ЗАНЯТТЯ 8.
ТРАВМА ГРУДЕЙ , ЖИВОТА. КРАШ СИНДРО.ПОЛІТРАВМА. ОПІКОВА ТРАВМА.РАДІАЦІЙНЕ ТА ХІМІЧНЕ УРАЖЕННЯ.
УРАЖЕННЯ ГРУДЕЙ
Поняття «травма грудей» охоплює відкриті і закриті (тупа травма) пошкодження грудної клітки, переломи ребер, грудини, травми м’яких тканин грудної стінки, легень, великих судин і органів середостіння. Травма грудей часто супроводжується гострою дихальною недостатністю, масивною крововтратою і плевропульмонального шоком.
Серед загиблих від травм пошкодження грудей виявлені у 50% постраждалих; біля 25% вони з’явилися основною причиною смерті.
КЛАСИФІКАЦІЯ,ДІАГНОСТИКА ПОШКОДЖЕНЬ ГРУДЕЙ
Розрізняють відкриті і закриті ушкодження грудей. Закриті ушкодження (тупа травма грудей) переважають в умовах мирного часу, включаючи катастрофи. Серед відкритих пошкоджень розрізняють не проникаючі та проникаючі в грудну порожнину поранення. Як при відкритих, так і при закритих травмах грудей можуть бути переломи кісток, пошкодження легенів та органів середостіння, гемоторакс і пневмоторакс. Виділяють три ступені тяжкості пошкодження грудей: легку, середню і важку. При легкому ступені пошкодження грудей порушення дихання та серцевої діяльності не виражені: частота дихання не перевищує 25 в хвилину, тахікардії немає. При середній тяжкості ушкодження є функціональні порушення дихання і кровообігу: почастішання дихання до 25 – 30 в хвилину і тахікардія. Важкі ушкодження супроводжуються глибокими розладами дихання та кровообігу: частота дихання більше 35 у хвилину, різка тахікардія. Найменш важкими є забої м’яких тканин грудної стінки. Зазвичай забій м’яких тканин грудей не відбивається на загальному стані постраждалого. В області забою є припухлість. Біль у місці травми постійна як при дихальних рухах, так і при затримці дихання. Зустрічне навантаження на неушкоджені відділи грудної клітки безболісне. Слід, однак, пам’ятати, що при обширних ударах грудної стінки можливі значні крововиливи в м’які тканини, різкий больовий синдром і розлад дихання. Такі ушкодження відносяться до травм середньої тяжкості.
Діагноз забиття м’яких тканин грудей може бути поставлений лише після виключення пошкодження кісток і органів грудної клітки.
Струс, здавлення грудей, синдром травматичної асфіксії дуже часто зустрічаються при катастрофах, що призводять до здавлення грудної клітки, ударі вибуховою хвилею або потужним струменем води, падінні з висоти і т.д.
Здавлення грудей призводить до наростаючої асфіксії, підвищенню внутрішньогрудного тиску, пошкодження тканини легені. Безпосередньо після травми можуть наступати розлад дихання і обумовлене гіпоксією порушення свідомості. Викликане гіперкапнією підвищення артеріального тиску змінюється гіпотензією. Кровохаркання свідчить про пошкодження легені. Додаткові пошкодження ребер, органів середостіння, пневмо-і гемоторакс обумовлюють особливості клінічних проявів травми грудей і тяжкість стану потерпілого.
Своєрідна клінічна картина при одному з варіантів здавлення грудей – так званої травматичної асфіксії. Синдром травматичної асфіксії обумовлений різким підвищенням тиску у верхній порожнистій вені, утрудненням надходження крові в праве передсердя і відтоку венозної крові з голови, шиї, надпліччя. Така ситуація виникає при підвищенні внутригрудного тиску через раптове здавлення грудної клітини. Зовнішній вигляд потерпілого дуже характерний: шкіра голови, шиї, верхньої частини тулуба має різко синюшне і яскраво-червоне забарвлення. На слизових оболонках кон’юнктиви, порожнини рота видно яскраво-червоні мелкоточечние або зливаються крововиливи. У місцях прилягання щільних ділянок одягу крововиливи відсутні. Постраждалі скаржаться на біль у грудях, брак повітря, шум у вухах, осиплість голосу. Біль у грудях посилюється при кашлі. При несвідомому стані постраждалих слід звертати увагу на ступінь дихальних розладів і серцевої діяльності. Характерна інспіраторна задишка, часто відзначається кровохаркання. Пульс частий, слабкого наповнення, можуть бути екстрасистолії. Відзначається зниження артеріального тиску. При аускультації визначається велика кількість вологих хрипів. Незважаючи на численні крововиливи на шкірі, в кон’юнктивальні оболонки і склери очей, крововиливу в речовину мозку відсутні. Тяжкість стану визначається серцево-легеневою недостатністю. У більшості випадків консервативна терапія дає позитивний ефект. Підшкірною емфіземою називають проникнення повітря в м’які тканини грудної клітки. Основний клінічний ознака підшкірної емфіземи – підшкірна крепітація при пальпації. У м’які тканини грудної клітки повітря може потрапити ззовні через рану грудної стінки. У цьому випадку зона підшкірної емфіземи обмежена і, як правило, локалізується навколо рани м’яких тканин. Частіше ж усього підшкірна емфізема виникає при проникненні повітря зсередини в результаті пошкодження обох листків плеври, легені, бронхів, трахеї, стравоходу. При такому ушкодженні підшкірна емфізема може бути обширною і поширюватися в середостіння, на шию, обличчя, приводячи до змикання повік, осиплості голосу, і вниз до мошонки і стегон.
Обширна підшкірна емфізема є грізною ознакою пошкодження внутрішніх органів, що вимагає негайного лікування.
Оскільки підшкірна емфізема є важливою діагностичною ознакою, необхідно спостереження за її динамікою. Регрес підшкірної емфіземи – сприятлива ознака. Швидке її наростання – ознака важкого пошкодження. Так, при наростанні підшкірної емфіземи слід думати в першу чергу про клапанному пневмоторакс. У ряді випадків, наприклад при пошкодженні зламаним ребром обох листків плеври підшкірна емфізема не супроводжується пневмотораксом. Повітря може накопичуватися і в середостінні. Медіастинальна емфізема може бути результатом пошкодження органів середостіння (стравохід, трахея, головні бронхи) або обширної підшкірної емфіземи. Сама по собі підшкірна емфізема не робить помітного впливу на стан потерпілого, однак при медіастинальній емфіземі результатом здавлення органів середостіння може бути серцево-легенева недостатність.
Переломи ребер-самий частий вид ушкоджень грудної клітки. Виникають вони як при прямому, так і при непрямому механізмі травми. Непрямий механізм травми зазвичай призводить до більш тяжких множинних переломів ребер. При цьому частіше пошкоджуються ребра в средньогрудному відділі (з IV по VII). Найрідше зустрічаються ізольовані переломи I-II ребра. При ізольованих переломах каркасність грудної клітки практично не змінюється і порушення дихання обумовлене тільки больовим синдромом. Найбільш постійними і достовірними симптомами переломів ребер є:
– Локальний біль, що підсилюється при диханні і форсованому русі грудної клітки
(Кашель і т.д.);
– Локальна болючість при пальпації;
– Посилення болю в місці перелому при зустрічному навантаженні на неушкоджені відділи
грудної клітки (передньозаднє або латеро-латеральне здавлення);
– Кісткова крепітація, що визначається при аускультації над місцем перелому під час дихання
Негативні рентгенологічні дані не виключають перелому ребер. При множинних переломах ребер може порушуватися каркасні грудної клітки. Існує пряма кореляція між кількістю зламаних ребер і ступенем порушення каркасні грудної клітки. При цьому особливе місце займають так звані флотуючі (вікончаті, стулкові) переломи ребер.
До цієї групи переломів відносяться ушкодження, при яких утворюється фрагмент ребер, кістково не пов’язаний з хребтом. В залежності від локалізації переломів виділяють наступні види флотірующіх переломів (рис. 15.1):
– Передні білатеральні переломи (при цьому пошкодженні ребра ламаються з обох сторін грудини і передній відділ грудної клітки втрачає зв’язок з хребтом);
– Передньобоковий (антеролатеральний) переломи (при яких кожне ребро ламається в двох і більше місцях з одного боку в передньому і боковому відділах);
– Задньобоковий (дорсолатеральний) флотуючий переломи, що характеризуються подвійними односторонніми переломами задніх відділів ребер;
– Задні білатеральні переломи, при яких перелом задніх відділів ребер відбувається з обох боків від хребта.
Рис 15.1
Принциповою відмінністю флотуючих переломів є те, що через порушення каркасності грудної клітини утворюється фрагмент, що не бере участь в її русі. Цей фрагмент переміщається в залежності від мінливого тиску грудної порожнини. При вдиху, коли внутрішньогрудних тиск знижується, реберне «вікно» западає, а при підвищенні внутригрудного тиску під час видиху, навпаки, вибухає (рис. 15.2).
Рис 15.2
Таким чином, реберне «вікно» флотуючи, здійснює парадоксальні рухи, пропротилежні до руху грудної клітки, що легко виявляється при огляді. Через порушення каркасні грудної клітки легеня на пошкодженій стороні розправляється не повністю. Більш того, при парадоксальному зміщенні реберного «вікна» тиск повітря в легені на стороні пошкодження під час вдиху вище, а під час видиху нижче, ніж на «здорової» стороні. Це призводить до збільшення «мертвого» простору при диханні за рахунок часткового перекачування повітря із «ураженого» легені в «здорове» під час вдиху і навпаки – під час видиху. Іншими словами, розвитку гіпоксії сприяє і маятникоподібний рух повітря в легенях.
Цей ефект деякі автори називають парадоксальним диханням. Неоднаковий тиск в лівій і правій половинах грудної клітини, мінливий під час дихання, призводить до маятникоподібного зміщення органів середостіння і, в першу чергу – серця. До порушень функції дихання приєднується розлад серцево-судинної системи. Часто розвивається синдром шокової легені. Флотуючі переломи ребер – одне із самих важких ушкоджень грудей. При деяких з них летальність перевищує 60%. Тяжкість стану визначається розмірами і локалізацією закінчать перелому, а також супутніми пошкодженнями органів грудної порожнини. Найбільш важко протікають передні білатеральні і лівосторонні передньолатеральну флотірующій переломи. Задні (латеральні і білатеральні) флотуючі переломи протікають найбільш сприятливо. Пояснюється це кращою іммобілізацією реберного «вікна» при положенні хворого на спині і вираженою м’язовою масою
Одне з основних завдань при лікуванні флотіуючих переломів – усунення парадоксального зміщення реберного «вікна», відновлення каркасності грудної клітки.
Переломи грудини, як правило, відбуваються в результаті прямого механізму травми. Вони можуть поєднуватися з переломами середніх відділів ребер. Переломи грудини можуть бути без зміщення або з переднезаднім зміщенням фрагментів по ширині і заходженням по довжині. Інші види зміщення нехарактерні. Пошкодження може супроводжуватися крововиливом в переднє середостіння, травмою серця. Хворі скаржаться на біль у місці перелому, що підсилюється при форсованих рухах грудної клітки, іноді на відчуття задухи і загрудінні болю. При огляді можуть виявлятися садна, синці в зоні пошкодження і ізольований – над яремної вирізкою. Останній свідчить про ретростернальнойпульсації гематомі. Пальпаторно визначається локальна болючість у місці перелому, а при зміщенні відламків – ступенеобразний деформація. Для виключення травми серця необхідно ЕКГ-дослідження.
Пневмоторакс-скупчення повітря в плевральній порожнині в результаті проникаючого поранення грудей або пошкодження легені. Іншими словами, повітря в плевральну порожнину може потрапити тільки через пошкоджену вісцеральну чи парієтальних плевру.
В залежності від об’єму повітря в плевральній порожнині говорять про обмеженому, середньому або тотальному пневмотораксі. При цьому оцінюється ступінь спадання легені. При обмеженому пневмотораксі відбувається спадання легені менш ніж на 1/3, при середньому пневмотораксі – від 1/3 до 1/2 об’єму. При великому, або тотальному, пневмотораксі легке займає менше половини нормального обсягу або взагалі коллабіровано.
Розрізняють закритий, відкритий, клапанний і напружений пневмоторакс.
Закритим називають пневмоторакс, при якому плевральна порожнина не сполучається з зовнішнім середовищем і кількість повітря, що потрапило в неї при травмі, не змінюється під час екскурсія грудної клітки. Тяжкість стану визначається ступенем пневмотораксу. Задишка,тахікардія, тимпаніт при перкусії і ослаблення або відсутність дихання при аускультації
– Найбільш постійні симптоми пневмотораксу. При рентгенологічному дослідженні відзначаються підвищена прозорість при відсутності легеневого малюнка на периферії ураженного боку грудної клітки, різна вираженість коллабірованія легкого.
При відкритому пневмотораксі є вільний зв’язок плевральної порожнини із зовнішнім середовищем. Під час вдиху повітря додатково надходить у плевральну порожнину, а під час видиху виходить в такій же кількості. Іншими словами, при відкритому пневмотораксі не відбувається накопичення повітря в плевральній порожнині. Через вільного переміщення повітря через грудну стінку легке на боці поранення під час вдиху спадается, а під час видиху розправляється, тобто виникає ефект парадоксального дихання. При цьому під час вдиху повітря з легені на стороні пошкодження надходить в «здорове» легеню, а під час видиху, навпаки, зі «здорового» в пошкоджене – маятникоподібний рух повітря (рис. 15.3) Про аналогічному ефекті ми згадували, розглядаючи флотіруючі переломи ребер. Маятникоподібний рух повітря може супроводжуватися закиданням ранового детриту, кров’яних згустків з пошкодженого легені в «здорове». Цим пояснюються легеневі ускладнення на стороні, протилежній пошкодження. Змінне внутрішньоплеврально тиск призводить до маятнікообразние зміщення органів середостіння – флотуванню середостіння. Комплекс описаних змін призводить до розвитку плевропульмонального шоку, наростання серцево-легеневої недостатності, гіпоксії, гіперкапнії, підвищення тиску в малому колі кровообігу і перевантаженні правих відділів серця.
Рис. 15.3. Відкритий пневмоторакс. Схема руху повітря в плевральній порожнині та легень в різні фази дихання. Флотація органів середостіння. Парадоксальне дихання.
А – вдох; Б – видох.
Розірвати порочне коло може тільки оклюзія дефекту грудної стінки, тобто перехід відкритого пневмотораксу в закритий. Відмінною особливістю клінічного прояву відкритого пневмотораксу є «свистяча»рана грудної стінки. Суть цього симптому полягає в наступному. Під час вдиху повітря зі свистом втягується в плевральну порожнину, а при видиху з шумом виходить із неї, розбризкуючи і спінюючи ранові відокремлюване.
Клапанний пневмоторакс від відкритого відрізняється тим, що під час видиху повідомлення плевральної порожнини із зовнішнім середовищем зменшується або повністю припиняється через зміщення тканин («прикривання клапана»). Завдяки цьому під час вдиху в плевральну порожнину потрапляє більше повітря, ніж виходить під час видиху. Таким чином, під час дихання відбувається постійне збільшення кількості повітря в плевральній порожнині. При неповному прикриванні клапана на видиху флотація середостіння і парадоксальне дихання можуть зберігатися, як і при відкритому пневмотораксі. Поряд з цим з кожним вдихом наростають коллабірованіе легкого і зміщення органів середостіння в протилежну сторону. Цей зсув досягає такої величини, що підтискається здавлене легке «здорової» сторони (рис. 15.4).
Рис. 15.4. Клапанний та напружений пневмоторакс. Схема руху повітря в різні фази дихання.
А-вдих; б-видих; в-зміщення органів середостіння при напруженому пневмотораксі.
Наростаючий внутрішньоплевральний тиск призводить до виходу повітря в м’які тканини з утворенням підшкірної емфіземи грудної клітки. Емфізема поширюється вниз і вгору на шию, обличчя, в середостіння. З’являється осиплість голосу. Стан хворих прогресивно погіршується. В залежності від локалізації повітряного клапана розрізняють зовнішній і внутрішній клапанний пневмоторакс. Якщо плевральна порожнина сполучається з зовнішнім середовищем через бронхіальне дерево (тобто клапан розташований в легені), то такий пневмоторакс називається внутрішнім. Лікування при такому пневмотораксі представляє великі труднощі. Якщо ж клапан розташований в рані грудної стінки, то такий клапанний пневмоторакс вважають зовнішнім. Для його ліквідації достатньо герметично прикрити рану грудної стінки. Самостійно внутрішній і зовнішній клапани перестають функціонувати, коли під час максимального вдиху тиск у плевральній порожнині стає рівним тиску зовнішнього середовища.
При цьому тиск в плевральній порожнині під час видиху набагато перевищує атмосферний. Такий пневмоторакс називається напруженим. Напружений пневмоторакс є результатом клапанного і по суті своїй закритий. Від закритого пневмотораксу він відрізняється значно більшим тиском повітря в плевральній порожнині, різким зміщенням середостіння, коллабірованіем легких (повним на ураженій і частковим – на «здорової» стороні), вираженою підшкірною емфіземою і вкрай важким станом потерпілого.
Гемоторакс – скупчення крові в плевральній порожнині – є наслідком кровотечі з судин легенів, грудної стінки, середостіння або серця. Гемоторакс зустрічається в 60% випадків проникаючих і в 8% випадків непроникаючих ушкоджень грудей. Свіжа кров у плевральній порожнині згортається, а потім в результаті фібринолізу знову стає рідкою
Гемоторакс може бути інфікованим і неінфікованим. За наявності зрощень листків плеври може виникнути осумкований гемоторакс. За його локалізації розрізняють пристінковий, верхівковий, парамедіастінальние, наддіафрагмальние і междолевой осумковані гемоторакс.
За кількістю вилилась в плевральну порожнину крові розрізняють малий, середній і великий гемоторакс.
При малому гемотораксі кількість вилитої крові не перевищує 500 мл. Стан таких потерпілих може бути відносно задовільним або навіть задовільним. Хворі можуть бути бліді, скаржитися на невелику задишку, біль у грудній клітці та незначний кашель. Рентгенологічно невелика кількість крові в плевральній порожнині легше виявити при рентгенографії в положенні лежачи. Відзначається зниження прозорості половини грудної клітки на стороні гемотораксу.
Середнім гемоторакс називають при скупченні в плевральній порожнині від 500 до 1000 мл крові. Стан хворого середньої важкості. Перкуторно над легенями визначається притуплення по лінії Дамуазо (при гемопневмоторакса – горизонтальний рівень), що доходить до кута лопатки. Аускультативно над притупленням виявляється ослаблення або відсутність дихання. Найменше навантаження посилює порушення дихання. Рентгенологічно виявляється рівень рідини, що може досягати нижнього кута лопатки.
Великий, або тотальний, гемоторакс характеризується закінченням більше
Пульс прискорений, артеріальний тиск знижений. Перкуторно і аускультативно визначається скупчення рідини вище нижнього кута лопатки. Рентгенологічно виявляється затемнення вище нижнього кута лопатки, яке іноді поширюється до верхівки легені; середостіння зміщене в «здоровий» бік (рис. 15.5). Для визначення лікувальної тактики при гемотораксу важливо з’ясувати, триває кровотеча чи ні, чи є нагноєння в плевральної порожнини, який істинний обсяг крововтрати. Для вирішення цих питань, крім оцінки стану потерпілого, проводиться дослідження пунктату плевральної порожнини.
