МЕДИЧНІ ТА СОЦІАЛЬНІ ПРОБЛЕМИ ВЖИВАННЯ ПСИХОАКТИВНИХ РЕЧОВИН.
Основи наркології
В МКХ-10 виділена окрема рубрика “Психічні і поведінкові розлади внаслідок вживання психоактивних речовин” (F1). У вітчизняній навчальній; науковій і популярній літературі в цю групу патології традиційно включають гостру і хронічну інтоксикацію алкоголем, наркотиками і токсикоманічними речовинами. Всі ці речовини володіють психотропною дією і здатні викликати явища гострого і хронічного отруєння в залежності від прийнятої дози і тривалості вживання. Руйнівний вплив цих речовин на психіку і сомато-неврологічний стан організму в принципі однаковий – передусім всі вони є психотропними ядами. Поділ на токсикоманічні середники і наркотики обумовлений юридичною кваліфікацією операцій з цими речовинами. Незаконне виготовлення сировини для наркотиків, їх зберігання, транспортування і розповсюження переслідується карним Кодексом України. Аналогічні дії з токсикоманічними речовинами не заборонені. Серед токсикоманічних речовин у нашій країні, як і у більшості країн, заселених білою расою, найбільш розповсюдженими є алкогольні напої (в Україні – горілка, самогон, коньяки типу “бренді”, вина, пиво).
Психічні та поведінкові розлади
внаслідок вживання психоактивних речовин
Психоактивні речовини – хімічні сполуки, які здатні викликати при одноразовому прийомі ейфорію або інші, бажані з точки зору споживача, психотропні ефекти, а при систематичному вживанні – психічну і фізичну залежність.
Психоактивні речовини (ПАР)
1. Токсикоманії:
– алкоголізм (етилізм)
– лекаманія
– тютюнопаління
– кофеїноманія тощо
2. Наркоманії
НАРКОМАНІЇ ТА ТОКСИКОМАНІЇ
Визначення основних понять
Наркоманія — систематичне вживання наркотичних препаратів. У розвитку наркоманії розрізняють дві стадії:
• психологічної залежності;
• фізичної залежності від наркотика.
Токсикоманія — систематичне вживання психоактивних препаратів, що не занесені до списків наркотиків.
Полінаркоманія (політоксикоманія) — систематичне вживання двох або більше психоактивних речовин. Під час формулювання діагнозу зазначають провідну речовину.
Фізична залежність — залежність від будь-якого хімічного агента (наркотика, алкоголю, тютюну), зумовлена тим, що він включається в обмін речовин. Фізичною залежністю спричинюються збільшення толерантності та абстинентний синдром.
Психологічна залежність — постійне або таке, що з’являється періодично, бажання вживати психоактивну речовину. На поведінковому рівні проявляється у вигляді неможливості контролювати вживання психоактивної речовини. Така залежність характерна для початкових стадій наркоманії.
Абстинентний синдром — комплекс симптомів, що виникають у разі припинення прийому психоактивної речовини. Це один із проявів фізичної залежності. Характер абстинент-ного синдрому визначається видом психоактивної речовини. Найтяжчі абстинєнтні синдроми бувають у опійних наркоманів, дещо легші — у тих, хто зловживає канабіолами та стимуляторами.
Толерантність — зниження реакції на дозу психоактивної речовини під час її систематичного вживання.
Психоактивна речовина — речовина, яка в разі її вживання впливає на емоційні реакції чи пізнавальні функції. До психо-активних речовин належать також наркотики, алкоголь, тютюн та психотропні препарати, що їх застосовують у психіатрії. Під цим терміном розуміють речовини, що не обов’язково зумовлюють залежність.
Пошуковий полінаркотизм — вживання різних психоактив-них речовин підлітками, зазвичай без формування залежності. Є одним із проявів типово підліткових психологічних реакцій, унаслідок яких може сформуватися хімічна залежність.
НАРКОМАНІЇ
За сучасною класифікацією, розрізняють 3 великі групи наркотиків:
• депресанти (опіати, героїн);
• стимулятори (амфетаміни, кокаїн, екстазі);
• галюциногени (ЛСД, канабіоли, мескалін).
Усі вони спричинюють психічну та фізичну залежність і низку психічних, неврологічних та соматичних розладів. Медичне використання наркотиків суворо контролюється на підставі спільних постанов МОЗ та МВС. Незаконні операції з ними (виготовлення, зберігання, транспортування, продаж) підпадають під дію 229-ї та 230-ї статей Карного кодексу України. Розглянемо окремі різновиди наркомати.
Опійна наркоманія
До цієї групи належать вживання героїну, офіцинальних опіоїдів та кустарно виготовленої витяжки з маку Papaver somniferum й Papaver rhoes.
Форма. Героїн — коричневий чи світло-сірий порошок або рідина. В Афганістані героїн виготовляється у формі брикетів, загорнутих у целофан. Часто на них стоїть тавро із зображенням двох схрещених мечів та написом арабською мовою. Подеколи зустрічається офіцинальна форма героїну — в ампулах чи таблетках з відповідною назвою.
Опій (засохлий сік макових голівок) — тягуча біла рідина, що нагадує клей ПВА. Іноді опієм чи героїном просочують клаптики тканини або бинти.
Дуже рідко використовують офіцинальні опіоїди (промедол, кодеїн, тебаїн, пентидил та ін.).
Використання. Порошок розчиняють у теплій воді (якщо це просочені бинти, то їх кип’ятять). Одержаний розчин використовують для внутрішньосудинних ін’єкцій, рідше — для внут-рішньом’язових (недосвідченими наркоманами або тими, у кого затромбовані вени). Надзвичайно рідко бувають випадки куріння героїну чи макової соломки, опіофагії (поїдання свіжих голівок та стебел маку), пиття розчиненого героїну (кок-нару). Слід пам’ятати, що більшість наркоманів разом з героїном приймає снодійні, барбітурати, димедрол.
