Сепсис новонародженого –  генералізована форма інфекції

Сепсис новонародженого є важливою і не вирішеною на сьогоднішній день проблемою сучасної педіатрії, предметом численних дискусій. Вивчення його суті зазнавало і зазнає багатьох змін, проте не втратило своєї гостроти і значення.

Сепсис – загальне тяжке генералізоване інфекційне захворювання, яке зумовлене септикогенним вогнищем, з ациклічним перебігом на тлі зміненої реактивності організму (недостатності місцевого і загального імунітету).

Проте дуже часто у хворих із клінічними ознаками сепсису лише в 45-48 % випадків виявляється бактеріємія (наявність життєздатних бактерій у крові). Відомо, що пошкоджені та некротичні тканини можуть служити пусковим механізмом генералізованої запальної реакції організму. Клінічно неможливо віддиференціювати патологічний стан, зумовлений інфекційним процесом чи продуктами розпаду тканин. Тому на одній із міжнародних конференцій (Узгоджувальна конференція Американської колегії пульмонологів та Асоціації медицини критичних станів, 1991) було запропоновано такий термін “Systemic Inflammatory Response Syndrom – SIRS” – синдром системної запальної відповіді (ССЗВ). Синдром системної запальної відповіді (ССЗВ, англ.: SIRS )  – системна запальна відповідь, що запускається різноманітними чинниками, включаючи інфекцію. Підтвердженням системної запальної реакції організму на інфекцію у новонароджених є наявність таких симптомів:
–  тахикардія > 160/хв;
–  тахипноє  > 60/хв;
–  гіпертермія > 38 C  або гіпотермія < 36⁰ C;
–  виражені зміни “білої крові” (число лейкоцитів у периферичній крові більше 12х10⁹ або менше 4 х 10⁹ , збільшена кількість незрілих форм більше 10 % );
–  наявність інфекційного вогнища.

Згідно з новою концепцією сепсису виділяють такі послідовні клініко-патофізіологічні фази розвитку септичного процесу та його ускладнень:

Сепсис – синдром системної запальної відповіді при верифікації інфекції.  

Тяжкий сепсис – сепсис з проявами порушеної органної перфузії з наявністю хоча б одного з перерахованих симптомів – гостре порушення свідомості, олігурія, збільшення лактату в крові, гіпоксемія.

Ранній септичний шок – септичний синдром з гіпотензією або недостатнім наповненням капілярів, із збереженням реакції на відновлення обсягу крові або на фармакологічне втручання.

  Септичний шок – сепсис із рефрактерною до ліків гіпотензією (необхідна інотропна, вазопресорна підтримка), гіпоперфузією тканин, лактат-ацидозом, олігурією, порушенням свідомості.

Синдром поліорганної недостатності (СПОН) – гостре порушення функції органів і систем при синдромі системної запальної відповіді – комбінація ДВЗ-синдрому, гострого респіраторного дистрес-синдрому, гострої ниркової недостатності, гепатобіліарної дисфункції, порушення функції нервової системи, що пов’язано з септичним процесом.

Сепсис був завжди в центрі уваги клініцистів, але за останні десятиріччя відбулося ніби друге народження цієї проблеми. Чому саме?

Актуальність вивчення сепсису пов’язана з високою захворюваністю і летальністю, особливо серед  дітей періоду новонародженості та грудного періоду.

Надія на легку перемогу над цієї недугою за допомогою нових антибіотиків і хіміопрепаратів не виправдалася. Смертність, яка значно знизилася (від 100-80 % до 23%) у перші роки використання антибіотиків, уже до 70-х років майже знову досягнула рівня доантибактеріальної ери (50-60 %). У структурі причин малюкової смертності сепсис посідає ІІІ місце, поступаючись пренатальним причинам і уродженим вадам розвитку.

Летальність при сепсисі серед новонароджених і недоношених коливається від 20 до 57 %. Це залежить від етіології, форми захворювання, фону, на якому воно виникає, і не має тенденції до зниження. Так, при ранньому прояві недуги в новонароджених, викликаної стрептококом або грамнегативною флорою, ускладненої менінгітом, смертність досягає майже 100 %.

За даними С. Долецького (1987), із загальної кількості дітей у віці до 15 років від сепсису загинуло 50 %, до 1 року –  90,5 %, із них 50 % новонароджені. Отже, найвища летальність зареєстрована в дітей віком до 1 року, зокрема, в новонароджених (стартовим відрізком часу для даної хвороби є період новонародженості).

Висока смертність серед новонароджених поєднується із збільшенням питомої ваги недуги в структурі захворюваності, де сепсис посідає ІV місце, поступаючись захворюванням органів дихання, пренатальним причинам та уродженим вадам розвитку. За даними різних авторів, частота сепсису складає від 4 до 12 випадків на 1000 новонароджених дітей. Зокрема, захворюваність серед доношених становить близько 1 %, а недоношених – 5-10 %.

Щороку в США реєструють від 300 000 до 500 000 випадків сепсису, а кількість летальних наслідків коливається від 30 до 90 %. У ФРГ кожного року від даного захворювання вмирає приблизно 75 000 хворих.

Наведені дані ще раз підтверджуть актуальність цієї проблеми і засвідчують недостатнє вивчення механізмів розвитку септичного процесу.

