінії, які йдуть від позитивного до негативного заряду диполя.

Розміщуючи електроди в будь-якій точці електричного поля, можна зареєструвати різницю потенціалів, що несе певну інформацію про електрорушійну силу джерела струму.

Слід підкреслити, що основні закономірності формування електрограми одинокого м’язового волокна, залишаються справедливими і для формування електрокардіограми.

 

г) сумація і рокладання векторів.

У серці одночасно відбувається збудження багатьох ділянок міокарда, причому напрямок векторів деполяризації і реполяризації в цих ділянках може бути різним.

Електрокардіограф записує деяку сумарну, результуючу електрорушійну силу серця для даного моменту збудження.

Теоретично можна уявити собі три випадки сумування векторів і отримання сумарного результуючого вектора:

7. Формування електрокардіограми при поширенні збудження серцем:

а) деполяризація передсердь;

У нормі хвиля збудження поширюється передсердями зверху вниз від синусно–передсердного вузла до верхньої границі атріовентрикулярного вузла. Деполяризація передсердь реєструється на ЕКГ у вигляді зубця Р. Висхідний відрізок зубця відповідає в основному збудженню правого передсердя, низхідний – лівого.

Процес реполяризації передсердь звичайно не знаходить відображення на ЕКГ, оскільки він нашаровується за часом на процес деполяризації шлуночків.

б) деполяризація шлуночків;

Процес деполяризації міокарда шлуночків на ЕКГ реєструеться у вигляді комплексу QRS. Збудження шлуночків починається з деполяризації міжшлуночкової перегородки в середній її третині. Фронт збудження охоплює міжшлуночкову перегородку, частково внутрішню поверхню шлуночків і верхівку серця. Тут збудження поширюється від ендокарда до епікарда. На електрокардіограмі це відображається у вигляді зубця Q. Охоплення збудженням стінок обох шлуночків відображає на ЕКГ зубець R.

В останню чергу збудження поширюється на базальні відділи міжшлуночкової перегородки, правого та лівого шлуночків. Охоплення збудженням базальних відділів відображає на ЕКГ зубець S.

 

в) реполяризація шлуночків.

У період повного охоплення збудженням шлуночків різниця потенціалів відсутня, а на ЕКГ реєструється ізоелектрична лінія – сегмент S-Т.

Процес реполяризації шлуночків відповідає на ЕКГ зубцю Т. Поширення фронту реполяризації міокардом шлуночків суттєво відрізняється від руху хвилі реполяризації в одинокому м’язовому волокні. Якщо в останньому випадку напрямок переміщення хвилі реполяризації і деполяризації співпадають, то в цілому серці в нормі вони направлені в протилежні боки: деполяризація відбувається від ендокарда до епікарда, а реполяризація – від епікарда до ендокарда. Це обумовлено тим, що тривалість трансмембранного потенціалу дії в субепікардіальних відділах шлуночків менша, ніж у субендокардіальних ділянках і процес реполяризації раніше почнеться саме в субепікардіальних відділах. Оскільки під час реполяризації ці відділи набувають позитивного заряду, а субендокардіальні відділи ще не збуджені, тобто заряджені негативно, орієнтування векторів серцевого диполя (від негативного до позитивного полюсу) виявиться таким же, як і в період деполяризації (від ендокарда до епікарда) і буде реєструватися позитивний зубець Т (див рис).

 

Формування ЕКГ

 

 

 

Холтеровський моніторинг ЕКГ

Холтеровський моніторинг ЕКГ – добове моніторування ЕКГ, холтерівське моніторування, або тривала реєстрація ЕКГ – метод електрофізіологічної інструментальної діагностики, запропонований американським біофізиком Норманом Холтером .

Дослідження являє собою безперервну реєстрацію електрокардіограми протягом 12 годин і більше. Запис ЕКГ здійснюється за допомогою спеціального портативного апарату – який пацієнт носить із собою. Запис ведеться по 2-12 каналах. До цих пір найбільш поширені саме 2 – і 3- канальні реєстратори.

Для здійснення контакту з тілом пацієнта використовуються одноразові клейкі електроди. Важливою умовою для якісного запису є підготовка поверхні шкіри: її знежирюють і злегка скарифікують. Це найкраще виконувати з допомогою спеціальної абразивної пасти. Потім шкіру протирають спиртом, просушують і наклеюють електроди. Найкращі результати дають спеціальні електроди для тривалого моніторування з “твердим гелем“, тобто з електролітним гелем, який під дією тепла тіла пацієнта зменшує в’язкість.