Клініка
Під час вживання наркотиків наркоман відчуває “прихід” тепла, що фіксується у районі сонячного сплетення, а потім ніби розливається по всьому тілі. “Прихід” може супроводжуватися і неприємними відчуттями: ознобом, нудотою, потягом до блювання, свербінням шкіри; у деяких випадках — навіть набряком обличчя і тулуба. Це буває досить часто під час першого вживання наркотика чи в разі його поганої якості. Негативна реакція може бути також індивідуальною.
Через 10—20 хв після вживання наркотика розвивається стан за типом сп’яніння (“кайф“, “таска“), що триває десь 2—6 год — залежно від дози та стадії наркоманії. Під час сп’яніння наркомани малорухомі, ейфоричні. У цьому стані можливі раптові переходи від стану спокою до агресії (якщо хтось заважає насолоджуватися). Зіниці різко звужені, брадикардія, зниження кров’яного тиску. Зафіксовано випадки поганого настрою та агресивності, що пов’язують з низькою якістю наркотика.
Якщо використовують суміш героїну з барбітуратами чи димедролом, стан ейфорії триває довше, але з’являється своєрідна сонливість.
У разі передозування розвивається сонливість, сповільнюється і стає нечіткою мова. Поступово падає кров’яний тиск, сповільнюється дихання, й людина непритомніє (спочатку — сопор, а потім кома) і потребує негайної медичної допомоги.
За реакцією на першу ін’єкцію споживачі наркотиків поділяються на три групи:
• ті, що відчувають негативні наслідки “приходу” (їх більшість);
• ті, хто не має ніяких відчуттів;
• ті, у кого з’являється ейфорія з першої проби (незначна частина).
Третя група пацієнтів найшвидше втягується в систему.
Темпи появи хімічної залежності також пов’язані зі способом вживання та якістю опіоїдів. Так, залежність від героїну формується швидше, іноді виразна ейфорія відчувається після 1—2 ін’єкцій. Вона швидше виникає в разі внутрішньосудин-ного введення, ніж вдихання та прийому опіоїдів усередину.
У І стадії наркоманії формується індивідуальна хімічна залежність, поступово підвищується толерантність до препаратів. З’являються симптоми так званої групової залежності (контактний кайф). Цей стан нагадує наркосп’яніння і виникає умовно-рефлекторно під впливом спогадів про вживання наркотиків, зустрічей з так званими друзями, під час готування наркотиків тощо. У І стадії виникає відраза до алкоголю, підвищується потреба в солодощах та жирах. Абстиненція в цьому стані стерта й найчастіше маніфестує у вигляді депре-сивно-іпохондричного синдрому з істероїдними реакціями. Приєднуються сомато-вегетативні компоненти: нежить, пітливість, незначна тахікардія, деяке підвищення кров’яного тиску. Сни досить яскраві (ейдетичні). Переважно це епізоди, пов’язані з добуванням, переробкою та підготовкою до вживання наркотиків. Але мають вони неприємний кінець (у руках розламується шприц, міліція забирає препарат тощо) або ж людина прокидається, відчуваючи непереборний потяг до наркотику.
У І стадії абстинентний стан можна частково зняти за допомогою транквілізаторів, канабіоїдів, чаю чи кави.
II стадія опійної наркоманії характеризується формуванням фізичної залежності від наркотику, і доводиться значно збільшувати його дозу, регулярно вживати протягом доби. Характер сп’яніння змінюється, з’являється розгорнутий абстинентний синдром.
Сп’яніння у цій стадії характеризується відсутністю “приходу” та меншою ейфорією у другу фазу сп’яніння. Наркомани намагаються це компенсувати за рахунок поступового підвищення дози (на висоті II стадії дозу збільшують у 20—ЗО разів, порівняно з першою). Дехто приймає концентрованіший розчин героїну: замість 4—б мл розчину із склянки маку роблять 2 мл. Та навіть це не відновлює первісних відчуттів. Під час обстеження таких хворих слід визначати дозу вжитих опіоїдів у сухій речовині. Так, у разі використання витяжки з макової соломки дозу встановлюють за кількістю та якістю макової соломки. Якщо приймали героїн,— у чвертях (“чеках”). Зазвичай з 1 г героїну роблять 20—ЗО “чеків”.
У II стадії поступово зменшується період ейфорії. Натомість наркомани відчувають приплив сил, поліпшується самопочуття, з’являється бажання працювати та спілкуватися. Значно змінюються також мотиви вживання наркотику: на перший план виходить прагнення запобігти абстиненції. З цією метою наркотики вживають 2—4 рази на добу.
Деякі наркомани для відновлення характеру сп’яніння навмисно переживають стан абстиненції чи звертаються до лікаря по допомогу. Після тимчасового зниження дози на незначний період відновлюється стан ейфорії.
Абстинентний синдром у II стадії героїнової наркоманії набуває максимальної виразності. Його ознаки: погіршення настрою, дратівливість, відчуття холоду та тремор. З’являються вони через б—8 год після введення останньої дози наркотику. Поступово набрякають слизові оболонки, починають текти сльози, слина тощо. За клінікою цей стан нагадує ГРВІ (нежить). Симптоми посилюються до 2—4-ї доби. На висоті абстиненції спостерігаються тремор, суглобовий та м’язовий біль, пронос зі спазмами шлунка й кишок, блювання, заніміння кінцівок, тонічні судоми різних груп м’язів. Це може призвести до опістотонусу (тіло різко вигинається назад, спираючись лише на п’яти й потилицю). Слід мати на увазі, що під час абстиненції
загострюються хронічні хвороби, передусім серцево-судинної системи. Триває абстиненція (без лікування) 1,5—2 тиж. Після виходу з цього стану ще деякий час спостерігаються астенія, безсоння.
Для зняття та пом’якшення симптомів абстиненції деякі наркомани використовують стимулятори (ефедрон, чифір, каву) чи транквілізатори. Усі їхні думки концентруються довкола наркотиків. Вони брехливі, цинічні, не гребують нічим, аби дістати гроші на препарат. Втрачають ситуаційний та кількісний контроль, що часто призводить до передозування.
