Home » Кардіотонічні препарати та інші засоби, які використовуються при застійній серцевій недостатності

Кардіотонічні препарати та інші засоби, які використовуються при застійній серцевій недостатності

26 Червня, 2024

Основними причинами розвитку серцевої недостаності є ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, кардіоміопатія, серцеві вади, міокардити тощо. Сприяти появі або загостренню серцевої недостатності можуть деякі лікарські засоби, які мають негативну інотропну дію. Насамперед це b-адреноблокатори, деякі антагоністи іонів кальцію (верапаміл, дилтіазем), ряд протиаритмічних препаратів (хінідин, новокаїнамід, дизопірамід, етацизин, пропафенон). Провокуючим фактором може також бути призначення препаратів, які викликають збільшення ОЦК, затримуючи в організмі іони Na⁺і воду. Це деякі нестероїдні протизапальні засоби, зокрема індометацин, бутадіон, ібупрофен, глюкокортикостероїди, мінералокортикостероїди, естрогени, андрогени тощо.

Серцева недостатність у процесі свого розвитку проходить декілька етапів: початковий (при первинному ураженні міокарда або гемодинамічному навантаженні), етап адаптації (супроводжується гіпертрофією, дилатацією та ремоделюванням міокарда), кінцевий етап (виникають необоротні зміни). У результаті цих змін розвивається систолічна або діастолічна дисфункція лівого шлуночка з появою клінічних ознак серцевої недостатності.

В основі систолічної дисфункції міокарда лежить порушення скоротливої функції міофібрил. У результаті зменшується фракція викиду (недостатність виходу). На протилежність цій формі хронічної серцевої недостатності, при діастолічній дисфункції міокарда зростає його жорсткість та уповільнюється розслаблення під час діастоли, що призводить до недостатнього заповнення порожнин серця кров’ю (недостатність входу).

Схема кровообігу в нормальних умовах

Основні ланки патогенезу систолічної та діастолічної дисфункції серцевого м’яза

Принципи лікування серцевої недостатності

1. Усунення провокуючих факторів

2. Нормалізація серцевого викиду

3. Зменшення затримки рідини в організмі

4. Зниження тонусу периферичних судин

5. Зниження впливу на серце симпато-адреналової системи

6. Покращання кровопостачання і метаболізму міокарда

До немедикаментозних методів лікування хронічної серцевої недостатності належать зменшення фізичного навантаження, дієта з обмеженням харчової солі та рідини, зниження ваги тіла при ожиринні тощо.

Фармакотерапія хронічної серцевої недостатності здійснюється за допомогою таких груп ліків:

1. Серцеві глікозиди

2. Неглікозидні кардіотонічні засоби

3. Інгібітори ангіотензиперетворюючого ферменту

4. Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ

5. Діуретики

6. Периферичні вазодилататори

7. b-адреноблокатори

8. Метаболічні засоби

Ці препарати в ідеалі повинні задовільняти такі вимоги: зменшувати смертність, покращувати якість життя, покращувати перебіг хвороби і зменшувати частоту госпіталізації, сповільнювати прогресування захворювання, збільшувати толерантність до фізичного навантаження.

Із перелічених груп препаратів до кардіотонічних речовин, тобто тих, які здатні безпосередньо підсилювати серцеву діяльність, належать серцеві глікозиди та неглікозидні кардіотоніки.

Серцеві глікозиди

Серцеві глікозиди – це лікарські речовини, які проявляють кардіотонічну активність: збільшують силу серцевих скорочень, ударний і хвилинний об’єм, без зростання потреби міокарда в кисні. До них належать строфантин К, корглікон, дигоксин, целанід, адонізид, дигітоксин та інші препарати. Здатність стимулювати серцеву діяльність є і в інших речовин, наприклад, в адреналіну, кофеїну, камфори тощо. Але, на відміну від кардіотонічних препаратів, ці засоби значно підвищують споживання серцем кисню та призводять до виснаження всіх запасів у міокарді, зокрема глікогену, макроергічних сполук. Їх називають кардіостимулюючими засобами.

Честь відкриття кардіотонічних властивостей рослини Digitalis purpurea (наперстянки) належить англійському ботаніку, фізіологу і лікареві Уайтерингу, який у 1785 році після ретельних досліджень дії наперстянки зробив висновок: ’’… ця трава має таку дію на серце, яка не властива жодному з інших існуючих засобів”.

Усі серцеві глікозиди є препаратами рослинного походження. Так, строфантин К отримують із строфанту, корглікон – з конвалії, адонізид – із горицвіту весняного, решту перерахованих засобів – із різних видів наперстянки. На сьогодні з рослин виділено близько 350 серцевих глікозидів. У клініці застосовується лише декілька десятків.

Усі серцеві глікозиди є складними органічними сполуками типу ефірів, які в процесі гідролізу розщеплюються на аглікон, або генін, та глікон (цукристу частину) (рис.). Носієм кардіотонічних властивостей є генін. Глікон не має специфічної кардіотонічної дії. Від нього залежить спорідненість глікозиду до білків плазми і міокарда, швидкість всмоктування і виділення з організму, ступінь його біологічної активності.

Схема будови серцевих глікозидів(глікон та аглікон – генін)

Рослини з родини Наперстянка (Digitalis)

Strophantus Strophantus Caudatus

Горицвіт весняний (Adonis vernalis) та конвалія (Covallaria)

Поступаючи в організм, серцеві глікозиди взаємодіють з рецепторами, які названо ендодигіни і які знайдено вже у новонароджених. Фізіологічна роль цих рецепторів поки що не з’ясована. Оскільки ендодигіни, крім серцевого м’яза, розташовані й в інших тканинах (скелетних і гладеньких м’язах, печінці, нирках, клітинах крові тощо), серцеві глікозиди мають кардіальну та екстракардіальну дію.

Для серцевих глікозидів характерно чотири види дії на серце. Перша – позитивний інотропний ефект, або систолічна, або кардіотонічна дія, – здатність підсилювати серцеві скорочення. Друга – позитивний батмотропний ефект – зростання збудливості міокарда.У великих дозах серцеві глікозиди зменшують збудливість міокарда, але підвищують автоматизм. Третя – негативний хронотропний ефект – зменшення частоти серцевих скорочень. Четверта – негативний дромотропний ефект – зменшення швидкості проведення імпульсів по провідній системі серця.

Механізм кардіотонічної дії серцевих глікозидів пов’язаний із їх здатністю, з одного боку, утворювати комплексні сполуки з іонами кальцію і транспортувати їх у цитоплазму міокардіоцитів, з іншого – стимулювати вихід цих іонів із саркоплазматичного ретикулуму в цитоплазму. Крім того, серцеві глікозиди блокують сульфгідрильні групи ферменту К⁺, Na⁺-АТФ-ази, основною функцією якого є забезпечення процесів реполяризації клітинної мембрани, під час якої концентрація Са²⁺в цитоплазмі клітин повертається до вихідного рівня.

Механізм дії серцевих глікозидів

Таким чином, за рахунок всіх вказаних механізмів зростає концентрація функціонально активного кальцію всередині міокардіальних клітин. Відповідно, цей іон забезпечує нейтралізацію тропонін-тропоміозинового комплексу із звільненням скоротливого білка актину. В результаті активується взаємодія актину з міозином, що лежить в основі серцевих скорочень. Крім того, іони Са²⁺активують міозинову АТФ-азу, яка забезпечує скорочення енергією.

Під впливом серцевих глікозидів робота серця стає більш економною, оскільки препарати покращують використання клітинами макроергічних сполук (АТФ та ін.) і, як уже зазначалося, вони не збільшують споживання кисню міокардом.

Крім того, серцеві глікозиди сприяють вивільненню катехоламінів, депонованих у пресинаптичних закінченнях адренергічних нейронів, що супроводжується зростанням тонусу симпатичної нервової системи. Цей вплив також сприяє розвитку позитивної інотропної дії.

Негативна хронотропна дія препаратів цієї групи пов’язана з рефлекторними механізмами, які виникають, зокрема, при подразненні барорецепторів дуги аорти та каротидних синусів більш сильною ударною хвилею крові, яка виштовхується з серця під час систоли.

Істотну роль відіграє і кардіо-кардіальний рефлекс: розвиток брадикардії у відповідь на збудження чутливих нервів у серці. Серцеві глікозиди мають також центральну стимулюючу дію на ядра блукаючого нерва. Тривалість діастоли зростає, що сприяє більш повноцінному ’’відпочинку’’ серця, відновленню його енергетичних запасів, збільшенню кровопостачання міокарда за рахунок кращого наповнення кров’ю вінцевих судин.

Характерно, що в здорових людей частота серцевих скорочень під впливом серцевих глікозидів істотно не змінюється, а в хворих із серцевою недостатністю може виникати брадикардія.

Негативна дромотропна дія зв’язана з прямим впливом серцевих глікозидів на провідну систему серця і з вагусним ефектом. Позитивна батмотропна дія – результат їх безпосереднього впливу на міокард.

Кардіальна дія серцевих глікозидів викликає досить характерні зміни на ЕКГ. video

Рис. 1. Серцевий цикл – зміни тиску у лівому передсерді та шлуночку серця, тиску в аорті, об’ємі шлуночка; Електрокардіограма (ECG) та фонокардіограма.

Зокрема, позитивний інотропний ефект супроводжується звуженням (вкороченням у часі) комплексу QRS, зниженням сегменту ST (він може набувати коритоподібної форми), інверсією першої частини зубця Т, він може ставати двофазним і від’ємним. Негативна дромотропна дія проявляється подовженням інтервалу PQ, негативна хронотропна – збільшенням інтервалу RR (PP).

Позитивна батмотропна та негативна дромотропна дія препаратів в основному пов’язані з їх безпосереднім впливом на міокард.

Крім кардіальної дії, серцеві глікозиди проявляють екстракардіальну дію: сечогінний та седативний ефекти. Сечогінна дія спостерігається при призначенні препаратів хворим із декомпенсацією серцевої діяльності та затримкою рідини в організмі. Вона пов’язана з покращанням ниркового кровообігу і гальмуванням реабсорбції іонів Na⁺ у ниркових канальцях. Седативна дія серцевих глікозидів, яка проявляється в препаратів конвалії, горицвіту, використовується при лікуванні хворих з невротичними розладами, наприклад, при неврозах серця, вегето-судинній дистонії.

Серцеві глікозиди за їх фармакокінетичними властивостями можна поділити на три групи: а) препарати короткої дії (строфантин, корглікон); б) препарати середньої тривалості дії (дигоксин, целанід, адонізид); в) препарати тривалої дії (дигітоксин).

Всмоктування серцевих глікозидів із шлунково-кишкового тракту значно варіює. Так, дигітоксин всмоктується на 100 %, дигоксин – на 60-80 %, целанід – на 15-40 %, строфантин – на 3-5 %. Препарати, які всмоктуються добре, можна застосовувати всередину, ті, які погано, – тільки парентерально – внутрішньовенно. Разом з тим, всмоктування в шлунково-кишковому тракті навіть однакових доз одного препарату відбувається в різних людей неоднаково. Це залежить від багатьох факторів, передбачити які не завжди можливо.

Строфантин – препарат, який містить суміш глікозидів, що виділяють з насіння строфанту Комбе. Вводиться внутрішньовенно повільно по 0,5 мл 0,05 % розчину на одну ін’єкцію, попередньо розчинивши цю кількість в 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду.

Серцеві глікозиди не можна розбавляти у розчинах глюкози вище 10 % концентрації, лужних (NaHCO₃) і кислих (кислота аскорбінова) розчинах, тому що відбувається їх інактивація. Швидкість розвитку ефекту – 5-10 хв, максимальна дія спостерігається через 30 хв-1,5 год, тривалість дії – 1-3 дні. Призначається при гострій серцево-судинній недостатності, надшлуночковій пароксизмальній тахікардії, миготливій аритмії, іноді – на початку лікування хронічної серцевої недостатності.

