ЛЕКЦІЯ 2.
Кровотеча. Крововтрата. Переливання крові.
Кровотеча і крововтрата.
Кровотеча (haemorrhagia) – вихід крові з кровоносних судин при їх пошкодженні або порушенні проникненості стінки. Втрата крові викликає в організмі зміни та створює велику загрозу для життя хворого. Деякі несприятливі фактори зовнішнього середовища можуть підсилювати кровотечу – висока температура, низький атмосферний тиск, або зменшувати – холодна вода тощо.
Кровотеча буває фізіологічною (менструація) і патологічною. Залежно від принципу, закладеного в основу класифікації, розрізняють різні види кровотеч.
І. За анатомічною локалізацією
1. Артеріальна кровотеча
2. Венозна кровотеча
3. Капілярна
ІІ. За причиною виникнення розрізняють.
1. Травматичні кровотечі (haemorrhagia per rhexin)
2. Ерозивні кровотечі (haemorrhagia per diabrosin)
3. Діапедезні кровотечі (haemorrhagia per diapedesin)
ІІІ. За часом виникнення.
1. Первинні, що настають зразу ж після пошкодження судин.
2. Вторинні, які виникають через деякий час після зупинки кровотечі (наприклад, при сповзанні лігатури або нагноєнні рани і розплавленні судини в ній).
ІV. За клінічними проявами.
1. Зовнішні кровотечі
2. Внутрішні
3. Приховані
V. Залежно від швидкості кровотечі й об’єму крововтрат.
1. Гостра кровотеча найбільш небезпечна. Швидка втрата 30 % об’єму циркулюючої крові (ОЦК) веде до гострої анемії, гіпоксії головного мозку і може закінчитися смертю хворого.
2. Хронічна кровотеча – крововтрата відбувається повільно та поступово, в зв’язку з чим організм встигає адаптуватися до поступового зменшення ОЦК.
Лікування. Залежно від умов надання медичної допомоги та кваліфікації медичного працівника, зупинка кровотечі може бути тимчасовою і остаточною. Тимчасову зупинку кровотечі проводять на місці пригоди, а також при транспортуванні потерпілого в стаціонар. Остаточна зупинка кровотечі здійснюється в стаціонарі, а в ряді випадків і за допомогою операції.
Існує ряд способів тимчасової зупинки кровотечі:
1. Стискальна пов’язка. Накладається у потерпілих при кровотечі з вен і невеликих артерій: рана накривається декількома шарами стерильної марлі, а зверху шаром стерильної вати, які щільно закріплюються на кінцівці циркулярним бинтуванням.
2. Згинання кінцівки в суглобі. Проводиться при кровотечах із стегнової артерії в паховому згині, підколінної артерії в колінному суглобі, плечової артерії в ліктьовому суглобі. Такий вид зупинки кровотечі здійснюється за рахунок згинання або відведення кінцівки за допомогою пов’язки.
3. Притискання судини в рані. Одягається стерильна рукавичка або швидко обробляється рука спиртом, хлоргексидином і вказівним пальцем, введеним у рану, притискається судин у місці, де відчувається струмінь крові
4. Туга тампонада рани. Для цього беруть марлевий тампон або смужку стерильної марлі, велику серветку і за допомогою пінцета послідовно та щільно заповнюють всю рану. Як правило, така зупинка виконується при глибоких ранах.
5. Накладання затискача на кровоточиву судину. Застосовується у випадках неможливості зупинити кровотечу з глибоко розташованих судин кінцівки, таза, черевної чи грудної порожнин.
6. Притискання судин. Здійснюється при кровотечах із великих судин: а) підключичну артерію притискають до першого ребра в точці, що розташована над ключицею ззовні місця прикріплення кивального м’яза до рукоятки груднини; пахвову – в пахвовій ямці до голівки плечової кістки; аорту – до хребетного стовпа; б) сонну артерію можна здавити, притискаючи її пальцем до поперечного відростка VІ шийного хребця, що відповідає точці посередині кивального м’яза, з його внутрішньої сторони; в) стегнову артерію притискають до горизонтальної гілки лобкової кістки нижче середини пупартової зв’язки. Притискання підколінної артерії виконують шляхом стиснення тканин у підколінній ямці при зігнутому колінному суглобі.
7. Накладання джгута. Цей метод є основним, особливо при зупинці артеріальної кровотечі. При такій кровотечі джгут накладають на проксимальний (центральний) кінець судини по відношенню до рани. Перед накладанням джгута кінцівку покривають одягом або обгортають рушником, бинтом. Джгут розтягують і обгортають кінцівку. Необхідно слідкувати, щоб тури джгута не перехрещувались, а розташовувались поряд. Кінці джгута закріплюють. Під одним із турів джгута необхідно залишити записку з відміткою часу накладання джгута. При правильному накладанні “артеріального” джгута кінцівка блідне, нижче джгута не відчувається пульсації артерії, кровотеча зупиняється. При недостатньому затягуванні джгута кінцівка стає синюшною, зберігається пульсація нижче джгута, кровотеча підсилюється. У цих випадках необхідно зняти джгут, попередньо притиснувши артерію пальцем, і накласти його тугіше. Слід пам’ятати і про те, що при надто тугому затягуванні джгута може настати параліч кінцівки внаслідок травматизації нервів. Потерпілого з накладеним джгутом необхідно якомога швидше доставити в лікувальний заклад для остаточної зупинки кровотечі. “Артеріальний” джгут може залишатись на кінцівці не довше 1,5-2 годин. При більш тривалих термінах може настати змертвіння кінцівки. Якщо за цей час не вдалось провести операцію, то джгут знімають, артерію притискають пальцем і через 3-5 хв джгут знову накладають дещо вище або нижче попереднього місця.
