Пародонт

Пародонт. Визначення поняття. Анатомія, гістологія, фізіологія пародонта, захисні механізми.

Для виконання своєї основної функції пережовування їжі, зуби повинні бути міцно укріплені в кістці щелепи. Це забезпечується цілим комплексом різних тканин: кістка (комірковий відросток щелепи), зв’язковий апарат періодонта, ясна, що вкривають кісткову тканину коміркового (альвеолярного) відростка. У нормі такий комплекс надійно утримує зуби в кістковій тканині щелеп, а ясна захищають його від травмування твердими часточками їжі та проникнення углиб мікроорганізмів.

 

Зазвичай він створюється при формуванні та прорізуванні зуба, існує під час функціонування зуба й атрофується при його втраті. Незважаючи на те що ці анатомічні утворення складаються з різних тканин, вони тісно пов’язані один з одним спільною функцією, тому їх об’єднують під загальною назвою ―пародонт. Слід відзначити, що єдність генезу зуба та прилеглих до нього тканин була відома досить давно. Ще в 1905 р. М.М. Несмеянов запропонував позначати цей комплекс тканин терміном ―амфодонтний орган, ― амфодонт. Пізніше було запропоновано термін — зубний орган. Але значного поширення набув запропонований О.Уезкі в 1914 р.термін―параденціум, а потім у 1921 р. — пародонт, який і отримав широке міжнародне визнання.

Поняття ― пародонт об’єднує комплекс анатомічних утворень: ясна,періодонт, кісткову тканину комірки і цемент кореня зуба, які мають спільні джерела іннервації та кровопостачання, становлять єдине ціле. Узагальнене поняття ― пародонт свідчить про генетичну та функціональну єдність тканин, які оточують зуб. Тканини пародонта мають мезенхімальне (періодонт, кістка коміркового відростка, цемент, дентин, пульпа зуба) та ектодермальне (емаль зуба, кутикула) походження. Пародонт виконує низку важливих функцій: 1) опорну та амортизуючу — утримує зуб у комірці, розподіляє жувальне навантаження та регулює тиск під час жування; 2) бар’єрну — формує бар’єр, який перешкоджає проникненню мікроорганізмів та шкідливих речовин у ділянку кореня. ; трофічну — забезпечує живлення цементу; 4) рефлекторну — завдяки наявності в періодонті великої кількості чутливих нервових закінчень.

 

РОЗВИТОК ПАРОДОНТА

Під час формування тканин пародонта активну участь беруть ектодермальний епітелій та мезенхіма первинної порожнини рота, в яку заглиблюється епітелій і утворює губну та зубну пластинки. Унаслідок нерівномірного росту епітелію на щічно-губній поверхні зубної пластинки формуються колбоподібні вирости відповідно до кількості зубів, які потім перетворюються на емалеві органи. Мезенхіма, розмішена біля основи епітеліального виросту, утворює зубний сосочок, який дає початок утворенню пульпи а в подальшому і дентину.

Сполучнотканинні утворення, які прилягають до епітеліального зачатка формують разом із зубним сосочком так званий зубний мішечок, з його елементів утворюється цемент кореня, зв’язковий апарат зуба, кісткова основа коміркового виростка. У період диференціювання тканин зуба формуються гістологічні структури зуба й пародонта Клітини зовнішнього шару епітелію емалевого органа становлять зовнішній шар емалі, який потім зрощується з яснами й утворює первинне епітеліальне прикріплення. Під час прорізування коронки зуба епітеліальні клітини значно видозмінюються, втрачають ядра, стають плоскими і перетворюються у сполучний епітелій.

 

 

Утворення ясенної борозни пов’язане з розвитком і прорізуванням зубів. Після закінчення генезу із клітин проміжного шару епітеліального зубного органа утворюється шар епітеліальних клітин, тісно пов’язаних з поверхнею новоутвореної емалі. Цей шар отримав назву кутикули емалі. При прорізуванні зуба відбувається стикання, а потім і з’єднання клітин епітелію ясен з кутикулою емалі. Таке з’єднання вважають лабільним. Після розриву епітелію над горбком зуба, який прорізується, відбувається подальше переміщення епітелію вздовж поверхні емалі в напрямку емалево-цементної межі.

Установлено, що в безпосередньому зв’язку з кутикулою знаходяться недозрілі клітини, які мають специфічні особливості регенерації. Унаслідок цього виникає ростковий тиск, який зумовлює просування молодих клітин вздовж емалі. На певній глибині клітини епітелію дозрівають повністю і втрачають здатність кріпитися до кутикули. На зміну їм із базального шару приходять менш дозрілі клітини, які здатні приєднуватися до зуба.

 

Таке рухоме приєднання епітелію ясен до кутикули дозволяє йому опускатися при прорізуванні зуба вздовж емалі, зберігаючи при цьому неперервність. Коли епітеліальне прикріплення досягає емалево-цементного з’єднання, то прорізування зуба припиняється. А потім справжнє зрощення епітелію ясен з кутикулою емалі зберігається лише в ділянці емалево-цементного з’єднання.

 

Корінь зуба формується за допомогою епітеліальної кореневої піхви(Гертвіга) —  ділянки емалевого органа, в якій відбувається поступовий перехід епітеліальних клітин внутрішнього шару в зовнішній. Це утворення у вигляді спідниці поступово спускається від емалевого органа до основи зубного сосочка. Її внутрішні клітини індукують диференціювання периферійних клітин сосочка в одонтобласти, які утворюють дентин кореня. В епітеліальну піхву вростають сполучнотканинні волокна і вона поступово розпадається. Залишки епітеліальних клітин у вигляді острівців Маляссе можуть спостерігатися в періодонті. Мало диференційовані сполучнотканинні клітини зубного мішечка взаємодіють з новоутвореним дентином і диференціюються в цементобласти, які утворюють цемент кореня.

Утворення комплексу тканин пародонта починається як правило з моменту формування зачатків зубів і триває протягом тривалого часу прорізування. За цей період закінчується формування кореня зуба, періоста й кістки коміркового відростка. Формування періодонта починається в період внутрішньощелепного розвитку зуба і продовжується одночасно з розвитком його кореня, міжкоміркових перегородок, утворення цементу , прорізування зубів. Завершується формування періодонта у віці близько 3 років. На початок прорізування зуба сформовується лише 1/3 кореня його  довжини, повне формування кореня тимчасових зубів триває до 2,5років, а постійних – до 3 років. Протягом цього часу епітеліальна коренева піхва формує контури верхівки кореня та апікальний отвір з подальшим утворенням дентину і цементу.