Етіологія. Сепсис – поліетіологічне захворювання, збудниками якого можуть бути всі патогенні та умовно-патогенні мікроорганізми (грампозитивні, грамнегативні, аероби, анаероби, кандиди, мікоплазми, рикетсії). Останнім часом провідну роль у його виникненні відіграє асоціація грампозитивної та грамнегативної флори.

Необхідно звернути увагу на роль вірусів в етіології сепсису. Вірусні інфекції здатні: 1) порушувати бар’єрні властивості слизових (дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту); 2) гальмувати імунні реакції організму; 3) пошкоджувати термінальне судинне русло, ендотелій судин.

Особливе значення належить антенатальним вірусним інфекціям. Майже в 1/3-1/2 новонароджених, які помирають від сепсису, діагностують генералізовані вірусні (цитомегаловірусні, герпетичні, ентеровірусні, ротавірусні), мікоплазмові інфекції в асоціації з бактеріальними.

Етіологічна структура хвороби надзвичайно динамічна, тобто з часом змінюється лідерство бактеріальної флори та її біологічні властивості. Так, в еру до антибіотиків панівне положення займали стрептококи групи А, у 80-х роках основними збудниками стали стафілококи – 83 %. Спочатку це був  золотистий стафілокок, а згодом – умовно-патогенні (коагулазонегативні штами): епідермальний, сапрофітний, гемолітичний. Патогенність стафілококів пояснюється їх здатністю виділяти токсини (летальний, ентеротоксин, некротоксин, гемотоксин, лейкоцидин), ферменти захисту й агресії (коагулаза, фібринолізин, гіалуронідаза), які полегшують поширення збудника в організмі, викликають синдром токсичного шоку; ферменти пеніциліназа і цефалоспориназа руйнують антибактеріальні препарати в терапевтичних дозах.

Патогенез. Сепсис – складний процес порушення взаємодії макро- та мікроорганізму. Не виникає сумніву, що поява та розвиток септичного процесу залежать від реактивності макроорганізму (з одного боку), вірулентності мікроорганізму (з іншого). Порушення певного співвідношення між макро- і мікроорганізмом визначає наслідок цієї взаємодії. Так, при зниженні рівня імунологічної реактивності навіть умовно-патогенні збудники здатні викликати розвиток септичного процесу, тоді як при мобілізованих імунозахисних механізмах (тобто при високому рівні імунологічного захисту) проникнення вірулентного збудника не спричиняє розвитку захворювання.

Висока сприйнятливість організму немовляти до хвороби зумовлена анатомо-фізіологічними особливостями цього періоду: 1) малою здатністю до локалізації септичного вогнища; 2) недосконалістю регуляторно-адаптаційних механізмів; 3) морфо-функціональною незрілістю систем та органів з легким ушкодженням фізіологічних бар’єрів; 4) фізіологічною особливістю імунної системи. Зокрема, незрілістю неспецифічних факторів захисту, недостатністю їх резервно-компенсаторних можливостей:

1. Низька здатність нейтрофілів до фагоцитозу, викликана зниженою активністю бактерицидних систем лейкоцитів, дефіцитом у крові деяких гуморальних факторів, фібронектину.

2. Знижена активність комплементу (альтернативний шлях).

3. Знижений синтез власного імуноглобуліну G, секреторного імуноглобуліну А, переважання синтезу імуноглобуліну М, який у силу будови своєї молекули не має достатніх захисних властивостей, швидке виснаження імунологічних факторів.

4. Послаблена цитотоксична активність Т-лімфоцитів.

На сьогоднішній день сепсис розглядається як наслідок суттєвих (істотних) порушень в імунній системі, які проходять у своєму розвитку від надлишкової активації (“фаза гіперзапалення”) до імунодефіциту (“фаза імунопаралічу”). Організм, таким чином, є активним учасником деструктивного (автодеструктивного) процесу.

Існує думка про генетичну схильність щодо розвитку сепсису, особливо у хворих з А(ІІ) групою крові НLА-антигенів.

         Крім особливостей макроорганізму, в патогенезі хвороби важливе значення надається самому збуднику. На роль мікробного фактора в патогенезі сепсису ще у свій час вказував проф. С. Долецький: “Ми нерідко бачимо розвиток сепсису у здорової доношеної дитини, без обтяженого преморбідного фону, що змушує визнати роль мікробного фактора у виникненні септичного процессу”.

         Вірулентність мікроорганізмів визначається високою інвазивністю, токсигенністю, стійкістю до антибіотиків, здатністю виробляти ендо-екзотоксини, ферменти захисту й агресії, які сприяють генералізації процесу та розвитку небезпечних ускладнень. Ендотоксин (ліпополісахарид – LPS) грамнегативної флори – основний пусковий фактор септичного процесу, який може пошкоджувати мікроциркуляторне русло за рахунок ураження судин ендотелію, порушення реологічних властивостей крові, сприяти розвитку ДВЗ-синдрому.

         Варто пам’ятати, що ряд мікроорганізмів має на собі антигенні мітки людини, які утруднюють їх імунологічне розпізнавання, внаслідок зниження інтенсивності імунологічної відповіді. Крім того, окремі штами стафілококів, стрептококів, менінгококів, пневмококів мають так звані  суперантигени, здатні активізувати велику кількість Т-лімфоцитів і  викликати  септичний шок.

У патогенезі сепсису та його ускладнень важливе значення мають:

 1) ендогенні медіатори системної запальної реакції; 2) порушення периферичної мікроциркуляції; 3) пригнічення функції міокарда; 4) зменшення транспорту та споживання кисню тканинами.

