Передракові захворювання і рак шкіри обличчя: класифікація, гістологічна будова, клініка, стадії захворювання, діагностика, лікування, профілактика, ускладнення.
Передракові захворювання і рак нижньої губи: класифікація, гістологічна будова, клініка, стадії захворювання, діагностика, лікування, профілактика, ускладнення.
Передракові захворювання і рак слизової оболонки порожнини рота та язика: класифікація, гістологічна будова, клініка, стадії захворювання, діагностика, лікування, ускладнення та профілактика.
У багатьох випадках раку передують захворювання шкіри, слизової оболонки порожнини рота й червоної облямівки нижньої губи, які називають передраковими. Сприяють їхньому виникненню травми, особливо хронічні, куріння й жування тютюну, бетелю, уживання наса, алкоголю.
Раку нерідко передують проліферативні процеси, доброякісні пухлини, хронічні запальні захворювання, що супроводжуються зрозіями й виразками. Передракове захворювання існує тривалий час (від кількох місяців до десятків років), потім може перейти (але не обов’язково) у рак. Своєчасне виявлення й лікування передракових захворювань усуває загрозу появи раку або дає змогу провести своєчасне, ефективне й ощадливе лікування.
Залежно від морфологічних змін розрізняють облігатні й факультативні передпухлинні процеси. Облігатні передраки без лікування обов’язково через різні терміни призводять до розвитку раку. У більшості випадків вони із самого початку є cancer in situ. Факультативні передраки призводять до раку не завжди.
Класифікація передраків була запропонована АЛ. Машкіллейсоном (1970) і затверджена з невеликими виправленнями в 1976 р. Комітетом з вивчення пухлин голови і шиї Всесоюзного наукового медичного товариства онкологів.
Класифікація передпухлинних процесів слизової оболонки порожнини рота
А. З високою частотою малігнізації (облігатні):
— хвороба Боуена.
Б. З меншою частотою малігнізації (факультативні):
1) лейкоплакія верукозна й ерозивна;
2) папіломатоз;
3) ерозивно-виразкова й гіперкератотична форми червоного вовчака й червоного плоского лишаю;
4) променевий стоматит.
Класифікація передпухлинних процесів червоної облямівки губ
А. З високою частотою малігнізації (облігатні):
1) бородавчастий передрак;
2) обмежений передраковий гіперкератоз;
3) абразивний преканцерозний хейліт Манганотті.
Б. З меншою частотою малігнізації ((факультативні):
1) лсйкоплакія;
2) кератоакантома;
3) шкірний ріг;
4) папілома зі зроговінням;
5) ерозивно-виразкова й гіперкератотична форми червоного вовчака й червоного плоского лишаю;
6) променевий хейліт.
Класифікація передракових процесів шкіри
1. З високою частотою злоякісного переродження (облігатні):
1) пігментна ксеродерма;
2) хвороба Боуена, еритроплазія Кейра.
П. З мешою частотою малігнізації (факультативні):
1) пізні променеві виразки шкіри;
2) шкірний ріг;
3) миш’яковистий кератоз;
4) атипічний кератоз;
5) туберкульозний вовчак;
6) трофічні виразки, інші хронічні виразкові та гранульоматозні ураження шкіри (лепра, сифіліс, червоний вовчак) глибокі мікози.
Туберкульоз шкіри правої щоки.
Червоний вовчак, в ділянці носа справа розвинулась ракова виразка.
Шкірний ріг тім’яної ділянки
Хвороба Боуена (morbus Bowen). Уперше це захворювання описав Bowen (1912). Воно являє собою cancer in situ.
Клінічна картина. Вогнище ураження зазвичай поодиноке, найчастіше має вигляд гіперемованої яскраво-червоної плями, гладеньке або з оксамитовою поверхнею через дрібні сосочкові розростання. Центральна ділянка схожа на лейкоплакію з дрібногорбистою поверхнею або на червоний плоский лишай з вогнищами зроговіння на гіиеремованому фоні. Унаслідок атрофії слизової оболонки вогнище трохи западає порівняно з прилеглими тканинами, місцями на ньому виникають ерозії, які легко кровоточать. Розмір вогнища ураження від 1-2 мм до 5-6 см, обриси його нерівні, досить чіткі. Ущільнення в основі не визначається. У разі локалізації на язиці сосочки язика в місці ураження зникають. Регіонарні лімфатичні вузли звичайно не пальпуються. Суб’єктивні відчуття незначні, але при ерозіях може бути виражена болісність. Клінічна картина хвороби Боуена на слизовій оболонці порожнини рота не завжди яскраво виражена. Хвороба може проявлятися тільки невеликою ділянкою гіперемії або бути схожою на лейкоплакію без вираженого запалення.
Захворювання триває невизначений час, у деяких випадках швидко настає інвазивний ріст, а травматизація прискорює цей процес, в інших — роками залишається в стадії cancer in situ. Діагноз необхідно підтвердити гістологічним дослідженням.
Гістологічно при хворобі Боуена виявляється картина внутрішньоепітеліального спіноцелюлярного раку: поліморфізм клітин шипуватого шару до атипії, збільшення числа мітозів, неправильність їх, гігантські клітини, багатоядерні клітини, акантоз, у деяких випадках гіперкератоз і паракератоз. Базальна мембрана й базальний шар збережені. У верхній частині строми відзначають невеликий інфільтрат з лімфоцитів і плазмоцитів.
Диференціальну діагностику проводять із лейкоплакією, червоним плоским лишаєм, хронічною травматичною виразкою.
