Трубно-перитонеальний фактор непліддя
Безпліддям (sterilitаs) називають нездатність до запліднення. До недавнього часу безплідний шлюб розглядався як безпліддя, що було зв”язане з наявністю різних патологічних станів в статевих шляхах жінки. З сучасної точки зору безпліддя в більшості випадків викликається рядом причин як зі сторони жінки, так і зі сторони чоловіка, або обох разом. Одна частина цих причин вроджені порушення, інша – травматичні, інфекційні, гормональні, нейро-васкулярні, метаболічні. Іншими словами, настанню вагітності повинні передувати численні процеси, що перебігають нормально: овогенезу та овуляції, проникненню яйцеклітини в маткову трубу, її запліднення, сегментація та транспорт яйцеклітини, імплантація в ендометрій, процеси сперматогенезу, викидання сперми та її депонування у вагіні, проникнення сперматозоїдів в матку та маткові труби. Таким чином, безплідним шлюбом називається шлюб, при якому без застосування методів контрацепції вагітність не настала протягом 1 –го року спільного подружнього життя.
Розрізняють безпліддя:
1. Абсолютне – коли вагітність взагалі може не настати. Частіше це при аномаліях розвитку вагіни та матки (аплазія вагіни, синдром Рокітанського-Майєра), деяких генетичних захворюваннях, гермафродитизмі та ін.
2. Відносне – коли вагітність може настати при застосуванні лікування або штучного запліднення.
3. Первинне – коли вагітність не наставала жодного разу в шлюбі, який триває більше року.
4. Вторинне – виникає після одних або декількох вагітностей (пологи, викидні, позаматкова вагітність).
За літературними даними, безпліддя зустрічається в 10-15 % усіх шлюбів.Жіноче – в 55-60 % випадків, чоловіче – в 40-45 %).
Безпліддя негативно впливає на рівень народжуваності і нерідко викликає розлад сімейних відносин.
ПРИЧИНИ БЕЗПЛІДДЯ У ЖІНОК
За етіологічним принципом безпліддя поділяється на:
1. Трубне, яке пов’язане з порушенням прохідності маткових труб. Виникає в 44-65 % випадків. (С.Н. Давидов, 1982, Л.І. Іванюта та ін., 1994). Порушення прохідності маткових труб спостерігається не тільки при грубих анатомічних порушеннях (сактосальпікси), але і при наявності ознак перенесеного сальпінгоофориту, які можуть і не визначатися при бімануальному обстеженні.
Виникнення безпліддя при сальпінгітах пов’язане з утворенням спайок і рубців, що порушують прохідність маткових труб. Виникає механічна перешкода для запліднення, оскільки порушуються умови, необхідні для з’єднання яйцеклітини з сперматозоїдом. Безпліддя часто виникає на основі запальних захворювань, які виникають після абортів, патологічних пологів. Збудниками таких захворювань можуть бути грампозитивні та грамнегативні мікроорганізми, а також збудники специфічних захворювань геніталій (хламідії, гонококи, уреаплазми, гарднерели).
Причиною безпліддя після аборту можуть бути не тільки сальпінгоофорити, а також дистрофічні процеси в ендометрії, порушення функції яєчників та інших ендокринних залоз. Особливо небезпечні наслідки після першого аборту при проявах інфантилізму. Туберкульозне ураження придатків матки, як правило, супроводжується безпліддям. Враховуючи, значний ріст проявів загального туберкульозу, слід пам’ятати про дану причину безпліддя і обов’язково проводити обстеження на туберкульоз у жінок, які мають безпліддя в анамнезі.
Запальні процеси яєчників (оофорити) рідше призводять до безпліддя, ніж сальпінгіти. Однак при хронічному оофориті виникають спайки навколо яєчника та ампулярної частини труби, що приводять до порушення поступлення заплідненої яйцеклітини в трубу.
Слід пам’ятати, що безпліддя при запальних процесах, часто супроводжується порушенням ендокринної функції яєчників.
ІІ. Ендокринне безпліддя пов’язане з порушенням дозрівання яйцеклітини і займає друге місце серед причин безпліддя та зустрічається в 35 % випадках.
Безпліддя завжди супроводжує склерополікістозні яєчники – синдром Штейна-Левенталя. Велику роль при цій формі безпліддя відіграють ановуляторні (монофазні) цикли. При даній патології фолікул дозріває, але овуляція не настає, жовте тіло відсутнє. Фолікул,що дозріває, піддається регресивним змінам (атрезія), естрогенна активність знижується.
Безпліддя при захворюваннях залоз внутрішньої секреції може бути пов’язане з неповноцінністю жовтого тіла (знижена продукція прогестерону), або із зменшенням тривалості фолікулінової фази (гіпоестрогенія).
ІІІ. Імунне безпліддя пов’язане з виробленням в організмі жінки антиспермальних антитіл, які аглютинують сперматозоїди (спермааглютинуючі) і знижують рухову активність останніх (спермоіммобілізуючі). Цей вид безпліддя зустрічається в 12-15% випадків.
IV. Інші форми безпліддя.
1. Інфантилізм і гіпоплазія внутрішніх статевих органів є одними з основних причин безпліддя. Особливо це стосується первинного безпліддя, при якому недорозвиток статевих органів займає одне із провідних мість серед інших етіологічних факторів. Частота безпліддя і прогноз його при даній аномалії залежать від ступеня недорозвитку статевих органів. Значна ступінь недорозвитку супроводжується стійким безпліддям.
При недорозвитку статевих органів виникненню безпліддя сприяє ряд взаємопов’язаних анатомічних і функціональних особливостей статевої системи.
1) Внутрішньосекреторна функція яєчників при інфантилізмі знижена. Недостатня продукція рівня статевих гормонів є безпосередньою причиною затримки анатомічного і функціонального розвитку інших відділів статевого апарату і відповідно, основною ланкою, що приводить до безпліддя.
2) Інфантильний стан маткових труб теж сприяє виникненню безпліддя. Труби довгі, звивисті, просвіт їх вузький, перистальтика знижена. Вказані особливості порушують умови транспорту яйцеклітини.
3) Недорозвиток матки (гіпоплазія) високого ступеня: довжина її – від 3,5 до 5,5 см. Часто супроводжується безпліддям.
Безпліддю, можливо, сприяють:
1. Неповноцінність циклічних процесів в ендометрії, пов’язана із зниженням гормональної функції яєчників.
2. Вузькість цервікального каналу конічної шийки матки, спазм внутрішнього маткового зіва, порушена секреція залоз шийки матки.
3. Вагіна при інфантилізмі буває вузькою, короткою, заднє склепіння неглибоке. При цих умовах сперма швидко виливається із вагіни назовні. Шийка матки стикається із спермою на короткий час, і в матку потрапляють тільки окремі сперматозоїди.
4. В 15 % випадків до безпліддя приводять, так звані “малі форми ендометріозу”, матки, труб і яєчників. Найчастіше це відноситься до жінок які довготривало лікуються з приводу безпліддя.
5. Пухлини статевих органів не завжди можуть бути причиною безпліддя, однак при міомі матки вони зустрічаються в 30,2-43,7 % випадків, особливо при субмукозному рості вузлів. Має значення непрохідність маткових труб на грунті стискання їх просвіту міоматозними вузлами. Доброякісні пухлини яєчників (кістоми) і кісти супроводжуються безпліддям хоча і не так часто.
V. Шийкові фактори безпліддя, які пов’язані із змінами в шийці матки внаслідок травми (розриви при родах), запальних процесів в шийці (ендоцервіцит, ерозії).
VI. Чоловіче безпліддя.
Найбільш частою причиною чоловічого безпліддя є зміни якості сперми, що залежить від порушення функції статевих залоз (impotentio generandi). Значно рідше причинами чоловічого безпліддя є статева слабкість (impotentio coeundi), рубцеві зміни в сім’явивідних протоках і додатках сім’яника, вади розвитку уретри (гіпоспадія, епіспадія).
Зміни властивостей сперми виникають на основі важких загальних захворювань, гонорейних оорхітів і епідидимітів, інтоксикацій, ендокринних розладів. Відомо, що на статеві залози негативно впливає іонізуюча радіація.
До безпліддя призводять такі зміни в спермі:
1. Азоспермія (повна відсутність сперматозоїдів).
2. Некроспермія (наявність мертвих сперматозоїдів).
3. Аспермія (відсутність сперми).
4. Олігоспермія (знижена кількість сперматозоїдів).
5. Астеноспермія (сперматозоїди з послабленим рухом).
При олігоспермії та астеноспермії запліднення можливе, але прогноз вагітності при цьому неблагоприємний (викидні, анембріонія).
Діагностика безпліддя
Успіх лікування залежить від виявлення причин даної аномалії генеративної функції. Точне визначення причин безпліддя є необхідною передумовою для вибору найбільш ефективного методу лікування. В зв’язку з тим, що безплідний шлюб може бути наслідком не тільки жіночого, але і чоловічого безпліддя, то потрібно обстежувати шлюбну пару. Вважається аксіомою, що пари повинні обстежуватися одночасно. При цьому необхідно провести аналіз сперми чоловіка, визначити овуляцію та трубну прохідність у жінок.
Для визначення генеративної функції у чоловіків проводять мікроскопічне обстеження свіжозібраної сперми. Сперму для дослідження збирають в пробірку після перерваного статевого акту. Сперму доставляють не пізніше, ніж через 30-40 хвилин після отримання і оглядають під мікроскопом.