         За Г. Сперанським основними ланками патогенезу є вхідні ворота (місце проникнення мікроорганізмів) — місцеве запальне вогнище (омфаліт, пухирчатка, флегмона, отит, ентероколіт, пневмонія тощо). Якщо первинне вогнище не лікувати, то відбувається бурхливий, нестримний розвиток бактерій –  бактеріємія (септична – більше як 10³  мікробних тіл в 1 мл крові), яка зумовлює сенсибілізацію та імунологічну перебудову організму.

При інвазії збудника відповідь організму відбувається за рахунок запалення та імунітету. Виділяють три лінії клітинного захисту: а) макрофаги, клітини ендотелію, тромбоцити; б) поліморфноядерні лейкоцити, мікрофаги; в) Т-В-лімфоцити; Активізовані лейкоцити, макрофаги, клітини ендотелію запускають продукцію і звільнення великої кількості медіаторів запалення (цитокінів) – прозапальні: інтерлейкіни IL-1, IL-6, IL-8, TNF, оксид азоту (NO), брадикінін, гістамін; одночасно запускається каскад протизапальних цитокінів (IL-4, IL-10, IL-13). На сьогоднішній день відомо понад 40 таких речовин (найбільше значення мають фактор некрозу пухлин, інтерлейкіни 1, 6, 8), кожна з яких активно діє на клітинному рівні.  Порушення балансу між прозапальними та протизапальними медіаторами зумовлює запальний процес, та викликає системну запальну відповідь організму.

Активізація системи комплементу, кінінів, звільнення простагландинів (тромбоксану, простоцикліну) сприяють підвищеній проникливості капілярів, вазодилятації з депонуванням крові, гіповолемії, гіпоперфузії тканин з наступним розвитком метаболічних порушень, що зумовлюють поліорганну недостатність (респіраторний дистрес-синдром, гостра печінкова і ниркова недостатність, порушення функції нервової системи, ДВЗ-синдром).

Фактори ризику гнійно-септичних захворювань

І. Перинатальні.

1. Обтяжений акушерський анамнез – тривале безпліддя, самовільне переривання вагітності, екстрагенітальна патологія, перинатальна смерть в анамнезі.

2. Ускладнений перебіг вагітності – загроза переривання вагітності, інфекційні захворювання матері, урогенітальна і соматична патологія.

3. Патологічний перебіг пологів – затяжні пологи, кесарський розтин, акушерські втручання, гостра інтранатальна гіпоксія, передчасні пологи, тривалий безводний період (більше 6-12 год), брудні навколоплідні води, запальні зміни в плаценті.

ІІ. Постнатальні.

1. Недоношеність, низька маса при народженні (чим менша маса при народженні, тим більший ризик виникнення сепсису).

2. Асфіксія новонароджених, пологова травма.

3. Спадкові імунодефіцитні стани, порушення обміну речовин (галактоземія).

4. Заходи реанімації та інтенсивної терапії в новонароджених (інтубація, ШВЛ, інфузійна терапія, катетеризація магістральних судин).

5. Інфекційні захворювання матері під час або після пологів (ендометрит, мастит).

6. Гнійно-запальні захворювання в новонароджених (локалізована форма інфекції ) у перший тиждень життя.

7. Раннє штучне вигодовування.

Усі ці несприятливі фактори зумовлюють порушення проникності природних бар’єрів захисту, знижують імунологічну реактивність новонародженої дитини, збільшують ризик масивного бактеріального обсіменіння дитини та ризик інфікування госпітальною флорою.

 

Класифікація сепсису

І. За часом виникнення:

1. Ранній (внутрішньоутробний).

2. Пізній (постнатальний, неонатальний).           

3. Нозокомеальний.

ІІ. За етіологією: стафілококовий, стрептококовий, клебсієльозний,     ешерихіозний,    грибковий, змішаної етіології – асоціація збудників.      

ІІІ. Клінічні форми: септицемія, септикопіємія.

ІV. За вхідними воротами: пупковий, легеневий, кишковий, отогенний, криптогенний тощо.

V. За перебігом:

1. Миттєвий (блискавичний) – кілька годин – 1-3 дні.

2. Гострий – 4-6 тижнів.

3. Затяжний – більше 6 тижнів.

VІ. Період захворювання:

                       1. Початковий.

                       2. Розпалу.

                       3. Відновний.

   4. Видужування.

VІІ. Ускладнення: раптова смерть, токсико-септичний шок, ДВЗ-синдром, динамічна непрохідність; віддалені – гіпотрофія, дисбактеріоз, гідроцефалія, портальна гіпертензія, хронічна пневмонія тощо.

Клінічний д-з: Пізній сепсис, стафілококової етіології, септикопіємія (омфаліт, деструктивна пневмонія, ДН ІІ ст, менінгіт, ентероколіт), гострий перебіг, період розпалу, ДВЗ-синдром.

 

Класифікація сепсису

Час виникнення	Етіологія	Клінічні форми	Вхідні ворота	Перебіг	Період	Ускладнення
Ранній	Стафілокок	Септицемія	Пупок	Миттєвий	Початковий	Раптова смерть
Пізній	Стрептококк	Септикопіємія	Легені	Гострий	Розпалу	Септичний шок
Нозокомеальний	Клебсієла		Травний канал	Затяжний	Відновний	ДВЗ с-м
	Гриби		Шкіра, слизові		Видужування
	Асоціація збудників		Криптогенний

Клініка.

