Формуляр як елемент формулярної системи. Використання результатів частотного, АВС- і VEN- аналізу при створенні формуляру. Стандарти медичних технологій як елементи формулярної системи. Фармакоекономічне обгрунтування створення стандартів лікування

Формуляр як елемент формулярної системи. Використання результатів частотного, АВС- і VEN- аналізу при створенні формуляру. Стандарти медичних технологій як елементи формулярної системи. Фармакоекономічне обгрунтування створення стандартів лікування

 

План

1.    Фармакоекономічна оцінка симптоматичного лікування патологічних станів за допомогою безрецептурних лікарських засобів.

2.    Фармакоекономічна оцінка рецептурних лікарських препаратів, що використовуються для профілактики та лікування найбільш поширених захворювань.

3.    Якість медичної допомоги. Зна­чен­ня фармакоекономічних досліджень для підвищення якості медичної допомоги

4.    Стандартизація в охороні здоров’я.

5.    Формулярна система.

6.    Економічні аспекти формулярного процесу.

7.    Формуляр як елемент формулярної системи.

8.    Використання результатів частотного, АВС- і VEN- аналізу при створенні формуляру.

9.    Перелік життєво-необхідних і найважливіших лікарських засобів як елемент формулярної системи.

10.                       Фармакоекономічне обґрунтування відбору лікарських засобів до Переліку життєво-необхідних і найважливіших лікарських засобів.

11.                       Стандарти медичних технологій як елементи формулярної системи.

12.                       Фармакоекономічне обгрунтування створення стандартів лікування.

13.                       Застосування фарма­ко­еко­но­мічних досліджень при створенні нових лікарських засобів.

14.                       Застосування фарма­ко­еко­но­мічних досліджень в регулюванні життєвого циклу лікарських засобів.

 

Основи формулярної системи в Україні та за кордоном. Формулярна система як механізм впровадження стандартизації в медицині та забезпечення підвищення якості медичної допомоги населенню України.

 

Теоретично про медичне страхування знають всі, а деякі навіть встигли скористатися страховим полісом до того, як уряд став обговорювати питання про обов’язкове медичне страхування.

Сьогодні медичне страхування дуже активне заявляє про себе, не тільки рекламою по телебаченню, рекламними щитами на дорогах, але і кількістю застрахованих клієнтів, число яких постійно збільшується. Діючи за принципом «не говори про себе сам, нехай люди скажуть», медичне страхування залучає нових клієнтів, що поділяються інформацією про переваги страхування зі своїми знайомими, тим самим формують суспільну думку і множать кількість застрахованих.

Добровільне медичне страхування існує не абстрактно, а самим безпосереднім чином впливає на розвиток ринку, «оживляючи» його. У першу чергу мова йде про фармацевтичний ринок. Адже програми медичного страхування включають покриття витрат на лікарські препарати, призначувані лікарем. Орієнтовані на високу результативність лікування, страхові компанії зацікавлені у використанні ефективних і недорогих препаратів. На жаль, на сьогоднішній день такі лікарські засоби не завжди є препаратами вибору в практиці українських фахівців.

У вітчизняній фармації протягом десятиліть була відсутня науково обґрунтована програма створення генеричних ліків, як і відповідна технічна база.

Перспективним напрямком представляється виробництво генериків, якість яких відповідало б такому оригінальних препаратів з доведеною ефективністю і безпекою.

Поштовхом до створення ефективних препаратів є страхова медицина, що стимулює розвиток ринку, надаючи своїх клієнтів як споживачів продуктів фармацевтичного ринку.

Працюючи прямо з аптеками, страхова компанія формує перелік і обсяги закупівель лікарських препаратів, варіює ціни (майже завжди передбачена знижка на ліки для застрахованих), навіть сприяє появі нових послуг, таких, наприклад, як доставка препаратів клієнтові.

 

1.     Медичне страхування в Німеччині.

 

Багато країн Європи віддають перевагу обов’язковому медичному страхуванню. Історія обов’язкового медичного страхування в Німеччині бере початок з 1883 року – часів правління Бісмарка. На сьогодні принцип соціальної рівності продовжує діяти у вигляді рівнозначної оплати внесків по медичному страхуванню – наполовину роботодавцем, наполовину самим працюючим. Даний внесок дає можливість не тільки застрахованому, але і всім членам його сім’ї (кількість чоловік не має значення) стати користувачем медичної страховки.

Уряд Німеччини ніяким чином не відповідальний за фінансування медичного страхування. Держава виступає в якості «весільного генерала» спостерігає за діяльністю системи охорони здоров’я, а також створюють умови для успішного його функціонування. Деякі зобов’язання виплат все ж таки лежать на «урядових плечах» але це стосується певних соціальних груп а саме бідних, кількість яких складає біля 2 % від загальної кількості громадян. Приблизно 90 % Німеччини охоплені обов’язковою медичною страховкою, а 8 % – клієнти приватних страхових компаній.

Яким же чином здійснюється обов’язкове медичне страхування в Німеччині? Даний вид страхування тісно пов’язаний і функціонує шляхом багаточисельних страхових фондів (лікарняні каси). Всі внески з медичного страхування, які стягуються з працюючого, поступають саме в ці некомерційні організації. Збори представників (50 % – роботодавці, 50 % – працюючі) керують діяльністю лікарняних кас.

На всій території Німеччини функціонує понад 1 тис. лікарняних кас, серед них:

* місцеві – розміщені за місцем проживання (страхують всіх громадян, переважно членів сім’ї);

* ерзац-каси (страхують за професійною принадлежністю);

* спеціалізовані лікарняні каси для шахтарів, фермерів, моряків та інш.

Працюючий громадянин Німеччини має право вибору лікарняної каси. Його роботодавцю однаково в яку касу перераховувати гроші.

Німеччина завжди відрізнялася стильністю до порядку і дисципліни. Так же чітко функціонують її структури, підрозділи обов’язкового медичного страхування. Лікарняні каси уповноважені визначати страхові внески, перелік необхідних медичних послуг і форму розрахунків з медичними закладами. Вся система надання медичної допомоги здійснюється при взаємодії уряду і лікарняних кас, які не опонують, а доповнюють один одного. За їх взаємній згоді виходять в світ всі закони і постанови в системі охорони здоров’я. Як вартові, які стоять на захисті прав рядового громадянина, уряд і лікарняні каси отримують ріст вартості медичних послуг.

Який медичний сервіс надає обов’язкове медичне страхування в Німеччині? Візити до лікаря, консультації спеціалістів, діагностичне обслідування – весь спектр амбулаторного лікування є сферою розповсюдження медичного страхування. Перебування в стаціонарі, оперативне втручання, лікування в реанімаційному відділенні також включає медичне страхування. Витрати на стаціонарне лікування оплачується, але застрахований пацієнт повинен доплатити біля 15 марок в день. Існує ще одна відмінна особливість, лікарняні каси оплачують вартість стоматологічних послуг (багато європейських країн включає цей сервіс). Важливим пунктом медичного страхування є забезпечення застрахованих лікарськими препаратами. Всі медикаменти, які виписані за рецептом лікаря, клієнти, отримують в аптеці безоплатно. Але безкорисність відпустки відносна. В залежності в кількості придбаних упаковок необхідно доплатити за рецепт до 10 марок. Громадяни з невисоким заробітком і важко хворі можуть бути звільнені від цієї доплати.

Лікарняні каси самі визначають об’єм необхідних діагностичних і лікувальних послуг при різних клінічних діагнозах. Цей перелік мало відрізняється в різних лікарняних касах. Можливі додаткові медичні послуги, які саме вирішує правління даної організації.

Як лікарняні каси співпрацюють з медичними закладами? Клініки, на базі яких здійснюється сервіс, виставляють лікарняним касам рахунки до оплати.

Крім клінік і лікарень, лікарняні каси працюють із лікарнями шляхом об’єднань лікарів, які організовані за територіальним принципом. Кожний лікар, який працює в системі обов’язкового медичного страхування, – член лікарського об’єднання, яке є посередником між лікарняними масами і медичними працівниками.

Гроші поступають з лікарняних кас в об’єднання лікарів. Коли оплачують перерахунки виконаних послуг, а фіксовану суму за кожного застрахованого в рік, а також за членів всієї його (деколи багато чисельної) сім’ї. Визначення розміру оплати праці спеціаліста лікарського об’єднання достатньо специфічне. Спочатку лікарі оцінюють свою працю не в грошовому вимірі, а по пунктах. Кожній консультації, лікарській маніпуляції відповідає певна кількість пунктів, які в кінцевому сумуються. Всі грошові за певного застрахованого (включаючи членів його сім’ї), які отримані із лікарняних кас, діляться на кількість пунктів. Так визначається вартість одного пункту. Не складно визначити, що чим більше працюють лікарі, тим довше пункт і нижчий заробіток лікаря.

Для лікаря визначено кількість пунктів на кожного клієнта, праця понад дану кількість не оплачується. Такий же принцип розповсюджується і на ліки. На сьогодні сума на лікарські препарати, які призначаються лікарями, фіксована. Якщо приписує медикаменти на вартість більшу, ніж виділяється лікарняними касами, то 5 % її розприділяється серед всіх лікарів в якості штрафу за переросхід засобів.

Що слідує з такого принципу роботи?

З однієї сторони, пацієнт ризикує не пройти необхідне обслідування або не отримати лікування, яке зводиться лікарем до мінімуму. З другої сторони, показання грошима дисциплінує лікарів і обмежує лікарняні каси від надмірних витрат. Альтернативою обов’язковому медичному страхуванню виступає добровільне. Не дивлячись на високий процент застрахованих (біля 8 % загального числа населення), даний вид медичної допомоги впевнено набирає оберти.

При приватному страхуванні, на відміну від соціального, пацієнт сам оплачує медичну допомогу, а потім пред’являє рахунок страховій компанії. Вона, як правило, повертає 70-90 %  витрат в залежності від умов страхування. Застрахований за методом приватного страхування має право на найбільш комфортні умови лікування, наприклад витрати час планової госпіталізації або лікаря в стаціонарі. Гонорар лікарів, які обслуговують по методу приватного страхування, вищий ніж за метод обов’язкового, що і визначає в значні мірі якість запропонованих послуг.

 

2.     Страхова система Англії.

 

Для Великобританії національна система охорони здоров’я вже давно стала звичною, устояною і непорушною. Як вирішує проблеми зі здоров’ям англійський житель?

Державна медицина Великобританії нескладна для сприйняття українським громадянином. Справа в тому, що вона, як дві краплі води, подібна на нинішню вітчизняну охорону здоров’я. Схема проста і звична – кожний громадянин приписаний до медичного центру за місцем проживання (аналог нашої поліклініки). Якщо виникає проблема із здоров’ям, англієць записується на прийом до закріпленого за ним лікарем (в нашій системі – дільничний  терапевт). Подальшому йде чекання своєї черги, але більш довгої, ніж у нас, – попасти до лікаря деколи можна на протязі тижня. При необхідності термінової консультації схема наступна – очікування декілька годин в „живій черзі» до лікаря, в якого виявиться „вікно» в прийомі». Терапевт встановлює первинний діагноз (часто він і є кінцевим). Попасти на прийом до лікаря – вузькому спеціалісту – або пройти лабораторні і діагностичні обслідування можна тільки за призначенням терапевта. Навіть вимірювання АТ виконуються за показами лікаря з частотою, яка вказана в протоколі обстеження.

Наприклад, при підозрі на гіпертонічну хворобу лікар не буде випереджувати події, відразу ж призначає лікарську терапію. Згідно нормам Британського товариства з лікування гіпертензії тільки рівень АТ вище 160/100 насторожить британського терапевта і заставить задуматися про гіпертензію. І тому у випадку, якщо такий показник буде зафіксований тричі за трьохмісячний період. Це значить, що пацієнт зможе відвідати лікаря не більше трьох разів на протязі трьох місяців. Лікарі „тягнуть» час з кінцевим встановленням діагнозу, тому що згідно англійської статистики у 25 % пацієнтів за даний період АТ нормалізується.

Якщо рівень АТ таки високий, то рекомендації лікаря пацієнтові будуть наступними:

• виключити паління;

• при надлишковій масі тіла дотримувати дієти;

• зменшити кількість уживаного алкоголеві;

• зменшити кількість споживаної солі;

• регулярно виконувати фізичні вправи (три рази в тиждень по 30 хв);

• по можливості уникати стресів.