Цемент формується одночасно з коренем за допомогою спеціальних клітин — цементобластів. Вони розміщуються в ділянці епітеліальної кореневої піхви й утворюють радіальні колагенові волокна, які спрямовані до дентину. Згодом на їх місці виникає волокнистий, безклітинний. слабко мінералізований цемент, на який періодично нашаровується тканина що містить цементоцити.

Періодонт розвивається із зубного мішечка після початку формування кореня зуба. Сполучнотканинні волокна періодонта розвиваються з мезенхіми зубного мішечка, як з боку цементу, так і з боку коміркової кістки. На ранніх стадіях розвитку зачатка зуба формуються три шари клітин. Клітини одного шару вростають у цемент, іншого – утворюють кісткові стінки комірки. Між ними міститься третій шар, клітини якого не мають певної орієнтації.

 

Міжкоміркова перегородка розвивається за рахунок зростання розмішених поряд зубних мішечків. Процес мінералізації відбувається без стадії хрящового зачатка. Утворення комірки — одночасно з формуванням кореня і розвитком цементу. Ріст і розвиток комірки починається від емалево-дентинного з’єднання і продовжується в напрямку основи щелепної кістки. На початкових стадіях зачатки молочних (тимчасових) і постійних зубів знаходяться в одній комірці, потім між зачатками формується кісткова перегородка, яка внаслідок розвитку постійного зуба розсмоктується.

Під час прорізування зуба його коронка поступово піднімається над рівнем гребеня коміркової кістки. Услід за її просуванням волокна, що формують періодонт. займають різне положення і остаточно набувають навскісного напрямку до стінки комірки, відповідно до виконуваної ними функції. Під впливом функціонального навантаження вони перетворюються у волокна, напрямок яких відповідає навантаженню зуба. Протягом усього життя періодонт постійно перебудовується відповідно до змінних умов навантаження зуба.

У міру зростання щелеп відбувається остаточний процес мінералізації коміркових відростків та верхівок міжкоміркових перегородок. Формування коміркового відростка починається в ранній період внутрішньоутробного розвитку з мезенхіми, що оточує зачаток зуба. На 5-му місяці — зрощення кістки коміркового відростка і шелепи. У період тимчасового прикусу продовжується формування кісткової тканини і відбувається процес моделювання кістки коміркового відростка. У кістковій тканині переважають процеси формування, що призводить до зростання кісткової маси коміркової кістки.

Після повного прорізування зуба верхівки міжкоміркових перегородок набувають характерних для них обрисів. Мінералізація верхівок міжкоміркових перегородок і компактних пластинок закінчується. Одночасно з формуванням періоду моделювання коміркової кістки відбувається мінералізація кісткової тканини, збільшення її маси та щільності кістки. Повне армування комплексу тканин пародонта завершується майже в 14 років, проте вважають, що цей процес завершується лише після прорізування усіх зубів. Унаслідок нього кістку коміркового відростка визначають як наймолодшу в організмі людини. яка динамічно реагує на будь-які несприятливі впливи. Підтвердженням цього є процеси мінералізації коміркової кістки, що продовжуються ще в 20—30 років. У цей період організм потребує підвищеного засвоєння білків, мінеральних речовин тощо.

Тому будь-які порушення цих процесів обміну в першу чергу уражають кістку коміркового відростка щелеп. Залежно від впливу несприятливих чинників на організм у тих або інших ділянках кістки коміркового відростка кісткова тканина формується з нестачею її мінеральних компонентів.

Ясна

Є складовою частиною пародонту. Це слизова оболонка, яка покриває альвеолярний відросток верхньої щелепи і альвеолярну частину нижньої щелепи і охоплює зуби в області шийки. Маргінальний край ясен розміщений у пришийковій ділянці зуба, межею якої є рівень гребеня альвеолярного паростка. Окремо в цій зоні виділяють міжзубний сосочок, так як тут найчастіше розвивається запалення.

Альвеолярною називається та частина ясен, яка покриває альвеолярний паросток. Такий поділ ясен зручний у клініці для точного позначення локалізації патологічних змін. На межі маргінальної (вільної) і прикріпленої частини ясен розміщений ясенний жолобок, який при запаленні та з віком зникає.

.

 

Між поверхнею зуба і ясенним краєм є щілинний простір (жолобок) глибиною 1,0—1,5 мм — це ясенна борозна. Вона вистелена епітелієм, який прикріпляється до кутикули емалі (епітеліальне прикріплення).

 

В нормі дно ясенної борозни знаходиться на рівні емалево-цементного з’єднання. З віком воно значно заглиблюється.

 

Прикріплення епітелію ясен в різні вікові періоди

 

Ясна складаються із власне слизової оболонки й епітелію. У всіх ділянках, окрім ясенного сосочка верхньої щелепи, ясна не мають підслизового шару і безпосередньо з’єднуються із надкісницею альвеолярного паростка щелепи.

 

Ясна покриті багатошаровим плоским епітелієм, що складається із базального і шипуватого шару. В 50 % випадків епітелій ороговіває, і тоді з’являється зернистий шар, який містить зерна кератогіаліну. В 40 % випадків у нормальних умовах в епітелії ясен спостерігається паракератоз – стан, при якому поверхневі клітини епітелію шипуватого шару ущільнюються під впливом механічної дії та зберігають ядра.

 

Кератоз слід розглядати як здатність ясен до виконання захисної функції у відповідь на механічний тиск їжі та інші дії. Епітелій ясен має високу мітотичну активність клітин, містить велику кількість РНК у протоплазмі клітин базального і шипуватого шарів. Це вказує на високий рівень обмінних процесів, які є основою регенерації. У міжклітинній речовині є глікозаміноглікани, які виконують захисну функцію у разі впливу бактерій та їх токсинів. Цитоплазма клітин базального та шипуватого епітелію ясен містить велику кількість РНК. Ці клітини володіють високою мітотичною активністю і є основою для регенерації. У клітинах базального шару спостерігається висока активність сукцинатдегідрогенази, а шипуватого шару — лактатдегідрогенази

 

Ясна.