Розрізняють ранній та пізній сепсис.

Для раннього сепсису характерні:

 1) поява симптомів захворювання в перші дні після народження (до 4-го дня);

2) інфікування відбувається в перинатальному періоді (анте- та інтранатально) гематогенним і контамінаційним шляхами, трансплацентарно, при проходженні через пологові шляхи;

3) гострий,  часто блискавичний перебіг;

4) численні вогнища ураження з переважанням у клініці симптомів дихальної недостатності;

5) клінічна картина: тяжкий стан при народженні, респіраторний дистрес-синдром, набряковий, геморагічний  синдром, гіпо-гіпертермія, зригування, блювота, гепатоспленомегалія, неврологічні порушення, ДВЗ-синдром;

6) висока летальність – до 50 %. .

Для пізнього сепсису характерні:

 1) поява симптомів на 5-й день життя і пізніше (2-3-й тиждень);

2) інфікування може настати як під час пологів, так і після (при порушенні санітарно-епідемічного режиму навколишнього середовища, через предмети догляду та спостереження за дитиною);

3)  гострий, затяжний перебіг;

4) у клініці розрізняють періоди – початковий (передвісників), розпалу, відновний, видужування (реабілітаційний);

5) летальність – до 20 %.

Клінічна картина захворювання надзвичайно поліморфна, відсутність патогномонічних симптомів утруднюює своєчасну діагностику сепсису. Крім того, розпізнавання цієї недуги посилюється незначними морфологічними змінами в ділянці первинного вогнища і досить часто стертою клінічною картиною на фоні раннього використання антибактеріальної терапії. Тому, необхідно детально збирати анамнез, звертати увагу на мікросимптоматику інфікування дитини, що має діагностичне значення.

Ранніми ознаками інфікування дитини є: товста пуповина, пізнє відпадання пуповинного залишку, широка пупкова рана, пізня її епітелізація, тривала геморагічна кірочка в цій ділянці, розширення венозної сітки на животі.

У початковому періоді спостерігаються зниження апетиту, анорексія, відмова від годування, зригування, сповільнене збільшення маси, здуття живота, нестійкі випорожнення, в’ялість дитини або збудження, гіпотермія (рідко субфебрилітет), ознаки омфаліту, везикулопустульозу, піодермії, тривала жовтяниця.

Період розпалу (розгорнутої клінічної картини) 

Септицемія – форма сепсису без метастазів, без явних локальних вогнищ, для якої характерні: 1) різко виражена інтоксикація – токсикоз; 2) порушення гемодинаміки; 3) системність ураження без піємічних вогнищ. Хвороба супроводжується прогресуючим пригніченням ЦНС: дитина в’яла до адинамії, часто стогне, зниження рефлексів, м’язова гіпотонія, втрата свідомості або, навпаки, збудження, гіперестезія, іноді судоми, риси обличчя загострені; зригування і блювота з домішками жовчі, втрата маси тіла, аж до дистрофізації дитини. Шкірні покриви блідо-сірі із землистим відтінком, іктеричність, геморагії, пастозність передньої черевної стінки, склереми, склеродема, набряковий синдром, збільшення печінки, селезінки, розвивається дихальна недостатність при відсутності виражених рентгенологічних змін, геморагічний синдром, ДВЗ-синдром. Порушення гемодинаміки: ціаноз, мармуровість, збільшення частоти серцевих скорочень, систолічний шум.

Ще М. Маслов (1959) дав визначення маломаніфестного сепсису, септицемічної форми: “У новонародженої дитини, навіть при відсутності вогнищ, тільки на основі анорексії, іноді блювоти, здуття живота, неспокою, блідо-сірого кольору шкіри, відсутності збільшення маси, нестійких випорожнень, нормального або короткочасного підвищення температури можна  діагностувати – “Сепсис”.

Септикопіємія – клінічна форма сепсису з гнійними метастазами, яка характеризується вираженою інтоксикацією, множинними гнійними вогнищами (пневмонія, менінгіт, плеврит, абсцес, остеомієліт, виразково-некротичний ентероколіт, флегмона новонародженого тощо).

У новонароджених одним із частих септикопіємічних вогнищ при сепсисі є гострий гематогенний остеомієліт, що зумовлено анатомо-фізологічними особливостями опорно-рухового апарату та інтенсивністю кровопостачання кісткової системи. Немаловажне значення має специфіка самого збудника, зокрема грамнегативна флора та стрептококи групи В мають тропність до синовіальних оболонок.

Клінічна картина гаматогенного остеомієліту характеризується синдромом рухових порушень. На фоні інтоксикаційного синдрому (зниження апетиту, відмова від годування, млявість, гіподинамія, порушення сну), неспокою дитини, який посилюється під час догляду  (пеленання, підмивання), з’являються  ознаки псевдопарезу ураженої кінцівки, що зумовлено здавленням нервових закінчень набряком м’яких тканин. При цьому кінцівка займає вимушене положення:

–  при ураженні плечової кістки характерним є симптом “лялькової ручки”, рука лежить вздовж тулуба, розігнута в усіх суглобах;

–  при ураженні стегна – нога зігнута в кульшовому та колінному суглобах, приведена до живота, дещо ротована назовні.

