Home » ЗАНЯТТЯ № 1 (практичне – 6 год

ЗАНЯТТЯ № 1 (практичне – 6 год

23 Червня, 2024

МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА ДЛЯ СТУДЕНТІВ

стоматологічного факультету

ЗАНЯТТЯ № 1 (практичне – 6 год.)

ТЕМА:

1. Принципи будови та функціонування нервової системи. Довільні рухи та їх порушення.

Пірамідна система. Симптоми центрального і периферичного парезів. Екстра пірамідна система та синдроми її ураження. – 2 год.

2. Мозочок, синдроми ураження мозочка. Чутлива система та симптоми її ураження. Види і типи порушення чутливості – 2 год.

3. Патологія нюхового та зорового аналізаторів. Синдроми ураження окорухових нервів. Локалізація функцій у корі головного мозку. Синдроми уражень. Спинномозкова рідина, її зміни. Менінгеальний синдром – 2 год

МЕТА: Ознайомитись на хворих з руховими та чутливими порушеннями, знаходити симптоми ураження екстрапірамідної системи (діагностувати стріарний, палідарний синдроми), виявляти симптоми ураження мозочка. Вміти розрізняти основні порушення вищих коркових функцій, діагностувати менінгеальний синдром, виявляти основні симптоми ураження нюхового, зорового та окорухових нервів.

ПРОФЕСІЙНА ОРІЄНТАЦІЯ. Хворі з порушенням рухової функції та розладами чутливості зустрічаються при різноманітній патології (діабет, цереброваскулярна патологія, інфекція, інтоксикація, травми, радикулопатії). Паралічі приводять хворого до стійкої втрати працездатності, в зв’язку з чим кожному лікарю треба вміти виявляти патологію з боку рухової функції і своєчасно розробляти терапевтичні заходи. Пухлини, запальні, судинні й дегенеративні процеси в екстрапірамідній системі викликають соматичні, вегетативні й психоемоційні розлади, які вивчаються не лише невропатологами (підкорковий енцефаліт, інсульти), а й нейрохірургами (пухлини підкоркових вузлів), генетиками (хвороба Коновалова-Вільсона, хорея Гентінгтона), терапевтами (мала хорея, атеросклероз), психіатрами (органічні психози) та іншими спеціалістами. Патологія координаційної системи спостерігається при запальних, дегенеративних. спадкових процесах, а також пухлинах. Багаточисленні зв’язки мозочка з різними відділами нервової системи обумовлюють втягування координаційної системи в різні патологічні процеси. А тому кожному лікарю необхідно знати симптоми ураження системи координації, своєчасно розпізнавати її патологію.

МЕТОДИКА ВИКОНАННЯ ПРАКТИЧНОЇ РОБОТИ (9.00 — 12.00)

При виконанні практичної роботи використовувати алгоритми комунікативних навичок:

Збір анамнезу у хворих:

1. Привітатись та назвати себе (ім’я, рівень компетенції, пояснення чи з’ясування причини консультації, отримання згоди пацієнта);

2. Встановлення довірчих взаємовідносин (привітний вираз обличчя,

проявити інтерес, повагу та турботу, відповідний стиль спілкування);

3. Коректне опитування, збір анамнезу

4. Закінчити бесіду, подякувати за спілкування.

Фізикальні методи обстеження:

2. Встановлення довірчих взаємовідносин (привітний вираз обличчя, проявити інтерес, повагу та турботу, відповідний стиль спілкування);

3. Пояснити необхідність обстеження, його мету

4. Пояснити деталі обстеження, їх безпечність, можливі відчуття при цьому.

5. Підготуватись до проведення обстеження (чисті теплі руки).

6. Проведення обстеження.

7. Пояснення пацієнту результатів обстеження.

І. Тема: Принципи будови та функціонування нервової системи. Довільні рухи та їх порушення. Пірамідна система. Симптоми центрального і периферичного парезів. Екстрапірамідна система та синдроми її ураження.

Робота 1.

І етап. Мета. Визначити наявність чи відсутність рухових порушень. Для цього потрібно використати скарги хворого. Основними критеріями, які необхідні для уточнення питання, яке нас цікавить, є обмеженість активних рухів і слабість в кінцівках. Необхідно також дослідити силу м’язів, об’єм активних і пасивних рухів в суглобах кінцівок. Зробити висновок про наявність або відсутність паралічу (парезу) у хворого.

