Принципи діагностики, профілактики, лікування та догляду за хворими з гіпертонічною хворобою в умовах амбулаторії сімейної практики.
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
Від 03.07.2006 № 436
Протокол
надання медичної допомоги хворим із гіпертонічною хворобою (есенціальною артеріальною гіпертензією) І-ІІ стадії
Код МКХ 10: І10-І15
Ознаки та критерії діагностики захворювання
Артеріальна гіпертензія (АГ) – це стійке підвищення систолічного до 140 та/або діастолічного артеріального тиску (АТ) до
Тривалий час захворювання перебігає без жодних клінічних ознак. АГ можливо виявити під час обстеження або диспансеризації. При прогресуванні захворювання можуть з’являтись неспецифічні скарги на головний біль, особливо зранку, запаморочення, шум у вухах.
Діагноз ГХ встановлюють виключення симптоматичних (вторинних) АГ. При І стадії гіпертонічної хвороби (ГХ) відсутні ознаки органічних уражень органів-мішеней (серця, мозку, нирок). При ІІ стадії є, як найменш, одна з об’єктивних ознак ушкодження органів мішеней: гіпертрофія лівого шлуночка за даними ЕКГ або ЕхоКГ, генералізоване звуження артерій сітківки, протеїнурія або мікроальбумінурія.
Для ГХ І-ІІ стадій характерні неускладнені гіпертонічні кризи (кардіальний, церебральний та безсимптомний).
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Хворі з ГХ І та ІІ стадій підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання в районних поліклініках дільничними терапевтами або сімейними лікарями. В складних випадках для виключення симптоматичних (вторинних) АГ додаткове обстеження та уточнення діагнозу проводиться в міських кардіологічних, нефрологічних, ендокринологічних відділеннях, диспансерах або стаціонарах та діагностичних центрах з залученням відповідних спеціалістів.
Діагностична програма
Обов’язкові дослідження Амбулаторний прийом пацієнта
1. збір скарг та анамнезу
2. клінічний огляд Фізикальне дослідження серцево-судинної системи
3. вимірювання АТ на обох руках
4. вимірювання АТ на нижніх кінцівках аускультативним методом (при вперше виявленому підвищенні АТ в осіб молодших за 45 років)
5. вимірювання маси тіла та окружності талії
6. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, аналіз сечі за Нечипоренком, креатинін, холестерин, тригліцериди, глюкоза, калій, натрій крові)
7. ЕКГ у 12 стандартних відведеннях
8. ЕхоКГ
9. огляд очного дна
Додаткові дослідження
1. визначення мікроальбумінурії
2. добовий моніторинг АТ
3. УЗД нирок
4. РРГ
5. добова протеїнурія
6. при зниженні відносної щільності сечі – аналіз сечі за Зімницьким
Лікувальна програма
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
Застосування антигіпертензивних препаратів І ряду (β-адреноблокатори, тіазидні або тіазідоподібні діуретики, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію1, антагоністи рецепторів до ангіотензину ІІ).
Низкодозова комбінована терапія як альтернатива монотерапії.
При недостатньому ефекті проводять комбіновану терапію 2-3 препаратами І ряду.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
1. Аспірин
2. При недостатній ефективності, або неможливості застосування препаратів І ряду в складі комбінованої терапії використовують антигіпертензивні препарати ІІ ряду (α1-адреноблокатори, поперед усе при супутній аденомі передміхурової залози, моксонидін, α-метілдопа, резерпін).
3. При гіпер- і дісліпідемії – терапія статинами
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування
Стійке зниження АТ до цільового – <140/90, а для хворих цукровим діабетом – до 130/80. Зменшення вираженості скарг хворого з боку серцево-судинної системи. Корекція факторів серцево-судинного ризику
Тривалість лікування
Стаціонарного лікування не потребує. Амбулаторне лікування проводиться безперервно протягом життя.
Критерії якості лікування
Стабілізація АТ в межах цільового. Відсутність ускладнень гіпертонічної хвороби.
Можливі побічні дії і ускладнення
Можливі побічні дії антигіпертензивних препаратів згідно їх фармакологічних властивостей.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги
Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Щорічне обов’язкове обстеження в рамках діагностичної програми, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до
При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації
Відмова від роботи в нічний час, нормалізація режиму сну та відпочинку. Рекомендована оптимізація фізичної активності (30-45хв 3-5 разів на тиждень). Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання.
___________________________________________________________
Примітка: 1. Дігідропірідінові похідні короткої дії можуть бути застосовані тільки для лікування гіпертонічного кризу.
Директор Департаменту
організації та розвитку медичної
допомоги населенню Р.О.Моісеєнко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
Від 03.07.2006 № 436
Протокол
надання медичної допомоги хворим із гіпертонічною хворобою (есенціальною артеріальною гіпертензією) ІІІ стадії
Код МКХ 10: І10-І13
Ознаки та критерії діагностики захворювання
Артеріальна гіпертензія (АГ) – це стійке підвищення систолічного та/або діастолічного артеріального тиску (АТ) до 140/90 та вище. При ІІІ стадії гіпертонічної хвороби (ГХ) є об’єктивні ознаки ураження органів мішеней з порушенням їх функції: стенокардія, перенесені інфаркт міокарду та інсульт, хронічна серцева недостатність ІІА-ІІІ ст., хронічна ниркова недостатність, хронічна гіпертонічна енцефалопатія ІІІ ст. Для гіпертонічної хвороби ІІІ стадії характерні ускладнені гіпертонічні кризи в анамнезі: розвиток на фоні підвищеного АТ гострих коронарних синдромів, гострого порушення мозкового кровообігу, крововиливи (в мозок, сітківку), розшарування аорти.
Умови в яких повинна надаватись медична допомога
Хворі з ГХ ІІІ стадії підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання в районних поліклініках чи сімейними лікарями з обов’язковим залученням кардіолога (обстеження не рідше 1 раз на рік). За недостатньої ефективності амбулаторного лікування хворі підлягають стаціонарному лікуванню в терапевтичному або кардіологічному відділеннях за місцем проживання. В складних випадках для виключення симптоматичних (вторинних) АГ додаткове обстеження та уточнення діагнозу проводиться в міських кардіологічних, ендокринологічних, нефрологічних диспансерах або стаціонарах та діагностичних центрах. При розвитку ускладненого гіпертонічного кризу необхідна обов’язкова термінова госпіталізація в палату інтенсивної терапії відповідного профілю.
Діагностична програма
Обов’язкові дослідження
1. збір скарг та анамнезу
2. клінічний огляд
3. вимірювання АТ на обох руках
4. вимірювання АТ на нижніх кінцівках (при вперше виявленому підвищенні АТ в осіб молодших за 40 років)
5. вимірювання маси тіла та окружності талії
6. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, креатинін, холестерин, тригліцериди, глюкоза, калій, натрій крові)
7. ЕКГ у 12 стандартних відведеннях
8. ЕхоКГ
9. огляд очного дна
10. Rö ОГК
11. УЗД нирок
Додаткові дослідження
1. добовий моніторинг АТ при енцефалопатії і перенесеному ТІА/інсульті.
2. доплерівске дослідження екстракраніальних судин
3. КТ та МРТ голови
4. при супутній ІХС та наявності відповідних показань коронаровентрикулографія.
Лікувальна програма
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
Комбінована терапія 2-4 антигіпертензивними препаратамі І ряду (β-адреноблокатори, тіазидні або тіазідоподібні діуретики, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію1, антагоністи рецепторів до ангіотензину ІІ).
При ускладненому гіпертонічному кризі артеріальний тиск повинен бути знижений протягом 1 години з використанням внутрішньовенної терапії згідно показань і особливостей кризу. Застосовуються нітрогліцерин, натрій нітропрусід, β-адреноблокатори, фуросемід та ін.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
1. Аспірин
2. При недостатній ефективності, або неможливості застосування препаратів І ряду в складі комбінованої терапії використовують антигіпертензивні препарати ІІ ряду (α1-адреноблокатори, поперед усе при супутній аденомі передміхурової залози, моксонидін, α-метілдопа, резерпін).
3. При гіпер- і дісліпідемії – терапія статинами
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування
Нормалізація АТ. Зменшення кількості та вираженості скарг хворого з боку серцево-судинної системи. Зменшення факторів ризику.
Тривалість лікування
Амбулаторне лікування проводиться безперервно протягом життя.
