РАК ЛЕГЕНЬ
Епідеміологія. На початку ХХ століття рак легень відносився до рідкісних захворювань і складав менше 1 %, в той же час як у 1997 році в Україні питома вага раку легень у чоловіків складала 24,1 % (1-ше місце), у жінок – 4,8 % (восьме місце). Стрімкий ріст захворюваності на рак легень набуває характеру епідеміологічного лиха, в зв’язку з чим його профілактика, діагностика і лікування є не тільки медичною, але й соціальною проблемою. В структурі онкологічної захворюваності населення України перше місце стабільно займає рак легень – 45,4 на 100 тис. нас. (1997 р.).
За станом на 1997 рік найчастіше хворіють на рак легень у Кіровоградській (62,3 на 100 тис. нас.), Одеській (60,0 на 100 тис. нас.), Полтавській (57,3), Запорізькій (53,5), Херсонській (57,0) областях. Високою є захворюваність на рак легень у Донецькій, Дніпропетровській і Запорізькій і Миколаївській областях – 47,6 – 49,6 на 100 тис. нас. Найнижча в Україні захворюваність зафіксована в Рівненській (31,8 на 100 тис. нас.), Закарпатській (33,6), Львівській (32,9), Івано-Франківській (35,3), Волинській (33,1) областях. У Тернопільській області захворюваність складає 45,1 на 100 тис. нас.
Різко зростає смертність від раку легень: за останні 20 років в США і Канаді вона збільшилась у 3 рази, в Японії, Норвегії, Польщі, Швеції, Австрії – у 2 рази. Більш ніж у 28 країнах світу рак легень є однією з основних причин смерті від злоякісних пухлин чоловіків середнього віку. За даними Ф.Джонстона (1985), у 1984 р. від раку легень у всьому світі померло 1 млн чоловік.
На жаль, рівень ранньої діагностики раку легень залишається дуже низьким. І-ІІ стадії захворювання виявляються лише у 15-18 % хворих, ІІІ стадія – у 47-52 % і ІV стадія – у 30 %. Це призводить до того, що радикальне лікування стає можливим тільки у 9-15 % від загального числа захворівших, а 5-річна тривалість життя не перевищує 5-10 % від вперше виявлених хворих. В той же час при І стадії раку легень клінічне видування тривалістю понад 5 років вдається досягнути у 50-70 % хворих, а при ІІ стадії – у 40-50 %.
У 1997 році в Україні радикальне лікування отримали лише 7,4 % хворих на рак легень, а летальність до року становила 61,4 %.
Статистичні показники свідчать, що рак легень трапляється переважно серед чоловіків. Співвідношення захворювання серед чоловіків і жінок становить від 4:1 до 9:1. Найвищі показники захворювання припадають на вік 70 років і вище, однак різке збільшення захворюваності спостерігається після 40-45 років.
Етіологія. Серед причин, що приводять до розвитку раку легень, розрізняють ряд факторів, зокрема, забруднення атмосферного повітря хімічними канцерогенами, паління тютюну, підвищену радіацію та інші шкідливі впливи, пов’язані з виробничою діяльністю людей.
Як відомо хворіють частіше люди, які живуть у великих містах з задимленою атмосферою. Ріст захворюваності пояснюють забрудненістю атмосфери канцерогенними речовинами-продуктами неповного згорання вуглеводів. Джерелами такого забруднення є котельні, промислові підприємства, електростанції, автотранспорт, літаки, пароплави, асфальтні дороги. У похмурі безвітряні дні концентрація хімічних канцерогенів у повітрі зростає у сотні разів.
За останні 30 років різко зросло видобування мінералів, до складу яких входить азбест. Певну кількість азбесту містять понад 3000 найменувань промислових товарів. Ця речовина спричинює професійне захворювання азбестоз. У хворих на азбестоз рак легень спостерігається у 10 разів частіше, ніж серед людей інших професій. Більшим є ризик захворіти у працівників гірничодобувної та гірничопереробної промисловості, зайнятих на виробництві нафтопродуктів, нікелю, хрому, берилію, селену, кобальту.