Активні рухи відсутні або різко обмежені, пасивні – болючі. Дещо пізніше приєднуються згладженість контурів суглоба, інфільтрація м’яких тканин. Варто зазначити, що перші рентгенологічні зміни остеомієліту з’являються на 10-12 день захворювання у вигляді явищ періоститу, нечіткості контурів епіфіза, метафізу, вогнищ деструкції (рис.1).

Бактеріальний менінгіт (неонатальний) – інфекційно-запальне ураження мозкових оболонок головного й спинного мозку. В запальний процес, як правило, втягуються епендима, судинні сплетення бокових шлуночків (вентрикуліт) з наступним блоком спинномозкової рідини, що призводить до гідроцефалії, енцефалопатії, інфаркту мозкової тканини.

Гнійний менінгіт діагностується у 1,14 % доношених новонароджених, 3 % – недоношених. Не дивлячись на успіхи сучасної медицини, смертність при цьому коливається від 30 до 60 %, а серед дітей, котрі вижили великий відсоток (50 % і більше) важких резидуальних змін.

У новонароджених, як доношених, так і недоношених, переважають менінгіти, викликані грамнегативною флорою – кишковою чи синьогнійною паличками, протеєм, ентеробактеріями. Серед грампозитивної флори домінують стафілококи, стрептококи групи В, лістерії, ентерококи, мікоплазми.

        У клінічній картині відсутні типові ознаки менінгіту – менінгеальні знаки, але звертають на себе увагу блідо-сірий колір шкіри, ціаноз, акроціаноз, періодичні апное, зміна поведінки дитини: в’ялість, апатія, летаргія, сопор, кома, або, навпаки, різке збудження, судоми, судомна готовність, гіперестезія, мозковий крик, вимушене положення із запрокидуванням голови назад (рис. 2); патологічна очна симптоматика: симптом Грефе, “плаваючих” очних яблук, горизонтальний, вертикальний ністагм. Іноді, на перший план в клініці виступає диспепсичний синдром – часте зригування, блювота, відмова від годування, в’яле смоктання. Характерним є порушення терморегуляції, а тому захворювання, як правило, перебігає на фоні нормальної температурної реакції в доношених дітей, і гіпотермії – у недоношених. Напруження, вибухання великого тім’ячка, ригідність потиличних м’язів – пізні ознаки гнійного менінгіту, які не завжди спостерігаються у новонароджених. У 25 % немовлят спостерігається западання великого тім’ячка, внаслідок дегідратації, церебральної гіпотензії. У випадку приєднання вентрикуліту відзначають напруження, пульсацію тім’ячка, розходження кісток черепа вздовж сагітального шва, збільшення розмірів голівки, при нейросонографії – розширення розмірів бокових шлуночків з наявністю ехопозитивних включень, ущільнення їх стінок (рис. 3, 4).

У діагностиці вирішальне значення має люмбальна пункція і дослідження спинномозкової рідини (табл.1). Як правило, ліквор витікає під тиском (норма 100-120 мм вод.ст.), мутний. При дослідженні спостерігається різко позитивна реакція  Панді,  підвищена  кількість  білка    (норма 0,15–0,33 г/л), виражений плеоцитоз – сотні-тисячі клітин за рахунок нейтрофілів (норма до 20 клітин в 1мкл), зниження рівня глюкози (норма ½ рівня в крові). Для ідентифікації збудника проводять культуральні дослідження шляхом проведення посіву спинномозкової рідини та крові на живильні середовища й отримання культури мікроорганізмів.

Таблиця 1

Характер спинномозкової рідини при різних менінгітах

Ознака	Норма	Гнійний менінгіт	Серозний менінгіт
Колір	Безбарвна	Сіро-білий	Безбарвна
Прозорість	Прозора	Мутна	Прозора
Тиск (мм вод.ст.)	100-120	Підвищений	Підвищений
Рівень білка (г/л)	0,15-0,33	Підвищений	Норма або підвищений
Осадкові проби	(-)	(++), (+++)	(+)
Цукор (ммоль/л)	2,2 – 3,3	Знижений	Норма, підвищений
Цитоз (в 1 мкл)	10-20	Сотні-тисячі	Десятки-сотні
Вид клітин	Лімфоцити	Нейтрофіли	Лімфоцити
Бактерії	Відсутність	Гр (+) або гр (-)	Відсутність

 

 Виразково-некротичний ентероколіт (ВНЕК). Судинні, циркуляторні порушення, розлади кровообігу спричиняють ішемію стінки кишечника, пошкодження слизової оболонки з розвитком некротичних змін, що в поєднанні з мікробним чинником та масивною антибактеріальною агресією зумовлюють розвиток  виразкового-некротичного ентероколіту. Патоморфологічно запальні зміни локалізуються в термінальному відділі здухвинної та висхідної частини попереково-ободової кишки. Спочатку уражається слизовий шар кишкової стінки ® виразкування, розвиток гнійного перитоніту ® перфорація (рис. 5).

 Як правило, клінічна картина ВНЕК з’являється на 1-2 тижні септичного процесу. У дитини погіршується апетит, з’являються в’яле смоктання, зригування, блювота з домішками жовчі. Відзначають блідо-сірий колір шкіри, різке здуття живота,  виражену венозну сітку на передній черевній стінці. Випорожнення водянистого характеру з домішками слизу, зелені, іноді крові. Стійкий метеоризм, який не піддається лікуванню, дозволяє вже запідозрити ВНЕК.  При додаткових методах дослідження – наростання анемії, тромбоцитопенії, лейкоцитозу, нейтрофільозу, зсуву формули вліво; в копрограмі – велика кількість лейкоцитів, свіжих еритроцитів; рентгенологічно виявляють пневматоз кишечника.

