Заняття № 2. Топографічна анатомія скроневої ділянки. Краніо-церебральна топографія.
Топографічна анатомія і оперативна хірургія порожнини черепа. Дванадцять пар черепно-мозкових нервів.
Топографія лобно-тім”яно-потиличної ділянки
Границі ділянки відповідають межам лобової, тім”яної і потиличної кісток. Спереду вона обмежена надочноямковим краєм лобової кістки і надпереніссям, збоку – верхньою висковою лінією. Ззаду – верхньою карковою лінією.
Пошарова будова слідуюча: передусім це шкіра. Вона досить щільна, покрита волоссям і містить в собі значну кількількість потових і сальних залоз. При закупорці вихідних протоків сальних залоз можуть утворюватись ретенційні кістки – атероми. Запалення волосяних мішочків може призвести до утворення карбункулів і фурункулів, що часом вимагає хірургічних втручань.
Глибше розміщена підшкірна жирова клітковина, через яку від шкіри до сухожилкового шолому йдуть вертикальні фіброзні перетинки. Як результат вся підшкірна жирова клітковина розділена на окремі часточки. На горизонтальному розтині вона нагадує будову стільника. Запальні процеси чи накопичення крові при пошкодженні судин в підшкірній клітковині за своїм характером будуть обмеженими. Фіброзні перетинки не дають можливості їм поширюватись.
До підшкірної жирової клітковини прилягає сухожилковий шолом, який з”єднує лобовий м”яз з потиличним, а глибше під ним лежить другий шар клітковини, яка на відміну від надапоневротичної досить пухка. Внаслідок міцного з”єднання шкіри з сухожилковим шоломом і, навпаки, слабого – з розміщеною під ним жировою клітковиною на склепінні можуть мати місце скальповані рани. Шкіра і сухожилковий шолом разом з клітковиною і судинами, які тут проходять утворюють єдине ціле. При наявності крововиливу в підапоневротичну клітковину або гнійного процесу вони можуть поширюватись на всю поверхню склепіння. У дітей і особливо новонароджених апоневроз виражений слабо.
Далі йде окістя, яке зрощене з кістками черепа по лінії швів. Між окістям і кістками розміщений третій шар пухкої жирової клітковини. Тут можлива локалізація нагноєнь чи крововиливів. Через щільне зростання окістя і кістки по лінії швів, вони стають відносно обмеженими і за межі однієї кістки не поширюються.
Кістки склепіння черепа плоскі. Вони складаються із зовнішньої (lamina externa) і внутрішньої (lamina interna) пластинок, між якими знаходиться губчатка (diploe). Пластини вигнуті так, що внутрішня має менший радіус кривизни. Вона дещо тонша від зовнішньої і більш крихка, її називвають склистою (lamina vitrea). При травмах черепа вона частіше зазнає пошкодження і на значно більшій відстані в порівнянні із зовнішньою пластиною. В практиці мають місце випадки, коли при тупій травмі внутрішня пластина ламається, а зовнішня залишається непошкодженою.
Губчатка кісток голови розвинута добре, тут проходять діплоетичні вени. У новонароджених диплое відсутнє, а вени починають свій розвиток у віці 2-5 років. Тому кістки черепа у них виглядають як однопластинчаті. Товщина кісток неоднакова: в межах сагітальної лінії склепіння вона найбільша (до
Вважаю за необхідне привести тут деякі дані відносно архітектоніки черепа, тобто розміщення на ньому сильних і послаблених ланок. Для уявлення місця і напрямку переломів черепа, особливо його основи, це має важливе значення.
Переломи і тріщини кісток найчастіше зустрічаються у дорослих, значно рідше вони бувають у дітей, що можна пояснити більш еластичними кістками і фіброзними зв”язками між ними. Вид переломів часто залежить від віку, сили удару й площі черепа, на яку спрямована сила. Сильний локальний удар супроводжується місцевою вм”ятиною і утворенням осколків на внутрішній пластині кістки. У малих дітей пошкодження черепа може мати вигляд вм”ятини, що нагадує м”яч з настільного тенісу без відшарування і утворення осколків на внутрішній пластині.
На склепінні черепа ділянки міцної кістки утворюють шість симетричних вертикальних стовпчиків. Їх хід спрямований від склепіння до основи. Передній і задній стовпчики спускаються вздовж серединної лінії лобової і потиличної кісток. Чотири інші стовпчики розміщені парами збоку: передньобоковий проектується по боковому краю лускоподібної частини лобової кістки, а саме по краю її вилочного відростка і на передню частину скроневої ямки; над орбітою він з”єднується міцним надочноямковим краєм з переднім стовпчиком. Задньобоковий стовпчик простягається від тім”яного горба до заднього нижнього кута тім”яної кістки, а далі переходить на скроневу кістку поряд із соскоподібним відростком. В проміжках між стовпами кістка тонша і слабша. Особливо вона виглядає тонкою на середині скроневої кістки.
На основі черепа взаєморозміщення міцних і слабких ланок виглядає більш складним, але ті ж шість стовпчиків, загалом, можна прослідкувати і тут.
Продовженням переднього стовпа в передній черепній ямці є вузька смужка міцної кісткової тканини, утвореної лобовим гребінцем і перестрічем, що впирається в невелике місце міцної кістки спереду турецького сідла; збоку від перестріча розміщена тонка пластина решітчатої кістки, латеральніше від якої лежить надзвичайно слаба очноямкова частина лобової кістки. В задній ямці найбільшою міцністю виділяється зона по середній лінії, що без сумніву є продовженням заднього стовпа склепіння. Від внутрішньої потиличної горбистості він спускається до потиличного отвору, охоплює останнє з двох сторін і продовжується через скат на всій його ширині до спинки турецького сідла. В результаті скат стає найбільш міцною частиною основи черепа. Передньобоковий стовп на основі черепа продовжується через задній край малих і великих крил клиновидної кістки і кінцем своїм впирається в скат, другим – в міцну кістку, що лежить спереду від турецького сідла. Турецьке сідло з усіх сторін обмежене міцною кісткою, але саме по собі досить слабке, легко руйнується, оскільки утворене тонкою кістковою пластиною основної пазухи.
Задньобоковий стовп на основі черепа розташований вздовж піраміди скроневої кістки і спускається на скат. Між вказаними опорними стовпчиками закладені більш тонкі зони. Особливо тонка вона в межах скроневої кістки; а в передній черепній ямці найтоншою є верхня стінка зорового отвору.
Особливості архітектури кісток на основі черепа ускладнюється й тим, що в товщі кісток є численні порожнини і отвори, що послаблює міцність опорних стовпів. Так, піраміда скроневої кістки,не дивлячись на значну її товщу і особливу щільність її кісткової тканини, найбільш міцна тільки в середній частині, а саме в місці розміщення завитки. Ближче до основи вона значно ослаблена, оскільки в її товщі розміщені барабанна порожнина, барабанна печера і повітряні комірки. Слабкість верхівки піраміди обумовлює канал внутрішньої сонної артерії, що проходить в її товщі. Найміцніша задня стінка піраміди.
Великі крила клиновидної кістки загалом мають досить міцну будову, але в місці з”єднання їх з тілом кістки, через наявність близько розміщених один до одного верхньоочної щілини, круглого, овального, остистого і розірваного отворів, вона стає слабкою і ламкою.
Приймаючи до уваги наведені факти щодо архітектури черепа, неважко уявити характер і напрямок поширення переломів на основі черепа. Зрозуміло, що мова йде про так звані непрямі переломи, як результат травми склепіння черепа тупими предметами. Пряме насилля на основу черепа може супроводжуватись переломом його в будь-якому місці. Так от, якщо на склепінні черепа, зокрема в його пологих місцях, лінії перелому майже завжди спрямовані вертикально і найчастіше розміщені між опорними стовпами, то на основі черепа тріщини легко переходять з однієї ямки в іншу, пересікаючи в певних місцях опорні стовпи.