Ріст захворюваності на рак легень є також наслідком поганої гігієни дихання. Сучасна людина все рідше користується свіжим повітрям, основну частину життя проводить в приміщенні. Скорочення часу перебування на свіжому повітрі і зменшення фізичного навантаження сприяють недостатній вентиляції і поганій санації бронхіального дерева, зменшенню секреції слизовою оболонкою бронхів і очищенню їх від пилу.
Відсутність добових коливань температури і вологості повітря сухість повітря в приміщеннях призводять до атрофії слизової і десквамації епітелію. Все це сприяє розвитку бронхіту з метаплазією епітелію.
В розвитку легень має значення паління тютюну. Якщо ризик смертності від раку легень серед людей, які не палять, взяти за одиницю, то при випалюванні за день 20 сигарет ризик вмерти від раку легень зростає – у 15, а 40 сигарет – у 25 разів і більше. Аерозоль тютюнового диму містить понад 400 тис. різних хімічних сполук, зокрема понад 40 канцерогенів. Однак важливішим є хронічний бронхіт, який супроводжує паління тютюну. Постійний кашель сприяє здушуванню миготливого епітелію і заміни його на багатошаровий плоский.
Вказаний процес метаплазії можна розглядати як захисну реакцію на змінені умови зовнішнього середовища. Замість еластичної тканини набуває розвитку груба волокниста тканина, атрофуються гладкі м’язеві волокна, в станці бронха з’являється жирова тканина, склерозуються лімфатичні та кровоносні судини. Таким чином різко погіршується вентиляційна здатність легень і збільшується депонування в них шкідливих домішок.
Однак, не всі, хто дихає забрудненим повітрям, захворюють на рак легень. Вірогідно, що вирішальним фактором в патогенезі раку легень є стан імунітету.
Значний вплив на ріст захворюваності на рак легень має підвищений радіаційний фон.
Патанатомія І стадії. Рак легень – це бронхогенний рак, він виникає із епітелію слизової оболонки бронхів різного калібру – бронхіол, субсегментарних, сегментарних і долевих.
За характером росту, коли пухлина росте в просвіт бронху – ендофітний або перибронхіальний рак, коли пухлина росте в стінку бронха у напрямку легеневої перенхіми і просвіт істотно не змінюється. Для ендофітних форм раку легень характерним є поширення в підслизовому шарі або в товщі самої стінки бронха. Від характеру росту пухлини залежить і клінічна картина захворювання.
Ріст пухлини у просвіт бронху і його перекривання супроводжується сухим кашлем, задишкою і утворенням ателектазу. Насамперед розвивається сегментарний ателектаз, потім частковий. В ателектазованій частині легень активізується сапрофітна флора і виникає запальний процес – так званий пневмоніт з усіма класичними ознаками гострого інфекційного процесу. На фоні пневмоніту може з’явитися абсцедування легеневої паренхіми, розвинутися реактивний плеврит і навіть емпієма. Пневмоніти добре піддаються антибактеріальній терапії і регресують, але оскільки не усунено причину ателектазу, дуже швидко рецидивують. Найчастіше описані зміни спостерігаються при центральному раку легень, який розвивається в сегментарному, дольовому або головному бронхах і зустрічається – 80 % від усіх раків легень.
У 15-20 % випадків злоякісна пухлина виникає у слизовій дистальних відділів субсегментарних бронхів та бронхіолах і має схильність до перибронхіального росту. Така форма раку має вигляд вузла з чіткими контурами, а рентгенологічно проявляється синдромом округлої тіні. Це так званий периферичний рак легень, який довгий час клінічно себе не проявляє.
При локалізації пухлини в субплевральних відділах легень вона проростає в навколишні структури, і при цьому виникає ряд нових симптомів. До таких периферичних раків легень належить пухлина Пенкоста. Вона виникає у дуже дрібних субплеврально розташованих бронхіолах верхівки легень і швидко поширюється на ребра, підключичної судини, плечове нервове сплетіння, спричинюючи виснажливі болі, явища плекситу, порушення кровообігу у верхній кінцівці.
Гістологічна будова раку легень відзначається великою різноманітністю. Розрізняють:
1. Плоскоклітинний рак з ороговінням, без ороговіння і низькодиференційований;
2. Залозистий – аденокарцінома, низькодиференційований;
3. Недиференційований рак (дрібноклітинний, поліморфоклітинний, крупноклітинний).
