Заняття 3.
1.Хірургічна операція. Підготовка хворих до операції. Догляд за хворими у післяопераційному періоді. 2.Місцева анестезія. 3.Інгаляційний наркоз. Неінгаляційний наркоз.
ОПЕРАЦІЯ
Операція – механічна дія на тканини і органи з лікувальною або діагностичною метою.
Класифікація:
Операції бувають діагностичні і лікувальні.
Діагностичні – біопсія (Рис. 1), пункція порожнин,, лапароскопія, діагностична лапаротомія, зондування порожнин серця.
Рис 1. Біопсія
Лікувальні – всі операції, направлені на усунення патологічного вогнища: апендектомія, холецистектомія, резекція шлунка і ін.
Операції можуть бути радикальними і паліативними.
Радикальні – спрямовані на повне усунення патологічного вогнища (апендиктомія (Рис. 2), резекція кишки, герніопластика та ін.).
Рис 2. Апендиктомія.
Паліативні – патологічне вогнище не усувається, або видаляється неповністю, спрямовані тільки на полегшення стану хворого (гастростомія при раку стравоходу, обхідний анастомоз або стома при раку кишечника ).
За терміновістю:
1. Планові – виконуються у будь-який час, їх можна відкласти на непевний час. Холецистектомія при ЖКХ, герніопластика при звичайних грижах, і т.д.
2. Термінові – виконуються в перші дні після поступлення, відкладення операції на тривалий термін може привести до прогресу захворювання і погіршення стану хворого. Наприклад, злоякісні пухлини. гострий холецистит, якщо не усуваються на протязі 1-2 діб, необхідно оперувати в терміновому порядку. Гангрена ступні, особливо волога, вимагає проведення дезінтоксикаційної та інфузійної терапії на протязі 1-2 діб, потім ампутація в терміновому порядку.
3. Ургентні (невідкладні) операції – виконуються в перші хвилини і години з часу поступлення. Так, поранення, кровотечі, гострий апендицит, защемлена грижа, перфорація виразок. Ці операції виконуються за життєвими показами.
Операції можуть бути одноетапними і багатоетапними.
Одноетапні – апендектомія, резекція шлунка.
Багатоетапні – операція через важкість стану хворого виконується в 2 і більше етапи. Так, при пухлині товстої кишки з кишковою непрохідністю на 1-му етапі виконується або обхідний анастомоз, або розвантажувальна стома. Після стабілізації стану хворого виконують 2-й етап – видалення частини кишки з пухлиною.
Операції за ступенем чистоти поділяють на 4 групи:
1. Чисті (асептичні) операції – планові операції без розкриття просвіту порожнистого органу (герніопластика, видалення селезінки (Рис. 3), операції при вадах серця та ін.).
Рис 3. Видалення селезінки
2. Умовно – чисті, коли розкривається просвіт порожнинного органу (резекція шлунка, холецистектомія (Рис. 4) при ЖКХ).
Рис 4. Холецистектомія
3. Інфіковані – при неминучому попаданні вмісту порожнистих органів в рану: епіцистостомія, гастротомія (Рис. 5), ентеротомія.
Рис 5. Гастротомія
4. Гнійні – інфіковані (перитоніт, абсцеси (Рис. 6), флегмони, гнійна нориця, і т.д.).
Рис 6. Розкриття абсцесу головного мозку
Крім того, виділяють первинні операції і повторні оперативні втручання.
Повторні втручання є найбільш складними, виконуються фахівцями високої категорії. До цих операцій додається префікс “ре”. Релапаротомія – повторна лапаротомія, у зв’язку з розвитком внутрішньочеревних ускладнень після лапаротомії; реторакотомія; реампутація – при гангрені кукси після ампутації, при остеомієліті кукси.
ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА.
Поняття про передопераційний період
Це час (термін) із моменту госпіталізації хворого в хірургічне відділення до виконання операції. В залежності від характеру прояву захворювання, він може тривати від декількох хвилин чи годин (поранення серця, великих судин, гострий апендицит і т. ін.) до декількох днів (пухлини шлунка, зоб, бронхоектатична хвороба та ін.).
Основною метою передопераційного періоду є проведення заходів для зменшення ризику операції і попередження післяопераційних ускладнень.
Основними завданнями передопераційного періоду є:
1) встановлення діагнозу;
2) визначення показів, терміновості виконання і характеру операції;
3) підготовка хворого до операції.
Весь передопераційний період поділяють на:
1. Діагностичний період, під час якого уточнюють діагноз, встановлюють покази до операції. У діагностичний період вивчають також стан, резервні можливості основних органів та систем хворого, що готується до операції.
2.Період власне передопераційної підготовки, що включає комплекс лікувальних заходів, спрямованих на зменшення важкості перебігу захворювання, покращання роботи основних органів і систем, підвищення реактивності організму.
При планових операціях тривалість передопераційної підготовки залежить від стану хворого і характеру наступної операції. У процесі передопераційної підготовки хворих всебічно обстежують, з’ясовують можливі протипокази до операції. Усім хворим обов’язково проводиться: визначення групи крові та резус-фактора, загальний аналіз крові, сечі, біохімічні дослідження: визначення рівня глюкози в крові, коагулограма, рівень білка, ЕКГ і рентгеноскопія органів грудної клітки.
Планові операції не можна робити при підвищенні температури, наявності гнійних захворювань (абсцеси, флегмони, піодермія, фурункули та ін.), тонзилітів, гострих захворювань верхніх дихальних шляхів. Обов’язково проводиться санація порожнини рота.
З метою скорочення терміну перебування в хірургічних відділеннях, хворі, які постіпають для планових операцій, проходять всебічне обстеження в амбулаторному порядку.
Хворі із супутніми захворюваннями серцево-судинної системи, легень, ендокринними захворюваннями та ін. потребують спеціального обстеження. Так, при цукровому діабеті досліджують вміст глюкози в сечі і крові, при порушеннях здатності крові зсідатися досліджують коагулограму (протромбін, тривалість і час кровотечі, число тромбоцитів та ін.).
Тривалість передопераційної підготовки при звичайних планових операціях (видалення грижі, апендектомія і т. д.), якщо стан хворого задовільний, незначна (1—2 дні). При важкому стані хворого і значному обсязі наступного оперативного втручання передопераційна підготовка триваліша, у важкохворих — до 1–1,5 місяця.
Операцію виконують після необхідної нормалізації функцій внутрішніх органів, щоб забезпечити безпеку виконання операції і запобігти розвиток післяопераційних ускладнень.
Хворих, які поступають для термінових операцій, внаслідок обмеженості часу готують дуже швидко — протягом кількох годин, а при операціях за життєвими показами, наприклад, для трахеотомії, їх негайно доставляють в операційну.
Передопераційна підготовка має свої особливості залежно від обсягу операції, характеру захворювання, віку і стану хворого. Так, підготовка хворих до операцій на травному тракті відрізняється від підготовки до операцій у грудній порожнині. Є свої особливості в передопераційній підготовці урологічних, травматологічних, нейрохірургічних та інших хворих
ОЦІНКА РИЗИКУ МЕТОДУ ЗНЕБОЛЕННЯ.
Будь-яке супутнє захворювання, яке збільшує ризик анестезії, може бути виявлене при опитуванні і обстеженні пацієнта. Особливу увагу слід приділити обстеженню серцево-судинної, дихальної і сечовидільної систем. Так, у тих пацієнтів, які недавно (1-2 місяці тому) перенесли інфаркт міокарда, операція повинна бути відтермінована; ризик повторного інфаркту подвоюється, якщо операція виконується в перші 4-6 тижнів, але помітно знижується протягом наступних 6-12 місяців.
У день перед операцією хірург відвідує пацієнта, підтверджує покази до операції. Напередодні операції пацієнта відвідує анестезіолог.
Пацієнта зазвичай знайомлять з планом процедур, які будуть зроблені до введення його в наркоз, і попереджують про те, де він буде знаходитись після закінчення операції і пробудження після наркозу, тобто в загальній палаті або палаті інтенсивної терапії.
КЛАСИФІКАЦІЯ СТУПЕНІВ АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОГО ТА ОПЕРАЦІЙНОГО РИЗИКУ ЗА В.А. ГОЛОГОРСЬКИМ
І. Соматичний стан хворих.
- Хворі без органічної патології чи з локальними захворю ваннями без системних розладів.
- Хворі, що мають легкі чи помірні системні розлади, пов’я зані чи ні з хірургічною патологією, які помірно порушують життєдіяльність.
- Хворі з тяжкими системними розладами, пов’язаними чи ні з хірургічною патологією, які суттєво порушують нормальну життєдіяльність.
- Хворі з вкрай вираженими системними розладами, пов’я заними чи ні з хірургічною патологією, що становлять небезпе ку для життя.
- Хворі, передопераційний стан яких настільки тяжкий,що може закінчитись смертю протягом доби навіть без проведення операції .
II . Тяжкість оперативного втручання.
А. Малі операції на поверхні тіла та порожнистих органах (розкриття гнояків, неускладнені апендектомії та герніопласти- ки, гемороїдектомії, ампутації пальців тощо).
Б. Операції середнього об’єму (ампутації сегментів кінцівок, розкриття гнояків в порожнинах тіла, складні апендектомії та герніопластики, операції на периферичних судинах).
В. Хірургічні операції великого об’єму (радикальні операції на органах грудної клітки та черевної порожнини, розширені ампутації кінцівок).
Г. Операції на серці та магістральних судинах.
Д. Екстрені оперативні втручання.
Для прикладу: хворого молодого віку без супровідної пато логії готують до планової операції з приводу калькульозного холециститу. Ступінь операційного ризику в нього становитиме ІВ. При біохімічному обстеженні в нього виявлено високий рівень глікемії, діагностовано цукровий діабет у стадії компенса ції. Ступінь ризику – ІІВ. При необхідності екстреної операції у цього ж хворого ступінь ризику становитиме ІІВД.
РАННІЙ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД. РАННІ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ
Післяопераційним періодом називається період лікування хворого від моменту закінчення операції до видужання.
Основними завданнями, які стоять перед медичним персоналом після операції, є:
1) лікування і догляд за хворим;
2) профілактика і лікування можливих ускладнень;
3) якнайшвидше відновлення працездатності.
Фази післяопераційного періоду
Післяопераційний період – це час від закінчення операції до одужання хворого і відновлення працездатності або переведення його на групу інвалідності. Залежно від важкості хвороби, об’єму і характеру операції, післяопераційний період може тривати від декількох днів до декількох місяців. Розрізняють ранній післяопераційний період – перші 5-6 днів після завершення хірургічної операції; пізній післяопераційний період – до виписування хворого із стаціонару; віддалений післяопераційний період – до повного видужування і відновлення його працездатності або переведення на групу інвалідності.
У післяопераційний період необхідно уважно стежити за станом та функцією найважливіших органів і систем, оскільки хірургічна операція і наркоз призводять до відповідних патофізіологічних змін в організмі. Під впливом операції і наркозу змінюється інтенсивність обмінних процесів: порушується співвідношення катаболізму (накопичення токсичних продуктів в організмі внаслідок розпаду речовин і клітин) й анаболізму (сукупність процесів, спрямованих на утворення органічних речовин – складових частин клітин і тканин).
У перебігу післяопераційного періоду розрізняють три фази (стадії): катаболічну, зворотного розвитку й анаболічну.
Катаболічна фаза. Тривалість цієї фази – 3 – 4 дні. Вираженість її залежить від важкості хвороби, об’єму операції, виду наркозу, їх тривалості, інтенсивності післяопераційного лікування (неповноцінне, незбалансоване лікування, наявність ускладнень). Слід зазначити, що катаболічна фаза в першу чергу є захисною реакцією організму, мета якої – підвищити опірність організму за рахунок енергетичних і пластичних матеріалів. З одного боку, це відбувається за рахунок підвищеного розпаду білків, жирів і вуглеводів; з іншого – утворюється значна кількість токсичних речовин, що призводить до ацидозу (зміни кислотно-лужного стану), порушення окисно-відновних процесів у тканинах і органах (печінці, нирках, серці та ін.), що негативно впливає на загальний стан прооперованого хворого.
Анаболічна фаза. Тривалість її – 4 – 6 днів. У цей період розпочинається активний синтез білків, жирів, глікогену (вуглеводного матеріалу), збільшується кількість енергетичних і пластичних матеріалів. Клінічними ознаками цієї фази є покращення загального стану хворого, зменшення болю, нормалізація температури тіла, поява апетиту. Покращується діяльність серцево-судинної системи, дихання. Відновлюється діяльність шлунково-кишкового тракту, перистальтичні скорочення кишечника, починають відходити гази.
Фаза зворотного розвитку. Клінічно вона характеризується як період одужання. У цій фазі покращується самопочуття хворих, апетит, нормалізуються функції внутрішніх органів: серця, легень, печінки, нирок та ін. Тривалість анаболічної фази – 2-5 тижнів. Її перебіг залежить від важкості захворювання, об’єму перенесеної операції, тривалості катаболічної фази. Вона завершується відновленням ваги тіла, повним загоєнням рани й утворенням надійного післяопераційного рубця.
