ПОМИЛКИ ТА УСКЛАДНЕННЯ В ТЕРАПЕВТИЧНІЙ СТОМАТОЛОГІЇ, ЇХ ПРИЧИНИ, ПОПЕРЕДЖЕННЯ ТА СПОСОБИ УСУНЕННЯ
лектор: ас. Федірко Г.В.
Усі помилки та ускладнення, що виникають при лікуванні періодонтиту, можна об’єднати в 3 групи:
1 — помилки, що виникають під час діагностики періодонтиту;
2 — помилки та ускладнення, що виникають під час лікування періодонтиту;
3 — ускладнення, що виникають після лікування періодонтиту.
У процесі і після ендодонтичного лікування можливі різні помилки і розвиток ускладнень. Умовно їх можна розділити на дві групи.
1. Помилки і ускладнення, пов’язані із створенням ендодонтичного доступу:
• недостатнє видалення склепіння порожнини зуба;
• перфорація коронки зуба на рівні шийки;
• перфорація стінок порожнини коронки;
• перфорація дна порожнини коронки;
• перфорація в області біфуркації;
• відлам вестибулярної або язикової стінки зуба;
• фарбування коронки девітальних зубів.
2. Помилки і ускладнення, пов’язані з хемомеханічним препаруванням і обтурацією кореневого каналу: відсутність гирла кореневого каналу; пропуск вірогідних кореневих каналів; утворення уступу в стінці кореневого каналу; перфорація стінки кореневого каналу; відлам інструменту в кореневому каналі; подовжній перелом кореня; формування каналу у вигляді “пісочного годинника”; формування нижньої кривизни каналу у вигляді “зубців пилки” проштовхування продуктів розпаду пульпи через верхівковийотвір в периапікальні тканині;
• чужорідний матеріал в периапікальних тканинах;
• блокада кореневого каналу;
• апікальная перфорація;
• реакція на ендодонтичні медикаменти (матеріали);
• пошкодження паросткової зони несформованого кореня постійного зуба;
• травмування зачатка постійного зуба при лікуванні тимчасових зубів;
• перфорація стінок верхньощелепової пазухи;
• травмування судинно-нервового пучка в каналі нижньої щелепи;
• постендодонтична компресійна невропатія гілок трійчастого нерва;
• неякісне пломбування кореневого каналу:
– неповне заповнення кореневого каналу;
– виведення пломбувального матеріалу за верхівковий отвір;
• аспірація або проковтування стрижньових інструментів;
• повітряна емболія
• Утворення підшкірної емфіземи особи і шиї;
• постендодонтичний біль;
• реінфекція кореневого каналу;
• персистуючі перикореневі інфекції.
Розглянемо деякі найбільш важкі і ті.що часто зустрічаються ускладнення при ендодонтичному лікуванні і способи їх усунення.
ПЕРФОРАЦІЯ ЗУБА
Перфорація визначається як штучний отвір в зубі або його корені, внаслідок чого порожнина зуба сполучається з тканинами пародонту. Розрізняють наступні перфорації зуба: латеральні (через стінки порожнини коронки); фуркаційні (через її дно); стінки кореневого каналу і апікального отвору. Перфорації виникають в результаті поганої орієнтації, огляду і грубого препарування – без урахування положення зуба і його робочої довжини.
Перфорації слід розглядати як істотний чинник, що обмежує можливості ендодонтичного лікування. Перфорація стінок і дна порожнини коронки спостерігається найчастіше при поганому знанні топографічних особливостей її будови і надмірному розширенні гирл кореневих каналів, іноді в результаті спроби виявити гирло склерозованого каналу. Діагностика перфорації дна і стінок порожнини коронки не представляє великої трудності. Перфораційний отвір дна порожнини коронки легко виявляти зондуванням. Уникнути перфорації дна порожнини коронки багатокореневого зуба допомагає індикація гирл кореневих каналів за допомогою фарбників. Зрозуміло, важливо, як вже було сказано, знання топографії кореневих каналів і їх гирл.
Перфорація дна і стінок порожнини коронки вимагає невідкладних заходів. Перфорація повинна усуватися негайно після її виникнення, оскільки відстрочення може привести до розвитку в місці перфорації запального процесу, який важко піддається лікуванню і ставить під загрозу можливість збереження зуба.