У II стадії наркоманії спостерігаються соматичні порушення через систематичне вживання наркотиків. Передусім це астенія, схуднення, атрофія м’язів. Шкіра стає дряблою, сірою, часто з фурункулами. Значною мірою знижується імунітет, тому хворі уражаються різними недугами, котрі не супроводжуються підвищенням температури тіла. Страждають також серцево-судинна система, органи травлення (передусім шлунок). У більшості хворих розвивається імпотенція з фемінізацією (за рахунок порушення обміну гормонів), у жінок змінюється менструальний цикл. Склерозуються судини. Спочатку це вени передньої поверхні лівого передпліччя (у лівши — правого). Потім ін’єкції роблять у судини задньої поверхні руки та плечей, під пахвами, в судини ніг, пахову зону та яремні вени.
Окремі дослідники виділяють III стадію опійної наркоманії, що характеризується тотальним недоумством, великою кількістю соматоневрологічних ускладнень і деяким зниженням доз опіоїдів. Проте більшість хворих помирає в II стадії від передозування та супутних хвороб.
Метадон
Синоніми: фенадон, adanon, algidon, algil, algolysin, amidon, amidosan, anadon, butalgin, depridol, diaminon, dianon, dolafin, dolamid, dolesone, dolophine, dorexsol, heptadone, heptanal, ketalgine, mecodine, mephenon, miadone, polamidon, sintalgon.
Форма: сироп золотавого чи коричневого кольору в флаконі з відповідною назвою або нерозчинні таблетки. Метадон кустарного виробництва має вигляд кристалічного порошку.
Це синтетичний анальгетик, що його використовують для зняття спазмів плоских м’язів. Після того як було помічено ей-форизуючу дію, препарат почали використовувати для полегшення опійної абстиненції та для заміни героїну на тривалий час (до 3—6 років).
Від інших опіоїдів відрізняється тим, що сп’яніння перебігає без першої фази (“приходу”). Наслідки ті ж самі, що й
від інших опіоїдів, проте розвиваються вони не так швидко. Це пояснюється тим, що препарат якісніший від інших засобів.
Лікування
У разі передозування опіатів треба негайно ввести їхні антагоністи — 2,0—0,5 % розчин налорфіну (наркан). Якщо пацієнт непритомний,— через 15 хв увести повторно. Загальна доза не може перевищувати 8,0.
Слід також призначати стимулятори ЦНС (амфетаміни) та центральні аналептичні засоби (лобелін, цититон, кофеїн).
Оскільки опіати за осмотичним градієнтом потрапляють до шлунка і повторно всмоктуються, треба проводити зондове промивання. При цьому варто пам’ятати, що внаслідок притуплення кашльового рефлексу зонд може потрапити до трахеї. Тому перед тим, як промивати, вдувають у зонд трохи повітря (з аускультацією надчеревної ділянки). Коли зонд потрапить у шлунок, почується булькання, якщо він ще в трахеї — звук дуття.
Обов’язково також проводити інтенсивну детоксикаційну терапію.
Лікування опійної наркоманії розпочинають з терапії абсти-нентного синдрому. При цьому слід застосовувати масивну детоксикацію з використанням гемосорбції. Для пом’якшення психічних розладів призначають великі дози транквілізаторів (радедорм, рудотель, седуксен та ін.), для зняття больового та спастичного синдромів — ненаркотичні анальгетики й проти-судомні препарати.
Після того як минуть гострі прояви абстинентного синдрому, хворі стикаються з проблемами астенії та безсоння. Зазвичай у цей період загострюються численні порушення. В такому разі доцільно зосередити зусилля на нормалізації сну та усуненні афективних порушень за допомогою транквілізаторів (якщо є тривога) чи антидепресантів (за депресії). Слід дуже обережно призначати седативні та снодійні засоби, бо їх наркомани нерідко використовують для посилення дії опіатів. До того ж вони можуть посилювати потяг до психотропних засобів.
Замісна терапія. Ґрунтується на заміні опіатів метадо-ном чи бупренорфіном. Мета — вивести наркомана з кримінального оточення, посилити контроль за ним та запобігти поширенню ВІЛ-інфекції. Така терапія є складовою програм зниження ризику. Переважно її використовують у двох варіантах:
1) для пом’якшення абстинентного синдрому з подальшим зниженням дози протягом 0,5—1 міс. У цьому разі хворобливі прояви переносять легше, але тривають вони довше;
2) програма “Метадонової підтримки” (“Methadone maintenance treatment“) передбачає постачання наркоманові метадо-ну протягом життя. її недоліками є висока частота рецидивів, підвищення доз та інші проблеми, пов’язані з систематичним вживанням опіоїдів.
Амфетамінова наркоманія
Форма: таблетки Aktedrine, Benzedrine, psychedrinum, psy-choton, desoxyn, methedrine, tonedrone, sydnophenum, sydno-carbum та ін.
Амфетаміни (фенілалкіламіни) є стимуляторами нервової системи. їх призначають для підвищення працездатності, зняття втоми. За фармакологічним ефектом близькі до адреналіну. Зумовлюють викид дофаміну з пресинаптичної мембрани.
Ефект від вживання амфетамінів подібний до ефекту від ефедрону, але м’якший. Не буває І фази сп’яніння. Через 10—15 хв після введення підвищується настрій, з’являється бажання працювати, зникає сон. У разі передозування — балакучість, стереотипія, непосидючість, тремор, тахікардія, інколи — фрагментарні маячні ідеї ставлення та переслідування, ілюзії й марення (переважно слухові).
За хронічного вживання зникає сон, і хворі намагаються його нормалізувати за допомогою медикаментів. Наслідки такі самі, як і при ефедроновій наркоманії.
Слід розрізняти амфетамінову наркоманію й епізодичне вживання цих препаратів під час інтенсивної роботи. В даному разі їх призначають у помірних дозах, перевагу надають пролонгованим засобам (сиднокарб, сиднофен). Після виконання робіт відмовляються від стимуляторів.
Екстазі
Екстазі (метилдіоксиметамфетамін) порівняно недавно з’явилося на Заході.
Форма: таблетки чи капсули по 75—100 мг.