Найчастіше зустрічаються диференційовані форми. Недиференційовані пухлини зустрічаються частіше у молодих людей, перебіг захворювання більш злоякісний і прогноз неблагоприємний.
Рак легень метастазує лімфогенним і гематогенним шляхами завдяки багатій васкуляризації легень.
Розрізняють три лімфатичні бар’єри на шляху відтоку лімфи з легень: пульмональні лімфатичні вузли, які розміщені в паренхімі легень; бронхопульмональні, які розміщені в основі долі легень, і трахеобронхіальні, які розміщені навколо біфуркації трахеї. Перші дві групи лімфатичних вузлів у міжнародній класифікації за системою ТNM позначаються символом N1 і підлягають видаленню при радикальній операції.
Трахеобронхіальні лімфатичні вузли (включаючи біфуркаційні) і паратрахеальні відносяться до медіастінального колектора і позначаються символом N2. Вони можуть бути видалені при розширених пульмонектоміях і такі операції є умовно радикальними. Символом N3 позначаються метастази в лімфатичні вузли середостіння або кореня легень на протилежному боці, або ураження надключичних лімфатичних вузлів.
Стосовно безпосередньо пухлини, то за класифікацією TNM до Т1 відносяться пухлини розміром до трьох см в діаметрі. Т2 – пухлина розміром понад 3 см або пухлина будь-якого розміру, яка переходить на головний бронх на відстані 2 см і більше від біфуркаційного кіля головних бронхів, або наявність ателектазу, що охоплює не всю легеню. Т3 – пухлина будь-якого розміру з прямою інфільтрацією грудної стінки, діафрагми, медіастінальної плеври, перикарда, або пухлина переходить на головний бронх на відстані менш ніж 2 см до біфуркаційного кіля головних бронхів (кіль не уражено), або тотальний ателектаз легені. Т4 – пухлина будь-яких розмірів з поширенням на середостіння, серце, трахею, стравохід, біфуркаційний кіль, або наявність ексудативного плевриту.
Недиференційовані раки легень схильні до гематогенного метастазування в печінку (40 %), в легені (25 %), мозок (20 %), кістки (15 %), і інші органи.
Клініка. Клінічна картина раку легень складна і різноманітна. Симптоматика залежить від форми росту пухлини, особливостей локалізації, гістологічної будови пухлини, темпів метастазування, супутніх запальних процесів.
Перші ознаки захворювання нерідко пов’язані з порушенням прохідності бронха. У тих випадках, де прохідність бронхів не порушена, рак легень часто навіть у задавнених стадіях особливо себе не проявляє.
Найбільшого поширення набула клініко-анатомічна класифікація раку легень, запропонована А.І.Савицьким у 1957 році, згідно якої розрізняють:
1. Центральна форма (ендобронхіальний рак, перибронхіальний вузлуватий рак і розгалужений рак);
2. Периферична форма (кругла пухлина, пневмопієподібний рак, верхівковий рак – Пенкоста);
3. Атипові форми (медіастинальна, кісткова, мозкова, печінкова і ін.).
До характерних проявів центрального раку легень відносяться синдром подразнення бронха, який обумовлений ростучою в стінці бронха пухлиною і накопиченням в просвіті бронха слизом. Кашель інтенсивний, сухий, нерідко коклюшоподібний. Тяжкий кашель з задишкою, уіанозом, приступами задухи виникає тоді, коли пухлина раптово закупорює просвіт і розвивається спазм бронха. Інколи кашель носить постійний характер, протягом усієї доби сухий, у вигляді покашлювання.
Вологий кашель з’являється пізніше і проявляється виділеннями харкотиння різного характеру, найчастіше слизового та слизисто-гнійного. Він є результатом ателектазу частини легень і розвитку в ній запального процесу.
Кровохаркання з’являється внаслідок розпаду пухлини і у ранніх стадіях раку буває рідко. Вологий кашель та кровохаркання відносяться до синдрому патологічних виділень і також характерні для центрального раку легень.
Нерідко першою ознакою раку легень є підвищення температури тіла. Цей симптом відзначений у 50-60 % хворих і залежить від вторинного запального процесу, який супроводжує рак легень. Раковий пневмоніт може розвинутись навколо пухлинного вогнища або частіше в зоні ателектазу. Такий пневмоніт повторно рецидивує, розвивається на фоні сегментарного чи дольового ателектазу. Рецидивуючі пневмонії у людини середнього і похилого віку слід оцінювати як можливий прояв раку легень.