Лікування латеральних перфорацій порожнини коронки зводиться до оголення шийки зуба хірургічним шляхом і пломбуванню подібно до лікування порожнин V класу.
Фуркаційні перфорації усувають через порожнину коронки, використовуючи матеріали для ретроградного пломбування каналу (амальгаму, склоіономерні цементы, компомери, фосфат-кальциєві цементи, остеопластичні матеріали). Класичною перфораційною пломбою для дна порожнини коронки є золота фольга, поверх якої укладається амальгама.
Успіх лікування залежатиме від можливості заповнити перфорацію без значного надлишку пломбувального матеріалу в періодонті і попередженнях інфекційного запалення в ньому.
Вузькі перфорації обтурують по принципах пломбування кореневих каналів. При широкій перфорації на рану заздалегідь накладають препарати на основі гідроокису кальцію.
Перфорація стінки кореневого каналу може бути результатом неакуратного використання ендодонтичних інструментів, коли вісь їх не відповідає напряму кореневого каналу. Крім того, перфорація стінки каналу може відбутися при спробі препарування зігнутих кореневих каналів. Залежно від свого розташування перфорації кореневих каналів розділяються на апікальні, середні і корональні. Про перфорацію стінки кореневого каналу свідчить гострий біль, що несподівано виник під час маніпулювання в порожнині зуба, а також поява в просвіті кореневого каналу крові. В цьому випадку потрібне рентгенографічне дослідження при введеній в канал кореневій голці. Найчастіше перфорується корінь зуба в місцях його викривлення. Особливо легко перфорується резорбована стінка кореня.
Щоб запобігти перфорації стінки кореневого каналу, слід уникати форсованого проходження вузьких і облітерированих кореневих каналів і нераціонального застосування машинних інструментів. Крім того, доцільно періодично удаватися до рентгенологічного контролю в процесі проходження кореневого каналу. Корисним може опинитися вивчення рентгенограми кореня зуба зо допомогою лупи, виявляючої узури стінки кореневого каналу, в яких може упертися інструмент і при обертанні перфорувати стінку каналу.
При перфорації стінки кореневого каналу проводять інструментальну обробку каналу, який потім пломбують. Перед пломбуванням для ліквідації запального процесу в латеральному періодонті, пов’язаного з перфорацією, корисний внутрішньоканальний електрофорез настоянки йоду або йодистого калія.
Якщо перфорація відбулася в апікальній третині кореня, її зазвичай усувають шляхом резекції верхівки кореня.
Перфорація навколоверхівкових тканин (апікальна перфорація) викликається виведенням стрижньових інструментів за верхівковий отвір. При цьому пацієнт боляче реагує. Втім, біль нерідко швидко стихає. Виведений за верхівку кореня інструмент легко виявляють рентгенологічно. Непошкоджений інструмент зазвичай з легкістю витягується з кореневого каналу. Після цього в просвіті кореневого каналу може бути виявлена кров або кров’яна рідина. Після висушування кореневого каналу в його просвіті залишають суху ватяну турунду. Якщо стінки кореневого каналу до цього були достатньо оброблені і хворий не пред’являв скарг, а в просвіті кореневого каналу не виявляється волога, лікування зуба завершують пломбуванням кореневого каналу.
НЕЯКІСНЕ ПЛОМБУВАННЯ КОРЕНЕВОГО КАНАЛУ
У ендодонтичній практиці зустрічаються випадки, коли необхідно провести розпломбування кореневих каналів, раніше обтурованих. Звичайні причини переліковування кореневих каналів, як скарги на болі при накушуванні (в результаті виведення пломбувального матеріалу за верхівку кореня); недопломбування каналу; наявність на рентгенограмі ознак деструкції кісткової тканини, не дивлячись на те, що канал заповнений до верхівкового отвору; необхідність часткового розпломбування каналу під штифт або культевую вкладку. Перш ніж приступити до перелікування, потрібно зробити рентгенограму, яка дозволить визначити можливі труднощі. На підставі рентгенологічних даних про розташування і напрям каналів, а також клінічних показників для переліку зуба визначають тактику, метод, матеріал і інструментарій. Слід мати на увазі, що будь-яке перелікування кореневих каналів не тільки збільшує деформацію зуба, але і підвищує його крихкість внаслідок механічного навантаження, пов’язаного безпосередньо з дезобтурацією і повторною підготовкою і обтурацією каналів.