Препарат справляє амфетаміноподібний ефект, але з короткочасною релаксацією і підвищенням настрою. Діє кілька годин. Характерні ознаки сп’яніння: нежить, сухість слизових оболонок, втрата апетиту, тахікардія, підвищення артеріального тиску.
За систематичного приймання цього препарату порушується сон. Хворі стають тривожними, дратівливими. Уражуються
печінка, серце, знижується імунітет, організм виснажується. .’ Зафіксовано випадки судомних станів та смерті внаслідок виснаження й дегідратації.
Зловживання кофеїном
В Україні переважно серед антисоціальних та кримінальних груп молоді набуло поширення вживання кофеїну в надмірних дозах.
Спосіб вживання: чай (50 г і більше заварки на 1 л води). Інколи готують надміцну каву (кавовий кисіль), їдять кавову гущу, курять заварку.
Сп’яніння нагадує маніакальний стан. Якщо чай надто міцний (чефір), хворі відчувають стан, що нагадує ефедроновии “прихід”. Після цього з’являються збудження, приплив сил, активізуються інтелектуальна та фізична сфери. Збільшується відчуття голоду, може виникати шлунковий біль. У разі передозування — тахікардія, тремор, неможливість сконцентрувати увагу на тривалий час. У людей з органічними ураженнями головного мозку можуть виникати судоми.
Дуже часто чефір п’ють паралельно з алкоголем (напідпитку) .
Наслідки хронічного вживання подібні до таких при амфе-таміновій наркоманії. До клінічної картини додаються гіперацидний гастрит та пептична виразка шлунка.
Кокаїнова наркоманія
Кокаїн — алкалоїд листя кущів Erythroxylon coca, що росте в Південній Америці. Індіанці використовували його як стимулятор, у медицині — для місцевої анестезії.
Форма: дрібнодисперсний порошок сніжно-білого кольору (нагадує тальк); ампули.
Спосіб вживання: нюхання порошку; додавання до спиртного; у вигляді ін’єкцій.
Ефект від внутрішньосудинного введення нагадує дію ефе-дрону. Через 5—10 хв після нюхання порошку підвищуються настрій та самооцінка, з’являється відчуття легкості в тілі, підвищується потенція. Серед соматичних ознак — тахікардія, підвищення кров’яного тиску, розширення зіниць, тремтіння кінцівок. За передозування можливі нудота, блювання, іноді — маячні ідеї переслідування з епізодичними слуховими
галюцинаціями. Типовим є відчуття повзання комах та хро-баків по шкірі. У разі значного передозування можливі серце-вий біль та аритмія, деліріозні та онейроїдні порушення свідомості.
Перебіг чистої кокаїнової наркоманії нагадує пом’якшений варіант ефедронової. Сомато-неврологічні наслідки такі самі, лише додаються виразка слизової оболонки носа, інколи — перфорація носової перегородки.
Крек
Форма: грудочки, що нагадують колотий цукор.
Спосіб вживання: ін’єкційний (розчин у теплій воді); куріння (додають до тютюну).
Дія креку подібна до ефекту кокаїну, але інтенсивніша і швидше минає. Він швидше за кокаїн зумовлює залежність. Через високу ціну використовують крек рідше.
Прогноз
За систематичного вживання стимуляторів у хворих знижується імунітет, порушується діяльність серцево-судинної системи, виникає загальна астенізація. Якщо наркотики вводять у вигляді ін’єкції (первітин, ефедрон, амфетаміни), то великий ризик виникнення так званих шприцевих інфекцій, зокрема СНІДу. Найчастіше хворі помирають через гостру серцеву недостатність та інсульти в разі передозування. В людей з органічним ураженням ЦНС можливі судоми. У тих, хто систематично вживає кустарні стимулятори, спостерігаються неврологічні ускладнення у вигляді парезу, гіперкінезу та поліневриту.
Лікування
Лікування стимуляторних наркоманій слід розпочинати з масивної детоксикації. У разі психомоторного збудження призначають седуксен або реланіум. Нейролептичні засоби у таких хворих можуть зумовити колапс.
Після виходу з гострого стану доцільно призначати анксіо-літичні засоби та невеликі дози антидепресантів. З симптоматичних засобів — ноотропи, вітаміни й мінерали, адаптогени, судинні препарати. Якщо дуже порушений сон, слід обережно використовувати снодійні засоби, особливо барбітурати.
Головною метою психотерапії є повна відмова хворого від наркотиків.
ЗЛОВЖИВАННЯ ГАЛЮЦИНОГЕНАМИ
До галюциногенів належать психодизлептики (ЛСД, меска-лін, псилоцибін), деякі медичні препарати (тарен, циклодол, седуксен) та галюциногени рослинного походження.
Зловживання ЛСД
ЛСД (діетиламід лізергінової кислоти) — напівсинтетична сполука на основі лізергінової кислоти, що міститься у ріжках. ЛСД є антагоністом серотоніну за конкуруючим типом.
Форма: білий легкорозчинний порошок, що подібний до цукру; клаптики гігроскопічного паперу з різними малюнками (Donald Duck, Batman та ін.) — “марки”; таблетки або капсули.
Інколи до ЛСД домішують фенілциклідин, метамфетамін, стрихнін (для стимулювання статевої активності).
Препарат починає діяти через 10—ЗО хв після введення. Ефект залежить від бажання, психологічних особливостей споживача та дози препарату. Сп’яніння спочатку виявляється підвищенням чутливості всіх каналів сприйняття: кольори стають яскравими, звуки починають дратувати, підвищується чутливість шкіри. Потім з’являються ілюзії та галюцинації. Емоційний стан коливається від ейфорії до глибокої депресії з суїцидаль-ними намірами. Нерідко спостерігаються екстатично-релігійні переживання.
Широкий спектр індивідуальних реакцій, на думку S. Grofa, пов’язаний з активізацією систем конденсованого досвіду (СКД). СКД — спогади про події, що мають однакові риси і, найважливіше,— однакове емоційне забарвлення (позитивне чи негативне). Ейфорія зумовлюється позитивними СКД, тоді як негативні призводять до марення жахливого та загрозливого характеру.