Краплю сперми наносять на предметне скло, вивчають в препараті рухливість сперматозоїдів, їх кількість, наявність дегенеративних, малорухомих і нерухомих клітин. В нормі спермограма: об’єм – 3 мл, кількість сперматозоїдів в 1 мл – 20-40 млн, у всьому еякуляті – 60-120 млн., рухливих – 75 %, мертвих – 25 %, лейкоцитів 0-1 в полі зору, аглютинація від’ємна.
Причини жіночого безпліддя в деяких випадках виявляють легко і швидко (інфантилізм, аномалії розвитку), іноді діагностика їх ускладнюється. Як правило, для виявлення причин безпліддя потрібно систематичне і всебічне обстеження організму жінки. При безплідді опитування та об’єктивне обстеження проводять за загальним планом, який прийнято для обстеження гінекологічних хворих.
І. Анамнез.
Насамперед потрібно з’ясувати вік жінки. Відомо, що вагітність може настати протягом всього періоду статевої активності жінки – від першої менструації до менопаузи, але найсприятливіший вік – від 18 до 35 років. До 18, як і після 35 років, а особливо 40, не рекомендується проводити обстеження з метою з’ясування причин безпліддя.
Професія жінки деякою мірою впливає на виникнення безпліддя. Так у жінок, що працюють в рентгенологічних кабінетах, або мають контакт з токсичними речовинами, такими, як сірководень, свинець, тютюн та ін., можуть виникати проблеми з наступленням вагітностей. Найчастіше дія цих речовин пов’язана з токсичним впливом їх на процес дозрівання яйцеклітини.
Важливо встановити, чи не хворіла жінка на загальні захворювання, такі, як туберкульоз, сифіліс, хронічний пієлонефрит, діабет і ін., які можуть бути причиною безпліддя, або інколи протипоказаннями до запліднення. Якщо мова йде про жінку з первинним безпліддям, то її слід спитати, скільки часу вона знаходиться в шлюбі, чи були у неї до вступлення в шлюб статеві зносини, чи приймала вона запобіжні заходи, щоб попередити вагітність. Відомо, що в перший рік вагітність настає в 75 % випадків. Якщо протягом 3-х років вагітність не настає, то ймовірність запліднення знижується до 50 %.
Ознайомлення з дітородною функцією нерідко дозволяє передбачити причину безпліддя. Первинне безпліддя часто залежить від інфантилізму, вторинне – від запальних процесів геніталій. Наявність в анамнезі абортів, патологічних пологів, ускладнень після абортів і пологів можуть бути підставою, щоб зробити висновок про запальну природу безпліддя.
Об’єктивне обстеження. При гінекологічному обстеженні враховують всі особливості, які можуть призвести до безпліддя. Особлива увага приділяється виявленню запальних процесів (уретриту, бартолініту, кольпіту, ендоцервіциту, сальпінгоофориту) генітального інфантилізму (недорозвитку зовнішніх статевих органів, короткої, вузької вагіни, вкороченого заднього склепіння, конічної довгої шийки). Оглядають промежину (наявність розривів промежини, опущення стінок вагіни), шийку матки (ектропіон, старі розриви), положення матки, аномалії її розвитку.
Тести функціональної діагностики використовують для визначення гормональної активності яєчників і з метою виявлення овуляції.
1. Базальну температуру (ректальну) вимірюють в прямій кишці вранці в один і той самий час, не встаючи з ліжка, протягом 5-7 хвилин. Якщо різниця між показниками температури в І і ІІ фази циклу становить понад 0,50, то базальну температуру вважають двофазною.
Вкорочення тривалості ІІ фази, повільний підйом температури, сходинкоподібний характер кривої свідчать про недостатність функції жовтого тіла. При відсутності овуляції базальна температура монофазна.
2. Феномен “зіниці” – збільшення діаметра зовнішнього вічка за рахунок підсиленої секреції слизу по мірі насичення організму естрогенами, позначається +, ++, +++, ++++. Найбільш виражений феномен “зіниці” в період овуляції.
3. Цервікальне число оцінюється сумою балів по п’яти параметрам що характеризують властивості цервікального слизу:
а) кількість слизу (вимірюється за допомогою туберкулінового шприца) 0-0,1-0,2-0,3 мл, кількість балів – 0-1-2-3;
б) в’язкість слизу – густий, в’язкий, малов’язкий, водянистий -0-1-2-3.
в) кристалізація слизу – відсутня кристалізація, атиповий малюнок, симптом “папороті”, первинні і вторинні гілки “папороті”, добре виражені листки “папороті”, кількість балів – 0-1-2-3;
г) розтягнення слизу (розтягується між предметним та покривним склом) менше 1 см, 1-4 см, 5-8 см, 9 см і більше, кількість балів – 0-1-2-3;
д) клітинний склад – (лейкоцити) більше 11 клітин в полі зору, 6-10 клітин в полі зору, 1-5 кліток в полі зору, немає клітин. Кількість балів – 0-1-2-3.
Показники цервікального числа від 0 до 8 балів вказують на низьку естрогенну насиченість, від 9 до 11 балів – на помірну і від 12 до 15 балів – на високу.
4. Рентгенограма черепа і турецького сідла обов’язково проводиться всім хворим з порушенням ритму менструацій.
5. Гістеросальпінгографія (ГСГ) дозволяє виявити вади розвитку і гіпоплазію матки, гіперпластичні процеси ендометрію, субмукозну міому, внутрішній ендометріоз, внутрішньоматкові синехії, істміко-цервікальну недостатність, спайковий процес в малому тазу. ГСГ краще проводити в ІІ фазу менструального циклу (16-20 день). При підозрі на ендометріоз, ГСГ краще проводити в І фазу менструального циклу (рис. 19.1, 19.2, 19.3, 19.4, 19.5).
рис. 19.1. ГСГ – непрохідність маткових труб в ампулярній частині
рис. 19.2. ГСГ – непрохідність маткових труб в істмічній частині
рис. 19.3. ГСГ – непрохідність маткових труб в ампулярній частині з утворенням сактосальпінксів
рис. 19.4. ГСГ при туберкульозі маткових труб.
рис. 19.5. ГСГ непрохідність маткових труб в інтерстиціальній частині.
Гістероскопія протипоказана при гострих захворюваннях (грипі, ангіні, тромбофлебіті) захворюваннях нирок, печінки, ендометриті, сальпінгоофориті, параметриті, патологічних змінах в крові, сечі. Обов”язково за 5-7 днів до обстеження роблять аналіз крові, сечі, виділень на флору.
6. Кімографічна пертубація – проводиться на 10-11 день менструального циклу для визначення функціональної активності маткових труб і стану трубно-маткових і істміко-ампулярних зрощень у пацієнток з регулярним ритмом менструацій і при відсутності інших видимих причин безпліддя у шлюбі.
Протипоказання – ті ж самі, що і при гістеросальпінгографії.
Нормальні покази КП:
Р трубне – 50-80 мм рт.ст.,
Р максимальне – 90-100 мм рт.ст,
Р максимальне – 200 мм рт.ст. на протязі 3-5 хвилин свідчать про непрохідність маткових труб. Порушення ритму коливань кривої розцінюється як дискоординація, а зменьшення амплітуди коливань – як зниження скоротливої активності маткових труб.
7. Імунологічні тести спрямовані на виявлення імунологічної несумісності сперматозоїдів чоловіка і цервікального слизу жінки. Крім цервікального слизу аналогічним імунним бар”єром може бути вміст порожнини матки, маткової труби і блискуча оболонка яйцеклітини. Для виявлення імунологічної несумісності можна провести посткоїтальний тест.
8. Посткоїтальний тест (ПКТ) – виконується напередодні овуляції, коли цервікальний слиз має найменшу в”язкість, найбільше розтягнення і властивість кристалізуватися.
При проведенні тесту шлюбна пара повинна відмовитись від статевих зносин на протязі 2-3 днів.
При виконанні ПКТ шийку матки оголюють в дзеркалах і туберкуліновим шприцом або корнцангом беруть вміст із заднього склепіння, цервікального каналу. Отриманий вміст переносять на предметне скло і розглядають під мікроскопом. Наявність в полі зору до 10 і більше сперматозоїдів, що рухаються, свідчить про задовільні властивості сперми та цервікального слизу.
Рис. 19.6, 19.7. Посткоїтальний тест позитивний – відмічається проникнення сперматозоїдів в цервікальний слиз.
Рис. 19.8. Посткоїтальний тест від”ємний. Проникнення сперматозоїдів в цервікальний слиз не відмічається.
Виявлення в полі зору меньше 10 сперматозоїдів, особливо з кволою або маятникоподібною рухливістю, вказує на патологію з боку сперми і цервікального слизу.
Крім того, результати ПКТ можуть бути незадовільними, якщо тест виконан занадто рано або пізно стосовно овуляції, або при інфікуванні цервікального слизу.
9. Лапароскопія – найбільш інформативний метод діагностики причин жіночого безпліддя. Показами до проведення лапаросокпії є підозра на зовнішній ендометріоз, склерополікістоз яєчників, аномалії розвитку внутрішніх геніталій, при неясному генезі безпліддя, безрезультативно лікуванні безпліддя. Під час лапароскопії можна провести біопсію яйників, роз’єднання спайок, коагуляцію ендометріоїдних гетеротопій, виявлення кіст яєчників, міоматозних вузлів невеликих розмірів.
Хворих готують, як на черевну лапаротомію. Знеболення – ендотрахеальний наркоз.