При перелікуванні кореневих каналів лікар-стоматолог стикається з рядом питань. Спочатку слід визначити раціональність перелікування і реальність збереження зуба. Потім необхідно знайти гирло каналів, визначити їх напрям, вид матеріалу, яким був запломбований канал, і ін. Звертають увагу на колір матеріалу в гирлі каналу, а також на колір частинок матеріалу на робочій частині інструменту, яким обстежували канал.
У стоматологічній практиці для видалення пломбувального матеріалу з кореневих каналів використовують наступні методи:
•механічний — із застосуванням ендодонтичних інструментів;
• фізичний — із застосуванням ультразвуку і нагрівання;
• хімічний — із застосуванням різних розчинників;
Механічний метод видалення пломбувальних матеріалів слід застосовувати при частковому розпломбуванні кореневого каналу під культевую вкладку або штифт, коли необхідно розпломбувати канал на певну глибину. Використовують як ручні, так і машинні ендодонтичні інструменти або чергують їх. Застосовують такі ендодонтичні інструменти, як Largo, Peeso–Reamer, K–reamer. Деякі фірми проводять спеціальні інструментів для розпломбування каналів.
Істотну допомогу надають ультразвукові інструменти, які дозволяють розхитати внутрішньокореневі штифти або зруйнувати матеріал усередині кореневого каналу.
Відкриття каналу на перших 2-
Ці препарати допомагають видалити пломбувальні матеріали, які містять евгенол (Endosolv E, “Septodont“), резорцинвмісну смолу (Endosolv R), гутаперчу (галотан, евкаліптол, ксилен, хлороформ). Вони значно полегшують завдання розм’якшення і видалення пломбувального матеріалу з каналу. Використовують також препарати, які дозволяють розширити просвіт каналу за рахунок хелатної дії.
Перш ніж приступити до усунення кореневої пломби хімічним способом, слід видалити коронкову пломбу. Після видалення прокладки необхідно звільнити гирла кореневих каналів, розширити їх і створити воронкоподібне поглиблення – резервуар для розчинника. Після внесення розчинника в гирлі каналу відбувається розм’якшення шару кореневої пломби. За допомогою K-file розчинник потрібно просунути трохи глибше в гирлі кореневого каналу.
Наступний етап – видалення розм’якшеного матеріалу з гирлової частини кореневого каналу. Залежно від розміру гирла підбирають відповідний K–file. Після внесення свіжій порції розчинника K–file відповідного діаметра здійснюють рухи як при заведенні годинника, поступово заглиблюючись в канал. У міру наближення до верхівки кореня застосовують K-file все меншого розміру — відповідно до техніки “crown down“. При утрудненнях, що виникають в процесі розпломбування, розчинну рідину можна залишити в гирлі або порожнині каналу при частковому його проходженні на декілька днів. Досягнення верхівки кореня необхідно підтвердити рентгенологічно або електрометрія.
Якщо кореневий канал пройдений через кореневу пломбу до верхівки кореня, можна приступати до витягання пристінкового матеріалу. При цьому зручно користуватися інструментом з агресивними бічними поверхнями – H-file. Для видалення пристінкового матеріалу H-file вводять в канал до упору. Притискуючи інструмент до стінки кореневого каналу, бічними гранями відскрібають пломбувальний матеріал із стінок. Послідовно міняючи H-file на інструменти більшого розміру, проводять повне видалення пломбувального матеріалу.
Критерієм якісного видалення пломбувального матеріалу є поява дентинних стружок.
В деяких випадках разом з пломбувальним матеріалом доводиться видаляти металеві або інші у середині коренея ретенційні конструкції – кореневі штифти і стержні. Їх оголяють обережним висвердлюванням пломбувального матеріалу навколо.
ВІДЛАМ ІНСТРУМЕНТІВ В КОРЕНЕВОМУ КАНАЛІ
Видалення відламків інструментів з кореневих каналів є складною і відповідальною процедурою, що припускає наявність у лікаря досвіду і чималого терпіння.