Для вирішення питання про триваючюу кровотечу частина крові, аспірувується з плевральної порожнини, наливається у пробірку. Якщо кров в пробірці згортається, то кровотеча продовжується. Якщо ж згортання не настає, то кровотеча припинилася (проба Рувілуа – Грегуара).
При вирішенні питання про обсяг крововтрати необхідно відповісти на питання про ступінь розведення крові, що вилилася ексудатом. Для цього досить порівняти вміст гемоглобіну в пунктаті з кількістю гемоглобіну в кров’яному руслі (у крові, взятої з пальця). Після цього, знаючи загальна кількість рідини в плевральній порожнині (обсяг евакуйованого вмісту), легко визначити обсяг істинної крововтрати.
Для визначення нагноєння в плевральної порожнини найпростішою є проба Петрова. У пробірку наливають пунктат, розводять його в 4-5 разів дистильованою водою. Прозора гемолізованих рідина свідчить про відсутність інфікування, помутніння її вказує на нагноєння.
Ушкодження легень можливі як при відкритих пошкодженнях, так і при закритій, тупої травми грудей. Важкість пошкодження визначається зоною і просторістю руйнування легені. Виділяють три зони ушкодження легкого: безпечну, загрозливу і небезпечну.
Безпечна зона – підплевральна частина легені, тобто периферична його частина, що включає альвеоли, бронхіоли і дрібні судини. Пошкодження цієї зони зазвичай не представляють безпосередньої загрози для життя потерпілого. Вони не супроводжуються масивною інтенсивною кровотечею. При спаданні легені рана його прикривається.
Загрозлива зона розташована проксимальніше безпечної і займає центральну частину легені, де розташовані сегментарні бронхи і судини. Пошкодження цієї зони приводять до інтенсивного кровотечі і скупченню повітря в плевральній порожнині. Наростаючий гемопневмоторакс може стати причиною загибелі потерпілого.
Небезпечна зона-корінь легені і його прикоренева частина, де розташовані великі судини і бронхи. Пошкодження цієї зони зазвичай супроводжуються профузною кровотечею, напруженим пневмотораксом та можуть стати причиною смерті в найближчий час після травми. Клінічна картина визначається обсягом руйнування легкого і вираженістю гемопневмоторакса.
Про пошкодження легені свідчать кровохаркання, легенева кровотеча. Рентгенологічно внутрішньолегеневого гематома визначається вогнищевим затемненням.
Пошкодження серця. Закриті ушкодження серця виникають в результаті впливу травмуючого агента на грудну клітку (частіше в передніх її відділах), а також у випадках різкого підвищення внутрішньогрудного або внутрішньочеревного тиску травматичного генезу. Так, травма грудної клітки з переломом передніх ребер, грудини супроводжується закритим ушкодженням серця в 10-23% випадків. Частіше зустрічаються удари серця. Клінічні прояви обумовлені локалізацією і просторістю пошкодження. Розрізняють стенокардитичну, інфарктоподібну і атипову форми удару серця.
Найбільш постійний симптом удару серця – постійний біль у ділянці серця, не пов’язана з актом дихання.
Серед ранніх ознак може відзначатися брадикардія; при втягненні провідних шляхів – різні форми аритмії. Перкуторно визначається розширення меж серцевої тупості, аускультативно – глухі тони серця. Артеріальний тиск частіше знижений, венозний – підвищений. У ряді випадків приєднуються симптоми перикардиту, зумовлені пошкодженням перикарда. На ЕКГ визначаються інверсія зубця Т, зміни комплексу QRS, порушення провідності і інші зміни. У ряді випадків ці зміни виявляються не безпосередньо після травми, а через годину і більше. Нормалізація ЕКГ починається з 3-5-го дня і відбувається поступово протягом 5 тижнів і більше. Розриви серцевої стінки при закритій травмі грудей зустрічаються значно рідше. При цьому зазвичай розривається передня стінка лівого шлуночка в фазу діастоли. При непошкодженому перикарді швидко розвивається тампонада серця, що призводить до смерті. У рідкісних випадках розриву стінки передсердь надія на порятунок потерпілого дещо збільшується завдяки повільнішого розвитку тампонади.
Поранення серця в клінічній практиці частіше зустрічаються в результаті колотих ран, нанесених гострим предметом, холодною зброєю. Клінічна картина визначається локалізацією і характером пошкодження перикарда самого серця. Так, при пошкодженні сосочкових м’язів, серцевих перегородок або дефектах клапанів спостерігаються симптоми травматичного пороку серця. Пошкодження провідних шляхів є причиною порушення серцевого ритму. Однак найбільш важкі зміни обумовлені кровотечею. Накопичуючись в порожнині перикарда, кров викликає прогресуюче здавлення – тампонаду серця. При цьому постійно зменшується простір для розправлення міокарда в фазу діастоли. Це призводить до порушення притоку венозної крові, зменшенню діастолічного наповнення, ударного об’єму серця і в кінцевому підсумку до його зупинки. Найбільш часто причиною тампонади є кровотеча при пораненнях, що проникають у порожнини серця. Якщо таке поранення поєднується зі значним ушкодженням перикарда, то кров може витікати в плевральну порожнину, приводячи до швидкого наростання гемотораксу. Значно рідше причиною кровотечі може бути пошкодження судин перикарда або міокарда. Діагностиці поранення серця може допомогти локалізація рани, з якої можливо пульсуюче кровотеча.
При пораненні серця і розвитку тампонади характерна також тріада Бека: ослаблення, глухість серцевих тонів на тлі значного розширення меж серцевої тупості; падіння артеріального тиску; підвищення венозного тиску. Виражене наростання центрального венозного тиску при зниженні артеріального тиску – ознака тампонади серця. Набухання і пульсація вен шиї також свідчать на користь тампонади. Зі збільшенням тампонирующего ефекту гемоперикарду під час вдиху пов’язані ослаблення пульсу і зниження систолічного тиску в фазу вдиху на 10-
ОСОБЛИВОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПОТЕРПІЛИМ З ТРАВМОЮ ГРУДЕЙ.ПЕРША МЕДИЧНА ДОЛІКАРСЬКА ДОПОМОГА.
Перша медична та долікарська допомога полягає в попередженні або ліквідації асфіксії шляхом очищення порожнини рота, носа від згустків крові, сторонніх частинок. За показаннями проводять штучне дихання, інгаляцію кисню, постраждалим надають напівсидяче положення. У випадках поранення м’яких тканин грудей накладають захисну пов’язку. При підозрі на наявність відкритого або клапанного пневмотораксу застосовують герметизуючу оклюзійну пов’язку: прогумовану оболонку індивідуального перев’язувального пакета поміщають безпосередньо на рану, поверх накладають циркулярну пов’язку, використовуючи подушечки і бинт індивідуального перев’язувального пакета. Однак така оклюзійна пов’язка виявляється неспроможною при обширних дефектах грудної стінки. У подібних випадках герметизуюча частина пов’язки повинна бути великих розмірів і виступати за краї рани не менш ніж на
Для цього спочатку на рану укладають шар стерильної марлі, фіксуючи його на здоровій стороні грудної клітки. Навколо рани наносять шар мазі (наприклад, вазеліну). Потім укладають стерильну клейонку, поліетиленову плівку або інший герметизуючий матеріал і фіксують ватно-марлевою пов’язкою. Знеболювання досягається підшкірним введенням наркотичного анальгетика з шприц-тюбика.
Перша лікарська допомога
Постраждалих з явищами гострої дихальної недостатності (асфіксія, виражена задишка, ціаноз) направляють до перев’язочної для усунення (за показаннями) асфіксії, зниження ступеня дихальної недостатності, проведення протишокових заходів і підготовки до подальшої евакуації.
При відсутності ознак гострої дихальної недостатності проводиться сортування залежно від ступеня шоку і наявності кровотечі. Постраждалих з декомпенсованим оборотним шоком, триваючою зовнішньою кровотечею з ран грудної стінки також направляють до перев’язочної для переводу шоку в компенсовану стадію і зупинки зовнішньої кровотечі.
Постраждалих в необоротної стадії шоку, з розвиненої тампонадою серця направляють на майданчик для агонуючих.
Іншим потерпілим (у тому числі легкоураженим) проводяться новокаїнові блокади, накладаються пов’язки, при пораненнях проводиться серопрофілактика правця, і вони евакуюються: в першу чергу постраждалі з компенсованим шоком і підозрою на травму середостіння, у другу – легкоуражені (ізольовані переломи ребер, непроникаючі рани грудної стінки та ін) (схема 15.1).
Велике значення при травмі грудей надають виконанню новокаїнових блокад. Блокада області перелому, міжреберних нервів або паравертебрально новокаїнова блокада показані при неускладнених ізольованих або подвійних переломах ребер. При множинних переломах ребер, а також переломах, ускладнених пошкодженням плеври і легень, травматичної асфіксії показана шийна вагосимпатична блокада за Вишневським. При переломах тіла грудини виконується загрудинна блокада. Критеріями ефективності виконання новокаїнові блокад є зменшення больового синдрому, поліпшення загального стану, зменшення задишки.
При травмі грудної клітини з розвитком пневмо-або гемотораксу реалізується принцип: відкритий пневмоторакс повинен бути тимчасово переведений в закритий, а клапанний і напружений – у відкритий або, краще, в «клапанний навпаки» (тобто формується регульований клапан в грудній стінці шляхом дренування плевральної порожнини).
Якщо накладена раніше оклюзійна пов’язка при відкритому пневмотораксі НЕ герметизує плевральну порожнину, тобто не переводить відкритий пневмоторакс у тимчасово закритий, її виправляють або перекладають.
Для видалення повітря пункцію плевральної порожнини проводять у другому міжребер’ї по среднеключичной лінії або (якщо потерпілий не може підвестися) у п’ятому – шостому міжребер’ї по середній пахвовій лінії в положенні лежачи на «здоровому» боці. При пункції в п’ятому – шостому міжребер’ї руку заводять за голову.
Для видалення рідини (крові, ексудату) пункцію плевральної порожнини проводять у шостому – сьомому міжребер’ї між середньою і задньою пахвовою лініями (у положенні сидячи) або в сьомому міжребер’ї по задній пахвовій лінії (в положенні лежачи).
Для виконання пункції потрібні наступні інструменти: шприц «Рекорд» на 20 мл з тонкою голкою для анестезії довжиною 5-
лости. Маніпуляцію продовжують до тих пір, поки не буде досягнутий клінічний ефект у
вигляді зниження ступеня дихальної недостатності.
Слід пам’ятати, що в разі виконання плевральної пункції основним завданням при наданні першої лікарської допомоги є не повне розправлення легені, а зниження ступеня дихальної недостатності, викликаної коллабірованіем легкого.
Помилкові спроби при наданні першої лікарської допомоги обов’язково домогтися розправлення легені при масивному пневмо-або гемотораксу.
По-перше, швидка евакуація значної кількості (більше
У випадках клапанного або напруженого пневмотораксу голку залишають в плевральній порожнині або замінюють її на дренажну трубку, до вільного кінця якої фіксують клапан, що забезпечує вихід повітря з плевральної порожнини в фазу видиху. У найпростішому вигляді клапан формується наступним чином (рис. 15.8, а). До вільного кінця дренажу прив’язують рукавички палець, вершину якого розсікають у вигляді двох пелюсток. Пелюстки зсередини змащують вазеліном і для більшого зближення розтягують розпіркою, введеної в площину розсічення. Під час вдиху тиск в дренажі падає, пелюстки клапана змикаються, перешкоджаючи потраплянню повітря в плевральну порожнину. У фазу видиху тиск в дренажній трубці підвищується і повітря з плевральної порожнини виходить між пелюстками клапана. Якщо при клапанному пневмотораксі повітря нагнітається в плевральну порожнину під час вдиху, то при дренажі з «клапаном навпаки» повітря виходить з плевральної порожнини під час видиху.
Той же принцип використаний у влаштуванні І. А. Шаріло в а, основним елементом якого є еластичний пелюстковий клапан однобічної прохідності (рис. 15.8, б). Резервуар, в якому розташований клапан, з’єднаний з плевральним дренажем і ємністю для вмісту, евакуйованого з плевральної порожнини. Пристрій може формуватися з разової системи для переливання крові із заміною фільтра на клапан. Пристрій І.А. Шаріпова може використовуватися для активної аспірації вмісту плевральної порожнини не тільки на догоспітальному, але і на госпітальному етапі лікування. При цьому потерпілий залишається мобільним, його легко транспортувати, що особливо важливо при великих потоках уражених.
При наростаючою серцево-легеневої недостатності в результаті медіастинальної емфіземи виробляють надгрудинну медіастинотомію з метою декомпресії. Для цього під місцевою анестезією роблять короткий поперечний розріз (до
КВАЛІФІКОВАНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА
Кваліфікована медична допомога включає проведення протишокових заходів, виконання операцій за життєвими показаннями, дренування плевральної порожнини, якщо воно показано і не було вироблено раніше. В операційну в першу чергу направляють постраждалих з підозрою. На поранення серця, з відкритим гемопневмотораксом, що знаходяться в несвідомому стані із загрозою асфіксії, зовнішнім артеріальною кровотечею при пораненнях грудей. У протишокову направляють потерпілих у стані травматичного шоку, а також з легенево-серцевою недостатністю. До цієї групи відносять постраждалих з флотірующій переломами ребер, які перенесли здавлення грудної клітки, з забоєм середостіння. У перев’язочній надають допомогу постраждалим із закритим і клапанним пневмотораксом, гемотораксом.
Для первинної хірургічної обробки ран грудної стінки постраждалих направляють в операційну.
Це пов’язано з тим, що в процесі ревізії рани може виявитися її проникнення в плевральну порожнину (див. схему 15.1).
Кваліфікована допомога включає наступні заходи за життєвими показаннями:
– При усуненні загрози асфіксії – трахеостомію;
– Остаточну зупинку зовнішньої і внутрішньоплевральної кровотечі;
– Торакотомія при пораненні серця;
– Первинну хірургічну обробку ран грудної стінки і ушивання відкритого пневмоторакса;
– Фіксацію флотуючого фрагмента грудної стінки;
– Пункцію або дренування плевральної порожнини при гемотораксі і пневмогемотораксі;
– Новокаїнові блокади при закритих і відкритих ушкодженнях грудей (якщо вони не були виконані раніше);
– Накладення або виправлення асептичних, оклюзійних, фіксуючих пов’язок;
– Інгаляції кисню;
– Введення серцево-судинних препаратів, антибіотиків пролонгованої дії,
наркотичних анальгетиків.
При пораненнях серця, коли при діагностичній пункції міокарда досягнутий лікувальний ефект, кровотеча по голці невелика, кров в пунктаті не згортається, що свідчить про зупиненому кровотечі, може бути зроблена спроба консервативного лікування. При цьому голку слід витягти, попередньо провівши по ній в порожнину перикарда тонку трубку для постійного дренажу. В інших випадках при пораненнях серця виконують операцію за життєвими показаннями під ендотрахеальний наркозом.
Торакотомию виробляють в шостому міжребер’ї зліва в положенні хворого на спині. Перетинають хрящі III і IV ребер поблизу грудини.
Вводять ранорозширювач, оглядають серце, перикард. При зяянні рани серця її відразу прикривають пальцем. Перикард розсікають паралельно діафрагмальному нерву, його краю беруть на держалки і розводять. Продовжуючи притиснення рани серця пальцем, на неї накладають вузлуваті шви (шовк, капрон № 4), захоплюючи всі шари міокарда. Після видалення крові і згустків з порожнини перикарда накладають 1-2 шва на верхній відділ рани перикарда. Проводять ревізію задньої стінки серця і перикарда. За наявності поранення задньої стінки серця виконують послідовно описані етапи операції. Під час операції можливі зупинка серця, розвиток клінічної смерті. У таких випадках проводять повний комплекс реанімаційних заходів, у тому числі прямий масаж серця, внутрішньосерцевої введення медикаментозних засобів, внутрішньоартеріальне нагнітання кровозамінників і крові. При виявленні поранень великих судин накладають бічній судинний шов. З плевральної порожнини видаляють кров. В сьоме міжребер’ї вводять дренажну трубку для аспірації вмісту плевральної порожнини. Рану грудної стінки вшивають наглухо.
Основними завданнями хірурга при відкритому гемопневмотораксі є надійне закриття рани грудної стінки, остаточна зупинка кровотечі. Як правило, роблять операцію-первинну хірургічну обробку рани під ендотрахеальний наркозом.
Основні етапи операції. Економно розсікають краї шкірної рани і розтрощених м’язів. Розводять краї рани, видаляють видимі в рані сторонні предмети, кісткові осколки. Скушують гострі краї пошкоджених ребер. На пошкоджені міжреберні судини накладають лігатури. Хірургічна обробка рани легені має свої особливості. Рану легені не розсікають, а січуть. З неї видаляють згустки крові і чужорідні тіла. У рану засипають сухі антибіотики і вшивають вузловими чи неперервними швами. Виробляють ушивання тканин грудної стінки. У ряді випадків для закриття дефекту грудної стінки виробляють перетинання або резекцію вище-і нищележачих ребер. У разі утруднень при закритті дефекту тканин вдаються до пластичного переміщенню прилеглих м’язів на ніжці. Накладають дво-і трирядне вузлуваті плевромишечние шви. Потім в плевральну порожнину вводять дренажні трубки, з’єднують їх з дренажною системою.
Основним метолом лікування при наданні кваліфікованої допомоги потерпілим з закритим і клапанним пневмотораксом, гемотораксом є дренування плевральної порожнини.
Дренажна трубка повинна мати просвіт близько
Оперативне лікування (торакотомія) робиться тільки за життєвими показаннями, до яких відноситься триваюче внутриплевральна кровотеча, що загрожує життю постраждалого. При закритих пошкодженнях грудної клітки в більшості випадків за допомогою постійної активної аспірації вмісту плевральної порожнини по дренажу вдається домогтися розправлення легеневої тканини (цього слід домогтися якнайшвидше через небезпеку ателектазірованіі і розвитку пневмоній). Навіть у випадках проникаючих поранень грудної стінки (якщо немає значних руйнувань легеневої тканини, що супроводжуються кровотечею) обмежуються первинної хірургічної обробкою рани, герметизацією і дренуванням плевральної порожнини.
Сама операція торакотомія з ревізією легкого чревата деколи значно більш небезпечними ускладненнями, ніж зважена консервативна тактика на тлі повноцінного дренування.
При напруженому пневмотораксі виробляють дренування плевральної порожнини у другому міжребер’ї. Дренажну трубку з’єднують з одностороннім клапаном. Якщо при внутрішньому клапанному пневмоторакс дренування плевральної порожнини протягом декількох днів, як правило, призводить до розправленні легкого і не вимагає оперативного втручання, то при зовнішньому клапанному пневмотораксі необхідно, крім дренування, в операційній справити первинну хірургічну обробку рани грудної стінки і герметизувати плевральну порожнину зовні .