Під час дослідження пацієнт веде свій звичайний спосіб життя (працює, здійснює прогулянки тощо), відзначаючи в спеціальному щоденнику час і обставини виникнення неприємних симптомів з боку серця, прийом ліків і зміну видів фізичної активності. Окремо вказується, характеристика дня для пацієнта, робочий чи вихідний. Виконання підвищених фізичних навантажень не потрібно, якщо інше не обумовлено лікарем. Оскільки для виконання провокаційних навантажувальних проб в кардіології використовуються велоергометр і тредміл – під час моніторування правильніше виконувати саме побутові звичні навантаження.

Аналіз отриманого запису здійснюється на звичайних комп’ютерах зі спеціальним програмним забезпеченням. Слід зауважити, що будь-який автоматичний аналіз ЕКГ недосконалий, тому будь-який холтерівський запис повинен бути переглянутий і відкоригований лікарем. Загальноприйнятого стандарту для розшифровки не існує, однак там обов’язково повинні бути зазначені:

відомості про ритм серця: його джерело (джерела ) і частоти;

відомості про порушення ритму: екстрасистоли надшлуночкові і шлуночкові із зазначенням кількості, морфології та інших особливостей, пароксизми аритмій;

відомості про паузи ритму;

відомості про зміни інтервалів P-Q і Q-T, якщо ці зміни мали місце, відомості про зміни морфології комплексу QRS, обумовлені порушеннями внутрішньошлуночкової провідності;

відомості про зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу (сегмента ST) і про зв’язок цих змін з фізичною активністю пацієнта і його відчуттями по щоденнику;

Виявлені особливості або патологія повинні бути проілюстровані роздруківками ЕКГ за відповідний період моніторування.

Холтерівське моніторування (моніторинг ) – один з популярних методів діагностики порушень серцевого ритму. Показано пацієнтам зі скаргами на серцебиття і перебої в роботі серця – для виявлення порушень ритму і провідності серця, з непритомністю, а також частково для реєстрації «німої» (безбольової) ішемії міокарда, для оцінки деяких параметрів роботи електрокардіостимулятора. У плані діагностики ІХС результат холтерівського моніторування в більшості випадків критерієм бути не може.

Для виявлення рідкісних, але клінічно значущих подій можуть застосовуватися також способи: запис ЕКГ «на вимогу» (портативний реєстратор, що активізується натисканням кнопки; надтривалий запис ЕКГ за допомогою імплантованого під шкіру пристрою. Пристрій функціонує до 2 років, запис ЕКГ може бути активізований пацієнтом, або самим пристроєм за раніше запрограмованими критеріям.

 

8. Характеристика нормальної електрокардіограми:

На електрокардіограмі виділяють (мал.) зубці: Р, Q, R, S, ,Т, інколи після зубця Т, реєструється зубець U; 2) сегменти –– відрізки між зубцями на ізолінії: Р-Q (від кінця зубця Р до початку зубця Q ) та S-Т (від кінця зубця S до початку зубця Т;

3) інтервали – характеризують певний часовий проміжок серцевої діяльності: Р-Q – від початку эубця P до початку зубця Q, Q-Т – від початку зубця Q до кінця зубця Т;

4) два комплекси: передсердний, який по суті представлений зубцем Р та шлуночковий ОRST.

а) зубець Р;

Зубець Р у здорової людини у відведеннях І, П, аVF, V₂–V₆ завжди позитивний, у відведеннях Ш, аVL, V₁ – може бути позитивним, двофазним. у відведенні аVR – завжди негативний. Амплітуда зубця Р до 2,5 мм, а тривалість його не перевищує 0,1 с.

 

б) інтервал і сегмент Р-Q (R);

Інтервал Р-Q відображає тривалість атріовентрикулярного проведення, тобто час поширення збудження передсердями, атріовентрикулярним вузлом, пучком Гіса і його розгалуженнями. Тривалість інтервалу Р-Q коливається від 0,12 до 0,20 с в залежності від частоти серцевих скорочень.