10. Гістероскопія – огляд порожнини і стінок матки, гирла маткових труб. Покази до проведення гістероскопії – підозра на гіперплазію, поліпоз ендометрію, міому матки, аномалії розвитку матки, внутрішньоматкові сінехії, внутрішній ендометріоз, безпліддя невиясного генезу.
11. Гормональні обстеження показано пацієнткам з порушеним ритмом менструацій, при наявності галактореї.
Першим обов’язковим гормональним тестом є визначення пролактину в плазмі крові, 17-кетостероїдів (17-КС) в сечі. При виявленні підвищеного вмісту пролактину в крові виникає підозра на аденому гіпофіза, 17-КС – на патологію кори надниркових залоз.
Лікування.
Питання терапії безпліддя в шлюбі вирішується тільки після остаточного обстеження чоловіка та жінки.
Лікування жіночого безпліддя
Лікування хворих залежить від етіології безпліддя. Так, одним із основних етіологічних факторів жіночого безпліддя виявляється запалення геніталій різної тривалості. Таке лікування необхідно спрямувати на ліквідацію запального процесу і його наслідків.
На сьогодні існує такий метод консервативного етапного лікування на фоні запального процесу:
І етап – викликається загострення запального процесу додатків матки в умовах жіночої консультації. Для цього внутрішньом’язово вводять пірогенал по схемі 25-50-75 МПД з інтервалом в 2 дні до підвищення температури до 37,8-390 С, в подальшому дозу зменьшують в зворотному порядку. Курс лікування 10-15 ін’єкцій.
Інколи з метою стимуляції неспецифічної резистентності організму застосовується продигіозан 0,005 % в дозі 0,5-1,0-1,0 мл з інтервалом введення в 3-5 днів. Після кожної ін’єкції проводиться бактеріологічне і бактеріоскопічне обстеження вмісту із цервікального каналу і визначення чутливості флори до антибіотиків.
Після другої ін’єкції на фоні підвищення температури призначається антибактеріальна терапія краще всього призначати 2 антибіотики які діють на грам позитивну і грам негативну флору, антигістамінні препарати, аскорутін, вітамін Е, вітаміни групи В. Після прийому антибіотиків призначають фізіотерапевтичні методи лікування: електрофорез з сульфатом цинку 1 % розчин, сульфат міді 2 % розчин, при гіпофункції яєчників, саліцилат натрію 2%. Всього призначається 12-15 процедур.
ІІ етап – бальнеогрязелікування, яке проводять в амбулаторних умовах або місцевих санаторіях-профілакторіях. Призначають родонові ванни при гіпоестрогенії, при незмінній гормональній функції яєчників -озокерит, сірководневі ванни. Грязелікування та бальнеотерапію проводять за загальноприйнятою методикою: відповідно “труси” і вагінальні тампони, загальні ванни і вагінальні зрошення. При наявності екстрагенітальної патології доцільно направляти на курорт відповідного профілю.
ІІІ етап – проводиться гістеросальпінгографія через 6 місяців після ІІ етапу. Якщо прохідність маткових труб не вдалося відновити повторюють І і ІІ етапи.
При відсутності прохідності маткових труб після повторного І та ІІ етапів рекомендують наступний етап – хірургічну або ендоскопічну корекцію прохідності маткових труб, яка проводиться в спеціалізованих кабінетах. Хірургічне лікування не показане жінкам після 35 років, і при тривалості захворювання більше 10 років.
Крім того, протипоказами є виражений злуковий процес в малому тазу, ендометріоз маткових труб, гострий і підгострий сальпінгоофорит, туберкульоз геніталій. Хірургічну корекцію проводять в I фазу менструального циклу з метою забезпечення оптимальних умов для регенерації тканин і можливості проведення реабілітаційних заходів. До операцій на маткових трубах відносяться фімбріолізис, сальпінголізис, сальпінгостоматопластика, сальпінго-сальпінгоанастомоз, імплантація труби в матку.
1. Фімбріолізис – звільнення фімбрій із спайок – може проводитися як під час лапароскопії, так і при лапаротомії.
2. Сальпінголізис або туболізис – звільнення маткової труби від спайок, викривлень гострим шляхом, перитонізація раневої поверхні.
3. Сальпінгопластика – створення нового отвору в трубі при його зарощенні в ампулярній частині. При цьому проводиться дистальна сальпінгопластика – робиться хрестоподібний утвір на кінці маткової труби, (рис. 19.9. 19.10. 19.11. 19.12) латеральний отвір робиться збоку у вигляді овального вікна, трансверзальна – неосальпінгопластика з висіченням частини труби. (рис. 19.13).
Рис. 19.9 – 19.12. Сальпінгопластика.
Рис.19.13. Трансверзальна – неосальпінгопластика з висіченням частини труби.
При цьому слизову оболонку труби вивертають, підшивають до очеревини, яка покриває трубу.
4. Сальпінго-сальпінгоанастомоз – резекція труби, при якій висікають звужену або облітеровану трубу. Трубу на поліетиленовій трубці зшивають “кінець в кінець”.
5. Імплантація труби в матку проводиться при непрохідності труби в інтрамуральній частині. Через отвір, зроблений в розі матки, вставляють із зондом відсічений кінець труби. Край труби фіксується на поверхні матки. Протектор проведений через трубу вводиться в порожнину матки, другий кінець підшивається кетгутом до ребра матки і витягується через 6-8 тижнів.
Для запобігання розвитку злук в післяопераційному періоді в черевну порожнину після закінчення операції вводять мікроіригатор, через який вводять розчин декстранів в кількості 400 мл з антибіотиками, гідрокортизон 50 мг, димедрол або супрастін 1,0. При значному злуковому процесі до описаної суміші додають 20-30 тис. ОД контрікалу, а з другої доби – 5 тис. ОД гепарину.
На наступий день після операції трубка мікроіригатора відкривається і рештки введеної суміші виводяться. Після чого повторно вводиться вищеописана суміш. На 3 добу трубка з черевної порожнини видаляється.
Важливим для попередження злукового процесу в післяопераційному періоді є проведення лікувальних гідротубацій, з 2 доби після операції. В суміш для гідротубацій входить: розчин новокаїну 0,5 % 40,0, антибіотик з врахуванням чутливості мікрофлори, гідрокортизон 25 мг, контрикал 10 тис. ОД. Гідротубації проводять через день. Загальна їх кількість 5-6 на курс.
Через 1-1,5 місяця після хірургічного лікування курс гідротубацій повторюється, одночасно призначаються біостимулятори (фібс, алоє і інші), фізметоди (електрофорез 1 % розчином цинку, або хімотрипсином 10-14 процедур на курс). Всього після операції проводиться 3 курси гідротубацій, після яких для визначення прохідності маткових труб проводиться гістеросальпінгографія. Завершаючим етапом реабілітаційної терапії є санаторно-курортне лікування. У випадку відсутності ефекту від проведеного лікування на протязі 2 років і віку жінки більше 35 років потрібно рекомендувати нові репродуктивні технології запліднення.
ІХ. Лікування ендокринного безпліддя.
Лікування ендокринних форм безпліддя повинно бути диференційоване і залежати від причини і тривалості безпліддя.
1. Безпліддя при регулярному ритмі менструації і олігоменореї. Лікування потрібно починати з циклічної гормональної терапії або комбінованих гестагенних препаратів. Циклічна гормональна терапія проводиться мікрофоліном по 0,05 мг 1 раз на добу після їжі з 5 дня по 18 день циклу. З 18 по 26 день менструального циклу призначають прогестерон 1 % р-н по 1,2 мл внутрішньом’язово через день. Лікування проводиться на протязі 3 місяців з перервою в 2-3 місяці. Можливе проведення 3-х циклів терапії.
Комбіновані естроген – гестагенні препарати типу марвелон, фемоден, регівідон, овідон призначаються з 5 по 25 день менструального циклу по 1 таблетці після їжі в один і той же час. Тривалість прийому препарату складає 2-3 місяці з перервою між курсами в 3 місяці. Лікування призначається не менше 3 місяців. В подальшому стимуляція овуляції проводиться кломіфен – цитратом, клостільбегітом. Лікування призначається з 5 дня від початку менструації або менструальноподібної кровотечі після застосування прогестерону. В І циклі призначають 50 мг клостілбегіту на добу (1 таблетка) на протязі 5 днів. На протязі всього циклу лікування обов’язкове вимірювання базальної температури. При затримці менструації і підвищення температури до 370 С і вище на протязі 16-18 днів необхідно провести обстеження сечі на вміст ХГ для діагностики вагітності.
Якщо доза 150 мг кломіфену не викликала овуляцію, проводиться комбіноване лікування – кломіфен – хоріогонічний гонадотропін в дозі 3000-5000 ОД тричі через день внутрішньом’язево через 4-5 днів після прийому останньої таблетки кломіфену. Максимально таких циклів можна провести три.
При підвищеному вмісті пролактину в крові порушуються процеси овуляції, що супроводжується галактореєю.
Для стимуляції овуляції при галактореї використовують препарати, що подавляють синтез пролактину в гіпофізі. Сюди відносяться: бромкриптін, парлодел. Прийом препаратів починають з мінімальної дози 1,25 мг (1/2 табл.). 2 рази в день під час їжі на протязі одного тижня. На наступному тижні дозу збільшують до 250 мг 2 рази в день до 21 дня менструального циклу. Лікування продовжують 3 місяці після чого роблять перерву на 2 місяці.
У випадку відсутності ефекту від терапіїї парлоделом до проведеного лікування додатково назначають кломіфен цитрат по загальнопроведеній схемі.
