Клінічна фармація в гастроентерології

Клінічна фармація в гастроентерології. Симптоми і синдроми при захворюваннях підшлункової залози. Клінічна фармакологія ЛП, які використовуються для лікування зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози.

 Основні синдроми при панкреатиті:

1.  Больовий синдром – залежить від локалізації процесу у самій ПЗ;
частіше відчувається хворими у надчеревній ділянці, може бути в правому підребір’ї чи в
ділянці лівого підребір’я, може носити оперізуючий характер, що вважається найбільш
типовим для панкреатиту. Характерна ірадіація болю в спину, рідше в ліве плече, лопатку,
ліву половину грудної клітки, ще рідше – в праве плече та лопатку, праву половину грудної
клітки. На початку захворювання біль виникає через 30-60 хвилин після прийому їжі,
особливо жирної, і зберігається протягом 1-3 годин. В міру прогресування ХП біль втрачає
зв’язок з їжею і стає постійним.

2.  Локальна болючість живота в «панкреатичних» точках: Дежардена (розташована на лінії
умовно проведеної від пупка до правої підкрильцевої ямки, на 5-7 смcправа від пупка),
Мейо-Робсона (знаходиться на умовній лінії,  проведеній від пупка до середини лівої
реберної дуги, приблизно на 5-7 см від пупка), Губергріца-Скульського (аналогічно точці
Дежардена, тільки зліва); болючість в «панкреатичних» зонах: Шофара-Ріве (від точки
Дежардена   проводиться   перпендикуляр   до   серединної  лінії   і   утворюється   умовний
трикутник, який відповідає даній зоні), Губергріца-Скульського (розташовані аналогічно
зоні Шофара, тільки зліва).

3.  Диспепсичний синдром – зниження чи відсутність апетиту, слинотеча, нудота, блювання,яка   не   приносить   полегшення,   метеоризм,   порушення   стільця   (переважають   проноси   чи чергування діареї та закрепів).

4.   Синдром   екзогенної   недостатності  –   “панкреатичні”   проноси   –   великого   об’єму
(поліфекалія), сіруватого кольору, з неприємним запахом, з краплями жиру після змиву унітазу (стеаторея).   Втрата маси тіла з частим розвитком   остеопорозу (біль в кістках), внаслідок надлишкового виведення кальцію та дефіциту жиророзчинного вітаміну D.

5. Загальні симптоми – субфебрильна температуру тіла, особливо при наявності ознак ураження ЖВШ.

6. Синдром ендокринної недостатності – порушення толерантності до глюкози або клінічні
прояви ЦД. ЦД частіше діагностується на основі лабораторних
даних, перебігає доброякісно, рідко супроводжується появою кетоацидозу та судинних
порушень.

7. Симптом «червоних крапель» (симптом Тужиліна) – на шкірі грудної клітки, спини,  живота появляються червоні плями, колоподібної форми, які не зникають при натискуванні

8. Дефіцитом вітамінів в організмі – сухість, лущення шкіри, ознаки глоситу та стоматиту.

9.        Симптом Кача – гіперестезія шкірних покровів в зоні інервації VIII грудного хребця.

10.       Симптом Грота – атрофія підшкірної клітковини в ділянці підшлункової залози.
11 .Позитивний симптомом Захар’їна (болючисть в гіпогастрії справа).

12.  Синдром мальт адсорбції(див.нижче).

Хронічний панкреатит (ХП) – це хронічне запальне пошкодження тканини підшлункової залози з деструкцією екзокринної паренхіми, фіброзом і на пізніх стадіях – деструкцією ендокринної паренхіми.

МІЖНАРОДНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБ (МКХ – 10)

К86.0    Хронічний панкреатит алкогольної етіології

К86.1    Інші хронічні панкреатити (хронічний панкреатит неуточненої етіології,

інфекційний, рецидивуючий)

К86.2    Кіста підшлункової залози

К86.3    Псевдокіста підшлункової залози

Етіологія

У 50-70 % випадків ХП має алкогольну етіологію, у 30-40 % – біліарну (розвивається внаслідок захворювань ЖВШ, особливо ЖКХ), у 10 % випадків – генетично детермінований, викликаний інфекцією чи ідіопатичний.

По етіології виділяють первинні, вторинні та пост травматичні ХП.

Основні причини розвитку первинних гіперферментних ХП:

–                        зловживання алкоголем

–                        систематичне вживання жирної їжі

–                        прийом медикаментів (азатіоприн, ізоніазид, тетрациклін, сульфаніламіди)

–                        дефіцит білка і харчування

–                        ішемічний (при ураженні судин, які кровопостачають ПЗ)

  Основні причини розвитку вторинних гіперферментних ХП:

–холецистит

–пептична виразка ДПК

–первинна (пухлини, папіліти) і вторинна (дискінезія сфінктера Одді, рубльовий стеноз) патологія фатерового сосочка

–ХГ і ЦП, ентерит і коліт

–алергічні реакції

–епідемічний паротит

–гіперліпідемія

–гіперпаратиреоз

Основні причини розвитку гіпоферментних ХП:

–                        гіперферментний ХП (в результаті загострень ХП поступово прогресує фіброз)

–                        гастрогенний ХП (при гіпо- та антацидних гастритах, атрофічних дуоденітах)

–                        ішемічний панкреатит

–                        вікове ущільнення тканини ПЗ

–                        при деяких колагенозах (ССД) прогресує фіброз ПЗ без попереднього аутолізу

–                        генетично детермінований гіпоферментний панкреатит (муковісцидоз)

Патогенез

Основним патогенетичним механізмом розвитку ХП є деструктивне ураження ацинусів, обумовлене внутрішньоклітинною активацією ферментів ПЗ. При гіперферментативному панкреатиті утворюються ділянки некрозу та асептичного запалення.

  Клінічна класифікація

Марсельсько-римська класифікація (1988 p.):

1. Хронічний кальцифікуючий панкреатит.

2. Хронічний обструктивний панкреатит.

    3.Хронічний фіброзно-індуративний (запальний) панкреатит.

    4.Хронічні кісти і псевдокісти підшлункової залози.

Класифікація ХП за Логіновим А.С.

1.   Хронічний рецидивуючий панкреатит (часті рецидиви, що нагадують клініку гострого панкреатиту)

2.   Хронічний панкреатит з постійним больовим синдромом.

3.   Латентний, безбольовий хронічний панкреатит (переважне порушення екзокринної функції ПЗ)

4.   Псевдотуморозний хронічний панкреатит

Перебіг захворювання:

1.   Панкреатит легкого ступеня тяжкості – ознаки порушення зовнішньосекреторної та внутрішньосекреторної функції не виявляються.

2.   Панкреатит середнього ступеня тяжкості – є порушення зовнішньо – чи

внутрішньосекреторної функції.

3.Панкреатит тяжкого ступеня (термінальна, кахектична стадія) – наявність стійких панкреатичних проносів, гіповітамінозу, прогресуючого виснаження.

Фаза захворювання: загострення, ремісії.

Клініка.

Больовий синдром – залежить від локалізації процесу у самій ПЗ;
частіше відчувається хворими у надчеревній ділянці, може бути в правому підребір’ї чи в
ділянці лівого підребір’я, може носити оперізуючий характер, що вважається найбільш
типовим для панкреатиту. Характерна ірадіація болю в спину, рідше в ліве плече, лопатку,
ліву половину грудної клітки, ще рідше – в праве плече та лопатку, праву половину грудної
клітки. На початку захворювання біль виникає через 30-60 хвилин після прийому їжі,
особливо жирної, і зберігається протягом 1-3 годин. В міру прогресування ХП біль втрачає
зв’язок з їжею і стає постійним.

Локальна болючість живота в «панкреатичних» точках: Дежардена (розташована на лінії
умовно проведеної від пупка до правої підкрильцевої ямки, на 5-7 смcправа від пупка),
Мейо-Робсона (знаходиться на умовній лінії,  проведеній від пупка до середини лівої
реберної дуги, приблизно на 5-7 см від пупка), Губергріца-Скульського (аналогічно точці
Дежардена, тільки зліва); болючість в «панкреатичних» зонах: Шофара-Ріве (від точки
Дежардена   проводиться   перпендикуляр   до   серединної  лінії   і   утворюється   умовний
трикутник, який відповідає даній зоні), Губергріца-Скульського (розташовані аналогічно
зоні Шофара, тільки зліва).

Диспепсичний синдром – зниження чи відсутність апетиту, слинотеча, нудота, блювання,яка   не   приносить   полегшення,   метеоризм,   порушення   стільця   (переважають   проноси   чи чергування діареї та закрепів).

Синдром   екзогенної   недостатності  –   “панкреатичні”   проноси   –   великого   об’єму
(поліфекалія), сіруватого кольору, з неприємним запахом, з краплями жиру після змиву унітазу (стеаторея).   Втрата маси тіла з частим розвитком   остеопорозу (біль в кістках), внаслідок надлишкового виведення кальцію та дефіциту жиророзчинного вітаміну D.

 Загальні симптоми – субфебрильна температуру тіла, особливо при наявності ознак ураження ЖВШ.. Синдром ендокринної недостатності – порушення толерантності до глюкози або клінічні прояви ЦД. ЦД частіше діагностується на основі лабораторних
даних, перебігає доброякісно, рідко супроводжується появою кетоацидозу та судинних
порушень.

 Симптом «червоних крапель» (симптом Тужиліна) – на шкірі грудної клітки, спини,  живота появляються червоні плями, колоподібної форми, які не зникають при натискуванні

 Дефіцитом вітамінів в організмі – сухість, лущення шкіри, ознаки глоситу та стоматиту.

Симптом Кача – гіперестезія шкірних покровів в зоні інервації VIII грудного хребця.

Симптом Грота – атрофія підшкірної клітковини в ділянці підшлункової залози.
Позитивний симптомом Захар’їна (болючисть в гіпогастрії справа).

Випіт   у   черевній,   рідше   плевральній   порожнині   (за   тяжкого   перебігу).   Для підтвердження   включення   в   патологічний    процес   підшлункової   залози   необхідно досліджувати  перитонеальний  ексудат  на рівень активності     ферментів  підшлункової залози.

Синдром мальт адсорбції.

Лабораторна діагностика ХП

1.        Загальний   аналіз   крові   –   в   період   загострення   виражений   лейкоцитоз      із   зсувом лейкоцитарної формули вліво до нейтрофільних гранулоцитів, прискорене ШОЕ, інколи при глистній   інвазії   еозинофілія;   при   ХП   з   тяжким   перебігом,    який супроводжується   виснаженням   хворих,   спостерігається   лейкопенія;   при   довготривалому перебігу (порушення кишкового всмоктування) – анемія. Загальний аналізкровіповторюютьвдинаміці для контролю за запальними змінами.

2.        Біохімічний аналіз крові при загостренні: зменшення кількості альбуміну, підвищення рівня альфа1- та альфа2-глобулінів, зниження альбуміно-глобулінового коефіцієнта, підвищення рівня сіалових    кислот,    серомукоїду,    середньомолекулярних    пептидів.    Може порушуватись мінеральний обмін – знижується кількість натрію, кальцію, підвищується рівень калію при нормальному вмісті магнію. Достатньо надійними лабораторними показниками загострення ХП є підвищення активності а-амілази (у нормі – 16-32 г/год^.л за методом Каравея), збільшення активності ліпази (в нормі – 1,38 од./мл 0,24 од./мл), фосфоліпази А2 (в нормі –  2 – 7,89 нг/мл) та трипсину (в нормі – 17-67 моль/(с^.л)за методом Ерлангера у модифікації В.А.Шатерникова) при зменшенні активності інгібітора трипсину (в нормі – 5-10 мкмоль/(с^.л)).  При ХП, що супроводжується набряком головки підшлункової залози “жовтянична форма” підвищується рівень білірубіну в крові (в нормі – 8,5-20,5 мкмоль/л), зростає активність ЛФ (в нормі  – 0.7-2.0 мкмоль/(г^.л) для жінок, 0.9-2.3 мкмоль/(г^.л) для чоловіків)  та ГГТ (в нормі – 167-1100 нмоль/(с^.л) у жінок та 250-1770 нмоль/(с^.л)у чоловіків).

3. Визначення рівня а-амілази сечі (у нормі – 20-160 г/год^.л) — позитивна амілазурична проба при загостренні процесу.

4. Секретин-панкреозиміновий тест: на введення секретину при збереженні зовнішньосекреторної функції підшлункової залози збільшується об’єм секрету, вміст бікарбонатів, у відповідь на введення панкреозиміну збільшується вміст ферментів. При вираженій  зовнішньосекреторній недостатності патологічні зміни тесту спостерігаються у 85-90% випадків.

5. ПАБК-тест: хворий приймає перорально 1-2 г трипептиду параамінобензойної кислоти, під впливом хімотрипсину в кишках від’єднується параамінобензойна кислота, яка виділяється з сечею. За 8 годин у здорової людини виділяється не менше 50% ПАБК. При    панкреатичнійнедостатності цей показник зменшується.  

6.        Копроцитограма – наявність підвищеного вмісту м’язових волокон зі збереженою поперечною посмугованістю, перетравлюваної клітковини, поява нейтрального жиру.  При  панкреатогенних  порушеннях травлення  найбільшестраждаєперетравлення жирів (оскільки воно відбувається виключно за рахунок панкреатичної ліпази), тому при копрологічному дослідженні виявляється, в першу чергу, стеаторея, рідше креаторея та амілорея.

7.   Високодіагностичним критерієм вважається дослідження у фекаліях активності еластази-1, зниження якої (нижче 200 мкг/г калу)  свідчить про порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. Якщо рівень еластази-1 нижче 100 мкг/г калу, це підтверджує виражені порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. Чутливість даного тесту при середньотяжкій та тяжкій панкреатичній недостатності – 95-100%, при легкій – 80-85%.

8. Визначення рівеня глюкози в крові, сечі, тест навантаження глюкозою (глюкозотолерантний тест), а також інсуліну, С-пептиду, глюкагону. Концентрація інсуліну в крові при загостренні процесу знижується, а у фазі ремісії повністю не поновлюється. Рівень глюкагону в крові при загостренні панкреатиту різко зменшується, але на фоні затухання запалення його концентрація нормалізується.

III. ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ

1. Оцінка зовнішньосекреторної недостатності та виділення типів секреції при проведенні ЛУНД-тесту під час дослідження дуоденального вмісту за допомогою двоканального зонду:

–    гіперсекреторний тип, який супроводжується підвищеним чи нормальним об’ємом секреції при високій активності гідрокарбонатів в дуоденальному вмісті, що відповідає початковим стадіям захворювання;

–    гіпосекреторний – при якому спостерігається нормальний об’єм секреції підшлункової залози на  фоні   зниження   активності  ферментів  та   кількості   гідрокарбонатів.   Характерний   длядифузних фіброзно-склеротичних процесів в підшлунковій залозі.

– обтураційний тип секреції – характерне зменшення кількості панкреатичного соку при нормальному об’ємі бікарбонатів. При нижньому блоці (обтурація протоків підшлункової залози при папіліті, дуоденіті, спазмі сфінктера Одді та ін.) продукція ферментів не порушується.   При  верхньому  блоці  (набряк  ПЗ,   що   виникає  внаслідок периваскулярного    склерозу   і   супроводжується   зниженням   судинної   фільтрації)    вмістферментів підвищується.

– дуктулярний – супроводжується зниженням об’єму панкреатичної секреції, збереженою активністю ферментів і значним підвищенням рівня гідрокарбонатів. Цей тип спостерігається при наявності запального процесу в протоках ПЗ при порушенні реабсорбції гідрокарбонатів.

2.   Ліпазний дихальний ^ІЗС-тригліцеридний тест – при екзогенній недостатності кількість вироблення  ліпази  знижується,   чи   вона  взагалі   відсутня,   у  зв’язку  з   чим  тригліцериди розщеплюються у меншому ступені і менше утворюють ¹³СО2.

3.   Амілазний дихальний  ^ІЗС  кукурудзяно-крохмальний тест – сумарна  концентрація  ¹³С наприкінці  4-ї  години  дослідження  менше   10  %,  що  свідчить   про  наявність     дефіциту панкреатичної амілази.

4.        Протеїновийдихальний  з ^ІЗС- поміченим  яєчним   білком  –  у  хворих   з   ХП сумарна концентрація ¹³СО2 через 6 годин у 2-3 рази нижче, ніж у здорових осіб,що свідчить про зниження активності трипсину.

4.        УЗД – Під час загострення,   залежно від вогнища ураження, збільшується товщина окремих відділів ПЗ, можливе дифузне збільшення всіх відділів залози.
Може бути нечіткість та нерівність контурів. Ехогенність органа, як правило, підвищена, внутрішня   структура   неоднорідна,    можуть   з’являтися   ретенційні   кісти,       мікроліти панкреатичних   проток,    кальцифікати   паренхіми.    Панкреатична    протока можебутирозширеною.

5.        Комп’ютерна томографія – для  ХПхарактерна негомогенна структура залози, щільність котрої коливається від 30 до 50 од. Залоза рівномірно збільшена,рідше    відмічається    атрофія,    вираженої    деформації    контурів   немає.    Специфічнимисимптомами   ХП   є   велика   кількість   кальцифікатів   у   паренхімі   і панкреатичній протоці, а також наявність псевдокіст.

6.        ЕРХПГ виявляє порушення прохідності головної та додаткової проток. Класичним для ХП  рахують   симптом  «ланцюгу   озер»   (ділянки   звуження  та   розширення   вірсунгової протоки). Можливі також сегментарна абоповна обструкція протокової системи ПЗ

7. МРТ і холангіопанкреатографія – зміна розмірів та стуктури ПЗ, можна виявити зону некрозу за допомогою контрастування

8. Прицільна біопсія ПЗ.

ДІАГНОСТИКА ЕКЗОКРИННОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

І. КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ ПОРУШЕННЯ ВСМОКТУВАННЯ:

o                        жирів та білків (жирний стілець, порушення травлення, втрата ваги)

o               кальцію (біль у кістках, остеопороз)

o               вітамшу В₁₂ (анемія) та жиророзчинних вітамiнів (A,E,K,D)  

o               стеаторея більше нгж 10 г/добу при знаходженні хворого на дієті, що містить не
менше 100 г жиру

Функціональні дослідження екзокринної функції:

-прямі тести: секретин-холецистокіншовий тест (чутливість 75%), тест ЛУНДа(чутливість 70%)

– непрямі тести: еластаза-1 у калі (чутливість та специфічність 95%),    хімотрипсин

у калі, нейтральний жир у калі, добова вага калу

дихальні тести: ¹³С – тригліцеридний дихальний тест, ¹³С – амілазний, дихальний тест, тест з ¹³С-міченим яєчним білком

Ускладнення:

1.                     Псевдокісти – це скупчення тканини, рідини, продуктів розпаду. Ферментів і крові, що не мають епітеліальної висилки, виникають при вираженому загостренні ХП.

2.                     Абсцес ПЗ – виникає при поєднанні інфекції і наявності псевдо кісти.

3.                     Механічна жовтяниця – з’являється внаслідок обструкції холедоха, стиснення його збільшеною голівкою ПЗ.

4.                     Інфекційні ускладнення (запальні інфільтрати,гнійні холангіти, септичні стани, перитоніт) – пояснюються гіпертензією в системі панкреатичних та жовчних проток, місцевими та загальними порушеннями крово-лімфообігу, деструктивною дією активованих ферментів ПЗ.

5.                     Хронічна дуоденальна непрохідність – розвивається як за рахунок запальних змін у ділянці зв’язки Трейца, так і внаслідок стискання ДПК деформованою ПЗ.

6.                     Панкреатичний асцит – виникає в результаті розриву панкреатичних проток через підвищення внутрішньопротокового тиску.

7.                     Ерозивний езофагіт – пов’язаний із вираженими рефлексними порушеннями, що спостерігаються при ХП. Виразкові ураження гастродуоденальної зони з’являються при тяжкому перебігу ХП і пояснюються інтрадуоденальним надходженням меншої кількості бікарбонатів

8.                      Шлунково-кишкова кровотеча – виникає при прориві псевдокіст або абсцесів у кишечник.

9.                     Абдомінальний ішемічний синдром – розвивається внаслідок стискання черевного стовбура панкреатичним запальним інфільтратом.

10.                 Випітний плеврит, частіше лівобічний – з’являється у хворих, які мають кістозний ХП.

11.                 Рак ПЗ – прямої залежності немає; можливий, якщо людина хворіє на ХП понад 5 років і морфологічна картина на уражених пухлиною ділянках ПЗ характерна для ХП.

12.                 Реактивний артрит.

Диференціальний діагноз

  Лікування

Основні принципи лікування хворих на ХП

1.   Дієтичне харчування (стіл N 5 п)

2.   Ліквідація больового синдрому

3.    Замісна терапія зовнішньосекреторної ферментної недостатності

4.    Ліквідації дуоденостазу, дискінетичних порушень жовчевивідних, панкреатичних
протоків

5.     Протизапальна терапія

6.     Корекція ендокринної функції підшлункової залози

7.     Фізіотерапевтичне лікування.

8.     Санаторно-курортне лікування.

 

1.                     Дієта 5 п., яка передбачає часте харчування невеликими порціями з достатньою кількістю калорій, повна відмова від вживання алкоголю.

2.                     Ліквідація больового синдрому:

–                          ненаркотичні аналгетики (аналгін 50% 2-5 мл в/м 2-3 рази на добу, баралгін 5 мл в/м );

–                           наркотичні аналгетики, окрім морфіну (промедол 1-2 % 1 мл п/к чи в/м 1-3 рази на добу, трамадол 1-2 амп. по 50 мг в/м чи в/в чи по 1-2 капсули по 50 мг всередину 1-3 рази на добу – не більше 3-х днів (пересторога привикання);

Враховуючи, що в генезі больового синдрому є підвищення тиску в панкреатичних протоках призначають:

–М-холінолітики (атропін 0,1 % 1 мл п/к чи в/м, платифілін 0,2% 1-2 мл п/ш чи в/м 1-2 рази , на  добу, гастроцепін50 мг 3 рази на добу);

–міотропні спазмолітики (папаверін 2% 2 мл, но-шпа 2% 2 мл в/м – 2 рази на добу,мебеверін (дуспаталін) 200мг 2 рази на добу);

З метою створення спокою для підшлункової залози та зниження її секреторної функції призначають антисекреторні препарати:

–            Н2-блокатори (фамотидин, квамател 20 мг 2 рази на добу, ранітидин 150 мг 2 разинадобу);

–            ІПП (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг,
рабепразол 20 мг, езомепразол 20 мг – по 2 рази на добу);

–            соматостатин (стіламін, сандостатин), гальмує секрецію гастрину і знижує секретиновий механізм стимуляції зовнішньо секреторної функції підшлункової залози. Для сандостатину 0,1-0,05 мг п/к 2 рази на добу протягом 5-6 днів

–            препарати центральної дії (даларгін 0,001 мг в/в або в/м 2 рази/добу)

2. Замісна терапія зовнішньосекреторної ферментної недостатності. Призначення ферментних препаратів, крім замісної терапії, використовують для купування болю. Попадання ферментів підшлункової залози, насамперед, трипсину у 12-палу кишку за механізмом зворотнього зв’язку викликає зниження панкреатичної секреції, внутрішньопротокового тиску та зменшення болю. В гальмуванні панкреатичної секреції велика роль належить також і ліпазі. Адекватна ферментна терапія застосовується відразу після купування больового синдрому. Добова доза ферментів (панкреатин, креон, пангрол, мезим), які застосовують для лікування зовнішньо секреторної панкреатичної недостатності, повинна містити не менше 20 000 – 40 000 ОД ліпази (поскільки при екзокринній недостатності перетравлення жирівпорушується в першу чергу). Слід пам’ятати, що протеази і, передусе трипсин, є головними інгібіторами ліпази. Тому для купування стеатореї не слід намагатися значно підвищити протеолітичну активність хімуса.