При відсутності спеціального джгута можна використати ремінь, мотузку, носовичок та ін. Для підсилення стиснення в імпровізований джгут вставляють паличку-закрутку і шляхом закручування проводять зупинку кровотечі.
При кровотечах із судин шиї можна використати шину Крамера. При цьому на протилежний від кровотечі бік накладають вигнуту шину Крамера.
Кінцева зупинка кровотечі проводиться в хірургічному стаціонарі
І. Механічні методи.
1. Накладання затискача та лігатури.
2. Прошивання судини в рані. Прошивають шовним стерильним матеріалом (шовк, лавсан, кетгут). Це найбільш розповсюджена методика зупинки кровотечі з судини.
3. Накладання лігатури на протязі. Застосовується при інфікованих ранах або при технічних труднощах виявлення судини в рані.
4. Накладання судинного шва. Він може бути боковим і циркулярним по всьому обводу судини. При цьому можна використовувати спеціальний шовний матеріал з атравматичними голками або апарат для механічного зшвивання судин за допомогою танталових скобок.
ІІ. Фізичні методи.
1. Найчастіше застосовується холод. В основному цей метод використовують при невеликих капілярних кровотечах. Для цього застосовують гумові або поліетиленові мішечки з льодом.
2. Електрокоагуляція. Коагуляцію, як правило, проводять під час операції при кровотечах із дрібних судин за допомогою спеціального апарата – діатермії. Крім цього використовують діатермокоагуляцію, кріокоагуляцію, лазерну фотокоагуляцію, аргоноплазмокоагуляцію, радіохвильову коагуляцію, термокаутеризація.
3. Застосування гарячого (60-800С) ізотонічного розчину хлориду натрію. Серветку, змочену цим розчином, прикладають на декілька хвилин до кровоточивої ділянки. Метод застосовується в основному при операціях на грудній клітці, черевній порожнині та в нейрохірургії.
ІІІ. Хімічні методи.
1. Судинозвужувальні препарати. В їх основі лежить спазм судини та покращання згортання крові. До цих препаратів відносяться адреналін, норадреналін, препарати спорині тощо. Залежно від виду кровотечі ці медикаменти застосовують місцево, парентерально або всередину.
2. Препарати, що викликають підвищення згортання крові. До цієї групи відносяться фібриноген, 4 % розчин епсилонамінокаронової кислоти, транексамова кислота, апротинін, десмопресин, вазопресин, хлорид кальцію (10 %), вікасол, 3 % розчин переоксиду водню тощо. Місцево частіше всього застосовують 3 % розчин пероксиду водню. Серветки, тампони змочують розчином і накладають на рану.
ІV. Біологічні методи ґрунтуються на властивостях тканин організму сприяти тромбоутворенню. Біологічні засоби поділяють на дві групи. До препаратів першої групи належать препарати місцевого застосування: суха плазма, фібрина, желатинова губка, фібринна плівка, тромбін, тромбостат тощо, якими наповнюють кровоточиву рану.
До препаратів другої групи біологічних гемостатичних засобів відносяться: свіжозаморожена плазма, фібриноген, кріопреципітат, антигемофільний глобулін, антигемофільна плазма, рекомбінантні фактори згортання (VІІ а, VІІІ, ІХ) тощо. Ці препарати в основному вводять парентерально (внутрішньовенно).
Ускладнення кровотеч
У клінічній практиці під час і після кровотечі можуть виникнути стани, що вимагають негайного надання допомоги.
Колапс – гостра серцево-судинна недостатність, що розвивається внаслідок зниження судинного тонусу та гострої слабості серцевого м’яза.
Клініка. У хворого виникає різка блідість із ціанотичним відтінком, шкіра покривається холодним потом, пульс стає ниткоподібним, знижується артеріальний тиск, дихання стає частим, поверхневим. На відміну від непритомності у хворих із колапсом свідомість, як правило, збережена.
Лікування. У першу чергу необхідно зупинити кровотечу, зігріти хворого, ввести 0,5 мл 0,1 % розчину адреналіну або 1 мл 5 % розчину ефедрину, 0,5 мл розчину лобеліну, застосувати кисневу подушку. У тяжких випадках застосовують переливання компонентів крові, вводять серцеві препарати.
Геморагічний шок виникає внаслідок гострої кровотечі. Розвиток шоку і його тяжкість залежать від об’єму і швидкості крововтрати. Всяка крововтрата супроводжується централізацією кровообігу: це захисна біологічна реакція, яка направлена на забезпечення життєво важливих органів: серця, легень, печінки, мозку тощо. Однак тривала централізація кровообігу супроводжується виходом рідкої частини крові в інтерстиціальний простір. Кров у периферичних судинах згущується, швидкість її руху сповільнюється, еритроцити злипаються між собою, що призводить до внутрішньосудинного згортання крові й утворення тромбів. Ці внутрішньосудинні тромби блокують капіляри, що викликає порушення мікроциркуляції в органах і тканинах. Внаслідок цього розвивається синдром малого викиду серця, погіршується постачання організму киснем (розвивається циркуляторна, гемічна і гіпоксична гіпоксія).
Залежно від тяжкості перебігу розрізняють три стадії геморагічного шоку:
І стадія – компенсований геморагічний шок (при крововтраті не більше 1000 мл). Хворі в свідомості, дещо збуджені. Шкірні покриви бліді, відмічається тахікардія (90-100 уд./хв). Артеріальний тиск у межах норми, хоча серцевий викид зменшений, діурез знижується до 20-35 мл на годину.
ІІ стадія – декомпенсований геморагічний шок (при крововтраті 1500 мл). Стан хворого погіршується, підсилюється блідість шкірних покривів, з’являється тахікардія (пульс до 120 уд./хв), систолічний тиск знижується до 100 мм рт.ст., збільшується пульсовий тиск. Появляється дихальна недостатність. В умовах гіпоксії тканин в організмі утворюються токсичні продукти (молочна, піровиноградна кислота тощо), внаслідок чого виникає метаболічний ацидоз. Зміна кислотно-лужної рівноваги негативно відображається на багатьох функціях організму: скоротливій здатності міокарда, видільній функції нирок, функції центральної нервової системи.
