Бронхіальна астма (БА) – хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке характеризується варіабельною зворотною бронхообструкцією та гіперреактивністю бронхів – підвищеною чутливістю їх до різних подразнюючих факторів.

Ведення хворих на бронхіальну астму лікарем ЗПСМ (загальної практики сімейної медицини): діагностика, організація маршруту пацієнта, протоколи лікування, реабілітація та диспансеризація хворих. Алгоритми невідкладної терапії при гострому обструктивному синдромі, астматичному статусі в практиці лікаря ЗПСМ (загальної практики сімейної медицини). ЛТЕ (лікарсько-трудова експертиза) при бронхіальній астмі. Гострі та хронічні алергози у практиці сімейного лікаря. Невідкладна допомога при анафілактичному шоці та інших гострих алергічних станах в умовах АСЛ (амбулаторії сімейного лікаря). Профілактика алергії. Основи гіпоалергенного харчування та раціональної фармакотерапії алергічних захворювань.

 

 

Бронхіальна астма (БА) – хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке характеризується варіабельною зворотною бронхообструкцією та гіперреактивністю бронхів – підвищеною чутливістю їх до різних подразнюючих факторів.

Бронхообструктивний синдром при цьому захворюванні обумовлений спазмом гладкої мускулатури бронхів, набряком слизової оболонки, дискринією. Гіперреактивність як специфічна, так і неспецифічна – основна універсальна патофізіологічна ознака БА, яка лежить в основі нестабільності дихальних шляхів.

Video 1

Поширеність бронхіальної астми в Україні за офіційними даними становить біля 0,5 % від загальної кількості населення, хоча за даними експертів ВОЗ по GINA вона складає не менше 9 %. Частіше хворіють жінки. Епідеміологічні вогнища захворювання, як правило, розташовуються в районах з розвинутою хімічною тяжкою і іншими профілями промисловості, а також в деяких регіонах із специфічними клімато-географічними умовами

.

Рис. 1. Спазм бронхів під час нападу БА.

Етіологія: алергічні інфекційні та дистресові фактори. Розрізняють алергени бактеріального, паразитарного, тваринного, рослинного, медикаментозного, хімічного, аліментарного, кліматичного походження. Інфекційні фактори, як етіологічний компонент БА дуже різнорідні: інфекція верхніх дихальних шляхів, легень та інших органів і систем. Велике значення в розвитку БА має спадковість.

Патогенез. Ведучими патогенетичними механізмами БА є бронхоспазм, набухання слизової бронхів, підвищена бронхіальна секреція закупорка просвіту бронхів, зменшення еластичності, в’язкості, опірності легеневої тканини, підвищення тонусу м’язів, що беруть участь в акті дихання, порушення парцеальної насиченості газів крові.

 

Рис 2, 3, 4. Послідовність розвитку патологічних змін в стінці бронха при нападі БА.

 

Стінка бронхів ущільнена, м’язовий її шар гіпертрофований, епітелій слизової місцями дегенерований, метаплазмований, а місцями відділений просвіт. В слизовій оболонці багато ацидофільних клітин, в підслизовому шарі можуть бути еозинофільні інфільтрати, просвіт бронхів заповнений в’язким склоподібним секретом, який складається із десквамативного епітелію, ниточок слизу, червоних тілець, кристалів Шарко-Лейдена і спіралей Куршмана. В легенях виявляється емфізема, часто альвеолярна пневмонія, інтерстиціальна пневмонія, еозинофільна інфільтрація. Патологічні механізми порушення при БА пов’язані з наслідками реакції антиген-антитіло, в результаті якої виділяються активні речовини (гістамін, ацетілхолін, серотонін, брадиканін, лейкортієни), з одного боку, і довготривалою обструкцією з другого боку. Це приводить до розвитку емфіземи легень, легеневого серця і хронічної легенево-серцевої недостатності. Змінюється характер дисімуноглобулінемії від підвищення імуноглобулінів класу Е і зменшення класів А і G.

Рис. 5 Патогенез БА: запалення слизової та дисфункція гладеньких м’язів.

 

Класифікація. БА класифікують на підставі комплексу клінічних, функціональних показників, частоти застосування бронхорозширюючих препаратів.

За етіологією виділяють екзогенну (ектопічну, алергічну), ендогенну, змішану та неуточнену форми.

За ступенем важкості розрізняють 4 ступені важкості перебігу БА:

І ступінь – інтермітуючий перебіг захворювання (короткочасні симптоми рідше 1 разу на тиждень, короткі загострення від кількох годин до кількох днів, нічні симптоми БА виникають рідше 2 разів на місяць, відсутність симптомів і нормальна функція легень між загостреннями, ПОШвид та ОФВ₁ більше ніж 80 % належної, добові відхилення менше 20 %);

ІІ ступінь – легкий персистуючий перебіг (симптоми 1 раз на тиждень, але рідше 1 разу на день, загострення можуть порушувати активність і сон, нічні симптоми БА виникають частіше ніж 2 рази на місяць, хронічні симптоми потребують введення бета-2-агоністів майже щодня, ПОШвид та ОФВ₁ більше ніж 80 % належної, добові відхилення – 20-30 %);

ІІІ ступінь – середньоважкий персистуючий перебіг (щоденні симптоми, загострення викликають порушення активності і сну, щоденний прийом бета-2-агоністів, ПОШвид та ОФВ₁ 60 – 80 % належної, добові відхилення більше 30 %);

ІУ ступінь – важкий персистуючий перебіг (постійна наявність денних симптомів, часті загострення, часті нічні симптоми БА, обмеження фізичної активності через астму, ПОШвид та ОФВ₁ менщ ніж 60 % належнних значень, добові відхилення більше 30 %).

Діагностика

1. Скарги. БА проявляється нападами ядухи, дистанційними сухими свистячими хрипами на видосі, малопродуктивним кашлем, утрудненим диханням.

2. Анамнез. З анамнезу необхідно вияснити, що передує нападу ядухи. У хворих з екзогенною (атопічною) БА це контакт з неінфекційними алергенами (пилок рослин, побутові, професійні фактори, прийом ліків чи харчових продуктів, до яких сенсибілізований організм хворого) У хворих з ендогенною БА це можуть бути запальні захворювання органів дихання при інфекційнозалежній формі, фізичні навантаження та холодне повітря при астмі фізичного зусилля, прийом аспірину чи інших НПЗЗ при аспіриновій астмі, погіршення стану при зменшення чи відміні стероїдних гормонів чи в зв’язку з менструальним циклом при дисгормональному варіанті хвороби, нервово-психічний стрес при відповідному варіанті БА. З’ясування обставин виникнення загострення захворювання чи окремих нападів допомагає в діагностиці варіантів перебігу та лікуванні БА.

3. Дані об’єктивного обстеження. Під час нападу ядухи хворий займає вимушене положення сидячи, спираючись ліктями на коліна, край ліжка чи крісла, ловить повітря при диханні. Вираз обличчя переляканий, страждальний. Грудна клітка в положенні максимального вдиху, в диханні беруть участь допоміжні м’язи, шийні вени розширені. Дистанційні хрипи під час нападу перериваються кашлем з відходженням у деяких хворих невеликої кількості в’язкого харкотиння.

Дихання сповільнене до 10-12 на хв, а в деяких хворих навпаки пришвидшене, без виражених пауз між вдихом і видихом. Над легенями тимпанічний перкуторний звук, нижні межі легень зміщені донизу, рухливість нижнього краю легень різко зменшена, відносна серцева тупість зменшена в розмірах, абсолютна не визначається. В легенях при аускультації на тлі послабленого дихання вислуховуються велика кількість сухих свистячих хрипів різного калібру. Пульс слабкого наповнення, причащений, систолічний артеріальний тиск нерідко знижується на 20 – 30 мм рт. ст. з одночасним підвищенням діастолічного тиску на 10 – 12 мм рт. ст. При тривалих нападах ядухи можуть з’являтися ознаки недостатності правого шлуночка, збільшення печінки, край якої стає болючим при пальпації. Часто спостерігається здуття живота та метеоризм.

4. Дані спеціального обстеження.

Із загальноклінічних обстежень слід відмітити еозинофілію периферичної крові. У харкотинні хворих з атопічною та інфекційнозалежними варіантами БА виявляють багато еозинофілів, кристали Шарко – Лейдена, іноді – спіралі Куршмана. Нейтрофіли в харкотинні у великих кількостях з’являються при вираженій активності запальних процесів в бронхах.

Рентгенологічне обстеження органів дихання у хворих на екзогену БА поза нападу ядухи, як правило, не виявляє будь-яких змін. При ендогенній (інфекційнозалежній) БА найчастіше спостерігаються ознаки хронічного бронхіту з перибронхіальним пневмосклерозом і емфіземою легень.

Електрокардіографічні дані свідчать про зміни в пересердях, особливо правому, іноді виявляються часткова чи повна блокада правої ніжки пучка Гіса, ознаки формування легеневого серця.

Велике значення для діагностики БА мають дослідження функції зовнішнього дихання, під час якого визначають: ознаки бронхіальної обструкції – зменшення об’єму форсованого дихання за першу секунду (ОФВ₁) та пікової об’ємної швидкості видиху (ПОШвид), збільшення добової варіабельності ПОШвид та ОФВ₁, високу зворотність бронхіальної обструкції (підвищення більше ніж на 15 % ПОШвид та ОФВ₁ при бронходилатаційному тесті).

Вимірювання функції легень при лікуванні астми використовуються так само, як і вимірювання кров’яного тиску при діагностиці і моніторингу гіпертензії. За допомогою піклофлоуметра вимірюється ПОШвид – найбільша швидкість потоку повітря при виконанні форсованого видиху. Щоденне моніторування ПОШвид протягом 2-3 тижнів сприяє встановленню діагнозу і правильному вибору лікування. Якщо впродовж 2-3 тижнів пацієнт не досягає належного значення ПОШвид, то для встановлення його особистого найкращого значення необхідно пройти курс лікування кортикостероїдами. Тривале моніторування дозволяє оцінити успішність терапії, виявити ранні ознаки погіршення стану до появи нападів ядухи.

Алергологічне дослідження включає в себе алергологічний анамнез, шкірні проби з алергенами, визначення рівня загального та специфічного IgE. Важливе значення має також визначення гіперреактивності бронхів при проведенні провокаційних тестів з гістаміном, алергенами й інгаляційними хімічними сполуками та фізичним навантаженням.

 

Диференційна діагностика.

Дифдіагностику БА проводять перш за все з ХОБ (див. ХОБ), трахеобронхіальною дискінезією, здавленням трахеї і бронхів пухлинами, збільшеними лімфовузлами, аневризмою аорти, карциноїдом, серцевою астмою, неврогенними порушеннями дихання, чужорідними тілами трахеї і бронхів, бронхообструкціями при паразитарних захворюваннях.

Ускладнення захворювання: перш за все це астматичний стан, а також обструктивна емфізема легень, дифузний пневмофіброз, легенева гіпертензія з розвитком легеневого серця, рідше ателектази та спонтаний пневмоторакс.

Лікування.

В першу чергу повинен бути розроблений індивідуальний план лікування хворого: запобігання дії алергічних факторів або ослаблення їх впливу, лікування хронічних запальних процесів носа, ротової порожнини, трахеї, бронхів, подолання нападів ядухи, попередження їх рецидиву. При встановленні алергену хворому необхідно створити умови, які передбачають попередження алергізації організму. Для зменшення впливу алергенів застосовується депонована гіпосенсибілізація та інгаляційна гіпосенсибілізація, а також санація хронічних вогнищ інфекції і своєчасне лікування запальних захворювань.

Для медикаментозного лікування БА використовують два види лікарських препаратів: профілактичні препарати тривалого призначення (особливо протизапальні препарати), які попереджають появу нападів, і препарати надання негайної допомоги (бронходилататори короткої дії), які використовують для зняття нападів ядухи (Табл. 1).

Video 2

Найбільшу перевагу надають інгаляційним препаратам, бо вони чинять найбільшу протизапальну дію безпосередньо на дихальні шляхи, практично не викликають побічних ефектів.

Рис 6. Використання дозованого аерозольного інгалятора через спейсер.

Системи інгаляційної доставки препаратів в легені включають: дозовані аерозольні інгалятори, дозовані аерозолі, які активізуються під час вдиху, сухопорошкові пристрої, небулайзери. Рекомендується застосування спейсерів, що знижує системну біодоступність кортикостероїдів і зменшує ризик розвитку ускладнень. Слід навчати пацієнтів, родичів, батьків хворих, як використовувати систему інгаляційної доставки препарату в легені.

Сучасний погляд на лікування БА визначає етапний (сходинковий) підхід до терапії, коли ступінь важкості перебігу захворювання визначає обсяг і склад терапії. Кількість препаратів і частота їх прийому будуть збільшуватися, якщо стан хворого погіршується (сходинка вгору), і зменшуватися (сходинка донизу). Довготривале лікування дає змогу пригнічення запальних процесів, відновлення ураженої слизової оболонки, на відміну від короткотривалої дії лікування гострого бронхоспазму та пов’язаних з цим симптомів.

Рис 7 Механізм дії інгаляційних кортикостероїдів

Планове медикаментозное лікування БА.

1 ступінь. Інтермітуюча астма. При ідентифікації алергену та його патогенетичної вагомості рекомендують специфічну імунотерапію, за відсутності лікувального ефекту призначають медикаментозну терапію. Планове застосування мембраностабілізуючих препаратів типу інталу, кромоліну, недокромілу натрію. Бронходилататори короткої дії за необхідності.

2 ступінь. Легка персистуюча астма: призначають щоденне введення протизапальних засобів: кромоглікат або недокроміл або інгаляційні кортикостероїди 200-500 мкг. При необхідності збільшують інгаляційні кортикостероїди до 800 мкг самостійно або + бронходилятатори пролонгованої дії; інгаляційні β₂–агоністи, теофіліни або β₂–агоністи в табтетках і сиропах. При необхідності β₂–агоністи короткої дії, але не частіше 3-4 разів на день.

Приєднання до інгаляційних глюкокортикостероїдів β₂–агоністів короткої дії дозволяє зменшити дозу. Зменшення дози залежить від конкретної клінічної ситуації.

3 ступінь Середньої важкості персистуюча астма: щоденно інгаляційні кортикостероїди по 800 –2000 мкг, при необхідності – β₂–агоністи пролонгованої дії (особливо при наявності нічних нападів), теофіліни пролонгованої дії, β₂–агоністи в розчинах і таблетках, інгаляційні холінолітики. Можливість застосування антилейкотриєнів, особливо у пацієнтів, який мають непереносимість аспірину, а також для купірування та попередження нападів ядухи, які викликані фізичним перевантаженням. Слід обмежити у пацієнтів цієї категорії інгаляції β₂–агоністів короткої дії до 3-4 разів на день.

  Рис 8. Переваги використання комбінованих препаратів сальмотерола та флутіказона в одній інгаляції.

4 ступінь. Важка персистуюча астма: інгаляційні кортикостероїди, 800-2000 мкг і більше в комбінації з бронходилататорами пролонгованої дії (β₂–агоністи або теофіліни). За відсутності клінічного ефекту додаються пероральні глюкокортикостероїди. Якщо на будь-якому етапі із класифікаційних ступенів отримано добрий лікувальний ефект, який спостерігається протягом кількох місяців, можна обережно перейти на нижчий щабель класифікації. У ситуації недостатнього контролю слід перейти на вищий щабель, однак перевіривши, чи хворий правильно виконував призначення лікаря. Необхідно інформувати хворого про симптоми погіршення стану при БА, навчити його спостерігати за своїм станом, виконувати пікфлоуметрію, інформувати про ранні симптоми загострення, обговорити характер поведінки хворого, що може запобігти небажаним наслідкам.

 

Схема лікування загострення БА на амбулаторному етапі

 

 

 

Неповна відповідь ПОШвид 60 – 80 % належного – додати стероїди перорально -продожити інгаляції β2–агоністами

Погана відповідь ПОШвид меньше     60 % належного – додати стероїди перорально -повторити інгаляції β2–агоністами -викликати “швидку допомогу”

  

 

 

 

Таблиця 1

Базисні лікарські препарати, що найчастіше застосовуються в Україні при лікуванні БА

 

Рис 9. Спейсери великого об’єму (волюматики) збільшують біодоступність аерозолів до 60 %.

Рис 10. Нестатичні спейсери (типу «Зеростат») менші за розміром і доставляють у легені до 70 % дози ліків.

Експертиза працездатності.

При БА легкої важкості хворим протипоказана важка праця, праця в несприятливих метереологічних умовах, а також пов’язана з алергенами. Перевід таких хворих на іншу роботу проводиться за рекомендаціями ЛКК. При середньоважкій та важкій персистуючій БА хворим встановлюється інвалідність ІІІ чи ІІ гр. залежно від характеру перебігу захворювання, ступеня дихальної та серцевої недостатності, соціальних факторів. Можливе працевлаштування хворих, що мають інвалідність ІІ гр. в спеціально створених умовах на підприємствах і вдома.

Диспансерне спостереження.

Диспансеризація хворих БА проводиться залежно від важкості захворювання. БА легкої і середньої важкості: огляд терапевтом 2-3 рази на рік, пульмонологом, ЛОР-лікарем, стоматологом, гінекологом – 1 раз на рік. Загальний аналіз крові, харкотиння, спірографія – 2-3 рази на рік, ЕКГ – 1 раз на рік. Алергологічне обстеження – за показами.

Важкий перебіг БА: огляд терапевтом – 1 раз на 1-2 місяці, пульмонолога, алерголога – 1 раз на рік, обстеження ті ж самі, що і для БА легкої і середньої важкості, але кортикозалежним хворим 2 рази на рік проводиться аналіз сечі і крові на глюкозу.

Реабілітація.

Залежно від виду лікування, розрізняють лікувальну або клінічну (медикаментозну), функціональну або фізичну реабілітацію.

Етапи реабілітації:

ü амбулаторна;

ü стаціонарна;

ü санаторна;

ü диспансерна.

Амбулаторна реабілітація полягає в раціональному працевлаштуванні, проведенні постійної базисної терапії залежно від важкості перебігу, а також в застосуванні немедикаментозних методів лікування за показаннями (безалергенна дієта, гіпосенсибілізуюча терапія, дихальна гімнастика, фізіотерапія, психотерапія, гало- і спелеотерапія, масаж, фітотерапія та ін.). Стаціонарний етап полягає у лікуванні загострень БА в лікарні і розглядається у відповідних джерелах. Санаторний етап реабілітації проводиться на курортах з гірським кліматом (Карпати), морським (Ялта, Алушта) та у місцевих санаторіях для лікування хворих із захворюваннями легень нетуберкульозного характеру. Диспансерний етап полягає у проведенні лікувально-оздоровчих заходів під час диспансерного спостереження і залежить від важкості перебігу захворювання. При БА легкої та середньої важкості рекомендовано голодування 1 раз на 7-10 днів, голкорефлексотерапію, неспецифічна десенсибілізацію 2 рази на рік, лікувальний мікроклімат, психотерапію, санаторно-курортне лікування, виключення контакту з алергенами, дихальну гімнастику. При важкій БА проводяться наступні лікувально-оздоровчі заходи: голодування 1 раз на 7-10 днів, безалергенна дієта, гіпосенсибілізуюча терапія, дихальна гімнастика, фізіотерапія, психотерапія, гало- і спелеотерапія, масаж, фітотерапія, бронходилататори.

АСТМАТИЧНИЙ СТАН

Астматичний стан (АС) – інтенсивний і тривалий напад ядухи, який не піддається традиційній терапії протягом декількох годин або діб, та супроводжується глибокими порушеннями газового складу крові, гіпоксією та гіперкапнією і є потенційно небезпечним для життя. Це гостра декомпенсація перебігу приступу броніхальної асми, яка обумовлена розвитком резистентності до стимуляторів адренорецепторів, втомою дихальних м’язів і супроводжується виникненням гіперкапнії.

Video 1

 

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ АСТМАТИЧНОГО СТАНУ

 

1. ПОРУШЕННЯ ГАЗООБМІНУ

 

– Обструкція дихальних шляхів призводить до порушення вентиляційно-перфузійних відношень, формуванню внутрішньолегене-вого шунта. Коректує гіпоксемію навіть помірне збагачення киснем вдихаємого повітря через носові канюлі з швидкістю газотока 1-3 л/хв. Навіть у хворих, які потребують механічної вентиляції адекватна сатурація артеріальної крові досягається при концентрації кисню 30-50 % в складі киснево-повітряної суміші. Рефрактерна гіпоксемія зустрічається рідко і звичайна повязана з додатковими механізмами — пневмонією, аспірацією, дольовим ателектазом або баро-травмою. Виявлена приблизна кореляція між ОФВ1 або ПІІІВ І гіпоксемією, однак точно передбачити ступінь гіпоксемії при певних значеннях ОФВ1 або ПШВ неможливо. Це пояснюється тим, що більший вклад в розвиток гіпок-семії вносить обструкція периферичних дихальних шляхів, яка виникаає швидше і зникає повільніше, ніж зниження ОФВ1 або ПШВ, які відображають переважно прохідність крупних дихальних шляхів!