3.        З метою ліквідації дуоденостазу, дискінетичних порушень жовчевивідних, панкреатичних
протоків:

–домперидон (мотіліум 10 мг 3 рази на добу), цизаприд (препульсид, перистіл по 10 мг

З рази на добу);

–тримебутин малеат по 100-200 мг 3 рази на день.

4.  Нерідко загострення ХП супроводжується перипанкреатитом, а також холангітом. В таких
випадках застосовують антибіотики: аугментин  по 0,625-1,25 г2-3 рази на добу внутрішньом’язово,напротязі 7-10 днів; цефобід по 1-2 г 2 рази на добу внутрішньом’язево чив/втакож7-10днів;доксициклін по 0,1 г 1-2 рази на добу 6-8 днів; при неефективності – абактал (пефлоксацин) 0,4 г 2 рази на добу, сумамед 0,5 г 1 раз на добу.     

5.  При ХП, що перебігає з набряком підшлункової залози, із значною та
стійкою гіперамілаземією, показана антиферментна терапія в/в крапельно – контрикал 1-2
рази на добу у дозі 20 000 ОД або гордокс у дозі 100 000 ОД, курс лікування 5-7 днів.

6.  Корекція (разом з ендокринологом) ендокринної функції підшлункової залози.

7.  Корекція дизбіозу (кишкові антисептики (ніфуроксазид 200мг 4 рази/добу, фуразолідон 100 мг 4 рази/добу), пробіотики (лінекс 1-2 капс. 3 рази/добу, біфі-форм 1-2 капс 2 рази/добу, симбітер 1-2 дози на ніч)).

7.        Фізіотерапевтичні    процедури    показані    в    фазу    затухання    запального    процесу:
магнітотерапія,    діадинамотерапія,    електрофорез    протизапальних    та    спазмолітичних
середників, лазерне опромінення зони підшлункової залози черезшкірно.

8.        Санаторно-курортне лікування рекомендовано під час ремісії на курортах Закарпаття,
Одеси, Моршина, Миргорода, Єсентуків, мінеральні води Поляни-Квасової.

Покази до госпіталізації

–              Загострення ХП, перебіг середнього і важкого ступеня

Прогноз

Прогноз при неускладненому ХП сприятливий

Працездатність

Збережена при легкому перебігу ХП, знижена при середньому і важкому ступенях.

Синдром жовтяниці.Жовтяниця (icterus) – клініко-біохімічний синдром, який розвивається внаслідок накопичення в крові надлишкової кількості білірубіну та проявляється пожовтінням шкіри, слизових оболонок та склер, змінами кольору сечі та калу, в деяких випадках – свербінням шкіри, геморагічними кровотечами, а також змінами деяких біохімічних констант крові.

Пожовтіння шкіри та слизових з’являється при концентрації білірубіну в крові більше 35 мкмоль/л, може виникати швидко, на протязі 1-2 днів, досягаючи значного ступеня інтенсивності або поступово і бути нерізко вираженим (субіктеричність).

Важливою діагностичною ознакою жовтяниці є зміни забарвлення сечі, яка набуває темно-жовтого кольору (подібного до пива) та калу, який в одних випадках стає світлішим, або зовсім знебарвлюється, а в інших набуває насиченого темно-коричневого кольору. Сироватка крові набуває жовтого кольору, в ній збільшується концентрація білірубіну, жовчних кислот. Жовтяниця виникає при багатьох захворюваннях печінки, жовчних шляхів та системи крові.

Жовтяницю потрібно відрізняти від “несправжньої жовтяниці”, яка спостерігається найчастіше при каротинемії, обумовленій порушенням обміну каротину, наприклад, при діабеті. Жовтий колір шкіри може бути обумовлений прийомом акрихіну, пікринової кислоти, ріванолу і ін. В усіх цих випадках склери не забарвлені, а жовтушність тканин більш всього виражена на долонях і підошвах.

Справжня жовтяниця може розвиватися внаслідок трьох основних причин:

1) надмірного розпаду еритроцитів, рідше – їх незрілих попередників і підвищеної продукції білірубіну (надпечінкова або гемолітична жовтяниця);

2) порушення утилізації клітинами печінки вільного білірубіну і зв’язування його з глюкуроновою кислотою (печінкова або паренхіматозна жовтяниця);

3) перешкоди для виділення білірубіну з жовчею в кишечник і зворотнього всмоктування зв’язаного білірубіну в кров (підпечінкова або механічнажовтяниця).

Надпечінкова (гемолітична) жовтяниця виникає при гемолітичних та В₁₂-дефіцитній анеміях, малярії, затяжному септичному ендокардиті та інших патологічних станах, які зумовлюють надмірне руйнування еритроцитів у клітинах ретикулоендотеліальної системи (селезінка, печінка, кістковий мозок) або в судинному руслі. При цьому надлишкове утворення білірубіну переважає над здатністю печінки до його виведення, що веде до накопичення цієї сполуки в крові та розвитку жовтяниці.

Іншими причинами підвищеного утворення білірубіну можуть бути інфаркти різних органів (частіше легень), значні гематоми (розшаровуюча аневризма аорти та інші). Клінічно при гемолітичній жовтяниці спостерігається лимонно-жовте забарвлення шкіри та слизових, свербіння шкіри не буває. У загальному аналізі крові може виявлятись зменшення кількості еритроцитів та ретикулоцитоз. Знижується осмотична резистентність еритроцитів. У сироватці крові збільшується концентрація вільного (непрямого) білірубіну у 1,5-3 рази (виявляється підвищенням показників непрямої реакції Ван ден Берга). Сеча гіперпігментована за рахунок різкого збільшення в ній рівня уробіліногену (в 5-10 разів). Випорожнення набувають насиченого темного кольору внаслідок значного вмісту в них стеркобіліногену.

Печінкова (паренхіматозна) жовтяниця є однією з ознак інфекційних (вірусний гепатит, лептоспіроз та ін.) і токсичних уражень печінки (отруєння грибами, сполуками фосфору та миш’яку, деякими фармакологічними препаратами), цирозу та інших патологічних станів печінки, зумовлених пошкодженням паренхіми органа. При цьому порушується процес зв’язування білірубіну з глюкуроновою кислотою в гепатоцитах та виділення його в жовч у вигляді білірубінглюкуроніду. Слід відзначити, що печінкова жовтяниця спостерігається і при пігментних гепатозах, які мають спадковий характер, зумовлені порушенням метаболізму білірубіну, але не повязані з ураженням печінки.

Хворі можуть скаржитися на свербіння шкіри (рідше, ніж при підпечінковій жовтяниці), колір шкіри у них шафраново-жовтий з червонуватим відтінком. У сироватці крові вміст загального білірубіну підвищується в 4-10 разів, а інколи і більше за рахунок як непрямого, так і прямого. Зв’язаний або прямий білірубін внаслідок порушення функції гепатоцитів не екскретується в жовчні капіляри, а потрапляє знову у кров; згодом, внаслідок дистрофії, печінкові клітини втрачають здатність зв’язувати його, тому концентрація вільного білірубіну в крові збільшується. Внаслідок того, що прямий білірубін, який потрапляє в кров, є водорозчинним, він проходить через судинні мембрани нирок. Це є причиною його появи в сечі та забарвлення її в темно-жовтий колір. Випорожнення стають світлішими (рідко – знебарвленими) за рахунок зменшення вмісту в них стеркобіліну (гіпохолічний кал).

Підпечінкова (механічна, обтураційна) жовтяниця виникає внаслідок порушення відтоку жовчі по жовчовивідних шляхах. Причиною холестазу можуть бути перекриття просвіту жовчовивідних шляхів або стиснення їх ззовні при таких патологічних станах, як часткова або повна обтурація жовчної протоки каменем або слизом, стиснення ззовні або проростання їх пухлиною (рак голівки підшлункової залози, дуоденального сосочка, лімфосаркома, лімфогранулема), набрякова форма панкреатиту, звуження холедоха (стріктури).

Підвищення внутріпротокового тиску зумовлює дифузію жовчі з жовчних капілярів у гепатоцити, а звідти – в лімфатичні та кровоносні судини або пряме потрапляння її в кровотік через анастомози між жовчними капілярами та лімфатичними щілинами.

Об’єктивно: шкіра та слизові забарвлені в жовтий, а згодом – в зелений і темно-оливковий колір (внаслідок окислення білірубіну в білівердін).

Зміни в біохімічному аналізі крові зумовлені підвищенням рівня прямого білірубіну (його рівень досягає 250-340 мкмоль/л), лужної фосфатази, жовчних кислот (холемія). Останні обумовлюють інтоксикацію організму, яка проявляється у швидкій втомлюваності, зниженні артеріального тиску, загальній слабості, адинамії, подразливості, головному болю, безсонні; подразнення нервових закінчень (виникає свербіння шкіри, яке посилюється вночі), брадикардію (внаслідок підвищення тонусу блукаючого нерва). Сеча стає коричневою з яскраво-жовтою піною (за рахунок білірубіну). Кал  гіпохолічний постійно або періодично (при неповній обтурації жовчної протоки каменем). При повному перекритті просвіту жовчовивідних шляхів і відсутності жовчі в кишківнику випорожнення повністю знебарвлені (ахолічні), біло-сірого кольору, не містять стеркобіліну. Відсутність у кишківнику жовчі, яка має бактерицидні властивості та підсилює перистальтику, сприяє виникненню закрепів, метеоризму.

Протягом останніх років в Україні спостерігається значний ріст захворювань органів травлення, що зумовлено складною економічною ситуацією, погіршенням екології, зловживання алкоголем, неконтрольованим прийомом медикаментозних препаратів. Сучасні світові дані про хронічні захворювання шлунка, печінки, підшлункової залози, кишок постійно оновлюються, змінюються погляди на етіологію і патогенез, з’являються нові методи діагностики і лікування захворювань органів травлення. Зокрема, у зв’язку з відкриттям Helicobacterpylori змінилися погляди на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки.

 

КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ ЗАСОБІВ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ФУНКЦІЮ ШЛУНКА, ПЕЧІНКИ, ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ ТА КИШЕЧНИКА

Засоби, що знижують активність кислотно-пептичного чинника

Зниження активності кислотно-пептичного чинника може бути досягнутий нейтралізацією кислоти в просвіті шлунку і дванадцятипалої кишки, блокадою рецепторів, клітин які секретиють кислоту, дією на ферменти обкладових клітин, що беруть участь в утворенні кислоти .

Антациди

Доантацидіввідносятьрядсполук, якіпрямовзаємодіютьвшлункузсоляноюкислотою, інактивуючиїї.

Антациди що всмоктуються. Натрію гідрокарбонат (сода) призначається в дозі 0,5-1 г через 1-3 год. після прийому їжі. Окис магнію призначається в дозі 0,5-1 г через 1-3 год. після прийому їжі. Кальцію карбонат обложений (мів) призначається в дозі 0,25-1,0 г через 1-3 год. після прийому їжі.

Є комбінації антацидів, які не всмоктуються, з обволікаючими і адсорбуючими властивостями.

Вікалін містить вісмуту нітрату основного 0,35 г, натрію гідрокарбонату 0,2 г, магнію карбонату основного 0,4 г, порошку кореневища лепехи і кори крушини по 0,025 г, рутину і келіну по 0,005 р. Призначають по 1-2 таблетки 3-6 разів на день через 1-2 ч після прийому їжі.

Вікаір(ротор) має той же склад, що і вікалін, але без рутина і келіна. Вживані дози такі ж, що і у вікаліна.

Ті, що не всмоктуються антациди володіють повільними нейтралізуючими властивостями, адсорбують соляну кислоту і утворюють з нею буферні з’єднання.

Маалоксє добре збалансованою комбінацією гідроокису алюмінію і магнію, що забезпечує високу нейтралізуючу здатність і протективний ефект. Кислото-нейтралізуюча активність 1 таблетки складає 18,5 мэкв HCl, 15 мл суспензії 40,5 мэкв. Гастропротективна дія обумовлена присутністю іонів Al3+, стимулюючих слизоутворення і синтез PgE2. Застосовується як абсорбуюче, обволікаючий і антацидний засіб.

Mg(OH)2+2HCl=MgCl2+2H2O

2Al(OH)3+3HCl=AlCl3+3H2O

Для забезпечення 75% знеження кислотності потрібно не менше 120 ммоль в день (-1000).

Маалокс-70 відрізняється підвищеним вмістом активних інградієнтів, що забезпечує кислотно-нейтралізуючу активність до 70 мэкв.

Форма випуску: таблетки: склад 400 мг гідроокису алюмінію, 400 мг гідроокису магнію; 15 мл суспензії впакетику містять 523,5 мг гідроокису алюмінію, 598,5 мг гідроокису магнію; флакони по 100 мл суспензії.

Гідроокис алюмінію застосовується у вигляді 4% водної суспензії. Препарат нейтралізує соляну кислоту (1 ггідроокису алюмінію нейтралізує 250 мл 0,1 N розчину соляної кислоти), при цьому утворюються нерозчинні з’єднання алюмінію і pH шлункового соку знижується. Іони хлору реабсорбуються, алкалоз не розвивається. Застосовують по 1-2 чайні ложки 4-6 разів на день.

Доцільно поєднувати гідроокис алюмінію з окисом магнію. Окис магнію прямо взаємодіє з соляною кислотою з утворенням хлориду магнію, що володіє послабляючими властивостями. В цілях подовження антацидної дії окису магнію його застосовують в дозі 0,5-1,0 г через 1-3 год. після прйому їжі. Окис магнію входить до складу багатьох інших антацидних препаратів.

Альмагелькомплексний препарат, що складається з гідроокису алюмінію і окису магнію з додаванням D-сорбита. Є в’язкою рідиною, вживаною при виразковій хворобі шлунку і дванадцятипалої кишки, гострих і хронічних гіперацидних гастритах, езофагітах. Володіє антацидними, адсорбуючими і обволікаючими властивостями, D-сорбит сприяє жовчовиділенню і надає послабляючу дію.

Альмагель Амістить на кожні 5 мл гелю 0,1 г анестезину. Його використовують при болі в епігастрії, нудоті, блювоті.

Альмагель і альмагель Азастосовують всередину по 1-2 чайні ложки 4-6 разів на день за 30 хв. до їжі і перед сном. Перед прийомом альмагелю не слід пити, а після прийому рекомендується перевертатися протягом декількох хвилин для кращого розподілу його в шлунку. При тривалому застосуванні, більше 3-4 тиж, можливо розвиток гіпофосфатемії, звичайно спостерігаються закрепи.

Близькими властивостями володіє фосфалюгель, що містить мінеральний гель фосфату алюмінію, органічний гель, агар-агар. Застосовують при виразковій хворобі вдозі 128-190 г на добу (8-12 доз).

Гавіскон випускається в пакетах, що містять 0,3 ггідрокарбонату натрію, 0,2 г гідроокису алюмінію, 0,05 г трисилікату магнію і 1 г магнію карбонату основного. Порошок розчиняють в 80-100 мл води і приймають 4-6 разів на день між прийомами їжі.

Антацидні препарати в адекватних дозах прискорюють загоєння дуоденальних виразок. При процесі виразки в шлунку на відміну від дуоденальної виразки, як правило, тенденція до зниження кислотності шлункового соку, проте доброякісна виразка рідко виникає на фоні ахлоргідрії. Тому прагнення знизити кислотність і пептичну активність шлункового соку при виразці шлунку є доцільним. Проте, переконливих даних про прискорення загоєння виразки шлунку під впливом антацидів не отримано і значення цих препаратів в лікуванні виразки шлунку не визначено.

При тривалому прийомі антацидів у високих дозах можливі побічні ефекти.

Препарати, що містять бікарбонат натрію, реагують з соляною кислотою, утворюючи хлорид натрію, який добре всмоктується. Це треба враховувати при лікуванні хворих із застійною серцевою недостатністю, артеріальною гіпертензією, хворобами нирок, цирозом печінки.

Вживання великої кількості кальцію (карбонат кальцію), молока в поєднанні з чинниками, що ведуть до алкалозу (блювота, введення води), може викликати так званий молочно-лужний синдром, що виявляється нудотою, блювотою, поліурією, гіперкальційемією короткотривалою азотемією і психічними порушеннями.

Кремній ускладі трисиліката магнію може екскретовуватися з сечею, що сприяє утворенню каміння в нирках.

Алюмінійвмісні антациди утворюють в тонкій кишці нерозчинні солі фосфату алюмінію, порушуючи абсорбцію фосфатів. Гіпофосфатемія виявляється нездужанням, м’язовою слабкістю, при значному дефіциті фосфатів може виникати остеомаляція і остеопороз. Крім того, при використовуванні високих доз і при тривалому застосуванні алюмінійвмісних препаратів може виникати цілий ряд серйозних і важких, аж до летального результату, побічних ефектів: ураження кісткової тканини і мозку, нефропатії. Алюмінієва інтоксикація можлива також при використовуванні діалізних розчинів, деяких дитячих сумішей, що містять сою і коров’яче молоко, парентерального живлення (гідролізат казеїну), сироваток і анатоксинів, для приготування яких використовувався алюміній або алюмінійвмісних фільтрати або колонки.

Вперше припущення про остеотоксичність алюмінію виникли в центрах по хронічному гемодіалізу, де у хворих на ниркову недостатність діагностувалися остеодистрофія і остеомаляція, не пов’язана з дефіцитом вітаміну D, низьким вмістом Ca++ в сироватці крові і високим рівнем паратгормону. У цих хворих розвивалася унікальна остеомаляція, обумовлена забрудненням алюмінієм діалізних розчинів, з нормальним або злегка підвищеним вмістом Ca++, звичайним рівнем паратгормону і лужної фосфатази, резистентна до вітаміну D. Так звана ньюкастловська кісткова хвороба описана також при тривалому застосуванні антацидів, що містять алюміній, парентеральному введенні живильних розчинів, забруднених алюмінієм. Припускають, що алюміній прямо вражає кісткову тканину, порушуючи мінералізацію, а також токсично діє на остеобласти і порушує функцію паращитовидних залоз;крім того, алюміній пригнічує синтез активного метаболіту вітаміну D3 1,25-дигідрооксихолекальциферолу.

Особливо важким ускладненням при застосуванні алюмінію (утому числі всередину або у вигляді розчинів) є енцефалопатія. Початкові симптоми діалізної енцефалопатії є порушення мови змішаного характеру (дизартрія, апраксія) з подальшим приєднанням м’язових сіпань, судом, недоумства.

Акумуляція алюмінію в мембранах клубочків нирок може поглиблювати ниркову недостатність або привести до її розвитку.

Лабораторний контроль дозволяє діагностувати ризик виникнення (концентрація в крові більше 100 мкг/мл) або явні ознаки інтоксикації алюмінієм (концентрація в крові більше 200 мкг/мл). Слід знати, що існують гранично допустимі дози для застосування алюмінію, які необхідно сурово дотримувати.

Важкі побічні явища від застосування алюмінійвмісних препаратів часто незворотні, особливо у новонароджених і дітей, осіб немолодого віку. В США алюмінійвмісні антациди не рекомендують застосовувати більше 2 тиж.

Трисилікат магнію відомий також як адсорбуючий, обволікаючий і антацидний засіб при всіх гіперацидних станах: 1 г трисиликату магнію зв’язує 155 мл 0,1 N розчину соляної кислоти. Відмітна особливість препарату полягає втому, що трисилікат магнію є повільнодіючим антацидним засобом. Колоїд, що утворюється в результаті взаємодії трисилікату магнію і соляної кислоти, володіє великою адсорбційною здатністю і оберігає слизисту оболонку шлунку від агресивної дії пепсину і соляної кислоти. Трисилікат магнію у вигляді порошку приймають всередину по 0,5-1,0 г 3-4 рази на добу.

Нітрат вісмуту володіє в’яжучими і антисептичними властивостями, у зв’язку з чим він широко використовується самостійно або у складі інших препаратів для лікування виразкової хвороби, коліту, ентеритів. Призначають його всередину по 0,5 г 2-3 рази на день.

ГАСТРОЦИТОПРОТЕКТОРИ

На XII Міжнародному конгресі гастроентерологів, що відбувся в Лісабоні у вересні 1984 р., основна увага в лікуванні виразкової хвороби була направлена на застосування цитозахисних засобів, тобто ліків, сприяючих збереженню цілісності слизистого бар’єру, що виключає виникнення виразок, без пониження секреції шлункової кислоти або пепсину.

Слизистий бар’єр включає щонайменше чотири цитозахисних чинники:

Механізм цитопротекції полягає в попередженні пошкодження мікросудин, в запобіганні від дії зони профілюючих клітин мукози, підвищенні захисних клітинних механізмів, секреції бікарбонату і мукози, стимуляції синтезу і пригнічення інактивації шлункових простагландинів.

Денол(колоїдний субцитрат вісмуту, КСВ) відноситься, як і вентер, до гастропротекторів і є високоефективним лікарським засобом для загоєння пептичних виразок, сприяючи відновленню функції захисту слизової оболонки шлунку і зменшенню частоти виникнення пізніх рецидивів виразки дванадцятипалої кишки.

В розчині денола показник pH рівний приблизно 10. Пониження значення pH до 4 або нижче за рахунок дії соляної кислоти викликає осадження нерозчинного оксихлориду і цитрату вісмуту. При дії шлункового соку осад випадає при pH=3,5 з повільним утворенням більш густого осаду. Максимальне осадження забезпечується при значеннях pH в межах від 2,5 до 3,5. Показник pH шлункового вмісту звичайно нижче вказаної межі, яка, проте, досягається за рахунок сполук іонів водню з амінокислотами в області виразки.

Денол здатний підвищити локальний рівень простагландинів і тим самим поліпшити цілісність бар’єру слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки.