ІІІ стадія – незворотній геморагічний шок (крововтрата більше 1500 мл). Стан хворого погіршується і проявляється глибокими порушеннями функцій ЦНС, органів дихання, кровообігу тощо. Так, різке зниження кровообігу через нирки завершується розвитком некрозу канальців і нирковою недостатністю. Про незворотність шоку може свідчити тривала гіпотонія (більше 12 годин), затьмарення свідомості, анурія, акроціаноз.
Лікування. Усі заходи при лікуванні геморагічного шоку повинні бути спрямовані на зупинку кровотечі. Після зупинки кровотечі або одночасно з нею (під час операції) проводять інфузійно-трансфузійну терапію. Інфузію здійснюють у 2-3 вени. Спочатку проводять пункцію периферичної вени, налагоджують крапельницю і виконують катетеризацію магістральних вен (підключичної, яремної або великої підшкірної вени нижніх кінцівок тощо). Масивну інфузійну терапію здійснюють під контролем центрального венозного тиску (ЦВТ). Всі розчини повинні бути теплими. Поновлення крововтрати донорською кров’ю за принципом “крапля за краплю” зараз не практикується. Слід пам’ятати, що навіть негайне усунення крововтрати гемотрансфузією не завжди досягає мети.
Вчення про кров. Проби при переливанні крові.
Інфузійно-трансфузійна терапія (infusio – вливати, transfusio – переливати) – це метод цілеспрямованого впливу на фізіологічні властивості органів і систем (серцево-судинної, дихальної, обміну речовин тощо), на морфологічний, біохімічний, функціональний склад крові і стан позаклітинної рідини та забезпечення механізмів гомеостазу за допомогою вливання або переливання крові, її компонентів, препаратів або різних рідин. Перші спроби трансфузії (переливання) сягають у глибоку давнину і пов’язані з переливаннями крові від людини до людини, від тварини до тварини. Перше переливання донорської крові було виконано у 1492 р. придворним лікарем папи римського Інокентія VІІІ, який забрав кров у трьох хлопчиків, щоби омолодити старого папу. Однак гемотрансфузія закінчилася повною невдачею – папа помер слідом за хлопчиками. Цей випадок надовго затримав розвиток трансфузіології. І лише у 1666 р. перше вдале переливання крові від собаки до собаки здійснив англійський анатом і фізіолог Річард Лоуєр.
Перше успішне переливання крові людині було проведено 15 червня 1667 р. придворним лікарем французького короля Людовика ХІV, філософом і математиком Жаном Батістом Дені за сприянням хірурга Еммереза пацієнту, який страждав лихоманкою і був дуже виснажений після багаторазових кровопускань. Ними було перелито невелику кількість крові (біля 270 мл) із сонної артерії ягняти у вену руки хворого, після чого він одужав. Однак часті невдачі та несприятливі наслідки переливання крові на довгий час затримували розвиток даної проблеми. Лише в 1820 р. англійський лікар-акушер і фізіолог Джеймс Бландель здійснив переливання людської крові 10 помираючим жінкам із післяпологовими матковими кровотечами, 5 із них вдалось врятувати. У 1832 р. російський лікар-акушер у Петербурзі К. Вольф теж здійснив успішне переливання донорської крові (від людини) для врятування жінки з наявністю кровотечі у післяпологовий період.
Основи ізосерології та система груп крові.
Успіх гемотрансфузії тісно пов’язаний із розвитком вчення про групи крові. Сьогодні відомо, що в еритроцитах крові знаходяться аглютиногени А і В, та олігосахарид Н; останній знаходиться на еритроцитах групи 0 і не має антигенної детермінанти. У сироватці крові знаходяться аглютиніни a (анти-А) і b (анти-В). При взаємодії однойменних аглютиногенів з аглютинінами проходить реакція аглютинації. Кров вважається несумісною, якщо при змішуванні в ній є однойменні аглютиногени (АВ) і аглютиніни (ab). Залежно від наявності в крові аглютиногенів і аглютинінів розрізняють чотири групи крові.
Перша (І) група 0 (ab) – еритроцити не містять аглютиногенів. У сироватці крові наявні лише обидва аглютиніни (a і b), здатні аглютинувати еритроцити трьох інших груп.
Друга (ІІ) група А (b) – еритроцити містять аглютиноген А, що аглютинується сироватками тих груп, у яких є аглютинін a. У сироватці є аглютинін b, який аглютинує еритроцити крові, що містять аглютиноген В.
Третя (ІІІ) група В (a) – еритроцити містять аглютиноген В, який аглютинується аглютиніном b. Аглютинін a сироватки аглютинує еритроцити груп крові, що мають аглютиноген А.
Четверта (IV) група АВ (0) – еритроцити містять аглютиногени АВ і аглютинуються сироватками трьох попередніх груп крові. У сироватці крові цієї групи немає аглютинінів, тому вона не аглютинує еритроцити інших груп крові.
Слід відмітити, що аглютиноген А має свої різновиди, а тому, відповідно, група крові А(ІІ) має підгрупи А1(ІІ), А2(ІІ), а група АВ(IV) – А1В(ІV) і А2В(ІV).
Методика визначення групи крові. Визначення груп крові здійснюють за системою АВ0, шляхом ідентифікації специфічних антигенів та антитіл і ґрунтується на феномені аглютинації з використанням двох методичних підходів:
1. На еритроцитах визначають наявність антигенів А, В за допомогою: а) стандартних сироваток із специфічними ізоаглютинінами; б) моноклональних антитіл (МКА).
2. У сироватці визначають наявність ізоаглютинінів a та b за допомогою стандартних еритроцитів відомої групи крові.