Громадяни Великобританії сумлінно виконують розпорядження своїх лікарів. Тільки якщо АТ не піддається корекції при виконанні рекомендацій лікаря, то приступають до лікарської терапії.

Процес очікування пацієнтом своєї черги на прийом до лікаря – характерна риса державної медицини Великобританії. Це правило розповсюджується і на пацієнтів з життєво небезпечними захворюваннями. Встановлений діагноз онкологічного захворювання не прискорює отримання медичної допомоги. Часто хіміотерапія стає доступною тільки через 2-10 місяців.

Державна медицина Великобританії нагадує тиху пристань соціальної рівності серед хмарочосів капіталістичного буття, що давлять. З власного сумного досвіду знаємо, що «зрівнялівка» у будь-якій сфері діяльності не супроводжує прогресові. Але англійці на генетичному рівні не вітають глобальних змін, пручаючись усьому незвичному.

Державна медицина визначає приступність медичних послуг для шкірного, що немаловажне. Великобританія надає безкоштовне медичне обслуговування всім, хто має право на проживання в країні, незалежно від громадянства і рівня доходів.

Особливостями державної медицини у Великобританії є сучасне медичне обладнання і високий професіоналізм персоналу.

Національна система охорони здоров’я Великобританії передбачає строгий контроль за підбором медичних кадрів. Так, щоб виявитися біля ліжка англійського пацієнта в якості лікаря, українському пацієнту необхідно витримати два основних іспити: міжнародний тест на знання англійської мови і тест департаменту з визначення лінгвістичного і професійного рівня, який здають в два етапи з певним інтервалом. Успішна здача вищевказаних іспитів не є запорукою самостійної лікарської практики. Можлива лікарська діяльність, але під контролем іншого лікаря. Перспектива професійного становлення в Англії дуже заманлива, але достатньо віддалена. Досягають успіху найбільш цілеспрямовані і настирливі.

Британська національна система охорони здоров’я надає суттєві пільги на придбання лікарських препаратів. Для дітей і підлітків у віці до 16 років, студентам до 18 років і тим, кому за 80, медикаменти відпускаються безоплатно. Для пенсіонерів існує система знижок, яка визначається розміром пенсій і рівнем їх благополуччя. Та частина населення, яка не „вписується» в дані категорії, купують ліки за єдиною ціною, яку встановлює держава – біля 10 $. Національний інститут якості клінічної медицини, створений у Великобританії, приймає рішення про перелік лікарських препаратів, які необхідно надати пацієнтам безоплатно при таких захворюваннях, як СНІД або хвороба Альцгеймера.

Система британської швидкої і невідкладної медичної допомоги працює безвідмовно і якісно. Уряд наголошує на даному виді медичних послуг, особливо розвиваючи такі лікарські напрямки, як анестезіологія і реанімація.

Державна медицина Великобританії існує на гроші платників податків і є пріоритетною в країні. Тільки невелика кількість британців користується послугами приватних медичних страхових компаній. Кількість клієнтів, які охоплені добровільним медичним страхуванням, не таке велике, як в США, але для Англії навіть невелике число застрахованих «прорив».

Що відрізняє добровільне медичне страхування від державної медицини? Це можливість для пацієнта вибрати клініку і спеціаліста, якісне обслуговування в приватних клініках без черги, контроль страхової компанії за об’ємом і якістю медичного обслуговування. Програми медичного добровільного страхування передбачають більш широкий перелік діагностичних і консультативних послуг при певних клінічних захворюваннях, а також додатковий медичний сервіс, наприклад, стоматологічний (державна медицина не оплачує лікування в дантиста). Вартість страхового медичного поліса залежить від обсягу пропонованих послуг.

Добровільне медичне страхування у Великобританії представлено багатьма компаніями. Приватні страхові компанії, пропонуючи медичне страхування, не намагаються замінити систему державного страхування, а лише природно її доповнити.

Національна система охорони здоров’я Великобританії продовжує домінувати, заповнивши всі ніші медичної сфери. Звичайно, монополія має свої недоліки, а саме: прив’язує хворого тільки до однієї клініки й одному лікареві, фактично позбавляючи його вибору, а медичний персонал — стимулові до професійного росту через відсутність конкуренції.

Британський громадянин вже утомився лаяти свою державну медицину, устиг звикнути до її негативних якостей, не зауважує них. Дана система охорони здоров’я залишається привілеєм острівної держави, поширивши також і на деякі країни Євразійського материка — Італію, Данію, Ірландію. Мова йде не про самостійну присутність державної медицини на ринку, а про сочетанных форми надання медичної допомоги. Існуюче добровільне медичне страхування доповнює державну медицину, будучи гідною альтернативою.

 

3. Медичне страхування у Франції

 

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) після тривалого аналізу національних систем медичного обслуговування віддала Франції лавровий вінок переможця. Друге почесне місце зайняла Італія. Трійку лідерів замикає малюсінька держава Європи Сан-Марино.

Які ж показники зіграли вирішальну роль? Ефективність і приступність медичної допомоги, відповідність потребам населення. Отримані дані спростували думка про те, що здоров’я нації знаходиться в прямій залежності від рівня економічного розвитку країни. США з найвищим рівнем доходу на душу населення знаходиться на 35-му місці, а Куба, економіку якої не порівняти з американської, займає 37-е місце. За даними ВООЗ, система медичного обслуговування в пострадянських республіках поки не досягла рівня деяких латиноамериканських країн. Динаміка зниження дитячої смертності залишається позитивною, тоді як відзначається висока смертність дорослого населення і низька тривалість життя. З пострадянських держав до найбільш благополучним відносяться Казахстан (64-е місце), здавалося б, «бідна» Білорусія (72) і відносно «багата» Литва (73). Україна замикає восьмий десяток (79-е місце), Росія знаходиться на 130-му місці, випередивши ставший уже притчею в Гондурасі (131). ВООЗ також оцінювала рівень розвитку медичної науки і її досягнення. Враховувався результат, досягнутий у боротьбі з хворобами. У цьому списку впевнено лідирує Японія, друге і третє місця займають відповідно Швейцарія і Норвегія.

Сучасна система охорони здоров’я у Франції є централізованою. Існує єдина страхова організація –  Національна лікарняна каса з численними філіями, розгалуженими по всій країні. Філії не є конкурентами, а перебувають у підпорядкуванні Національної каси, що постійно «тримає руку на пульсі». Міністерство праці і соціального забезпечення контролює діяльність системи охорони здоров’я.

Обов’язковим медичним страхуванням у Франції охоплені 80 % громадян. Французи визначену частину своєї заробітної плати відчисляють на медичне страхування (вірніше, тільки третя частина внеску покривається за рахунок громадян, дві третини — за рахунок роботодавців).

Медичне страхування у Франції існує не саме по собі, а є частиною соціального страхування Securite Sociale. Усі, хто працює, одержують соціальну страховку з обов’язковим її атрибутом — страховою карткою Carte Vitale, що забезпечує застрахованому і членам його родини доступ до медичного сервісу без додаткової оплати. Якщо в родині працюють два чоловіки, то в кожного є своя страхова картка, на одну з яких записуються діти.

Як «працює» медична страховка? Якщо стався нещасливий випадок на роботі, то медичне страхування покриває 100% витрат на лікування, якщо причиною нездужання стала хвороба, — 75%.

При необхідності стаціонарного лікування лікарняна каса оплатить 33 дня перебування в лікарні, інші дні пацієнт оплачує самостійно. Тривалість лікування більш двох місяців є приводом для госпіталізації в безкоштовну лікарню. Якщо стан здоров’я пацієнта не поліпшується протягом трьох років, встановлюють інвалідність. В Франції передбачені дві групи інвалідності: перша, коли пацієнт не може сам себе обслужити, друга — інші стани в зв’язку з хворобою. Слід зазначити, що лікарняна каса оплачує 75% вартості перебування в стаціонарі, що залишився суму вносить пацієнт. По такому принципі оплачуються візит лікаря, медикаменти, діагностичне обстеження.

Як діє система компенсації виплат? Наприклад, при покупці лікарського препарату в одних аптеках пацієнт оплачує його повну вартість. Протягом п’яти днів на рахунок застрахованого буде переведена сума в розмірі 75% вартості препарату. Інші аптеки, як «флюгер на вітрі», швидко реагують на віяння часу і створюють більш комфортні умови для пацієнта. А саме застрахований оплачує не повну вартість з подальшою компенсацією, а тільки «свої» 25%. Потім лікарняна каса перелічує аптеці відсутню суму. Пацієнти безпосередньо, «не відходячи від каси» відчувають турботу страхових компаній. Та й гроші «майже всі» на місці.

Дні відсутності на роботі, підтверджені лікарняним листком , оплачуються. У даному випадку не бухгалтерією за місцем роботи, а лікарняною касою. Саме лікарняна каса виплачує заробітну плату за весь період дії лікарняного листка, а не роботодавець.

В Франції в системі медичного страхування враховані деякі психологічні аспекти. Участь самого застрахованого в процесі відшкодування коштів обгороджує від надмірного бажання полікуватися. Французи не зацікавлені зайвий раз платити з власної кишені. Своя частка в оплаті — стримуючий фактор для пацієнта.

Що стосується добровільного медичного страхування, то в даний час усе більше французьких роботодавців включають його в соціальний пакет. Якщо роботодавець піклується про здоров’я своїх підлеглих, то статус компанії вважається дуже високим. Добровільне медичне страхування — це не тільки обслуговування в гарних клініках, але і рішення проблеми грошових виплат за медичні послуги. При наявності приватної страховки пацієнт уже нічого не платить. Частина вартості лікування або лік оплачується за рахунок обов’язкового медичного страхування (75 %), інше (25 %) — за рахунок добровільного. Пацієнтові залишається тільки скористатися послугами. Поряд з гарною якістю обслуговування добровільне медичне страхування пропонує додаткові медичні послуги. Жодна лікарняна каса не відшкодує витрати на придбання контактних лінз або окулярів із пластиковими лінзами, а компенсує частина витрат на окуляри, але на найпростіші. Бажання пацієнта носити щось получше відноситься до категорії необґрунтованих витрат. Частки ж страхові компанії можуть оплатити вартість лінз. Усі залежить від плану страхування, якщо даний пункт включений у перелік медичних послуг.

 

4. Медичне страхування в Італії

 

Друге місце по якості медичного страхування, згідно даним ВІЗ, займає Італія.

Становлення медичного страхування в цій країні було непростим. Якщо на початку ХХ в. соціальне медичне страхування з його незмінними атрибутами: лікарняними касами, внесками роботодавців і робітників було на підйомі, то подальший розвиток цього виду страхування завершилося глибокою кризою.

Що ж послужило причиною цього? Плата за медичні послуги вироблялася при відсутності належного контролю з боку лікарняних кас, що зрештою привело до росту цін на медичні послуги. У системі охорони здоров’я Італії утворився фінансовий дефіцит, коли в один день лікарняні каси не змогли оплатити вартість послуг. Ситуація стала загрозливої — лікарні відмовлялися надавати медичну допомогу. У конфлікт змушено було втрутитися уряд. Одним змахом пера анулювавши борг лікарняних кас, уряд підкорило своєму впливові систему надання медичної допомоги. Це стало першим кроком до створення державної медицини.

Керування медичним обслуговуванням було передано регіональній владі. Цей процес завершився реформою охорони здоров’я. Так у 1978 р. була створена Національна система охорони здоров’я Італії.

Уряд Італії піклується про те, щоб державна медицина була доступна для всіх громадян. Фінансування охорони здоров’я здійснюється за рахунок державного бюджету і внесків роботодавців і працюючих.

Систему охорони здоров’я Італії умовно можна підрозділити на три рівні: національний (міністерство охорони здоров’я), регіональні і місцевий  ), що виконують різні функції. Міністерство охорони здоров’я оплачує вартість медичних послуг, локальні структури здійснюють керування і контроль. Без належного контролю державні витрати на охорону здоров’я можуть виявитися невиправдано «роздутими». Децентрализованность — відмітна риса системи охорони здоров’я Італії. Проте державна медицина займає міцні позиції, працює і цілком успішно.

Кожен громадянин Італії зареєстрований у лікаря загальної практики (General practitioner), діти до 6 років — у педіатра. Можливість вибору лікаря не обмежена. У випадку зміни місця проживання, можна продовжити лікування в колишнього фахівця, навіть якщо він працює в іншому районі. Якщо відносини між лікарем і пацієнтом не складаються, можна звернутися до іншого лікареві загальної практики.

