СИНДРОМ ПОДРАЗНЕНОЇ КИШКИ:

Текст лекції для циклу Тв

“Клінічна Ендоскопія”

 

Синдром подразненої кишки:
класифікація, діагностика і лікування

 

 

За сучасними оцінками, пацієнти з так званими “функціональними” захворюваннями (на противагу “органічним”, які зумовлені структурними змінами) шлунково-кишкового каналу складають до 40% осіб, які звертаються до гастроентерологів і до 12% – тих, що звертаються до лікарів загальної практики. Функціональні шлунково-кишкові розлади визначають як синдроми, що проявляються болем і/або дискомфортом, що не вдається пояснити органічними ураженнями, які можна виявити за допомогою наявних діагно­стичних методів. З них найчастіше трапляються синдром подразненої кишки (СПК), функціональна диспепсія і несерцевий біль у грудях. Синдром подразненої кишки характеризується болем або дискомфортом в животі і порушенням функціонування товстої кишки (дефекації). Вважають, що до 20% популяції США страждає від цього захворювання. Це призводить до суттєвих затрат коштів, пов’язаних з непрацездатністю, діагностичними і лікувальними заходами. Часто хворі отримують неадекватне лікування і навіть, іноді, їм роблять непотрібні операції. Незважаючи на розповсюдженість таких розладів і суттєві кошти, які витрачають на виключення органічної патології, прогрес в лікуванні функціональних розладів недостатній. Причинами цього є недостатнє розуміння практичними лікарями цієї патології, відсутність ефективних терапевтичних підходів і недостатня інформованість про ефективність різних медикаментозних і поведінкових підходів.

Етіологія і Патогенез синдрому подразненої кишки

Функціональні шлунково-кишкові розлади є складовою частиною значно більшої групи подібних розладів (до неї також входять хронічний тазовий біль, інтерстиціальний цистит, фіброміальгія і деякі види болю голови). Наприклад, від 38% до 60% пацієнтів, які звертаються до лікаря загальної практики, скаржаться на симптоми, які не мають серйозної органічної причини. Проте цей факт не виключає можливості нейрофізіологічних порушень, які можуть пояснити такі клінічні прояви. Синдром подразненої кишки має характеристики, спільні з іншими “функціональними” розладами: 1) відсутність біологічних маркерів, доступних для виявлення; діагноз ґрунтується на критеріях скарг (суб’єктивних симптомів) і виключенні органічних захворювань; 2) існування тісного зв’язку психологічного стресу або афективних розладів з соматичними симптомами.

Модель СПК включає фізіологічні, афективні, когнітивні і поведінкові фактори, які тісно взаємопов’язані (рисунок 1). Значення окремих факторів дуже індивідуальне і сильно відрізняється в різних хворих. До фізіологічних факторів належать гіперчутливість шлунково-кишкового тракту; вегетативна дисфункція, яка включає порушення відповіді на стрес і прийом їжі; порушення водно-електролітного обміну в кишці, нейроендокринна дисфункція і порушення сну. Проте порушення цих фізіологічних характеристик виявляють лише в частини хворих, розлади моторики кишки, наприклад, можуть не співпадати в часі з симптомами. Когнітивні фактори, такі як невідповідний coping styles, хвороблива поведінка, неправильні уявлення про захворювання, харчування і лікування, є звичайними у хворих з СПК і суттєво впливають на результати лікування і прогноз. Вважають, що когнітивні фактори відіграють основну роль у тому, що особи з ознаками СПК звертаються до лікаря з цього приводу. Афективні фактори, такі як тривога (страх??) або депресія, наявні у 40-60% хворих з СПК. Поведінкові фактори, такі як стресові або травмуючі події, у більшості пацієнтів пов’язані з першою появою симптомів СПК або з їх рецидивами. Можна припустити, що порушення відповіді нервової системи на зовнішні стресори відіграє провідну роль у розвитку симптоматики в осіб із схильністю до СПК, зумовленою спадковістю або особливостями розвитку.