Після прийому денолу виразки покриваються білим пінистим нальотом, який зберігається протягом декількох годин. і легко спостерігається при эндоскопії. Під час операції у хворих, які прийняли денол за три години до операції, осадження у вигляді білого тонкого шару було знайдено тільки на кратерах виразки. Кількість вісмуту в центрі виразки перевищувала кількість вісмуту, знайденого на ділянці, віддаленій від центру на 2,5 см. Денол утворює комплекс із слизом шлункового соку, який більш ефективний проти іонів водню, ніж шлунковий слиз, що нормально виділяється. Таким чином, денол сприяє загоєнню виразки, утворенням бар’єру проти соляної кислоти. Денол підвищує кількісні і якісні характеристики шлункового слизу і збільшує виробництво шлункового муцину у пацієнтів. У хворих з активним виразкоутворенням, рівні як кислого, так і нейтрального муцину підвищуються. Порівняння ультраструктури рубців виразки дванадцятипалої кишки після лікування препаратом денол і після лікування H2 блокатором циметидином вказує на те, що процеси загоєння відрізняються один від одного.

Денол може знизити активність пепсину у людини. Пепсин 1, рівень якого підвищений при виразковій хворобі, пригнічується найбільш сильно. Пригнічення активності особливо ефективно при pH=1,6, характерному для загострення виразкової хвороби. При цьому рівні препарат денол осідає повністю.

Helicobacter pylori

Передбачається, що ця бактерія пов’язана з патогенезом виразкової хвороби, проте дотепер невідомо, чи є ця бактерія причиною хвороби або ж її присутність уповільнює процес загоєння. Встановлено, що бактерія в 70-90% випадків присутня в шлунку пацієнта з виразковою хворобою і (або) гастритом.

Одна з переваг денолу порівняно з H2-антагоністами полягає саме в дії на Helicobacter pylori шлунку і дванадцятипалої кишки: монотерапія денолом призводить в 30% випадків до знищення цих бактерій. Поєднання денолу з метронідазолом або ампіциліном (амоксицилліном) призводить до збільшення ефективності до 80-90%. Слід підкреслити, що саме по собі нормацидний стан викликає знищення H.pylori, а денол не приводить до зміни рН шлункового вмісту. Підвищення внутрішньошлункової pH зв’язано із застосуванням H2-антагоністів, що викликає тривогу відносно їх тривалого використовування.

Денол приймають по 120 мг в капсулах 4 рази на добу (за 30 хв. до прийому їжі і на ніч), в переважній більшості випадків протягом 4 тижнів спостерігається рубцювання виразки.Рідку форму денолу використовують для лікування гастритів, езофагіту.

Сукралфат (вентер)є основною алюмінієвою сіллю сахарозного октасульфату. Його противиразкова дія грунтується на зв’язуванні препарату з білками із тканини, що омертвіла, в складні комплекси, які утворюють міцний бар’єр, що володіє захисними властивостями в місці локалізації виразкового процесу. Сукралфат локально нейтралізує шлунковий сік, не впливаючи на pH всього шлунку, уповільнює дію пепсину і абсорбує жовчні кислоти.

Препарат абсорбується на 3-5% від введеної дози, а більше 90% в незміненому вигляді виділяється з калом. На місці виразки препарат фіксується на 6 год. По ефективності препарат рівняється з циметидином і карбеноксолоном.

Сукралфат застосовується по 1 г 4 рази на день за 40 хв. до прийому їжі (і перед сном). До побічних дій відносяться закрепи і сухість в роті.

Антихолінергічні препарати

Класичні антагоністи мускаринових холінергічних рецепторів (атропін і його аналоги) неселективні, тобто блокують всі M-холінорецептори незалежно від їх підтипу. В даний час виділяють два підтипи M-холінорецепторів (M1 і M2), що відрізняються по густині в різних органах. Синтезований селективний блокатор M1-холінорецепторів пірензепін (гастроцепін).

Неселективні антагоністи

Атропіну сульфат викликає блокаду M-холінорецепторів, робить їх нечутливими до ацетилхоліну, що утворюється в області закінчення постгангліонарних парасимпатичних (холінергічних) нервів. Атропін зменшує секрецію слини, шлункових, бронхіальних, пітних залоз, підшлункової залози, викликає тахікардію і знижує тонус гладком’язових органів. T1/2 атропіну складає від 1 до 1,5 год, тому потрібне часте (кожні 2-3 год) введення препарату.

Атропін показаний при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, пілороспазмі, холециститі, жовчно-кам’яній хворобі, спазмі кишечника і сечових шляхів, бронхоспазмі.

Дози атропіну індивідуальні. Звичайно застосовують його у вигляді таблеток або порошку по 0,0005 г 1-2 рази на день, або по 5-10 крапель 0,1% розчини перед прийомом їжі 2-3 рази на день, або по 0,5-1,0 мл 0,1% розчини підшкірно, внутрішньом’язово, рідше внутрішньовенно 2-3 рази на день в період загострення виразкової хвороби дванадцятипалої кишки і вираженому больовому синдромі.

Препарат не можна призначати при глаукомі.

Близький по своїх властивостях до атропіну платифілін, який як спазмолітичний засіб нерідко використовується для фармакотерапії у вигляді таблеток по 5 мг або 0,2% розчини.

Метацин відноситься до M-холіноблокаторів, в ефективності поступається атропіну. Показаний при виразкові хворобі шлунку і дванадцятипалої кишки, спазмах гладкої мускулатури кишечника.

Застосовують його по 0,2 мг 1-3 рази на день або по 0,5-1,0 мл 0,1% розчини 2 рази на день. Метацин протипоказаний при глаукомі.

Хлорозил є вітчизняним препаратом, що перевищує ефект атропіну по знеболюючій дії і відсотку загоєння виразок. Його дози складають: 1 мл 0,1% 2 рази на день підшкірно 6-8 днів, потім в таблетках 0,002 г по 2 таблетки (0,004) 3-4 рази 2-3 тижні. В поєднанні з антацидами препарат більш ефективний.

Пропантелін бромід (пробантин) відноситься до холінолітиків пролонгованої дії. Пробантин застосовується по 15 мг 3 рази на день до прийому їжі.

Пропантелін бромід призначають при виразковій хворобі, гострому панкреатиті, при проведенні ендоскопії.

Препарат протипоказаний при глаукомі, обструктивних захворюваннях шлунково-кишкового тракту і сечових шляхів, важкому неспецифічному виразковому коліті, рефлюкс-езофагіті і діафрагмальній грижі, міастенії. Не дивлячись на пригнічення шлункової секреції, неселективні блокатори M-холінорецепторів не мають великого значення для лікування виразкової хвороби. Це пов’зано з тим, що вони не гальмують секреторну функцію шлунку достатньою мірою і зменшують панкреатичну секрецію. Крім того, антисекреторний ефект неселективних блокаторів M-холінорецепторів виражений лише при призначенні максимальних доз, що супроводжується побічними ефектами (сухість в роті, порушення акомодації, тахікардія, розлади сечовипускання) і перешкоджає їх широкому призначенню.

Блокатори M-холінорецепторів нормалізують моторно-евакуаторну функцію шлунку і дванадцятипалої кишки, з чим, ймовірно, пов’язаний їх анальгезуючий ефект. Показанням до їх застосування є виражений, особливо нічний, біль. Вони можуть також використовуватися при синдромі Золлінгера-Еллісона, які забезпечують в поєднанні з блокаторами H2-рецепторов гістаміну більш виражене гальмування секреторної функції шлунку, ніж при використанні одних блокаторів H2-рецепторів гістаміну.

Селективні антагоністи M-холинорецепторів

В даний час визнана теорія про існування двох підтипів мускаринових рецепторів (M1 і M2). Був синтезований новий високоселективний блокатор M1-рецепторів пирензепін (гастроцепін). По хімічній будові гастроцепін є трициклічна сполука бензодіазепіну. Від типових трициклічних бензодіазепінів з нейротропною активністю він відрізняється відносно низькою ліпофільністю. В той же час препарат володіє хорошою гідрофільністю, що збільшує полярність молекули. Вказані фізико-хімічні властивості гастроцепіна визначають особливості його фармакокінетики: відносно низька біодоступність, незначне проникнення через гематоенцефалічний бар’єр, відсутність виражених міжіндивідуальних коливань в абсорбції, розподілі і елімінації препарату, низький рівень метаболізму в печінці. Виділяється в основному з жовчю. Гастроцепін не пригнічує систему цитохрому P450, що дозволяє застосовувати його при хронічних ураженнях печінки.

Ці особливості визначають однотипний характер кліренса гастроцепіна у здорових осіб. T1/2 рівний близько 10 ч, максимальна концентраціяспостерігається через 2 год, а в терапевтичних дозах його рівень зберігається від 24 до 48 год. У хворих з виразковою хворобою є істотна відмінність по параметрах кінетики гастроцепіна. В умовах патології є підстави вважати, що може мінятися як проникність клітинних мембран для гастроцепіну, так і його фізико-хімічні характеристики, які багато в чому залежать від pH середовища (розчинність, гідрофобність, фазовий розподіл), що не може робити впливу на кінетичні параметри препарату. При уповільненні T1/2 гастроцепіну можуть розвиватися побічні реакції: сухість в роті, порушення акомодації, сонливість в результаті прогресуючого підвищення концентрації препарату в крові.

Він слабше, ніж атропін, пригнічує секрецію соляної кислоти (базальну і стимулюючу), але не блокує продукцію захисного слизу і ферментів, покращує мікроциркуляцію в слизистій шлунку і дванадцятипалої кишки, пригнічує інтрагастральний протеоліз, тобто виступає як цитопротектор і не має тих побічних дій, як атропін (за винятком сухості в роті, послаблення стільця у ряді випадків).

Його можна застосовувати у хворих з глаукомою, аденомою простати.

Інтервал між терапевтичною і токсичною дозами широкий (побічні явища з’являються у вигляді вестибулярних розладів при піку концентрації 200 мг/мл і вище).

У хворих на виразкову хворобу і синдром Золлінгера – Еллісона препарат спочатку краще вводити внутрішньом’язово або внутрішньовенно по 10 мг 2 рази (вранці, увечері) 7-8 днів і 1 таблетку в обід; потім по 1 таблетці 2 рази на день.

Якщо препарат призначається в таблетках, то по 1-2 таблетки вранці і 2 таблетки увечері, а при стиханні болю 1 таблетка 2 рази перед прийомом їжі по 4-5 тижнів. Іноді використовують препарат і більш довгий час 3-4 міс.

Метоклопрамід і сульпірид

Метоклопрамід (церукал, реглан)є дериватом ортопрокаінаміду. Механізм дії препарату пов’язаний з блокадою допамін-рецепторів і пригніченням вивільнення ацетилхоліну. Препарат пригнічує блювотний рефлекс, нудоту, гикавку і моторну функцію шлунку. На продукцію HCl і пепсину не впливає.

Препарат швидко і повністю всмоктується в шлунково-кишковому тракті, його біозасвоюваність складає близько 80%, через 1 год. після прийому спостерігається пік концентрації в крові, де 40% препарату зв’язано з білками, решта кількості з форменими елементами. З сечею екскритуєтся 20% метоклопраміду в незміненому вигляді, метаболіти його представлені сполуками, що сульфатують, і глюкуронідами. Нирковий кліренс препарату рівний 0,16 л/кг.год, загальний 0,7 л/кг. T1/2 препарату складає 3,5-5 год. і залежить від дози препарату і способу його введення.Об’єм розподілу рівний 3 л/кг маси тіла. У хворих з нирковою недостатністю виведення препарату різко сповільнено.

Метоклопрамід показаний при блювоті різної походження, гикавці, нудоті, комплексному лікуванні виразкової хвороби, дискінезії органів черевної порожнини, метеоризмі. Використовується як допоміжний засіб при рентгенологічних дослідженнях.

Препарат приймають всередину по 5-10 мг 2-3 рази на день до прийому їжі, внутрішньом’язово або внутрішньовенно вводять по 2 мл (10 мг) 2-3 рази на день.

Побічні дії у вигляді екстрапірамідних симптомів спостерігаються рідко (1%), але часто у дітей.

Внаслідок посиленого пасажу ліків через шлунково-кишковий тракт зменшується всмоктування ряду ліків (дигоксин, окситетрациклін, фенацетин і т.д.).

Сульпірид(еглоніл, догматил) близький за походженням і фармакологічним властивостям метоклопраміду, проте є селективним антагоністом допамін-рецепторів. Забезпечує протиблювотну дію, помірний антисеротоніновий ефект, володіє слабкими антидепресивними (нейролептичним, тіолептичним і стимулюючим) властивостями.

Сульпірид застосовується впсихіатрії. При виразковій хворобі шлунку і дванадцятипалої кишки його приймають всередину по 100-300 мг/доб. або по 2 мл 5% розчини 2 рази на день.

Серед побічних явищ спостерігаються пірамідні порушення, збудження, порушення сну, підвищення артеріального тиску; порушення менструацій, рідко галакторея і гінекомастія внаслідок посилення синтезу пролактину. Прискорює статеве дозрівання у дітей, тому дітям до 16 років призначати не рекомендується.

Сульпірід протипоказаний при феохромоцитомі, вираженій артеріальній гіпертонії.

Блокатори H1- і H2-рецепторів

В даний час розрізняють два види гістамінових рецепторів (H1 і H2), розташованих в різних органах і тканинах. При збудженні цих рецепторів відбувається цілий ряд змін в організмі.

Блокатори H1-рецепторов представлені переважно засобами, вживаними для лікування і профілактики алергічних реакцій (димедрол, супрастин, діазолін і т.д.), а пригнічення ними H1-рецепторов ЦНС дозволяє використовувати їх як седативні засоби.

Відомо, що під впливом гістаміну відбувається стимуляція всіх травних, слинних, шлункових і підшлункової залоз, жовчовиділення. Проте сама виражена стимуляція спостерігається з боку парієнтальних клітин шлунку, що продукують соляну кислоту. H2-рецепторы шлунку зв’язані з аденілатциклазою, і під впливом гістаміну збільшується рівень циклічного АМФ, який може активувати карбоангідразу, що бере участь в утворенні вільних іонів хлора і водню. Блокатори H2-рецепторов гальмують вироблення парієнтальними клітинами соляної кислоти, а також пепсину.

Антагоністи H2-рецепторов гістаміну

До антагоністів H2-рецепторов відносять циметидин, ранітидин, фамотидин, нізатидин і роксатидин.

Циметидин(тагомет, цинемет) є похідним імідазолу і близький по структурі до гістаміну, як замісник в бічному ланцюзі містить гуанінову групу. Ранітідін замість імідазольного кільця має фуранові і інші замісники в бічному ланцюзі. Подібні зміни в структурі молекули ранітидина помітно зменшили його ліпофільність в порівнянні з циметидином і підвищили селективність дії відносно H2-рецепторов гістаміну парієнтальних клітин.

Циметидин, на відміну від гастроцепіна і ранітидина, зменшує рівень звмісту відновленого цитохрому P450 і значно пригнічує анілін-гідроксилазну активність монооксигеназ печінки. Циметидин пригнічуєактивність медикаметозно-метаболітичної функції печінки на 26% за рахунок пригнічення активності цитохрому P450 в той же час ранітидин і гастроцепін практично не впливають на цю функцію. На підставі фармакокінетичних досліджень можна вважати, що гастроцепін і ранітидин є препаратами вибору при поєднаних формах ураження печінки і виразкової хвороби. Застосування циметидина через дію, що інгібірує, на цитохром P450, при поєднанні цих захворювань протипоказано. Його не слід поєднувати з іншими лікарськими засобами, з якими можлива інтерференція на рівні медикаментозно-метаболічної системи печінки (антикоагулянти, транквілізатори бензодіазепінового ряду і ін.). З віком у хворих на виразкову хворобу зменшується об’єм розподілу, плазмовий, нирковий кліренс препарату, подовжується період напівелімінації, що вимагає корекції дози. Фармакокінетика циметидину міняється при різних патологічних станах, особливо при хронічній нирковій недостатності .

В дозі 300 мг препарат гальмує базальну кислу секрецію у хворих з дуоденальною виразкою на 95% протягом 5 год. і нічну секрецію на 80%. Після відміни циметидину кисла шлункова секреція не підвищується. Циметидин знижує не тільки концентрацію H+-іонів, але і об’єм шлункової секреції, тобто гальмує і секрецію пепсину, не впливаючи на його концентрацію.

Клінічні спостереження показали, що ступінь пригнічення базального кислотовиділення у меншій мірі залежить від дози і в більшій від концентрації циметидину в крові. Велика залежність від дози препарату виявлена при зміні нічної секреції. Так, циметидин в дозах 200, 300 і 400 мг знижує нічне кислотовиділення на 56, 89 і 95% відповідно. Нічне моніторування pH дозволяє визначити оптимальну індивідуальну дозу препарату. Циметидин пригнічує також гістамінстимульовану індуковану інсуліном, кофеїном або пентагастрином секрецію соляної кислоти. Відсутність ефекту на циметидин, мабуть, можна пояснити спадковою або набутою патологією H2-рецепторів, недостатньою індивідуальною дозою препарату, відношенням до гіперхлоргідрії і іншими чинниками.

Було показано, що препарат стимулює шлункове скорочення, хоча одночасно знижує тонус пілоричного сфінктера, що прискорює евакуацію вмісту з шлунку. Такий ефект циметидину пов’язують з гіпергастринемією, яка виникає в деяких хворих хворих на фоні його прийому. Відомо, що гастрин стимулює скорочення шлунку, особливо його антрального відділу, і знижує тонус пілоричного сфінктера. Після лікування циметидином у більшості хворих нормалізувалася моторна діяльність шлунку і дванадцятипалої кишки. Проте дія циметидину на рухову активність гастродуоденальної системи по силі і тривалості, що інгібірує, поступається впливу периферичних M-холіноблокаторів.

Фармакокінетика. Біодоступність циметидину у здорових 72%, а у хворих на виразкову хворобу 60% після прийому 200 мг препарату, T1/2 складає 2 год, кліренс плазми 490 мл/мин, нирковий кліренс 390 мл/мин. З віком і при підвищенні маси тіла кліренс препарату збільшується. Терапевтична концентрація циметидину рівна 0,5 мкг/мл. Препарат метаболізується в печінці, частково виводиться з сечею, частково з калом. Проходить через плаценту і екскритується з молоком.

Циметидин потенційний інгібітор мікросом печінки (оксигеназної активності) і, зокрема, пригнічує мікросомальний метаболізм варфарину, діазепаму, дифеніну і пропранололу.

Препарат призначають при виразковій хворобі шлунку і дванадцятипалої кишки, синдромі Золлінгера – Еллісона, гострій шлунковій кровотечі, езофагіті, рефлюкс-езофагіті.

На фоні лікування циметидином впорівнянні з плацебо дуоденальна виразка рубцюється у більшості хворих: у 82,6% при лікуванні циметидином і у 48% на фоні плацебо. Приблизно у половини хворих дуоденальна виразка заживає в перші 2 тиж, у 67% через 3 тиж. і у 89% через 4 тиж.; виразка шлунку у 57-64% через 4 тиж. і у 91% через 8 тиж. Слід зазначити, що паралелізм між загоєнням гастродуоденальної виразки і ступенем пригніченням шлункового кислотовиділення спостерігається не завжди.

У ряді випадків при безуспішній монотерапії рекомендується поєднувати циметидин з препаратами іншого механізму (сукралфат, периферичні M-холіноблокатори або антагоніст M-холінорецепторів шлунку пірензепін), що підвищує частоту загоєння дуоденальної виразки і викликає менше ускладнень.

Досить довго обговорювалося питання про оптимальну дозу циметидина. Вважали, що для загоєння дуоденальної виразки краще призначати циметидин вдозі 1 г в день. Оскільки денна секреція пригнічується буферною дією їжі, більше значення має медикаментозне гальмування нічної секреції. Аналізуючи великий літературний матеріал, прийшли до висновку, що при 5-кратному введенні циметидину в дозі 1 г/доб, при двократному введенні по 400 мг під час першого сніданку і на ніч і при однократному введенні нічної дози в 800 мг досягається однаковий антацидний ефект. У зв’язку з цим останніми роками циметидин стали призначати однократно на ніч вдозі 800 мг.

Лікування тривале, протягом років. Протипоказання до застосування препарату відсутні, хоча з обережністю слід використовувати при хронічних гепатитах і цирозах.

При загостренні виразкової хвороби з вираженим больовим синдромом і кровотечею починають з внутрішньовенного введення: 200 мг краплинно (протягом 1,5-2 год.), повторюючи через 6 год., потім в таблетках по 200 мг (1 таблетка) 3 рази на день і 400 мг на ніч протягом 4-6 тижнів; або по 400 мг 2 рази, далі підтримуюча доза 400 мг на ніч (до 6-12 міс.). Відміняти препарат треба поступово протягом 7-14 доб. інакше буде рецидив внаслідок гіперпродукції соляної кислоти.

Побічні дії пов’язані з дією циметидину на ЦНС (сомнабулізм, дезорієнтація, депресія), розвитком статевої слабкості і гінекомастії,які проходять після відміни препарату.

Ранітидин (зонтаг, пепторан, ранисан), як і циметидин, є H2-блокатором. Ранітидин перевершує циметидин по пригніченню вироблення соляної кислоти в 4-5 разів і по більш тривалому ефекту (10-12 ч), менше побічних дій (дуже рідко буває головний біль, нудота, закрепи, висип).

У хворих на виразкову хворобу ранітидин викликає не тільки виражене гальмування шлункової секреції, стимульованої пентагастрином, гістаміном і їдою, але і гальмування 24-годинного внутрішньошлункового кислотовиділення і нічної секреції. При прийомі ранітидину нічна секреція зменшується на 90%, а циметидину на 70%. Рівень сироваткового гастрину не міняється як у здорових осіб в базальних умовах при внутрішньовенному або внутрішньодуоденальному введенні ранітидину в антисекреторних дозах, так і у хворих з дуоденальною виразкою після уявного годування, їди або введення пентагастрину і пептону.

В механізмі антисекреторної дії ранітидину, крім H2-рецепторов парієнтальних клітин, мабуть, певну роль грає його здатність посилювати інактивацію гістаміну, пов’язану з підвищенням активності гістамінметилтрансферази.

Ранітидин, як і циметидин, знижує виділення пепсину завдяки зменшенню об’єму шлункового секрету; при цьому концентрація ферменту не міняється. Характерно, що стимулююча секреція пепсину у здорових осіб і хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки зменшується у меншій мірі, ніж кислотовиділення.

Ранітидин впливає і на рухову функцію гастродуоденальної системи, оскільки він володіє деякою холінергічною активністю. Відомо, що він викликає скорочення нижнього стравохідного сфінктера і сповільнює спорожнення шлунку.

В численних публікаціях наводяться дані про високу ефективність ранітидину при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки. Подвійне сліпе дослідження показало, що в добовій дозі 200 мг він призводить до загоєння дуоденальної виразки через 4 тиж. у 83-92% хворих, а плацебо у 29-46 % хворих. Вираженою виразкозаживляючою дією володіє і ранітидин вдозі 300 мг/доб.