 

– Корекція гіпоксемії призводить до декількох корисних ефектів: покращення оксигенації периферичних тканин, зокрема дихальної мускулатури; зменшенню гіпоксичної легеневої вазокон-стрикції і бронходилатації; захищає від падіння Ра02, повязаної з частим застосуванням В2-агоністів, які призводять до легеневої вазодилатації і збільшенню кровотока через зони легень з недостатньою вентиляцією.

 

При астматичному стані суттєво збільшується обєм мертвого простору, можливо через гіпоперфузію в регіонах гіперінфляції легень. Але, незважаючи на збільшення обєму мертвого простору, у більшості хворях яа ранніх стадіях розвитку астматичного стану виникає мякий респіраторний алкалоз. Якщо респіраторний алкалоз існує годинами або днями, то виникає компенсаторна екскреція бікарбонату нирками, що може пізніше прнзвестн до метаболічного ацидоза.

 

–  При прогресуванні тяжкості обструкції дихальних шляхів через неадекватну альвеолярну вентиляцію підвищується РаС02. Цей феномен відображає підвищення відношення обєму мертвого простору до дихального обєму і зниження хвилинного обєму венти-ляції у хворих з загрозою зупинки дихання, а також можливим зростанням продукції С02. Гіперкапшя звичайно не виникає до тих пір, поки ОФВІ не впаде нижче 25\% від належної величини!

 

 – Однак, відсутність гіперкапнії не виключає тяжкої обструкції дихальних шляхів І загрози зупинки дихання!

 

2. ПОРУШЕННЯ МЕХАНІКИ ДИХАННЯ

 

 – Тяжка обтрукція дихальних шляхів підвищує їх опір, інспіраторний транспульмональний тиск зростає від 5-7 мм вод.ст. до 50 мм вод.ст. і навіть більше. Активне скорочення експіраторних мязів з утворенням великого позитивного плеврального тиску стає недостатнім для підвищення швидкості екпіраторного потоку в дихальних шляхах. Незважаючи на максимальні зусилля, ОФВІ або ПШВ знижаються.

 

–  Одним з наслідків тяжкої експіраторної обструкції дихальних шляхів є неповне спорожнення альвеолярного повітря. В КІНЦІ видоху альвеолярний тиск залишається позитивним.

 

Взаємовідношення “тиск-об’єм” в легенях, характерні для гіперінфляції, повязані зі зниженням підатливості легень. Але у багатьох хворих з астматичним станом підатливість легень залишається нормальною, що пояснюється можливою релаксацією паренхіматозних структур і зниженням еластичності легень.

 

3. ЦИРКУЛЯЦІЙНІ ЕФЕКТИ ТЯЖКОЇ ОБСТРУКЦІЇ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

 

– При обструкції дихальних шляхів у хворих з астматичним станом під час видоху підвищується внутрішньогрудний тиск, що утруднює венозне повертання крові до правих відділів серця.

 

–  Під час енергічного вдоху при закупорених дихальних шляхах кровотік до грудної клітки підсилюється.

 

Наповнення правого шлуночка на початку вдоху збільшується, що може призвести до зміщення міжшлунокової перегородки в бік лівого шлуночка. Ці конформаційкі зміни лівого шлуночка призводять до діастолічної його дизфункції, внаслідок чого наповнення його камери стає недостатнім. Великий негативний плевральний тиск під час вдоху прямо протидіє снороженню лівого шлуночка внаслідок зростання його післянавантаження. Іноді підвищення післянавантаження лівого шлуночка на фоні порушення його релаксації може призвести до набряку легень.

 

– Гіперінфляція легень призводить до зростання післянавантаження правого шлуночка внаслідок підвищення легеневого судинного опору. Можуть зявитися ознаки легеневої гіпертензії (акцент другого тону серця над легеневою артерією і відповідні ехокардіог-рафічні зміни).

 

– Стають виразними циклічні респіраторні зміни ударного об-єму крові, які характеризуються його зменшенням під час вдоху (феномен парадоксального пульса). Парадоксальний пульс може бути ознакою тяжкості приступу бронхіальної астми. Однак, його відсутність не вказує на легкий приступ. Справа в тому, що він може зникати у хворого з астматичним станом внаслідок слабкості дихальної мускулатури, особливо діафрагми. Це призводить до нездатності під час вдоху достатньо знизити внутрішньоплевральний тиск.

 

4. ПРОГРЕСУВАННЯ ДО ТЯЖКОЇ ДИХАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ Декілька патофізіологічних механізмів є відповідальними за розвиток гострої дихальної недостатності у хворих з астматичним станом.

 

Робота, що витрачається дихальною мускулатурою і діафрагмою для забезпечення дихальних екскурсій грудної клітки, під час астматичного стану може зростати настільки, що може призвести до мязової слабкості і вентиляційної недостатності.

 

– В умовах різкої гіперінфляції легень і їх недостатньої підатливості може настільки підвищуватися експіраторний тиск в альвеолах, що останній під час вдоху може перевищуватися інспіра-торний градієнт тиску в напрямку “рот-альвеоли”.

 

Динамічна гіперінфляція легень заважає адекватній екскурсії діафрагми І призводить до несприятливого зміщення її положення, що має негативні гемодинамічні наслідки (гіпоперфузія тканин в результаті падіння ударного обему крові).

 

– У хворих з астматичним станом може розвиватися лактат-ацидоз внаслідок збиткового застосування 62-агоністів і ендогенної гіперкатехоламінемії, підвищення продукції лактата дихальними мязами в умовах гіпоксії, зменшення кліренсу лактата через гіпо-перфузію нирок, який є предиктором високого ризику прогресування до тяжкої вентиляційної недостатності.

 

– Сам собою лактат-ацидоз не впливає негативно на скоротливу здатність діафрагми. Однак, респіраторний ацидоз поглиблює недостатню здатність діафрагми до розвитку інспіраторних і експіраторних сил.

 

– Позитивний вплив на корекцію порушень газообміну через підвищення експіраторного тиску в альвеолах спостерігається при застосуванні постійного позитивного тиску в дихальних шляхах за допомогою лицевої маски.

 

Терміном “астматичний стан” в останні роки прийнято позначати тяжкий приступ бронхіальної астми, який з самого початку загострення є тяжким або швидко прогресує до тяжкого, що не купірується стандартними методами медикаментозної терапії. Фактично діагностичні критерії астматичного стану відповідають поняттю тяжкого приступу бронхіальної астми, що не ліквідується стандартною терапією р2-агоністами і системними ГКС. Цей стан характеризується розвитком гострої дихальної недостатності внаслідок порушення бронхіальної прохідності, повязаної з бронхоспазмом, утворенням слизових пробок, набряком слизової оболонки бронхів і є потенційно небезпечним для життя.

 

Розвиток астматичного стану в часі може бути різним. В одних випадках спостерігається поступове протягом годин або навіть днів прогресування загострення бронхіальної астми від легкого до того, що небезпечний для життя. В основі патологічних змін системи зовнішнього дихання лежить переважно утворення слизових пробок і запальний набряк слизової оболонки і підслизового шару з можливим формуванням ателек-тазів і вторинного запалення легень. Слизові пробки складаються зі злущеного епітелію, еозинофілів, фібрину і компонентів сироватки крові. Такий дещо поступовий хід розвитку подій Чучалін О.Г. (1997) назвав “метаболічною” формою астматичного стану. Цим підкреслюється велике значення адренергічного дизбалансу, як тригерного механізму якісно нової стадії розвитку бронхіальної астми. Ця форма астматичного стану зустрічається найчастіше. В інших випадках розвиток астматичного стану відбувається надто стрімко, навіть за ліченні хвилини. В основі лежить генералізований бронхоспазм, який може призвести до асфіксії. Такі випадки трапляються при анафілактичних або псевдоанафілактичних реакціях. В далекому зарубіжжі таку форму бронхіальної астми іменують “асфіктичною”. В Україні вже давно став традиційним в таких випадках термін “анафілактична” форма астматичного статусу (Яшина Л.О., 1996; Чучалін О.Г., 1997).

 

Клініка. Приступ БА проявляється:

а) відчуттям нестачі повітря (ядуха);

б) експіраторною задишкою;

в) акроціанозом;

г) сухим кашлем або кашлем з невеликою кількістю харкотиння, що важко відділяється. Над легенями перкуторний звук з коробковим відтінком, аускультативно жорстке дихання з подовженим видихом, розсіяні свистячі та дзижчачі хрипи. Пульс менше 100 ударів за 1 хв.

В розвитку астматичного стану виділяють три стадії:

 

За класифікацією Чучаліна О.Г. (1985), яка діє і нині, розрізняється 3 стадії розвитку метаболічної форми астматичного стану (див. таблицю).

 

КЛАСИФІКАЦІЯ МЕТАБОЛІЧНОЇ ФОРМИ АСТМАТИЧНОГО СТАНУ (Чучалін О.Г., 1985)

 

Перша (початкова) стадія астматичного статусу – стадія відносної компенсації – затяжний тяжкий приступ бронхіальної астми, незважаючи на застосування В2-агоністів і системних ГКС, носить ще назву «стадії резистентності до симпатоміметиків». Ця стадія характеризується довготривалим нападом ядухи, який не знімається і є резистентний до симпатоміметиків та метилксантинів. Хворі збуджені, їхні дії адекватні, свідомість ясна. У них спостерігається часте дихання, вимушене положення, приступоподібний кашель, тахікардія, підвищення АТ, біль в м’язах плечового поясу, грудної клітки і в ділянці черевного пресу. Дуже тривожною ознакою є відсутність харкотиння. Інколи в’язкі зліпки харкотиння можуть повністю закривати просвіт бронхів і викликати утворення ателектазів. У цій стадії відмічається невідповідність між інтенсивністю шумного та свистячого дихання, що вислуховується на дистанції, та даними безпосередньої аускультації легень: незначна кількість хрипів і є ділянки ослабленого дихання, подовжений видих, аускультативно дихання жорстке, але проводиться по всій поверхні легень, явище гіперінфляції легень, артеріальний тиск підвищений за рахунок систолічних цифр, тахікардія, Ра02 60-70 мм рт.ст., РаС02 35-45 мм рт.ст. Тобто спостерігається вентиляційна недостатність без суттєвого порушення газового складу крові.

І стадія (відносної компенсації):

а) загальний стан – важкий;

б) помірний ціаноз;

в) ЧДР до 40 в 1 хв;

г) фізикальні дані над легенями відповідають приступу БА;

д) пульс 100-110 в 1 хв;

е) АТ підвищується;

є) визначається помірна артеріальна гіпоксія (PaO₂>60 мм.рт.ст.) та нормо- або гіпокапнія (PaCo₂ 35-45 мм.рт.ст).

 

Друга стадія – декомпенсації («німої» легені). Прогресує гостра дихальна недостатність з явищами артеріальної гіпоксемії і гіперкапнії (Ра02 50-60 мм рт.ст., РаС02 50-70 мм рт.ст.). Стан важкий, психіка глибоко змінена, збудження змінюється на депресію та дезорієнтацію хворого, зростають ознаки респіраторного синдрому. Шкірні покриви блідо-сірого кольору, вологі. Набухлі шийні вени, пастозність обличчя. Спостерігається часте поверхневе дихання. Артеріальний тиск може бути різним – нормальним, підвищеним і зниженим. Остання ознака є несприятливою, бо вказує на падіння насосної функції серця внаслідок перш за все високого внутрішньо-грудного тиску, але при різкій легеневій гіпертензії, особливо при згущенні крові може бути дисеміноване тромбоутворення в малому колі кровообігу, що може призвести до різкої дилатації правого шлуночка, дислокації міжшлуночкової перегородки в бік лівого шлуночка, збільшенню тиску його наповнення. В результаті на фоні правошлуночкової недостатності і зменшенні піддатливості лівого шлуночка спостерігається падіння артеріального тиску при наявності клінічних ознак правошлуночкової декомпенсації. Але слід пам’ятати, що при різко вираженій гіпервентиляції може розвиватися гіповолемія внаслідок дегідратації. В такому випадку падіння артеріального тиску відбувається при відсутності ознак правошлуночкової декомпенсації.  На ЕКГ виявляють ознаки перевантаження правих відділів серця.

Внаслідок прогресування бронхіальної обструкції появляються ділянки (у бронхах наступає повна обтурація), частіше у нижніх відділах легень, які не вентилюються, тому при аускультації дихальні шуми у цих зонах не вислуховуються. У задньо-нижніх відділах появляються зони «німої легені», які можуть швидко розповсюджуватись на латеральні і передні ділянки і вище до рівня лопаток; дихання ослаблене, і хрипи вислуховуються лише у верхніх відділах легень. Прогресуюча гіповентиляція призводить до розвитку гіпоксемії і гіперкапнії з респіраторним та метаболічним ацидозом. В результаті втрати рідини (гіпервентиляція, швидке та надмірне потовиділення) знижується об’єм циркулюючої плазми, розвивається гіповолемія. Внаслідок зростання гіпоксії і гіперкапнії виникає ацидоз, який самостійно і під впливом різних метаболітів алергічних реакцій викликає гіперкоагуляцію, дифузне внутрішньосудинне згортання крові.

 

ІІ стадія (декомпенсації):

а) загальний стан – дуже важкий;

б) спостерігається збудження, роздратованість, опухлість лиця, набухання шийних вен;

в) різко виражена задишка (ЧДР 45-60 в 1 хв), дихання шумне з участю допоміжних м’язів (втягнення міжреберних проміжків);

г) хворі набирають вимушеного положення Сінклера;

д) при аускультації – в окремих ділянках легень різко послабдюється везикулярне дихання аж до зон “німої” легені, зменшується кількість хрипів;

е) АТ знижується;

є) посилюється тахікардія (110-140 в 1 хв);

ж) гіпоксія (PaO₂ 50-60 мм.рт.ст.) та наростає гіеркапнія (PaCO₂ 50-70 мм рт.ст.)/

 

Третя стадія – гіпоксичної коми. Загальний стан хворого важкий. Виникає швидке виснаження хворих, зростає ступінь задишки, спостерігається виражений розлитий «червоний» ціаноз. Часто перед втратою свідомості розвиваються епілептиформні судоми. З втратою свідомості тахіпное переходить у брадипное, зберігається аускультативна картина «німої легені». АТ різко знижений. Пульс аритмічний, частий, ниткоподібний. Згасають усі рефлекси. Летальність на висоті астматичного статусу (досягає 5-20%) наступає внаслідок паралічу дихального центру. Газовий склад крові – Ра02 40-55 мм рт.ст., РаО02 80-90 мм рт.ст.

 

ІІІ стадія (“гіпоксична і гіперкапнічна кома”):

а) коматозний стан (порушення свідомості аж до її втарти, розширення зіниць, пригнічення рефлексів, яке залежить від стадії коми);

б) поверхневе, різко послаблене дихання з ЧДР>60 в 1 хв або різко сповільнене;

в) перкуторно-тимпаніт;

г) аускультативно синдром “німої” легені, який вказує на наближення недостатності дихальних м’язів та загрозу зупинки дихання;

д) пульс > 140 в 1 хв, часті порушення серцевого ритму;

е) АТ нижче від критичних величин (систолічний АТ < 70-80 мм.рт.ст.);

є) виражена артеріальна гіпоксія (PaCO₂>70 мм.рт.ст.).

 

Основна риса, яка відрізняє звичайний приступ ядухи від астматичного стану – це припинення ефективності дії бронходилятаторів.

Рис. 11. Спазм бронхів під час астматичного статусу при БА.

Причинами трансформації нападу бронхіальної астми в астматичний стан можуть бути:

·  Безконтрольний прийом симпатоміметичних засобів і кортикостероїдів.

·  Різке припинення довготривалої кортикостероїдної терапії.

·  Загострення хронічного або виникнення гострого запального процесу в бронхолегеневому апараті.

·  Неефективна терапія запального процесу в бронхолегеневому апараті.

·  Невдало проведена специфічна гіпосенсибілізація.

·  Зловживання снодійними та седативними засобами, призначення наркотичних анальгетиків, які зумовлюють активне утворення гістаміну.

Клінічна картина астматичного стану

Аналіз клінічної картини астматичного статусу доцільно проводити з врахуванням його форми та стадії, яка залежить від виражених дихальних розладів та порушення гомеостазу.

Критеріями астматичного стану є:

1.                     прогресуюче порушення дренажної функції бронхів, непродуктивний і неефективний кашель;

2.                     важкий напад експіраторної ядухи, що триває добу і більше;

3.                     розгорнута клінічна картина ядухи, яка може ускладнитись легеневою обструкцією, гіпоксичною комою, гострим легеневим серцем;

4.                     резистентність до симпатоміметичних і бронхолітичних препаратів;

5.                     гіперкапнія;

6.                     гіпоксія тканин.

Для клінічної картини астматичного статусу типовими є три синдроми (респіраторний, циркуляторний і нейропсихічний), дві форми (метаболічна і анафілактична) і три стадії (I, II, III).

Респіраторний синдром – стан, при якому інтенсивна задишка (частота 30 дихальних рухів в хвилину) поєднується з утрудненим і сповільненим видихом. У диханні беруть участь м’язи грудної клітки і верхнього плечового поясу. Грудна клітка знаходиться у положенні максимального вдиху, кашель неефективний, харкотиння не виділяється, спостерігається дифузний ціаноз.

Циркуляторний синдром складається з синусової тахікардії більш як 120 скорочень в 1 хвилину, підвищення АТ на першій стадії астматичного стану і його зниження у другій стадії, наростання клінічних ознак правошлуночкової недостатності (набухання шийних вен, збільшення печінки). На ЕКГ визначаються ознаки перевантаження правих відділів серця.

Нейропсихічний синдром – це комплекс ознак гіпоксичного збудження, яке на пізніх стадіях змінюється депресією, неадекватною реакцією хворого на оточуюче середовище, дезорієнтацію його у часі та просторі. Досить часто виявляють синдроми, які передують втраті свідомості.

Астматичний статус може перебігати за анафілактичним або метаболічним типом. При анафілактичній і метаболічній формах астматичного стану кульмінаційним проявом є гіпоксично-гіперкапнічна кома.

Анафілактична форма астматичного статусу розвивається на фоні відносно доброякісного перебігу захворювання при контакті з алергеном (найчастіше медикаментом, якого не переносить хворий).

У хворого виникає раптова тотальна бронхіальна обструкція, розвивається гостра дихальна недостатність, яка завершується асфіксією. Ця форма характеризується імунологічними або псевдоалергічними реакціями і супроводжується виділенням великої кількості медіаторів алергії. При анафілактичній формі гіпоксична кома може прогресивно наростати, тому всі клінічні прояви розвиваються інтенсивно і швидко, змінюючи один одного.

Виникненню коматозного стану передує гострий і важкий за своїм проявленням напад ядухи. Найбільш частою причиною його є підвищена чутливість до лікарських препаратів – антибіотиків, ферментів, сульфаніламідів, білкових препаратів, кодеїну, ненаркотичних анальгетиків. Досить підступна у цьому плані є «аспіринові» астма. Застосування таких комбінованих препаратів, як теофедрин, антастман, в склад яких входить амідопірин, може бути причиною важкого астматичного стану, який швидко прогресує, іноді протягом 1-2 годин.

Метаболічна форма астматичного статусу у практичній діяльності лікаря зустрічається порівняно частіше і одержала свою назву в результаті того, що в організмі хворих накопичуються метаболіти як лікарських речовин, які використовують для тривалого лікування БА, так і метаболіти алергічних реакцій. Ця форма астматичного статусу формується повільно, інколи протягом декількох днів і навіть тижнів, і при цьому провідне місце займає функціональна блокада бета-адренергічних рецепторів, а в меншій мірі відбуваються зміни імунологічного та патохімічного плану.

Хворі можуть зберігати в обмеженому об’ємі рухову активність, однак вона значно утруднена і завжди супроводжується різким погіршенням дихальних функцій та загального стану. Бронходилататори дають короткочасний ефект. Харкотиння виділяється важко. З виникненням функціональної блокади бета-адренергічних рецепторів та інтенсивним використанням симпатоміметиків розвивається цілий ряд особливостей у клінічних проявах астматичного статусу.