Останнім часом досягнуто суттєвого прогресу в розумінні етіології СПК. Хоча прояви діареї, закрепу або абдомінального дискомфорту відзначають 9-20% усієї популяції, проте лише 9% з цих осіб звертається до лікаря. Мало того, при стресі половина здорових людей відзначає симптоми, що нагадують СПК. Це наводить на думку, що такі явища є складовою частиною нормальної відповіді на стрес. Тому важливо з’ясувати причини перетворення таких спорадичних проявів у хронічний синдром, який погіршує якість життя і знижує працездатність. До такого перетворення можуть призводити психологічні фактори – хвороблива поведінка, неефективний coping styles і супутня психічна патологія. Клінічні дані свідчать про велике значення генетичних факторів: прояви СПК частіше виявляють у родичів в першому коліні. Така схильність не є специфічною щодо захворювання, а пов’язана із загальним порушенням відповіді ЦНС на хвилювання (подразнення???). У пацієнтів з СПК часто виявляють в анамнезі, особливо в дитинстві, важкі травмуючі фактори (фізичне або сексуальне насильство, втрата близьких). Синдром подразненої кишки часто поєднується з психічною патологією (депресія, тривожні стани), проте ще не з’ясовано, чи це випадкове співіснування, чи ці захворювання мають спільні причини і патогенез.

Різні дослідження наводять на думку, що гострі шлунково-кишкові інфекції збільшують ризик появи проявів СПК. Такі симптоми можуть персистувати роками після повного одужання від інфекції. У цих хворих при біопсії через роки від перенесеної інфекції можна виявити запальні зміни слизової кишки та підвищення її проникності. Таке персистування захворювання може бути пов’язане з певною схильністю пацієнта: порушена нейроендокринна відповідь зумовлює хронічні запальні зміни, порушені антиноцицептивні механізми і безсоння можуть спричиняти підвищену чутливість до вісцеральних подразників, а порушення вегетативних механізмів призводить до порушення ритму дефекації.

Хоча непереносимість певних продуктів є звичайною серед пацієнтів з СПК, проте причинного зв’язку між харчовим фактором і розвитком СПК не виявлено. Частота порушення травлення вуглеводів подібна серед осіб з СПК і без нього, а вилучення їх з дієти не поліпшує стану хворих. Вірогідніше, що непереносимість розвинулася як реакція відрази до їжі внаслідок погіршення симптоматики при переході від голоду до пасажу їжі про травному каналу, а не як справжня гіперчутливість до специфічного компонента харчування.

“Перекривання” ділянок мозку, які відповідають за вісцеральну афективну інервацію, пробудження і центральну вегетативну регуляцію шлунково-кишкової моторики і секреції має важливе значення для одночасної появи симптомів порушення чутливості і вегетативних розладів. Вісцеральна моторна кора, гіпоталамічні ядра і ядра стовбура мозку, які формують основу симпатичної і парасимпатичної еферентної інервації товстої кишки, разом утворюють емоційну моторну систему (ЕМС). Термін стосується специфічної формації, яка паралельно керує соматичними, вегетативними, антиноцицептивними і ендокринними реакціями. Ця формація має 4 основні функції – активація висхідної амінергічної системи, вплив на модуляцію болю, нейроендокринні і вегетативні реакції в ситуаціях, коли особа відчуває загрозу гомеостазу, тобто визначає індивідуальну реакцію на стрес, у т. ч. і в тих випадках, коли людина не відзначає свідомого страху або тривоги. Тому у хворих з СПК психометричні тести можуть бути нормальними, хоча у відповідь на страх відбулася активація фізіологічного компоненту ЕМС. З патофізіологічного погляду основною відмінністю між тривожними розладами і СПК може бути відсутність при ньому усвідомлюваної тривоги, яку відзначають лише в певної частки хворих з СПК.