Зміни в організмі хворого, пов’язані з хірургічною травмою
У післяопераційному періоді можуть розвиватися окремі порушення обмінних процесів і функцій внутрішніх органів. Вони, як правило, виникають у важкохворих після складних операцій. Після невеликих операцій, наприклад, планового видалення грижі чи апендектомії, ці зміни виражені незначно і не потребують спеціального лікування.
1. Порушення білкового обміну. Одним із важких порушень гомеостазу оперованих хворих є порушення білкового обміну. В організмі здорової людини вагою
2. Порушення жирового обміну. У післяопераційному періоді відбуваються виражені зміни і жирового обміну. Для його корекції використовують в основному жирові емульсії (веноліпід, інтраліпід, емульсан та ін.), які є джерелом енергії, ненасичених жирних кислот (лінолева, ліноленова, арахідонова та ін.), які забезпечують нормальне функціонування клітин організму, гальмують катаболічні процеси. Слід зазначити, що калорійність жирів у 2,5 раза вища, ніж білків і вуглеводів. Жирові емульсії вливають із розрахунку 1,5 –
3. Порушення вуглеводного обміну після операції. У 90 % хворих у перші 2-3 дні кількість цукру в крові зменшується і виникає гіпоглікемія. З 3-4-го дня спостерігають підвищення вмісту глюкози в крові (гіперглікемію), іноді глюкозурію, що пов’язано із збільшенням її утворення і зменшенням засвоєння. З 2-3-го дня кількість глюкози в крові зменшується і виникає гіпоглікемія. Слід пам’ятати, що кількість речовин в організмі залежить від інтенсивності обмінних процесів і способів їх виділення з організму. Саме при порушенні вуглеводного обміну в організмі в основному накопичуються недоокислені продукти, що зменшують резервну лужність і впливають на рН крові. Зміна величини рН крові всього на 0,3-0,4 ОД (норма рН – 7,35-7,45 ОД) в будь-який бік призводить до вираженого порушення ферментативної активності, окисно-відновних процесів в організмі, що може закінчитися смертю хворого.
Своєчасна, правильна та інтенсивна передопераційна підготовка, ретельний догляд за хворими, а також корекція вуглеводного обміну (введення достатньої кількості 5-10 % розчину глюкози з інсуліном з розрахунку 1 ОД інсуліну на 4-
4. Порушення водно-електролітного обміну є причиною багатьох ускладнень у хворих після операції. Існує три форми порушення водного обміну:
1) справжній дефіцит виникає внаслідок недостатнього надходження води в організм;
2) надлишок води, зумовлений невідповідністю між надходженням і виведенням її з організму;
3) перерозподіл води в окремих ділянках тіла, пов’язаний із зміною співвідношень електролітів.
Після виконання операції і до відновлення працездатності хворого розрізняють три періоди спостереження за пацієнтом. Після короткого періоду безпосереднього післяопераційного спостереження анестезіологом у відновній палаті з метою забезпечення номалізації свідомості, дихання, артеріального тиску, пульсу, а також якщо немає показів для переведення його у відділення інтенсивної терапії, пацієнта транспортують в загальну палату. Після виписки з хірургічного відділення пацієнт все ще може потребувати спостереження і відновного лікування у лікаря-хірурга. Це забезпечується під час амбулаторного лікування в поліклініці, санаторії або програмою поступового відновлення активності в реабілітаційному центрі.
Догляд за порожниною рота. Після операцій необхідний старанний догляд за порожниною рота. При сухості в роті рекомендується систематичне полоскання водою і змащування слизової оболонки вазеліновою олією.
Для профілактики запалення привушних залоз слід полоскати ротову порожнину теплою водою з лимонним соком. Середній медичний персонал повинен стежити за тим, щоб хворі регулярно чистили зуби.
Догляд за шкірою. Всі хворі повинні щодня мити обличчя і руки. Важкохворих вмивають няні. Слід стежити за чистотою шкіри важкохворих.
Для профілактики пролежнів лежачим хворим підкладають надувні гумові круги, систематично (2—3 рази на день) протирають ділянку спини, таза і крижів камфорним спиртом. Треба міняти положення хворого в ліжку. При появі початкових ознак пролежнів змінені ділянки шкіри змащують 5—10% розчином калію перманганату.
Щоб запобігти запрілості, слід систематично протирати 0,1% розчином калію перманганату і припудрювати тальком пахвинні і пахвові ділянки, пупок, у жінок — складки під молочними залозами.
Особливо уважно слід стежити за чистотою промежини. Після дефекації ділянку промежини обмивають за допомогою ватного тампона теплою водою або 0,1% розчином калію перманганату. Жінкам на ніч миють промежину.
Час, коли хворому дозволяється вставати з ліжка, залежить від важкості і характеру операції, його стану і післяопераційного перебігу. При задовільному стані хворого і відсутності ускладнень після апендектомії, герніопластики йому дозволяється вставати на 1—2-й день. Після складніших операцій (резекція шлунка, холецистектомія та ін.) — на 3—4-й день за вказівкою лікаря. Після операцій на органах грудної порожнини, на кінцівках при переломах, пораненнях судин, нервів і т. д. вставати дозволяється в різні терміни індивідуально для кожного хворого.
Догляд за пов’язкою є одним з основних обов’язків середнього медичного персоналу. Потрібно уважно стежити, щоб пов’язка добре лежала і щоб не оголилася рана. Якщо пов’язка зсунулася і рана оголилася, слід негайно зробити перев’язку. Пов’язка може трохи просочитися кров’ю в першу добу після операції. В цих випадках її злегка змащують спиртовим розчином йоду і підбинтовують. При значному просочуванні пов’язки кров’ю слід негайно викликати лікаря і вжити заходів для зупинки кровотечі.
Пов’язку змінюють в перших три дні після операції і до зняття швів. При загноєнні рани перев’язки роблять часто залежно від стану рани і пов’язки.
Зняття швів. Шви знімають у більшості хворих на 7—8-й день, у дітей їх можна зняти раніше — на 5—6-й день після операції, у осіб літнього віку і ослаблених хворих шви знімають пізніше — на 10—12-й день.
Харчування хворого після операції. Харчування хворого після операції залежить від характеру її. При операціях на органах черевної порожнини, як правило, протягом першої доби не дозволяється пити.
У подальшому протягом 5—7 днів хворим призначають рідку, легкозасвоювану їжу (бульйон, протерті супи, кефір, рідкі каші, кисіль, некруто зварене яйце та ін.). Дієту встановлюють залежно від захворювання і характеру оперативного втручання. Так, після операцій на жовчевому міхурі призначають печінкову дієту, після операцій на шлунку з приводу виразкової хвороби — виразкову дієту і т. п.
Для втамування спраги протирають губи і порожнину рота вологою ватою.
Після операцій на шлунку і кишечнику на 2-й день дозволяється пити теплу кип’ячену воду по чайній ложці на годину. На 3-й – 4-й день після операції при відновленні перистальтичної активності кишківеика хворі можуть їсти бульйон, кисіль, некруто зварене яйце, в наступні дні — рідку манну кашу, протерті супи. Сухарі дозволяють їсти на 5—6-й день.
Після операцій на жовчевому міхурі і печінці хворим призначають печінкову дієту. їсти дають, починаючи з 2—3-го дня, призначають невеликі порції рідкої, протертої їжі.
Дієта хворих після операцій на тонкому кишківнику наступна: пити дозволяється на 2-й день, в подальшому невеликими порціями протягом 5—7 днів дають рідку їжу (бульйон, некруто зварене яйце, кисіль і т. д.). Сухарі дозволяють їсти на 7—8-й день.
Після операцій на товстому кишківнику хворим призначають рідку, легкозасвоювану їжу протягом 5—7 днів. У цей же період для затримки випорожнень дають настойку опію (5—10 крапель 3 рази на день).
Протягом першої доби хворому після апендектомії дозволяють пити; починаючи з 2-го дня призначають рідку їжу, сухарі, з 3—4-го дня — білий хліб.
Після видалення грижі, операцій на кінцівках хворим призначають загальну дієту.
Після радикальних операцій на стравоході хворі протягом п’яти днів перебувають на парентеральному харчуванні. На 6-й день їм дозволяють невеликими ковтками пити і потім поступово призначають рідку їжу.
Дієта хворих після операцій на органах грудної клітки, на легенях і серці складається з рідкої, легкозасвоюваної їжі з достатньою кількістю білків, вуглеводів і вітамінів. Протягом перших 3—5 днів слід обмежити кількість їжі, щоб запобігти ускладнення з боку серця і шлунково-кишкового тракту.
Після операцій на легенях хворим на 5—7-й день, якщо немає ускладнень, призначають загальну дієту.
БЕЗПОСЕРЕДНІЙ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ДОГЛЯД
Діагностика і лікування основних загрозливих життю ускладнень, які можуть виникнути в цей період, є функціональним обов’язком лікаря відділення інтенсивної терапії спільно з хірургом.
ОБСТРУКЦІЯ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ. Дихальні шляхи завжди повинні зберігатися прохідними і чистими. Головні причини обструкції наступні.
1. Западання язика може відбуватися в несвідомому стані хворого після завершення загальної анестезії. Втрата тонусу мускулатури приводить до западання язика до задньої стінки глотки і може посилюватися спазмом жувальних м’язів під час виходу з несвідомого стану. Ускладнюючим чинником проведення різних маніпуляцій анестезії можуть бути травма язика або м’яких тканин рота або глотки.
2. Сторонні тіла, типу зубних протезів і зламаних зубів, секретів і крові, вмісту шлунка або кишечника, – часті джерела обструкції дихальних шляхів. Перед операцією повинні видалятися зубні протези і прийматися запобіжні засоби для запобігання аспірації шлунковим вмістом.
3. Ларингоспазм може відбуватися при легкому ступені втрати свідомості і посилюватися при недостатній анестезії.
4. Набряк гортані може спостерігатися у маленьких дітей після травматичної спроби інтубації або при інфекції (епіглосит).
5. Компресія трахеї може спостерігатися при операції на шиї і особливо небезпечна при крововиливі після тиреоїдектомії або реконструкції судин.
6. Обструкція бронхів і бронхоспазм можуть розвиватись через потрапляння стороннього тіла або аспірації подразливою речовиною; це може бути алергічною реакцією на медикаменти або ускладненням астми.
Увага лікарів повинна бути спрямована на визначення і усунення причини обструкції дихальних шляхів як питання крайньої терміновості. При задовільній прохідності повітряних шляхів гіпоксія може бути обумовлена поствентиляційними ускладненнями з невідповідністю між вентиляцією і перфузією. З цим, як правило, добре справляються анестезіологи, вентилюючи легені газовою сумішшю з підвищеним вмістом кисню. Визначається газовий аналіз крові.
ІШЕМІЯ МіОКАРДА. Післяопераційна серцева недостатність може наростати в ранньому періоді, особливо у хворих, що мають в анамнезі попередні захворювання серця, ішемію міокарда. Пацієнти з ішемією можуть скаржитися на стискаючий біль за грудиною. У періоді відновлення свідомості єдиним симптомом може бути гіпотонія. Якщо підозрюється ішемія, негайно виконується ЕКГ і вживаються заходи для постійного спостереження за серцевою діяльністю (кардіомоніторинг).
ДИХАЛЬНА НЕДОСТАТНІСТЬ. Дихальна недостатність визначається як нездатність підтримувати нормальний парціальний тиск кисню і вуглекислого газу (PO2 і PCO2) в артеріальній крові. Визначення газового складу крові необхідно проводити в динаміці у пацієнтів з попередніми респіраторними захворюваннями. Нормальне PO2 – більш ніж 13 kPa у віці 20 років, зменшується у пацієнтів до 60 років приблизно до 11.6 kPa; респіраторна недостатність супроводжується значенням меншим, ніж 6.7 kPa. Важка гіпоксемія клінічно проявляється ціанозом шкіри і слизових оболонок, при самостійному диханні – вираженою задишкою.
ОСОБЛИВОСТІ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ У ХВОРИХ СТАРЕЧОГО ВІКУ.
Люди старечого вимагають особливої уваги і підходу. Реакція на патологічний процес у них сповільнена і менш виражена, стійкість до ліків зазвичай понижена. У немолодих значно знижене відчуття болю і тому ускладнення, що виникають можуть протікати безсимптомнно. Тому необхідно уважно прислухатися до того, як пацієнт сам оцінює розвиток своєї хвороби, і у зв’язку з цим необхідно змінювати лікування і режим.
Зазвичай у хворих похилого віку шлунковий зонд, дренажі, що позбавляють їх рухливості, видаляють якомога раніше; зводять до мінімуму внутрішньовенні вливання. Їх рано піднімають з ліжка після операцій на органах черевної порожнини, нижніх кінцівках, що є профілактикою багатьох ускладнень.
ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ВЕДЕННЯ В ЗАГАЛЬНІЙ ХІРУРГІЧНІЙ ПАЛАТІ
ЗАГАЛЬНИЙ ДОГЛЯД
.