Помилки при визначенні групової належності крові
Технічні помилки: а) помилкове розташування стандартних сироваток, еритроцитів або цоліклонів; б) невідповідність об’ємних співвідношень сироваток, еритроцитів або цоліклонів і досліджуваної крові; в) передчасне заключення (до 5 хв) про результат проби (при сповільненій аглютинації); г) неправильний запис досліджуваної крові; д) неспецифічна реакція – аглютинація, що виникає зі свіжою кров’ю при температурі вище +25°С; е) неспецифічна реакція холодових антитіл, для її уточнення планшет або тарілочку поміщають у термостат при температурі +37° С на 5 хв, після чого несправжня аглютинація зникає, а справжня залишається; е) невикористання контрольної реакції з сироваткою групи АВ(ІV) або ізотонічного розчину натрію хлориду при роботі з цоліклонами; ж) забруднення або використання мокрих піпеток, пластинок, паличок.
Помилки, пов’язані з неповноцінністю стандартних сироваток, еритроцитів, цоліклонів або досліджуваної крові: а) слабкі стандартні сироватки з титром нижче 1:32 або із закінченим терміном зберігання, або слабкі форми антигену А (частіше) чи В (рідше); б) недостатньо законсервовані або заготовлені з порушенням асептики сироватки, еритроцити, цоліклони; в) неспецифічна аглютинація еритроцитів досліджуваної крові (“монетні стовпчики”, феномен Томсена, який пов’язаний із бактеріальним забрудненням крові або тривалим її знаходженням при кімнатній температурі). Для попередження помилок, пов’язаних з псевдоаглютинацією необхідно користуватися пробою з фізіологічним розчином. Для цього до крапель досліджуваної крові, де настала аглютинація, але не раніше ніж через 3 хв, додають краплю фізіологічного розчину, змішують і, похитуючи тарілочкою, спостерігають протягом 5 хв. Додавання фізіологічного розчину посилює справжню аглютинацію і усуває хибну.
Помилки, пов’язані з біологічними властивостями крові: а) низький титр аглютиногенів досліджуваної крові при визначенні групи крові за стандартними сироватками або аглютинінів за стандартними еритроцитами; б) наявність у групах А (ІІ) і АВ (ІV) слабких аглютиногенів А2, А2В з якими спостерігається слабка та пізня аглютинація. При цьому можуть виникати помилки, при яких кров групи А2В (ІV) визначається як кров групи В (ІІІ), а кров А2 (ІІ) – як групи 0 (І).
В усіх випадках нечіткого або сумнівного результату необхідно повторити визначення групи крові за допомогою інших серій сироваток, цоліклонів або “перехресним способом” за допомогою стандартних еритроцитів.
Поняття про резус-фактор
Резус-фактор – це особливий D-антиген, який вперше був виявлений в еритроцитах мавп породи макаки (Macacus rhesus). Він міститься у 85 % людей, їх кров називають резус-позитивною. У інших 15 % цей фактор відсутній, їхню кров називають резус-негативною. Резус-фактор є досить сильним антигеном. При переливанні резус-позитивної крові людям із резус-негативною кров’ю у них виробляються специфічні резус-антитіла, які викликають резус-конфлікт; посттрансфузійну реакцію; може розвинутись анафілактичний шок. Резус-антитіла виникають у людей із резус-негативною кров’ю протягом життя при імунізації їх резус-фактором людей із резус-позитивною кров’ю. При переливанні крові слід враховувати, що, крім Rh(D), існує декілька типів резус-фактора. Для їх позначення використовують номенклатуру Віннера або Фішера-Рейса ( Rh(D), Rh’(С), Rh’’(E), d, c, e). Різні комбінації антигенів системи Rh на поверхні еритроцитів створюють 18 теоретично можливих фенотипів, тобто груп крові за системою Rh. Слід відмітити, що, на відміну від системи АВ0, у сироватці крові людей практично не буває природних антитіл системи Rh. Вони мають виключно імунний характер і утворюються в результаті Rh-несумісної трансфузії чи вагітності.
Методи визначення резус-належності
Визначення резус-належності можна проводити в крові, взятої безпосередньо перед дослідженням з місця уколу пальця, консервованої крові й еритроцитів, які випали в осад із крові, взятої без стабілізатора. Дозволяється зберігати кров для дослідження протягом 3 діб при температурі + (2-6)оС.
Визначення резус-належності крові проводять у два етапи: спочатку кров донорів досліджують стандартною сироваткою анти-D (Rh) або моноклональними реагентами анти-D-супер, а потім кров, яка дала негативну реакцію з сироваткою анти-D (Rh), досліджують додатково із стандартними сироватками антирезус, що містять, крім анти-D (Rh), антитіла анти-С(rh’) і анти-Е(rh’’). Антитіла анти-С(rh’) і анти-Е-(rh’’) можуть знаходитись у сироватці крові як у чистому вигляді, так і в суміші з антитілами анти-D (Rh).
Гемотрансфузійні засоби.
Із гемотрансфузійних засобів, замість цільної крові, найбільше поширення мають еритроцитарна маса, відмиті еритроцити, свіжозаморожена плазма.
Компоненти крові.
Еритроцитарну масу отримують із консервованої крові шляхом відділення плазми. Вона містить ту ж кількість гемоглобіну й еритроцитів, що і кров, але в значно меншому об’ємі. У ній менше цитрату, розчинених антигенів і антитіл, білкових факторів плазми, що зумовлює її меншу реактогенність. Еритроцитарну масу зберігають при температурі +4-8о С. Термін зберігання еритроцитарної маси залежить від консерванта. Еритроцитарна маса, заготовлена на розчині глюгициру або цитроглюкофосфату, зберігається 21 день, на розчині циглюфаду – до 35 днів.