Висока активність сукцинатдегідрогенази в клітинах базального шару. х180.

За гістологічною структурою епітелій ясен складається з трьох чітко визначених ділянок: оральної (ротової), що вистилає ясна ззовні, сулькулярної (борознистої) і сполучної (епітеліального прикріплення), клітини якої через органічну матрицю з’єднуються з кристалами апатиту емалі. Епітелій ясенної борозни продовжується в сполучний. Борознистий і сполучний епітелій не ороговіває і на відміну від ротового здатний швидко поновлюватись, і йому властива також підвищена проникність у зв’язку з близьким розташуванням кровоносних судин. Сулькулярний епітелій ясен локалізується в ділянці шийки зуба і вистилає ясенну борозну. Він не ороговіває і тому легко піддається дії мікроорганізмів та їх токсинів, мікробних ферментів.

 

У нормі клітини епітелію не містять глікогену. При запаленні відбувається відкладення глікогену в клітинах шипуватого шару ясен у зв’язку з порушенням кератолізації епітелію. Між клітинами епітелію знаходяться глікозаміноглікани – цементуюча речовина для клітин епітелію, що при дії бактерій і токсинів виконує захисну функцію. У зоні вільного (маргінального) краю ясен знаходиться важливе анатомічне утворення — клінічна ясенна боріздка (зубоясенна щілина), кругова зв’язка зуба, вершини стінок альвеол і міжкоронкових перегородок.

Клінічна ясенна боріздка (щілина)

Розміщена між здоровими яснами і поверхнею зуба, вона виявляється при обережному зондуванні та завжди глибша, ніж анатомічна боріздка, За даними деяких авторів, її глибина складає 1-2 мм. Ротовий епітелій це багатошаровий плоский епітелій; епітелій боріздки – перехідний від багатошарового до сполучного. Сполучний епітелій має властивість швидко оновлюватися. Зв’язок між епітелієм і емаллю фізико-хімічної природи, адгезія клітин здійснюється за рахунок макромолекул ясенної рідини.

Епітелій борозни та сполучний епітелій забезпечують захист тканин пародонту від різних дій патогенних факторів, Порушення зв’язку сполучного епітелію з емаллю призводить до змін захисних властивостей, а в подальшому до утворення пародонтальної кишені.

Ясенна борозна

Основна стратегічна зона, де проявляються початкові симптоми патології пародонту. Сполучний епітелій є бар’єром, захистом для всіх тканин пародонту від зовнішньої дії зі сторони порожнини рота. Він проникливий і через нього іде постійний рух біологічних речовин у дві сторони. Зі сторони порожнини рота здійснюєтьсяцентрострімка дифузія метаболітів зубної бляшки (токсинів, ензимів, антигенів, мітогенів, хематоксичного фактору). Поряд із цим у сполучному епітелії відбувається рух клітин глибоких шарів сполучного епітелію в більш поверхневі шари і за межі цієї тканини. Рух відмираючих епітеліальних клітин у ясенну боріздку і заміна їх новими є одним із адаптаційних механізмів, що сприяють постійному оновленню епітелію.

У момент мікробної атаки спостерігається збільшення полінуклеарів із глибоких шарів пародонту у сполучний епітелій і через нього в ясенну боріздку, приблизно в кількості мільйон за І хвилину, що є найбільш раннім захисним бар’єром тканини.

У процесі життя людини сполучний епітелій постійно оновлюється, при чому це відбувається більш швидкими темпами, ніж у клітинах зовнішнього шару епітелію ротової порожнини.

Ясенна боріздка й ясенна рідина в нормі виконують бар’єрну функцію для нижче лежачих тканин пародонту. Цілісність боріздкового і сполучного епітелію забезпечує захист мікроорганізмів, їх токсинів та інших. Встановлено, що запалення ясен починається з боріздкового епітелію й епідермального прикріплення. У ясенній борозні внаслідок підвищеної проникності кровоносних судин накопичується рідина, яка близька за своїм складом до сироватки крові і містить електроліти, ферменти і клітини. І ясенна борозна, і ясенна рідина виконують бар’єрну функцію для пародонта.

Власне слизова оболонка ясен

Представлена пухкою сполучною тканиною (сосочковий шар) безпосередньо під епітелієм і більш щільною сполучною тканиною в глибоких відділах ясен (сітчастий шар). Вона складається із основної (міжклітинної) речовини, волокнистих структур і клітинних елементів. У ній проходять кровоносні та лімфатичні судини, розміщуються нервові елементи.

Серед клітинних елементів сполучної тканини ясен найчастіше зустрічаються фібробласти, рідше – гістіоцити і лімфоцити, ще рідше – тучні та плазматичні клітини. Тучні клітини в нормальних яснах групуються головним чином, навколо судин, у сосочковому шарі власної оболонки. В тучних клітинах міститься гепарин, гістамін і серотонін.

Фібробласти синтезують колаген і мукопротеїди, що містять гіалуринову кислоту і хондроетинсульфат. Тучні клітини продукують гепарин, гістамін. Лімфоїдні та плазматичні клітини виробляють антитіла, тим самим приймаючи участь у гуморальній і клітинній імунній відповіді.

Основу власне слизової оболонки ясен складають пучки колагенових волокон. Еластичні волокна розміщені в сосочковій частині ясен, аргірофільні волокна утворюють підепітеліальну мембрану. Навколо шийки зуба колагенові волокна утворюють кругову (циркулярну) зв’язку. В яснах багато артеріол, капілярів, венул, які підтримують нормальний обмін тканин, багаточисленні нервові закінчення у вигляді петель, клубочків, тілець Мейснера.

Слизова оболонка витримує значне жувальне навантаження, сприяє формуванню харчового комка, через неї активно всмоктуються і виділяються розчини багатьох лікарських речовин.

Строма, яка складає основу ясен, в пришийковій області (циркулярна зв’язка зуба) містить велику кількість колагенових, еластичних і аргірофільних волокон. Така насиченість зв’язкового апарату ясен сприяє її щільному приляганню до зуба і рівномірному розподілу жувального тиску.