Під час сп’яніння хворі можуть бути пасивні чи, навпаки, бігати по кімнаті, рятуючись від галюцинаторних образів. Серед сомато-неврологічних ознак звертають на себе увагу пітливість, слинотеча, тахікардія, підвищення артеріального тиску. Можуть виникати шлунковий біль, нудота, блювання, локальні судоми, гіперрефлексія.
Для інтенсифікації і певною мірою для керування галюци-наторними переживаннями хворі вживають ЛСД у затемнених приміщеннях під відповідну музику.
Систематично використовують ЛСД та інші галюциногени тільки ті, у кого позитивні переживання.. У них досить швидко формується психологічна залежність та зростає толерантність.
Зловживання галюциногенами (психо дизлептиками) рослинного походження
Аби досягти ЛСД-подібного ефекту, використовують деякі гриби та кактуси. Гриби, що мають галюциногенні властивості, ростуть і в Україні. Це поганки Psilocybe spadicea, Psilocybe semilanceata (діюча речовина — псилоцибін) та досить поширений червоний мухомор (Amanita muscaria). Діючою речовиною є мускарин.
Гриби звичайно збирають і сушать. Потім ковтають їх чи довго жують. Іноді готують відвар з мухоморів.
Галюциногени рослинного походження зумовлюють яскраві сноподібні марення. Вживання мухоморів може супроводжуватися шлунковим болем, нудотою, блюванням, сильним м’язовим напруженням, яке в разі передозування переходить у генералізовані судоми.
Іноді наркомани їдять кактуси, що містять мескалін (Lopho-phora williamsii). Кактус очищають від колючок і їдять свіжим чи сухим. Роблять з нього відвар. Діє подібно до ЛСД.
Зловживання кетаміном
Кетамін — ненаркотичний анальгетик для короткочасних хірургічних втручань.
Форма: таблетки чи капсули; швидкорозчинний білий порошок; клаптики гігроскопічного паперу.
Зумовлює ейфорію та онейроїдні галюцинації. Тривалість сп’яніння — до 3 год. Підвищує артеріальний тиск, прискорює серцебиття. У стані сп’яніння можливі агресивні дії та травмування. Виникає тільки психічна залежність.
ТОКСИКОМАНІЇ
Зловживання транквілізаторами
Класифікація розладів, пов’язаних із вживанням седативних та снодійних засобів:
Під час розгляду питання про зловживання транквілізаторами слід мати на увазі тільки випадки використання їх з метою ейфоризації, а не симптоматичного застосування при хронічному стресі.
При токсикоманії зазвичай дози транквілізаторів великі (частіше їх приймають у вигляді таблеток, рідше — внутріш-ньом’язово). В разі перорального введення вони швидко засвоюються і містяться в крові протягом 4—18 год (залежно від особливостей препарату). Хворі швидко рухаються, щоб не заснути. Потім з’являються відчуття спокою, задоволення, ейфорія. Хода невпевнена, рефлекси знижені, частота серцевих скорочень зменшується, падає артеріальний тиск. Досить швидко настає сон, який за передозування може перейти в кому. Характерними симптомами передозування є гіперсалівація та підвищена бронхіальна секреція. Крім того, пригнічуються дихання та серцебиття, може порушуватися серцевий цикл. Якщо транквілізатори додають до алкоголю, то ефект посилюється.
Про фізичну залежність від транквілізаторів можна говорити на підставі різкого зростання толерантності та появи абсти-нентного синдрому, що нагадує алкогольний. При цьому досить швидко настає морально-етична деградація зі своєрідним психоорганічним синдромом. Хворі стають фамільярні, цинічні. З’являються й сомато-неврологічні зміни. Передусім це порушення функцій вестибулярного апарату (невпевнена хода), значне зниження імунітету.
Ситуаційна залежність також супроводжується деяким збільшенням толерантності, але при цьому дози не перевищують терапевтичних.
Прогноз
У разі систематичного вживання барбітуратів досить швидко формується недоумство за органічним типом, з брутальністю. Часто спостерігається патологія печінки, нирок та ін.
Лікування
У разі передозування насамперед слід очистити шлунок. Потім проводять детоксикацію. Дуже важливо підтримувати функції серцево-судинної та дихальної систем.
Лікування розпочинають з масивної детоксикаційної терапії. Під час планування комплексу лікування слід зважати на соматичні недуги, передусім ураження печінки, нирок, легенів та ін. Психотерапія має спиратися на нижчі вітальні потреби та емоції, зважаючи на значні зміни особистості й недоумство хворих.
АЛКОГОЛІЗМ. АЛКОГОЛЬНІ ПСИХОЗИ
Алкоголізм (алкогольна хвороба) — прогредієнтне захворювання, що виникає в разі систематичного вживання спиртних напоїв і супроводжується психічною та фізичною залежністю від них. Спостерігаються порушення практично всіх органів і систем, відбуваються специфічні зміни особистості хворого, які супроводжуються алкогольними (металкогольними) психозами.
ОСНОВНІ ПОНЯТТЯ
Інтоксикація — комплекс емоційних, когнітивних, поведін-кових та сомато-неврологічних змін, які виникають у разі вживання психоактивної речовини і зникають після виведення її з організму.
Зловживання алкоголем (пияцтво) — надмірне вживання алкоголю, що супроводжується порушенням соціальних норм.
Хімічна залежність (аддикція) — залежність особи від того чи того хімічного агента, що проявляється потребою в його постійному вживанні. Цей термін об’єднує тютюнокуріння, алкоголізм, наркоманію.
Психічна залежність — постійне або таке, що виникає періодично, бажання вживати психоактивну речовину..
Фізична залежність — залежність від будь-якого хімічного агента (наркотику, алкоголю, тютюну), зумовлена тим, що він включається в обмін речовин у організмі людини.
Просте алкогольне сп’яніння:
Глибина сп’яніння залежить від багатьох чинників: типу особистості, психофізіологічного стану, якості та міцності спиртних напоїв. Розрізняють три ступені алкогольного сп’яніння.