Основними показаннями до застосування еритроцитарної маси є значне зниження числа еритроцитів у результаті гострої або хронічної крововтрати.
Однак використання еритроцитарної маси з метою поповнення ОЦК на сьогодні вважається недоцільним, оскільки 30 % перелитих еритроцитів через їх імунну несумісність одразу депонуються в мікроциркуляторному руслі, що підсилює наростання гемічної гіпоксії, а решта 70 % починають зв’язувати кисень тільки через 24 години. Виходячи з цього, показаннями до переливання еритроцитарної маси вважають рівень гемоглобіну нижче 75 г/л, гематокриту – 0,25 г/л, а в деяких випадках рівень гемоглобіну навіть нижче 50 г/л. При цьому об’єм перелитої еритроцитарної маси не повинен перевищувати 50 % від об’єму кровонаповнення. Якщо же наповнювати ОЦК тільки компонентами крові, то у пацієнта швидко розвивається ефект “заболоченої легені“. Еритроцитарна маса може застосовуватися в комплексі з кровозамінниками та свіжозамороженою плазмою і дати більший ефект, ніж застосування цільної крові.
Відмиті еритроцити – це відмиті 1-3-кратно в фізіологічному розчині (після видалення плазми) донорські еритроцити. Термін зберігання відмитих еритроцитів не більше 24 год із моменту заготівлі (в холодильнику при температурі +4-8оС), краще переливати в перші 3 год. Переливання відмитих еритроцитів показане у разі вираженої анемії та сенсибілізації організму хворого до факторів плазми крові донора.
Лейкоцитарна маса – компонент крові, який містить переважно білі клітини крові. Лейкоцитарну масу отримують шляхом відстоювання крові або за допомогою цитофорезу. Випускається лейкоцитарна маса у флаконах по 50 мл. У цій кількості міститься одна доза лейкоцитарної маси, що відповідає кількості лейкоцитів у 500 мл крові. Під час переливання лейкоцитарної маси необхідно враховувати групову належність крові донора і реципієнта. Зберігати лейкоцитарну масу можна не довше однієї доби. Лейкоцитарна маса застосовується при лейкопеніях променевого й інфекційного походження, сепсисі, медикаментозних агранулоцитозах, для прискорення загоєння ран. Переливають лейкоцитарну масу з інтервалом 2-3 доби з швидкістю 30-40 крапель на хвилину.
Тромбоцитарна маса складається із суспензії 60-70% тромбоцитів у 40 мл плазми. Використовується зразу ж після заготівлі (extempore), зберігати її не можна. Тромбоцитарна маса широко використовується при тромбоцитопенічних кровотечах (хворобі Верльгофа, дефіциті тромбоцитів і т. ін.). Вливання тромбоцитарної маси прискорює час згортання крові та ретракції кров’яного згустку. Переливання проводиться з врахуванням групової і резус-сумісності з швидкістю 30-40 крапель на хвилину внутрішньовенно.
Свіжозаморожена плазма – найбільш ефективний вид плазми, що практично повністю зберігає свої біологічні функції, зокрема більшість факторів згортання крові (ІІ, V, VII, VIII, X, XI, XII i XIII). Після заготовлення плазми її заморожують і зберігають при температурі – 20оС протягом року. У ній зберігаються всі лабільні фактори системи гемостазу. Безпосередньо перед переливанням свіжозаморожену плазму розмножують у воді при температурі +37-38оС. Розморожена плазма може зберігатись не більше 1 год. Свіжозаморожена плазма повинна бути однієї групи з кров’ю хворого за системою АВ0. При відсутності одногрупної плазми в екстрених ситуаціях допускається переливання плазми групи А (ІІ) хворому з групою крові 0 (І), плазми групи В (ІІІ) – хворому з групою крові 0 (І) і плазми групи АВ (ІV) – хворому з будь-якою групою крові.
Суха плазма виготовляється висушуванням у вакуумі при температурі +37-38˚С. Суха плазма зберігається до трьох років. Перед переливанням її розчиняють удвічі дистильованою водою або фізіологічному розчині хлориду натрію при температурі +37 ˚С.
Переливання плазми показано хворим із травматичним шоком, кровотечами, при гіпопротеїнеміях тощо.
Крім звичайної нативної, свіжозамороженої чи сухої плазми, виготовляють плазму спеціального призначення: антистафілококову, антигемофільну, антисиньогнійну та ін. Однак слід відмітити, що останнім часом до переливання нативної, свіжозамороженої та іншої плазми ставляться стримано. Це пов’язано з тим, що період сероконверсії при інфікуванні вірусами імунодефіциту людини триває майже півроку (П.М. Перехрестенко, 2002р.). Виходячи з цього, пропонується перехід до карантинізації плазми, суть якої полягає у невикористанні заготовленої тестованої плазми протягом 6 місяців, після чого здійснюють повторне обстеження донора, і тільки після отримання негативного результату перевірки на ВІЛ плазму, що зберігалася півроку, можна використовувати.
Препарати крові.
Альбумін є основною фракцією плазми. З 400 мл плазми виготовляють
Використовують альбумін для лікування виснажених хворих, з вираженим зниженням білка в крові (при гіпопротеїнеміях), при зневодненнях організму (гіповолеміях), при опіковому шоку, анеміях.
Протеїн – розчин білків плазми, випускається в дозах 100-200 мл. Містить 75-80 % альбуміну, 20-25 % альфа- і бета-глобулінів. Показання до переливання протеїну такі ж, як і для альбуміну.
Кріопреципітат. Являє собою білкову фракцію плазми донорської крові. В одній дозі містить 100 ОД антигемофільного глобуліну (VIII фактор згортання крові), фібриноген, а також фібриностабілізувальний фактор (ХІІІ фактор). Препарат використовують при кровотечах, особливо при зменшенні кількості VIII і ХІІІ факторів згортання крові та гемофілії. Препарат розводять дистильованою водою в кількості вказаній на етикетці, вводять внутрішньовенно краплинно-струминним або струминним методом з урахуванням групової належності крові реципієнта. Після введення перших 5 мл розчину кріопреципітату з метою виявлення підвищеної чутливості у хворого здійснюють біологічну пробу. Оптимальна температура зберігання – 30оС (24 місяці).