Бородавчастий передрак (praecancer verrucosus). Описаний А.Л. Машкіллейсоном (1965). Виникає майже винятково на нижній губі й виглядає як безболісний вузлик напівкулястої форми з бородавчастою поверхнею діаметром 4—10 мм. Кольори — від майже нормального забарвлення червоної облямівки до застійно-червоного. Зверху вузлик покритий сірими лусочками, що важко видаляються, і розташовується на незміненій червоній облямівці або на фоні незначної гіперемії. Гістологічно — різко виражена обмежена проліферація епітелію за рахунок розширення шипуватого шару, у ряді випадків гіперкератоз і паракератоз, поліморфізм клітин шипуватого шару різного ступеня вира- женості, аж до різкого. Базальна мембрана збережена. Перехід до інвазивної форми раку виникає через 1—2 міс. від початку захворювання.
Диференціальну діагностику варто проводити з папіломою й бородавкою. Діагноз уточнюється гістологічним дослідженням.
Обмежений передраковий гіперкератоз червоної облямівки губи
Захворювання являє собою ділянку зроговіння полігональної форми розміром більше 2 мм. Вогнище ураження в більшості хворих ніби занурене у слизову оболонку, частіше злегка западає, але може бути трохи припіднятим, з рівною поверхнею, покритою тонкими щільно прилеглими лусочками. При пошкрябуванні видалити його не вдається. Пальпація виявляє поверхневе пластинчасте ущільнення. Фонові зміни відсутні, рідше ця форма передраку виникає на тлі неспецифічного запалення.
Гіперкератоз нижньої губи
При гістологічному дослідженні визначаються обмежена ділянка акантозу, часто явища дискомплектації і поліморфізму клітин, гіперкератоз на поверхні.
Д и ф е р е н ц і а л ь н у д і а г н о с т и к у проводять із лейкоплакією і червоним плоским лишаєм.
К л і н і ч н а к а р т и н а. На фоні слабко вираженого обмеженого або розлитого хронічною катарального запалення нижньої губи з’являється одна, рідше кілька ерозій червоного кольору з гладенькою поверхнею, що інколи покривається щільно сидячою кров’янистою або серозною кіркою. Відділяється вона із зусиллям, при цьому виникає незначна кровотеча. Ерозія, не покрита кіркою, не має схильності до кровотечі. Ущільнення в основі не виявляють. Ерозії відрізняються млявим перебігом, стійкі до різного роду лікування мазями й аплікаціями. За наявності протягом тривалого часу, вони можуть епітелі- зуватися. але потім знову виникають на тому ж або на інших місцях.
Процес триває від 1—2 міс. до багатьох років, без лікування призводить до малігнізації. Клінічно це проявляється ущільненням в основі й навколо ерозії, появою сосочкових розростань на поверхні ерозії, легкої її кровоточивості, зроговінням навколо ерозії.
При гістологічному дослідженні виявляється дефект епітелію, у підлеглій сполучнііі тканині — запальна інфільтрація. Епітелій по краях ерозії перебуває в стані акантозу або атрофічний. Від нього в строму відходять епітеліальні тяжі. Відзначають дискомплектацію і атипію шипуватих клітин різного ступеня. Цитологічне дослідження може виявити явища дискаріозу епітеліальних клітин, елементи запалення.
Діагноз уточнюється виявленням атипових клітин у зіскрібках з вогнища ураження або результатами гістологічного дослідження.
Д и ф е р е н ц і а л ь н у д і а г н остику варто проводити з ерозивними формами лейкоплакії, червоного плоского лишаю, червоного вовчака, пухирчаткою. багатоформною ексудативною еритемою, актинічним хейлітом.
Лікування. Необхідно усунути місцеві подразники, провести санацію порожнини рота, включаючи протезування, заборонити куріння і вживання подразнювальної їжі, обмежити інсоляцію. Необхідне лікування супутніх захворювань інших органів і систем.
При хейліті Манганотті, на відміну від інших видів облігатних передраків, припустима спроба консервативного лікування. Усередину призначають вітамін А (розчин ретинолу ацетату в олії 3,44 %, або розчин ретинолу пальмітату в олії 5,5 %) по 10 крапель 2—3 рази на день, полівітаміни. Місцево призначають аплікації олійним розчином вітаміну А, при запаленні — мазі з кортикостероїдами й антибіотиками.
Консервативна терапія не повинна тривати більше ніж 1 міс. Кращі результати дає хірургічне видалення вогнища в межах здорових тканин.
Лікування всіх видів облігатного передраку хірургічне — повне висічення вогнища ураження в межах здорових тканин з наступним терміновим гістологічним дослідженням. Висічену тканину досліджують шляхом приготування серійних зрізів. Операції мають передувати санація порожнини рота й усунення подразників.
Злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки Злоякісні пухлини займають друге місце (13 %) в загальній структурі смертності населення України після серцево-судинних (60 %) захворювань. У 2006 р. в Україні зареєстровано 153 600 нових випадків раку (348 на 100 тис. населення), померло понад 85 тис. осіб, і ці цифри зростають. 5-річна виживаність пролікованих не перевищує 50 %, що гірше, ніж у розвинутих країнах. Тому актуальність лікування злоякісних пухлин надзвичайна.
Клінічна класифікація злоякісних пухлин TNM
Для оцінювання поширеності злоякісних захворювань, крім лейкозів, застосовують Міжнародну TNM класифікацію. Вона розроблена французом Пьером Дено в 1943—1952 pp. і з 1987 р. стала застосовуватися в багатьох країнах. На основі цієї класифікації визначають план лікування, прогноз, оцінювання результатів лікування. Є можливість порівнювати результати лікування онкологічних хворих у різних клініках.
У ній класифікації літери означають:
Т — ступінь місцевого поширення пухлини;
N — відсутність, наявність і поширеність регіонарних метастазів;
М — відсутність або наявність віддалених метастазів.