Сегмент Р-Q відображає час поширення збудження, атріовентрикулярним вузлом, пучком Гіса і його розгалуженнями. Тривалість сегменту Р-Q в нормі до 0,12 с.

 

в) шлуночковий комплекс QRST;

Шлуночковий комплекс ОRST відображає складний процес поширення (комплекс ОRS) і згасання (сегмент QS–T, S–T і зубець Т) збудження міокардом шлуночків. Якщо амплітуда зубців комплексу ОRS перевищує 5 мм, їх позначають великими буквами алфавіту (Q, R, S), якщо менша 5 мм – прописними буквами (q, r, s). Тривалість шлуночкового комплексу не перевищує 0,1 с.

 

г) зубець Q;

Зубець Q у здорової людини не повинен перевищувати 1/4 амплітуди зубця R, а його тривалість – 0,03 с. Виняток складають відведення аVR, в якому реєструються глибокі і широкі зубці Q, та відведення V₁, V₂, в яких він практично відсутній.

 

д) зубець R;

Зубець R у нормі реєструється у всіх стандартних і підсилених відведеннях. У відведенні аVR зубець R погано виражений або відсутній зовсім. У грудних відведеннях амплітуда зубця R поступово збільшується від V₁ – V₄, а потім дещо зменшується в V₅ – V₆. Висота зубця R у відведеннях від рук та ніг не перевищує звичайно 20 мм, а в грудних – 25 мм.

 

е) зубець S;

Зубець S. У здорової людини його амплітуда в різних відведеннях коливається в широкому діапазоні, не перевищуючи 20 мм. У грудних відведеннях зубець S зменшується від V₁, до V₆. Таким чином, у нормі в грудних відведеннях спостерігається поступове збільшення амплітуди зубця R і зменшення амплітуди зубця S.

 

є) сегмент RS–T;

Сегмент S-Т – відповідає повному охопленню збудженням обох шлуночків. Тому в нормі в стандартних і підсилених однополюсних відведеннях від кінцівок, сегмент знаходиться на ізолінії і його зміщення не перевищує 0,5 мм. У грудних V₁ – V₃ може спостерігатися невелике зміщення від ізолініі вверх до 2 мм, а у V_4,5,6  –вниз  не більше 0,5 мм.

 

ж) зубець T;

Зубець Т. У нормі завжди позитивний у відведеннях І, ІІ, аVF, V₂ – V₆, причому Т₁ > Т_ІІІ, а Т_V6 > Т_V1. Має пологе висхідне і дещо більш круте низхідне коліно. У відведеннях ІІІ, аVL і V₁, зубець Т може бути позитивним, двофазним або негативним. Негативним зубець Т, як правило, буває у відведенні аVR. Амплітуда зубця Т у відведеннях від кінцівок не перевищує 5–6 мм, а в грудних відведеннях 15–17 мм. Тривалість зубця Т – 0,16–0,24 с.

3) інтервал Q–T;

Інтервал Q-Т. Це електрична систола шлуночків. Тривалість інтервалу Q-Т залежить від частоти серцевих скорочень. Нормальна тривалість інтервалу Q-Т визначаєься за формулою Базетта:

де К – коефіцієнт рівний 0,37 для чоловіків і 0,40 для жінок;

R–R – тривалість одного серцевого циклу або міжциклового інтервалу.

Деколи на ЕКГ, особливо в правих грудних відведеннях, зразу після зубця Т реєструється невеликий позитивний зубець U. Вважають, що зубець U відповідає періоду короткочасного підвищення збудливості міокарда шлуночків (фаза екзальтації), яка наступає після закінчення електричної систоли лівого шлуночка.

 

10. Аналіз електрокардіограми:

 

1. Визначення джерела збудження. Для визначення джерела збудження (водія ритму) серця треба простежити в стандартних відведеннях за послідовністю позитивних передсердних зубців Р, шлуночкових комплексів QRST та тривалістю інтервалів P–Q(R). У нормі електричний імпульс виникає в сино-атріальному вузлі і на ЕКГ у ІІ стандартному відведенні реєструються позитивні зубці Р перед кожним комплексом QRST. При цьому говорять про синусовий ритм.

2. Оцінка правильності серцевого ритму. Для визначення ритмічності генерації імпульсів збудження водієм ритму слід визначити довжину кількох послідовних інтервалів R–R і порівняти їх між собою. У нормі відмічається незначне коливання їхньої тривалості в межах 0,1 с, що говорить про правильний ритм.