Фібриноген виготовляється із свіжої донорської крові за допомогою висушування. Він містить активний антигемофільний глобулін. Випускається у флаконах по 250-500 мл, що містять 1-
Застосовують при різних кровотечах, фібринолізі, синдромі ДВЗ, травматичному шоці.
Імунобіологічні препарати виготовляють із донорської і плацентарної плазми шляхом активної імунізації донорів відповідним антигеном. Вони містять великий набір антитіл проти різних бактерій і вірусів. Одержаний препарат імуноглобуліну має високу специфічну активність проти відповідного збудника захворювання.
Серед таких препаратів широко використовують антистафілококовий g-глобулін, поліглобулін, антирезус (Д), антигрипозний, антигепатичний імуноглобулін тощо. Всі імунологічні препарати випускають в ампулах по 1; 1,5; 5 мл і зберігають у холодильнику при температурі 2-10 ˚С. Термін зберігання – до трьох років. Вводять за схемою внутрішньом’язово.
Кровозамінники (Табл.3.2.) – це препарати, які при введенні в організм хворого здійснюють лікувальний ефект, схожий до донорської крові. Кровозамінники в основному використовуються з метою корекції змін в організмі: підвищення артеріального тиску, дезінтоксикації, відновлення ОЦК, синтезу білкових фракцій крові тощо. Як правило, це плазмозамінні засоби.
Методи та техніка переливання
В усіх випадках перед кожним переливанням крові або її компонентів необхідно визначити групу та резус-належність крові хворого і донора. Крім того, повинні бути проведені обов’язкові проби на сумісність, розрізняють: 1) індивідуальну пробу на сумісність за системою АВ0; 2) пробу за резус-фактором (в процесі підготовки до трансфузії); 3) біологічну пробу (на початку переливання). Дозування, метод і способи переливання будь-якої трансфузійної рідини визначається лікуючим лікарем в кожному конкретному випадку.
Пряме переливання передбачає переливання крові безпосередньо від донора (попередньо обстеженого) хворому без стадії стабілізації або консервування крові. Тільки таким шляхом можна перелити цільну кров. Пряме переливання здійснюють тільки внутрішньовенно.
На сьогодні метод прямого переливання крові розглядається як вимушений лікувальний захід в екстремальній ситуації при розвитку раптової масивної крововтрати і відсутності в арсеналі лікаря необхідної кількості компонентів крові (еритроцитарної маси, свіжозамороженої плазми, кріопреципітату тощо). В окремих випадках, замість прямого переливання крові, вдаються ще до переливання свіжозаготовленої “теплої” крові (від обстеженого заздалегідь донора). Однак, за даними А.І. Воробйова (2001р.), ніякої “теплої” крові в природі не існує – переливають згустки крові, вкрай небезпечні для хворого (за складом це зовсім інше середовище, ніж у кровоносному руслі). Переливання крові, недослідженої на СНІД та інші трансмісивні інфекції, допускається лише при життєвих показаннях і відсутності свіжої крові чи відповідних її компонентів, що повинно бути документально оформлене в карті стаціонарного хворого за рішенням консиліуму лікарів і згодою хворого або його родичів. Переливання недослідженої донорської крові в таких випадках не знімає відповідальності з лікуючого лікаря за її повне дослідження після переливання!
Непряме переливання здійснюють за допомогою системи одноразового користування з фільтром, до якої безпосередньо приєднується флакон; це і є основний метод переливання. Внутрішньовенне введення (венопункція, веносекція, катетеризація вен) є найбільш ефективним способом переливання. Значно рідше в лікувальній практиці використовують такі шляхи введення, як внутрішньоартеріальний, внутрішньокістковий та ін.
Обмінне переливання крові часткове або повне видалення крові з кровоносного русла реципієнта з одночасним заміщенням її адекватною або більшою кількістю донорської крові. Основна мета цієї операції – видалення разом із кров’ю різних отрут (при отруєннях, ендогенних інтоксикаціях), продуктів розпаду, гемолізу і антитіл (при гемотрансфузійному шоці, тяжких токсикозах, отруєннях, гострій нирковій недостатності та ін.). Обмінне переливання крові з успіхом можна замінити лікувальним плазмаферезом, при якому видаляють до
Автогемотрансфузія – переливання хворому власної крові. Його здійснюють після заготовлення і консервації власної крові у хворих перед великими операціями. Запланована автогемотрансфузія має ряд переваг над переливанням донорської крові: виключається небезпека ускладнень, пов’язаних із несумісністю, перенесенням інфекційних захворювань (гепатит, СНІД і т. ін.), ризиком алоімунізації та ін. Автогемотрансфузію здійснюють у хворих при великих оперативних втручаннях, які супроводжуються значною крововтратою, при наявності порушень функції печінки та нирок, що суттєво підвищує ризик можливих посттрансфузійних ускладнень при переливанні донорської крові або еритроцитів. Метод автогемотрансфузії протипоказаний при наявності запальних процесів, сепсисі, ураженнях печінки і нирок, а також при панцитопенії. Абсолютно протипоказане застосування методу автогемотрансфузії в педіатричній практиці.
Реінфузія крові є різновидом автогемотрансфузії і полягає в переливанні хворому крові, яка витекла в ранові або серозні порожнини тіла (черевну, грудну) і знаходилася в них не більше 12 годин (при більшому терміні зростає ризик її інфікування).