Додавання чисел до цих трьох компонентів означає поширеність процесу: для “Т” — це 0—4. для “‘N” — від 0 до 3. для “М” — 0 або 1. У цьому зв’язку можливі наступні позначення:
ТХ — недостатньо даних для оцінювання розмірів і місцевого поширення первинної пухлини;
ТО — первинна пухлина не визначається;
Tis — преінвазивна карцинома (карцинома in situ):
TI — пухлина поширюється по ураженому органі на малу відстань;
Т2 — пухлина поширюється по ураженому органі на велику відстань, але не проростає вглиб органа;
ТЗ — пухлина проростає орган;
Т4 — пухлина поширюється на сусідні структури;
Nx — недостатньо даних для оцінювання регіонарних лімфатичних вузлів:
N0 — лімфовузли не уражені;
N1 — уражений один регіонарний вузол;
N2 — уражені кілька регіонарних лімфовузлів;
N3 — уражені віддалені лімфовузли;
МХ — недостатньо данних для визначення віддалених метастазів;
М0 — немає ознак віддалених метастазів;
МІ — є віддалені метастази.
У патологічній класифікації pTNM символ “р” свідчить про те. що клінічне подання про поширення пронесу уточнено морфологічним дослідженням.
Усіх виявленних хворих з пухлинними захворюваннями
поділяють на 4 основні групи:
1А — хворі з підозрою на злоякісну пухлину (за 10 діб цей діагноз потрібно підтвердити або зняти);
1Б — хворі з передраковими захворюваннями (хворі з облігагними передраками перебувають під спостереженням онколога);
ІІ — хворі із злоякісними пухлинами, які мають отримати спеціальне або радикальне лікування (група 2А);
ІІІ — практично здорові особи, які отримати лікування. У разі виникнення рецидиву їх переводять у групу 2 або 4;
ІV — хворі з поширеними формами злоякісних пухлин, які підлягають паліативному або симптоматичному лікуванню.
Диференціалььну діагностику раку необхідно проводити з лейкоплакією, доброякісними пухлинами, травматичними й трофічними виразками, специфічними ураженнями (туберкульозом, сифілісом, лепрою), виразками при червоному плоскому лишаю та інших хронічних запальних процесах.
ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ М’ЯКИХ ТКАНИН
Рак — злоякісна пухлина епітеліальної природи.
На рак червоної облямівки губ і слизової оболонки порожнини рота припадає близько 5% усіх злоякісних пухлин. Найчастіше уражується червона облямівка нижньої губи (у бічному відділі), у порожнині рота — язик (бічна поверхня) і дно порожнини рота. Серед хворих на рак червоної облямівки губи і слизової оболонки порожнини рота переважають чоловіки віком понад 40 років.
На червоній облямівці губи. слизовій оболонці порожнини рота частіше розвивається плоскоклітинний рак зі зроговінням, рідше без зроговіння. Це майже завжди спіноцелюлярний рак. шо виникає з клітин шипуватого шару, і дуже рідко базальноклітинний рак (зазвичай на червоній облямівці нижньої губи).
Клінічний перебіг ранніх форм раку залежить від попередніх передракових захворювань і характеру росту (екзофітні. ендофітні. змішані форми). Рак спочатку може перебігати безболісно, але на язиці, як правило, супроводжується болем, часто сильним, що іррадіює. Розрізняють папілярну, інфільтративну й виразкову форми.
Папілярна форма. Виникає обмежене ущільнення у вигляді бородавчастого виросту на широкій основі або на ніжці. Поверхня його покрита сосочковими розростаннями й часто роговими масами. При пальпації визначається неглибока інфільтрація біля основи. Пухлина росте вшир і вглиб, швидко розпадається в центрі й переходить у виразкову форму.
Інфільтративна форма раку найбільш несприятлива. На початку з’являється безболісне ущільнення, шо частіше розташовується під слизовою оболонкою. інфільтрат росте, розпадається в центрі, виникає типова ракова виразка.
Виразкова форма спостерігається найчастіше, оскільки пухлина рано починає розпалатися іі виглядає як ерозія, а потім як виразка. З початком інвазивного росту для раку типове ущільнення навколо виразки у вигляді валика. У початковій стадії ущільнення незначне або не визначається клінічно, потім воно збільшується, досягаючи інколи кам’янистої щільності. У пізніх стадіях розходження форм не визначається, переважає картина виразково-інфільтративного росту. Виразка має зазвичай підняті вивернуті щільні краї, нерівне зернисте дно, у порожнині рота покрите сіро-жовтим або сірим некротичним нальотом; на червоній облямівці губи виразка покривається щільним сірим нальотом або, при кровоточивості, кров’янисто-сірими кірками. Запальні явища в прилеглих тканинах виражені або клінічно відсутні.
Прискорюють ріст пухлини травми гострими краями зубів, протезів, вживання гарячої їжі, куріння, припікання тощо. Припікальні засоби не можна застосовувати при виразках будь-якої етіології, але особливо це небезпечно при злоякісних пухлинах. Після метастазування раку в лімфатичні вузли останні ущільнюються, збільшуються, потім спаюються з прилеглими тканинами. Особливо рано дає метастази рак язика, шо пов’язано, очевидно, з більшою його рухливістю.
Рак порожнини рота й червоної облямівки губ належить до раку візуальних локалізацій, що полегшує його діагностику, дозволяє провести огляд і папьпа-
|
Трапецієподібна резекція нижньої губи з приводу пухлини з одномоментною первинною пластикою (за Ю.К. Шимановським, 1865) |
цію вогнища виразки без використання спеціальної апаратури. За допомогою стоматоскопа можна виявити більш ранні морфологічні зміни. Клінічний діагноз має бути підтверджений морфологічними дослідженнями — цитологічним або гістологічним методом.
Цитологічний метод дослідження дає змогу поставити правильний діагноз у 90—95 % випадків. Матеріал береться методом зіскрібка або пункції.
Лікування раку губ — комбіноване, велику роль має хірургічне видалення первинного вогниша, бажано з одномоментною пластикою шкіри для збереження функцій губи.