При гемотораксу велике значення надають ранньої та повної аспірації крові з плевральної порожнини. Якщо немає супутніх ушкоджень стравоходу, торакоабдомінальної травми з ушкодженням кишечнику, то в терміни до 2 діб з моменту пошкодження виробляють реінфузію отриманої крові. Перед цим в обов’язковому порядку центрифугують пробірку з 3-5 мл крові, отриманої з плевральної порожнини. Якщо плазма забарвлюється в рожевий колір, то, значить, стався гемоліз і кров непридатна до переливання. Основним методом лікування при гемотораксу є дренування плевральної порожнини з повною аспірацією вмісту. Дренують плевральну порожнину в сьомому – восьмому міжребер’ї, вводячи дренажну трубку з широким просвітом.
Показ до оперативного лікування – торакотомія при гемотораксі є виділення більше 590 мл свіжої крові за 2 год спостереження, що свідчить про подальшу активному внутрішньоплевральну кровотечу.
Техніка торакотомії. Операцію виконують в положенні хворого на «здоровому» боці з нахилом у бік спини. Шкірний розріз роблять по межреберью до кута лопатки. По зовнішній поверхні ребра розсікають окістя, зрушують її распатором догори, оголюючи плевру, яку розсікають ножицями по ходу міжребер’я строго по верхньому краю ребра. Потім рану розводять ранорозширюавч. При триваючій кровотечі перш за все виявляють джерело кровотечі і швидко здійснюють гемостаз. Після цього збирають вилиту кров для реінфузії. У випадках масивної кровотечі з рани легені корінь його віджимають пальцями. Лігатують тільки великі судини паренхіми легені. При пораненні великих бронхів накладають шви. При невеликому дефекті легеневої тканини рану легкого вшивають окремими швами капронової, лавсановій ниткою на атравматичного голці. Якщо руйнування легеневої тканини значні, видаленню підлягає частка легені або, в окремих випадках, все легке. Потім промивають плевральну порожнину теплим ізотонічним розчином натрію хлориду і осушують електровідсмоктувачі. Через восьмому міжребер’ї по задній пахвовій лінії вводять дренажну трубку. Проводять первинну хірургічну обробку рани грудної клітки. Січуть всі нежиттєздатні тканини. Рану пошарово вшивають наглухо. Налагоджують
активний дренаж вмісту плевральної порожнини.
У деяких випадках при розвитку гемотораксу фібриноліз не наступає і плевральна порожнина виявляється заповненою згустками крові. Такий гемоторакс називають згорнутим. У цих випадках пункція або дренування плевральної порожнини не дають ефекту, так як голка або трубка забиваються згустками. Згорнувся гемоторакс є показанням до торакотомії, однак ця операція може бути відкладена і проведена в спеціалізованому стаціонарі, куди і слід евакуювати таких постраждалих.
При торакотомія або дренуванні плевральної порожнини ендоплевральное введення антибіотиків широкого спектра дії знижує ступінь ризику інфекційних ускладнень.
Евакуація постраждалих з ушкодженнями грудей проводиться в спеціалізований
торакоабдомінальної госпіталь. Після операцій на органах грудної порожнини і виведення з шоку постраждалі повинні бути евакуйовані на 3-5-й день. Транспортування здійснюють автомобільним, залізничним, авіаційним транспортом. Під час транспортування забезпечують інгаляцію киснем. Велике значення надають продовженню функціонування дренажних систем. При неможливості забезпечити щадну евакуацію постраждалих затримують в госпітальному відділенні.
КВАЛІФІКОВАНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА
При масовому надходженні постраждалих з травмою грудей їх поділяють на 4 основні
групи:
– Потребують екстренного хірургічного лікування;
– Направляються в протишокову палату для інтенсивної терапії;
– Постраждалі, яким оперативне лікування може бути відстрочено;
– Потребують консервативного лікування (направляються для лікування до загальнохірургічного відділення).
Показання до екстреної торакотомії, дренування плевральної порожнини (якщо це не було виконано раніше) є такими ж, як і при наданні кваліфікованої хірургічної допомоги.
Розглянемо варіанти спеціалізованого лікування при різних ушкодженнях грудей.
Лікування при переломах ребер. При ізольованих переломах ребер каркасність грудної клітки збережена. Тому показано лікування не самого перелому, а профілактика легеневих ускладнень (посттравматичної пневмонії). Основою лікування є адекватне знеболення (місця перелому або провідникові новокаїнові блокади) і дихальна гімнастика. Рекомендується напівпостільний режим протягом 4-5 днів. Призначають анальгетики, бронхолитики, відхаркувальні препарати. Ребра зростаються через 3-4 тижнів.
При вікончастих флотуючих переломах ребер відновлення каркасності грудної клітки можливо двома шляхами: фіксацією ребер при вікончастих переломах ребер до зовнішнього фіксатора (шина із пластику, пластмаси та ін) або оперативним методом (остеосинтез ребер). Фіксація ребер при флотуючих переломах може бути виконана за допомогою телескопічної шини Л.Л.Сіліна (рис. 15.9, а). Шина є розсувною легко моделируемую металеву раму, на якій укріплені дві розсувні штанги з надітими на них шматочками гумової трубки.
Шину розсовують так, щоб її довжина перевищувала протяжність реберного вікна. Ретельно обробляють шкіру в області флотірующего клапана спиртовим розчином йоду, спиртом етиловим. Хірургічної голкою великого розміру проводять лавсанову лігатуру через шкіру, підшкірну клітковину до верхнього краю фрагмента зламаного ребра, захоплюючи міжреберні м’язи. При цьому намагаються не пошкодити парієтальних плевру. Голку просувають по міжреберних проміжках і виводять на шкіру. У місцях виходу лігатури на шкірі фіксують марлеві кульки, змочені спиртом.
Таким чином прошивають тканини міжреберних проміжків в проекції реберного вікна над кожним фрагментом зламаного ребра (або через одне). Потім укладають шину так, щоб її рама вгорі і внизу спиралася на неушкоджені ребра, а розсувні штанги перетинали реберне вікно зверху вниз. Кінці кожної лавсановій лігатури підв’язують до протилежних штангам шини. При цьому, використовуючи гумові тяги, фіксують реберне вікно так, щоб воно не западало в фазу вдиху. Таким чином домагаються того, щоб реберне вікно зміщувалося при диханні разом із шиною, що спирається на неушкоджені ребра, тобто синхронно з грудною стінкою. Проведені описаним вище способом лігатури можна фіксувати до пластмасової шині (рис. 15.9, б).
Крім переваг, цей спосіб має і певні недоліки. При використанні пластмасовою шини важко дозувати ступінь натягу лігатур. При найменшому їх прорізуванні виявляється неспроможність фіксації. Крім того, пластмасова шина закриває доступ до грудної клітки і ускладнює догляд за системою витягнення.
Слід зазначити, що шинування реберного вікна може бути застосовано і при наданні кваліфікованої медичної допомоги, а при наявності відповідного оснащення і умов – у якості першої лікарської допомоги.
Іммобілізація переднього білатерального реберного вікна (множинні переломи ребер по парастернальній лініях з флотацією грудинного комплексу) може бути досягнута скелетним витяжкою за грудину. При цьому з невеликих шкірних розрізів під грудину заводять бранші спеціальної конструкції (рис. 15.9, в) або захоплюють грудину з боків щипцями типу пулевок, вивішуючи вантаж на системі блоків в напрямку тяги, перпендикулярному площині передньої грудної стінки.
Термін фіксації ребер при флотірующіх переломах становить 2-3 тижні. З оперативних методів фіксації реберного «вікна» найбільше поширення отримав екстраплевральная остеосинтез ребер. Вважається достатнім остеосинтез найбільш мобільних фрагментів ребер.
Таким чином прошивають тканини міжреберніх проміжків в проекції реберного вікна над шкірних фрагментом зламаного ребра (або через Одне). Потім укладають шину так, щоб її рама вгорі и внизу спіралі на неушкоджені ребра, а розсувні штанги перетіналі реберної Вікно зверху вниз. Кінці кожної лавсановій лігатурі підв’язують до протилежних штангам шини. При цьому, вікорістовуючі гумові тяги, фіксують реберної Вікно так, щоб воно не западає в фазу вдіху. Таким чином домагаються того, щоб реберної Вікно зміщувалося при діханні разом Із шиною, що спирається на неушкоджені ребра, тобто синхронно з грудного стінкою. Проведені описом вище спосіб лігатури можна фіксуваті до пластмасової шини (рис. 15.9, б).
Крім переваги, цею спосіб має и певні недоліки. При вікористанні пластмасових шини важко дозувати ступінь натягу лігатур. При найменших їх прорізуванні виявляється неспроможність фіксації. Крім того, пластмасова шина закриває доступ до грудної клітки и ускладнює догляд за системою витягнення.
Слід зазначити, що шинування реберного вікна може бути застосовано і при наданні кваліфікованої медичної допомоги, а при наявності відповідного оснащення і уміння – у ЯКОСТІ Першої лікарської допомоги.
Іммобілізація переднього білатерального реберного вікна (множінні переломи ребер по парастернальній лініях з флотацією грудинного комплексу) Може буті досягнуть скелетних витяжку за грудину. При цьому з невеликих шкірніх розрізів Під грудину заводять бранші спеціальної конструкції (рис. 15.9, в) або захоплюють грудину з боків щипці типу пулевок, вівішуючі вантаж на сістемі блоків в навпростець тяги, перпендикулярному площіні передньої грудної стінкі.
Термін фіксації ребер при флотірующіх переломах становіть 2-3 тижні. З оперативних методів фіксації реберного «вікна» найбільше поширення ОТРИМАв екстраплевральний остеосинтез ребер. Вважається достатнім остеосинтез найбільш мобільніх фрагментів ребер.
Лікування при пневмотораксі. При масових ураженнях у ряді випадків обмежений пневмоторакс не діагностується. У лікуванні таких хворих, у яких провідними скаргами є біль в області перелому, не потрібно значної корекції функції дихання. Як правило, спеціальне лікування, що полягає при закритому пневмотораксі насамперед у пункції або дренуванні плевральної порожнини з метою ранньої і повної аспірації повітря, проводиться при середньому, великому чи тотальному пневмотораксі. Пункцію плевральної порожнини проводять в типових точках. Критерієм адекватності пункційного лікування є розправленні легені. Проводиться інтенсивна антибіотикотерапія. Призначають спазмолітики, бронхолітики, відхаркувальні препарати, проводять дихальну гімнастику. Як правило, з 5-7-го дня стан хворих із закритим пневмотораксом прогресивно поліпшується. Зменшуються і зникають ознаки легенево-серцевої недостатності.
При відкритому пневмотораксі основним у лікуванні є операція герметизації плевральної порожнини, яка проводиться при наданні кваліфікованої хірургічної допомоги. Якщо раніше ця операція не була виконана (наприклад, потерпілий поступив безпосередньо з осередку ураження в спеціалізований стаціонар), його направляють в операційну в першу чергу за життєвими показаннями.
Дуже важливим лікувальним заходом у лікуванні всіх видів пневмотораксу (як при консервативному лікуванні, так і після торакотомія) є дренування плевральної порожнини з активною аспірацією вмісту. Показаннями до дренування плевральної порожнини є напружений, клапанний пневмоторакс, неможливість розправлення легені при пункціях, розвиток нагноєння в плевральної порожнини.
Після повного розправлення легені і при відсутності надходження повітря по дренажу і, отже, в плевральну порожнину, що свідчить про «злипанні» країв рани легені, дренаж видаляють. Торакотомія показана при безуспішності консервативного лікування (розправлення легені) протягом 3-5 днів. У тих випадках, коли є великі ушкодження легкого і активний дренаж неефективний (не вдається взагалі розправити легке), торакотомія показана вже в перші години.
ПОШКОДЖЕННЯ ЖИВОТА
Класифікація пошкоджень живота.
Пошкодження органів черевної порожнини і заочеревинного простору є найтяжчими і надзвичайно небезпечними для життя. При будь-якому пошкодженні органів черевної порожнини і заочеревинного простору існує реальна небезпека смертельного результату. Якщо хворому з ушкодженням органів черевної порожнини не надана своєчасно повноцінна хірургічна допомога, то летальний результат стає майже неминучим.
Пошкодження органів черевної порожнини і заочеревинного простору мають такі особливості: часте, швидкий розвиток небезпечних для життя важких ускладнень (шок, крововтрата, перитоніт), складність і відповідальність діагностики, залежність результатів травми від термінів оперативних втручань в годинах, складність і відповідальність операцій.
Пошкодження органів живота поділяються на закриті та відкриті. Якщо в мирний час закриті ушкодження живота переважають над відкритими, то під час війни співвідношення істотно змінюються у бік переважання поранень. При стихійних лихах частота закритих пошкоджень органів черевної порожнини і заочеревинного простору значно зростає, і вони є домінуючими.
Закриті ушкодження живота в екстремальних умовах виникають в результаті впливу ударної хвилі, при падінні з висоти (кататравма), при здавленні важкими предметами, при ударі в живіт. Характер і тяжкість закритої травми живота пов’язані з силою удару. При цьому ушкодження можуть обмежитися тільки черевною стінкою (розривом м’язів, апоневрозу, кровоносних судин, крововиливом в заочеревинного простору) або викликати ушкодження внутрішніх органів (схеми 16.1; 16.2).
Крім зазначених у класифікації видів пошкоджень живота, можна виділити, враховуючи характер пошкодження внутрішніх органів, забій, розчавлювання, повні розриви, надриви. Травми паренхіматозних органів ділять на пошкодження з порушенням капсули (тріщини, розриви, розтрощення) і без порушення цілісності капсули (центральні, подкапсульной гематоми печінки, селезінки, підшлункової залози, нирки).
Закриті ушкодження живота часто ускладнюються шоком. При ізольованих пошкодженнях живота він спостерігається у 60-70% випадків, при поєднаних пошкодженнях – в 80-85%.
Крововиливу в черевну порожнину різної величини зустрічаються у 80% постраждалих з пошкодженням органів живота.
КЛІНІЧНА КАРТИНА,ДІАГНОСТИКА ПОШКОДЖЕНЬ ЖИВОТА.
Клінічні прояви пошкоджень живота різноманітні і вельми варіабельні. Деякі органи розташовані внутрішньоочеревинно, інші вкриті очеревиною частково або розташовані за очеревиною, тому травма може не проявлятися перитонеальними ознаками. Клінічна симптоматика обумовлена часом, що пройшов з моменту травми. Перитонеальні симптоми можуть з’являтися не відразу, а через кілька годин після пошкодження. Перитонеальні симптоми і їх інтенсивність змінюються, як відомо, в різні фази перитоніту. Спостерігається різниця у клінічній картині при ізольованих пошкодженнях паренхіматозних і порожнистих органів. При кровотечі в черевну порожнину і заочеревинного простору переважають ознаки гострої крововтрати, місцеві симптоми при цьому не виражені. Навпаки, при пошкодженні порожнистих органів, якщо вони розташовані інтраперитонеально, місцеві перитонеальні ознаки виражені чіткіше, але вони можуть бути відсутніми, якщо пошкодження сталося під внебрюшінние частини. Оскільки пошкодження органів живота досить часто бувають множинними, визначити, який або які органи ушкоджені, надзвичайно важко. Однак ця обставина не має суттєвого значення.
При виробленні лікувальної тактики необхідно насамперед визначити показання до оперативного втручання.
В екстремальних умовах час для діагностики ушкоджень живота вельми обмежена. Протягом декількох хвилин треба розібратися в характері поранення і встановити показання до оперативного лікування, провести сортування. Потрібні методичний підхід, певна послідовність дій лікаря.
Рекомендується наступна орієнтовна основа дій лікаря при діагностиці ушкоджень живота в умовах етапного лікування. Першими орієнтирами є положення пораненого і його поведінку. Постраждалого з пошкодженням органів черевної порожнини, як правило, намагається лежати нерухомо. Прийняте ним первісне положення він намагається не змінювати. Частіше поранений лежить на спині або на боці із зігнутими ногами. Огляд починають з оцінки зовнішнього вигляду пораненого. Змарніле, страдницьке обличчя, постійна прохання: «Дайте попити!» (А це не дозволяється) повинні насторожувати лікаря. Перш за все з’ясовується локалізація ушкодження. Далі уточнюється тяжкість стану, з’ясовуються рівень збереження свідомості і реакція пораненого на навколишнє оточення і опитування лікаря. Якщо поранений в свідомості, з’ясовуються скарги і обставини травми. Потім досліджується пульс, його частота і наповнення. Як правило, відзначається тахікардія, яка тим значніше, чим важче поранення і крововтрата; визначають частоту, ритм і глибину дихання.
Далі оглядають язик. Зазвичай у потерпілого з ушкодженням живота відзначають сухість язика різного ступеня і наявність нальоту (білуватого, коричневого). Після цього приступають до виявлення місцевих симптомів. В екстремальних умовах доводиться обстежити хворого без зняття пов’язки і одягу. Якщо є відкрита травма, уточнюють локалізацію рани (ран), відокремлюване її і з’ясовують, чи немає випадіння внутрішніх органів (петель кишки, сальника). Якщо це має місце, то діагноз, природно, стає абсолютно ясним. Однак слід зауважити, що випадіння нутрощів при проникаючих пораненнях живота спостерігається лише у 11% поранених. Потім перевіряють участь черевної стінки в акті дихання. При пошкодженні органів черевної порожнини передня черевна стінка або не бере участі в акті дихання, або її рухи обмежені. Цей симптом є дуже важливим. Тільки при виконанні всіх зазначених дій приступають до обережною пальпації. При цьому з’ясовують ступінь ригідності передньої черевної стінки і її напругу в окремих областях. Перевіряють симптом Щоткіна – Блюмберга, симптом перкуторной хворобливості. Вислуховують перистальтику кишечника (не менше однієї хвилини). Потім приступають до перкусії живота для виявлення наявності рідини (крові, ексудату) в черевній порожнині, а також печінкової тупості і рівня вистоянія сечового міхура над лобком. Після цього перевіряють функцію сечового міхура (хворому пропонують помочитися). Якщо порушено самостійне сечовипускання, роблять катетеризацію сечового міхура. Звертають увагу на кількість виділеної або випущеної сечі. Сеча оцінюється макроскопічно.
Наявність дизуричні явищ спостерігається не тільки при пошкодженнях сечового міхура і уретри, але і при пошкодженнях органів черевної порожнини та заочеревинного простору.
Завершальним етапом клінічного обстеження хворого (в стаціонарі) є ректальне дослідження.
Викладена послідовність дій лікаря при діагностиці повинна розглядатися як орієнтовна схема. У практиці послідовність дій може бути змінена, але принцип діагностичного підходу від виявлення загальних симптомів до встановлення локальних ознак повинен бути збережений.
Закриті ушкодження органів черевної порожнини і заочеревинного простору діагностуються значно важче, ніж відкриті, так як при закритих пошкодженнях достовірні клінічні ознаки відсутні, а інформативність непрямих класичних клінічних симптомів далеко не стовідсоткова.
Нерідко травма лише черевної стінки може маніфестувати пошкодження внутрішніх органів.
При цьому відзначаються напруження м’язів черевного преса, симптом Щоткіна – Блюмберга, біль у животі та хворобливість при пальпації, тахікардія та ін.
Особливе місце займають заочеревинні пошкодження, що супроводжуються масивними крововиливами в заочеревинного простору. Тяжкість стану хворого, наявність симптомів подразнення очеревини, досить різке напруження м’язів живота, частий пульс, падіння артеріального тиску дають повну картину внутрішньочеревного пошкодження, тому диференціювати заочеревинні пошкодження від внутрішньочеревно надзвичайно важко. Лапароцентез, і особливо лапароскопія, дозволяють уточнити діагноз.