Періодонт

Це зв’язковий апарат зуба, який виконує опорно-утримуючу і амортизуючи функції своєрідний тканинний комплекс, розміщений між компактною пластиною стінки альвеоли і цементом кореня.

 

Волокна періодонта х 18000

Тканину періодонту можна віднести до різновидності оформленої сполучної тканини. Періодонт відрізняється від щільної сполучної тканини різноманітністю клітинних елементів, він складається із волокнистих структур прошарків рихлої сполучної тканини, в яких проходять нервові волокна, кровоносні та лімфатичні судини. Ширина періодонтальної щілини від 0,15 до 0,35 мм.

 

Ширина періодонтальної щілини

 

Основу волокнистих структур періодонту складають колагенові, окситаланові, еластичні, аргірофільні волокна. Зв’язки представлені великою кількістю колагенових волокон, зібраних в пучки товщиною 0,004-0,01 мм, між якими розташовуються острівки пухкої сполучної тканини з клітинними елементами, кровоносними судинами і нервовими рецепторами. Колагенові волокна мають товщину 4-8 мкм, складаються з поліпептидних молекул. Напрямок сполучнотканинних волокон, їх орієнтація, проявляється в міру прорізування зуба і остаточно диференціюється під впливом жувального навантаження на зуб.

У періодонтальній зв’язці, або зв’язковому апараті зуба, слід розрізняти 3 шари волокон: один шар прикріпляється до кортикальної пластинки альвеоли, другий – до цементу кореня, третій шар утворює густе проміжне сплетіння з аргірофільних волокон, яке сприяє розподілу жувального тиску.

 

Клітини періодонта локалізуються переважно в шарі пухкої сполучної тканини, розташованої між пучками сполучнотканинних волокон. Найбільше їх поблизу альвеоли і в області верхівки кореня. Найбільшу багаточисельну групу клітин складають фібробласти, за рахунок яких утворюються основна речовина і колагенові волокна, потім – гістіоцити, тучні і плазматичні клітини, здійснюючі захисну функцію.

 

Остеобласти переважно поблизу кортикальної пластинки альвеоли. Під час активної резорбції кістки виявляються великі багатоядерні клітини – остеокласти. Цементобласти розташовані як на поверхні цементу, так і між волокнами періодонта Крім зазначених клітин, зустрічаються епітеліальні клітини (залишки епітеліального зубоутворюючого епітелію), що мають форми дисків або паралельно тяжам. Локалізуються вони переважно поблизу цементу кореня зуба і кортікальної пластинки альвеоли, а також в кістковомозкових просторах міжальвеолярної перегородки.

Під впливом патогенних факторів ці клітини можуть бути причиною розвитку патологічних процесів (кісти, пухлини та ін.). Біля дрібних судин і серед волокон зв’язкового апарату є недиференційовані периваскулярні мезенхімні клітини, що нагадують фібробласти. З них можуть утворюватися різні типи сполучних клітин і клітин крові.

Особливістю клітинного складу періодонту с наявність остеобластів і цементобластів. Ці клітини відповідальні за будову кісткової тканини альвеоли і цементу кореня зуба.

Волокнисті структури маргінального періодонту в комплексі складають кругову зв’язку зуба. В маргінальному періодонті є 14 волокнистих пучків, які проходять у різних напрямах.

 

 

Цемент

Покриває корінь зуба від кордону емалі до верхівки. В області шийки зуба цемент може заходити на емаль, доходить до її кордону або не доходить до емалі. Розрізняють цемент первинний – безклітинний і вторинний – клітинний.

 

За хімічним складом цемент схожий з кісткою, складається з органічних речовин (22%), води (32%) і солей кальцію, фосфору та інших мікроелементів. Товщина цементу в області шийки зуба 0,015 мм, в середній частині кореня – 0,02 – 0,03 мм.

 

Безклітинний цемент розташовується переважно в пришийковій частині кореня, безпосередньо прилягаючи до дентину. Він не містить клітинних елементів, складається з пучків колагенових волокон, що йдуть паралельно осі зуба. Частина волокон пронизує цемент в тангенціальному і радіальному напрямках.

 

Клітинний (вторинний) цемент покриває дентин верхівкової третини кореня і між кореневу поверхню багатокореневих зубів. Він складається з колагенових волокон,склеюючої речовини і розташованих в ній клітин – цементоцитів, які анастомозуються між собою і з дентинними трубочками.

Кісткова тканина альвеолярного паростка по своїй структурі та хімічним складом практично не відрізняється від кісткової тканини інших ділянок скелету. Альвеолярні відростки верхньої щелепи і альвеолярна частина нижньої щелепи складаються з зовнішньої і внутрішньої кортикальної пластинок і розташованої між ними губчастої кістки, простір між трабекулами якої заповнено кістковим мозком. У дитячому та юнацькому віці мозок червоний, у дорослих він поступово замінюється жовтим.

 

Товщина стінок альвеол нижньої щелепи.

Компактна кістка утворена кістковими пластинками з системою остеонів, пронизаних, особливо в крайовій частині альвеолярного відростка, численними каналами і нішами, через які проходять кровоносні судини і нерви.

 

Кортикальні пластинки альвеолярного відростка верхньої щелепи значно тонше, ніж на нижній щелепі. Товщина кортикальної пластинки в області різних зубів однієї щелепи неоднакова,однак вона завжди менше з вестибулярного боку в області передніх зубів, іклів, малих корінних. В області молярів кортикальна пластинка тонша з язикової сторони. На нижній щелепі товщина зовнішньої компактної пластинки найбільша з вестибулярної сторони в області молярів, найменша – в області іклів і різців.

Губчаста кістка складається з багаточисленних осередків, розділених кістковими трабекулами. Кістка нижньої щелепи має мілкопетлисту у будову горизонтальним напрямком трабекул.

 

 

Напрям трабекул губчастої кістки альвеолярної частини

на поперечному та повздовжньому розрізах

В кістки верхньої щелепи губчастого речовини більше, осередки крупнопетлисті, кісткові трабекули розташовані вертикально. Напрям перегородок в губчастій кістці визначається механічним навантаженням щелеп і зубів: на поздовжніх зрізах вони стрімкі, на поперечних – радіальні. Кістка альвеолярних відростків містить 30-40% органічних речовин (переважно колаген) і 60-70% мінеральних солей і води.