Порушення вегетативної регуляції ЕМС відповідає за характерні при СПК порушення моторики: 1) розлад моторної відповіді сигмоподібної кишки на стрес і прийом їжі (“шлунково-товстокишкова відповідь”); 2) ослаблення вагусної активації шлункової моторики; 3) посилення т. зв. кластерних скорочень тонкої кишки; 4) прискорення транзиту по тонкій кишці. Крім того, у пацієнтів з різними типами порушення дефекації відзначають відмінності в частоті гігантських мігруючих скорочень товстої кишки (які відіграють важливу роль в транспортуванні вмісту сліпої кишки в дистальні відділи). Також порушуються тонус і податливість травного каналу, наприклад, у пацієнтів з переважанням проносів знижена податливість сигмоподібної і прямої кишки. Проте, як звичайно, вони неспецифічні і не корелюють з типовими симптомами СПК, такими, як біль. Нині можна припустити, що порушення вегетативної регуляції моторики кишок відіграє важливу роль у розладах дефекації, проте не з’ясовано, чи вони мають відношення до виникнення болю і дискомфорту в животі.

Посилення сприйняття (перцепції) певних вісцеральних подій відбувається внаслідок підвищеної чутливості вісцеральних аферентних шляхів або центрального підсилення вісцеральних імпульсів. Воно є важливим аспектом досліджень функціональних захворювань травного каналу, в т. ч. СПК. Дослідники повідомляють про різні аспекти вісцеральної психофізіології: 1) СПК супроводжується гіперчутливістю як товстої кишки, так і верхніх відділів травного каналу; 2) СПК супроводжується посиленим сприйняттям нормальних скорочень кишки; 3) на відміну від фіброміальгії СПК не супроводжується генералізованою гіперчутливістю до хворобливої соматичної стимуляції; 4) сприйняття розтягування товстої кишки залежить від уваги, тривоги або спокою. Треба виділити принаймні два порушення сприйняття:

1) Гіпернастороженість до небажаних подій, які можуть виникнути з боку внутрішніх органів. Вона зумовлена когнітивними факторами і порушеннями в амінергічних зонах ЦНС.

2) Гіперальгезію, яка спричинена тривалими або повторюваними небажаними (noxious) стимулами з боку внутрішніх органів і порушенням гальмівного компоненту модуляції болю.

Епідеміологічні дослідження свідчать, що в низки пацієнтів з СПК наявні також прояви фіброміальгії, тобто в таких хворих одночасно є як вісцеральна, так і соматична гіперальгезія.

Наразі є мало повідомлень про порушення нейроендокринної відповіді на стрес або вісцеральну стимуляцію при СПК. Повідомляють про підвищення рівня адреналіну в крові і сечі при СПК з переважанням діареї. У таких хворих більш виражена відповідь наднирників (викид кортизолу) на хворобливі стимули з боку сигмовидної кишки. Проте ще незрозуміло, чи нейроендокринні порушення безпосередньо пов’язані з симптоматикою СПК.

Діагностика синдрому подразненої кишки

Діагноз СПК ґрунтується на ідентифікації позитивних симптомів, відсутності ознак, які б свідчили про органічне захворювання, та на виключенні іншої патології. Таке виключення повинно враховувати співвідношення “вартість-ефективність” і проводитися з використанням мінімуму діагностичних досліджень.

