Основні клінічні симптоми і синдроми при пневмонії

Основні  клінічні симптоми і синдроми при пневмонії.Діагностика.Основні принципи лікування.

Пневмонія – це гостре запалення легень з обов’язковим ураженням альвеолярного аппарату. Пневмонія — це гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної  етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та наявністю ексудації. Виділяються такі види пневмонії : – позалікарняна – набута поза лікувальною установою, синоніми: домашня, амбулаторна; – нозокоміальна – набута в лікувальній установі, синоніми: госпітальна, внутрішньолікарняна; – аспіраційна; – пневмонія у осіб з важкими дефектами імунітету (природженим імунодефіцитом, Віл-інфекцією, ятрогенною імуносупресією).

 

Попередній термін, що існував в останні роки, – гостра пневмонія – зараз визнаний недоцільним, оскільки це завжди гострий процес, який при адекватному лікуванні повинен завершуватися повним одужанням. Бажано чітко розуміти, що пневмонія – саме ураження паренхіматозної (респіраторної) частини легень, а не їх провідної системи, тобто бронхіального дерева; це націлює відразу на чітку диференціальну діагностику від гострого бронхіту та фармакотерапію саме пневмонії. Пневмонія у розділі Хвороби системи дихання»

·       

 

• J.12. Вірусна пневмонія, не класифікована в інших рубриках

• J.12.0 Аденовірусна пневмонія

• J.12.1 Пневмонія спричинена респираторно-синцитіальним вірусом

• J.12.2 Пневмонія спричинена вірусом парагрипу

• J.12.8 Інша пневмонія

• J.12.9 Вірусна пневмонія, неуточнена

• J.13. Пневмонія, спричинена Streptococcus pneumoniae

• J.14. Пневмонія, викликана Haemophilus influenzae

• J.15. Бактеріальна пневмонія, не класифікована в інших рубриках

• J.15.0 Пневмонія спричинена Klebsiella pneumoniae

• J.15.1 Пневмонія спричинена Pseudiomonas

• J.15.2 Пневмонія стафілококова

• J.15.3 Пневмонія стрептококкова, групи В

• J.15.4 Пневмонія спричинена іншими стрептококками

• J.15.5 Пневмонія спричинена Escherichia coli

• J.15.6 Пневмонія спричинена іншими аеробними грамнегативними бактеріями

• J.15.7 Пневмонія спричинена Mycoplasma pneumoniae

• J.15.8 Інша бактеріальна пневмонія

• J.15.9 Бактеріальна пневмонія неуточнена

• J.16. Пневмонія, спричинена іншими інфекційними збудниками, не класифікована в інших рубриках

• J.16.0 Пневмонія, спричинена хламідіями

• J.16.8 Пневмонія спричинена іншими уточненими інфекційними агентами

• J.17. Пневмонія при хворобах, класифікованих в інших рубриках

• J.17.0 Пневмонія при бактеріальних хворобах класифікованих в інших рубриках

• J.17.1 Пневмонія при вірусних хворобах класифікованих в інших рубриках

• J.17.2 Пневмонія при мікозах

• J.17.3 Пневмонія при паразитарних хворобах

• J.18. Пневмонія, збудник неуточнений

• J.18.0 Бронхопневмонія, неуточнена

• J.18.1 Верхньодолева пневмонія, неуточнена

• J.18.2 Гіпостатична пневмонія, неуточнена

• J.18.8 Інша пневмонія, збудник неуточнений

• J.18.9 Пневмонія, неуточнена

Класифікація груп негоспітальної пневмонії

• 1 група – нетяжкий перебіг, відсутня потреба в госпіталізації та супутня патологія, найчастішими збудниками є: пневмокок, мікоплазма або хламідії, гемофільна паличка або респіраторні віруси;

• 2 група – нетяжкий перебіг, відсутня потреба в госпіталізації, наявність супутньої патології, найчастіші збудники — ті самі, можливо стафілококи, мораксела катараліс або грамнегативна інфекція (особливо в похилому віці); до супутньої патології, що змінює перебіг хвороби, відносять цукровий діабет, серцеву або ниркову недостат¬ність, вік після 60 років;

• 3 група – нетяжкий перебіг, потребують госпіталізації у терапевтичні відділення, се¬ред збудників – пневмокок, гемофільна паличка, атипова флора, грамнегативні ентеробактерії, у 10—40 % хворих – асоціації мікробів;

• 4 група – тяжкий перебіг, потреба в госпіталізації у ВРІТ, спектр збудників доповнюється легіонелою, стафілококом, можливо синьогнійною паличкою.

Класифікація пневмоній

Етіологічні чинники, а саме мікробні збудники, значно відрізняються від тих умов, де може захворіти пацієнт, тому що оточуюче середовище може бути різним у стаціонарах або в домашніх умовах. Тому умови розвитку хвороби враховуються для визначення характеру інфікування легень і були основою сучасної класифікації пневмоній, де розрізняють наступні варіанти пневмоній:

• негоспітальна пневмонія (позалікарняна, амбулаторна), що виникла поза лікувальним закладом;

• нозокоміальна пневмонія (госпітальна, внутрішньолікарняна), що виникла через 48 год або пізніше як нове вогнище запального процесу (інфільтрату) в організмі після госпіталізації хворого у стаціонар;

• аспіраційна пневмонія – виникає на тлі проникнення у легені інфікованого матеріалу, частіше при втраті свідомості, захворюваннях ротової порожнини, гастроезофагельних рефлюксах;

• пневмонії у осіб з важкими порушеннями імунітету (ВІЛ-інфекція, первинні або вторинні імунодефіцити, ятрогенна (викликана ліками) імуносупресія.