Без використання цих методів найчастіше справжній діагноз встановлюється під час лапаротомії.
Диференційно-діагностичні труднощі збільшуються, коли ушкодження живота супроводжуються переломами ребер, тазових кісток. Ще більш ускладнюється діагностика при поєднаних пошкодженнях живота та інших областей тіла (черепа, грудей, хребта, тазу). Крім того, вони обтяжують стан хворих і значно підвищують летальність. При краніоабдомінальних пошкодженнях, коли хворий знаходиться у непритомному стані, клінічно ставити діагноз майже неможливо.
Підозра на травму органів черевної порожнини повинно виникнути, коли тяжкість стану потерпілого не можна пояснити іншими локалізаціями пошкоджень.
При мінімальному підозрі на ушкодження органів черевної порожнини навіть за відсутності багатьох типових локальних симптомів показаний лапароцентез, а ще краще лапароскопія. Лапароцентез (пункція черевної порожнини) є простим і безпечним методом експрессдіагностікі, доступним широкому колу лікарів. Час, який витрачається на його виконання, обчислюється 5-10 хв. Інформативність становить 85 – 90%. Він не ускладнює стан хворого і може бути зроблений при будь-якому стані (шок, геморагічний колапс). Лапароцентез не слід робити у агонірующего потерпілого і виконувати у хворих, яким раніше були вироблені операції на черевній порожнині і є рубці після цих операцій. Лапароцентез може проводитися не тільки в операційній, але також і в протишокової палаті, однак при строгому дотриманні асептики.
Лапароцентез проводиться в положенні хворого на спині під місцевою анестезією 0,25-0,5% розчином новокаїну в точці на 2-
Діагностична лапаротомія як самий достовірний метод діагностики застосовується в тому випадку, коли у хірурга залишається сумнів, чи мається пошкодження внутрішніх органів або ні. Вона повинна бути останньою ланкою в ланцюзі діагностичного пошуку.
Необхідність діагностичної лапаротомії виникає при поєднаних і множинних пошкодженнях, коли клінічні та інші методи дослідження не дозволили достовірно виключити внутрішньочеревні пошкодження як причину і джерело травматичного шоку або геморагічного колапсу або коли важкий стан хворого не можна пояснити тяжкістю ушкоджень інших областей тіла. Можлива й інша ситуація. Хворий перебуває в задовільному стані і спостерігається з періодичними докладними оглядами, включаючи і додаткові методи дослідження. Це повинно проводитись у поранених в живіт не більше 2 ч. Після цього терміну, якщо сумніви в правильності діагнозу залишаються, показана діагностична лапаротомія. Така тактика приблизно з середини 70-х років дозволила в багатьох лікувальних установах значно знизити кількість діагностичних лапаротомії з 25% до 5-6%.
Надзвичайно рідко діагностуються так звані підкапсулярні і центральні гематоми печінки і селезінки. Цей підступний вид травми характеризується тим, що найближчим часом після травми вони мало чим проявляються. Катастрофа виникає раптово, абсолютно несподівано для хворого та медичного персоналу. При відносно благополучному стані хворого через кілька днів, а то і 1-2 тижнів навіть при невеликому м’язовому зусиллі або в ліжку, при вставанні, в туалеті раніше травмований орган раптово розривається, виникає масивна кровотеча в черевну порожнину. Цей вид травми отримав назву двофазного розриву. Нерідко розвиток геморагічного колапсу відбувається настільки швидко, що врятувати хворого не вдається.
Діагностика проникаючих поранень живота у більшості постраждалих легша, ніж діагностика закритих ушкоджень. Однак іноді діагностика проникаючих поранень буває скрутній. Спостерігаються випадки, коли на перший погляд «безневинна» ранка на спині, сідницях і навіть на стегні виявлялася проникаючої в черевну порожнину і не розпізнане вчасно проникаюче поранення в живіт призводило до загибелі хворого.
Навіть точкова ранка па черевній стінці може бути проникаючої в черевну порожнину.
Складність полягає в дослідженні глибини ранового каналу і його напрямки.
Такі додаткові методи діагностики, як лабораторні, рентгенологічні, радіоізотопні та ін на передових етапах надання медичної допомоги навряд чи будуть використані через складність організації, відсутності апаратури та відповідних спеціалістів. Крім того, буде затягуватися діагностика, а фактор часу при ушкодженнях живота має вирішальне значення для результату поранення. Останнє положення ілюструється наступними даними аналізу летальних результатів. Виживання хворих, оперованих до 2 год з моменту травми, була рівна 90%, у оперованих від 4 до 12 год вона склала 25%, а серед оперованих після 12 год виживаність вважається винятком.
Надання медичної допомоги постраждалим
Медичні заходи на догоспітальному етапі зводяться до підтримання життєвих функцій потерпілого і до заходам, які забезпечують його евакуацію. Якщо є важкі розлади дихання, виробляють туалет порожнини рота і, якщо потрібно, вводять повітровід та проводять допоміжне дихання.
Перша медична та долікарська допомога
Надання першої медичної і долікарської допомоги потерпілим з пошкодженнями живота має ряд особливостей.
Перш за все при підозрі на ушкодження органів черевної порожнини категорично заборонений прийом їжі або рідини per os. Тому виключається як прийом будь-яких таблетованих препаратів (антибіотиків, антидотів), так і питво. Більш того, при пошкодженні органів черевної порожнини зазвичай постраждалі відчувають сильну спрагу, постійно просять пити. У таких випадках необхідно зробити так, щоб потерпілий не зміг напитися самостійно (відібрати і поставити поза межами досяжності фляжку з водою), так як йому, незважаючи на заборони, важко контролювати свої вчинки.
Знеболювання при ушкодженнях органів черевної порожнини, часто супроводжуються шоком, слід починати якомога раніше. Побоювання, що в подальшому можуть виникнути діагностичні труднощі у зв’язку з введенням наркотичних анальгетиків, не має серйозного обгрунтування. При проникаючих пораненнях живота є достовірні ознаки пошкодження, і необхідність оперативного втручання (незалежно від ступеня вираженості больового синдрому) не піддається сумніву. При закритих же пошкодженнях в умовах етапного лікування важливіше віддати перевагу протишокову дію наркотиків під час транспортування потерпілого, бо, коли він надійде через 2-3 год на наступний етап, дія наркотичного анальгетика закінчиться і клінічна картина вже не буде спотворена.
Накладення асептичної пов’язки може супроводжуватися труднощами при евентраціі внутрішніх органів.
Випали з рани внутрішні органи ні в якому разі не можна вправляти у черевну порожнину!
Це неприпустимо з двох причин. По-перше, при такому вправленні відбувається додаткове інфікування черевної порожнини, а по-друге, спроби вправлення без адекватної анестезії (наркозу) неминуче приведуть до розвитку найтяжчого шоку, який може закінчитися загибеллю постраждалого.
Разом з тим випали в рану внутрішні органи мають бути ізольовані від зовнішнього середовища. При накладанні марлевою асептичної пов’язки необхідно пам’ятати, що при підсиханні марля щільно прилипає до кишці, що надалі, при спробі зробити перев’язку, призведе до її десерозірованія на значній площі.
Пов’язку, накладену на центровані органи черевної порожнини, необхідно постійно підтримувати у вологому стані.
Бажано змочувати пов’язку стерильними сольовими розчинами, але при їх відсутності допустимо користуватися звичайною водою.
Транспортна іммобілізація полягає в накладенні на живіт иммобилизуют пов’язки на додаток до тієї природної іммобілізації, яка створюється напругою м’язів черевного преса і діафрагмою. Для цього пов’язка повинна бути великою і щільно охоплювати живіт.
Випавші нутрощі особливо потребують повноцінної іммобілізації. Однак накладання щільної циркулярної пов’язки свідомо викличе їх здавлення і некроз. Щоб оберегти їх від здавлення, на передню черевну стінку накладається ватно-марлеві (або зроблене з одягу) кільце, яке оточує і захищає випали нутрощі, а вже потім поверх цього кільця щільно накладається циркулярна пов’язка.
Транспортування ураженого з пошкодженням живота повинна бути максимально щадною, так як вона є для нього серйозним випробуванням.
Потерпілий повинен, якщо це можливо, доставлятися на операційний стіл на тих же носилках, на які він був покладений на місці події.
Перекладання з носилок на носилки – завжди додаткова, часто неприпустима травма, яка, як показали спостереження, супроводжується зниженням артеріального тиску на 10%. Транспортування таких постраждалих повинна здійснюватися на носилках, максимально щадними методами, без тряски. Бажано при евакуації на великі відстані користуватися авіаційним санітарним транспортом.
Перша лікарська допомога
Надання першої лікарської допомоги постраждалим з ушкодженнями живота і органів
черевної порожнини за характером проведених заходів по суті не відрізняється від долікарської, за тим винятком, що є більше можливостей для проведення інфузійної терапії. У той же час реальні шанси на виживання у таких постраждалих є лише в тому випадку, якщо їм буде своєчасно (як можна раніше!) І кваліфіковано виконана операція. Тому надання першої лікарської допомоги постраждалим з ушкодженнями живота в якості окремого етапу медичної евакуації призводить лише до втрат часу, часом виявляється фатальним. Всі постраждалі (крім агонірующіх) повинні бути евакуйовані для надання кваліфікованої та спеціалізованої допомоги. Навіть тим, у кого немає переконливих даних, що підтверджують ушкодження внутрішніх органів, показано проведення обстеження та діагностичних маніпуляцій. Сортування проводиться в залежності від ступеня шоку і наявності внутрішньої кровотечі; затримуються лише нетранспортабельні постраждалі.
Виправлення пов’язок, введення анальгетиків, антибіотиків (в ін’єкціях!), За наявності ран
– Серопрофілактика правця не є причиною для затримки евакуації. При шоці і крововтраті проводять інфузійну терапію, вводять судинозвужувальні і кардіотонічні засоби з метою забезпечення транспортування.
В першу чергу евакуюють постраждалих з ознаками внутрішньої кровотечі, шоку, а також дітей.
Кваліфікована медична допомога
При наданні кваліфікованої медичної допомоги в приймально-сортувальному відділенні уточнюється діагноз і проводиться медичне сортування, яка при масовому надходженні повинна зводитися принаймні до виділення двох основних груп постраждалих.
Перша група – постраждалі, яким невідкладна допомога повинна бути невідкладною. До неї відносяться поранені з безсумнівним діагнозом внутрішньочеревної кровотечі і поранені, що знаходяться в задовільному стані, у яких оперативні втручання можуть дати найбільше число успішних результатів.
При направленні в операційну в разі масових надходжень перевагу залишається, крім постраждалих з триваючим кровотечею і дітей, тим, у кого більше шансів на успішний результат операції, тобто постраждалим з найбільш легкими ушкодженнями.
Друга група – постраждалі, що знаходяться у важкому стані (шок, коллапсf3, інтоксикація), тимчасово неоперабельні. Вони потребують активної комплексної протишокової терапії і спостереженні. Ефективність протишокової терапії повинна бути виявлена протягом 2-3 ч. За цей термін в групі тимчасово неоперабельних виділяються дві групи. Постраждалі, у яких вдалося домогтися певної корекції порушень найважливіших життєвих функцій з рівнем артеріального тиску 80-
З урахуванням викладених принципів медичне сортування при наданні кваліфікованої допомоги проводиться таким чином.
Постраждалих з триваючим внутрішньою кровотечею негайно направляють в операційну, де проводиться зупинка внутрішньої кровотечі на тлі інтенсивної протишокової терапії. Постраждалі без ознак триваючого внутрішньої кровотечі при наявності декомпенсованого оборотного шоку направляються в протишокову для підготовки до операції (таких більшість), а без ознак шоку – в операційну в першу чергу (при наявності ознак ушкодження внутрішніх органів) або в госпітальну для динамічного спостереження та додаткової діагностики . У госпітальну направляють також постраждалих, у яких діагноз поки неясний. Так як часто в процесі первинної хірургічної обробки рани черевної стінки, яка вважалася непроникною, виявляється її повідомлення з черевною порожниною, первинну хірургічну обробку ран передньої черевної стінки виконують в операційній.
Постраждалі в незворотною декомпенсованій фазі шоку (агонірующіе) направляються в госпітальну для проведення їм симптоматичної терапії (схема 16.3).
Діагноз пошкодження органів черевної порожнини є показанням до невідкладної операції, негайно якої в значній мірі зростає при внутрішньочеревної кровотечі. Ранні операції є головною умовою успішного результату.
При надходженні великої кількості постраждалих з ушкодженнями живота, коли неможливо оперувати всіх, незважаючи на свідчення, в найближчі години, припустимо евакуювати в найближчий госпіталь тих, у кого немає внутрішньої кровотечі.
Тривале очікування операції більш небезпечно, ніж евакуація.
Передопераційна підготовка залежить від загального стану пораненого і від характеру поранення. При внутрішньому кровотечі відразу встановлюється крапельниця і починається переливання крові та кровозамінників. При декомпенсованому шоку перед операцією проводять комплексну протишокову терапію. Струминне або крапельне переливання крові та кровозамінників слід продовжувати під час операції, а при великій крововтраті – і після неї. Проведення протишокових заходів не завжди слід у що б то не стало продовжувати до повного виведення з шоку. У ряду поранених стан шоку може підтримуватися і навіть посилюватися кровотечею в черевну порожнину, подразненням очеревини шлунковим або кишковим вмістом, жовчю. Крім того, відкладання операції сприяє розвитку розлитого перитоніту.
Разом з тим, якщо життєвих показань до невідкладного втручання у пораненого з пошкодженням органів живота в стані шоку немає, квапитися з оперативним втручанням не слід. Годину – два (не більше!), Витрачені перед операцією на нормалізацію порушених життєво важливих функцій організму, не зменшують, а збільшують шанси на сприятливий результат.
Протишокові заходи починають зі створення спокою, зігрівання постраждалого (не обігрівання!), Оксигенотерапії, внутрішньовенного переливання крові та кровозамінників. При декомпенсованому шоку доцільним може бути переливання крові, внутрішньовенне крапельне введення норадреналіну, мезатону, глюкози з комплексом вітамінів. Слід враховувати, що проведення протишокової терапії у постраждалих з пошкодженням органів живота не може тривати довго.
Небезпека розвитку розлитого перитоніту скорочує час проведення протишокових заходів до 2 год.
Якщо при активній протишокової терапії не нормалізується гемодинаміка і залишається нестабільною, це свідчить про необоротному шоці або триваючому внутрішньочеревної кровотечі. При необоротному шоці результат оперативного втручання несприятливий. При триваючій кровотечі є шанс врятувати пораненого. У диференціальній діагностиці лікаря істотну допомогу надасть лапароцентез.
Наростаюча крововтрата є показанням до негайного оперативного втручання.
Оперативне втручання найбільш безпечно при стійкому систолічному тиску в межах 90-
Лапаротомію бажано проводити під інтубаційної наркозом із застосуванням релаксантів. За часом вона повинна займати 1,5-2 ч. За цей час необхідно виконати всі втручання на пошкоджених органах. Такі жорсткі умови диктуються особливою обстановкою на етапах медичної допомоги, коли в протишокової палаті в приймально-сортувальному відділенні очікують операції інші поранені. Розріз черевної стінки при лапаротомії повинен забезпечити можливість детального огляду всіх органів черевної порожнини та заочеревинного простору. Якщо потрібно, серединний розріз може бути розширений вгору і вниз і доповнений поперечним розрізом вправо або вліво. При повній впевненості, що пошкодження органів черевної порожнини обмежується певною областю, застосовують поперечний розріз вище або нижче пупка з перетином прямого м’яза живота. Розрізи, паралельні реберної дузі, застосовуються, коли діагноз ушкодження (ізольованого) печінки або селезінки не викликає жодних сумнівів.
Оперативне втручання при пошкодженнях органів живота зводиться до зупинки кровотечі, ревізії органів черевної порожнини і заочеревинного простору, введенню осушувальних тампонів, власне оперативного втручання на органах, туалету черевної порожнини, зашивання черевної стінки.
Після розтину черевної порожнини для виявлення характеру пошкоджень і складання плану операції обов’язковий послідовний огляд її органів.
Якщо в черевній порожнині виявляють кров, необхідно перш за все, видаливши її тампонами або аспіратором, відшукати джерело кровотечі і зупинити його.
Найчастіше причиною кровотечі бувають пошкодження печінки, селезінки, брижових судин і нирки. При кровотечі з печінки чи селезінки, якщо доступ недостатній, до серединному розрізі слід додати поперечний.
Якщо операція з приводу триваючого внутрішньочеревної кровотечі розпочата на тлі декомпенсованого шоку, то після виконання її основного етапу – виявлення джерела кровотечі та гемостазу, – операція повинна бути припинена, поки на тлі триваючої масивної інфузійно-трансфузійної терапії не буде стабілізована гемодинаміка. Тільки після цього можна продовжити і завершити операцію. Слідування цьому правилу дозволяє значно зменшити кількість летальних випадків у постраждалих з тяжкою крововтратою, оперованих за життєвими показаннями.
При пошкодженні печінки, якщо немає загрозливого кровотечі, переважніше провести тимчасову тампонаду. Пошкоджену селезінку видаляють після пережиму ніжки. Якщо ні печінку, ні селезінка не є джерелом кровотечі, слід обстежити печінково-дуоденальної в’язку, підшлункову залозу, брижі тонкої і товстої кишки, область нирки. В ході ревізії послідовно проводять новокаїнову блокаду рефлексогенних зон і введення великих марлевих тампонів у всі пологі місця черевної порожнини. Вони залишаються в ній протягом всієї операції, чим досягається повне осушення черевної порожнини і попереджається забруднення її при маніпуляціях. При забрудненні черевної порожнини вмістом порожнистих органів потрібно очистити її марлевими серветками або аспіратором.
Ревізію органів черевної порожнини необхідно робити швидко і ніжно, намагаючись не допускати евентраціі кишечника. Ревізія починається з шлунка, причому через шлунковоободовузв’язку обстежують задню стінку шлунка, дванадцятипалу кишку і підшлункову залозу. Потім петлі тонкої кишки послідовно витягають, оглядають і занурюють назад. Виявивши пошкодження, петлю кишки огортають вологою марлевою серветкою і затискають м’яким затискачем, тимчасово залишають на черевній стінці, продовжуючи ревізію. Особливо ретельно треба оглядати місця прикріплення кишки до брижі і ділянки стінки з мінімальним зміною.
Якщо виявлений підозрілу на пошкодження ділянку кишки, необхідно не тільки ретельно оглянути його, але й перевірити, чи не просочується через нього кишкове вміст. Невеликий кров’яний згусток на стінці кишки може закрити рану, при цьому треба затиснути петлю кишки вище і нижче підозрілого місця, подивитися, чи не просочується кишкове вміст. Субсерозну гематому стінки кишки слід розкрити, під нею може виявитися ранка.
Поранені в живіт погано переносять резекції і екстирпації органів.