Критерії, які ґрунтуються на симптомах, швидше підкреслюють “позитивний діагноз”, ніж є вичерпними критеріями для виключення іншої патології. На даний час це, очевидно, найдоцільніший підхід для клінічного діагнозу і наукових досліджень. Оскільки немає специфічних результатів діагностичних досліджень, діагностика полягає у виявленні таких критеріїв і виключенні іншої патології, яка має подібні прояви. Результатом консенсусу щодо діагностики синдрому подразненої кишки є Римські критерії, вперше запропоновані у 1988 р. і доповнені в 1992 р. (Табл. 1). У 1998 р. в Римі відбулася ще одна конференція для вироблення консенсусу з переоцінки існуючих критеріїв. Якщо в 1988 р. І Римські критерії допускали встановлення діагнозу СПК на підставі наявності тільки порушення дефекації без болю, то у 1992 р. необхідно було вже наявність одного з головних критеріїв (біль або дискомфорт у животі у поєднанні з хронічним порушенням дефекації) і 2 або більше додаткових. Натомість у 1998 р. ІІ Римські критерії рекомендують встановлювати діагноз на підставі наявності самих лише 2 або 3 головних діагностичних критеріїв. Додаткові критерії можна застосовувати після того для віднесення даного випадку до форми СПК з переважанням проносу або закрепу.

Такі зміни відбивають погляд Римського комітету, що функціональні закреп або діарея становлять окрему групу, що ще є суперечливим. Сучасні Римські критерії не дають точної дефініції абдомінального болю або дискомфорту, що призводить до певної суб’єктивності при інтерпретації їх лікарем. Оцінка “законності” Римських критеріїв після виключення пацієнтів з насторожуючими ознаками засвідчила їх чутливість 63% і специфічність 100% або, що важливіше, позитивне предиктивне значення 100% і негативне предиктивне значення 76%.

 

 

Анамнез і фізикальне обстеження. Детальне з’ясування анамнезу часто дає змогу виключити більшість органічних захворювань, які мають симптоми, схожі на СПК. Можна також виявити низку симптомів (шлунково-кишкова кровотеча, гарячка, втрата ваги, анемія, пальповані пухлини тощо), які навпаки – свідчать про органічну патологію. Найважливішим етапом діагностики є ретельна інтерпретація болю/дискомфорту і характеристик дефекації. Абдомінальний біль або дискомфорт при СПК повинні бути пов’язані з дефекацією, якщо вони виникають при навантаженні, рухах, сечовипуску або менструації, то, вірогідно, мають іншу причину. Хоча при пальпації можна виявити болючу сигмовидну кишку, або ректальне дослідження може супроводжуватися дискомфортом внаслідок підвищення вісцеральної чутливості, як звичайно, фізикальне дослідження не дає суттєвих даних при СПК і необхідне насамперед для виключення інших захворювань. Обстеження також забезпечує основу для заспокоєння пацієнта лікарем.

Приблизно 30% хворих скаржаться на проноси, 30% – на закрепи і ще в 30% на почергове їх виникнення. Біль домінує в клінічній картині в 40% хворих. Крім того, у пацієнтів з СПК часто трапляються позакишкові симптоми, такі як нудота, печія, раннє відчуття ситості, втрата апетиту, диспареунія, дизурія, простатизм, сонливість, біль голови і в спині. Це часто призводить до зайвого залучення в діагностиці інших спеціалістів.

Диференціальний діагноз. Захворювання, з якими треба провести диференціальну діагностику СПК, вказано в табл. 2. Важливо відзначити, що виявлення дивертикулів під час іригоскопії не виключає діагнозу СПК – широка розповсюдженість цього синдрому може зумовлювати його співіснування з органічною патологією.

 

 

 

Діагностичні дослідження. Згідно з Drossman і співавт., лише менше половини хворих з СПК звертаються до лікаря. Причинами звертання є важкість симптоматики, страх загрозливих захворювань, непрацездатність або психологічні чинники. Перш, ніж засвідчити діагноз, необхідно провести дослідження, які переконають пацієнта у відсутності смертельних захворювань і заспокоять його. В еру “вартісно-ефективного” підходу скорочують кількість дорогих обстежень, які не обов’язкові у пацієнтів, які відповідають позитивним діагностичним критеріям без ознак органічної патології. Діагностичні тести мають на меті також вибір оптимального лікування. З таких позицій, немає діагностичного стандарту при СПК, оскільки немає специфічного лікування, яке б можна було призначити на основі діагностичної процедури. Тому роль діагностичних досліджень при СПК зводиться до виключення органічної патології.