Поряд з гормональною і вітамінотерапією проводиться фізіотерапевтичний метод, що активує функцію гіпоталамуса і гіпофізу. З цією метою назначають 10-12 сеансів гальванізації з цинком (шийно-лицеве накладання електродів), або вітаміном В1 (назальна і трансабдомінальна локалізація електродів), а також електростимуляція шийки монополярними прямокутніми імпульсами струму низької частити, з допомогою елетростимулятора “Утеротон-1”.
ДОДАТКОВІ РЕПРОДУКТИВНІ ТЕХНОЛОГІЇ
1. Штучне запліднення спермою чоловіка або донора.
Штучне запліднення це введення сперми чоловіка або донора в статеві шляхи жінки.
Покази до штучного запліднення: старі розриви промежини, при яких сперма не затримується у вагіні, а витікає назовні; тяжкі форми вагінізму; неблагоприємний вплив вагінального вмісту або цервікального слизу на сперматозоїди.
Зі сторони чоловіка показами можуть бути: нетривала ерекція; деякі форми гіпоспадії; олігозооспермія.
Період для інсемінації визначається за допомогою ультразвукового контролю домінантного фолікула і товщини ендометрія. Інсемінація проводиться 2-3 рази під час одного циклу з перервою 2 дні. Після інсимінації рекомендується залишатися в лежачому положенні 2 години. Лікування по даній методиці проводиться протягом 3 менструальних циклів. Частота виникнення вагітності 20-50%.
2. Екстракорпоральне запліднення (IVE) і перенос ембріонів. Цей метод рекомендується при різних формах безліддя. При відсутності чи непрохідності маткових труб він є єдиним можливим методом вирішення проблеми безпліддя.
3. Інтрацитоплазматичне введення одиничного сперматозоїда (ICSI). В яйцеклітину жінки вводиться один сперматозоїд, після чого запліднена яйцеклітина переноситься в порожнину матки.
Обстеження гінекологічних хворих складається з анамнезу, об’єктивного обстеження, гінекологічного загального, спеціального та інших додаткових методів.
Анамнез. Дослідження починається з анамнезу, який має надзвичайно велике значення в гінекології. Ретельно зібраний анамнез допомагає попередньо встановити діагноз. Збирання анамнезу повинно бути систематизованим і проводитись за такою загальною схемою:
1. паспортні дані;
2. скарги;
3. анамнез захворювання;
4. анамнез життя;
5. гінекологічний анамнез, який включає дані про менструальну, сексуальну, генеративну та секреторну функції жінки.
Паспортні дані: прізвище, ім’я, по батькові. Вік жінки має велике значення. У клімактеричному віці, постменопаузі, а також у молодих жінок і дівчат, які не живуть статевим життям, можна відразу виключити захворювання, пов’язані з вагітністю. Запалення придатків матки в гінекологічних хворих спостерігаються рідко. Одні й ті ж симптоми мають різне значення залежно від періодів життя жінки (кровотеча в дітородний і постклімактеричний періоди; відсутність менструації в молодої жінки й у жінки в клімактеричному віці).
Сімейний стан: дівчина, заміжня жінка, розлучена, вдова.
Національність. У дівчаток південних народностей менструації починаються в 10-12, в європейок – у 12-14 років, а у дівчаток північних народностей – дещо пізніше.
Професія та умови праці. Професія жінки часто вказує на різноманітні шкідливі впливи: постійне охолодження, вібрацію, підняття вантажів, променеву дію, напружену розумову працю, працю з важкими металами та отруйними речовинами. Усі ці шкідливі фактори негативно впливають на дітородну, менструальну функції жінки.
Умови побуту. Житлові умови (переохолодження, підвищена вологість, протяги) можуть стати причиною запальних процесів, а неповноцінне харчування дівчаток-підлітків – причиною інфантилізму.
Скарги. Необхідно точно з’ясувати характер і суть скарг хворої, тривалість і зміну симптомів. Крім основної скарги, потрібно виділити і супровідні, які можна виявити в процесі опитування.
Найчастіше хворі скаржаться на біль, кровотечі, білі, порушення менструації і функції сусідніх органів.
Біль. Характер болю допомогає передбачити захворювання: ниючий біль буває при неправильних положеннях матки, хронічних запальних процесах у придатках матки; переймоподібний – при матковому, трубному абортах, народженні субмукозного фіброматозного вузла. При наростанні інтенсивності запалення, що супроводжується подразненням очеревини, а також при позаматковій вагітності, біль буває колючим і ріжучим. Постійним та тривалим він стає при запущених злоякісних пухлинах органів малого таза.
Локалізація болю також різноманітна: при запальних процесах у матці й сечовому міхурі – в нижньому відділі живота по середній лінії; при захворюванні придатків – у бокових відділах нижньої частини живота; при ретрофлексії матки, параметриті, периметриті – в крижах і попереку.
Порушення менструації: порушення менструальної крововтрати при збереженому циклі; зміна тривалості, інтенсивності, болючість при менструаціях; ациклічні кровотечі; затримка чи відсутність менструації; поява кровотечі після статевого акту та ін.
Кровотечі можуть бути проявом порушень менструального циклу, злоякісних пухлин, переривання вагітності та ін.
Білі – виділення з вагіни. Для діагностики мають значення кількість, характер, запах, колір та умови їх появи. У вагіні здорової жінки є невелика кількість білей (приблизно 0,5-1 мл.). Підвищена кількість виділень з’являється при запальних процесах у статевих органах, неправильному положенні матки, пухлинах.
Необхідно розпитати гінекологічну хвору про розлади функцій суміжних органів (сечового міхура і прямої кишки) та загальне самопочуття.
Анамнез захворювання. Потрібно розпитати пацієнтку про початок захворювання, про те, де і скільки часу вона лікувалась, які медикаменти приймала, з’ясувати причини, які призвели до даного захворювання (травма, фізичне перенапруження, статевий акт, переохолодження, перенесені пологи чи аборт), а також перші прояви недуги. Якщо захворювання хронічне, необхідно уточнити, коли було останнє загострення.
Анамнез життя.
Спадковість. Дані про батьків (здоров’я та хвороби батьків, причина їх смерті), братів і сестер, чоловіка. Необхідно з’ясувати, чи були у близьких родичів випадки захворювання на туберкульоз, сифіліс, психічні хвороби, злоякісні пухлини та ін. При оцінці отриманих даних потрібно враховувати можливість спадкової схильності до захворювання.
Дитинство. Необхідно з’ясувати умови, в яких жила дівчина з раннього віку, характер харчування та загальний її розвиток.
Перенесені захворювання. Важливе значення для визначення характеру гінекологічного захворювання мають дані про перенесені соматичні хвороби, їх перебіг, оперативні втручання з приводу акушерсько-гінекологічної й екстрагенітальної патологій. Особливу увагу приділяють інфекційним хворобам, на які жінка хворіла в дитинстві чи під час статевого дозрівання (кір, скарлатина, паротит, дифтерія, грип). Вони негативно впливають на процес становлення центрів, які регулюють функції репродуктивної системи, що викликають розлади менструального циклу, репродуктивної функції і розвиток нейроендокринних захворювань. Захворювання, які жінка мала в зрілому віці, особливо із затяжним і рецидивним перебігом (хронічний тонзиліт, ревматизм, пієлонефрит, повторні прояви герпесінфекції, хронічні інфекції), можуть викликати зміну функції яєчників, порушення менструальної функції.
Важливо знати про оперативні втручання на органах черевної порожнини, травми.
Особливе значення має алергологічний анамнез, а також шкідливі звички жінки (тютюнокуріння, алкоголізм, токсикоманія, наркоманія).
Гінекологічний анамнез включає сексуальну і секреторну функції жінки.
Гінекологічне дослідження. Всі методи гінекологічного дослідження поділяють на основні та додаткові.
До основних методів дослідження гінекологічних хворих належать:
1. Огляд зовнішніх статевих органів.
2. Огляд за допомогою дзеркал.
3. Вагінальне дослідження.
4. Дворучне вагінальне дослідження (вагінально-абдомінальне, ректально-абдомінальне).
До додаткових методів дослідження гінекологічних хворих належать:
1. Дослідження за допомогою кульових щипців.
2. Зондування матки.
3. Фракційне вишкрібання слизової оболонки матки.
4. Біопсія.
5. Пункція заднього склепіння.
6. Кольпоскопія.
7. Ендоскопічні методи дослідження.
8. Ультразвукове дослідження.
9. Рентгенологічні методи дослідження.
Основні методи дослідження.
Дослідження гінекологічної хворої проводиться після спорожнення сечового міхура при відсутності переповненого кишківника в горизонтальному положенні на гінекологічному кріслі. Дослідження проводять у стерильних рукавичках.
СЕМІОТИКА ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
Скарги в гінекологічних хворих, як правило, нечисленні й типові: біль, порушення менструального циклу, білі, маткові кровотечі, порушення функції сусідніх органів, безпліддя, сексуальні порушення.
Біль – один із основних симптомів гінекологічних захворювань. Він виникає внаслідок подразнення чи запалення очеревини, спазму гладкої мускулатури статевих органів і порушення кровопостачання внутрішніх органів.
Для того, щоб оцінити характер болю, необхідно з’ясувати його локалізацію, іррадіацію, тривалість, інтенсивність. Часто це допомагає визначити причину виникнення болю.
