НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ
Наукові дослідження та практичний досвід свідчать, що питання збереження репродуктивного здоров’я, зменшення материнських та плодово-малюкових втрат, а особливо демографічна ситуація виходять далеко за межі медичної галузі й стали загальнодержавною міждисциплінарною проблемою. З метою вирішення цих питань в Україні було прийнято відповідні законодавчі акти, державні, національні, галузеві та регіональні програми, зокрема Національна програма «Репродуктивне здоров’я нації на 2006-2015 рр.». Створено та вдосконалено низку служб – медико-генетичну, планування сім’ї, дитячу та підліткову гінекологію. Активно впроваджуються нові медичні та організаційні технології: спільне перебування матері та дитини, грудне вигодовування, партнерські пологи.
За даними аналізу останніх трьох років, невиношуванням вагітності (НВ) закінчується кожна десята вагітність, що зумовлено високою розповсюдженістю абортів, інфекцій, що передаються статевим шляхом, ендокринної патології та ін. Прямі репродуктивні втрати від НВ щороку становлять 36-40 тис. ненароджених бажаних дітей. Понад 30-40% випадків перинатальної патології та смертності пов’язані або зумовлені передчасними пологами. З кожним роком зростає кількість маловагових дітей (з масою тіла при народженні менше
Актуальність НВ зумовлена не лише медичними, а й соціальними факторами, оскільки призводить до зниження народжуваності та впливає на фізичне й психічне здоров’я жінок, стан їх сімейного благополуччя, працездатність.
Згідно з даними офіційної статистики серйозна демографічна ситуація, що склалася в Україні (народжуваність і смертність у 2006 р. становили 9,8 і 17,3% відповідно, у 2005 р. – 8,7 і 17,7% відповідно; природний приріст населення у 2006 р. – -7,5, у 2005 р. – -9,1, що на 11% нижче за показник 2004 р.), пов’язана не лише з низьким рівнем життя в умовах недостатньо розвинутого соціального захисту населення (незважаючи на Закон України «Про державну допомогу сім’ям з дітьми» та постанову КМ України «Про затвердження порядку призначення і виплати державної допомоги сім’ям з дітьми» зі змінами та доповненнями, що дали змогу кожній породіллі отримувати фінансову допомогу в розмірі 8400 грн), а й відсутністю виваженого ставлення до вирішення питання профілактики порушень репродуктивного здоров’я – невиношування вагітності та безпліддя. Згідно з новими науковими даними основною причиною НВ є антифосфоліпідний синдром (АФС). Близько 50-60% пацієнток із НВ мають певні дефекти системи гемостазу (дисфібриногенемію, дефіцит XII та XIII факторів згортання, протеїну С, протеїну S), а також мультисистемне ураження коагуляційних механізмів, що змушує розв’язувати цю актуальну проблему на міждисциплінарному рівні.
Частота НВ у середньому становить від 10-12 до 20-35% від загальної кількості вагітностей (в осінній та весняний періоди цей показник збільшується).
НВ – поліетіологічна патологія. Будь-який патологічний процес в організмі може спричинити передчасне переривання вагітності.
Невиношування вагітності – одне з найчастіших ускладнень гестаційного процесу і частота його від 15 до 20% всіх бажаних вагітностей, в тому числі 5-10% складають передчасні пологи. Загроза переривання ускладнює перебіг вагітності майже у 40% жінок. Серед мертвонароджених дітей недоношені новонароджені становлять понад 50%, а серед померлих у ранньому неонатальному періоді – 70-80%. Показник перинатальної смертності, при невиношуванні вагітності, в 30-40 разів вищий за такий при своєчасних пологах.
Поняття невиношування вагітності поєднує в собі випадки самовільного (спонтанного) її переривання в терміні до 37 тижнів і складається із понять раннього самовільного аборту (до 12 тижнів); пізнього самовільного аборту (від 13 до 28 тижнів); передчасних пологів (від 29 до 37 тижнів). Викиднем, що не стався, називають вагітність у випадках внутрішньоутробної загибелі плода до 28 тижнів вагітності; родами, що не відбулися – пологи після 29 тижня вагітності. Наявність двох і більше випадків невиношування вагітності в анамнезі є підставою для встановлення діагнозу: “Звичне невиношування”.