Тріщина з передньої черепномозкової ямки може поширюватись через продірявлену пластину решітчатої кістки або пальцьові вдавлення між мозковими валиками в напрямку до малих крил чи зорового отвору, а далі до розірваного отвору або навіть переходить на другий бік турецького сідла. Останнє більш легко ламається на границі між тонкими і товстими зонами кістки, тобто в жолобі перехреста, рідше біля спинки сідла.
Слід підкреслити, що переломи в передній черепній ямці, зокрема тріщини продірявленої пластинки решітчатої кістки часто супроводжжуються стіканням спинномозкової рідини і кровотечею в порожнину носа. Для розрушеної орбітальної пластинки лобової кістки характерним є утворення крововиливів під кон”юктиву, екзофтальм внаслідок накопичення крові в порожнині очної западини.
В задній черепномозковій ямці тріщини здебільшого проходять через її найнижчу частину дна, охоплюючи збоку суглобову частину потиличної кістки і доходять аж до яремного отвору. Звідси перелом може поширюватись в середню черепну ямку, пересікаючи піраміду поперек недалеко від верхівки або ближче до її основи через область барабанної порожнини. В скроневій ділянці напрямок тріщини має спрямування від луски вискової кістки вздовж піраміди до остистого отвору, а далі через овальний і круглий отвори – до верхньої щілини.
Для переломи в середній черепномозковій ямці характерним є лікворея і кровотеча через зовнішній слуховий прохід. Іноді кров і спинномозкова рідина легко проникають в повітряний синус клиновидної кістки, а звідти в порожнину носа. Поряд з цим, якщо лінія перелому проходить через кам”янисту частину скроневої кістки, має місце ураження сьомої і восьмої пар черепномозкових нервів.
Переломи в пердній черепномозковій ямці, як правило не викликають значних кровотеч. Але вони особливо небезпечні, коли проходять через яремний отвір. До того ж в патологічний процес будуть втягнуті дев”ята, десята та одинадцята пари черпних нервів.
В м”яких тканинах склепіння черепа проходять судини і нерви. Зокрема в лобовій ділянці розгалужуються гілки надочноямкової (a.supraorbitalis) і надблокової (a.supratrоchlearis) артерій, які беруть початок від очної (a.оphtalmica) із системи внутрішньої сонної артерії; в м”яких тканинах тім”яної ділянки проходять термінальні гілки вискової артерії; в потиличному відділі розгалужуються дві артерії – потилична (a.occipitalis) і задня вушна (a.auricularis pesterior). Потилична артерія розміщена на відстані
Стосовно венозної системи необхідно зауважити, що вона розвинута добре і має певні особливості. Перед усім необхідно пам”ятати, що вени голови розміщені в три яруси. Поверхневі вени (перший ярус) – репрезентовані підшкірними венами голови, що супроводжують одноіменні артерії. Венозна кров по них відтікає до зовнішньої яремної вени (v.Jugularis externa), зокрема через лицеву і позащелепну (v.retromandibularis), а далі в систему внутрішньої яремної вени.
Другий ярус – діплоїтичні вени, що розміщені в губчатці плоских кісток черепа. До повного окостеніння швів вони розвинуті слабо.
Третій ярус вен утворений венозними пазухами твердої оболонки головного мозку. Всі три яруса з”єднуються між собою за допомогою випускних вен (v.v.emissarie). Найбільш великі випускні вени розміщені в потиличній, тім”яній і соскоподібних областях.
В просвіті вен голови відсутні клапани, стінки їх дуже тонкі. Тому при наявності гнійних процесів в межах м”яких тканин голови виникає небезпека проникнення інфекції через випускні вени до пазух твердої мозкової оболонки, що може закінчуватись їх тромбозом.
Інервація голови. Поверхневі нерви голови супроводжують артерії і вени, утворюючи з ними судинно-нервові пучки. В лобовій ділянці розгалужується лобовий нерв (n.frontalis) – найбільший, що виникає з очного нерва (n.ophtalmicus), першої гілки трійчастого нерва (n.trigeminus). Ще до виходу із очної ямки лобовий нерв поділяється на два менші – надочноямковий (n.supraorbitalis) і надблоковий (n.supratrochlearis) нерви. Разом вони інервують шкіру чола. Перший розміщений приблизно на
В тім”яній області розгалужуються гілки вушновискового (n.anriculotemporalis) нерва, що бере свій початок від нижньощелепного нерва (n.mandibularis).
Шкіра потиличної ділянки інервується малим (n.occipitalis minor з шийного сплетення) і великим (n.occipitalis major з задньої гілки другого шийного сегменту спинного мозку) потиличними нервами. Ззаду вушної раковини розгалужується задній вушний нерв, – гілка лицевого нерва. Всі чутливі нерви мозкового відділу голови анастомозують між собою. Пошкодження нервових стовбурів чи їх гілок сповільнюють регенерацію тканин і сприяють збільшенню строків заживлення ран.
Лімфовідтік з поверхневих утворень передніх відділів голови спрямований в лімфатичні вузли, що розміщені спереду вушної раковини (nodi lymphatici parotidei superfciales et profundi), з середніх відділів – в лімфатичні вузли, що розміщені за вушною раковиною (nodi limphatici retroauricularis), з потиличної ділянки – в лімфатичні вузли, що розміщені в даному регіоні (nodi limphatici occipitales). Через виносні судини лімфа відтікає в поверхневі і глибокі вузли шиї.
Скронева ділянка
Границі скроневої ділянки відповідають межам розміщення вискового м’яза. Спереду вона обмежена лобовим відростком виличної кістки, знизу – виличною дугою, зверху і ззаду – верхньою висковою лінією.
Пошарова будова її в цілому нагадує склепіння черепа, але має і деякі особливості. Перед усім шкіра в цій ділянці тонка, рухома в передніх і більш щільна в задніх відділах області. Саме тут проходить і живить м’які тканини поверхнева скронева артерія. Пульсація її може бути прощупана спереду на 1,5-
Ще глибше залягає скроневий м”яз, що бере свій початок від одноіменної кістки і прикріплюється до вінцевого відростка нижньої щелепи. В товщі м”яза залягає глибока скронева артерія (гілка верхньощелепної артерії) і глибокий висковий нерв (гілка нижньощелепного нерва).
Під м”язом залягає окістя, яке досить щільно зв”язане з скроневою кісткою. Кістки в скроневій ділянці тонкі, в лускоподібній частині майже не містять губчатої речовини. Товщина їх не первищує
Область сосковидного відростка
Границі ділянки відповідають контурам соскоподібного відростка скроневої кістки.
Пошарова будова в цій ділянці така. Перед усім це шкіра, яка досить тонка, малорухома. Підшкірна клітковина виражена помірно. В товщі її розміщений задній вушний м”яз. Окістя щільно зрощене з кісткою. До нього кріпляться м”язи, зокрема, грудинно-ключично-сосковий, довгий і ремінний м”язи голови, а також заднє черевце двочеревцевого м”язу. В зв”язку з цим поверхня соскоподібного відростка шершава, досить горбиста, за виключенням передньоверхнього відділу, де розміщена гладка поверхня трикутникоподібної форми – трикутник Шипо. Верхня межа трикутника – горизонтальна лінія, що є продовженням виличної дуги, передня – лінія, що проходить ззаду зовнішнього слухового отвору через надходову ость (spina supra meatum), задня – соскоподібний гребінь (crista mastoidea). В товщі соскоподібного відростка знаходяться кісткові комірки (cellulae mastoidea). Найбільша поржнина соскоподібного відростка називається печерою (antrum mastoideum). Остання через вхід до печери (aditus ad antrum) з”єднана з середнім вухом, зокрема з надбарабанним закутком (recessus epitympanicus), в якому знаходяться слухові кісточки: молоточок, стремінце, коваделко. До того ж ще варто пам”ятати, що слизова оболонка, яка вистилає комірки, печеру є продовженням слизової барабанної порожнини. Тому при запаленнях середнього вуха гній з барабанної порожнини легко може переходити в печеру і комірки. В таких випадках необхідно робити трепанацію соскоподібного відростка строго в межах трепанаційного трикутника. Відростки відрізняються між собою за своєю будовою. Здебільшого вони бувають двох типів: пневматичні, коли кісткові комірки майже повністю виповнюють відросток і склеротичні, коли комірки відсутні. Кровопостачання області здійснюється гілками задньої вушної артерії, інервація – малим потиличним і великим вушним нервами.