При ускладненому гіпертонічному кризі обов’язкове стаціонарне лікування тривалістю згідно профілю та виду ускладнення. Стаціонарне лікування потрібне при недостатній ефективності амбулаторного лікування, наявності ускладнень (енцефалопатія, серцева недостатність, хронічна ниркова недостатність). Тривалість стаціонарного лікування – 10-12 діб.
Критерії якості лікування
Стабілізація АТ в межах цільового. Відсутність нових ускладнень гіпертонічної хвороби з боку органів мішеней та подальшого прогресування порушень їх функцій.
Можливі побічні дії і ускладнення
Можливі побічні дії антигіпертензивних препаратів згідно їх фармакологічних властивостей.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги
Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Щорічне обов’язкове обстеження в рамках діагностичної програми, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до
При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації
Хворі можуть направлятися на МСЕК в зв’язку з втратою працездатності. Рекомендовані обмежені дозовані фізичні навантаження під контролем фахівців з ЛФК. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання.
Примітка: 1. Дігідропірідінові похідні короткої дії можуть бути застосовані тільки для лікування гіпертонічного кризу.
Директор Департаменту
організації та розвитку медичної
допомоги населенню Р.О.Моісеєнко
Для встановлення стадії гіпертонічної хвороби і симптоматичної артеріальної гіпертензії застосовується класифікація за ураженням органів – мішеней.
Класифікація артеріальної гіпертензії за ураженням органів – мішеней.
|
Стадія І |
Об’єктивні ознаки органічних ушкоджень органів – мішеней відсутні. |
|
Стадія ІІ |
Є об’єктивні ознаки ушкодження органів – мішеней без симптомів з їх боку чи порушення функції. Гіпертрофія лівого шлуночку ( по ЕКГ, ЕХОКГ, рентгенографії), або генералізоване звуження артерій сітківки, або мікроальбумінурія чи протеїнурія та / або невелике збільшення концентрації креатиніну в плазмі ( 1,2-2,0 мг / дл, або 177 мкмоль / л ). |
|
Стадія ІІІ
Серце Мозок
Очне дно
Нирки Судини |
Є об’єктивні ознаки ушкодження органів – мішеней з симптомами з їх боку та порушенням функції. Інфаркт міокарда. Серцева недостатність ІІ А – ІІІ ст. Інсульт. Транзиторна ішемічна атака. Гостра гіпертензивна енцефалопатія. Хронічна гіпертензивна енцефалопатія ІІІ стадії. Судинна деменція. Крововиливи та ексудати в сітківці з набряком диску зорового нерва або без нього ( ці ознаки патогномонічні також для злоякісної форми артеріальної гіпертензії). Концентрація креатиніну в плазмі > 2,0 мг / дл ( 177 мкмоль / л ). Розшаровуюча аневризма аорти. |
ІІ. Діагностика.
1). Скарги:
при І стадії гіпертонічної хвороби хворі часто не відчувають ніяких вад. Інших періодично турбують головні болі, головокружіння, шум в голові, порушення сну, зниження працездатності, кардіалгії. Рівень АТ коливається в межах 140/95 мм.рт.ст. і 159/105 мм.рт.ст.
ІІ стадія гіпертонічної хвороби характеризується розгорнутою клінічною картиною. У хворих відмічаються головні болі, головокружіння, іноді приступи стенокардії, задишка при фізичному навантаженні. Для цієї стадії характерні типові гіпертонічні кризи. При обстеженні виявляється одна з ознак уражень органів мішеней.
а. Гіпертрофія лівого шлуночку;
б. Гіпертонічна ангіопатія судин очного дна;
в. Протеїнурія та / або незначне підвищення концентрації креатиніну в плазмі
крові.
АТ підвищується вище 160 – 179 і 100 –
При аускультації серця на верхівці можна вислухати систолічний шум, на аорті акцент ІІ тону.
ІІІ стадія характеризується високим, стійким підвищенням АТ (вище 180/110 мм.рт.ст.). Внаслідок гіпертензії розвиваються такі ускладнення: інфаркт міокарда, стенокардія, серцева недостатність, інсульт, транзиторна ішемічна атака, гостра гіпертензивна енцефалопатія ІІІ стадії, крововиливи та ексудати в сітківці з набряком диску здорового нерву або без нього, розшаровуюча аневризма аорти.
2. Анамнез. При збиранні анамнезу звертають увагу на: а) тривалість підвищення АТ; б) спадковість; в) масу тіла; г) вживання надлишку кухонної солі; д) психоемоційні перевантаження; е) куріння; є) гіподинамію.
3. Дані об’ктивного обстеження: при І стадії ГХ відсутні об’єктивні прояви ураження органів-мішеней. Стабільне або транзиторне підвищення АТ.
При ІІ стадії: гіпертрофія лівого шлуночку (гіпертонічне серце, генералізоване звуження судин сітківки. Пульс – напружений, стабільне підвищення АТ , акцент ІІ тону над аортою, систолічний шум на верхівці серця).
ІІІ стадія: крім перерахованих вище ознак можливі клінічні прояви ускладнень: а) інфаркту міокарда; б) стенокардії; г) серцевої недостатності; д) інсульту; е) транзиторної ішемічної атаки; є) гострої гіпертензивної енцефалопатії ІІІ стадії; ж) розшаровуючої аневризми аорти.
4. Дані спеціального обстеження: обов’язкові обстеження повинні проводитися всім хворим з підвищеним АТ для визначення генезу гіпертензії ( первинна чи вторинна), оцінки стану органів – мішеней та факторів ризику.
Лабораторно – інструментальні обстеження включають:
– вимірювання АТ на обох руках;
– вимірювання АТ на ногах;
– аналіз крові загальний;
– аналіз сечі загальний;
– аналіз сечі за методом Нечипоренко (Амбурже);
– рівень креатиніну в плазмі крові;
– рівень калію в плазмі крові;
– рівень холестирину в плазмі крові;
– реєстрацію ЕКГ;
– офтальмоскопію очного дна;
– ультразвукове дослідження серця та нирок;
– рентгенографія серця.
ЕКГ-ознаки гіпертонічної хвороби:
При гіпертрофії шлуночків виникають загальні електрокардіографічні ознаки:
1. Збільшення амплітуди зубця R.
2. Вторинне сповільнення внутрішньошлуночкової провідності.
3. Поворот фронтальної осі комплексу QRS та зубця Т.
4. Збільшення часу внутрішнього відхилення.
5. Зміщення перехідної зони.
6. Зміни сегмента ST та зубця Т внаслідок вторинного порушення фази відновлення.
1. Гіпертрофія лівого шлуночка
|
Якісні ознаки |
Кількісні ознаки |
|
1. Лівий тип ЕКГ RI>RII>RIII 2. Перехідна зона зміщена вправо (V2) 3. Зміщення ST нижче ізолінії V5, V6 4. Від’ємний зубець Т у відведеннях І, ІІ aVL, V5, V6 в поєднанні з високим зубцем R. 5. Зубець Т високий, загострений, асиметричний буває при діастолічному перевантаженні. |
1. RI+SIII> 2. Зміщення ST³0,5 мм. 3. Зубець R у відведенні aVL>11мм 4. Зубець R у відведенні V5, V6>16 мм. 5. ЧВВ у відвед. V5, V6³0,05 с 6. RV5(V6)+SV1> 7. Поширення комплексу QRS у відведенні V5(V6)>0,1 с. 8. Кут a<0°. |
Чутливість ЕКГ при діагностиці гіпертрофії лівого шлуночка невелика.. Більш точно оцінити розміри шлуночка дозволяє судити двомірна ЕХОКГ.
ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з:
а) гіпертензіями центрального генезу;
б) захворюваннями паренхіми нирок;
в) реноваскулярними гіпертензіями;
г) гемодинамічними;
д) ендокринними;
е) медикаментозними гіпертензіями.
ІV. Ускладнення захворювання: інфаркт міокарда, СН, інсульт, транзиторні порушення мозкового кровообігу, гіпертензивна енцефалопатія, деменсія. На очному дні – крововиливи, ексудати з набряком чи без набряку диска зорового нерва, розшарування аневризми аорти, оклюзивні ураження артерій. Хронічна ниркова недсотатність.