Корглікон – препарат, який містить суму глікозидів з листя конвалії. Вводиться внутрішньовенно повільно, попередньо розчинивши 1 мл препарату в 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду. Ефект настає через 3-5 хв, максимальна дія розвивається через 30 хв-1,5 год, тривалість дії препарату – 8-15 год. Застосовується при гострій та хронічній недостатності кровообігу, при миготливій аритмії та надшлуночковій пароксизмальній тахікардії.

Целанід – глікозид наперстянки шерстистої. Латентний період при внутрішньовенному введенні препарату становить 15-20 хв, при застосуванні всередину – 2-3 год. Тривалість його дії – 2-3 дні. Застосовується при гострій і хронічній серцевій недостатності, при надшлуночкових формах тахіаритмій. В екстрених випадках вводиться внутрішньовенно повільно, по 1 мл в 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду. При хронічній серцевій недостатності призначається всередину в таблетках або краплями 0,05 % розчину. 10 крапель відповідає 1 таблетці.

Дигоксин – глікозид, який міститься у листі наперстянки шерстистої. Кардіотонічна дія препарату починається через 30 хв-1 год при внутрішньовенному введенні, через 2-3 год – при застосуванні всередину. Ефект продовжується до 6 днів. Дигоксин призначають в основному всередину, іноді при важких порушеннях кровообігу – внутрішньовенно. В останньому випадку 1 мл препарату розчиняють в 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду – для повільного струменевого введення або в 100-200 мл 0,9 % розчину натрію хлориду – для крапельного введення. Застосовують дигоксин при гострій та хронічній недостатності кровообігу, при тахіаритміях передсердного походження.

Адонізид – новогаленовий препарат трави горицвіту весняного. Входить до складу комбінованого препарату “Кардіовален”. Добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту. Тривалість дії становить добу. Призначають адонізид всередину по 20-30 крапель 2-3 рази на день при серцевих неврозах, вегето-судинній дистонії. При легкій формі хронічної серцевої недостатності дозу препарату збільшують до 30-40 крапель 2-3 рази на день.

Дигітоксин – глікозид наперстянки пурпурової. Ефект при призначенні препарату розвивається через 2 год, максимальна дія спостерігається через 4-12 год, виводиться з організму протягом 2-3 тижнів. Призначається дигітоксин при хронічній серцевій недостатності, особливо при наявності тахікардії, всередину в таблетках. У хворих із диспепсичними розладами, застійними явищами у системі ворітної вени препарат призначають у свічках.

Характеризуючи швидкість виведення серцевих глікозидів з організму, необхідно зазначити, що за добу виводиться не визначена кількість препарату, а певна частина від тієї його кількості, яка була в організмі напередодні. Ця частина серцевого глікозиду, яка виводиться за добу, відносно його кількості, яка була в організмі на початку доби, виражена в %, називається коефіцієнтом елімінації (квотою елімінації). Коефіцієнт елімінації дигітоксину становить 7-

10 %, дигоксину, целаніду – 20-30 %, строфантину – 40-60 %, корглікону -100 %. Хоча препарати групи серцевих глікозидів близько 20 років використовуються у медицині, досьогодні висловлюються суперечливі точки зору стосовно доцільності їх призначення при гострій та хронічній серцевій недостатності.

Серцеві глікозиди є засобами першого вибору в хворих із систолічною дисфункцією міокарда, яка супроводжується тахісистолічною формою фібриляції передсердь. Вони також абсолютно показані хворим із ІІІ і ІУ ФК за NYHA (NYHA – Нью-Йоркська спілка серця. Нею розроблена класифікація хронічної серцевої недостатності, яка передбачає виділення чотирьох функціональних класів (ФК). І ФК відповідає І стадії ХСН за класифікацією М.Д.Стражеска і В.Х.Василенко (1935), ІІ ФК – ІІ А стадії, ІІІ ФК – ІІ Б стадії, ІУ ФК – ІІІ стадії) хронічної серцевої недостатності, при переході ІІ ФК у ІІІ ФК. Призначення таким хворим серцевих глікозидів (найчастіше – дигоксину) покращує перебіг захворювання, якість життя, збільшує толерантність до фізичного навантаження, але не впливає на виживання.

Суть лікувальної дії серцевих глікозидів при цій патології полягає у збільшенні систолічного (ударного) і хвилинного об’ємів серцевої діяльності. Покращання роботи серця призводить до прискорення кровотоку у малому і великому колах кровообігу, зменшення кількості циркулюючої крові, виведення надлишку рідини з організму, ліквідації гіпоксії і метаболічного ацидозу в тканинах. У клініці при призначенні хворим серцевих глікозидів про розвиток їх терапевтичної дії лікар робить висновок за такими ознаками: покращання загального стану хворого (зменшення слабості, задишки, нормалізація сну, зникнення набряків, ціанозу та ін.); тахікардія переходить у нормо- або навіть брадикардію; зростає діурез; виникають типові зміни на електрокардіограмі.

У лікуванні недостатності кровообігу серцевими глікозидами виділяють 2 періоди: початкова дигіталізація (період насичення організму будь-яким препаратом цієї групи) та підтримуюча терапія. Основною метою початкової дигіталізації є досягнення в організмі хворого такої кількості серцевого глікозиду, яка сприятиме розвитку його терапевтичної дії. Ця кількість препарату отримала назву повної дози дії, або ефективної терапевтичної дози.

Середня повна доза дії серцевого глікозиду – це така його кількість, при якій досягається максимальний терапевтичний ефект у більшості декомпенсованих хворих без розвитку токсичних проявів. Для строфантину вона становить 0,6-0,7 мг, целаніду – 2 мг (при внутрішньовенному введенні) і 5 мг (при застосуванні всередину), дигоксину – відповідно 2 і 3 мг, дигітоксину – 2 мг. Необхідно пам’ятати, що реальні повні дози дії у різних хворих можуть на 50-200 % відрізнятися від середньої повної дози дії. Початкова дигіталізація може проводитись за трьома схемами. При, так званій, швидкій дигіталізації досягнення в організмі хворого повної дози дії здійснюється за 1-2 доби. При дигіталізації середньої швидкості та повільній цей термін, відповідно, становить 3-4 і більше 5 днів. Перша схема є небезпечною в плані розвитку токсичної дії серцевих глікозидів і використовується рідко.

При досягненні терапевтичного ефекту, основні ознаки якого описано вище, лікар повинен негайно перейти до наступного етапу лікування – підтримуючої терапії. Завдання цього періоду – підтримання в організмі хворого досягнутої повної терапевтичної дози. Підтримуюча доза серцевого глікозиду розраховується, виходячи з повної терапевтичної дози і коефіцієнту елімінації препарату. Підтримуюча терапія може проводитись довго, іноді навіть протягом усього життя хворого. Правда, в останні роки лікування за принципом ’’один раз дигіталіс – завжди дигіталіс’’ не є загальновизнаним.

Якщо ж лікар пропустить момент настання терапевтичного ефекту і продовжить призначення серцевого глікозиду в дозі, яка застосовувалась під час початкової дигіталізації, це може швидко призвести до розвитку інтоксикації даним препаратом, що відбувається внаслідок високої здатності серцевих глікозидів до матеріальної кумуляції (накопичення в організмі). Причому, ця властивість тим більша, чим менший коефіцієнт елімінації препарату. Найвища вона в дигітоксину, найменша – в строфантину. Вважається, що корглікон взагалі не кумулює.

Разом з тим, існує точка зору, що терапевтичний ефект при застосуванні серцевих глікозидів, хоча й пропорційно зменшений, можна спостерігати навіть при застосуванні малих доз препаратів, оскільки їх ефект є дозозалежний і порогу для прояву позитивної інотропної дії немає. Тому досить часто серцеві глікозиди призначають у підтримуючих дозах від початку лікування (для дигоксину пересічна підтримуюча доза становить 0,125-0,75 мг/добу, для дигітоксину – 0,1-0,15 мг/добу). При цьому насичення організму серцевим глікозидом і розвиток терапевтичної дії настає у випадку дигоксину – через 5-7 днів, дигітоксину – через 25-30 днів.

При гострій серцевій недостатності застосовуються серцеві глікозиди з коротким латентним періодом, які вводяться внутрішньовенно. Це такі препарати, як строфантин, корглікон, рідше – целанід, дигоксин.

При хронічній серцевій недостатності можуть бути застосовані будь-які препарати серцевих глікозидів. Якщо в стаціонарі хочуть досягнути швидкого ефекту, починають із внутрішньовенного введення препаратів короткої або середньої тривалості дії. Такий шлях введення також обирають при погіршанні всмоктування із шлунково-кишкового тракту внаслідок застійних явищ. Частіше при хронічній серцевій недостатності віддають перевагу пероральному призначенню серцевих глікозидів середньої тривалості дії (дигоксину, целаніду), рідше – тривалої дії (дигітоксину).

Серцеві глікозиди відрізняються один від одного також за ступенем вираженості позитивної інотропної і негативної хронотропної дії. Позитивний інотропний ефект найбільший у строфантину, менший у целаніду, дигоксину і найменший – в дигітоксину. Негативний хронотропний ефект зменшується в ряду: дигітоксин > дигоксин > целанід > строфантин.

Інша сфера застосування серцевих глікозидів – це суправентрикулярні тахікардія і тахіаритмія.

Якщо аритмія зумовлена недостатністю кровообігу, то після його нормалізації одразу нормалізується серцевий ритм. При відсутності серцевої недостатності призначення серцевих глікозидів при різних формах надшлуночкових тахіаритмій переслідує за мету захистити шлуночки серця від потоку частих імпульсів, які надходять з передсердь. Це досягається пригніченням провідності імпульсів через атріовентрикулярний вузол. Тобто у цій ситуації використовується негативна дромотропна дія серцевих глікозидів. Необхідно зазначити, що ці препарати не нормалізують ритм у хворих із синусовою тахікардією, яка виникає при підвищеній температурі тіла, гіпоксії, анемії, тиреотоксикозі. Призначення серцевих глікозидів у таких ситуаціях не проводиться.

У хворих з діастолічною дисфункцією міокарда серцеві глікозиди також не показані, тому що, завдяки внутрішньоклітинному накопиченню іонов Са^2+, здатні поглиблювати порушення діастолічного розслаблення серця. Вони не використовуються при недостатності аортальних клапанів, ізольованому мітральному стенозі, дифузному міокардиті, тощо.

Абсолютним протипоказанням до призначення серцевих глікозидів є інтоксикація, викликана цими препаратами.

Принципи лікування дигіталісної інтоксикації

(гострого отруєння серцевими глікозидами)

Дигіталісна інтоксикація зустрічається у 6-23 % випадків застосування препаратів цієї групи, а летальність від неї перевищує 40 %. У більшості випадків поява симптомів інтоксикації зумовлена зниженням толерантності до серцевих глікозидів. Це спостерігається при значному пошкодженні міокарда патологічним процесом – при міокардиті, інфаркті міокарда, кардіосклерозі. У таких випадках вже невеликі дози серцевих глікозидів можуть спричинити отруєння. Іншими факторами ризику розвитку інтоксикації є гіпокаліємія та гіперкальціємія. Причиною розвитку гіпокаліємії може бути одночасне призначення сечогінних (фуросеміду, дихлотіазиду), глюкокортикостероїдів, глюкози з інсуліном, амфотерицину В. Вона спостерігається при вторинному гіперальдостеронізмі, який часто супроводжує хронічну серцеву недостатність, при блювоті, проносі, опіках тощо. Концентрація іонів кальцію у плазмі та його активність у міокарді зростає при гіпоксії, призначенні адреноміметиків, ксантинів. Рівень дигоксину в плазмі збільшується вдвічі при поєднаному його застосуванні з аміодароном, хінідином або верапамілом, що, за відсутності корекції його дози, сприятиме розвитку інтоксикації. При наявності в хворого печінкової, ниркової недостатності порушуються метаболізм і виведення серцевих глікозидів, що також сприяє розвитку інтоксикації.