3. Визначення частоти серцевих скорочень. При правильному ритмі серцевих скорочень треба 60 секунд розділити на тривалість інтервалу R–R в секундах.

4. Оцінка вольтажу ЕКГ. Для цього необхідно оцінити амплітуду зубців R у стандартних відведеннях. Якщо амплітуда зубця R в ІІ стандартному відведенні перевищує 5 мм, або сума амплітуд  зубців R  у І, ІІ і ІІІ стандартних відведеннях більша 15 мм, то вольтаж ЕКГ збережений.

 

д) визначення напрямку електричної осі;

 

Аналіз окремих елементів електрокардіограми.

 

Аналіз зубця Р включає: а) оцінка форми зубця; б) вимірювання амплітуди; в) визначення тривалості.

Аналіз сегменту та інтервалу Р-Q  Сегмент вимірюють від кінця Р до початку Q. Інтервал вимірюють від  початку Р до початку Q.

Аналіз комплексу QRS включає:

1.Оцінку зубця Q:

а) вимірювання його амплітуди і порівняння її з амплітудою зубця R у цьому ж відведенні;

б) вимірюаання тривалості зубця Q.

2. Оцінку зубця R: а) вимірювання амплітуди; б) співставлення її з амплітудою зубця Q в тому ж відведенні і зубцем R інших відведень.

3. Оцінку зубця S: а) вимірювання амплітуди; б) співставлення її з амплітудою зубця R в тому ж відведенні.

Аналіз сегменту S-Т. Аналізуючи сегмент, необхідно встановити його відхилення від ізолінії.

Аналіз зубця Т. При аналізі зубця Т слід: а) визначити напрямок; б) оцінити його форму; в) виміряти амплітуду.

Аналіз інтервалу Q–T зводиться до вимірювання його тривалості (від початку Q до кінця T).

Частотно-амплітудні характеристики зубця Р, інтервалу і сегменту P–Q.

 

Зубець Р у здорової людини у відведеннях І, П, аVF, V2–V6 завжди позитивний, у відведеннях Ш, аVL, V1 – може бути позитивним, двофазним. у відведенні аVR – завжди негативний. Амплітуда зубця Р до 2,5 мм, а тривалість його не перевищує 0,1 с.

Інтервал Р-Q відображає тривалість атріо-вентрикулярного проведення, тобто час поширення збудження передсердями, атріовентрикулярним вузлом, пучком Гіса і його розгалуженнями. Тривалість інтервалу Р-Q коливається від 0,12 до 0,20 с в залежності від частоти серцевих скорочень.

Сегмент Р-Q відображає час поширення збудження, атріовентрикулярним вузлом, пучком Гіса і його розгалуженнями. Тривалість сегменту Р-Q в нормі до 0,12 с.

 

Частотно–амплітудні характеристики зубців Q, R, S

Шлуночковий комплекс ОRST відображає складний процес поширення (комплекс ОRS) і згасання (сегмент QS–T, S–T і зубець Т) збудження міокардом шлуночків. Якщо амплітуда зубців комплексу ОRS перевищує 5 мм, їх позначають великими буквами алфавіту (Q, R, S), якщо менша 5 мм – прописними буквами (q, r, s). Тривалість шлуночкового комплексу  у стандартних відведеннях 0,06-0,09 с.

 

Зубець Q у здорової людини не повинен перевищувати 1/4 амплітуди зубця R, а його тривалість – 0,03 с. Виняток складають відведення аVR, в якому реєструються глибокі і широкі зубці Q Відображає поширення збудження по середній та нижній третинах міжшлуночкової перегородки.

 

Зубець R у нормі реєструється у всіх стандартних і підсилених відведеннях. У відведенні аVR зубець R погано виражений або відсутній зовсім. У грудних відведеннях амплітуда зубця R поступово збільшується від V1 – V4, і зменшується в V5 – V6. Висота зубця R у стандартних і підсилених відведеннях не перевищує 20 мм, а в грудних – 25 мм. Відображає поширення збудження по бокових стінках правого і лівого шлуночків.