легкий ступінь:
характеризується відчуттям комфорту, зниженням самокритики стосовно власних дій та можливостей. Підвищується швидкість мислення, однак це відбувається за рахунок поверхових асоціацій та зниження якості розумової діяльності. Гальмуються пізнавальні функції, збільшується кількість помилок, погіршується якість роботи. Проявляються приглушені в тверезому стані риси особистості. Шкіра на обличчі червоніє, з’являється незначна дизартрія, стає непевною хода. Інколи спостерігаються розширення зіниць та помірна брадикардія. Вміст алкоголю в крові коливається в межах 0,5—1,5 %0.
Тобто, легкий ступінь алкогольного сп’яніння – це ейфорія, загальне збудження, говірливість, переоцінка власних можливостей, гіперемія обличчя, тахікардія.
середній ступінь:
сп’яніння проявляється подальшим зниженням продуктивності дій, пізнавальних процесів та диско-ординацією рухів. Характерні різкі зміни настрою, що відповідають індивідуальним особливостям та рівню культури пияка. Також: дратівливість, імпульсивні вчинки, дизартрія, порушення координації рухів, тахікардія, підвищення артеріального тиску.
Вміст алкоголю в крові коливається в межах 1,5 до 3-4 %0.
важкий ступінь:
сп’яніння порушується орієнтування, емоції згладжуються. Можливий сопорозний чи коматозний стан. Вміст алкоголю в крові коливається в межах 2,5—3,0 %
Летальною дозою вважається вміст 5—6 %0.
Діагностика алкогольного сп’яніння
В першу чергу клінічні критерії.
Додаткові:
– Реакція Рапопорта: в 2 пробірки по 2 мл дистильованої води + 20 крапель концентрованої сірчаної кислоти + 1-2 краплі 0,5 % р-ну КМО4 (марганцівки). В 1 пробірку 25 секунд видихувати повітря. 2-га – контроль. Знебарвлення в 1 проб . – є алкоголь!
– Мохова-Шинкаренко – зміна кольору хромового ангідриду.
Для кількісного визначення алкоголю в крові, сечі і видихуваному повітрі, шлунковому вмісті використовують
– газохроматографічний
– спектрографічний методи.
Апарат ППС-1 – визначення алкоголю у видихуваному повітрі, а через таблиці перерахунку і в крові.
Згідно даних Королівського медичного коледжу “безпечні” дози алкоголю:
не > 21 одиниць в тиждень для чоловіків (400 г)
не > 14 одиниць в тиждень для жінок (280 г)
( 1 од. = 8 гр. алкоголю = 20 гр. горілки)
21-49 (14-35 од.) – загрожуючий рівень
> – небезпечний рівень.
Диференціальна діагностика
Алкогольне сп’яніння слід диференціювати з різними станами.
· Отруєння метиловим спиртом
· Кома.
· Субарахноїдальні та субдуральні гематоми
Лікування
Лікування алкогольної інтоксикації слід розпочинати з видалення акоголю зі шлунка. Цього можна домогтися шляхом його промивання — зондового чи беззондового — з використанням великої кількості води (для розбавлення вмісту шлунка з метою запобігання хімічному опікові гортані). Крім того, можна застосовувати активоване вугілля — якщо вживали алкоголь недавно. Для підтримання діяльності серця доцільно вводити кардіотонічні засоби. Для протверезіння призначають масивні дози вітамінів групи В, передусім тіамін (до 100 мг) з 40 % розчином глюкози. У тяжких випадках хворих переводять на гемодіаліз та штучну вентиляцію легенів.
Отже, допомога включає:
– промивання шлунка
– 0,5 % бемегрид 10,0 в/в
– кордіамін, кофеїн
– нашатирний спирт
– реанімація.
АТИПОВЕ АЛКОГОЛЬНЕ СП’ЯНІННЯ
Атипове алкогольне сп’яніння спостерігається в разі вживання алкоголю особами з іншою психіатричною патологією: органічним ураженням ЦНС, психопатіями, афективними розладами тощо. За клінічними формами виділяють кілька видів сп’яніння.
· Дисфоричне сп’яніння.
· Депресивне сп’яніння
· Гебефренічне сп’яніння.
· Істеричне сп’яніння.
ХРОНІЧНИЙ АЛКОГОЛІЗМ
Етапи перебігу алкогольної хвороби
Існує чимало поглядів і класифікацій стосовно етапів перебігу алкогольної хвороби. В Україні найпоширеніша клінічна класифікація, за якою алкоголізм поділяють на три стадії:
І — психологічної залежності;
II — фізичної залежності (наркоманічна);
III — декомпенсації (енцефалопатична).
Виділяють ще дві проміжні стадії (І — II та II — III) і так звану донозологічну, тобто пияцтво. На наш погляд, термін “пияцтво” має більше соціальний, ніж клінічний аспект. Однак, оскільки воно дуже часто передує алкогольній хворобі, ми розглянемо його окремо.
Стадії алкоголізму
Перша стадія алкоголізму характризується формуванням ЛСИХІЧНОЇ ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД АЛКОГОЛЮ. Інтоксикація стає бажаною. Алкогольні ексцеси частішають. Поступово підвищується толерантність до спиртного.
Усі думки хворого концентруються довкола алкоголю. Якщо обставини не дозволяють вживати спиртні напої, хворий відчуває роздратування, справжньої причини якого не може зрозуміти. Оскільки вживання алкоголю на цьому етапі має більш-менш соціальноприйнятний характер, пацієнти вигадують будь-який привід і мотив для пиятики. На цій стадії остаточно формується система психологічного захисту.
Одним із проявів її є так звана система зароків. Вона полягає в тому, що хворий, усвідомивши залежність від спиртного, намагається якось контролювати його вживання. Наприклад, він не п’є спиртне протягом певного часу (до 18-ї години) чи до певної дії (доки не закінчить якийсь етап роботи). Такі зароки хворі часто порушують, намагаючись їх свідомо обійти (“Я обіцяв не пити спиртного, але пиво — не спиртне”).