 

Структура губчастої речовини альвеол

передніх (А) і бокових (Б) зубів.

Нормальне функціонування кісткової тканини, процеси її оновлення визначаються діяльністю клітинних елементів: остеобластів, остеокластів, остеоцитів, під регулюючим впливом нервової системи, гормонів (насамперед гормону паращитовидних залоз).

Компактна платівка і система відповідно орієнтованих трабекул губчастої речовини кістки, формуючи контрофорс силових ліній, складаючи основу, що сприймає і передає навантаження.

До складу основи кісткової тканини входить білок — колаген з великою кількістю оксипроліну і фосфосерину, лимонної кислоти. Глікопротеїди кістки містятьхондроїтинсульфат, гіалуронову кислоту і креатинсульфат. На 60 – 70 % вона складається із мінеральних солей і незначної кількості води, на 30 – 40 % – із органічних речовин, основним компонентом яких є колаген.

Функціонування кісткової тканини визначається головним чином діяльністю клітин: остеобластів, остеоцитів і остеобластів. В нормі у дорослих осіб процеси формування і резорбції кістки зрівноважені. Це співвідношення залежить від активності гормонів, перш за все від гормону паращитовидної залози. На рентгенограмі кортикальна пластинка кістки має вигляд чітко окресленої смуги по краю альвеоли. Структура губчатої кістки петлиста.

 

Пародонт кровопостачають кінцеві гілки верхньо-і нижньощелепної артерій, що відходять від зовнішньої сонної артерії. Ясна верхньої щелепи кровопостачаються з анастомозів, утворених судинами зовнішньої артеріальної дуги верхньої щелепи. Анастомози безпосередньо примикають до кістки на відстані 0,5 см від ясенного краю. До вестибулярної поверхні ясен кров притікає від анастомозів між зовнішньою артеріальною дугою, щічної і верхньої губної артеріями. Ясна нижньої щелепи кровопостачаються артеріальною гілками внутрішньої альвеолярної дуги, з язикової поверхні – язичною артерією. Кровопостачання пародонта характеризується багатством і своєрідністю васкуляризації завдяки розгалуженій мережі судинних анастомозів з мікроциркуляторними системами і колатеральними шляхами з оточуючими тканинами. Розрізняють 3 зони судинної мережі пародонту: ясенну, альвеолярну і верхівкову.

 

У яснах переважають капіляри, прекапіляри і дрібні артерії у вигляді петель і клубочків. Кожен ясенний сосочки має 4-5 паралельних артеріол, які в області його заснування утворюють сплетіння. Осьовий капіляр сосочка ясен, довжина якого досягала 1,5 мм, розвинений краще, ніж інші. Капіляри близько підходять до поверхні ясен. В області шийки зуба і ясенних сосочків численні петлі і підковоподібні капілярні клубочки утворюють добре виражену судинну манжетку, сприяючу внаслідок гідростатичного тиску щільному приляганню ясенного краю до зуба. Серед капілярів ясен є функціонуючі, що рідко залучаються до патологічно орієнтованих процесів.

Значно розвинені анастомози між артеріальними і венозними судинами пародонта підтверджують сучасний погляд про відсутність в них артерій кінцевого типу. Зв’язковий апарат пародонта забезпечується кров’ю з двох джерел: альвеолярних артерій і зубних гілок. На вершині міжальвеолярної перегородки судини проникають через надкісницю в ясна. Зубна гілка перед входом в верхівковий отвір кореня дає відгалуження до пародонта.

 

 

У зв’язковий апарат кровоносні судини проникають, перфоруючи кортикальну пластинку альвеоли. В альвеолі вони розташовуються переважно в прошарках пухкої сполучної тканини. Закінчення судин мають форму петель і клубочків. Багато судин розташовуються в спеціальних кісткових заглибленнях – нішах, що захищає їх від пошкоджень при мікрорухах зуба. Певною мірою судини представляють собою амортизуючу систему. Альвеолярна кістка кровопостачається від періосту,анастомозуючого з внутрішньокістковими системами.

 

Говорячи про структурні утворення мікроциркуляторного русла пародонтальних тканин, слід мати на увазі артерії, артеріоли, прекапіляри, капіляри, посткапіляри, венули, вени і артеріоловенулярні анастомози.

 

 

Капіляри і оточуюча їх сполучна тканина разом із лімфою забезпечують живлення тканин пародонту, а також виконують захисну функцію. Ступінь проникливості та стійкості капілярів має велике значення у розвитку патологічних процесів у тканинах пародонту.

Іннервація пародонту.

Пародонт іннервується трійчастим нервом, при цьому верхня щелепа – другою, а нижня – третьою його гілками. Основна маса волокон трійчастого нерва аферентні, що забезпечують чутливу іннервацію. В області верхівок зубів вони утворюють нервові сплетення, від яких по поживним каналам альвеолярних відростків досягають альвеоли. Нервова гілка в області верхівки зуба ділиться, і її волокна разом з кровоносними судинами направляються до пульпи зуба і періодонта. Безпосередньо в періодонті нервові волокна утворюють сплетення в прошарках пухкої сполучної тканини, при цьому кінцеві гілки йдуть паралельно осі зуба під невеликим нахилом до пучків колагенових волокон.

 

Найбільш багаті чутливими нервами тканини періодонта в області верхівки кореня. Кінцеві закінчення їх мають вигляд клубочків, кущиків і відносяться до типу барорецепторів, що регулюють ступінь жувального тиску. Крім того, є гілки без мієлінової оболонки, що характерно для будови симпатичних волокон, що виконують трофічну функцію.

Частина нервових гілок трійчастого нерва в області краю альвеоли з періодонта проникає в ясенний край, утворюючи в ростковому шарі епідермісу (мальпігієвий шар) частково з безмякотних волокон внутрішньо-епітеліальне сплетіння. Частина безмякотних волокон становить сплетіння в області ясенного сосочка. Кінцеві закінчення цих нервів мають вигляд колб, кущиків. Деякі з них локалізуються в поверхневих клітинах епітелію.