Зовнішня основа черепа
Зовнішню основу черепа поділяють на два відділи – передній і задній, границя між якими проходить по лінії, що з”єднує верхівки соскоподібних відростків і проходить через передню частину великого отвору. В передньому відділі розміщені отвори, через які проходять судини і черепномозкові нерви. Всі отвори розміщені симетрично на лінії, що з”єднує різцевий отвір (foramen incisivum) на твердому піднебінні з шилососкоподібним (foramen stylomastoideum) на висковій кістці. Відповідно до цієї лінії розміщується кістковий гребінь (crista lateralis), початком якого є латеральна пластина крилоподібного відростка клиноподібної кістки. Далі гребінь продовжується по внутрішньому краю овального отвору, зовнішньому краю зовнішнього отвору канала сонної артерії в напрямку до шило- і соскоподібного відростків.
Ділянку між кістковими гребенями називають середньою частиною воріт черепа або глотковою ямкою (fossa gutturalis). Це найбільш безпечне місце, де можна зробити хірургічний доступ через рот до верхньої стінки носової частини глотки і через неї до турецького сідла.
Внутрішня основа черепа включає в свій склад три черепні ямки: передню, середню і задню. Передня черепна ямка розміщена над порожниною носа і орбіти. При переломах кісток в межах передньої ямки можуть мати місце кровотечі з носа і горла, крововиливи під кон”юктиву ока і шкіри. Через випускну вену, що з”єднує верхню стрілову пазуху з венами носа або через слизову решітчатої кістки інфекція може поширюватись з порожнини носа в череп.
Середня черепна ямка утворена тілом клиновидної кістки і має два заглиблення, які між собою розділені турецьким сідлом і ямкою мозкового придатка (fossa hypophysialis). Саме в заглибленнях містяться вискові долі головного мозку. В ямці турецького сідла знаходиться гіпофіз, а спереду від нього – перехрест зорових нервів. З боків від турецького сідла розміщуються печеристі пазухи, в які впадають верхні і нижні очні вени. Оскільки останні не мають клапанів, а також зв”язані з венами лиця, то по них дуже легко може поширюватись інфекція як ортоградно, так і ретроградно. Через печеристі пазухи проходить канал внутрішньої сонної артерії, тому при переломі основи черепа в середній черепній ямці має місце пульсуючий екзофтальм. Через стінку пазух проходять Ш, 1У і У1 черепномозкових нервів, що обумовлює внутрішню косоокість при тромбозі пазух. При переломах, що проходять через передню частину середньої ямки, має місце кровотеча з носа і горла; в разі перелому піраміди скроневої кістки кровотеча найбільш ймовірна через зовнішній слуховий отвір.
В задній черепній ямці в передніх відділах розміщені міст і довгастий мозок, в задніх – мозочок і потиличні долі великого мозку. Переломи в межах цієї частини черепа супроводжуються зовнішньою кровотечею. Разом з тим слід пам”ятати, що гнійні процеси в середньому вусі дуже часто можуть вести до запалення оболонок мозку, гнійний мастоідит нерідко може поширюватись на сигмовидну печеру закінчуватись її тромбозом.
Оболонки головного мозку, циркуляція ліквора
Головний мозок огорнутий трьома оболонками. Найбільш поверхнево розміщена – dura mater encephali. Це щільна, волокниста пластина, товщина її сягає до
Вистеляючи внутрішню поверхню черепа, тверда мозкова оболонка неоднаково з”єднана з кістками. В межах склепіння вона міцно зрощена з кістками тільки по лінії швів, в інших місцях оболонка нещільно фіксована до внутрішньої пластини кісток. А тому в ділянці склепіння і бокових відділах черепа вона легко може бути відшарована від склоподібної пластнини. Разом з тим це може вести до утворення епідуральних гематом.
У дітей зв”язок між кістковими пластинами більш тісний, а тому при пошкодженні склепіння скоріше можна спостерігати кровотечу із м”яких тканин. При цьому майже відсутні крововиливи між твердою оболонкою і кісткою. На основі черепа, зокрема в межах турецького сідла, піраміди скроневої кістки, тверда мозкова оболонка зрощена з кістками дуже міцно. Тому поширення епідуральної гематоми з склепіння на основу черепа стає неможливим. Але при переломах, що проходять через основу тверда оболонка завжди буде пошкодженою.
В місцях найбільш щільного зрощення твердої мозкової оболонки з кістками черепа від неї відходять відростки, які утворені дуплікатурою внутрішнього листка. В самих відростках на вільному краю, а також в місцях прикріплення їх до кісток між листками дуплікатури утворюються щілини трикутної форми – пазухи твердої мозкової оболонки. В просвіті їх відсутні клапани, вони встелені ендотелієм.
Виділяють слідуючі відростки твердої мозкової оболонки: мозковий серп, мозочковий намет, мозочковий серп, діафрагма сідла, трійчаста порожнина.
Мозковий серп (falx cerebri) простягається в сагітальному напрямку від півнячого гребня (crista gali) до внутрішньої потиличної горбистості (protuberantia occipitalis interna), а далі глибше до мозолистого тіла (corpus callosum) і поділяє півкулі головного мозку. Разом з тим він захищає їх від стискування при положенні людини на боці.
Мозочковий намет (tentorium cerebelli) розміщений майже горизонтально і прикріплюється спереду і збоку між верхніми краями пірамід скроневих кісток і клиновидними відростками клиновидної кістки; ззаду – вздовж борозни поперечних пазух потиличної кістки. Намет відділяє мозочок від півкуль великого мозку і служить опорою для задніх відділів мозкових півкуль.
Мозочковий серп (falx cerebelli) розміщений в сагітальній площині, починається на нижній поверхні намету і проникає в борозну між півкулями мозочка.
Діафрагма сідла (diaphragma sellae) – відросток твердої оболонки мозку, що покриває турецьке сідло. Вона пропускає лійку гіпофіза (infundibulum), до якої прикріплюється задня доля гіпофіза (нейрогіпофіз). На передній поверхні піраміди скроневої кістки (з обох боків) біля її верхівки (зокрема у втисненні трійчастого нерва) розміщений вузол трійчастого нерва, навколо якого тверда оболонка розчеплюється і утворює трійчасту порожнину.
Мозковий серп на всьому проміжку прикріплення до кісток черепа містить в собі верхню стрілову пазуху, нижній його вільний край – нижню стрілову пазуху(sinus sagittalis inferior), яка переходить в пряму (sinus rectus). Останній розміщений на місці сполучення мозкового серпа з наметом мозочка. Поперечна пазуха (sinustrauaversus) знаходиться на місці прикріплення намету мозочка до бороздки поперечної пазухи потиличної кістки. Продовженням поперечної є сигмовидна пазуха (sinus sigmoideus).