Резекцію тонкої кишки допустимо проводити тільки при множинних пораненнях, розташованих близько один до одного, при обширних розривах кишкової стінки або відривах кишки від брижі. Резекція тонкої кишки закінчується у поранених летальним результатом у півтора рази частіше, ніж у тих, яким вироблялося просте ушивання рани кишки. Чим більше розмір резеціруемого ділянки кишки, тим вище летальність. Наприклад, якщо резерціровалось менше
Особливої уваги вимагає ревізія товстої кишки, так як не завжди легко розпізнати пошкодження печінкового та селезінкової вигинів, а також заочеревинних відділів. Для ревізії необхідно розсікти очеревину по зовнішньому краю кишки і широко оголити підозрілу область. Пошкоджені ділянки обмежують тампонами. Ревізію закінчують оглядом прямої кишки і сечового міхура. Потім за планом, складеним у процесі ревізії, виробляють ліквідацію наслідків пошкоджень органів живота. Вибирають найбільш прості оперативні втручання з найменшою витратою часу на них. Одиничні отвори в стінці шлунка або тонкої кишки зашивають дворядними швами в поперечному напрямку.
Пошкодження ободової кишки, що не перевищують
При одночасному пораненні прямої кишки і сечового міхура накладають штучний задній прохід і сечоміхуровий свищ.
Всі отвори в брижі тонкої і товстої кишки, а також дефекти очеревини повинні бути ушита.
Оперативне втручання при пораненні печінки може бути різним в залежності від характеру пошкодження. При крайових пораненнях виробляють економне висічення рани і накладення швів товстим кетгут з фіксацією між ними сальника на ніжці. Дотичні поверхневі рани також зашивають кетгутовимі швами. Тріщини печінки вшивають на всю глибину з підведенням до швах сальника. При наскрізних та сліпих пораненнях обережно очищають рановий канал від ранового детриту і тампонують рану сальником. При великих пошкодженнях, значній кровотечі для негайної зупинки його слід ввести вказівний палець лівої руки в сальниковое (вінслово) отвір і між ним і великим пальцем здавити печінково-дуоденальної в’язку: кровотеча відразу різко зменшується. Накладати, навіть тимчасово, кровоспинні затискачі на печінково-дуоденальної в’язку не рекомендується. У великих вогнепальних ранах печінки багато детриту і напівзруйнованих тканин. Тому необхідна щадна обробка такої рани. Спроба висічення рани печінки ножем призводить до посилення кровотечі. Досить обережно посікти ножицями розтрощення, нежиттєздатні ділянки печінкової тканини і видалити з рани за допомогою вологих марлевих тампонів кров’яні згустки, отторгнувшіеся ділянки і детрит. Якщо можливо вшити рану печінки – це кращий варіант оперативного втручання і йому треба віддати перевагу перед усіма іншими методами.
При значних розривах печінки найбільш раціональним є накладення матрацного або П-образного шва. Шов на тканину печінки слід накладати великою круглою голкою, товстим попередньо змоченим кетгутом, відступивши від краю рани на 1,5-
Як уже зазначалося, пошкодження паренхіматозних органів, судин брижі супроводжується крововтратою, обсяг якої важко встановити точно. Ізлівшуюся кров, яка, як правило, втрачає здатність до згортання, слід видалити електровідсмоктувачі. І, якщо немає протипоказань, вона повинна бути реінфузірована. Техніка реінфузії, показання та протипоказання до неї детально викладені в главі 6. Реінфузія є безпечним, простим і ефективним методом заповнення крововтрати при кровотечі в черевну порожнину. Вона можлива у 20-30% поранених з пошкодженням паренхіматозних органів живота і судин брижі.
Після закінчення операції в черевній порожнині встановлюють дренаж для аспірації крові і ранового відокремлюваного.
Пошкодження селезінки, як правило, відрізняються просторістю ушкоджень, множинними розривами, размозжением тканини, що є показанням до спленектомії. Шви на капсулу селезінки з тампонадою сальником допустимо накладати тільки при крайових пошкодженнях. Як тільки під час лапаротомії виявляють розрив селезінки, пальцями лівої руки здавлюють ніжку, щоб припинити кровотечу. Потім проводять огляд та приймають рішення про характер оперативного втручання. Показання до збереження селезінки при вогнепальних пораненнях слід строго обмежити невеликими поверхневими дефектами. Після спленектомії у ліве поддіафрагмальное простір встановлюють дренаж і виводять його через додатковий розріз черевної стінки зліва, збоку, для аспірації раневого відокремлюваного і контролю кровотечі на 2-3 добу.
Перед зашиванням операційної рани після лапаротомії черевну порожнину повторно
очищають від вмісту і крові. Якщо немає показань для тампонади черевної порожнини, операційну рану зашивають пошарово наглухо до шкіри. На шкіру зазвичай накладають первічноотсроченние (провізорний) шви. Черевну стінку не зашивають наглухо при наступних ситуаціях:
– Не цілком надійне закриття ран порожнистих органів;
– Не цілком надійна зупинка кровотечі;
– Значне забруднення черевної порожнини кишковим вмістом;
– Можливість желчеистечения;
– Пошкодження підшлункової залози;
– Неушітих дефекти парієтальної очеревини;
– Гнійний розлитої перитоніт;
– Коли порожнину гнійника відкривається в черевну порожнину. Дренування і тампонада, хоча і забезпечують вільне дренування черевної порожнини, разом з тим таять у собі небезпеку утворення пролежня кишки, евентраціі, виникнення часткової кишкової непрохідності, а також формування в подальшому післяопераційних гриж.
В післяопераційному періоді основною метою є підготовка потерпілого до подальшої евакуації. Проводяться заходи, спрямовані на попередження і лікування ускладнень. Перш за все необхідно повністю вивести потерпілого із шоку. Проводиться інтенсивна терапія, спрямована на відновлення ОЦК, білкового та електролітного балансу; нормалізацію діяльності серцево-судинної і дихальної систем; корекція розвинулися гіпоксії, гіперкапнії, ацидозу. Здійснюється динамічне спостереження для своєчасного виявлення таких ранніх ускладнень, як повторне внутрішньочеревний кровотеча, неспроможність кишкових швів, що вимагають негайної повторної операції
У перші дві доби після проникаючого поранення в живіт основними причинами смертельних випадків на перших етапах медичної допомоги є шок і крововтрата. На наступних етапах – перитоніт та пневмонія.
Пацієнта поміщають в госпітальне відділення, яке в даному випадку виконує роль післяопераційної палати. Призначають знеболюючі, серцево-судинні засоби; переливають кров, кровозамінники, проводять оксигенотерапію, вводять 20 – 40% розчин глюкози з комплексом вітамінів, проводять розвантаження шлунково-кишкового тракту, встановлюючи шлунковий зонд за відповідними показниками.
Необхідність призначення антибіотиків і сульфаніламідних препаратів особливо велика у пацієнтів з перитонітом і у хворих старечого віку з метою профілактики та лікування пневмонії. Під час операції і в перші 5-7 днів після неї при перитоніті перевага віддається введенню антибіотиків широкого спектру дії. У хворих з місцевим обмеженим перитонітом у зв’язку з можливістю поширення запального процесу по очеревині доцільно використовувати дробове внутрішньоочеревинне введення антибіотиків в поєднанні з внутрішньом’язовим призначенням тих же препаратів протягом 3-5 днів після операції. Ранової перитоніт при адекватному оперативному втручанні може стихнути, але може і прогресувати. Тому робляться профілактичні заходи: введення через дренажні трубки антибіотиків, а іноді – проведення лаважу.
Після лапаротомії у хворих нерідко виникає атонія шлунка і кишечнику, що виявляється метеоризмом і блювотою, затримкою газів. Найчастіше атонія шлунково-кишкового тракту є ознакою перитоніту, але іноді є результатом травматичності оперативного втручання.
При тривалому парезі кишечнику, що супроводжується різким здуттям живота, блювотою, вводять тонкий шлунковий зонд через ніс, проводячи комплекс заходів, що стимулюють перистальтику кишечника: прозерин, пітуїтрин, гіпертонічний (10-20%) розчин кухонної солі; призначають гіпертонічні клізми, встановлюють газовідвідну трубку, виробляють паранефральну блокаду по Вишневському. Після безуспішних спроб стимуляції перистальтики рекомендують накладення ентеростоми йди цекостома.
При виникненні евентраціі після оперативного втручання необхідно терміново
вправити кишечник в черевну порожнину і вшити черевну стінку товстим шовком через всі
її шари.
У першу добу після операції на органах черевної порожнини постраждалому через рот нічого не дають. Ротову порожнину, язик періодично протирають тампоном. На 2-у добу дозволяється пити до 3 склянок на добу дробовими малими порціями теплий чай, воду. На 3-й добі дають бульйон, соки, кисіль, яйце некруто, вершкове масло
При диспепсичних явищах (зригування, нудота, блювання) живлення через рот обмежують і переходять на парентеральне харчування: переливання крові, плазми, білкових кровозамінників. Встановлюють шлунковий зонд для постійної або дробової аспірації шлункового вмісту.
При першій же нагоді потерпілий повинен бути евакуйований для продовження лікування в умовах спеціалізованого торакоабдомінальної стаціонару.
Довгий час після операцій на черевній порожнині постраждалі вважалися нетранспортабельними протягом 5-6, а іноді – до 10 діб. І якщо за цей час розвивалися такі важкі ускладнення, як, наприклад, розлитий перитоніт, цих постраждалих уже неможливо було евакуювати, і вони в більшості випадків гинули. В даний час стала можливою евакуація таких потерпілих або відразу після операції, або через 1-2 дні авіаційним транспортом у супроводі спеціальних реанімаційно-анестезіологічних бригад.
Спеціалізована медична допомога
Спеціалізована хірургічна допомога постраждалим надається у пересувних госпіталях або стаціонарах торакоабдомінальної профілю. У роботі беруть участь торакальний і абдомінальний хірурги, уролог і гінеколог. Основним завданням цього виду допомоги є профілактика і лікування виникаючих ускладнень після виконаних раніше оперативних втручань. Найбільш характерними для цієї групи постраждалих є такі ускладнення, як перитоніт, внутрішньочеревні абсцеси, кишкова непрохідність, вторинні кровотечі, евентрація внутрішніх органів, кишкові свищі і сечові затекло. В післяопераційному періоді також часто відзначається розвиток гіпостатіческіх пневмоній.
У деяких випадках можуть бути доставлені постраждалі безпосередньо з вогнища катастрофи, яким лікарська допомога взагалі ще не виявлялася. Такі потерпілі будуть потребувати проведенні протишокових заходів і невідкладному оперативному лікуванні. Для полегшення діагностики та контролю стану пацієнтів при наданні спеціалізованої допомоги використовується рентгенівське обладнання, УЗД-діагностика, методики лабораторного контролю.
Термічні опіки
Згідно з даними ВООЗ, серед усіх видів травм опіки посідають третє місце за частотою. Щорічно одна людина з тисячі отримує термічне пошкодження. У локальних війнах останніх років опіки займають близько 10% серед інших пошкоджень, що в 10 разів більше, ніж під час Великої Вітчизняної війни. Частота опіків при катастрофі залежить від її виду та характеру і може досягати розмірів «травматичної епідемії».
При термічному опіку в першу чергу уражаються шкіра і слизові оболонки. Разом з тим слід розрізняти місцеві та загальні зміни при опіках.
Місцеві зміни при опіках
Місцеві зміни характеризуються глибиною і площею ураження.
Для оцінки глибини поразки в нашій країні зазвичай користуються класифікацією опіків, прийнятої на XXVII з’їзді хірургів у 1962 р. Ця класифікація передбачає 4 ступені ураження (рис. 19.1):
Рис. 19.1
I ступінь – еритема, ураження в межах епідермісу.
II ступінь – відшарування епідермісу.
III ступінь – поразка дерми:
ША ступінь-з частковим збереженням епітеліальних елементів шкіри;
ШБ ступінь – з повною поразкою епітеліальних елементів шкіри.
IV ступінь – ураження шкіри з підлеглими тканинами (клітковина, фасція і т. д.) до тотального обвуглювання.
При I-II ступеня опіку некрозу тканин немає. Морфологічні зміни при цьому не відрізняються від картини асептичного запалення з парезом капілярів, підвищенням Проні-
кливість їх стінок, набряком зони ураження.
Поразка III-IV ступеня супроводжується загибеллю тканин, або некрозом. Істотна відмінність ША ступеня опіку від ШБ-IV ступенів полягає в тому, що при останніх гинуть всі епітеліальні елементи шкіри, і епітелізація з дна рани в цих випадках неможлива. Тому ніколи не відбувається самостійного загоєння (без шкірної пластики) без утворення рубця.
При пошкодженні ША ступеня частково збережений паросткові шар шкіри. Неушкодженими виявляються і епітеліальні придатки шкіри: протоки потових, сальних залоз, волосяні фолікули, які в подальшому також є джерелом острівцевих епітелізації. Іншими словами, опіки ША ступеня епітелізіруются з дна рани, і може статися самостійне загоєння без утворення рубця.
У прогностичному плані по здатності самостійного повноцінного загоєння всі опіки ділять на дві групи: поверхневі (I-ША ступеня) та глибокі (ШБ-IV ступеня). При поверхневих опіках може відбутися самостійне (без операції) повноцінне загоєння, тобто без утворення рубця. При глибоких опіках не відбувається повноцінного самостійного загоєння: без шкірної пластики утворюється більш чи менш грубий рубець.
Клінічне розпізнавання глибини ураження засноване на наступних ознаках.
Гіперемія та інфільтрація шкіри при збереженій чутливості характерна для I ступеня ураження.
Бульбашки, що утворюються відразу після ушкодження або через деякий час, характерні для II і III ступеня опіку.
При II ступеня міхур невеликий і ненапружених. Вміст його рідке, злегка опалесціююча або світло-жовте. Зовнішня сторона міхура – базальний шар епідермісу. Після зняття міхура оголюється паросткові шар епідермісу рожевого кольору. Дотик до нього кулькою зі спиртом різко болісно, в цьому випадку говорять про позитивну спиртової пробі.
Для опіку III ступеня характерні великі напружені міхури. Часто бульбашки зруйновані. При опіках ША ступеня вміст бульбашок желеобразное, насичено-жовтого кольору. Дно міхура вологе, рожеве. Чутливість його часто знижена. Спиртова проба вже не викликає різких болів – сумнівна спиртова проба.
Для ШБ ступеня характерно геморрагическое вміст міхура. Після зняття такого міхура дно опікової рани сухе, тьмяне, білувате або з мармуровим малюнком. Чутливість дна рани різко знижена або повністю відсутня. Спиртова проба негативна.
Таким чином, при диференційній діагностиці II, ША, ШБ ступеня ураження орієнтуються на розміри міхура, його напруженість і вміст, вид і чутливість дна опікової рани. Так, спиртова проба при II ступеня різко позитивна, при ША ступеня – сумнівна, а при ШБ ступеня – негативна.
Некроз тканин характерний для III і IV ступеня ураження. Можливе утворення вологого або сухого некрозу.
Вологий некроз з’являється при дії порівняно невисокої температури, тому не характерний для глибоких опіків. Клінічно при вологому некрозі відзначаються мармуровість або пожовтіння шкіри, її набряклість, пастозність.
Сухий некроз утворюється при дії високої температури. Він характерний для більш глибоких ушкоджень. Клінічно він проявляється у вигляді щільного струпа бурого або чорного кольору, який через кілька днів після травми набуває чіткі межі. Струп виявляється по зміні кольору шкіри, ригідності тканин і відсутності чутливості.
Струп при IIIА ступеня частіше світло-жовтого, сірого або коричневого відтінків; при ІІІБ ступеня – більш ригідний і темний, жовтий, сірий або має всі відтінки коричневого; при IV ступеня – коричневий або чорний, ригідний. Слід зазначити, що диференціальна діагностика глибини поразок з струпом в перші дні після травми утруднена і найчастіше носить гаданий характер. Особливо важка диференціальна діагностика ІІІА і ІІІБ ступеня. У цих випадках остаточний діагноз іноді можна поставити після відторгнення струпа по острівкової епітелізації дна рани (ІІІА ступінь) або її відсутності (ІІІБ-IV ступеня).
Уточненню діагнозу на ранніх етапах може допомогти правильна оцінка діючої температури і тривалості впливу травмуючого агента. Слід пам’ятати, що менш гарячий травмує агент може привести до більш глибокого ураження при значній експозиції. Так, наприклад, тривалий вплив гарячого водяної пари, як правило, призводить до більш глибоких опіків, ніж миттєвий спалах світла з температурою в сотні градусів Цельсія. Найважчі опіки виникають при поєднанні тривалої експозиції та високої температури. Яскравим підтвердженням тому є пошкодження напалмом, які більш ніж в 80% випадків призводять до глибоких опіків.
Важкість пошкодження визначається не тільки глибиною, але і площею, і локалізацією опіку.
Якщо при лікуванні опікової рани має значення її абсолютний розмір, то тяжкість стану оцінюють по відносній площі ураження у відсотках.
Серед безлічі методів визначення площі ураження в несприятливих умовах катастрофи найбільше підходять метод долоні і правило дев’яток (мал. 19.2
Правило дев’яток полягає в тому, що відносна площа окремих ділянок тіла приблизно дорівнює величині, кратній дев’яти. Згідно з цим правилом, площа голови і шиї приблизно дорівнює 9%, руки – 9%, передньої, як і задньої поверхні тулуба – 2 рази по 9%, ноги – 2 рази по 9%. Правило дев’яток як самостійний метод найбільше підходить для визначення площі обмежених зливних поразок: вся рука, гомілка і стопа і т. д.
Метод долоні передбачає, що площа долоні дорослого пацієнта становить близько 1% всієї площі його тіла. Самостійно метод долоні використовується при визначенні невеликих ділянок поразки і субтотальних опіках. В останньому випадку визначають площу непошкоджених ділянок у відсотках і віднімають ці цифри з 100.
Зазвичай опік нагадує географічну карту – ділянки ураження чергуються зі здоровими. У цьому випадку користуються комбінацією описаних методів: за правилом дев’яток визначають площу ураженого сегмента, а потім віднімають площу непошкоджених ділянок, виявлену методом долоні. Наприклад, при опіку задньої поверхні тулуба (18%) методом долоні (1%) виявлено 6% непошкоджених ділянок спини (6 долонь). У цьому випадку площа опіку складе 18 – 6 = 12%.
Правило дев’яток справедливо тільки для дорослих пацієнтів.
У дітей тільки площа руки складає 9%, що відповідає дорослим стандартам. Площа ж голови і шиї значно перевищує таку у дорослих (9%) і коливається від 21% у дітей до 1 року та до 15% у дітей 6-12 років. Відповідно зменшується площа тулуба і ніг (рис. 19.3).
Вплив локалізації опіку на тяжкість ураження безсумнівно. При рівній площі і глибиною ураження опік голови протікає значно важче, ніж опік ніг. Особливо посилює стан потерпілого опік дихальних шляхів.
Опік дихальних шляхів надає таку ж дію, як глибокий опік шкіри
площею 10-15%.
Серед інших факторів, що впливають на тяжкість ураження, слід в першу чергу назвати супутні пошкодження (комбіновані ураження), вік хворих, емоційний фон і адекватність терапії.
Незважаючи на велику кількість факторів, що впливають на тяжкість ураження, слід прагнути правильно прогнозувати тяжкість опіку і його результат. Це особливо важливо робити при наданні допомоги в умовах масового ураження. Найбільш простим прийомом прогнозування тяжкості і результату опіку у дорослих є правило сотні (правило Бо). Згідно з цим правилом, прогностичний індекс (ПІ) визначають як суму віку потерпілого і загальної площі опіку.