V. Лікування: Необхідно починати якомога раніше і проводити його безперервно протягом всього життя. В стаціонарі чи амбулаторних умовах знизити АТ до оптимального рівня, підібрати підтримуючу дозу ліків (монотерапія чи комбінація) і режим їх вживання.Б.І. Рудик – Лекції з кардіології 2002 р., 372 с.
Немедикаментозна терапія спрямована на:
– зменшення ваги тіла при ожирінні;
– обмеження вживання води (1,5л на добу ) і кухонної солі ( 5-6 гр. на добу);
– регулярна фізична активність;
– достатнє вживання калію, кальцію та магнію;
– зменшення вживання насичених жирів та холестирину;
– усунення шкідливих звичок ( паління, надмірного вживання алкоголю).
Мета медикаментозної терапії:
– запобігти прогресуванню гіпертонічної хвороби;
– попередити виникнення ускладнень. О.В. Давидович, Н.Я. Давидович ‘Клінічна фармакологія і фармакотерапія в кардіології’ 2005 р., 317 с.
Підбір ліків по зниженню тиску залежить від ступеня важкості ГХ (м’яка, помірна, важка) та супутніх захворювань.
Хворі на ГХ (м’яка гіпертонія) підлягають монотерапії. Призначення медикаменту повинно бути патогенетично обгрунтованим. Гіпотензивні засоби для лікування артеріальної гіпертонії: 1) діуретики: гіпотіазид, хлорталідон, фуросемід, клопамід (бренальдикс), спіронолактон (верошпирон), тріамтерен. Комбіновані препарати: тріампур, модуретик; 2) бета-адреноблокатори: пропранолон (анаприлін, обзідан), метапролол (корвітол, лопресол), атенолол (атенобен, атеносан), піндолол (віскен), аквипренолол (транзикор). Комбіновані препарати: тенорік, віскалдикс, логімакс; 3) інгібітори АПФ: каптопріл (капотен, лоприл), еналаприл (ренітек, вазотек), периндоприл (престаріум), лізиноприл (зестріл), раміприл. Комбіновані препарати: Ко-ренітек, енап-Н, каптеа. Антагоністи кальцію: ніфедипін (пролангована форма), верапаміл, дилтіазем (проланговані форми), амлодипін, нікардипін, лацидипін, хроноадалат; 5) блокатори альфа-адренорецепторів: празозин (адверзутен), мініпрес, доксазозин (кардура).
Сучасні ефективні гіпотензивні препарати за механізмом дії діляться на:
Препарати першої лінії:
– діуретики;
– бета – адреноблокатори;
– інгібітори АПФ;
– антагоністи кальцію тривалої дії;
– альфа – адренаблокатори;
– антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ.
Препарати другої лінії:
– алкалоїди раувольфії;
– центральної дії (клонідін, гуанабенз, гуанфацин, метилдофа);
– прямі вазодилятатори (гідралазин, міноксиділ).
Нові антигіпертензивні препарати: антагоністи амідазолінових рецепторів ( моксонідін, рилменідін).
Показами для призначення діуретиків є:
– похилий вік;
– ізольована систолічна гіпертензія;
– затримка рідини та гіперволемія ( набряки, пастозність);
– супутня серцева недостатність ( петльові діуретики);
– остеопороз;
– гіперальдостеронізм ( спіронолактон).
Діуретики знижують тиск завдяки зменшенню реабсорбції натрію та води, а при тривалому застосуванню – зниженню судинного опору. Найбільш прийнятими для лікування АТ є тіазидові та тіазидоподібні діуретики. Призначаються вони в невеликих дозах ( наприклад: гідрохлортіазид – 12,5мг на добу щоденно). Для попередження втрати калію комбінувати з калійзберігаючими препаратами (амілорід, тріамтерен) або з антигоністами альдостерону (верошпірон).
Середньо-терапевтичні дози діуретиків для лікування АГ
|
Препарат |
Терапевтична доза мг/добу |
Частота прийому |
|
Гіпотіазид (гідрохлортіазид) |
12,5-50 |
1 раз |
|
Фуросемід |
40-200 |
2 рази |
|
Індопамід |
2,5-5 |
1 раз |
|
Етакринова кислота (урегіт) |
25-100 |
1-2 рази |
|
Клопамід (бринальдікс) |
20-60 |
1 раз |
|
Тріамтерен |
50-150 |
2 рази |
|
Амілорид |
5-10 |
1 раз |
|
Спіронолактон (верошпірон) |
25-100 |
1-3 рази |
Покази для призначення бета – адреноблокаторів:
– молодий і середній вік;
– ознаки гіперсимпатикотонії;
– супутня ішемічна хвороба;
– супутня передсердна і шлуночкова ЕС та тахікардія;
– гіпертиреоз;
– мігрень.
Для лікування ГХ використовують селективні і неселективні бета – адреноблокатори із внутрішньою симпатоміметичною дією і без неї. Виражену гіпотензивну дію мають неселективні бета – адреноблокатори ( пропранолол, анапрілін, обзідан, індерал). Проланговані кардіоселективні препарати другого покоління мають вибіркову дію на бета1-адренорецептори (метапролол, атенолол, підбір дози індивідуально).
Середньо-терапевтичні дози бета-блокаторів для лікування ГХ
|
Назва препарату |
Доза (мг на добу) |
Частота прийому на добу |
||
|
Кардіоселективні Не мають внутрішньої симпатоміметичної активності
Атенолол Бетаксолол Бісопролол Метопролол Небіволол
|
25–100 5–40 5-20 50-200 2,5–5
|
1–2 1 1 1–2 1
|
||
|
З внутрішньою симпатоміметичною активністю Ацебутолол Талінолол Целіпролол
|
200–1200 150–600 200–400
|
2 3 1
|
||
|
Некардіоселективні |
||||
|
Не мають внутрішньої симпатоміметичної активності Надолол Пропранолол Тимолол |
20–40 20–160 20–40 |
1–2 2–3 2 |
||
|
З внутрішньою симпатоміметичною активністю Алпренолол Картеолол Окспренолол Пенбутолол Піндолол |
200–800 2,5–10 20–480 20–80 10–60
|
4 1 2–3 1 2
|
||
|
З альфа-блокуючою здатністю Карведілол Лабеталол
|
25–100 200–1200
|
1 2
|
||
В лікуванні м’якої форми ГХ знайшла широке використання монотерапія препаратами групи ніфедипіну (коринфар, кордафен, кордіпін). Якщо діастолічний АТ перевищує 115-
Перевагу антагоністам кальцію слід надавати у випадках:
– середній та похилий вік;
– ізольована систолічна гіпертензія;
– цукровий діабет;
– дизліпідемія;
– ураження паренхіми нирок;
– стабільна стенокардія;
– суправентрикулярна тахікардія та екстрасистолія ( верапаміл, ділтіазем).
Середньо-терапевтичні дози антагоністів кальцію для лікування ГХ
|
Назва препарату |
Доза (мг на добу) |
Частота прийому на добу |
Примітка |
|
Верапаміл тривалої дії Ділтіазем тривалої дії
|
240-480 120-360
|
1-2 1-2
|
Верапаміл та ділтіазем блокують повільні канали у синусовому та AV вузлах, внаслідок чого можуть спричиняти брадікардію та AV блокаду |
|
Дигідропіридинові похідні Амлодипін Ісрадипін Лацидипін Нікардипін тривалої дії Нітрендипін Ніфедипін тривалої дії Фелодипін
|
2,5-10 2,5-10 2-4 60-120 10-20 30-120 5-20
|
1 1-2 1 1 1-2 2-3 1
|
Похідні дигідропіридину мають більш виразний вазодилатуючий ефект, ніж ділтіазем та верапаміл, тому можуть спричиняти головний біль, запаморочення, почервоніння обличчя, тахікардію, периферичні набряки
|
Інгібітори АПФ застосовуються для лікування м’ягкої і тяжкої гіпертензії і особливо ефективні при високій активності реніну (беназеприл 10-40 мг на добу, аналаприл 25-40 мг, каптоприл 12,5-50 мг на добу, квінаприл і т.д.).
Альфа1 –адреноблокатори чинять судинно-розширюючу дію в результаті селективної блокади альфа1-адреноблокаторів у судинах. Основними станами за яких слід надавати перевагу цим препаратам є:
– гіперліпідемія;
– інсулінорезистентність при цукровому діабеті ІІ типу;
– аденома передміхурової залози.
Доксазозин 1-16 мг/добу, празозин 1-20 мг/добу, теразозин 1-20 мг/добу.