В товщі мозочкового намету розміщена потилична печера (sinus occipitalis). Таким чином, в межах внутрішньої потиличної горбистості всі пазухи зливаються, утворюючи стік пазух (cоnfluens sinuum). З боків від турецького сідла розміщені печеристі пазухи, в які впадають верхні і нижні очні вени, а також через випускники пазухи з”єднані з крилоподібним венозним сплетенням. Відплив крові з печеристих пазух відбувається через верхню і нижню кам”янисті пазухи. При тромбозі печеристої пазухи внаслідок нагнійних процесів у ділянці лиця у хворих може мати місце збіжна косоокість.
Необхідно відмітити, що печеристі пазухи мають зв”язки з верхньою стріловою і поперечною пазухами через верхню і нижню анастомотичні вени, які проходять в м”якій оболонці мозку і описані Тролером і Лаббе в 1869 р. Однак при перев”язці верхньої стрілової пазухи вказані венозні колатералі не завжди в функціональному відношенні повноцінні, що може призвести до небажаних наслідків.
Кровопостачання твердої оболонки головного мозку досить багате. В передній черепній ямці воно здійснюється передньою оболонною артерією (a.meningea anterior), яка бере свій початок від передньої решітчастої (a.etmoidalis anterier). Остання являється гілкою очної артерії (з системи внутрішньої сонної артерії).
В середній черепній ямці розгалужуються гілки середньої оболонної арерії. Її початком є щелепна артерія (a.maxillaris – з системи зовнішньої сонної артерії). Саме вона створює найбільший інтерес у хірургів, оскільки через легку ранимість (особливого положення в скроневій і тім”яних ділянках), а також великого діаметру її просвіту вона може бути джерелом обширної гематоми.
В задній черепній ямці кровопостачання твердої оболонки здійснюється задньою оболонною артерією, яка бере свій початок із висхідної горлової артерії (a.pharingea ascendes – з системи зовнішньої сонної артерії).
Всі артерії твердої мозкової оболонки, між собою анастомозують. Наявність багатої артеріальної сітки, а також численних анастомозів потребують при пошкодженні артеріальних стовбурів перев”язки центрального і периферичного його кінців.
Інервація твердої оболонки здійснюється гілками трійчастого, язикогорлового, блукаючого і додаткового нервів.
Під твердою оболонкою розміщена павутинна оболонка (arachnoidea mater encephali). Необхідно підкреслити, що це ніжна пластина, яка не має судин. Вона відділена від твердої оболонки щілиною, яку називають субдуральним простором. Лише в окремих місцях, переважно вздовж бокових стінок верхньої стрілової пазухи від павутинної оболонки відходять ворсинчасті відростки,які щільно зростаються із зовнішнім листком твердої оболонки і разом з нею роблять виступ в порожнину венозних пазух або кісток склепіння черепа. Такі утвори називаються пахіоновими грануляціями. Останні здійснюють фільтрацію ліквора з субарахноїдального простору в кров венозних пазух або вени губчатки. Треба пам”ятати, що пахіонові грануляції з”являються на третьому році життя дитини, після заростання родничків. Причому з віком кількість їх збільшується. Якщо у дорослих людей їх нараховується до 300, то у людей похилого віку кількість пахіонових грануляцій збільшується до 600.
Між павутинною і м”якою оболонками розміщена підпавутинна порожнина, яка заповнена спинномозковою рідиною – ліквором. В місцях, де павутинна оболонка перекинута над особливо широкими щілинами і борознами, порожнина її розширюється і утворює цистерни. В умовах патології, зокрема при набряку головного мозку або пухлинах цистерни можуть бути звуженими.
З практичних міркувань доцільно мати на увазі слідуючі цистерни:
Велика цистерна мозку (cisternacerebellomedullaris), яка є важливою ланкою лікворної комунікації. Саме сюди відкриваються отвори Можанді, через які ліквор з шлуночків і підпавутинної порожнини головного мозку відтікає в підпавутинну порожнину спинного мозку. Тому наявність злук (наприклад, при арахноїдіті) або пухлин в межах цистерни може вести до порушення ліквородинаміки. Цистерну можна пунктувати зокрема при субокціпітальній пункції.
1. Цистерна сільвієвої ямки (c.fossaelateraliscerebri).
2. Цистерна перехреста (c.chiasmatis) і др.
Вся підпавутинна порожнина виповнена спинномозковою рідиною – ліквором, що продукується судинними сплетеннями (plexus chorioideus), найбільша частина яких розміщена в бокових шлуночках головного мозку. Через отвір (foramen Monroi) ліквор переходить з бокових шлуночків в третій, а далі через водогін середнього мозку (сильвієвий водогін) в четвертий. Звідси спинномозкова рідина через отвори Люшка поширюється в підпавутинну порожнину головного мозку, а через отвір Можанді в підпавутинний простір спинного мозку. Через пахіонові грануляції відбувається фільтрація її у венозні пазухи або вени губчатки.
Загальна кількість ліквора не перевищує 150 мл, а тиск її при спинномозковій пункції сягає 150-
За павутинною йде м”яка судинна оболонка, яка дуже щільно прилягає до речовини головного мозку, проникає в глибину його борозн і щілин. В ній закладено дуже багато судин, котрі проникають в речовину мозку ( піальні судини).
Кровопостачання головного мозку здійснюється системою чотирьох артерій: правих і лівих внутрішніх сонних і хребтових.
Всі артерії на основі мозку з”єднуються і утворюють вілізієве артеріальне коло, яке розташоване в підпавутинному просторі. Що торкається особливості кровопостачання мозку, то варто зауважити наступне.
Мозок не має субстрату, котрий би забезпечував харчування нервової тканини за рахунок анаеробних (без кисню) процесів.Тому навіть короткочасне порушення кровопостачання викликає зміну функції нейронів.
1) Головний мозок розміщений в замкненому кістковому черепі, внаслідок чого зміни просвіту судин і кровообігу обмежені.
2) Численні канали надходження крові (передній, середній, задній мозкові артерії) зв”язані між собою колом, що може грати роль колатерального кровообігу при тромбозі одної із артерій. Така конструкція вілізієвого кола дає гарантію повної можливості переходу крові з передньої частини в задню, з правої половини в ліву. Артеріальне коло мозку називають “серцем мозку”. До того ж варто зауважити, що через сонні артерії надходить до мозку 70-90% крові, через хребтові – 30-10%.
3) Великі артерії не входять у глибину головного мозку, тобто мозок не має воріт як це спостерігається у інших органах (печінка, легені).
Внутрішньомозкові гілки піальних артерій вступають в кору півкуль на деякій відносно постійній відстані одна від одної (на 1 см3 – 12-27 арт.). Вони мають радіальний напрямок, причому короткі гілки постачають перші три шари, довгі – глибокі шари мозкової тканини.
Вени мозку вливаються у вени м”якої мозкової оболонки. Венозне русло має більшу ємність порівняно з артеріальним. В глибині мозку артерії і вени між собою роз”єднані. Але при цьому капіляри однієї артерії зливаються не тільки з капілярами сусідніх вен, але і з капілярами сусідніх артерій, внаслідок чого утворюється безперервна судинна сітка, яка в разі необхідності сприяє переміщенню крові в судинні ділянки мозку.
Венозне русло головного мозку більш ємне в порівнянні з артеріями, має добре розвинуту сітку анастомотичних комунікацій, що дозволяє відтікати крові як в напрямку глибоких, так і поверхневих колекторів. Крім того є численні шляхи відтоку крові від черепа. Це дає можливість швидко і рівномірно виводити продукти обміну нейронів і створювати сприятливі умови для роботи мозку. Отже, особливості анатомічної будови артерій і вен створюють сприятливі умови і забезпечують виключну надійність кровопостачання мозку.
Для того, щоб кисень, глюкоза і інші речовини могли утилізуватися нервовими клітинами, а продукти метаболізму виводились кров”ю, існують спеціально пристосовані для цієї мети судини-капіляри. Їх стінки найтонші, а швидкість кровоплину найповільніша. Приблизно четверту частину всіх капілярів складають так звані магістральні капіляри, які мають більш широкий просвіт. В них вища швидкість. При “аварійних “ ситуаціях через них здійснюється евакуація крові із артеріальної системи у венозну.