ІІ етап. Мета. Вияснити характер паралічу.

Для цього необхідно:

1. Дослідити хворого і провести аналіз даних огляду, виходячи з приведених нижче критеріїв.

Спастичний параліч (критерії)	Млявий параліч (критерії)
М’язова гіпертонія	Атонія
Гіперрефлексія	Атрофія
Патологічні рефлекси Захисні рефлекси, синкінезії	Арефлексія, фібрилярні фасцикулярні посмикування м’язів, реакція дегенерації

2. Зробити висновок про наявність в’ялого чи спастичного паралічу.

Робота 2. І етап. Мета. Знайти ознаки ураження екстрапірамідної системи. Для цього необхідно провести огляд хворого, звернувши увагу на скутість, тремор, надмірність рухів (гіперкінези), зміни м’язового тонусу (гіпотонія, дистонія, пластична ригідність) та сформулювати висновок про наявність або відсутність ураження стріарного і (або) палідарного відділів екстрапірамідної системи.

ІІ етап. Мета. Знайти ведучий екстрапірамідний синдром. Для цього необхідно систематизувати знайдені ознаки екстрапірамідних уражень згідно поданої нижче схеми.

Ураження палідарного відділу (ознаки)

Ураження стріарного відділу (ознаки)

Олігобрадикінезія Гіперкінези (атетоз, хорея, торсійна

Поза згиначів дистонія, міоклонія, тік, міоритмії,

Асинергічна хода гемібалізм),

Маскоподібність обличчя м”язова гіпотонія або дистонія.

Пластична м’язова гіпертонія

Вегетативні розлади

Статичний тремор.

Зробити висновок про наявність палідарного, стріарного або стріопалідарного (змішаного) синдрому.

ІІ. Тема: Мозочок, синдроми ураження мозочка. Чутлива система та симптоми її ураження. Види і типи порушення чутливості

Робота 3.

І етап. Мета. Ознайомитись з ознаками ураження мозочка. Для цього слід:

1. При збиранні анамнезу та об’єктивному обстеженні вияснити чи немає ознак ураження мозочка (головокружіння, нестійкість при стоянні, ході, неточність цілеспрямованих рухів, тремтіння кінцівок при виконанні точних рухів, проби на синергію та координацію, зміни мови, письма, тонусу м’язів та ін.)

2. Сформулювати висновок про наявність чи відсутність мозочкових порушень.

ІІ етап. Мета. Виявити характер мозочкових порушень. Для цього необхідно користуватися наступними критеріями.

Критерії

Порушення рівноваги тіла. Скарги на похитування при ході, неможливість втримати рівновагу при стоянні, сидінні.

Об’єктивно: нестійкість в позі Ромберга, атаксія при ході, хода з широко розставленими ногами, балансуючи руками. Труднощі при поворотах в сторони, фланговій ході (приставними кроками в сторону).

Порушення регуляції м’язового тонусу Скарги на в’ялість м’язів.

Об’єктивно: м’язова гіпотонія, надмірна екскурсія в суглобах.

Порушення координації та синергії рухів Скарги на неточність рухів, тремтіння при виконанні цілеспрямованих рухів, погіршення мови, почерку. Об’єктивно: (+) проби на діадохокінез, “петрушки”, проба на гіперметрію рухів, інтенція та мимопопадання при виконанні пальце-носової, пальце-пальцевої, п’ятково-колінної, вказівної, (+) проба Ожиховського, (+) проба Бабінського, (+) Стюарт-Холмса, пальцевий феномен Дойнікова.

Зробити висновок про наявність порушення мозочкових функцій.

Робота 4.

1 етап. Мета. Визначити ознаки чутливих розладів. Для цього потрібно проаналізувати скарги хворого, дослідити види чутливих розладів і зробити висновок про наявність чи відсутність чутливих розладів на обличчі.

ІІ етап. Мета. Знайти тип розладів чутливості. Для цього потрібно проаналізувати дані об’єктивного огляду, керуючись приведеними критеріями.