Клінічна картина гострого отруєння серцевими глікозидами характеризується кардіальними та екстракардіальними симптомами. Погіршується скоротлива функція міокарда, наростає недостатність кровообігу. З’являються або почащуються приступи стенокардії. У 90-95 % випадків порушується серцевий ритм (у 65 % випадків це буває єдиним симптомом отруєння серцевими глікозидами). Внаслідок підвищення автоматизму під впливом токсичних доз серцевих глікозидів можуть виникати екстрасистолії, шлуночкова тахікардія. Водночас розвиваються синоатріальні, атріовентрикулярні блокади та ін. Нерідко спостерігаються комбіновані порушення серцевого ритму.

Характерні шлунково-кишкові розлади: анорексія, нудота, блювання, пронос. Можуть спостерігатися безсоння, головний біль, депресія, марення, галюцинації. Характерна також очна симптоматика: всі предмети здаються забарвленими у жовтий або зелений колір, погіршується зір, можуть бути “мушки” перед очима, скотоми, макро- або мікропсія.

Якщо діагностована інтоксикація серцевими глікозидами, треба негайно припинити їх призначення. Для прискорення їх виведення із шлунково-кишкового тракту призначають вазелінову олію, магнію сульфат, холестирамін, очисні клізми. Це проводиться, в тому числі, при внутрішньовенному введенні препаратів, оскільки для серцевих глікозидів характерна ентерогепатична циркуляція. Для корекції гіпокаліємії хворому щоденно призначають 5-7 г калію хлориду у вигляді 10 % розчину, столовими ложками. Можна проводити внутрішньовенне крапельне введення 0,4 % розчину калію хлориду. Показані комплексні препарати калію і магнію (аспаркам, панангін). Для зв’язування іонів кальцію застосовують трилон Б, цитрат натрію. Вводиться унітіол, внутрішньом’язово по 1 мл 5 % розчину на 10 кг маси тіла, 2-3 рази на добу. Препарат зв’язує серцеві глікозиди своїми сульфгідрильними групами і сприяє їх виведенню з організму. Для усунення серцевих аритмій використовують анаприлін, верапаміл, лідокаїн, дифенін. При серцевих блокадах вводять атропіну сульфат. Показана оксигенотерапія.

Від початку 80-х років для лікування інтоксикації дигоксином з успіхом використовують препарат, який містить антидигоксинові антитіла (FAB-фрагменти).

Digibind (Препарат, що містить антидигоксинові антитіла)

Неглікозидні кардіотонічні засоби

До неглікозидних кардіотонічних засобів належать симпатоміметики, або b-агоністи, та інгібітори фосфодіестерази. З препаратів першої групи при серцевій недостатності використовують добутамін та допексамін.

Добутамін (добутрекс) – синтетичний засіб, що стимулює, в першу чергу, b₁-адренорецептори. Як правило, його використовують для короткочасного лікування серцевої недостатності у невідкладних випадках.

Небезпечним проявом побічної дії добутаміну можуть бути шлуночкові аритмії. Для їх попередження швидкість інфузії препарату не повинна перевищувати 5 мкг/кг/хв і вона повинна проводитись під контролем ЕКГ і гемодинамічних показників.

Добутамін

Допексамін

До інгібіторів фосфодіестерази належать амринон та мілринон. В основі їх позитивної інотропної дії лежить здатність препаратів підвищувати внутрішньоклітинну концентрацію цАМФ (циклічного аденозинмонофосфату). В результаті зростає серцевий викид, як за рахунок стимуляції функцій міокарда, так і шляхом гемодинамічного розвантаження серця внаслідок розширення периферичних судин.

Схеми дозування амринону

Використання неглікозидних інотропних агентів вважається допоміжним засобом лікування хронічної серцевої недостатності у її термінальній стадії з метою покращання гемодинаміки та короткочасного прогнозу. В першу чергу, це має значення для хворих, які очікують на кардіотрансплантацію.

Принципи лікування хворих на застійну серцеву недостатність

Вибір медимкаментозного агента для лікування хворого на хронічну серцеву недостатність грунтується на її тяжкості і здійснюється поетапно. Згідно з рекомендаціями ВООЗ , на початковій стадії для покращання стану хворого іноді буває достатньо обмежити фізичне навантаження, споживання солі (до 3 г на добу) і рідини. Медикаментозне лікування починають з монотерапії сечогінними засобами, інгібіторами АПФ або серцевими глікозидами. Якщо не вдається досягнути ефекту, призначають вказані препарати у поєднанні. Якщо хворий погано переносить інгібітори АПФ і при низькому серцевому викиді, застосовують гідралазин у комбінації з ізосорбіду динітратом. При рефрактерній серцевій недостатності, крім комбінованого застосування вищевказаних препаратів, для підсилення діуретичної терапії поєднують сечогінні з різними точками прикладання (петлеві з тіазидними або спіронолактоном) або переходять на внутрішньовенний спосіб введення діуретиків.

Вищеперелічені засоби використовуються при хронічній систолічній дисфункції лівого шлуночка серця. Лікування діастолічної дисфункції лівого шлуночка має свої особливості. Зокрема, у таких хворих не показані нітрати та діуретики, тому що вони можуть сприяти подальшому зменшенню серцевого викиду внаслідок зниження наповнення кров’ю лівого шлуночка: перші – за рахунок розширення периферичних судин, другі – за рахунок виведення рідини з організму і зменшення ОЦК. Серцеві глікозиди у хворих з діастолічною дисфункцією міокарда, навіть у мінімальних дозах, не призводять до підвищення серцевого викиду і збільшують ризик розвитку фатальних серцевих аритмій. Крім того, ці препарати, завдяки внутрішньоклітинному накопиченню Са²⁺, здатні поглиблювати порушення діастолічного розслаблення серця. При діастолічній дисфункції лівого шлуночка використовуються інгібітори АПФ, АРА ІІ, b-адреноблокатори, антагоністи іонів кальцію (верапаміл) тощо.

Таким чином, медикаментозне лікування хворих із застійною серцевою недостатністю, тим більше із діастолічною дисфункцією міокарда, є серйозною проблемою.

При неефективності інтенсивної медикаментозної терапії у хворих на застійну серцеву недостатність здійснюють за показаннями (на фоні ІХС) реваскуляризацію міокарда хірургічним шляхом (аорто-коронарне шунтування, протезування клапанів серця тощо), в окремих випадках проводять трансплантацію серця.

Протиаритмічні засоби

Протиаритмічні засоби – це препарати, які використовують для зняття та профілактики серцевих аритмій. Причинами виникнення серцевих аритмій (порушень частоти, ритмічності та послідовності збудження і скорочення відділів серця) бувають найрізномнітніші кардіальні та екстракардіальні фактори. До перших належать міокардити, кардіоміопатії, міокардіодистрофії, ІХС, до других – нейрорефлекторні впливи на серцево-судинну систему, нейроциркуляторна дистонія, захворювання центральної і вегетативної нервової системи, порушення електролітного балансу, гіпоксія і гіпоксемія, вплив токсичних речовин (оксиду вуглецю, алкоголю, нікотину тощо), інтоксикації ліками (серцевими глікозидами, b-адреноміметиками та ін.). Крім того, деякі протиаритмічні препарати за певних умов можуть проявляти аритмогенну дію – посилювати вихідну аритмію або викликати нові порушення серцевого ритму.

Патофізіологічні механізми аритмій бувають трьох видів: а) зумовлені порушенням автоматизму, тобто утворення імпульсу; б) зумовлені порушенням проведення імпульсу; в) при комбінації цих двох факторів.

Аритмії поділяють на тахіаритмії та брадиаритмії. Існує декілька основних механізмів виникнення тахіаритмій серця. Вони можуть бути зв’язані із збільшенням швидкості спонтанної діастолічної деполяризації (кальцієвого типу) у Р-клітинах синусового вузла (автоматизм Р-клітин синусового вузла зв’язаний із поступленням іонів Са²⁺всередину клітин по ’’повільних’’ кальцієвих каналах). Такий тип порушень ритму серця часто розвивається під впливом надлишкової кількості катехоламінів, зокрема при тиреотоксикозі.

В інших випадках спостерігається виникнення натрієвого (’’швидкого’’) типу спонтанної деполяризації в елементах провідної системи серця, які в нормальних умовах не мають автоматизму. Це призводить до появи ектопічного вогнища збудження і спостерігається при порушеннях іонного балансу (гіпокаліємії, гіпомагніємії), ішемії, гіпоксії міокарда, інтоксикації серцевими глікозидами та ін.

Для того, щоб клітини синусового вузла – основного водія серцевого ритму – пригнічували активність інших автоматичних клітин, потенціал дії, який виходить із синусового вузла, повинен мати достатню потужність. Якщо він слабкий, то не зможе пройти по всій провідній системі серця. Тоді може проявитися активність гетеротопно розміщеного вогнища імпульсоутворення. Виникнуть ектопічні аритмії. Вони можуть також розвиватися при порушеннях провідності певних ділянок серця за механізмом повторного входу (re-entry mechanism). При цьому з однієї точки міокарда в іншу імпульс може проводитись двома шляхами, по одному з них – із більшою швидкістю, що сприсиняє локальну циркуляцію імпульсів (гетеротопне вогнище збудження).

Механізм повторного входу

До тахіаритмій належать екстрасистолія, миготлива аритмія, пароксизмальна тахікардія та ін. Брадиаритмії виникають при порушенні проведення імпульсу у вигляді серцевих блокад: синоатріальної та атріовентрикулярної різного ступеня. Іноді спостерігаються комбіновані порушення ритму, наприклад передсердна тахікардія з атріовентрикулярною блокадою. За місцем розміщення ектопічного вогнища збудження тахіаритмії поділяються на передсердні та шлуночкові.

Крім ектопічних аритмій, розрізняють номотопні аритмії, які виникають у синоаурикулярному вузлі. Це синусові тахікардія і брадикардія, синусова аритмія, асистолія передсердь, відмова синусового вузла (seak-sinus syndrome).

Іноді призначення препаратів, які усувають причину аритмії (етіотропних засобів), буває достатнім для її зникнення. Наприклад, призначення протизапальних препаратів при міокардитах, серцевих глікозидів – при порушеннях гемодинаміки може призвести до повного усунення аритмій серця, спричинених патологічними станами. У такому випадку немає необхідності призначати хворому речовини, які впливають на патофізіологічні механізми розвитку аритмій. Останні називають власне протиаритмічними препаратами, або засобами симптоматичної терапії.

Сучасні протиаритмічні препарати, які використовують для лікування тахіаритмій, поділяють на такі класи (табл.).

Таблиця. Класифікація протиаритмічних препаратів за Віл’ямсом і Харрісоном (1970, 1981) з доповненнями

Клас

Механізм дії

Препарати

1-й

Мембраностабілізуючі, блокатори натрієвих каналів

1 А

Помірно сповільнюють вхід іонів Na⁺ в клітини (фаза 0 потенціалу дії), значно подовжують (за рахунок фази 3) потенціал дії і тривалість реполяризації

Хінідин, новокаїнамід, дизопірамид, аймалін, іміпрамін, праймалін та ін.

1 В

Слабо впливають на вхід Na⁺іонів, вкорочують тривалість реполяризації і потенціал дії

Лідокаїн, тримекаїн, мексилетин, токаїнід, дифенін

1 С

Значно пригнічують вхід іонів Na⁺, але майже не впливають на період реполяризації і тривалість потенціалу дії

Флекаїнід, енкаїнід, етмозин, етацизин, алапінін, пропафенон

2-й

Блокатори бета-адренергічних рецепторів

Анаприлін, надолол, есмолол, атенолол, метопролол, бісопролол

3-й

Подовжують реполяризацію і потенціал дії (блокатори калієвих каналів)

Аміодарон, бретиліум, d-соталол, нібентан та ін.