Виключна чутливість капілярів до умов функціонування органу знаходить відображення в особливостях будови їх сіток не тільки в різних ділянках органу, але і в окремих тканинах однієї і тієї ж ділянки органу. В поверхневому шарі кори великих півкуль капіляри утворюють двомірні сітки, в У-У1 шарах – трьохмірні, а в середніх (П-1У шарах) мають гексагональну будову, що забезпечує швидкий розподіл крові і полегшує утилізацію глюкози і кисню. Враховуючи те, що П-1У шари кори несуть основну функцію мозку – сприймання і аналіз інформації, залишається тільки дивуватися раціональності, з якою природа потурбувалася про життєзабезпечення головного мозку.
Проте необхідно зауважити, що через стінку капіляра не проникає в мозкову речовину норадреналін, серотонін, адреналін і білірубін, тобто речовини, що завжди циркуляюють в крові. Гематоенцефалітичний бар”єр захищає мозок від токсичних речовин. Зате він легко пропускає кисень , воду і другі середники необхідні для функціонування нейронів.
В головному мозку в оболонковій артеріальній сітці можна виділити анастомози на двох рівнях: анастомотичне коло основи мозку ( вілізієвський багатокутник), який теоретично являє собою ідеальну сітку розподілу, рівної якій немає в організмі, і сітка на поверхні півкуль, утвореної анастомозами між трьома мозковими артеріями.
Зовнішня та внутрішня основи черепа
Зовнішню основу черепа поділяють на два відділи – передній і задній, границя між якими проходить по лінії, що з’єднує верхівки соскоподібних відростків і проходить через передню частину великого отвору. В передньому відділі розміщені отвори, через які проходять судини і черепно-мозкові нерви. Всі отвори розміщені симетрично на лінії, що з’єднує різцевий отвір (foramen incisivum) на твердому піднебінні з шилососкоподібним (foramen stylomastoideum) на скроневій кістці. Відповідно до цієї лінії розміщується кістковий гребінь (crista lateralis), початком якого є латеральна пластина крилоподібного відростка клиноподібної кістки. Далі гребінь продовжується по внутрішньому краю овального отвору, зовнішньому краю зовнішнього отвору каналу сонної артерії в напрямку до шило- і соскоподібного відростків.
Ділянку між кістковими гребенями називають середньою частиною воріт черепа або глотковою ямкою (fossa gutturalis). Це найбільш безпечне місце, де можна зробити хірургічний доступ через рот до верхньої стінки носової частини глотки і через неї до турецького сідла.
Внутрішня основа черепа включає у свій склад три черепні ямки: передню, середню і задню.
Рис. 1.8. Внутрішня основа черепа. Внутрішня основа черепа з синусами твердої мозкової оболонки і внутрішньочерепними частинами черепних нервів.
Передня черепна ямка розміщена над порожниною носа і орбіти. При переломах кісток в межах передньої ямки можуть мати місце кровотечі з носа і горла, крововиливи під кон’юнктиву ока і шкіри. Через випускну вену, що з’єднує верхню стрілову пазуху з венами носа, або через слизову решітчастої кістки інфекція може поширюватись з порожнини носа в череп.
Середня черепна ямка утворена тілом клиноподібної кістки і має два заглиблення, які між собою розділені турецьким сідлом і ямкою мозкового придатка (fossahypophysialis). Саме в заглибленнях містяться скроневі долі головного мозку. В ямці турецького сідла знаходиться гіпофіз, а спереду від нього – перехрест зорових нервів. З боків від турецького сідла розміщуються печеристі пазухи, в які впадають верхні і нижні очні вени. Оскільки останні не мають клапанів, а також зв’язані з венами лиця, то по них дуже легко може поширюватись інфекція як ортоградно, так і ретроградно. Через печеристі пазухи проходить канал внутрішньої сонної артерії, тому при переломі основи черепа в середній черепній ямці має місце пульсуючий екзофтальм. Через стінку пазух проходять Ш, ІV і VІ черепно-мозкові нерви, що обумовлює внутрішню косоокість при тромбозі пазух. При переломах, що проходять через передню частину середньої ямки, має місце кровотеча з носа і горла; в разі перелому піраміди скроневої кістки кровотеча найбільш ймовірна через зовнішній слуховий отвір.
У задній черепній ямці в передніх відділах розміщені міст і довгастий мозок, в задніх – мозочок і потиличні долі великого мозку. Переломи в межах цієї частини черепа супроводжуються зовнішньою кровотечею. Разом з тим слід пам’ятати, що гнійні процеси в середньому вусі дуже часто можуть вести до запалення оболонок мозку, гнійний мастоїдит нерідко може поширюватись на сигмоподібну печеру і закінчуватись її тромбозом.
Оболонки головного мозку, циркуляція ліквору
Головний мозок огорнутий трьома оболонками. Найбільш поверхнево розміщена – dura mater encephali. Це щільна, волокниста пластина, товщина її сягає до
Вистеляючи внутрішню поверхню черепа, тверда мозкова оболонка неоднаково з’єднана з кістками. В межах склепіння вона міцно зрощена з кістками тільки по лінії швів, в інших місцях оболонка нещільно фіксована до внутрішньої пластини кісток. А тому в ділянці склепіння і бокових відділах черепа вона легко може бути відшарована від склоподібної пластини. Разом з тим це може вести до утворення епідуральних гематом.
У дітей зв’язок між кістковими пластинами більш тісний, а тому при пошкодженні склепіння скоріше можна спостерігати кровотечу із м’яких тканин. При цьому майже відсутні крововиливи між твердою оболонкою і кісткою. На основі черепа, зокрема в межахтурецького сідла, піраміди скроневої кістки, тверда мозкова оболонка зрощена з кістками дуже міцно. Тому поширення епідуральної гематоми з склепіння на основу черепа стає неможливим. Але при переломах, що проходять через основу, тверда оболонка завжди буде пошкодженою.
У місцях найбільш щільного зрощення твердої мозкової оболонки з кістками черепа від неї відходять відростки, які утворені дублікатурою внутрішнього листка. В самих відростках на вільному краю, а також в місцях прикріплення їх до кісток між листками дублікатури утворюються щілини трикутної форми – пазухи твердої мозкової оболонки. В просвіті їх відсутні клапани, вони встелені ендотелієм.
Виділяють такі відростки твердої мозкової оболонки: мозковий серп, мозочковий намет, мозочковий серп, діафрагма сідла, трійчаста порожнина.
Мозковий серп (falxcerebri) простягається в сагітальному напрямку від півнячого гребня (cristagali) до внутрішньої потиличної горбистості (protuberantiaoccipitalisinterna), а далі глибше до мозолистого тіла (corpuscallosum) і поділяє півкулі головного мозку. Разом з тим він захищає їх від стискування при положенні людини на боці.
Мозочковий намет (tentoriumcerebelli) розміщений майже горизонтально і прикріплюється спереду і збоку між верхніми краями пірамід скроневих кісток і клиноподібними відростками клиноподібної кістки; ззаду – вздовж борозни поперечних пазух потиличної кістки. Намет відділяє мозочок від півкуль великого мозку і служить опорою для задніх відділів мозкових півкуль.
Мозочковий серп (falxcerebelli) розміщений в сагітальній площині, починається на нижній поверхні намету і проникає в борозну між півкулями мозочка.
Діафрагма сідла (diaphragmasellae) – відросток твердої оболонки мозку, що покриває турецьке сідло. Вона пропускає лійку гіпофіза (infundibulum), до якої прикріплюється задня доля гіпофіза (нейрогіпофіз). На передній поверхні піраміди скроневої кістки (з обох боків) біля її верхівки (зокрема у втисненні трійчастого нерва) розміщений вузол трійчастого нерва, навколо якого тверда оболонка розщеплюється і утворює трійчасту порожнину.