 

Серед дорослого населення на початку XXI сторіччя в Україні пневмонія зустрічається з частотою 4,3-4,7 осіб на 1000 населення, а смертність досягає 10,0-13,3 на 100 тис. населення, тобто у 2-3 % випадків можливе таке ускладнення цієї хвороби. Тимчасова непрацездатність внаслідок пневмонії в середньому досягає 19,5 днів на 1 працюючого. Збільшення віку сприяє пропорційному зростанню частоти вже до 25-45 осіб на 1000 населення.

Етіологія

Етіологічна структура пневмоній включає 5 видів причинних факторів:

• мікробний,

• вірусний,

• мікоплазмовий,

• мікропаразитарний,

• грибковий.

Якщо пневмонія має  походження, це значно обмежує ефективність лікування, ускладнює проведення протиепідемічних заходів.

Основною причиною запалення легенів є стафілококи та віруси, тобто ті інфекції, які найменше піддаються впливу антибіотиків, сульфамідних препаратів та інших хіміотерапевтичних засобів.

Головною ланкою у комплексі функціональних розладів при пневмонії є дихальна недостатність, тобто такий стан, при якому порушується легеневий газообмін або він підтримується на межі нормального рівня за рахунок завеликих енергетичних затрат організму хворого.

В основі майже всіх патологічних змін, які виникають при пневмонії, лежать два провідних причинних фактори — гіпоксія і токсикоз.

Гіпоксія респіраторного походження доповнюється гіпоксією циркуляторною, гемічною та гістотоксичною, тому кисневе голодування тканин, а також гіпоксемія та гіперкапнія хворих має складний Патогенез.

До причинних факторів виникнення дихальної недостатності потрібно віднести порушення прохідності дихальних шляхів, альвеолярно-капілярний блок з зупинкою або послабленням альвеолярного дихання, скорочення дихальної поверхні легенів, зміна легеневого кровообігу, дихальних рухів ребер та діафрагми. Порушення прохідності дихальних шляхів є наслідком скупчення у їхньому просвіті слизу, гною, продуктів есквамації епітелію та розпаду легеневої тканини, а також набухання та набряку слизової оболонки, спазму бронхів та бронхіол, а іноді ларингоспазму.

Альвеолярно-капілярний блок виникає внаслідок накопичення у порожнині альвеол ексудату та інших мас, появи гіалінових мембран, спадання стінок альвеол при нестачі сурфактанту, утворення навколо них «футляру» за рахунок клітковинної інфільтрації та розвитку сітки з волокон сполучної тканини (при інтерстиціальних та інших пневмоніях). Скорочення дихальної поверхні легенів відбувається внаслідок набряку легень, інфільтрації легеневої тканини, розвитку пульмофіброзу, ателактазу легень та емфіземи легень

У фізіологічних умовах захист легень є сумацією ряду санологічних механізмів – кашлем, чханням, анатомією бронхів, мукоциліарним кліренсом, клітинним (нейтрофіли, макрофаги) та гуморальним імунітетом, тому нижні дихальні шляхи залишаються стерильними. Розвиток мікробної флори в легенях за різною частотою може бути наслідком 4 патологічних наступних варіантів інфікування:

• аспірація мікробного вмісту ротоглотки (аутоінфекція);

• вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми;

• гематогенне поширення мікроорганізмів (дисемінація) із позалегеневого вогнища інфекції (при ендокардиті, ураженні тристулкового клапана, сепсисі, тромбофлебітах);

• безпосереднє поширення інфекції з уражених тканин сусідніх органів (при абсцесах печінки, медіастинітах, пошкодженнях стравоходу) або при проникаючих травмах грудної клітки.

“Сприятливими” умовами до розвитку пневмоній стають стреси, часта вірусна інфекція, хронічні бронхіти, втома, алкоголізм, паління, наркоманія, гіподинамія при ліжковому режимі, переохолодження.
Серед супутньої патології це також цукровий діабет, ВІЛ-інфекція, стероїдна терапія, політравми, хронічна серцева недостатність, гострі періоди інсультів, захворювання печінки та нирок, сепсис.

Мікробні чинники позалікарняної пневмонії
Вони найчастіше обумовлені нормальною мікрофлорою, що знаходиться в дихальних шляхах:

• Пневмокок’, його частота в різних популяціях та вікових групах залишається го¬ловним чинником (до 60—70 %).

• Атипова флора із внутрішньоклітинним розташуванням мікробів, до якої відно¬сять Mycoplasma pneumoniae (до 15-20 %), Chlamydia pneumoniae (2-20 %), Spp Le¬gionella (10 %).

• Вірусно-стафілококові асоціації переважають під час вірусних епідемій, розвиваються на 5-7 (або раніше) дні захворювання.

• Грамнегативна флора у осіб молодого та середнього віку має незначну частоту і може не перевищувати 8-10 %.

Деякі зміни в цю структуру вносять супутня патологія та постаріння населення, коли приєднується грамнегативна флора.