Біль в грудній клітці буває різноманітною за тривалістю і інтенсивністю, часто пов’язана з актом дихання. Болі можуть бути поверхневими (з боку грудної стінки) та глибокими (з боку органів грудної клітки). Периферичні пухлини, розміщені субплеврально, частіше проявляються больовим синдромом. Характерним в цьому плані є верхівковий рак легень, перебіг якого проходить з ураженням плечевого сплетіння, симпатичного стовбура, міжреберних нервів і І-го ребра.
З атипових форм раку легень слід відзначити медіастинальну, яка розвивається внаслідок метастатичного ураження лімфатичних вузлів середостіння. Первинна пухлина знаходиться в легенях і може навіть не визначатись. Однак завдяки бурному метастазуванню в середостіння з’являються симптоми ураження органів середостіння. Розвивається синдром стиснення верхньої порожнистої вени: набряк шиї і обличчя, синюшність шкіри верхньої половини тулуба, задишка, розширення вен шиї та ін.
До загальних ознак раку легень відносяться швидка втома, загальна слабість, погіршення або втрата апетиту, схуднення, пітливість.
Чим більший розмір первинної пухлини, більша протяжність ураження бронхіального дерева, тим більш виражені клінічні прояви хвороби. При поширенні пухлини на навколишні структури, появі регіонарних і віддалених метастазів з’являється ряд додаткових симптомів, які можуть домінувати в загальній картині захворювання: дисфонія, дисфагія, синдром Горнера, метастатичний радикуліт, жовтяниця, синдром стиснення верхньої порожнистої вени та ін.
У клініці раку легень виділяють три періоди: І доклінічну фазу, фазу ранніх клінічних проявів і фазу поширеного захворювання.
Доклінічна фаза є початком розвитку пухлинного процесу в бронхіальному дереві, який у більшості хворих прихований або надзвичайно бідний на ознаки. Ця фаза відповідає преінвазивному раку (C–r in situ) та інвазивному раку І стадії. Тривалість доклінічного існування раку легень досить велика. На основі вивчення цитокінетики раку легень підраховано, що час подвоєння розміру пухлини досягає 590 днів: а в 35 % випадків для збільшення її розмірів від 3-4 міліметрів до 1 сантиметра минає понад 7 років. Ця обставина дає змогу за допомогою спеціалізованих профілактичних оглядів населення (флюорографії) виявити рак легень.
Фаза ранніх клінічних ознак відповідає інвазивному раку І та ІІ стадій і проявляється описаними вище синдромами.
Діагностика. Як вже сказано, рак легень – найчастіше захворювання серед інших локалізацій злоякісних пухлин. Його активне розпізнавання в ранніх стадіях можливе при профілактичних флюорографічних обстеженнях населення. Особливо це стосується периферичного раку легень. Так, за даними НДІ онкології ім. проф. М.Н.Петрова, в С.-Петербурзі за допомогою флюорографії було виявлено 86 % хворих на периферичний рак легень по відношенню до всіх зарегістровани периферичних раків легень.
Однак, як відомо, серед всіх раків легень переважає центральний рак (60 %), якй виявляється під час флюорографії не більше, як у 10 % випадків. Таким чином, рання діагностика раку легень в значній мірі є проблемою ранньої активної діагностики центрального раку. В цьому аспекті у нас справи невтішні і такий стан зумовлений, насамперед, недостатнім технічним забезпеченням ендоскопічних відділень фібробронхоскопами і низьким рівнем кваліфікації лікарів.
На наш погляд, центральний рак легенів слід виявити, проводячи широкі бронхологічні обстеження з морфологічним дослідженням у осіб з субсегментарними, сегментарними, субдольовими затемненнями, з розширеннями кореня легень, при кровохарканні, при хронічних і рецидивуючих бронхітах та пневмоніях. Названі патологічні процеси можуть бути діагностовані після попереднього рентгенологічного обстеження. Отже, щоб поставити точний діагноз раку легень, необхідно застосувати цілий комплекс методів спеціального обстеження хворих: рентгенологічні, ендоскопічні, морфологічні і лабораторні.