Мозковий серп на всьому проміжку прикріплення до кісток черепа містить в собі верхню стрілову пазуху, нижній його вільний край – нижню стрілову пазуху (sinussagittalisinferior), яка переходить в пряму (sinusrectus) (рис. 1.9.).
Рис. 1.9. Пазухи твердої мозкової оболонки (за Р.Д. Синельніковим).
Останній розміщений на місці сполучення мозкового серпа з наметом мозочка. Поперечна пазуха (sinustrauaversus) знаходиться на місці прикріплення намету мозочка до борозденки поперечної пазухи потиличної кістки. Продовженням поперечної є сигмоподібна пазуха (sinus sigmoideus).
У товщі мозочкового намету розміщена потилична печера (sinus occipitalis). Таким чином, в межах внутрішньої потиличної горбистості всі пазухи зливаються, утворюючи стік пазух (cоnfluens sinuum). З боків від турецького сідла розміщені печеристі пазухи, в які впадають верхні і нижні очні вени, а також через випускники пазухи з’єднані з крилоподібним венозним сплетенням.
Відплив крові з печеристих пазух відбувається через верхню і нижню кам’янисті пазухи. При тромбозі печеристої пазухи внаслідок нагнійних процесів у ділянці лиця у хворих може мати місце збіжна косоокість.
Необхідно відзначити, що печеристі пазухи мають зв’язки з верхньою стріловою і поперечною пазухами через верхню і нижню анастомотичні вени, які проходять в м’якій оболонці мозку і описані Тролером і Лаббе в 1869 р. Однак при перев’язці верхньої стрілової пазухи вказані венозні колатералі не завжди у функціональному відношенні повноцінні, що може призвести до небажаних наслідків.
Кровопостачання твердої оболонки головного мозку досить багате. В передній черепній ямці воно здійснюється передньою оболонковою артерією (a.meningea anterior), яка бере свій початок від передньої решітчастої (a.etmoidalis anterier). Остання є гілкою очної артерії (з системи внутрішньої сонної артерії).
У середній черепній ямці розгалужуються гілки середньої оболонкової арерії. Її початком є щелепна артерія (a.maxillaris – з системи зовнішньої сонної артерії). Саме вона створює найбільший інтерес у хірургів, оскільки через легку ранимість (особливого положення в скроневій і тім’яних ділянках), а також великого діаметра її просвіту вона може бути джерелом обширної гематоми.
У задній черепній ямці кровопостачання твердої оболонки здійснюється задньою оболонковою артерією, яка бере свій початок із висхідної горлової артерії (a.pharingeaascendes – з системи зовнішньої сонної артерії).
Усі артерії твердої мозкової оболонки між собою анастомозують. Наявність багатої артеріальної сітки, а також численних анастомозів потребує при пошкодженні артеріальних стовбурів перев’язки центрального і периферичного його кінців.
Іннервація твердої оболонки здійснюється гілками трійчастого, язикоглоткового, блукаючого і додаткового нервів.
Під твердою оболонкою розміщена павутинна оболонка (arachnoideamaterencephali). Необхідно підкреслити, що це ніжна пластина, яка не має судин. Вона відділена від твердої оболонки щілиною, яку називають субдуральним простором. Лише в окремих місцях, переважно вздовж бокових стінок верхньої стрілової пазухи від павутинної оболонки відходять ворсинчасті відростки, які щільно зростаються із зовнішнім листком твердої оболонки і разом з нею роблять виступ в порожнину венозних пазух або кісток склепіння черепа. Такі утвори називаються пахіоновими грануляціями. Останні здійснюють фільтрацію ліквору з субарахноїдального простору в кров венозних пазух або вени губчатки. Треба пам’ятати, що пахіонові грануляції з’являються на третьому році життя дитини, після заростання тім’ячок. Причому з віком кількість їх збільшується. Якщо у дорослих людей їх нараховується до 300, то у людей похилого віку кількість пахіонових грануляцій збільшується до 600.
Між павутинною і м’якою оболонками розміщена підпавутинна порожнина, яка заповнена спинномозковою рідиною – ліквором. В місцях, де павутинна оболонка перекинута над особливо широкими щілинами і борознами, порожнина її розширюється і утворює цистерни. В умовах патології, зокрема при набряку головного мозку або пухлинах, цистерни можуть бути звуженими.
З практичних міркувань доцільно мати на увазі наступні цистерни.
Велика цистерна мозку (cisternacerebellomedullaris), яка є важливою ланкою лікворної комунікації. Саме сюди відкриваються отвори Можанді, через які ліквор з шлуночків і підпавутинної порожнини головного мозку відтікає в підпавутинну порожнину спинного мозку. Тому наявність злук (наприклад, при арахноїдиті) або пухлин в межах цистерни може вести до порушення ліквородинаміки. Цистерну можна пунктувати зокрема при субокципітальній пункції.
Цистерна сільвієвої ямки (c.fossaelateraliscerebri).
Цистерна перехреста (c.chiasmatis) та ін.
Вся підпавутинна порожнина виповнена спинномозковою рідиною – ліквором, що продукується судинними сплетеннями (plexuschorioideus), найбільша частина яких розміщена в бокових шлуночках головного мозку. Через отвір (foramenMonroi) ліквор переходить з бокових шлуночків в третій, а далі через водогін середнього мозку (сільвієвий водогін) в четвертий. Звідси спинномозкова рідина через отвори Люшка поширюється в підпавутинну порожнину головного мозку, а через отвір Можанді в підпавутинний простір спинного мозку. Через пахіонові грануляції відбувається фільтрація її у венозні пазухи або вени губчатки.
Загальна кількість ліквору не перевищує 150 мл, а тиск її при спинномозковій пункції сягає 150-
За павутинною йде м’яка судинна оболонка, яка дуже щільно прилягає до речовини головного мозку, проникає в глибину його борозен і щілин. У ній закладено дуже багато судин, котрі проникають у речовину мозку (піальні судини).
Кровопостачання головного мозку здійснюється системою чотирьох артерій: правих і лівих внутрішніх сонних і хребтових.
Усі артерії на основі мозку з’єднуються і утворюють вілізієве артеріальне коло, яке розташоване в підпавутинному просторі. Що стосується особливості кровопостачання мозку, то варто зауважити наступне.
Мозок не має субстрату, котрий би забезпечував харчування нервової тканини за рахунок анаеробних (без кисню) процесів. Тому навіть короткочасне порушення кровопостачання викликає зміну функції нейронів.
1) Головний мозок розміщений у замкненому кістковому черепі, внаслідок чого зміни просвіту судин і кровообігу обмежені.
2) Численні канали надходження крові (передній, середній, задній мозкові артерії) зв’язані між собою колом, що може відігравати роль колатерального кровообігу при тромбозі одної із артерій. Така конструкція вілізієвого кола дає гарантію повної можливості переходу крові з передньої частини в задню, з правої половини в ліву. Артеріальне коло мозку називають “серцем мозку”. До того ж варто зауважити, що через сонні артерії надходить до мозку 70-90% крові, через хребтові – 30-10%.
3) Великі артерії не входять у глибину головного мозку, тобто мозок не має воріт, як це спостерігається в інших органах (печінка, легені).
Внутрішньомозкові гілки піальних артерій вступають у кору півкуль на деякій відносно постійній відстані одна від одної (на 1 см3 – 12-27 арт.). Вони мають радіальний напрямок, причому короткі гілки постачають перші три шари, довгі – глибокі шари мозкової тканини.