За існуючою схемою надання медичної допомоги лікар оглядає пацієнта і направляє його на обстеження або на стаціонарне лікування. Невідкладна госпіталізація здійснюється негайно, планова — може бути відкладена на тижні, місяці. Італійські лікарі, що працюють у державних лікувальних установах, часто практикують ще й у приватних клініках.

Державна медицина безкоштовно забезпечує всіх громадян рецептурними лікарськими препаратами, проте встановлена плата за виписування рецепта (prescription charges), що стягується з пацієнта. Правда, до старих, інвалідам і малозабезпеченим громадянам це не відноситься, — їм рецепти виписують безкоштовно. Ціни на лікарські засоби і розмір максимальних торговельних надбавок контролює Міжнародний комітет цін.

В Італії приватна медицина надає широкий спектр послуг і в даний час залишається прерогативою громадян з високими доходами. Також існують медичні фонди (страхові компанії), що надають добровільне медичне страхування.

За даними ВІЗ, у першу десятку (9-і місце) увійшла ще одна європейська країна — Австрія. Початок історії обов’язкового медичного страхування тут зв’язано з роками правління Бісмарка. Принципи соціальної рівності, уведені знаменитим канцлером, не забуті. Розмір внесків залежить від заробітку, громадяни з високими доходами підтримують соціально незахищених.

В Австрії створені численні страхові компанії, що працюють у системі обов’язкового медичного страхування й обслуговуючі визначені категорії громадян. Як і лікарняні каси, вони укладають договори з медичними установами і лікарями. В останні роки намітилася тенденція до створення страховими компаніями власних медичних центрів, що поліпшує контроль за якістю надання медичної допомоги.

Страхові компанії не покривають цілком витрати на медичне обслуговування. Близько 14 % вартості застраховані оплачують самостійно. Також пацієнти частково оплачують вартість лік (збір за виписування рецепта — prescription charges).

Власник страхового поліса вправі вибрати лікаря, але тільки серед тих, хто працює за договором зі страховою компанією. Якщо пацієнт наполягає на лікуванні в «недоговорного» лікаря, то страховий поліс покриє тільки 80 % необхідної суми, та й то тільки в тому випадку, якщо методика лікування не виходить за рамки офіційної медицини. Нетрадиційні методи лікування виключені зі списку послуг страхової компанії.

Продовжуючи тему медичного страхування в Європі, не можна не сказати про Швейцарію. Ця країна залишається еталоном стабільності і якості життя. Обов’язкове медичне страхування такий же невід’ємний атрибут, як швейцарські банки, годинник і сир. Усі проживаючі в країні повинні бути застраховані. Особливістю лікарняних кас Швейцарії є надання ними обох видів страхування — обов’язкового і добровільного. Таким чином, не треба шукати інші страхові компанії для «придбання» додаткових медичних послуг.

Ще одна відмітна риса системи медичного страхування у Швейцарії: громадяни вносять особистий внесок у лікарняну касу, що вибирають самі. Внески не залежать від доходу, відрізняються в тій або іншій касі.

Лікарняні каси працюють з лікарями і клініками, що включені в так називаний список договірних установ і фахівців. Можливість працювати з застрахованими надана кращим медичним клінікам, що гарантує високу якість обслуговування.

Дана тенденція поширюється і на лікарські препарати. Лікарняна каса не оплатить вартість медикаментів, що не входять у «список» лікарських препаратів. Обмеження гарантують високу ефективність і результативність терапії.

У Швейцарії обов’язкове медичне страхування включає і профілактичні заходи. Вакцинація проти грипу, медичний огляд один раз у рік — запобіжного заходу, спрямовані на попередження захворювання, його своєчасну діагностику. Як і в інших європейських країнах, застрахований у Швейцарії оплачує частина суми за надане лікування, що складає 10 %.

Громадяни Швейцарії з усією серйозністю відносяться до питання медичного страхування. Завжди є вибір лікарняних кас, де внески поменше, а рівень сервісу той же. Або предпочитают бонусную страховку, коли розмір внеску зменшується за умови нечастого звертання за медичною допомогою. Такий вибір не ознака скнарості і меркантильності. Це норма поводження європейського громадянина. «Якщо хочете бути багатим, навчитеся не тільки заробляти, але і бути ощадливим» (Б. Франклін).

 

5. Медичне страхування в США

 

У 2000 р. американці витратили на охорону здоров’я 1 трлн дол., тобто більш 15% валового внутрішнього продукту. Більше американці витрачають тільки на харчування і житло.

У США медичне страхування добровільне і майже цілком здійснюється роботодавцями. Страхування від хвороб — найбільш розповсюджений вид страхування за місцем роботи, однак наймачі зовсім не зобов’язані його надавати. Не всі американські службовці одержують таку страховку. Все-таки в найбільш великих компаніях медичне страхування є майже невід’ємною умовою, і в 1990 р. їм було охоплено близько 75 % населення США¹.

Існує багато видів медичного страхування. Найбільш розповсюдженим є так називане компенсаційне страхування, або страхування «плати за послуги». При цій формі страхування роботодавець виплачує страхової компанії страхову премію за кожного працівника, забезпеченого відповідним полісом. Потім страхова компанія оплачує чеки, представлені лікарнею або іншою медичною установою або лікарем. У такий спосіб оплачуються послуги, що входять у страховий план. Звичайно страхова компанія покриває 80 % витрат на лікування, за інше повинний платити сам застрахований.

Існує альтернатива — страхування так званих керованих послуг. Число американців, охоплених цим видом страхування, швидко збільшується (більш 31 млн чел. у 1991 р.). У даному випадку страхова компанія укладає контракти з лікарями, іншими медичними працівниками, а також c установами, включаючи лікарні, на надання всіх послуг, передбачених цим видом страхування. Звичайно медичні установи одержують фіксовану суму, що виплачується заздалегідь за кожного застрахованого.

Розходження між двома описаними видами страхування дуже істотні. При страхуванні «плати за послуги» оплачується вартість послуг, що фактично надаються пацієнтам. При страхуванні «керованих послуг» медичні установи одержують тільки фіксовану суму з розрахунку на кожного застрахованого пацієнта незалежно від обсягу зроблених послуг. Таким чином, у першому випадку працівники системи охорони здоров’я зацікавлені в залученні клієнтів і наданні їм різноманітних послуг, тоді як у другому — вони скоріше відмовляться від призначення пацієнтам додаткових процедур, принаймні, навряд чи призначать їхній більше, ніж необхідно.

В даний час уряд США також оплачує більш 40% витрат на охорону здоров’я в рамках основних програм — «Медикэйд» (Medicaid) і «Медикэр» (Medicare). Відповідно до програми «Медикэр» здійснюється страхування всіх американців старше 65 років, а також тих, хто наближається до цього віку й у кого є серйозні порушення стану здоров’я. Програма «Медикэр» частково фінансується за рахунок податку, стягнутого з усіх працюючих — як з найманих робітників, так і з роботодавців. У цілому цей податок складає близько 15% доходу зайнятих американців. Крім того, «Медикэр» фінансується з загальних надходжень прибуткового податку. Програма «Медикэйд» передбачає страхування малозабезпечених американців, переважно жінок і дітей з бідних родин. У рамках цієї програми оплачується також перебування в будинках старих тих, хто вимагає постійного відходу і не може обходитися без щоденної сторонньої допомоги.

Програма «Медикэйд» фінансується як федеральним урядом, так і органами керування штатів. Федеральний уряд оплачує приблизно половину усіх витрат по програмі «Медикэйд» з надходжень від загального податку. Інше оплачує уряд кожного штату.

Однак є багато американців, не охоплених ніякими видами страхування. Багато хто з них працюють, але наймачі не забезпечують їх медичною страховкою. У той же час ці люди занадто молоді, щоб відповідати вимогам «Медикэр», не відносяться до категорії незабезпечених і на них не поширюється програма «Медикэйд». За різними оцінками, число незастрахованих американців коливається від 20 до 50 млн чіл. (8–20% населення).

Велика частина витрат на медичні послуги в США покривається за рахунок добровільного медичного страхування, що оплачується роботодавцями, а також урядом. Проте на долю громадян приходиться значна частина витрат за надані медичні послуги. Ці платежі прийнятий вважати механізмом регулювання і відповідного зниження витрат (якщо працівник оплачує частину витрат самостійно, він рідше звертається до лікаря).

У США існує струнка система взаємин клієнт-страхова компанія-лікар. Особлива увага страхові компанії приділяють перелікові лікарських засобів і схемам лікування. У країні з ефективним законодавством кожен крок лікаря знаходиться під контролем. Американські лікарі не призначають препарати, що не включені в офіційно прийнятий на рівні міністерства охорони здоров’я або страхової компанії перелік лікарських засобів. У випадку пред’явлення позову лікареві за професійну помилку проводиться перевірка всіх його розпоряджень. Якщо в листі призначень фігурує «нелегальний» лікарський препарат, наслідки такої перевірки можуть виявитися жалюгідними для лікаря. Відпрацьовані і чіткі схеми лікування, регулярне відновлення списку препаратів рятують страхові компанії від лікарської полипрагмазии, клієнта — від наслідків лікарської помилки, а лікаря — від судових розглядів.

Медичне страхування включає такі основні пункти:

• відносини клієнт-страхова компанія;

• відносини клієнт-лікар;

• відносини страхова компанія-лікар.

Перший пункт скріплюється договором медичного страхування з гарантією виплат страховою компанією витрат за зроблену клієнтові медичну допомогу.

В другому пункті обмовляються умови, на яких безпосередньо надається медична допомога в момент настання страхового випадку. Як правило, поняття страхового випадку включає гостре захворювання, загострення хронічного і нещасний випадок.

Третій пункт — виплати за надану медичну допомогу, контроль зробленої медичної допомоги, відповідність призначень лікаря стандартним протоколам діагностики і лікування, прийнятим і погодженим медичними експертами (андеррайтерами — underwriters) страхової компанії. Як обов’язкова умова останній пункт також включає адекватність професійного рівня лікаря вимогам страхової компанії.

Усі пункти медичного страхування «працюють» дуже злагоджено. Особливо важливо для страхової компанії і для клієнта, як налагоджений зв’язок страхова компанія-лікар. У кожнім страховому випадку лікар діє за схемою, затвердженою страховою компанією. Протоколи діагностики і лікування включають ті призначення, що у кожнім страховому випадку є самими необхідними, ефективними, діючими. Правильно встановлений діагноз і відповідне лікування — той результат, до якого прагне страхова компанія, що пропонує медичне страхування.

Список лікарських препаратів в арсеналі американського лікаря дуже специфічний. У ньому ні, наприклад, иммуномодуляторов — ці препарати по такому показнику, як ефективність, не досягли рівня антибіотиків і нестероидных протизапальних препаратів, тому завжди є імовірність відсутності ефекту від їхнього застосування. Неефективність препарату — майже завжди екстраординарний випадок у роботі страхової компанії і лікаря, що може привести до судового розгляду. Щоб уникнути таких наслідків, призначають високоефективні препарати, що дозволяють досягти позитивного результату.

Можливо, українським лікарям покажеться не зовсім звичним застосування нестероїдних протизапальних препаратів, таких, як ібупрофен, при загостренні мочекаменной хвороби, але американські лікарі практикують їхнє призначення. У свою чергу американських лікарів дивує часте і звичне призначення ГИК (глюкозо-инсулино-калиевая суміш) нашими лікарями при різній патології. Вони намагаються аналізувати дію кожного окремого препарату, що входить до складу суміші, і не розуміють, чому ГИК є майже панацеєю від усіх хвороб і займає перші місця по частоті застосування в стаціонарі. Також викликає здивування призначення эуфиллина при гіпертонічній хворобі. На думку американських колег, даний препарат має дуже вузьке і специфічне застосування, а саме при лікуванні бронхіальної астми.

Звичайно, таке лікарське мислення можна охарактеризувати як затиснуте вузькими рамками. Але істина, як відомо, знаходиться десь посередині. Тому сьогодні фахівці уникають розгорнутих призначень (так називаної лікарської полипрагмазии), великої кількості препаратів, у сумісності яких не завжди упевнені.