Ателектаз – один з найчастіших рентгенологічних проявів раку легень і причиною виникнення його у людей старшого віку, як правило, є рак бронха.
Для периферичного раку легень найчастішою рентгенологічною ознакою є симптом “округлої тіні”.
Комп’ютерна томографія значно поширює діагностичні можливості і диференціації патологічних процесів у паренхімі, перибронхіальних тканинах, коренях легень, середостінні.
Діагноз раку бронха неможливий без сучасного ендоскопічного обстеження хворого. Бронхоскопія – другий за важливістю метод діагностики легеневої патології після рентгенологічного обстеження. Розрізняють прямі і непрямі ендоскопічні ознаки раку легень.
До прямих ознак відносяться плюс-тканина різної форми та розміру, виразка на слизовій бронха, інфільтрат з деструкцією слизової, конусоподібне звуження бронха.
До непрямих ознак належать ригідність стінки бронха під час інструментальної пальпації, інфільтрація слизової, випинання стінок, блідість у місці перибронхіального росту пухлини.
Бронхоскопія дає можливість отримати матеріал для цитологічного і гістологічного дослідження. Застосовують ендобронхіальний зіскоб, відбитки зі слизової, трансбронхіальну пункцію (аспіраційну біопсію), промивання бронхіального дерева. Отриманий матеріал досліджується цитологічно.
При екзофітних ендобронхіальних формах росту пухлини, її локалізації у головних, дольових і сегментарних бронхах гістологічне підтвердження діагнозу рака може досягати 95 %.
При інфільтративних перибронхіальних формах росту пухлини можливості верифікації діагнозу значно зменшуються і досягають лише 50-60 %. У хворих на периферичний рак легень морфологічна верифікація діагнозу значно складніша. Чим менші розміри округлої тіні, тим важче отримати матеріал для цитологічного дослідження.
Частіше користуються трансторакальною пункцією пухлини під екраном.
З метою виключення метастазів раку легень проводять ексцизійну біопсію збільшених периферичних лімфатичних вузлів.
Лікування. Основним радикальним методом лікування раку легень є хірургічний. дО радикальних операцій належать пульмонектомія, лоб- та білобектомія. Наявність метастазів раку в легеневі лімфатичні вузли (N1) є показом до пульмонектомії. Лобектомія показана за умови низьких функціональних резервів хворого. Операбельними є І та ІІ стадії раку. ІІІ стадія захворювання належить до умовно радикальних.
Променева терапія є паліативним методом лікування раку легень. Вона показана при наявності протипоказів до хірургічного лікування, при значному поширенні процесу (Т3N2М0) з паліативною метою для ліквідації або зменшення окремих симптомів хвороби. Інколи у випадках ІІІ стадії опуховий процес після опромінення стає операбельним.
Доопераційна телегаматерапія показана при ІІ та ІІІ стадії раку легень.
Найчастіше променева терапія застосовується як самостійне лікування або в комбінації з цитостатиками. Вона ефективна приблизно в 50 % хворих.
Ефективність лікування цитологічними препаратами залежить від гістологічної будови пухлини. Високодиференційовані пухлини (плоскоклітинний рак, аденокарцинома) є резистентними до переважної більшості сучасних цитостатиків.
Дрібноклітинний рак легень високочутливий до хіміотерапії. Хіміотерапія показана при дисемінованих формах раку та при ІІІ стадії.
Прогноз. У хворих на рак легень прогноз часто є несприятливим, особливо в тих випадках, коли не вдається провести радикальну операцію. На результати лікування впливають в першу чергу стадія і морфологічна структура пухлини.
При І стадії раку 5-річне виживання становить 50 %, при ІІ – 20-30 %.
Прогноз значно кращий при плоскоклітинному раку, ніж при низькодиференційованому.
Догляд за хворими на онкозахворювання
Особливістю догляду за хворими із злоякісними новоутвореннями є необхідність особливого психологічного підходу. Онкологічні хворі мають дуже лабільну, уразливу психіку, що необхідно мати на увазі на всіх етапах обслуговування цих хворих. Питання про те, чи потрібно повідомляти хворому діагноз дотепер залишається неоднозначним і викликає суперечки.