При цьому опік дихальних шляхів (ВДП) враховується як 10% ураження. Якщо отримана сума (прогностичний індекс) не перевищує 60 – прогноз сприятливий. За даними літератури, летальність при індексі до 60 становить близько 1,1%. При індексі 61-80 прогноз відносно сприятливий, 81-100 – сумнівний, 101 і більше – несприятливий. При індексі 101 і більше летальність перевищує 80%.
Приклад 1. У хворого 30 років загальна площа ураження опіком 19%. Прогностичний індекс Бо у хворого: 30 (вік) + 19 (площа ураження) = 49. Прогноз сприятливий.
Приклад 2. У потерпілого 42 років площа опіку шкіри 50% і є опік дихальних шляхів. З урахуванням того, що ОДП прирівнюється до 10% ураження, визначаємо прогностичний індекс Бо: 42 (вік) + 50 (площа ураження шкіри) + 10 (ОДП) = 102. Прогноз несприятливий.
Прогностичний індекс Франка (ІФ) визначити значно важче, оскільки він передбачає оцінку не тільки загальної площі опіку, але і окремо площу глибоких опіків (ІІІБ – IV ступеня). Він використовується для прогнозування тяжкості ураження і вибору методів лікування не тільки у дорослих, але й у дітей. При визначенні ІФ кожен відсоток поверхнево г про опіку враховується як 1, а глибокого як 3. Якщо отримана в перерахунку сума (ІФ) не перевищує 30, то прогноз сприятливий, від 31 до 60 – відносно сприятливий, від 61 до 90 – сумнівний, 91 і більше – несприятливий. Прогнозування за індексом Франка на ранніх етапах, навіть при наданні лікарської допомоги при масовому надходженні навряд чи здійсненно через технічні труднощі діагностики глибини поразки. Однак індекс Франка має велике значення при наданні кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги.
приклад1.У потерпілого з опіками I-IV ступеня загальною площею 20% опіки I-ША ступеня (поверхневе ураження) займають 16%, ШБ-IV ступеня – 4% (глибоке ураження). ІФ = 16×1 (поверхневе ураження) + 4×3 (глибоке ураження) = 28. Прогноз сприятливий.
Приклад 2. При загальній площі ураження 30% поверхневі опіки становлять 5%, глибокі – 25%. ІФ = 5×1 + 25×3 = 80. Прогноз сумнівний.
19.2. Опікова хвороба
Сукупність загальних змін при опіках називається опікової хворобою, в якій
розрізняють 4 фази (періоду): I фаза – опіковий шок;
II фаза – гостра опікова токсемія;
III фаза – септико;
IV фаза – реконвалесценція.
Опіковий шок. Це гостре патологічне стан, що триває зазвичай протягом 2-3 днів.
Тяжкі порушення гомеостазу зумовлені термічним впливом на велику поверхню шкіри і підлеглих тканин.
У картині опікового шоку характерним і домінуючим симптомом є порушення судинної проникності і мікроциркуляції. Зростаюча судинна проникність і зменшення швидкості кровотоку в мікросудинах призводять до зниження об’єму циркулюючої крові (ОЦК) і появі найбільш постійних симптомів опікового шоку – гемоконцентрації і олігурії. Слід пам’ятати, що при опіковому шоці відбувається вихід плазми із судинного русла в усі органи і тканини. Всмоктування ж з них обмежена або практично відсутній. Збільшення проникності судин в малому колі кровообігу призводить до порушення газообміну в легенях. Зниженням ОЦК обумовлена циркуляторна гіпоксія.
Зниження концентрації ферментів внаслідок перенасичення плазмою тканин підсилює тканинну гіпоксію. Таким чином, при опіковому шоці мають місце всі види гіпоксії, до якої особливо чутливі головний мозок і нирки. Гемоконцентрації є однією з провідних причин гемокоагуляції. Можливі тромбози судин і емболії.
На відміну від травматичного шоку, артеріальний тиск не може вважатися адекватним критерієм тяжкості опікового шоку.
Опіковий шок може розвиватися при нормальному, підвищеному або зниженому артеріальному тиску. Останній варіант є несприятливою прогностичною ознакою.
Найбільш достовірні ознаки опікового шоку – гемоконцентрації і олігурія
аж до анурії.
Олігурія констатується при погодинному діурезі менш 1 мл на
Однак ці симптоми непридатні для ранньої діагностики в умовах масового ураження.
В умовах катастрофи рання діагностика опікового шоку повинна грунтуватися на визначенні легко виявляються симптомів, а також оцінці площі та глибини ураження з урахуванням правила сотні.
До легко виявляється симптомам опікового шоку відносяться наступні:
1. Порушену або загальмований стан. У важких випадках свідомість поплутано або рідше – відсутня.
2. Тахікардія, задишка, зменшення наповнення пульсу. Відзначаються спрага, відчуття голоду, озноб або м’язова тремтіння.
3. Неушкоджена шкіра бліда, холодна на дотик.
4. Ознаки гіпоксії: посмикування м’язів, мармуровість шкіри рук і ніг, акроціаноз.
5. Сеча насичена, темна, бурого або чорного кольору як вияв олігурії; може набувати запах гару.
Блювання, метеоризм, затримка стільця як ознаки атонії травного тракту.
Кожен з цих симптомів не є достовірною ознакою опікового шоку, однак їхня сукупність допомагає його ранній діагностиці.
Виявлення і оцінку шоку за площею і глибиною ураження проводять таким чином: при опіку площею 15-20% або глибоких опіках – 10% і більше – зазвичай розвивається шок. У дітей опіковий шок може розвиватися при ураженні 10% і навіть менше.
При загальній площі ураження не більше 20%> або глибоких опіках до 10% розвивається легкий опіковий шок; від 20 до 40% (глибокі опіки – не більше 20%) – шок середньої тяжкості; при загальній площі ураження 40-60% (глибокі опіки – не більше 40%) розвивається важкий, а при більш великих пошкодженнях-вкрай важкий опіковий шок.
Гостра опікова токсемія. При сприятливому перебігу опікового шоку та адекватному його лікуванні протягом перших 3-4 діб гемодинаміка нормалізується, внутрішня плазмопотеря змінюється рясним всмоктуванням рідини з тканин, що призводить до поліурії. Пацієнт виходить із шоку.
Нормалізація всмоктування рідини з тканин призводить до того, що в кров’яне русло надходять продукти розпаду, токсини і недоокислені з’єднання. Це обумовлює початок II фази опікової хвороби – гострої опікової токсемії. Інтоксикація призводить до гіпертермії, анемії, гіпо-і диспротеїнемії, метаболічного ацидозу. Для гострої опікової токсемії характерні імунологічні зміни за типом аутосенсибилизации. У 25% про хворих вже з 3-го дня хвороби виявляється транзиторна бактеріємія.
Септикотоксемии. Інтоксикація, що почалася в II фазі, продовжується і у фазі септикотоксемии, у міру відторгнення струпа посилюється плазмопотеря. Наростають анемія, диспротеїнемія. Приєднуються інфекційні ускладнення. Можлива септикопіємії і розвиток сепсису. Пневмонія є частим ускладненням усіх фаз опікової хвороби.
Добова втрата білка в III фазі у тяжелообожженних з урахуванням гнійного ексудату досягає
Враховуючи умовний розподіл гострої опікової токсемії і септико, багато авторів об’єднують їх в одну загальну фазу – інфекційно-токсичну і розглядають опікове виснаження в якості самостійної фази (періоду) опікової хвороби, а не як ускладнення септикотоксемии.
Фаза реконвалесценції. Це період відновлення загальних і місцевих змін. Нерідко після обширних глибоких опіків зберігаються стійкі зміни функцій печінки, нирок, відзначаються рубцеві контрактури, остеомієліт.
Надання допомоги потерпілим при термічних опіках
Перша медична та долікарська допомога
Першу медичну допомогу обпаленим надають самі постраждалі у вигляді само-та взаємодопомоги, а також парамедики (пожежники, рятувальники, санітарні дружини). Долікарська допомога здійснюється середнім медичним персоналом.
Перша медична та долікарська допомога при опіках покликані вирішити три основні за-
дачі: припинення дії травмуючого агента, профілактика вторинного інфікування опікової рани та профілактика опікового шоку.
Для припинення дії травмуючого агента виробляють гасіння одягу та осередків горіння на постраждалому і виносять його з осередку горіння.
Для профілактики власної поразки у вогнищі горіння надають допомогу повинні використовувати такі засоби індивідуального захисту, як спеціальні костюми, накидки з вогнетривким просоченням і т. д. Можна здійснювати роботу по порятунку з вогню також під захистом струменів води з пожежного шланга. В крайньому випадку необхідно перед входом в осередок горіння рясно змочити водою одяг рятувальника.
Припинення дії вражаючого фактора повинно здійснюватися в можливо більш ранні терміни. Найбільш просто – швидко зняти палаючий одяг. Однак через порушення психіки потерпілого це далеко не завжди можливо зробити. Зазвичай людина в палаючій одязі прагне бігти. Біжить необхідно зупинити будь-якими способами, включаючи насильницькі. Якщо під рукою є ковдру, пальто, брезент, то слід щільно прикрити ними палаючі ділянки тіла й одягу, припинивши доступ кисню.
Потерпілого укладають на носилки. У холодну пору його тепло загортають. По можливості внутрішньом’язово або підшкірно вводять анальгетики. При необхідності проводять реанімаційні заходи за стандартною схемою. Слід, однак, пам’ятати, що ці заходи можуть бути ефективні тільки в тому випадку, коли клінічна смерть викликана не складністю опіку, а супутніми ушкодженнями (електротравма і т.д.).
При затримці евакуації з осередку ураження, крім загального зігрівання потерпілих, проводять заходи, спрямовані на корекцію гіповолемії. Необхідно забезпечити постраждалих рясним питвом: підсоленою водою або краще – соляно-лужною сумішшю.
При визначенні черговості евакуації перевага повинна бути віддана важко обгорілим дітям.
В першу чергу з вогнища евакуюються потерпілі з порушеннями дихання при опіку верхніх дихальних шляхів і супутніми пошкодженнями судин із зовнішнім артеріальним (накладено джгут) або триваючим внутрішньою кровотечею. Потім евакуюють постраждалих у тяжкому стані з обширними опіками. Слід пам’ятати, що протипоказань для евакуації з вогнища ураження немає.
Постраждалі з невеликими опіками виходять з вогнища самостійно або евакуюються транспортом в положенні сидячи. Постраждалих, які перебувають у важкому стані, вивозять на пристосованому або санітарному транспорті в положенні лежачи на ношах.
Перша лікарська допомога
Обсяг першої лікарської допомоги обпаленим при катастрофах включає наступне:
– Профілактику та лікування опікового шоку;
– Попередження інфекційних ускладнень;
– Проведення медичного сортування та евакуації. Ефективність надання першої лікарської допомоги можливо більшому числу обпалених в значній мірі визначається правильною сортуванням.
Хворі з ураженням радіоактивними і отруйними речовинами, що перевищують допустиму концентрацію (небезпечні для оточуючих), відокремлюються для часткової санітарної обробки. Основне завдання подальшої сортування – виділення постраждалих, які потребують негайне надання допомоги за життєвими показаннями.
Всі постраждалі поділяються на 4 сортувальні групи.
Перша сортувальна група – легкообожженние. У цю групу входять ходячі хворі з прогностичним індексом за правилом сотні не більше 60. У таких уражених площа опіку не перевищує 15-20% (глибокі опіки – не більше 10%). Потерпілому першу сортувальної групи при наданні першої лікарської допомоги не потребують інфузійної терапії і можуть бути відразу ж евакуйовані.
Друга сортувальна група – тяжелообожженних. Прогностичний індекс за правилом сотні у таких постраждалих більше 60, але менше 100. Це носилкового хворого з площею ураження від 20 до 60% (глибокі опіки – не більше 50%). Всі постраждалі з цієї групи потребують протишокової терапії для підготовки до евакуації до місця надання кваліфікованої допомоги.
Третя сортувальна група – вкрай тяжелообожженних, що знаходяться в термінальному стані і агонірующіе. Прогностичний індекс за правилом сотні перевищує 100. Поразка перевищує 60% (глибокі опіки – більш 50%). Обпалені цієї групи отримують симптоматичне лікування, спрямоване на полегшення страждань. Постраждалі четвертої групи – нетранспортабельні (схема 19.1).
Перша лікарська допомога не передбачає повного виведення постраждалого з опікового шоку. Однак профілактика опікового шоку і лікування, що забезпечує подальше транспортування обпаленого, – основне завдання першої лікарської допомоги.
Протишокові заходи повинні включати знеболюючу терапію, боротьбу із зневодненням і захист від охолодження.
Обов’язково внутрішньовенне введення анальгетиків з додаванням антигістамінних препаратів. Важливим заходом є двостороння паранефральній блокада за Вишневським. Значення цієї маніпуляції настільки велике, що ураження шкіри поперекової області при великих опіках не є протипоказанням для виконання паранефральній блокади.
При ураженні верхньої половини тулуба і особливо дихальних шляхів показана двостороння вагосімпатіческіх блокада за Вишневським 0,25% розчином новокаїну по 40 мл. Техніку паранефральній і вагосимпатичній блокади див. в главі 7. Необхідно пам’ятати, що одномоментна двосторонню вагосимпатическую блокада може призвести до тимчасової зупинки дихання. Тому за відсутності респіратора для допоміжного дихання блокаду другої сторони проводять не раніше ніж через 30 хв після першої. Якщо при опіковій асфіксії двосторонню вагосимпатическую блокаду виявляється неефективною або не може бути виконана через швидко прогресуючого порушення дихання, то роблять операцію крікотіреотоміі.
З інших операцій, що проводяться при опіках в період надання першої лікарської допомоги в повному обсязі, слід вказати на декомпресійну подовжню некротомію при глибоких циркулярних обмежених опіках кінцівок. Така некротомія сприяє поліпшенню кровопостачання дистальних відділів кінцівки. З метою полегшення дихання декомпрессионную некротомію можна провести і при великих опіках грудної стінки з ригідні струпом.
Якщо дозволяють умови, то може бути проведена провідникова блокада відповідних нервових стовбурів або футляр блокада.
Для підготовки до подальшої транспортуванні постраждалим, які у важкому шоці, проводиться трансфузійна терапія: внутрішньовенне введення розчину новокаїну невеликій концентрації (не більше 0,25%). При наданні першої лікарської допомоги, особливо в умовах масового ураження, велике значення має пероральне введення рідини. Протипоказанням до цього є тільки багаторазова рясна блювота.
Рясне пиття безсольової води під час опікового шоку протипоказано.
Таке питво може призвести до атонії травного тракту і блювоті, як одному з її проявів. Доцільніше застосування спеціальних препаратів для перорального введення при опіковому шоці. Найбільш просто приготувати соляно-лужну суміш (до
У комплекс протишокової терапії входить і зігрівання хворих, особливо в холодну пору. Слід пам’ятати, що обпалені надзвичайно чутливі до зниження температури повітря. Зігрівання має бути загальним, а не локальним, так як останнє може привести до посилювання шоку
. Профілактика інфекційних ускладнень включає введення протиправцевої сироватки і анатоксину. Бажано також введення антибіотиків широкого спектра дії.
Дбайливе адекватне ставлення до опікової рани є одночасно протишоковим заходом і профілактикою інфекційних ускладнень.
Туалет рани не проводиться. Виняток становлять рани, які потребують декомпрессионной некротоміі, а також рани, забруднені радіоактивними і отруйними речовинами. В останніх випадках проводиться їх часткова дезактивація і заміна пов’язки.
Зняття задовільно накладеної пов’язки для діагностики неприпустимо. Якщо раніше пов’язка не була накладена або перебуває в незадовільному стані, то обов’язково накладення захисної пов’язки першої допомоги (асептична) або лікувальної пов’язки (асептична з антибіотиком або антисептиком).
При великих опіках накладають контурні пов’язки. Оптимально накладення волого-висихають непріліпающей контурної пов’язки. При відсутності такої накладають пов’язку з розчином антисептика або антибіотика (волого-висихаюча лікувальна пов’язка). Накладення такої пов’язки особливо важливо для резорбції радіоактивних і отруйних речовин при комбінованих ураженнях. Застосування мазевих пов’язок, особливо на жировій основі, не забезпечує дренаж рани і утрудняє надалі її туалет. При неможливості накласти лікувальну пов’язку використовують пов’язку першої допомоги.
При масовому ураженні і нестачі медичних кадрів перша лікарська допомога надається в скороченому вигляді за життєвими показаннями: при асфіксії, важкому шоку і комбінованих ушкодженнях, що вимагають невідкладної допомоги. Всіх інших постраждалих після введення анальгетиків евакуюють для надання кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги.
Легкообгорівших (перша сортувальна група) евакуюються на пристосованому транспорті, сидячи або лежачи в залежності від локалізації та обширності опіку. Ходячих легкообожженних евакуюють на будь-якому транспорті.
Тяжкообгорівших (друга сортувальна група) евакуюються після проведення протишокових заходів на санітарному або пристосованому транспорті в положенні лежачи на ношах. Евакуаційний транспорт повинен бути по можливості щадним і швидким (повітряний транспорт).
Тяжелообожженних друге сортувальної групи евакуюються відразу після легкообожженних дітей. Легкообожженние перший сортувальної групи евакуюються після постраждалих другий сортувальної групи.
Зазначений порядок може бути порушений тільки в тому випадку, коли за наявності транспорту тяжелообожженних ще не підготовлені до евакуації.
Агонуючі знаходяться в стані клінічної смерті евакуації не підлягають. Однак якщо в процесі обстеження і лікування вони можуть розцінюватися як тяжелообожженних другий сортувальної групи, то їх транспортування проводиться відповідно до описаного порядком.
Кваліфікована медична допомога
Основним завданням кваліфікованої медичної допомоги є лікування за невідкладними показаннями, виведення обпалених з опікового шоку та організація якнайшвидшої доставки постраждалих в спеціалізовані лікувальні установи.
Виходячи з цього принципу, після дозиметричного контролю (в разі необхідності) і виділення потребують в санітарній обробці, постраждалі поділяються на 4 групи:
– Нужденні в наданні допомоги на даному етапі з невідкладних показаннями;
– Підлягають евакуації в спеціалізовані госпіталі;
– Легкообожженние;
– Підлягають амбулаторному лікуванню.
У першу групу включаються постраждалі з ознаками асфіксії і обпалені в стані шоку.
Лікування асфіксії викладено в розділі 5. Слід пам’ятати, що трахеотомія повинна проводитися тільки у випадках недостатньої ефективності консервативних заходів.
Лікування опікового шоку проводиться протягом 2-3 діб в залежності від його тривалості і включає наступні заходи:
– Новокаїнові блокади;
– Оксигенотерапію;
– Інфузійну терапію;
– Введення знеболюючих, серцевих та інших патогенетичних засобів;
– Гормоно-, вітаміно-і антибіотикотерапію;
– Лужне пиття і щадну дієту.
У комплекс надання кваліфікованої допомоги входить також декомпресійна некротомія.
Протишокова терапія повинна починатися з новокаїнові блокад, за допомогою яких досягається не лише знеболення, але і нормалізація проникності капілярів.
Оксигенотерапія-обов’язковий елемент комплексного лікування при опіковому шоці. Вона особливо показана при опіку дихальних шляхів і ураженні напалмом.