Рак шкіри належить до пухлин, шо частіше зустрічаються у представників європеїдної раси. Пухлину можна діагностувати на ранніх стадіях, оскільки її видно неозброєним оком, тому одужання настає більш ніж у 90 % випадків. Хоча ультрафіолетові сонячні промені не завжди спричинюють рак шкіри, в осіб з малою меланіновою пігментацією промені з довжиною хвилі 290—320 нм служать основною або єдиною причиною захворювання, тому рак частіше розвивається в шкірі відкритих ділянок тіла. У розвитку раку шкіри (канцерогенез) значну роль відіграють генетичні фактори. Рідкісні спадкові хвороби, як альбінізм, пігментна ксеродерма.
Рак шкіри нижньої повіки, виразково-інфільтративна форма
Будь-який тип клітин шкіри може піддатися злоякісному переродженню, однак частіше розвивається базальноклітинний і плоскоклітинний рак.
Рак шкіри нижньої повіки, екзофітна форма
Рак шкіри в ділянці латеральноо кута правого ока
Використання місцевих сонцезахисних засобів сприяє зниженню ризику захворювання. Хімічні канцерогени, зокрема неорганічні сполуки миш’яку і деякі органічні вуглеводні, належать до самостійних або додаткових причин раку шкіри, особливо плоско клітинного. Патогенетичні механізми розвитку раку при ультрафіолетовому опроміненні й вплив хімічних речовин подібні. Іонізуюча радіація, звичайні рентгенівські промені, промені з довжиною хвилі 0
,1-0,3 нм, а також гамма- промені, чинять канцерогенну дію.
Базальноклітинний рак. Цей вид раку становить більше 75 % від усіх пухлин шкіри. Він розвивається з епідермісу і його клітини подібні з інтактними базальними клітинами, він проявляє слабко виражену тенденцію до звичайного диференціювання у сквамозні клітини, шо продукують кератин. Ці пухлини дуже рідко метастазують, однак характеризуються високою локальною інва- зивністю, і можуть поширюватися й проникати в прилеглі структури, включаючи нерви, кістки і головний мозок.
Рак шкіри правої мушлі, виразкова форма
Через 10 днів після ампутації мушлі
Через 30 днів після операції
Як і більшість видів раку, рак шкіри безболісний, тому його часто недооцінюють протягом тривалого періоду. Типовий базальноклітинний рак являє собою незапалений, з гладкою вощеною поверхнею вузлик, шо візуально виявляється напівпрозорим. Зазвичай поруч із ним можна бачити телеангіектатично розширені судини. Пухлина може містити деяку кількість меланінового пігменту у вигляді дрібних точок. Ці вузлики часто виразкуються і вкриваються кірками. Виразки можуть реепітелізуватися. що хворий помилково приймає за їхнє загоєння.
Рак шкіри правої нижньої повіки, екзофітна форма росту
Базаліома шкіри спини – унікальний випадок
Базальноклітинний рак може проявлятися і в інших формах — у вигляді важковловимих вогнищ інфільтрації шкіри або вогнищ фіброзу, шо нагадують рубці. Для підтвердження діагнозу необхідно провести біопсію. Швидше за все, у хворого з одним канцероматозним вузликом є й інші, одночасно співіснуючі або ті, що розвиваються в наступні роки. Деякі хворі звертаються до лікаря. коли в них з’являються множинні первинні базально-клітинні карциноми. Незважаючи на відсутність видимих шкірних змін, що передують розвитку базальноклітинного раку, він зазвичай розвивається в осіб, у яких на ділянках шкіри, що піддалися сонячному або рентгенівському опроміненню, з’являються стигми.
Рак шкіри лівої завушної ділянки, екзофітна форма росту
Базаліома правої носогубної складки Т2N0M0 – до лікування.
Хвора отримує близькофокусну рентгентерапію з приводу раку шкіри обличчя.
Результат лікування після І етапу (38 Грей) променевої терапії.
Рак шкіри правої під щелепової ділянки
Л і к у в а н н я залежить від розмірів, глибини й локалізації пухлини, статі, загального стану хворого. Жодне із втручань за косметичним ефектом не можна порівняти з висіченням пухлини (якщо цього достатньо). Кюретаж (вишкрібання) і електрокоагуляція невеликих базаліом (як і їх опромінення) сптияють одужанню більш ніж 95% хворих. Подібні результати можуть бути отримані при кріодеструкиії пухлини рідким азотом, причому цей метод найчастіше косметично більш виправданий. Ше кращі результат лікування (одужання \ майже 99 сс хворих) одержують при пошаровому висіченні пухлини під мікроскопічним контролем (метод Моухса). Він показаний при стійких і рецидивних карциномах, що не піддаються впливу інших лікувальних заходів. Місцева хіміотерапія з використанням 5-фторурацилу в більшості випадків не рекомендується, однак вона може виявитися ефективною при множинних поверхневих вогнищах. Імунологічні методи лікування перебувають у стадії розробки.
Рак шкіри правої нижньої повіки, екзофітна форма росту
Рак шкіри правої привушно-жувальної ділянки, виразкова форма
Рак шкіри верхньої губи, виразкова форма
Через 5 днів після операції
Рак шкіри перенісся справа, виразкова форма
Хворі повинні знати про роль ультрафіолетових променів у розвитку злоякісних пухлин шкіри і про принципи захисту від них. Їм варто носити відповідний одяг, що захищає від впливу сонячних променів, уникати впливу прямих сонячних променів, використовувати сонцезахисні засоби з коефіцієнтом захисної дії 15.
Рак шкіри лівої мушлі, виразково-інфільтративна форма росту
Після появи кожної нової базальноклітинної карциноми бажа- по проводити обстеження хворого 1—2 рази на рік протягом 5 років. У 3—5% випадків нові базаліоми з’являються на місці колишніх її вогниш. Винятково важливо враховувані той факт, що у хворих на рак шкіри є підвищений ризик розвитку інших новоутворень.