Найбільш повно вивченим є синдром «рікошета». Спостерігається цей синдром у хворих на бронхіальну астму, які досить часто використовують бета-стимулятори неселективної дії (астмопент, алупент, еуспіран, новодрин) в інгаляціях у дозі, яка призначена протягом 1-2 місяців, а хворі її застосовують впродовж 2-3 днів. Такі високі дози симпатоміметиків призводять до того, що кожний наступний напад ядухи є більш інтенсивним від попереднього. У цьому власне полягає синдром «рікошета». Сальбутамол, тербуталін, беротек та інші симпатоміметики при тривалому прийомі можуть призводити до набряку слизової оболонки бронхів і гіперсекреції. В результаті цього ядуха зростає, і в літературі цей клінічний синдром одержав назву синдром «закритого об’єму».

Перебіг метаболічної форми астматичного статусу має достатньо виражений стадійний розвиток.

 

Діагностика.

1.                     Спірометрія (визначення ОФВ₁) та пікфлоуметрія (визначення піку експіраторного потоку – ПЕП). Якщо ОФВ₁<50 % від належної величини або ПЕП зменшився на 50 % і більше від вихідної величини, то це вимагає госпіталізації.

2.                     Якщо дослідження газів артеріальної крові свідчить про наявність PaO₂<60 мм.рт.ст., PaO₂>40 мм.рт.ст., то хворий підлягає інтенсивній терапії.

3.                     Рентгенографія органів грудної клітки.

Критеріями загрозливого для життя приступу БА є:

а) величина ПЕП<33 % від найкращого показника в даного пацієнта;

б) затихання дихальних шумів;

в)  ціаноз;

г) слабкі дихальні рухи;

д) брадикардія;

е) гіпотонія;

є) виснаження;

ж) сплутаність свідомості і сопор.

 

Якщо через 1 год після початку активного адекватного лікування приступу ядухи ОФВ₁<50 %, хворий підлягає ургентній госпіталізації у спеціалізоване пульмонологічне відділення інтенсивної терапії і реанімації.

 

Лікування. Головною метою лікування є забезпечення адекватного газообміну і зменшення обструкції бронхів.

Невідкладна допомога при астматичному статусі

І стадія – при передозуванні симпатоміметиків на догоспітальному рівні – заборонити користуватися інгалятором. Адреналін не вводити! Якщо передозування не було, а частота пульсу не більше 120 в хвилину, правильний ритм І немає гіпертензії, можна ввести п/ш адреналін 0,1% – 0,3 мл. Якщо вираженого ефекту не досягнуто, то більше адреналіну не вводити. Замість адреналіну краще ввести в/м або п/ш алупент 0,05% – 0,5 мл.

– в/в введення еуфіліну (на добу 1,5-2 г);

– при виражених симптомах дегідратації кількість рідини, яка повинна бути введена в/в, досягає 3-4 л/добу (ізотонічний розчин NаСІ, 5% глюкоза, поліглюкін, реополіглюкін), потім знижується до 1-1,5 л);

– кортикостероїди вводяться в/в струменево (гідрокортизон – 200 мг, преднізолон 60 мг кожні 4-6 год., дексаметазон – 8-16 мг.При необхідності дози можуть бути збільшені). При досягненні ефекту і відсутності гормонзалежності кортикостероїди відміняють через 7-8 днів;

– різні відкашлюючі і муколітичні середники (трипсин, хімо-трипсин, дезоксирибонуклеаза в аерозолях, бромгексин 8 мг 3 р./ або бісольвін 8 мг/З р., мукосольвін 20% по 2-5 мл для інгаляції;

– киснево-парові інгаляції;

– вібраційний масаж грудної клітки;

– зволожений кисень;

– серцеві глікозиди часто вводяться в/в разом з еуфіліном;

– антибактеріальна терапія за суворими показами;

– седативні препарати І група морфію протипоказана через небезпеку пригнічення дихального центру І кашльового рефлексу;

– діуретини призначають при вираженій серцевій недост.

II стадія. Лікування починають із застосування комплексу заходів, які використовувались в І стадії. При наявності гіперкапнії і ацидозу широко використовують внутрішньовенне введення гідрокарбонату натрію 5% – 50-100 мл, вдих. гелійкисневої суміші, бронхо-скопічний лаваж.

Для сниження набряку слизової бронхів (за рахунок зниження активності калекреін-кінінової системи крові) вводять контрикал 1000 од/кг. Вся добова доза ділиться на 4 частини, кожну частину розводять 250 мл Ізотонічного розчину натрію хлориду або глюкози 5% і вводять в/в крапельно.

Для покращення реологічних властивостей крові призначають гепарин 5000-10000 од. внутрішньом’язево протягом 2-3 днів, курантил 0,025 г 3 рази в день протягом 2-3 тижні, реополіглюкіи 400 мл внутрішньовенна крапельно.

III стадія. Штучна вентиляція легень з промиванням дихальних шляхів через інтубаційну трубку кожні 20-30 хв. антисептиками, Ізотонічним розчином натрію хлориду, продовжуючи інфузійну терапію (гемодез, реополіглюкін), враховуючи об’єм діурезу, а також введення глюкокортикоїдів, кисневі інгаляції.

 

 

Медикаментозні середники для лікування БА поділяються на:

1.                     препарати тривалого застосування для профілактики клінічних симптомів бронхообструкції і зменшення запальних змін в бронхіальному дереві:

1.1. Інгаляційні протизапальні препарати з мембаностабілізуючою дією на мастоцити (гладкі клітини):

–       кромоглікат натрію (інтал);

–       недокроміл натрію (тайлед);

1.2. Інгаляційні кортикостероїди:

–       флунізолід (інгакорт);

–       беклометазон;

–       флутиказон та інші.

1.3. Бронхолітики тривалої дії:

–       теофілін тривалої дії;

–       b₂-агоністи тривалої дії, а саме:

–       кленбутеролу гідрохлорид (спіропент);

–       тербуталіну сульфат (тербуфортон);

–       альбутерол;

–       метапротеренол.

2.                     Препарати швидкої дії для ліквідації приступу БА шляхом зняття бронхоспазму і пов’язаних з ним симптомів:

2.1. Інгаляційні b₂-агоністи короткої дії:

–       фенотеролу гідробромід (беротек);

–       сальбутамол (альбутерол);

–       орципреналіну сульфат (алупент);

–       вентолін;

–       астмопент;їсальбутерол.

Після 2-4 вдихів дозованого аерозолю можна рекомендувати 1-2 вдихи кожних 10-20 хв до покращення стану або появи побічних проявів – вираженого тремору, тахікардії, порушення ритму серця. Після цього аерозолі призначають по 2 вдихи кожні 4 год до стабілізації стану.

Рис 12. Використання дозованого аерозольного інгалятора через спейсер.

 

2.2. При неефективності дозованих аерозолів, інгаляційних розчинів і відсутності протипоказів, переходять на парентеральне введення симпатоміметиків під контролем ЧСС (не більше 100 ударів за 1 хв) та моніторним спостереженням ЕКГ (до появи порушень ритму):

2.2.1. Адреноміметики:

–                       адреналін розведення 1:1000 (0,1 % р-н) по 0,3 мл кожні 15-20 хв підшкірно або 0,1 – 0,2 внутрішньовенно, але не більше 3 разів;

–       ефедрин 0,5 мл 5 % р-ну підшкірно;

–                       ізадрин 0,5 % р-ну 0,5 – 1,0 мл підшкірно, внутрішньом’язово або внутрішньовенно із розрахунку 0,1 мкг/кг/хв. Якщо немає покращення, доза ізадрину повинна збільшуватись поступово по 0,1 мкг/кг/хв кожні 15 хв;

–                       тербуталін по 0,25 мг підшкірно кожні 30 хв до 2-х разів.

2.2.2. b₂-адреностимулятори:

–       орципреналіну сульфат 0,05 % р-ну 1,0 – 2,0 мл внутрішньом’язово або підшкірно.

2.2.3. Високоселективні b₂-адреностимулятори:

–       іпрадол 2 мл 1 % в 300-350 мл 5 % глюкози внутрішньовенно крапельно зі швидкістю інфузії 1-2 мл/хв.

2.2.4.  Метилксантини:

–       еуфілін 2,4 % 5,0-10,0 мл внутрішньовенно;

–       теофілін для парентерального введення (амінофілін 6 мг/кг внутрішньовенно протягом 20 хв або тривала інфузія зі швидкістю 0,5-0,6 мг/кг/год).

2.2.5. Антихолінергічні препарати:

а) в аерозолях:

–       іпратропіум бромід (атровент) 2-4 вдихи кожні 6 год;

–       оксіпропіум бромід (вентілан) 2-3 дози до 3-х разів на день;

б) парентерально:

–       атропіну сульфат 0,1 % 0,5 – 1,0 мл підшкірно, внутрішньом’язово або внутрішньовенно;

2.2.6. При приступі БА також застосовують:

2.2.6.1. Відхаркуючі препарати per os:

–       калію йодид 3 % по 15 мл 4-6 разів на добу;

–       амброксолу гідрохлорид (лазолван) по 30 мг р-ну 3 рази на день;

1.2.6.2.                      Блокатори гістаміночутливих рецепторів:

–       супрастин 2 %;

–       тавегіл;

–       піпольфен 2,5 %;

–       дімедрол 1 % вводити внутрішньом’язово або внутрішньовенно по 2,0-4,0 мл 2-3 рази на добу.

2.3. Кортикостероїди призначають, якщо інтенсивне лікування бронходилятаторами (див. пунк 2 лікування БА) протягом 1 год не дало ефекту. Кортикостероїди при системному використанні мають протизапальну дію і зменшують обструкцію бронхів, але слід мати на увазі, що в перші 4-6 год покращення не відбувається.

Призначають:

–       метилпреднізолон 0,5-1,0 мг/кг внутрішньовенно кожні 4 год або

–       гідрокортизон внутрішньовенно зі швидкістю 1,0 мг/кг/год.

Великі дози препарату (більше 125 мг метилпреднізолону внутрішньовенно кожних 6 год) прискорюють припинення приступу, але не покращують прогнозу.

3. Еуфілін є важливим лікарським середником для виведення хворого із астматичного стану і, окрім бронходилятуючого ефекту, знижує тиск в малому колі кровообігу, зменшує парціальний тиск вуглекислоти у крові і знижує агрегацію тромбоцитів. Його бронходилятуючий ефект зростає на фоні введення глюкокортикоїдів:

–       еуфілін 15 мл 2,4 % р-ну, внутрішньовенно повільно протягом 15-20 хв з переходом на погодинне введення із розрахунку 0,5-0,9 мг/кг до покращення клінічного стану хворого в добовій дозі не більше 2 г(80 мл 2,4 % р-ну);

–       амінофілін 6 мг/кг внутрішньовенно протягом 20 хв з переходом на тривалу інфузію зі швидкістю 0,5-0,6 мг/кг/год.

4. Натрію гідрокарбонат внутрішньовенно струменем 20-40 мл 4 % р-ну. В першій стадії астматичного стану ацидоз не виражений, компенсований, тому внутрішньовенно введення соди доцільне не завжди. При рН крові менше 7,2 слід ввести близько 150-200 мл 4% натрію гідрокарбонату внутрішньовенно повільно. Необхідно регулярно вимірювати рН крові і підтримувати його на рівні 7,35-7,45.

5. При неуспішності медикаментозної терапії в І-ІІ стадії астматичного стану для зняття бронхоспазму (але не обтурації бронхіального дерева в’язким слизом) і припинення психоемоційного збудження – інгаляційний наркоз 1,5-2,0% фторотаном.

6. Відсутність ефекту вище вказаних заходів протягом 1,5-3 год і збереження картини “німої легені” вказує на необхідність бронхоскопії і посегментарного лаважу бронхів.

Абсолютним показом є ІІ-ІІІ стадія астматичного стану.

7. Якщо вищеперераховане лікування протягом 1,5 год не ліквідовує картину “німої легені”–ендотрахеальна інтубація і переводити хворого на ШВЛ.

Інтубація трахеї і ШВЛ використовуються рідко, але вони необхідні при важкій дихальній недостатності, порушеннях свідомості, втомі дихальних м’язів і гіперкапнічній комі, тобто при ІІІ стадії астматичного стану.

8. Для виведення хворого із астматичного стану також застосовують:

8.1. Інфузійна терапія з метою гідратації , покращення мікроциркуляції, поповнення дефіциту об’єму циркулюючої крові, позаклітинної рідини, ліквідації гемоконцентрації, сприяння відходженню і розрідженню харкотиння:

–       глюкоза 5% 1000 мл з 12 ОД простого інсуліну, хлоридом калію 7,5% 10 мл і гепарином 10 000 ОД внутрішньовенно крапельно;

–       поліглюкін до 800 мл внутрішньовенно крапельно;

–       р-н Рінгера до 600 мл внутрішньовенно крапельно;

–       реополіглюкін до 800 мл внутрішньовенно крапельно.

Кількість введеної рідини може становити до 3-3,5 л, але під контролем ЦВТ (не більше 120 мм.вод.ст.), швидкості сечовиділення не менше 80 мл на год без застосування салуретиків.

8.2. При наростанні ЦВТ до 130-150 мм.вод.ст. використовуються:

–       діуретики: лазикс (фуросемід) 40-60 мг внутрішньовенно струменем під контролем АТ;

–       гангліоблокатори: пентамін 5%-0,5-1,0 мл внутрішньовенно повільно під контролем АТ 100/40 мм. рт. ст.;

8.3. При наявності токсичних ефектів раніше застосованих симпатоміметиків, вираженій АГ, збудженні і психотичних реакціях у хворих в ІІ-ІІІ стадії астматичного стану – дроперідол 0,25 % – 1,0-2,0 мл внутрішньовенно.

8.4. При тахікардії на фоні нормального або підвищеного АТ і без ознак серцевої недостатності – повільно внутрішньовенно вводити ізоптин (верапаміл) 5-10 мг.

При ознаках правощлуночкової серцевої недостатності – корглюкон 0,5-1,0 мл 0,06 % розчину або строфантин 0,5 мл 0,05 % розчину розведеного на 20 мл фізрозчину.

УВАГА! Несумісними є одночасне або поетапне введення серцевих глікозидів і препаратів кальцію, які можуть спровокувати фібриляцію шлуночків.

8.5. Для покращення відходження харкотиння застосовують:

–       натрію йодид 10 % 10-30 мл/добу внутрішньовенно;

–                     амброксол (лазолван) по 2-3 ампули (15 мг в ампулі) 2-3 рази на добу внутрішньовенно або внутрішньом’язово, який стимулює продукцію сурфактанта, нормалізує бронхолегеневу секрецію, зменшує в’язкість крові, сприяє відходженню харкотиння.

8.6. Інгібітори калікреїн-кінінової системи:

–       контрикал 10 000 – 20 000 ОД внутрішньовенно крапельно;

–       гордокс 20 000 ОД внутрішньовенно крапельно;

–       епсилон-амінокапронова кислота 5 % розчин 100-200 мл внутрішньо-венно крапельно на ізотонічному розчині натрію хлориду.

8.7. Застосування антибактеріальних препаратів при астматичному стані вважається недоцільним, за винятком випадків явного загострення гнійного бронхіту, іншої позалегеневої або бронхолегеневої інфекції. При цьому призначають препарати з найменшою сенсибілізуючою активністю: макроліди (еритроміцин, олеандоміцин), тетрациклін, гентаміцин, левоміцетин.

8.8. Для зменшення ентеральної сенсибілізації призначають сольові послаблюючі (магнію сульфат 33 % – 50-100 мл per os; карловарська сіль) та ентеросорбенти (ентерогель, ентеросорб, полісорб).

 

 

ЛІКУВАННЯ ЗАГОСТРЕНЬ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ХВОРИХ ПОХИЛОГО ВІКУ (Рекомендації Національного інституту серця, крові і легень, США, 1996)

 

1. Інгаляційно В2-агоністи короткої дії кожні 20-30 хвилин в першу годину або краще через небулайзер;

 

2.  Інгаляційно атровент 500 мкг небулайзером;

Оксигенотерапія 1-2 л/хв через носові канюлі; слід підтримувати сатурацію крові киснем, особливо при супутній ІХС, вище 92 %; відомо, що В2-агоністи можуть підсилити гіпоксемію; гіпер-капнія при бронхіальній астмі зустрічається набагато рідше, ніж при ХОЗЛ, тому звичайно оксигенотерапія не призводить до небажаних наслідків;

 

ОФВ1 < 50\% вказує на незадовільну відповідь на бронходилятатори;

 

Оксигенотерапію припиняють, якщо проба дихання кімнатним повітрям не призводить до зниження сатурації крові киснем;

 

Системні ГКС внутрішньовенно або перорально призначаються в тих випадках, коли:

 

A) Недостатня відповідь на бронходилататори;

 

Б). Хворий до загострення приймав перорально ГКС;

 

B) Попередні загострення потребували застосування системних ГКС;

 

Хоча системні ГКС діють через 6 годин і більше після прийому, раннє їх  призначення все ж показано з протизапальною метою!

 

Підшкірне введення В2-агоністів в літньому віці використовується лише при загрозі для життя під ретельним ЕКГ-моніторингом;

 

8. Атровент особливо корисний хворим з конкуруючим ХОЗЛ і використовується в комбінації з В2-агоністами, краще за допомогою небулайзера;

 

9. Теофіліни в перші 4 години загострення бронхіальної астми літнім людям не рекомендуються через неясну користь і ризик токсичних реакцій і аритмій серця; однак, якщо тяжкий приступ не купірується В2-агоністами і ГКС, є ознаки дихальної недостатності, то еуфілін призначається (за винятком випадків, коли хворий приймає теофіліни пролонгованої дії);

 

У літніх хворих, які виділяють густе і в великій кількості харкотиння, при комбінації бронхіальної астми з ХОЗЛ при активній інфекції призначають антибіотики;

 

При дегідратації, що пов’язана з гіпервентиляцією, у хворих похилого віку відбувається непомітна втрата рідини і електролітів (особливо калію), проводиться збалансована регідратація. Остання може призвести до легеневого застою або альвеолярного набряку легень;

 

Тривалість нагляду за хворим вдома або в відділенні невідкладної допомоги становить не менше 4 годин. Якщо стан погіршується проводиться госпіталізація.

 

Агресивна терапія продовжується 3-5 днів після виписки і включає короткий курс пероральних ГКС;

 

Сімейний лікар наносить візит до хворого в межах 3 днів після виписки.

     НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ АСТМАТИЧНОГО СТАНУ, ЯКИЙ ВИНИК РАПТОВО

 

 1. В перші 5 хв. вводяться бікарбонат 4% 20, 0 мл, а потім 200 мг гідрокортизону (в/в струминно).

 

2. Через 5—10 хв. в/в крапельне вводимо на 500 мл 0, 9% розчину хлориду натрію наступну суміш: гепарин 15000 од, гідрокортизон 100 мг, еуфіллін 2, 4% 10, 0—20, 0 мл, строфантин 0, 05% 0, 5 мл, кордіамін 2, 0—4, 0 мл; лазикс 2, 0 мл вводиться в гумку при закінченні маніпуляції.

 

 3. Через 45—50 хв. йодид натрію 10% 10, 0 мл (в/в повільно), 4 таблетки кортикостероїдів, з рівномірним повторенням дози протягом доби.

 

4. Через 60 хв. вводимо розчин Рінгера 500 мл, з додачею 100—200 мг гідрокортизону, еуфілліну 2, 4% 10, 0 мл.

 

 5. Постійно, від початку лікування, застосовується зволожений кисень (25% кисню в суміші з повітрям) по 10—15 хвилин щогодини, а також гаряче лужне пиття.

 

 6. При неефективності вказаних заходів визначають РаСОа; якщо він більше 60 мм. рт ст., то переводять хворого на штучну вентиляцію легень.

 

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ   АСТМАТИЧНОМУ СТАНІ, ЯКИЙ РОЗВИНУВСЯ НА ФОНІ ЧАСТИХ НЕЛІКОВАНИХ ПРИСТУПІВ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

 

 1. Протягом першої години в/в крапельне (із швидкістю 60 кр. на хв.) вводиться на 400 мл 5% розчину глюкози: еуфіл-лін 2, 4% 10, 0—20, 0 Мл, гепарин 15000 од, гідрокортизон 100— 150 мг або преднізолон 90—120 мг, кордіамін 2, 0—4, 0 мл, строфантин 0, 05% 0, 5 мл.

 

 2. Через 50—60 хв. в/в крапельно вводять 200 мл 4% розчину бікарбонату нагрію.