Інфузійна терапія – один з провідних компонентів протишокової терапії у обпалених. З урахуванням різкого обмеження або практичної відсутності всмоктування рідини з тканин при опіковому шоці всі препарати повинні вводитися внутрішньовенно або внутрішньокісткової. Оптимальним варіантом є черезшкірна пункція та катетеризація підключичної або стегнової вени. При цьому слід пам’ятати, що чим важче шок, тим далі, тобто в більш велику вену, повинен бути просунуть катетер. Для інфузійної терапії повинні використовуватися такі розчини:
1) колоїдні (поліглюкін, реополіглюкін, гемодез, альбумін, протеїн і т. д.);
2) кристалоїдні (4% розчин натрію гідрокарбонату, розчин Рінгера, розчин натрію хлориду, в тому числі і для приготування 0,1% розчину новокаїну і т. д.);
3) безсольові (10-40% розчини глюкози, осмотичні діуретики).
Осмотичні діуретики вводять якомога раніше, але тільки після заповнення об’єму циркулюючої крові!
В середньому на лікування опікового шоку витрачається
У перші 8 годин переливають половину добової дози. Протягом 2 діб половину добової дози 1-го дня. Існують і інші розрахунки обсягу і складу інфузійної рідини.
Так, наприклад, щодня переливають по
Крім того, в перший день вводять колоїдні і кристалоїдні розчини з розрахунку 0,5 та 1,5 мл відповідно на величину добутку маси тіла (в кілограмах) на площу ураження (у відсотках). На другий день вводять 3/4 або 1/2 дози цих розчинів. Вводять анальгетики, у тому числі і наркотичні (промедол, анальгін, баралгін, димедрол, піпольфен і т.д.). Хороший ефект досягається при використанні нейролептиків, серцевих глікозидів, кофеїну, АТФ і кокарбоксилази.
Гормонотерапія при опіковому шоці носить не стимулюючий, а замісний характер. Тому застосування АКТГ і його аналогів протипоказано. Обов’язково вводять кортикостероїди (гідрокортизон або його аналоги) та інсулін.
Вітаміни С, В, і В6 можна вводити внутрішньовенно в загальній суміші з гормонами і серцевими глікозидами.
Лужне питво і щадна дієта призначаються при відсутності блювоти. Щадною вважається така дієта, яка не викликає бродіння в кишечнику і не сприяє розвитку (усугублению) метеоризму.
У спеціалізовані госпіталі направляють обпалених без опікового шоку або вийшли з нього, у яких можливий розвиток II-III фаз опікової хвороби. Туди ж переводять уражених з глибокими опіками невеликій площі, однак вимагають надалі оперативного лікування.
Легкообгорівших з поверхневим ураженням переводять в хірургічний стаціонар або направляють на амбулаторне лікування в залежності від просторості і локалізації опіку.
Спеціалізована медична допомога
У спеціалізованих госпіталях проводять лікування гострої опікової токсемії, септико, профілактику та лікування опікового виснаження, інших ускладнень опікової хвороби, місцеве лікування опікових ран та їх наслідків.
Комплексне лікування при загальних змінах у II–III фазах опікової хвороби включає дезінтоксикацію, корекцію токсемії, гіпо–і диспротеїнемії, профілактику інфекційних ускладнень і тканинної гіпоксії.
Основну увагу приділяють переливанню крові, її препаратів та кровозамінників (в тому числі і для парентерального харчування), антимікробної терапії, включаючи застосування антибіотиків, антисептиків, сульфаніламідних препаратів. Важливе значення має повноцінне харчування (200-
Результат лікування в основному визначає загоєння опікових ран. При можливості проводять первинну хірургічну обробку, що включає первинну некректомія (до початку відторгнення струпа) і первинну шкірну пластику.
В інших випадках опікову рану до відторгнення струпа ведуть під пов’язками або поміщають хворого в камеру з ламінарним потоком стерильного повітря. Після відторгнення струпа і підготовки грануляцій проводять шкірну пластику (вторинна шкірна пластика). Для закриття дефекту шкіри після глибокого опіку найчастіше застосовують пластику вільним шкірним клаптем. Аутокожу для пластики товщиною близько
Для закриття великих дефектів, які значно перевищують розміри донорського місця, використовують сітчастий клапоть. Взятий дерматомний клапоть за допомогою спеціальних фрез або шаблонів перфорують поздовжніми насічками в шаховому порядку, зберігаючи вузькі проміжки шкіри. При розтягуванні сітчастий клапоть збільшується в 5-12 разів (рис. 19.5). На місці приживлення перемичок клаптя зберігається нормальна шкіра, а в проміжках утворюється ніжний рубець. У тому випадку, коли, крім шкіри, необхідно пересадити і підлеглі тканини, користуються пересадкою клаптя на живильній ніжці (так званий гострий клапоть, мігруючий стебло Філатова або одномоментна пересадка клаптя з живлячими судинами). В останньому випадку судини клаптя – артерія і супроводжуючі вени – з’єднують з відповідними судинами реципієнта мікрохірургічним методом.
Холодова травма
Види холодової травми
Розрізняють місцеву і загальну реакцію організму на вплив низьких температур:
ідмороження та загальне охолодження, або замерзання.
Відмороження
Відмороження – патологічний стан тканин, що виникає на обмеженій ділянці тіла під впливом низьких температур зовнішнього середовища.
У мирний час відмороження зустрічається у 0,07% всіх госпіталізованих хворих і настає, як правило, у людей, що знаходяться в стані алкогольного сп’яніння або під час екстремальних ситуацій (при нещасних випадках на морі, суші, у повітрі, головним чином, у північних широтах ). Під час воєн відмороження набувають масового характеру. Так, в період першої світової війни французька армія щорічно втрачала від відмороження в середньому 30 тис. солдатів і офіцерів. Під час другої світової війни лише в одній 16-ї німецької армії взимку 1942 р. було зареєстровано 19 тис. випадків відморожень.
Під впливом холодової травми патологічні процеси починають розвиватися при зниженні температури тканин до 35 – 33 ° С. З цього випливає, що відмороження можуть виникнути і при температурі навколишнього середовища вище 0 ° С.
У цих випадках важливу роль відіграють наявність обтяжуючих факторів, таких як підвищена вологість, вітер, тривалість впливу. Необхідно також враховувати, що розвитку холодових уражень сприяє зниження опірності організму внаслідок перевтоми, виснаження, авітамінозу, перенесених захворювань і поранень, крововтрати і т.п. Особлива роль у виникненні холодової травми належить одязі та взутті. Тісні, погано підігнані одяг та взуття, здавлюючи тканини, порушують кровообіг в них, що знижує опір холодової травми. Значно зростає небезпека таких поразок при носінні промоклого взуття і вологою одягу. Нарешті, відмороження сприяють захворювання, понижуючі місцеву опірність тканин. До них відносяться патологічні зміни периферичних судин, нервово-трофічні розлади, раніше перенесені відмороження та ін
При відмороженні структура уражених тканин в перший час не відрізняється від структури нормальних. Це пояснюється тим, що під дією низьких температур після виснаження можливостей місцевої терморегуляції відбувається уповільнення біохімічних і біологічних процесів в охолодженому ділянці. У цих умовах не можуть адекватно функціонувати фізіологічні системи, що забезпечують тканинне дихання, обмін речовин, нервову регуляцію. У першу чергу страждає судинна іннервація, відбувається спазм судин і як наслідок цього – ішемія тканин. При триваючому впливі холоду в уражених структурах, позбавлених під дією гіпотермії зв’язків з центрами життєзабезпечення, обмінні процеси все більше перекручуються, що приводить в остаточному підсумку до некрозу з подальшим розвитком реактивного запалення в оточуючих тканинах.
У клінічному перебігу відмороження розрізняють два періоди: прихований і реактивний.
У прихованому періоді суб’єктивні відчуття зводяться до специфічного відчуття холоду, поколювання і печіння в ділянці ураження. Потім настає повна втрата чутливості. Гіперемія відморожених ділянок змінюється різким зблідненням. Цими ознаками і вичерпується мізерна симптоматика. Ні глибини некрозу, ні його поширення в цьому періоді визначити не можна.
Чим довше триває прихований період, тим більше руйнування тканин.
Однак ступінь цього руйнування можна визначити тільки після зігрівання відморожених ділянок тіла.
У реактивному періоді, наступному після зігрівання уражених ділянок, починають розвиватися ознаки відмороження, включаючи клінічну картину некрозу і симптоми реактивного запалення.
Потрібно не менше 5-7 днів для того, щоб визначити межі протяжності і
ступінь відмороження.
З алежно від глибини ураження відмороження поділяють на 4 ступені, кожна з яких характеризується своєю морфологічною картиною (рис. 20.1). Так, при поверхневих відмороженнях ознак некрозу немає (I ступінь), або визначається загибель рогового, іноді сосочково-епітеліального шарів шкіри (II ступінь). Оскільки паросткові шар практично не страждає, спостерігається повне відновлення шкірних покривів, що зійшли нігті відростають знову, грануляції та рубці не утворюються. На відміну від цього, при глибоких відмороженнях межа змертвіння може проходити в глибоких шарах дерми, на рівні підшкірної жирової клітковини (III ступінь), або некроз захоплює всі тканини ураженої ділянки, включаючи кісткову (IV ступінь). Загибель всіх шарів шкіри при відмороженні III ступеня обумовлює розвиток грануляцій і утворення рубців. Остаточний рівень ураження при відмороженні IV ступеня визначається в перші 2 тижні у вигляді муміфікації чи вологої гангрени. Однак, якщо демаркаційна лінія проходить через діафіз кісток, цей термін може затягнутися до 2-3 місяців і більше. При цьому можливі патологічні переломи.
При відмороженні I ступеня прихований період займає найбільш короткий час, а рівень падіння температури тканин найменший. Об’єктивно шкіра області відмороження синюшно-червона, місцями бліда, іноді має мармуровий вид через поєднання кольорів різних відтінків, помірно набрякла. Забарвлення шкірних покривів носить постійний характер, набряк не має тенденції до поширення. Незважаючи на легкість, суб’єктивні відчуття можуть бути вельми виражені. До них відносяться колючі та пекучі болі, свербіж, ломота в суглобах, різного роду парестезії.
При відмороженні II ступеня прихований період більш тривалий. Об’єктивну картину визначають пухирі, наповнені прозорим ексудатом, які з’являються протягом перших двох днів, але можуть виникнути додатково до 7-8-го дня включно. Дно пухирів покрито фібрином і становить сосочково-епітеліальний шар шкіри, чутливий до аплікації спирту (спиртова проба позитивна). Найчастіше бульбашки виникають на найбільш периферичних ділянках кінцівок. У ряді випадків відшарованої епідерміс може бути знятий з пальця у вигляді футляра, часто разом з нігтем. На значному протязі в окружності бульбашок відзначається відмороження I ступеня (шкіра гіперемована, набрякла).
Суб’єктивні відчуття ті ж, що і при відмороженні I ступеня, але більш інтенсивні. Зазвичай болі тримаються 2-3 дні, потім поступово стихають.
У клінічній картині відмороження II ступеня розрізняють стадію бульбашок і стадію регенерації шкіри.
При відмороженні III ступеня тривалість прихованого періоду і падіння температури тканин відповідно збільшуються. Утворені при цьому бульки містять геморагічний ексудат, дно їх синьо-багряного кольору, невідчутно до аплікації спирту (спиртова проба негативна).
Суб’єктивні відчуття аналогічні таким при відмороженні II ступеня.
У розвитку патологічного процесу визначають 3 стадії:
– Стадія змертвіння і міхурів (до 1 тижня);
– Стадія відторгнення некротичних тканин і утворення грануляцій (2-3 тижні);
– Стадія рубцювання і епітелізації (4-8 тижнів).
При відмороженні IV ступеня період гіпотермії і падіння температури тканин найбільші. Після зігрівання уражена область бліда або синюшна, набрякла, холодна на дотик, часто покрита темними пухирями, дно яких пофарбовано в червоний колір і має типовий судинний малюнок. Бульбашки в’ялі, число їх невелике. На 8-10-у добу можуть утворюватися вторинні бульбашки, наповнені каламутною рідиною.
Скарги хворих залежать від поширення пошкоджень. Болі і інші розлади при тотальному омертвінні всієї стопи будуть значно більше, ніж, наприклад, при некрозі одного або декількох пальців. У ряді випадків інтенсивні болі в ураженій кінцівці спостерігаються після самовільного відторгнення або ампутації, через приєдналися ускладнень типу невриту, висхідного ендартеріїту, запалення.
Руйнування тканин при відмороженні IV ступеня виражено тим більше, чим дистальніше розташовується область поразки. Це пояснюється, по-перше, тим, що дистально розташовані частини кінцівок більш доступні дії зовнішнього холоду, і, по-друге, тим, що кровотік в них фізіологічно більш ускладнений. Все це в сукупності призводить до більш швидкого і більш глибокого порушення кровообігу. Цим, зокрема, пояснюється, що область відмороження IV ступеня має характерну форму конуса, периферична область якого представлена найбільшими тканинними руйнуваннями.
Верхівки пальців ніг (рук) швидко чорніють і мумифицируются. Муміфікація більш проксимальних ділянок відбувається повільніше і в основному на поверхні. У проміжку між плесновими (п’ястно) кістками омертвілі структури знаходяться в стані вологого некрозу навіть через 2 міс після відмороження. Набряк займає велику площу, ніж зона некрозу. Так, при відмороженні пальців стоп набряк доходить до гомілковостопного суглоба. При тотальному відмороженні всієї стопи набряк може поширитися до колінного суглоба. Регрес набряку залежить від тяжкості поразки, адекватності проведеного лікування, ускладнень і зазвичай починається з 5-7-го дня.
У клінічній картині відмороження IV ступеня розрізняють такі стадії:
– Стадія некротичних змін, що триває від початку зігрівання до освіти виразною демаркаційної лінії;
– Стадія відторгнення відмерлих тканин – до 2 місяців і більше. При цьому в області демаркаційної борозни виникає запалення з рясними гнійними виділеннями. Якщо межа некрозу проходить по лінії суглобів, настає спонтанна (при консервативному лікуванні) екзартікуляція з оголенням суглобових поверхонь проксимально розташованих кісток;
– Стадія утворення грануляцій, яка за термінами вельми варіабельна і триває від 1 до 2-3 місяців і більше;
– Стадія рубцювання і епітелізації. Якщо не проводиться раціональне (у тому числі оперативне) лікування, ця стадія триває місяцями. Утворені в цих випадках рубці схильні до виразки з утворенням тривало не гояться ран, трофічних виразок.
Таким чином, в уражених тканинах при глибокому відмороженні розрізняють наступні зони місцевих патологічних змін (рис. 20.2):
1) зона тотального некрозу;
2) зона необоротних дегенеративних змін, яка безпосередньо прилягає до зони некрозу і більш обширна, ніж остання. Характерними для цієї зони є некробіоз, дегенерація клітин, неповноцінні репарація і регенерація;
3) зона оборотних дегенеративних процесів. Клінічно дана зона характеризується набряком і після його спадання служить місцем для вибору рівня ампутації;
4) зона висхідних патологічних процесів: неврити, ендартеріїти, остеопороз і т.д.
При відмороженні IV ступеня формулювання діагнозу вимагає конкретної вказівки анатомічної області поразки і рівня демаркації. Наприклад, «Відмороження IV ступеня нігтьових фаланг I-V пальців правої кисті» або «Тотальне відмороження обох стоп». При відмороженні I, II, III ступенів такої додаткової характеристики не потрібно. Слід пам’ятати, що при відмороженні IV ступеня на більш проксимально розташованих ділянках кінцівки завжди є відмороження III, II і I ступенів.
Часто виникають труднощі при ранній диференційній діагностиці відморожень III і IV ступеня. Існує ряд допоміжних прийомів, що дозволяють визначити зону некрозу до появи чіткої лінії демаркації. Одним з них є метод визначення меж повної анестезії уражених тканин, запропонований Більрот. Якщо через добу ця межа визначається в тих же межах, і при цьому з уколів в місцях анестезії виділяється не кров, а гемолізованих рідина, то ділянки анестезії слід вважати омертвілими, а їх межа відповідає лінії майбутньої демаркації. З цією ж метою може бути використаний метод шкірної термометрії: уражені ділянки, позбавлені кровообігу, мають температуру навколишнього середовища (кімнатну), а температура шкіри непошкоджених частин близька до нормальної.
Крім наведеної класифікації, що враховує глибину ураження, відмороження розрізняють за етіологічним ознакою.
Відмороження, що виникають під впливом сухого холодного повітря. Цей вид відмороження є «класичним», на частку його доводиться найбільш широко розповсюджений вид холодової травми. Температура повітря при цьому завжди негативна і зазвичай коливається від -10 ° С до -20 ° С. Частіше уражаються відкриті частини тіла – обличчя, руки. При тривалому впливі холоду можливі відмороження пальців стоп або всієї стопи цілком. «Прихований» період виражений чітко і різко. При несприятливих умовах (поранення, алкогольне сп’яніння, нещасні випадки взимку далеко від житла і т.д.) стають можливими важкі відмороження рук, ніг, а також замерзання.
«Траншейна стопа». Цей вид відмороження розвивається при тривалому впливі вологого холоду з періодичним согреванием уражених тканин. Такі умови виникають найчастіше під час воєн у солдатів в траншеях, заповнених водою, брудом, мокрим тающим снігом, що й зумовило назву даної форми відмороження. Примітно, що ця поразка розвивається не взимку, в період сильних морозів, а в холодні дні осені і весни, коли температура повітря коливається від 0 до +10 ° С. Причинами, що сприяють виникненню «траншейної стопи», є тривале вертикальне положення постраждалих, вимушена непорушність, тісний непросихаючі взуття. При цьому в тканинах кінцівки порушується венозний відтік, за рахунок підвищення проникності судинної стінки відбувається випотівання рідкої частини крові з судинного русла, розвивається і наростає набряк. Все це посилює порушення, зумовлені дією низької температури, погіршує кровообіг і трофіку в уражених стопах, приводячи в кінцевому підсумку до їх омертвіння, тобто до відмороження IV степені.
Перші ознаки захворювання починаються з появи у постраждалих відчуття «здерев’яніння» стоп, виникнення ниючих болів і відчуття печіння в області підошовної поверхні і пальців. Розвивається набряк, шкіра стоп стає блідою, іноді з ділянками гіперемії, холодною на дотик, порушуються всі види чутливості. Поступово з’являються пухирі з кров’яним вмістом, дно яких складають змертвілі ділянки сосочкового шару шкіри. Пізніше розвивається волога гангрена. При двосторонньому тотальному ураженні стоп захворювання протікає важко, супроводжується високою лихоманкою, вираженою інтоксикацією аж до розвитку сепсису.
Озноб. Цей вид холодової травми слід розглядати як хронічне відмороження I ступеня, що виникає при повторному впливі на потерпілого зовнішнього середовища, температура якої вище Про ° С. Озноблення може вважатися професійним захворюванням у моряків, рибалок, поливальників рисових і бавовняних полів, сплавників лісу і працівників інших професій, які за характером своєї роботи багаторазово піддаються дії холоду, вітру, підвищеної вологості. Ознобленіе піддаються переважно шкірні покриви відкритих частин тіла і особливо кистей. Шкіра уражених ділянок набрякла, напружена, холодна на дотик, хвороблива. Іноді захворювання може протікати у формі дерматитів, погано піддаються лікуванню. Однак виключення повторних охолоджень, перебування потерпілого в умовах стійкого тепла ліквідує хворобливі явища. При схожості етіологічних факторів озноблення і «траншейної стопи» головними відмінностями у них є тяжкість захворювання (ознобленіе відноситься до легкого увазі холодової травми) і локалізація (ознобленіе, на відміну від «траншейної стопи», може розвиватися в будь-якій частині тіла).