Звичний аборт (звичний викидень, повторний спонтанний аборт, рецидивуючий спонтанний аборт – РСА) визначається як наслідок трьох або більше вагітностей, що закінчуються викиднем; якщо серії цих епізодів передувала нормальна успішна вагітність, то такий стан визначається як вторинний звичний викидень, якщо ні, то використовується термін «первинний звичний викидень».
Поняття «синдром втрати плода» включає один або більше самовільних викиднів у 10 тижнів вагітності і більше (включаючи вагітність, що не розвивається); неонатальну смерть унаслідок ускладнення передчасних пологів, важкого пізнього гестозу або плацентарної недостатності; три або більше мимовільних викиднів на преембріонічній або ранній ембріонічній стадії, коли виключені анатомічні, генетичні і гормональні причини невиношування; мертвонародження.
Причини невиношування вагітності різноманітні. За даними Седельнікової В.М. (1986 р.), виділяють такі: наявність генітальної і екстрагенітальної інфекції, токсоплазмоз, ендокринні захворювання, статевий інфантилізм, ускладнення під час вагітності (токсикози, багатоводдя), екстрагенітальні захворювання, вади розвитку матки і плоду, пухлини матки, імунологічна несумісність матері і плода по Rh-фактору або по групі крові, істміко-цервікальна недостатність (шийка матки поступово розкривається і не утримує плід в порожнині матки), генетична патологія матері і плода, соціально-біологічні фактори (вік, кількість родів і абортів у жінки, склад родини, характер роботи, погані звички, харчування і т.і.).
Істміко-цервікальна недостатність – це патологія, яка виникає внаслідок неспроможності замикаючої функції шийки матки. Недостатність шийки матки виникає внаслідок структурних і функціональних змін істмічної частини матки і може бути органічною і функціональною.
Найчастіше причиною органічної істміко-цервікальної недостатності є передуючі вагітності вискрібання порожнини матки, які супроводжуються механічною ділятацією шийки матки, та розриви шийки матки після патологічних родів. Патогенез функціональної істміко-цервікальної недостатності складний і недостатньо вивчений. Інколи зустрічається вроджена істмікоцервікальна недостатність у жінок із гіпоплазією матки при геніальному інфантилізмі і у жінок із вадами розвитку матки. Механізм переривання вагітності при істміко-цервікальній недостатності пов’язаний із скороченням і пом’якшенням шийки матки, відкриттям внутрішнього вічка і шийки матки, внаслідок чого плодове яйце не має фізіологічного опору в нижньому сегменті матки. При прогресуванні вагітності плодові оболонки вип’ячуються у розширений канал шийки матки, інфікуються, розриваються і настає аборт.
В залежності від прояву симптомів в клінічному перебігу самовільного викидня виділяють:
– загрозу самовільного викидня;
– викидень, що розпочався;
– викидень в ходу;
– повний аборт;
– неповний аборт.
При загрозі викидня (abortus imminens) відмічаються почуття важкості або незначний тягнучий біль внизу живота, в області крижів. При аборті в ІІ триместрі біль може носити характер перейм. Кров’яні виділення майже відсутні або незначні у вигляді прожилок крові в слизовому вмісті канала шийки матки. Шийка матки сформована, розташована ексцентрично, зовнішнє вічко закрите, тонус матки підвищенний. Розмір матки відповідає терміну вагітності. Проведення зберігаючої терапії дає можливість пролонгувати вагітність.
Спонтанний аборт – вигнання або видалення плода вагою до
При викидні, що розпочався (abortus incipiens), переймоподібний біль більш виразний, ніж при загрожуючому викідні. З’являються кров’яні виділення. Плодове яйце відшаровується частково, тому розмір матки залишається відповідним терміну вагітності. Шийка матки сформована, цервікальний канал або закритий, або дещо відкритий. При істміко-цервікальній недостатності болю немає, канал шийки матки дещо відкритий, шийка пом’якшена, центрована, скорочена. При проведенні відповідної терапії вагітність вдається зберегти.
Аборт в ходу (abortus progrediens) супроводжується переймоподібними болями внизу живота, значною кровотечею із статевих шляхів. Шийка матки центрована, скорочена, канал її відкритий, елементи плодового яйця знаходяться в шийці і можуть визначатись у піхві. Зберігаючу терапію не проводять.