4-й

Блокатори кальцієвих каналів

Верапаміл, галопаміл, дилтіазем, бепридил

Деякі автори виділяють ще 2 класи:

5-й

Брадикардитичні агенти

Алінідин

6-й

Стимулятори пуринергічних рецепторів

Аденозин, АТФ

Наведена класифікація є зручною для клінічного використання, оскільки виділяє групи протиаритмічних засобів залежно від їх переважаючих електрофізіологічних механізмів дії і дозволяє передбачати їх вплив на діяльність серця (частоту скорочень, зміни ЕКГ), підбирати ефективні комбінації препаратів. Недоліком класифікації є дещо спрощений підхід до механізмів дії протиаритмічних агентів. Дослідження останніх десятиліть показали, що багато препаратів об’єднує в собі властивості різних класів. Зоврема, b-адреноблокатор соталол ефективно подовжує реполяризацію. Для аміодарону властиві механізми дії всіх чотирьох класів протиаритмічних засобів. Крім того, у класифікації відсутні препарати етіотропної спрямованості дії: серцеві глікозиди, препарати калію тощо. Указаних недоліків позбавлена класифікація ’’Сицилійський гамбіт’’, запропонована Робочою групою з аритмій Європейського товариства кардіологів у 1991 р. Вона систематизує протиаритмічні засоби залежно від впливу на мембранні канали, іонні насоси, рецептори у серці, на ЕКГ, фракцію викиду лівого шлуночка, ймовірності екстракардіальної побічної дії.

Підсумок сучасного досвіду застосування протиаритмічних засобів зроблено у 1994 році у доповіді провідних кардіологів світу “Consensus”. У ній відображено якості оптимального протиаритмічного препарату:

1. Лікування ним не повинно збільшувати ризик раптової смерті у хворих, які перехворіли на інфаркт міокарда.

2. Незначна кількість побічних ефектів.

3. Безпечність при тривалому застосуванні.

4. Низька ймовірність аритмогенної дії.

5. Незначна органна токсичність.

Мембраностабілізуючі протиаритмічні засоби – блокатори натрієвих каналів

В основі механізму дії протиаритмічних препаратів 1 класу лежить здатність блокувати ’’швидкі’’ натрієві канали у мембранах клітин міокарда із гальмуванням поступлення Na⁺всередину клітин.

Хінідину сульфат – препарат, який є правообертаючим ізомером протималярійного засобу хініну. Пригнічує автоматизм, збудливість, провідність в усіх структурах міокарда, в зв’язку з чим проявляє лікувальну активність при тахіаритміях, зумовлених підвищеним імпульсоутворенням. На сьогодні хінідину сульфат в основному використовується для лікування стійкої форми миготливої аритмії, припинення пароксизмів миготливої аритмії і для підтримання правильного ритму після електроімпульсової терапії. Іноді його призначають при шлуночковій екстрасистолії та тахікардії. Приймають хінідину сульфат по 0,2-0,3 г кожні 2-3-4 год, але не більше 2,4 г на добу. Після нормалізації ритму переходять на підтримуючу дозу – по 0,2 г 2-3 рази на день. Існують форми хінідину, що мають пролонговану дію: кінілентин, хінідин-дурулес, хініпек.

Препарат здатний викликати синусову брадикардію і зменшувати скоротливість серцевого м’яза, що може спричинити погіршання стану хворого із серцевою недостатністю. Найбільш небезпечне ускладнення при лікуванні хінідином – ровиток, та званої, пірует-тахікардії (поліморфної шлуночкової тахікардії на фоні подовження інтервалу QT), яка зв’язана із ваголітичною дією препарату, може перейти у фібриляцію шлуночків і стати причиною раптової смерті пацієнта. Частіше це ускладнення розвивається на 1 тижні лікування хінідином. Для його попередження препарат необхідно відмінити, якщо тривалість QRS зростає більше, як на 50 %, а інтервал QT подовжується більше як на 25 %. Відновлення синусового ритму під впливом хінідину сульфату у хворих на миготливу аритмію може викликати відрив пристінкових тромбів з наступною тромбоемболією судин життєво важливих органів. Тому 2 тижні перед застосуванням препарату хворому призначають антикоагулянти. Хінідину сульфат може викликати гіпотензію, нудоту, блювання, дзвін у вухах, порушення слуху, зору, шкірні висипки, агранулоцитоз, гепатит тощо.

Хінідин протипоказаний при блокадах серця, артеріальній гіпотензії, серцевій недостатності, тромбоцитопенії, при аритміях, що виникли на грунті інтоксикації серцевими глікозидами, при вагітності.

Новокаїнамід є похідним параамінобензойної кислоти, в якого проявляються протиаритмічні властивості і відсутня місцевоанестезуюча дія. Максимальна концентрація препарату в крові створюється через 1 год після застосування всередину. Для її підтримання інтервали між прийомами новокаїнаміду повинні становити 3-4 год. Вводиться також у м’язи та внутрішньовенно. Внаслідок малої широти терапевтичної дії препарату останній шлях введення є небезпечним. При швидкому наростанні концентрації новокаїнаміду в крові можуть спостерігатися падіння серцевої діяльності і артеріального тиску, блокади і навіть зупинка серця. Тому вводити препарат внутрішньовенно необхідно дуже повільно, краще крапельно, під контролем пульсу, артеріального тиску та ЕКГ.

За механізмом протиаритмічної дії новокаїнамід близький до хінідину сульфату, дещо більше впливає на електрофізіологічні процеси у шлуночках серця. Застосовують препарат при пароксизмах миготливої аритмії, тріпотінні передсердь, для профілактики і лікування пароксизмальної шлуночкової тахікардії, екстрасистолії тощо.

При тривалому застосуванні новокаїнаміду можуть спостерігатися лейкопенія, агранулоцитоз, симптоми системного червоного вовчаку. Ці прояви зникають після відміни препарату.

Препарат має кардіодепресивну дію, тому його не можна комбінувати з хінідину сульфатом. Характерні також диспепсичні розлади, алергічні прояви, зокрема перехресна алергія з новокаїном. Можуть виникати безсоння, збудження, психози, судоми.

Дизопірамід (ритмілен) добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту. Пригнічує автоматизм, збудливість, провідність серця. Використовують при шлуночкових порушеннях ритму (тахікардії, екстрасистолії), при яких він проявляє вищу ефективність. Ритмілен пригнічує скоротливу здатність міокарда, іноді проявляє аритмогенну дію. Для нього характерна значна ваголітична дія, що супроводжується сухістю в роті, порушенням акомодації, затримкою сечопуску.

Аймалін (гілуритмал) – алкалоїд раувольфії, який проявляє протиаритмічну дію. Погано всмоктується в шлуночково-кишковому тракті, тому переважно застосовується внутрішньом’язово і внутрішньовенно, показаний хворим при екстрасистолії, пароксизмальній миготливій аритмії. Ефективний при тахіаритміях на фоні синдрому Вольфа-Паркінсона-Уайта. Входить до складу препарату пульснорма, який використовується при екстрасистолії та пароксизмальній тахікардії передсердь та шлуночків.

При застосуванні аймаліну можливі нудота, головний біль, двоїння в очах, при внутрішньовенному введенні – відчуття жару, слабість, зниження артеріального тиску.

Аймалін

Лідокаїн (ксикаїн) – місцевоанестезуючий препарат, який проявляє протиаритмічну дію. Ксикаїн зменшує автоматизм і збудливість міокардіоцитів шлуночків. Не впливає на електрофізіологічні процеси в передсердях, не пригнічує проведення імпульсів по провідній системі серця. Лідокаїн є засобом вибору при тяжких шлуночкових аритміях (екстрасистолії, пароксизмальній тахікардії, фібриляції) різного походження, у тому числі при гострому інфаркті міокарда. Препарат вводять внутрішньовенно повільно струменем або крапельно, попередньо розчинивши ампульований розчин до 0,2 % концентрації у 0,9 % розчині натрію хлориду. Дія препарату розвивається швидко, але вона коротка (10-15 хв). При введенні ксикаїну може спостерігатися сонливість, дезорієнтація, м’язові фібриляції, судоми, гіпотензія, брадикардія. Вказані прояви є ознаками передозування препарату.

Мексилетин є похідним лідокаїну, на відміну від якого, добре всмоктується у кишечнику і застосовується всередину, при гострих порушеннях ритму – внутрішньовенно. Препарат ефективний при шлуночковій екстрасистолії. Тривалість дії – до 8 годин. Його можна комбінувати з різними протиаритмічними засобами (крім препаратів 1 В класу). При цьому ефективнсть лікування зростає. Мексилетин має значну кількість побічних ефектів, у тому числі викликає неврологічні, гемодинамічні розлади, іноді проявляє аритмогенну дію.

Дифенін (дифенілгідантоїн, фенітоїн) є протиепілептичним препаратом. Антиаритмічна активність зв’язана із впливом на електрофізіологічні процеси у міокарді, подібна до дії лідокаїну. Не впливає на проведення імпульсів по провідній системі серця, може навіть дещо його покращувати. Автоматизм дифенін пригнічує. Ці властивості препарату зумовлюють його високу ефективність при лікуванні тахіаритмій, спричинених інтоксикацією серцевими глікозидами. Застосовують дифенін всередину, іноді – внутрішньовенно (дифенін-натрій). В останньому випадку розчиняють 50-100 мг препарату у 0,9 % розчині натрію хлориду і вводять кожні 5 хвилин до зникнення аритмії. Сумарна доза не повинна перевищувати 1000 мг. При введенні у вену можливі гіпотензія, аритмогенна дія. При тривалому застосуванні дифеніну можуть розвиватись нудота, блювання, тремор, атаксія, ністагм, дизартрія, ураження печінки, гіперплазія ясен, шкірні висипки, епідермальний некроліз, анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, лімфаденопатія, артралгія, вовчаночноподібний синдром.

Етмозин є похідним фенотіазину. Препарат пригнічує автоматизм і збудливість міокарда. Дещо зменшує провідність. Не впливає на скоротливу функцію серця і системний артеріальний тиск. Призначається при передсердній та шлуночковій пароксизмальній тахікардії, екстрасистолії. При застосуванні препарату можливі запаморочення, при внутрішньом’язовому введенні – болючість.

У наш час рекомендують обмежити застосування препаратів 1 С класу при найбільш небезпечних для життя шлуночкових аритміях із значною клінічною симптоматикою. Їх призначення при пароксизмах суправентрикулярних аритмій (в тому числі при мігтінні та тріпотінні передсердь) вважається недоцільним у зв’язку із значною проаритмічною дією.

Блокатори бета-адренергічних рецепторів

У механізмі протиаритмічної дії препаратів 2-го класу головну роль відіграє блокада b₁-адренорецепторів серця, оскільки катехоламіни мають сильну аритмогенну активність. Препарати зменшують швидкість спонтанної діастолічної деполяризації, що веде до зниження автоматизму та збудливості міокарда, гальмують проведення імпульсів по провідній системі серця.

Вимогам згаданої вище доповіді “Consensus” найкраще відповідають бета-адреноблокатори. Не дивлячись на відносно слабку протиаритмічну дію, вони водночас є найбезпечнішими засобами для тривалого лікування хворих із порушеннями серцевого ритму. Їм майже не властива аритмогенна дія.