Найчастіше біль при гінекологічних захворюваннях локалізується в нижній частині живота. Біль у центрі нижньої частини живота характерний для захворювань матки чи шийки матки (неправильне положення матки, запальний процес, пухлини, викидень, запалення сечового міхура та ін.). При захворюваннях придатків біль локалізується в правій та лівій клубових ділянках. Це характерно для запальних процесів, позаматкової вагітності, пухлин придатків.
При параметриті, ретрофлексії матки, злоякісних пухлинах біль виникає в ділянці крижів та попереку. Біль у ділянці куприка характерний для хронічного периметриту та параметриту, перелому куприкової кістки. Біль у ділянці зовнішніх статевих органів спостерігається при вульвіті, бартолініті, краурозі та ін.
За характером болю можна передбачити захворювання. Переймоподібний біль, зумовлений скороченням м’язів матки, маткової труби виникає при аборті, позаматковій вагітності, народженні фіброматозного вузла. Ниючий біль характерний для запальних процесів статевих органів, неправильних положень матки. При розриві маткової труби, піосальпінксу біль має гострий характер. Постійний виснажливий біль турбує під час запущених форм раку прямої кишки і статевих органів.
Білі – виділення з вагіни, які найчастіше з’являються при запальних процесах, неправильному положенні матки, пухлинах. Розрізняють п’ять видів білей: присінкові, вагінальні, шийкові, маткові й трубні.
У нормі присінок вагіни зволожений секретом сальних і потових залоз, який накопичується у складках статевої щілини. Патологічні присінкові білі виникають при вульвіті, вестибуліті.
Вагінальні білі зустрічаються найчастіше. Для патологічних білей характерні гіперсекреція, зміна консистенції (рідкі, водянисті, сметаноподібні), кольору (прозорі, молочні, жовто-зелені з домішками крові та ін.). Патологічні білі з гіперсекрецією спостерігаються при гонореї, трихомоніазі, хламідіозі, бактеріальному вагінозі, злоякісних пухлинах, атрофії слизової оболонки вагіни в літніх жінок.
При нормальній функції залоз слизової оболонки каналу шийки матки у вагіні накопичується прозорий густий слиз, кількість якого збільшується у фолікуліновій фазі. Патологічні шийкові білі виникають при ендоцервіциті, розривах шийки матки, поліпах, початкових формах раку.
Маткові слизисто-гнійні білі характерні для ендометритів, поліпів, кольору “м’ясних помиїв” – для злоякісних пухлин матки, кров’янисті – для фіброміоми.
Трубні білі з’являються лише при запаленні маткових труб, яке закінчується утворенням гідро- чи піосальпінксу.
Порушення менструального циклу та кровотечі займають особливе місце серед основних симптомів гінекологічних захворювань. Маткові кровотечі бувають циклічними (менорагії), пов’язаними з менструальним циклом, і ациклічними (метрорагії).
Клінічно порушення менструального циклу проявляються рясними частими менструаціями (гіперменструальний синдром) або рідкими помірними аж до їх відсутності (гіпоменструальний синдром).
Менструальний цикл може порушувватися при пухлинах, запальних процесах геніталій, а також при захворюваннях ендокринної системи, крові, важких інтоксикаціях, перевтомі.
Ациклічні кровотечі (метрорагії) виникають при аборті, позаматковій вагітності, міхуровому заносі, симптомній фіброміомі матки, раці матки, пухлинах яєчників, запальних процесах та ін.
Кровотечі з шийки матки і вагіни характерні для ерозії шийки матки, поліпів, злоякісних новоутворень, запальних процесів.
Деколи кровотечі із статевих органів бувають після статевого акту, спринцювання чи інших вагінальних маніпуляцій (контактні кровотечі). Вони мають діагностичне значення, бо вказують на наявність дисплазії, раку шийки матки, ерозії чи іншого патологічного процесу. Інколи причиною кровотечі можуть бути розриви варикозно розширених вен статевих органів та вагіни.
Для злоякісних новоутворень характерні кровотечі в менопаузі.
При довготривалих кровотечах у жінок виражена блідість шкіри та слизових оболонок, пастозність обличчя, глухість серцевих тонів та інші прояви анемії.
Деякі патологічні процеси статевої системи можуть викликати різноманітні порушення в органах сечовидільної системи та прямій кишці.
Біль при сечовиділенні виникає під час запальних процесів сечового міхура й уретри. Біль на початку сечовипускання характерний для уретриту, особливо гонорейної етіології, наприкінці – для запальних процесів сечового міхура (цистит).
Затримка сечовипускання може виникати внаслідок післяопераційного чи післяпологового парезу сечового міхура, травми чи стиснення пухлиною сечового міхура та уретри, випаданні матки.
Нетримання сечі виникає при опущенні чи випаданні матки і стінок вагіни, пониженому тонусі м’язів, сечостатевій нориці, у старечому віці.
Гематурія (наявність крові в сечі) спостерігається при травмі сечостатевого каналу під час катетеризації, сечокам’яній хворобі, а також можлива при злоякісних пухлинах і туберкульозі нирок.
Піурія (гній у сечі) в першій порції сечі характерна для уретриту, в останній – для циститу, тотальна піурія – для важкого пієліту.
Порушення функції кишечника, як правило, проявляється болем, тенезмами, проносом, затримкою випорожнень.
Біль при дефекації виникає під час запальних процесів навколоматкової та навколовагінальної клітковини, геморої, парапроктиті, запущених формах раку. Біль, який іррадіює в пряму кишку, характерний для позаматкової вагітності.
Пронос часто супроводжує запальні процеси, наприклад параметрит та пельвеоперитоніт, виникає при туберкульозі кишок та придатків матки.
Закрепи в жінок клімактеричного віку пов’язані з вегетативним неврозом, малорухливим способом життя. Часто закрепи бувають при спайковій хворобі органів малого таза чи стисканні пухлиною матки і придатків прямою кишкою.
Затримка випорожнень виникає в результаті післяопераційного парезу кишечника, а також при гінекологічному перитоніті.
Часто жінки дітородного віку скаржаться на безпліддя, яке може бути первинним та вторинним. Відсутність вагітності протягом 1-го року спільного сімейного життя називають первинним безпліддям, протягом 2-х років після пологів чи аборту – вторинним.
Найчастіше причиною жіночого безпліддя є перенесені запальні процеси, що призводять до непрохідності труб і різноманітних порушень функції яєчників. При обстеженні жінки з приводу безпліддя необхідно обов’язково обстежити і чоловіка.
Сексуальні розлади зустрічаються досить часто.
Неможливість статевого акту зумовлена наявністю перешкод у статевих органах, які здебільшого є вадами розвитку (щільність дівочої пліви, повна чи часткова атрезія й аплазія вагіни), або поліпів, фіброміоми, кісти. Деколи статевий акт неможливий через больовий спазм у ділянці входу у вагіну (вагінізм).
Болючість під час статевого акту визначається в жінок із вузькою вагіною, при запальних захворюваннях жіночих статевих органів, пухлинах, післяопераційних спайках тазової очеревини.
Фригідність (відсутність статевого потягу) можлива в жінок із вадами розвитку статевих органів, після перенесених важких травм, операцій, хірургічних втручань, а також внаслідок емоційної травми.
Відсутність оргазму (аноргазмія) зустрічається найчастіше. Розрізняють абсолютну і відносну аноргазмію. Існує ще симптоматична аноргазмія як прояв різноманітних захворювань: запальних процесів жіночої статевої сфери, анатомічних змін статевих органів, після пологів, інфантилізму, різноманітних ендокринних порушень.
Гінекологічні захворювання часто супроводжуються скаргами, які характерні для будь-якої хвороби: загальною слабістю, порушенням сну і працездатності, підвищенням температури тіла, головним болем.
Огляд зовнішніх статевих органів.
Огляд зовнішніх статевих органів починають з лобка. Звертають увагу на його форму, стан підшкірного жирового шару, характер оволосіння (жіночий, чоловічий чи змішаний тип). Одночасно оглядають внутрішню поверхню стегон, звертаючи увагу на гіперемію, пігментацію, екзему, конділоми та варикозне розширення вен.Далі оглядають великі та малі статеві губи – їх величину, пігментацію, наявність набряку, пухлин, виразок, варикозу. Звертають увагу на ступінь замикання статевої щілини, пропонують жінці потужитися, визначають чи є опущення або випадіння стінок вагіни і матки. Оцінюють стан промежини – наявність старих розривів, рубців. Далі проводять огляд анального отвору з метою виявлення можливих патологічних процесів (варикозні вузли, тріщини, конділоми, виділення крові, гною чи слизу з прямої кишки).
Для огляду присінку вагіни розводять статеві губи великим та вказівним пальцями лівої руки. При цьому звертають увагу на колір, стан слизової оболонки. Проводять огляд клітора, зовнішнього отвору сечівника, парауретральних ходів, внутрішньої поверхні малих та великих статевих губ, дівочої пліви. Одночасно виявляють ознаки інфантилізму (вузька статева щілина, великі статеві губи не прикривають малі, висока промежина). Після завершення огляду зовнішніх статевих органів проводять огляд дзеркалами.
Огляд дзеркалами.
Дослідження за допомогою дзеркал проводять після огляду зовнішніх статевих органів. Для цього використовують вагінальні дзеркала: ложкоподібне дзеркало Сімса з підіймачем, двостулкове дзеркало Куско. Визначають стан слизової оболонки стінок вагіни, колір, наявність виразок, пухлин, розростань, характер виділень, склепіння і шийки матки (величина, форма – циліндрична, конічна; форма зовнішнього вічка – кругла, щілиноподібна; різні патологічні стани – старі розриви, ерозії, епітеліальні дисплазії, ендометріоз).