Антагоністи ангіотензину ІІ мають перевагу над іншими антигіпертензивними засобами у таких випадках:
– наявність побічних ефектів в разі застосування інгібіторів АПФ;
– серцева недостатність;
– діабетична нефропатія.
Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (Антагоністи ангіотензину ІІ)
|
Назва препарату |
Доза (мг на добу) |
Частота прийому на добу |
|
Лозартан Ірбезартан Валзартан Телмізартан Кандезартан Епрозартан |
50-100 75-300 80-160 40-80 8-16 200-800 |
1 1 1 1 1 1 |
В останні роки поступово відходять від лікування ГХ алкалоїдами раувольфії. Це зумовлено тим, що їх гіпотензивний ефект незначний і наступає на 8-14й день лікування. Ця група препаратів дає побічні дії: депресія, паркінсонізм, зниження пам’яті, емоційна тупість, загострення шлунково – кишкових захворювань.
Нові антигіпертензивні препарати: імідазоліни є новою генерацією препаратів, що діють на центральну нервову систему. Їх особливість – менша частота побічних ефектів порівняно з іншими препаратами центральної дії такими, як метилдопа, клонідін, гуанфацин. В цю групу відносяться моксонідін та рилменідін.
Комбіновані антигіпертензивні препарати
|
Н а з в а |
С к л а д |
|
Адельфан Адельфан-езидрекс
Віскальдикс Гізаар Енап – н Енап – HL Капозид 25 Капозид 50 Каптопрес Ко – ренітек Кристепін
Лотрель Норматенс Синупрес
Тенорік Триампур Трирезид К |
резерпін 0,1мг + дегідролазину сульфат 10 мг резерпін 0,1мг + гідрохлортіазид 10 мг + дегідролазину сульфат 10 мг пінролол 10мг + клопамід 5мг лозартан 50мг + гідрохлортіазид 12,5мг еналаприл малеат 10мг + гідрохлортіазид 25мг еналаприл малеат 10мг + гідрохлортіазид 12,5мг каптоприл 25мг + гідрохлортіазид 25мг каптоприл 50мг + гідрохлортіазид 25мг каптоприл 50мг + гідрохлортіазид 25мг еналаприл мамат 20мг + гідрохлортіазид 12,5мг резерпін 0,1мг + клопамід 5мг + дигідроергокристин 0,58мг беназеприл 10мг + амлодіпін 5мг клопамід 5мг + дигідроергокристин 0,5мг + резерпін 0,1 мг резерпін 0,1мг + гідрохлортіазид 10мг + дигідроерготоксин 0,6мг атемолол 100мг + хлорталідон 25мг триамтерен 25мг + гідрохлортіазид 12,5мг резерпін 0,1мг + гідрохлортіазид 10мг + дигідролазину сульфат 10мг |
Особливість лікувальної тактики у хворих з тяжкою АГ (діастолічний АТ >
VІ. Експертиза працездатності:
Працездатність хворих в І ст. гіпертонічної хвороби не порушується. Тільки при виникненні кризу хворим видається лікарняний листок на 3-5 днів.
В другій стадії тимчасова непрацездатність може наступати при кризах ІІ порядку. Крім того при збільшенні частоти кризів, приступів стенокардії, наростанні серцевої недостатності, хворих необхідно госпіталізувати на 16-18 днів з ціллю попередження інсультів і інфаркту, а також призначення лікування з врахуванням стану який виник.
В другій стадії гіпертонічної хвороби може наступати стійка втрата працездатності. Вона зумовлюється розвитком ХПМК, серцевої і коронарної недостатності, а також частотою і характером кризів. При частих гіпертонічних кризах із стійкою гіпертензією, ХПМК ІІ ст. особам важкої фізичної праці, водіям установлюється ІІІ група інвалідності. Хворі інших професій працевлаштовуються через ЛКК.
В ІІІ стадії гіпертонічної хвороби втрата працездатності залежить від характеру ускладнень. При направленні на МСЕК при формулюванні діагнозу слід вказувати стадію ГХ, особливості перебігу хвороби, характер і частоту кризів, наявність ускладнень, супутні захворювання, детально описувати зміни на очному дні.
VІІ. Диспансеризація. Основні принципи диспансеризації при гіпертонічній хворобі визначені наказом МОЗ № 770 від 5.09.1985р. і полягають у ранньому її виявленні та диспансерному спостереженні. В початкових стадіях хвороби призначаються немедикаментозні засоби лікування: дієта, фізичні вправи, психотерапевтичне та санаторно–курортне лікування.
Хворі з І стадією ГХ спостерігаються дільничним терапевтом 1 раз на рік; ІІ стадія ГХ 1 раз в квартал. Оглядає окуліст, невропатолог, уролог по показах. Частота оглядів дільничним терапевтом, вузькими спеціалістами та лабораторно-інструментальних обстежень залежить від важкості перебігу та можливих ускладнень. На кожного хворого складається індивідуальний план оздоровчих заходів з обов’язковим послідуючим його виконанням. Обов’язковою умовою є безперервна пожиттєва гіпотензивна терапія.
VІІІ. Реабілітація. На перебіг захворювання позитивний вплив дає лікування в профілакторіях, відділах відновного лікування з використанням фізіотерапевтичних методів.
Соціально–трудова реабілітація включає професійну орієнтацію, а при необхідностя і працевлаштування. Протипоказані професії водіїв транспорту, робота операторів конвеєрних ліній, інтелектуальна праця із значним напруженням, робота на висоті, в нічні зміни, в горячих цехах, з тяжким фізичним навантаженням.
Соціально-трудова реабілітація включає й професійну орієнтацію. Рекомендуються професії з помірним психоемоційним навантаженням, а при необхідності працевлаштування.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
N 54 від 14.02.2002
м. Київ
Про затвердження класифікації захворювань
органів системи кровообігу
З метою удосконалення організації надання медичної допомоги
кардіологічним хворим та підвищення якості кодування захворювань
органів системи кровообігу наказую:
1. Затвердити класифікацію захворювань органів системи
кровообігу, що додається.
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської
міської державних адміністрацій, Головного управління охорони
здоров'я Київської міської державної адміністрації забезпечити
впровадження класифікації захворювань органів системи кровообігу в
лікувально-профілактичних закладах.
3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на начальника
Головного управління організації медичної допомоги населенню
Жданову М.П. та головного кардіолога МОЗ України Лутая М.І.
Заступник
Державного секретаря Н.Г.Гойда
Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
N 54 від 14.02.2002
Класифікація захворювань органів системи кровообігу
1. Класифікація, кодування діагнозу артеріальної гіпертензії
Артеріальна гіпертензія, за визначенням Комітету експертів
ВООЗ, - це постійно підвищений систолічний та/чи діастолічний
артеріальний тиск.
Есенціальна гіпертензія (первинна гіпертензія, або
гіпертонічна хвороба) - це підвищений артеріальний тиск при
відсутності очевидної причини його підвищення.
Вторинна гіпертензія (симптоматична) - це гіпертензія,
причина якої може бути виявлена.
Відповідно до останніх рекомендацій ВООЗ та Міжнародного
товариства гіпертензії (1999 р.) виділяють декілька рівнів АТ
(табл.1).
Згідно з цією класифікацією, артеріальною гіпертензією є
підвищення САТ до 140 мм рт.ст. і вище або ДАТ до 90 мм рт.ст. і
вище, якщо таке підвищення є стабільним, тобто підтверджується при
повторних вимірюваннях АТ (не менш, ніж 2-3 рази у різні дні
протягом 3-4 тижнів).
Таблиця 1.1
Класифікація артеріальної гіпертензії за рівнем АТ (мм рт.
ст.) ВООЗ/МТГ *, 1999
------------------------------------------------------------------
Категорії САТ ДАТ
мм рт.ст. мм рт.ст.
-------------------------------+----------------+---------------
Оптимальний < 120 < 80
Нормальний < 130 < 85
Високий нормальний 130-139 85-89
-------------------------------+----------------+---------------
Гіпертензія:
1 ступінь (м'яка АГ) 140-159 90-99
підгрупа: погранична 140-149 90-94
2 ступінь (помірна АГ) 160-179 100-109
3 ступінь (тяжка АГ) >= 180 >= 110
-------------------------------+----------------+---------------
Ізольована систолічна
гіпертензія >= 140 < 90
підгрупа: погранична 140-149 < 90
------------------------------------------------------------------
МТГ - міжнародне товариство гіпертензії
Для встановлення стадії артеріальної гіпертензії
застосовується класифікація за ураженням органів-мішеней. Ця
класифікація прийнята в Україні в 1992 році згідно до наказу МОЗ
України N 206 ( v0206282-92 ) від 30.12.92 р. і рекомендується до
подальшого застосування згідно до наказу N 247 ( v0247282-98 ) від
10.08.98 р.