Мінімальна діагностична процедура для виключення органічних уражень включає розгорнутий загальний аналіз крові, ШОЕ, визначення біохімічних показників крові і тироїдних гормонів, а також дослідження калу на приховану кров, яйця глистів і паразити. Фібросигмоїдоскопія і іригоскопія і інші детальні дослідження показані у пацієнтів віком понад 50 р., при нововиниклих симптомах і їх змінах, при важкій симптоматиці, яка призводить до непрацездатності, а також при раку товстої кишки в сімейному анамнезі. Психічні захворювання накладають суттєвий відбиток на симптоматику, підхід до обстеження таких хворих з поєднаною патологією треба планувати спільно з психіатром. При негативних результатах досліджень у пацієнтів, які відповідають описаним критеріям, а також у хворих, які цим критеріям не відповідають, застосовують діагностичний підхід, що ґрунтується на домінуючих у хворого симптомах: закрепах, діареї або болеві в животі.

СПК з переважанням закрепів. Такі пацієнти скаржаться на “редкие” випорожнення твердим або грудкоподібним калом, відчуття неповного випорожнення, надмірні потуги без виділення рідкого або водянистого калу при прийомі проносних. У пацієнтів з переважанням закрепів частіше відзначають м’язово-скелетні симптоми, диспепсію, порушення сну і апетиту та статевої функції. Детальне обстеження необхідне при відсутності ефекту від загальних лікувальних заходів. За одною зі схем обстеження, його починають з фібросигмоїдоскопії. При негативному її результаті і “редкой” дефекації рекомендують вивчення транзиту по товстій кишці за допомогою рентгенконтрастного препарату. У пацієнтів з інерцією товстої кишки відзначають сповільнення транзиту, переважно у правих відділах. При транзиті нормальному, або сповільненому за рахунок лівих відділів, при надмірних потугах і відчутті постійного наповнення прямої кишки необхідна фібро­сигмоїдоскопія для виключення органічних змін, якщо її не робили раніше. При її негативних результатах треба підо­зрювати функціональне порушення випорожнення прямої кишки. Причинами його можуть бути анізм (диссинергія тазового дна), ректоцеле, пролапс прямої кишки чи інвагінація(???), які можуть співіснувати з СПК. Їх можна виявити за допомогою різних тестів.

Аноректальна манометрія є корисною при оцінці ректального комплаєнсу (акомодації стінки прямої кишки) і ректальної чутливості. При закрепах поріг ректальної чутливості знижений, проте трапляються і пацієнти з підвищеним порогом і підвищеним комплаєнсом (податливістю) прямої кишки. За допомогою цього методу можна також оцінити релаксацію анального сфінктера, яка може бути ненормальною у пацієнтів із закрепами. Втрату ректоанального інгібіторного рефлексу (недостатню спроможність внутрішнього анального сфінктера нормально розслаблятися при розтягуванні прямої кишки за допомогою балона) застосовують як діагностичний критерій хвороби Гіршпрунга. Аноректальна манометрія включає також два тести, які допомагають при діагностиці функціонального порушення випорожнення прямої кишки: балонна ректальна експульсія є найпростішим тестом для виключення анізму; електроміографія дає змогу оцінити функцію поперечносмугастого м’яза сфінктера і виявити парадоксальне скорочення пуборектальної мускулатури під час дефекації. Дефекографія, під час якої пацієнт під рентгенівським контролем випорожнює кишку від введеного барію, є найкращим методом візуалізації рухів тазового дна і стінок прямої кишки при дефекації. Вона допомагає діагностувати пролапс прямої кишки, ректоцеле і анізм.