Вени мозку вливаються у вени м’якої мозкової оболонки. Венозне русло має більшу ємність порівняно з артеріальним. У глибині мозку артерії і вени між собою роз’єднані. Але при цьому капіляри однієї артерії зливаються не тільки з капілярами сусідніх вен, але і з капілярами сусідніх артерій, внаслідок чого утворюється безперервна судинна сітка, яка в разі необхідності сприяє переміщенню крові в судинні ділянки мозку.
Венозне русло головного мозку більш ємне в порівнянні з артеріями, має добре розвинуту сітку анастомотичних комунікацій, що дозволяє відтікати крові як в напрямку глибоких, так і поверхневих колекторів. Крім того, є численні шляхи відтоку крові від черепа. Це дає можливість швидко і рівномірно виводити продукти обміну нейронів і створювати сприятливі умови для роботи мозку. Отже, особливості анатомічної будови артерій і вен створюють сприятливі умови і забезпечують виключну надійність кровопостачання мозку.
Для того, щоб кисень, глюкоза й інші речовини могли утилізуватися нервовими клітинами, а продукти метаболізму виводились кров’ю, існують спеціально пристосовані для цієї мети судини-капіляри. Їх стінки найтонші, а швидкість кровоплину найповільніша. Приблизно четверту частину всіх капілярів складають так звані магістральні капіляри, які мають більш широкий просвіт. При “аварійних” ситуаціях через них здійснюється евакуація крові із артеріальної системи у венозну.
Виключна чутливість капілярів до умов функціонування органа знаходить відображення в особливостях будови їх сіток не тільки в різних ділянках органа, але і в окремих тканинах однієї і тієї ж ділянки органа. В поверхневому шарі кори великих півкуль капіляри утворюють двомірні сітки, в V-VІ шарах – тримірні, а в середніх (П-ІV шарах) мають гексагональну будову, що забезпечує швидкий розподіл крові і полегшує утилізацію глюкози і кисню. Враховуючи те, що П-ІV шари кори несуть основну функцію мозку – сприймання і аналіз інформації, залишається тільки дивуватися раціональності, з якою природа потурбувалася про життєзабезпечення головного мозку.
Проте необхідно зауважити, що через стінку капіляра не проникають в мозкову речовину норадреналін, серотонін, адреналін і білірубін, тобто речовини, що завжди циркулюють в крові. Гематоенцефалітичний бар’єр захищає мозок від токсичних речовин. Зате він легко пропускає кисень, воду та інші середники, необхідні для функціонування нейронів.
У головному мозку в оболонковій артеріальній сітці можна виділити анастомози на двох рівнях: анастомотичне коло основи мозку (вілізієвий багатокутник), який теоретично являє собою ідеальну сітку розподілу, рівної якій немає в організмі, і сітка на поверхні півкуль, утворена анастомозами між трьома мозковими артеріями.
Історія розвитку щелепно-лицевої хірургії нараховує багато тисячоліть. Її розвиток тісно пов’язаний з розробкою і вдосконаленням пластичних операцій з приводу дефектів носа, губ, щоки. Перші згадки про пластику носа ми зустрічаємо уже в “книзі пізнання життя”, автором якої є індійський лікар Суструта, який жив за 1000 років до нової ери. Уже тоді, у ту сиву давнину, лікарі використовували ринопластику шкірою щоки або лоба на судинно-нервовій ніжці. Але найбільш інтенсивно почали розроблятися такі операції на початку ХІХ століття. Насамперед це пов’язано з впровадженням асептики та антисептики, з удосконаленням методів знеболення, анатомічними та фізіологічними дослідженнями. Крім того, ХІХ століття характеризується великою кількістю воєн, лікування їх наслідків стало тією об’єктивною необхідністю, яка привела до стрімкого розвитку цього розділу хірургії, який з часом відокремився в самостійний розділ науки.
Не викликає сумніву, що знання анатомо-фізіологічних особливостей області лиця і їх урахування мусять бути основою, на якій ґрунтується тактика хірурга в кожному конкретному випадку оперативних втручань в області лиця.
Загальні принципи обробки ран черепа
Поранення черепа ділять на проникаючі і непроникаючі. Проникаючі супроводжуються розривом твердої мозкової оболонки і складають 25% всіх поранень з летальністю 20-21%. Непроникаючі поранення протікають без пошкодження твердої мозкової оболонки і складають 72% від всіх ран черепа з летальністю 3,3%.
В залежності від характеру поранення, різною буде і тактика хірурга.
Всі поранення черепа підлягають оперативному лікуванню, за винятком дуже поверхневих ран шкіри голови без пошкодження апоневрозу, а також тяжкі іноперабельні поранення. До останніх належить поранення черепа з різко вираженими стовбуровими розладами, розладом дихання (типу Чейн-Стока і Кусмауля).
Первинна хірургічна обробка ран черепа дає кращі результати, коли проводиться в найбільш ранні строки після поранення. Обробка рани в перші три доби з часу поранення відноситься до ранньої первинної обробки. Після 4-6 діб – рання відстрочена обробка, більше 6 діб – пізня обробка.
Мета первинної хірургічної обробки рани зводиться до:
1) опорожнення раньового каналу, видалення кісткових і металічних осколків;
2) створення оптимальних умов для заживлення рани шляхом висікання травмованих і нежиттєздатних країв рани ( м”яких тканин і кістки);
3) зупинки кровотечі;
4) попередження проникнення в рану вторинної інфекції (накладання асептичної пов”язки).
Незалежно від того проникаюче чи не проникаюче поранення черепа техніка первинної хірургічної обробки досить типова.
1) Перед операцією волосся збривають і обережно миють теплою водою з милом чи слабким розчином нашатиря. Гоління проводять по всій поверхні голови, щоб не пропустити дрібних ран черепа. Далі шкіру обезжирюють і обробляють настойкою йоду.Операцію можна робити під місцевою анестезією або під наркозом. Після ізоляції рани стерильною білизною, останню фіксують до шкіри, щоб попередити можливе зміщення білизни і забруднення операційної рани.
2) Після цього ощадливо пошкоджені і некротизовані м”які тканини по краях рани відсікають. Некротизована тканина служить середовищем для розмноження мікрофлори.При віборі розрізу враховують форму рани, місце її локалізації, радіальний напрямок судин і нервів.
Під час розсікання м”яких тканин тимчасову зупинку кровотечі ассистент і хірург проводять шляхом передавлення судин пальцями до кістки з боків від лінії розрізу. Кінцеву зупинку кровотечі здійснюють шляхом накладання нейрохірургічних затискачів з послідуючою коагуляцією судин чи їх перв”язкою. При пораненні тільки м”яких тканин висікання країв рани проходить пошарово, з метою збереження окістя.. Надлишкове оголення кістки може ускладнитися остеомієлітом. При наявності дефекту кістки, висікання країв рани м”яких тканин здійснюють одномоментно на всю глибину до кістки.
3)Кісткову рану обробляють звичайно резекційним способом. Роздроблені невеликі переломи очищають спочатку від дрібних осколків, а далі дефект кістки поступово розширюють кусачками до появи твердої мозкової оболонки.
Коли на кістці є тільки тріщина з явищами виражених і менінгіальних синдромів, то з метою ревізії порожнини черепа доводиться робити трепанаційний отвір (коловоротом), а згодом розширювати його кусачками Люера чи Борхарда. Окістя, звичайно, від країв рани відшаровують і зсувають распатором Фарабефа на периферію. Треба завжди пам”ятати, що кістка без окістя може піддаватися секвестрації.
Кровотечу з диплоетичних вен зупиняють шляхом втирання опилок кістки, штифтування ,коагуляції, розчавлення кістки кусачками або втиранням воско-парафинової пасти (віск –5,0, парафін – 5,0, вазелінове масло – 1,0).