Фармакокінетика. Розподіл ранітидину описується по двокомпонентній моделі. Біозасвоюваність препарату складає близько 50%. При внутрішньому застосуванні T1/2 дорівнює 3 год, а при внутрішньовенному 2 год. В печінці препарат піддається окисленню і деметилюванню з утворенням N-дезметилранітидину і S-оксиду, які разом з незміненим препаратом (25%) екскретуються з сечею. На відміну від циметидину ранітидин не пригнічує метаболізм в печінці таких препаратів, як феназон, амідопірин, діазепам, гексобарбітал, пропранолол.

Покази до призначення ранітидину ті ж, що і до призначення циметидину.

Приймають препарат по 150 мг 2 рази на день, рідше у великих дозах (300 мг двічі в день). Іноді застосовують внутрішньовенно в дозі 75-150 мг (рідше 300 мг). Доза ранітидину повинна бути понижена наполовину за наявності ХПН. Показано, що препарат вдозі 150 мг двічі в день приводить до загоєння виразки шлунку через 2, 4, 6, 8 тиж. у 9, 42, 60 і 87% хворих відповідно.

Серйозних протипоказань до прийому препарату немає. Побічні реакції спостерігаються рідше, ніж при використанні циметидину.

Дослідження в 20 різних центрах 356 хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки показали, що виразка заживає через 8 тиж. у 95,8% хворих, які приймали ранітидин в дозі 150 мг двічі на день, і у 94,8%-300 мг однократно. За даними деяких дослідників, застосування препарату одноразово в 18 год. в дозі 300 мг приводить до загоєння виразки навіть у 100% хворих. Ці дослідження показують, що ранітидин слідує призначати однократно в дозі 300 мг ввечері. Це зручніше для хворих, особливо при проведенні амбулаторного лікування. Денне кислотовиділення нейтралізується буферною дією їжі.

Ранітидин в добовій дозі 300 мг протягом 8 тиж. успішно застосовується для лікування хворих з резистентними до циметидину виоразками. Проте ефективне лікування загостреної виразкової хвороби ранітидином, рівно як і іншими блокаторами гістамінових H2-рецепторов, не гарантує від рецидиву захворювання. Останній виникає майже у половини хворих протягом 6 міс, якщо не проводилася профілактична терапія. Тривала (протягом 3-4 років при дуоденальній виразці і 2-3 років при медіогастральної) підтримуюча, постійна або переривиста, терапія ранітидином в дозі 150 мг на ніч зменшує частоту рецидивів виразкової хвороби. Препарат попереджає у більшості хворих рецидив захворювання незалежно від локалізації виразки, тоді як на фоні антацидів або плацебо виразки рецидивують частіше. Так, при тривалому застосуванні підтримуючих доз ранітидину (150 мг на ніч протягом 2 років) рецидив дуоденальної виразки виник лише у 18% хворих, а на фоні плацебо у 87%.

Протирецидивне лікування слід проводити злісним курцям; хворим з тривалим анамнезом і ускладненою формою виразкової хвороби ; немолодим особам, що мають супутні захворювання і протипоказання для хірургічного лікування; хворим, які одержували тривалий час стероїдні гормони і нестероїдні протизапальні препарати; хворим, схильним до виникнення симптоматичних пептичних виразок (хворі на хронічні обструктивні захворювання легенів, цироз печінки, захворюваннями нирок з нирковою недостатністю, ревматоїдним артритом).

Фамотидин(ульфамід, фамосан) відноситься до H2-блокаторів і як ранітидин володіє антисекреторною дією. Більш значна у фамотидину і тривалість цього ефекту. Так само як ранітидин в дозі 150 мг, фамотидин в дозі 40 мг відносно антисекреторної дії при введенні однократно в 18 год. виявився більш ефективним, ніж при прийомі його пізно увечері. Гальмування базальної секреції при ранньому і пізньому введенні фамотидину продовжується відповідно 10,1 і 7,1 год, а при введенні ранитидину відповідно 10,7 і 7,3 год. Фамотидин не тільки сприяє загоєнню виразки, але і попереджає її рецидиви. Пролонговане протягом року лікування фамотидином, як і іншими блокаторами H2-рецепторов, приводить до зменшення числа рецидивів дуоденальної виразки з 70 до 25%, причому підтримуюча доза препарату складає 20 мг на ніч. Ця доза препарату знижує секрецію соляної кислоти і пепсину, стимульована пентагастрином, яка залишається зниженою протягом 12 год.

Фармакокінетика. Біодоступність препарату складає 37-45%, препарат в крові слабо зв’язується з білком (на 15-22%), досить швидко розподіляється в органах і тканинах: шлунково-кишковому тракті, нирках, печінці, підшлунковій залозі. Препарат біотрансформується шляхом сульфооксидації: ступінь біотрансформації досить індивідуальний і коливається від 35 до 89%. Велика частина препарату виділяється з сечею в незміненому вигляді. Ступінь ниркового виведення прямо залежить від величини клубочкової фільтрації і канальцевої секреції. T1/2 у здорових при прийомі 20 мг складає 3 год, у хворих 19 год, а у немолодих здорових осіб 7 год, об’єм розподілу відповідно 434, 886 і 640 нг/мл год. Максимальна концентрація в крові у молодих і немолодих здорових складала 70 і 100 нг/мл, а у хворих ХПН 120 нг/мл. Виводиться фамотидин не тільки шляхом клубочкової фільтрації, але і шляхом канальцевої секреції. Фамотидин робить вплив на печінкову елімінацію діазепаму і канальцеву екскрецію новокаїнаміда.

Застосовується вдозі 20-40 мг на ніч одноразово. По противиразковій активності дещо перевершує ранітидин.

Синтезовані препарати четвертого і п’ятого поколінь блокаторів H2-рецепторів нізатидин і роксатидин. Порівняння дії на базальну шлункову секрецію нізатидину з ранітидином в однакових дозах (150 мг) не виявило статистичних відмінностей. Знайдена виразна виразковозаживлююча дія цих препаратів. За 4-6 тиж. гастродуоденальна виразка заживає більш ніж у 90% хворих. Препарати четвертого і п’ятого поколінь практично позбавлені побічної дії.

Заслуговує особливої уваги та обставина, що за останні 20 років число операцій з приводу виразкової хвороби зменшилось приблизно в 8 разів у зв’язку із застосуванням блокаторів H2-рецепторів, яке з’явилося альтернативою хірургічного лікування. Наприклад, 10-річні спостереження показали, що застосування циметидину дозволило 64% хворих уникнути операції.

Блокатори H2-рецепторів знайшли застосування не тільки при виразковій хворобі, але і при інших захворюваннях, для яких характерний гіперацидний стан (синдром Золлінгера-Еллісона) або в патогенезі яких гіперхлоргідрія грає певну роль (термінальний рефлюкс-езофагіт, пептична виразка стравоходу). У хворих з рефлюкс-езофагітом на фоні прийому препаратів цієї групи зникали характерні для нього клінічні прояви і ендоскопічні зміни. Стан слизової оболонки стравоходу нормалізувався. Для лікування слабо і помірно вираженого рефлюкс-езофагіту доцільно призначати циметидин в дозі 400 мг, ранітидин в дозі 300 мг на ніч. Відзначений паралелізм між ефективністю препарату і зменшенням об’єму і швидкості шлункової секреції, часу рефлюксу. Ці препарати запобігають також розвитку пептичної стриктури при рефлюкс-езофагіті. Вони сприяють загоєнню виразки стравоходу (виразки Беррета) у більшої частини хворих.

Побічні ефекти.Гематологічні порушення (у 1 на 100 000 хворих, які одержували H2-блокатори) виявляються грануло- і тромбоцитопенією. При порушенні функції печінки і нирок можливі збудження, дизорієнтація, галюцинації, страх або депресія, ступор або кома, особливо у осіб молодого і немолодого віку. З боку нирок спостерігають короткотривале зниження виділення креатиніну, значно рідше інтерстиціальний нефрит. Зміни ендокринної системи при застосуванні циметидину характеризуються підвищенням рівня сироваткового пролактину, гінекомастією, галактореєю, зниженням лібідо, числа сперматозоїдів і імпотенцією. Зрідка препарати даної групи викликають незначне підвищення активності трансаміназ. З боку імунної системи відзначають помірну стимуляцію T-клітинних реакцій. Інші побічні ефекти одиничні і вимагають подальшого вивчення.

Небажані побічні явища при лікуванні циметидином спостерігаються частіше. Ранітидин менш ліпофільний, із зусиллям долає гематоенцефалічний бар’єр і у меншій мірі впливає на центральну нервову систему. Навідміну від циметидину він не впливає на концентрацію креатиніну плазми крові. Тому його рекомендують хворим, у яких виразкова хвороба поєднується з порушенням функції нирок. Слід враховувати, що при швидкому внутрішньовенному введенні препарату можливі брадикардії, гіпотонія, аритмія і навіть зупинка серця.

Відомостей відносно побічних ефектів фамотидину в порівнянні з іншими засобами цієї групи значно менше, оскільки він почав застосовуватися порівняно недавно. Нерізко виражені короткотривалі порушення з боку шлунково-кишкового тракту і нервової системи частіше виникали при парентеральному введенні препарату. На відміну від циметидину і ранітидину не володіє антиандрогенними властивостями і не інгібірує окислювальний метаболізм лікарських засобів в печінці.

Циметидин робить пригнічуючий вплив на метаболізм багатьох лікарських засобів, наприклад, антикоагулянтів, антипірину, дилтиазему, теофиллина, пропранолола, лидокаина. В експерименті встановлено, що циметидин підвищує всмоктування етанолу і при високих концентраціях останнього в крові (понад 20 ммоль) інгібірує його розпад, що обумовлено, мабуть, гальмуванням мікросомального окислення етанолу.

На відміну від циметидину ранітидин не впливає на метаболізм таких препаратів, як барбітурати, амідопірин, мепробамат, фенотіазинові і антигістаміні засоби, стероїдні гормони. Виходячи з цього, ранітидину слідує віддавати перевагу при лікуванні хворих на виразкову хворобу в тих випадках, коли вони одночасно одержують ці препарати. Ранітидин не пригнічує біотрансформацію антипірину і відповідно активність монооксигеназних ферментів печінки. Тому він може бути рекомендований хворим, у яких виразкова хвороба поєднується з ураженням печінки.

Інгібітори H+-, K+-АТФази

Фермент H+-, K+-АТФаза бере участь у функціонуванні протонного насоса секреторних канальців обкладових клітин шлунку, який забезпечує синтез соляної кислоти. Препарати, що блокують цей фермент, пригнічують кислотоутворення, аж до його повного припинення.

Омепразол відноситься до групи бензимідазолів, застосовується у вигляді таблеток по 20 мг. Однократний прийом 80 мг омепразолу приводить до повного на 4-6 ч пригнічення секреції, викликаної пентагастрином. Відновлення секреції спостерігалося через 3-4 доб. Добова доза 40-80 мг однократно перед сніданком. Омепразол є на сьогоднішній день наймогутнішим антисекреторним агентом, при місячному курсі сприяє рубцюванню дуоденальних виразок майже в 100% випадків, відзначено рубцювання виразок шлунку і дванадцятипалої кишки при ранітидинрезистентних виразках в 94,4% випадків.

Побічних ефектів при клінічних випробуваннях не виявлено, але в експериментальних дослідженнях великі дози індукували розвиток карциноїдних пухлин, хоча в клініці ці дані не підтверджені. Проте при лікуванні омепразолом у 10-20% хворих виявляють гіперплазію ендокринних клітин (але не дисплазію або неоплазію). Місце омепразолу в лікуванні буде остаточно визначено залежно від результатів клінічних і токсикологічних випробувань.

Порівняльне вивчення подвійним сліпим методом виразкозаживлюючої дії ранітидину і омепразолу (інгібітору протонового насоса парієнтальних клітин) в 33 центрах ФРН дозволило переконатися, що обидва препарати достатньо ефективні при виразці шлунку. Загоєння виразки спостерігається через 2, 4 і 8 тиж. у 43, 81, 95% хворих на фоні омепразолу і у 45, 80 і 90% ранітидину. При дуоденальній виразці віддають перевагу омепразолу, який діє швидше, що, мабуть, пов’язано з більш вираженим придушенням цим препаратом базальної продукції соляної кислоти. Так, виразка дванадцятипалої кишки заживає через 2 тиж. при лікуванні омепразолом у 72% хворих, ранітидином у 59%; через 4 тиж. у 96 і 92% відповідно.

Даларгін є опіоїдним гексапептидом, синтетичним аналогом енкефалінів.

Даларгін інгібірує продукцію соляної кислоти в шлунку, а також надає захисну дію на його слизисту оболонку.

По противиразковій активності не поступається антагоністам H2-рецепторов гістаміну, але позбавлений властивих останнім побічних ефектів, зокрема, на ендокринну систему.

Даларгін призначається внутрішньом’язово по 1 мг 2 рази на день, курсова доза 30-60 мг.

Проглумід – антагоніст гастринових рецепторів, зменшує секрецію соляної кислоти і підвищує резистентність слизової оболонки шлунку. Застосовується в таблетках по 400 мг. Добова доза складає 1200 мг. По противиразковій активності не відрізняється від блокаторів H2-рецепторів гістаміну.

Засоби, що підвищують резистентність слизової оболонки шлунку

Карбеноксолон натрію(біогастрон, дуогастрон) застосовується у вигляді капсул по 150 мг. Добова доза складає 300 мг в перший тиждень лікування, далі по 150 мг в день. При дуоденальних виразках препарат необхідно призначати в желатинових капсулах (дуогастрон).

Карбеноксолон збільшує виділення шлункового слизу, прискорює синтез глікопротеїдів, збільшує термін життя епітеліальних клітин шлунку, зменшує зворотну дифузію іонів водню.

Карбеноксолон підвищує відсоток загоєння виразок шлунку, його значення в лікуванні дуоденальних виразок менш безумовно.

Застосування карбеноксолона нерідко ускладнюється побічними ефектами, обумовленими його мінералокортикоїдною активністю затримкою рідини в організмі, артеріальною гіпертензією, гіпокаліємією.

Простагландини.Найбільш вивчена дія на виразкову хворобу простагландинів групи E2. Простагландини мають багатоманітну дію: пригнічують секреторну функцію шлунку, збільшуючи секрецію бікарбонатів і мукози, надають цитопротекторну дію в дозах, недостатніх для придушення секреції. Останній ефект пов’язаний з підвищенням вироблення слизовою оболонкою шлунку бікарбонатів і слизу, а також з утворенням епітеліальними клітинами шлунку сурфактантподібних з’єднань (фосфоліпідів) і нормалізації кровотоку в мікросудинах мукози. Простагландини групи E надають трофічну дію на слизову оболонку шлунку і дванадцятипалої кишки, попереджаючи пошкодження гландулярних клітин і структурну дезінтеграцію мукози. Натуральний простагландин E2 і його синтетичні аналоги арбапростил, мізопростил, енпростил, ріопростил, тимопростил, розапростил прискорюють загоєння виразки шлунку і дванадцятипалої кишки.

Енпростил застосовується у вигляді капсул по 35 мг протягом 4-8 тиж. Добова доза складає 70-105 мг.

Енпростил істотно підвищує відсоток загоєння шлункових і дуоденальних виразок. З побічних дій відмічається діарея.

Інші препарати.Оксиферрискарбон натрію є препаратом, що містить залізо в комплексі з натрієвими солями 2,3-дикетогулоновою і алоксановою кислотами.

Препарат володіє протизапальною, анальгезуючою дією, стимулює рубцювання виразок шлунково-кишкового тракту.

Оксиферрискарбон застосовується при виразковій хворобі шлунку і дванадцятипалої кишки, пептичній виразці шлунку, стравоходу і тонкої кишки.

Препарат призначають по 30-60 мг внутрішньом’язово щодня протягом 20 днів, потім після 20-денної перерви знов роблять ін’єкції протягом 3 тиж, а потім щомісячно протягом року ще 10-15 ін’єкцій по 15-30 мг.

З побічних ефектів відмічається короткотривале підвищення вмісту амінотрансфераз; шкірна сверблячка, що усувається антигістамінними препаратами.

Вітамін U (метилметіонін сульфоніл хлорид). Механізм дії пов’язують із стимуляцією загоєння пошкодженої слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, що, можливо, обумовлено метиліруванням гістаміну і зменшенням гіперсекреції соляної кислоти і пепсину. Вітамін U показаний при виразковій хворобі шлунку і дванадцятипалої кишки, хронічному гастриті при будь-якому рівні секреції. Застосовують по 0,1 г препарату після прйому їжі 3-5 разів на день протягом 1-2 міс. В окремих випадках спостерігаються нудота, блювота, посилення болю в епігастрії.

Солкосерил безбілковий екстракт з крові великої рогатої худоби. Покращує репаративні процеси, оберігає тканини від гіпоксії і некрозу. Застосовують при виразковій хворобі шлунку і дванадцятипалої кишки.

Препарат призначається по 2 мл 2-3 рази на день внутрішньом’язовий до загоєння виразки, а потім по 2-4 мл внутрішньом’язово 1 разів протягом 2-3 тиж.

Для дії на регенераторні процеси нерідко в комплексній фармакотерапії використовують анаболітичні стероїди (нероболіл, ретаболіл і т.д.).

Профілактика рецидивів виразкової хвороби

Ніякемедикаментознелікуваннянезменшуєризиквиникненнязагострення, яктількиприйомліківприпинений.

Застосування блокаторів H2-рецепторов гістаміну протягом довгого часу дозволяє зменшити вірогідність рецидиву виразкової хвороби , хоча і не запобігає йому. Це пов’язано як з виробленням антитіл до препаратів, так і з адаптацією клітинних рецепторів до їх дії в процесі тривалого лікування.

В процесі тривалого прийому препаратів можуть виявлятися їх побічні дії. Отже, підтримуючу терапію недоцільно проводити всім хворим, а обмежитися тими випадками, коли виникнення рецидиву може погіршити стан хворого (ускладнення у вигляді кровотечі, перфорації у минулому, немолоді особи з поганим хірургічним прогнозом, особи, тривалий час що піддавалися лікуванню стероїдними і нестероїдними протизапальними препаратами, хворі, страждаючі хронічними неспецифічними захворюваннями легенів, цирозом печінки, ревматоїдним артритом, захворюваннями нирок з ХПН, тобто захворюваннями, сприяючими розвитку пептичної виразки). Рештим хворим слід проводити лікування тільки при виникненні рецидивів (терапія за вимогою). З профілактичною метою використовують не тільки сезонне або цілорічне застосування блокаторів H2-рецепторов, але і інші лікарські засоби: денол, омепразол, простагландини і т.д. Проте говорити про переваги якого-небудь з ліків, мабуть, передчасно.

ГЕПАТОПРОТЕКТОРИ

Синдром мальабсорбції.Мальабсорбції синдром (mal хвороба + абсорбція) – клінічний симптомокомплекс, зумовлений порушенням всмоктування через слизову оболонку тонкої кишки однієї або декількох харчових речовин. Потрібно диференціювати від мальдигестії – порушення травлення їжі до частинок, необхідних для всмоктування, що приводить до порушень всмоктування в кишківнику. При вираженій патології мальабсорбція і мальдигестія зустрічаються одночасно.

Етіологія і патогенез.Причинами розладів всмоктування харчових інградієнтів є :

1) знижена активність ферментів розщеплення і транспортних переносників кінцевих продуктів травлення через кишкову стінку;

2) недостатнє поступлення в кишківник ферментів і травних соків (виникає при закупорці протоків залоз слизової оболонки тонкої кишки в’язким секретом);

3) недостатня кількість ферментів, що розщеплюють білки (виникає дефіцит амінокислот і білкове голодування організму);

4) інактивація ферментів розщеплення і транспортних переносників;

5) збільшення в їжі солей кальцію та магнію веде до порушення всмоктування жирів; 6) морфологічні зміни тонкої кишки і порушення перистальтики шлунково-кишкового тракту.

Патогенез розвитку синдрому залежить від причини, яка його викликала. Так, при недостатності ферментів підшлункової залози порушується панкреатична чи порожнинна фаза травлення; при дефіциті кишкових ензимів – поверхнева або мембранна фаза травлення. Поява кишкового дисбактеріозу веде до зміни структури жовчних кислот, гепатобіліарні хвороби сприяють порушенню гідролізу і транспорту ліпідів. Розвиток атрофії слизової тонкої кишки веде до порушень процесів абсорбції і моторних порушень (прискорення пассажу) – зменшує час контакту хімуса із всмоктувальною поверхнею кишки.

Класифікація : І. Первинний. Він виникає при ліпазній, ентерокіназній недостатності; непереносимості моносахаридів, порушенні всмоктування амінокислот, ціанокобаламіну, фолієвої кислоти.

ІІ. Вторинний – гастрогенний, гепатогенний, ентерогенний, ендокринний.

Клініка. Першим і головним симптомом є пронос. Акт дефекації відбувається 2-5 разів на добу з виділенням великої кількості кашоподібного калу без домішок крові. У випадку приєднання інфекції частота дефекації зростає до 10 разів на добу. Крім цього хворі скаржаться на зменшення маси тіла, відставання в рості (діти, підлітки), здуття живота, виражену загальну слабкість, сухість шкіри, випадіння волосся, ламкість нігтів, спрагу. З’являються ознаки гіповітамінозу : зниження зору у вечірній час (гіповітаміноз А), кровотечі з ясен (гіповітаміноз К і С), поліневрит, депресія (гіповітаміноз В₁), почервоніння очей (кон’юктивіт), глосит, стоматит, свербіння шкіри в ділянці відхідника, вульви (гіповітаміноз В₂), лущення шкіри (гіповітаміноз РР). Окрім того, можуть виникати судоми, біль в кістках (порушення всмоктування кальцію). Розвивається гіпофункція статевих залоз – зниження лібідо, вторинних статевих ознак, аменорея.

При огляді виявляють зниження маси тіла. Шкіра і видимі слизові бліді із жовтуватим відтінком. Шкіра суха на дотик, тургор її понижений. Глосит, язик червоний, без сосочків. Навколо рота, очей, ануса з’являються тріщини, які можуть ускладнюватися екземою, нейродермітом.

Має місце тахікардія, зниження артеріального тиску внаслідок гіпонатрієміі.

Принципи лікування. При первинному синдромі мальабсорбції важливе значення має харчування. Воно включає обмеження або виключення продуктів, які ведуть до розвитку даної патології. При вторинному синдромі мальабсорбції перш за все лікують основне захворювання.

Велике значення в обох випадках відіграють засоби замісної терапії (панкреатичні ферменти, вітаміни тощо).