 

Зубець S. У здорової людини його амплітуда в різних відведеннях коливається в широкому діапазоні, не перевищуючи 20 мм, тривалість -0,03 с. У грудних відведеннях зубець S зменшується від V1, до V6. Відображає поширення збудження по базальних відділах шлуночків.

АМПЛІТУДИ (МІНІМУМ-МАКСИМУМ) ЗУБЦІВ ЕКГ В НОРМІ У ДОРОСЛИХ В МІЛІМЕТРАХ, (1 mv =10 мм)

 

Електрофізіологічні основи методу дисперсійного картування

Метод дисперсійного картування ЕКГ заснований на формуванні інформаційно-топологічної моделі малих коливань ЕКГ – електричних мікроальтернацій ЕКГ -сигналу.

Аналіз малих коливань характеристик низькоамплітудних хаотичних осциляцій зареєстрованих параметрів, які при наближенні до точок втрати структурної стійкості, починають змінюватися раніше, ніж це проявиться у величині середніх значеннь зареєстрованих параметрів, лежить в основі цього методу. Наслідком цих тонких і чутливих механізмів є те , що навіть у здоровому серці періодичні процеси де- та реполяризації міокарда при кожному скороченні мають незначні низькоамплітудні коливання, величина яких проявляється у вигляді низькоамплітудних коливань (дисперсії) ЕКГ-сигналу. Відхилення різноманітних електрофізіологічних характеристик при різних патологічних процесах веде до зміни амплітуди таких коливань. З цієї причини характеристики низькоамплітудних коливань можна використовувати в якості ефективних діагностичних маркерів структурної перебудови, яка наближається.

Метод дисперсійного картування ЕКГ можна віднести до методів реєстрації електричних мікроальтернацій ЕКГ. Зазначені методи реалізують відносно новий неінвазивний спосіб контролю електричної нестабільності міокарда.

Мікроальтернаціі обчислюються, як мікроколивання ЕКГ-сигналу в послідовних скороченнях серця. Амплітуди мікроальтернацій можуть бути на два порядки менші амплітуд зубців стандартної ЕКГ. Так, при аналізі Т-хвиль, середні амплітуди мікроальтернацій складають біля 2-15 мкВ, в той час як вихідні амплітуди T-хвиль складають 0,3 -0,7 мВ, тобто 300-700 мкв. У мікровольтних альтернаціях повністю втрачається інформація про амплітудні особливості вихідних хвиль ЕКГ, тобто мікровольтні альтернації мають вигляд випадкового процес , який вже не містить вихідних морфологічних ознак зубців ЕКГ в аналізованому відведенні. Найбільш простий спосіб реєстрації мікроальтернацій включає вимірювання різниці між синхронними значеннями амплітуд у поточному та попередньому однотипних зубцях ЕКГ, наприклад, в Т- хвилі. Цей спосіб аналізу часто називають способом «від удару до удару». Був встановлений кореляційний зв’язок між імовірністю фібриляції шлуночків і наявністю періодичних мікроколивань різницевого сигналу з основною частотою, приблизно в два рази меншою частоти серцевих скорочень. Якщо відфільтрувати коливання з цими частотами і оцінити енергетичний спектр цих коливань, можна виявити факт збільшених амплітуд мікроколивань. Цей факт і є індикатором підвищеної схильності міокарда до шлуночкової тахікардії або фібриляції.

 

 

ДЖЕРЕЛА ІНФОРМАЦІЇ:

 

А. Основні:

1.                 Нормальна фізіологія /За ред. В.І. Філімонова. – К., 1994. – С. 287-312.

2.                 Посібник з нормальної фізіології /За ред. В.Г. Шевчука, Д.Г. Наливайка. – К., 1995. – С.150-160.

3.                 Фізіологія людини: підручник / В.І. Філімонов. – К., ВСВ «Медицина», 2010. – С. 522-535.

4.                 Основи функціональної діагностики (навчальний посібник) /Вадзюк С.Н., 1997. – С. 13-14.

5.                 Довідник основних показників життєдіяльності здорової людини /За ред. проф. С.Н. Вадзюка – Тернопіль, 1996. – С. 21-23.

6.                 Лекційні матеріали.

 

Б. Додаткові:

1. Физиология человека /Под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса. – М.: Мир, 1996. – Т. 3. – С. 44-69.

2. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. – М., 1987. – С. 16-97.