Динаміка етіологічної структури сепсису знаходить своє  відображення в особливостях клініки сепсису (табл. 2). Так, для грампозитивного сепсису (стафілококового) характерним є ураження шкіри, підшкірно-жирової клітковини, пупка (омфаліт, флегмона, пемфігус); кісток (остеомієліт); вух, очей (отит, кон’юнктивіт); легень (деструктивна пневмонія). Клінічна картина чітка, з ознаками гострого токсикозу, гіпертермії, збудження.

Для грамнегативного сепсису характерні ознаки токсикозу з пригніченням ЦНС – в’ялість, адинамія, анорексія, гіпорефлексія, м’язова гіпотонія; розлади мікроциркуляції (ураження ендотелію судин, порушення реологічних властивостей крові) – блідість, мармуровість, холодні кінцівки, склерема, тахікардія, ниткоподібний пульс, зниження артеріального тиску, шок); гіпотермія, або нормальна температура; ураження шлунково-кишкового тракту – ентероколіт, динамічна непрохідність, зневоднення організму, електролітні порушення; схильність до геморагічного синдрому, ДВЗ-синдрому.

Клінічна характеристика септичних станів залежно

 від характеру збудника

Ускладнення сепсису. Септичний шок може розвинутися при грампозитивному сепсисі (з суперантигенами), при септицемії  (летальність –  40 %), при грамнегативному сепсисі, на фоні септикопіємічної картини за типом бактеріально-токсичного шоку (летальність – до 90 %).

Септичний шок – це критичне погіршання, падіння перфузії тканин внаслідок первинного порушення мікроциркуляції.

Під впливом бактерій, токсинів порушується регуляція судинного тонусу, настає генералізований спазм артеріол, прекапілярів, знижується надходження крові у капіляри, настає парез венул, збільшується об’єм венозної сітки – депонування крові, зменшується венозний притік до серця – знижується артеріальний тиск – все це зумовлює викид катехоламінів, кінінів, спазм артеріол і централізацію кровообігу (забезпечує кровопостачання мозку, серця і всіх життєво важливих органів). Виснаження катехоламінового резерву призводить до вторинного парезу артеріол, наводнення організму біологічноактивними речовинами (протеолітичні,  лізосомальні ферменти, кініни, простогландини), токсикозу (отруєння мозку), коми, смерті.

         У клініці септичного шоку виділяють кілька основних  синдромів:

 1) синдром порушення ЦНС;

2) синдром порушення периферичного кровообігу;

3) синдром порушення центральної гемодинаміки;

4) нирковий синдром – порушення клубочкової фільтрації;

5) синдром дихальної недостатності;

6) ДВЗ-синдром.

 

Розрізняють ІV стадії септичного шоку:

І стадія – зниження об’єму циркулюючої крові (ОЦК) – проявляється синдромом порушення ЦНС – дитина неспокійна, збуджена, пізніше розвивається млявість, гіподинамія, гіпорефлексія, м’язова гіпотонія.

ІІ ст. – початкова декомпенсація.

         Патогенез: розвивається централізація кровообігу, тобто з кровообігу виключаються інші органи (шкіра, м’язи, нирки тощо) для забезпечення кров’ю серця, мозку (за висловленням патофізіологів – серце і мозок чинять егоїстично, за що незабаром і розплачуються).

         Клінічно проявляється синдромом порушення периферичного кровообігу: блідість, мармуровість шкіри, похолодання кінцівок, ціанотична сітка дрібних судин, колаптоїдні п’ятки, гіпотермія, гіпотонія, відсутність пульсу на периферичних судинах і збереження його на сонній артерії. Порушення кровопостачання нирок проявляється зниженням клубочкової фільтрації, нирковим синдромом – зменшення кількості сечі, олігурія, анурія.

Синдром дихальної недостатності (внаслідок порушення кровообігу в малому колі) – зменшення ОЦК, діастолічного наповнення серця, зменшення крові в малому колі кровообігу зумовлює відкривання артеріо-венозних шунтів, тобто кров з легеневої артерії – венозна, перекидається в систему легеневих вен, минаючи альвеоли – шокова легеня – тахіпное, шумне й глибоке дихання, ціаноз, вологі хрипи. Розвивається ДВЗ-синдром.

ІІІ ст. – пізня декомпенсація – характеризується синдромом порушення центральної гемодинаміки – зниженням артеріального тиску, тахікардією, далі брадикардією, зменшенням центрального венозного тиску, наростанням набряку легень, ДВЗ-синдрому, змінами з боку ЦНС, серця, розвитком коми, судом.

ІV ст. – незворотна стадія, тобто коли відбулися незворотні зміни в ЦНС, серці, інших органів. Стан дитини – агонуючий.