Інший прояв — раціоналізації пияцтва. Кожен алкогольний ексцес мотивується різними причинами, на кшталт: з нагоди свята; за традицією (отримав зарплатню, зустрівся з приятелями) чи через обставини (змерз, боліли зуби тощо).
Алкогольні ексцеси частішають, поступово підвищується толерантність. З’являються тотальні амнезії та палімпсести (амнезія невеликих відтинків часу — 15—ЗО хв,— пов’язана зі збільшенням рівня алкоголю в крові). Після пиятики виникають постінтоксикаційні стани, які поступово змінюються абстинентними, що знаменує собою перехід до другої стадії. Ці стани відрізняються ставленням до алкоголю. В постінтоксикаційному стані не тільки вживання, але й запах спирту чи згадка про нього огидні (нудота і блювання), а під час абстинентного — це єдина можливість поліпшити самопочуття.
Друга стадія характеризується розвиненою фізичною залежністю від алкоголю.
Проявами її є: компульсивний (нездоланний) потяг до алкоголю; абстинентний (похмільний) синдром та вторинний потяг до спиртного (нездоланне бажання випити після незначної дози алкоголю); збільшення алкогольної толерантності (може випити значно більші дози алкоголю, ніж до хвороби) та втрата блювотного рефлексу.
Потяг до алкоголю загострюється і згодом стає нездоланним. Тобто, якщо у хворого виникає думка про спиртне, вона має бути реалізована. Це може проявлятися на позасвідомому рівні за активізації алкогольного динамічного стереотипу, коли щось нагадує про випивку (ситуація, зустріч з друзями, певна їжа тощо). Це відображується в мімічно-смаковому симптомі (симптом Завілянського): під час згадки про алкоголь хворий активізується, радіє, підвищується слиновиділення. З метою посилити дію алкоголю хворі п’ють його натще та без закуски (анорексія сп’яніння) або запивають газованою водою чи пивом. Ці симптоми свідчать про злоякісний перебіг хвороби.
Абстинентний синдром з’являється наступного дня після вживання алкоголю. Першою ознакою його формування є відсутність відрази до алкоголю та нудоти .наступного дня після ггиятики. Потім виникає симптомокомплекс соматичних (серцебиття, нудота, потяг до блювання, тремор, головний біль і т. ін.), неврологічних (вегетативні розлади, парестезії, гіперестезія зорового й слухового аналізаторів) та психопатологічних (дратливість, астенізація, пізнавально-мнестичні порушення) розладів. Дуже часто на тлі абстинентного синдрому виникає алкогольний психоз. Всі названі симптоми зникають після похмілля. Зазвичай спочатку для цього використовують великі дози міцного чаю, кави чи холодної води (неспецифічне опох-мілення), потім вживають слабкоалкогольні напої, наприкінці другої стадії похмеляються горілкою. Якіцо через соціальні умови неможливо похмелитися вранці, то це роблять пізніше.
Абстинентний синдром часто передує алкогольному психозу чи алкогольній епілепсії. Симптоматична токсична епілепсія проявляється судомними нападами, що частіше бувають у 1-шу чи на 2-гу добу тверезості. Інколи вони можуть поєднуватися з алкогольним психозом або виникати на висоті запою. Характерними для судомних нападів є відсутність аури.
Типовими проявами вторинного патологічного потягу до алкоголю є два симптоми: порушення ситуаційного (вживання алкоголю в будь-яких умовах) та кількісного (неможливість зупинитися після вживання невеликих доз алкоголю) контролю. Коли пиячать у компанії, це відображається в симптомі випередження тосту (вживання алкоголю у більших кількостях ніж інші).
Характерними для другої стадії є псевдозапійний чи постійний вид пияцтва, формування низки хвороб на тлі алкоголізму. Темпи деградації залежать від стилю алкоголізації. Най-злоякісніший варіант — постійна пиятика протягом місяців або років. Найчастіше спостерігаються псевдозапої тривалістю 3—14 діб. Для них є характерним перехід вранішнього опо-хмілення у денне пияцтво. Це закінчується за трьох обставин: насичення (відсутність потягу до алкоголю), неможливості вживання через погіршення соматичного стану та соціальних обмежень (брак грошей, ізоляція та ін.). Після псевдозапою настає період тверезості.
Крім того, на цьому етапі хворий деградує як у соціальному, так і морально-етичному плані. Починає вживати напої низької якості та надто міцні, нехтує професійними та родинними обов’язками, стає брехливим, конфліктує із законом. Порушуються функції уваги та пам’яті. Інтелектуальна діяльність концентрується довкола алкоголю. Зазвичай мова стає примітивною, із використанням ненормативної лексики. Тематично пов’язана із вживанням алкоголю. Афективні реакції нестримні, непрогнозовані, полярні, за принципом “все або нічого”. Характерна невідповідність подразника реакції. З’являється так званий чорний гумор (гумор потопельника). Властива також специфічна алкогольна анозогнозія, тобто хворий певен, що зможе зупинитися будь-якої миті за власним бажанням, без лікування. У родинному житті виникають скандали та сварки, що часто призводять до численних психологічних проблем, а в багатьох випадках — і до розпаду сім’ї.
Деградація особистості та алкогольне недоумство можуть розвиватися за чотирма варіантами: аутичним, експлозивним, істеричним та гебоїдним.
Аутичний. Хворі малоконтактні або ж контактують тільки в своєму середовищі. Зовнішні комунікації зумовлені потребою в алкоголі. Дуже часто пиячать наодинці. Самооцінка низька, не бачать інших перспектив у житті, ніж продовження алкоголізації до самої смерті.
Експлозивний. Хворі брутальні, до всіх чіпляються, провокують на конфлікти. Часто поведінка має асоціальний характер і на початкових етапах алкогольної хвороби може входити до структури психологічного захисту: конфліктна ситуація як мотив до вживання алкоголю. Найчастіше така форма алкогольї деградації притаманна психопатам та особам з органічною патологією ЦНС.