 

 Якщо стан хворого не покращується, — в/в струминне 100 мг гідрокортизону, потім йодид натрію 10% 10, 0 мл в/в.

 

 3. При покращенні стану через 2—3 години — 2—4 таблетки глюкокортикоїдів, з наступним їх повторним введенням рівномірно протягом доби.

 

 4. Постійно, до ліквідації статусу, застосовуємо інгаляції зволоженого кисню (20—25% кисню в суміші з повітрям) по 10—15 хвилин щогодини.

 

 5. При неефективності вказаного лікування хворий переводиться на штучну вентиляцію легень.

 

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ   ПРИСТУПІ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ НА ФОНІ ПЕРОРАЛЬНО ПРИЙНЯТИХ БРОНХОЛІТИКІВ

 

 Почати інгаляцію 2 стандартних доз астмопенту, або 2 стандартних доз сальбутамолу, або 5 мг ізадрину під язик.

 

 Через 15- -З0 хвилин адреналін 0, 1% 0, 2 мл та ефедрин 5% 0, 5 мл підшкірне.

 

 Через 45 хвилин — хлористий кальцій 10% 10,0 мл в/в повільно.

 

 Через 50—60 хвилин — еуфіллін 2, 4% 10, 0 мл в/в.

 

 

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ   ПРИСТУПІ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ НА ФОНІ ПЕРОРАЛЬНОГО ТА ІНГАЛЯЦІЙНОГО ПРИЙОМУ БРОНХОЛІТИКІВ

 

 При тахікардії до 100 ударів на 1 хвилину — введення в одному шприці: адреналін 0, 1% 0, 2 мл та ефедрин 5% 0, 5 мл.

 

 Через 5 хвилин — папаверин 2% 2, 0 мл та супрастин 2% 2, 0 мл в/м, атропін 0, 1% 0, 3 мл підшкірне, еуфіллін 2, 4% 10, 0 мл в/в.

 

 Через 10—40 хвилин — 200 мл 4% розчину бікарбонату натрію в/в крапельне.

 

 Через ЗО хвилин — 75—100 мг гідрокортизону або 60— 90 мг преднізолону, гепарин 10000 од в/в повільно крапельно на 150—200 мл 0, 9% розчину хлориду натрію.

 

 

 

Алергія – це прояви підвищеної чутливості імунної системи організму до алергену (антигену) при повторному з ним контакті.

Виділяємо три  стадії алергічних реакцій:

1.                     Імунна стадія – від моменту першого контакту імунної системи  з алергеном до розвитку сенсибілізації.

2.                     Патохімічна стадія – включається при повторному контакті імунної системи з алергеном  і характеризується звільненням великої кількості біологічно активних речовин.

3.                     Патофізіологічна – порушення функції клітин і тканин організму до їх  ушкодження під впливом активних речовин, виділених імунною системою під час патохімічної стадії.

4.                     Клінічна – завершує патофізіологічну і є її клінічним виявом.

Отже, імунна система організму, розвиваючи імунну відповідь, реалізує гуморальні і клітинні реакції як захисні, направлені на підтримання імунного гомеостазу, а в окремих випадках може розвинутись ушкодження власних клітин. Це реакція гіперчутливості. Однак і у випадку ушкодження тканин алергічні реакції також розглядаються як захисні, направлені на локалізацію алергену в організмі і подальшу його елімінацію.

Умовно усі реакції гіперчутливості розділяємо на три групи:

1.                     Алергічні реакції негайного типу (гіперчутливість негайного типу – ГНТ)-розвиваються на протязі 15-20 хв. або швидше.

2.                     Пізні алергічні реакції – розвиваються на протязі 4-6 год.

3.                     Алергічні реакції уповільненого типу – розвиваються на протязі 48-72 год.

Анафілактичний тип реакції гіперчутливості.

Зумовлений утворенням Іg Е антитіл, які мають високу спорідненість до тканинних  базофілів (опасистих клітин) і базофілів периферичної крові.

Коли алерген в організмі захоплюється  макрофагами і підлягає перетворенню в них з утворенням певної кількості  пептидів. Останні в силу певних причин розпізнаються Тh₂ і продукують при цьому ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-3, ін. цитокіни.

  Функції ІЛ-4.

–                          В-лімфоцити  перетворюються у плазматичну клітину, яка продукує переважно Іg Е;

–                          ІЛ-4 і ІЛ-3  посилюють проліферацію базофілів обох типів і зростає на їх поверхні кількість рецепторів до Fc – фрагменту Іg Е.

–                          Отже, на цій стадії іде синтез специфічних Іg Е – антитіл, їх фіксація на тканинних  мембранах та базофілах периферичної крові.

ІЛ-3, ІЛ-5 включають еозинофіли, посилюючи їх міграційну активність, здатність до синтезу біологічно активних речовин, продовжують час їх життя. На поверхні еозинофілів появляються багато молекул адгезії, які сприяють прикріпленню їх до  епітелію.

При повторному контакті з алергеном останній зв’язується з Іg Е, що веде до дегрануляції базофілів обох типів зі збільшенням ФАТ, гістаміну, лейкотрієнів, простагландинів. Виділення останніх зумовлює:

–                          активацію тромбоцитів і збільшення серотоніну;

–                          активації комплементу з утворенням анафілаксинів С3а, С5а, активації гемостазу;

–                          виділення гістаміну і підвищення порозності судин;

–                          посилене скорочення гладких м’язів під впливом лейкотрієнів і простагландинів.

Ці процеси забезпечують розвиток гострої фази реакції і її клініку: чихання, бронхоспазм, свербіння, сльозотеча.

Участь еозинофілів в алергічних реакціях негайного типу здійснюється двома функціями.

–                          Виділення еозинофілами медіаторів (основний білок еозинофілів, катіонні білки, пероксидаза, лейкотрієни, ФАТ), які визначають клініку  пізньої фази, розвиток клітинного запалення, руйнування епітелію, гіперсекрецію слизу, скорочення бронхів.

–                          Еозинофіли виділяють речовини, які сприяють пригніченню алергічної реакції: гістаміназа, арілсульфатаза (інактивують лейкотрієни), фосфоліпаза ( інгібітор ФАТ), простагландін Е (знижує виділення гістаміну).

Ступінь клінічних проявів залежить від співвідношення цих процесів.

 

Патофізіологічна фаза реакції гіперчутливості характеризується:

–                          підвищенням порозності мікроциркуляторного русла;

–                          виходом рідини із судин;

–                          розвитком набряку;

–                          серозним запаленням;

–                          гіперсекрецією слизу.

Клінічно це маніфестує бронхіальною астмою, ринітом, кон’юнктивітом, кропив’нкою, набряком Квінке, свербінням шкіри, діареєю, збільшенням кількості еозинофілів в крові і секретах.

 

ІІ. Цитотоксичний тип реакції гіперчутливості.

Реалізується так, як і І тип, гуморальними антитілами, однак в якості реактантів виступають Іg Е, Іg М. Антигени повинні оволодіти аутоантигенними  властивостями:

–                          зміною антигенів клітини;

–                          ушкодженням мембрани і появою нових “скритих” антигенів;

–                          утворенням комплексу антиген-гаптен.

В результаті утворюються Іg Е і Іg М, які з’єднуються своїми F-2 фрагментами з антигенами клітин, утворюють імунні комплекси.

Під впливом імунних комплексів включаються три механізми:

–                          активація комплементу і реалізація цитотоксичності;

–                          активація фагоцитозу;

–                          активація К-клітин і реалізація антитілозалежної клітинно-опосередкованої цитотоксичності.

В період патохімічної стадії активація комплементу супроводжується опсоні-зацією, активацією міграції запальних клітин, посиленням фагоцитозу, звільненням гістаміну під впливом С3а, С5а, утворенням кінінів, руйнуванням мембран клітин. Останнє супроводжується звільненням супероксидного аніон-радикалу, синглетного кисню, супроводжуючи вільні радикальні окислення ліпідів клітинних мембран.

 

ІІІ.   Імунокомплексний тип реакції гіперчутливості.

Характерна участь Іg М та Іg Е, однак на відміну від ІІ типу реакцій вони взаємодіють з розчинними антигенами. В результаті утворюються ЦІК, які фіксуюють в мікроциркуляторному руслі зумовлюють активацію комплементу, звільнення лізосомальних ферментів, утворення радикалів, супероксидних аніонів, звільнення гістаміну, серотоніну, ушкодження ендотелію з наступною агрегацією тромбоцитів і всіма наступними наслідками.

Клінічним виявом є сироваткова хвороба, ф-н Артюса, ЕАА, гломерулонефрит, окремі прояви харчової і медикаментозної алергії, аутоімунні процеси.

 

Анафілактичний шок (АШ) – системна алергічна реакція негайного типу, яка розвивається в результаті швидкого і масивного Іg Е-посередкованого виділення медіаторів із тканинних базофілів (опасистих клітин) і базофілів периферичної крові при повторному контакті з алергеном.

 

 

Патоморфологія: 

      –   набряк слизової верхніх дихальних шляхів незапального характеру;

–                          бронхоспазм дистальних відділів бронхіального дерева з гіперсекрецію слизу, набряком підслизового шару, судинним застоєм, еозинофільною інфільтрацією;

–                          набряк легень, легеневі кровотечі, ателектази;

–                          посилення судинної проникливості з виходом плазми із судинного русла, розширення периферичних судин, ішемія міокарду;

–                          гепато-, спленомегалія, потовщення стінки кишківника;

–                          набряк шкіри, розширення судин;

–                          глибока ішемія серця, нирок, кишківника у випадках, коли смерть наступає не зразу.

Патогенез: визначається швидким і у великій кількості звільненням медіаторів із опасистих клітин і базофілів крові.

Виділяємо два варіанти дегрануляції опасистих  клітин:

–                          Іg Е – залежний;

–                          незалежний від Іg Е.

Іg Е-залежна дегрануляція визначається специфічними алергенами, які зв’язуються з Іg Е з наступним виділенням біологічно активних речовин, зокрема гістаміну. Останній викликає  розширення судин, підвищення судинної проникливості з виходом із судинного русла і розвитком набряку, спазму бронхів, гіперсекреції слизу в бронхах, соляної кислоти в шлунку, посилення перистальтики кишківника, активності парасимптатичної нервової системи. Посилюються експресія адгезивних молекул на поверхні ендотелію. Звільнюються інші певні преформовані фактори: триптаза, гепарин, хімаза. Ця група біологічно активних речовин викликає звільнення інших, нових факторів: простагландинів, лейкотрієнів, ФАТ, багато цитокінів (ІЛ-3, ІЛ-5, ІЛ-4, ІЛ-10, ІЛ-6, ін.).

Незалежні від Іg Е (псевдоалергічні) фактори: С3а, С5а, хемокіни (МСР-1, МІР-ІА, RANTES, ІL-8), ІЛ-3; лікарські препарати (ацетилсаліцилова кислота, нестероїдні протизапальні, цитостатики, радіоконтрастні речовини); аутоантитіла до Іg Е; аутоанти-тіла до Fc-фрагменту клітин; фізичні фактори; холод, УФО, фізичні навантаження.

І тип – АНАФІЛАКТИЧНІ РЕАКЦІЇ

 

Антиген: екзогенні низькомолекулярні алергени (пилок, продукти життєдіяльності комах, хімічні речовини, лікарські препарати та ін.)

Антитіла: IgE, IgG₄

 

 

 

ІІ тип – ЦИТОЛІТИЧНІ РЕАКЦІЇ

Антиген: екзогенні або ендогенні  алергени – компоненти мембран клітин або позаклітинного матриксу

Антитіла: IgG

 

 

 

ІІІ тип – ІМУНОКОМПЛЕКСНІ РЕАКЦІЇ

Антиген: екзогенні або ендогенні  високомолекулярні білки (>1 млн. Да)

Антитіла: IgМ, IgG₃

 

Механізми ушкодження:

–   активація системи комплементу

–   активація протеолізу та вільно-радикального окиснення

Приклад захворювання:

Постстрептококковий гломерулонефрит, системний червоний вовчак, васкуліти та ін.

 

Клініка.

Швидкий розвиток генералізованих реакцій, які поєднюють свербіння, кропив’янку, ангіоневротичний набряк (особливо гортані), артеріальну гіпотензію, свистяче дихання і бронхоспазм, нудоти, блювоти, болі в животі, діарею, аритмії. Усі клінічні симптоми м.б. в різній мірі виражені у різних поєднаннях, розвиваються зразу після дії  алергену. Симптоми АШ можуть розвинутись і через 30-60  хв. після дії алергену. Інколи АШ має  двофазний характер: ранні симптоми, зникають спонтанно або після лікування, появляються знову через певний час.

Анафілактичні реакції по важкості поділяємо від помірно виражених до важких. Як правило, вони появляються через кілька хвилин від дії причинного фактора і бурхливо прогресують. До перших симптомів відносимо відчуття розлитого тепла, приливу крові до обличчя, дзвін у вухах, свербіння шкіри, губ, статевих органів. Відчуття комку в горлі, сиплість голосу, затруднення ковтання, стридор, стискання у грудях. Свистяче дихання є прогностично несприятливим симптомом.

Невідкладної допомоги вимагають кардіоваскулярні симптоми (головокружіння, непритомність, серцебиття), абдомінальні (метеоризм, нудота, блювота, тенезми), симптоми верхніх дихальних шляхів (закладеність носа, ринорея).

Найчастіше смерть при АШ наступає від респіраторних причин (75%), надалі від серцево-судинних.

При клінічному огляді хворого в першу чергу необхідно оцінити стан серцевої діяльності та респіраторної системи.

Збереження життя  хворого можливе при умовах:

–                          правильної і своєчасної діагностики АШ або підозрінні на нього;

–                          опустити головний кінець тіла;

–                          постійного моніторингу життєво важливих функцій;

–                          відновлення прохідності дихальних шляхів;

–                          введення 0,1% р-ну адреналіну гідрохлориду 0,01 мл/кг/ (max – 0,2-0,5 мл) п/шк. в/м, у випадку необхідності – через кожні 15 хв., дві дози. Адреналін – стимулятор α- і β-адренорецепторів, препарат вибору при лікуванні АШ (зменшує порозність судин, звужує їх просвіт, усуває бронхоспазм); при відсутності ефекту – 1-5 мг глюкагону в/в;

–                          оксигенотерапії;

–                          введення антигістамінних препаратів (супрастін, тавегіл);

–                          якщо АШ розвинувся на введення лікарських препаратів, то обколоти місце ін’єкції адреналіном;

–                          при артеріальній гіпотензії ввести судиннозвужуючі препарати (мезатон);

–                          гідрокортизон в/в.

 

Анафілактоїдні реакції на введення екстрактів алергенів при шкірному тестуванні і проведенні СІТ.

  Ризик розвитку анафілактоїдних реакцій на введення екстрактів алергенів при підшкірному тестуванні та проведенні СІТ дуже низький.

  Фактори ризику системних реакцій при СІТ:

–                          нестабільна глюкокортикоїдозалежна бронхіальна астма;

–                          високий рівень алергічної реактивності, виявлений діагностичними тестами;

–                          наявність в анамнезі системних реакцій на імунотерапію алергенами;

–                           використання нової ампули алергенного екстракту;

–                          наявність астматичних симптомів перед введенням алергену;

–                          паралельне лікування β-адреноблокаторами;

–                          швидке збільшення дози алергену при високій чутливості до нього;

–                          екстракти алергенів, вплив яких може проявитися в період найбільшого впливу алергенів зовнішнього середовища.

З метою зменшення ризику системної реакції необхідно:

–                          детально визначити показання до шкірного тестування і подальшої СІТ;

–                          СІТ проводити в умовах сурового контролю і спостереження, в умовах можливого надання невідкладної терапії при системних реакціях;

–                          Дотримання правил і схем проведення СІТ.

 

Анафілактичні реакції на харчові продукти.

 

  Білки, які входять до складу харчових продуктів і приправ м.б. причиною анафілактичних реакцій.

  Найчастіше анафілактичні реакції спостерігаються при вживанні бобових, арахісу, риби, крабів, молока, яєць. Перенесена реакція м.б. при вживанні продуктів, цілком не подібних між собою за складом антигенів, ніж між продуктами одного класу. При високій чутливості анафілактоїдні реакції можуть розвиватися навіть при вдиханні харчових алергенів.

Анафілактичні реакції на харчові  продукти виникають зразу після їх вживання. Надалі симптоми можуть  стихнути і через кілька годин знову появитись. Можливий пізній розвиток анафілактичної реакції. Запізніла або пізня анафілактоїдна реакція можуть розвинутись при запізнілому або недостатньому очищенні кишківника.

Найінформативнішим діагностичним тестом виявлення специфічним Іg Е – антитіл до харчових алергенів, а  також провокаційні шкірні тести на їжу. Інколи проводимо провокаційні проби на їжу невеликою кількістю їжі.

Першим симптомом непереносимості є свербіння в ротовій  порожнині  або нудота. Якщо є підозріння на непереносимість кількох продуктів, то провокаційні проби починаємо з найменш підозрілого продукту.

Профілактика: не вживати алергенних продуктів. У випадках різних проявів алергії батьки повинні вести алергічний щоденник. Коли в анамнезі є анафілактоїдні реакції на їжу, то дитина повинна мати при собі адреналін (особливо, коли були респіраторні симптоми анафілаксії або колапс).

 

Клінічна картина, класифікація і діагностичні критерії

З точки зору визначення обсягу необхідної лікарської терапії на догоспітальному етапі надання допомоги та оцінки прогнозу гострі алергічні заболеванія можна підрозділити на легкі (алергічний риніт – цілорічний або сезонний, алергічний кон’юнктивіт – цілорічний або сезонний, кропив’янка), середньої тяжкості і важкі (генералізована кропив’янка, набряк Квінке, гострий стеноз гортані, середньотяжке загострення бронхіальної астми, анафілактичний шок). Класифікація та клінічна картина гострих алергічних захворювань наведені в таблиці

Класифікація та клінічна картина гострих алергічних захворювань

 

При аналізі клінічної картини алергічної реакції лікар СМП повинен получити відповіді на наступні питання (табл. 2).

Перелік питань, обов’язкових при діагностиці алергічних захворювань

При початковому огляді на догоспітальному етапі слід оцінити наявність стрідора, диспное, свистячого дихання, задишки або апное; гіпотензії або синкопе; зміни на шкірі (висипання за типом кропив’янки, набряку Квінке, гіперемії, свербежу); гастроінтестінальних проявів (нудоти, болів у животі, діареї); змін свідомості. Якщо у хворого відзначаються стрідор, виражена задишка, гіпотензія, аритмія, судоми, втрата свідомості або шок, то такий стан розглядається як загрожуючий життю.

 

Поліноз – це алергічне захворювання, викликане  пилком рослин. Клінічно проявляється рино-кон’юктивальним синдромом, бронхіальною астмою. В останні роки має місце тенденція до росту полінозів у дітей, як і інших алергічних захворювань.

Для полінозу характерними є наступні положення.

–                          Початок у молодому віці (в т.ч. і у дітей).

–                          До полінозу схильні діти з алергічним анамнезом (прояви харчової,  медикаментозної алергії, діти з аномаліями конституції, різними проявами шкірної атопії).

–                          Початок захворювання співпадає з цвітінням рослин, до пилку яких є алергія, і симптоми захворювання появляються в один час кожного року.

–                          При припиненні контакту з алергеном усі симптоми зникають.

–                          Спадкова схильність.

–                          Календар запилення рослин на України:

Весна  /квітень-травень/ – пилкові дерева (береза, вільха, горіх, дуб, ясень, клен, тополя, іва, в’яз);

Літо /червень-липень/ – запилення злаків (тимофіївка, лисохвіст, пирій, райграс, кукурудза, ін.), дерев (липа);

Літо-осінь /липень-вересень/ – запилення складноцвітих (полин, амброзія, кульбаба, ін.).

Найчастіше алергічні реакції викликає пилок злакових  культур. Із багатьох тисяч рослин на землі тільки 50 із них продуктів алергенний пилок. Здатність пилку рослин викликати алергічні реакції визначаються наступними властивостями.

–                          Алергічні властивості зумовлені  білковими і небілковими азотовмісними сполуками. Фактор проникливості пилка сприяє проходженню його через епітелій слизової людини.

–                          Легкість, летючість.

–                          Належать до видів рослин, які широко поширені в даному регіоні.

–                          Критична концентрація в повітрі (25 зерен в 1 см³).

–                          Критичний розмір частинок: до 25мкм вони глибоко проникають в дихальні шляхи, викликають алергізацію; >30 мкм – затримуються у верхніх дихальних шляхах.