Критерії:

Периферійний (невральний тип)	Скарги на болі і втрату чутливості в зоні іннервації нерва. Об’єктивно: пошкодження всіх видів чутливості в автономній зоні іннервації.
Поліневритичний підтип	Скарги на болі і втрату чутливості в дистальних відділах кінцівок. Об’єктивно: втрата всіх видів чутливості в дистальних відділах кінцівок по типу “шкарпеток” і “рукавиць”.
Сегментарний (корінцевий тип)	Скарги на втрату чутливості у відповідних дерматомах і болі. Об’єктивно: втрата всіх видів чутливості у відповідних дерматомах.
Сегментарний (дисоційований тип)	Скарги на втрату больової і температурної чутливості у відповідних сегментах. Об’єктивно: випадіння больової і температурної чутливості в цих сегментах при збереженні дотикової.
Провідниковий (пошкодження спиноталамічного шляху)	Скарги на втрату чутливості нижче певного рівня. Об’єктивно: втрата больової і температурної чутливості нижче рівня пошкодження на боці протилежному вогнищу пошкодження; глибокі види чутливості збережені.

Зробити висновок про наявність у хворого відповідного типу чутливих розладів.

Тема 3: Патологія нюхового та зорового аналізаторів. Синдроми ураження окорухових нервів. Локалізація функцій у корі головного мозку. Синдроми уражень. Спинномозкова рідина, її зміни. Менінгеальний синдром

Робота 5.

І етап Мета. Виявити наявність ознак ураження окорухових нервів, І,ІІ пар черепних нервів.

Для цього необхідно:

а) при аналізі скарг хворого звернути увагу на наявність симптомів, характерних для ураження І пари (зниження нюху та нюхові галюцинації, нюхова агнозія, ІІ пари (зниження гостроти зору, сліпота, випадіння полів зору, наявність зорових галюцинацій, зорова агнозія), ІІІ. ІУ, УІ пар (опущення повіки, двоїння, зміна положення очних яблук, косоокість і зміна величини зіниці).

б) звернути увагу на ширину очних щілин, форму та величину зіниць, положення очних яблук в орбіті, наявність косоокості; перевірити зіничні реакції, рухи очей в сторони, акт конвергенції і акомодації та реакцію зіниць на конвергенцію і акомодацію, дослідити гостроту та поля зору, очне дно, нюх.

в) сформулювати висновок про наявність чи відсутність ураження І. ІІ, ІІІ, ІV, VІ пар черепних нервів.

ІІ етап. Мета. Виявити симптоми, характерні для ураження І-ІІ, ІІІ,ІV та VІ пар черепних нервів. Для цього необхідно вивчити об’єктивну та суб’єктивну семіотику, користуючись наступними критеріями:

Нерв	Критерії
Нюховий нерв	Скарги на зниження, відсутність нюху, нюхові галюцинації. Гіпосмія або аносмія, нюхова агнозія.
Зоровий нерв	Скарги на зниження зору або сліпоту, випадіння полів зору, зорові галюцинації, зорова агнозія. Зниження гостроти зору, геміанопсія, зниження або відсутність реакції зіниць на світло, зміни очного дна.
Окоруховий нерв	Скарги на опущення повіки, зміну величини зіниці, двоїння, птоз, розбіжна косоокість, мідріаз, параліч акомодації, екзофтальм, слабість конвергенції, відсутність прямої і співдружньої реакції зіниць на світло.
Блоковий нерв	Двоїння при погляді вниз, збіжна косоокість.
Відвідний нерв	Скарги на неможливість повернути око назовні, двоїння назовні, збіжна косоокість.

Зробити висновок, які нерви уражені.

Робота 6.

І етап. Мета. Вивчити методику дослідження вищих коркових функцій.

Для цього необхідно:

1. На основі знань анатомії і фізіології мозку та скарг хворого виявити наявність ознак, характерних для ураження кори великих півкуль головного мозку.

2. Дослідити мову, письмо, читання, лічбу, праксис, гностичні функції хворого. Звернути увагу на рухові та чутливі коркові порушення.

3. Зробити висновок про наявність чи відсутність синдромів ураження кори головного мозку.

ІІ етап. Мета. Виявити характер порушень з боку кори головного мозку.