• У наркоманів переважає стафілококове інфікування (особливо на тлі внутрішньо¬венного вживання наркотиків) або пневмоцисти.

• При апкоголізмі можуть переважати клебсієли (Klebsiella pneumoniae).

• Пневмонія у хворих на хронічний бронхіт частіше викликається пневмококом та гемофільною паличкою.

• При муковісцидозі, бронхоектазах, хронічних гнійних бронхітах можливий вплив синьогнійної палички.

 

Діагностика і симптоми пневмоній

Клінічні критерії достатньо характерні – вони складаються із загальних ознак запального процесу та місцевих симптомів хвороби
До загальних ознак належить типове раптове погіршення стану, слабкість, пітливість, головний біль, зниження апетиту, міалгії, лихоманка (38-39 °С).
До місцевих симптомів належать кашель, збільшення або поява мокротиння, задишка, болі при диханні або при кашлі в грудній клітці.

Лабораторні дані свідчать про запальну реакцію – в крові зростає лейкоцитоз, ШОЕ, при важкому стані можуть погіршуватися функції печінки та нирок, що разом з гіперлейкоцитозом вище 12-15 х Ю9/л або лейкопенією нижче З х 109/л можуть бути ознаками несприятливого прогнозу.
Рентгенологічне дослідження – вирішальний засіб діагностики, який підтверджує локальну (сегментарну, часткову) локалізацію інфільтрації в легенях та дозволяє при її відсутності надавати перевагу діагнозу бронхіту.
Бактеріоскопічне дослідження мокротиння (з фарбуванням за Грамом) дозволяє визначити попередньо групу збудників.

Додаткові методи обстеження можуть бути доповнені дослідженням імунного статусу, серологічними тестами для уточнення атипового збудника, особливо у хворих з факторами ризику (наркоманія, алкоголізм, імунодефіцит). Сухий і вологий

Якщо кашель не супроводжується виділенням харкотиння, його називають сухим. У протилежному випадку він має вологий характер. Сухий кашель найчастіше зустрічається при плевритах, а також у разі бронхіту, коли кашлеве подразнення викликане лише запальним набряканням слизової оболонки бронха або якщо харкотиння настільки в’язке, що кашлеві поштовхи не можуть його зрушити. Однак, іноді й рідке харкотиння не виділяється назовні: малюк його просто-напросто заковтує.

Проте в будь-якому випадку будьте уважними: про наявність рідкого харкотиння можна робити висновок за своєрідним тембром кашлю, який з’являється тоді, коли до звуку самого кашлю додається звук від пересування харкотиння в дихальних шляхах.

У випадках гострої пневмонії, як правило, сухий кашель, який спостерігається на початкових стадіях, згодом змінюється вологим.

 

Ускладнення пневмонії

1.     Затяжний перебіг – при відсутності повного рентгенологічного розсмоктування інфільтрації в легенях протягом 4 тижнів. Фактори ризику: вік після 60 років, алкоголізм, куріння, супутня патологія, мультисегментарна пневмонія, резистентна мікрофлора. Для виключення туберкульозу, раку легень – негайне обов’язкове обстеження (фібробронхоскоггія, комп’ютерна томографія легень).

2.     Абсцес легень – формування обмеженої порожнини з некрозом та накопиченням гною, частіше на тлі асоціації анаеробів зі стафілококом. Фактори ризику: цукровий діабет, алкоголізм, наркоманія.

3.     Емпієма плеври (гнійний плеврит) – накопичення гнійного ексудату у плевральній порожнині, частіше при поєднанні анаеробів, стрептококів або стафілококів.

4.     У хворих 4-ї групи можливі ускладнення з важкими проявами – септичний шок, гостра дихальна недостатність, міокардит, перикардит.

 

Лікування пневмоній 

Згідно з інфекційною етіологією, першим головним напрямком лікування пневмоній слід вважати антибактеріальну терапію, яка починається відразу після підтвердженого діагнозу, тим більше ця вимога виконується при тяжкому перебігу хвороби. Вибір стартового або альтернативного лікарського засобу визначається клінічною групою пневмоній. Оцінка правильного вибору антибіотика дозволяється протягом 48 годин, при відсутності ефекту – призначають ЛЗ другого ряду.

Для 1-ї групи переважно призначається лікування за принципом монотераггії: стартовими антибіотиками вважають макроліди або амоксицилін (альтернативний варіант – респіраторні варіант – респіраторні фторхінолони. При неефективності – пропонується цефалоспорин III покоління або комбінована терапія макролідом + (і-лактамний антибіотик (альтерна¬тива комбінованій терапії – мототерапія респіраторними фторхінолонами).

Для 3-ї групи госпіталізованих хворих з приводу важчого перебігу терапію переважно призначають парентеральними антибіотиками. При наявності клінічного ефекту’ через 4-5 днів можливий перехід на таблетовані форми, тобто використовується принцип ступінчастої терапії. Слід пам’ятати, що при цьому біодоступність перорального антибіотика повинна бути вище 70 % для ефективності розподілу в організмі після парентерального дозування. Стартові антибіотики – комбінована терапія захищеним амінопеніциліном + макролід або цефалоспорин II—III покоління + макролід. Альтернативний варіант – мототерапія респіраторними фторхінолонами III—IV поко¬лінь (карбапенемом).