СПК з переважанням проносів. Такі пацієнти скаржаться на часті випорожнення, розріджений або водянистий кал, імперативні позиви на випорожнення. Загальний аналіз крові, біохімічні показники, тироїдні тести, дослідження калу на лейкоцити, приховану кров, яйця глистів і паризитів допомагають виключити інфекції, запальні захворювання кишки, кровотечі і гіпертироїдизм. Природу діареї допомагає з’ясувати оцінка добової маси калу. Кількість калу > 500 г/добу рідко трапляється у хворих із запальними захворюваннями кишок, а кількість < 1000 г/добу свідчить проти синдрому панкреатичної холери. Осмотичні характеристики калу допомагають диференціювати осмотичну діарею (> 125 мОсм/кг) від секреторної (< 50 мОсм/кг). При порушенні всмоктування (мальабсорбції) вуглеводів осмотичний діапазон 50-125 мОсм/кг. На порушення всмоктування вуглеводів вказує рН калу < 5,3, тоді як вище рН свідчить про генералізовану мальабсорбцію. У випадках осмотичної діареї необхідно провести дихальний тест на водень лактози або призначити дієту без лактози. Наявність жиру в калі або “стеаторею” можна виявити і кількісно оцінити за допомогою фарбування суданом або прямого вимірювання. Рівень понад 7 г/добу свідчить про мальабсорбцію внаслідок пошкодження стінки тонкої кишки, тоді як > 14 г/добу – частіше вказує на панкреатичну стеаторею. Як скринінгу порушення всмоктування в тонкій кишці можна застосувати тест з D-ксилозою: екскреція її з сечею < 5 г за 5 год. після прийому 25 г цього вуглеводу може свідчити, що порушення всмоктування в тонкій кишці є вірогіднішою причиною діареї, ніж панкреатична недостатність.

Колоноскопія з біопсією дає змогу виключити пухлини, запальні захворювання кишки і мікроскопічний або колагенозний коліт. Рентгенівське дослідження тонкої кишки дає змогу виключити целіакію, лімфому, хворобу Крона. Надмірна кількість рідини у просвіті кишки і нерівна поверхня слизової буде вказувати на мальабсорбцію. Виключити хворобу Крона, Вїппла, целіакію, лімфому і інфекційні захворювання допомагає також дуоденоскопія з оглядом дистальних відділів дванадцятипалої і початкових відділів порожньої кишки і біопсією. При підозрі на надмірне розмноження мікрофлори (дисбактеріоз???) аспірують вміст тонкої кишки з посівом для виявлення аеробів і анаеробів. Кількість понад 105 бактерій/мл свідчить про надмірне розмноження мікрофлори. У хворих з випадковими статевими зв’язками, ін’єкційних наркоманів і осіб, яким проводили гемотрансфузії, необхідно виключити СНІД. При підозрі на симульовану діарею проводять аналіз калу і сечі на проносні засоби.

СПК з домінуванням болю/дискомфорту. Такі хворі скаржаться в основному на біль. Вже в другу чергу можна з’ясувати зв’язок болю з іншими симптомами: здуттям живота чи метеоризмом. Дихальні тести застосовують для виключення порушення всмоктування лактози або надмірного розмноження бактерій. Вивчення пасажу барію по тонкій кишці тонкої кишки показане при діагностиці механічної кишкової непрохідності[1], хронічної ідіопатичної псевдообструкції кишки і запальних захворювань. Ультрасонографія, КТ і рентгенографія допомагають діагностувати хронічний панкреатит. Незрозумілий біль в животі є показом до виконання антродуоденальної манометрії для виявлення порушень моторики тонкої кишки і диференціювання інтестинальних міопатій і нейропатій.

Психологічна оцінка. Відомо, що стресові ситуації: насильство, смерть родичів, розвід тощо часто передують появі симптомів СПК. Психічні захворювання та інші психологічні проблеми частіше трапляються при СПК, ніж в інших груп хворих, і впливають на результат лікування. Тому їх діагностика є необхідною складовою вартісно-ефективного підходу діагностики СПК.