Цю класифікацію рекомендується застосовувати для встановлення
стадії як гіпертонічної хвороби (есенціальної гіпертензії), так і
вторинної гіпертензії.
Діагноз формулюється із визначенням стадії артеріальної
гіпертензії та характеру ураження органів-мішеней.
У разі формулювання діагнозу гіпертонічної хвороби II ст.
необхідно конкретно вказати, на підставі чого встановлюється II
стадія захворювання (наявність гіпертрофії лівого шлуночка,
звуження артерій сітківки тощо). У хворих з протеінурією в
діагнозі слід вказати на наявність гіпертензивного ураження нирок
(якщо відсутня інша причина протеінурії). Діагноз гіпертонічної
хвороби IIIст. також необхідно обгрунтувати наявністю серцевої
недостатності, перенесеного мозкового інсульту тощо (див.
класифікацію).
Таблиця 1.2
Класифікація артеріальної гіпертензії за ураженням органів-мішеней
------------------------------------------------------------------
Стадія I Об'єктивні ознаки органічних ушкоджень
органів-мішеней відсутні
--------------+-------------------------------------------------
Стадія II Є об'єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней
без симптомів з їх боку чи порушення функції.
Гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ,
ЕХОКГ, рентгенографії), або
Генералізоване звуження артерій сітківки,
або
Мікроальбумінурія чи протеінурія та/або
невелике збільшення концентрації
креатиніну в плазмі
(1.2-2.0 мг/дл, або 177 мкмоль/л)
--------------+-------------------------------------------------
Стадія III Є об'єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней
з симптомами з їх боку та порушенням функції.
Серце Інфаркт міокарда
Серцева недостатність IIА-III ст.
Мозок Інсульт
Транзиторна ішемічна атака
Гостра гіпертензивна енцефалопатія
Хронічна гіпертензивна енцефалопатія III
стадії
Судинна деменція
Очне дно Крововиливи та ексудати в сітківці з
набряком диску зорового нерва або без нього
(ці ознаки патогномонічні також для
злоякісної фази артеріальної гіпертензії)
Нирки Концентрація креатиніну в плазмі
> 2,0 мг/дл (177 мкмоль/л)
Судини Розшаровуюча аневризма аорти
------------------------------------------------------------------
Діагноз гіпертонічної хвороби III ст. за наявності інфаркту
міокарда, інсульту чи інших ознак III стадії слід встановлювати
лише у тих випадках, коли ці серцево-судинні ускладнення виникають
на фоні тривало існуючої гіпертонічної хвороби, що підтверджується
наявністю об'єктивних ознак гіпертензивного ураження
органів-мішеней (гіпертрофія лівого шлуночка, генералізоване
звуження артерій сітківки тощо).
Гіпертензивна енцефалопатія (критерій III стадії) може бути
гострою та хронічною. Гостра гіпертензивна енцефалопатія
розвивається раптово, частіше на тлі злоякісної артеріальної
гіпертензії з підвищенням АТ до 230-250/130-150 мм рт.ст і більше,
супроводжується різким головним болем, нудотою, блюванням, змінами
на очному дні, психомоторним збудженням, епілептиформними нападами
та іншими неврологічними симптомами. Вони зумовлені дифузним
порушенням мозкового кровообігу, нейронального метаболізму,
розвитком набряку головного мозку. Клінічна картина гострої
гіпертензивної енцефалопатії характеризується швидкістю розвитку,
тяжкістю перебігу, тривалістю клінічних проявів (протягом
48-78 год) і непередбаченістю прогнозу. У деяких випадках
(наприклад, у дітей з гострим гломерулонефритом, у вагітних жінок)
гостра гіпертензивна енцефалопатія може розвиватися на фоні
порівняно невисокого тиску (160/100 мм рт.ст. і навіть меншому).
Повільно прогресуючі порушення мозкового кровообігу, або
хронічна дисциркуляторна гіпертензивна енцефалопатія, виникає
внаслідок диспропорції між потребою та забезпеченням тканини
головного мозку повноцінним кровопостачанням. Морфологічним
субстратом дисциркуляторної гіпертензивної енцефалопатії можуть
бути лакунарні інфаркти мозку. Розрізняють три стадії
дисциркуляторної енцефалопатії: I стадія (початкова), II стадія
(субкомпенсації) та III стадія (декомпенсації).
1.2. Кодування діагнозу артериальної гіпертензії
Для статистичного кодування хвороб з 1999 року в Україні
застосовується Міжнародна класифікація хвороб 10 перегляду (ВООЗ,
Женева, 1995). Згідно з цією класифікацією для визначення
есенціальної (первинної) артеріальної гіпертензії (що є синонімом
терміну гіпертонічна хвороба) застосовуються коди I10 - I13, для
визначення вторинної (симптоматичної) артеріальної гіпертензії -
код I15.
Терміну "гіпертензивна хвороба серця" (гіпертонічна хвороба з
переважним ураженням серця - код I11) відповідає клінічний термін
"гіпертензивне серце", під яким розуміють наявність гіпертрофії
лівого шлуночка (за даними ЕКГ, рентгенографії або
ехокардіографії) або серцевої недостатності.
Термін "застійна серцева недостатність" вживається за
наявності ознак клінічно вираженої серцевої
недостатності (II А ст. - III Б ст. згідно з класифікацією
М.Д. Стражеска - В.Х. Василенка та робочою класифікацією
Українського наукового товариства кардіологів, 1997 р.).
При кодуванні діагнозу враховується наявність (або
відсутність) гіпертензивного ураження серця з серцевою
недостатністю (код I11.0) або без неї (код I11.9), гіпертензивного
ураження нирок (код I12), з нирковою недостатністю (код I12.0) або
без неї (код I12.9), комбінованого гіпертензивного ураження серця
та нирок з або без серцевої та/або ниркової недостатності (коди
I13, I13.0, I13.1, I13.2, I13.9). Всі ці стани мають окремі,
вказані вище, коди.
Якщо гіпертонічна хвороба є супутнім захворюванням з
ішемічною хворобою серця (I20 - I25), або цереброваскулярним
захворюванням (I60 - I69) - то кодується ІХС або цереброваскулярне
захворювання та додається цифра 7 після крапки (п'ятим знаком
коду). Наприклад, I25.2.7 або I69.4.7 та ін.
Якщо гіпертонічна хвороба є супутнім захворюванням з
транзиторною ішемічною атакою або захворюваннями артерій чи
артеріол, то заповнюються два статистичних талони: один - на
транзиторну ішемічну атаку (G45) або захворювання артерій чи
артеріол (I70 - I79), другий - на гіпертонічну хворобу
(I10 - I13).
Вторинна (симптоматична) артеріальна гіпертензія завжди
кодується окремими рубриками (I15.0 - I15.9). При цьому окремі
статистичні коди мають: реноваскулярна гіпертензія (I15.0),
артеріальна гіпертензія нефрогенного генезу (наприклад, вторинна
АГ при пієлонефриті, гломерулонефриті тощо (I15.1), вторинна АГ
ендокринного генезу - при патології наднирників, гіпофізу тощо
(I15.2). Вторинні АГ іншого походження (наприклад, гемодинамічні -
при коарктації аорти, недостатності аортального клапану,
нейрогенні - при захворюваннях або травмах головного та спинного
мозку; екзогенні - при отруєнні свинцем, талієм тощо) мають код
I15.8.
1.3 Класифікація гіпертензивних кризів
Гіпертензивний криз - це раптове значне підвищення
артеріального тиску від нормального або підвищеного рівня, яке
майже завжди супроводжується появою чи посиленням розладів з боку
органів-мішеней або вегетативної нервової системи. Критеріями
гіпертензивного кризу є:
- раптовий початок;
- значне підвищення артеріального тиску;
- поява або посилення симптомів з боку органів-мішеней.