При неповному аборті (abortus incompletus) плодове яйце частково розташоване за межами порожнини матки, характерний значний переймоподібний біль внизу живота та різної інтенсивності кровотеча із піхви. Шийка матки розкрита, матка м’яка, розміри її визначаються меншими, за ті, що відповідають терміну вагітності. У порожнині матки затримуються елементи плодового яйця у вигляді оболонок та шматочків хоріону (плаценти).
Повний аборт (abortus completus), який частіше має місце в пізніх термінах, характеризується повним виділенням плодового яйця із порожнини матки. Матка скорочується, стає меншою, ніж повинна бути у відповідному гестаційному терміні, кровотеча припиняється.
При аборті, що не відбувся (missed abortion), плодове яйце після своєї загибелі залишається в порожнині матки і піддається вторинним змінам, навколоплідна рідина поступово всмоктується. Жінка перестає відчувати себе вагітною, розміри матки менші на відповідний термін вагітності. Проводиться інструментальне випорожнення порожнини матки.
Передчасні пологи вважають за доцільне розподіляти на загрожуючі, такі, що розпочинаються та розпочалися.
Загрожуючі передчасні пологи характеризуються болями в попереку та нижній частині живота. Збудливість та тонус матки підвищені. При піхвовому дослідженні знаходять центровану сформовану шийку матки, зовнішнє вічко шийки матки закрите.
При передчасних пологах, що розпочалися, з’являються переймоподібний біль внизу живота або регулярні перейми. При піхвовому дослідженні знаходимо зміни шийки матки (скорочення, згладжування, відкриття на 2-4см). Передчасні пологи у 40% випадків розпочинаються з передчасного розриву плодових оболонок. Родова діяльність частіше носить патологічний характер. При істміко-цервікальній недостатності такі пологи бувають швидкі. В той час тривалість таких пологів може збільшуватись внаслідок непідготовленості шийки матки при передчасному розриві плодових оболонок в ІІІ триместрі вагітності, що супроводжується висхідним інфікуванням плода, розвитком хоріонамніоніту та септичних ускладнень в післяродовому періоді.
Передчасні пологи інколи пов’язані із кровотечею, яка виникає внаслідок передчасного відшарування нормально розташованої плаценти.
Передчасні пологи, що розпочалися, характеризуються регулярною родовою діяльністю, внаслідок якої відмічаються значні структурні зміни шийки матки (її пом’якшення, згладження, відкриття понад 4-5см). Як правило, в усіх випадках передчасні пологи супроводжуються гіпоксією плода.
Діагностика передчасного переривання вагітності
Методика обстеження жінок, що страждають на невиношування вагітності складна і залежить від ряду обставин: проводиться обстеження жінки під час вагітності або до неї, першовагітна у випадку загрози переривання вагітності або жінка із звичним невиношуванням вагітності. Обсяг обстеження залежить також від характеру основного захворювання, на тлі якого переривається вагітність.
Ретельно зібраний анамнез дозволяє припустити причину невиношування вагітності. Уточнюючи скарги хворих, з’ясовується наявність професійних шкідливих чинників, побутових факторів, захворювань в дитячому, підлітковому і зрілому віці, екстрагенітальної і гінекологічної патології, ускладнюючих спадкових факторів. З’ясовуються стерті і явні порушення оваріально-менструальної функції.
При зовнішньому огляді звертають увагу на статуру жінки, зріст, визначають вагу тіла. Вважається, що невиношування вагітності частіше має місце у жінок з порушенням пропорційності в будові тіла (інфантильний, астенічний, інтерсексуальний типи статури), з ожирінням, з чоловічим типом оволосіння.
Більш стабільним і не менш інформативним є використання функціональних тестів діагностики для обстеження жінок з невиношуванням вагітності. Стійке або періодичне зниження базальної температури до 370С і нижче є об’єктивним симптомом загрожуючого викидня. Важливе значення в проблемі самовільного переривання вагітності має також визначення клітинного складу вагінального мазка, зміни картини якого частіше за все пов’язані із зменшенням продукції прогестерону або із змінами співвідношення між прогестероном і естрогенами. Нормальному перебігу вагітності властиві: “гестагенний” тип мазка, який відрізняється перевагою проміжних клітин піхвового епітелію, які мають лад’єподібну форму і розташовані шарами; низькі значення каріопікнотичного та еозинофільного індексів.