 

В результаті загального старіння організму відбуваються зміни в пародонті. Знання вікових особливостей пародонту дозволяє лікарю правильно вирішувати питання діагностики, профілактики та лікування захворювань пародонта. У яснах з віком відмічаються підвищена схильність до гіперкератозу поверхневих шарів епітелію, витончення базального шару за рахунок атрофії клітин, зменшення числа капілярів, звуження їх просвіту і потовщення стінок, зменшення кількості колагену в міжклітинній речовині і зникнення глікогену в клітинах шипуватого шару, зниження рівня та активності лізоциму.

У кісткової тканини альвеолярного відростка спостерігаються розширення кістковомозкових просторів, потовщення кортикальної пластинки, розширення каналівгіаліноз, збільшення активності протеолітичних ферментів.

Внаслідок атрофії ясен уражається цемент кореня зуба за відсутності запалення ясен і пародонтальних кишень. Збільшується його товщина в області верхівки (гіперцементоз), в ньому можуть з’являтися живильні канали. У міру атрофії кістки альвеолярного відростка місця прикріплення епітелію і сполук сполучнотканинних волокон до цементу переміщаються по направленню до верхівки кореня. Висота кісткових стінок альвеол зменшується, що порушує співвідношення між довжиною кореня і глибиною альвеоли, викликаючи тим самим несприятливі умови функціонування зуба.

Ширина періодонтальної щілини зменшується, сполучнотканинні волокна періодонта кальцифікуються, товстішає кортикальна пластинка альвеоли і т. д.

Лімфатичні судини.

Нормальну рівновагу між кров’ю і тканинами пародонта забезпечує лімфатична система. Вона представлена багаточисельними судинами, тісно пов’язаними змікроциркуляторною функціональною системою кровотоку, і відіграє головну роль у патогенезі запалення. Лімфатичні судини супроводжують кровоносні і мають загальні колектори в слизовій оболонці, зв’язках, кістці альвеолярного відростка, пульпі. У яснах лімфатичні судини утворюють поверхневу й глибоку мережу.

Поверхнева мережа мілкопетлиста, має лакунарне розширення, тісно обплітає капіляри і артеріоли. Глибоко розташовані лімфатичні судини крупно-петлисті, мають півмісяцеві клапани.

Лімфатичні судини періодонта розташовуються, як правило, в прошарках пухкої сполучної тканини, вони циркулярні охоплюють корінь зуба і разом змікроциркуляторною системою крові забезпечують амортизацію пародонта.

 

У різців, іклів і премолярів лімфатичні судини періодонта проходять попереду лицевої вени, в області молярів розташовуються позаду неї. Лімфа від пульпи і навколишніх зубів тканин відводиться в підпідборідкові і підщелепні лімфатичні вузли.

Слина

Слина – це секрет великих (парних) і малих слинних залоз. Малі слинні залози виділяють секрет постійно, тому слизова оболонка рота завжди волога. Слиновиділення великих слинних залоз має рефлекторну природу і залежить від умовних харчових подразників. Змішана слина (ротова рідина), крім секрету слинних залоз, містить злущені клітини епітелію, мікроорганізми і продукти життєдіяльності, нейтрофільні лейкоцити, іноді лімфоцити, що мігрують в порожнину рота через епітелій ясенних сосочків, інколи кров, залишки їжі або інші частинки.

Змішана слина – це мутна, злегка опалесціюча, тягуча рідина без запаху. У добу у дорослої людини слинними залозами виділяється близько 1500 мл слини. Вона володіє в’язкістю (1,2-2,4 од.), і буферною ємністю, яка дозволяє нейтралізувати кислоти і луги і визначається бікарбонатною, фосфатною і білковою системами. Відносна щільність слини 1,002- 1,008, рН 6,5-7,4.

Слина складається із води (99,42%) та органічних і неорганічних речовин (0.58 %). З неорганічних речовин переважають кальцію фосфат, натрію фосфат. Кальцію гідрокарбонат. натрію хлорид, сульфати, вільні гази, леткі речовини та мікроелементи.

Органічними компонентами ротової рідини є протеїни, вуглеводи, вільні амінокислоти, ферменти, вітаміни групи В. С. і інші речовини. Органічні речовини можуть поступати в слину з сироватки крові (амінокислоти, сечовина), виділялятися слинними залозами (муцин,амілаза, глікопротеїди, імуноглобуліни класу А) і мікроорганізмами. У ротовій рідині виявлено близько 50 ферментів, які представлені карбоангідразами, естеразами, протеазами та іншими групами ферментів Вони секретуються паренхімою слинних залоз, виділяються з лейкоцитів та утворюються у процесі діяльності бактерій. Основними з них є амілаза (у порожнині рота частково гідролізує вуглеводи, перетворюючи їх у декстрини або мальтозу), фосфатази (кисла та основна беруть участь у фосфорно-кальцієвому обміні, відщеплюючи неорганічний фосфат від сполук фосфорної кислоти і тим самим забезпечують мінералізацію кісток та зубів), гіалуронідаза та калікреїн (змінюють рівень проникності тканин), лізоцим, ліпаза, РНКаза,ДНКаза тощо. Ферменти та складові елементи гомеостазу, які є у слині (плазмін, активатори плазміногену, фібриназа. інгібітори фібринолізу та фактори тром-бопластичноїактивності) відіграють роль в утворенні фібрину та регенерації епітелію. При загальних захворюваннях склад слини змінюється і нерідко може мати діагностичне значення. Зміни складу слини, як при захворюваннях, так і під час старіння організму, призводять до появи каменю, який спричинює або підгримує розвиток захворювань пародонта. Для слини властивою є низка функцій, найважливішим серед яких є мінералізаційна. захисна та очисна функції. У фізіологічних умовах слина с перенасиченим кальцію та фосфатів, що має важливе значення для підтримання гомеостазу мінеральних компонентів і забезпечення сталого середовища.

Серед численних функцій слини. які мають важливе значення у життєдіяльності організму і підтриманні фізіологічного стану тканин пародонта треба виділити захисну функцію. Вона обумовлена різномаїттям властивостей слини. Зокрема захисна функція також проявляється в міграції лейкоцитів в порожнину рота. При сформованому постійному прикусі кількість таких лейкоцитів становить 90—150 в одному мілілітрі рідини.