Анаприлін (пропранолол). Блокада b₁-адренорецепторів міокарда під впливом анаприліну призводить до гальмування автоматизму в синусовому вузлі та гетеротопних вогнищах збудження, до сповільнення проведення імпульсів по провідній системі серця. Препарат здебільшого використовується при тахіаритміях, зумовлених підвищеним тонусом симпатичної нервової системи. Він є одним з основних протиаритмічних засобів, які застосовуються при синусовій тахікардії, наприклад при тиреотоксикозі, надшлуночковій екстрасистолії, пароксизмальній тахікардії. У таких ситуаціях анаприлін здебільшого призначається всередину, іноді – сублінгвально, попередньо подрібнивши таблетку. Доведена висока ефективність анаприліну та інших b-адреноблокаторів при шлуночковій екстрасистолії після гострого інфаркту міокарда. У таких пацієнтів анаприлін й інші b-блокатори знижують загальну летальність і частоту раптової смерті.

Блокатори калієвих каналів

Препарати 3-го класу, блокуючи калієві канали плазматичних мембран кардіоміоцитів, викликають подовження потенціалу дії та реполяризації. Крім того, вони проявляють антиадренергічні та мембраностабілізуючі властивості. Для засобів цього класу майже не властива аритмогенна дія.

Аміодарон. Механізм антиаритмічної дії препарату пов’язаний з блокадою калієвих каналів, b-, a-адренорецепторів та глюкагонорецепторів серця, також з його мембраностабілізуючими властивостями. Розширення вінцевих судин і покращання метаболізму в серці під впливом аміодарону також сприяє ліквідації аритмій. При цьому зменшується активність гетеротопних вогнищ збудження, гальмується проведення імпульсів в атріовентрикулярному вузлі. Аміодарон має широкий спектр протиаритмічної активності. Використовується при передсердних і шлуночкових екстрасистоліях, тахікардіях тощо. Аміодарон є ефективним засобом лікування найважчих пацієнтів із пароксизмальною миготливою аритмією та злоякісними шлуночковими порушеннями ритму. У таких ситуаціях він стає препаратом першого вибору.

Аміодарон також знижує тонус гладкої мускулатури судин, зокрема вінцевих, що зв’язують з a-адреноблокуючими властивостями препарату. За рахунок блокади b-адренорецепторів серця і специфічних глюкагонорецепторів аміодарон зменшує силу і частоту серцевих скорочень, що супроводжується зниженням потреби міокарда у кисні. Під впливом препарату покращуються обмінні процеси у серці, зростає вміст креатинсульфату, глікогену, аденозину. Показаний в хворих, у яких порушення серцевого ритму поєднуються з ІХС.

Для препарату характерна висока здатність до кумуляції (період його напіввиведення становить 22 доби). На початку лікуванні аміодароном він майже не виводиться з організму, оскільки інтенсивно розподіляється по органах та тканинах. Через певний час настає рівновага у кількості препарату, що поступає в організм і елімінується з нього. Вказані особливості фармакокінетики аміодарону зумовлюють особливості його призначення хворим за схемою, що включає два етапи: насичення і підтримуючої терапії. На першому етапі препарат застосовують по 400-600 мг на добу у 2-3 прийоми протягом 1,5-2 тижнів. Потім переходять на підтримуючу дозу: по 200 мг на добу (5 днів прийому на тиждень з дводенною перервою) протягом тривалого часу. В екстренних випадках він вводиться внутрішньовенно повільно.

Аміодарон має значну кількість побічних ефектів. Він викликає фотодерматити, спричинює синьо-сіре забарвлення шкіри. Проявляє нейротоксичну дію: слабкість м’язів, екстрапірамідні розлади, головний біль, периферичні нейропатії. Препарат має гепатотоксичну дію, провокує розвиток гіпо- або гіпертиреозу. При тривалому застосуванні можуть виникати дифузні інтерстиціальні інфільтрати в легенях з наступним формуванням фіброзу.

Побічна дія аміодарону – пігментація шкіри обличчя та рук (зустрічається нерідко але рідко описується як побічна дія цього препарату).

Нижній малюнок – гепатит та тиреоідит при застосуванні аміодарону.

Бретилію тозилат (орнід) – симпатолітик, який використовується в якості протиаритмічного агента при тяжких шлуночкових аритміях (тахікардії, фібриляції), які рефрактерні до інших антиаритміків. У таких випадках препарат вводять внутрішньовенно. Ефект розвивається одразу. Можливе початкове підвищення артеріального тиску з наступним його зниженням. Бретилій викликає ортостатичну гіпотензію, нудоту, блювання, шкірні висипки, порушення функції нирок.

Д-соталол – належить до так званих ’’справжніх’’ антиаритміків 3-го класу, які було синтезовано у 90-х роках. Препарати цієї групи не мають багатьох кардіальних та екстракардіальних ефектів, зв’язаних з блокадою b-адренорецепторів, які властиві d,l-соталолу та аміодарону. Вони проявляють високу антиаритмічну активність. Знаходяться на стадії широкої клінічної апробації.

Д-соталол є препаратом вибору для тривалої профілактики шлуночкових і передсердних аритмій у хворих із хронічною ішемічною хворобою серця, постінфарктним кардіосклерозом і артеріальною гіпертензією при збереженій скоротливій здатності лівого шлуночка. У хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарда, здатність соталолу попереджувати тяжкі пароксизмальні шлуночкові тахікардії вдвічі перевищує ефективність інших антиаритміків (новокаїнаміду, пропафенону, хінідину).

Блокатори кальцієвих каналів

Препарати 4-го класу (верапаміл, дилтіазем) блокують повільні кальцієві L-канали. У фізіологічних умовах потенціал дії за таким механізмом може розвиватися лише у синусовому та атріовентрикулярному вузлах, при патології – в інших ділянках міокарда передсердь та шлуночків. Блокатори кальцієвих каналів застосовуються при суправентрикулярних порушеннях серцевого ритму.

Верапаміл є препаратом з групи антагоністів іонів кальцію, в яких найбільше виражена протиаритмічна дія. Зменшує автоматизм синусового та атріовентрикулярного вузлів, ектопічних вогнищ збудження у передсердях, гальмує атріовентрикулярну провідність. За рахунок вказаних змін зменшує частоту скорочень шлуночків серця.

Верапаміл використовується при надшлуночкових аритміях (пароксизмальних тахікардіях, екстрасистоліях, миготливій аритмії). В екстрених випадках його вводять внутрішньовенно по 2-4 мл 2,5 % розчину. Для підтримуючої терапії препарат призначають по 1-2 таблетки 3 рази на день. При застосуванні верапамілу можуть спостерігатися нудота, запаморочення, закрепи, гіпотонія.

Інші засоби для лікування тахіаритмій

Препарати, які містять іони калію (калію хлорид, панангін), є засобами етіотропної та патогенетичної терапії аритмій.

При дефіциті іонів К⁺ та гіпокаліємії, гіпокалігістії міокарда виникають екстрасистолії, надшлуночкова пароксизмальна тахікардія, може спостерігатися фібриляція шлуночків. Препарати калію ефективні і тоді, коли серцева аритмія не пов’язана з гіпокаліємією.

Калію хлорид використовується всередину по 1 столовій ложці 10 % розчину 4-6 разів на добу, після їди, запивають обволікальними розчинами. У гострих випадках (важка інтоксикація серцевими глікозидами та ін.) калію хлорид вводять внутрішньовенно крапельно із швидкістю 20-30 крапель/хв у вигляді 0,25 %-0,5 % розчину. Розчин калію хлориду в 5-10 % розчині глюкози з інсуліном (1 ОД на 3-4 г глюкози), або поляризуюча суміш, також використовується при гострих порушеннях ритму, наприклад при гострому інфаркті міокарда.

При прийомі калію хлориду всередину можливі нудота, блювання, парестезії, подразнення і виразкування слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. При швидкому наростанні концентрації іонів калію в крові може спостерігатися зупинка серця.

Препарат протипоказаний при повній атріовентрикулярній блокаді, при порушенні видільної функції нирок.

Панангін, або аспаркам, є комбінованим препаратом, який містить калію і магнію аспарагінат.

Застосовується при порушеннях ритму, зумовлених гіпокаліємією, при передозуванні серцевих глікозидів, пароксизмальній тахікардії, екстрасистолії, інфаркті міокарда. Призначають всередину по 2 драже 4 рази на день. Часто вводять внутрішньовенно крапельно, попередньо розчинивши вміст ампули в 250 мл 0,9 % розчину натрію хлориду або 5 % розчину глюкози.

Препарат протипоказаний при нирковій недостатності, при гіперкаліємії.

Магнію сульфат за своєю дією частково нагадує верапаміл. Він відновлює нормальне співвідношення Mg²⁺/Са²⁺всередині клітин, понижує вивільнення катехоламінів із закінчень симпатичних нервів.

Магнію сульфат є ефективним засобом попередження важких шлуночкових порушень серцевого ритму, які можуть розвиватися при гострому інфаркті міокарда. Препарат проявляє антиаритмічну дію при аритміях, що супроводжують інтоксикацію серцевими глікозидами. Застосовується також в інших випадках при гіпомагніємії, що супроводжується порушенням серцевого ритму.

Вибір протиаритмічного агента в конкретній ситуації грунтується на даних про переважну ефективність препаратів при тому чи іншому виді тахіаритмій:

1. Засоби, які переважно ефективні при надшлуночкових тахіаритміях – верапаміл, бета-адреноблокатори, серцеві глікозиди.

2. Засоби, які переважно ефективні при шлуночкових тахіаритміях – лідокаїн, тримекаїн, мексилетин, фенітоїн, орнід, флекаїнід, ритмілен.

3. Засоби, які приблизно однаково ефективні при надшлуночкових і шлуночкових тахіаритміях – хінідин, новокаїнамід, етмозин, етацизин, аміодарон, соталол, препарати калію.

4. Засоби, які блокують додаткові передсердно-шлуночкові шляхи або подовжують їх період рефрактерності (при синдромі Вольфа-Паркінсона-Уайта) – аймалін, ритмілен, аміодарон, пропафенон.

Нерідко для лікування хворих з аритміями використовують декілька антиаритмічних засобів у комбінації. Це дозволяє знизити дозу кожного з них і зменшити ризик ускладнень. Разом з тим, не рекомендується поєднувати такі препарати: 1) антиаритміки І а і І с класів – небезпека розвитку блокад; 2) препарати ІІ і ІІІ класів – пригнічується активність синусового вузла і погіршується атріо-вентрикулярна провідність; 3) антиаритміки ІІ і ІУ класів при внутрішньовенному введенні – небезпека виникнення брадикардії та асистолії.

Засоби для лікування брадиаритмій

Для лікування брадиаритмій серця використовуються як засоби етіотропної, так і патогенетичної терапії. До останніх належать М-холіноблокатори (атропіну сульфат) та адреноміметики (адреналіну гідрохлорид, ізадрин, ефедрину гідрохлорид).

Атропіну сульфат використовується при серцево-судинних захворюваннях, які супроводжуються брадикардією та порушеннями атріовентрикулярної провідності функціонального походження (за рахунок підвищення тонусу блукаючого нерва). Перед тим проводять атропінову пробу: до і після (через 30 хв) підшкірного введення 0,5-1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату реєструють ЕКГ. Якщо аритмія зникає, це свідчить, що вона функціонального генезу. Препарат використовують також при гострому інфаркті міокарда для зняття синусової брадикардії. При цьому вводять підшкірно (можлива внутрішньовенна ін’єкція) 0,5-1,5 мл 0,1 % розчину препарату.

Ізадрин використовують при порушеннях провідності: різкій брадикардії, брадиаритмії, при атріовентрикулярних блокадах. Препарат призначають під язик в таблетках. Ампульований розчин ізадрину 0,5 % концентрації показаний для підшкірного, внутрішньом’язового і внутрішньовенного крапельного введення.

За необхідності вдаються до використання штучного водія ритму, який заміщає недостатню активність клітин-водіїв серцевого ритму (pace-maker cells).