ДИФДІАГНОСТИКА ВІД ПОСТХОЛЕЦИСТЕКТОМІЧНОГО СИНДРОМУ

Проблема ПХЭС стає все більш актуальною із-за почастішання жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ). Так, на це захворювання страждають кожна п’ята жінка і кожен десятий чоловік Земної кулі. У результаті ЖКХ спостерігається у чверті населення старше 60 років і у третини — після 70 років в світі, у 10—15% жителів Західної Європи. В Україні захворюваність ЖКБ з 1997 по 2003 р. виросла на 44,6% і досягає 93,4 на 100 тис. дорослих і підлітків, а поширеність — відповідно на 67,1% і 550,9 на 100 тис. Дійсно, абсолютно правим був академік В.Х. Василенко, коли ще в 1969 р. говорив: «У останні десятиліття на нас насувається ціла хмара жовчних холестеринових каменів. ЖКХ частішає у всьому світі небаченими темпами». До теперішнього часу основний метод лікування ЖКХ — холецистектомія. Щорічно в світі виконують 2,5 млн. холецистектомій, тобто по частоті виконання це оперативне втручання поступається лише аппендектомії.

Які ж результати холецистектомій? С.А. Дад-вані і співавтори (2000) вважають, що «виконана за показами своєчасна планова холецистектомія в умовах висококваліфікованого хірургічного стаціонару приводить до повного одужання і повного відновлення працездатності і відновлення якості життя у більшості хворих». У 80% пацієнтів результати холецистектомій сприятливі. У тій же монографії вказано, що при плановій холецистектомії у пацієнтів з ускладненим перебігом калькулезного холециститу і коли немає важких супутніх захворювань летальність складає 0,18—0,50%. Дещо гірші результати у літніх і старих людей, тривало страждаючих ЖКХ, за наявності її ускладнень і супутніх захворювань. У таких пацієнтів летальність після холецистектомій досягає 3—5% . Після холецистектомій у хворих гострим калькулезним холециститом летальність досягає 6— 10%, при деструктивних формах гострого холециститу у пацієнтів літнього і старечого віку становить 20%. Частота рецидивів ЖКХ за 5 років після холецистектомій близько 10% .

У зв’язку із задовільними результатами холецистектомій при виконанні її в плановому порядку без «обтяжливих обставин» (літній і старечий вік, тривалий анамнез ЖКХ, гострий калькулезний холецистит, механічна жовтяниця і ін.) хірурги часто вважають, що видалення жовчного міхура (ЖМ) вирішило проблему ЖКХ, і хворий лікування не потребує . Проте, на жаль, це далеко не так. За даними різних авторів, після холецистектомій скарги «гастроентерологічного» характеру спостерігаються у 5—40% , 3—48% і навіть у 74,3% хворих. Після холецистектомій менше половини пацієнтів (46%) відзначає поліпшення самопочуття. На відсутність змін в самопочутті указують 25%, на погіршення — 29%, а на відновлення нападів болю в животі скаржаться біля третини пацієнтів . Після холецистектомії знижується якість життя хворих, хоча деякі дослідники дотримуються протилежної думки. Але швидкість відновлення якості життя після операції залежить від варіанту холецистектомії (традиційна, лапароскопічна або холецистектомія з мінідоступу). Після холецистектомії щорічно інвалідами стають 2—12% хворих.

Термін «ПХЕС» запропонував Маллі Гі (Франція) в 1926 р. Уявлення про патогенез розладів після холецистектомії і про причини больового синдрому після видалення ЖМ змінювалися на протязі близько 100 років. Спочатку основною причиною ПХЕС вважали злуковий процес після операції, потім — власне, відсутність ЖМ і пов’язане з цим порушення жовчевиділення, потім — технічні погрішності під час операції (у зв’язку з цим рекомендували роздільну перев’язку протоки міхура і артерії, велике значення надавали необхідності формування короткої кукси протоки).

Поняття «ПХЕС» до теперішнього часу залишається виключно розпливчатим із-за різних поглядів на принципову позицію: які стани слід включати в це поняття?

Більшість клініцистів вважають термін «ПХЕС» невдалим і навіть неправомірним, бо він не відображає суті страждання, причин виникнення і суті патологічних процесів, які спостерігаються у хворих після холецистектомії. Проте історично склалося так, що унаслідок простоти і місткості термін знайшов широке розповсюдження в клінічній практиці.

Ряд авторів розрізняє дійсний ПХЕС, як результат тактичних і технічних помилок під час операції і не усунених захворювань жовчних шляхів, і помилковий, такий, що настає в результаті патологічних станів, що не відносяться до жовчних шляхів (синдром-супутник).

МКБ-10 ПХЕС має рубрику К91.5. Відповідно до поглядів різних авторів на те, які патологічні стани слід включати в поняття «ПХЕС», існують і різні його класифікації: О.С. Радбіля (1960), А.И. Хазанова (2002), П.Я. Григорьева і співавторів (2004).

Якнайповніша, докладніша, хоч і громіздка, класифікація О.С. Радбіля, яку ми і приводиться нижче в зіставленні з діагнозами і шифрами, відповідними МКБ-10 (цит. по Л.Б. Лазебнику і співавт., 2004).

Класифікація ПХЕС

1. Порушення, пов’язані з ушкодженням жовчних шляхів.

А. Дискінезії жовчних шляхів:

а) гіпермоторна дискінезія, посилення моторики жовчних шляхів і швидка евакуація жовчі;

б) гіпертонічна дискінезія, скорочення жовчних шляхів, в першу чергу загальної жовчної протоки, і спазм сфінктера загальної жовчної протоки (К83.4. Спазм сфінктера Одді, по МКБ-10);

в) атонічна дискінезія — атонія загальної жовчної протоки і спазм сфінктера Одді (К83.4. Спазм сфінктера Одді по МКБ-10);

г) гіпермоторна дискінезія сфінктера великого дуоденального сосочка;

д) параліч сфінктера.

Б. Повторне утворення каменів в жовчних шляхах — рецидив холедохолітіазу (утворення каменів навколо шовного матеріалу). Порушення, пов’язані з дефектами операції:

а) камені, не відмічені хірургом під час операції (загалом жовчній протоці зустрічаються рідко, в печінкових жовчних протоках — частіше);

б) рубцеві зміни жовчної протоки (що частіше протікають із звуженням його русла);

в) неповна холецистектомія (збереження залишку ЖМ з каменями або без них або довга кукса протоки міхура);

г) подовжена протока жовчного міхура — запалений або такий, що містить камені;

д) стеноз великого сосочка дванадцятипалої кишки (ДПК).

По МКБ-10:

К80 3. Камені жовчної протоки з холангітом.

К80.5. Камені жовчної протоки без холангіту або холециститу.

К80.8. Інші форми холелітіазу.

К83.1. Закупорка жовчної протоки.

Г. Запальні ушкодження печінки і жовчних шляхів:

а) запальні ушкодження жовчних шляхів (загальної жовчної протоки і печінкових жовчних проток);

б) висхідний холангіт;

в) хронічний гепатит.
По МКБ-10:

К83.0. Холангіт.

К73.9. Хронічний гепатит неуточнений.

2. Порушення, пов’язані з ураженням інших органів травлення.

А. Порушення шлунка і ДПК:

а) порушення секреторної функції шлунка (найчастіше його секреторна недостатність);

б) порушення моторики шлунка (найчастіше посилення моторики шлунка);

в) виразкове ушкодження шлунка або ДПК;

г) дуоденіти.
Б. Панкреатит:

а) гострий;

б) хронічний.
По МКБ-10:

К29.3. Хронічний поверхневий гастрит.

К29.4. Хронічний атрофічний гастрит.

К29.5. Хронічний гастрит неуточнений.

К29.6. Інші гастрити.

К29.7. Гастрит неуточнений.

К29.9. Гастродуоденіт неуточнений.

К3.1.8. Інші уточнені хвороби шлунка і ДПК.

К3.1.9. Хвороба шлунка і ДПК неуточнена.

К25. Виразка шлунка.

К26. Виразка ДПК.

К27. Пептична виразка неуточненої локалізації.

К29.8. Дуоденіт.

К85. Гострий панкреатит.

К86. Інші хвороби підшлункової залози (ПЗ).

К87.1. Ушкодження ПЗ при хворобах, класифікованих в інших рубриках.

В. Ушкодження кишечника:

а) запальні ушкодження кишечника — ентерити (зокрема еюнит), ентероколіти, коліт;

б) дискінезії кишечника;

в) діарея, пов’язана з паралічем сфінктера, панкреатитом і безперервним надходження жовчі в кишечник;

г) перивисцерит (перигастрит, перідуоденіт, перігепатит).

По МКБ-10:

К52.8. Інші уточнені неінфекційні гастроентерити і коліт.

К52.9. Неінфекційний гастроентерит і коліт неуточнений.

К58. Синдром подразненого кишечника.

К59. Інші функціональні кишкові порушення.

3. Випадання функцій ЖМ:

а) концентраційної;

б) гормональної (відсутність виділення гормоноподобного речовини — холецизміну);

в) порушення, пов’язані з умовами засвоєння жиру, що змінилися, в кишечнику.

4. Зміни в інших органах:

а) рефлекторна стенокардія;

б) рефлекторна задишка.

5. Порушення вітамінного і білкового обмінів:

а) порушення обміну вітамінів (особливо жиророзчинних А і Д);

б) порушення вітамінного обміну, пов’язані з безперервним обмеженим харчуванням (всі вітаміни);

в) порушення білкового обміну (унаслідок ушкодження печінки і неправильної складання харчового раціону);

г) порушення вуглеводного обміну (унаслідок ушкодження печінки і неправильної складання харчового раціону);

д) порушення жирового обміну;

е) порушення обміну кальцію.

Чи варто хворому, що переніс холецистектомію, за наявності одного або декількох захворювань, перерахованих в класифікації О.С. Радбіля, ставити діагноз ПХЕС? Адже цей діагноз дуже збірний і загальний. Очевидно, що при його постановці необхідні розшифровка і конкретизація, щоб призначити таке ж конкретне лікування. Для вибору лікування важливо зрозуміти патогенез безлічі станів, перерахованих в класифікації.

Для аналізу патогенезу ПХЕС визначимо його суть в широкому і вузькому сенсах слова. В широкому розумінні ПХЕС — збірний термін, об’єднуючий групу захворювань і станів, зв’язаних прямо або побічно з самою операцією, а також що виникли або прогресували після неї. У цьому сенсі в ПХЕС слід включати: симптоми, обумовлені хірургічним втручанням; симптоми, що не мають відношення до хірургічного втручання; нові захворювання, що звиникли після операції, але не пов’язані з нею; пізно зроблена операція; продовження симптомів, що вже були; нові скарги; результат хірургічних помилок; скарги, пов’язані з неправильним діагнозом до операції і т.д.

Причинами, сприяючими розвитку ПХЕС, вважають наступні чинники:

– пізня операція (міграція каменя в жовчну протоку, гострий холецистит, вторинний біліарний цироз печінки і ін.);

– недостатнє обстеження до і під час операції (камені і стриктури жовчної протоки, папиллостеноз, неповний об’єм операції);

-технічні помилки (пошкодження проток, вузький холедоходуоденоанастомоз, неправильна установка дренажів і ін.);

– невиконання хворим рекомендацій по профілактиці ПХЕС (надмірна маса тіла, гіподинамія, неправильний режим харчування і ін.).

До цих причин, на думку І.В. Суздальцева і співавторів (2003), необхідно додати наявність невиявлених або діагностованих, але недостатньо оцінених і не врахованих при оперативному втручанні захворювань і патологічних станів печінки, ПЖ, ДПК, інших органів і систем (навіть таких, як гемолітична анемія, остеохондроз, захворювання нирок і ін.).

До статистично достовірних чинників ризику розвитку ПХЕС у хворих гострим холециститом віднесені: вік старше 60 років, терміни госпіталізації більше 3 днів з моменту виникнення нападу, гострий транзиторно-обтураційний холецистит, розширення об’єму операції, патоморфологичні зміни у видаленому ЖП за типом хронічного рецидивуючого холециститу. Знання причин і чинників ризику в розвитку ПХЕС дозволяє своєчасно прогнозувати і коригувати даний патологічний стан. Особливо значущим чинником ризику ПХЕС вважають літній і старечий вік. Це обумовлено, в першу чергу, тим, що в старості значно зростає кількість хворих атеросклерозом, емфіземою легенів, хронічним обструктивним бронхітом, цукровим діабетом, ожирінням і ін. Все це указує на те, що при холелітіазі слід частіше вдаватися до оперативноголікування. Це, зокрема, дозволить значно знизити виникнення в старості таких ускладнень холелітіазу, як гострий холецистит, емпієма ЖМ, жовчні свищі, а також зменшити можливість розвитку ПХЕС і вторинного панкреатиту.

Технічні помилки, допущені під час холецистектомії, а також інтраопераційні і ранні післяопераційні ускладнення зводяться до пошкодження холедоха, внутрішньочеревних кровотеч, пошкоджень органів черевної порожнини, діафрагми, винекнення гострого панкреатиту, бактерійним ускладненням — інтраабдомінальним абсцесам, холангітом. Причинами холангіту можуть бути післяопераційні стриктури жовчної протоки, а також надходження вмісту ДПК в нього, в т.ч. при недостатності сфінктера Одді після папілосфінктеротомі. Окрему группу складають технічні помилки, обумовлені не достатнім об’ємом операції .

У ряді випадків наявний біль, що навіть посилюється після холецистектомії, особливо нападоподібний, пояснюється резидуальным або рецидивним холедохолітіазом або наявністю каменів в дрібніших протоках. Біль зазвичай пов’язаний з холедохолітіазом, оскільки протоки меншого калібру мають значно меншу афферентную іннервацію.

Причинами рецидивного холелітіазу, безумовно, є порушення біохімічного складу жовчі, зниження коефіцієнта холато-холестерину, внаслідок чого зберігається схильність до формування каменів холестеринів і після холецистектомії.

Стриктури жовчної протоки після холецистектомії настають в 6,5—20,0% випадків. Причини звуження проток більш ніж в 95% випадків пов’язані з травмою їх під час операції. Другою по частоті причиною звуження жовчних проток є запальні зміни в результаті знаходження в протоках каменів, дренажних трубок, здавлення протоки лімфатичними вузлами гепатодуоденальні зв’язки.

Після холецистектомії, особливо якщо після неї виникло ускладнення, нерідко формується спайковий процес в підпечінковому просторі, який може розповсюджуватися на капсулу печінки, шлунок, ДПК. При зміні топографії останньою може розвинутися хронічна дуоденальна непрохідність з характерним для неї синдромом дуоденальної мігрені.

Слід враховувати, що патогенез ПХЕС включає також персистування симптомів захворювання, які були до холецистектомії. Це первинні або вторинні по відношенню до ЖКХ захворювання, тобто що є її причиною або, навпаки, результатом, наслідком, що сформувалося ще до операції.

Прикладом стану, який є первинним по відношенню до ЖКХ і, безумовно, не усувається після холецистектомії, є ліпідний дистрес-синдром. У центрі його патогенезу знаходяться гіпер- і дисліпідемія, які реалізуються в цілому ряду органних поразок: у атеросклерозі, холестерозі ЖМ, ЖКХ, стеатогепатозі і стеатогепатиті, жировій дистрофії ПЖ, ліпогенному панкреатиті і ін. Всі ці захворювання зберігаються і продовжують прогресувати після холецистектомії, оскільки у хворих утримується незайманим центр патогенезу — гіпер- і дисліпідемія. Якщо у пацієнта до оперативного втручання розвинувся метаболічний синдром (а його патогенез перетинається з патогенезом ліпідного дистрес-синдрому), то після холецистектомії зберігаються його прояви, зокрема, порушення вуглеводного обміну.

Вторинними по відношенню до ЖКХ захворюваннями є біліарний панкреатит, папілостеноз, вторинний біліарний цироз печінки і ін. Зрозуміло, що якщо папілостеноз не був вчасно діагностований, то больовий синдром, пов’язаний з ним, а також панкреатичний біль із-за біліарного панкреатиту збережуться і після холецистектомії.

Папіллостеноз займає друге місце серед причин ПХЕС, складаючи від 2,3 до 37,5%. Розрізняють первинний стеноз («склероретактильный оддит», або механічна жовтяниця за відсутності каменів в ЖМ) і вторинний.

Первинний стеноз зустрічається в 0,17—13% випадків. Непрямими ознаками служать відсутність каменів в ЖМ і протоках і виявленому ізольованому звуженні великого дуоденального сосочка. Етіологія не зовсім ясна, мабуть, мають місце вади розвитку жовчних і панкреатичних проток.

Вториний стеноз великого дуоденального сосочка розвивається в результаті запальних змін, травматичних пошкоджень при проходженні каменів або розташуванні їх в ампулі. Вторинний стеноз великого дуоденального сосочка є причиною розвитку ПХЕС в 29,4% випадків і поєднується при цьому в 13,7% з холедохолітіазом.

Окрім панкреатичного болю, при ПХЕС розвивається і біль, обумовлений секреторною недостатністю ПЖ.

Пухлини жовчних проток як причина ПХЕС складають 2,3—4,7% випадків, можуть бути не розпізнані під час операції або розвиватися незалежно від попереднього захворювання і зробленої із цього приводу холецистектомії. Пухлини жовчних проток поволі ростуть і пізно метастазують. Поступове зростання обумовлює відсутність яскраво вираженого холангіту, що важливе для диференціальної діагностики з холедохолітіазом і рубцевим стенозом жовчної протоки.

Органічні зміни стають причиною ПХЕС в 42% випадків, а в 58% випадків причиною скарг хворих після холецистектомії є функціональні порушення. Серед органічних захворювань частіше за інших діагностують ЖКХ — рецидивний холедохолітіаз (5—20% випадків), резидуальный холедохолітіаз (5—10%) і стеноз великого дуоденального сосочка або його недостатність.

ПХЕС у вузькому вмісті слова – функціональні порушення, що настають після холецистектомії у зв’язку з відсутністю ЖМ. На думку Я.С. Циммермана (2002, 2003), «термін «ПХЕС» можна застосовувати тільки в тих випадках, коли він обумовлений випаданням функцій ЖМ у зв’язку з його видаленням». У цьому сенсі до ПХЕС слід віднести дилатацію загальної жовчної протоки з його сповільненим спорожненням; дисфункцію і спазм сфінктера Одді з підвищенням тиску в позапечінкових жовчних шляхах (розвивається більш, ніж у половини хворих після холецистектомії); хронічну дуоденальну непрохідність; вторинну панкреатичну недостатність; хологенную діарею і ін.

Перш, ніж обговорювати ті функціональні порушення, які виникають через відсутність ЖМ, необхідно пригадати про його функції.

Ймовірно, основною слід рахувати скоротливу функцію ЖМ. Поза прийняттям їжі ЖМ спонтанно виділяє близько 1/4 вмісту з інтервалом приблизно в 120 хв., синхронно з пізньою частиною II фази кишкового мігруючого моторного комплексу і підвищенням рівня мотиліна в плазмі. Періодичне надходження жовчі в ДПК співпадає з пропульсивными рухами тонкої кишки. Таким чином, ентерогепатична циркуляція жовчних кислот продовжується і поза травним періодом. У ній бере участь як печінкова жовч, яка, минувши ЖМ, потрапляє в ДПК, так і жовч, що надходить при періодичному спорожненні ЖМ, синхронізованого з проходженням мігруючого моторного комплексу по тонкій кишці. Їжа ініціює скорочення ЖМ за допомогою нервових (центральних «цефалічних» і локальних гастродуоденальних рефлексів) і гуморальних впливів (головним чином — холецистокініна), викликаючи потраплення в ДПК більше 3/4 вмісту ЖМ. ЖМ залишається в скороченому стані до тих пір, поки продовжує поступати химус з шлунка в ДПК. Заповнення ЖМ починається через 1—2 г після переварення рідкої їжі і через 3— 4 ч після переварення змішаної їжі.

Гормональна функція ЖМ полягає в тому, що його слизиста оболонка виробляє антагоніст холецистокініна — гормон антихолецистокінін (холе-цизмон). Саме цей гормон обмежує в часі дію холецистокініна і забезпечує ті, що наступають в міжтравний період розслаблення ЖМ і підвищення тонусу сфінктера Одді. Тобто взаємини між холецистокініном і антихолецистокініном багато в чому визначають реципрокні скорочення ЖМ і сфінктера Одді: коли ЖМ скорочується, сфінктер Одді розслабляється, і навпаки, коли ЖМ розслабляється, то сфінктер Одді скорочується. Втрата гормональної функції ЖМ після холецистектомії відіграє істотну роль в розвитку дисфункції сфінктера Одді.

ЖМ виконує ще чотири функції: абсорбційну, концентраційну, секреторну і резервуарну.

Резервуарна функція ЖМ полягає в наступному. Печінка виробляє близько 1000 мл жовчі за 1 добу. Більше половини її (від 50 до 90%) потрапляє в ЖМ в концентрованому вигляді. Накопичувальна здатність ЖМ залежить від тонусу сфінктера Одді і різниці тиску між жовчною протокою і просвітом ЖМ. Вона складає від 25 до 50 мл.

Функція абсорбції ЖМ тісно пов’язана з його концентраційною функцією. ЖМ здатний абсорбувати від 10 до 30% вмісту в результаті активного всмоктування NаС1 і NаНСО3 разом з водою. Це приводить до 50-кратного збільшення концентрації органічних компонентів, що залишилися (солей жовчних кислот, ліпопротеїдного комплексу, пігментів).

Секреторна функція ЖМ полягає в секреції біліарного слизу.

З видаленням ЖМ зникає і його резервуарна функція. Через це можлива дилатація жовчної протоки. Безумовно, розтягування його стінок викликає біль.

В результаті «випадіння» гормональної і скоротливої функцій ЖМ після його видалення настає дисфункція сфінктера Одді.

У зв’язку з втратою скоротливої функції ЖМ порушується гастродуоденальна моторика. Річ у тому, що ЖМ виконує роль своєрідного насоса, при скороченні якого відбувається не тільки викид жовчі, але підтримується нормальний інтрадуоденальний тиск. За відсутності цього «насоса» виникає дуодеостаз і дискоординація гастродуоденального моторного комплексу, тому для ПХЕС характерні гастроэзофагеальный, дуоденогастральный і навіть дуоденогастроэзофагеальный рефлюкси.