Визначення скоротливої активності матки. Збільшення скоротливої діяльності матки – характерний симптом загрожуючих передчасних пологів. Він визначається пальпацією матки, токографією, гістерографією і тонусометрією. У кожному випадку окремо, важливо встановити надмірну пологову діяльність.
У зв’язку з тим, що апаратна реєстрація маткових скорочень надає змогу значно раніше, ніж суб’єктивні відчуття вагітної, виявити початкові стадії загрози переривання вагітності, жінкам з високим ризиком невиношування доцільно проводити запис скоротливої діяльності матки в умовах жіночої консультації. При наявності 4 і більше скорочень матки тривалістю 40-50с і більше на протягом 1 години показана госпіталізація вагітної в стаціонар, що дає змогу, за рахунок своєчасного початку лікування, у 85% жінок попередити передчасні пологи. Наявність 3-5 і більше перейм за 10 хвилин, при згладженій шийці, відкриття на 2-3см вказує на стрімкий перебіг передчасних пологів.
Вивчення стану плода проводиться шляхом вислуховування його серцебиття, УЗД з оцінкою біофізичного профілю, доплерометрії, визначення вмісту в сироватці крові гормонів фетоплацентарного комплексу.
При проведенні КТГ слід утримуватись від стресових проб (окситоцинової, холодової, “степ-теста” та ін). Зазвичай КТГ проводять один раз на тиждень, при комбінованій патології частіше. Під час пологів показники КТГ контролюються постійно. Ознаки гіпоксії за даними КТГ однакові, як для недоношеного, так і
для доношеного плода.
Визначення зрілості легень недоношеного плода показане у випадках вирішення питання про розродження шляхом кесарського розтину при недоношеній вагітності, або про пролонгування вагітності при передчасному відходженні вод в ІІІ її триместрі і необхідності проведення профілактики синдрому дихальних розладів плода. Найпростіший і поширений метод визначення ступеня зрілості легень плода є пінний етаноловий тест Клеменса.
При УЗД ознаками загрози переривання вагітності є: зменшення показника співвідношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка, збільшення розміру цервікального каналу в ділянці внутрішнього вічка, витончення передньої стінки матки у нижньому її сегменті, вклинення плідного міхура у цервікальний канал, визначення підвищеного тонуса міометрія. УЗД надає можливість також оцінити ступінь зрілості легеневої тканини плода.
Причини невиношування вагітності
І. Патологія стану організму матері
1. Генетичні фактори і хромосомні, 2– нейроендокринні фактори НВ, 3– інфекційні фактори, 4– імунологічні фактори НВ, 5– генітальні фактори НВ.
ІІ. Патологія вагітності
ІІІ. Екстрагенітальні захворювання матері
IV. Патологія стану організму батька,
V. Соціально-середовищні фактори НВ
VI. Фактори нез’ясованої етіології
Фактори ризику НВ:
Акушерська тактика при самовільних абортах (А, В):
• За ознак загрозливого аборту при першій вагітності терміном до 8 тижнів зберігаюча терапія не проводиться.
Але:
• При звичному НВ, вагітності після лікування безпліддя з використанням допоміжних репродуктивних технологій, а також термінах вагітності понад 8 тижнів показане проведення зберігаючої терапії.
• При загрозливому і початковому абортах проводиться консервативна терапія, спрямована на збереження, в інших випадках – інструментальне видалення плідного яйця або його решток.
Тактика лікування залежить від основної причини, що призвела до НВ.
В останні роки було доведено ефективність застосування природного прогестерону при прогестерондефіцитних станах, що спричинюють НВ.
Істміко-цервікальна недостатність – не пов’язане зі скоротливою діяльністю матки мимовільне згладжування та розкриття шийки, що призводить до повторного переривання вагітності, частіше в другому триместрі.