Після повернення пацієнта в палату регулярно, практично щогодини або раз на 2 години, проводиться контроль пульсу, артеріального тиску крові і частоти дихання. Пацієнтам, яким виконані складні операції на шлунку або кишечнику, показаний погодинний контроль виділень по назогастральному зонду, діурезу і виділень з рани. Спостереження здійснюється медичною сестрою під контролем лікаря, що лікує, або чергового хірурга (при необхідності і інших консультантів).
У більшості лікувальних установ огляд хворих медичним персоналом з метою констатації його стану, самопочуття і динаміки показників основних життєвих функцій здійснюється вранці і ввечері. Неспокій, що раптово з’явився, дезорієнтація, неадекватна поведінка або зовнішній вигляд – часто найперші прояви ускладнень. У цих випадках звертають увагу на стан загальної гемодинаміки і дихання, пульс, температуру і артеріальний тиск крові. Всі дані контролюються і заносяться в історію хвороби. Питання про необхідність збереження зондів, катетерів вирішується на підставі контролю за функцією нирок і кишківника, повноцінністю екскурсії грудної клітки. Ретельно досліджується грудна клітка, оглядається мокрота.
Нижні кінцівки оглядаються на предмет появи набряку, болючості литкових м’язів, змін кольору шкіри. У пацієнтів, що отримують внутрішньовенно рідини, контролюється рідинна рівновага. Щодня визначаються електроліти плазми. Внутрішньовенні вливання припиняються, як тільки пацієнт починає пити рідини самостійно. Декілька днів голодування в перші дні після операції не можуть принести великої шкоди, але ентеральне (зондове) або парентеральне харчування є завжди необхідним, якщо голодування продовжується більше доби.
Для деяких пацієнтів болісною і гнітючою проблемою після операції може бути безсоння, і тому важливо розпізнавати і вчасно лікувати таких хворих (включаючи дотримання тиші, режим спілкування з персоналом і родичами).
ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЙ НА ОРГАНАХ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ.
Передня черевна стінка і живіт досліджуються щодня для виявлення надмірного здуття, напруження м’язів, болючості, стану рани – підтікання з рани або місця, де встановлено дренаж. Основні види ускладнень у цієї групи хворих: повільне відновлення перистальтики кишківника, неспроможність анастомозу, кровотеча або формування абсцесу.
Наявність кишкових шумів, самостійне відходження газів і поява стільця свідчить про відновлення перистальтики. Якщо після закінчення втручання був поставлений назогастральний зонд, то він тримається відкритим постійно (що полегшує відходження газів) і дозволяє додатково дренувати кишківник. Пасивний дренаж може доповнюватися безперервним або періодичним відсмоктуванням вмісту. Зонд зберігається до зменшення об’єму погодинної аспірації і може бути видалений, коли відбувається самостійне відходження газів і з’являється стілець (зазвичай на 5-6 добу). Назогастральний зонд спричиняє хворому незручності і не повинен зберігатися довше, ніж це необхідно.
ДОГЛЯД ЗА РАНОЮ.
Часті перев’язки не завжди необхідні в лікуванні операційних ран; після планових операцій за відсутності виражених болів в ділянці рани, нормальній температурі у пацієнта рана може оглядатися через 1-2 доби, але вона повинна бути оглянута щодня при виявленні навіть невеликих ознак інфікування: гіперемії, припухлості, посиленні болю.
Дренування рани виконується з метою попередження скупчення рідини або крові і дозволяє контролювати будь-які виділення – при неспроможності анастомозу, скупченні лімфи або крові. Багато хірургів останніми роками вважають за краще використовувати закриті дренажні вакуум-системи з невеликою силою аспірації (наприклад, гофровані вакуум-дренажі, що випускаються вітчизняною промисловістю) після операцій на судинах. Зазвичай дренаж видаляється, коли кількість рідини, що отримується щодня, знижується до декількох мілілітрів.
Шкірні шви традиційно не знімають до того моменту, поки рана не заживе повністю. Терміни загоєння ран залежать від багатьох чинників. Так, доцільне раннє зняття швів на шиї чи на обличчі (3-4 доба) для запобігання утворення непривабливого рубця. Потім на місце швів можуть бути наклеєні липкі смужки (наприклад, лейкопластиру) для запобігання розбіжності і кращому загоєнню. На відкритих ділянках шкіри (обличчя, шия, верхні і нижні кінцівки) кращими є субепідермальні шви, накладені абсорбуючими або неабсорбуючими синтетичними нитками. Якщо ж рана інфікується, то потрібно зняти один або декілька швів достроково, краї рани розводяться, виконується дренування.
Розходження країв ран черевної стінки спостерігається рідко і переважно у хворих, що перенесли операції з приводу злоякісної пухлини. Цьому сприяють і такі чинники, як гіпопротеїнемія, блювота, тривалий парез кишківника і здуття живота, загноєння рани, а також легеневі ускладнення.
Для розходження країв рани характерне раптове виділення з рани великої кількості серозної рідини. При огляді рани виявляється евентерація з виступаючою петлею кишківника або фрагменту сальника. У цих випадках в умовах операційної вправляють внутрішні органи і рану закривають вузловими швами.
УСКЛАДНЕННЯ В РАННЬОМУ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ
Довготривале внутрішньовенне введення подразнюючих препаратів або розчинів може викликати утворення синця, гематоми, флебіту або венозного тромбозу. Внутрішньовенні катетери, які встановлюються в крупні вени, повинні бути надійно герметизовані з метою запобігання повітряній емболії. Артеріальні катетери або випадкові проколи артерії голкою – найбільш часта причина їх пошкодження. Це може призвести до артеріальної оклюзії і навіть до гангрени, оскільки найчастіше пошкодження діагностується із запізненням.
Парез нерва може бути викликаний розтягуванням або стисненням магістрального нервового стовбура або позасудинним введенням агресивного розчину. Найчастіше ушкоджуються ліктьовий нерв в ділянці ліктьової ямки, променевий нерв на плечі і плечове сплетіння в надключичній ділянці.
Розвиток парезу нервів може спостерігатися при незручному положенні пацієнта на операційному столі – тривалому стисненні кінцівки або локальної її компресії в положенні пацієнта на боці або на животі. Дотримання запобіжних заходів запобігає парезам нервів кінцівок в ранньому післяопераційному періоді.
СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВІ УСКЛАДНЕННЯ.
У ранньому післяопераційному періоді гостра серцева недостатність є найбільш частим ускладненням. У пацієнтів з ІХС або клапанними вадами, аритмією після масивного хірургічного втручання можуть спостерігатися явища серцевої недостатності. Причиною її наростання можуть бути надмірні за об’ємом внутрішньовенні вливання рідини в ранньому післяопераційному періоді, яких можна уникнути проведенням моніторування центрального венозного тиску. Лікування серцевої недостатності полягає у відмові від подальшого рідинного перевантаження, призначенні діуретиків і серцевих препаратів.
Як тільки у хворого повністю відновлюється свідомість після анестезії, основними проблемами з боку органів дихання можуть бути колапс легень і легенева інфекція. Потенціюючими чинниками їх розвитку можуть бути зменшення рухливості діафрагми, загальна загальмованість, розтягування черевної стінки і біль в ділянці рани. Виникненню ускладнень запобігає пояснення пацієнтові необхідності повертатися в ліжку, глибоко дихати і відкашлювати. Велике значення надається фізіотерапевтичним процедурам, кашлю і глибокому диханню з одночасним призначенням невеликих доз анальгетиків. При цьому черевна стінка в ділянці рани повинна підтримуватися за допомогою тимчасового бандажу. Бронхоспазм усувається інгаляцією бронхолітичними препаратами, а гіпоксія лікується подачею кисню через маску або носові трубки. Антибактеріальна терапія призначається після бактеріологічного дослідження мокроти.
НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ.
Гостра ниркова недостатність після хірургічних втручань може бути результатом тривалої гіпоперфузії нирок, яка може розвинутися в результаті гіповолемії, сепсису або переливань несумісної крові. Пацієнти з попередніми захворюваннями нирок і жовтяницею особливо сприйнятливі до стану ішемії нирок і більш схильні до розвитку гострої ниркової недостатності. Важливість контролю погодинного діурезу обумовлює необхідність катетеризації сечового міхура всім хворим, яким виконуються великі операції, а також тим, хто схильний до ризику розвитку ниркової недостатності.
Рання діагностика і лікування бактерійної і грибкової інфекцій також важливі в запобіганні ниркової недостатності. Гостра ниркова недостатність характеризується олігурією у поєднанні з низькою питомою вагою сечі (менше 1010). Олігурія у поєднанні з підвищеною концентрацією сечі припускає те, що нирки функціонують, але кровопостачання їх неадекватне. Це є показами до введення більшої кількості рідини. Швидке вливання фізіологічного розчину збільшує виділення сечі у таких пацієнтів, а ретельне обстеження дозволяє виключити причину гіповолемії (наприклад, кровотеча).
МІСЦЕВА АНЕСТЕЗІЯ
Місцева анестезія – зворотна втрата больової чутливості тканин на обмежених ділянках тіла. Досягається внаслідок припинення проведення імпульсів по чутливих нервових волокнах або блокади рецепторів.
Місцева анестезія відноситься до найбільш безпечних методів знеболення. З розвитком і широким впровадженням в клінічну практику загальної анестезії її роль дещо зменшилася. Проте, в амбулаторній хірургії вона широко застосовується. Гідне місце вона займає при проведенні ендоскопічних досліджень.
Місцеве знеболення, перш за все такі його види, як спінальна, епідуральна анестезія, анестезія плечового сплетення, займає чільне місце серед основних методів сучасної анестезії. Якщо в 50 – 70 роках минулого століття з розвитком і широким впровадженням в клінічну практику загальної анестезії, роль місцевого знеболення помітно зменшилася, то останнє десятиліття було відмічене небувалим до нього інтересом як в нашій країні, так і у всьому світі. Це пояснюється як розвитком нових хірургічних технологій – відновні операції на кінцівках і протезування крупних суглобів, ендоскопічні операції в урології і гінекології, так і новими підходами до післяопераційного, акушерського, хронічного болю, в т.ч. у онкологічних хворих. У всіх цих галузях медицини місцева анестезія є найбільш ефективною і фізіологічною, такою, що відповідає сучасним уявленням про попереджуючу аналгезію. В той же час її прогрес пов’язаний і з появою нових ефективних місцевих анестетиків (бупівакаїн, ропівакаїн і ін.), одноразових спеціальних малотравматичних голок для спінальної анестезії, термопластичних епідуральних катетерів і бактерійних фільтрів, що підвищило надійність і безпеку місцевого знеболення, дозволило застосовувати його в дитячій практиці і хірургії одного дня.
Місцева анестезія методом повзучого інфільтрату і новокаїнової блокади має давню і заслужену традицію у вітчизняній хірургії завдяки роботам академіка А.В. Вишневского.
Людство з давніх пір прагнуло всіма засобами полегшити страждання хворих. Стародавні єгиптяни, китайці, римляни, греки для знеболення користувалися спиртною настоянкою мандрагори, відваром маку, опієм. У Єгипті ще до нашої ери для місцевого знеболення застосовували жир крокодила, змішаний із порошком його шкіри, накладали на шкіру порошок мемфіського каменя, змішаний з оцтом. У Греції застосовували гіркий корінь, накладали джгут для здавлення тканин.
У XVI столітті Амбруаз Парі знижував больову чутливість шляхом здавлення нервів. Бартоліній в Італії і хірург Наполеонівської армії Ларрей користувалися холодом для зниження болю під час операції. В середні віки використовувалися “сонні губки”, просочені індійськими коноплями, блекотою, болиголовом, мандрагорою.
Місцева анестезія при оперативних втручаннях отримала свій розвиток після робіт нашого вітчизняного ученого В.К. Анрепа (1880). Він вивчав фармакологічні властивості кокаїну на експериментальних тваринах, вказав на його здатність викликати анестезію і рекомендував застосовувати кокаїн при операціях на людях. Провідникову анестезію при операціях на пальці застосовували Лукашевич і Оберст (1886). А.В. Орлов використовував 0,25 – 0,5 % розчин кокаїну для місцевої інфільтраційної анестезії (1887). У 1891 році Реклю і Шлейх повідомили про застосування слабких розчинів кокаїну для інфільтрації тканин при операції. Браун (1887) запропонував при місцевій анестезії додавати до розчину кокаїну адреналін, щоб зменшити кровотечу з рани і утруднити всмоктування кокаїну в кров. Бір в 1898г. застосував спинномозкову анестезію. Відкриття Ейхгорном в 1905г. новокаїну було зустрінуто вельми позитивно.
У двадцятих роках значний внесок в розробку і впровадження в хірургію методу спінальної анестезії вніс вітчизняний хірург С.С. Юдін, успішно застосовуючи її при складних для того часу хірургічних втручаннях.
А.В. Вишневский (1923-1928г.г.) розробив простий, доступний спосіб місцевого знеболення за принципом повзучого інфільтрату. Метод із однаковим успіхом застосовувався при великих і малих операціях при чистих і гнійних захворюваннях. Після публікації його робіт місцеве знеболення стали застосовувати майже при всіх оперативних втручаннях, як в нашій країні, так і за кордоном.