Цей метод широко використовують при позаматковій вагітності, розривах селезінки, пораненнях органів грудної клітки, черевної порожнини, при травматичних операціях. Для його здійснення необхідне відповідне обладнання, яке складається із стерильної посудини, черпака, набору трубок, електровідсмоктувача, одноразової системи та ін., або “сел-сейвер”, який самостійно збирає, очищає, фільтрує вилиту кров і знову направляє її у кровоносне русло.
Стабілізаторами для вилитої крові є стандартні гемоконсерванти ( цитрат натрію, циглюфад, глюгіцир, цитроглюкофосфат і т. ін.) або гепарин (10 мг в 50 мл ізотонічного розчину натрію хлориду на 450 мл крові). У більшості випадків зібрану кров під час операції розводять ізотонічним розчином натрію хлориду у співвідношенні 1:1 і додають 1000 ОД гепарину на 1000 мл крові.
Ускладнення при переливанні крові та кровозамінників
Всі ускладнення гемотрансфузії поділяються на три основні групи: 1) ускладнення механічного характеру; 2) ускладнення, пов’язані зі зміною реактивності організму; 3) трансмісійні ускладнення, пов’язані з інфікуванням хворого кров’ю донора та її компонентами.
Ускладнення механічного характеру виникають в основному за рахунок порушень інструкції та техніки переливання трансфузійних рідин.
Життєво небезпечним ускладненням є повітряна емболія. Повітря, яке потрапляє в систему під час її заповнення і попадає у вену, рухається до правої половини серця, а звідти – в легеневу артерію і її гілки, закупорюючи їх. При цьому виникає раптова втрата свідомості, зупинка дихання (апное) і серця (синкопе). Шкірні покриви стають блідими, ціанотичними. Пульс не виявляється, артеріальний тиск не вимірюється.
Перша допомога полягає у швидкому опусканні головного кінця ліжка, проведенні штучної вентиляції легень, закритого масажу серця. Лікарі у ІІ-ІV міжребер’ї справа від грудини пунктують праву половину серця і відсмоктують пінисту кров у кількості 200-250 мл.
Іноді гемотрансфузія може ускладнюватися емболією згустками крові (тромбоемболією). Ці ускладнення можуть бути зумовлені: неправильною консервацією (стабілізацією) крові, неправильною технікою переливання, а також відривом тромбу, який утворився до гемотрансфузії (хронічний тромбофлебіт) у вені, через підвищення венозного тиску. Частіше виникає емболія легеневої артерії та її гілок. Закриття основних гілок легеневої артерії або її дрібних гілок супроводжується вираженим загруднинним болем, гострою дихальною недостатністю (диспное), порушенням серцевої діяльності (колапсом), напруженням шийних вен. Швидко зупиняється дихання і кровообіг. Такий перебіг ускладнення виникає внаслідок масивної емболії головного стовбура легеневої артерії. Смерть переважно настає через кілька хвилин. При емболії дрібних гілок через деякий час розвивається інфаркт легені.
При появі перших ознак цього ускладнення слід негайно припинити переливання крові, ввести знеболювальні, спазмолітики, серцеві препарати. Для профілактики інфаркту легені, пневмонії призначають фібринолітичні препарати (фібринолізин, стрептазу, урокіназу), антикоагулянти (гепарин, фраксипарин, кальципарин, фрагмін та ін.). Абсолютно протипоказане “промивання” тромбованих голок під час гемотрансфузії, оскільки виникає велика небезпека емболії. Категорично забороняється також переливання крові у вену під тиском (нагнітання повітря за допомогою груші у флакон з кров’ю). Профілактика емболії згустками або тромбами зводиться до використання крапельниць із фільтрами, перевірки якості крові.
Під час переливання великої кількості крові, компонентів або кровозамінників може розвинутись гостре розширення серця. У хворого виникає відчуття стиснення за грудниною, біль у ділянці серця, тахікардія, зниження артеріального тиску.
При появі перших ознак перевантаження кровообігу слід негайно припинити переливання, провести кровопускання (200-250 мл), призначити серцеві препарати (дігоксин, строфантин, корглюкон тощо).
Ускладнення, пов’язані зі зміною реактивності організму.
Післятрансфузійна гарячка виникає внаслідок попадання ендотоксину в трансфузійне середовище або взаємодії антитіл реципієнта з перелитими лейкоцитами, тромбоцитами чи імуноглобулінами донора. Гарячка, як правило, виникає через 1,5-2 год після вливання гемотрансфузійної рідини. У хворого виникає відчуття жару, підвищується температура тіла до 38-39 ˚С, появляється головний біль, нудота, блювання, інколи утруднене дихання, біль у кістках, попереку. У цих випадках хворого необхідно зігріти (накрити одіялом, покласти грілку до ніг, напоїти гарячим чаєм). У разі тяжкого ступеня перебігу реакції необхідно ввести знеболюючі (промедол, омнопон, трамадол тощо), серцево-судинні засоби (кофеїн, кордіамін, строфантин, корглюкон), антигістамінні препарати (супрастин, димедрол, діазолін), кортикостероїди (гідрокортизон, преднізолон), антипіретичні засоби (ацетилсаліцилову кислоту, аскофен, амідопірин); внутрішньовенно вводять 10 % розчин хлористого кальцію (10 мл), 5 % розчин глюкози (500 мг) з 5 % розчином аскорбінової кислоти (5-10 мл).
Алергічні реакції розвиваються у реципієнтів, у яких є сенсибілізація організму до різних білків плазми донорської крові. Вони виникають у разі повторної трансфузії крові, плазми, білкових препаратів. Ознаки алергічної реакції з’являються уже під час трансфузії або через 15-20 хв після її закінчення. Вона проявляється підвищенням температури тіла до 39-40 ˚С, лихоманкою, пітливістю, головним болем, алергічним набряком різних ділянок тіла, кропив’янкою, утрудненим диханням, тахікардією, зниженням артеріального тиску. Лікувальні заходи зводяться до припинення гемотрансфузії. Хворому негайно слід ввести внутрішньовенно 10 мл 10 % розчину кальцію хлориду, 10 мл 5 % розчину аскорбінової кислоти, антигістамінні препарати (димедрол, супрастин, діазолін), у тяжких випадках – кортикостероїди (гідрокортизон, преднізолон). За показаннями вводять строфантин, корглюкон, кофеїн, кордіамін тощо.