Для цього необхідно:

Аналіз опитування хворого та даних об’єктивного дослідження проводити по наступних критеріях:

	Критерії
Дослідження мовних функцій		Вияснити чи розуміє хворий звернену мову, окремі фрази, метафори, граматичні та семантичні відношення. Перевірити, чи виконує хворий інструкції лікаря, чи може назвати предмети, які йому показують, чи повторяє окремі слова (персеверації).
Дослідження гностичних функцій		Хворому пропонують розпізнати предмети по зоровим, слуховим, тактильним, нюховим, смаковим відчуттям.
Дослідження функції праксису		Необхідно перевірити план, цілеспрямованість, послідовність рухів та дій (побутових, професійних), можливість конструювання цілого з частин, виконання складних дій по інструкції.
Дослідження рухових функцій		Центральний параліч або парез переважно однієї кінцівки.
Дослідження чутливих порушень		Втрата чутливості (поверхневої, глибокої, складної) в руці або нозі.

На основі отриманих результатів дослідження зробити висновок про наявність у хворого ураження кори головного мозку.

Робота 7

І етап. Мета. Знаходження ознак менінгеального синдрому.

Для цього необхідно розпитати й оглянути хворого, звернути увагу на головний біль, нудоту, блювоту, запаморочення, загальну гіперестезію, зміну пульсу, дихання, епінапади, ураження черепних нервів, менінгеальні знаки (ригідність потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського).

Зробити висновок про наявність або відсутність менінгеального синдрому.

ІІ етап. Мета. Провести диференціальну діагностику менінгеального і лікворно-гіпертензійного синдромів.

Для цього необхідно скористатись співставленням знайдених симптомів та нижченаведених диференціальних ознак.

Менінгеальний синдром ( критерії )

Головний біль

Блювота

Загальна гіперестезія

Менінгеальні знаки (ригідність потилиці, симптом Керніга, Брудзинського)

Менінгеальна поза

Брадикардія

Психомоторне збудження

Марення

Клітинно-білкова дисоціація в лікворі

Геморагічний ліквор

Програма самопідготовки студентів

Тема: Принципи будови та функціонування нервової системи. Довільні рухи та їх порушення.

№	Навчальні завдання	Деталізація завдань
1.	Вивчити симптоми паралічу (парезу):	а) центрального (спастичного), б) периферійного (млявого).
2	Вивчити клінічні симптоми ураження палідарного відділу	а) характеристика пози, міміки, тремору; б) особливості мови, письма; в) характеристика пластичної м’язової гіпертонії; г) характеристика вегетативних розладів; е) клінічні форми синдрому паркінсонізму.
3.	Вивчити клінічні прояви ураження стріарного відділу	а) види підкоркових гіперкінезів; б) зміни м’язового тонусу.

№	Навчальні завдання	Деталізація завдань
1.	Вивчити функції мозочка:	а) функції хробака б) функції півкуль
2.	Вивчити семіотику ураження мозочка та його шляхів на різних рівнях	а) ураження півкуль б) ураження хробака
3.	Вивчити суб’єктивні ознаки чутливих порушень (болі):	а) місцеві, б) іррадіюючі, в) проекційні, г) відбиті.
4.	Вивчити види чутливості:	а) поверхневі (больова, дотикова, температурна), б) глибокі (відчуття ваги і тиску, вібраційна, м”язово-суглобова, в) складні (відчуття локалізації, дискримінації, стереогноз, кінестезії, двомірно просторове відчуття.
5.	Вивчити види порушення чутливості:	а) гіпестезія, б) гіперестезія, в) аналгезія, г) топанестезія, д) батіанестезія, е) терманестезія, є) дізестезія, ж) гіперпатія, з) сінестезія, і) поліестезія й) астереогнозія, к) дисоціація. л) аллоестезія, м) анестезія долороза
4.	Вивчити типи чутливих розладів:	а) периферійний, в) сегментарний, г) провідниковий.

№	Навчальні завдання	Деталізація завдань
1.	Нюховий аналізатор	а) функція б) симптоми ураження
2.	Зоровий аналізатор	а) функція б) симптоми ураження
3.	Основні порушення вищих коркових функцій	а) афазії б) агнозії в) апраксії г) алексії д) акалькулії
4.	Спинно-мозкова рідина	а) склад в нормі б) патологічні лікворні синдроми
5.	Менінгеальний синдром	а) симптоми менінгеального синдрому

Семінарське обговорення теоретичних питань. (12.30 — 14.00)

Зразки тестових завдань та ситуаційних задач.