Рак шкіри лівої мушлі, виразково-інфільтративна форма росту
Через 8 днів після екстирпації мушлі
Аутодермопластика післяопераційної гранулюючої рани за Тіршем:
Студент 3-го курсу стоматологічного факультету проводить інфільтраційну анестезію в ділянці кульшового суглоба
Момент взяття тонкого шматочка шкіри за допомогою дерматома
Момент пересадки шматочка шкіри на рану-реціпієнт
Те саме
На пересаджені шматочка шкіри накладається мазєва пов’язка
На рану накладається асептична пов’язка
Закінчення операції
Плоскоклітинннй рак (плоскоклітиний рак шкіри). Пухліна розвивається з епідермісу, однак проявляє виражену плоскоклітинну диференціацію й здатність виробляти кератин. Ці пухлини відрізняються різною схильністю до метастазування, що залежить від їхніх розмірів і локалізації, від обсягу й глибини інфільтрації, а також від того, розвивається вона із премалігнізованого вогнища (рубцева тканина на місці опіків, хронічно подразнені ділянки шкіри) або з нормального епідермісу.
Рак шкіри кінчика носа, екзофітний ріст
Типовий плоскоклітинний рак шкіри являє собою твердий безболісний вузлик або бляшку червоного кольору з вираженими поверхневими зроговіваючими лусочками, що може виразкуватися й покриватися кірочкою.
Рак шкіри спинки носа і правої носо-губної складки
Рак шкіри правої носо-губної складки висічено, на пухлину спинки носа хвора отримала курс променевої терапії (через 25 днів після лікування)
Рак шкіри правої мушлі, відмова від лікування
Відносно недиференційована плоскоклітинна карцинома не продукує достатньої кількості кератину, тому на поверхні вогнища лусочки можуть бути відсутні.
Рак шкіри верхньої губи зліва, проростання в щоку і нижню губу
Через 9 днів після видалення пухлини, пластики верхньої і нижньої губи
Через 3 тижні після операції
Через 6 тижнів після операції
Рак шкіри нижньої повіки, екзофітна форма
Рак шкіри нижньої повіки, виразково-інфільтративна форма, деструкція латеральної стінки орбіти
Рак шкіри перенісся, виразкова форма росту
Через 2 місяці після операції
Рак шкіри лівої мушлі, виразкова форма росту
Плоскоклітинний рак шкіри, на відміну від базальноклітинного, зазвичай розвивається з попереднього вогнища актинічного (сонячного або солярного) кератозу, який являє собою лускаті шорсткі бляшки червоного кольору в ділянках шкіри, що хронічно піддається інсоляції. Хоча дуже мала частина актинічних кератозів прогресує до раку, найбільш злоякісний тип плоскоклітинного раку розвивається з них.
Рак шкіри правої мушлі, виразкова форма росту
Цей вид плоскоклітинного раку метастазує рідко (менше ніж 2 % усіх випадків). Проте через потенційну небезпеку злоякісного переродження вогнищ сонячного кератозу їх рекомендують видаляти, особливо в осіб молодого віку.
Плоскоклітинний рак, шо розвивається в слизових оболонках, шкірно- слизових ділянках. на місці опікових рубпів. хронічних виразок або в майже здоровій шкірі, відрізняються тенденцією до метастазування.У стадії in situ плоскоклітинний рак шкіри відомий під назвою хвороби Боуена. Хоча він може розвитися в результаті хронічного впливу сонячних променів, найчастіше його спричинює попередній контакт із сполуками миш’яку, причому з моменту контакту до розвитку хвороби може пройти більше 10 років. У цих хворих підвищений ризик розвитку раку дихальних і сечостатевих шляхів та травного тракту.
Хворих на плоскоклітинний рак шкіри необхідно ретельно обстежити на предмет виявлення метастазів. За відсутності метастазів на пухлину впливають так само, як на базальноклітинний рак. Перевагу віддають висіченню шкірного вогнища або рентгенотерапії з метою пригнічення потенційних метастазів. При великих локальних або метастатичних вогнищах проводять системне лікування, іноді вдаються до місцевої перфузії хіміотерапевтичних засобів.
Хворих на плоскоклітинний рак шкіри попереджають, щоб вони уникали впливу ультрафіолетових променів і протягом 5 років перебувати під спостереженням лікаря, щоб вчасно зафіксувати рецидив пухлини, розвиток додаткових первинних вогнищ і метастазів у внутрішні органи.
Рак слизової оболонки порожнини рота (плоскоклітинний рак)
Клінічний перебіг злоякісних пухлин органів порожнини рота умовно можна поділити на три фази або періоди: початковий, розвинений і період занедбаності.
Початковий період. Хворі частіше відзначають незвичні відчуття в зоні патологічного вогнища. Під час огляду порожнини рота можуть бути виявлені ущільнення слизової оболонки, поверхневі виразки, папілярні новоутворення, білі плями тощо. У цеіі період потрібно ретельно оглядати органи ротової порожнини, бо майже в 10 % випадків при перших зверненнях до лікаря місцеві ураження на слизовій оболонці не були виявлені.
Біль, який зазвичай змушує звертатися до лікаря, відзначається в початковий період розвитку раку приблизно в 25 % випадків. Однак більш ніж у 50 % випадків біль пов’язують з ангіною, захворюванням зубів і т. д. Особливо часто не спостерігається при раку з локалізацією в задній половині порожнини рота й альвеолярного краю щелепи.
У початковий період розвитку раку органів порожнини рота доцільно виділяти три анатомічні форми: а) виразкову: б) вузлувату; в) папілярну.
Виразкова форма спостерігається найчастіше, приблизно в 50 % хворих розміри виразки збільшуються повільно. Консервативне лікування, як правило, не призводить до зменшення виразки. Це можна сказати й про дві наступні форми.