Застосування протиаритмічних засобів проводиться за життєвими показаннями у таких ситуаціях: 1. часті й політопні шлуночкові екстрасистоли – ознаки можливої фібриляції; 2. постійна і пароксизмальна шлуночкова тахікардія; 3. фібриляція шлуночків; 4. порушення передсердного ритму, якщо останні супроводжуються значними розладами гемодинаміки.

З іншого боку, існує точка зору, що, за відсутності скарг у хворого, антиаритмічну терапію проводити недоцільно, зважаючи на те, що в кожного з препаратів є кардіальні та екстракардіальні побічні ефекти, в тому числі аритмогенна активність. Зокрема, протиаритмічні засоби не призначають при рідких екстрасистолах без ознак органічного ураження серця, синусовій брадикардії, брадиаритмії з частотою серцевих скорочень 40-60 за хвилину, якщо немає розладів гемодинаміки, при синоаурикулярній та атріовентрикулярній блокадах І ступеня та у деяких інших випадках.

Принципи лікування серцевої недостатності

7. Усунення провокуючих факторів

8. Зниження навантаження на серце

9. Нормалізація серцевого викиду

10. Зменшення затримки натрію і рідини в організмі

11. Зниження тонусу периферичних судин

12. Зниження впливу на серце симпато-адреналової системи

13. Покращання кровопостачання і метаболізму міокарда

Фармакотерапія хронічної серцевої недостатності здійснюється за допомогою таких груп ліків:

9. Серцеві глікозиди

10. Неглікозидні кардіотонічні засоби

11. Інгібітори ангіотензиперетворюючого ферменту

12. Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ

13. Діуретики

14. Периферичні вазодилататори

15. b-адреноблокатори

16. Метаболічні засоби

Серцеві глікозиди.

Серцеві глікозиди

Властивості серцевих глікозидів ще в 1785 р. описав Уайтеринг, що рекомендував призначати їх при набряках, однак широке застосування при серцевій недостатності глікозиди знайшли тільки в середині XX століття.

Загальна фармакодинаміка. Серцеві глікозиди підвищують скоротність міокарда, сповільнюють предсердно-шлуночковую провідність, знижують частоту серцевих скорочень, збільшують збудливість серцевого м’яза. Крім того, препарати роблять судинозвужувальне і пряме диуретічное дія, що не грає істотної клінічної ролі.

Підвищення сили серцевих скорочень (позитивний инотропний ефект) приводить до збільшення хвилинного обсягу серця, зменшенню його розмірів, тиску в порожнинах і обсягу циркулюючої крові, збільшенню діурезу і чи зменшенню ліквідації набряків. Цей ефект не залежить від впливу серцевих глікозидів на серцевий ритм, чи вивільнення посилення дії катехоламинов. Підвищення сили і швидкості скорочень серця відбувається без збільшення потреби міокарда в кисні.

Серцеві глікозиди в однаковій мірі підвищують скоротність міокарда при серцевій недостатності і ее відсутності. Однак застосування серцевих глікозидів у здорових людей не супроводжується підвищенням хвилинного обсягу серця, тому що величина его визначається не тільки силой серцевих скорочень, але і их частотою, величиною перед- і постнагрузки. Рефлекторні зміни останніх перешкоджають помітному підвищенню серцевого викиду при посиленні скоротності серця.

Дія серцевих глікозидів на скоротність, збудливість, провідність і автоматизм серцевого м’яза порозумівається придушенням Na+-, K+-залежної АТФази, що приводить до нагромадження іонів кальцію в клітках, і збільшенням активності блукаючого нерва. Ступінь гноблення ферменту залежить від дози серцевих глікозидів і індивідуальної чутливості тканин до них. Підвищення збудливості й автоматизму може виявлятися шлуночковою екстрасистолиєю і тахіаритмиєю. Серцеві глікозиди збільшують рефрактерний період у предсердно-шлуночковом вузлі і пучку, що приводить до порушення предсердно-шлуночкової провідності (зменшення частоти серцевих скорочень при надшлуночкової тахікардії, збільшення інтервалу P-Q при синусовом ритмі, іноді повна поперечна блокада).

Серцеві глікозиди викликають звуження артериол і венул, що порозумівається прямим миотропним дією препаратів і стимуляцією a-адренорецепторов гладких м’язів. У ряді випадків вазоспастическое дія супроводжується підвищенням АТ, что необхідно враховувати при парентеральном уведенні серцевих глікозидів, наприклад, при гострому інфаркті міокарда, коли транзиторное підвищення загального периферичного судинного опору і АТ може виявитися небажаним. Цього ефекту можна уникнути при повільному (протягом 15 хв) внутрішньовенному введенні препарату. При серцевій недостатності замість вазоконстрикции серцеві глікозиди викликають генерализованную дилатацію судин у результаті рефлекторного ослаблення симпатичної активності. Серцеві глікозиди роблять пряма дія на канальцевую реабсорбцию натрію, що також зв’язано з придушенням Na+-, K+-залежної АТФази. Однак у терапевтичних дозах цей ефект серцевих глікозидів виявляється слабко і не має істотного клінічного значення. Збільшення діурезу при застосуванні серцевих глікозидів скоріше порозумівається поліпшенням ниркової гемодинаміки внаслідок підвищення хвилинного обсягу серця.

Загальна фармакокінетика. Серцеві глікозиди являють собою з’єднання агликона (складається зі стероидного ядра з ненасиченим лактоновим кільцем) з однієї чи декількома молекулами цукру. Хімічна структура агликонов (генинов) подібна з такий жовчних кислот і стероїдів. Розходження фармакокінетики серцевих глікозидів визначаються кількістю і положенням гідроксильних груп, ступенем насиченості лактонового кільця, полярністю молекул, властивостями цукристої частини (гликона).

Неполярні жиророзчинні серцеві глікозиди (дигітоксин, дигоксин, целанид) добре всмоктуються в кишечнику, проявляють тривалудію і виводяться з жовчю. Полярні серцеві глікозиди (строфантин, коргликон) краще розчиняються у воді. Вони погано всмоктуються в кишечнику і виводяться із сечею. Уводити их випливає парентерально. Дія полярних серцевих глікозидів менш тривале. Тривалість дії препаратів залежить від міцності их зв’язку з білком плазми і здатності накопичуватися в організмі (кумуляції). Розрізняють препарати тривалого, середньої тривалості і короткої дії.

Лікарські засоби. Дигітоксин (кардитоксин) зі шлунково-кишкового тракту всмоктується практично цілком (90-100%), тому концентрація его в плазмі в 15-20 разів перевищує таку після прийому такої ж дози дигоксина. Дигітоксин — найбільше довгостроково діючий препарат із групи серцевих глікозидів. Він на 97% зв’язується з білком плазми, что визначає тривалу циркуляцію его в крові і високу здатність до кумуляції. Биотрансформация препарату відбувається в основному в печінці. 75% уведеного дигітоксина виводиться із сечею, 25% — з жовчю.

Дія дигітоксина починається через 30 хв — 2 ч послу внутрішньовенного введення і через 4-5 ч послу прийому усередину. Максимальний ефект після внутрішньовенного введення препарату настає через 4-8 ч, а після прийому усередину — через 7-10 ч. Терапевтична концентрація в плазмі складає 14-26 нг/мл, токсична — більш 34 нг/мл. Період напіввиведення препарату коливається від 4 до 7 днів і не залежить від функції нирок. При поступової дигіталізації стабільний рівень концентрації препарату настає через 3-4 тижні.

Дигоксин (ацедоксин, диголан, оксидигітоксин) всмоктується в основному в тонкій кишці (6-85%). Только 20-25% дигоксина знаходиться в плазмі в зв’язаному з білком стані. Період напіввиведення препарату складає 36-48 ч. У середньому щодня виводиться 1/3 прийнятої дози. 80% препарату виводиться із сечею в незміненому виді. Виведення препарату пропорционально клубочкової фільтрації.

Дія дигоксина після внутрішньовенного введення починається через 15-30 хв, після прийому усередину — через 2-3 ч. Максимум ефекту відзначається через 2-5 ч послу внутрішньовенного введення і через 4-6 ч послу прийому усередину. Терапевтична концентрація дигоксина в плазмі крові 0,8-1,6 нг/мл, токсична — більш 2-2,4 нг/мл. Немовлята і діти краще переносять великі дози дигоксина в перерахуванні на одиницю чи маси поверхні тіла, чим дорослі. При розрахунку разової дози необхідно враховувати не загальну масу тіла, а только м’язову масу, тому що препарат мало накопичується в жировій тканині. Стабільна концентрація дигоксина при повільної дигітализации досягається протягом 7 днів.

Целанид (изоланид, ланатозид, цедиланид) за хімічною структурою подібний з дигоксином і має аналогічними фармакокинетічними властивості (період напіввиведення, шлях виведення, ступінь кумуляції). Целанид несколько гірше, ніж дигоксин, усмоктується з кишечнику, а при внутрішньовенному введенні дія его починається раніш.

Строфантин K добре розчинний у воді. Застосовується тільки парентерально. Строфантин K швидко виводиться нирками і не накопичується в організмі. Препарат мало впливає на предсердно-шлуночковую провідність і частоту серцевих скорочень. Дія строфантина починається через 2-10 хв, досягаючи максимуму через 30 хв — 2 ч. Строфантин K призначають по 0,5 мг 1-2 рази в добу в 10-20 мл 5-20% розчину чи глюкози фізіологічного розчину.

Коргликон по характері дії близький до строфантину. Ефект его настає через 5-10 хв, досягаючи максимуму через 30 хв — 2 ч. Дія препарату несколько більш тривале, чим строфантина. Коргликон призначають по 1 мл 0,06% розчину в 10-20 мл 20% розчину глюкози 2 рази в добу.

Показання до застосування. Серцеві глікозиди застосовуються при серцевій недостатності, обумовленої порушенням скоротності міокарда (дилатационная кардиомиопатия, атеросклеротический кардіосклероз і ін.), а також для урежения серцевого ритму при мерехтінні передсердь, пароксизмальной надшлуночкової тахікардії, для перекладу тріпотіння передсердь у мерехтіння чи передсердь синусовий ритм. Препарати малоефективні чи неефективні, якщо серцева недостатність протікає з високим хвилинним обсягом серця (гіпертиреоз, анемія) чи обумовлена порушенням диастолічной функції шлуночков (амилоидоз серця, випотной і констриктивний перикардит). Спірним залишається питання про застосування серцевих глікозидів у початкових стадіях серцевої недостатності. В останні роки в таких випадках усе ширше використовують периферичні вазодилататори. Все підтримуюча терапія малими дозами дигоксина підвищує толерантність до фізичного навантаження в таких хворих (особливо при наявності постійної форми мерехтіння передсердь), хоча і не впливає на прогноз.

Протипоказання. Серцеві глікозиди протипоказані при вираженій брадикардії, предсердно-шлуночковій блокаді різного ступеня, нестабільної стенокардії. Їх небажано застосовувати при гострому інфаркті міокарда.

Застосування і підбор адекватних доз. Існує два види дигітализации — швидка (первісне призначення навантажувальних доз НД і наступний перехід на підтримуючі дози) і повільна (застосування підтримуючих доз із самого початку). Швидку дигітализацию варто проводити в стаціонарі, контролюючи можливі токсические ефекти, повільну — при амбулаторному лікуванні.

Підтримуючу дозу (ПД) препаратів можна розрахувати по формулі:

ПД = НД ´ % елімінації.

Варто мати на увазі, що виведення дигоксина здійснюється в основному нирками, тому при нирковій недостатності дозу його варто знизити принаймні вдвічі. Оскільки екскреція дигоксину прямо пропорційна рівню клубочкової фільтрації, а отже, кліренсу креатиніну (Clкр.), розрахунок підтримуючої дози (мг/сут) можна зробити в такий спосіб:

ПД = НД´(14 + Clкр./5)

Кліренс креатиніну не завжди можна швидко визначити, тому розрахунок дози звичайно проводять за рівнем креатиніну (ДО) у плазмі (мг%):

для чоловіків ПД = НД´(11,6 + 20/ДО),

для жінок ПД = НД´(12,6 + 16/ДО).