Серед складових місцевого імунітету провідну роль відводять секреторним імуноглобулінам. До факторів, які забезпечують гуморальний механізм антимікробного захисту відносять виділення у ротову порожнину секреторних імуноглобулінів А. Слинні залози також виділяють нуклеази. невисокі концентрації яких пригнічують активність вірусів. Особливу групу протеаз слини складають калікреіни. які впливають на стан мікроциркуляториого русла та забезпечують збалансований кровотік у капілярах. Бактерицидні властивості слини зумовлені наявністю в ній низки ферментів (лізоцим, ліпаза, РНКаза. ДНКаза тощо). Лізоцим бере участь у захисних реакціях організму та процесах регенерації епітелію при ушкодженнях слизової оболонки рота. Наявність в ротовій рідині кальцію (1,2 ммоль/л) та фосфатати(3.2 ммоль/л) забезпечують підтримання постійного мінерального складу емалі зуба. Травна функція слини забезпечується наявністю в ній амілази, мальтази та інших ферментів, завдяки чому ферментація вуглеводів починається в порожнині рота під час жування їжі. Слина сприяє формуванню харчової грудки та її проковтуванню.

Склад і властивості ротової рідини значною мірою зумовлені гігієнічним станом порожнини рота. Недостатній догляд за порожниною рота призводить до збільшення кількості нальоту на зубах, утворення зубних бляшок, підвищення активності низки ферментів, швидкому розмноженню мікрофлори та слугує передумовою виникнення захворювань пародонта.

Функції пародонта обумовлені морфофункціональними особливостями його тканин і складаються з опорно-утримувальної, бар’ерної. трофічної, рефлекторної, пластичної функцій.

БІОМЕХАНІКА ПАРОДОНТА

Морфологічні структури пародонту формуються під впливом функції жування У залежності від твердості харчової грудки пародонт сприймає значні по величині сили, які розвиваються жувальною мускулатурою, трансформує їх, зберігаючи нормальну морфологічну будову.

Стійкість пародонту до механічних навантажень визначається багатьма факторами. Зуб, укріплений в альвеолі за допомогою волокон періодонта, слід розглядати з точки зору механіки як важіль першого роду. Поза альвеолярна частина – коронка зуба (плече А) і внутрішньо альвеолярна частина – корінь зуба (плече Б) при нормальному стані пародонта для різних груп зубів знаходяться в певному взаємовідношенні. За законами механіки система перебуває в статичному стані за умови, якщо плече А менше плеча Б або вони рівні.

 

При нормальному стані пародонту відношення довжини коронки до кореня у всіх груп зубів забезпечує динамічні умови для жування. Найбільш сприятливі умови мають:

·       другі премоляри верхньої щелепи, у яких це співвідношення 1,0:2,01;

·       перші моляри верхньої та нижньої щелеп (1,0:2,09 і 1,0:2,30);

·       другі моляри нижньої щелепи (1,0:2,07).

При захворюваннях пародонту з резорбцією кісткової тканини збільшується позаальвеолярне плече А і зменшується внутрішньо альвеолярне плече Б, що різко погіршує статико-динамічні умови функціонування зубів, обтяжуючи перебіг і прогноз захворювання.

Необхідно знати і враховувати площу пародонту кожного зуба, яка залежить від кількості коренів, їх довжини і товщини. За цим показником виділяють три основні групи: різці, які мають найменшу площу коренів, моляри, які мають найбільшу площу, ікла і премоляри, що займають проміжне становище.

При зіставленні двох факторів: співвідношення коронка / корінь і площа коренів – звертає на себе увагу, що при прийомі їжі однієї і тієї ж твердості тиск на кожен 1 мм у різців буде самий більший, у молярів – мінімальний , а у іклів і премолярів – середнім за значенням. Природно, що при атрофічних процесах в пародонті, зменшенні його площі цей тиск буде рости, а значить, буде знижувати ся загальна витривалість пародонта до жувального тиску. Виникає ситуація, яку В. Ю. Курляндский назвав «травматичним вузлом», коли будь-який етап в акті жування перевищує «резервні» сили пародонта і розвивається тиск , що зумовлює подальше розрушення пародонту і зубо – щелепної системи в цілому.

Про те, що пародонт в нормі має приховані, резервні, сили, що реалізуються при компенсованому і субкомпенсованому перебігу захворювання, свідчать об’єктивні дані витривалості пародонту до больового порогу, що визначаються методом гнатодинамометрії .

Під час природнього процесу жування твердої їжі в області різців потрібно зусилля в 5-10 кг, іклів – в 15 кг, премолярів – в 15-18 кг, а молярів – у 20 – 30 кг. Зіставлення цих даних з даними, норми, свідчить, що під час жування реалізується приблизно 50% витривалості пародонту до максимальних навантажень. При нормальному стані пародонту 50% максимального навантаження реалізується в природніх умовах жування, а 50% – це резервні сили, потенційні. У разі резорбції тканин пародонту на 1/4 довжини кореня резервні сили зменшуються на 50%, при резорбції на 1/2 довжини кореня па-пародонт працює на межі своїх функціональних можливостей. При втраті кісткової тканини альвеоли більш ніж на 1/2 довжини кореня пародонт знаходить ся в стані функціональної недостатності.

Корені зубів мають конічну форму. У міру резорбції кісткової тканини альвеоли відбувається зменшення площі пародонту, тому резервні сили витрачаються не за законами арифметичної прогресії.

Крім вертикального компоненту, на пародонт впливають горизонтальні навантаження, поріг чутливості до яких тісно пов’язаний з будовою альвеолярної кістки: він тим вище, чим товстіша стінка альвеоли. Під впливом сил, що діють під кутом до осі зуба, і горизонтального компонента жувальних зусиль стінка альвеоли з вестибулярної і язичної сторін піддається деформації згинального моменту.

При дії субпорогових сил жувального тиску, спрямованих під кутом, зуб здійснює тривимірний обертально-поступальний рух навколо центру. Різні його ділянки переміщаються на різну величину. У ікла зміщення в горизонтальній площині верхівки кореня складає 10 мкм, у коронки – 19,3 мкм, на рівні краю альвеоли – 7,6 мкм, на середині довжини кореня – 1,24 мкм.