Вузлувата форма проявляється ущільненням у слизовій оболонці з білястими плямами навколо або затвердінням у тканинах. В останньому випадку слизова оболонка над затвердінням може бути незміненою. Ущільнення зазвичай мають чіткі межі іі розвиваються швидше, ніж при виразковій формі.
Папілярна форма характерна наявністю щільних виростів над рівнем слизової оболонки. Вони швидко розвиваються й часто вкриті зміненою слизовою оболонкою.
Біль може були відсутнім. Але інколи біль стає нестерпним, має локальний характер або іррадіює частіше у вухо, скроневу ділянку. У багатьох хворих посилюється салівація в результаті подразнення слизової оболонки продуктами розпаду пухлини. Типовим симптомом є смердючий запах з рота — супутник розпаду і інфікування пухлини.
У розвинений період раку слизової оболонки порожнини рота виділяють дві анатомічні форми: 1) екзофітну (папілярна — пухлина грибоподібної форми з бляшкоподібними або папілярними виростами; виразкова — наявність виразки з крайовим валиком активного пухлинного росту, незважаючи на збільшення її розмірів вона залишається поверхневою, а пухлинний валик ніби відмежовує процес); 2) ендофітну (виразково-інфільтративна — виразка на масивному пухлинному інфільтраті). Виразки часто набувають вигляду глибоких щілин; інфільтративна форма характеризується дифузним ураженням органа.
Поділ раку слизової оболонки порожнини рота на анатомічні форми має на меті уточнення характеру росту пухлини й визначення виду лікування. Ендофітні форми пухлин з дифузним ростом відзначаються більш злоякісним перебігом. ніж екзофітні форми з відмежованим типом росту.
Період занедбаності. Рак слизової оболонки порожнини рота вважають винятково агресивним і злоякісним, оскільки він швидко поширюючись, руйнує прилеглі тканини. Рак слизової оболонки задньої половини порожнини рота перебігає більш злоякісно, ніж передньої, тому лікувати його значно важче.
Рак дна порожнини рота становить близько 20 % усіх плоскоклітинних раків порожнини рота, з них 3 % — аденокарцином малих слинних залоз. Часто дно порожнини рота інфільтрується вторинно злоякісними пухлинами язика, ясен, нижньої щелепи, підщелепних слинних залоз.
Звернення хворих но лікарську допомогу на ранніх стадіях спостерігається рідко. Частіше відзначають пухлинні процеси, коли до них приєднується вторинна інфекція і з‘являється біль. Нерідко при першому зверненні до лікаря визначається поширення пухлини на нижню шелепу й м’язи дна порожнини рота. У цей період приблизно в однієї третини хворих відзначаються регіонарні метастази.
Рак слизової оболонки щоки — гістологічна картина в цьому разі така сама. як при раку язика й дна порожнини рота. Однак злоякісні пухлини малих слинних залоз зустрічаються рідше. Часто слизова оболонка щоки інфільтрується пухлиною вторинно з боку мигдаликів, губи й шкіри. Регіонарні метастази при першому зверненні хворих до лікаря спостерігаються рідко, виняток становлять пухлини, що локалізуються в ретромолярній ділянці з поширенням на мигдалики й дужки.
Рак слизової оболонки піднебіння — на твердому піднебінні частіше розвиваються злоякісні пухлини, що походять з малих слинних залоз (аденокістозна карцинома — циліндрома, аденокарцинома). Рідше спостерігаються змішані пухлини (поліморфні аденоми), диференціальна діагностика яких часто ускладнена навіть для гістологів. Плоскоклітинний рак на твердому піднебінні розвивається рідко. На м’якому піднебінні новоутворення, що походять з малих слинних залоз, спостерігаються рідко і абсолютну більшість пухлин становить плоскоклітинний рак. Плоскоклітинний рак твердого піднебіння досить швидко виразкується, спричиняючи неприємні відчуття або біль. Хворі зазвичай звертаються до лікаря, коли пухлини мають ще невеликі розміри.
Новоутворення малих слинних залоз тривалий час залишаються інкапсульованими. досягаючи іноді значних розмірів. У таких хворих перша й основна скарга — наявність пухлини на твердому піднебінні. У міру збільшення розмірів новоутворення посилюється його тиск на слизову оболонку та з’являється виразка, потім приєднується інфекція і виникає біль.
Аденокарциноми й змішані пухлини твердого піднебіння в початковий період розвитку мають подібність і часто зберігають тенденцію до інкапсульованого росту. Потім аденокарцинома проростає й руйнує підлеглі кісткові структури.
Рак слизової оболонки альвеолярного краю нижньої й верхньої шелепи. Ці новоутворення майже завжди мають будову плоскоклітинного раку. Проявляють себе вони досить рано, тому шо в процес втягуються зуби й виникає зубний біль. Нерідко з приводу зубного болю здійснюють лікування й навіть видалення зуба, що сприяє поширенню ракової пухлини.
Рак слизової оболонки лівої верхньої щелепи
Рак слизової оболонки верхньої щелепи,
Спочатку пухлина буває локальною і кровоточить при доторканні. Інфільтрація підлеглої кісткової тканини (альвеолярного краю нижньої або верхньої шелепи) відбувається через кілька місяців і розглядається як пізній прояв захворювання. Ступінь поширення пухлини на кістку визначається ренггенологічно, однак хронічні захворювання зубів також спричинюють картину демінералізації кісткової тканини.
Ракові пухлини альвеолярних відростків щелеп
Ракова пухлина ясен залежно від локалізації поширюється на слизову оболонку шоки, піднебіння або дна порожніни рота. Регіонарне метастазування спостерігається рано и діагностується приблизно у третини хворих. Злоякісні пухлини, шо походять з малих слинних залоз, зустрічаються рідко.