При догляді за онкологічними хворими велике значення має регулярне спостереження за їхнім станом (зважування, вимір температури тіла, харчування і фізіологічні відправлення, самопочуття, настрій і ін.), ведення спеціального щоденника самим хворим або його родичами, тому що будь-які зміни можуть бути ознакою прогресування хвороби.
У кожному конкретному випадку фахівці онкологічної служби навчають хворого й родичів заходам гігієнічного характеру, правильному режиму харчування, що має свої особливості при різних формах захворювання й методах лікування. У деяких випадках, особливо після оперативного лікування, необхідний спеціалізований догляд, здійснюваний медичною сестрою онкологічного диспансеру або спеціально підготовленим родичем.
У всіх випадках головним у догляді за онкологічними хворими є строге додержання рекомендацій лікаря-онколога і доброзичливе відношення до хворого з боку навколишніх, і в першу чергу родичів. Потрібно вжити заходів проти спроб хворого лікуватися знахарськими засобами, що може призвести до непередбачених ускладнень.
У статтях цього розділу Ви знайдете рекомендації з проблем догляду за онкологічними хворими, що найбільше часто зустрічаються і взаємин із ними
Під час операції хірург не в змозі визначити точну границю розповсюдження ракових клітин у здорові тканини, що оточують пухлину. Окремі пухлинні клітини важко розпізнати серед нормальних клітин того ж органа навіть під мікроскопом. Тому радикальна операція з приводу злоякісної пухлини полягає в її широкому висіченні, із захопленням здорових тканин, з одночасним видаленням регіонарних (найближчих) лімфатичних вузлів. Розмір і обсяг тканин, що видаляються, залежать від розташування пухлини. Якщо технічно можливо й фізіологічно припустимо, робиться видалення всього органа, у якому виявлена злоякісна пухлина.
При раку прямої кишки її видаляють разом із навколишньою клітковиною, а нерідко й із замикаючим апаратом заднього проходу, накладаючи штучний анус на передній черевній стінці. При раку шлунка доводиться іноді видаляти його цілком, з’єднавши стравохід із худою кишкою безпосередньо. При злоякісних новоутвореннях легені воно часто віддаляється цілком.
Таким чином, оперативне лікування багатьох онкологічних хворих супроводжується нанесенням їм значної анатомічної, функціональної і психічної втрати. Здатність організму до вирівнювання цих порушень невичерпна. Але для реалізації цього, для повної реабілітації хворих необхідні час, кваліфікована медична допомога, інструктаж і спостереження.
Відносини з хворими, які перенесли оперативне лікування, покликані полегшити й прискорити їхню реабілітацію: анатомічну, фізіологічну і психічну. Для того щоб виконати цю важливу задачу, потрібно знати типові порушення, викликані оперативним утручанням, і заходи, що рекомендуються для їхньої ліквідації.
Багато онкологічних операцій, рятівні для життя, калічать хворих. Ампутації кінцівок, екстирпації гортані чи прямій кишки, ампутація молочної залози в молодої жінки і т.п. не тільки калічать фізично, але і наносять велику психічну травму. При благополучному наступному перебігу хвороби анатомічний дефект може бути заповнений добре виготовленим протезом. Тренуванням і лікувальною гімнастикою можна домогтися повної фізичної й фізіологічної реабілітації, але вирівнювання порушень психіки, повної психосоціальної реабілітації можна досягти лише після тривалого й кваліфікованого процесу психотерапії за підтримкою й участю близьких хворому людей.
Багато хто радикально оперовані з приводу злоякісної пухлини прямої кишки уникають громадських місць, не тільки театру, кіно, але й громадського транспорту. З часом гострота втрати зникає, настає примирення з тим, що трапилося, депресія зменшується. Час – кращий лікар усякого лиха, усякого нещастя.
Відносини з хворими, які піддалися таким утручанням, що калічать, вимагає такту, уважного ставлення, врахування індивідуальних особливостей хворого.
Тактовна, доброзичлива бесіда з хворим у спокійній обстановці, підказані онкологами приклади з практики подібних хворих, що відновили колишній стан не тільки фізично, але і психічно, що зберегли родину, колишнє суспільне становище й працездатність, завжди оказують позитивну дію. Не слід уникати і довірчої бесіди на теми філософського характеру і народної життєвої мудрості про силу мужності, прикладів із літературних творів, як це робив комісар із книги Бориса Польового “Повість про справжню людину”. У цих бесідах добре привести слова всіма визнаного педагога Макаренка: “Усяке нещастя завжди перебільшене”. І додати від себе – “тому обов’язково переборне”.