Істероїдний. Пияцтво демонструють перед усіма, хизуються ним; перебільшують дози та масштаби вживання алкоголю. Можуть чіплятися до оточуючих, провокуючи конфлікти у вербальній формі чи благаючи про допомогу. Схильні в усіх власних проблемах (у тому числі й в алкоголізмі) звинувачувати інших. Такий тип деградації притаманний жінкам.
Гебоїдний. Хворі намагаються виглядати веселими, життєрадісними, з елементами дитячої поведінки. Переконують усіх, що вони хотіли саме такого життя тощо. Мова насичена алкогольним жаргоном, жарти у стилі “чорного гумору” (часто стосовно себе самого).
Алкогольне недоумство, що починає проявлятися в цій стадії, переважно має характер глобарного — з фіксацією на алкогольній тематиці.
Розрізняють кілька типів специФічного-алкогольного недо-умства: корсаковськии психоз, е’нЦефалопатія Гайє—Верніке та Маркіафави—Біньямі—Назарі.
У другу стадію алкоголізму розвиваються численні сомато-неврологічні ускладнення.
Третя стадія характеризується зниженням толерантності до етанолу та запоями, під час яких людина п’є через невеликі проміжки часу та постійно перебуває в абстинентному стані. Відбувається значна деградація особистості. Хворі брутальні, брехливі, цікавляться лише спиртним. У соціальному плані вони втрачають все — сім’ю, роботу, квартиру. У цій стадії перебіг хвороби максимально загострюється. Досить часто все завершується алкогольною енцефалопатією.
Лікування хронічного алкоголізму
Лікують хворих на алкоголізм зазвичай в стаціонарних умовах, однак у початкових стадіях хвороби можлива й амбулаторна терапія.
У лікуванні алкогольної хвороби можна виділити кілька етапів.
Припинення запою та купірування абстинентного синдрому. Для цього застосовують анксіолітичні, снодійні, кардіотонічні та осмодіуретичні препарати.
Детоксикаційна терапія спрямована на виведення з організму продуктів розпаду алкоголю. її проводять протягом 1—2 тиж, залежно від стану хворого. Інтенсивнішою вона має бути у разі вживання сурогатів, самогону та наливок з кісточкових порід ягід.
Умовно-рефлекторна терапія має на меті виробити стійкий блювотний рефлекс на спиртне. Для цього алкоголь дають разом із блювотними засобами (відвар баранцю, апоморфіну та провокують тетурам-алкогольну реакцію (ТАР). Недоліком цього методу є досить швидке згасання умовного рефлексу.
Алкогольсенсибілізуюча терапія передбачає вживання несумісних з алкоголем препаратів (тетурам, фталазол, трихо-пол). Тетурам переважно використовують у вигляді імплантацій-них таблеток “Еспераль“. Дія його ґрунтується на блокуванні АлДГ й інтоксикації ацетальдегідом. Імплантують “Еспераль” субфасціально, частіше — під лопатку. Після операції вживання алкоголю протягом 8—12 міс може призвести до тяжких сомато-неврологічних ускладнень і навіть до загибелі хворого. В таких випадках треба негайно видалити препарат
хірургічним шляхом та проводити масивну детоксикаційну терапію.
Психотерапія при алкоголізмі має бути спрямована на повну відмову від спиртного протягом усього життя. Бажано проводити її в кілька етапів: безпосередньо після протверезіння та протягом 1—2 років з метою поступового розв’язку проблем, що поставатимуть перед хворим, Бажано проводити психотерапевтичну роботу і з родичами хворого.
Соціальною реабілітацією в Україні займаються недержавні структури, які підтримують комуни тверезих алкоголіків та наркоманів і товариства анонімних алкоголіків (АА), АлАнон (родичі хворих на алкоголізм) та АлАтін (діти хворих). Метою АА, АлАнону та АлАтіну є підтримка тверезого способу життя та розв’язок психологічних проблем їхніх членів.
АЛКОГОЛЬНІ ПСИХОЗИ
До алкогольних психозів належать психотичні стани, що розвиваються внаслідок зловживання спиртними напоями в II—III стадії хронічного алкоголізму. Психози ділять на окремі форми на підставі клінічної картини їх. Розрізняють алкогольні делірій, енцефалопатію (в тому числі й корсаковський психоз), галюцинози, параноїди, а також гострий транзиторний алкогольний психоз (стан патологічного сп’яніння).
Алкогольні психози ще називають металкогольними, оскільки виникають вони не тільки під впливом прямої дії алкоголю на мозок, але і внаслідок сомато-церебральних та метаболічних порушень, зумовлених хронічною алкогольною інтоксикацією.
· Біла гарячка (алкогольний делірій)
· Гострий алкогольний галюциноз
· Хронічний алкогольних галюциноз
АЛКОГОЛЬНІ МАЯЧНІ ПСИХОЗИ
За особливістю психопатологічної картини маячні психози при хронічному алкоголізмі поділяють на
· Алкогольнbq параноїд
· Алкогольне маячіння подружньої зради (алкогольне маячіння ревнощів, алкогольна параноя)
Патологічне сп’яніння — гострий транзиторний психоз, який виникає внаслідок одноразового прийому малої або середньої дози алкоголю особами, котрі не зловживають спиртними напоями. Основний симптом патологічного сп’яніння — раптово виникле сутінкове потьмарення свідомості, що завершується різким психічним і фізичним виснаженням. При цьому завжди спостерігається повна або часткова амнезія психо-тичного епізоду.
ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ
Означена група алкогольних психозів розвивається на тлі злоякісного перебігу хронічного алкоголізму II—III стадії тривалістю від 7 до 20 років.
Клінічна картина алкогольних енцефалопатій поєднує в собі психічні порушення з тяжкими неврологічними й соматичними розладами. Залежно від гостроти перебігу психічні порушення проявляються тяжким делірієм, оглушенням або симптоматикою глибокого психоорганічного синдрому.
· Гостра алкогольна енцефалопатія Гайє—Верніке
· Корсаковський амнестичний алкогольний психоз (алкогольний параліч, поліневротичний психоз)