Для 4-ї групи слід негайно (!) призначити антибактеріальну терапію. При відсутності синьогнійної інфекції (хворі не мають відповідних факторів ризику) – внутрішньовенно вводять захищені амінопеніциліни або цефалоспорини III покоління у поєднанні з макролідами. Альтернатива – комбінація фторхінолошв з (З-лактамами. При підозрі на легіонельозну пневмонію – поєднання макроліда з рифампіцином (альтернатива – фтор¬хінолони III—IV поколінь).

Критерії ефективності антибактеріальної фармакотерапії:

• покращення стану хворого (апетиту, сну, зменшення задишки), зниження інтоксикації;

• нормалізація або зменшення лихоманки (менше 37,5 °С);

• позитивна динаміка локального процесу в легенях (зменшення ЧД, хришв, відсутність проявів дихальної недостатності – ЧД менше 20/хв);

• позитивна лабораторна динаміка ознак запалення;

• позитивна рентгенологічна динаміка протягом 1-2 тижнів.

Тривалість антибіотикотерапії визначається клінічними групами: при 1-2-й групах достатньо 3-5 днів після нормалізації температури, при атиповій флорі – до 10-14 днів, при легіонельозній, стафілококовій пневмонії або грамнегативних ентеробактеріях – до 21 дня.

Патогенетична терапія

• Методи детоксикації охоплюють використання збільшеного водного навантаження (до 1 л/добу на кожний градус лихоманки). При важкому варіанті пропонується інфузійна терапія під контролем центрального венозного тиску.

• Стимуляція дренажної функції легень досягається призначенням відхаркуючих засобів резорбтивної дії або секретолітиками (ацетилцистеїн, бромгексин, амброксол).

• Бронхолітична терапія направлена на ліквідацію бронхообструктивного синдрому з призначенням Р2-агоністів короткої дії (сальбутамол, беротек, вентолін), холінолітиків (атровент, спіріва, беродуал), теофіліни короткої або пролонгованої дії (еуфілін, теопек, теодур). При важких проявах обструктивного синдрому можуть бути призначені глюкокортикостероїди внутрішньовенно протягом 1-3 днів.

• Імунокоригуюча терапія показана при первинних або вторинних імунодефіцитах, замісна імунотерапія призначається при важких і дуже важких варіантах перебігу пневмонії, але в гострий (токсичний) період вона неефективна. Для замісної дії пропонують антистафілококову плазму, протистафілококовий або протигрипозні імуноглобуліни (по 2-4 дози через день, № 5-10/курс. Імунокоригуюча терапія рекомендується при затяжному перебігу в період реабілітації, при імунодефіцитах та у похилому віці, під контролем імунограми, при врахуванні диференційованих показань до окремих ЛЗ (ронколейкін, нуклеїнат натрію, діуцифон тощо).

Типові помилки при лікуванні пневмоній

• Призначення аміноглікозидів при позалікарняній пневмонії протипоказане, тому що вони не діють саме на пневмокок та атипову флору, як найчастіші її збудники, але їх ото- та нефротоксичність досягає 10-15 % на тлі високої резистентності до них в Україні.

• Ампіцилін в якості стартового антибіотика не можна призначати через низьку його біодоступності (до 40 %) порівняно з амоксициліном (до 90 %).

• Недоцільно призначати для 1—3-ї групи пневмонії антианаеробні ЛЗ.

• Доказовою медициною визначена недоцільність профілактичного застосування антигістамінних ЛЗ або протигрибкових антибіотиків (крім випадків нейтропеній) одночасно з етіотропною терапією антибіотиками.

• Небажана часта зміна антибіотиків під час фармакотерапії пневмоній та їх низькі дози для профілактики розвитку резистентності в популяції.

• Нестероїдні протизапальні засоби не слід призначати одночасно з антибіотиками – це утруднює оцінку правильного вибору та ефективність саме антибіотика. Вони можуть використовуватися при затяжному перебігу, плевральному ексудаті, ускладненні пневмонії міокардитом.

• Не доведено збільшення ефективності фармакотерапії на тлі антиоксидантів або вітамінів.

Пневмонія може бути:

• первинною, якщо вона виступає як самостійне захворювання,

• вторинною, якщо вона розвинулась на фоні іншої хвороби, наприклад, вторинна пневмонія на фоні хронічного бронхіту.

Крім того, пневмонія може бути одностороння, якщо уражена тільки одна легеня та двостороння, — обидві легені.

За ступенем поширеності пневмонію поділяють на:

• вогнищеву — таку, що займає невелику ділянку легені,

• сегментарну — поширюється на один або декілька сегментів легені,

• часткову — охоплює частку легені. Класичним прикладом часткової пневмонії є крупозна пневмонія.

• тотальну — якщо вона поширюється на всю легеню.

Офіційно виділяють такі види пневмонії:

•  — Негоспітальна (позалікарняна, розповсюджена, амбулаторна);

•  — Госпітальна (набута у лікувальному закладі);

•  — аспіраційна;

•  — пневмонія в осіб з тяжкими порушеннями імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).

Крім того, залежно від тяжкості розрізняють пневмонію легкого, середньотяжкого та тяжкого перебігу.

Пневмонії з тяжким перебігом

Пневмонія з тяжким перебігом — це особлива форма захворювання різної етіології, яка проявляється тяжким інтоксикаційним синдромом, гемодинамічними змінами, вираженою дихальною недостатністю та/або ознаками тяжкого сепсису або септичного шоку, характеризується несприятливим прогнозом та потребує проведення інтенсивної терапії.