Клінічні ознаки:
· Наявність в анамнезі (жінка належить до групи високого ризику):
– двох та більше епізодів переривання вагітності в другому триместрі, які не є результатом скоротливої діяльності матки чи відшарування плаценти;
– випадків мимовільного безболісного розкриття шийки матки до 4-
– хірургічних втручань на шийці матки, розривів шийки матки другого або третього ступенів у минулих пологах;
– інструментальної дилатації шийки матки під час штучного переривання вагітностей.
Під час огляду:
– вроджені або набуті анатомічні дефекти ектоцервіксу;
– розкриття шийки матки до
– пролабування плідного міхура із зовнішнього вічка шийки матки.
Під час трансвагінального УЗД:
– укорочення шийки матки до
– клиноподібна трансформація каналу шийки матки на 40% довжини та більше.
Методи лікування хворих з істміко-цервікальною недостатністю
Для лікування істміко-цервікальної недостатності використовуються консервативні і оперативні методи.
Лікування істміко-цервікальної недостатності полягає в накладанні профілактичного чи лікувального шва на шийку матки.
Профілактичний шов на шийку матки
Показаний жінкам групи високого ризику, які мали в анамнезі два та більше самовільних викидні або передчасні пологи в другому триместрі вагітності. Проводиться в терміні 13-16 тижнів вагітності за наявності вищевказаних умов.
Даних щодо переваг будь-якої з численних технік накладання шва та шовного матеріалу, застосованого при цьому, не існує (В).
Терапевтичний шов на шийку матки
Показаний жінкам групи ризику з такими УЗ-даними:
– коротка шийка (менше 2‚5 см) без клиноподібної трансформації цервікального каналу;
– коротка шийка (менше 2‚5 см) в поєднанні з прогресуючою в динаміці клиноподібною трансформацією цервікального каналу;
– коротка шийка (менше 2‚5 см) в поєднанні з прогресуючою в динаміці клиноподібною трансформацією цервікального каналу на 40% та більше при одноразовому дослідженні.
Ургентний або лікувальний шов на шийку матки пропонують жінкам з моменту встановлення діагнозу.
Показання для хірургічного лікування:
1. В анамнезі самовільні викидні в ІІ триместрі вагітності та передчасні пологи.
2. Поява структурних змін шийки матки (центрування, скорочення шийки матки, її пом’якшення, розкриття зовнішнього вічка або цервікального каналу) при динамічному спостереженні за хворою.
Протипоказання для хірургічного лікування:
1. Акушерська та екстрагенітальна патологія, при яких виношування вагітності небезпечне для жінки.
2. Кровотеча під час вагітності.
3. Вади розвитку плода, підтверджені при УЗД.
4. Вагітність, що не розвивається.
5. Підвищенний тонус матки.
6. ІІІ та IV ступінь чистоти піхви та наявність патологічної та умовнопатологічної мікрофлори з цервікального каналу.
Термін проведення операції визначається індивідуально і залежить від часу виникнення патології, а також особливостей акушерського анамнезу жінки.
Хірургічну корекцію істміко-цервікальної недостатності звичайно проводять при терміні вгітності від 11 до 27 тижнів. Більш сприятливим у подальшому перебігу вагітності є хірургічне лікування в терміні від 11 до 17 тижнів, коли відсутнє значне скорочення і розкриття шийки матки.
При неускладненому перебігу післяопераційного періоду вагітна може бути виписана під нагляд жіночої консультації через 7 днів після накладання шва на шийку матки. В разі проведення операції в несприятливих умовах (значні структурні зміни шийки матки, пролабуванні плодового міхура) вагітні повинні лікуватись в стаціонарі протягом 1-1,5 місяця після хірургічної корекції.
При спостереженні за вагітною в жіночій консультації або в стаціонарі огляд шийки матки проводять кожні 2 тижні. Знімають шви в 37-38 тижнів вагітності.
У випадках малосимптомної патології інколи використовують нехірургічні методи корекції (застосування песаріїв або кільця Гольджі). При значних проявах істміко-цервікальної недостатності песарії або кільця Гольджі можуть призначати після зашивання шийки матки з метою зменшення тиску на шийку і попередження прорізування ниток. Песарії замикають шийку матки, зменшують навантаження на неї, зберігають слизову пробку і, як наслідок, захищають нижній полюс плідного яйця.