 

Лікувальні підходи

Сучасне лікування СПК включає головним чином такі напрями: призначення рослинного волокна при закрепах, лопераміду при діареї, засобів, які розслаблюють гладку мускулатуру – при болеві, а також психотропних засобів при депресії (вони також спроможні впливати на діарею і біль). Лікування включає також психотерапію.

Роль волокна в лікуванні СПК. У пацієнтів з переважанням закрепів волокно прискорює транзит по товстій кишці і по всьому травному каналі. Збільшення волокна і продуктів псиліуму (насіння подорожника) часто рекомендують пацієнтам з СПК і переважанням закрепів, навіть якщо вони споживають волокна не менше, ніж особи контрольної групи. Є дані, що волокно не лише вкорочує час транзиту по кишці, але й зменшує тиск всередині товстої кишки, що може полегшити біль. Волокно також зменшує концентрацію солей жовчних кислот в товстій кишці, вважають, що це може непрямо зменшувати скоротливу активність товстої кишки. Проте дослідження не виявили впливу на фазову скоротливу активність кишки у хворих на СПК, вплив на тонус, чутливість і податливість кишки не оцінено.

У клінічній кількості, висівки не виявилися ефективнішими, ніж плацебо, для полегшення симптоматики СПК в цілому. Мало того, деякі симптоми навіть наростали, причину чого не з’ясовано. Пацієнти з СПК мають знижений больовий поріг, тому чутливіші до розтягнення кишки газом, який утворюється внаслідок ферментування волока бактеріями. У здорових осіб волокно прискорює транзит по тонкій кишці, проте не впливає на спорожнення її і проксимального відділу товстої кишки. У поєднанні з бактеріальною ферментацією, це може призводити до посилення здуття живота.

На практиці багато пацієнтів скаржаться на здуття при прийомі збільшеної кількості волокна. Проте суттєвого поліпшення відносно закрепів можна досягнути при споживанні 20-30 г волокна на добу. Сумнівні результати багатьох досліджень спонукують до перегляду повсюдної рекомендації збільшувати споживання волокна при СПК. У двох плацебо-контрольованих перехресних дослідженнях прийом збільшеної кількості волокна (15 г bran або 20 г кукурудзяного волокна) не викликало вираженішого полегшення, ніж плацебо. Мало того, полегшення не було пов’язане зі змінами моторики ректосигмоїдного відділу або маси калу. Таким чином, хоча волокно відіграє певну роль в лікуванні закрепів, його роль при СПК суперечлива.

Лоперамід і антидіарейні засоби при СПК. СПК з переважанням діареї пов’язаний із прискоренням транзиту по тонкій і проксимальних відділах товстої кишки. Синтетичний опіоїд лоперамід (2-4 мг до 4 раз на добу) сповільнює транзит по кишці, посилює всмоктування води і йонів і збільшує тонус анального сфінктера у спокої. Така дія може пояснити поліпшення щодо діареї, позивів на дефекацію і втримання калу хворими на СПК. Вплив на тонус анального сфінктера в спокої може поліпшити утримання калу в сні, коли воно досягається за рахунок несвідомої дії внутрішнього сфінктера. Оскільки лоперамід не проходить крізь гематоенцефалічний бар’єр, він має перевагу перед іншими опіоїдами при лікуванні СПК і нетримання калу. Лоперамід також зменшує позиви на дефекацію після їди та поліпшує контроль за дефекацією при стресі, фізичному навантаженні тощо.

Холестирамін вважають засобом другого ряду при лікуванні СПК з переважанням проносів. Підставою для цього є дані про порушення всмоктування жовчних кислот при функціональній діареї. Секвестрація жовчних кислот може зменшити їх жовчогінний ефект у пацієнтів з ідіопатичним порушенням всмоктування жовчних кислот. Проте порушення всмоктування жовчних кислот може бути результатом швидкого транзиту по тонкій кишці при СПК, що спонукує до застосування лопераміду як засобу першого ряду при цьому захворюванні.