Існують різні номограми для розрахунку НД і ПД у залежності від маси тіла, функції нирок, припустимого рівня ризику розвитку побічних реакцій.

У клінічній практиці навантажувальну дигітализацию дигоксином можна проводити, призначаючи в 1-2-й день лікування по 0,25 мг (1 таблетка) 4-5 разів у добу через рівні проміжки часу, у наступні дні призначають по 0,25 мг у добу довгостроково у виді підтримуючої дози. При багатомісячному і багаторічному лікуванні доцільно робити короткі перерви в лікуванні (наприклад, 1 день у тиждень) для попередження кумуляції і супутніх ускладнень. Підбор індивідуальної підтримуючої дози проводять під контролем динаміки клінічних проявів і ЕКГ (ознаки інтоксикації див. нижче). При цьому враховують масу тіла хворого і можливе зниження функції нирок. Можливе проведення так називаної навантажувальної поступовий дигітализации, коли дигоксин призначають по 0,25 мг 3 рази в добу протягом 7-10 днів з наступним переходом на підтримуючу дозу 0,25-0,125 мг.

Взаємодія серцевих глікозидів з іншими препаратами. Инотропное дія серцевих глікозидів підсилюють адреномиметики (изопреналин, норадреналин, адреналін), а аритмогенное дію усувають антиаритмические препарати I (хинидин, прокаинамид) і II (лидокаин, фенитоин) групи.

Взаємодія з іншими препаратами приводить до ослаблення основної дії серцевих глікозидів або до посилення їх токсического ефекту:

1) зменшення усмоктування серцевих глікозидів викликають антациди (посилення моторики шлунково-кишкового тракту) і гиполипидемічние засобу (холестирамин);

2) підвищення усмоктування спостерігається під дією антихолинергічних засобів, що послабляють перистальтику кишечнику (атропін);

3) брадикардія наростає при одночасному прийомі b-адреноблокаторов, резерпіну, хинидина, верапамила;

4) предсердно-шлуночковая провідність у більшій мері сповільнюється під дією b-адреноблокаторов, хинидина й других антиаритмічних препаратів I групи;

5) посилення аритмогенних властивостей можливо при взаємодії з диуретиками, b-адреномиметиками, резерпіном, клонидином, антагоністами кальцію.

Токсические ефекти. Інтоксикація серцевими глікозидами виявляється змінами з боку шлунково-кишкового тракту (болю в животі, анорексия, нудота, блювота), ЦНС (головний біль, стомлюваність, занепокоєння, безсоння, апатія і т.д.), зорових функцій (випадання полів зору, фотофобія, порушення колірного сприйняття, бачення крапок, що рухаються, світних ободків і т.д.), серцевого ритму і провідності, ЕКГ (коритообразная депресія сегмента ST). Ризик інтоксикації серцевими глікозидами підвищується при гипокалиемии.

У 30% хворих першим і єдиним проявом дигіталісної інтоксикації виявляються порушення ритму і провідності. Серцеві глікозиди викликають практично будь-які аритмії, у тому числі шлуночковую екстрасистолию, надшлуночковую і шлуночковую тахікардію, мерехтіння передсердь, фибрилляцию шлуночков. Нерідко в хворого спостерігається несколько видів аритмій одновременно.

Лікування дигіталісної інтоксикації. З появою перших ознак дигіталісної інтоксикації (брадикардія, зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу на ЕКГ, нудота і т.д.) серцеві глікозиди варто чи скасувати на час зменшити їхню дозу. У ряді випадків, наприклад, при наявності предсердно-шлуночкової блокади I чи ступеня брадисистолічной форми мерехтіння передсердь, додаткове лікування не потрібно. При частій шлуночковій екстрасистолії і пароксизмах тахіаритмій призначають препарати калію (панангін чи хлорид калію внутрівенно). Варто враховувати, что рівень калію в крові не завжди відбиває його зміст усередині кліток, тому препарати калію застосовують і при відсутності гипокалиемии. Вони протипоказані при порушенні предсердно-шлуночкової провідності і хронічній нирковій недостатності.

Найбільш ефективними і безпечними препаратами в лікуванні шлуночкових аритмій при дигіталісної інтоксикації вважають дифенилгидантоин (100 мг внутрівенно медленно, потім по 100 мг 4-6 разів у добу усередину) і лидокаин (100 мг внутрівенно у виді болюса). Перший не тільки робить антиаритмическое дія, але і поліпшує предсердно-шлуночковую провідність. При надшлуночкових аритміях застосовують b-адреноблокатори, при предсердно-шлуночковій блокаді II-III ступеня — атропін (0,5-1 мг внутрівенно). Електроимпульсная терапія при інтоксикації серцевими глікозидами малоефективна.

Для усунення дигіталісної інтоксикації використовують також унитіол, а в останні роки — антитіла до серцевих глікозидам.

Проблеми застосування серцевих глікозидів. При деяких станах змінюється фармакокінетика і фармакодинаміка серцевих глікозидів. Зниження клубочкової фільтрації викликає уповільнення виведення дигоксина: у результаті его концентрація в плазмі перевищує терапевтичну. У той же час наявність ниркової недостатності не відбивається на виведенні дигітоксина. Дозу дигоксина при хронічній нирковій недостатності варто знизити. Перитонеальний діаліз і гемодиализ істотно не впливають на виведення серцевих глікозидів, але можуть знижувати рівень калію в організмі, сприяючи прояву аритмогенного дії серцевих глікозидів.

При гіпертиреозі концентрація серцевих глікозидів у крові знижується в результаті підвищеної їх биотрансформации. При гипотиреозе спостерігаються зворотні зміни.

У людей похилого віку підвищується чутливість до серцевих глікозидам. Збільшенню їхньої концентрації в крові сприяє зниження клубочкової фільтрації і зменшення м’язової маси (основне депо серцевих глікозидів). При лікуванні хворих літнього віку серцеві глікозиди варто застосовувати обережно в невеликій дозі. Чутливість до серцевих глікозидам підвищується також при гіпоксії на тлі захворювань легень.

Протягом десятиліть серцеві глікозиди поряд з диуретиками били по суті дела єдиними засобами, що дозволяли полегшити життя больним застійною серцевою недостатністю. Однак останнім часом висловлюється сумнів у необхідності постійного прийому серцевих глікозидів при хронічній серцевій недостатності (варто підкреслити, что мова йде саме про тривалу терапію), з огляду на прежде високу частоту дигіталісної інтоксикації, ризик якої збільшує гипокалиемия на тлі диуретичної терапії. Було б неправильним обмежувати показання до призначення серцевих глікозидів только тахісистолічної формою мерехтіння передсердь, незважаючи на відсутність достовірних зведень про виживаність хворих застійною серцевою недостатністю. Многоцентровие плацебо-контролирует дослідження, проведені в останні роки, показали, что припинення прийому серцевих глікозидів у хворих, що одержували их у сполученні з диуретиками (дослідження PROVED) чи диуретиками/інгібіторами ангиотензинпревращающего ферменту – АПФ (RADIANCE), веде до розвитку декомпенсації серцевої діяльності. У дослідженні CADS був зіставлений вплив дигоксина і каптоприла на плин захворювання і якість життя в хворих помірною серцевою недостатністю (II функціональний клас). Лікування дигоксином привело до значного поліпшення стану хворих і якості их життя. Причому до кінця першого року ефект дигоксина істотно перевищував такий каптоприла, і лише через 2 роки стан хворих двох груп покращився в однаковому ступені.

Серцеві глікозиди показані далеко не усім хворим серцевою недостатністю.

Стани, при яких недоцільне застосування серцевих глікозидів:

порушення диастолічного наповнення лівого шлуночка;

митральний стеноз (без миготливої аритмії);

амилоидоз серця й інші рестриктивние поразки міокарда;

гіпертрофія лівого шлуночка без вираженої дилатації (зокрема при артеріальній гіпертонії);

серцева недостатність з високим викидом;

тиреотоксикоз;

анемія;

хвороба Педжета;

бері-бері;

легеневе серце.

При зазначених станах порушення кровообігу не зв’язані зі зниженням скоротності міокарда, тому застосування засобів, що підвищують інотропну функцію серця, не має чи змісту небезпечно, як, наприклад, при амилоидозе серця. Спірної представляється також доцільність лікування серцевими глікозидами легеневого серця, тому що вони не впливають на тиск у легеневій артерії.

Незважаючи на визначені недоліки, серцеві глікозиди зберігають місце в лікуванні серцевої недостатності. Підвищуючи инотропную функцію серця, вони поліпшують стан хворих і якість життя, хоча достовірні зведення про вплив їх на виживаність відсутні. Якщо серцева недостатність не зв’язана зі зниженням инотропной функції серця, застосування серцевих глікозидів не має змісту і навіть шкідливо.

Неглікозидні кардіотонічні засоби

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту

Найголовнішими засобами лікування хронічної серцевої недостатності в наш час вважаються інгібітори АПФ – каптоприл, еналаприл, лізиноприл, раміприл. Сенс їх застосування при застійній серцевій недостатності полягає у блокуванні патологічних наслідків гіперактивації ренін-ангіотензинової системи, а механізм дії – у пригніченні активації ангіотензин-перетворюючого ферменту – ключового ензиму даної системи. Останній, з одного боку, сприяє утворенню ангіотензину ІІ (прямого вазоконстриктора, індуктора виділення альдостерону, норадреналіну, ендотеліну, гіпертрофії міокарда), з іншого – стимулює розпад брадикініну (індуктора синтезу природних судинорозширювальних речовин – простацикліну та оксиду азоту). В результаті застосування інгібіторів АПФ розширюються периферичні судини, пригнічується активність симпато-адреналової системи, зменшуються енерговитрати міокарда, збільшується натрійурез. Спостерігаються калійзберігаюча та системна вазопротекторна дія. При тривалому застосуванні інгібіторів АПФ ці ефекти не зменшуються, а навіть наростають. При цьому покращується якість і збільшується тривалість життя у хворих із хронічною серцевою недостатністю, зростає толерантність до фізичного навантаження, знижується ризик повторного інфаркту у хворих, що перенесли гострий інфаркт міокарда, гальмується розвиток гіпертрофії серця.

Каптоприл, або капотен, — перший синтетичний інгібітор АПФ, який до цього часу є основним представником препаратів цього класу. Призначають по 12,5-50 мг 3 рази на добу. Оскільки у деяких хворих інгібітори АПФ можуть спричинити значну артеріальну гіпотензію, їх дози треба підбирати обережно. Звичайно починають лікування каптоприлом з 6,25-12,5 мг на добу, поступово її підвищуючи до отримання ефекту. Тривалість лікування залежить від перебігу захворювання, ефективності і переносимості препарату. Якщо доза підібрана правильно, він добре переноситься хворим. При тривалому застосуванні великих доз каптоприлу можливі поява сухого кашлю, значне зниження артеріального тиску, погіршання функції нирок, розвиток гіперкаліємії, тахікардія, шкірні алергічні прояви, нейтропенія, розвиток афтозного стоматиту.

Інгібітори АПФ другого покоління (еналаприл, лізиноприл, раміприл, периндоприл, цилазаприл та ін.) відрізняються від каптоприлу і один від одного в основному за тривалістю дії і більшим чи меншим впливом на продукцію катехоламінів та альдостерону.

Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ

Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ (АРА ІІ) – група лікарських засобів, яка використовується для лікування хворих з хронічною серцевою недостатністю порівняно недавно. Багатоцентрове рандомізоване дослідження цих препаратів у хворих на серцеву недостатність довело їх високу ефективність (зменшення загальної смертності майже на 50 %, гальмування процесів ремоделювання серцевого м’яза). Препарати, зокрема лозартан (козаар), блокують ангіотензивні рецептори 1 типу, що перешкоджає взаємодії з ними ангіотензину ІІ і зменшує його вазоконстрикторну дію. Доведена доцільність комбінованого застосування інгібіторів АПФ з АРА ІІ.

Діуретики

Застосування діуретиків при хронічній серцевій недостатності переслідує за мету вивести з організму надлишки рідини, зменшити ОЦК і навантаження на серце. Такі препарати, як фуросемід, дихлотіазид покращують перебіг захворювання і збільшують толерантність хворих до фізичного навантаження. Антагоніст альдостерону спіронолактон, крім того, значно зменшує захворюваність і смертність у пацієнтів з ІІІ-ІУ ФК систолічної дисфункції міокарда.

Оптимальною швидкістю виведення рідини з організму під впливом сечогінних засобів є 1 л на добу. Вибір ефективної дози сечогінного препарату та оптимальної схеми його призначення (щоденний прийом, через день, декілька разів на тиждень) здійнюється в процесі лікування. При помірній затримці рідини достатньо призначати дихлотіазид, або гігротон (оксодолін), або клопамід (бринальдикс). У тяжких випадках вдаються до застосування фуросеміду або етакринової кислоти.

Периферичні вазодилататори

Периферичні вазодилятатори, залежно від переважаючого впливу на тонус венул чи артеріол, прийнято поділяти на такі групи:

1. Артеріальні: гідралазин, антагоністи іонів кальцію, міноксидил.

2. Венозні: нітрати, молсидомін.

3. Змішаної дії (діють одночасно на артеріолярний та венозний тонус): натрію нітропрусид, празозин, інгібітори АПФ, АРА ІІ.

Для лікування хворих із систолічною дисфункцією міокарда з групи периферичних вазодилятаторів використовуються нітропрепарати (найчастіше ізосорбіду динітрат і мононітрат), гідралазин (апресин) та ін.

Призначення вазодилятаторів сприяє зменшенню тонусу артеріальних і (або) венозних судин. Це призводить до зменшення периферичного судинного опору і зниження навантаження на серце, що супроводжується зростанням скоротливої функції міокарда, зменшенням кінцевого систолічного об’єму.

На відміну від інгібіторів АПФ, периферичні вазодилятатори у тій чи іншій мірі активують симпато-адреналову і опосередковано – ренін-альдостеронову систему і тому розглядаються як додатковий засіб лікування хронічної серцевої недостатності. Зокрема, комбінація ізосорбіду динітрату (30-160 мг на добу) з гідралазином (50-300 мг на добу) показана хворим, у яких є непереносимість інгібіторів АПФ або інші протипоказання до їх застосування.

Постсинаптичні a₁-адреноблокатори (празозин, доксазозин) не рекомендують використовувати у хворих із застійною серцевою недостатністю, тому що відсутні дані про сприятливий вплив їх тривалого прийому на виживання таких пацієнтів.

b-адреноблокатори

Перші повідомлення про застосування b-адреноблокаторів для лікування хронічної серцевої недостатності з’явились у 1975 році. Ці результати спочатку сприйняли скептично, оскільки загальновідомо, що ці препарати можуть призводити до погіршання центральної гемодинаміки. Зараз накопичено достатньо даних про те, що b-адреноблокатори у пацієнтів з ІІ-ІІІ ФК систолічної дисфункції міокарда зменшують смертність, покращують перебіг патології і якість життя. Механізм лікувальної дії препаратів при застійній серцевій недостатності полягає у таких моментах: 1. Відновлення зниженої кількості і збільшення чутливості b-адренорецепторів міокарда. Це супроводжується покращанням скоротливої функції лівого шлуночка, що проявляється зростанням фракції викиду, яке реєструється, починаючи з 8-10 тижня регулярного прийому препаратів. Це явище отримало назву парадоксу b-адреноблокади при серцевій недостатності. 2. Кардіопротекторна дія – бета-блокатори попереджують кальцієве перенавантаження кардіоміоцитів, проявляють антиішемічний ефект. 3. Нормалізація нейро-гуморальних показників (зменшення продукції реніну). 4. Зниження ризику шлуночкових аритмій.

5. Карведилол, крім того, має a₁-адреноблокуючу і потужну антиоксидантну дію.

Найбільш повно при застійній серцевій недостатності вивчена дія таких b-адреноблокаторів, як карведилол, метопролол та бісопролол. Лікування ними розпочинають з невеликої (пробної) дози (3,175-6,25 мг для карведилолу, 6,25 мг для метопрололу, 1,25 мг для бісопрололу), кожні 2-4 тижні її подвоюючи, аж до отримання позитивного ефекту, який розвивається не раніше, ніж через 2-3 місяці. Пересічні ефективні дози становлять для карведилолу 50 мг, для метопрололу 100 мг, для бісопрололу 5 мг. b-адреноблокатори призначають за умови стабільного стану хворого. Перед початком лікування необхідно пацієнта попередити, що перед тим, як розвинеться стійке покращання стану, можливе нетривале погіршання самопочуття.

Метаболічні засоби

Застосування у хворих на серцеву недостатність препаратів, які покращують метаболічні процеси у міокарді, належить до допоміжних методів лікування. Використовують вітаміни (Е, С, групи В), рибоксин, милдронат, фосфаден, креатинфосфат, засоби анаболічної дії (калію оротат, анаболічні стероїди). Перелічені препарати проявляють кардіоцитопротекторну дію, покращують енергетичний обмін у міокарді.

Принципи лікування хворих на застійну серцеву недостатність

Засоби для лікування аритмій

Сучасні протиаритмічні препарати, які використовують для лікування тахіаритмій, поділяють на такі класи.

Класифікація протиаритмічних препаратів за Вільямсом і Харрісоном

(1970, 1981) з доповненнями

Клас

Механізм дії

Препарати

1-й

Мембраностабілізуючі, блокатори натрієвих каналів

1 А

Хінідин, новокаїнамід, дизопірамид, аймалін, іміпрамін, праймалін та ін.

1 В

Слабо впливають на вхід Na⁺іонів, вкорочують тривалість реполяризації і потенціал дії

Лідокаїн, тримекаїн, мексилетин, токаїнід, дифенін

1 С

Флекаїнід, енкаїнід, етмозин, етацизин, алапінін, пропафенон

2-й

Блокатори бета-адренергічних рецепторів

Анаприлін, надолол, есмолол, атенолол, метопролол, бісопролол

3-й

Подовжують реполяризацію і потенціал дії (блокатори калієвих каналів)

Аміодарон, бретиліум, d-соталол, нібентан та ін.

4-й

Блокатори кальцієвих каналів

Верапаміл, галопаміл, дилтіазем, бепридил

Деякі автори виділяють ще 2 класи:

5-й

Брадикардитичні агенти

Алінідин

6-й

Стимулятори пуринергічних рецепторів

Аденозин, АТФ

6. Лікування ним не повинно збільшувати ризик раптової смерті у хворих, які перехворіли на інфаркт міокарда.

7. Незначна кількість побічних ефектів.

8. Безпечність при тривалому застосуванні.

9. Низька ймовірність аритмогенної дії.

10. Незначна органна токсичність.

Мембраностабілізуючі протиаритмічні засоби – блокатори натрієвих каналів

Лідокаїн (ксикаїн) – місцевоанестезуючий препарат (стор. …), який проявляє протиаритмічну дію. Ксикаїн зменшує автоматизм і збудливість міокардіоцитів шлуночків. Не впливає на електрофізіологічні процеси в передсердях, не пригнічує проведення імпульсів по провідній системі серця. Лідокаїн є засобом вибору при тяжких шлуночкових аритміях (екстрасистолії, пароксизмальній тахікардії, фібриляції) різного походження, у тому числі при гострому інфаркті міокарда. Препарат вводять внутрішньовенно повільно струменем або крапельно, попередньо розчинивши ампульований розчин до 0,2 % концентрації у 0,9 % розчині натрію хлориду. Дія препарату розвивається швидко, але вона коротка (10-15 хв). При введенні ксикаїну може спостерігатися сонливість, дезорієнтація, м’язові фібриляції, судоми, гіпотензія, брадикардія. Вказані прояви є ознаками передозування препарату.

Дифенін (дифенілгідантоїн, фенітоїн) є протиепілептичним препаратом (стор. …). Антиаритмічна активність зв’язана із впливом на електрофізіологічні процеси у міокарді, подібна до дії лідокаїну. Не впливає на проведення імпульсів по провідній системі серця, може навіть дещо його покращувати. Автоматизм дифенін пригнічує. Ці властивості препарату зумовлюють його високу ефективність при лікуванні тахіаритмій, спричинених інтоксикацією серцевими глікозидами. Застосовують дифенін всередину, іноді – внутрішньовенно (дифенін-натрій). В останньому випадку розчиняють 50-100 мг препарату у 0,9 % розчині натрію хлориду і вводять кожні 5 хвилин до зникнення аритмії. Сумарна доза не повинна перевищувати 1000 мг. При введенні у вену можливі гіпотензія, аритмогенна дія. При тривалому застосуванні дифеніну можуть розвиватись нудота, блювання, тремор, атаксія, ністагм, дизартрія, ураження печінки, гіперплазія ясен, шкірні висипки, епідермальний некроліз, анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, лімфаденопатія, артралгія, вовчаночноподібний синдром.

Блокатори бета-адренергічних рецепторів

Побічна дія та протипоказання до застосування анаприліну описані вище (стор. …).

Блокатори калієвих каналів

Аміодарон . Механізм антиаритмічної дії препарату пов’язаний з блокадою калієвих каналів, b-, a-адренорецепторів та глюкагонорецепторів серця, також з його мембраностабілізуючими властивостями. Розширення вінцевих судин і покращання метаболізму в серці під впливом аміодарону також сприяє ліквідації аритмій. При цьому зменшується активність гетеротопних вогнищ збудження, гальмується проведення імпульсів в атріовентрикулярному вузлі. Аміодарон має широкий спектр протиаритмічної активності. Використовується при передсердних і шлуночкових екстрасистоліях, тахікардіях тощо. Аміодарон є ефективним засобом лікування найважчих пацієнтів із пароксизмальною миготливою аритмією та злоякісними шлуночковими порушеннями ритму. У таких ситуаціях він стає препаратом першого вибору.

Блокатори кальцієвих каналів

Препарати 4-го класу блокують повільні кальцієві L-канали. У фізіологічних умовах потенціал дії за таким механізмом може розвиватися лише у синусовому та атріовентрикулярному вузлах, при патології – в інших ділянках міокарда передсердь та шлуночків. Блокатори кальцієвих каналів застосовуються при суправентрикулярних порушеннях серцевого ритму.

Інші засоби для лікування тахіаритмій

Препарат протипоказаний при повній атріовентрикулярній блокаді, при порушенні видільної функції нирок.

Панангін, або аспаркам, є комбінованим препаратом, який містить калію і магнію аспарагінат.

Препарат протипоказаний при нирковій недостатності, при гіперкаліємії.

5. Засоби, які переважно ефективні при надшлуночкових тахіаритміях – верапаміл, бета-адреноблокатори, серцеві глікозиди.

6. Засоби, які переважно ефективні при шлуночкових тахіаритміях – лідокаїн, тримекаїн, мексилетин, фенітоїн, орнід, флекаїнід, ритмілен.

7. Засоби, які приблизно однаково ефективні при надшлуночкових і шлуночкових тахіаритміях – хінідин, новокаїнамід, етмозин, етацизин, аміодарон, соталол, препарати калію.

8. Засоби, які блокують додаткові передсердно-шлуночкові шляхи або подовжують їх період рефрактерності (при синдромі Вольфа-Паркінсона-Уайта) – аймалін, ритмілен, аміодарон, пропафенон.