В Америці страхова медицина з її добровільним медичним страхуванням коштує на стражі здоров’я своїх клієнтів, гарантуючи не тільки проплату наданого медичного сервісу, але і якісне лікування традиційними лікарськими засобами. Жодна страхова компанія не оплатить вартість лікування з застосуванням гіпнозу, голковколювання, гомеопатичних або фітопрепаратів. З погляду страхової медицини така терапія є нетрадиційною й ефект від її застосування спірний.

Медичне страхування в США має ще одну особливість. Існує визначений кредит довіри лікарським препаратам, призначуваних лікарем. Але якщо результат від їхнього застосування недостатнє і захворювання повільне, але неухильно прогресує, що випливає єдино правильний етап лікування для клієнтів страхової компанії — не призначення лік, а хірургічне лікування. США займають перше місце по кількості операцій аортокоронарного шунтування. Американська асоціація серцево-судинної хірургії повідомила, що в 2000 р. у США було зроблено більш 519 тис. операцій аортокоронарного шунтування (в усім світі — близько 800 тис.)².

Один з основних принципів медичного страхування — висока ефективність медичної допомоги. Що стосується витрат на лікування, те страхова компанія покриває видатки, зв’язані з застосуванням єдино правильного способу лікування з високим коефіцієнтом позитивного результату. Звичайно, вартість операції на серце дуже висока, але все-таки менше вартості лікарських препаратів, які необхідно приймати досить тривалий час. Та й ефект від консервативної терапії не завжди бажаний. Тому страхові компанії воліють нести великі витрати, але один раз.

Американці відрізняються серйозним відношенням до свого здоров’я. З одного боку, страхові компанії обгороджують своїх клієнтів від непрофесійної медичної допомоги, з іншого боку – американці довіряють своїм лікарям і не купують ліків без рекомендації фахівця.

 

6. Медичне страхування в країнах Східної Європи

 

Після розпаду соціалістичного табору в колишніх соціалістичних державах відбулися істотні зміни. І це зрозуміло, адже, з одного боку, — давно очікувана й отримана демократія, з іншого боку — виникла необхідність пристосування до нових умов життя. Зміна державного ладу позначилася і на медицині. Раніше усі було встановлено і вивірене раз і назавжди: держава несла відповідальність за сферу медичних послуг, фінансувало, контролювало, забезпечувало неї. Принцип державності, закладений соціалістичною системою, складав міцну основу медичного обслуговування. З крахом соціалізму система, побудована, здавалося б, на століття, дала тріщину.

Західна Європа і США надали допомога країнам Східної Європи у виді інвестицій, кредитів і капіталовкладень. Орієнтир був намічений, ціль поставлена, система охорони здоров’я країн Східної Європи взяла курс на соціальне страхування. Медичне страхування і раніше існувало в країнах Європи і це було просте повернення до джерел.

БОЛГАРІЯ

В часи Османської імперії Болгарія була далеко не лідером у Європі. У рішенні проблем здоров’я населення було надане саме собі. Після російсько-турецької війни 1877–1878 р. у звільнених районах країни створювалися організації по наданню медичної допомоги біженцям, сиротам, удовам. Російська армія збирала кошти і розподіляла допомога постраждалому населенню. У 1882 р. у Болгарії створений Фонд забезпечення робітників через хворобу й у зв’язку з нещасним випадком.

У 1924 р. прийнятий Закон про суспільне страхування, що передбачав обов’язкове медичне обслуговування для працюючих громадян. Відповідно до Закону медичну допомогу надавав Фонд суспільного забезпечення, у якому 2/3 коштів вносять роботодавці і держава, 1/3 — оплачують робітники. Надалі Фонд створив лікарні і поліклініки, санаторії й аптеки. Застрахованому надавалося право вибору лікаря і цілий комплекс медичних послуг (http://www.histomed.kiev.ua).

Після другої світової війни почався новий етап розвитку медичного страхування в Болгарії. Безкоштовну соціальну медичну допомогу стали надавати членам родини застрахованого, збільшилися розміри грошових допомога з хворобі й у зв’язку з нещасним випадком. Проте, розквіт обов’язкового медичного страхування в Болгарії виявився початком його краху. Зовнішня політика диктувала інші умови. За прикладом «старшого брата» медичне обслуговування в Болгарії перевели під контроль держави.

Криза і подальший розпад соціалістичного табору початку 90-х років ХХ ст. відбився і на медичній галузі Болгарії. Проте обов’язкове медичне страхування знову було включено в систему медичного обслуговування — Закон про обов’язкове медичне страхування прийнятий у 1998 р. (http://www.bizines.dir.bg).Уведення його в дію стало логічним завершенням процесу пошуку додаткового фінансування системи охорони здоров’я. Закон став відображенням загальних тенденцій, характерних для країн Східної Європи, і історичних традицій Болгарії.

На знову створену систему медичного страхування покладалися великі надії. Передбачалося додаткове фінансове забезпечення системи медичного обслуговування, підвищення якості послуг за рахунок безпосередньої роботи фонду з медичними установами. Створено єдиний фонд медичного обслуговування — Національну касу охорони здоров’я. Відповідно до Закону лікувальні установи передані в приватна, державна і комунальну (общинну) власність. Надходження приватного капіталу в систему медичного обслуговування дало можливість одержувати доход від медичної діяльності. З 2002 р. амбулаторно медичну допомогу надають приватні лікарі або частки медичні центри (http://www.nhif.bg).Природна конкуренція припускає підвищення якості медичного обслуговування.

Подібно схемі медичного страхування в країнах Західної Європи в Болгарії працює лікар загальної практики (General Practitioner). Він є приватним підприємцем, орендує кабінет у поліклініці і зацікавлений у результатах своєї праці. Пацієнти самі вибирають лікаря. Доходи лікаря залежать від його професійних навичок і уміння спілкуватися з пацієнтами. Застраховані записуються на прийом до лікаря загальної практики, що при необхідності направляє до вузького фахівця або на обстеження. Іноді чекання консультації вузького фахівця затягується, оскільки кількість безкоштовних талонів обмежено. Стоматологічні послуги частково оплачуються за рахунок медичної страховки (тільки частина вартості пломбування й ін. послуг).

Оплату витрат за медичне обслуговування бере на себе Національна каса охорони здоров’я, визначену частину вносить державу, громади (комуни) і застраховані (у розмірі 1% мінімальної заробітної плати при кожнім відвідуванні лікаря) (http://www.nhif.bg).

У Болгарії функціонують приватні страхові компанії у виді добровільних фондів медичного страхування. Їхнє число поки незначне і вартість медичних послуг для громадянина Болгарії із середнім доходом висока. Пропонований фондами медичного страхування сервіс включає покриття вартості лікарських засобів, огляду лікарями, обстеження, лікування в лікарні й оплату перебування в стаціонарі у виді добових. Країна розвивається, на зміну старим формам приходять нові. Медичне страхування постійне міняється, щоб досягти кращої форми.

ЧЕХІЯ

Як яскравий представник країн Східної Європи Чехія також не стала виключенням. Чехія — переплетення древньої і багатої історії, багатоликої і багатогранної культури і сучасності, країна, що прагне до всього кращого, новому.

Країна пройшла шлях від соціального медичного страхування з приватною, платною медициною до державної медицини з безкоштовним обслуговуванням, дільничними лікарями, символічною платою за лікарські засоби. Державна форма охорони здоров’я істотно вплинула на якість медичного сервісу, обумовила дефіцит деяких послуг і лікарських препаратів, позбавила лікарів матеріального стимулу.

Новий час — нові віяння. А нове — це добре забуте старе. У Чехії повернулися до споконвічної форми медицини з її незмінними атрибутами — приватним і платним обслуговуванням і приватизацією медичних установ. У країні існує індивідуальне (а не сімейне) страхування. Оплата його вартості здійснюється в такий спосіб. Підприємці відчисляють частку від заробітку, за найманих робітників 2/3 страхового внеску платить роботодавець і 1/3 — працівник. Страхування непрацюючого населення здійснюють за рахунок бюджетних засобів. Вартість медичної страховки залежить від статі і віку клієнта. Максимальні внески встановлені для 68–70-літніх громадян (http://www.dmg.ru).

У Чехії функціонує велика кількість страхових компаній, застрахована має право вибору. Клієнт заповнює необхідні документи й укладає договір страхування, копія якого відправляється платникові основної частини внеску (за місцем роботи або в місцеву адміністрацію). Особиста участь клієнта в підписанні договору і його самостійний вибір страхової компанії впливають на якість її роботи. Страхова компанія враховує побажання, речення і вимоги застрахованого. Інакше і бути не може — адже не проблема поміняти страхову компанію. Оплативши внесок, застрахований не турбується про вартість медичних послуг і лікарських препаратів. Усе це бере на себе страхова компанія.

Перелік медичних послуг чітко визначений. Медична страховка є повноцінні і комплексної, включаючи майже усі види медичної допомоги, за винятком косметичних операцій і частини стоматологічного сервісу. Вартість лікарських засобів рецептурної групи при амбулаторному і стаціонарному лікуванні також оплачує страхова компанія.

У Чехії діє бальна оцінка медичних послуг. Вартість бала єдина по всій країні, але періодично змінюється. При високій вартості деяких операцій клієнт доплачує визначену частину суми. Однак розмір доплати незначний і не перевищує декількох відсотків вартості послуг.

Амбулаторну допомогу в Чехії в основному роблять приватні лікарі. Споконвічна держава надавало пільгові кредити для бажаючі звістки приватну практику, чим лікарі не преминули скористатися. Страхова компанія укладає договір про співробітництво з лікарями щодо надання медичних послуг.

Стаціонарну допомогу продовжують надавати в державних лікарнях. На сьогоднішній день існують розходження в розмірі зарплати лікарів, що надають амбулаторну допомогу і лікарів стаціонару. Слід також зазначити, що усі відомчі медичні установи з уведенням соціального страхування скасовані. Загальні правила медичного страхування поширюються і на «слуг народу».

У нових умовах покращилося медичне оснащення лікарських кабінетів, з’явилося сучасне лабораторне і діагностичне устаткування, на прилавках аптек — лікарські препарати, що раніше були недоступні. Проводяться міжнародні семінари, на яких чеські лікарі вивчають досягнення медичної науки, переймають досвід. Уряду країн Західної Європи і США надають гранди для проведення дослідницької і наукової праці в Чехії.

ПОЛЬЩА

Ще одна країна Східної Європи привертає увагу не тільки багатою культурною спадщиною. Це держава — батьківщина великого композитора Фредерика Шопена і знаменитої Марії Склодовской-Кюри, що відкрила полоній і радій. Країна, де народився вчений Микола Коперник і видатний поет Адам Міцкевич.

У Польщі введені нові закони і змінений структура медичної галузі. З державної структури медицина трансформувалася в соціальне страхування, що підтверджено законодавчо. Реформа охорони здоров’я прийнята в 1999 р. (http://www.polska.ru).Фінансування обов’язкового медичного страхування здійснюється шляхом оплати внесків у лікарняні каси (Kasa Chorych). Застрахованим надається пакет безкоштовної медичної допомоги.

У Польщі існує система «лікаря першого контакту» (терапевт). Пацієнт має право вибору або заміни лікаря, попередньо повідомивши про зміну лікарняну касу. В усіх випадках звертання за медичною допомогою передбачається обов’язкове первинне відвідування терапевта. Терапевт установлює діагноз, визначає необхідність консультації вузького фахівця і проведення обстежень. Без напрямку терапевта пацієнт не може одержати безкоштовну консультацію вузького фахівця. Якщо пацієнт бажає прискорити процес, він може сам оплатити візит і в той же день відвідати вузького фахівця. Напрямок на госпіталізацію виписує терапевт. Лікарняна каса оплачує витрати перебування застрахованого в стаціонарі, забезпечує безкоштовними лікарськими препаратами протягом усього періоду лікування.

Стоматологічна допомога включена в перелік послуг, що оплачує лікарняна каса. Застосування дорогих препаратів або надання додаткових послуг застрахований оплачує сам.

Послуги швидкої медичної допомоги для застрахованих безкоштовні, але громадяни Польщі не зловживають даним видом медичного сервісу. Якщо виклик буде визнаний необґрунтованим, застрахований оплатить його самостійно. Бригада швидкої допомоги виїжджає тільки в таких випадках, як травма, отруєння, пологи або стан здоров’я, що загрожує життя.