Необхідно враховувати цілий ряд чинників, які не завжди можливо повно і точно оцінити:
· тип інструменту;
· довжину відламка інструменту;
· ступінь пошкодження інструменту в кореневому каналі;
· позицію відламка інструменту по відношенню до осі каналу;
· тип пломбувального матеріалу, який оточує відломок;
· анатомію кореневого каналу;
· технічні засоби, що є у розпорядженні лікаря;
· прогноз лікування.
Крім того, істотного значення набувають і причини поломки інструменту:
· відсутність прямого доступу до кореневого каналу;
· порушення послідовності застосування 6ндодонтичного інструментарію;
· недостатній контроль за станом інструменту;
· значні зусилля до інструменту у час препарування; порушення технології користування інструментом;
· робота в сухому кореневому каналі;
· поспішність в роботі.
Планування процедури витягання відламка слід починати з аналізу локалізації і виду зламаного інструменту.
Так, наприклад, Н-файл, який ламається при угвинчуванні в кореневий канал і застряє в його просвіті, видалити складніше, ніж K-reamer, що надломлюється при форсованому введенні в кореневий канал. Часто схильні до переломів і каналонаповнювачі.
В ході втручання необхідна багатократна корекція вживаних методів і технічних засобів.
Тактика видалення відламків ендодонтичного інструменту визначається в кожному випадку індивідуально.
Прогноз втручання сприятливіший, якщо інструмент зламався у верхній третині каналу, оскільки у цій ділянці є достатньо місця для підходу до відламка і його захоплення за допомогою інструментів, що обертаються. Відламок оточений пломбувальним матеріалом, і видалення цього матеріалу веде до одночасного видалення відламка інструменту.
Якщо відламок знаходиться в коронковій частині каналу або виходить кінцем в порожнину коронки, треба створити простір навколо, щоб схопити його. Для цього використовуються тонкі бори або циркулярні бори-трепани. Звичайний бор може випадково зрізати кінець інструменту, що стирчить. Захоплення інструменту, що відкрився, здійснюється тонким кровозупинним зажимом або спеціальними пристосуваннями.
Коли відламок займає середню частину кореневого каналу, його витягання з каналу залежить від можливості видалення пломбувального матеріалу, який його оточує. Порожнину підходу до відламка слід препарувати дуже обережно, не пошкодивши або не зруйнувавши частину відламка, виступаючого з гирла кореневого каналу. За допомогою K-reamer визначають положення відламка і можливість доступу до нього. Після формування порожнини доступу до відламка його можна спробувати обійти за допомогою K–rearrier. Поступово відламок інструменту розхитується і витягується інструментом більшого діаметру.
Якщо відламок врізався в стінку кореневого каналу і застряг, то розхитати його можна або впливаючи на нього інструментом більшого діаметру, або застосовуючи спеціальний інструмент (екстрактор), які дозволяють зачепити відламок інструменту, затиснути його і вивести з каналу.
Останнім часом був запропонований метод мікрозварки, що полягає в тому, що відламок витягують, приваривши його до внутрішньоканального інструменту за допомогою мікророзряду. Розроблена наступна технологія. Два внутрішньоканальні інструменти використовуються як електроди. Перший інструмент (електрод) прагнуть ввести між відламком і стінкою каналу. Другий електрод підводять під ретельним візуальним контролем безпосередньо до відламка. Після контакту другого електроду з відламком відбувається розряд, в результаті якого електрод приварюється до відламка. Витягання відламка проводять витягаючими рухами. При ротації міцність зварки не є достатньою для видалення відламка.
Цей метод використовується в тих випадках, коли всі інші традиційні методи виявляються неефективними. Основною умовою для використання цього методу є забезпечення прямого доступу до відламка.
Якщо витягувати відламок не вдається, то кореневий канал проходять і розширюють поряд з відламком.
Використання ультразвукових апаратів виправдане в тому випадку, якщо відламок доступний і ультразвуком можна ефективно на нього впливати.
Якщо відламок інструменту знаходиться в апікальній частині каналу, прогноз його витягання значно гірший. Необхідно уникнути проштовхування відламка за межі апікального отвору.