Патогенез.

Поліноз – алергічна реакція негайного типу з утворенням Іg Е-антитіл, які викликають дегрануляцію опасистих клітин зі звільненням великої кількості біологічно активних речовин, розвитком алергічного запалення. В розвитку останнього приймають участь СД4+ Т-лімфоцити, еозинофіли, нейтрофіли. Алергічне запалення супроводжується гіперсекрецією бронхіальнного секрету, пригніченням функції війчастого епітелію.

 Гістамін зумовлює розширення кровоносних судин, артеріальну гіпертензію. Розширення судин головного мозку – підвищення тиску ліквору. Гістамін визначає появу кропив’янки, підвищення температури тіла, задишки в результаті бронхоспазму і набряку слизової. Тахікардія, гіперсалівація. Неспецифічна дія гістаміну визначає загальні симптоми полінозу.

Клініка. Найтиповішим є рино-кон’юнктивальний синдром. Спочатку відчуття стороннього тіла у внутрішньому куті ока, надалі сльозотеча, світлобоязнь, ін’єкція склер, гіперемія кон’юнктив, набряк повік. Різкі, колючі болі в очах. Ступінь ураження обох очей різна. Гострота зору не змінена. Одночасно з’являються свербіння в носі, носоглотці, приступи чихання з ринореєю, поміж яких повна заложеність носа. Надалі набряк слизових верхних дихальних шляхів наростає і появляються болі у вухах, осиплість голосу, підвищена чутливість до холоду, різких запахів, домашнього пилу. Інколи в час сну м.б. епізоди апное. В окремих пацієнтів вночі симптоми риніту виражені більше, ніж вдень.

Паралельно м.б. прояви ураження шкіри, травного тракту, серцево-судинної системи. Усі локальні симптоми на фоні скарг загального характеру (слабість, болі голови, підвищена втома, головокружіння, сонливість, зниження пам’яті, підвищення температури тіла, ін.).

 

Одним з найважчих проявів полінозу є бронхіальна астма. Особливістю є чітка щорічна сезонність загострень, яка співпадає є періодом полінації певних рослин.

Приступи ядухи супроводжуються паралельно синдромами ринокон’юнктивіту, які появляються першими і зникають останніми.

У пацієнтів з пилковою бронхіальною астмою підвищена чутливість до неспецифічних подразників (зміна температури, атмосферного тиску, стрес, фізичне навантаження). Тому можлива раптова смерть таких  пацієнтів під час бронхоскопії (механічне подразнення). Гострий алергічний риніт часто супроводжується алергічним запаленням слизових пазух носа. Необхідно врахувати, що окремі пилкові алергени мають перехресну реактивність з окремими харчовими продуктами і фітопрепаратами, використання яких може привести до загострення риніту, появи кропив’янки, ангіоневротичного набряку Квінке, приступів ядухи, ін.

Діагностика:

–                          анамнез;

–                          алергічні шкірі тести;

–                          лабораторні методи (імунологічні);

–                          провокаційні алергічні проби.

Протипокази до проведення алергічних шкірних проб:

–                          загострення основного захворювання;

–                          прояви гострої алергії (приступи ядухи, риніт, ін.);

–                          гострі інфекційні захворювання;

–                          серцево-судинні захворювання;

–                          захворювання крові, нирок, печінки;

–                          туберкульоз в гострий період;

–                          ревматизм, активна фаза;

–                          тривале лікування глюкокортикоїдами;

–                          психічні захворювання.

Лікування:

  Базисна терапія. Алергодил – інгаляції перед критичним періодом. β₂-агоністи пролонгованої дії, антигістамінні: кларитин, клариназа у дітей, старших за 12 років по1 т.х 2 рази, актіфед, гісманал. Кромоглікат натрію, недокроміл натрію, інтал-плюс, тайлед, тайлед-мін., СІТ.

Загострення: антигістамінні, продовжувати алергодил в аерозолі;

–                          ГК інгаляційні (фліксоназе,  беконазе –інтраназально);

–                          фліксотид – 2 р. в день інгаляції;

–                          β₂ –адреноблокатори;

–                          блокатори Н₁-гістамінових рецепторів;

–                          ГК системної дії.

 

 

Кропив’янка: поява на шкірі  виступаючих висипань по типу папул, волдирів червоного або блідо-рожевого кольору з еритемою по краях. Висипання  появляються швидко, схильні до злиття. Зворотній розвиток – декілька годин, при  хронічній флорі – висипання персистують до 24 год.

 

Кропив’янка (urticaria) – захворювання, яке характеризується раптовою появою на шкірі і слизових невеликих сверблячих пухирів, що являють собою набряк обмеженої ділянки шкіри.

 

Етіологія.

• Гостра кропив’янка виникає від дії деяких зовнішніх подразників чи в разі непереносимості деяких харчових продуктів, лікарських препаратів, від дії фізичних (холод, сонячне світло), хімічних факторів тощо.

• Причиною хронічної кропив’янки можуть бути вогнища хронічної інфекції, глистяна інвазія, захворювання шлунка, кишечника, печінки і жовчних шляхів, при дисфункції ендокринної системи, нирковій недостатності тощо.

  Патогенез.

• Загальним патогенетичним фактором є підвищення проникності судин мікроциркуляторного русла і гострий розвиток набряку навколо них.

• На практиці виділяють дві форми кропив’янки:

1) алергічну, що має імунологічний механізм активації медіаторів; 2) псевдоалергічну, коли медіатори утворюються без участі імунного механізму.

• За перебігом розрізняють: гостру (триває від кількох годин до кількох діб), рецидивуючу (1 – 2 тижні і хронічну (якщо симптоми утримуються постійно більше 5-6 тижнів) форми кропив’янки.

• За ступенем тяжкості:

• легкий перебіг: мономорфні поодинокі елементи висипу на обмежених ділянках шкіри;

• середньої важкості: розповсюджені висипи зливного характеру;

важкий перебіг: генералізовані шкірні реакції, синдром Лайєлла, набряк Квінке, системні реакції.

Клініка

• Захворювання переважно починається раптово, серед повного здоров’я, з сильного свербіння шкіри, іноді хворі відчувають розбитість, головний біль, озноб, підвищується температура тіла.

• На шкірі і слизових оболонках з’являються блідо-рожеві елементи висипки, різної величини і локалізації, іноді по всій шкірі. Вони можуть зливатися, утворюючи великі вогнища ушкоджень. При значній ексудації в центрі набряку може відшаровуватись епідерміс з утворенням везикулярних висипів.

Клінічні прояви

Кропив’янка внаслідок дії високих та низьких температур

 

 

 

Дерматографічна кропив’янка

 

 

Контактна кропив’янка

 

Холінергічна кропив’янка

 

 

Механічна кропив’янка

 

Діагностика.

Необхідно вияснити дані анамнезу захворювання, свідчення про наявність інших захворювань, особливо алергічної природи, ефективність лікування антигістамінними засобами.

• Потрібно оцінити результати шкірного тестування з алергенами.

• Провести оцінку результатів лікування елімінаційними дієтами (виключення можливих причинних алергенів, голодування).

 

Ангіоневротичний набряк – ураження глибоких шарів шкіри: набряк голови, шиї, кистей рук, ін. Шкіра над ними не змінена, інколи свербить. У випадку розвитку набряку гортані, анафілактичного шоку чи  кишкової непрохідності можлива смерть. Може бути поєднання кропив’янки та ангіо-невротичного набряку.

 

 

 

Патогенез: дегрануляція опасистих  клітин зі звільненням медіаторів запалення.

Найчастіше Іg Е  є причиною дегрануляції опасистих клітин. При цьому в основі лежать алергічні реакції І-ІІ-ІІІ і  ІV типу.

Є дві форми кропив’янки (Пыцкий В.І.,1999р.).

Алергічна:

–                          без супутніх захворювань органів травлення;

–                          з супутніми захворювання органів дихання.

Псевдоалергічна кропив’янка.

–                          зумовлена перенесеним гепатотоксичними інфекціями (гепатит А і В, малярія, сепсис, дизентерія, ін.);

–                          пов’язана з непереносимістю ацетилсаліцилової кислоти,  нестероїдних протизапальних;

–                          зумовлена паразитарними інвазіями;

Класифікація S.Fineman (1984) передбачає етіологічний  принцип:

–                          імунологічна (І-ІІ-ІІІ типи);

–                          анафілаіктоїдна (вроджений  ангіоневротичний набряк, підвищена чутливість до гістаміну);

–                          фізична: дерматографія, холодова, теплова, сонячна, холінергічна, аквагенна,  від механічного здавлення;

–                          змішана форма: папульозна, пігментна кропив’янка; мастоцитоз системний, прояви інфекційних захворювань, дифузних захворювань сполучної тканини, ендокринопатій; ідіопатична, психогенна.

Клініка. Кропив’янка і ангіоневротичний набряк до 6 тижнів – гострі форми захворювання. Це по суті справжні алергічні реакції на харчові, пилкові алергени, медикаменти. Завжди є симптоми атопії.

Клінічні симптоми появляються досить  швидко з моменту  контакту з алергеном (від кількох хвилин до години). При цьому лікарські препарати, укуси комах можуть викликати системні реакції. Причини цих гострих форм алергічних  реакцій м.б. вірусна інфекція (формування комплексу антиген-антитіло з наступною активацією комплементу, утворення С3а, С5а і зв’язування з опасистими клітинами). Кропив’янка при сироватковій хворобі в своїй основі також має комплемент – опосередкованому дегрануляцію опасистих клітин.

Хронічна кропив’янка та ангіоневротичний набряк.

Інтермітуючий їх перебіг > 6 тижнів розцінюється як хронічне захворювання. У пацієнтів немає ознак атопії, у них не підвищений Іg Е. Харчові алергени рідко провокують ці стани. Шкірне алерготестування не є інформативним. Часто провокують загострення емоційні стреси. Цитокіни, які продукують опасисті клітини, сприяють збільшенню кількості цих клітин в зоні  ураження і знижують перебіг чутливості їх до цих же цитокінів.

Доказаною є аутоімунна природа хронічної кропив’янки. Часто вона супроводжує системні захворювання. В основі – утворень Іg Е – аутоантитіл, направлених проти Fc-фрагменту Іg Е на опасистих клітинах. В основі розвитку хронічного ангіоневротичного  набряку без кропив’янки є вроджений або набутий дефіцит першого компоненту комплементу (СІ-ІНГ).

Вважають, що в основі хронічної кропив’янки є розвиток васкуліту:

–                          тривала персистенція висипань (3-7 днів);

–                          болючість, відчуття жару;

–                          кровопідтоки, геморагічні висипання;

–                          м.б. артралгії, артрити (75%), болі живота;

–                          гарячка;

–                          підвищена ШОЄ, СRР+.

 

 

Діагностика.

–                          антинуклеарні, антитиреоїдні антитіла;

–                          кріоглобуліни, холодові аглютиніни;

–                          визначення С₃ і С₄;

–                          гемограма;

–                          вірусологічні дослідження;

–                          дослідження функції печінки, нирок;

–                          обстеження на гельмінти, паразитарні інвазії;

–                          рентгенологічне обстеження.

Лікування: елімінація алергену, системні кортикостероїди, СЗП.

 

 

 

 

Алергічні реакції на ужалення комах.

В основі алергічних реакцій  негайного типу  (Іg Е антитіла),  токсичний вплив отрути комах.

Алергічні реакції є ранні і пізні.

Ранні реакції (95-98%)    розвиваються  на протязі першої години від моменту укусу з втягненням  багатьох органів і систем (анафілактичний шок).

Реакція І ст. – легка загальна алергічна реакція. Прояви з боку шкіри і слизових в основному. Характерно: генералізоване свербіння, кропив’янка, набряк шкіри, підшкірної клітковини, язика, гортані, закладеність носа. Відчуття жару, озноб, підвищення температури тіла, збудження чи пригнічення. Може бути артеріальна гіпотензія.

Реакція ІІ ст. – загальна середньої важкості. Клініка зумовлена спазмом гладких м’язів  внутрішніх органів ( бронхоспазм, шлунково-кишкового тракту, міометрію у дівчаток та їх набряком. Характерно: слабкість, болі голови, порушення ЧСС і ритму, розвиток колапсу.

Реакція ІІІ ст. –  важка  загальна алергічна реакція. Клініка колапсу та його наслідків (ішемія міокарду, ЦНС), а також бронхоспазм, спазм м’язів шлунково-кишкового тракту. Спостерігається самовільна дефекація, сечопуск. Через 30-40 хвилин появляється кропив’янка.

Пізні реакції (2-5%) – через 6-12 годин після укусу: генералізований васкуліт з втягненням судин  шкіри, внутрішних органів (печінки, нирок), ураження ЦНС (демієлінізація). Це ІІІ, частково ІІ тип алергічної реакції. М.б.  системний  некротизуючий ангіїт з летальним кінцем, геморагічний васкуліт, сироваткова хвороба.

Ураження ЦНС: неврити, поліневрити, мієліт, некроз Globus pallidum, енцефало-мієлополірадикулоневрит.

Псевдоалергічні пізні реакції (гістамін) – токсичні. Через 6-12 годин після укусу місцево розвивається синюшно-багровий набряк в центрі з везикулами, буллами, різке свербіння, печія. Загальна слабість, субфебрилітет, артралгії, сухість в роті. Місцеві симптоми зникають до 3-х тижнів, загальні через 3-6 днів.

Лікування: місцево – холод, обколоти 0,1% адреналіном. Гідрокортизон в/м, норадреналін 0,1% р-н в/м, антигістамінні.

 

 

Алергічні реакції на укуси комах:

–                          гостра еритематозна реакція без підвищенння температури тіла і реакції лімфатичних вузлів;

–                          везикуло-бульозна;

–                          некротична.

Лікування аналогічне при жаленні комах.

 

Медикаментозна алергія.

І.   Токсичні реакції.

1.                     Передозування ЛП.

2.                     Уповільнення метаболізму ЛП.

3.                     Від функціональної недостатності печінки і нирок.

4.                     Віддалені (тератогенність, канцерогенність).

ІІ.   Суперінфекція і дисбактеріоз.

ІІІ.  Реакції, зумовлені  масивним бактеріолізом.

ІV.  Підвищена чутливість до ЛП.

1.                     Зумовлені ензимопатіями, псевдоалергічні.

2.                     Алергічні.

V.   Психогенні.

В розвитку алергічний реакції на ЛП приймають участь усі три типи алергічних реакцій.

Види механізмів проявів алергічних реакцій:

–                          Негайний.

–                          Цитотоксичний (гемоліз, анемія, лейкотромбоцитопенія).

–                          Імунокомплексний (сироваткова хвороба).

–                          Уповільнений – клітинний тип гіперчутливості.

Негайні Іg Е-залежні реакції: анафілактичний шок, гостра кропив’янка, набряк Квінке, приступи ядухи (бронхіальна астма), алергічний риніт.

Імунокомплексний тип:  сироваткова хвороба, васкуліти, медикаментозний системний червоний вовчук, екзогенний алергічний альвеоліт, ф-н Артюса.

Клітинний тип – контактний алергічний дерматит (свербіння, еритема, макуло-папульозні, скарлатиноподібні, екзематозні висипання). Висипання з’являються  через кілька днів (7-8) від початку прийому препарату.

Медикаментозна гарячка: підвищення температури тіла без участі алергічних реакцій (часто 7-14 днів прийому препарату). Зумовлена наявністю пірогенних речовин в інфузійному розчині, збільшення пірогенних метаболітів при асептичному запаленні, стимуляція метаболізму в тканинах, периферичний вазоспазм, порушення тепловіддачі. Супроводжує сироваткову хворобу, ангіїти.

Нерідко єдиним проявом медикаментозної алергії є наростання еозинофілії у периферичній крові.

Медикаментозне алергічне ураження легень.

  Бронхоспазм, як складова анафілактичного шоку. М.б. скритий бронхоспазм. Професійна медикаментозна  бронхіальна астма     і алергічний риніт у фармацевтів (Іg Е-залежні ферменти, інтал, ацетилцистеїн). Нестероїдні протизапальні препарати –неімунний механізм.

Екзогенний алергічний альвеоліт: інтал, пеніциліни, сульфаніламіди, нітрофурани, бромгексин, аспірин, метотрексат.

Нітрофурани викликають утворення гострих легеневих інфільтратів, плеврит.

Пневмофіброз: цитостатики, антиметаболіти, гангліоблокатори, нітрофурани.

Ураження печінки – медикаментозно-індукований гепатит (холестаз, ураження гепатоцитів).

Ураження нирок (переважно токсичні): метицилін, поліміксин В, сульфаніламіди, фуросемід, амінохінолони, цефалоспоріни.

Алергічні ураження: аспірин, при сироватковій хворобі, медикаментозні васкуліти, медикаментозний системний червоний вовчук, інтерстиціальний нефрит.

Гематологічні синдроми.

Анемія: метаболіти пеніциліну фіксуються на еритроцитах, надалі з’єднуються з Іg G – ІК ведуть до гемолізу (позитивна реакція Кумбса). Масивний внутрішньосудинний гемоліз з розвитком ГНН, ГУС: на 5-6-й день підвищення температури тіла, озноб, болі живота, колапс, швидко наростає жовтяниця. М.б. при лікуванні ріфампіцином.

Гранулоцитопенія імунна: аспірин, ін., нестероїдні протизапальні препарати, інтал, сульфаніламіди. Через кілька днів від початку прийому препарату появляються: озноб, підвищення температури тіла, колапс, м.б. виразковий стоматит з реакцією шийних лімфовузлів.

Гемограма:лейкопенія до зникнення лейкоцитів, прискорена ШОЕ.

Тромбоцитопенія (ІgG-антитіла, фіксація комплементу на комплексі антиген+аантитіло) розвивається при прийомі аспірину, сульфаніламідів, препаратів раувольфії, левоміцетину. Клінічна маніфестація у вигляді геморагічної пурпури, частіше мелени, підшкірних, м’язевих гематом, рідко є внутрішньочерепні крововиливи. Зростає час кровотечі, відсутня ретракція згустка.

Різноформна еритема: поліморфні висипання на шкірі (плями, папули, пухирці), відчуття жару.В тяжких випадках розвивається синдром Стівенса-Джонсона: висока гарячка, слабість, симптоми респіраторної інфекції, ураження слизової рота, кон’юнктив. Поштовхом м.б. вірусна інфекція (герпес), мікоплазменна, грибки. Серед лікарських препаратів причиною можуть бути: аспірин, сульфаніламіди, пенициліни, стрептоміцин, барбітурати.

Токсичний епідермальний некроз (синдром Лайєла).

В основі – гіперчутливість уповільненого типу: прийом сульфаніламідів, антибіотиків (пенициліни, стрептоміцин, макроліди), нестероїдні протизапальні препарати, барбітурати, вакцини, сироватки, після рентгенотерапії, у хворих зі змішаною есенціальною кріоглобулінемією. Розвивається гостро, через кілька годин або днів від початку лікування. Раптово підвищується температура тіла до 38-41ºС, різко погіршується стан хворого, виражена болючість шкіри. Надалі з’являється висипання: багатоформна ексудативна еритема, пухирі. На всіх видимих слизових появляються еритематозні, булльозні висипання. Надалі наступає відшарування епідермісу з утворенням обширних кровоточивих ерозій (на кістях і стопах у вигляді  рукавичок і шкарпеток). Наростає інтоксикація: слабість, сонливість, розлади серцево-судинної діяльності, порушення функції нирок, печінки. Наростає ексикоз. Важкість стану прогресує за рахунок відшарування слизової верхніх дихальних шляхів, травного тракту, сечовидільних шляхів. Швидко приєднується бактеріальні ускладнення.

Лікування: відміна усіх медикаментів. Кортикостероїди в/в у великих дозах (преднізолон до 300 мг д.д., гідрокортизон).

Інфузійна терапія: реополіглюкін, глюкозо-сольові розчини, СЗП. Плазмаферез, гемосорбція, гіпербарична оксигенація (лікування гіпоксії). Місцеве лікування шкіри, слизових (1% р-н анілінових фарб, 0,25% р-н нітрату срібла, 0,2% р-н коларголу, 0,02%   р-н фурациліну, 0,25% р-н новокаїну, надалі настої череди, ромашки, шалфею. 3,44% масляний р-н ретинолу, лізоцим.

Нодозна еритема: висипання у  вигляді м’яких вузлів до 3-х см в діаметрі, шкіра місцево гіперемована, болюча. Частіше появляються на передній  поверхні гомілок, м.б. гарячка. Можливий зв’язок з стрептококовою інфекцією, туберкульозом, саркоїдозом, грибковою інфекцією, лікарськими препаратами (пеніцилін, сульфаніламіди, препарати брому, йоду).