У Польщі лікарі практикують як у системі обов’язкового медичного страхування, так і приватно. Багато хто, не виходячи з кабінету, спочатку приймають «безкоштовних» пацієнтів, потім роблять платні послуги. Черга до лікаря іноді розтягується на тижні й у пацієнтів є вибір: чекати або заплатити, у такий спосіб уникнувши чекання і негайно одержавши консультацію лікаря.

Отже, ту саму ситуацію можна дозволити швидко й ефективно тільки за допомогою грошей. Тому реформа охорони здоров’я в Польщі викликає суперечливі думки. Більшість (71 %) громадян вважають, що діюча в країні система охорони здоров’я «нікуди не годить», лише 24 % відзначають, що система охорони здоров’я діє «добре», 5 % не мають визначеної думки. Такі результати опитування, проведеного польським центром дослідження суспільної думки (http://www.polska.ru).

УГОРЩИНА

Угорщина, як і інші країни Східної Європи, пройшла шлях становлення від системи медичного соціального страхування до державної медицини і навпаки. До другої світової війни країна прийняла соціальне страхування для несільськогосподарських робітників і безкоштовна охорона здоров’я для незаможних. У 1972 р. Конституція закріпила право на медичну допомогу хворим, пенсіонерам і інвалідам (http://www.krugosvet.ru).До 1990 р. держава контролювала соціальне страхування. Фінансування охорони здоров’я здійснювалося за рахунок урядових субсидій і внесків за місцем роботи.

У 1990 р. в Угорщині почався перехід до страхової медицини по західному типі. В даний час уведені страхові поліси для працюючих громадян, а також для роботодавців, що платять щомісячні внески, розмір яких залежить від їхнього доходу.

Таким чином, що були соціалістичні країни зуміли швидко зорієнтуватися і вибрали соціальне медичне страхування. Це обумовлено географічним розташуванням (сусідством із країнами Західної

 

7. Нове і старе світло в дзеркалі страхування. Національні особливості добровільного медичного страхування

 

Крім обов’язкового в Росії діє добровільне медичне страхування, яке підтверджене Законом «О медицинском страховании граждан РСФСР», який був прийнятий в 1991 р. Добровільмее медичне страхування забезпечує громадянам Росії додаткові медичні послуги (понад гарантованих обов»язковим медичним страхуванням). Спочатку добровільне медичне страхування цікавило тільки іноземні компанії, для яких звичним забезпечення їх службовців не тільки пакетом соціального страхування , но і додатковими медичними полугами.

В 1996 р. Був прийнятий  Закон України «Про страховання» який дав зелене світло добровільному медичному страхованню.

На сьогодні охорона здоров»я України представлена трьома формами: державна охорона здоров»я, добровільна медичне страховання і платна медицина. На жаль, державний принцип залишкового фінансування медицини створив ряд невирішених проблем.

Які ж переміни необхідні в організації медичної допомоги? Це – створення такої системи керування, в основу якої були б заложені принципи ринкової економіки,  сприятливі умови для успішного розвитку медичного страховання, і приватної медицини; впровадження сімейної медицини з врахуванням досвіду інших країн, доступне і якісне медичне обслуговування; принципи здорового образу життя повинні бути головним постулатом (основне – профілактика захворювань); забезпечення якісними і доступними за ціною лікарськими засобами; оснащення медичних закладів сучасним діагностичним і лікувальним обладнанням і надання можливості кожному пацієнту користуватися ними.

Все проблеми в країні залежать від надійного і достатнього фінансування. Добровільне медичне страховання на сьогодні є «синицею в руках». Його роль заключається в додатковому фінансуванні охорони здоров’я, створенні матеріальної зацівленності лікарів, підвищенняі якості медичного  обслуговування.

Що означає добровільне медичне страхування ? Не секрет, інформованість населення про нього бажає бути кращою. Загальновідомо тільки те, що каждий з нас може стати щасливим власником поліса медичного страхування, сплативши страховій компанії певну суму  (страхова премія). Або директор окремо взятої омпанії може купити поліс для своїх працівників, щоб півдтримати їхробоче бажання і віддячитись зп добросовісну працю.

Кожний застрахований отримує на руку страхову картку з телефонами асистанського (диспечерського) центру, за яким необхідно телефонувати у випадку виникнення пророблеми із здоров’ям. Асистанський центр – посередник між страховою компанією і лікувальним закладом, лікарями. Зателефлнувавши у випадку виникнення проблеми із здоров’ям (працює круглодобово), клієнт повідомляє  про свої проблеими, а лікар-координатор аистанса включається у вирішення проблеми. При необхідності надання швидкої допомоги він негайно визиває бригаду швидкої допомоги; у випадку госпіталізації повідомляє її в яку профільну лікарню везти і яка палата буде надана. Якщо потрібнап консультація терапевта або лікаря-спеціаліста або проведення діагностичних обслідувань, часм узгоджується із клієнтом. Рекомендовані лікарем лікарські засоби доставляють пацієнту додому.

Асистанську центри створюються страховими компаніми або є незалежними стркуктурами і співпрацьовують з багатьма страховими компаніями. Їх основна функція – координація і контроль наданих медичних послуг. Як правило, клієнь не появ»яченитй в тонкості страхового бізнесу і йому байдуже статус асистанса, роботу страхової компанії він оцінює за якістю і своєчасністю наданих медичних послуг.

Непідготовленому пацієнту складно розібратися самому, якому лікареві або клініці віддати перевагу при їх великій кількості. Не завжди красивиї інтерєр закладу і приємний лікар гарантують високу якість медичних послуг. Лікарський світ велтикий для пацієнта, но тісний для лікарів. Вони непогано знають один одного, смпілкуються на конференціях, презентаціях, на курсах підвищення кваліфікації. Асистансу не складає труднощі визначитися з вибором доброго лікаря або клініки.  Інформоіваність асистанса про професійні можливості спеціалістів сприяє якісному обслуговуванню клієнтів.

Напевно, необхідно пояснити, що медичне страхування і медичне обслуговування – це не одне і теж. Кукпуючи страхолвку, ми сплачуємо не обв»язкове лікування, а ймовірність такого лікування. Ми перераховуємо страховий внесок, який може перевершити вартість реально отриманого лікування, а може і нище. Ця різниця і є суттєвоюдля будь-якої страхової компанії. Для того, щоб перестраховатися і не виявитися в програші, страхові компанії ввели таке понеяття, як „страховий випадок«. Відповідно медичне страхуванняя прийде на допомогу і візьме всі витрати на себе тільки при виникнення «страхового випадку». Часто пацієнти не розуміють, чому страхова компанія на надає їм безоплатної медичної допомоги, Адже вони придбали поліс медичного страхуванняя, заплатили свої гроші, не повинно бути ніяких відмов.

Що таке „страховий випадок? Це подія, яка передбачена угодою страхування, при якій страхова компанія зобов»язанна виплатити страхову мсуму. В медичному страхованні „страховим випадком» є отримання застрахованої медичної допомоги при:

·        гострому захворювання (вірусна інфекція, грип та інше);

·        загострення хронічного захворювання (тонзиліт, гастрит та інш.);

·        травмах, отруєннях або інших наслідках нещасного випадку;

Таким чином, медичне страхування як професійний діловий партнер дії і допомагає в певних ситуаціях.

Бюджетні витрати на лікарські засоби у всіх країнах мають свої обмеження, тому необхідно проводити вибір таких ліків, застосування яких буде фінансуватись урядом. Одним із факторів, який варто враховувати при виборі препарату з кількох альтернатив, це його економічна оцінка.

ВООЗ вважає, що 80-90% потреб охорони здоров’я можуть забезпечити 700-800 найменувань лікарських засобів. Тому застосування якісних, безпечних і недорогих препаратів допоможе знизити захворюваність, смертність у багатьох країнах. Перелік основних лікарських засобів має рекомендаційний характер і використовується за основу при складанні відповідних націо­нальних переліків.

Затвердження в Україні Постановою Кабміну від 29.03.2006 р. № 400 “Національного переліку основних лікарських засобів і виробів медичного призначення” є першим необхідним етапом для впровадження раціональної фармакотерапії та створення Державного формуляру лікарських засобів.

Раціональне використання ліків зумовлено можливістю лікаря правильно обрати препарат, визначити його дозу і режим прийому; провізора – порекомендувати безрецептурний лікарський засіб та спосіб прийому; клінічного провізора – передбачити можливі несприятливі побічні реакції, у тому числі і від взаємодії з іншими засобами, попередити необґрунтоване дублювання ліків. Інструментом забезпечення правильного призначення й використання ліків є формулярна система.

Формулярна система базується на критеріях доказовості, вона забезпечує ефективність витрат, раціональне призначення й використання лікарських препаратів відповідно до встановлених стандартів. Процес впровадження формулярної системи можна розглядати, як оптимізацію фармакотерапії при раціоналізації процесу відбору лікарських засобів з метою збільшення терапевтичної віддачі від витрат на їхню закупівлю.

Формуляр (Рогтиіагу) містить погоджений і прийнятий на міжнародному і/або державному рівні перелік лікарських засобів на основі практичних рекомендацій (стандартів) лікування. Це доказово обґрунтований підхід до ведення раціональної фармакотерапії, ретельний аналіз структури захворюваності, з урахуванням даних про найбільш клінічно й економічно ефективні та безпечні лікарські препарати, результати досліджень про рівень їх споживання і вартості курсу лікування кожного захворювання. Формуляр – це динамічний документ, який постійно уточнюється й поповнюється новою інформацією.

Впровадження формулярної системи підвищує доступність лікарських засобів, забезпечує соціальний захист хворих і підвищує контроль витрат при проведенні терапії. Проте, наявність у лікувальному закладі формулярного списку ліків, затвердженого для застосування і закупівель, не гарантує їхнього правильного призначення і використання.

Національний формуляр може бути основою політики раціонального використання лікарських засобів. Головною перевагою національної формулярної системи є те, що її прийняття можна порівняти з впровадженням “єдиної валюти – євро” у системі лікарського забезпечення.

Відсутність авторитетного, незалежного, ґрунтовного й об’єктивного джерела інформації у галузі фармакотерапії в Україні (та в інших постсоціалістичних країнах) – національного формуляру лікарських засобів може розглядатися, як головний бар’єр до модернізації сектора охорони здоров’я.

 

1. Принципи формулярної системи забезпечення. Структура, функції національних формулярів розвинутих країн

 

Розглянемо досвід країн Заходу, в яких діє формулярна система на території цілої держави. Найбільш опрацьованим є Британський Національний Формуляр.

Британський Національний Формуляр (БНФ), із його спеціальними додатками для лікарів-стоматологів і медичних сестер, має провідну роль у доказовому інформуванні про ведення раціональної фармакотерапії у Великобританії і розглядається багатьма міжнародними експертами як світовий зразок регла­ментуючих документів національного масштабу.

Система класифікації БНФ базується на міжнародній анатомо-терапевтично-хімічній (АТС) класифікації лікарських засобів. Для кожної терапевтичної групи препаратів пропонується огляд з указанням найкращих ліків, препаратів другого вибору, нових ліків та засобів, що не рекомендуються до прописування. Для основних груп захворювань, наводяться стандартні фармако-терапевтичні методики.

Назви ліків у списку. Лікарські засоби наведені за міжнародною непатентованою назвою. Наявна інформація з таких розділів:

• покази для використання;

• застереження при призначенні;

• протипокази;

• побічна дія;

• основні взаємодії з іншими ліками;

• дозування й призначення;

• вказівка, чи ліки є безрецептурними чи відпускаються лише за рецептом;

• назви синонімів;

• існуючі готові форми;

• вартість ліків (для Національної служби охорони здоров’я Великобританії);

• короткий список виробників даного лікарського засобу у Великобританії;

• вказівка на те, чи схвалені ліки для застосування в закладах Національної Служби Охорони здоров’я Великобританії (Національною службою охорони здоров’я затверджуються для використання тільки терапевтично й економічно ефективні ліки!);

• інформація для пацієнта (вказівки для лікарів про важливу інформацію, яку необхідно повідомити хворому).