А.В. Вишневский показав, що гідравлічне препарування тканин дозволяє краще орієнтуватися в судинах і нервах, краще розбиратися в анатомічних особливостях тканин в ділянці операційного поля. Пошарове просочення тканин розчином новокаїну вимагає часу і вичікування до настання знеболення. Розчин новокаїну вводиться поволі, при розрізі тканин значна частина розчину віддаляється серветками і тампонами. Практика показала, що при правильно виконаній анестезії вичікування буває мінімальне.
Паралельно з розробкою методів місцевої анестезії йшло інтенсивне вивчення фізіології і патології болю, механізмів формування больового синдрому. В даний час вивчена важлива роль больової імпульсації з операційної рани, яка виникнувши під час операції, залишає слід у вигляді тривалого збудження нейронів задніх рогів спинного мозку, що є основою підтримки післяопераційного і виникнення хронічного болю. Показано, що виконання операцій підвищеної травматичності в умовах загальної анестезії, застосування після них сильних наркотичних анальгетиків (морфін) не усуває цю імпульсацію. Вона, як своєрідне «бомбардування», атакує спинний мозок, виводячи з ладу фізіологічні механізми власного протибольового захисту організму. Застосування в цих умовах місцевої анестезії перед операцією, підтримка її в післяопераційному періоді дозволяє надійно блокувати цю пульсацію, зберігши механізми антиноцицепції. Ілюстрацією вказаних уявлень є операція ампутації кінцівки з неминучою травмою нервових стовбурів при невротомії. Виконання її під наркозом без місцевої анестезії нервових стовбурів підвищує після операції частоту виникнення такого тяжкого для хворого ускладнення як фантомні болі. Ще у 1942 року видатний вітчизняний нейрохірург Н.Н. Бурденко в своїй монографії «Ампутація як нейрохірургічна операція» вказав на важливість і обов’язковість блокади нервових стовбурів місцевими анестетиками перед їх перетином. Не володіючи сучасними для нас уявленнями про патофізіологію післяопераційного болю, він завдяки своєму клінічному досвіду та інтуїції підійшов до правильного вирішення складної проблеми.
При новому підході до операційного болю сформувалося уявлення про попереджуючу анальгезію. Воно передбачає створення повноцінної анальгезії до початку дії больового подразника. Чим сильніша больова дія, тим більшої значущості набуває блок больової імпульсації місцевими анестетиками до проходження її до нейронів спинного мозку. Наркотичні анальгетики, введені внутрішньовенно, блокують больові імпульсації переважно на супраспінальному рівні і не можуть розглядатися як єдиний і надійний засіб захисту від болю оперованого хворого.
Фізіологічні і фармакологічні особливості місцевої анестезії
Молекули всіх місцевих анестетиків складаються з трьох основних компонентів: ліпофільної частини, гідрофильного аміну і середнього ланцюга. Ліпофільна частина дозволяє місцевому анестетику проникати через жирові субстрати клітини в нервову тканину, гідрофильна (амінна) частина забезпечує розпад молекули і проникнення її через інтерстиціальну рідину в нерв.
Високоефективні анестетики мають збалансовані властивості. Зокрема, якщо агент має недостатньо виражену гідрофільну частину або позбавлений її, то його можна застосовувати тільки для аплікацій, тобто поверхнево. Ефективність будь-якого анестетика залежить від багатьох чинників, з яких основним є КОР тканин. У нормі рН тканинної рідини складає 7,3 – 7,4; рН розчину анестетика коливається від 3,8 до 6,5. У разі зрушення рН в кислу сторону, велика частина анестетика піддається дії катіонів, що забезпечує ефективність його дії. При запальному процесі рН тканини знижується до 6,0 або нижче, внаслідок чого зменшується кількість анестетика, що проникає в нерв, а катіони, що знаходяться в надлишку, при цьому не проявляють необхідної активності. Таким чином, ефективність будь-якого анестетика залежить від рН тканини.
Нейрофізіологія.
В основі місцевої анестезії лежать припинення проведення імпульсу по чутливих нервових волокнах і блокада рецепторів. Анестетик, впливаючи на нервову мембрану, запобігає її деполяризації, без якої неможливе проведення нервового імпульсу. Нервові клітини прямо або опосередковано беруть участь в процесах обміну і живлення нервової мембрани, яка відповідає за генерування і передачу імпульсу. Мембрана передає імпульс від периферії до центру. Якщо поширення імпульсу переривається, то усувається й біль. Мембрана є бімолекулярним ліпідним покривом, що розташований між мономолекулярними шарами поліпептидів (остання складається з протеїнових, жирових і білкових оболонок, розділених іонами, аксоплазмою і екстрацелюлярною рідиною).
При метаболізмі нервової мембрани здійснюється контроль концентрації різних іонів в міжтканинній рідині. Зміна іонних іградієнтів призводить до її деполяризації і зміни напряму розповсюдження імпульсу. Висока стійкість мембрани до дії зовнішніх чинників при патологічних станах пов’язана з порушенням проходження через неї іонів калію, натрію, хлоридів, які в нормі зазвичай проникають безперешкодно.
Нервове волокно оточене мієліновим шаром, який розташовується на нерві у вигляді циліндра, що складається з леммоцитів (клітини Шванна) і захищає його від зовнішніх дій. Мієлін є бар’єром абсорбції, і місцеві анестетики не завжди можуть проникнути через нього. Мієліновий шар може перериватися, оголяючи нервову мембрану. Ці прориви відомі під назвою вузлів. У цих місцях розчини анестетиків легко дифундують в нервову мембрану, викликаючи блокаду нерва.
Розповсюдження імпульсу. Електричний імпульс є потенціалом мембрани, що швидко змінюється, розповсюджуючись від больової точки за типом хвилі деполяризації, яка називається потенціалом дії. В стані спокою зовнішня поверхня мембрани заряджена позитивно, внутрішня – негативно. При виникненні стимулу вона повільно зростає до певного рівня, що зветься порогом нервового волокна. Коли цей поріг досягає критичного рівня, виникає деполяризація. Якщо критичний рівень не досягається, то імпульс не виникає (ілюстрація принципу “все або нічого”). Після досягнення порогу різниця потенціалів збільшується, а потім відбувається реполяризація, і потенціал мембрани повертається до початкового рівня, що спостерігається в стані спокою. Деполяризація і реполяризація відбуваються по всій довжині нервового волокна. Нервова мембрана, що знаходиться в стані спокою, є бар’єром для іонів натрію. Під час деполяризації іон натрію рухається в мембрані по натрієвому каналу. Зміна потенціалу приводить до виходу іонів калію (“натрієвий насос”). Це викликає новий потенціал дії і зменшення різниці потенціалів по всій мембрані.
Все викладене вище можна виразити у вигляді резюме: згідно сучасних уявлень, процес передачі збудження і проникність мембрани залежать від стану клітини. Розповсюдження імпульсу ділиться на три етапи: поляризацію, деполяризацію і реполяризацію. На першому етапі внутрішньоклітинна концентрація калію перевищує концентрацію натрію, що перешкоджає виникненню негативного потенціалу (потенціал спокою) на внутрішній поверхні мембрани, що підтримується внутрішньоклітинними аніонами. Стабільне і положення іонів натрію, оскільки вони не можуть увійти до клітини, оскільки внаслідок поляризації мембрана у цей момент малопроникаюча для натрію. У подальшому, коли потенціал спокою знижується до відповідної порогової величини, збільшується проникність мембрани для іонів натрію, які під впливом іонного і електростатичного іградієнтів проходять всередину клітини. В результаті цього відбувається деполяризація мембрани і виникає позитивний потенціал дії, сприяючи проведенню імпульсу по нервовій клітині. Вслід за збудженням наступає рефрактерний період, в якому потенціал мембрани знижується до величини потенціалу спокою. В стані реполяризації нервова клітина підготовлена до сприйняття і проведення чергового імпульсу.
Механізм дії місцевих анестетиків полягає в гальмуванні розповсюдження імпульсів і зміні проникності мембрани для іонів натрію, внаслідок чого неможлива її деполяризація. Так само змінюється проникненість мембрани для іонів калію, але у меншій мірі. Під впливом місцевих анестетиків змінюється швидкість розповсюдження імпульсів, і таким чином досягається пороговий потенціал. По суті феномен деполяризації пов’язаний з просуванням іонів натрію по натрієвих каналах. Вважається, що дія всіх місцевих анестетиків здійснюється шляхом зміни прохідності натрієвих каналів нервової мембрани. Лідокаїн, новокаїн зв’язують рецептори, що розташовані на зовнішній поверхні нервової мембрани в натрієвих каналах.
Виникнення потенціалу дії приводить до розповсюдження збудження на інші ділянки нервового волокна, до проникнення в аксоплазму іонів натрію і виходу іонів калію (“натрій-калієвий насос”). Цей процес регулюється іонами кальцію, при підвищенні концентрації яких в позаклітинній рідині зростає мембранний поріг. Відомо, що місцевоанестезуючі засоби діють як синергісти кальцію.
Внаслідок розвитку запального процесу в тканинах, через які вводиться місцевий анестетик, виникає блокада натрієвого каналу на зовнішній поверхні мембрани. Такий же ефект можна спостерігати при токсичній дії на рецептори мембрани.
Таким чином, можна виділити ряд етапів розвитку потенціалу дії, під впливом місцевих анестетиків на тканині:
– зв’язування рецепторів в нервовій мембрані;
– зменшення проникненості нервової мембрани для іонів натрію;
– зниження швидкості деполяризації, що призводить до блокади порогового потенціалу (пороговий потенціал не виникає);
– припинення розвитку потенціалу дії, що призводить до блокади імпульсного сигналу в нерві.
Оскільки місцевий анестетик впливає дію на мембрану нервового волокна, при ін’єкції відбувається його дифузія через різні шари сполучної тканини.
Концентрація анестетика повинна бути достатньою, щоб він міг подолати вузли Раньвера. Найбільші труднощі дифузії виникають при контакті з епіневрієм, що є сполучною основою. Зовнішня оболонка епіневрію утворює нервовий “щит”, що надійно захищає нерв від зовнішніх дій. Приблизно 5000 нервових волокон займають площу в
В даний час блокаду нервових волокон прийнято ділити на три стадії:
– виключення больової і температурної чутливості;
– виключення тактильної чутливості;
– виключення пропріорецептивної чутливості і одночасно провідності рухових імпульсів, тобто розвиток м’язевої релаксації.
Відновлення різних видів чутливості проходить в зворотньому порядку: спочатку з’являються довільні м’язеві скорочення і пропріорецептивні відчуття, потім відновлюється протопатична чутливість і в останню чергу – епікритична. В тому випадку, якщо необхідно продовжити блокаду за допомогою повторної ін’єкції, нову порцію розчину анестетика підводять до нервового стовбура в той час, коли починається відновлення функції деяких зовнішніх волокон. Процес йде у зворотньому напрямі, і блокади вдається досягти швидше при меншому об’ємі розчину анестетика і нижчій його концентрації в порівнянні з початковою.
Місцева анестезія поділяється на декілька видів:
1. Термінальна.
2. Інфільтраційна
3. Провідникова
4. Регіонарна: паравертебральна
5. Міжреберна
6. Стовбурова
7. Сакральна
8. Спинномозкова (субарахноїдальна)
9. Перидуральна (епідуральна)
10. Внутрішньокісткова.
11. Внутрішньовенна регіонарна
12. Паранефральна блокада.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТІВ ДЛЯ МІСЦЕВОГО ЗНЕБОЛЕННЯ
НОВОКАЇН (Novocainum)
р-Діетиламиноетилового ефіру параамінобензойної кислоти гідрохлорид.
Безбарвні кристали або білий кристалічний порошок без запаху. Дуже легко розчинний у воді (1:1), легко розчинний в спирті (1:8).
Новокаїн є місцевоанестезуючим препаратом. За здатністю викликати поверхневу анестезію він менш активний, ніж кокаїн, але значно менш токсичний, має великий спектр терапевтичної дії і не викликає властивих кокаїну явищ наркоманії. Крім місцевоанестезуючої дії, новокаїн при всмоктуванні і безпосередньому введенні в кров робить загальний вплив на opганізм: зменшує утворення ацетілхоліну і знижує збудливість периферичних холінореактивних систем, робить блокуючий вплив на вегетативні ганглії, зменшує спазми гладкої мускулатури, знижує збудливість м’яза серця і збудливість моторних зон кори головного мозку. В організмі новокаїн відносно швидко гідролізується, утворюючи параамінобензойну кислоту і диетиламіноетанол.
Новокаїн широко застосовують для місцевої анестезії, головним чином для інфільтраційної і спинномозкової анестезії. Для інфільтраційної анестезії застосовують 0,25-0,5 % розчини; для анестезії за методом А.В. Вишневского застосовують 0,125-0,25 % розчин; для провідникової анестезії – 1-2% розчини; для перидуральної анестезії – 2% розчин (20-25мл), для спинномозкової анестезії – 5% розчин (2-Змл).