Акушерська тактика при передчасних пологах
Госпіталізація жінок з загрозою переривання вагітності, або з абортом в ходу з 22 до 28 тижнів вагітності здійснюється в друге акушерське відділення пологового будинку. Госпіталізація вагітних при терміні гестації понад 28 тижнів проводиться в перше акушерське відділення, в разі відсутності ознак інфікування, або в друге акушерське відділення при їх наявності.
При загрожуючих передчасних пологах, або таких, що розпочинаються можливе проведення терапії, направленої на збереження вагітності. При передчасних пологах, що розпочалися таке лікування вже не ефективне і дія акушера повинна бути направлена на обережне розродження та створення оптимальних умов для недоношеної дитини.
Клінічний протокол №6 з акушерської та гінекологічної допомоги (наказ №676 МОЗ України)
Передчасні пологи
Шифр МКХ-10 – О60
Передчасні пологи – це пологи з спонтанним початком, прогресуванням пологової діяльності та народженням плода вагою більш
У зв’язку э особливостями акушерської тактики та виходжування дітей, які народились при різних термінах recтації доцільно виділити такі періоди:
– 22-27 тижнів;
– 28-33 тижні;
– 34-37 тижні гестації.
На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення передчасних пологів у спеціалізованих акушерських стаціонарах, у яких є умови для проведення інтенсивної терапії та реанімації новонароджених.
Доцільно забезпечення прав роділлі залучення близьких до присутності на пологах.
Принципи ведення передчасних пологів:
1. Оцінка ступеня прогнозованого ризику розвитку материнської та перинатальної патології з метою визначення рівня надання стаціонарної допомоги.
2. Визначення плану ведення пологів та поінформоване узгодження його з жінкою.
3. Контроль за станом матері та плода у пологах з веденням партограми [A].
4. Профілактика респіраторного дистрес-синдрому до 34 тижнів вагітності.
5. Знеболювання пологів за показаннями.
6. Оцінка стану дитини, підтримка теплового ланцюжка, проведення первинного туалету новонародженого, спільне перебування матері та дитини з перших годин після народження, більш широке використовування методу “кенгуру” при виходжуванні дітей з малою вагою.
Діагностика і підтвердження пологів:
Підтвердження пологів:
– у вагітної після 22 тижнів з’являються переймоподібні болі внизу живота та крижах з появою слизово-кров’яних або водянистих (у разі відходження навколоплідних вод) виділень із піхви;
– наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15-20 секунд;
– зміна форми та розташування шийки матки – прогресивне укорочення шийки матки та її згладжування. Розкриття шийки матки – збільшення діаметру просвіту шийки матки, вимірюється у сантиметрах;
– поступове опускання голівки плода до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження) або відносно lin.interspinalis (при внутрішньому акушерському дослідженні).
Послідовність дій при веденні передчасних пологів
1. Під час госпіталізації вагітної (роділлі) в акушерський стаціонар у приймально-оглядовому відділенні (лікар акушер-гінеколог):
– ретельно ознайомлюється із обмінною картою жінки щодо перебігу даної вагітності та спостереження її у жіночій консультації. Звертається увага на дані загального, інфекційного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні показники амбулаторного обстеження вагітної жінки;
– для оцінки стану роділлі здійснюється фізикальне обстеження: загальний огляд, вимірювання температури тіла, пульсу, артеріального тиску, дихання, обстеження внутрішніх органів за органами і системами;
– здійснюється вимірювання висоти стояння дна матки, окружності живота та розмірів тазу. Визначається термін вагітності та дата пологів, очікувана маса плода;
– запитується про відчуття рухів плода самою роділлею та проводиться аускультація серцебиття плода;
– проводиться зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження: визначається положення, позиція та вид позиції плода, характер пологової діяльності, розкриття шийки матки та період пологів, знаходження голівки плода відносно площин малого тазу;
Призначення клізми та гоління лобка роділлі не проводиться [А].