Вихід чужорідного тіла за верхівку кореня в периапікальний простір утруднює його витягання з кореневого каналу. У тих випадках, коли спроби видалення відламка інструменту з кореневого каналу виявилися безуспішними, показана апікальная хірургія і розтин апікальної частини.
Часто компромісним і єдиним реальним результатом всіх маніпуляцій є збереження відламка з його включенням в пломбувальний матеріал кореневого каналу.
Досягши часткового ефекту лікування форсоване видалення відламка може створити нові складнощі, що виражаються в додатковій поломці інструментів, створенні уступів, перфорацій, в ослабленні кореня зуба, розширенні фізіологічного отвору. Видалення відламків інструменту з кореневого каналу являється трудомістким і складним процесом, що часто вимагає декількох годин, а іноді і декількох відвідин.
ЗМІНА КОЛЬОРУ ЗУБА ПІСЛЯ ЕНДОДОНТИЧНОГОЛІКУВАННЯ
Зміна кольору зубів найчастіше відбувається унаслідок неправильного ендодонтичного лікування. Зміна забарвлення (дисколорит) твердих тканин ендодонтично лікованого зуба виникає в результаті ряду причин, в їх числі:
• депульпуваннязуба;
• пломбування кореневого каналу матеріалами, змінюючими колір зуба (резорцин-формаліновою, цинк-евгеноловою і іншими пастами);
• накладення прокладок і пломбувальних матеріалів, що містять срібло;
• штифти з неблагородних металів, відламки ендодонтичних інструментів.
Найчастіше зміна кольору викликається некрозом пульпи, коли відбувається гемоліз еритроцитів і продукти гемолізу проникають в дентинні канальці, будучи за своєю суттю з’єднаннями заліза. Останні взаємодіють з сірководнем, утворюючи чорний сульфід заліза.
Ступінь зміни кольору зуба буває різна – від сильного темного фарбування до невеликої зміни кольору. При відновленні зубів, що зберегли повноцінну структуру, але змінили колір, вибілювання замість покрития їх коронками і вінірами стає повноправним методом вибору.
У разі девітального дисколорита зуби вибілюють, використовуючи професійне внутрішньокоронкове і комбіноване вибілювання (поєднання зовнішнього і внутрішньокоронкового). Професійне вибілювання звичайне поєднується з дією фізичних чинників – нагріванням, ультразвуком, ультрафіолетовим, галогеновим і лазерним випромінюванням.
Існує цілий перелік складів для вибілювання девіталізованих зубів: ефір-пероксид, пергідроль, перборат натрію, перекис натрію, перекис карбаміду, гіпофосфат натрію; патентовані препарати — Pyrozone (“Me Kesson & Robbins“), Superoxol (“Merk“), Endopezox (“Septodont“), Hi Lite (“Shofu“).
Використання вибілюючих складів, що включають перекисні з’єднання, дає дуже добрі косметичні результати при внутрішньокоронковому вибілюванні.
Перекисниє з’єднання вільно проникають крізь емаль і дентин, що обумовлене невеликою молекулярною вагою, відбувається окислення перекисом пігментів зуба і денатурація білкових з’єднань, що містяться в пігментах.
Незалежно від використовуваної технології вибілювання зубів, основоположними чинниками є: причина зміни кольору; початковий колір зубів; концентрація вибілюючого засобу; температура; час вибілювання; гігієнічний стан порожнини рота.
Слід оцінити колір зубів, що вимагають процедури вибілювання, за шкалою “Vita“.
Необхідно знати, що процес вибілювання не може йти безмежно. Як правило, реально можна освітлити зуби на 1-2 тони за шкалою “Vita“.Продедуру вибілювання починають з професійного чищення поверхні зубів. Перед процедурою необхідно видалити старі реставрації для поліпшення дифузії вибілюючого препарату всередину зуба і максимального його контакту з емаллю і дентином.
Відбілювання коронок зубів зі зміненим кольором:
ü термокаталітичний метод;
ü метод поетапного відбілювання;
ü метод “нічного” відбілювання Nightguard-vital-Bleaching.