2. ДВЗ-синдром – одне з ускладнень сепсису, часто розвивається при сепсисі, викликаному грамнегативною флорою, а також є одним з проявів септичного шоку. Чому?  Ендотоксини грамнегативної флори уражають мікроциркуляторне русло за рахунок пошкодження судинного ендотелію, порушення реологічних властивостей крові. Розвиток ДВЗ-синдрому відбувається в ІV стадії:

І ст. – фаза гіперкоагуляції – пов’язана з появою у кров’яному руслі тканинного тромбопластину і клінічно характеризується гіпертермією, яка погано купується антипіретиками, ціаноз нігтьових лож, слизових. Лабораторно – вкорочення часу згортання за Лі-Уайтом (4-8 хв), вкорочення часу рекальцифікації плазми (80-120с), поява  фібриногену Б, тромбоцити в нормі, позитивні етаноловий, протамінсульфатний тести.

ІІ ст. – фаза гіпокоагуляції – виникає внаслідок виснаження механізмів згортання крові. Клінічно – мармуровість шкіри, геморагічний синдром у вигляді петехіальних висипань, екхімози, тривала кровоточивість з місць ін’єкцій, органні кровотечі. Позитивним є симптом “білої плями” – при надавленні на ділянку найменшої кількості підшкірно-жирової клітковини (тил кисті, ступні, лоб). Лабораторно – подовжується час згортання крові, час рекальцифікації, зменшується фібриноген, збільшується фібриноген Б, зменшення кількості тромбоцитів, лейкоцитів, анемія.

ІІІ ст. – фаза коагулопатії споживання – збільшення фібринолітичної активності крові, посилення ознак гіпокоагуляції, розвивається тяжка серцево-судинна недостатність – зменшення частоти серцевих скорочень, порушення ритму, зменшення тромбоцитів, афібриногенемія.

ІV ст. – фаза відновлення – нормалізація процесів  коагуляції. Лабораторно – відновлення порушених показників.

Прогноз сепсису завжди серйозний; враховуючи високу летальність, а також пізні ускладнення: енцефалопатії, органні порушення, портальна гіпертензія (після омфаліту, тромбофлебіту), бронхоектази, кісти легень, неспецифічний виразковий коліт, вкорочення кінцівок.

Діагностичні критерії

1. Септичний анамнез: наявність в анамнезі всіх факторів ризику.

2. Тривалий інтоксикаційний синдром.

3. Гематогенні метастатичні вогнища.

4. Неодноразове виділення однотипного збудника (з крові, первинного вогнища, піємічних вогнищ).

5. Лабораторні показники:

 загальний  аналіз крові – анемія, лейкоцитоз (15-30х10⁹/л), нейтрофільоз, еозинофілія, тромбоцитопенія, збільшена ШОЕ;

біохімічний аналіз крові – гіпопротеїнемія, диспротеїнемія, «+» С-реактивний білок, підвищена активність  печінкових ферментів;

імунологічні дослідження – зниження Т-активних лімфоцитів, збільшення недиференційованих клітин, зниження імуноглобуліну G, підвищення імуноглобулінів А, М (при вкрай тяжкому стані – зменшення всіх імуноглобулінів).

Лікування сепсису.

Лікування хворих на сепсис проводиться в спеціалізованих відділах, з організацією раціонального харчування, режиму й догляду.

Годування – грудним молоком або адаптованими сумішами. Зменшується об’єм їжі, збільшується кількість годувань (на 1-2). Перевага надається жіночому молоці, оскільки це не лише оптимальний харчовий продукт, збагачений всіма необхідними для немовляти поживними речовинами, але й надійний захисний фактор.         

Режим, догляд – суворе дотримування санітарно-гігієнічного та повітряного режиму, профілактика перехресного інфікування, сумісне перебування матері й дитини (участь матері у виходжуванні дитини), догляд за шкірою, слизовими оболонками, пупковою ранкою. Доведено ефективність лікування хворих перебуванням у стерильних боксах – тобто в умовах гнотобіологічної ізоляції.

Стратегія лікування неонатального сепсису (за даними міжнародної конференції по сепсису новонароджених, 1998):

І. Забезпечення гемодинамічної стабільності та оксигенації тканин

1. Підтримка водно-електролітного балансу:

а) “реанімація об’ємом” – вчасне та ефективне збільшення об’єму циркулюючої крові (ОЦК) підвищить оксигенацію та дозволить запобігти розвиткові шоку;

б) фізрозчин та розчин Рінгера можуть використовуватися з метою збільшення ОЦК та серцевого викиду;

в) якщо ефекту немає, необхідно призначити колоїдні розчини (плазма, альбумін);

г) як правило, потрібна комбінація обох розчинів, щоб досягти ефективного відновлення ОЦК та перфузії тканин, попередити розвиток ДВЗ-синдрому.

2. Забезпечення адекватної оксигенації тканин.

3. Штучна вентиляція легень та використання седативних препаратів, щоб зменшити роботу дихання.

4. Корекція електролітних порушень, метаболічного ацидозу, гіпокальціємії та гіпоглікемії в першу чергу з метою оптимального функціонування міокарда.

5. Постійний контроль температури тіла.

ІІ. Антибактеріальна терапія.

На ранніх стадіях сепсису та септичного синдрому введення рідини та призначення антибіотиків забезпечують зворотний розвиток процесу.

ІІІ. Модуляція реактивності макроорганізму.

            З позиції вимог доказової медицини, ці три основні принципи лікування сепсису новонароджених відповідають ефективності та доцільності їх призначення.