Рекомендують виділяти «малі» та «великі» критерії визначення тяжкого перебігу пневмонії.

«Малі» критерії тяжкого перебігу пневмонії:

•  — частота дихання 30 за 1 хв. та більше;

•  — порушення свідомості;

•  — SaO₂ менше 90 % (за даними пульсоксиметрії), парціальна напруга кисню в артеріальній крові (далі — PaO₂) нижче 60 мм рт. ст.;

•  — систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст.;

•  — двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт.

«Великі» критерії тяжкого перебігу пневмонії:

•  — потреба в проведенні штучної вентиляції легень;

•  — швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін в легенях — збільшення розмірів інфільтрації більше ніж на 50 % протягом найближчих 2 діб;

•  — септичний шок або необхідність введення вазопресорних препаратів протягом 4 год. та більше;

•  — гостра ниркова недостатність (кількість сечі менше 80 мл за 4 год. або рівень креатиніну в сироватці крові вище 0,18 ммоль/л або концентрація азоту сечовини вище 7 ммоль/л (азот сечовини = сечовина (ммоль/л) / 2,14) за (відсутності хронічної ниркової недостатності).

Про тяжкий перебіг пневмонії свідчить наявність у хворих не менше двох «малих» або одного «великого» критерію, кожен з яких достовірно підвищує ризик розвитку летального кінця. У таких випадках рекомендується невідкладна госпіталізація хворих у відділення анестезіології та інтенсивної терапії (BAIT)

Гостра пневмонія

Колись, ще в “допеніцилінову еру”, наші прабабусі і прадідусі не знали такого слова, як “антибіотик”. І словосполучення “запалення легень”, або “гостра пневмонія”, вимовлене лікарем біля ліжка хворої дитини, звучали, наче вирок. Сьогодні ж це не так страшно, бо ми маємо потужну зброю – створені людством ліки, які долають цю недугу.

Проте . краще бути обережним, коли мова йде про запалення легень.

Що таке пневмонія?

У медичній літературі говориться, що це інфекційний запальний процес у тканинах легень, який призводить до порушення газообміну в організмі дитини і появи дихальної недостатності.

Як же виникає цей запальний процес? У нашому довкіллі існує велика кількість бактерій, вірусів, грибків та паразитів. Ми постійно їх вдихаємо, але, в силу стійкості нашого організму та цілій системі видалення та знешкодження чужорідних тіл, залишаємося здоровими.

Якщо ж у дитини, крім усіх її вікових особливостей, з’явилися ще й так звані несприятливі умови зовнішнього і внутрішнього середовища, це може призвести до порушення бар’єрної функції слизової оболонки бронхів та зниження місцевого імунітету. А саме це й потрібно збуднику. Він швидко оселяється в дихальних шляхах і розмножується. Залежно від місця його “оселення”, в дитини з’являються ознаки риніту, трахеїту, бронхіту чи пневмонії. До речі, саме тому деякі лікарі визначають первинну пневмонію, якщо збудник потрапив до легень відразу із повітря, та вторинну, коли патоген надійшов з якогось іншого джерела в організмі (з носоглотки, трахеї, бронхів, нирок чи кишечника). Сьогодні здебільшого зустрічаються саме вторинні пневмонії, тобто інфекція з верхніх дихальних шляхів поступово “опускається”, уражуючи легені.

За збудником, що став першопричиною захворювання, визнають пневмонії бактерійні (наприклад, стафілококові), вірусні, грибкові, паразитарні чи змішаного походження. Кожен із цих видів недуги має свої чіткі клінічні ознаки, у яких може розібратися лише спеціаліст.

Збудник розмножується, втягуючи у патологічний процес слизові оболонки бронхів, бронхіол, проміжної і альвеолярної тканини. Альвеоли – це найдрібніші часточки легень. Мікроби, що розмножуються у стінках, зумовлюють їх набряк, а інфікована набрякова рідина крізь пори легко поширюється в найближчі альвеоли. В альвеолах утворюється запальна рідина, в бронхіолах і бронхах накопичується слиз, який викликає закупорення ходів. Врешті, такий процес призводить до вогнищевих, сегментарних (з ураженням сегментів легень), дольових (крупозних), інтерстиціальних (з ураженням проміжної тканини легень) змін. Іноді в патологічний процес втягуються плевра, лімфатичні вузли. Всі ці зміни зрештою призводять до зменшення надходження кисню до тканин організму та припинення його засвоєння цими ж тканинами. Далі виникають зміни в усіх видах обміну (білкового, ліпідного, вуглеводного, водно-електролітного), настає загальна ферментопатія (порушення функції ферментів), з’являються явища полігіповітамінозу.

Хворіють усі, проте діти перших років життя найчастіше

Чому? Тому що організм наших малюків має цілу низку особливостей, які полегшують виникнення захворювання та сприяють хронічному перебігові запалення легень. Чим менший вік дитини, тим більше виражені ці особливості, тим більший ризик захворіти на пневмонію, і тим тяжчим буде її перебіг.

Перш за все, дихальна система. Як і більшість органів і систем організму маляти, вона перебуває на стадії формування. У малюків, особливо перших місяців і років життя, легенева тканина є незрілою, дихальні шляхи мають відносно менші розміри, вони є вужчими. Це служить “на руку” збуднику інфекції, бо веде до зниження газообміну в організмі.