Наступна принципова позиція, що визначає клінічні прояви ПХЕС, — кишковий дисбіоз із-за втрати концентраційної функції ЖМ і адекватного викиду жовчі в ДПК під час їжі, унаслідок чого настають порушення пасажу жовчі в кишечник і розлад травлення. Зміна хімічного складу жовчі і хаотичне її надходження в ДПК порушують переварення і всмоктування жиру і інших речовин ліпідної природи, зменшують бактерицидність дуоденального вмісту, що приводить до мікробного обсіменіння ДПК, ослаблення зростання і функціонування нормальної кишкової мікрофлори, розладу печінково-кишкової циркуляції і зниження загального пулу жовчних кислот. Під впливом мікрофлори жовчні кислоти піддаються передчасної деконьюгації, що супроводжується пошкодженням слизистої оболонки ДПК, тонкої і товстої кишок з розвитком дуоденіта, рефлюкс-гастрита, ентериту і коліту. Дуоденіт супроводжується дуоденальною дискінезією і, в першу чергу, дуоденальною гіпертензією з посиленням дуодено-гастральних рефлюксів і закидом вмісту в загальну жовчну протоку і протоку ПЖ. В результаті підтримується дисфункція сфінктера Одді, а деконьюговані жовчні кислоти обумовлюють діарею .Таким чином, у хворих з видаленим ЖМ наявні клінічні прояви можуть бути пов’язані із зміною хімічного складу жовчі, порушеним пасажем її в ДПК, дисфункцією сфінктера Одді, а також з надмірним бактерійним зростанням в кишечнику, синдромами мальдігестії і мальабсорбції, дуоденітом і іншими патологічними порушеннями в системі травлення.

При синдромі надмірного бактерійного зростання в кишці накопичуються продукти життєдіяльності бактерій, гниття і бродіння, тобто настає метеоризм і дистензійний біль.

При порушенні жовчовиділення змінюється поверхневе натягнення в ентеральному середовищі, утворюється піна, яка, покриваючи тонким шаром поверхню слизистої оболонки травного каналу, утрудняє пристінкове травлення, знижує активність ферментів, посилює порушення засвоєння поживних речовин.

Дуоденальна гіпертензія збільшується унаслідок надмірного вмісту рідини і газу в дуоденальному просвіті із-за бродильно-гнильних процесів, обумовлених мікробною контамінацією.

Із-за безконтрольного перманентного надходження жовчі в просвіт кишки в міжтравний період виникають біліогенні дуоденальні виразки і хологена діарея (їх патогенез пов’язаний з втратою скоротливою, резервуарною, секреторною функцій ЖМ).

Патогенез біліогених дуоденальних виразок, які виникають після холецистектомії, представляється таким чином. За наявності значної кількості жовчі в дуоденальному просвіті у відсутність в нім хімуса, в умовах дуодеостазу і зниження кількості біліарного слизу з лецитину жовчі при його контакті з панкреатичною фосфолпазою А2 продукується лізолецитин. Він і викликає пошкодження слизистої оболонки ДПК, Крім того, трипсиноген взаємодіє в дуоденальному просвіті з жовчними кислотами, які його активують. Активний трипсин також сприяє пошкодженню слизистої оболонки ДПК і утворенню виразок.

Хологенная діарея спостерігається у 10— 20% хворих з ПХЭС. Враховуючи постійне надходження жовчі у відсутності її резервуару в дуоденальний просвіт, підвищується ентерогепатична циркуляція жовчних кислот. В той же час деконьюговані жовчні кислоти ушкоджують кишковий епітелій, викликаючи секреторну діарею, стимулюють перистальтику кишечника, тому до механізму секреторної діареї приєднується ще і патогенез хологенной діареї.

При ПХЕС ще вірогіднішими, ніж при ЖКХ, є розвиток і прогресування зовнішньосекреторрної панкреатичної недостатності. Річ у тому, що при ПХЕС «включаються» одночасно декілька механізмів її формування. При дисфункції сфінктера Одді, папілостенозі розвивається асинхронізм надходження хімуса і жовчі в ДПК. Це є основою для хологенної панкреатичної недостатності. Із-за секреторної хологенної діареї, синдрому надмірного бактерійного зростання в кишечнику формується энтерогенная панкреатична недостатність. При вторинному біліарному цирозі печінки виражений холестаз приводить до гепатогенної зовнішньосекреторної недостатності ПЖ. І, нарешті, хронічний біліарний панкреатит, який діагностується у більшості хворих з ПХЕС, — причина первинного зниження продукції ферментів ПЖ. У результаті панкреатична недостатність різного ступеня відмічається практично у всіх випадках ПХЕС.

Таким чином, якщо підвести підсумок патогенезу болю при ПХЭС, то можна виділити наступні її можливі причини і механізми розвитку:

– холедохолітіаз;

– розтягування стінок жовчної протоки при папілостенозі, компенсаторній дилатації холедоха, його рубцюватих звуженнях;

– біль із-за дисфункції сфінктера Одді;

– біль в правому підребер’ї при реактивному гепатиті, вторинному биліарному цирозі печінки;

– панкреатичний біль;

– біль із-за панкреатичної недостатності;
– дуоденальний стаз, дуоденальна гіпертензія(дистензійна біль);

– біль, пов’язаний з пептичною дуоденальною виразкою;

– біль за грудиною у зв’язку з гастроэзофагеальным рефлюксом;

-спастичний і дистензійний кишковий біль при ентериті на тлі синдрому надмірного бактерійного зростання;

– біль із-за хронічної дуоденальної непрохідності, злукового процесу в підпечінковому просторі.

Діагноста ПХЕС заснована на клінічних проявах, анамнезі, фізікальних даних. Додаткові дослідження ділять на скринінгові і такі, що уточнюють. До скринінгових методів відносять визначення в крові показників АЛТ, АСТ, ГГТП, лужної фосфатази, білірубіну, амілази, ліпази, ліпідного спектру крові; проведення морфіно-простигминового або морфінового тесту; сонографию, зокрема динамічне УЗД з використанням жирних сніданків і проби з введенням секретина (доза — 1 міліграм/кг); гепатобілісцинтиграфію; езофагогастродуоденоскопію. Уточнюючими діагностичними методами вважають ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію, манометрію сфінктера Одді.

Клінічна фармакологія ЛП, які використовуються для лікування зовнішньо секреторної недостатності секреторної залози.

Засоби, що впливають на зовнішньосекреторну функцію підшлункової залози

Підшлункова залоза відіграє важливу роль в травленні і обміні речовин. У ній виробляються ферменти, які забезпечують розпад білків, жирів і вуглеводів у кишках. При захворюваннях, які супроводжуються недостатністю зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, порушується як травлення, так і обмін речовин. Виникає потреба в препаратах, які містять ферменти цієї залози.

До цієї групи відносять різні за походженням лікарські засоби, які стимулюють чи заміщують зовнішньо секреторну функцію підшлункової залози, або гальмують її, пригнічують активність протеолітичних ферментів. До лікарських засобів, які стимулюють або заміщують цю функцію підшлункової залози, відносяться панкреатин, панзинорм, фестал, котазим, лікарські збори з насіння кропу, листя м’яти перцевої, плодів глоду, квіток безсмертника піщаного, ромашки лікарської, лікарські чаї з м’яти, звіробою, триколірної фіалки, липового цвіту тощо. А гальмують секреторну активність підшлункової залози (інгібітори протеолітичних ферментів такі препарати як гордокс, контрикал, інгітрил, кислота амінокапронова, лікарські збори з плодів анісу, трави чистотілу, стовпчиків з прймочками кукурудзи, коріння кульбаби, трави звіробою та ін.

Панкреатин – препарат підшлункової залози забійної худоби, в якому містяться ферменти цієї залози, переважно трипсин і амілаза. Приймають його всередину по 0,5-1 г 3-4 рази на день до їди, запиваючи “Боржомі” чи слабким розчином натрію гідрокарбонату.

Амілаза панкреатичного соку, як і у складі панкреатину, перебуває в активному стані. Вона забезпечує розщеплення крохмалю і глікогену до дисахаридів. Трипсин же знаходиться в них у вигляді трипсиногену, тобто в неактивній формі. Лише у кишках під впливом ентерокінази кишкового соку він перетворюється в активний трипсин. Цей фермент разом з ферментом хімотрипсином здійснює розщеплення білків до амінокислот. Він руйнує пептидні зв’язки, утворені карбоксильними групами аргініну й лізину, а хімотрипсин – зв’язки циклічних амінокислот. Сприяючи нормалізації процесу травлення в кишках, панкреатин запобігає метеоризму або усуває його.

Панкреатин як замісний засіб застосовується у випадках розладу травлення зумовленого недостатністю зовнішньосекреторної функції підшлункової залози (хронічний панкреатит, пухлина або атрофія залозистих елементів) і порушення функції печінки. Крім того, панкреатин доцільно призначати хворим на гіпоацидний гастрит, при хронічний ентероколіт, осіб поєднанні з вітаміном В₁₂ –  панкреатин застосовується також при гіперхромній анемії.

Широке визнання в медичній практиці отримали препарати, до складу яких входить комплекс активних факторів травного тракту, зокрема, панзинорм форте.

Панзинорм форте – препарат, до складу кожного драже якого входять: ліпаза 6000 ОД, трипсин 450 ОД, хімотрипсин 1500 ОД, амілаза 7500 ОД, холева кислота 0,0135 г, пепсин 50 ОД, гідрохлориди амінокислот 0,1 г і хлороводнева кислота 100 мекв. Ці фактори полегшують перетравлювання білків, жирів і вуглеводів, що сприяє їх повному всмоктуванню у тонкій кишці.

Цей комбінований препарат стимулює виділення власних ферментів підшлункової залози, шлунка і тонкої кишки, а також жовчі. Жовч, завдяки своїм жовчним кислотам, забезпечує всмоктування  жирів і жиророзчинних вітамінів – А, Е, К, Д. Отже, панзинорм форте покращує функціональний стан ШКТ, сприяє нормалізації травлення і обміну речовин.

Застосовується панзинорм форте при захворюваннях, які супроводжуються зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози, шлунка, кишечника, печінки, діяльності жовчного міхура. Доцільно використовувати його при метеоризмі, проносах неінфекційного походження. Призначають по 1 драже 3 рази на день, інколи по 2 драже, протягом декількох днів-тижнів-місяців-років, запиваючи невеликою кількістю води, не розжовуючи.

Серед комплексних препаратів. Що застосовуються як заміщувальні засоби, одним з найбіль поширених є фестал, до складу якого входять панкреатичні ферменти лідаза й амілаза по 10 ОД, протеаза – 17 ОД, компоненти жовчі – 0,025 г, геміцелюлоза – 0,05 г. Має високоактивну ферментну дію, розщеплює і забезпечує всмоктування жирів, білків та вуглеводів. Призначають у випадках зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози, хронічного гастроентериту, гепатиту, недостатності травної системи в похилому віці, постійфекційного коліту, розладу функції травної системи після хірургічних втручань та застосування кислоти аміносаліцилової, антибіотиків. Приймають по 1-3 драже під час або відразу після їди 3 рази на день протягом 2 міс.

Протипоказанням для призначення фесталу є алергія на компоненти, що входять до складу препарату, тяжку ураження печінки з високим рівнем білірубіну, обтурація ховчних шляхів, печінкова кома, непрохідність кишок. Побічна дія не встановлена.

Побічну або близьку дію мають інші комплексні ферментні препарати: котазин форте, дагестал та ін.

Поряд з протеолітичними ферментами до складу підшлункового соку входять також їх інгібітори, які продукуються клітинами підшлункової залози, печінки, тривушних залоз та інших органів. Вони гальмують активність цих ферментів, утворюючи з ними неактивні комплекси, запобігаючи таким чином можливості впливу їх на тканину самої підшлункової залози. Але при деяких захворюваннях залози (гострий панкреатит, загострення хронічного панкреатиту

Контрикал – антиферментний препарат. Отримують його із легенів великої рогатої худоби. Він є інгібітором трипсину, хімотрипсину, калікреїну, плазміну. З цими ферментами утворює неактивні комплекси. Застосовується при гострому і хронічному рецидивуючому панкреатиті в період загострення, при панкреонекрозі, для попередження можливого післяопераційного перетравлення підшлункової залози її соком. Крім того, котрикал застосовують у випадках шоку внаслідок крововтрати, несумісності крові, тяжких травм, при опіках, передчасного відшарування плаценти, внутрішньоутробній смерті плода та інших станах, які супроводжуються різким підвищенням фібринолітичної активності крові. Контрикал є ефективним антидотом у випадках передозування фібринолізину. При гострому панкреатиті, некрозі підшлункової залози, загостренні хронічного панкреатиту контрикал вводять внутрішньовенно повільно в дозах 75000-125000 ОД і більше. Потім протягом того ж дня додатково вводять крапельно ще 25000-75000 ОД. Далі у міру покращення стану хворого і зниження активності діастази в сечі, дозу поступово зменшують. Для профілактики безпосередньо перед операцією контрикал уводять в дозі 50000 ОД внутрішньовенно повільно, а під час операції, як і в перші дні після неї – крапельно ще 50000-1000000 ОД. При хронічному рецидивуючому панкреатиті добова доза контрикалу звичайно не перевищує 25000-50000 ОД. При гострому панкреатиті використовують також пентоксил. Він є не тільки інгібітором трипсину, а й має протинабрякову і протизапальну дію. Призначають по 0,25 г 3-4 рази на день.

 

Засоби, що пригнічують секрецію залоз шлунка

Препарати, які пригнічують секрецію залоз шлунка, мають велике значення в лікуванні виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, гіперацидного гастриту тощо. Зараз доведено, що загоювання виразок відбувається у тих випадках, коли вдається підтримувати рівень інтрагастрального рН >3,0.

В наш час арсенал лікарських препаратів, по-справжньому ефективних при лікуванні загострень виразкової хвороби, складається з 4-х основних груп,  здатних підвищувати рН шлункового вмісту до цього рівня. До них належать селективні холінолітики (гастроцепін), Н₂-блокатори (ранітидин), блокатори Н⁺, К⁺– АТФази (омепразол), антацидні засоби. Важливою складовою противиразкового лікування стала також антихелікобактеріальна терапія – призначення препаратів, які можуть вплинути на причинний мікроорганізм – Helicobacter pylory. До таких засобів належать метронідазол, амоксицилін, тетрациклін, кларитроміцин, колоїдні препарати вісмуту. Перед призначення цих препаратів є обов’язковим бактеріологічне підтвердження наявності збудника у слизовій оболонці шлунка.

Пірензепін (гастроцепін) – синтетична трициклічна сполука, похідне бензодіазепіну. Є селективним блокатором М₁-холінорецепторів ентерохромафіноподібних клітин і парасимпатичних вузлів шлунка. Завдяки цьому препарат пригнічує базальну і викликану різними специфічними подразниками секрецію хлороводневої кислоти і пепсиногену. Крім того, пірензепін гальмує вивільнення гастрину при харчовому подразненні, а також проявляє гастропротективну дію, тобто підвищує стійкість слизової оболонки шлунка до пошкодження. Пригнічує секрецію слинних залоз.

Застосовується пірензепін для лікування виразок шлунка та дванадцятипалої кишки, гіперацидних гастритів. Призначають всередину по 0,05 г зранку і ввечері за 30 хв до їди, протягом 4-8 тижнів. При тяжкому перебігу виразкової хвороби його вводять внутрішньовенно або в м’яз, готуючи розчин ex tempore. Зрідка при застосуванні препарату спостерігаються сухість у роті, порушення бачення близьких предметів. З обережністю його призначають при глаукомі, при гіпертрофії простати. Протипоказаний у перші 3 міс вагітності.

Важливу роль у фармакотерапії виразкової хвороби шлунка і двадцятипалої кишки, як і інших захворювань, які супроводжуються гіперсекрецією хлороводневої кислоти, відіграють блокатори Н₂-гістамінорецепторів – ранітидин, циметидин, фамотидин і нізатидин. Ці препарати навіть після одноразового прийому пригнічують секрецію НСІ шлункового соку,  стимульовану прийомом їжі, як і нічну секрецію. У зв’язку з цим при тривалому застосуванні вони прискорюють загоєння шлункових і дуоденальних виразок, попереджують їх рецидиви. При наявності рефрактерних форм виразок необхідно терпеливо відбирати антагоністи Н₂-гістамінорецепторів, їх дози, шляхи введення. Слід комбінувати з антацидними препаратами, а при наявності збудника Helicobarсtеr pylori – з відповідними анбактеріальними засобами (метронідазолом, антибіотиками) і препаратами вісмута.

Циметидин – перший клінічно цінний блокатор Н₂-рецепторів гістаміна. При пероральному прийомі швидко всмоктується у верхніх відділах тонкої кишки. Його Т? не перевищує 2 год. Значна частина (біля 60%) екскретується з сечею, решта – у вигляді метаболітів.

Препарат пригнічує секрецію шлункових залоз, стимульовану не тільки гістаміном, але й інсуліном, кофеїном, холіноміметиками, причому в будь-яку її фазу – базальну, нічну чи стимульовану їжею. При цьому зменшується як об’єм секрету, так і концентрація Н⁺. Концентрація пепсину в шлунковому соці не змінюється, але через зменшення об’єму соку загальна кількість його падає. Евакуація вмісту шлунка не порушується.

Застосовується ціметидин, перш за все для лікування виразки дванадцятипалої кишки, доброякісної виразки шлунка, виразки анастомозу і рефлекс-езофагіту. Використовується також для профілактики стресових виразок у тяжкохворих або при опіках. Призначають його по 0,4-0,6 г 2 раза на день або 0,8 г на ніч протягом не менше 4 тижнів.

В процесі тривалого лікування ціметидином можуть виникати головні болі, запаморочення, діарея або закрепи. Так як йому властива антиандрогенна дія, то у чоловіків може понизитися сексуальна функція, розвинутись гінекомастія. Через пригнічення мікросомального окислення препарата – може збільшувати активність і токсичність неодикумарину, теофіліну, сибазону, дифеніну, анаприліну та ін. Ці негативні явища обмежують приміння циметидину

Ранітидин (зантак) відрізняється значною блокуючою активністю на Н₂ – гістамінові рецептори, при порівняльно невисокій токсичності. Застосовується при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки у фазі загострення, симптоматичних виразках гастроезофагальній хворобі і для,  профілактики уражень верхніх відділів ШКТ, визваних стресом тощо. При виразковій хворобі шлунка він ефективний навіть тоді, коли інші препарати неефективні або протипоказані. Призначають його всередину по 0,15 г зранку і ввечері або 0,3 г перед сном протягом 4-8 тижнів. Інколи вводять у вену по 2 мл 2,5 % розчину через кожні 4-6 год. Для попередження рецидиву захворювання препарат призначають щоденно ввечері по 0,15 г. У перші дні лікування, особливо при тяжкому перебігу виразкової хвороби, його доцільно поєднувати з антацидними препаратами. При лікуванні ранітидином можлива поява головного болю, запаморочення, втоми, шкірної висипки, тромбоцитопенії, іноді короткотривалих мозкових розладів. У таких випадках дозу його необхідно зменшити, а при появі ознак анемії – комбінувати з препаратами заліза. Ранітидин протипоказаний при вагітності і в період годування грудьми, підвищеній чутливості до нього.

Фамотидин (квамател) – антагоніст Н₂– рецепторів гістаміну ІІІ покоління. У значній мірі пригнічує продукцію РСІ шлунковими залозами, причому не тільки базальну, але й стимульовану гістаміном, гастрином чи ацетилхоліном. При цьому зменшується також активність пепсину.

Препарат використовується для лікування хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, на симптоматичну язву, ерозивний і рефлюкс-езофазіт, синдром Золлінгера-Еллісона. Призначають його по 0,04 г на день (або по 0,02 г двічі на добу), а для профілактики рецедивів – по 0,02 г одноразово. При тяжкому перебігу захворювання фамотідин уводять внутрішньовенно по 0,02 г. Один раз на день, навіть через кожні 12 год.

Побічна дія: інколи – діурея, закреп, сухість у роті, відсутність апетиту, головний біль тощо.

Значним досягненням в справі пошуку нових противиразкових засобів є створення препаратів, які здатні пригнічувати функцію протонної помпи (Н⁺, К⁺ -АТФази) парієтальних клітин шлунка, зокрема омепразолу (лосеку, пептикуму).

Омепразол у нейтральному середовищі шлунка неактивний, але в кислому середовищі канальців парієтальних клітин перетворюється в активний метаболіт сульфенамід. Цей метаболіт незворотньо і дуже швидко блокує мембранну Н⁺, К⁺,-АТФазу цих клітин шлунка, тим самим пригнічує базальну, як і визвану будь-яким чинником секрецію хлороводневої кислоти. При цьому зменшується об’єм шлункового соку, пригнічується виділення пепсиногену. Він проявляє також гастропротекторну дію. Всі ці властивості дають право вважати омепразол одним із найефективніших противиразкових засобів, при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, виразковому пептичному езофагіті, синдромі Золлінгера-Еллісона. Омепразол ефективно попереджує рецидиви виразкової хвороби. Призначають його по 0,02-0,06 г одноразово на добу ввечері, а для профілактики – 3 рази на тиждень в цій же дозі.

У деяких хворих у процесі лікування можуть з’явитись побічні реакції – діарея, нудота, кишкові кольки, слабкість, головний біль та ін.

М-холінолітики (головним чином атропін) також пригнічують секрецію шлункових залоз (стор.) Використовують їх переважно в комбінації з антагоністами Н₂-гістамінорецепторів, особливо у хворих з рефрактерними формами виразок, або у хворих з нічними болями.

Антацидні засоби

Ще в далекому минулому люди звернули увагу на порошки з подрібнених коралів і вапняку як на засоби, які при пероральному прийомі здатні усувати печію і болі в ділянці шлунка. Наукове вивчення цих засобів почалось після встановлення французьким фізіологом Клодом Бернаром  ролі хлороводневої кислоти шлункового соку в травленні ще у ХІХ столітті, а на початку ХХ століття – і у виникненні пептичних виразок. Вже перші дослідження показали наявність у таких засобів властивостей нейтралізувати хлорводневу кислоту шлункового соку і сприяти заживленню виразок. Тому вони отримали назву антацидних.

Пошуки і вивчення ефективних антацидних засобів, як і застосування їх в гастроентерології, сприяли появі нових поколінь препаратів, здатних гальмувати секрецію хлорводневої кислоти шлунковими залозами. Серед них, перш за все, це специфічні і неспецифічні блокатори мускаринових рецепторів, гістамінових Н₂-рецепторів, інгбітори протонової помпи тощо.  Ці засоби, через їх високу ефективність, почали витісняти антациди з клінічного використання. Цьому сприяло також вияснення ролі Helicobacter pylori в патогенезі виразкової хвороби. Але, не дивлячись на це, антациди до сих пір широко використовуються в медицині як препарати, які відрізняються низькою вартістю, загальною доступністю, швидкою дією, низькою токсичністю. Виявлення нових властивостей сприяли розширенню показань до застосування, як і створеню нових антацидів.

Першими антацидними засобами, які упродовж багатьох десятиліть використовувались, як індивідуальні лікарські засоби, стали натрію гідрокарбонат, кальцію карбонат осаджений, магнію окись, алюмінію гідроксид тощо. Їх класифікували по швидкості нейтралізації хлороводневої кислоти і всмоктуваності в шлунку, зокрема на дві групи: системної (всмоктувальної) і несистемної (невсмоктувальної) дії. В наш час ця класифікація втратила своє значення, бо з лікувальною метою тепер використовуються переважно препарати несистемної дії, зокрема препарати магнію і алюмінію. Засоби же системної дії (натрію гідрокарбонат, кальцію карбонат осаджений) використовуються лише в обіході при печії і голодних болях як середники першої допомоги.