– за даними анамнезу, обмінної карти та результатами фізикального та акушерського обстеження роділлі записують у історію пологів фактори ризику та ступінь прогнозованого перинатального та акушерського ризику за шкалою A.Coopland, приділяючи увагу, насамперед, інтранатальним факторам ризику, встановлюється строк вагітності, акушерський діагноз, визначається тактика ведення вагітної (роділлі);
– до 34 тижнів вагітності при відкритті шийки матки менш ніж
Профілактика респіраторного дистрес-синдрому новонароджених
Респіраторний дистрес-синдром у недоношених новонароджених розвивається у зв’язку із недостатністю сурфактанту у недозрілих легенях. Профілактика РДС проводиться призначенням вагітній терапії, під впливом якої відбувається більш швидке дозрівання легень та прискорюється синтез сурфактанту.
Профілактика респіраторного дистрес синдрому плоду проводиться:
– при загрозі передчасних пологів в/м введенням дексаметазону по 6 мг кожні 12 годин на курс 24 мг [A], чи бетаметазону по 12 мг кожні 24 години, на курс 24 мг [A];
– у разі початку передчасних пологів введення дексаметазону в/м по 6 мг кожні 6 годин (на курс 24 мг) [C], бетаметазону по 12 мг через 12 годин (на курс 24 мг) (повторні курси цієї профілактики не проводяться) [A].
Не використовувати кортикостероїди при наявності інфекції.
Призначення інтранатальної антибактеріальної терапії проводити у разі наявності ознак інфекції [A].
Показання для проведення профілактики РДС:
– загрожуючі передчасні пологи з ризиком розвитку родової діяльності (з 28 тижня вагітності 3 курси);
– передчасний розрив плодових оболонок при недоношеній вагітності (до 35 тижнів) при відсутності родової діяльності;
– з початку першого періоду родів, коли вдалося зупинити родову діяльність;
– передлежання або низьке прикріплення плаценти з ризиком повторних кровотеч (з 28 тижня вагітності 3 курси);
– вагітність ускладнена Rh-сенсебілізацією, що потребує дострокового розродження (з 28 тижня вагітності 3 курси).
При активній родовій діяльності профілактика РДС проводиться за рахунок комплексу заходів інтранатальної охорони плоду.
Прискоренню дозрівання легеневої тканини плоду сприяє призначення кортикостероїдів.
Спостереження та допомога роділлі в пологах
З метою динамічного та наглядного спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода, а також з метою своєчасної профілактики можливих ускладнень у пологах використовується запис партограми [А].
Спостереження за станом роділлі у І періоді пологів включає рутинні процедури, які заносяться акушером-гінекологом до партограми:
1) Оцінюється стан плода:
– підраховуються серцеві скорочення плода за 1 хвилину кожних 15 хвилин протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів, ці показники заносяться до партограми. Для своєчасної діагностики гіпоксії плода використовується дворазова аускультація (до і після перейм або потуг);
– якщо частота серцевих скорочень плода менше 120 чи більше 160 ударів за хвилину, це розцінюється як початок розвитку дистреса плода.
2) Оцінюється загальний стан матері:
– вимірюється температура тіла – кожні 4 години; визначаються параметри пульсу – кожні 2 години; артеріального тиску – кожні 2 години; сеча – визначається кількість – кожні 4 години;
– визначається рівень білка і ацетону за показаннями;
– періодично визначається характер дихання.
3) Ефективність пологової діяльності визначається:
– частотою, тривалістю та інтенсивністю перейм – щогодини у латентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі; при нормальній тривалості передчасних пологів є тенденція до збільшення швидкості розкриття шийки матки, яка у латентній фазі складає 0,8 см/год; у активній – 3,5 см/год [A].
– даниміка внутрішнього акушерського дослідження – кожні 4 години;
– рівнем опускання голівки плода – при проведенні кожного зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження .
4) Якщо відбувся розрив плодового міхура, звертається увага на колір навколопплодових вод:
– наявність густого меконію свідчить про необхідність ретельного спостереження і можливого втручання для надання допомоги у випадку дистреса плода;
– відсутність витікання рідини після розриву плодового міхура вказує на зменшення обсягу амніотичної рідини, що може бути зв’язане з дистресом плода.
Підтримуючий догляд під час пологів і розродження [А]:
1) Персональна психологічна підтримка вагітної від чоловіка, найближчих родичів чи обраного нею партнера під час пологів та розродження;
2) Забезпечується гарне порозуміння та психологічна підтримка медичним персоналом роділлі:
– пояснюється необхідність проведення процедур і маніпуляцій, одержується дозвіл на їх проведення; підтримується підбадьорлива атмосфера при розродженні, поважне відношення до бажань жінки; забезпечується конфіденційність стосунків.