При застосуванні розчинів новокаїну для місцевої анестезії їх концентрація і кількість залежать від характеру оперативного втручання, способу застосування, стану і віку хворого. Необхідно враховувати, що при одній і тій же загальній дозі препарату токсичність тим вища, чим більш концентрованим є розчин. Для зменшення всмоктування в кров і подовження дії новокаїну до нього зазвичай додають 0,1% розчин адреналіну гідрохлориду по 1 краплі на 25 мл розчину новокаїну.
ЛІДОКАЇН
Білий або майже білий кристалічний порошок. Дуже легко розчинний у воді, в спирті. За хімічною структурою ксилокаїн відноситься до похідних ацетаніліду. На відміну від новокаїну він не є складним ефіром, повільніше метаболізується в організмі і діє триваліше, ніж новокаїн. У зв’язку з тим, що при його метаболізмі в організмі не відбувається утворення пара-амінобензойної кислоти, він не виявляє антисульфаніламідну дію і може застосовуватися у хворих, що отримують сульфаніламідні препарати. До цієї ж групи місцевих анестетиків відноситься тримекаїн. Близький до них по структурі піромекаїн. Разом з місцевоанестезуючою активністю лідокаїн володіє вираженими антиаритмічними властивостями. Лідокаїн – сильний місцевоанестезуючий засіб, що викликає всі види місцевої анестезії: термінальну, інфільтраційну, провідникову. В порівнянні з новокаїном він діє швидше, сильніше і триваліше. Відносна токсичність лідокаїну залежить від концентрації розчину. У малих концентраціях (0,5%) він істотно не відрізняється по токсичності від новокаїну; із збільшенням концентрації (1 % і 2 %) токсичність підвищується (на 40 – 50 %). Для інфільтраційної анестезії застосовують 0,125 %, 0,25 % і 0,5 % розчини; для анестезії периферичних нервів – 1 % і 2 % розчини; для епідуральної анестезії – 1 % – 2 % розчини; для спінальної анестезії – 2 % розчини. Кількість розчину і загальна доза лідокаїну залежать від виду анестезії і характеру оперативного втручання. Із збільшенням концентрації загальну дозу лідокаїну знижують. При застосуванні 0,125 % розчину максимальна кількість розчину складає 1600 мл і загальна доза лідокаїну гідрохлориду – 2000 міліграм (
Форма випуску: 1 % розчин в ампулах по 10 мл; 2 % розчин в ампулах по 2 і 10 мл; 10 % розчин в ампулах по 2 мл. Зберігання: список Б. У захищеному від світла місці: За кордоном лідокаїн випускається також у вигляді аерозолю для місцевого (поверхневого) знеболення в стоматології, отолярингології, в хірургії – при зміні пов’язок, розкритті абсцесів і т.п. Аерозольний балон містить 750 доз по 10 міліграм лідокаїну. Кількість розпиленого препарату залежить від поверхні, що підлягає знеболенню. У дорослих не слід перевищувати дозу 200 міліграм, тобто 20 розпилювань; у дітей – відповідно менше. Не слід допускати потрапляння аерозолю в очі.
ТРІМЕКАЇН (Trimecainiim)
α-Діетиаміно-2,4,6-триметилацетаніліду гідрохлорид.
Білий або білий із слабким жовтим відтінком кристалічний порошок, який легко розчинимо у воді і спирті.
За хімічною структурою і фармакологічним властивостям трімекаїн близький до лідокаїну. Він є активним місцевоанестезуючим засобом, що викликає швидко наступаючу, глибоку і тривалу інфільтраційну, провідникову, перидуральну, спинномозкову анестезію; у вищих концентраціях (2-5%) викликає поверхневу анестезію. Трімекаїн виявляє сильнішу і тривалішу дію, ніж новокаїн. Він відносно менш токсичний, не має подразнюючої дії.
ПІРОМЕКАЇН (Pyromecainum)
Білий або білий із слабким кремовим відтінком кристалічний порошок. Легко розчинний у воді і в спирті.
Цей препарат застосовують в офтальмології як 0,5-2 % розчин, а також при дослідженні бронхів.
МАРКАЇН (Бупівакаїн)
Сучасний місцевий анестетик амідного типу, що сприяє широкому розповсюдженню місцевої анестезії. Характеризується сповільненим початком дії в порівнянні з лідокаїном, але тривалим знеболюючим ефектом ( до 4 годин). Застосовується для всіх видів місцевої анестезії, найчастіше для провідникової, спінальної і пролонгованої епідуральної анестезії, в т.ч. для післяопераційного знеболення. У очній хірургії використовується для ретробульбарної анестезії і анестезії крилопіднебінного ганглію. Викликає переважно блокаду чутливих нервових волокон. При випадковому внутрішньовенному введенні виявляє кардіотоксичний ефект, що проявляється сповільненням провідності і зниженням скоротливості міокарда. Випускається в ампулах з 0,25%, 0,5% і 0,75% розчинами.
РОПІВАКАЇН
Новий місцевий анестетик, аналог бупівакаїну. Зберігає його позитивні властивості, проте кардіотоксичність його менш виражена. Застосовується в основному для провідникової, епідуральної, епідурально-сакральної анестезії. Так, анестезія плечового сплетення 0,75 % розчином ропівакаїну виникає через 10 – 25 хвилин і продовжується більше 6 годин. Для епідуральної анестезії використовується 0,5 —1,0 % розчин.
Анестезія – “анестезія поверхні органів” (Бунятян А. А., 1982) досягається при безпосередньому контакті анестезуючого агента з тканиною органу. Розпилювання хлоретилу на поверхні шкіри викликає значне охолодження обробленої ділянки шкіри і втрату больової чутливості, що дає можливість проводити розкриття дрібних гнійників, гематом. Але провести повноцінну хірургічну обробку при цьому виді анестезії практично неможливо. Термінальна анестезія застосовується в офтальмологічній, стоматологічній, урологічній практиці. Досягається шляхом змащування поверхонь слизових оболонок, закапуванням анестетика в кон’юнктивальний мішок або уретру.
Інфільтраційна анестезія (Рис. 7) – дозволяє проводити навіть великі за об’ємом операції. Для цієї мети використовується метод “повзучого інфільтрату” по А.В. Вишневскому. Цей метод базується на анатомічних особливостях будови організму, обумовлених принципом “футляра” (Пирогів М.І.). Метод полягає в пошаровій, поступовій інфільтрації тканин розчином місцевого анестетика (рис. 1), що змінюється розрізом, після чого знову проводиться інфільтрація тканин 0,25 % розчином новокаїну, що оточують орган, який підлягає оперативному втручанню.
Рис. 7. Інфільтраційна анестезія
Регіонарна анестезія – досягається введенням анестетиків в ділянку великих нервових стовбурів, сплетінь або корінців спинного мозку, що дозволяє досягти зниження больової чутливості в топографічній ділянці, відповідній зоні інервації нервового стовбура, що блокується, або сплетіння.
Новокаїнові блокади. В хірургії широко застосовуються новокаїнові блокади 0,25% розчином новокаїну за Вишневським, головним чином для профілактики і лікування шоку.
Новокаїнова блокада знімає сильні подразнення і тим самим сприяє нормалізації фізіологічних функцій організму.
Розрізняють шийну вагосимпатичну, поперекову (паранефральну) і футлярну новокаїнові блокади.
Техніка проведення новокаїнових блокад.
Для проведення шийної вагосимпатичної блокади (рис. 8) хворого кладуть на спину, під лопатки підкладають невеликий валик і голову повертають у протилежний бік.
Рис. 8. Вагосимпатична блокада за А.А. Вишневським
Спочатку роблять внутрішньошкірну анестезію тонкою голкою на межі верхньої і середньої третин задньої поверхні грудинноключичнососковидного м’яза. Потім набирають у 10-грамовий шприц з довгою голкою 0,25% розчин новокаїну, проколюють шкіру у вказаній точці і повільно просувають голку в напрямі до передньої поверхні хребта й трохи вгору, вводячи раніше розчин новокаїну, а потім просуваючи голку.
Для блокади судинно-нервового пучка (блукаючого і симпатичного нервів) використовують З0 – 50 мл 0,25 % розчину новокаїну.
Для проведення паранефральної новокаїнової блокади хворого кладуть на протилежний бік і під поперек підкладають валик. Роблять анестезію шкіри в поперековій ділянці у точці, розміщеній по бісектрисі кута між XII ребром і краєм поперекових м’язів трохи наперед від кінця ребра (рис. 9).
Рис. 9. Паранефральна блокада
Наповнюють 0,25% розчином новокаїну 10—20-грамовий шприц з довгою голкою, якою проколюють строго перпендикулярно шкірні покриви. Обережно просувають голку в глиб поперекової ділянки, вводячи перед цим невеликі порції розчину новокаїну. При цьому голкою поступово проколюють м’язи і задній листок ниркової фасції. У принирковий простір вводять 60—100 мл 0,25% розчину новокаїну, який омиває сонячне і ниркове нервові сплетіння, поперековий стовбур симпатичного нерва і судини нирки.
Паравертебральна блокада – застосовується при люмбаго, загостренні хронічних радикулітів, переломах хребта. Голка вводиться в точці, що розташована на 1-
Міжреберна блокада – полягає у введенні анестезуючої речовини в міжреберний простір. Цю блокаду проводять при переломах ребер, забоях грудної клітки, міжреберній невралгії. При переломах ребер можливе введення анестетика безпосередньо в ділянку перелому.
Стовбурова анестезія – найчастіше використовується при оперативних втручаннях на кінцівках, а також при транспортуванні і закритій репозиції переломів кінцівок. Анестетик вводять безпосередньо в нерв, що іннервує відповідну ділянку.
Сакральна анестезія – є різновидом паравертебральної і використовується для невеликих за об’ємом операцій.
Анестезія щелепної ділянки. Для знеболення стоматологічних втручань також може застосовуватися регіонарний блок. Зазвичай використовується 1-2% розчин новокаїну, трімекаїну, лідокаїну, ксилокаїну.
Спинномозкова анестезія (субарахноїдальна) – досягається введенням розчину анестетика в субарахноїдальний простір після проколу твердої мозкової оболонки в каудальній частині поперекового відділу хребта. Зазвичай вводять 2 % розчин лідокаїну в дозі 1 мг/кг. Для покращання і подовження часу анальгезії можна ввести 1 мл фентанілу. Рівень введення – між 2-3 або 3-4 поперековими хребцями (рис. 10). Вище робити пункцію не можна, оскільки є ризик пошкодити спинний мозок ( він закінчується приблизно на рівні І поперекового хребця.) Знеболення виникає через 3-5 хв. Час дії спинномозкової анестезії без фентанілу – 40-60 хв., з фентанілом – 90 – 120 хв.
Рис 10. Епідуральна анестезія
Побічні ефекти:
1. Зниження АТ – попереджується швидким введенням 1000 – 1500 мл кристалоїдів.
2. Синдром лікворної гіпотонії: через отвір в проколеній твердій мозковій оболонці витікає ліквор, його тиск знижується, що викликає сильні головні болі до закриття отвору (в середньому 7 – 14 днів). Для попередження потрібно проводити пункцію тонкою голкою, бажано „олівцевого” типу, зріз голки повинен бути направлений уздовж хребта, щоб голка не перерізувала волокна твердої мозкової оболонки, а „розсувала” їх.
Протипокази до проведення спинномозкової анестезії ділять на дві групи: абсолютні і відносні.
Абсолютні проти покази:
1. гнійничкові ураження шкіри спини;
2. низький артеріальний тиск;
3. важкі деформації хребта;
4. органічні ураження центральної нервової системи;
5. підвищена чутливість до місцевих анестетиків.
Відносних протипоказань значно більше:
1.декомпенсація серцевої діяльності,
2. важкий загальний стан,
3.кахексія,
4.ожиріння,
5. дитячий вік,
6. хронічні патологічні процеси в хребті, що затрудняють проведення анестезії.
Епідуральна анестезія (Рис. 11) є варіантом провідникового знеболення, обумовленого фармакологічною блокадою спінальних корінців. При епідуральній анестезії розчин анестетика вводиться в простір між зовнішнім і внутрішнім листками твердої мозкової оболонки і блокує корінці, покриті dura mater.
Рис. 11. Епідуральна анестезія
Вперше введення кокаїну в епідуральний простір було здійснене Corning в 1885 р., за 14 років до публікації Bier, ця подія залишилася непоміченою і не отримала заслуженого резонансу у зв’язку з тим, що сам Corning помилково оцінив механізм отриманого ним знеболення, припустивши, що анестетик потрапив у венозне сплетіння і гематогенним шляхом досяг спинного мозку.