Слизові оболонки дихальних шляхів у малюків є ніжними, пухкими, багатими на кровоносні судини, але у випадках інфекції вони надто швидко набрякають, порушуючи вентиляцію легень. Війчастий епітелій, який, наче килим, вкриває всю слизову оболонку дихальних шляхів, є ще незрілим, тендітним, він дуже легко втрачає свою основну функцію – видалення харкотиння при запальних процесах. Самі ж легені у малят менш повітряні. Це дуже полегшує розвиток інфекції. А ще черевний тип дихання (за активною участю передньої черевної стінки), який характерний для найменших, вносить свої проблеми: будь-які негаразди у животику (здуття живота, збільшення печінки, наявність повітря у шлунку) утруднюють газообмін і збільшують ступінь тяжкості пневмонії.

Ось чому досить часто інфекція, що потрапила до організму дитини, майже не відчуваючи перешкод, швидко поширюється і, як результат, призводить до ураження легеневої тканини з виникненням пневмонії.

Найважливіші прояви хвороби

Це залежить від віку дитини і від форми пневмонії.

Необхідно зауважити, що найкраще піддається лікуванню початковий період недуги. Чим він проявляється? Дитину турбують нежить, чхання, сухий кашель. Температура тіла, як правило, підвищується до 37,5-38,5 градусів Цельсія, рідше сягає 39,0-40,0 градусів Цельсія. У найменших з’являються часті зригування, блювання, іноді в кутиках рота помітні пінисті виділення запального секрету. Це спостерігається тому, що такі дітки ще не вміють відкашлювати, і рідина виходить самостійно, утворюючи разом із повітрям пінисту структуру. Крім цього, грудних дітей непокоїть здуття животика і навіть можуть з’являтися рідкі випорожнення. Саме через різноманітність проявів пневмонії особливо у ранньому віці дітей, її досить складно діагностувати. Покладіться у цьому на свого лікаря і погоджуйтеся на всі необхідні обстеження.

Характерною особливістю гострої пневмонії є зміна кольору шкіри дитини. Вона набуває блідого кольору, а ділянка навколо рота і носа (так званий “носо-губний трикутник”) стає сірою. Описані ознаки турбують дитину у перші 2-4 дні недуги. Кашель частішає, стає гучним та болючим, з’являється задишка з втягненням піддатливих місць грудної клітки, роздуттям крил носа.

Дитина в цей час може відмовлятися не лише від їжі, але й від пиття, худне, шкіра її стає сухою, легко збирається у складки, втрачає свою еластичність; у дітей раннього віку западає велике тім’ячко. Випорожнення стають нерегулярними, змінюють свій звичний колір, з’являються слизуваті зеленкуваті домішки. В дитини може зменшитися сечовиділення, а сечовипускання стає болючим.

Про кашель

Кашель являє собою складний рефлекторний акт, що викликається наявністю в дихальних шляхах чужорідних тіл, які потрапили ззовні (кісточки, шматочки їжі, насіння) або виникли в результаті запальних чи інших патологічних процесів (харкотиння, кров, гній, слиз).

Однак, не всі місця слизової оболонки дихальних шляхів стають точками виникнення кашлевого рефлексу. Існують так звані кашлеві зони, подразнення яких викликає кашель. Вони розміщуються в гортані, у місці поділу трахеї на бронхи, в ділянках розгалуження бронхів. Війчастий епітелій слизової оболонки сприяє рухові харкотиння і слизу від найнижчих відділів легень до кашлевих зон. А далі виникає й сам кашель.

Поверхня плевральних листків, які огортають легені, також є кашлевою зоною. Тому при плевритах кашель є однією з характерних ознак. Плевра, окрім цього, багата й на больові рецептори – кашель при плевриті болючий, на відміну від легеневого кашлю, який у більшості випадків не є болючим.

У новонароджених дітей кашель – відносно рідкісне явище. По-перше, тому що захворювання дихальної системи в цьому віці трапляються рідко. По-друге, сам по собі кашлевий рефлекс у новонароджених розвинений слабко, а у недоношених дітей – і зовсім недорозвинений.

У грудному віці кашель зустрічається частіше внаслідок появи запальних захворювань дихальних шляхів та легень, а також повітряно-крапельних інфекційних хвороб.

У дошкільному та шкільному віці цей симптом характеризується великою різноманітністю: він буває сухим і вологим, хрипким і беззвучним, болючим тощо.

Бронхопневмонія з ураженням як бронхів, так і легень, у грудної дитини супроводжується вологим, але болючим і безрезультатним кашлем. Про те, що кашель болючий, буде свідчити страждальна гримаса на обличчі малюка або ж плач маляти після нападу кашлю. Усі випадки кашлю при запаленні легень супроводжуються ознаками дихальної недостатності – почащанням дихання з втягуванням на вдиху піддатливих місць грудної клітки та роздуванням крил носа.

Атипові вірусні пневмонії в деяких випадках перебігають без кашлю.

Дитині … рентген?

Ви здивовані і стривожені? Чи є потреба робити це обстеження саме вашій дитині? А може краще обійтись іншими методами діагностики?