Алергія до ацетилсаліцилової кислоти. Фактори ризику алергічних реакцій на аспірин: атопія, жіноча стать, наявність у НLA-фенотипі антигену DQw2 і  зниження частоти НLA-а/г  ДРВІ OYOL

Клініка.

1.                     Загальні прояви – анафілактоїдні реакції (прийом диклофенаку).

2.                     Ринокон’юнктивіт і бронхіальна астма у поєднанні з поліпозом носа. Перебіг важкий, гормонозалежний.

3.                     Шкірні прояви –ангіоневротичний набряк, хронічна кропив’янка, ізольований періорбітальний набряк, синдром Лайєла, пурпура, фотодерматит.

4.                     Гематологічні – панцитопенія, еозинофілія.

5.                     Респіраторні: пневмоніти (гарячка, кашель, легеневі інфільтрати) розвиваються при прийомі  бруфену, диклофенаку, індометацину.

6.                     Атопія, розвиток анафілаксії на домашній пилок. В основі лежить порушення метаболізму арахідонової кислоти зі звільненням лейкотрієнів (ліпооксигеназний шлях метаболізму) і збільшення тромбоцитами радикалів О₂ і цитотоксичних медіаторів.

7.                     Лікування: системні глюкокортикоїди, елімінація препарату з організму.

 

Алергія до бета-блокаторів.

Використовуємо для лікування артеріальної гіпертензії, стенокардії, локально – при глаукомі.

Клінічні прояви.

1.                     Респіраторні: астма, бронхоспазм, диспноє, аапноє.

2.                     Системні: анафілактичний шок, колапс (недостатній ефект адреналіну).

3.                     Очні – екзема повік, кон’юнктивіт.

Лікування – відміна препарату.

 

Сироваткова хвороба.

–                          алергічне захворювання, викликане введенням гетеро- або гомологічних сироваток або їх препаратів, характеризується переважним запаленням судин і сполучної тканини.

–                          Частота сироваткової  хвороби зростає з віком, причиною смерті є анафілактичний шок. Причина: введення гетеро- чи гомологічних білкових препаратів.

–                          Гетерологічні препарати – антитоксичні сироватки (проти правцю, стафілакокової інфекції, зміїної отрути), антилімфоцитарні. Більшість сироваток готують  з гіперімунізованих сироваток крові коней. Білки їх – антигени. Алергенність аллогенних препаратів є нижчою, але вони  також викликають розвиток алергічних реакцій. При в/в введенні сироваткова хвороба розвивається частіше, ніж при в/м.

Механізм розвитку: ушкоджуючий вплив ЦІК (на введення сироватки утворюються антитіла, алергічні реакції негайного типу). Сироваткова хвороба розвивається при повторному введенні  препаратів. Уражаються дрібні судини внутрішніх органів (серце, нирки, підшлункова залоза) по типу вузликового періартеріїту, порушується мікроциркуляція (тромбози,  геморагії). М.б. кардит, ендокардит з  фібриноїдним некрозом  аортальних клапанів.

Клініка. Інкубаційний період 7-10 днів, надалі гіперемія, гіперестезія шкіри, лімфаденопатія, висипання навколо місця ін’єкції. Гострий період починається зі швидкого підвищення температури до 39-40ºС, артралгії, висипання (по типу кропів’янки, дуже свербить), м.б. еритематозна, папульозна, везикульозна, рідше геморагічна. З появою висипів температура тіла знижується, а суглобовий синдром посилюється: місцеві ознаки запалення виражені. Уражаються крупні суглоби (колінні, ліктьові, гомілково-ступневі, променево-зап’ясні). Появляються набряки (частіше на обличчі), порушується центральна гемодинаміка. Можливий розвиток лімфаденіту, збільшення селезінки. Ураження серцево-судинної системи маніфестує задишкою, серцебиттям, болями в ділянці серця, тахікардією, зниженням АТ. Може розвиватись кардит, ішемія міокарду до глибоких некрозів.

При важкому перебігу в процес втягуються травний тракт (нудота, блювота, діарея), нирки (дифузний або вогнищевий нефрит), легені (емфізема), печінка (гепатит). Проявами ураження нервової системи є неврити, менінгоенцефаліти.

Кров. Продром – лейкоцитоз, на висоті  захворювання – лейкопенія з лімфоцитозом, тромбоцитопенія, гіпоглікемія.

Гострий період при легкому, середньо-важкому перебігу – 5-7 днів, усі патологічні зміни мають зворотній характер. При важкому перебігу процес триває 2-3 тижні.

Лікування. Легка форма  – антигістамінні препарати; середньоважка, важка форми – ГК.

Поствакцинальні ускладнення.

Механізми розвитку.

1.                     Антигени вакцин викликають утворення антитіл, Іg Е-антитіл у дітей з проявами  атопії розвиваються алергічні реакції негайного типу.

2.                     Віруси вакцини часто на середовищі курячих ембріонів. Останні і є алергеном. При сенсибілізації до курячих яєць реакція м.б. у вигляді анафілактичного шоку. Окремі вакцини вирощують на тканинах органів (вірус сказу – мозок тварин), які сприяють розвитку аутоалергічних захворювань (в.т.ч. демієлінізуючі процеси).

3.                     ІДС м.б. причиною недостатнього ефекту вакцинації і побічних реакцій вакцин.

4.                     Деякі продукти бактеріального походження є поліклональними стимуляторами Т- і В-системи імунітету – аутоімунних процесів.

 

Реакції на бактеріальні  анатоксини:

–                          феном Артюса, сироваткова хвороба, анафілактичний шок, м.б. легка реакція – ятрогенна. Місцева реакція: набряк, гіперемія, появляються через 10-12 год., макс. через 24 години. Генералізована реакція: підвищення температури тіла, міалгії, слабість, болі голови.

Реакція на бактеріальні вакцини.

Алергічні: анафілактичний шок, сироваткова хвороба.

Кашлюкова вакцина: енцефалопатії (в’ялість, неспокій, клонічні, тонічні судороги), м.б. енцефаліт, енцефаломієліт. М.б. розвиток бронхіальної астми.

Реакція на вірусні вакцини: пірогенні (тривалий субфебрилітет), місцеві. У 10% випадків (у дітей з гіпогаммаглобулінемією) м.б. вакцинальний поліомієліт.

Профілактика: удосконалення технології вироблення вакцин, глибоке обстеження дітей з групи ризику.

 

МЕДИКАМЕНТОЗНА АЛЕРГІЯ

 

Проблема виникнення побічних реакцій, зокрема, алергічного походження, при застосуванні діагностичних і лікувальних засобів (ЛЗ) є вельми актуальною. Згідно літературних даних вони зустрічаються у 10-20% населення, у 3% випадків є причиною для звернення до лікарів, у 5% – є причиної шпиталізації, у 3% – приводом до інтенсивної терапії, у 12% – ведуть до суттєво більш тривалого перебування у стаціонарі, у 1% є причиною летальності (за цим показником займають 5 місце після серцево-судинних, онкологічних, легеневих захворювань та травм).Подібна ситуація, очевидно, має місце і в Україні, де, за даними вітчизняних дослідників (офіційної статистики щодо цього немає), частота МА серед населення коливається між 1-2%, що, теоретично, може призводити від 100 до 2000 смертних випадків від медикаментозного анафілактичного щоку щорічно. За даними фармаконагляду в Україні у 2005 році від побічної ЛЗ з високим ступенем вірогідності вмерло 40 осіб. Серед цих випадків переважала саме МА.

Слід констатувати, що наказ МОЗ та АМН України від 02.04.02 № 127/18 у частині, що стосується діагностики медикаментозної алергії (МА), залишився невідомим або невиконується більшістю медичних закладів і медичних працівників нашої країни.

Все це вказує на актуальність проблеми виникнення МА для охорони здоров»я, їх небезпечність для суспільства і вимагає радикальної зміни у поглядах медичних працівників України на цю проблему. Необхідно, з одного боку, максимально убезпечити населення від МА, з другого боку, зважаючи на те, що значна частина випадків МА є непередбачуваною, захистити медичних працівників від невиправданих звинувачень.

Серед причин зростання частоти випадків побічної дії ЛЗ, у тому числі, МА, характерних для України, можна назвати такі:

1.Інтенсифікація хіміотерапії захворювань.

2. Недоліки системи охорони здоров»я : ігнорування протоколів лікування захворювань, низька кваліфікація медичних працівників в в галузі фармакотерапії і алергології, самолікування та лікування за порадами аптечних працівників, покриття важких і летальних випадків побічної дії ЛЗ. У структурі випадків побічних реакцій за даними фармаконагляду у період з 1996 по 2007 рік 85,8% склали несерйозні передбачувані реакції, 13,1% – серйозні передбачувані реакції. Тобто, переважну більшість небажаних реакцій на ЛЗ можна було передбачити, а, значить, уникнути.

У 2006 році, як вказують провідні працівники фармаконагляду України ( О.П.Вікторов, О.В.Матвєєва, 2007), системними проявами побічних реакцій на медичні препарати (ПРМП) найчастіше були алергічні реакції (62,3%), порушення з боку травного тракту (11,3%) та серцево-судинної системи ( 8,4%). У структурі ЛЗ на 1-му місці ( 31%) знаходяться протимікробні засоби для місцевого застосування, на 2-му три групи ЛЗ: ті, що впливають на систему крові та гемопоез (13,7%); що впливають на серцево-судинну систему (13,1%), що діють на нервову систему (12,2%). На 3-му місці знаходться ЛЗ, що впливають на систему травлення і метаболізм (11%), на 4-му – ЛЗ що впливають на опорно-руховий апарат 7,4%). Як вказують автори, за даними ВООЗ у світі ПР частіше виникають при застосуванні антибактеріальних засобів для системного прийому та нестероїдних протизапальних ЛЗ. Останні в Україні займають місце після кровозамінників та перфузійних засобів.

Що ж до МА, то вона частіше виникає при застосуванні антибіотиків, місцевих знеболюючих засобів, вакцин і сироваток, кровозамінників, анальгетиків, вітамінів. МА частіше притаманна особам працездатного віку, частіше спостерігається у жінок, серед міського населення. Серед осіб, що часто і тривало лікуються, її частота може сягати 15%. Прояви МА є перепоною у професійній діяльності для 17% санітарок, 6-30% лікарів різного фаху, 30-45% медичних сестер різного фаху (Н.Арсентьева, 1998).

 Класифікація побічної дії ЛЗ (ПДЛЗ).

Система фармаконагляду України пропонує такий підхід:

Побічна реакція — люба небажана негативна реакція, яка виникає при застосуванні ЛЗ у звичайних дозах, що рекомендовані для профілактики, діагностики, лікування захворювань або з метою модифікації фізіологічних функцій организму. За M.D.Rawling, J.W.Tompson ( 1991) побічні реакції поділяють таким чином:

Побічна реакція типу А (залежить від дози ЛЗ) — зумовлена фармакологічними властивостями і токсичністю ЛЗ або його метаболітів. Проявляється надлишковим терапевтичним ефектом або посиленням його дії.

Побічна реакція типу В (не залежить від дози ЛЗ) — найчастіше обумовлена імунологічними (насамперед, алергічними) ефектами ЛЗ і є непередбачуваною.

Побічна реакція типу С — виникає внаслідок тривалого застосування ЛЗ (толерантність, залежність синдром відміни, кумулятивні ефекти) і є дозозалежною.

Побічна реакція типа Д — відстрочені ефекти ЛЗ, що виникають через місяці або роки після лікування (тератогенні. мутагенні, канцерогенні).

Серед цих реакцій також виділяють СЕРЙОЗНІ і НЕСЕРЙОЗНІ побічні реакції. До серйозних відносяться ті, що складають загрозу для життя або приводять до смерті, зумовлюють втрату працездатності, викликають розвиток пухлин або вроджених аномалій. Несерйозні – такі, що не мають ознак серйозних. Серед серйозних і несерйозних реакцій виділяють також передбачувані і непередбачувані побічні реакції.

Слід відмітити, що серед хоча, за світовими даними, у структурі побічних реакцій ЛЗ перед ведуть дозозалежні токсичні реакції (понад 70%), в Україні, за даними фармаконагляду, побічні реакції алергічного ґенезу (відносяться до типу В) складають 57,24% ( частка уражень шкіри серед них складає 37,22%).

У відповідності до «Офіційного заключення проблемної комісії по номенклатурі EAACI» (2001), неадекватні реакції на ЛЗ слід відносити до лікарської гиперчутливості. Якщо вона опосередкована імунологічними механізмами – адекватним терміном є лікарська або медикаментозна алергія (МА). В залежності від імунологічних реакцій, що переважають, вона може бути негайного (опосередкована антитілами) чи уповільненого типу (що опосередкована лімфоцитами).

Ми вважаємо, що термін „медикаментозна алергія” є більш адекватним для української мови, хоча в основі цього явища може лежати гіперчутливість не тільки до ЛЗ, а і до діагностичного засобу. Тому у подальшому термін ЛЗ, там де це потрібно, ми будемо замінювати на МП (медичні препарати).

2.2.Механізми МА.

Переважна більшість ЛЗ являє собою невноцінні алергени – гаптени. Тільки з”єднуючися в організмі з білками сироватки крові вони отримують властивості повноцінного алергену (АГ). Проти такого кон”югованого АГ в організмі відбувається напрацювання антитіл – сенсибілізація і, як і у відношенні інших АГ, при повторному надходженні ЛЗ до организму відбувається відомий каскадний процес: взаємодія АГ с антитілами або сенсибілізованими лімфоцитами – виділення медіаторів – патофізіологічна реакція – клінічні прояви.

Необхідно, однак, мати на увазі одне важливе доповнення: всякий ЛЗ проходить в організмі численні перетворення, метаболізується і тільки певний метаболіт є кінцевим. Це, в певній мірі, пояснює складність ідентифікації медикаментозних алергенів.

На думку Р.М.Хаитова (2003) , якщо в результаті біотрансформації ЛЗ утворюється речовина, яка здатна поєднуватися з білками плазми або іншої молекулою-носієм, то при цьому створюється передумова для сенсибілізації. Такі метаболічні зміни є більш важливими для розвитку МА, ніж первинна структура ЛЗ. Сенсибілізуючими властивостями можуть володіти ті препарати або їх метаболіти, що своїми боковими ланцюгами здатні вступати у хімічну реакцію з білками. З макромолекулою може зв»язуватися велика кількість гаптенних груп. В цих випадках імунна система реагує на комплекс, що утворився і став чужерідним, розвитком алергічної реакції. В тих випадках, коли ЛЗ утворюють слабкі зв»язки з білками, а імунні комплекси, що виникли, руйнуються при обробці алергену у макрофазі, сенсибілізація не виникає.

Поряд з реактогенністю гаптену має значення і здатність білків організму до кон»югації. Така властивість є більш притаманною білкам-ексудатам при запальних реакціях.

МА може мати перебіг за любим з 4-х типів імунологічних реакцій за P.G.H.Gell и P.R.A.Coombs (1964), в зв”зку з чим можуть вар”ювати її клінічні прояви – таблиця 1. Часто у хворих на МА спостерігається сполучення декількох типів медикаментозних алергічних реакцій, один з яких переважає. Нерідко, побічні реакції на ЛЗ можуть мати змішаний, токсико-алергічний характер.

Таблиця 1

Типи медикаментозних алергічних реакцій (МАР)

2.3.Клінічні прояви МА.

З літературних джерел відомо, що МА може мати різні клінічні прояви. Найчастіше їх структура має такий вигляд – табл. 2:

Таблиця 2

СТРУКТУРА КЛІНІЧНИХ ПРОЯВІВ МА

Ми, як і Г.М.Дранник (2000), виделяємо системні прояви і органні реакції, що переважають:

I. Системні реакції: анафілактичний шок, сироваткова хвороба.

2. Органні реакції з переважним враженням:

2.1. Шкіри ( кропив”янка і набряк Квінке, васкуліти,

багатоформна еритема, фіксований дерматит, контактний дерматит, макулопапульозна екзантема тощо).

2.2.Крові (анемія, лейкопенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія, панцитопенія, еозинофілія).

2.3.Вісцеральних органів (нирок, печінки, серця, легень тощо).

За гостротою перебігу МА можна виділити:

Гострі форми:

-анафілактичний шок,

-бронхоспастичний синдром;

-явища риніту, кон’юнктивіту;

-гемопатії;

-шкірні прояви.

Затяжні форми:

-сироватковий синдром;

-лікарські васкуліти,

-синдроми Стівенса-Джонсона, Лаєла.

Фармаконагляд України рекомендує такий поділ:

Легкий ступінь (свербіння, кропив’янка) – симптоми зникають через 3 дня після призначення антигістамінних препаратів.

Середьоважкий ступінь (кропив’янка, набряк Квінке, екзематозний дерматит, багатоформна еритема, лихоманка до 39 о , полі- та моноартрит, токсико-алергічний міокардит) – симптоми зникають через 4-5 днів, але потребують призначення антигістамінних та глюкокортикостероїдних препаратів у середніх дозах.

Важкий ступінь (анафілактичний шок, синдром Лаєла, важкі враження внутрішніх органів – міокардит з порушенням ритму, нефротичний синдром тощо) – симптоматика зникає через 7-10 днів після призначення антигістамінних препаратів, глюкокортикостероїдів, адреноміметиків і інших засобів.

Шкірні прояви. Можуть включати (наведені у порядку зменшення частоти) гостру кропив”янку і набряк Квінке, некласифіковані екзантеми, багатоформну эксудативну еритему, фіксований дерматит, васкуліти, контактний дерматит і деякі інші менш часті прояви.

Гематологічні прояви можуть включати ізольовану еозинофілію,гипопластичну, гемолітичну анемії, тромбоцитопенію, агранулоцитоз, панцитопенію.

Респираторні прояви можуть включати явища риніту, бронхоспазму, алергічного альвеоліту.
Серед вісцеральних вражень можуть виникати патологічні зміни з боку сердця (міокардит, перикардіт), шлунково-кишкового тракту (ентероколіти, виразко-некротичні прояви), печінки, жовчного міхура, нирок тощо.

МА може проявлятися у вигляді синдрому сироваткової хвороби (в основі лежить 3 тип алергічних реакцій). При цьому період сенсибілізації триває 7-10 днів. При легкому варіанті на фоні підвищення температури тіла може з”являтися поліморфний висип, набряки, незначне збільшення лімфатичних вузлів. При середньоважкій формі навколо міста ін’єкції ЛЗ може утворюватися гиперемія, висипка, набрякання регіонарних лімфатичних вузлів, виникати головний біль, тахікардія, болі в суглобах. Такий стан може тривати до 3-4тижнів. При важкій формі ці явища є більш вираженими і тривалими, може падати артеріальний тиск, виникати задишка, судоми, більше змін з боку крові (лейкопенія з лімфоцитозом, прискорення ШОЕ). Такий перебіг МА може ускладнюватися міокардитом, поліневритом, гепатитом, енцефалітом.

Дещо особливим станом є гострі токсико-алергічні реакції (ГТАР). Це – системна реакція організму, яка виникає у відповідь на введення терапевтичної дози медикаменту або діагностичного засобу і яка має у своїй основі як імунні так і неімунні механізми розвитку, з клінічною картиною бульозної, небульозної, іншої або неуточненої багатоформної еритеми, токсичного епідермального некролізу (синдром Лайєла). Все більше авторів вважають, що багатоформна ексудативна еритема (базується переважно на другому типі алергічних реакцій) при певних умовах може прогресувати, на слизових оболонках губ, язика, на піднебінні, кон”юнктиві, слизовій оболонці носа , поверхні статтєвих органів можуть виникати пухирі з геморагічним вмістом. Вони можуть вскриватися з утворенням виразок, можлива кровоточивість, ускладення у вигляді пневмоній, нефритів, піодермій, що і носить назву синдрому Стівенса-Джонсона.

Синдром Лаєла (базується переважно на 4 типі алергічних реакцій) проявляється гектичною темпатурою тіла, вираженою інтоксикацією, біллю у горлі, суглобах, тахікардією. Шкіра тулуба, кінцівок, інколи – обличчя стає різко гиперемірованою з синюшним відтінком, великою кількістю різної величини пухирів. Шкіра легко відслоюється, знімається, утворюючи великі ерозовані поверхні з „лахміттями” шкіри, виразками на слизових оболонках. Можуть спостерігатися токсичні і інфекційні враження багатьох внутрішніх органів. Смертність при синдромі Лаєла досягає 30-50%.