Термокаталітичний метод:
Розчин Н₂О₂ 30% наносять на попередньо очищену поверхню зуба і світять нагріваючою насадкою (Touch`n heat) протягом 2 хв.Процедуру повторюють 2-5 раз протягом одного сеансу. Висока ефективність вибілювання досягається при використовуванні лазера, енергія якого активує перекисні з’єднання вибілюючого складу. Зуби вибілюють до отримання задовільного естетичного результату або до досягнення порогу вибілювання, коли подальшої помітної зміни кольору зубів не відбувається.
метод поетапного відбілювання:
Виконують лише на ендодонтично лікованих зубах. Використовують натрію перборат в поєднанні з Н₂О₂ 93%. Залишають в зубі на 2-7 днів. Повторюють в залежності від ефекту.
Техніка вибілювання депульпованих зубів заснована на заповненні порожнини коронки пастоподібною сумішшю з вибілюючих складів. Для досягнення максимального косметичного ефекту в депульпованих зубах вибілюючий склад повинен контактувати не тільки з емаллю, але, головне, з дентином.
Після процедури вибілювання девіталізовані зуби реставрують композиційними матеріалами світлового твердіння. Слід мати на увазі, що вибілюючі речовини ослабляють адгезію композиційних матеріалів до твердих тканин зубів, якщо реставрацію проводити безпосередньо після процедури вибілювання. Рекомендується почекати 1-1,5 тижнів для повного звільнення емалі і дентину від вибілюючих агентів, що затрималися в емалі і дентині, потім проводити реставрацію; у такому разі адгезія є клінічно прийнятною.
метод “нічного” відбілювання:
використовубть 10% гель карбаміду перекису. Наклодають на капу лише на нічний час.
ПОСТЕНДОДОНТИЧНАЯ КОМПРЕСІЙНА НЕВРОПАТІЯ ГІЛОК ТРІЙЧАСТОГО НЕРВА
До тяжких і небезпечних наслідків ендодонтичного лікування слід віднести невропатію гілок трійчастого нерва, що виникає як ускладнення унаслідок надмірного виведення інструментів і пломбувального матеріалу в периапікальні тканини або сусідні анатомічні зони (канал нижньої щелепи, отвір підборіддя, верхньо-щелепна пазуха).
Частою причиною виникнення цих ускладнень є серйозні погрішності в техніці препарування і пломбування кореневих каналов:
• помилки у визначенні робочої довжини зуба;
• порушення правил апікального препарування;
• надмірне розкриття апікального упору або його відсутність;
• порушення техніки обтурації кореневого каналу;
• ігнорування діагностичного рентгенологічного обстеження або помилкове трактування його результатів;
• використання медикаментозних і пломбувальних матеріалів, до складу яких входять хімічні токсичні компоненти.
Клінічні прояви неврологічних ускладнень при виведенні пломбувального матеріалу за межі кореневого каналу залежать перш за все від групової приналежності уражених зубів, що пояснюється особливостями анатомічної і гістологічної будови кісткової тканини щелепи і її іннервації.
У розвитку неврологічних ускладнень при ендодонтичних втручаннях важливе значення має початковий стан периапікальних тканин. Не можна не приймати до уваги ушкоджувальну дію пломбувального матеріалу на здорову кісткову тканину. Надмірна кількість пломбувального матеріалу, що має механічну, хіміко-токсичну, алергізуючу дію, сприяє розвитку запально-деструктивного процессу в кістковій тканині.
Серед ускладнень найчастіше зустрічається гостра компресійно-токсична невропатія нижнього альвеолярного нерва – тяжкий наслідок надмірного виведення пломбуввльного матеріалу в периапікальні тканини, канал нижньо\ щелепи або отвори підборідь.
Попадання пломбувального матеріалу в осередки губчастої речовини кістки верхньої щелепи унаслідок компресійно-токсичної дії приводить до некрозу і, як наслідок, – виникненню больового синдрому.
При ендодонтичному лікуванні премоляров і моляров верхньої щелепи можливе попадання пломбувального матеріалу в порожнину верхньої щелепи або в довколишні тканини. Виведення пломбувального матеріалу за верхівку кореня при лікуванні різців і іклів верхньої щелепи приводить до розвитку невропатії підочноямкового нерва, яка також супроводжується вираженою вегетативною реакцією.
Лікування хворих в таких випадках необхідно починати якомога раніше з проведення інтенсивної терапії, відносячись до даного захворювання як до невідкладного стану.