У 1901г. Cathelin повідомив про можливість провідникової анестезії при введенні кокаїну в епідуральний простір через крижовий отвір. Проте, лише 1921 р., Pages отримав сегментарну анестезію при введенні анестетика в епідуральний простір поперекового відділу. У Росії першим епідуральну анестезію застосував в урологічній практиці Б. Н. Хольцов (1933). В оперативній гінекології цей метод широко застосовував М. А. Александров, при операціях на органах черевної порожнини – І.П. Ізотов, в торакальній хірургії – В.М. Тавровській. Епідуральна анестезія є відмінним способом знеболення при проведенні операцій на нижніх кінцівках. Епідуральна анестезія забезпечує повне знеболення, розслаблення м’язів і мінімальну кровоточивість, цей метод створює оптимальні умови для проведення оперативного втручання.
Епідуральна анестезія поширена в урологічній практиці. Відмінне знеболення, м’язева релаксація створюють умови комфорту при операціях на шлунку, кишківнику, жовчевих шляхах, печінці і селезінці Тривалою епідуральною анестезією користуються при лікуванні уражень периферичних судин нижніх кінцівок (виключення симпатичної інервації викликає розширення судин, поліпшення кровообігу), а також для стимуляції кишківника при парезах шлунково-кишкового тракту.
Протипокази до проведення епідуральної анестезії такі ж, як і для спинномозкової анестезії.
Фізіологічний ефект епідуральної анестезії – сумарний результат одночасного виключення чутливих, рухових і симпатичних волокон в зоні іннервації блокованих корінців.
Методика проведення епідуральної анестезії.
У положенні лежачи на боці, або сидячи, в стерильних умовах, на необхідному рівні, проводять знеболення шкіри. Голкою Туохи (із закругленим кінцем) проводиться прокол між хребцями, поступово просуваючи голку. Заглибившись на 1,5-
У зв’язку з тим, що висока епідуральна анестезія може супроводжуватися депресією дихання, необхідне забезпечення допоміжної і штучної вентиляції киснем.
Тривала епідуральна анестезія може бути забезпечена катетеризацією епідурального простору. Для цього епідуральний простір пунктують товстою голкою, крізь яку проводять катетер. Катетер фіксують до шкіри пластиром. Для знеболення оперативного втручання користуються 2% розчином лідокаїну ( середня доза 4-6 мг/кг), в лідокаїн додають адреналін в розведенні 1/200000 ( 1 крапля на 10 мл розчину) для подовження часу знеболення, разом з адреналіном можна додати 1 -2 мл фентанілу або 0,5 – 1 мл морфію або 1 – 2 мл розчину клофеліну. Ці препарати покращують знеболення, подовжують час дії епідуральної анестезії. Можливі побічні ефекти від наркотичних анальгетиків – шкірне свербіння (блокується нейролептиками), ускладнення – зупинка дихання при введенні на високому рівні.
При проведенні ЕА у літніх людей і у пацієнтів з гіповолемією, можливе зниження АТ. Введення 1000-2000 мл сольових розчинів в швидкому темпі попереджує це ускладнення.
Внутрішньокісткова анестезія.
На 2-5 хвилин кінцівці нададають піднесене положення для обезкровлення. Далі на обраному місці широкою смугою накладають гумовий джгут або манжету від апарату вимірювання кров’яного тиску до припинення кровоплину. Звичайною голкою проводять знеболення м’яких тканин і окістя на місці пункції кістки шляхом введення 2-10 мл. 0.5% р-ну новокаїну. Спеціальною голкою (голка для внутрішньокісткової анестезії або вкорочена голка для спинномозкової пункції) пунктують кістку в ділянці епіфізу, відступаючи на 0,5-
Рис 12. Внутрішньокісткова анестезія.
Ознаками правильного введення голки в кістку є:
1) відчуття хрускоту і подолання опору при проколюванні кортикального шару епіфізу.
2) міцна фіксація голки.
3) болючість при введенні перших порцій розчину і витікання з голки крапель розчину забарвлених кров’ю.
Анестезія наступає через 2-5 хв. після закінчення введення розчину і зберігається до зняття джгута. Про початок анестезії можна судити по настанню “мармуровості” шкіри. Залежно від величини сегменту кінцівки витрачається 90 – 100 мл анестетика. Проведення внутрішньокісткової анестезії при переломах кісток відрізняється деякими особливостями. При введенні розчину в дистальний епіфіз зламаної кістки він практично весь виливається в гематоми і якість знеболення решти тканин залишається низькою. Для отримання більш кращого знеболення розчин потрібно вводити в дистально розташовану кістку і лише, як виняток – в пошкоджену.
Техніка окремих видів місцевої анестезії.
Техніка місцевого знеболення.
Місцеве знеболення вимагає дотримання строгої асептики, щоб не інфікувати тканини. Хірург миє руки так, як він це робить перед операцією. На столик для інструментів, накритий стерильним рушником, кладуть стерильний анатомічний пінцет, палички з ватою і декілька марлевих кульок, шприц, товсту і тонку голки до нього, флакон з розчином новокаїну з товстою довгою голкою. Поряд із стерильним столиком кладуть флакони з новокаїном 1-2 %, 0,5 % або 0,25 %. Для кожного хворого відкривають окремий флакон з розчином новокаїну. Слід користуватися свіжими розчинами новокаїну. Перед введенням розчину лікар повинен переконатися в тому, що він вводить.
Блокада місця перелому довгих трубчастих кісток.
Покази: закриті переломи довгих трубчастих кісток.
Техніка: У проекції лінії перелому в стороні від магістральних судин і нервів пунктують місце перелому і кінець голки підводять до кістки. При потраплянні в гематому (поява крові в шприці при відтягуванні поршня) вводять 20 – 40 мл 1% розчину новокаїну. При множинних переломах блокують кожен перелом, при цьому необхідно враховувати більшу разову дозу новокаїну ( 1% – 100 мл).
Циркулярна блокада поперечного перетину кінцівок.
Покази: відкриті (вогнепальні) і закриті переломи довгих трубчастих кісток; профілактика турнікетного шоку і синдрому довогоривалого стиснення при знятті джгута; обширні опіки кінцівок і обмороження.
Техніка: Проксимальніше місця перелому (джгута) циркулярно з декількох точок вводять в м’які тканини на всю глибину до кістки 0,25 % розчин новокаїну в кількості 250 – 500 мл залежно від товщини сегменту кінцівки на рівні блокади. Кожного разу голку вводять перпендикулярно до шкіри в радіальному напрямку.
Новокаїнові блокади футлярів за А.В. Вишневським.
Базуються на введенні розчину новокаїну у фасціальні футляри м’язів кінцівок, в яких проходять судинно-нервові пучки. Введений у футляр новокаїн обмиває нервові стовбури і блокує проведення по них больових імпульсів. Правильне виконання блокад припускає хороше знання топографо-анатомічного розташування фасціальних футлярів (рис. 13) .
Покази: закриті і відкриті переломи кісток кінцівок, опіки і обмороження кінцівок.
Техніка: голку вводять до кістки в стороні від крупних судин і нервів, а потім підтягують на 0,5 –
Рис. 13. Новокаїнова блокада футлярів за А.В. Вишневським.
ЗАГАЛЬНЕ ЗНЕБОЛЕННЯ
Розвиток сучасної анестезіології розпочався на початку ХVІІІ ст. і пов’язаний з іменем французького вченого Антонія Лавуазьє, який займався вивченням газів, англійського хіміка Гумфрі Даві, який вперше вивчив дію закису азоту (звеселяючого газу) та англійського лікаря Хораса Уельса, який випробував цей засіб на собі і вперше у 1844 р. застосував у хворих при видаленні зубів. Однак часті невдачі, які супроводжували Уельса, викликали психічний розлад і він у 1848 р. закінчив життя самогубством.
Надзвичайно важливе значення для розвитку анестезіології мали роботи американського хіміка Ч. Джексона з Бостона, який відкрив ефір для наркозу, досліди зубного лікаря Вільяма Мортона, який випробував дію препарату на собі, й лікаря-хірурга Д. Уорена, який вперше в світі 16 жовтня 1846 року в присутності студентів і лікарів видалив велику пухлину шиї зі застосуванням ефірного наркозу. Наркоз проводив сам В. Мортон. Цей день вважається офіційною датою народження сучасної анестезіології. Після цього ефірний наркоз швидко увійшов у хірургічну практику різних країн.
Важливу роль у розвитку анестезіології зіграв британський акушер-гінеколог Джеймс Юнг Сімпсон, який вперше застосував для знеболювання пологів хлороформ і 14 листопада 1847 року доповів про результати своїх досліджень медичному товариству Единбургу. З тих пір почався бурхливий пошук різних наркотичних речовин і шляхів їх введення, який продовжується і в наші дні. Великий вклад у розвиток анестезіології вніс М.І. Пирогов, який один із перших у Росії застосував ефірний, хлороформний наркоз, експериментально розробив, вивчив методи та створив апарат для ефірного наркозу. Вперше застосував прямокишковий (ректальний) наркоз. Під час Кримської війни з турками (1854-1855 рр.) М.І. Пироговим виконано10000 операцій під наркозом без єдиного смертельного випадку. В Україні перші операції під наркозом почав виконувати учень М.І. Пирогова київський хірург В.О. Караваєв. Поряд із розробкою загального знеболювання з’явились оригінальні методи місцевої анестезії. З цією метою російський вчений В.К. Анреп ще в 1879 р. запропонував кокаїн для знеболювання слизових оболонок, а в 1905 р. А. Ейнгорн запропонував новокаїн, який широко використовується і в наші дні. У 1889 р. німецький хірург Бір запропонував спинномозкову анестезію, а пізніше (1925 р.) Доліотті – перидуральну, при якій настає повне знеболення нижньої половини тулуба та кінцівок. У 1902 р. в експерименті Н.П. Кравковим, а в 1909 р. у клініці С.П. Федоровим вперше був застосований внутрішньовенний наркоз гедоналом, який отримав назву “руського наркозу”. Російський хірург О.В. Вишневський у цей же час розробив і впровадив у клінічну практику місцеву пошарову інфільтраційну анестезію, а німецький хірург Куленкампф – провідникову місцеву анестезію. Численні спроби синтезувати ідеальну речовину для знеболювання залишилися марними. Більш перспективним варіантом анестезії на сьогодні є поєднання декількох препаратів, що дає можливість покращити ефект знеболювання та знизити токсичну дію наркотичних речовин (ефір, хлороформ тощо). З’явились змішані та комбіновані види наркозу. При цьому почали широко використовувати міорелаксанти (курареподібні препарати, які знімають тонус скелетної мускулатури), що дає можливість здійснити інтубацію і перевести хворого на штучну вентиляцію легень (ШВЛ). Останнім часом широко застосовують нейролептаналгезію (НЛЛ), з допомогою якої можна досягти хорошого ефекту знеболення, особливо в комбінації з ендотрахеальним введенням закису азоту і кисню.
У 1902 р. французький вчений Лемон провів досліди з розробки електронаркозу над тваринами. Цей вид знеболення тепер широко використовують у комбінації з анальгетиками, седативними та протисудомними препаратами. Пізніше була розроблена методика голкоанестезії в комбінації з аналітиками. Тепер при великих операціях на легенях, серці, судинах використовують штучну гіпотермію (охолодження) із застосуванням керованого кровообігу і штучної вентиляції легень.
Загальне знеболювання (наркоз; від грецького inarcao – ціпеніти) – стан глибокого штучного сну (заціпеніння), який характеризується тимчасовою втратою свідомості, больової чутливості та деяких рефлекторних реакцій, здійснюється за допомогою різних наркотичних речовин.
Існує декілька теорій механізму виникнення наркозу.
1. Ліпідна теорія побудована на тому, що наркотичні речовини розчиняють жири і жироподібні речовини в мозковій тканині, завдяки чому проникають у клітини центральної нервової системи і гальмують її діяльність. Однак не всі наркотичні речовини та гази розчиняють жири.
2. Адсорбційна теорія, згідно якої наркотичні речовини адсорбуються на поверхні нервових клітин і змінюють їх фізико-хімічні властивості (порушуються ферментативні обмінні процеси та ін). Сила дії наркотичних речовин прямо пропорційна поверхні клітин, що адсорбували наркотик.
3. Теорія порушення окисно-відновних процесів – наркотична дія виникає внаслідок порушення окисно-відновних процесів у мозковій тканині. Тканини втрачають здатність засвоювати кисень.
4. Неврогенна теорія – наркотичний ефект пов’язаний із гальмівною дією на кору головного мозку і її підкірки. Процес гальмування розвивається рефлекторно під впливом імпульсів, що йдуть із різних рецепторів.
5. Мембранна теорія ґрунтується на дії наркозу на субклітинному молекулярному рівні. Наркотичні речовини викликають деполяризацію клітинних мембран, погіршують проникність іонів натрію, тим самим порушують генерацію збудження і потенціал дії.
Залежно від шляхів введення наркотичних речовин в організм розрізняють інгаляційний і неінгаляційний наркоз. Для забезпечення інгаляційного наркозу наркотичні засоби вводять через дихальні шляхи.
Неінгаляційний наркоз здійснюють внутрішньовенно, внутрішньом’язево, через пряму кишку (ректальний наркоз).
Залежно від глибини знеболювання розрізняють такі види наркозу, як поверхневий і глибокий.