Додаток до формуляра. Окрім докладного опису окремих лікарських засобів, у формулярі також міститься наступна корисна інформація:

• посібник з виписування рецептів, включаючи інструкції з найбільш ефективних методів складання рецептів;

• інформаційні служби Великобританії про лікарські засоби з номерами телефонів;

• нові препарати, включені в останнє видання формуляра;

• виключені з використання препарати;

• інформація щодо системи аналізу виписування та цін на лікарські засоби, наявних у Великобританії, що надає лікарям інформацію про помилки в призначенні лікарських засобів, дефекти у прописуванні рецептів по всій країні;

• контрольовані ліки (наркотичні, психотропні) і посібники з виявлення медикаментозної залежності пацієнтів;

• календар щеплень;

• система звітності про побічні реакції на лікарські засоби;

• призначення ліків особливим групам хворих: правила виписки рецептів дітям, людям похилого віку, онкологічним хворим;

• рекомендації з лікування отруєнь;

• дані про взаємодію ліків.

БНФ публікується спільно Британською Медичною Асоціацією з Королівським Фармацевтичним Товариством Великобританії. Регулярно оновлюється видання двічі в рік – у березні й вересні.

У період між публікаціями до видання вносяться численні зміни й доповнення. Для того щоб користувач був краще орієнтований у цих змінах, найбільш значні виносяться в окрему главу на початку кожного наступного видання. Здатність відслідковувати випадки побічних ефектів лікарських засобів є однієї з найважливіших характеристик будь-якої системи охорони здоров’я. БНФ включає статті з визначення побічних реакцій і спеціальні карти-повідомлення.

Лікарям, що працюють у Національній Системі Охорони здоров’я, формуляр надається безкоштовно. БНФ використовується як довідкове видання всіма лікарями й провізорами Великобританії. Існування загальнонаціональної стандартизованої формулярної системи полегшує уніфікований підхід до ведення фармакотерапії.

Об’єднаний Формулярний Комітет, що формально відповідальний за видання БНФ, є представлений Британською Медичною Асоціацією (представницький орган лікарів), Королівським Фармацевтичним Товариством (представницький орган провізорів) і Британське Управління державної адміністрації охорони здоров’я. Комітет має також консультативну раду провідних експертів з усіх основних медичних спеціальностей, а також з клінічній фармакології. Усі вони приймають рішення з основних питань політики видання з урахуванням нових досягнень медицини й думки експертів.

Для випуску кожної редакції БНФ використовується допомога більш, ніж п’ятдесяти постійних лікарів-експертів, фахівців у різних галузях медицини з усієї Великобританії. У зв’язку з тим, що посада експерта є визнанням його ролі й місця в загальнодержавній політиці охорони здоров’я. Клінічні експерти-радники видання, їхня авторитетна думка, є своєрідною гарантією вірогідності інформації БНФ. У їх обов’язки входить: підтвердження відповідності змісту тексту клінічній практиці Великобританії й перевірка змісту внесених виправлень; надання експертної думки зі спірних питань чи у зв’язку з недоліком необхідних зведень; надання консультацій у випадках розбіжності інформаційних даних, що містяться в БНФ, з інструкціями; надання незалежної інформації про взаємодію лікарських препаратів, про застосування їх для окремих категорій пацієнтів (вагітні і жінки, що годують грудьми, діти, літні, хворі з порушенням функції печінки і/або нирок), а також при наданні невідкладної медичної допомоги у випадках отруєнь.

Уніфікація бази даних БНФ (яка обслуговується співробітниками редакції), дозволяє проводити технічну підготовку текстів і до публікації, і до випуску в електронному форматі (еВИР).

Одержання достовірної інформації – гарантія успіху видання. У зв’язку з цим, у своїй роботі БНФ використовує кілька джерел, основні з яких подані нижче. Редакція БНФ одержує такі короткі характеристики всіх лікарських засобів, зареєстрованих на території Великобританії, а також усі зміни, подані у фармакопейні статті, покази та протипокази при використанні, внесені з ініціативи виробника. Короткі характеристики є основним джерелом інформації про продукт (лікарський засіб), тому проробляються з особливою старанністю з кількох напрямків.

• Порівняння показів, протипоказів, попереджень побічної дії даних препаратів з існуючими аналогами. У випадку їх відмінності від зразка порівняння розглядаються аргументи на користь їх внесення в БНФ.

• Перевірка затверджених найменувань усіх інгредієнтів, що входять у склад препарату, включаючи неактивні компоненти.

• Пошук незалежної інформації про використання лікарських засобів особливими групами пацієнтів (вагітними і жінками, що годують грудьми, дітьми, особами похилого віку, хворими з порушеннями функції нирок і/або печінки)

• Внесення інформації в базу даних БНФ із використанням установлених критеріїв оформлення і реєстрації даних;

• Взаємоперевірка інформації двома співробітниками редакції з наступним контролем інформації виконавчим редактором (виправлення, що стосуються доз, перевіряються найбільше ретельно)

• Виявлення можливих практичних проблем і недоліків інформації (одержання нової інформації від виробників і/або експертів)

• Ретельне обговорення спірних питань, що стосуються короткої характеристики препарату, до розгляду їх Комітетом (із врахуванням додаткових зведень, що надійшли) ;

• Складання (за допомогою експертів) рекомендацій з описом відмінностей даних лікарських препаратів від існуючих аналогів.

Ретельно проробляють усі спеціальні документи, пов’язані з фармакотерапією. У випадку виявлення невідповідності рекомендації БНФ будь-якому документу, нова інформація оцінюється за методологією доказової медицини та відповідності реальній клінічній практиці Великобританії.

Певну інформаційну допомогу виданню робить співпраця з Бюлетенем ліків і терапії (Огид апсі ТІіегареиіісз ВиІІеііп), Бюлетенем медичних рекомендацій (МеРе ВиІІеііп). Також редакція БНФ має нелімітований доступ до баз даних доказової медицини, включаючи Бібліотеку Кокрана (Сосіігаіпе УЬгагу) та інших, що надходять з електронних мереж (такі як Везї Еуісієпсє, Вапсіоііег, та ін.). Ця інформація використовується для забезпечення високопрофесійних консультацій з особливих питань при складанні нового тексту, внесенні виправлень. У зв’язку з цим, співробітники редакції повинні мати навички ведення літературного пошуку в електронних мережах, критичної оцінки інформаційних даних. Клінічні рекомендації, розроблені експертами, проходять обов’язкове узгодження з інформацією БНФ і, у наступному, стають одним із найважливіших джерел практичної медичної інформації.

БНФ регулярно одержує необхідну інформацію з урядових джерел, включаючи законодавчі акти і різні інструкції, що стосуються застосування лікарських препаратів. Усі внесені зміни в БНФ регулярно проробляються за допомогою таких офіційних посібників, як Британська Фармакопея на предмет відповідності наведеної інформації, Закону про лікарські засоби, в якому БНФ названий офіційним довідковим посібником у Великобританії.

Фінансова інформація подається державними комісіями з тарифів і виробниками фармацевтичної й медичної продукції.

Кожен виробник фармацевтичної продукції одержує безкоштовну копію БНФ і має можливість (як і інші користувачі) дати свої зауваження. Участь виробників у роботі над виданням забезпечує додаткову перевірку, і дозволяє збільшити кількість джерел інформації, що повідомляють про дію різних лікарських препаратів. Тому вказуються конкретні виробники препаратів та їх вартість, за якою фінансується препарат у системі Національної охорони здоров’я Великобританії.

Британський національний формуляр для дітей спільно готується спеціалістами чотирьох організацій – Британської медичної асоціації, Королівського товариства фармацевтів, Королівського університету педіатрії і дитячого здоров’я та Фармацевтичної групи з неонатології і педіатрії. При цьому формуляр виконує такі основні завдання для забезпеченння раціональної фармакотерапії:

– містить сучасну інформацію для раціонального призначення та використання лікарських засобів за даними доказової медицини і грунтується на рекомендаціях (стандартах) лікування;

– забезпечує належне інформаційне забезпечення лікаря і провізора про схеми лікування, особливості прийому лікарських засобів, їх взаємодію;

– переглядається кожні шість місяців для оновлення медичної, фармацевтичної та економічної інформації;

– включає ціну лікарського засобу, яка є основою для фінансування у системі страхового забезпечення.

Слід відзначити, що у кожному перевиданні наводяться на перших сторінках усі зміни, внесені у порівнянні з попереднім виданням. Наприклад, у видання Британського національного формуляру для дітей (2006) внесено 52 зміни, які стосуються окремих положень статей про клінічні симптоми, схеми лікування, також аспектів прийому лікарських засобів. Так, вперше подано основні клінічні симптоми гастроезофагального рефлексу, його прояву у дітей та основні схеми лікування; наведено симптоматику синдрому Кавасакі при застосуванні ацетилсаліцилової кислоти, лікарські засоби для лікування епілептичного статусу, для регуляції рівня ліпідів тощо.

Залежно від системної фармакотерапевтичної дії, впливу на органи усі лікарські засоби класифіковані на 15 груп:

1) шлунково-кишкова система;

2) серцево-судинна система;

3) бронхолегенева;

4) центральна нервова;

5) інфекції;

6) ендокринна система;

7) гінекологічні, сечостатеві розлади;

8) онкологічні хвороби та імуносупресія;

9) вітаміни і препарати для лікування крові;

10) опорно-скелетної системи;

11) очі;

12) вухо, ніс і горло;

13) шкіра;

14) імунологічні продукти і вакцини;

15) анестезія.

Диференційовану інформацію містять додатки у цьому формулярі про взаємодію лікарських засобів; також додаток для медсестер та стоматологічних лікарів.

Серед дитячих захворювань найбільш поширеними є інфекції, тому у цьому формулярі наведені чіткі схеми лікування при поширених інфекційних захворюваннях усіх систем організму. Так, вказано, що при гастроентеритах, антибактеріальне лікування не показане; при сальмонельозі призначають ципрофлоксацин або цефотаксим; коліті, пов’язаному з прийомом антибіотиків (або псевдомембранозний коліт після прийому антибіотиків) – перорально прийом метронідазолу чи ванкоміцину; гнійному кон’юктиві – очні краплі з неоміцином для новонароджених, у дітей від 1 місяця до 18 років – очні краплі з хлорамфеніколом чи гентаміцином тощо. Також наведені схеми антибактеріальної профілактики поширених інфекцій у дітей з вказанням лікарського препарату та дозування залежно від віку.

У монографії про групу антибактеріальних засобів подається загальна інформація про специфіку їх антибактеріальної дії і наводяться дані про основні побічні реакції та їх частоту за результатами власних епідеміологічних досліджень. Наприклад, у монографії про пеніциліни вказується, що найбільш серйозними побічними реакціями є гіперчутливість до пеніцилінів, яка призводить до висипань, анафілактичного шоку, який може бути фатальним. Причому алергічні реакції спостерігаються у 1-10% пацієнітв, анафілактичні реакції менш ніж у 0,05% лікованих хворих. Діти, які мають алергію до одного з пеніцилінів, будуть мати такі ж реакції на інші препарати, що мають структуру пеніциліну.

Для ампіциліну необхідне зменшення дози при нирковій недостатності, коли кліренс менший 10 мл/хв. Чітко наведені дози препарату для дітей, починаючи від новонароджених, причому є градація залежно від кількості днів новонародженого: ампіцилін від 7 днів життя – 30 мг/кг (максимальна доза 62,5 мг) двічі на добу, при важких інфекціях дозу можна збільшити вдвічі; від 14 до 21 дня – 30 мг/кг тричі на добу; від 21-28 днів – 30 мг/кг 4 рази в день при важких інфекціях дозу можна збільшити вдвічі. Для дітей від 1 місяця до 1 року 62,5 мг 4 рази на добу. Детально наведені аспекти фармацевтичної опіки, наприклад, приймати перорально ампіцилін за 30 хвилин до їжі; при внутрішньовенному введенні розчиняти у 5% глюкозі чи 10 % натрію хлориді і вводити протягом 30 хвилин.

Щодо взаємодії препаратів пеніциліну подано конкретні взаємодії, як з групами лікарських засобів, так і з окремими препаратами. Зокрема, для пеніцилінів наведені такі дані:

– знижують контрацептивний ефект естрогенів;

– підвищується ризик висипань при прийомі з алопуринолом ;

– абсорбція феноксиметилпеніциліну знижується при прийомі іншого антибіотика – неоміцину;

– знижують екскрецію протипухлинного метотрексату, тобто підвищують ризик токсичності;

– знижують екскрецію пробенециду, що підвищує його концентрацію в крові;

– знижують екскрецію сульфінпіразону.