В залежності від наявності чи відсутності ураження
органів-мішеней та необхідності термінового зниження АТ,
виділяють:
- ускладнені кризи (з гострим або прогресуючим ураженням
органів-мішеней, становлять пряму загрозу життю хворого,
потребують негайного, протягом однієї години, зниження АТ);
- неускладнені кризи (без гострого або прогресуючого ураження
органів-мішеней, становлять потенційну загрозу життю хворого,
потребують швидкого - протягом кількох годин - зниження АТ).
Ускладнені гіпертензивні кризи
-----------------------------------------------------------------
1. Інфаркт міокарда
2. Інсульт
3. Гостра розшаровуюча аневризма аорти
4. Гостра недостатність лівого шлуночка
5. Нестабільна стенокардія
6. Аритмії
(пароксизми тахікардії, миготливої тахіаритмії,
шлуночкова екстрасистолія високих градацій)
7. Транзиторна ішемічна атака
8. Еклампсія
9. Гостра гіпертензивна енцефалопатія
10. Кровотеча
11. Гостра ниркова недостатність
-----------------------------------------------------------------
Неускладнені гіпертензивні кризи
------------------------------------------------------------------
1. Церебральний неускладнений криз
2. Гіпоталамічний пароксизм (криз)
3. Кардіальний неускладнений криз
4. Підвищення САТ до 240 мм рт.ст. або ДАТ до 140 мм рт.ст.
5. Значне підвищення тиску в ранньому післяопераційному періоді
------------------------------------------------------------------
Ускладнені гіпертензивні кризи. Перебіг характеризується
клінічними ознаками гострого або прогресуючого ураження
органів-мішеней (інфаркт міокарда, інсульт, розшаровуюча аневризма
аорти, нестабільна стенокардія, гостра недостатність лівого
шлуночка та. ін.). Такі кризи завжди супроводжуються появою або
посиленням симптомів з боку органів-мішеней. Вони загрозливі для
життя хворого і потребують зниження тиску у проміжок часу від
кількох хвилин до однієї години. Лікування здійснюється в умовах
відділення (палати) інтенсивної терапії із застосуванням
парентерального введення антигіпертензивних препаратів. До цієї
категорії відносять також ті випадки значного підвищення
артеріального тиску, коли загроза для життя виникає не через
ураження органів-мішеней, а через кровотечу, найчастіше - в
післяопераційному періоді.
Неускладнені гіпертензивні кризи характеризуються відсутністю
клінічних ознак гострого або прогресуючого ураження
органів-мішеней, проте вони становлять потенційну загрозу життю
хворого, оскільки несвоєчасне надання допомоги може призвести до
появи ускладнень і смерті. Такі кризи супроводжуються, як правило,
появою чи посиленням симптомів з боку органів-мішеней (інтенсивним
головним болем, болями у ділянці серця, екстрасистолією) або з
боку вегетативної нервової системи (вегетативно-судинні порушення,
тремтіння, часте сечовиділення). Залежно від того, які органи є
джерелом симптомів, виділяють церебральні та кардіальні
неускладнені кризи. Гіпоталамічний пароксизм (за старою
термінологією - діенцефально-вегетативний криз) є проявом
церебрального кризу, однак у зв'язку із своєрідністю клінічних
проявів та особливостями лікування його розглядають як окремий вид
неускладненого кризу. Підвищення САТ до 240 мм рт.ст. або ДАТ до
140 мм рт. ст. слід також розцінювати як гіпертензивний криз,
незалежно від того, з'явились симптоми з боку органів-мішеней чи
ще ні, оскільки для кожного хворого воно є небезпечним.
Загрозливим є також значне підвищення тиску у ранньому
післяопераційному періоді через ризик кровотечі.
Всі ці клінічні прояви потребують зниження тиску протягом
кількох годин. Госпіталізація не обов'язкова. Лікування
здійснюється шляхом прийому антигіпертензивних препаратів через
рот або внутрішньом'язових ін'єкцій.
Державні соціальні нормативи надання медичної допомоги дорослому населенню в амбулаторно-поліклінічних закладах за спеціальністю “кардіологія”
Шифр МКХ –10: I 10 – I 15
Назва нозологічної форми: Гіпертонічна хвороба, I стадія
|
Діагностичні дослідження і консультації |
Лікувальні заходи |
Реабілітаційні заходи |
Профілактичні заходи |
Рівні надання медичної допомоги (ІІ,ІІІ)
|
Критерії бажаного результату лікування |
Показання для госпіталізації |
Диспансерний облік |
|||
|
Види і обсяги |
Трива-лість |
Види і обсяги |
Трива-лість |
Трива-лість |
Критерії зняття з нього |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
1. Вимірювання АТ на обох руках (о) * 2. Вимірювання АТ на ногах (у осіб віком до 45 років) (о) 3. Аускультація серця, судин шиї, в точках проекції ниркових артерій (о) 4. Загальний аналіз крові (о) 5. Загальний аналіз сечі (о) 6. Аналіз сечі за Нечипоренком або Амбурже чи Аддісом – Каковським (о) 7. Проба Зимницького (ф) ( при питомій вазі сечі <1,019) (о) 8. Біохімічне дослідження крові (див. перелік скорочень) (о) 9. ЕКГ (о) 10. ЕхоКГ (при можли-вості (о) 11. Консультації інших спеціалістів: офтальмолога (огляд очного дна) (о) невропатолога 12. УЗД нирок 13. Добове моніторування АТ (ф) За наявності показань: 14. Радіонуклідна ренографія або реносцинтіграфія 15. 3 – склянковий аналіз сечі · (о) – обов’язкове виконання · (ф) – факультативне виконання
|
1. Режим 2. Дієта № 10 (або інша, залежно від супутніх захворювань), обмеження вживання кухонної солі < 3. ЛФК, фізіотерапія, релаксуючі вправи 4. Нормалізація маси тіла (при ожирінні) 5. Дозовані фізичні навантаження, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ, селективні блокатори a1- адренорецепторів 2 ряд: антагоністи a2-рецепторів центральної дії (клонідін, гуанфацин, метилдопа, алкалоїди раувольфії) агоністи імідазолінових рецепторів 6. Симптоматична терапія 7. ЛФК, фізіотерапія 8. Пояснення необхідності виконання лікарських призначень |
Постійно
|
1. ЛФК, дозовані фізичні навантаження 2. Фізіотерапія 3.Релаксуючі вправи 4. Дієта з обмеженням кухонної солі (<6 на добу), збагачена фруктами, овочами, поліненасиче- ними жирними кислотами
|
Постійно |
1. Інформування хворого про несприятливий вплив підвищеного АТ та інших факторів ризику на прогноз, важливість контролю АТ 2. ЛФК, дозо-зовані фізичні навантаження 3. Нормаліза- ція маси тіла при ожирінні |
ІІ – ІІІ при необхідності проведення поглибленого обстеження |
Нормалізація АТ Зменшення кількості та виразності скарг хворого з боку серцево-судинної системи Зменшення факторів ризику
Зменшення факторів ризику Поліпшення картини очного дна Зменшення гіпертрофії лівого шлуночка Зменшення протеінурії (або мікроальбумінурії)
|
1. Необхід-ність прове-дення погли-бленого обстеження 2. Ускладне-ний гіпертен-зивний криз 3. Відсутність ефекту або недостатня ефективність амбулаторного лікування |
Постій-но |
Стійка нормалізація АТ при застосуванні лише немедикаментозної терапії |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