Залежно від методики проведення розрізняють:
1) мононаркоз, коли використовується одна речовина (ефір, фторотан, пентрон);
2) змішаний наркоз, коли застосовують суміш препаратів, близьких за своєю дією;
3) комбінований наркоз, при якому використовують не тільки суміш медикаментозних препаратів, але й різні шляхи їх введення (внутрішньовенний + інгаляційний шлях).
Комбінований наркоз складається з вступного, головного (підтримуючого), додаткового і базисного.
Вступний наркоз застосовують для швидкого введення хворого в стан сну.
Головний (підтримуючий) наркоз проводять на всьому етапі операції (ефір, фторотан тощо).
Додатковий наркоз використовують для поглиблення головного.
Базисний наркоз застосовують для початку або одночасно з головним (інгаляційний наркоз + НЛА) наркозом.
За тривалістю дії розрізняють повний наркоз (при травмах і великих операціях) і неповний, або (рауш-наркоз, при короткочасних втручаннях – розкритті гнійників, вправленні вивихів тощо).
Для проведення інгаляційного наркозу використовують леткі (ті, що випаровуються) і газоподібні наркотичні засоби.
Леткі наркотичні речовини.
Ефір (Aether pronarcosi) – прозора летка рідина зі своєрідним запахом і пекучим смаком. Легко займається. Його випускають у флаконах помаранчевого кольору по 100 мл. Зберігають у захищеному від світла місці, подалі від вогню. При використанні ефіру сон настає через 10-20 хв і триває 30-40 хв після припинення інгаляції. Ефір є препаратом, що викликає пригнічення діяльності нервових клітин, довгастого мозку, печінки, нирок. Ефір під впливом сонця і повітря стає непридатним. Для перевірки чистоти ефіру використовують різні проби:
1) після випаровування з фільтрувального паперу не повинно бути запаху;
2) після випаровування зі скельця не повинно бути осаду;
3) лакмусовий папір не повинен синіти (не дає кислої реакції);
4) при змішуванні 10 мл ефіру з 1 мл 10 % йодиду калію і експозиції протягом 1 год. не повинно бути забарвлення.
Хлороформ (Chloroforneium) – прозора летка рідина, що розкладається під дією світла. Його випускають у флаконах з помаранчевого скла по 50 мл і зберігають у прохолодному темному місці. За механізмом дії хлороформ набагато сильніший від ефіру. Препарат токсичний, виводиться з організму нирками. Для проведення перевірки чистоти застосовують такі проби: 1) після випаровування з фільтрувального паперу не повинно бути запаху; 2) змочений лакмусовий папір не повинен червоніти.
Фторотан (Phthorothanum), флюотан, наркотан – прозора рідина з приємним запахом. Не горить і не вибухає. Значно сильніший за ефір, але й більш токсичний. Через 1-2 хв від початку наркозу хворий втрачає притомність, а хірургічна стадія настає через 3-5 хв і супроводжується розслабленням поперечно-смугастої мускулатури. Його часто застосовують у суміші із закисом азоту при оперативних втручаннях на легенях, органах черевної порожнини.
Пентран (Pentran), метоксилфлурон, інгалан – прозора рідина з характерним фруктовим запахом, не займається і не вибухає. Має властивість проникати в гумові вироби наркозних апаратів із наступною дифузією, а тому його подачу слід припиняти за 10-20 хв до кінця операції. За своєю дією значно сильніший, ніж ефір чи хлороформ. Пентран випускають по 50 мл і зберігають у темній помаранчевій герметичній посудині.
Трихлоретилен (Trichlorethylenum), трилен – наркотична прозора летка рідина із своєрідним запахом. Його зберігають у пляшечках у прохолодному затемненому місці. Має виражену аналгезуючу наркотичну дію. Його використовують в основному при короткочасних операціях, в стоматологічній і акушерській практиці.
Етран (Etran), пенфлуран – за своєю дією подібний до фторотану. Забезпечує швидку індукцію в наркоз без вираженого збудження. Може поєднуватись із внутрішньовенними анестетиками, закисом азоту. Випускають і зберігають в темних скляних посудинах по 50 мл (Список Б).
Газоподібні наркотичні засоби.
Закис азоту (Nitrogenium oxydulatum) – звеселяючий газ без запаху, не вибухає, але в поєднанні з ефіром і киснем підтримує горіння. Газ зберігають у сірих металевих балонах у рідкому стані під тиском 50 атм. Закис азоту – інертний газ, в організмі не вступає у хімічні реакції і виділяється легенями у незміненому стані. Для наркозу використовують у поєднанні з киснем у співвідношеннях 1:1; 2:1; 3:1; 4:1 (70-80 % закису азоту і 20-30 % кисню). Без кисню закис азоту токсичний. А тому зменшення об’єму кисню в суміші менше 20 % не допустиме.
Циклопропан (Cyclopropanum) – вогненебезпечний газ. Може вибухати. Його застосовують у комбінаціях із киснем, закисом азоту, ефіром тощо. Наркозна дія швидка. Циклопропан не має токсичного впливу на печінку, нирки, серцево-судинну систему. У зв’язку з позитивним впливом на гемодинаміку, його часто застосовують при травматичному шоці.
Основною метою інгаляційного наркозу є забезпечення не тільки надійної анестезії, виключення свідомості, а і надійне розслаблення мускулатури (релаксація). Розслаблення мускулатури здійснюють за допомогою м’язових релаксантів (міорелаксантів).
Міорелаксанти (курареподібні препарати).
М’язовими релаксантами називають препарати, що мають здатність блокувати передачу збудження в нервово-м’язових синапсах скелетної і дихальної мускулатури. За типом дії їх поділяють на:
1. Недеполяризуючі (d-тубокурарин, ардуан, павулон, тракріум тощо) – ці препарати є антагоністами ацетилхоліну, вони паралізують нервово-м’язову передачу і відносяться до справжніх курареподібних речовин.
Ардуан (Arduanum) – білий кристалічний порошок в ампулах по 4 мг, його використовують при різних хірургічних втручаннях із розрахунку 0,04-0,06 мг/кг; у цих дозах препарат викликає через 2-3 хв повну релаксацію, що триває до 50 хв. Залишкова дія ардуану знімається прозерином.
Тракріум (trakrium) – розчин для ін’єкцій в ампулах по 2,5-5 мл. Тракріум вводять внутрішньовенно струминно в дозі 0,3-0,6 мг/кг, що викликає тимчасове (протягом 15-35 хв) розслаблення дихальної і скелетної мускулатури. Повна нервово-м’язева блокада проходить самостійно через 35 хв.
2. Деполяризуючі препарати, викликають розслаблення мускулатури за рахунок деполяризації, подібно до дії надлишкової кількості ацетилхоліну, що призводить до порушення провідності збудження з нерва на м’яз. Препарати цієї групи швидко розкладаються і викликають короткочасний ефект. Найбільш поширеним препаратом є дітілін.
Дітілін (Dithylinum) використовують у 1-2 % розчині із розрахунку 1-2 мг/кг. Через 10-15 секунд після введення дітіліну з’являються фібрилярні посмикування м’язів обличчя, шиї, кінцівок, які тривають упродовж 10-15 с, а потім настає повне розслаблення мускулатури протягом 5-7 хв.
3. Змішані препарати можуть викликати антидеполяризуючу і деполяризуючу дію. Із них найбільш часто використовують імбретил.
Імбретил (Imbrethil) випускається в ампулах по 2 мл 0,2 % розчину. Після внутрішньовенного введення препарату (0,04-0,07 мг/кг) настає повне розслаблення скелетної мускулатури, що триває 30-40 хв. Препарат погано виводиться з організму, тому повторні дози його слід значно зменшувати.
За механізмом дії міорелаксантів розрізняють:
– короткочасну міорелаксацію;
– періодичну міорелаксацію;
– часткову міорелаксацію;
– тотальну м’язеву релаксацію.
Короткочасну релаксацію, як правило, використовують у період інтубації, під час ендоскопії, вправлянні вивихів і переломів.
Періодичну релаксацію здійснюють міорелаксантами з коротким періодом дії, коли потрібно створити найбільше розслаблення мускулатури під час операції.
Часткову релаксацію використовують тоді, коли потрібно розслабити мускулатуру, не виключаючи дихання. З цією метою використовують малі дози тубокурарину-хлориду або диплацину.
Тотальну релаксацію здійснюють за допомогою недеполяризуючих релаксантів тривалої дії і використовують при великих операціях на органах грудної і черевної порожнин.
На сьогоднішній день під інгаляційним наркозом виконуються всі складні операції.
Протипокази до інгаляційного наркозу поділяються на абсолютні і відносні.
Абсолютними протипоказами є:
– відсутність кисню,
– непереносимість препаратів,
– несправна апаратура,
– наявність супутніх захворювань та станів, від яких може настати смерть:
1) захворювань серцево-судинної системи в стадії декомпенсації; гіпертонічної хвороби, що не піддається медикаментозній терапії; гіпотонії, пов’язаної з анемією, інтоксикації;
2) захворювань органів дихання з вираженою легеневою недостатністю – гострої пневмонії;
3) захворювань печінки з вираженою її функціональною недостатністю;
4) захворювань нирок із порушенням функції;
5) важкого ступеня анемії;
6) захворювань із вираженим підвищеним внутрішньочерепним тиском (пухлин, кіст тощо).
Відносними протипоказами є вищеперераховані захворювання, але з менш вираженими функціональними порушеннями.
Підготовка хворого до наркозу співпадає з загальною підготовкою до операції.
Перед операцією кожному хворому слід: перевірити стан ротової порожнини (наявні в ній вставні протези видаляють); виміряти температуру і вагу тіла; оглянути очі (визначити їх форму, розміри зіниць, реакцію їх на світло); перевірити прохідність дихальних шляхів (носових ходів); виявити рухомість нижньої щелепи, шиї; порахувати пульс і виміряти артеріальний тиск; зібрати анамнез (алергологічний, гемотрансфузійний); визначити групу крові, резус-фактор; відмити шлунок; вставити катетер у сечовий міхур і випустити сечу.
Після цього проводять премедикацію, суть якої полягає у введенні за 30-40 хв до оперативного втручання 0,1%-розчину атропіну сульфату з розрахунку 0,01 мг/кг, наркотичного анальгетика (1% розчину – 1 мл промедолу або 2% розчину – 1 мл омнопону тощо) і антигістамінних препаратів (димедролу, супрастіну, діазоліну і ін.).
Масковий інгаляційний наркоз.
Для проведення маскового інгаляційного (рис. 14) наркозу сьогодні використовують тільки гумові маски із надувними обтураторами, які щільно облягають рот і носові отвори. Для проведення маскового наркозу слід приготувати шпатель, роторозширювачі, язикотримач, електровідсмоктувач, балон із киснем. Наркоз проводять краплинним способом. Проте такий вид наркозу сьогодні проводять рідко, в основному використовують для виконання малих оперативних втручань, вправлення вивихів, репозиції кісток.
Рис. 14. Масковий інгаляційний наркоз.
Ендотрахеальний наркоз
Ендотрахеальний наркоз набув найбільшого поширення в хірургії при операціях на органах грудної та черевної порожнин, в урології, травматології, нейрохірургії, судинній хірургії. Інтубаційний наркоз здійснюють із допомогою трубок, які вводять у дихальні шляхи (рис. 15, 16).
Рис. 15. Введення ларингоскопа
Рис.16. Схема інтубації трахеї за допомогою ларингоскопа через рот
Для наркозу використовують ларингоскоп (рис. 17) (інструмент для огляду глотки і входу в гортань)
Рис. 17. Ларингоскопи із прямим і зігнутим клинком
Апарати для інгаляційного наркозу. Для проведення інгаляційного наркозу використовують декілька видів наркозних апаратів (АН-4, УНА-1, РО-5, “Полінаркон”) (рис. 18 , рис. 19). Незважаючи на різні конструктивні особливості, всі сучасні наркозні апарати складаються з чотирьох основних блоків: балона з редуктором, випаровувача, дозиметра і системи підведення газів. Балони призначені для газів. Для розпізнавання балонів їх зафарбовують в різні кольори: синій – кисень, сірий – закис азоту, червоний – циклопропан. Кожний балон має регулятор тиску – спеціальний редуктор. Дозиметр – пристрій, що контролює розхід газу, який вимірюється в літрах за хвилину, для наркозу. Випаровувач – пристрій, що використовують для різних наркотичних речовин (ефір, фторотан, етрон тощо), кількість яких дозується спеціальним регулятором в об’ємних процентах.
Дихальний контур призначений для забезпечення хворого киснем і наркотичною речовиною. Він складається з гофрованих трубок, системи клапанів, адсорбера (поглинача вуглекислоти), дихального мішка, маски, ендотрахеальної трубки.