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ ПО ТЕМІ:

1. Характеристика безумовних рефлексів.

2. Характеристика умовних рефлексів.

3. Ланки рефлекторного кільця.

4. Ознаки периферійного паралічу.

5. Ознаки центрального паралічу.

6. Методичні прийоми виявлення паралічу.

7. Методичні прийоми виявлення м’язового тонусу.

8. Які м’язи паралізовані при геміплегії ?

9. Симптомом ураження якої системи є захисні рефлекси ?

10. Суб’єктивні види розладів чутливості.

11. Види болю.

12. Об’єктивні види розладів чутливості.

13. Типи розладів чутливості.

14. Ураження яких нервових структур обличчя супроводжується периферійним типом чутливих розладів ?

15. Ураження яких нервових структур обличчя супроводжується сегментарно-дисоційованими розладами чутливості ?

16. Ураження яких нервових структур обличчя супроводжується сегментарно-корінцевими розладами чутливості ?

17. Ураження яких шляхів супроводжується провідниковим типом чутливих розладів на обличчі?

18. Якими методичними прийомами перевіряють наявність реактивного болю ?

19. Види поверхневої чутливості.

20. Види глибокої чутливості.

21. Складні види чутливості.

22. Види аналізаторів.

23. Назвіть симптоми ураження черв’яка мозочка.

24. У хворого зліва мозочкова атаксія. Ураження яких структур може дати такі симптоми ?

25. Перечисліть основні функції мозочка

26. Назвіть основні ознаки мозочкової атаксії.

27. У хворого адіадохокінез справа, промахування при виконанні пальце-носової проби правою рукою. Позитивна п’ятково-колінна проба справа.

28. Яку функцію виконують півкулі мозочка ?

29. Назвіть форми мозочкової атаксії.

30. Якою пробою перевіряється асинергія ?

31. У хворого пухлина черв’яка мозочка. Чим проявляється ця патологія ?

32. У хворого пухлина лівої півкулі мозочка. Які розлади і на якій стороні виникають?

33. Методичні прийоми виявлення інтенції.

34. Методичні прийоми виявлення мозочкової асинергії.

35. Методичні прийоми виявлення атаксії.

36. Методичні прийоми виявлення патології мозочка.

37. Назвіть симптоми ураження стріарного відділу екстрапірамідної системи.

38. Які ви знаєте гіперкінези ?

39. У хворого торзійна дистонія та атетоз, обличчя маскоподібне, сальність волосся, мова тиха, монотонна. Які структури уражені ?

40. При ураженні якого відділу екстрапірамідної системи виникає олігобрадикінезія, пластична гіпертонія, статичний тремор ?

41. Перечисліть функції екстрапірамідної системи.

42. У одного хворого тремор рук в спокої, у другого – при виконанні довільних рухів. Що уражене в обох випадках ?.

43. Учень 3-го класу почав кривлятися, погіршився почерк, на уроках крутиться за партою. Як називається синдром ? Де вогнище ?

44. Методичні прийоми виявлення патології екстрапірамідної системи.

45. Яка найбільш важлива функція екстрапірамідної системи ?

46. Назвіть симптоми ураження окорухового нерва.

47. – “ – відвідного нерва.

48. Опишіть симптоми ураження зорового нерва.

49. Перечисліть афазії.

50. Перечисліть агнозії.

51. Перечисліть апраксії.

52. Коли виникає моторна афазія ?

53. Коли виникає сенсорна афазія ?

54. Коли виникає амнестична афазія ?

55. Охарактеризуйте нормальний склад ліквору.

56. Що таке клітинно-білкова та білково-клітинна дисоціація ?

57. Опишіть семіотику менінгеального синдрому.

58. Перечисліть патологічні лікворні синдроми.

59. Назвіть покази до проведення люмбальної пункції.

60. Назвіть протипокази до проведення люмбальної пункції.

61. Назвіть ускладнення люмбальної пункції.

62. Методичні прийоми виявлення оболонкового менінгеального синдрому.

63. Перечисліть симптоми, якими перевіряють оболонковий менінгеальний синдром.

СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ:

1. Хворий 50 років. Скарги на слабість в правій нозі, обмеженість в ній активних рухів. Об’єктивно: ногу піднімає в ліжку під кутом 30. У хворого високі сухожилкові рефлекси на правій нозі, викликається патологічний рефлекс Бабінського. Відзначається підвищення м’язового тонусу в м’язах ноги, переважно в групі розгиначів. Справа відсутні черевні рефлекси. Який руховий розлад у хворого?

2. Хворий 64 років. Скарги на слабкість в правих кінцівках, обмеженість в них рухів. Об’єктивно: асиметрія нижньої половини обличчя, девіація язика вправо. Різке обмеження об’єму активних рухів в правій руці і нозі. Відзначається зниження в них сили і підвищення м’язового тонусу, переважно в згиначах руки і розгиначах ноги, справа викликаються високі сухожилкові рефлекси, зліва – рефлекси звичайні. При ходьбі поза Верніке-Манна. Який руховий розлад у хворого?

3. Хворий 32 років. Скаржиться на слабість і болі в правій нозі. Об’єктивно: неможливе розгинання гомілки в колінному суглобі, атрофія чотирьохголового м’яза стегна, випадіння колінного рефлексу. Який тип пошкодження у хворого.

4. У хворого хореїчний гіперкінез, м’язова гіпотонія, симптом Гордон-ІІ. Де вогнище ураження?

5. У хворого торсійна дистонія й атетоз в правій руці, обличчя маскоподібне, масний чуб і обличчя, монотонна мова. Які структури вражені?

6. У хворого зліва птоз, мідріаз, розбіжна косина. Назвіть синдром та локалізацію патологічного процесу.

7. У хворого гостро розвинулась диплопія при погляді вправо. Який нерв постраждав?

Вихідний рівень знань та вмінь перевіряється шляхом розв’язування ситуаційних задач з кожної теми, відповідями на тести та конструктивні запитання.

Студент повинен знати

1. Види парезів, паралічів.

2. Види й типи чутливих порушень.

3. Функції екстрапірамідної системи.

4. Семіотику ураження стріарного і палідарного відділів екстрапірамідної системи.

5. Анатомію, фізіологію та функції мозочка.

6. Семіотику ураження мозочка.

7. Симптоми ураження нюхового та зорового аналізатора.

8. Симптоми ураження окорухових нервів.

9. Симптоми менінгеального синдрому.

10. Симптоми розладів вищих коркових функцій.

Студент повинен вміти:

1. Викликати безумовні рефлекси з обличчя.

2. Володіти методикою дослідження рухової сфери

3. Розпізнати парез, параліч.

4. Розпізнавати види чутливих порушень

а) суб’єктивні

б) об’єктивні

5. Виявляти типи чутливих розладів.

6. Виявляти суб’єктивні ознаки ураження мозочка.

7. Розпізнавати об’єктивні симптоми ураження мозочка (півкуль, черв’яка).

8. Розпізнавати гіперкінези та синдром Паркінсона.

9. Виявляти афазії, агнозії, апраксії.

Відповіді на ситуаційні задачі:

1. У хворого центральний парез правої ноги і відповідно є пошкодження центрального нейрону рухового шляху в бокових стовпах спинного мозку на рівні грудних сегментів.

2. Центральний геміпарез.

3. Периферійний параліч.

4. Стріарний відділ екстрапірамідної системи.

5. Екстрапірамідна система.

6. Офтальмоплегія. Окоруховий нерв справа.

7. Відвідний нерв справа.

Самостійна робота студентів 14.15 — 15.00

ДЖЕРЕЛА ІНФОРМАЦІЇ:

а) основні:

1. Нервові хвороби / Віничук С.М., Дубенко Є.Г../.-К.:Здоров’я, 2001.- 696 c.

2. Неврологія / С.М. Віничук, Т.І. Ілляш, О.А. Мяловицька та ін.; За ред. С.М. Віничука. – К.: Здоров’я, 2008. – 664 с.

3. Невропатологія: підручник / В.М. Шевага, А.В. Паєнок, Б.В. Задорожна. – 2-е вид.; перероб. І доп. – К.: Медицина, 2009. – 656 с. + 64 с. викл.