3) Підтримується чистота роділлі та її оточення:
– заохочується самостійне прийняття ванни чи душу жінкою на початку пологів;
– перед кожним піхвовим дослідженням обмиваються зовнішні статеві органи і промежина роділлі, лікарем ретельно миються руки і одягаються стерильні гумові одноразові рукавички.
4) Забезпечується рухливість роділлі:
– жінка заохочується до активної поведінки та вільного ходіння під час пологів;
– допомагають жінці вибрати положення для пологів.
5) Підтримується прийом жінкою їжі і рідини за її бажанням. Прийом невеликої кількості поживної рідини відновлює фізичні сили роділлі.
Знеболювання пологів за погодженням жінки
Якщо роділля страждає від болю під час перейм або потуг:
– психологічно підтримується та заспокоюється;
– пропонується перемінити положення тіла (див. протокол “Ведення нормальних пологів”); заохочується до активних рухів; пропонується партнеру масажувати їй спину, тримати її руку і протирати обличчя губкою між переймами; пропонується жінці дотримуватись спеціальної техніки дихання (глибокий вдих та повільний видих) – у більшості випадків це зменшує відчуття болю;
Вимоги, які ставляться до медикаментозного знеболювання: знеболюючий ефект, відсутність негативного впливу на організм матері і плода, простота та доступність для усіх родопомічних закладів. Для знеболювання пологів використовуються неінгаляційні (системні) та інгаляційні анестетики, регіональна анестезія. Також з цією метою застосовуються системні анальгетики (при розкритті шийки матки не більше 5-
Наркотичні анальгетики не використовуються [A].
Надання ручної допомоги у ІІ періоді пологів
У ІІ періоді пологів забезпечується право жінки вибрати положення, яке є зручним, як для неї, так і для медичного персоналу. Медичний персонал приймає пологи у чистому халаті, масці, окулярах та стерильних рукавичках.
У другому періоді пологів ведеться спостереження за загальним станом роділлі, гемодинамічними показниками (артеріальний тиск, пульс – кожні 10 хвилин), станом плода – контроль серцевої діяльності плода кожні 5 хвилин, просуванням голівки плода по родовому каналу.
Якщо не відбулося своєчасного вилиття навколоплідних вод, в асептичних умовах проводиться амніотомія.
Рутинна пудендальна анестезія та епізіо-перінеотомія не проводиться [A].
При передчасних пологах ІІ період пологів ведеться у присутності неонатолога. Після народження дитина передається неонатологу.
Ведення ІІІ періоду пологів
З метою профілактики кровотечі протягом першої хвилини після народження плода внутрішньом`язово вводиться 10 ОД окситоцину (А).
Проводиться контрольована тракція за пуповину тільки за умови наявності ознак відділення плаценти від матки. При цьому однією рукою здійснюється обережне контрольоване потягування за пуповину, а другою рукою, що знаходиться безпосередньо над лобком, утримується матка і дещо відводиться від лона, тобто у протилежному напрямку відносно контрольованої тракції.
За відсутності ознак відшарування плаценти і зовнішньої кровотечі протягом 30 хвилин після народження плода проводиться ручне відокремлення плаценти і виділення посліду.
Масаж дна матки через передню черевну стінку породіллі здійснюється відразу після народження посліду. Після цього жінці пропонується випорожнити сечовий міхур. Катетеризація сечового міхура здійснюється за показаннями.
Після народження посліду пересвідчуються у тому, що плацента, оболонки плодового міхура повністю видалені та матка скоротилася.
Ранній післяпологовий період передбачає: огляд пологових шляхів у дзеркалах, відновлення цілісності промежини у разі проведеної епізіотомії або перінеотомії безперервним або окремими швами полігліколевою ниткою, спостереження за загальним станом матері, скорочувальною функцією матки та кількістю кров`яних виділень кожні 15 хвилин протягом 2-х годин після пологів у пологовій залі і у наступні 2 години у післяпологовій палаті.
Використання міхура з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому періоді не застосовується [А].