Коли при СПК треба застосовувати спазмолітики? За даними метааналізу Poynard і співавт. спазмолітики були суттєво ефективнішими, ніж плацебо, щодо загального стану і болю в животі. Це стосується п’ятьох засобів: м-холінолітика циметропіума броміду; примаверіуму броміду з октилоніумом броміду; який має дію антагоніста кальцію; тримебутину – периферичного антагоніста опіатів (блокатора опіоїдних рецепторів); холіноблокатора мебеверину. Дослідження олії перцевої м’яти не виявили її ефекту при СПК.

Спазмолітики і холінолітики ліпше застосовувати при виникненні потреби (не постійно) до двох раз на день: при гострому приступі болю, метеоризмі. Ефективність деяких засобів при тривалому застосуванні зменшується.

Психотропні засоби. Трициклічні антидепресанти (амітриптилін, іміпрамін тощо) нині часто застосовують при лікуванні СПК, особливо у хворих з важкими або рефрактерними симптомами, порушенням працездатності, супутніми депресією і панічними станами. Це ґрунтується на факті наявності значної частки осіб з вираженою депресією серед хворих на СПК. Антидепресанти мають нейромодуляторні і анальгетичні властивості, які важливі для хворих незалежно від психотропної дії цих засобів. Проте амітриптилін мало впливає на сенсорний поріг прямої кишки та її податливість, що свідчить на користь його центральної дії при СПК. Нейромодуляторний ефект може виникати швидше і при нижчих дозах засобу, ніж ті, які потрібні для лікування депресії (напр., 10-25 мг амітриптиліну або 50 мг дезипраміну). Оскільки антидепресанти необхідно приймати постійно, а не при появі симптомів, то їх залишають у резерві для хворих з симптомами, які постійні або виникають часто. Як звичайно, необхідний курс лікування тривалістю 2-3-місяці.

Плацебо-контрольовані дослідження засвідчили позитивний вплив дезипраміну, триміпраміну і нортриптиліну при болеві в животі, діареї, безсонні і нудоті. Проте ці засоби не поліпшували стан хворих із закрепами. Нині зріс інтерес до застосування селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), які не лише не призводять до розвитку закрепів, але й іноді спричиняють діарею. В одному дослідженні ефективність СІЗЗС була такою ж, як і трициклічних антидепресантів.

Психотерапія. Доброго ефекту від психотерапії і гіпнотерапії (гіпнозу) можна очікувати при наявності вираженого болю, якщо він погіршується при стресі, при переважанні у хворого діареї і поєднанні СПК з іншими психічними симптомами. Натомість пацієнти з постійним болем в животі погано піддаються психо- і гіпнотерапії. Остаточно ефективність психотерапії при СПК ще не з’ясовано через методологічні розбіжності різних досліджень, результати яких суперечливі.

Рисунок

Потенційні нові підходи до лікування синдрому подразненої кишки

(сторінка 30)

Новітні лікувальні підходи. Нині синтезовано засоби з властивостями вісцеральних анальгетиків, які, можливо, застосовуватимуться в терапії СПК (рисунок). ІІ і ІІІ фази клінічного вивчення проходять агоніст каппа-опіоїдних рецепторів федотозин, антагоністи 5-ГТ₃ і 5-ГТ₄ рецепторів[2]. Антагоніст 5-ГТ₃ рецепторів алосетрон ефективно полегшує біль, нормалізує частоту дефекцій і зменшує імперативність позивів на дефекацію.

Нині можна сподіватись, що поглиблення знання нейрофізіології синдрому подразненої кишки і впровадження нових лікувальних засобів дадуть змогу поліпшити результати лікування цієї патології.