Порівняльна характеристика деяких антацидних препаратів представлена в таблиці.

Порівняльна характеристика антацидних засобів

Назва препарату	Позитивні якості	Негативні сторони дії
Натрію гідрокарбонат	Ефект розвивається швидко.	Коротка тривалість дії. Утворення СО2. Поява повторного виділення шлункового соку з високим вмістом пепсину. Розвиток системного алкалозу. Затримка іонів натрію і води (набряки).
Кальцію карбонат осаджений	Ефект розвивається швидко.	Нейтралізуюча дія триває недовго. Його продукт (СО2) може викликати хвилю гіперсекреції шлункових залоз. При тривалому прийомі виникає закреп.
Магнію окись	Утворються СО2. Наявність послаблюючої дії. Значна тривалість ефекту.	Дія розвивається повільно.
Алюмінію гідроксид	Не утворюєтья СО2. Тривалий ефект. Адсо-рбуюча та в’яжуча дія.	Повільний розвиток ефекту. Закріплююча дія. При тривалому використанні настає виснаження запасів фосфору в організмі
Маалокс	Висока нейтралізуюча здатність. Гастропротек-торний ефект. Не викликає закрепів.	При тривалому використанні можливе виснаження запасів фосфору в організмі.

 Натрію гідрокарбонат  – найбільш швидкодіючий антацидний препарат. При взаємодії з хлороводневою кислотою шлункового соку (NaHCO₃ + Hcl  NaCl  + CO₂ + H₂O) утворюється вуглекислота (CO₂). Накопичуючись в шлунку у хворих на виразкову хворобу вона може сприяти перфорації його стінки (за наявності виразки). Крім того, подразнюючи слизову оболонку цього органу вуглекислота призводить до вторинної гіперсекреції, що змушує хворих повторювати прийом антацидних засобів. Поряд з цим, натрію гідрокарбонат, вільно резорбуючись в ШКТ, може сприяти розвитку алкалозу. В такій ситуації хворі втрачають апетит, з’являється нудота, блювання, біль у животі, неспокій, головний біль тощо. Необхідна негайна відміна цього засобу.

Як антацидний препарат натрію гідрокарбонат призначають усередину по 0,5-1,0 г декілька разів на день.

Кальцію карбонат осаджений — антацидний і адсорбуючий засіб. Реагує з кислотою хлороводневою з утворенням вуглекислоти (СаСО₃ +2НСІ 
СаСІ₂ + СО₂ + Н₂О). Як і натрію гідрокарбонат, може стимулювати секрецію шлункових залоз. При тривалому прийомі викликає закреп. Призначають всередину по 0,25-1 г на прийом. Тепер застосовується рідко. Дія неабсорбуючих антацидів, тобто магнію окису і алюмінію гідрокису, настає повільніше, але вона триваліша.

Магнію оксид – нерозчинний у воді, але добре розчинний у кислоті хлорводневій розбавленій дрібний порошок. На відміну від попередніх препаратів, нейтралізація ним НСІ шлункового соку не супроводжується виділенням вуглекислоти (MgO + 2НСl  MgCl₂ + H₂O), тому не виникає вторинна гіперсекреція шлункового соку, як і алкалоз. Хлорид магнію (MgCl₂), що утворюється при цьому в кишках, проявляє послаблюючу дію. У кишках він всмоктується в невеликій кількості, але в разі недостатності нирок можлива гіпермагніємія.

Як антацидний засіб магнію окись призначають по 0,25-1 г через 1 і 3 години після їди, як послаблюючий препарат – по 3-5 г.

Алюмінію гідроксид – адсорбуючий, обволікаючий і антацидний засіб. Один грам його нейтралізує 250 мл 0,1 н. розчину хлороводневої кислоти
[Al(OH)₃ + 3 HCl  AlCl₃ + 3H₂O]. Утворений у процесі цієї реакції алюмінію хлорид в кишках перетворюється в нерозчинний і невсмоктувальний алюмінію фосфат, який має в’яжучі властивості, тому може викликати закреп.

Під впливом алюмінію гідроксиду рН шлункового соку поступово зростає до 3,5-4,5 і залишається на цьому рівні декілька годин. При цьому в значній мірі пригнічується протеолітична активність шлункового соку.

Призначають перорально у вигляді 4 % суспензії у воді по 1-2 чайній ложці 4-6 разів на день після їди. Може виникнути диспепсія, закреп. Протипоказаний при нирковій недостатності.

Магнію окись і алюмінію гідроксид доцільно використовувати в поєднанні, так як при такій умові їх антацидний ефект сумується, а побічна дія з боку кишечника може не проявлятись. Існують також комбіновані препарати, до складу яких входять ці антациди, зокрема анацид і маалокс.

Анцид — суспензія, яка містить 2 % оксиду магнію і гель гідроксиду алюмінію (3,8 %) у флаконах по 240 мл. Проявляє антацидну, адсорбуючу і обволікаючу дію. Дозу підбирають індивідуально з урахуванням захворювання і стану, хворого. Зокрема при болях і печії призначають по 1-2 мензурці на прийом, при тривалому застосуванні – 6-8 разів на день в інтервалах між прийманнями їжі (4-6 тижнів) тощо. У літніх хворих, які тривалий час приймають анацид у великих дозах (більше 200 мл на добу), може розвинутись гіпофосфатемія, гіперкальціурія і остеомаляція, у молодому віці – нефрокальциноз і порушення функції нирок.

Маалокс – також комбінований антацидний засіб алюмінію і магнію. Таблетки містять по 0,4 г цих засобів, а 100 мл суспензії – 349 г гідроксиду алюмінію і 3,99 г окису магнію. Співвідношення цих антацидів може бути іншим. Кислотонейтралізуюча активність 1 таблетки маалокса складає 18,5 мекв хлороводневої кислоти, а 15 мл суспензії – 40,5 мекв НСІ. Проявляє також адсорбуючу і обволікальну дію, тому, як і анацид, понижує абсорбцію в ШКТ багатьох лікарських засобів (тетрациклінів, фосфорвмісних препаратів, індометацину, кислоти ацетилсаліцилової, фосфорвмісних препаратів, індометацину, кислоти ацетилсаліцилової, Н₂-гістаміноблокаторів, -адреноблокаторів, аміназину, ізоніазиду, дифеніну тощо). Тому маалокс слід приймати за 2 год до або через 2 год після прийому цих засобів.

Маалокс приймають звичайно через 1-1,5 год після їди або при появі болю: по 1-2 таблетки, або по 1 столовій ложці на прийом. Таблетки слід розжовувати або тримати в роті до повного всмоктування, а суспензію старано взбовтувати.

Останнім поколінням магній- і алюмінійвмісних анацидів є колоїдні препарати, до складу яких входять фосфат алюмінію – АlPO₄.H₂O, гідрооксид алюмінію – Аl (OН)₃ H₂O, бінарний магній-алюмінієвий гідрооксид – Mg₃ [Al(OH)₆]_2,    чи трисилікат магнію – 2MgO. 3SiO₂. NH2O. Це нерозчинні буферні сполуки. Вони понижують кислотність шлункового соку, на поверхні слизової оболонки шлунка утворюють обволікальний захисний шар, адсорбують іони водню й іншф ендогенні і екзогенні токсичні речовини, ферменти, бактерії, віруси і гази. Стимулюють біосинтез і секрецію цитозахисних простагландинів (ПгЕ₂ і ПгІ₂) і простациклінів сприяють активації аскорбінової кислоти, як сильного антиоксидаліта зв’язують біореактивність форми кисгю, взаємодіюють з епідермальним фактором росту, що активує заживлення дефектів слизової оболонки шлунка тощо. У таких препаратів побічні реакції мінімальні.

Колоїдний фосфат алюміній (AlPO₄. nH₂O) повільно взаємодіє з НСІ з утворенням нерозчинного у воді хлориду алюмінію і фосфорної кислоти. В тонкій кишці відновлюється, тому фосфати не втрачаються. Тривала дія фосфата алюмінію обумовлена його невисокою розчинністю у воді і незначною резорбцією. Тому ймовірність системних негативних ефектів мінімальна.

Колоїдна гідрокис алюмінію {Al(OН)₃. nH₂O}  також нерозчинна у воді. Вона, покриваючи слизову оболонку шлунка і кишок тонким шаром, запобігає їх від пошкоджень. Хлороводневу кислоту частково зв’язує, частково адсорбує. При цьому рН шлункового соку підтримується на рівні H₂O, уповільньється синтез пепсину, що зменшує ризик пошкодження слизових оболонок. Стимулює секрецію шлунку.

Бінарна гідроокис магнію – алюмінієва – Mg₃[Al(OH)₂]_2. У шлунку розщеплюється до оксидів (MgО і Al₂О₃), з яких утворюються гідроксиди Al(OH)₃  і Mg (ОH)₂ зростає, дія проявляється швидше. В кишечнику алюміній зв’язується з фосфатними іонами в нерозчинний фосфат алюмінію, про що вже вказувалось.

Із трипсилікату магнію (2MgO. 3SiO₂.H₂O) при наявності у шлунку Н+, вивільняється кремнієва кислота у вигляді гелю, який має адсорбуючі і обволікальні властивості.

Механізм терапевтичної дії антацидних засобів обумовлений не тільки нейтралізацією хлороводневої кислоти шлункового соку. Вони зменшують також активність пепсину, причому не тільки завдяки підвищенню рН соку, але й шляхом прямого зв’язування ферменту. Антациди здатні зв’язувати також жовчні кислоти і лізолецитим, чим забезпечують заживлення рефлюксного антрального гастриту і виразок анастомозів після резекції шлунка з наявністю рефлюкса жовчі. Вони сприяють також виділенню епідермального фактора росту – активного стимулятора регенерації епітелію. Цей фактор необхідний для заживлення пептичних виразок. Крім того, антацидні засоби здатні пригнічувати життєдіяльність Helicobacter pylori і зв’язувати токсичні продукти цього збудника, особлво алюмінійвмістні. Ці ж антациди, стимулюючи біосинтез простагландинів, тим самим підвищують гепатопротекторні властивості слизової оболонки шлунка. Вони стимулюють секрецію якісного (тобто багатого сульфгідрильними компонентами) слизу в шлунку; як і біосинтез нітратів – сполук, які забезпечують високу мікроциркуляцію в слизовій оболонці шлунка.

На Україні вже давно використовується болгарський гельвмімний препарат альмагель.

Альмагель – комбінований препарат, до складу якого входить гель алюмінію гідроксиду, магнію окись і Д-сорбіт. Це в’язка, білого кольору рідина, злегка в’яжучого смаку. До складу препарату альмагель-А, крім цього, входить анестезин. За рахунок алюмінію гідроксиду і магнію окисі проявляється антацидна, адсорбуюча і обволікаюча дія. Д-сорбіт сприяє виділенню жовчі і послабленню кишок. Тому альмагель призначають при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, гострих і хронічних гіперацидних гастритах, езофагіті та інших захворюваннях травного каналу, які супроводжуються гіперацидним станом. Альмагель-А застосовують тоді, коли ці захворювання супроводжуються нудотою, блюванням, болем.

Альмагель призначають всередину по 1-2 чайні ложки 4 рази на день (ранком, в обід і ввечері за півгодини до їди і перед сном) щоденно протягом 3-4 тижнів. Цей препарат не треба запивати ніякою рідиною, як і приймати її протягом найближчих 30 хв.

В гастроентерологічній практиці антацидні засоби використовуються досить часто. Показання до їх застосування представленні на таблиці.

 Показання до застосування антацидних засобів в медичній практиці.

1. Суб’єктивні скарги хворих на печію чи голодні болі.

2. Клінічно підтверджений рефлюкс-езофагіт і жовчна грижа справохідного отвору діафрагми.

3. Диспепсія шлункового походження.

4. Рефлюксний антральний гастрит.

5. Виразкова хвороба шлунка для лікування і профілактики рецидивів.

6. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (для лікування і профілактики).

7. Тривале лікування нестероїдними протизапальними засобами (для профілактики уражень слизової оболонки шлунка).

8. Стресорні виразки (для профілактики).

При цих захворюваннях особливо активні алюмінійвмісні антацидні препарати. Тривалість прийому їх визначається характером захворювання. Так, при наявності скарг на печію досить приняти одну, рідше дві дози препарати, при рефлюксному езофагіті антациди приймають тривалим курсом, при шлунковій диспепсії призначають на 2-3 дніі. Алюміній-вмісні антациди, через наявність гастропротективних властивостей, приймаються хворими так довго, як і нестероїдні протизапальні засоби, нерідко місяцями – роками. В таких випадках вони ефективніші блокатори Н₂-гістамінових рецепторів.

Протипоказано примінення антацидних засобів при значному порушенні функції нирок і при вагітності.

При захворюваннях шлунка, що супроводжуються високою кислотністю шлункового соку, використовуються також препарати із рослин – чистотілу звичайного, деревію звичайного, ромашки лікарської, звіробою звичайного тощо. Такі препарати при тривалому лікуванні сприяють пониженню кислотності шлункового соку, як і зникненню суб’єктивних проявів гіперацидного стану.

Гастропротектори

У комплексній фармакотерапії виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки важливе значення надається гастропротекторам (цитопротекторам). Це лікарські засоби, які захищають слизову оболонку шлунка від пошкоджуючого впливу хімічних і фізичних факторів (кислот, лугів, ферментів, грубих харчових продуктів тощо). Одні з них створюють механічний захист слизовій оболонці (сукралфат, де-нол, інші підвищують захисну функцію натурального слизового бар’єра і стійкість слизової оболонки (карбоноксолон, мізопростол). В результаті такої дії нормалізується структура і функція слизової оболонки, забезпечується високий рівень мікроциркуляції в ній, створюються сприятливі умови для репарації пошкоджень шлунка.

Сукралфат – в’язкий жовто-білий гель, до складу якого входить сульфатований сахарид сукрози і поліалюмінієвий оксид. У кислому середовищі шлункового соку (при рН<4) настає його полімеризація у вигляді клейкої речовини, яка покриває слизову оболонку шлунка, особливо виразкову поверхню, бо вибірково зв’язується з некротичними тканинами. Зв’язує і інактивує пепсин і жовчні солі. Стимулює також синтез захисних простагландинів у слизовій оболонці. В’язкість і клейкість сукралфату зберігається і в дванадцятипалій кишці.

Сукралфат рекомендується для лікування хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, а також на гострий гастрит. Його ефективність відповідає ефективності блокаторів Н₂-гістамінорецепторів, але ремісії після рубцювання виразок більш тривалі. Препарат використовується також для профілактики рецидивів цих захворювань.

Гастропротекторна дія препарату після прийому продовжується біля 6 год, тому вживають його по 1 г 4 рази на день за 1 год до прийому їжі (останній прийом перед сном). Враховуючи те, що дія сукралфату починає проявлятись в кислому середовищі, його не слід поєднувати з антацидами і блокаторами Н₂-гістамінорецепторів. У ШКТ не всмоктується, тому резорбтивну дію не проявляє. Побічні ефекти – закрепи і сухість в роті.

Де-нол – колоїдний субцитрат вісмута. Препарат під впливом НСІ шлункового соку випадає в осадок білого кольору. Він характеризується високою спорідненністю до глікопротеїнів слизової оболонки, особливо до некротичних тканин виразкової поверхні. Через це виразка покривається захисним шаром полімерглікопротеїнового комплексу. Цей препарат захищає слизову оболонку шлунка від дії НСІ і пепсину, можливо гальмує його активність,  стимулює утворення слизу і синтез простагландинів. По терапевтичній ефективності хелатоутворюючі сполуки вісмута еквівалентні блокаторам Н₂-гістамінорецепторів. Крім того, він негативно впливає на Helicobacter pilori, тому використовується у комбінації з хіміотерапевтичними засобами, наприклад, з тетрацикліном і метронідазолом, для лікування тих виразок шлунка, бактеріальна етіологія яких встановлена. Призначається по 1-2 таблетці за 30-60 хв до прийому їжі і по 1-2 таблетці перед сном протягом 1-2 місяців.

У процесі лікування може появитись нудота, блювота, кал набуває чорного кольору. Не слід застосовувати при тяжких захворюваннях нирок.

Карбеноксолон-натрій – синтетичне похідне гліциризинової кислоти, яку отримують із коренів солодки (Glycyrrhiza). Під його впливом збільшується секреція в’язкого слизу, який рясно покриває слизову оболонку щільним захисним бар’єром. Понижує дифузію іонів з просвіту шлунка в слизову оболонку, особливо в присутності жовчі, яка стимулює цей процес. Препарат збільшує тривалість життя клітин цієї оболонки. Він пригнічує також активність ферментів, які інактивують простагландини і пепсиноген, гальмує перетворення його в пепсин. Всі ці прояви фармакодинаміки цього препарата – результат прямого впливу на слизову оболонку шлунка.

Карбеноксолон всмоктується в шлунку. Біля 90 % його зв’язується з білками плазми. Виділяючись з жовччю в кишку створює печінково-кишкову рециркуляцію. Із організму виділяється через кишечник.

Препарат особливо ефективний при виразковій хворобі шлунка, в меншій мірі – дванадцятипалої кишки.

Має мінералокортикоїдні властивості: викликає затримку Na⁺ і води, набряки, гіпертензію, гіпокаліємію. Ці побічні ефекти попереджуються і усуваються сечогінними засобами. Причому тиазидові діуретики не впливають на гастропротекторний ефект, тоді як спіронолактон зменшує його.

Гастропротекторну дію проявляють також простагландини Е₂ і І₂, які синтезуються у слизовій оболонці шлунка. Вони впливають безпосередньо на її епітелій, підвищуючи опірність до дії пошкоджуючих факторів, чим обгрунтовано використання при виразковій хворобі.

Цитопротекторна дія простагландинів зумовлена їх участю в різноманітних регуляторних механізмах секреторної діяльності шлункових залоз. Це, зокрема проявляється  стимуляцією секреції слизу і гідрокарбонатів, але гальмуванням секреції хлороводневої кислоти. Вони підвищують кровообіг у стінці шлунка. Це дуже важливо, бо підтримка ефективного кровотоку забезпечує доставку не тільки кисню і поживних речовин, але й сприяє видаленню іонів водню, які вільно проникають з порожнини шлунка у пошкоджену або ішимізовану ділянку його слизової оболонки. Крім того, простагландини попереджують дифузію іонів водню з шлунка у тканини, спровоковану кислотою ацетилсаліциловою, етанолом чи солями жовчних кислот. Вони сприяють також відновленню цілісності пошкодженого епітелію слизової оболонки.

Представником цього класу гастропротекторів є мізопростол – метильований аналог простагландину Е₁. Він виявився ефективним у профілактиці виразкового пошкодження слизової оболонки шлунка нестероїдними протизапальними засобами, а також у лікуванні виразки шлунка у тих хворих, в яких блокатори Н₂-гістамінорецепторів були неефективними. Призначається перорально по 1 таблетці (0,0002 г) 2-3 рази на день. Препарат нерідко викликає пронос.

До гастропротекторів (репарантів) відносяться також препарати кислоти нікотинової (нікотинамід, нікошпан, компламін), метилурацил, оксиферроскорбон натрія, солкосерил та ін. Вони покращують трофіку слизової оболонки шлунка, бо сприяють мікроциркуляції, синтезу білка, активності репаративних процесів.

Блювотні і протиблювотні засоби

Блювотні засоби. У деяких випадках виникає гостра потреба в блюванні, що сприяє випорожненню шлунка і видаленню з нього речовин, які подразнюють і ушкоджують його слизову оболонку. Цей складний нейрорефлекторний акт здійснюється за допомогою блювотних засобів, які мають властивість вибірково збуджувати центр блювання.

Введення таких засобів виникає антиперистальтику тонкої кишки, внаслідок чого її вміст може частково закидатися в шлунок, збільшуючи його об’єм. Потім виникає спазм пілоричної частини шлунка, розслаблення тіла шлунка і його кардіального отвору. Кардіальна частина шлунка підтягується догори, стравохід розширюється і стає коротшим. Створюються сприятливі умови для зворотнього викиду шлункового вмісту. Цьому сприяють інтенсивні скорочення діафрагми і м’язів черевного преса. Різке підвищення внутрішньочеревного і внутрішлункового тиску створює умови для випорожнення шлунка. Блювання починається з глибокого вдиху, скорочення діафрагми, відведення надгортанника, підняття горані і м’ягкого піднебіння. Це сприяє ізоляції дихальних шляхів від блювотних мас.

Блюванню звичайно передує період нудоти, який нагадує картину морської хвороби. З’являється блідість, холодний піт, посилюється секреція слинних, шлункових і бронхіальних залоз артеріальний тиск, відмічається загальна слабкість, пригнічення довільних рухів, тяжкі суб’єктивні відчуття, незабаром після блювання ці явища зникають.

Центральною ланкою блювального акту є блювальний центр. Він координує цей складний рефлекторний процес. З центром зв’язана спеціальна хеморецепторна зона, яка отримала назву пускової (трігерної). Збудження блювотного центру хімічними агентами може здійснюватися шляхом прямого впливу або рефлекторно. У зв’язку з цим розрізняють блювотні засоби центральної (прямої) і рефлекторної (периферичної) дії.

До засобів рефлекторної дії належать міді сульфат, цинку сульфат, препарати блювотного кореня, центральної дії – апоморфін. З них частіше  всього в медичній практиці застосовується апоморфін.

Апоморфіну гідрохлорид – препарат, який одержують шляхом дії хлороводневої кислоти на морфін. Водні розчини на світлі і при тривалому зберіганні набувають інтенсивного зеленого кольору і стають непридатними до вживання. Вводять його підшкірно по 0,2-0,5 мл 1 % розчину.

Апоморфін стимулює дофамінові Д₂-рецептори пускової зони блювотного центру, в результаті чого виникає 2-3-разове блювання, звичайно через 4-8 хв після підшкірного введення. Вживання його всередину недоцільне, тому що всмоктується він у травному тракті повільно і недостатньо, ефект настає пізно. Про центральну дію апоморфіну свідчать результати дослідів, коли після нанесення його тваринам на пускову зону блювота виникає негайно. Крім того, блювотні рухи появляються після парентерального введення цього засобу навіть в умовах повного видалення ШКТ. При різкому пригніченні блювотного центру під час наркозу, гострому отруєнні снодійними засобами, при тяжкій алкогольній інтоксикації блювотна дія апоморфіну не проявляється.