Рентгенологічний метод має особливо важливе значення в діагностиці захворювань органів дихання у дітей. Тому, якщо після обстеження маленького пацієнта у вашого лікаря виникне підозра стосовно гострого запалення легень, він, окрім інших лабораторних обстежень, неодмінно призначить рентгенографію органів грудної клітки. Чому? По-перше, потрібно підтвердити діагноз пневмонії для того, щоби призначити достатнє лікування. На знімку, отриманому при обстеженні, буде зафіксовано точну локалізацію запального процесу: справа, зліва чи з обох боків. Особливо потрібно це тоді, коли дитина раніше вже хворіла на запалення легень. У такому випадку лікарю важливо зафіксувати, чи співпадає локалізація ураження з попереднім випадком запалення. Якщо це так, то лікуванню потрібно приділити максимум уваги, тому що є небезпека формування хронічної пневмонії, з якою набагато складніше впоратися.

Ускладнення

Вони можуть бути загальними, пов’язаними з токсичними і обмінними порушеннями. У більшості випадків це – анемія, токсичний стан сечовидільної системи, гостра надниркова недостатність. В інших випадках пневмонія може завершитись і місцевими легеневими ускладненнями: плевритом, абсцесом легень тощо. Можливе також поширення інфекційного процесу і формування гнійних вогнищ в інших органах (сепсис, менінгіт, остеомієліт, гнійний отит тощо).

Труднощі лікування

Це дійсно складний і трудомісткий процес. І він багато в чому залежить від вас. Перш за все – харчування. У перші дні хвороби апетит малюка часто понижений, тому пропонуйте їжу незначними порціями, краще приготуйте улюблені страви. Дітям до 6 місяців бажано давати грудне молоко. Новонароджених через їх слабкість до грудей не прикладають. Грудне молоко зціджують і дитя годують з ложечки. При штучному вигодовуванні використовуйте лише адаптовані та кисломолочні суміші.

Особливою умовою є питний режим. При високій температурі тіла та наявності самого інфекційного процесу рідина виконує дезинтоксикаційну функцію, виводячи з організму токсини. А у випадку пневмонії дитина втрачає “свою” рідину із задишкою, блюванням і високою температурою тіла. Тому подбайте про те, щоби маля багато пило. Найкраще запропонувати дитині 5% розчин глюкози, регідрон, лужні мінеральні води, фруктово-овочеві відвари. Приготуйте компот із ревеню, кисіль із шипшини та чорноплідної горобини, яблучно-морквяний, лимонний сік, напій із родзинками, сушеною малиною, відвари з шипшини й листя мати-й-мачухи, молоко з чорносливом і відваром з листя малини, кефір з яблуками і чорносливом. Крім того, при сухому кашлі можна рекомендувати настій кореню алтея (6 г на 200 мл води) по 1 чайній, десертній чи столовій ложці (залежно від віку дитини) через кожні 2 години.

Можна використовувати так звані “грудні збори”. Наприклад:

1. Листків мати-й-мачухи – 4 частини, листя подорожника, кореню солодки – по 3 частини. 5 г суміші залити 2 склянками теплої воли, настояти 3 години. Вживати по 20-50 мл через 3 години в теплому вигляді.

2. Листків подорожника, трави звіробою, квітів липи по 1 частині: 10 г суміші залити 2 склянками окропу, настояти 6 годин. Вживати по 50-100 мл 3 рази на день до їжі в теплому вигляді.

3. Листків мати-й-мачухи, квітів ромашки по 2 частини, трави материнки 1 частина. Готується та призначається аналогічно до попереднього збору.

Антибактеріальна терапія є обов’язковою і призначається лікарем відразу після встановлення діагнозу. На відміну від країн Заходу, в нас до сьогодні відсутні чіткі інструкції з вибору антибіотиків при лікуванні респіраторних інфекцій у дітей. “Золотим” правилом у цих випадках має бути, з одного боку, найбільша ефективність препарату, а з іншого – запобігання або ж зменшення побічних дій.

На початку лікування пневмонії часто призначають антибіотик без результатів лабораторного визначення збудника хвороби. Досвід показав, що на сьогодні найкраще себе зарекомендував амоксицилін, бо він із високою ефективністю “долає” отит, синусит, фарингіт, трахеобронхіт тощо. Це відбувається тому, що основними збудниками цих захворювань є чутливі до амоксициліну бактерії.

Якщо ваш лікар призначив лікування дитини в домашніх умовах і вважає за доцільне вжити антибіотик, то він, як правило, керуватиметься кількома правилами. Першим із них є зручність у використанні. Тут вибір найкраще зупинити на сиропі чи суспензії. По-друге, враховується мінімальне, але ефективне дозування препарату впродовж найкоротшого проміжку часу. Третім фактором вважається висока безпека середника з низькою ймовірністю виникнення побічних дій та ускладнень.

Цим трьом вимогам найбільше відповідають антибіотики групи пеніциліну і цефалоспорину. Але останні відносять до так званої “резервної” групи, тобто можуть використовуватися у випадках необхідності продовження антибіотиколікування, якщо хворобу відразу подолати не вдалося. Крім того, цефалоспоринові антибіотики коштують дорожче, ніж пеніцилінові.

Сучасним антибіотикам необхідно надавати перевагу ще й тому, що вони майже не пригнічують нормальну мікрофлору кишечника, і тому в меншій мірі спричиняють появу дисбактеріозу.