Детально подані результати взаємодії лікарських засобів, наприклад, для фторхінолонів з 15 фармакотерапевтичниими групами та 6 лікарськими засобами (у вітчизняному довіднику Компендіум можна знайти інформацію лише про взаємодію з 2 групами препаратів – антациди і непрямі антикоагулянти, і з двома препаратами: пробенецид і теофілін). У формулярі подано ще такі приклади взаємодії хінолонів з:

• анальгетиками – можливий підвищений ризик конвульсій;

• антиаритмічними – підвищений ризик вентрикулярних аритмій при прийомі аміодарону, прокаїнаміду з моксифлоксацином;

• антибактеріальними – підвищений ризик вентрикулярних аритмій, коли моксифлоксацин приймається парентерально уникати одночасного прийому еритроміцину;

• антидепресантами – ципрофлоксацин пригнічує метаболізм дулоксетину, тому уникати одночасного прийому; підвищений ризик вентрикулярних аритмій, коли приймати одночасно моксифлоксацин з трициклічними антидепресантами;

• залізовмісні препаратами при пероральному прийомі знижують абсорбцію ципрофлоксацину, левофлоксацину, мок-сифлоксацину, норфлоксацину і офлоксацину.

Особливо детально описані приклади взаємодії препаратів для лікування ВІЛ-інфекції та СНІДу з багатьма групами лікар­ських засобів.

Така систематична інформація про побічні реакції внаслі­док взаємодії лікарських засобів дозволяє провізору (клінічному провізору) надавати лікарю і пацієнту сучасну інформацію про лікарські засоби, щоб забезпечити раціональну фармакотерапію.

Чим відрізняється австралійська модель формулярної системи, яка має багаторічний досвід?

В Австралії відповідно до Закону про охорону здоров’я (1953) створений Консультативний Комітет з формулярних ліків (у дослівному перекладі – “із фармацевтичних переваг” – РГіагта-сеиїісаі Вепеїіїз АсМзогу Соттіїїее). Його основні функції:

• створення рекомендацій для Міністерства охорони здоров’я щодо включення нових лікарських засобів у Формулярний;

• консультації міністра охорони здоров’я з питань, пов’язаних із Формуляром.

Відповідно до Закону Комітет розглядає дані про ефективність і вартість препаратів, що заявлені для включення у Формуляр, і порівнює їх з встановленими показниками вже наявних лікарських засобів.

Для продажу будь-якого нового лікарського препарату в Австралії необхідно одержати дозвіл Адміністрації з контролю якості медичних товарів (ТНегареШіс (Зоосіз Асітіпізігаііоп – Т(ЗА). Процес видачі дозволу ґрунтується на аналізі якості, безпеки та ефективності препарату, у ньому часто бере участь Австралійський Комітет з оцінки (експертизи) ліків. Препарати за показами їх застосування реєструються в Австралійському Реєстрі лікарських засобів. Звичайно, Консультативний Комітет із формулярних ліків не рекомендує для включення у Формулярний список за показниками, що відрізняються від зареєстрованих в Австралійському Реєстрі лікарських засобів. Таким чином, Комітет визнає, що препарати, включені до Австралійського Реєстру лікарських засобів, мають підтверджені безпеку й ефективність, достатні для їх дозволу на реалізацію цих препаратів у країні.

Діапазон лікарських засобів, їх лікарських форм, включених на даний час у Формулярний список, дозволяє задовольнити потреби охорони здоров’я більшості населення Австралії. Консультативний комітет розглядає дані про:

1) клінічну ефективність,

2) клінічну значимість,

3) співвідношення ефективності та витрат для даного препарату в порівнянні з іншими, уже включеними у Формулярний список для аналогічних показів.

Якщо в Формулярному списку немає таких препаратів, то Комітет розглядає дані про:

1) клінічну ефективність,

2) клінічну значимість,

3) співвідношення ефективності та витрат для даного препарату в порівнянні зі стандартними схемами лікування, або зіставляє надані даним препаратом вигоди для хворого і витрати на досягнення цих вигод.

За даними про застосування препарату Комітет дає рекомендації про:

• величини максимальної кількості препарату, що виписується, і кількості курсів лікування,

• конкретних показів при застосуванні препарату, який може відшкодуватись.

Якщо Комітет рекомендує включити препарат у Формулярний список, то він також консультує Управління з ціноутворення формулярних ліків з питань, пов’язаних з порівнянням препарату та його аналогів, а також за коефіцієнтом ефективності витрат.

Комітет сприяє правильному і раціональному використанню фармацевтичних продуктів через внесення застережень і приміток у процесі їх включення в Список. На практиці це здійснюється за допомогою формулювання обмежень на наявність препарату в Списку, зібрання національних конференцій і публікації даних про використання відповідних ліків. Комітет дає рекомендації щодо безпечного і раціонального використання лікарських засобів, а також із питань застосування саме формулярних препаратів.

Консультативний Комітет розглядає не тільки заявки, що надходять від компаній, що випускають лікарські препарати, чи їхніх спонсорів, але і від медичних організацій, медпрацівників, приватних осіб та їх представників. Проте заявки на нові препарати чи нові покази при їх застосуванні, звичайно, подають виробники чи спонсори, що володіють, необхідною для подання заявки, інформацією.

Для реалізації національних медичних програм Австралії в 1990 році були розроблені “Рекомендації з економічної оцінки лікарських засобів” (Рекомендації). Раніше вони мали необов’язковий характер, але за цей період набули досвіду застосування і отримали відгуки від фармацевтичних компаній, Австралійської асоціації фармакоекономічних досліджень та, інших незалежних експертів.

З 1993 року дотримання Рекомендацій стало обов’язко­вим для компаній, що подають заявки в Консультативний Комітет з формулярних ліків. Досвід їхнього застосування значно зріс, і сьогодні перегляд Рекомендацій ґрунтується на результатах розгляду більш 160 заявок від виробників з наведенням результатів фармакоекономічного аналізу. При цьому надається перевага контрольованим рандомізованим дослідженням над нерандомізованими. Потрібна оцінка показників, прийнятих дослідниками для Зведення до мінімуму впливу неочікуваних факторів при зборі й аналізі результатів. Ці зміни спрямовані на формування мінімального стандарту якості даних. Консультативний Комітет з формулярних ліків враховує всі зведення, що представляються, але перекон­ливими для нього є найбільш доказові наукові дані.

Сучасна версія Рекомендацій з економічної оцінки відображає перевагу, яка надається сьогодні результатам контрольованих рандомізованих досліджень, у яких пропонований препарат безпосередньо порівнюється з основним для нього препаратом. Саме ці дослідження повинні розглядатися, як основа для оцінки відносної клінічної ефективності. У Рекомендаціях підкреслюється необхідність представлення результатів усіх таких досліджень і оцінки вимірювань, що починаються дослідниками для зведення до мінімуму впливу невраховуваних факторів при зборі й аналізі результатів. Рекомендації містять критерії інтервалу, методів статистичного об’єднання результатів декількох досліджень. Тому цілий розділ у Рекомендаціях присвячений проведен­ню модельних економічних оцінок для вивчення цих обмежень.

Також містяться результати нерандомізованих досліджень і думки експертів, тому в Рекомендації включені поради з надання і використання такої інформації, а також щодо її обмежень. Відповідно до австралійського законодавства Консультативний Комітет повинен оцінити, наскільки новий препарат заслуговує витрат з боку суспільства. В інтересах суспільства, промисловості і Комітету необхідні однакові умови проведення і розгляду економічної оцінки. При цьому є розуміння того, що технічні питання економічної оцінки фармацевтичних препаратів – це складне завдання, як для фармацевтичних підприємств, так і для Комітету й уряду. Тому при інтерпретації Рекомендацій з економічної оцінки необхідна певна гнучкість.

Клінічні дослідження, проведені для підтвердження заявки на реєстрацію препарату, часто не передбачають одержання даних, необхідних для економічної оцінки, особливо в частині використання ресурсів. Окрім того, ці дослідження часто не­достатньо тривалі, щоб дозволити зробити висновки про всі можливі наслідки застосування препарату. Ймовірно, у майбутньому ця практика зміниться, і одержання додаткових даних, необхідних для проведення економічного аналізу, це стане невід’ємною частиною клінічних досліджень. Поки що економічна оцінка більшості препаратів ґрунтується на результатах коротко- і середньотермінових рандомізованих досліджень, доповнених певними припущеннями для модельної економічної оцінки.

Доцільно підкреслити деякі специфічні аспекти проблеми. Результати закордонних наукових досліджень прийнятні для проведення економічної оцінки застосування препарату в умовах системи охорони здоров’я окремо узятої країни. Однак економічна оцінка застосування препарату за кордоном часто буває непридатна до вітчизняних умов через істотні розходження у вартості препарату, використанні ресурсів і системах фінансування охорони здоров’я. Тому в Австралії заохочують подання спонсорами економічної оцінки, відповідно до умов цієї країни. Звичайно, оцінка базується на аналізі “вартість – ефективність”, зокрема витрати, необхідні для досягнення додаткової переваги в порівнянні з альтернативними препаратами. У більшості оцінок вартість повинна враховувати витрати, пов’язані зі зміною використання препаратів, медичних і інших соціальних послуг. Окремо можна проаналізувати витрати, пов’язані зі зміною трудової зайнятості й продуктивності праці. Звичайно, ціна і результат лікування повинні стосуватися лише досліджуваного захворювання, а не станів, які можна очікувати у хворого, що одержує ефективне лікування з приводу цього захворювання.

• враховується значення препарату для задоволення потреб охорони здоров’я Австралії;

• для препаратів, що відповідають медичним критеріям включення у Формулярний список, відповідно до Державного закону про охорону здоров’я розглядаються економічні фактори, включаючи коефіцієнт ефективності витрат;

• новий препарат може бути рекомендований до включення в зазначений Список, якщо він необхідний для профілактики чи лікування серйозних клінічних станів, для яких немає чи недостатньо препаратів в існуючому Списку, і має прийнятне співвідношення “ефективність – витрати”;

• більш ефективний і/або менш токсичний, чим існуючий формулярний препарат для тих же показань, і має прийнятне співвідношення “ефективність – витрати”;

• принаймні, настільки ж ефективний і безпечний як існуючий формулярний препарат для тих же показань і має таке ж чи краще співвідношення “ефективність – витрати.

Препарати, включення яких у Формулярний список, є малоймовірним:

• фіксована комбінація лікарських засобів (не дозволяє індивідуально підбирати дози її складових компонентів для кожного хворого; компоненти можуть мати різні фармакокінетику і фармакодинаміку). Виключеннями можуть бути препарати, один компонент яких підсилює ефект іншого (інших) чи знижує токсичність комбінації (ризик зловживання препаратом);

• препарати, здатні викликати залежність (зловживання);

• препарати, призначені для лікування малих груп пацієнтів із властивими тільки їм потребою в цих препаратах і реакціями на їхнє застосування.

Причини виключення з Формуляра:

1) поява більш ефективного чи настільки ж ефективного, але менш токсичного препарату, даних про недостатню ефективність препарату або даних, що токсичність чи ризик зловживання препаратом переважують його терапевтичну цінність;

2) препарат перестав застосовуватися чи його доступність різко знизилася;

3) коефіцієнт “витрати-ефективність” препарату вже не є кращим, у порівнянні з іншими засобами лікування.

Після висновку угоди між Федеральним урядом Австралії та міністрами охорони здоров’я штатів зі створення робочої групи з специфічних препаратів, дорогі лікарські засоби специфічної дії можуть бути рекомендовані до застосування в амбулаторних відділеннях клінік у тих випадках, коли їх використання для амбулаторного лікування населення практичними лікарями не можливо.

Консультативний Комітет регулярно переглядає Формулярний список, включаючи:

• зазначені в ньому обмеження;

• максимальні кількості препаратів, що виписуються;

•  число курсів лікування.

Економічна оцінка не потрібна при поданні заявки на внесення у Формулярний список нової лікарської форми (дозування) уже включеного в нього препарату, витрати на яку не перевищують вартість наявних, чи для який очікується невеликий обсяг застосування (у цьому випадку основною метою заявки є обґрунтування терапевтичної доцільності включення у Формулярний список).

Непотрібна економічна оцінка і при подачі заявок на зміну кількості, що виписується максимально за один раз, число курсів включеного в Список препарату, а також на уточнення формулювання обмежень (не змінюють показів до застосування). Спрощена процедура діє в Австралії і для включення у Формулярний список препаратів-генериків (чи нових торгових назв), копії яких були вже раніше включені в нього.