16. Аналіз сечі на клітини Штернгеймера – Мельбіна 17. Визначення мікробного числа в сечі 18. Визначення добової протеінурії 19. Екскреторна урографія 20. Дослідження динаміки АТ під час фізичного навантаження 21. Доплерографія ниркових судин 22. Консультація нефролога, уролога, ендокринолога
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шифр МКХ –10: І 10 – І 13
Назва нозологічної форми Гіпертонічна хвороба, ІІ стадія
|
Діагностичні дослідження і консультації |
Лікувальні заходи |
Реабілітаційні заходи |
Профілактичні заходи |
Рівні надання медичної допомоги (ІІ, ІІІ)
|
Критерії бажаного результату лікування |
Показання для госпіталізації |
Диспансерний облік |
|||
|
Види і обсяги |
Трива-лість |
Види і обсяги |
Трива-лість |
Трива-лість |
Критерії зняття з нього |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
1.Вимірювання АТ на обох руках (о) 2.Вимірювання АТ на ногах (у осіб віком до 45 років) (о) 3.Аускультація серця, судин шії, в точках проекції ниркових артерій (о) 4.Загальний аналіз крові (о) 5.Загальний аналіз сечі ( о) 6.Аналіз сечі за Нечипоренком або Амбурже або Аддісом-Каковським (о) 7.Проба Зимницького (ф) ( при питомій вазі сечі <1,019) (о)
|
1.Режим 2.Дієта № 10 (або інша, залежно від супутніх зах-ворювань), обмеження вживання кухонної солі < 3.ЛФК, дозовані фізичні наванта-ження, релак-суючі вправи; нормалізація маси тіла при ожирінні 4.Індивідуалізо-ване застосування антигіпертензив-них препаратів: 1 ряд: діуретики, антагоністи кальцію, b – адренобло-катори, інгібітори АПФ |
Постійно |
1.ЛФК, дозовані фізичні навантаження 2.Фізіотерапія 3.Релаксуючі вправи 4. Дієта з об-меженням ку-хонної солі (< 5.Обмеження вживання ал-коголю 6.Нормаліза-ція маси тіла при ожирінні 7.Санаторно-курортне лікування |
Постійно
|
1.Інформуван-ня хворого про несприятливий вплив підвищеного АТ та інших факторів ризику на прогноз, важливість контролю АТ 2.ЛФК, дозовані фізичні навантаження 3. Дієта з об-меженням кухонної солі (< овочами 4.Фізіотерапія, аутотренінг 5.Обмеження вживання алкоголю 6. Релаксуючі вправи |
ІІ – ІІІ |
Нормалізація АТ або зниження САТ та ДАТ на >10-20% від початкового рівня Зменшення кількості та виразності скарг хворого з боку серцево-судинної системи, Зменшення ознак серцевої недостатності (за їх наявності) |
1.Необхідність проведення по-глибленого обстеження 2.Неефектив-ність амбулаторного лікування 3.Погіршення перебігу захворювання 4.Ускладнений гіпертензивний криз
|
Постійно |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
8.Біохімічне дослідження крові (див. перелік скорочень) (о) 9.ЕКГ (о) 10.ЕхоКГ (о) 11.Консультація : офтальмолога (огляд очного дна) (о) невропатолога 12.УЗД нирок 13.Добове моніторування АТ(ф) За наявності показань: 14. 3-склянковий аналіз сечі 15. Аналіз сечі на клітини Штернгеймера – Мельбіна 16. Визначення мікробного числа в сечі
|
5. За показаннями – індивідуалізоване застосування антигіпертензив-них препаратів 1ряд: діуретики, b-блокатори, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ антагоністи кальцію, інгібітори АПФ антагоністи рецепторів АТ ІІ, блокатори a -адренорецепторів
2ряд: агоністи a -рецепторів центральної дії (клонідин, гуанфацин, метилдопа), алкалоїди раувольфії |
|
|
|
7. Нормалізація маси тіла при ожирінні
|
|
Зменшення факторів ризику, поліпшення картини очного дна; Зменшення гіпертрофії лівого шлуночка; Зменшення протеїнурії (або мікроальбумінурії) |
|
|
|
|
17.Визначення добової протеінурії 18. Екскреторна урографія 19. Дослідження динаміки АТ під час фізичного навантаження 20. Радіонуклідна ренографія або сцинтіграфія нирок 21. Консультація нефролога, уролога, ендокринолога |
6. Симптоматична терапія |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шифр МКХ –10: І 10 – І 13
Назва нозологічної форми: Гіпертонічна хвороба, ІІІ стадія
|
Діагностичні дослідження і консультації |
Лікувальні заходи |
Реабілітаційні заходи |
Профілактичні заходи |
Рівні надання ме-дичної допомоги (ІІ,ІІІ) |
Критеріі бажаного результату лікування |
Показання для госпіталізації |
Диспансерний облік |
|||||
|
Трива-лість |
Крите-рії зняття з нього |
|||||||||||
|
Види і обсяги |
Трива-лість |
Види і обсяги |
Трива-лість |
|
||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
1.Вимірювання АТ на обох руках (о) 2.Вимірювання АТ на ногах (у осіб віком до 45 років) (о) 3.Аускультація серця, судин шії, в точках проекції ниркових артерій (о) 4.Загальний аналіз крові (о) 5.Загальний аналіз сечі (о)
|
1.Режим 2.Дієта № 10 (або інша залежно від супутніх захворювань), обмеження вживання кухонної солі < 6 г на добу) 3.Індивідуалізо-ване застосування антигіпертензивних препаратів: 1 ряд: діуретики, b-адрено- блокатори, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ,
|
Постійно |
1.ЛФК, дозовані фізичні навантаження, релаксуючі вправи 2. Дієта з обмеженням кухонної солі (< фруктами, овочами, поліненасиченими жирними кислотами 3.Обмеження вживання алкоголю 4.Нормалізація маси тіла при ожирінні |
Пос-тійно |
1.Інформування хворого про не-сприятливий вплив підвищеного АТ та інших факторів ризику на прогноз захворювання, важливість контролю АТ 2.ЛФК, дозовані фізичні навантаження
|
ІІ – ІІІ |
Нормалізація АТ або зниження САТ і ДАТ на 10-20% і більше від початкового рівня Зменшення кілько-сті та виразності скарг хворого з боку серцево – судинної системи; |
1. Необхідність проведення поглибленого обстеження 2.Неефективність амбулаторного лікування 3.Погіршення перебігу захворювання 4.Ускладнений гіпертензивний криз
|
Постійно |
|
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
6.Аналіз сечі за Нечипоренком або Амбурже або Аддісом-Каковським (2 рази або більше) (о)
7.Проба Зимницького (ф) ( при питомій вазі сечі <1,019) (о)
8.Біохімічне дослідження крові (див. Перелік скоро-чень) (о) 9.ЕКГ (о)
10.ЕхоКГ (якщо є можли-вість) (о)
11.Консультація офтальмолога (огляд очного дна) (о), невропатолога 12.УЗД нирок (о) 13.Добове моніторування АТ (ф)
|
селективні блокатори a1-адрено-рецепторів 2 ряд: антагоністи a -адренорецепторів центральної дії (клонідин, гуанфацин, метилдопа), алкалоїди раувольфії, агоністи імідазолінових рецепторів 4.Симптоматична терапія 5.ЛФК 6.Пояснення необхідності виконання лікарських призначень |
|
5.Санаторно-курортне лікування в місцевій кліматичній зоні (при відсутності проти показань) |
1 раз на рік |
3.Нормалізація маси тіла при ожирінні 4. Дієта з обмеженням кухонної солі (< 5.Обмеження вживання алкоголю 6.Релаксуючі вправи, аутотренінг
|
Постійно |
Зменшення факто-рів ризику, зменшення ознак серцевої та/або ниркової недостатності Регресія гіпертро-фії лівого шлуночка Зменшення проте-інурії Поліпшення неврологічного стану |
5. Розвиток ускладнень |
|
|
||
|