Треба пам”ятати, що кістка склепіння черепа регенерує дуже повільно, слабо, і дефекти більше
4) Тверду мозкову оболонку при надривах висікають. При цьому необхідно звернути увагу на кровотечу із судин твердої мозкової оболонки. Зупинку її досягають шляхом прошивання і перев”язки центрального і периферійного відділів тонким шовком чи капроном.
В разі пошкодження синусів, кровотечу зупиняють шляхом тампонади марлевою кулькою (тимчасово), м”язом на судинній ніжці (кінцева зупинка), перв”язка синуса шовковою лігатурою. Варто зауважити, що перев”язку стрілоподібної пазухи можна проводити до роландової борозни, перев”язка дистальніше від цієї борозни загрожує порушенням кровообігу в мозку. Анастомози через вени Лаббе і Тролера недостатні. А тому при пораненні синуса в задніх відділах зупинку кровотечі здійснюють шляхом пластики синуса за методом М.Н.Бурденка. Можлива пластика і іншими середниками – апоневрозом, фасцією.
5)Особливе місце займає обробка мозкової речовини. Висікання країв її рани недопустиме. Звичайно тромб раньового каналу ( кісткові уламки, згустки крові і детриту) – видаляють дуже обережно. З цією метою найбільш раціональним є підвищення внутрішньочерепного тиску, що може бути досягнуто при покашлюванні, чи потугах пораненого, а у випадках, коли поранений без свідомості – шляхом нетривалого передавлювання зовнішніх яремних вен.
В комбінації із промиванням глибоких частин рани з допомогою гумового балона, нерідко вдається повністю очистити неглибокий раньовий канал. Якщо є вільно лежачий уламок, то його видаляють пінцетом. Насильне видалення уламків не рекомендується.
Кровотечу з судин м”якої мозкової оболонки і речовини мозку досягають шляхом накладання срібних кліпс, тампонуванням гемостатичною губкою або промиванням рани мозку 3% розчином перекису водню.
6) В залежності від характеру рани, а також терміну і радикалізму її хірургічної обробки, остання закінчується зашиванням шкірних покривів, або відкритим веденням рани під пов”язкою. Іноді рану ведуть відкритою під пов”язкою Микулича-Гойхмана, яку знімають лише через 2-3 тижні.
Недоліком первинної хірургічної обробки ран черепа є наявність постійного кісткового дефекта, але він може бути закритий в подальшому з допомогою краніопластики.
До інших оперативних втручань, що проводяться на голові відноситься трепанація черепа (розкриття порожнини черепа).
Трепанацію можна виконати двома шляхами: кістково-пластичним і резекційним. Резекційна (декомпресивна) трепанація супроводжується видаленням частини кістки черепа. Кістково-пластична трепанація передбачає формування і відкидання кісткового клаптя на судинній ніжці. До складу якого крім кістки входить окістя і м”які тканини. При закінченні операції клапоть укладають на місце. Перевагу у всіх можливих випадках віддають кістково-пластичній трепанації.
Декомпресивна трепанація черепа. Показом до операції є різке і стійке підвищення внутрішньочерепного тиску внаслідок здавлення мозку неоперабельною пухлиною або кістками після травми. Вона може бути виконана в будь-якому відділі черепа. При операції видаляють частину кістки і розтинають тверду мозкову оболонку. Закінчують операцію зашиванням м”яких тканин над кісткми черепа.
Як приклад прослідкуємо етапи декомпресійної трепанації в скроневій ділянці. Першим етапом підковоподібним розтином розсікають шкіру по лінії початку вискового м”яза з формування основи клаптя на виличну дугу. Шкірний клапоть разом з висковим апоневрозом відпрепаровують від вискового м”яза і відвертають вниз. Зупиняють кровотечу. В вертикальному напрямку розсікають скроневий м”яз і розводять його краї. Окістя распатором Фарабефа відсепаровують в бік на 6-
Кістково-пластична трепанація черепа. Найчастіше таку операцію виконують при утворенні епі- або субдуральних гематом в результаті пошкодження судинної оболонки мозку. Крововиливи під тверду мозкову оболонку найчастіше виникають внаслідок розриву верхньої мозкової вени в місці входження її у верхній сагітальний синус. В таких випадках причиною їх є удар в передню чи задню частини голови, що супроводжується надмірним зміщенням мозку по відношенню до черепа в передньо-задньому напрямку. В результаті розриву вени кров під малим тиском збирається між твердою і павутинною мозковими оболонками. Такий розвиток гострої чи хронічної форм гематоми залежить від швидкості накопичення крові в субдуральному просторі. Взагалі виділяють чотири види локалізації крововиливів: над твердою, під твердою мозковою оболонкою, в підпавутинному просторі і в середині мозкової тканини. Підпавутинний крововилив найчастіше виникає при розривах аневризми мозкового артеріального кільця, чи рідше з ангіоми. Діагноз можна встановити на основі спинномозкової пункції. Мозковий крововилив виникає здебільшого при розривах стінок чечевицесестріальної артерії, гілки середньої мозкової артерії. Крововилив поширюється на кортикобульбарні і кортикоспінальні пучки у внутрішній капсулі, що супроводжується геміплегією на протилежній стороні тіла. Для проекції стовбура чи гілок середньої оболонної артерії на покриви голови користуються схемою Кренлейна. Схема її створення зводиться до слідуючого. Основна горизонтальна лінія проводиться через нижній край очної ямки, виличній дузї і верхньому краю зовнішнього слухового прохода. Паралельно їй ведуть верхню горизонтальну лінію через верхній край орбіти. Від перенісся до потиличної горбистості проводять сагітальну лінію. До горизонтальних ліній встановлюють три вертикальні лінії (перпендикуляри). Передній проходить через середину виличної дуги, середній – через середину головки суглобового відростка нижньої щелепи, задній – через задню точку основи соскоподібного відростка. В місці пересікання нижньої горизонтальної лінії з переднім перпендикуляром проектується основний стовбур середньої менінгіальної артерії; передня гілка її знаходиться на місці перетину передньої вертикальної лінії з верхньою горизонтальною; задня гілка середньої менінгіальної артерії займає проміжок від точки проекції основного стовбура до точки пересікання верхньої горизонтальної лінії з задньою вертикальною.
Для пере”вязки стовбура середньої менінгіальної артерії чи гілок при пошкодженні виконують кістково-пластичну трепанацію черепа в скроневій ділянці. Розтин м”яких тканин підковоподібний з основою клаптя на виличній дузі. В склад першої частини клаптя входять шкіра з підшкірною клітковиною і скроневий апоневроз; друга частина клаптя включає в себе скроневий м”яз, окістя і кістку. Шкірно-апоневротичний клапоть відшаровують до основи і його відвертають. Зупиняють кровотечу. Скальпелем розсікають по лінії першого розтину скроневий м”яз і окістя. Краї окістя розсувають. На звільнених частинах кістки від окістя формують 5-6 отворів з допомогю коловорота. Кістку між фрезовими отворами пропилюють за допомогою дротяної пили Олівекрона. Біля основи кістку надломлюють; кістковий клапоть підтримується окістям і висковим м”язом. Тверду мозкову оболонку розсікають підковоподібно, видаляють гематому, перев”язують центральний і периферичний кінці менінгіальної артерії тонкою шовковою лігатурою. На закінчення операції краї твердої мозкової оболонки зшивають шовковими вузловими швами, фіксують за окістя кістково-м”язовий клапоть, а м”які тканини зашивають пошарово. В кінці накладають асептичну пов’язку.
Трепанація соскоподібного відростка (антротомія)
Показом до операції є гнійне запалення середнього вуха, ускладнене гнійним запаленням комірок соскоподібного відростка. Мета операції – створити оптимальний відток гною із порожнини середнього вуха і печери соскоподібного відростка через зовнішній слуховий прохід. Розріз проводять ззаду вушної раковини, паралельно їй, відступаючи від місця її прикріплення на