Ці бесіди добре сполучити з потрібними хворим практичними порадами, як перебороти нещастя; як виготовити гарний протез, де його замовити; як вправами, дієтою зберегти жіночність, фігуру, як можна відрегулювати діяльність кишечника, щоб без остраху відвідувати громадські місця, повернутися до колишньої роботи.
Повна реабілітація онкологічного хворого – це посильна для кожного окремого випадку задача відновлення у хворого фізичних, фізіологічних і психологічних якостей.
Боротьба з болем у невиліковних хворих
Злоякісні пухлини в незанедбаній стадії малоболючі. Больовий симптом з’являється лише з переходом пухлинного процесу на плевру, серозну оболонку шлунка, капсулу підшлункової залози чи печінки. Триваючий ріст пухлини супроводжується все наростаючим потоком болів від утиснення нервово-рецепторного апарату навколишніх тканин пухлиною або супутнім запальним інфільтратом. Рідше болі є наслідком проростання нервового стовбура злоякісною пухлиною.
Проблема боротьби з болем у хворих IV клінічної групи є першочерговою і самою складною. Знеболюючі препарати повинні призначатися тільки лікарями-онкологами. Для успішної терапії болю в онкологічних хворих необхідний індивідуальний підбор засобів і методів знеболення, у залежності від структури больового синдрому і його інтенсивності.
В умовах спостереження хворих удома, онкологи починають із призначення препаратів сполученої дії – анальгезуючого і протизапального. До них відносяться похідні саліцилової кислоти, піразолона, параамінофенола.
Фармацевтична промисловість випускає велику кількість таких препаратів, найбільш ефективні поєднання цих препаратів у пігулках, драже, що мають виражену болезаспокійливу й протизапальну дією.
Тривале застосування анальгетиків у значних дозах іноді веде до подразнення й ушкодження слизової оболонки шлунка – медикаментозного гастриту. З появою ознак цього ускладнення переходять на внутрим’язове введення розчинів. При неможливості введення анальгезуючих засобів через рот (повторні блювоти, непрохідність стравоходу) вони вводяться через пряму кишку.
Інтенсивність болю залежить від ступеня ушкоджуючої дії злоякісної пухлини на нервово-рецепторний апарат навколишніх тканин, від типу вищої нервової діяльності даного хворого і його емоційного стану натепер.
У багатьох хворих у тому чи іншому ступені виражені явища невротичного, неврозоподібного стану, психічної депресії, тривоги, страху, відсутність віри в можливість полегшення їхнього страждання. Це несприятливе середовище для ліквідації чи зменшення больових відчуттів.
Для зняття психологічної напруженості хворого й ефективної боротьби з болем призначаються психофармакологічні препарати. Препарати типу аміназина, метамізила, оксілідіна, триседіла й етаперазіна, крім психофармакологічної дії, що заспокоює центральну нервову систему, ще й підсилюють протибольову дію анальгезуючих, наркотичних і снодійних засобів.
Зняти психологічну напруженість хворого, зробити його емоційне середовище більш сприятливим для впливу анальгезуючих засобів можна не тільки лікарськими препаратами. Слово й вселяння часто виявляються більш діючими. Психотерапія може зменшити болі, а іноді цілком ліквідувати їх.
Академік Анохін пише: “Відомо, що сильні мотивації, зусилля волі самого хворого, що переключають увагу на яку-небудь інтелектуальну діяльність і ін., можуть зменшити, або навіть цілком придушити відчуття болю”.
Увага, добре слово, що підбадьорює, роз’яснення проведених лікувальних заходів створюють симпатії хворого до тих, хто доглядає за ним, відволікають його думки від болю. Це істотний елемент психотерапії, що полегшує стан хворого, вселяє надію на видужання.