І. Антибактеріальна терапія – один з основних принципів лікування сепсису.        Гнійно-запальний процес, сепсис – абсолютне показання до призначення антибактеріальної терапії. До отримання результатів бактеріологічних досліджень, антибіотикограми призначають стартову емпіричну антимікробну терапію. Позитивний ефект спостерігається через 48-72 год. При відсутності позитивної динаміки захворювання – антибіотик замінюється. Якщо збудник чутливий до даного препарату, немає симптомів побічних дій (лейко- нейтропенія, дизурія, гематурія, висипання на шкірі) – можливе тривале застосування (до 2-3 тижнів). Використовують максимальні вікові дози антибіотиків, бактерицидної дії з явищами синергізму.

         Шляхи введення антибіотиків.  Тяжкий стан дитини з порушенням мікроциркуляції – абсолютне показання до внутрішньовенного введення препарату (це створює високий % антибіотиків у крові, тканинах). Можна поєднувати внутрішньовенне та внутрішньом’язове введення, тоді зменшується кратність внутрішньовенного введення.

         Щодо кількості антибіотиків при сепсисі існує 2 погляди. За даними відомого педіатра Н.П. Шабалова (1996), міжнародної конференції з неонатології (1997), призначають два антибіотики максимальної дози, бактерицидні препарати з різними механізмами дії та різними шляхами введення. Можна використовувати лише 1 антибіотик бактерицидної дії з високою прониклістю в пошкоджені органи у випадку, якщо збудник високочутливий до даного препарату (застосування другого антибіотика може знижувати ефективність лікування, посилювати медикаментозну інтоксикацію).

Призначення антибіотиків вимагає дотримуватися наступних правил:

1) контрольоване застосування антибіотиків;

2) постійний моніторинг чутливості бактерій до антибіотиків, що використовуються;

3) послідовна та постійна зміна діючих рутинних режимів антибіотикотерапії із залученням нових препаратів;

4) здійснювати постійну ротацію антибіотиків;

5) уникати монотерапії, оскільки підвищується ризик резистентності;

6) селектива деконтамінація травного каналу.

ІІ. Імунотерапія. Оскільки при гнійно-септичних захворюваннях спостерігаються як функціональні, так і кількісні імунологічні порушення, то одним  із напрямків ефективного лікування цих захворювань є відновлення і активація  порушених ланок імунітету.

Враховуючи особливості імунної системи новонародженого, важливим моментом у лікуванні сепсису є корекція порушеного імунологічного статусу, гомеостазу, зокрема замісна імунокоригуюча терапія, тобто створення пасивного імунітету. З цією метою застосовуються полівалентні імуноглобуліни для внутрішньовенного введення: людський імуноглобулін (Росія), інтраглобін Ф (Німеччина), сандоглобулін (Швейцарія), ендобулін (Австрія), пентаглобін (Німеччина). При стафілококовому сепсисі призначають вітчизняний антистафілококовий гамма-глобулін у дозі 20-40 МО/кг,  5-7 днів, внутрішньом’язово.

На підставі сучасних концепцій патофізіології сепсису, імунотерапія повинна бути спрямована на блокування ефектів ендотоксину, інтерлейкінів та інших специфічних медіаторів запалення, які послаблюватимуть загальну запальну відповідь організму. За кордоном використовують гіперімунні препарати проти стрептокока групи В, ендотоксинів грамнегативних бактерій, моноклональні антитіла класу G, М, А до ендотоксинів мікробів.

З метою підвищення імунобіологічної реактивності та санації вогнищ інфекції використовують стафілококовий, протейний, клебсієльозний бактеріофаг (СБФ) через рот, місцево, внутрішньовенно.  

У відновний період можна використовувати імуномодулятори – декарис (левамізол), Т-активін, тимозин, продигіозан.

До методів імунотерапії належать ультрафіолетове або лазерне опромінення крові, гіпербарична оксигенація.

Важливим є призначення препаратів, які зменшують спазм судин, блокування агрегатами клітин крові мікроциркуляторного русла (папаверин, но-шпа, еуфілін),  дезагрегантів – трентал (5-10 мг/кг), курантил, дроперидол.

Сепсис як генералізована форма інфекції супроводжується підвищеною протеолітичною активністю крові (що збільшує ймовірність розвитку гнійних метастазів), та калікреїн-кінінової системи, простагландинів, що посилюють інтоксикацію,  метаболічні порушення. Тому доцільним є призначення антипротеаз (інгібіторів протеолітичних ферментів, фібринолізу) – контрикал (1-3 тис. ОД/кг), гордокс (10-30 тис. ОД/кг), трасилол (1-2 тис. ОД/кг).

З метою детоксикаційної терапії останнім часом широке застосування знаходить ентеросорбція. Сучасні сорбенти створюють досить високий елімінаційний ефект, поглинаючи мікроби, їх токсини, продукти метаболізму, а також відновлюють функціональні властивості мембранних структур. Сорбентотерапія як новий метод лікування в педіатричній практиці і, зокрема,  в неонатології започаткований нашою кафедрою.  У  комплексному лікуванні гнійно-септичних захворювань з метою селективної сорбції токсичних ендо- та екзосполук застосовуються ентеросорбенти нового покоління (мають більш розвинуту пористу структуру, що забезпечує високу ефективність) – ентеросгель з розрахунку 0,5-1,0 г/кг на добу, полісорб – 100 мг/кг в 3-4 прийоми між годуваннями впродовж 5-7 днів.

Місцеве лікування – санація вогнищ інфекції проводиться сумісно з хірургами, ортопедами, неврологами та іншими спеціалістами.