Вагінальне дослідження.
Після закінчення огляду дзеркалами проводять вагінальне дослідження. Його проводять за допомогою введених у вагіну пальців, двома руками. Великим та вказівним пальцями лівої руки розводять статеві губи, середній та вказівний палець правої руки вводять у вагіну, оцінюють чутливість, ширину входу в піхву, пружність її стінок, стан слизової оболонки, наявність пухлин, перегородки.
Далі досліджують вагінальну частину шийки матки, визначають її форму, величину, форму зовнішнього вічка, наявність рубців, розривів після пологів, пухлин.
Вагінально-абдомінальне дослідження.
Потім проводять дворучне (бімануальне) комбіноване вагінально- абдомінальне дослідження. Це основне гінекологічне дослідження, оскільки дозволяє оцінити положення, величину, форму матки, визначити стан додатків, тазової очеревини і клітковини (мал. 4.1).
Мал. 4.1. Дворучне (бімануальне) дослідження.
При бімануальному обстеженні тканини і органи пальпують не кінчиками пальців, а, по можливості, всією поверхнею пальців.
Бімануальне обстеження – це продовження вагінального обстеження. При цьому одна рука (внутрішня) знаходиться у вагіні, а інша (зовнішня) – над лоном.
Дослідження починають з матки. В нормі матка розміщена по середній лінії малого тазу, на одинаковій відстані від лобкового симфізу і крижової кістки.
Матка дорослої жінки грушоподібна, сплющена в передньо-задньому напрямку, поверхня її рівна.
При огляді матка неболюча, рухома у всіх напрямках, її консистенція в нормі тугоеластична.
Після обстеження матки пальпують додатки (яйники і маткові труби). Можливо пропальпувати яєчники у вигляді еластичних неболючих утворів. Труби, зв’язки, клітковина в нормі не визначаються.
Ректально-абдомінальне обстеження.
Якщо огляд через вагіну неможливий (у дівчат, при атрезії вагіни, пухлинних утворах), проводять ректальне комбіноване дослідження .
Дослідження проводять на гінекологічному кріслі в резиновій стерильній рукавиці, яка змащена вазеліном. Попередньо потрібно призначити очисну клізму.
Комбіноване ректально-вагінально-абдомінальне обстеження проводять при підозрі на наявність патологічних процесів у стінці вагіни чи прямій кишці. Для цього у вагіну вводять вказівний палець, у пряму кишку – середній палець правої руки, а лівою рукою пальпують тазові органи через черевну стінку (мал. 4.2).
Мал. 4.2. Комбіноване ректально-вагінально-абдомінальне дослідження.
Додаткові методи дослідження використовують для уточнення діагнозу гінекологічних хворих, а особливо жінок, які проходять профілактичні огляди.
Інструментальні методи дослідження
В гінекологічній практиці найчастіше використовують такі інструменти (мал. 4.3.): ложкоподібні дзеркала, двостулкові дзеркала, підіймачі, кульові щипці, зонди, кюретки, розширювачі Гегара.
Мал. 4.3. Гінекологічний інструментарій.
Дослідження за допомогою кульових щипців допомагає визначити походження пухлини – з матки чи придатків (мал. 4.4).
Мал. 4.4. Дослідження за допомогою кульових щипців.
Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, пінцет, кульові щипці.
Шийку матки оголюють дзеркалами, обробляють 70 % етиловим спиртом, захоплюють кульовими щипцями за передню губу (при необхідності іншими щипцями захоплюють задню губу), дзеркала виймають. Проводять бімануальне дослідження, лівою рукою через черевну стінку зміщують пухлину догори, вправо, вліво. Якщо пухлина виходить із статевих органів, то щипці втягуються у вагіну, причому при пухлині матки щипці зміщуються більше, ніж при пухлині придатків.
Можна використати інший прийом. Правою рукою проводять бімануальне дослідження, а лівою через передню черевну стінку зміщують пухлину догори. Одночасно помічник відтягує донизу кульові щипці. При цьому ніжка пухлини натягується і стає доступною для пальпації.
Зондування матки проводять для визначення прохідності цервікального каналу, положення і напряму порожнини матки, її довжини і стану рельєфу стінок матки. Його використовують не лише з діагностичною метою, але і перед деякими операціями (вишкрібання стінок порожнини матки, ампутація шийки матки та ін.) (мал. 4.5).
Мал. 4.5. Зондування матки.
Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, корцанг та матковий зонд. Зонд – металевий гнучкий інструмент довжиною 20-
Зондування проводять тільки в умовах стаціонару з дотриманням правил асептики й антисептики.
Шийку матки оголюють дзеркалами, протирають спиртом, захоплюють за передню губу кульовими щипцями, виймають підіймач, підтягують шийку до входу у вагіну, випрямляють цервікальний канал. Зонд обережно вводять спочатку в канал шийки матки (біля перешийка матки відчувається невеликий опір), далі без застосування сили – в порожнину до дна матки. При цьому за шкалою зонда визначають довжину порожнини матки. Напрям руху зонда визначає положення матки: в положенні anterflexio зонд направляється допереду, в положенні retroflexio -дозаду. Ковзаючи по всіх стінках матки, визначають форму порожнини матки, наявність у ній пухлин, перегородок, поліпів.
При зондуванні можуть виникнути такі ускладнення: перфорація матки, кровотеча, інфікування.
Протипоказаннями до зондування матки є гострі та підгострі запальні процеси в статевих органах, підозра на маткову і позаматкову вагітність, наявність пухлини на шийці матки.
Біопсія – це висічення і мікроскопічне дослідження шматочка тканини з діагностичною метою. Найчастіше матеріал беруть із вагінальної частини шийки матки при дисплазії, яка не лікується консервативно, папіломах, виразках, пухлинах та ін. (мал. 4.6).
Мал. 4.6. Біопсія шийки матки.
Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, скальпель, ножиці, пінцет, голкотримач, шовний матеріал.
Біопсію необхідно проводити лише після кольпоскопічного дослідження, тому що це дозволяє точно визначити ділянку шийки матки для дослідження.
Шийку матки оголюють дзеркалами, дезінфікують, фіксують кульовими щипцями. Скальпелем або конхотомом висікають частину ділянки шийки матки з навколишніми тканинами. Отриманий матеріал заливають 10 % розчином формаліну, направляють на гістологічне дослідження. На ранку при необхідності накладають 1-2 кетгутові шви.
Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки – це інструментальне видалення функціонального шару слизової оболонки матки разом із патологічними утворами. Його проводять при маткових кровотечах, дисфункціональних порушеннях менструального циклу, підозрі на злоякісні пухлини матки, плацентарному та децидуальному поліпах, гіперплазії та поліпозі слизової порожнини матки, неповному викидні та ін.
Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, матковий зонд, набір розширювачів Гегара, набір кюреток, пінцет.
Операцію виконують в стаціонарі з обов’язковим дотриманням правил асептики і антисептики, під загальним чи місцевим знеболюванням.
Шийку матки оголюють в дзеркалах, дезінфікують спиртом, захоплюють за передню губу кульовими щипцями. Якщо матка в положенні retroflexio, краще захопити шийку за задню губу. Проводять зондування матки і розширення каналу шийки розширювачами Гегара до № 9-10 (рис. 4.7).
Мал. 4.7. Розширення цервікального каналу.
Розширювачі вводять, починаючи з малих номерів, тільки силою пальців руки, а не всією рукою. Після розширення каналу шийки вводять кюретку. Спочатку проводять вишкрібання цервікального каналу. Потім кюретку обережно вводять до дна матки, вишкрібальними (ковзальними) рухами від дна до каналу шийки матки поступово вишкрібають і видаляють слизову оболонку. Вишкрібання здійснюють у певному порядку (рис.4.8): спочатку зішкрібають передню стінку, потім ліву бокову, задню, праву бокову і кути матки. При вишкрібанні задньої стінки, не виймаючи кюретку з порожнини матки, обережно повертають її на 1800. Кути матки вишкрібають найменшою кюреткою.
Мал. 4.8. Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки.
Отриманий матеріал збирають у пробірку з 10 % розчином формаліну і направляють на гістологічне дослідження.
Протипоказаннями до проведення вишкрібання стінок матки є гострі запальні процеси в статевих органах.
Пункція черевної порожнини через заднє склепіння – це найближчий і найзручніший доступ у порожнину малого таза (простір Дугласа), де при різних патологічних процесах накопичується рідина (кров, гній, ексудат), частіше гінекологічного походження. Цей метод використовують для діагностики порушеної позаматкової вагітності, пельвіоперитоніту (мал. 4.9).
Мал. 4.9. Пункція заднього склепіння.
Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, шприц з довгою голкою, пінцет.
Пункцію заднього склепіння проводять в умовах стаціонару з дотриманням усіх правил асептики й антисептики. Перед операцією необхідно випорожнити сечовий міхур і кишечник.
Шийку матки оголюють дзеркалами, дезінфікують спиртом і 5 % розчином йоду, захоплюють кульовими щипцями задню губу і підтягують її до лобка. При цьому заднє склепіння вагіни розтягується. Прокол голкою роблять строго по середній лінії, відступаючи на
Рентгенологічні методи дослідження
Гістеросальпінгографія (метросальпінгографія) – це контрастне зображення порожнини матки і маткових труб за допомогою рентгенографії. Даний метод використовують для визначення прохідності маткових труб, вад розвитку матки, ендометріозу, туберкульозу маткових труб, наявності підслизових фіброматозних вузлів, синехій, поліпів.
Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, корнцанг, шприц Брауна, контрастну речовину (веротраст, уротраст, верографін, діодин, кардіотраст, кардіотрасил та ін.) (мал. 4.10).
Мал. 4.10. Інструменти для проведення гістеросальпінгографії.
Шийку матки оголюють дзеркалами, обробляють дезінфекційним розчином, захоплюють за передню губу кульовими щипцями, у порожнину матки за допомогою шприца Брауна повільно вводять 4-5 мл контрастної речовини, роблять перший рентгенівський знімок. На знімках чітко видно внутрішні контури матки, порожнина її в нормі має трикутну форму (мал. 4.11).
Мал. 4.11. Метросальпінгограма в нормі.
При прохідних трубах контрастна речовина проникає в черевну порожнину. Якщо контрастна речовина не потрапила в труби, то через 15-20 хвилин роблять другий знімок. Коли вона заповнила всю порожнину труб, а у вільну черевну порожнину не потрапила, через 1 добу роблять контрольний знімок.
Протипоказаннями до метросальпінгографії є загальні й місцеві інфекційні процеси, гострі та підгострі запальні процеси в жіночих статевих органах, вагітність і підозра на вагітність.
Гінекографія (пневмопельвеографія).
Для виявлення контурів внутрішніх статевих органів необхідно ввести в черевну порожнину газ (кисень, вуглекислий газ, закис азоту), на фоні якого роблять рентгенівський знімок. Цей метод використовують для діагностики і диференційної діагностики пухлин органів малого таза, розповсюдженості пухлинного процесу при злоякісних новоутвореннях геніталій, для діагностики аномалій розвитку статевих органів.
Газ вводять шляхом пункції черевної порожнини в положенні хворої на спині в рентгенодіагностичному кабінеті за допомогою апарата для накладання пневмотораксу чи пневмоперитонеуму. Як правило, повільно вводять близько 800-1500 мл газу, залежно від маси тіла, під контролем манометра.
Після створення пневмоперитонеуму хвору кладуть на рентгенологічний стіл животом донизу. Потім рентгенівський стіл переводять в положення Тренделенбурга. При цьому петлі кишечника відходять до діагфрагми, добре видно органи малого таза. Роблять рентгенівський знімок, на якому чітко видно контури матки, зв’язок, придатків.
Протипоказаннями до пневмопельвеографії є серцево-судинні захворювання з декомпенсацією та порушенням кровообігу, гострі та підгострі запальні процеси в черевній порожнині, кили, важкі екстрагенітальні захворювання.
Ангіогістеросальпінгографія – це одночасне контрастування судин таза, порожнини матки і маткових труб. Застосовують для доопераційної диференційної діагностики пухлин матки та її придатків.
Дослідження виконують за допомогою універсальної ангіографічної апаратури.
Після очисної клізми і премедикації в канал шийки матки вводять м’який наконечник для гістеросальпінгографії, з’єднують його з системою для введення рентгенконтрастних розчинів у порожнину матки. Далі катетеризують черевну частину аорти за методом Сельдингера, верхівка катетера розміщується над біфуркацією аорти. Розчин верографіну чи урографіну одночасно вводять в черевну частину аорти (45-50 мл.) і в порожнину матки (4-8- мл.), потім роблять 10 рентгенографічних обстежень і оцінюють результат.
В основі лімфографії лежить здатність лімфатичних капілярів всмоктувати водорозчинні й колоїдні рентгеноконтрастні речовини, які вводять парентерально. Цей метод застосовують для діагностики раку статевих органів, сечового міхура, прямої кишки, при необхідності – для уточнення стадії розповсюдження пухлинного процесу, контролю за радикальністю проведеної операції, при підозрі на рецидив злоякісної пухлини після проведеного лікування, для контролю за ефективністю променевої та хіміотерапії.
Флебографія (венографія) – це наповнення контрастною речовиною венозної сітки малого таза. Даний метод застосовують для діагностики захворювань нижньої порожнистої вени, тазових вен і вен нижніх кінцівок, для диференціації пухлин матки та її придатків від пухлиноподібних утворів запального характеру, а також для виключення урологічних захворювань.
Для введення контрастної речовини у венозну систему таза використовують три шляхи: внутрішньовенний, внутрішньокістковий, внутрішньоорганний.
Радіоізотопну діагностику все частіше застосовують у гінекологічній практиці для вивчення функціонального стану маткових труб при безплідді, наявності пухлин статевих органів, особливо злоякісних. Метод базується на здатності злоякісних пухлин накопичувати радіоактивний фосфор інтенсивніше, ніж навколишні здорові тканини.
Комп’ютерна томографія – це рентгенологічний метод, за допомогою якого отримують зображення поперечного розтину тіла без накладання об’єктів. Принцип комп’ютерної томографії базується на отриманні тонкого зрізу при проходженні строго обмеженого пучка рентгенівських променів через тіло пацієнта. Перевага методу полягає в тому, що отримані структури не накладаються одна на одну, зображення передає лише ті деталі, які знаходяться у площині певного шару. Крім того, зображення несе кількісну інформацію про щільність структур шару, що дозволяє зробити висновок про характер ураження. Діагностика за допомогою комп’ютерної томографії заснована на рентгенологічних симптомах: локалізації, формі, розмірах, щільності пухлинних утворів, а також стискуванні чи проростанні пухлиною навколишніх тканин, стану лімфатичних вузлів. Цей метод виявляє пухлину діаметром близько
Термографія – це реєстрація інфрачервоного випромінювання людського тіла. За допомогою даного методу можлива рання діагностика патологічного процесу чи ознак покращання. Його застосовують при динамічному спостереженні за хворою, масових диспансерних оглядах у групах підвищеного ризику як допоміжний метод, а також для діагностики запальних захворювань геніталій, контролю за ефективністю протизапального лікування, діагностики туберкульозу жіночих статевих органів. Результати дослідження фіксують на термограмах.
Ультразвуковий метод дослідження (ехографія) – найбільш простий та безпечний. Він базується на здатності тканин різної щільності по різному відбивати чи поглинати ультразвукову енергію. За допомогою ультразвуку можна отримати відображення утворів, недосяжних для рентгенологічного дослідження через невелику щільність.
Сучасна ультразвукова апаратура дозволяє досліджувати органи малого таза за допомогою різних датчиків: абдомінальних, вагінальних, ректальних.
Ультразвук у гінекологічній практиці використовують для диференціації новоутворень матки та яєчників, діагностики позаматкової вагітності. Перевага методу полягає в його високій інформативності, правильному встановленні діагнозу, простоті дослідження і відсутності протипоказань.
Для кращої візуалізації внутрішніх статевих органів дослідження проводять з наповненим сечовим міхурем після очисної клізми.
З метою діагностики прохідності маткових труб проводять ультразвукове дослідження із застосуванням 20 % розчину галактози (еховіст).
ЕНДОСКОПІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Ендоскопія – це дослідження порожнини внутрішніх органів шляхом огляду їх за допомогою спеціальних оптичних приладів з освітлювальним пристроєм. У гінекології застосовують лапароскопію, гістероскопію, кульдоскопію, кольпоскопію, цистоскопію, ректороманоскопію, діафоноскопію та ін.
Кольпоскопія – це огляд шийки матки і слизової оболонки вагіни за допомогою оптичного пристрою кольпоскопа, який дає збільшення в 10-30 разів. Цим методом можна виявити зміни епітелію шийки матки, передпухлинні стани, вибрати ділянку тканини для біопсії, а також спостерігати динаміку змін при тих чи інших методах лікування шийки матки та вагіни.
Необхідні інструменти та обладнання: гінекологічне крісло, кольпоскоп, дзеркала, гінекологічний довгий пінцет, розчин Люголя, 3-4 % розчин оцтової кислоти, все, що потрібно для проведення біопсії.
Кольпоскопію проводять до бімануального обстеження, а ложкоподібні дзеркала вводять дуже обережно. Оглядають виділення, шийку матки, протирають її марлевим тампоном.
Кольпоскоп встановлюють на віддалі 20-
Шийку матки оглядають за годинниковою стрілкою чи за зонами, які виділяють умовно.
Звертають увагу на форму і величину шийки матки, її зовнішнє вічко, колір і рельєф слизової оболонки, межу плоского і циліндричного епітеліїв, на особливості епітеліальних і судинних тестів.
Перший огляд через кольпоскоп проводять без обробки шийки матки (проста кольпоскопія). Потім шийку матки змащують 3 % розчином оцтової кислоти (розширена кольпоскопія). При цьому ектопії, мозаїка, ділянки дисплазії видно чіткіше, тому що під дією оцтової кислоти звужуються капіляри, зникає слиз із поверхні шийки матки.
При розширеній кольпоскопії проводять пробу Шіллера. Під дією 20 % водного розчину Люголя нормальний зрілий багатошаровий плоский епітелій шийки матки, багатий глікогеном, зафарбовується в темно-коричневий колір (позитивна проба Шіллера). Усі патологічно змінені ділянки розчином Люголя не зафарбовуються або зафарбовуються у світло-жовтий колір.
Таким чином, проба Шіллера дозволяє виявити патологічно змінені ділянки і межі ураження.
Після кольпоскопії при необхідності проводять біопсію.