Больові відчуття у хворих не завжди вдається ліквідувати анальгезуючими, психофармакологічними засобами й психотерапією. При проростанні злоякісними клітинами задніх корінців спинного мозку, нервового стовбура, кісток таза і т.п. доводиться призначати наркотичні анальгетики. Ці засоби мають знеболюючим ефект, який швидко наступає, але їх тривале застосування веде до ряду ускладнень: розвивається звикання до препарату, що змушує періодично підвищувати лікувальну дозу до значних величин; вони знижують апетит, викликають нудоту, блювоти, завзяті запори, пригнічують діяльність дихального центра, розслаблюють і оглушають хворих; загрожують розвитком наркоманії (різко вираженого, хворобливого потягу до даного препарату, що важко виліковується).
Викладена тактика боротьби з болем здійснюється у всіх онкологічних закладах. Вона теоретично обґрунтована, перевірена життям.
Недоцільно починати лікування із застосування наркотиків. У значного числа хворих больові відчуття з’являються від утиснення й подразнення нервово-рецепторного апарату сусідніх тканин не самою пухлиною, а супутнім запальним інфільтратом. Анальгезуючі протизапальні засоби, заспокоюючи біль, одночасно сприяють розсмоктуванню інфільтрату – зникненню причини болів.
Несвоєчасно рано почате лікування наркотиками знімає біль, але не сприяє розсмоктуванню інфільтрату. У цих випадках прийом наркотиків виявляється необхідним тривалий час, протягом якого встигають проявитися всі негативні властивості цих засобів.
Коли лікування анальгезуючими протизапальними препаратами виявляється неефективним, болі не зникають (із початку лікування чи після тривалого ефективного застосування), онкологи без зволікання включають у лікувальний арсенал наркотичні засоби, тому що інші ефективні заходи (знеболююча рентгенотерапія, провідникова анестезія, блокади й ін.) удома – недоступні.
На всіх етапах протибольової терапії можуть використовуватися комбінації анальгетиків різних ступіней з допоміжними засобами з метою посилення знеболюючого ефекту й впливу на різні компоненти хронічного больового синдрому. З цією метою крім нейролептиків застосовують снодійні, антидепресанти, кортикостероїди, антиконвульсанти, і т.п. Для контролю за побічними ефектами терапії (у тому числі і протибольової) призначають проносні, протиблювотні, спазмолітичні препарати.
За індивідуальними показаннями можливе застосування симптоматичної протибольової променевої терапії і/чи хіміотерапії, а також комбінації медикаментозних і немедикаментозних методів знеболення, таких як голкорефлексотерапія, лазерна акупунктура, електронейростимуляція, різні методи детоксикації.
Невідкладність зняття болю в онкологічних хворих IV клінічної групи диктується медичними й деонтологічними поняттями. Деонтологічний принцип вимагає: якщо врятувати життя хворого не завжди можливо, проте зняти біль, зменшити страждання можна і необхідно завжди.
Джерела інформації:
1. Білинський Б.Т. Онкологія. – Львів, 2002. – 274 с.
2. Болюх Б.А. Лекції з клінічної онкології. – Вінниця, 2000. – С.118-139.
3. Бондарь Г.В., Антіпова С.В. Вибрані лекції з клінічної онкології. – Луганськ, 2009. – 560 с.
4. Трахтенберг А.Х., Франк Г.А., Колбанов К.И. Злокачественные опухоли легкого. Онкология. Национальное руководство. – Москва. «Геотар-Медиа». – 2008. – С. 631-648.
5. Шевченко А.І., Попович О.Ю., Колесник О.П. Онкологія. (Елек-тронний підручник). – Запоріжжя.: ЗДМУ. – 2009. – 309 с.
6. Щепотін І.Б. Онкологія. – Київ, 2006. – 495 с.
7. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак лёгкого.Москва, 1994. – 216 с.
8. Вагнер Р.И., Барчук А.С., Блинов Н.Н. Диагностика рака лёгкого в поликлинических условиях. – Москва, 1986. – 128 с.
9. Переводчикова Н.И., Бычков М.П. Мелкоклеточный рак лёгкого. – Москва, 1984. – 160 с.
10. Стариков В.И., Трунов Г.В. Рак лёгкого. – Харьков, 2002. – 212 с.
11. Трахтенберг А.Х. Клиническая онкопульмонология. – Москва, 2000. – 597 с.
12. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Клинические рекомендации. Онкология. – Москва, 2006. – 700 с.