У молярів всі ці параметри зміщення менше, ніж у іклів і премолярів. При розробці пародонту різко зростає величина просторового зміщення зубів і змінюється напрям зміщення ділянок кореня з переміщенням центру обертання у напрямку до верхівки. При розробці альвеоли на 1 / 2 довжини кореня зсув кореня по горизонталі збільшується в 57 разів, а верхівки кореня – в 11,3 рази.

Збільшення ступеня деформації і зміна зон стиснення і розтягування в періодонт викликають глибокі порушення кровообігу в тканинах пародонту. Величина жувального тиску на пародонт, виникнення горизонтального компонента сил під час жування обумовлені величиною площі поверхні змикання кожного зуба, рельєфом її і осьовим взаємоспіввідношенням  зубів-антагоністів.

В області різців та іклів площа оклюзійної площини лінійно-точкова, мінімальна і пропорційна площині пародонту. Площа оклюзійної поверхні премолярів варіює від 4 до 6 мм , а молярів складає 8-10 мм.

Вся площа оклюзійної поверхні залучається до процесу дроблення і перетирання їжі лише під час розтирання між антагоністами харчової грудки.

У момент змикання зубних рядів в центральній оклюзії між жувальними зубами утворюється не площинні, а точкові контакти.

Вивчення топографії характерних майданчиків змикання між жувальними зубами виявило певну закономірність. Збільшувати площу змикання на оклюзійної поверхні недоцільно, так як це обов’язково веде до збільшення питомого тиску на кожен квадратний міліметр площі пародонту.

Важливе значення має також вираженість рельєфу оклюзійної поверхні кожного жувального зуба, особливо крутизна скатів горбиків, які при змиканні утворюють кут. Величина цього кута, а також вираженість горбків є ведучими ланками в біомеханіці пародонту.

 

При хворобах пародонта не відбувається фізіологічного процесу стирання твердих тканин на оклюзійній поверхні , кут дивергенції оклюзійних скатів горбиків у зв’язку з цим не змінюється з віком. Важлива ланка в оклюзійно-артикуляційному ланцюгу випадає і стає фактором, що обтяжує перебіг захворювання. У зв’язку з цим в завдання вибіркового пришліфовування оклюзійної поверхні входять збільшення кута дивергенції і формування рельєфу оклюзії.

У загальній концепції біомеханіки пародонту важливе значення має осьове взаємовідношення зубів антагоністів в центральній оклюзії в початковій і кінцевій фазах жувального акту. Величина кута між поздовжніми осями зубів-антагоністів в кінцевому рахунку визначає і тип прикусу.

Вісь зубів (особливо жувальних) повинна розглядатися не як анатомічне утворення, а як явно виражений функціональний початок, проявляючий себе під час дроблення, перетирання і пережовування їжі.

Сили, що діють на пародонт під час жування, можна розкласти (за законом клина) на дві складові – вертикальну, діючу по осі, і горизонтальну, спрямовану перпендикулярно до осі.

Вертикальна складова відображає напрямок тиску вздовж осі зуба і розглядається з позицій біомеханіки як найбільш сприятлива, так як при цьому найбільшу кількість волокон пародонту залучається до амортизації механічного навантаження, а сила тиску рівномірно розподіляється по поверхні альвеоли.

Знання та облік біомеханіки пародонту при аналізі стану зубощелепної системи у осіб з захворюванням пародонту сприяють правильній постановці діагнозу, вибору методу лікування і сприятливому прогнозу.

Контактний пункт.

В нормальних умовах в результаті мікрорухів зубів контактні точки перетворюються на площадки, що веде до незначного зменшення міжзубних проміжків. У медіальних стінках альвеоли при цьому постійно відбуваються процеси резорбції, а в дистальних – аппозиції кістки .

Збереженість контактних пунктів сприяє частковому перерозподілу жувального тиску, зменшуючи ступінь пружної деформації кістки, підвищуючи стійкість зубного ряду.

Порушення контактного пункту супроводжується не тільки подразненням міжзубного сосочка, але може бути пусковим механізмом розвитку дистрофічних процесів стінок альвеол окремих зубів, обумовлювати необхідність відновлення контактних пунктів при лікуванні карієсу на контактних поверхнях, вибір шинуючих конструкцій протеза, комплексне лікування захворювань пародонту

 

Функції пародонту.

Пародонт виконує наступні функції: бар’єрну, трофічну, рефлекторної регуляції жувального тиску, пластичну й амортизуючу.

Бар’єрна функція пародонту визначається:

1) здатністю епітелію ясен до ороговіння (при запальних захворюваннях ця здатність порушується);

2) особливостями будови і функції ясенної борідки;

3) великою кількістю й особливостями напряму пучків колагенових волокон;

4) наявністю тучних і плазматичних клітин, що відіграють важливу роль у продукції антитіл;

5) тургором ясен;

6) станом глікозаміногліканів сполучнотканинних утворень пародонту;

7) антибактеріальною функцією слини за рахунок наявності у ній таких біологічних речовин, як лізоцим та ін.

Трофічна функція

Зумовлена широко розгалуженою сіткою капілярів і нервових рецепторів. Ця функція у багатьох аспектах залежить від збереження або відновлення нормальної мікроциркуляції у функціонуванні пародонту.

Рефлекторна регуляція жувального тиску

Здійснюється завдяки багато численним нервовим закінченням (рецепторам), які знаходяться в пародонті. Завдяки існуванню у пародонті мускулярного рефлексу регулюється сила скорочень жувальної мускулатури в залежності від характеру їжі, стану рецепторів пародонту.

Пластична функція пародонту

Полягає у постійному відновленні його тканин, що втрачаються під час фізіологічних і патологічних процесів. Здійснюють цю функцію цементобласти, фібробласти. Відіграє роль також стан транскапілярного обміну.

Амортизуюча функція

Виконують колагенові й еластичні волокна. Періодонтальна зв’язка захищає тканини зубної альвеоли, судини і нерви періодонту від травми. Пародонт постійно піддається дії факторів зовнішнього середовища і внутрішніх факторів. Деколи ця дія настільки сильна, що тканини пародонту піддаються надто великому перевантаженню. Однак ураження їх не відбувається.

Все це свідчить про значні адаптаційні можливості пародонту. Всі функції пародонту підтримують фізіологічну рівновагу між зовнішнім і внутрішнім середовищем, зберігаючи тим самим морфологічну структуру пародонту.