В австралійських Рекомендаціях з економічної оцінки вказані:

• Передумови для заявки (варто подати відомості щодо пропонованого препарату, його застосування як формулярного, а також про лікарські засоби, що будуть використовуватися разом із даним препаратом чи будуть замінені).

• Необхідність приведення найбільш доказових порівняльні даних про клінічну ефективність пропонованого препарату (у цьому розділі містяться рекомендації щодо таких факторів, як наукова ретельність досліджень, статистичний аналіз, а також рекомендації з проведення попередньої економічної оцінки на підставі результатів рандомізованих досліджень).

• Ситуації, у яких може знадобитися екстраполяція результатів попередньої економічної оцінки (подаються рекомендації з коректування моделі економічної оцінки). Ці економічні оцінки проводяться з урахуванням перспектив для усього населення.

• Вимоги проведення фінансового аналізу з урахуванням бюджету охорони здоров’я й застосування препарату як формулярного. Усі розрахунки цін повинні бути зроблені в австралійських доларах.

Таким чином, в Австралії накопичений значний досвід регламентації вимог до функціонування формулярної системи лікарського забезпечення.

 

2. Регіональні формуляри, їх структура, використання

 

Розглянемо формулярну систему лікарського забезпечення у Канаді, де діють регіональні формуляри. На рівні кожної провінції діють законодавчо затверджені переліки лікарських засобів від­повідно до встановлених рекомендацій з економічної оцінки фармацевтичних продуктів (ТІіе есопотісаі еуаіиаііоп оі іііе рНагтасеиіісаІ ргосіисіз). Основні критерії відбору лікарських засобів до Формуляру чітко встановлені:

1. Клінічна документація повинна ясно продемонструвати терапевтичні переваги лікарського засобу, такі як:

а) більш ефективний для лікування стану (ів);

б)підвищена безпечність, яка проявляється у зниженні токсичності і зменшенні побічних і небажаних реакцій і/чи ефектів;

в) кращий режим дозування;

г) зменшує потенційний ризик зловживання (передозування) чи неправильного прийому ліків.

2. Прогнозована вартість лікарського засобу в еквівалентній терапевтичній ефективності повинна надавати потенційні економічні переваги у порівнянні з препаратами, що включені у формуляр. Вартість лікування відповідає клінічній ефективності і розглядається та порівнюється з вартістю лікування та клінічною ефективністю альтернативного лікарського засобу.

Підвищення витрат на лікування може бути обгрунтоване, якщо лікарський засіб забезпечує кращі клінічні результати у дослідженій популяції хворих, демонструючи низьку чи меншу кількість важких побічних ефектів, чи має режим дозування, який поліпшує комплаєнтність, прихильність хворого.

Розглнянемо Саскачеванський Формуляр – перелік терапевтично ефективних лікарських засобів доведеної високої якості, вартість яких відшкодовується згідно з Лікарським бюджетом (Ошдз РІап) цієї провінції. Формуляр затверджується спільно Міністерством охорони здоров’я Канади та Саскачеванським формулярним комітетом. Саскачеванський формуляр публікується кожні 6 місяців, перегляд видань проводиться першого січня та першого липня щорічно.

Біжуча робота Саскачеванського формулярного комітету включає оцінку нових лікарських засобів, які впроваджені в ринок, та періодичну переоцінку наявних лікарських засобів. Головна мета переліку – визначити препарати першої лінії, що дає лікарям право вибрати ефективний курс лікування для більшості пацієнтів.

Формулярний комітет публікує спеціальний бюллетень, який висвітлює результати фармакоекономічних досліджень лікарського засобу, який включений у Формуляр. Наприклад, у Формуляр був включений противірусний препарат Валацикловір (торгова назва Валтрекс, фірми Глаксо), каплети по 500 мг. Причому представлена наступна інформація про фармакоекономічні показники препаратів для лікування СНІДу на тижневий курс у табл. 9.1:

Таблиця 9.1

Фармакоекономічні показники антиретровірусних препаратів

 

Оскільки валацикловір є метаболітом ацикловіру і організмі, тому частота його прийому є менша.

Цікавим є підхід до відшкодування вартості під час дії формуляру нового препарату, який ще не мав достатніх доказів ефективності, наприклад, для антигіпертензивного препарату з групи блокаторів ангіотензину II – лозартран (Козаар), який був більш вартісний. У Формулярі встановлено, що відшкодування витрат проводиться лише для тих хворих, які мають толерантність чи протипокази до двох або більше антигіпетензивних засобів з інших груп. Аналогічно для мікронізованого прогестерону у капсулах покриття вартості проводиться для хворих, що мають стійкість до медроксипрогестерону ацетату чи мають низький рівень ліпопротеїдів висоої густини, тобто фінансування нових ліків відбувається за чітко обмеженими показами.

Також у Формулярі встановлюються певні обмеження для нових препаратів. Так, для антиангрегантного засобу тіклопідину (Тіклід) наведено, що відшкодування вартості препарату проводиться протягом чотирьох тижнів від дати введення внутрішньо-коронарного стенту.

Якщо новий лікарський засіб впроваджується у ринок Канади, виробник подає на розгляд прохання до Саскачеванського формулярного комітету про вирішення можливості відшкодування витрат згідно з Лікарським бюджетом. Це прохання підтверджується науковими звітами і виробничими документами, які демонструють, що препарат має прийнятні стандарти якості, ефективності та безпечності.

Далі Комітет з оцінки якості лікарських засобів проводить початковий аналіз документації на діючу речовину на основ, матеріалів клінічних досліджень, таких як звіт про наукові дослідження нового лікарського засобу порівняно з існуючою альтернативою. У випадку генеричного препарату Комітет оцінює порівняльну біоеквівалентність згідно з дослідженням чи з клінічного випробування у відповідності до встановлених вимог, затверджених стандартів взаємозаміни.

У Формулярі структура подання інформації про лікарський засіб складається з 16 пунктів. 1 та 2 пункт – це фармакологічна група і підгрупа, до якої належить лікарський засіб. Слід відзначити, що у Формулярі використовується Фармакологічно-терапевтична класифікація ліків, яка розвинута Американським товариством шпитальних фармацевтів. У 3-му пункті наведена міжнародна назва лікарського засобу, далі форма випуску. У наступному пункті відповідна позначка свідчить про дозвіл на взаємозаміну лікарських засобів різних виробників. Проте для певних ліків є вказівка про неможливість проводити взаємозаміну. Далі поданий 8-значний ідентифікаційний номер лікарського засобу, який дозволяє встановити виробника, ідентифікувати назву препарату, діючу речовину та лікарську форму. Наведена кількість діючої речовини в одній таблетці, розчині тощо. В останньому пункт, подана генерична назва лікарського засобу, вказуються три літери, які ідентифікують виробника. Відповідна таблиця скорочень назв виробників подається у кінці формуляра.

Для кожного лікарського засобу вказана ціна, за якою згідно Лікарського бюджету відшкодовується його вартість. Фармацевти відпускають лікарські засоби і можуть проводити взаємозаміну згідно з Формуляром, окрім випадку, коли лікар вказує “без заміни” для лікарських засобів, що належать до групи взаємозаміни. Слід підкреслити, що ціни є точно виражені як десятитисячні долара (наприклад, 0.4806) за одиницю лікарського засобу: 1 таблетку, 1 ампулу.

У досліджуваний Формуляр включені лікарські засоби 104 фармацевтичних виробників, з них 82 – це канадські фірми або їх філіали. Формуляр містить препарати з 18 фармакологічних груп:

1) антиінфекційні (антибіотики та протигрибкові);

2) антинеопластичні засоби;

3) засоби, що діють на ЦНС (симпатоміметики, симпатолітики, міорелаксанти);

4) засоби, що діють на елементи крові та коагуляцію (препарати заліза, антикоагулянти);

5) серцево-судинні засоби (гіпотензивні, вазодилятатори);

6) засоби, що діють на ЦНС (анальгетики та антипіретики (нестерощні протизапальні, наркотичні анальгетики, антиконвульсивні, антидепресанти, транквілізатори,анксіолітики і седативні і снодійні);

7) діагностичні засоби;

8) електроліти для калорійного та водного балансу (діуретики, калійзберігаючі діуретики, урікозурічні засоби);

9) лікарські засоби від кашлю;

10) засоби для очей, носа, вуха, та горла;

11) шлункові засоби (протирвотні, антидіарейні);

12) препарати з золотом;

13) антагоністи металів;

14) гормональні засоби, (антидіабетичні, тиреоідні);

15) засоби, що діють на шкіру;

16) спазмолітики;

17) вітаміни;

18) асоби різних груп.

Фармацевтичне відшкодування проводиться згідно з угодою між Саскачеванським відділом охорони здоров’я та виробниками. Фармацевт може встановлювати певну оплату за кожен рецепт для більшості ліків, включених у Формуляр. Максимальна оплата за рецепт становить 6,76 канадського долара. Фармацевтичній службі повертається оптова вартість лікарських засобів зі встановленими націнками та оплатою за кожен рецепт. За інсуліни повертається лише оптова вартість з урахуванням націнки. Максимальний розмір націнки на лікарські засоби обчислюється диференційовано:

30% – для ліків, вартість яких нижча 6,30 долара;

15% – для ліків, вартість між 6,31-15,80 долара;

10% – для ліків з вартістю вище 15.81 долара.

У Канаді лікарі встановлюють курс і тривалість лікування для хворих, керуючись затвердженими правилами.

Формулярним Комітетом ідентифіковано близько 430 взаємозамінних лікарських засобів. Взаємозамінні ліки мають різні назви у різних формах випуску, дозуваннях, проте еквівалентні у терапевтичній ефективності та якості. Коли рецепт заповнений для лікарського засобу з взаємозамінної групи, оплата базується на найнижчій ціні препарату з цієї групи. Наприклад, взаємозамінна група містить препарати по такій ціні за одиницю: препарат 1 -0.00180 долара; препарат 2 – 0.0190; препарат 3 – 0.0235; препарат 4 – 0.0253 долара.

Якщо лікар прописав один з препаратів цієї групи, то аптеці буде відшкодована його вартість.

Таким чином, можна констатувати, що Формуляр (національний, регіональний) має законодавчий характер, містить чіткий перелік лікарських засобів від конкретних виробників з вказанням фіксованої ціни препарату, що дозволяє регламентувати лікарське забезпечення хворих та планувати відповідне фінансування.

Аналогічне видання Державного Формуляру в Україні відповідно до Державної програми забезпечення населення лікарськими засобами на 2004-2010 рр. вимагає концентрації сил багатьох лікарів і провізорів, адміністраторів, фармакоекономістів, що поділяють єдину концепцію доказового підходу до проведення фармакотерапії. Такий документ – це своєрідний консенсус з усіх питань, пов’язаних з фармакотерапією.

 

 

АВС-аналіз – це розподіл товару (ЛП) за принципом Парето на три групи відповідно до величини виручки, отриманої від їх реалізації:

·        група А – 5-10% препаратів від аналізованого асортименту, виручка від яких становить 70-80%;

·        група В – 15-20% препаратів від аналізованого асортименту, виручка від яких становить 15-20%;

·        група C – 70-80% препаратів від аналізованого асортименту, виручка від яких становить 5-10%.

Результати цього аналізу показують, які препарати за ціновими характеристиками реалізуються і в якій кількості, та наявність яких препаратів в аптеці треба контролювати для забезпечення виручки. Очевидно, що для забезпечення виручки необхідно постійно контролювати наявність препаратів з групи А. Відносно товарів групи В контроль може бути поточним, а до позицій групи С – періодичним. 

Частотний аналіз передбачає розподіл аналізованих позицій за частотою вживання – від найбільш частих до найменш частих. Частотний аналіз – це ретроспективна оцінка частоти вживання того чи іншого ЛП, що у поєднанні з обліком виручки дозволяє визначити, на які ЛП припадає основна її частка

VEN-аналіз передбачає розподіл лікарських препаратів на три групи відповідно до важливості їх призначення для лікування певного захворювання. У результаті проведення даного аналізу кожному препарату надається відповідний індекс важливості:

·  V – vital, життєво необхідні ЛП;

·  E – essential, важливі ЛП;

·  N – non-essential, другорядні ЛП.

VEN-аналіз проводиться за формальною ознакою – наявністю препарату в Державному національному формулярі і надається ЛП два індекси: V – за наявності ЛП у формулярі; N – за відсутності ЛП у формулярі.