Гемотрансфузійний шок виникає після переливання несумісної крові (помилки при визначенні групи крові, резус-фактору, проведенні проб на сумісність). Може спричинятися також внаслідок переливання інфікованої крові або крові, яка була випадково замороженою і відтанула чи нагрівалась до температури вище +40 ˚С. Головною причиною цього ускладнення є масивне внутрішньосудинне руйнування перелитих несумісних еритроцитів донора, їх гемоліз і утворення токсичних продуктів розпаду (гістаміну, серотоніну, калікреїну, брадикініну тощо), які викликають зниження судинного тонусу і серцевої діяльності. Іноді гемоліз еритроцитів виникає у реципієнта під впливом аглютинінів крові донора, особливо при недотриманні правила – переливання тільки одногрупної крові.
Клініка. У перебізі гемотрансфузійного шоку розрізняють три періоди: І – власне шоку; ІІ – ниркової недостатності; ІІІ – одужання. Перший період гемотрансфузійного шоку (перші кілька годин) проявляється уже після введення 20-40 мл несумісної крові. У хворого спостерігається раптове почервоніння шкірних покривів, збудливість, неспокій, відчуття страху смерті, стиснення в грудях, біль у попереку, тахікардія, зниження. артеріального тиску. Услід за цим у хворого виникає задишка, адинамія, блідість шкірних покривів, акроціаноз, нудота, блювання, втрата свідомості з мимовільним відходженням калу і сечі. Однією з найбільш ранніх і постійних ознак гемотрансфузійного шоку є внутрішньосудинний гемоліз, який проявляється гемоглобінемією (підвищення гемоглобіну в крові) і гемоглобінурією (наявністю гемоглобіну в сечі – червона сеча). Для визначення внутрішньосудинного гемолізу в суху чисту пробірку з антикоагулянтом (2-3 краплі гепарину, 1-2 мл консервуючого розчину для заготівлі крові або цитрату натрію) вносять 3-5 мл крові хворого і центрифугують. Поява рожевого або червоного забарвлення плазми крові свідчить про підвищений рівень вільного гемоглобіну і наявність внутрішньосудинного гемолізу. Якщо хворому не була надана своєчасна й адекватна медична допомога, то у нього розвивається другий період – клінічна картина ниркової недостатності. Ураження нирок зумовлюється закупоркою ниркових канальців і капілярів зруйнованими еритроцитами, гемоглобіном і його похідними. Основною ознакою цього періоду є олігурія (зменшення кількості сечі). У тяжких випадках розвивається анурія (відсутність сечі). У крові накопичується сечовина, креатинин, азотисті шлаки, калій, магній, фосфор, що спричиняють затримку води в тканинах. Виникають генералізовані набряки тіла, легень, головного мозку. У ряді випадків розвивається уремія – отруєння азотистими шлаками, що проявляється головним болем, адинамією, сухістю шкірних покривів, підвищенням артеріального тиску. Поряд з цим, виникає токсичний паренхіматозний гепатит. У цей період, тривалість якого становить 1-2 тижні, може настати смерть внаслідок уремії та серцевої недостатності.
Якщо хворий переживає період олігоанурії, то настає третій період – період одужання, який характеризується поступовим відновленням функції нирок. Виникає стан підвищеного виділення сечі (поліурія). За добу хворий виділяє до 3-
Летальність від гемотрансфузійного шоку спостерігають у 20-30 % випадків.
Цитратний шок розвивається при переливанні великої кількості крові зі значним вмістом цитрату натрію. Токсичною дозою натрію цитрату вважається 10 мг/кг/хв, що відповідає введенню 2-3 мл консервованої крові на
Клінічно цитратний шок проявляється неспокоєм, прискоренням пульсу, аритмією, зниженням артеріального тиску, утрудненим диханням, судомами. Ознаки цитратного шоку з’являються під час переливання крові або наприкінці його. З метою профілактики цитратного шоку рекомендують на кожні 500 мл крові донора вводити 10 мл 10 % розчину кальцію хлориду або кальцію глюконату, оскільки при введенні цитратної крові цитрат натрію з’єднується з кальцієм сироватки крові, викликаючи вищенаведені порушення в організмі.
Трансмісійні ускладнення, пов’язані з інфікуванням хворого кров’ю донора. Інфікувати хворого при переливанні крові можна вірусним гепатитом, сифілісом, СНІДом, малярією, токсоплазмозом, бруцельозом та ін. Серед цих захворювань найбільш частим є вірусний гепатит. Він виникає у 2-3 % реципієнтів і нерідко ускладнюється цирозом печінки. У 10-15 % хворих імплантаційний гепатит призводить до летальних випадків. Інкубаційний період гепатиту В (сироваткового гепатиту) – 9-26 тижнів.
Підготовка хворого до переливання:
В усіх випадках перед кожним переливанням крові або її компонентів необхідно:
1. Визначити групу та резус-належність крові хворого і донора;
2. Провести індивідуальну пробу на сумісність за системою АВ0 (в процесі підготовки до трансфузії);
3. Здійснити пробу на сумісність за резус-фактором (в процесі підготовки до трансфузії);
4. Провести біологічну пробу (на початку переливання).
5. Якщо у хворого в анамнезі були післятрансфузійні реакції або підвищена чутливість до введення навіть сумісних за групою крові АВО і резус-фактору еритроцитів, то для підбору сумісної еритроцитарного засобу необхідно провести непряму пробу Кумбса.