У даний час застосовують кольпомікроскопію, при якій досліджувана ділянка поверхні оглядається при збільшенні в 160-280 разів. Тубус кольпомікроскопа вводять у вагіну, об’єктив підводять до слизової оболонки шийки матки. Дослідження проводять тільки після попереднього фарбування шийки матки 1 % розчином толуїдину синього чи гематоксиліном. Вивчають особливості будови ядер і цитоплазми поверхневого епітелію, ектопічні острівці, судини. Кольпомікроскопія доповнює ранню діагностику передракових станів і раку шийки матки.
Цервікоскопія – це огляд каналу шийки матки за допомогою спеціальних пристосувань (цервікоскона) через кольпоскоп (Е.В. Коханевич).
Гістероскопія – це метод огляду порожнини матки за допомогою гістероскопа, який має оптичну та освітлювальну системи. Її проводять для діагностики і контролю за ефективністю проведеного лікування, перед виконанням оперативних втручань і маніпуляцій у порожнині матки. Метод використовують при дисфункціональних маткових кровотечах, кровотечах у період менопаузи, підозрі на фіброміому матки, аденоміоз і рак ендометрію, аномаліях розвитку матки.
Гістероскопію застосовують для проведення поліпектомії, висічення перегородок та синехій у порожнині матки, видалення сторонніх тіл та внутрішньоматкових спіралей з порожнини матки.
Протипоказання до проведення гістероскопії: загальні інфекційні захворювання, тяжкий стан хворої при захворюваннях серцево-судинної системи, паренхіматозних органів, ІІІ-ІV ступені чистоти вагінального секрету, гострі запальні захворювання жіночих статевих органів.
У даний час найширше застосовують контактну, газову чи рідинну гістероскопію.
При всіх методиках гістероскопії дослідження починають із загального огляду стінок порожнини матки. Звертають увагу на рельєф слизової оболонки стінок матки, ендометрія, оглядають устя маткових труб. При необхідності проводять біопсію, пересікання синехій і перегородок, катетеризацію та бужування маткових труб. Після видалення гістероскопа з порожнини матки оглядають канал шийки матки.
Лапароскопія – це огляд органів черевної порожнини і малого таза за допомогою оптичних інстументів, введених через розріз передньої черевної стінки. При використанні розрізу через заднє склепіння застосовують кульдоскопію (мал. 4.12).
Мал. 4.12. Кульдоскопія.
Лапароскопію та кульдоскопію проводять для диференційної діагностики пухлини матки та її придатків, при підозрі на склерополікістоз, внутрішній ендометріоз, аномалію розвитку внутрішніх статевих органів, туберкульоз, позаматкову вагітність, а також для уточнення причин безпліддя та болю незрозумілої етіології.
Протипоказання до проведення лапароскопії: легенева недостатність, інфекційні хвороби, гіпертонія, гострі запальні процеси статевих органів, менструація і вагітність, виражені спайки в черевній порожнині.
До лапароскопії хвору готують так, як до порожнинної операції.
Необхідний інструментарій: лапароскоп, який складається з троакара з боковим каналом для введення повітря й оптичної системи з освітлювальним пристроєм. Троакар та мандрен стерилізують. Оптичну систему обробляють спиртом. Необхідні стерильні інструменти і лікарські засоби: скальпель, кровозупинні затискачі, пінцети, хірургічна голка з голкотримачем, шприц з голками, 200-500 мл 0,5-0,25 % розчину новокаїну, щипці-кусачки для біопсій та ін.
Лапароскопію проводять в операційній. Після обробки шкіри звичайним способом на місці розрізу здійснюють інфільтраційну анестезію 0,5 % розчином новокаїну (рис. 4.13).
Рис. 4.13. Лапароскопія.
Перед лапароскопією необхідно накласти пневмоперитонеум, щоб створити простір для огляду. У черевну порожнину вводять до
Потім хвору переводять у положення Тренделенбурга. Скальпелем надрізають шкіру до
Стерильний та нагрітий до температури тіла оптичний прилад вводять через футляр троакара в черевну стінку і проводять огляд органів малого таза.
Для правильної орієнтації в черевній порожнині спочатку знаходять матку, далі оглядають яєчники, маткові труби, сальник, кишечник. При необхідності виконують певні маніпуляції та операції: біопсію, пункцію, електрокоагуляцію спайок, стерилізацію маткових труб, кістектомію, резекцію яєчників та ін.
Після закінчення огляду прилад видаляють, газ випускають через футляр троакара. Після видалення футляра троакара на розріз шкіри накладають шов.
Під час лапароскопії можливі ускладнення: поранення судин передньої черевної стінки, сальника, брижі кишечника і стінки кишки. У таких випадках рекомендована операція.
Кульдоскопію проводять за допомогою лапароскопа, введеного через невеликий розріз у ділянці заднього склепіння вагіни.
Після обробки зовнішніх статевих органів і вагіни дезінфекційними розчинами та парацервікальної анестезії хвору переводять у колінно-ліктьове положення. У вагіну вводять ложкоподібне дзеркало, оголюють шийку матки. Задню губу шийки матки захоплюють кульовими щипцями, у центрі заднього склепіння голкою роблять прокол. При цьому спонтанно створюється пневмоперитонеум. Потім за ходом голки розрізають заднє склепіння вагіни до 0,3-
Під час огляду добре видно задню поверхню матки, яєчники і труби, огляд органів черевної порожнини обмежений, порівняно з лапароскопією.
Діафанаскопія – це дослідження тонкостінних органів за допомогою просвічування їх порожнини зсередини.
У гінекологічній практиці застосовують везиковагінальну діафаноскопію, тобто просвічування стінок сечового міхура після введення цистоскопа. Цей метод використовують для вивчення меж сечового міхура при сечостатевих норицях і при випадінні передньої стінки вагіни, для визначення наявності цистоцеле, а також для диференційної діагностики пухлин органів малого таза.
Дослідження проводять на гінекологічному кріслі. Сечовий міхур наповнюють 250-300 мл 3 % розчину борної кислоти, потім у нього вводять цистоскоп і вмикають освітлювальний пристрій. При кістомах, які прилягають до стінки сечового міхура, пухлина слабо просвічується, має сітчатий малюнок. Щільні пухлини з густим вмістом (фіброміома, густий колоїд і т.д.) при діафаноскопії не просвічуються.
Цистоскопія – це огляд слизової оболонки сечового міхура за допомогою цистоскопа. Цистоскоп – це катетероподібний ендоскопічний прилад з оптичною системою й освітлювальним пристроєм.
Показання до цистоскопії: захворювання сечового міхура (запальні процеси, поліпи, камінці, пухлини) і статевих органів (рак матки і вагіни, хронічні запальні процеси, зміщення статевих органів, сечостатеві нориці).
Протипоказання до цистоскопії: вузький сечовипускальний канал, занадто каламутна сеча (домішки крові, гною, солей), гострий уретрит та ін.
Дослідження проводять на гінекологічному кріслі. Перед цистоскопією сечовий міхур заповнюють 200-250 мл 0,5 % розчину борної кислоти. Якщо є сечостатеві нориці, необхідно затампонувати вагіну або використати колінно-ліктьове положення чи положенняя Тренделенбурга. Цистоскоп обережно вводять у сечовий міхур. Для повного огляду обстеження проводять згідно з певним планом, орієнтуючись на пізнавальні пункти: внутрішній сфінктер, трикутник сечового міхура, отвори сечоводів, міжсечовідна складка, повітряний міхурець, який завжди є в наповненому сечовому міхурі й займає його найвищу зону. Цистоскоп повільно повертають навколо осі на 3600 і оглядають усі стінки сечового міхура.
При цистоскопії визначають локалізацію патологічного процесу (набряк, виразки, туберкульозні горбики, камінці, сифілітичні папіломи, канцерозні маси тощо), характер секрету (слизовий, плівчастий, дифтеричний, просякнутий солями та ін.).
Часто патологічні зміни в сечовому міхурі тісно пов’язані зі станом статевих органів (параметрит, рак шийки матки, сечостатеві нориці та ін.), тому цистоскопія є важливим методом для діагностики гінекологічних захворювань, особливо, коли потрібно уточнити стадію раку матки та діагностувати метастазування його в сечовий міхур.
Ректоскопія та ректороманоскопія.
Ректоскопія – це огляд слизової оболонки прямої кишки за допомогою спеціального приладу з системою дзеркал та освітлювальним пристроєм (ректоскопа). При глибшому введенні ректоскопа можна дослідити нижній відділ сигмоподібної кишки (ректороманоскопія).
ПРОФІЛАКТИКА БЕЗПЛІДДЯ:
Так як причини, які приводять до безпліддя, самі різноманітні, то і профілактичні заходи не потрібно обмежувати лише в рамках акушерсько-гінекологічної діяльності. До проведення цих заходів потрібно залучати педіатрів, терапевтів, ендокринологів, венерологів. Непогано профілактику безпліддя починати у дівчаток ще з народження, попереджуючи попадання інфекції в статеві органи плоду жіночої статі від хворої матері. В період шкільного віку та в період статевого дозрівання необхідно проводити профілактичні огляди лікарями-гінекологами. Велике значення в профілактиці безпліддя займає робота лікарів серед жінок репродуктичного віку по шкідливості аборту, особливо першого. Не треба забувати про те, що дійсно знизити число абортів можливо лише застосовуючи методи контрацепції. В цьому питанні велику роль повинні відігравати кабінети по плануванню сім”ї. Тільки цілеспрямована робота медичних працівників по профілактиці безпліддя дозволить знизити число бездітних сімей і збільшити народжуваність.