Рак слизової оболонки дна порожнини рота, фронтальний відділ
Рак слизової оболонки правої щоки
Діагностика. Розпізнавання плоскоклітинного раку слизової оболонки порожнини рота не становить великих труднощів. Візуально й пальпаторно оцінюють локалізацію пухлини. її розмір, ступінь поширення і клінічну форму.
Вторинне ураження пухлиною кісток лицевого черепа визначається за допомогою рентгенологічного методу дослідження і сцинтиграфії. Однак інфільтрацію пухлиною окістя таким шляхом встановити не вдається, а тому залучення її в пухлинний процес оцінюють клінічно.
Морфологічний метод дослідження визначає пухлинну приналежність біопсійного матеріалу, гістологічну будову новоутворення, ступінь диференціювання раку, поширеність пухлинної інфільтрації в прилеглі тканини, судини. Ці ознаки мають значення для прогнозування перебігу захворювання й вибору методу лікування.
Цитологічний метод має важливе значення для диференціальної діагностики невеликих за розміром пухлин і передпухлинних захворювань.
Діагностика регіонарних метастазів, як правило, не становить труднощів.
Метастатичне ураження шийних лімфатичних вузлів
Для прогнозування перебігу захворювання і вибору раціонального методу лікування необхідна оцінка кількості і локалізації регіонарних метастазів у лімфатичних вузлах шиї, що визначають пальпаторно і ультразвуковим скануванням. Цитологічне дослідження пунктатів з метастатичного вузла дозволяє у 80% випадків поставити правильний діагноз.
Лікування хворих на рак слизової оболонки порожнини рота можна умовно розділи на два етапи: лікування первинного вогнища і лікування регіонарних метастазів.
І етап — лікування первинного вогнища
Для лікування первинного новоутворення використовують променеві, комбіновані і хірургічний методи.
Променевий метод. Застосовується у 88,7 % хворих з пухлинами органів порожнини рота, причому в 72.4 % — як самостійний метод. Найчастіше використовують дистанційну гамма-терапію, рідше — внутрішньопорожнинне опромінення і їхнє поєднання.
При первинному раку рухомої частини язика І й II стадій (ТІ і Т2) використання променевої терапії дало змогу вилікувати відповідно 70—85 % і 38— 56 % хворих, в яких протягом 5 років не наступило рецидивів. При раку І стадії дна порожнини рота виліковують без рецидивів протягом 5 років 53—66 % хворих. а II стадії — 43—46%, при раку шоки — 81 і 61% відповідно. Результати лікування раку слизової оболонки порожнини рота III стадії значно гірші — 16—25%.
Комбінований метод. Основним компонентом комбінованою методу лікування раку слизової оболонки порожнини рота і операція, і її обсяг мас відповідати ступеню поширення первинної пухлини, формі її розвитку і гістологічній структурі. На першому етапі лікування рекомендують дистанційну гамма-терапію. а на другому — оперативне втручання. Дози передопераційною опромінення становлять 35—45 Гр.
Сприятливі результати 5-річного комбінованого лікування раку язика І — II стадій порівняно з результатами тільки променевого впливу на пухлину становлять 80—94 % і 39—65 % відповідно. При пухлинах інших локалізацій
І —II стадій тривале вилікування досягнуте в 30—53 % хворих на рак дна порожнини рота, у 42.8 % — альвеолярного відростка нижньої шелепи і відповідно в 94 і 65 % хворих на рак щоки.
При III стадії результати становили 37 % вилікувань без рецидивів протягом 5 років. Цей метод застосовують як ведучий і при місцевопоширеному раку.
Хірургічний метод. У хірургії язика застосовують половинну електрорезекцію язика. Цю операцію виконують при раку І —II стадії і при більших пухлинах у складі комбінованих втручань (на 2 і більше органах). Межі висічення — не менше 2—4 см від здорових тканин.
При місцевопоширеному раку рухомої частини язика і дна порожнини рота виконують комбіновану половинну електрорезекцію язика з резекцією дна порожнини рота (при показаннях — з резекцією нижньої шелепи) з одномоментною пластикою шкірно-м’язовими клаптями тканин язика і дна порожнини рота.
II етап — тактика впливу на зони регіонарного метастазування. Регіопарні метастази раку слизової оболонки порожнини рота спостерігаються в 23—40% випадків. Найбільший відсоток метастазів в лімфовузлах шиї ізідзначаєгься при первинній пухлині розміром 4 см і більше. Регіонарні метастази впливають на долю хворих. При первинній пухлині 4 см і більше з морфологічно підтвердженими метастазами виживаність протягом 5 років без рецидивів і метастазів становить тільки 17 — 20% хворих. Незалежно від розмірів первинної пухлини з регіонарними метастазами живі 9 — 33% хворих. а за їх відсутності – 50 – 70%. Провідним методом лікування регіонарних метастазів є хірургічний метод.
Із цією метою виконують фасціально-футлярне висічення підшкірної жирової клітковини шиї з лімфовузлами і операцію Крайля. Для запобігання розвитку регіонарних метастазів застосовують опромінення зон регіонарного лімфатичного відтоку.
Рак язика найчастіше розвивається в середній третині його бічної поверхні (62—70 %) і в корені. Значно рідше він виникає на нижній поверхні язика, іноді — на дорсальній поверхні (7 %) і кінчику язика (3 %). Рак кореня язика спостерігається в 20—40 % випадків.
Рак язика, ураження середньої третини
Рак язика, перехід пухлини на тканини дна порожнини рота
Рак язика, фронтальний відділ, перехід пухлини на тканини дна порожнини рота
Частіше це плоскоклітинний рак різного ступеня диференціації. Злоякісні пухлини, що походять із малих слинних залоз, у язику розвиваються приблизно в 1,5—3 % випадків. У задній частині язика іноді виникають злоякісні лімфоми.