Рис. 18. Наркозний апарат „Полінаркон”
Рис. 19. Апарат для штучної вентиляції легень
Залежно від способу проведення наркозу розрізняють:
1) відкритий спосіб, коли наркотична речовина змішується з атмосферним повітрям і видихається теж у повітря, забруднюючи операційну;
2) напіввідкритий спосіб, коли наркотична речовина подається в суміші із киснем і видих відбувається в повітря. Відмінність цього способу від попереднього в тому, що наркотичну речовину можна додавати;
3) напівзакритий спосіб – вдих із балона, видих частково в адсорбер, частково в атмосферу;
4) закритий спосіб – вдих і видих повністю ізольовані від оточуючого середовища. Газонаркотична суміш, що видихається, після звільнення від вуглекислоти в адсорбері знову поступає до хворого
Клінічний перебіг наркозу.
Найбільш типовим є клінічний перебіг інгаляційного ефірного наркозу, в якому виділяють стадії знеболювання. Стадією називається певний період наркозу, який має характерні клінічні особливості, що залежать від ступеня пригнічення центральної нервової системи.
Розрізняють 4 стадії наркозу:
1. Стадія аналгезії характеризується поступово наростаючим розлитим гальмуванням кори, що проявляється затьмаренням свідомості, незв’язною мовою на фоні різко ослабленої больової чутливості, зіниці розширені, добре реагують на світло, обличчя червоне, тонус скелетної мускулатури збережений. Тактильна і температурна чутливість збережені. У цій стадії можна проводити малі хірургічні операції, перев’язки.
2. Стадія збудження виникає через 5-6 хв після початку наркозу. Внаслідок розлитого гальмування у корі головного мозку і розгальмовування підкіркових центрів виникає так званий “бунт підкірки”. Свідомість пацієнта затьмарена, настає різко виражене рухове збудження, підвищується тонус скелетних м’язів. Хворі поводяться, як у стані алкогольного сп’яніння, роблять спроби зіскочити зі столу. Обличчя у них гіперемоване, зіниці розширені, щелепи зціплені, дихання прискорене, артеріальний тиск підвищений, пульс прискорений. Оперувати таких хворих у даній стадії не можна. Слід продовжувати інгаляцію анестетика.
3. Стадія наркотичного (хірургічного) сну наступає, коли гальмівні процеси охоплюють кору і підкіркові центри мозку. Хворий заспокоюється, лице набирає нормального забарвлення, зіниці звужуються, дихання стає рівним, зникають всі види чутливості, розслаблюються м’язи і пригнічуються рефлекси.
Для зручності спостереження за хворими цю стадію наркозу поділяють на чотири рівні:
а) перший рівень – поверхневий наркоз (рівень руху очних яблук), який характеризується збереженням рогівкового рефлексу, зникненням поверхневих рефлексів та зниженням тонусу скелетної мускулатури. У цій фазі можна виконувати невеликі операції;
б) другий рівень – наркоз середньої глибини (рівень зникнення рогівкового рефлексу). При цьому зіниці звужені, не реагують на світло. Дихання сповільнене, тонус скелетної мускулатури знижений. Цей рівень є оптимальним для проведення різноманітних хірургічних операцій без міорелаксантів, окрім оперативних втручань на органах верхнього відділу черевної порожнини і грудної клітки;
в) третій рівень – глибокий наркоз (рівень розширення зіниць), характеризується початком розширення зіниць, обличчя бліде, тонус м’язів різко знижений, переважає діафрагмальний тип дихання, видих довший за вдих, артеріальний тиск знижується. Такий рівень наркозу допустимий на недовгий час (не більше 30 хв) у поєднанні з штучним диханням та інгаляцією кисню;
г) четвертий рівень – надзвичайно глибокий наркоз, характеризується тим, що стан хворого погіршується, зіниці розширюються, рогівка стає тьмяною, зіниці перестають реагувати на світло. Пульс стає частим, слабкого наповнення. Артеріальний тиск швидко знижується. Настає параліч сфінктерів, дихального і судинного центрів, що призводить до смерті. Цей рівень не допустимий.
У сучасній анестезіології зі застосуванням м’язових релаксантів операції виконуються у третій стадії на 1-2 рівнях.
4. Стадія пробудження, або виходу з наркозу, характеризується розгальмовуванням підкіркових центрів і кори. Всі ознаки наркозу зникають, відновлюються рефлекси, чутливість, м’язевий тонус і свідомість. Після повного відновлення самостійного дихання і свідомості анестезіолог проводить екстубацію (видалення інтубаційної трубки). До появи ковтального рефлексу голову хворого повертають набік, періодично очищають порожнину рота серветками і відсмоктувачем. Щоб запобігти западанню язика, в ротоглотку вставляють повітропровід. У післяопераційному періоді для зняття болю періодично вводять анальгетики.
Ускладнення інгаляційного наркозу.
Найбільш небезпечним є порушення дихання, яке призводить до гіпоксії. Основними причинами гіпоксії є: порушення прохідності дихальних шляхів, пригнічення дихального центру внаслідок передозування наркотичних речовин, неполадки в апаратурі.
Порушення прохідності дихальних шляхів може виникати внаслідок: западання язика і надгортанника; ларинго- та бронхоспазму; механічної закупорки дихальних шляхів (блювотними масами, серветками тощо).
Основними ознаками порушення прохідності дихальних шляхів є шумне дихання, напруження м’язів тулуба, посиніння губ, шкіри обличчя, тулуба.
При западанні язика або надгортанника необхідно:
1. Висунути вперед нижню щелепу, використавши потрійний прийом Сафара, що включає:
а) відкривання рота потерпілому пальцем, обгорнутим хустинкою (марлевою серветкою на затискачі), звільненння його від наявних сторонніх тіл та рідин (блювотних мас, харкотиння, водоростей, вставних щелеп, згустків крові тощо) (рис. 20);
Рис. 20. І етап прийому Сафара
б) відхиляння голови максимально дозаду, підклавши під шию імпровізований валик (наприклад, власне передпліччя). При цьому в більшості потерпілих язик перестає закривати вхід у верхні дихальні шляхи (рис. 21);
Рис. 21. ІІ етап прийому Сафара
в) виведення нижньої щелепи до переду (рис. 22).
Рис. 22 ІІІ етап прийому Сафара
2. При неефективності цього методу слід позаду кореня язика ввести повітровід, довжина якого має дорівнювати відстані від кута рота до кута нижньої щелепи. Кінець повітроводу направити спочатку в бік піднебіння, щоб відтіснити язик, а потім повернути до кореня язика.
3. При відсутності повітроводу можна скористатися роторозширювачем, який заводять за кореня зубів і за допомогою язикотримача захоплюють язик.
Ларингоспазм виникає внаслідок гіпоксії, подразнень слизової оболонки анестетиками, кров’ю, блювотними масами. З метою профілактики не слід допускати гіпоксії під час операції, а потрібно забезпечувати ефективне знеболювання.
У разі виникненні ларингоспазму, бронхоспазму необхідно ввести 1 мл 1 % розчину сульфату атропіну, еуфілін, димедрол, глюкокортикоїди, при відсутності ефекту слід провести інтубацію трахеї, штучну вентиляцію легень.
Механічна закупорка дихальних шляхів виникає внаслідок потрапляння в просвіт дихальних шляхів шлункового вмісту (регургітації та аспірації), зубних протезів, крові тощо.
Профілактика цього ускладнення полягає в ретельній підготовці до операції травного тракту.
Зупинка серця є найбільш небезпечним ускладненням під час проведення наркозу. Ознаками цієї загрози є:
– блідість шкіри,
– пульс не визначається,
– різке зниження артеріального тиску,
– розширення зіниць, відсутність їх реакції на світло.
Профілактика цього ускладнення полягає у введенні атропіну сульфату, правильному проведенні наркозу, постійному нагляді за частотою пульсу, рівнем артеріального тиску. При цьому використовують кардіомонітори (Рис. 23).
При зупинці серця одразу проводять закритий масаж серця; під час операцій на органах черевної порожнини можна виконати через діафрагму непрямий масаж серця; в окремих випадках здійснюють торакотомію, перикардотомію і відкритий масаж серця. Поряд з цим необхідно проводити і штучну вентиляцію легень.
Рис. 23. Кардіомонітор
Для профілактики ускладнень інгаляційного наркозу необхідно:
1) ретельно готувати хворого до операції;
2) уважно стежити за станом хворого під час проведення наркозу і операції;
3)своєчасно виявляти і надавати адекватну медичну допомогу (введення медикаментозних засобів, штучна вентиляція легень, переливання кровозамінників гемодинамічної дії тощо).
Особливості догляду за хворими після інгаляційного наркозу.
Після закінчення операції і виведення хворого з наркозу його поміщають в окрему палату або відділення інтенсивної терапії. Спочатку готують функціональне ліжко, надають йому відповідного положення. Готують грілки, апарат подачі зволоженого кисню, систему для внутрішньовенних вливань, аспіратор, тонометр із фонендоскопом, стерильні шприци, набір медикаментозних засобів, необхідних для інтенсивної терапії. Поряд з цим для проведення реанімаційних заходів готують серветки, роторозширювач, язикотримач, повітровід, ларингоскоп, інтубаційні трубки, апарат для штучної вентиляції легень, набір інструментів для накладання трахеостоми, дефібрилятор тощо. Після звичайних операцій хворого вкладають на спину без подушки. До ніг кладуть грілки, налагоджують подачу зволоженого кисню, проводять внутрішньовенну інфузійну терапію. Спостерігають за пульсом, диханням, кольором шкірних покривів, вимірюють артеріальний тиск. Всі ці дані записують у карту індивідуального спостереження. Залежно від стану хворого ці дані фіксують через 15, 30 або 60 хв.
Слід пам’ятати, що після наркозу, який проводився міорелаксантами тривалої дії, може настати пізня зупинка дихання, якій, як правило, передує в’ялість, м’язеве безсилля, поверхневе дихання або рекураризація – повне розслаблення скелетної мускулатури. У цих випадках слід терміново налагодити вдихання кисню, ввести прозерин (антидот міорелаксантів), атропін. Причинами різкого зниження артеріального тиску, що супроводжується колапсом, можуть бути больовий шок, крововтрата, гостра серцева недостатність, надниркова недостатність. Залежно від причини, що викликала зниження артеріального тиску застосовуються різні засоби інтенсивної терапії. Після використання інгаляційного наркозу, внаслідок закупорки бронха слизом або кров’ю, може виникнути ателектаз легень. Ателектована ділянка легені схильна до запалення. Для усунення ателектазу проводять бронхоскопію, дихальну гімнастику (черевну і грудну), відкашлювання, надування гумових іграшок або камери з м’яча (підвищення тиску повітря в легені сприяє її розправленню).
Неінгаляційний наркоз і його види.
Неінгаляційний наркоз залежно від шляхів введення може бути внутрішньовенним, внутрішньом’язовим, підшкірним, внутрішньокістковим, прямокишковим та ін.
Внутрішньовенний наркоз використовують головним чином як вступний і базис-наркоз. Для цього використовують тіопентал натрію (натрієва сіль 5 (1-метилбутил)-5-етил-2-тіобарбітурової кислоти) 2-2,5 % розчин. Його вводять повільно, протягом декількох хвилин, при швидкому введенні може настати колапс. Максимальна доза 1000 мг. Наркоз настає через 2-3 хв без стадії збудження. Зникає больова чутливість, хворий непритомніє. Виникає перший рівень ІІІ стадії наркозу. Для підтримання наркозу хворому періодично вводять 10-15 мл того ж розчину. Пробудження настає через 10-15 хв після припинення введення гексеналу. Антагоністом тіопенталу натрію при передозуванні є бемегрид. Тіопентал натрію протипоказаний при захворюваннях нирок, печінки, серцево-судинної системи. Він може викликати алергічні реакції (висипку, задишку, тахікардію, ларингоспазм), а тому його не рекомендують використовувати у хворих з алергічними станами. Під час операції можливе западання язика й асфіксія.
Для знеболювання при виконанні невеликих оперативних втручань використовують оксибутират натрію. Цей препарат має виражену седативну, своєрідну наркотичну і слабку анальгетичну дію. В основному його використовують для вступного та комбінованого наркозів. Після внутрішньовенного введення препарату в дозі 75-150 мг/кг сон настає через 5-10 хв і триває 30-40 хв.
Добрим анестезуючим засобом, для внутрішньовенного та внутрішьном’язового введень, є кетамін. Цей препарат випускають у вигляді 1 % розчину у флаконах по 20 мл. Його використовують при короткочасних невеликих операціях і в комбінації з інтубаційним наркозом. Кетамін створює виражену аналгезію і мінімально впливає на функції головних структур мозку.
Нейролептаналгезія – це своєрідний стан, при якому розвивається аналгезія, відчуття байдужості та сонливість. Для цього застосовують наркотичний аналгетик – фентаніл (1 мл – 0,05 мг) і нейролептик – дроперидол (1 мл – 2,5 мг) або суміш фентанілу та дроперидолу під назвою “Таламонал”. Використовують два варіанти: нейролептаналгезія зі збереженим диханням і нейролептаналгезія в поєднанні з інтубацією трахеї, релаксацією та ШВЛ..
Атаралгезія. Поєднання транквілізатора діазепаму з фентанілом, пентазацином отримало назву атаралгезії. За механізмом дії цей метод знеболювання подібний до нейролептаналгезії.
Підготував проф. Запорожан С.Й.