За наявності показань: 14.Радіоізотопна ренографія або реносцинті-графія 15.3-склянковий аналіз сечі 16.Аналіз сечі на клітини Штернгей- мера – Мельбіна 17 Визнчення мікробного числа в сечі 18.Визначення добової протеінурії 19.Екскреторна урогра-фія 20. Доплерографія ниркових судин 21.Консультація нефролога, уролога, ендокринолога |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Фармакотерапія гіпертонічної хвороби
(Шифр МКХ-10 І 10-І 13, назва нозологічної форми)
|
Назва фармгрупи препаратів |
Код АТХ |
Лікарські засоби (препарати вибору) |
Добова доза, витрати на відвідування, процедуру |
Тривалість призначення |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
ДІУРЕТИКИ Тіазидні та Тіазидоподібні |
СОЗ |
Гідрохлортіазид Хлорталідон Клопамід Індапамід |
6,25 – 25,0 мг 12,5 – 100 мг 10 -20 мг 1,5; 2,5 мг |
1 р/доб щоденно 1 р в 2-3 дня 1 р /доб щоденно 1 р/доб щоденно |
|
Петльові діуретики |
СОЗС |
Фуросемід Етакринова кислота
|
20 – 80 мг 25 – 100 мг |
За наявності серцевої та/або ниркової недостатності, під час гіпертензивного криза |
|
Калійзберігаючі діуретики |
СОЗ |
Спіронолактон Триамтерен Амілорід |
25 –100 мг 25-100 мг 5 – 10 мг |
1-3 р/доб 1-2 р/доб 1-2 р/доб |
|
БЛОКАТОРИ БЕТА-АДРЕНОРЕЦЕПТОРІВ |
СО7А |
Атенолол Метопролол Надолол Карведілол Целіпролол Пропранолол Бетаксолол Бісопролол Небіволол |
25 – 100 мг 25 – 200 мг 20 – 320 мг 25 – 100 мг 100 – 600 мг 20 – 240 мг 5 – 40 мг 5 – 20 мг 2,5 – 5 мг |
1-2 р/доб щоденно 2 –3 р/доб 1 р/доб 1-2р/доб 1 р/доб 2-4 р/доб 1 р/доб 1 р/доб 1 р/доб 3-6 р/доб, а також при гіпертензивних кризах, 1-2 р/доб щоденно 3 р/доб 1 – 2 р/доб
|
|
АНТАГОНІСТИ КАЛЬЦІЮ |
СО8С
СО8DА
СО8DВ |
Ніфедипін (звичайної та пролонгованої дії) Нікардипін Нікардипін-SR Ісрадипін Амлодипін Лацидипін Фелодипін Ріодипін Нітрендипін Верапаміл (звичайної та пролонгованої дії) Дилтіазем (звичайної, пролонгованої та дуже пролонгованої дії) |
30 – 80 мг
30 – 120 мг 60 – 120 мг 60 – 120 мг 5 – 20 мг 2,5 – 10 мг 2 – 8 мг 5– 20 мг 30-150 мг 10 – 20 мг (до 40 мг)
120 – 480 мг 240-480 мг 90 –360 мг 120-360 мг 180-360,0 |
3 – 6 р/доб (а також при гіпертонічних кризах) 1 – 3 р/доб щоденно 3 р/доб 1 – 2 р/доб 2-3 р/доб 1 р/доб 3 р/доб 1 – 3 р/доб 3-6 р/доб 1-2 р/доб
3 р/доб 1-2 р/доб 3 р/доб 1-3 р/доб 1 р/доб всі – щоденно |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
ІНГІБІТОРИ АНГІОТЕНЗИН-ПЕРЕТВОРЮЮЧОГО ФЕРМЕНТУ |
СО9А |
Каптоприл Лізиноприл Фозіноприл Периндоприл Еналаприл Трандолаприл Моексіприл |
2,5-150 мг 2,5-40 мг 5-40 мг 2 -8 мг 2,5-40 мг 0,5-2 мг 3,75-30 мг |
2-4 р/доб 1-2 р/доб 1-2 р/доб 1 р/доб 2 р/доб 1 р/доб 1-2 р/доб всі – щоденно |
|
БЛОКАТОРИ РЕЦЕПТОРІВ АНГІОТЕНЗИНУ ІІ |
СО9С |
Лозартан Ірбесартан Валзартан Телмізартан Епросартан |
50-100 мг 150-300 мг 80-160 мг 40-80 мг 400-800 мг |
1 р/доб 1 р/доб 1 р/доб 1 р/доб 1 р/доб всі- щоденно |
|
СЕЛЕКТИВНІ БЛОКАТОРИ a1-АДРЕНОРЕЦЕПТОРІВ
|
СО2С |
Празозин Доксазозин
|
1-15 макс.20 мг 1-16 мг
|
2-3 до 4 р/доб всі – щоденно 1 р/доб
|
|
НЕСЕЛЕКТІВНІ a-АДРЕНОБЛОКАТОРИ |
СО2С |
Піроксан Фентоламін Тропафен |
по 30-90 мг (макс 180 мг) 5-20 мг 1-2% 0,5-2 мл |
2-3 р/доб щоденно В/в болюсно при кризах В/м, п/к при кризах |
|
АГОНІСТИ ЦЕНТРАЛЬНИХ АЛЬФА-2АР |
СО2А |
Клонідин
Гуанфацин Гуанабенз Метилдопа |
0,075-0,8 мг
1-3 мг 4-32 мг 250-3000 мг |
2-4 р/доб щоденно або при кризах
1 р/доб щоденно 2 р/доб щоденно 2-3 р/доб щоденно |
|
АГОНІСТИ ІМІДАЗОЛІНОВИХ РЕЦЕПТОРІВ |
СО2А |
Моксонідин |
0,2-0,4 мг 0,4-0,6 мг |
1 р/доб щоденно 2-3 р/доб щоденно |
Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України
по спеціальності “кардіологія”
Заступник директора по науковій роботі
Інституту кардіології ім.М.Д.Стражеска АМН України
дктор медичних наук,
професор М.І.Лутай
СТРАТИФІКАЦІЯ РИЗИКУ У ХВОРИХ НА АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ
|
Інші фактори ризику та перебігу |
Артеріальний тиск (мм рт. ст.) |
||||
|
Нормальний 120-129/ 80-84 |
Нормальний високий 130-139/ 85-89 |
Ступінь 1 120-129/ 80-84 |
Ступінь 2 160-179/ 100-109 |
Ступінь 3 ≥180 і ≥110 |
|
|
Немає інших факторів ризику |
Середній у популяції |
Середній у популяції |
Низький |
Помірний |
Високий |
|
1-2 ризик-фактори |
Низький |
Низький |
Помірний |
Помірний |
Дуже високий |
|
3 або більше ризик-факторів, ураження органів-мішеней або цукровий діабет |
Помірний |
Високий |
Високий |
Високий |
Дуже високий |
|
Супутні клінічні ускладнення |
Високий |
Дуже високий |
Дуже високий |
Дуже високий |
Дуже високий |
(Рекомендації Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіологів, 2003)
Основні фактори ризику серцево-судинних захворювань:
- Підвищення АТ 1-3 ступеня (табл.)
- Чоловіки – віком понад 55 років
- Жінки – віком понад 65 років
- Паління
- Дисліпідемія: рівень загального холестерину сироватки > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл)
- Цукровий діабет
- Сімейний анамнез стосовно серцево-судинної патології: серцево-судинні захворювання у молодому віці у членів сім’ї
- Абдомінальне ожиріння (окружність талії понад
102 см у чоловіків та 88 – у жінок) - Вміст С-реактивного протеїну понад 1 мг\дл
Ураження органів-мішеней:
- Гіпертрофія лівого шлуночка:
– визначена за критеріями ЕКГ (індекс Соколова-Лайона >
– визначена за критеріями ЕКГ (індекс маси міокарда для чоловіків ≥ 125 г/м2 і для жінок ≥ 110 г/м2 ).
- Ультразвукові ознаки потовщення стінок судин (товщина кмплексу інтима-медіа сонної артерії ≥
0,9 мм ) або наявність атеросклеротичної бляшки - Невелике підвищення рівня креатиніну плазми (у чоловіків 115-133 мкмоль/л, або 1,3-1,5 мг/дл; у жінок – 107-124 мкмоль/л, або 1,2-1,4 мг/дл)
- Мікроальбумінурія (30-300 мг/добу, відношення альбумін/креатинін у сечі ≥ 22 мг/г, або 2,5 мг/ммоль, у чоловіків та ≥ 31 мг/г
Супутні захворювання:
- Цукровий діабет
- Цереброваскулярні (Ішемічний інсульт, геморагічний інсульт, транзиторна ішемічна атака)
- Хвороби серця (інфаркт міокарда, стенокардія, перенесена операція коронарної реваскуляризації, серцева недостатність)
- Хвороби нирок (діабетична нефропатія, ниркова недостатність – підвищення рівня креатиніну плазми у чоловіків понад 133 мкмоль/л, або 1,5 мг/дл; у жінок – понад 124 мкмоль/л, 1,4 мг/дл)
- Ураження периферичних судин
- Важка ретинопатія (геморагії або ексудати, папілоедема)
Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензіїРобоча група: Є.П. Свіщенко, професор; А.Е. Багрій, професор; Л.М. Єна, професор; В.М. Коваленко, член-кореспондент АМНУ; С.М. Коваль, професор; І.М. Мелліна, д.м.н.; С.М. Полівода, професор; Ю.М. Сіренко, професор; І.П. Смирнова, професор Артеріальна гіпертензія та синдром нічного апное Артеріальна гіпертензія у жінок (контрацепція та гормонозамісна терапія) Лікування гіпертензії у хворих з метаболічним синдромом та ожирінням Антигіпертензивні засоби
|