Основним патогенетичним механізмом ГТАР є розвиток неспецифічного генералізованого васкуліту (від серозного до некротичного), який обумовлює IV ступеня тяжкості перебігу захворювання (таблиця 3).

Таблиця 3

КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ГОСТРОЇ ТОКСИКО-АЛЕРГІЧНОЇ РЕАКЦІЇ НА МЕДИКАМЕНТИ (ГТАР)

 

Дуже небезпечним проявом МА є анафілактичний шок.

Медикаментозний анафілактичний шок (МАШ) – найбільш важкий генералізований прояв МА, обумовлений перебігом імунологічної реакції 1 типу і виділенням великої кількості цитокінів, що супроводжується вираженими порушеннями діяльності різних органів і систем (виражені гемодинамічні розлади, порушення діятельності центральної, периферичної нервової систем, дихальної, ендокринної систем тощо).

Основними клінічними проявами анафілактичного шоку є:

– порушення гемодинаміки;

– порушення дихання (задишка, бронхоспазм,ядуха);

– нарушення діяльності шлунково-кишкового тракту (нудота,

блювання, пронос);

– шкірний висип (кропив»янка, інші екзантеми, набряк Квінке);

Шок інколи може бути вельми східним з психопатологічними станами (зомління, втрата свідомості тощо), анафілактоїдними реакціями, що обумовлені виділенням медіаторів алергії без попередньої імунологічної реакції – за рахунок надмірного прийому певної їжі, продуктів з високим вмістом гістаміну. Дуже рідко імітувати шок можуть різні коми, різке охолодження при холодовій кропив»янці, аспірація, інфаркт, емболії, спонтанний пневмоторакс, ортостатичний колапс, гипервентиляційний синдром.

Ниже ми наводимо ознаки, що дозволяють розмежувати найбільш східні з анафілактичним шоком стани:

 

Диференціально-діагностичні ознаки анафілактичного шоку і східних станів

Найбільш часто МАШ розвивається на введення рентгенконтрастних діагностичних препаратів, пеніцилінів, похідних піразолона, вітамінів групи В. При парентеральному введенні препаратів МАШ розвиваєтся звичайно зразу же, при пероральному – через 30-60 хвилин.

В зв”язку з переважним включенням тих чи інших патогенетичних механізмів перебіг МАШ може вар»ювати. А.С.Лопатин (1983) виділяє типову форму МАШ, а також варіанти: гемодинамічний, асфіктичний, церебральний і абдомінальний. В структурі всіх форм МАШ частота цих варіантів складає, відповідно, 55,4%, 20,0%, 11,5%, 8,1% 5,0%.

При типовій формі МАШ хворі інколи не встигають повідомити про погіршення самопочуття, можуть вказувати на відчуття жару, зрідка – на нудоту, блювання. При об”єктивному огляді відмічається гіперемія чи блідість шкіри, висип, набряк губ, повік. У хворих нерідко розвиваються судоми кінцівок, потім – неконтрольовані сечовиділення і дефекація. Пульс, як правило, слабкий, частий, тони серця глухі. Дихання частіше всього поверхневе, часте, з дистанційними хрипами. При аускультації можуть вислуховуватися свистячі хрипи, які інколи зникають на фоні задишки, що посилюється.

При гемодинамічном варіанті МАШ на перший план виходять симптоми порушення діяльності серцево-судинної системи, спостерігається спазм (блідість) чи розширення (гиперемія) периферичних судин. Артеріальний тиск знижений.

Асфіктичний варіант МАШ проявляється гострою дихальною недостатністю, яка обумовлена бронхоспазмом, набряком слизової оболонки бронхів.

Церебральний варіант МАШ характеризується переважанням порушень у діяльності ЦНС: психомоторним збудженням, порушеннями свідомості, судомами, епилептиформними припадками, рідше – симптомами набряку мозкової тканини.

При абдомінальному варіанті МАШ основні ознаки – різкий біль в животі, симптоми подразнення очеревини. Можливою є поява загрудинного болю, що симулює інфаркт міокарду.

А.С.Лопатин (1983) виділяє також 5 типів перебігу МАШ: гострий злоякісний (літальність – 88,6%), гострий доброякісний ( літальність – 6%), затяжний (літальність – 8,6%), рецидивуючий (летальность – 14,3%), абортивний (літальність – 0%). Всього ж літальність при МАШ складає 0,48% від всіх випадків МА.

Східний перебіг має анафілактичний шок від укусів комах, вживання в їжу деяких харчових продуктів.

Етиологічні чинники МА.

В якості алергенів можуть виступати практично любі лікарські засоби, хоча, безумовно, є ЛЗ з більш і – менш вираженими сенсибілізуючими властивостями.

За літературними і нашими власними даними найбільш часто у якості етиологічних факторів МА виступають антибіотики (серед них – похідні пеніціліну) – 40-50%; сульфаніламіди (до 40%), місцеві анестетики, препарати, що вміщують йод та бром; вакцини (до 25%), сироватки, вітамінні препарати, аналгетики ( до 26%) тощо. Зрозуміло, що структура ЛЗ-алергенів постійно змінюється, оскільки змінюється технологія лікування різних захворювань. Якихось характерних для певного ЛЗ побічних МАР не існує. Загальновідомим також є виникнення МАР при застосуванні ЛЗ, що мають спільні алергенні детермінанти.

При пероральному вживанні вірогідність МА є меньшою, ніж при внутришньом”язевому, тим більше – при внутрішньовенному введенні. Найбільше сенсибілізація до ЛЗ спостерігається при внутрішньошкірному введенні. Використання депо-препаратів (інсулін, біцилін) також сприяє сенсибілізації.

Доречним буде навести іноформацію про препарати, до яких мають місце перехресні алергічні реакції:

1) Групою природних і напівсинтетичних пеніцилінов (пеніцилін, біцилін, пеніцилін О, оксацилін, ампіцилін та інш.)

2) Групою стрептоміцину і аміноглікозидами (неоміцин, канаміцин, гентаміции ті інш.)

3) Тетрацикліном і його похідними (рондоміцин, метациклін, морфоциклІн, глікоциклІн та ін.)

4) Групою фенотиазинових похідних і деякими анти гістаміни йми препаратами (аміназин, його аналоги, піпольфен, дипразін).

5) Йодом і всіма препаратами ,які його вміщують (розчин Лгоголя, сайодин, йодконтрастнІ препарати та інш.)

6) Вітаміном Ві, тиамінбромідом і кокарбоксилазою.

7) Люміналом, медіналом і т.д.

8) Піразолоновими препаратами (анальгін, антипірин, амідопірин, бутадіон, ацетилсаліцилова кислота)

9) Новокаїном і сульфаніламідними похідними, ПАСКом.

10) Похідними етилендіаміна (супрастин та інш.) і еуфіліном.

11) Цефалоспоринами і групою пеніциліну.

 

Діагностика МА.

Нозологічна і етиологічна діагностика МА в найбільш типових випадках, коли хворий приймає декілька ЛЗ, являє значні труднощі. Частота діагностичних помилок досягає 30-50%, що пов” зане з поліморфізмом клінічної картини МА, неправильною оцінкою анамнезу, помилками в інтерпретації клінічних і лабораторних даних, труднощами в ідентифікації лікарського АГ.

В зв”язку з важливістю проблеми МА для охорони здоров”я і труднощами і її діагностиці доцільно притримуватися етапності у виявленні МА і ідентифікації ліків-алергенів. Згідно наказу МОЗ та АМН України за №127/18 від 02/04.2002 вона має бути такою:

1 этап. Клінико-анамнестична діагностика. Повинна застосовуватися всюди, де проводиться призначення ЛЗ (від фельдшерско-акушерського пункту до багатопрофільної лікарні).

На підставі збирання анамнезу виділяються наступні контингенти:

1) з підвищеною вірогідністю виникнення алергічних реакцій на ЛЗ. До них відносяться:

– хворі з побічними реакціями на ЛЗ в минулому, які проявлялися вищенаведеними проявами МА;

– хворіі з АЗ немедикаментозного генезу (БА, АР, кропив”янка, дерматити, інсектна алергіятощо);

3)категорії, що мають (чи мали) постійний професійний контакт з ЛП: мед-, фармпрацівники, співробітники хімпідприємств тощо;

4)хворі з автоімунними захворюваннями, а також ті, хто часто і тривало приймає ЛЗ.

Її слід будувати згідно нижченаведеного алгоритму – рис.1.

Коло питань, спрямованих на виявлення контингентів ризику по МА

1.Чи приймав раніше фармакопрепарати, проходив інвазивні обстеження

2.Лікувався часто, тривало

3.Які препарати отримував (особливу увагу звернути на антибіотики, анестетики, внутрішньовенні, інгаляційні, аплікаційні введення препаратів)

4.Чи були небажані явища на прийом лікарських засобів (ЛЗ) і в чому вони проявлялися: особливу увагу слід звернути на втрату свідомості, зниження артеріального тиску, свербіня і висипи на шкірі, її почервоніння, набряки; появу виділень з носу, почервоніння очей, їх свербіння; явища бронхоспазму

5.Чи виникали такі явища при першому ж прийому ЛЗ (при умові, що вони раніше не приймалися хворим) або це виникало через 5-7 і більше днів лікування

6.Чи хворіє він алергічними захворюваннями, чи хворіли на них його батьки, кровні родичі

7.Які є у нього інші хронічні захворювання (особливу увагу слід звернути на автоімунні, хвороби нирок, печінки і жовчного міхура, шлунку і кишечника, підшлункової залози )

8.Чи має хворий професійні шкідливості з сенсибілізуючими властивостями (особливу увагу слід звернути на роботу у аптечних, медичних закладах, біотехнологічних підприємствах)

9.Чи є харчові продукти, харчові домішки, які не переносить хворий (особливу увагу слід звернути на продукти тваринного походження, домішки невизначеного складу і походження)

Запис у амбулаторній або стаціонарній карті про те, що хворий ознайомлений з маніпуляцією, яку йому мають провести, або з характером лікування і препаратами, які йому мають призначити (дати йому можливість ознайомитися з їх можливими побічними явищами і отримати підпис про поінформовану згоду на маніпуляції і лікування). Якщо виникає нагальна потреба у призначенні фармакотерапії хворому, який з різних причин не може дати цієї згоди, таку згоду слід отримати від його близьких родичів або здійснити коміс ійне призначення препаратів або діагностичних процедур.

При проведені опитування пацієнтів слід обов”язково враховувати особливості токсичних, хибо-алергічних і алергічних реакцій на ЛЗ – табл.5:

Таблиця 5

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНІ ОЗНАКИ ТОКСИЧНИХ,

ХИБНОАЛЕРГІЧНИХ І АЛЕРГІЧНИХ РЕАКЦІЙ НА ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ

Примітка: Токсичні реакції, у більшості, виникають при абсолютному чи відносному передозуванні препаратів, за рахунок місцевої, подразнючої та іншої дії; хибноалергічні реакції звичайно виникають за рахунок ліберації гістаміну у тканинах організму. Істинна МА – наслідок попередньої сенсибілізації до лікарського препарату (напрацювання антитіл) з наступною реакцією антиген+антитіло, вивільненням медіаторів та клінічними проявами їх дії.

 

Алгоритм допомоги при анафілактичному шоці

 

Методика скринінгової шкірної діагностики з ЛЗ

Шкірні проби з розчинами ЛЗ в усьому світі продовжують залишатися найбільш популярним методом діагностики МА. З тих пір дуже багато науковців відмічали численні недоліки цього методу, одначе він продовжував існувати. Найбільш часто для цього (і необгрунтовано) використовуються скарифікаційні і внутрішньошкірні проби. Розчинником ліків найчастіше є фізіологічний розчин з невідомими властивостями, не проводяться контрольні тестування тощо. Нижче ми наводимо перелік вад рутинного шкірного тестування з лікарськими препаратами:

1.Переважна більшість ЛЗ є гаптенами – неповноцінними алергенами. Повноцінність як алергени вони набувають тільки при зв”язуванні з альбумінами сироватки крові. У зв”язку з цим відтворити на шкірі імунологічну реакцію, адекватну тій, що відбувається в організмі хворого на МА, не завжди вдається.

2.Практично всі препарати в організмі проходять ряд перетворень (для пеніциліну відомо до 100 метаболітів). Сенсибілізація виникає частіше саме до метаболітів ЛЗ, тому на початкову форму цього засобу (а саме з таким розчином проводиться тестування) алергії може не бути.

3.Розчинення ЛЗ в медичних закладах здійснюється, як правило, нестандартизованими розчинами, що (за рахунок лужної чи кислої реакції розчину) часто призводить до хибнопозитивних результатів.

4.Шкірні тести, що застосовуються з метою діагностики, МА мають суттєві вади: скарифікаційний тест не дає можливості обліку кількості алергену, введеного в шкіру, оскільки глибину та довжину скарифікацій важко уніфікувати. Помилки при оцінці тесту можуть також бути пов’язаними з пошкодженням капілярів шкіри, її подразненням, у зв»язку з чим цей тест дає чималу кількість хібнопозитивних реакцій. Внутрішньошкірний тест є малоспецифічним і відносно небезпечним (описані смертельні випадки при його проведенні).

5. На відміну від існуючої в алергології доктрини, не проводиться негативний та позитивний контролі ( з рочинником і розчином гістаміну, відповідно). Це не дозволяє виявити підвищену реактивність чи, навпаки, ареактивність шкіри, тобто, робить недостовірними результати шкірного тестування.

6. Не завжди є розуміння того, що постановка шкірних проб з ЛЗ можлива тільки при IgE-залежних алергічних реакціях (при 4 типі алергічних реакцій за класифікацією Джелла і Кубса можлива постановка пластирних проб).

Шкірні проби з ЛЗ (особливо прик-тест, який рекомендований для цього в Україні і більшості країн світу) є простим методом і його, в принципі, має здійснювати любий медичний працівник, який пройшов короткотермінову (1-денну) підготовку щодо цього у алергологічному кабінеті.

Модифікована технологія шкірного тестування з розчинами ЛЗ передбачає проведення тестування за правилами, прийнятими у алергології: постановка проб з розчином ЛЗ одночасно з позитивним (гістамін) і негативним (розчинна рідина) контролями. У якості розчинної рідини, згідно вищенаведених причин, повинна бути застосованою рідина з суто нейтральними якостями (спеціальна розчинна рідина для алергенів або виготовлений у медичному закладі відповідний розчинник).

1.ЕТАП. Виготовлення розчину лікарського препарату зі стандартною розчинноюрідиною (використовується стандартна розчинна рідина для алергенів або, при її відсутності (гірший варіант), ex tempore виготовляється фізіологічний розчин з Ph 7,2-7,4 ) .

Зазвичай створюються 0,5-2% розчини (при ознаках високого ступеня сенсибілізації до лікарського препарату доцільно приготувати більш низькі концентрації – 0,1-0,2%). Для антибіотиків виготовляють розчин, що містить 1000 од. відповідного антибіотика в 1 мл.

Одночасно не слід проводити тестування більш, ніж з 3-4 ЛЗ. З метою уникнення хибнопозитивних результатів тестування, визначення реактивності шкіри тощо, обов’язково потрібно паралельно з розчином лікарського препарату проводити тестування з позитивним контролем (0,01% розчин гістаміну) і розчинною рідиною (негативний контроль).

2 ЕТАП. Постановка і оцінка шкірної проби.

1)крапельна проба: на долонну поверхню передпліччя після її дезинфекції спиртом чи ефіром наносять по одній краплі розчинів алергенів та тест-контрольної рідини для виключення хибно-позитивного результату реакції, місце реакції покривають поліетиленовою плівкою для запобігання випарювання розчинів. Вимірювання результатів проводять через 20 хв. Позитивна місцева реакція характеризується гіперемією, набряком навкруги місця контакту з АГ, при інтенсивній реакції можлива поява пухирця. Такий вид тестування є найбільш фізіологічним та специфічним, але найменш чутливим. Тому його використовують у якості першого етапу дослідження на чутливість до хімічних речовин, токсичний вплив яких на шкіру є невідомим.

2) для постановки аплікаційної пробиабо патч-тесту шкіру на передпліччі або у верхній або середній третині спини обробляють 70% спиртом. На її поверхню накладають аплікатор, який попередньо за допомогою крапельниці змочують 1-2 краплями досліджуваного розчину, зверху його закривають спеціальним інертним рідинонепроникненим матеріалом і приклеюють спеціальним лейкопластирем. Одночасно таким же чином проводять пробу з тест-контрольною рідиною. Фіксуючий лейкопластир пацієнти самостійно знімають зі шкіри через 48 годин і через 2-4 години показують результат тестування лікарю. Якщо пацієнт (про це його слід попередити) до цього почує будь-який дискомфорт у місці тестування (свербіння, печіння, біль), він повинен самостійно зніти наклейку і прополоскати це місце водою, просушити і змастити любим жиром, кремом або маззю з вмістом глюкокортикостероїдів.

Вимірювання результатів проводять через 20 хв після нанесення речовини на шкіру- крапельний тест (для виключення негайних реакцій на АГ) і через -48-72-96 годин для реєстрації уповільнених реакцій.

 

 

Оцінка патч-тесту проводиться таким чином:

1+ – тільки еритема – сумнівна реакція;

2+ – поява папул і везикул – позитивна реакція;

3+ – виражена реакція, що супроводжується появою велих пухирів.

При 1+ слід повторити тестування і тільки при виникненні аналогічної реакції і її збереженні ще на 24-48 годин вона вважається за позитивну.

Якщо аналогічні явища мають місце і контрольній пробі – реакція не реєструється.

При виявленні позитивної реакції цю ділянку шкіри змащують маззю з вмістом глюкокортикостероїдів.

3)тест уколом є найбільш технологічним, уніфікованим серед усіх шкірних проб, практично виключає неспецифічні реакції за рахунок подразнення шкіри, реакції її судин. Серед шкірних тестів тест уколом є найбільш безпечним. В порівнянні зі скарифікаційним тестом він є значно специфічнішим. Його певними перевагами є більша естетичність, менша болючість, що є важливим при обстеженні дітей. Все це робить тест уколом найбільш поширеним у світі методом шкірного алергологічного тестування.

Постановку прик-тесту проводять на внутрішній поверхні передпліччя (при неможливості – на шкірі спини). Одночасно дозволяється проводити до 5 проб з розчинами різних ЛЗ. Шкіру протирають 70% розчином етилового спирту і просушують. На дезинфіковану шкіру за допомогою шприців або спеціальних піпеток наносять по одній краплі та 0,01% розчину гістаміну, розчинника (краще – спеціальної розчинної рідини для алергенів), досліджуваного розчину з інтервалом у 2 см послідовно від ліктя. Стерильними одноразовими ланцетами для прик-тесту, окремими для кожного розчину та кожного хворого, проводять прокол шкіри до упору обмежувача ланцетів через краплі нанесеного алергену, тест-контрольної рідини та розчину гістаміну (позитивний контроль). При наявності спеціально виготовлених ланцетів можна проводити прик-тест з обертом ланцету на 180-360^о (ротаційний прик-тест), що поліпшує доступ алергену до шкіри. Через 5-10 хвилин стерильними ватними тампонами промокають надлишок кожної рідини в місці проколу (ватний тампон повинен бути окремим для кожної рідини).

4)при проведенні скарифікаційної проби контакт АГ зі шкірою забезпечується порушенням цілісності останньої. Стерильними одноразовими скарифікаторами, окремими для кожного розчину та кожного хворого, наносять по дві паралельних подряпини через краплі рідини, тест-контрольної рідини та розчину гістаміну довжиною по 5 мм так, щоб не пошкодити кровоносних судин шкіри з відстанню між ними у 2,5 – 3 см. Через 5-10 хвилин стерильними ватними тампонами промокають надлишок кожної рідини в місці подряпини ( ватний тампон повинен бути окремим для кожної рідини ). Реакцію оцінюють через 15-20 хвилин.

Основним недоліком скарифікаційних тестів є неможливість обліку кількості АГ, введеного в шкіру, оскільки глибину та довжину скарифікацій важко уніфікувати. Помилки при оцінці тесту можуть також бути пов’язаними з пошкодженням капілярів шкіри, її подразненням, у зв’язку з чим цей тест дає чималу кількість хібнопозитивних реакцій.

Внутрішньошкірна проба є небезпечною для проведення тестування з розчинами ЛЗ, томи ми її не описуємо.

Оцінку результатів шкірних проб наведено у таблиці 6:

Таблиця 6

Схема оцінки шкірних проб з алергенами ( АГ )

При неможливості постановки проб на передпліччях, їх можна проводити на шкірі спини. Якщо пацієнт приймає с системні антигістамінні препарати, тестування можна проводити через тиждень після їх відміни, якщо глюкокортикостероїди, цитостатики – через 2 тижні. Робити певні висновки після шкірного тестування можна лише при співпадінні його результатів з даними анамнезу.