Одним із таких сучасних і ефективних антибіотиків є Флемоксин Солютаб, діючою основою якого є амоксицилін. Зарекомендував себе цей препарат як антибіотик першого ряду при лікуванні гострих інфекцій ЛОР-органів (синусит, отит). Про те, що Флемоксин Солютаб є безпечним, свідчать дані щодо хорошої ефективності його застосування у вагітних жінок та новонароджених. Що вже говорити про приємний абрикосовий смак, зручність випуску (різноманітні дозування для різних вікових груп дітей і дорослих) у вигляді таблеток, які легко розчиняються у воді чи будь-якій іншій рідині з утворенням сиропу – суспензії. Отже, цей препарат є придатним для всієї сім’ї.

Поряд з антибактеріальним лікуванням лікар призначить і так звану посиндромну терапію. Це залежить від усіх супровідних клінічних проявів недуги у дитини. Сюди відносять гіпотермічні засоби, муколітичні (ті, що розріджують в’язкий секрет дихальних шляхів), відхаркуючі препарати, серцеві середники (при змінах в серцевій системі). Якщо потрібно зменшити токсичний вплив хвороби на організм дитини, треба залучити арсенал інфузійної дезинтоксикаційної терапії (внутрішньовенне переливання спеціальних розчинів). Звичайно, це все призначить лікар в умовах клініки.

Позаду лікарняна палата. Що далі?

А далі потрібно зробити все, щоби ваша дитина якнайшвидше відновила свої сили, зміцнивши організм. Для цього ваш лікар разом із вами запланує курс реабілітації малюка.

Для дітей грудного віку цей курс триватиме 3 місяці, а для старших – 2 місяці. До комплексу оздоровчого лікування обов’язково має увійти фізіолікування – інгаляції, теплолікування, кисневі коктейлі з травами і соками. Дуже корисними будуть загальний масаж і лікувальна фізкультура.

Підняти життєві сили дитини можна за допомогою біостимуляторів (настоянки елеутерококу, женьшеню, ехінацеї), вітамінів та вітамінізованих напоїв з відварами трав.

І звичайно, повітря. Прогулянки мають стати основним реабілітаційним фактором. Їх можна поєднувати з поступовим загартовуванням.

Проаналізуйте ще раз стан здоров’я дитини. І якщо у малюка залишилися хронічні вогнища інфекції (тонзиліт, гайморит, карієс зубів), обов’язково їх ліквідуйте.

Взагалі усі ці заходи входять в систему так званого диспансерного нагляду за дитиною. Після перенесеної гострої пневмонії дільничний педіатр впродовж 10-12 місяців буде посиленно спостерігати за станом здоров’я маляти. Це означає, що раз на 1,5-2 місяці проводитиметься загальний аналіз крові, а при підозрі на формування хронічного процесу в легенях буде призначено повторне рентгенологічне обстеження грудної клітки. Обов’язковим у системі диспансерного нагляду буде систематичний контроль за станом організму інших спеціалістів, таких як алерголог, імунолог, пульмонолог, лор.

Діагноз ставиться на основі скарг пацієнта, зовнішнього огляду лікарем і рентгенологічного обстеження. Якщо пневмонія набуває затяжного характеру, триває більше 14 діб, лікар призначає додаткові дослідження, такі як бронхоскопія, бактеріологічне дослідження мокротиння і т.д. За результатами аналізів вирішують питання про подальшу терапії. Лікування, як правило, проводиться в стаціонарних умовах. Але при легких формах протікання хвороби можна проводити терапію в домашніх умовах. Призначаються обов’язковий постільний режим, спеціальна дієта, рясне пиття кімнатної температури, антибактеріальні препарати, протикашльові лікарські засоби, що розріджують мокротиння суспензії і т.д.

При пневмонії середньої тяжкості необхідне обмеження жирів, вуглеводів і кухонної солі. Рекомендується включити в раціон продукти з підвищеним вмістом кальцію. Крім того, потрібно приймати вітаміни. Для зменшення інтоксикації призначається рясне тепле питво, в першу чергу напоїв з високим вмістом вітамінів С і А.

Обов’язково потрібно вживати кефір, біфідок, сироватку і інші продукти, що сприяють нормалізації кишкової мікрофлори та діяльності кишечника. Адже згубний вплив на шлунково-кишкового тракту надає прийом антибіотиків. Є краще всього 5-6 разів на день, їжу вживати приготовлену на пару, рубані котлети, рибу і овочеві пюре.

При важкому перебігу пневмонії в перші кілька днів захворювання краща рідка їжа (супи, відвари, бульйони), солодкий чай з травами, соки.

При перших ознаках поліпшення і появи апетиту вводять м’ясні пюре, яйця некруто, сир, можна давати печені яблука і груші та ін

При легкому перебігу хвороби показано здорове харчування з великою кількістю вітамінів, кальцію і з виключенням труднопереваріваемих і дуже жирних продуктів. Можна приготувати компрес з капустяних листків, що нагрівають, прикладають на тіло і знімають у міру охолодження. Процедуру треба виконувати вдень, щоб стежити за температурою листя.

Якщо вчасно не розпочати лікування, можна отримати серйозні ускладнення, що призводять, зокрема, до летального результату. Іноді лікарі призначають комп’ютерну томографію, дослідження проводиться при неефективності лікування, затяжному характер хвороби. На снованіі результатів може бути діагностований туберкульоз.