У ранніх стадіях раку язика можливе виникнення ущільнення слизової оболонки язика, білястих плям, ранок, різноманітних наростів. Виразка при раку язика поступово збільшується, не піддається медикаментозному лікуванню, зазвичай безболісна. Біль виникає досить пізно і часто люди не пов’язують пухлину язика із цим болем.
Для раку язика характерний швидкий ріст. У пізній стадії раку язика виникають різний за відчуттям біль. Він може відчуватися як у самому язику й порожнині рота, так і у вусі, скроні або поти-
лиці. Крім того, у пізніх стадіях раку язика часто посилюється слиновиділення, може з’явитися неприємний (аж до смердючого) запах з рота. Метастази в різних органах при раку язика бувають приблизно в 5 % випадків. Найчастіше уражуються метастазами легені, головний мозок і печінка.
Діагностика. Крім огляду й пальпації (обмацування) язика, дна порожнини рога, мигдаликів, шиї, застосовують рентгенографію нижньої щелепи й грудної клітки, пункцію лімфатичних вузлів шиї для цитологїчного дослідження і виявлення можливих метастазів у лімфовузли, КТ і МРТ, біопсію. Однак для підтвердження діагнозу раку язика часто достатньо провести цитологічне дослідження зіскрібка з поверхні пухлини.
Д и ф е р е ц і а л ь н у д і а г н о с т и к у проводять їз дисплазією, лейкоплакією, еритроплакією. Зрідка в дітей, а ще рідше в дорослих зустрічаються неепітеліальні пухлини язика – фіброма, ліпома, гемангіома, лімфангіома, міома. При цих пухлинах слизова оболонка часто може бути не змінена, але через розростання пухлини відзиачаюгь значне збільшення язика.
Лікування. Для лікування раку язика застосовують комбінацію хірургічного, променевого, кріо- и фотовпливу. Перед операцією проводять променеву терапію вогнища раку язика і регіонарних метастазів. Під час операції язик частково видаляють, потім застосовують реконструктивні пластичні операції. щоб компенсувати порушення функцій язика.
При занедбаних формах раку язика з вростанням пухлини в дно порожнини рота виконують складні операції з частковим або повним видаленням язика й прилеглих тканин.
Лікування і його ефективність розрізняється і залежить від стадії раку язика. При I—II стадії раку язика проводять променеву терапію, іноді доповнюють висіченням пухлини й метастазів. При раку язика III—IV стадії застосовують хіміотерапію, променеву терапію, видалення пухлини з пластичним усуненням дефекту. Якщо не вдається досягти зменшення метастазів у шийних лімфовузлах, здійснюють їхнє хірургічне видалення. При раку язика IV стадії проводять хіміопроменеву терапію.
Прогноз виживання при раку язика. При раку язика І стадії після променевого або хірургічного лікування повне видужання настає у 80 % випадків, а при раку II стадії — у 60 %. При раку ІІІ —IV стадії повне видужання відбувається приблизно в 35 % випадків.
Рак нижньої губи — злоякісне утворення на червоній облямівці нижньої губи. Це різновид раку шкіри. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. Переважно хворіють у віці понад 50 років, у більш молодих трапляється рідше.
Рак нижньої губи, виразкова форма росту
Метастазує у піднижньощелепні, підборідні, шийні лімфовузли. Віддалені метастази можуть бути в легені, печінку. Спричинюють розвиток раку губи куріння, алкоголь, вірусні інфекції, травми (каріозні зуби з гострими краями, неправильно підібрані протези, хімічні опіки, пірсинг).
Рак нижньої губи, комісуральна форма
Рак нижньої губи, виразкова форма
Рак нижньої губи, виразково-інфільтративна форма
Результат хірургічного лікування раку нижньої губи
Рак нижньої губи, екзофітна форма росту
Рак губи в ранній стадії проявляється у вигляді поверхневої виразки, покритою кіркою, що довго не гоїться. Іноді пухлина являє собою ущільнення без чітких меж, що згодом виразкується, покривається кіркою. Пізніше розміри виразки збільшуються, вона може переходити на шкіру або слизову оболонку губи або кута рота.
Метастазування раку нижньої губи в підбородкові,підщелепові і шийні лімфатичні вузли
Метастазування раку нижньої губи в глибокі шийні лімфатичні вузли.
У піднижньошелепній ділянці можуть з’являтися збільшені лімфовузли, як правило безболісні, незважаючи на значні розміри.
Схема операції при раку нижньої губи.
Рак нижньої губи, тотальне ураження, зліва – перехід на слизову оболонку щоки
Хворий через 7 днів після екстирпації губи, її пластики
Хворий через 30 днів після операції
Діагностика передбачає огляд, біопсію з проведенням цитологічного й гістологічного досліджень, УЗД регіонарних лімфовузлів.
Рак нижньої губи, папілярна форма
Рак нижньої губи, виразкова форма
Лікування залежить від ступеня поширеності процесу. До основних методів відносять променеву терапію й хірургічний спосіб, а також їх об’єднання. У ранніх стадіях застосовують один вид лікування, занедбані процеси вимагають комбінованого і комплексного лікування.
Диференціальна діагностика ракової виразки з іншими виразковими ураженнями слизової оболонки порожнини рота
Злоякісні пухлини м’яких тканин щелепно-лицевої ділянки часто проявляються у формі ракової виразки. Водночас, й інші патологічні стани можуть проявлятися у вигляді виразкового ураження м’яких тканин, тому ці ураження досить складно диференціювати один від одного.
Для диференціальної діагностики різних виразкових уражень м’яких тканин порожнини рота додатково використовують мазки-відбитки і зіскрібки з виразкової поверхні, серологічні реакції та інколи — інцизійну біопсію, при якій для дослідження беруть уражені та здорові тканини в одному блоці