Протипоказання для проведення шкірних проб з АГ.

Протипоказання для проведення шкірних проб з АГ.

1. Загострення АЗ.

2. Гострі інфекції чи загострення хронічних інфекційних та запальних захворювань.

3. Шкірні хвороби.

4. Вагітність ( доцільно проведення лабораторних тестів).

5. Туберкульозний процес любої локалізації в період загострення.

6. Психічні захворювання в період загострення.

7. Колагенози.

8. Злоякісні захворювання. Тимчасовим протипоказанням є прийом антигістамінних (на 5 діб) та глюкокортикостероїдних препаратів (на 10 діб).

Оскільки постановка патч-тесту потребує тривалої співпраці з пацієнтом, при його постановці слід враховувати цю обставину.

Після виявлення позитивної реакції любим зі шкірних тестів (або навіть при їх від»ємних результатах але переконливих даних анамнезу) лікар повинен заборонити застосування відповідної речовини або засобу, куди ця речовина входить як компонент. Навіть різні за назвою, але тотожні за хімічним складом речовини повинні бути усуненими.

Нагляд за особою, якій проведено тестування, повиненен проводитися не менше, ніж 30 хвилин.

При виникненні небажаних реакцій организму на шкірне тестування екстренна медична допомога повинна надаватися згідно загальних принципів лікування при анафілактичних станах. Для цього кожен подібний пункт повинен мати аптечку з засобами надання екстреної допомоги при анафілактичних реакціях (її вміст наведено у додатку 3).

Слід пам»ятати, що шкірне тестування з розчинами ЛЗ можна розглядати лише у якості скринінгового тесту, який немає достатньої інформативності щодо наявності сенсибілізації до ЛЗ (пов»язане з тим, що далеко не всі алергічні реакції на ЛЗ є IgE-залежними, що більшість реакцій викликають метаболіти, а не похідні форми ЛЗ тощо). Тому при наявності протипоказань до шкірного тестування з лікарськими препаратами, але загальній потребі у цьому, спірних, сумнівних чи складних випадках, перебігу лікарської алергії за 2, 3 чи 4 типами за класифікацією Джелла і Кубса, хворого слід проконсультувати у лікаря-алерголога, за вказівкою якого можуть бути проведені лабораторні тести чи інше обстеження.

2.7. Лабораторні тести.

Четвертим етапом діагностики МА можуть бути лабораторні методи. Вони можуть застосовуватися при наявності протипоказань до шкірного та провокаційного тестування з ЛЗ, але нагальній потребі у цьому, спірних, сумнівних чи складних випадках. Літературні дані та власний багаторічний досвід дозволяють запропонувати нижченаведені тести – табл. 7.

Таблиця 7.

Методи лабораторної ідентифікації медикаментів-алергенів в

залежності від типу МА

Слід уникати науково необгрунтованих тестів (метод Фоля тощо) або тестів, діагностична цінність яких є незначною (реакції лейкергії, лейколізису тощо). Провокаційні тести, з поступовим збільшенням дози ЛЗ, що вводиться, є небезпечними для пацієнта.

2.8. Принципи лікування МА

Слід розуміти, що любі, навіть незначні прояви МА, слід розглядати як потенційно небезпечні для життя хворого. Тому ліквідації цих проявів слід приділити належну увагу, оскільки прояви МА мають схильність до прогресування, генералізації. Схематично принципи лікування МА мають такі етапи.

Елімінація ЛЗ-алергенів.

Якщо хворому, у якого виникли явища МА, проводилося лікування декількома препаратами, відміняються всі (виключаючи життєво необхідні, якщо немає переконання, що вони є алергенами). Після цього, шляхом клінико-анамнестичного аналізу, проведення лабораторних тестів і призначення найменш вірогідних в плані алергії ЛЗ (починаючи з 1/20 звичайної дози і поступово її нарощуючи), відновлюють лікування, замінюючи ЛЗ-алерген принципово іншим препаратом.

(харчових, хімічних тощо), Слід здійснити заходи по мінімізації впливу хімічних, харчових алергенів: голод на 2-3 дні з наступною гіпоалергенною дієтою, заборона косметичних, миючих засобів тощо.

Лікування МА з клінічними проявами алергічних реакцій 1 типу (анафілактичний шок, явища алергічного риніту, ядухи, кропив»янки) проводиться згідно протоколів надання допомоги при цих захворюваннях (наказ МОЗ України №432 від 03.07.2006 року)

Лікування МА з клінічними проявами алергічних реакцій 2 типу , що мають перебіг, переважно, у вигляді гемопатій (гемолітична анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, панцитопенія), має проводитися після консультації лікаря-гематолога, згідно протоколів лікування цих захворювань (введення системних глюкокортикостероїдів тощо).

Лікування МА з клінічними проявами алергічних реакцій 3 типу (сироваткова хвороба, екзема, враження імунними комплексами внутрішніх органів, екзогенний алергічний альвеоліт, артюсоподібні реакції, анемія, агранулоцитоз, васкуліти), проводиться згідно протоколів лікування цих захворювань, з введенням системних глюкокортикостероїдів, інгібіторів протеаз, при необхідності – плазмофорезу тощо.

Лікування МА з клінічними проявами алергічних реакцій 4 типу

(контактний дерматит, фото-алергічний дерматит, еритемо-везикулярні дерматити, геморагічний васкуліт) потребує рекомендацій дерматолога і лікування, переважно, за допомогою топічних глюкокортикостероїдів, що наносяться у вигляді мазей, гелів.

8.1. Надання невідкладної допомоги при медикаментозному анафілактичному шоку (МАШ).

Лікувальні заходи при анафілактичном шоці любого походження повинні базуватися на основних механізмах його патогенезу.

Вони повинні включати:

1.Припинення надходження алергену (АГ) до організму хворого.

У випадку надходження ЛЗ парентерально слід накласти джгут вище місця введення АГ на 25 хв. (кожні 10 хв. слід послабляти джгут на 1-2 хв.), прикласти до цього місця лід на 15 хв.; обколоти це місце 0,3 – 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну з 4,5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.

При пероральному надходженні АГ доцільно спробувати його видалити чи зв”язати (промивання шлунку, введення сорбенту – активованого вугля, аеросілу, поліфепану), в подальшому призначити послаблюючі, очищуючі клізми.

2.Заходи, що спрямовані на відновлення гострих порушень функції кровообігу і дихання. Підшкірно вводиться 0,1% розчин адреналіну в дозі 0,1 – 0,5 мл ( при необхідності повторити введення через 20-40 хв. під контролем рівня артеріального тиску). При нестабільній гемодинаміці з безпосередньою загрозою для життя можливо внутришньовенне введення адреналіну. При цьому 1 мл 0,1% розчину адреналіну розчиняється в 100 мл ізотонічного розчину хлоріду натрію і вводиться з початковою швидкістю 1 мкг/хв.. (1 мл в хв.). При необхідності швидкість введення може бути збільшеною до 2-10 мкг/хв. Внутришньовенне введення адреналіну проводиться під контролем тиску. Окрім цього доцільно „наводнювати” хворого, включивши до інфузійних „коктейлів” полііонні розчини.

3. Компенсація адренокортикальної недостатності, що виникла. З цією метою проводиться введення глюкокортикостероїдів внутришньовенно -гидрокортизону ( 4 мг/кг), преднізолону ( 1-2 мг/кг) кожні 6 годин.

4. Нейтралізація і інгибіція в крові медіаторів алергічної реакції. З цією метою корисним може бути проведення плазмаферезу, энтеросорбції.

5. Підтримка життєво важливих функцій організму чи реанімація при вкрай важких станах чи клінічній смерті.

Конкретну послідовність дій при анафілактичному шоці наведено у відповідному протоколі надання допомоги при МАШ, затвердженому наказом МОЗ України №432 від 03.07.2006 року.

Після виведення хворого з важкого стану його слід помістити до стаціонару, в якому є можливість надання реанімаційних заходів, оскільки стан хворого може знову погіршитися і спостерігати за ним не меньше 3-5 діб. У медичній документації на першій сторінці слід зробити відповідний запис.

Лікувальні заходи при ГОТАР.

· Неспецифічна гіпоалергенна дієта, при III-IV ступеня тяжкості – стіл протертий (IA стіл) чи парентеральне харчування

· ГКС: парентеральне введення, доза індивідуальна від 4 до 32 мг дексаметазона чи целестона на добу, виходячи з мінімально необхідної, особливо при III-IV ступенях тяжкості, з поступовим зниженням при стабілізації стану до повного скасування.

· Усім хворим на ГТАР показана інтенсивна трансфузійна терапія, спрямована на дезінтоксикацію і виведення причинно-значимого алергену-медикаменту. Добовий обсяг трансфузійноі терапії у хворих на ГТАР III-IV ступеня тяжкості може досягати 6000-8000 мл на добу під контролем центральної гемодинаміки, діурезу, кислотно-лужної рівноваги (КЛР).

· Розчини електролітів, плазмозамінні, сольові розчини.

* Замісна терапія – препарати крові:

 альбумін, плазма нативна, імуноглобуліни .

· Переливання свіжої донорської крові у ворих III-IV ступеня тяжкості розвитку лейкопенії й агранулоцитоза.

 Симптоматична терапія:

антигістамінні препарати, антикоагулянти, дезагреганти. диуретичні препарати,

вазопресорні аміни (при порушенні гемодинамики), анальгетичні препарати (суворо за показаннями), інгібітори протеаз, серцеві глікозиди, седативні препарати.

Додаткові методи детоксикації можуть бути використані при стабільній гемодинаміці та адекватній замісній терапії:

· Лікувальний плазмаферез, гемосорбція.

Антибактеріальна терапія – антибіотики широкого спектру дії з урахуванням фармакологічного анамнезу і результатів бактеріологічного дослідження. Категорично заборонено використання антибіотиків пеніцилінового ряду і їхніх похідних.

Корекція дисбіозу (еубіотики в сполученні з ферментними препаратами).

При необхідності – штучна вентиляція легенів, лікувальна бронхоскопія.

 

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ НА ГТАР НА МЕДИКАМЕНТИ

 (III- IV СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ)

 Лікування хворих ГТАР на медикаменти III – IV ступеня тяжкості необхідно проводити в спеціально створених стерильних умовах відкритим способом (використання стерильних палат або аеротерапевтичних установок з подачею підігрітого стерильного повітря) з індивідуальним постом. У випадку ексудативного компонента шкіру необхідно підсушувати і дезінфікувати розчинами, не застосовуючи мазевих основ, поступово в процесі епітелізації розчини можуть бути замінені на креми і мазі.

· Обробка слизових очей при III – IV ступенях тяжкості повинна проводитися 6 разів на добу (тричі масаж з застосуванням гидрокортизонової мазі для очей в сполученні з коларголом, тричі закапування дексаметазонових очних крапель).

· Обробка порожнини рота після кожного прийому їжі (полоскання реополіглюкіном, свіжозавареним чаєм, обробка перекисом водню, дезінфікуючими розчинами; з початком епітелізації і відсутності протипоказань можливе використання олії шипшини та обліпихи.

· Обробка слизових сечостатевої системи 3-4 рази на день дезинфікуючими розчинами, солкосериловою чи глюкокортикостероидною маззю.

ТРИВАЛІСТЬ СТАЦІОНАРНОГО ЛІКУВАННЯ складає від 14 до 60 днів. Хворі з ГТАР І – ІІ с . тяжкості госпіталізуються в алергологічне відділення; ІІІ – ІV ст. – в реанімаційні відділення, в які за наказом управління охорони здоров’я, госпіталізуються хворі на алергологічні захворювання; при стабілізації стану, хворі переводяться до алергологічного відділення.

ВИМОГИ ДО РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ – повне одужання або відновлення працездатності.

2.9. Профілактика МА.

 Ділиться на заходи загального порядку і індивідуальні.

 Заходи загального порядку включають борьбу с поліпрагмазією, зміна порядку роботи аптечних установ, підвищення якості ЛЗ, що випускаються чи продаються, налагодження в установах охорони здоров”я методів раннього виявлення і профілактики МА, ретельний облік таких випадків, заборона використання ЛЗ у якості консервантів, проведення роз”яснювальної роботи серед населення. До них також можна віднести покращення підготовки лікарів з питань МА, зміна порядку призначення ЛЗ в амбулаторних і стаціонарних закладах, ретельнее обстеження хворих перед проведенням фармакотерапії тощо.

Индивідуальні заходи профілактики МА повинні здійснюватися безпосередньо особами, що приймають ЛЗ. Хворі повинні уявляти собі всю небезпеку ЛЗ іпритримуватися певних мір попередження ускладнень фармакотерапії. В цьому їм повнні допомагати медпрацівники.

2.10. Організаційні заходи щодо поліпшення роботи в галузі МА.

 Зважаючи на важливе не тільки суто медичне, але й соціальне значення ролі побічних реакцій на лікарські засоби (ПРЛЗ) і провідну роль МА серед цих реакцій в охороні здоров’я на розгляд управлінь охорони здоров’я обласних державних адміністрацій можна запропонувати наступне:

1. Виділення в кожній лікарні і самостійній поліклініці лікаря, відповідального за профілактику, діагностику і лікування хворих з МА, яких слід підготувати на короткотермінових курсах в кожному регіоні з видачею їм відповідного сертифікату. Проведення таких курсів можна організувати силами лікарів-алергологів з залученням викладачів медичних ВУЗів, науковців, представників регіонального фармакологічного центру МОЗ України. В майбутньому ці обов»язки можуть виконувати клінічні фармакотерапевти, підготовку яких в Україні вже розпочато.

2. Силами фахівців – алергологів доцільно провести одноденні заняття з лікарями лікувальних спеціальностей і середніми медичними працівниками, що залучаються до діагностики МА, згідно програми, викладеної у додатку 1.

3. Доцільно вмінити в обов»язки одному з алергологічних кабінетів регіону виконання обов»язків консультативно-діагностичного центру з питань МА, де за направленнями лікарів-консультатів лікарень регіонів проводити поглиблене обстеження (in vivo та invitro) осіб з МА. Можливим є і створення госпрозрахункової лабораторії, яка б взяла на себе вирішення цих завдань.

4. Раціонально закріпити за одним з кваліфікованих відділень області, де є можливість надання комплексної алергологічної, реаніматологічної, комбустіологічної допомоги, функцію лікування хворих на МА та гострі токсико-алергічні реакції на ЛЗ (синдроми Лаєла, Стівенса-Джонсона).

5. Адміністрації медичних закладів необхідно суворо контролювати обстеження пацієнтів у закладах охорони здоров»я перед інвазивними діагностичними процедурами і лікуванням, і проводити їх тільки після отримання поінформованої письмової пацієнта.

6. Важливо контролювати наявність записів про непереносимість ЛЗ у амбулаторній і стаціонарній картах хворого з винесенням поміток про це на першу сторінку цих документів, а також надання повідомлень про ці випадки до відповідних регіональних фармакологічних центрів згідно наказу МОЗ України № 898 від 27.12.2006. Необхідно здійснити заходи по поліпшенню реєстрації випадків МА у підвідомчих установах.

7. Враховуючи постійну увагу до цих питань громадськості і ЗМІ, доцільно оперативно проводити аналіз випадків фатальних або важких ускладнень застосування ЛЗ і обговорювати їх на медичних радах. Зважаючи на непередбачуваність значної частини випадків МА, за провину медичного закладу можна вважати відсутність в ньому адекватної системи заходів з попередження, раннього виявлення і кваліфікованого лікування МА, за провину конкретного лікаря – випадки МА, виникнення яких можна було передбачити.

8. Доцільно ввести головних позаштатних алергологів регіонів, представників регіональних центрів по реєстрації побічних реакцій на ЛЗ до обласних атестаційних комісій. При атестації лікарів лікувальних професій обов»язково враховувати рівень їх знань у галузі ускладнень фармакотерапії.

9.Враховуючи широке застосування анестетиків та різноманітних протезувальних матеріалів у стоматологічній практиці доцільно рекомендувати створити на базі алергологічного кабінету Інституту стоматології АМН України консультативний алергологічний центр для стоматологів України. Було б корисним рекомендувати головним позаштатним стоматологам регіонів направляти на короткострокові цикли інформації з питань алергічних реакцій в стоматологічній практиці лікарів-стоматологів. В кожному закладі, де надається стоматологічна допомога, доцільно організувати проведення попередження (за рахунок збирання анамнезу і проведення скринінгових тестів) виникнення МА. Враховувати це при атестації лікарів-стоматологів.

3. Висновки.

3.1. Побічна дія лікарських засобів у дійсний час за негативним ефектом є співставимою з лікувальними можливостями ЛЗ.

3.2. Медикаментозну алергію на нинішньому науковому рівні неможливо вилікувати, але можливість передбачити значну частку її випадків, запобігти або своєчасно виявити це ускладнення має велике значення.

 3.3. Слід постійно підвищувати підготовку медичних працівників в галузі ПДЛЗ та освіту населення в цій галузі.

 3.4. Медичні установи любого рівня повині мати адекватні можливості для попередження і раннього виявлення МА, а медичні працівники суворо притримуватися протоколів надання допомоги хворим з різними захворюваннями і виконувати алгоритм раннього виявлення МА.

 3.5. Слід покращити реєстрацію, статистику і звітність щодо виникнення ПДЛЗ. В кожному окремому випадку необхідно не зкривати подібні випадки, а аналізувати і усувати їх причини.

Додаток 1.

Настанова щодо діагностики МА, лікування хворих з загрозою МА і нагляду за ними.

1.                     Без нагальної необхідності не призначати хворому фармакотерапію.

2.                     Попередити хворого про необхідність лікуватися виключно за порадами лікаря (бажано сімейного, дільничого ) або узгоджувати з ним поради всіх інших лікарів.

3.                     На титульній карті хворого повинен бути запис про наявність МА або іншої форми непереносимості ЛЗ. Хворий повинен вимагати запису всіх призначень до амбулаторної карти, а також того, щоб перед призначенням лікування лікар ознайомився з попередніми записами у амбулаторній карті (особливо тих, що стосуються переносимості ЛЗ).

4.                     Пам»ятати, що медикаментозні алергічні реакції (МАР) на ЛЗ повинні мати період сенсибілізації, є незалежними від дози і способу введення, мають перебіг переважно за 1 типом алергічних реакцій за Джеллом і Кумбсом.

5.                     Шкірна діагностика сенсибілізації до ЛЗ має сенс тільки при 1 (прик-тест, скарифікація) і 1У типах (аплікаційний тест) МАР, але вони можуть розглядатися виключно як скринігові методи (тобто, від»ємні результати не виключають наявності сенсибілізації).

6.                     Інформативність любого з відомих на сьогодні методів діагностики сенсибілізації до ЛЗ не перевищує 50-60%. Вона зростає при вірній клінико-анамнестичній оцінці типу МАР і застосуванні комплексу діагностичних тестів.

7.                     При потребі лікування захворювань віддавати перевагу (перераховані у порядку здільшення ризику) лікувальній фізкультурі, фізіотерапії (але не поєднувати її з фармакотерапією !), фітотерапії, пероральному введенню препаратів перед парентеральним, оригінальним (брендовим) препаратам перед генеричними..

8.                     Пам»ятати, що найбільш небезпечним способом введення препаратів є парентеральний, а найбільшу здатність викликати анафілактичні реакції мають антибіотики, анестетики, кровозамінні засоби, системні анальгетики, сульфаніламіди. Після ін»екції хворий повинен знаходитися під наглядом медичного працівника не менше 30 хвилин.

9.                     Підвищують вірогідність сенсибілізації тривале і часте вживання ЛЗ. Ризик виникнення МА є найбільшим на протязі першого місяця лікування.

10.                При необхідності введення плазмозамінних засобів обов»язковим є введення препарату проміту («декстран-1», що вводиться внутрішньовенно за 5 – 15 хвилин перед застосуванням декстранвміщующих плазмозамінників),який знижує вірогідність виникнення МА у десятки разів.

11.                Якщо в анамнезу хворого є вказівки на анафілактичні реакції на конкретний препарат, позитивні шкірні проби з його розчинами, застосування цього препарату і його аналогів є забороненим.

12.                Проведення десенситізації до препарату, який неможливо замінити (інсулін при діабеті тощо), можливо здійснити виключно у спеціалізованих алергологічних клініках.

http://www.moz.gov.ua/docfiles/UKPMD_Astma_dorosl__DEC.pdf