Застосовується апоморфін з метою видалення з шлунка токсичних речовин або недоброякісних продуктів харчування, звичайно, у тих випадках, коли здійснити промивання шлунка зондом неможливо, зокрема при спробах до самогубства, психічних хворобах, при порушенні ковтання тощо. Використовують його також для вироблення умовнорефлекторної реакції огиди до алкоголю при лікуванні хворих на хронічний алкоголізм.

Застосовувати апоморфін слід з обережністю, тому що в окремих осіб він може викликати колапс, зорові галюцинації, неврологічні розлади; у великих дозах – судоми. Передозування його усувається налаксоном.

Апоморфін протипоказаний при тяжких захворюваннях серця, атеросклерозі, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, відкритих формах туберкульозу із схильністю до легеневих кровотеч, органічних захворюваннях ЦНС, у похилому віці, при вагітності, непритомності, отруєннях хімічними речовинами припікаючої дії тощо.

Рефлекторний характер блювотної дії лікарських засобів, зокрема еметину, вперше встановлено в лабораторії І.П. Павловим, Н.Н. Токарєвим. Він показав, що цей алкалоїд у собак викликає блювання лише у разі введення в шлунок. При перетинані блукаючих нервів, змазуванні слизової оболонки шлунка місцевоанестезуючими засобами, а також при введенні еметину парантерально або в пряму кишку блювотний ефект не настає.

Засоби цієї групи, в тому числі міді і цинку сульфату, (всередину по 1 столовій ложці 3 % розчину) застосовується дуже рідко у зв’язку з подразнювальним їх впливом на слизову оболонку шлунка і загальтоксичною дією.

Протиблювотні засоби – це лікарські препарати, що знижують збудливість блювотного центру, тому запобігають блювоті або припиняють її.

На відміну від блювотних, протиблювотні засоби використовуються дуже часто, тому що блювота супроводжує багато захворювань, які втягують в процес так звані “блювотні зони” організму. До них належать: горло, вінцеві і брижові судини, очеревина, жовчні протоки, кора великих півкуль головного мозку та ін. Блювотний рефлекс виникає при наявності підвищеного тиску в шлунку, тонкій і товстій кишках, при спазмі гладенької мускулатури порожнистих органів (бронхів, шлунка, кишок, судин), при підвищенні внутрішньочерепного тиску у зв’язку з пухлинами, абсцесами, під впливом психічних стимулів. Блювання виникає під час інтенсивного болю будь-якого походження, як і  при гострих інтоксикаціях багатьма лікарськими препаратами наприклад, цитостатиками, серцевими глікозидами та ін.

Залежно від патогенезу розрізняють блювання центрального і рефлекторного походження. Відповідно до цього розрізнюють протиблювотні засоби центральної і рефлекторної дії. При виборі протиблювотних препаратів у будь-якому конкретному випадку слід враховувати генез блювоти. Зокрема, у випадках блювоти центрального походження у зв’язку із збудженням трігерної зони блювотного центру найбільш ефективними засобами є похідні фенотіазину та бутерофенону, особливо етаперазин, трифтазин, галоперидол та ін. Механізм їх протиблювотної дії полягає в блокаді дофамінових рецепторів пускової зони блювотного центру (табл.)

Основні протиблювотні і протитошнотні засоби

Препарати	Локалізація їх дії
Холінолітики Скополамін, препарат “Аерон”, а також деякі блокатори Н1-рецепторів (дімедрол)	Блювотний центр
Антагоністи дофаміну Домперідол, метоклопрамін, галоперидол	Хеморецептори трігерної зони
Похідні фенотіазину та бутерофенону Аміназин, етаперазин, трифтазин, галоперидол	Блювотний центр і рецептори трігерної зони

Етаперазин – це синтетичний препарат, легко розчинний у воді. Поряд з антипсихотичною, етаперазин проявляє сильну протиблювотну дію, яка перевищує активність аміназину в 10 разів. Тому він часто використовується при блювоті центрального походження: під час вагітності, зумовленій інтоксикацією лікарськими засобами, які впливають на пускову зону блювотного центру (препарати наперстянки, апоморфін). Етаперазин усуває блювоту, яка виникає в післяопераційному періоді, при променевій хворобі. Усуває також гикавку.

Ефективним протиблювотним засобом центральної дії є також метоклопрамід (реглан, церукал), який є специфічним блокатором дофамінових Д₂-рецепторів трігерної зони, а в великих дозах і серотонінових. Його протиблювотна активність перевищує дію аміназину. Збільшує ефекти ацетилхоліну на М-холінорецептори кишок, підвищує тонус нижнього сфінктера стравоходу, розслабляє пілоричну частину і цибулину дванадцятипалої кишки, стимулює перистальтику і прискорює евакуацію із верхніх відділів кишок.

 Метоклопрамід застосовують як протиблювотний засіб при нудоті, блюванті, які зв’язані з наркозом, променевою терапією, побічною дією ліків (серцевих глікозидів, цитостатиків, антибіотиків), при токсикозах вагітності, при розладах травлення тощо. Препарат проявляє регулюючий вплив на функції ШКТ: підвищує тонус шлунка і кишок, зменшує гіперацидний стан, сприяє заживленню виразок шлунка і дванадцятипалої кишки. Тому його використовують також у комплексній терапії цих захворювань, дискінезій органів черевної порожнини, післяопераційної атонії кишок, при метеоризмі та ін. Використовують метоклопрамін також для полегшення інтубації трахеї, при рентгенологічному дослідженні кишечника і для прискорення випорожнення ШКТ при проведенні анестезії в родах тощо.

Призначають метоклопрамід по 1 таблетці (0,001 г) 3 рази на день, до їди, у тяжких випадках – внутрішньом’язово або внутрішньовенно по 2 мл 0,5 % розчину 1-3 рази на добу. При прийомі препарату можливі екстрапірамідні розлади, діарея, сонливість, шум у вухах,сухість у роті, прояви паркінсонізму, дітям до 14 років його  призначають з обережністю.

Протиблювотні препарати центральної дії малоефективні при морській хворобі. При цьому стані блювота зумовлена збудженням не пускової зони, а структур вестибулярного апарату. Тому таким особам призначають скополамін, зокрема препарат “Аерон”. В цьому випадку ефективні також протигістамінні засоби (димедрол, дипразин), які мають седативні і холінолітичні властивості, препарати ментолу (валідол та ін.).

Таблетки “Аерон”. До їх складу входить скополамін камфорнокислий (0,0001 г) і гіоціамін камфорнокислий (0,0004 г). Застосовуються для профілактики і лікування морської і повітряної хвороби, купування симптомокомплексу Меньєра, зменшення салівації і сльозотечі при операціях на лиці і верхніх дихальних шляхах. Для профілактики морської і повітряної хвороби вживають під язик по 1-2 таблетки “Аерону” за 30-60 хв до відправки транспорту, а через 6 год ще таблетку.

У випадках рефлекторного блювання, викликаного подразненням слизової оболонки шлунка, застосовують місцевоанестезуючі засоби (анестезин, новокаїн), а також ментол, м’ятну воду, краще в комбінації з кусочками льоду. При спазмі гладенької мускулатури порожнистих органів черевної порожнини (пілороспазмі, жовчній, кишковій і нирковій кольках), які супроводжуються болем, застосовуються спазмолітики  (атропіну сульфат, папаверину гідрохлорид, ношпа). У випадку застійних явищ у шлунку ефективно вживати 5 % розчин йоду в спирті (по 2-3 краплі на склянку води), при періодичних спазмах шлунку – кислоту хлорводневу розбавлену.

Засоби, що пригнічують моторику шлунково-кишкового тракту

При надмірно високому тонусі м’язів шлунка, що спостерігається у хворих на виразкову хворобу, пілороспазмом, спастичний коліт тощо, використовують спазмолітичні препарати. Це, перш за все, М-холінолітики (атропін, платифілін, метацин), гангліоблокатори (бензогексоній, пентамін, пірилен та ін.), міотропні засоби (папаверин, но-шпа).

Ці препарати широко використовують не тільки при захворюваннях шлунка, але й для усунення спазмів кишок, наприклад, при свинцевій кольці, геморої, органічному стенозі, спастичному закрепі, отруєннях холіноміметичними засобами тощо.

Серед вказаних засобів найбільш ефективним є атропіну сульфат. Вводять його під шкіру або в м’язи по 0,25-0,5 мл 0.1 % розчину, а при отруєннях холіноміметичними засобами – в вену по 1-3 мл 0.1 % розчину, повторно. Використовується також екстракт беладонни сухий. Його призначають усередину по 0,005-0,025 г 2-3 рази на день, частіше в таблетках. Діє на кишки за рахунок атропіну й інших алкалоїдів, які містяться в ньому, часто комбінуючи з натрію гідрокарбонатом вісмуту нітратом та ін. Платифіліну гідротартрат призначають всередину по 0,003-0,005 г або в 0.5 % розчині по 10-15 крапель 3 рази в день, у свічках ректальних по 0,01 г 2 рази на добу.

Бензогексоній застосовується при спастичному коліті, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки і інших захворюваннях, які супроводжуються підвищеним тонусом ШКТ. Вводять його під шкіру або в м’язи по 0,8-1,5 мл 2.5 % розчину однократно або по 0,4-0,6 мл 2 рази на добу. Лікування рекомендується починати з мінімальних доз. При повторному введенні спазмолітичний ефект зменшується у зв’язку з розвитком толерантності. Тому в процесі лікування дозу бензогексонію необхідно поступово збільшувати. Менш ефективним є призначення його всередину в зв’язку з неповною і нестабільною резорбцією його в кишках. Моторику кишок пригнічують також інші гангліоблокатори (пентамін, диколін, пірелен тощо).

Папаверину гідрохлорид і но-шпу застосовують в комбінації з іншими спазмолітичними і аналгезуючими засобами. Вони проявляють безпосередньо розслаблювальну дію на гладеньку мускулатуру внутрішніх органів. Призначають папаверину гідрохлорид всередину в таблетках по 0,02 г 2-3 рази на день, у свічках також по 0,02 г або під шкіру по 1-2 мл 2 % розчину, но-шпу – всередину по 0,04 – 0,08 г 2-3 рази на день, або внутрішньовенно по 2-4 мл 2 % розчину.

Препарати, які ліквідують спазм кишок, часто поєднують з іншими засобами. За неефективності їх що може бути у разі дуже сильного спастичного болю, призначають анальгетики, наприклад, морфіну гідрохлорид. Однак слід пам’ятати, що наркотичні анальгетики не можна призначати тоді, коли гострий біль у животі зумовлений захворюваннями, які потребують невідкладного хірургічного втручання (гострий перитоніт, защемлена грижа, неприхідність кишок та ін.).

У випадках болючих тенезмів спазмолітичні засоби комбінують з препаратами опію. При гіперсекреції і підвищеній кислотності шлункового соку, що звичайно супроводжується болем, спазмолітики потрібно поєднувати з антацидними препаратами та анестезином. До анестезину в комбінації з препаратами беладони звертаються у випадках запальних процесів прямої кишки (звичайно призначають їх у клізмах або свічках). У разі болю в животі внаслідок метеоризму, спазмолітики комбінують з активованим вугіллям.

Засоби, які усувають спазм кишок, нерідко комбінують з іншими препаратами. При неефективності їх, що може спостерігатися при приступах дуже сильного спастичного болю, показані наркотичні анальгетики, наприклад, омнопон, промедол тощо.

При болючих тенезмах спазмолітичні засоби слід комбінувати з препаратами опію, при гіперсекреції і високій кислотності шлункового соку, що супроводжується болем – їх поєднують з антацидними засобами чи анестезином. До комбінації анестезину з препаратами беладонни звертаються у випадку запальних захворювань прямої кишки, призначаючи їх в клізмі або у свічках. При болю в животі, обумовленому метеоризмом, спазмолітики комбінують з активованим вугіллям чи ентеросорбентами.

Протипроносні засоби

Пронос є клінічним проявом багатьох захворювань та інтоксикацій (дизентерії, холери, туберкульозу, септичних процесів, отруєнь миш’яком, солями важких металів тощо). Нерідко його причиною можуть бути недостатня секреторна функція шлунка (ахілія) і підшлункової залози, захворювання ендокринних залоз.

Усунення проносу при цих захворюваннях базується на точному діагнозі, раціональному харчуванні і науково-обгрунтованому підборі лікарських препаратів. Зокрема, при наявності проносу у хворих з недостатньою секреторною функцією шлунка або підшлункової залози слід застосовувати препарати замінної терапії (пепсин, шлунковий сік натуральний, панкреатин). У випадках, коли причиною проносу є інфекційне захворювання,  ефективними засобами з протимікробною дією є (антибіотики, сульфаніламідні препарати, похідні нітрофурану).

Крім цих засобів, при наявності у хворих проносу застосовуються в’яжучі, обволікаючі і адсорбуючі препарати тощо.

В’яжучі препарати (вісмуту нітрат основний, ряд препаратів рослинного походження), вступаючи в реакцію з білками поверхні слизових оболонок, ерозій і виразок, утворюють альбумінати у вигляді плівки, яка захищає поверхню слизової оболонки шлунка і кишок від механічних, термічних і хімічних подразнень (стор.). В результаті цього зменшується потік патологічних імпульсів із зони пошкодження, гальмується всмоктування токсичних речовин. Це сприяє зникненню запального процесу, послабленню моторики кишок, прискоренню епітелізації ерозій і виразок.

Вісмуту нітрат основний проявляє, крім в’яжучої, протимікробну дію (стор.   ). Як проносні засоби використовуються також настої і відвари трави звіробою (herba Hyperici), плоди чорниць (Fructus Myrtilli), кореневище перстачу (Rhizoma Тormentillаe) і ін.

У гастроентерологічній практиці в’яжучі засоби застосовують при запальних і запальновиразкових ураженнях тонкої і товстої кишок (ентериті, ентероколіті, коліті) та діареї будь-якого походження. При інфекційних захворюваннях кишок ці засоби комбінують з протимікробними препаратами. Для усунення проносу нерідко в’яжучі засоби комбінують з спазмолітиками, обволікаючими і адсорбуючими препаратами. При запальних захворюваннях прямої кишки в’яжучі засоби часто поєднують з анестезином, препаратами беладонни у вигляді лікувальної клізми і свічок.

Обволікаючі засоби, як високомолекулярні речовини, утворюють з водою колоїдні розчини. Вони механічно захищають слизову оболонку травного каналу від подразнень. Внаслідок цього зменшуються інтенсивно здійснюються рефлекторні реакції, гальмується моторика кишок, сповільнюється всмоктування різних речовин. Створюються сприятливі умови для зменшення запалення.

Обволікаючу дію мають крохмаль, аравійська камедь, препарати з алтейного кореня, бульб салепу, насіння льону тощо.

Крохмаль (пшеничний, кукурудзяний, рисовий, картопляний) застосовуть у вигляді колоїдного розчину (Mucilago Amyli), який отримують розчиненням його в гарячій воді. Застосовуються зовні, всередину і в клізмі. Бульби салепу і аравійська камедь також використовують для приготування колоїдних розчинів (слизів). Корінь алтею  застосовують у вигляді порошку, настою, сухого і рідкого екстрактів, сиропу як відхаркувальні,, протизапальні і обволікаючі препарати. Насіння льону використовуються у вигляді відвару та емульсії.

Прийняті всередину адсорбуючі засоби (активоване вугілля, ентеросорбенти), крім протизапальної дії, сприяють зниженню кислотності шлункового соку і гальмують моторику кишок, ліквідують метеоризм і пронос. Активоване вугілля застосовується при гіперацидному гастриті, метеоризмі, інфекційних захворюваннях травного тракту, харчових інтоксикаціях, як і отруєннях алкалоїдами, барбітуратами, солями важких металів тощо.

При високій кислотності шлункового соку, диспепсії і метеоризмі активоване вугілля призначають всередину по 0,5-1 чайній ложці або 2-4 таблетки декілька разів на день; при інфекційних захворюваннях – 1-2 столові ложки на півсклянки води декілька разів на день. При гострих отруєннях ліками і отрутами його призначають у великих дозах – по 3-10 столових ложок в комбінації з наступним вживанням сольових проносних засобів.

При метеоризмі ефективні також вітрогінні препарати. Їх отримують із листя м’яти, квіток ромашки тощо. Очевидно, вони за рахунок ефірних олій, які містяться в них, рефлекторно поліпшують секреторно-моторну та резорбційну функцію травного тракту, проявляють протимікробну дію.

М’ята перцева  – багаторічна трав’яна рослина. Для медичних цілей використовується листя. Найкращий період заготівлі – фаза бутонізації і початок цвітіння. В листях і суцвіттях міститься ефірна олія, флавоноїди, каротин, стероли, поліфеноли, мікроелементи (мідь, марганець, стронцій тощо).

Основною діючою речовиною м’ятної ефірної олії є ментол (стор..). Подразнюючи рецептори слизової оболонки шлунка та кишок, ментол посилює перистальтику та секрецію органів травлення. Як протимікробний засіб він обмежує процеси гниття та бродіння. Препарати м’яти стимулюють секрецію жовчі.

Листя м’яти перцевої використовують для виготовлення галенових препаратів. Настій листя м’яти перцевої (1:40)  використовують як знеболюючий засіб при невралгіях, зубному болі та як антисептичний засіб при запальних захворюваннях верхніх дихальних шляхів і стоматитах, проти нудоти і як жовчогінний засіб. Настойка м’яти перцевої призначається всередину по 10-15 крапель на прийом як протиблювотний, болезаспокійливий і вітрогінний середник. Його добавляють також до мікстур з метою покращання смаку тощо. Олія м’яти перцевої  використовується в мікстурах по 1-3 краплі на прийом при метеоризмі, захворюваннях печінки та жовчного міхура, для корекції смаку ліків. Входить до складу корвалолу (валокордину). Таблетки м’яти призначаються по 1-2 таблетки на прийом під язик при нудоті, блюванні, спазмі гладкої мускулатури внутрішніх органів.

Ромашка аптечна – однорічна трав’яниста рослина з сильним ароматичним запахом. Лікарською сировиною є квіткові кошички, які збирають під час цвітіння (червень–липень). Сушать їх в затінку або в сушарках при температурі 35-40^оС. У суцвіттях ромашки містяться флавоноїди, диоксикумарини, холін, аскорбінова кислота, каротин, слизи, ефірна олія. Суцвіття ромашки використовують для виготовлення настоїв із розрахунку одна столова ложка на 200 мл.

Препарати ромашки (настій, рідкий екстракт, ефірна олія) належать до потогінних, вітрогінних та спазмолітичних середників. Для них характерна заспокійлива та знеболювальна дія. Вони прискорюють регенерацію епітелію, затруднюють розвиток запалення. Ці препарати зменшують бродіння та гниття в кишках.

У вигляді настою ромашку приймають по 1 столовій ложці 5-6 разів на день перед їдою . Використовують як спазмолітичний засіб при гастритах, спастичних хронічних колітах, які супроводжуються бродінням в кишках, для стимуляції жовчовиділення та поліпшення травлення. Крім того він використовується при виразці шлунка і дванадцятипалої кишки, гіперацидному гастриті, наявності болю, печії та нудоти.

Як протипроносний засіб при діареї неінфекційного походження застосовують лоперамід (імодіум). За хімічною будовою він близький до наркотичного анальгетику фентанілу. Механізм його протидіарейної дії зумовлений впливом на опіатні рецептори кишок, що зумовлює пригнічення перистальтики. Разом з тим, не викликає наркотичної залежності. Імодіум використовується як симптоматичний засіб при гострій і хронічній діареї. Призначають при гострому проносі одноразово 2 капсули (0,004 г), потім після кожного рідкого випорожнення – ще по 1 капсулі, при хронічному проносі – по 1 капсулі від 1 до 6 разів на день. При тривалому застосуванні препарату можуть виникати закреп, нудота, запаморочення. Протипоказання: вагітність, лактація, гострий виразковий коліт кишечника, непрохідність.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рекомендовані джерела інформації:

А – Основні:

1. Матеріали лекцій.

2. Фармакотерапія: підручник для студентів фарм. факультетів / Під ред. О. В. Крайдашенка, І. Г. Купновицької, І. М. Кліща, В. Г. Лизогуба. – Вінниця: Нова книга, 2010. – 644 с.

3. Клінічна фармакологія: підр. для студ. ВНЗ: В 2 т. / За ред. І. А. Зупанця, С. В. Налетова, А. П. Вікторова. – Харків: Вид-во НФаУ: Золоті сторінки, 2007. – Т. 1. – 348 с.

4. Клінічна фармакологія: підр. для студ. ВНЗ: В 2 т. / За ред. І. А. Зупанця, С. В. Налетова, А. П. Вікторова. – Харків: Вид-во НФаУ: Золоті сторінки, 2007. – Т. 2. – 312 с.

5. Клінічна фармація (фармацевтична опіка): підр. для студ. ВНЗ: В 2 т. / За ред. В. П. Черних, І. А. Зупанця. – Харків: Вид-во НФаУ: Золоті сторінки, 2011. – 704 с.

6. Лекции по фармакотерапии / Под ред. Б. А. Самуры. – Х.: Золоті сторінки, 2005. – 364 с.

7. Компендиум 2012 – лекарственные средства / Под ред. В. Н. Коваленко, А. П. Викторова. – К.: Морион, 2010. – 2240 с.

8. ОТС^тм: ответственные самолечение / Под ред. И. А. Зупанца, И. С. Чекмана. – К.: «Фармацевт Практик», 2010. – 208 с.

9. Загальна фармакокінетика / За ред. Б. А. Самури. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2009. – 374 с.

10. Швец И.И., Скрыпник И.Н. Фармакотерапия заболеваний пищеварительной системы в практике терапевта / Учебное пособие. – Киев, 2008. – 645с.

11. Основи внутрішньої медицини. Пропедевтика внутрішніх хвороб / За редакцією проф. О.Г. Яворського. – К.: Здоров’я, 2008. – 500 с.

12. Основи клінічної медицини / За редакцією М.І. Шведа. Підручник. – Тернопіль: Видавництво ТДМУ, 2008. – 796 с.

13. Невідкладні стани у практиці терапевта і сімейного лікаря / За заг. редакцією проф. А.В. Єпішина. – Тернопіль: Видавництво ТДМУ. – 2008. – 380 с.

14. Гастроентерологія / Харченко Н.В., Бобак О.Я. – К.: Здоров’я. – 2007. – 720 с.

  В – Додаткові:

1. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фарма­кология и фармакотерапия. – М.: Универсум, 2008. – 532 с.

2. Клінічна фармакологія / Латогуз I.K., Мала Л.Т., Циганенко А.Я. та ін. – X.: Основа, 2007. – Т. 1. – 526 с.; Т.2. – 704 с

3. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. – Москва: ГЭОТАР Медицина, 2007.-528 с.

4.     Машковский М.Д. Лекарственные средства – X.: Торсинг. 2009. – T.1. – 560 с.: Т.2. – 592 с.

5. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими /За ред. А.В. Єпішина. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2008. – 768 с.