Контактні відмороження. Такі відмороження розвиваються при зіткненні пальців рук, язика, губ та інших частин тіла з різко охолодженими, частіше металевими предметами. Зустрічаються у робітників, які ремонтують машини на відкритому повітрі, а також у дітей, з пустощів торкаються на морозі губами і мовою до металевих предметів.
Загальне охолодження (замерзання)
Під загальним охолодженням розуміють патологічний стан організму, що виникло в результаті впливу холодових факторів зовнішнього середовища.
Замерзання людини має місце при зниженні температури тіла нижче 34 ° С. При цьому настає порушення механізмів терморегуляції, підтримують сталість температури.
На процеси теплообміну при інших рівних умовах впливають в першу чергу шкірні покриви, кровообіг і нервова система. Значення цих систем полягає в тому, що з їх допомогою організм у стані відносно довго підтримувати нормальну тканинну температуру і тим самим перешкоджати виникненню холодового ураження.
При розвитку даної патології шкіра бере участь в якості як захисного, так і поражаемого органу. Експериментальними дослідженнями встановлено, що температура шкіри при зануренні в холодну воду (від + 5 до + 6 ° С) перевищує на 10 ° С температуру води, а температура підшкірної клітковини, досягнувши 24 ° С, не знижується, незважаючи на триваюче вплив ще більш холодних ванн.
Роль кровообігу полягає насамперед у систематичній доставці тепла до охолодженої поверхні тіла. При настанні спазму судин доставка тепла припиняється, що призводить до розвитку важких Холодових поразок.
Роль нервової системи проявляється двояко: по-перше, при холодової травми підвищується загальний тонус симпатичної нервової системи внаслідок гіперфункції надниркових залоз і, подруге, в результаті тривалого впливу холоду наступають патологічні зміни судинної іннервації, з’являється параліч судин, який приходить на зміну спазму судин. При цьому розвиваються місцеві органічні зміни судин (тромбоз, ендартеріїт), що призводять до глибокої ішемії тканин, і загальні порушення у вигляді набряку головного мозку, венозної гіперемії в печінці, нирках, селезінці і т.д.
Наведені процеси терморегуляції діють до певного періоду, після закінчення якого пониження температури тіла прискорюється, так як до цього моменту припиняється біологічна терморегуляція (кровообіг, місцевий обмін речовин) і продовжує діяти тільки фізична терморегуляція (низька теплопровідність шкіри та підшкірної жирової клітковини). При триваючому дії холоду настає гальмування загальних обмінних процесів в організмі, що тягнуть порушення центральної нервової системи, серцево-судинної, дихальної та інших життєво важливих функцій організму, що в кінцевому підсумку призводить до смерті потерпілого.
На відміну від відморожень, при яких тяжкість ураження виявляється лише в реактивному періоді, має характерну клінічну симптоматику саме в першому, прихованому періоді. тобто в той час, протягом якого зберігається знижена температура тіла постраждалого до його зігрівання.
В залежності від інтенсивності і тривалості впливу холоду розрізняють 3 ступені важкості загального охолодження.
Легкий ступінь (адинамічна) проявляється відчуттям загальної втоми, сонливістю, апатією, спрагою, утрудненням активних рухів, ознобом. У постраждалих виявляється холодна на дотик «гусяча шкіра», блідість або синюшність відкритих ділянок тіла. Мова його утруднена: він розтягує слова, вимовляє їх по складах (скандував мова). Часто відзначається деяке уражень пульсу (до 60 уд / хв). Артеріальний тиск нормальний, дихання не порушено. Температура в прямій кишці знижена до 35-33 ° С.
Середня ступінь тяжкості загального охолодження (ступорозная форма) характеризується блідістю, синюшністю шкірних покривів, іноді мають мармурове забарвлення. Звертають на себе увагу різка сонливість, пригнічення свідомості, безглуздий погляд, відсутність міміки. Руху різко ускладнені через що починається задубіння. Артеріальний тиск нормальний або незначно знижений. Дихання уповільнене (8-12 в 1 хв) і поверхневе. Температура в прямій кишці знижена до 33-30 ° С.
Важкий ступінь загального охолодження (судомна форма) характеризується відсутністю свідомості, наявністю судом. Особливо примітно тривалий судорожне скорочення жувальних м’язів, може бути прікушен мову. Верхні кінцівки зігнуті в ліктьових суглобах, спроби їх розпрямити зустрічають сильний опір і іноді не вдаються через наступив задубіння. Нижні кінцівки напівзігнуті, рідше витягнуті. М’язи черевного преса напружені. Шкіра бліда, синюшна, холодна на дотик. Пульс рідкий (менше 34-32 уд / хв), слабкого наповнення. Іноді він прощупується тільки на сонних або стегнових артеріях. Тони серця глухі, артеріальний тиск знижений або зовсім не визначається. Дихання рідке (до 3-4 в 1 хв), поверхневе, переривчасте. Зіниці звужені, слабо реагують (або не реагують) на світло. Можливі блювання, мимовільне сечовипускання. Температура в прямій кишці нижче 30 ° С.
Ускладнення холодової травми
Клінічний перебіг усіх ступенів і видів відморожень та загального охолодження супроводжується розвитком місцевих і загальних ускладнень. Велика частина ускладнень відмороження пов’язана з розвитком інфекції, джерелом якої є омертвілі тканини. До місцевим запальним ускладнень відносяться лімфангіти, лімфаденіти, тромбофлебіти, флегмони, абсцеси, бешиха, артрити, остеомієліти. Із загальних інфекційних ускладнень найбільш важким є сепсис. Описані також випадки правця та розвитку анаеробної інфекції. Ускладнення неінфекційної природи виникають внаслідок порушеною трофіки, обміну речовин, розладів кровообігу. З ускладнень такого роду часто спостерігаються неврити, трофічні виразки, порушення пігментації, ендартеріїт.
Найбільш важкими ускладненнями загального охолодження є набряк мозку, легень, гостра ниркова недостатність (внаслідок розвивається набряку нирок через порушення судинної проникності), недостатність кровообігу. До менш тяжких ускладнень відносяться можливі катаральні зміни в зіві, носоглотці, бронхіти, пневмонії і т.д. У реактивному періоді можуть відзначатися нервово-психічні розлади (марення, загальмованість, судоми).
Надання допомоги потерпілим при холодової травми
Основні принципи лікування при відмороженнях і замерзанні зводяться до наступного:
– Усунення гіпотермії і нормалізація функцій життєво важливих систем;
– Заходи, спрямовані на підвищення температури тіла до рівня, властивого організму і його тканинам;
– Відновлення кровообігу в уражених холодом областях;
– Попередження і лікування місцевих і загальних інфекційних і судинних ускладнень;
– Забезпечення оптимальних умов для загоєння ран при відмороженнях I-II ступеня, для очищення, гранулювання і рубцювання ран при ураженнях III ступеня, для відмежування і відторгнення відмерлих тканин при відмороженні IV ступеня з подальшим оперативним відновленням шкірного покриву.
Перша медична та долікарська допомога
Перша медична та долікарська допомога при відмороженнях покликані вирішити два основні завдання: швидке зігрівання і поліпшення кровообігу в уражених областях тіла.
Для зігрівання необхідно використовувати будь-які доступні джерела тепла: багаття, грілки, зігрівання кінцівки в пахвовій області, на животі, на грудях, між стегнами потерпілого або надає допомогу. При найменшій можливості слід провести заміну мокрих одягу або взуття сухими і доставити потерпілого в тепле приміщення, де уражену ділянку відігрівається в теплій воді. Однак слід пам’ятати, що неприпустимо проводити зігрівання, використовуючи джерела тепла, температура яких перевищує 40ОС.
Це пов’язано з тим, що піддалися охолодженню тканини дуже чутливі до перегрівання через порушення механізмів природної терморегуляції, що виникли в процесі холодової травми.
Для відновлення кровообігу потрібно розтерти відморожені ділянки теплою чистою рукою або м’якою тканиною до почервоніння (уникати при розтиранні механічних пошкоджень!), Потім обробити спиртом і змастити стерильним вазеліновим маслом.
Широко поширена помилка про ефективність розтирання відморожених ділянок снігом не відповідає дійсності. Таке розтирання не тільки не сприяє зігрівання, а, навпаки, ще більше охолоджує уражені тканини, температура яких вища за температуру снігу. Крім того, при розтиранні снігом шкіра може пошкоджуватися дрібними кристалами льоду. Ці мікротравми в подальшому можуть з’явитися причиною інфекційних ускладнень, у тому числі і бешихового запалення.
Розтирання відморожених ділянок снігом неприпустимо!
При накладанні асептичної пов’язки на уражену ділянку необхідно утеплити її ватою, а також провести транспортну іммобілізацію.
Уражених з холодової травмою доцільно напоїти гарячим солодким чаєм або кавою, нагодувати гарячою їжею, можна після зігрівання дати випити 50-
Постраждалі з відмороження верхніх кінцівок евакуюються самостійно або транспортом в положенні сидячи. При відмороженнях нижніх кінцівок евакуація здійснюється на санітарному або пристосованому транспорті в положенні лежачи на ношах.
Перша лікарська допомога
Обсяг першої лікарської допомоги постраждалим з відмороження включає в себе контроль за правильністю накладення пов’язок і виправлення їх у разі потреби, продовження зігрівання, спроб нормалізації кровообігу в відморожених ділянках, а також введення протиправцевої сироватки, ін’єкції антибіотиків, анальгетиків. Проводять також оцінку загального стану постраждалих. При порушенні серцево-судинної діяльності, дихання призначають ін’єкції 10% сульфокамфокаина – 2,0 мл або 20% маслянистий розчин камфори – 2,0 мл, 10% розчин кофеїну – 1,0 мл, 5% розчин ефедрину – 1,0 мл, 1% розчин лобеліну – 1,0 мл та ін.
Беручи до уваги, що при відмороженні в першу чергу страждає периферичний кровообіг, патогенетично обгрунтованим є введення 0,25% розчину новокаїну параартеріально. Виконують також футлярних блокаду 0,25% розчином новокаїну в кількості 200,0 мл на стегні або 100,0-150,0 мл на плечі. Новокаїн сприяє усуненню спазму судин, покращує трофіку, знижує больові відчуття.
При відмороженні стоп і кистей найбільш зручно проводити зігрівання, зануривши уражену кінцівку у ванну або іншу ємність (таз, відро, каструлю і т.д.) з теплою водою. Початкову температуру води підбирають з таким розрахунком, щоб вона на 2°С перевищувала температуру відігрівати ділянки (зазвичай вона становить 25-30 ° С). Далі температуру води поступово, протягом 15 – 20 хв, підвищують до 39-40 ° С. Одночасно для більш ефективного поліпшення кровообігу в уражених тканинах занурену у воду кінцівку обережно масажують від периферії до центру руками або намиленою м’якою мочалкою, губкою. Як правило, через 30-40 хв після початку зігрівання і масажу шкіра ураженої області (поза ділянок змертвіння) рожевіє, стає тепліше. Після цього кінцівку слід витягти з води, осушити, обробити уражені ділянки 70% спиртом і накласти асептичну пов’язку, утепливши її ватою. Кінцівки додають піднесене положення.
При надходженні постраждалих із загальним охолодженням лікувальні заходи повинні початися з відновлення нормальної температури тіла, однак при великому потоці уражених проведення повноцінного зігрівання неможливо. У таких випадках заходи по зігріванню обмежуються укутуванням і гарячим питвом.
Для зменшення проникності судинної стінки і для десенсибілізації доцільно внутрішньовенне введення 10% розчину кальцію хлориду в кількості 5,0-10,0 мл. З метою попередження розвитку гострої ниркової недостатності при обширних відмороженнях виконують паранефральну двосторонню новокаїнової блокаду. При важких Холодових ураженнях, що призводять до зупинки серцевої і дихальної діяльності, проводяться заходи серцево-легеневої реанімації.
При появі ознак розвивається набряку мозку, легень призначають внутрішньовенно кортикостероїдні гормони (гідрокортизон – 50-80 мг, преднізолон – 25-30 мг), осмотичні діуретики (15% розчин маніту-400,0 мл, лазикс – 20-40 мг).
Слід віддавати собі звіт, що повноцінне лікування при холодової травми може бути здійснено лише при наданні спеціалізованої медичної допомоги, тому необхідно прагнути якомога раніше евакуювати уражених. Вся лікарська терапія, включаючи інфузії розчинів, може бути розпочата і проводитися в процесі транспортування і не повинна бути причиною, задерживающей евакуацію.
В першу чергу санітарним транспортом евакуюються потерпілі із загальним охолодженням всіх ступенів тяжкості (за винятком агонірующіх); у другу чергу (санітарним або попутним транспортом) – з відмороження (схема 20.1).
Кваліфікована медична допомога
Основним завданням кваліфікованої медичної допомоги, крім корекції загрозливих для життя станів, що розвиваються при тяжкій холодової травми (порушення серцевої і дихальної діяльності, мозкові порушення, гостра ниркова недостатність), є попередження загибелі тканин, наступаючої внаслідок порушення їх кровопостачання в ранні терміни реактивного періоду.
Постраждалих із загальним охолодженням середнього і важкого ступеня, з ознаками серцево-судинної, дихальної недостатності, набряку мозку, легень, гострої ниркової недостатності – направляють у протишокову, де їм проводять зігрівання, комплекс заходів інтенсивної терапії, а при необхідності – реанімаційні заходи. Ці уражені є тимчасово нетранспортабельними. Надалі вони будуть евакуйовані в спеціалізований госпіталь.
Решту постраждалих направляють до перев’язочної (для ревізії пов’язок, туалету уражених ділянок виконання новокаїнові блокад) або в госпітальну для продовження зігрівання, проведення антибіотикотерапії, серопрофилактики правця, реотерапіі, підготовки до евакуації (див. схему 20.1).
Якщо повноцінне зігрівання не було здійснено раніше (загальне охолодження визначають за результатами виміру ректальної температури, відмороження – по повноцінності мікроциркуляції в ураженій зоні), то воно має бути обов’язково вироблено.
Важливо прагнути скоротити період гіпотермії, так як тяжкість ураження і його наслідків залежать, як було зазначено, не тільки від ступеня зниження температури тіла потерпілого, але і від тривалості проміжку, протягом якого температура тіла була знижена. При загальному охолодженні зігрівання має бути розпочато якомога раніше і проводитись по можливості одночасно за трьома напрямками:
– Зовнішнє зігрівання;
– Промивання шлунка теплою водою;
– Внутрішньовенне введення теплих розчинів.
Для зовнішнього зігрівання можна занурити потерпілого в ванну з теплою водою, температура якої дорівнює 25-30 ° С (на 2 ° С вище температури тіла), і поступово, протягом 15-20 хв, підвищувати її до 38-40 ° С. На такому рівні температура води підтримується до закінчення зігрівання. У ванні роблять масаж тіла постраждалого за допомогою намиленою мочалок із здійсненням постійного контролю температури тіла. Зігрівання у ванні продовжують до тих пір, поки температура в прямій кишці не досягне 35 ° С. У більшості випадків вся ця процедура займає в середньому 1,5 ч. Спостерігаючи за загальним станом потерпілого, потрібно стежити за тим, щоб він, занурений у ванну (свідомість його може бути поплутано або взагалі відсутні), не захлинувся. Необхідно також стежити, щоб вода у ванні була не надто гарячою.
Більш зручно і вельми ефективно зігрівання за допомогою потоку теплого повітря (при відсутності спеціального обладнання можна скористатися електричними фенами). Щоб уникнути опіків необхідно стежити за тим, щоб температура зігріває рідини або повітря не перевищувала температуру тіла пацієнта більше ніж на 2 ОС.
Застосування для зовнішнього зігрівання теплих грілок небезпечно: їх температуру важко точно регулювати, що може призвести до опіків в місці контакту грілки з шкірою.
Промивання шлунка теплою водою проводиться через введений шлунковий зонд. Якщо потерпілий у стані ковтати, його потрібно після промивання напоїти гарячим солодким чаєм або кавою.
Внутрішньовенне введення теплих розчинів є важливим компонентом зігрівання. Для цих цілей краще використовувати 40% розчин глюкози в кількості 40,0-60,0 мл, підігрітий до 35 – 40 ° С. Крім ефекту зігрівання при цьому досягаються й інші цілі:
– У кров’яне русло вводиться легкозасвоюваний енергетичний матеріал, особливо необхідний організму в цей період;
– Заповнює недолік вуглеводів, витрачених при мобілізації енергетичних ресурсів організму для збільшення теплопродукції (лабораторними даними доведено зниження рівня глюкози в крові потерпілих);
– Розчин глюкози робить дезінтоксикаційну дію.
Незважаючи на те що повністю зазначений комплекс заходів щодо зігрівання потерпілих проводиться при наданні кваліфікованої медичної допомоги, за наявності відповідних умов і часу окремі (або всі) його елементи можуть бути здійснені і раніше, що значно поліпшить прогноз.
При важкому охолодженні, як правило, розвивається ацидоз, боротьба з якими проводиться за допомогою внутрішньовенних вливань 5% розчину натрію бікарбонату (соди) у кількості 200,0-300,0 мл.
При загальному охолодженні легкого ступеня буває достатньо, як правило, одного зігрівання для ліквідації всіх порушень, викликаних дією холоду. Однак виведення постраждалих із стану гіпотермії ще не означає настання їхнього одужання. У реактивному періоді можуть відзначатися млявість, відчуття втоми, може зберігатися деяка скутість рухів. Нерідкі простудні явища, викликані впливом холоду (бронхіти, пневмонії тощо), які потребують як відповідної профілактики, так і терапевтичних методів лікування в подальшому.
Постраждалим з глибокими відмороження (III-IV ступеня) великих сегментів кінцівок проводять внутрішньоартеріальне введення 0,25% розчину новокаїну (10,0 мл) з додаванням 2,4% розчину еуфіліну (10,0 мл) і 2% розчину нікотинової кислоти (2 , 0 мл).
Внутрішньовенно проводять інфузійну терапію (реополіглюкін 800,0 мл; 5-10% розчин глюкози 500,0 мл), а також вводять 2% розчин димедролу (2,0 мл), 2% розчин папаверину (2,0 мл), гепарин ( 10 000 ОД). Виробляють туалет уражених ділянок, н е видаляючи при цьому епідермальних бульбашок, і накладають суху асептичну, емульсійну або спіртофураціліновую пов’язку.
В спеціалізоване відділення евакуювали в першу чергу постраждалих із загальним охолодженням середньої тяжкості та тяжкого ступеня після стабілізації життєво важливих функцій організму, і в другу чергу – з глибокими відмороження (III-IV ступеня). Решта постраждалих (із загальним охолодженням легкого ступеня і з поверхневими відмороження I-II ступеня) евакуюються в другу чергу у загальнохірургічного відділення стаціонарів для легкопораженних.
Спеціалізована медична допомога
Спеціалізована медична допомога передбачає раціональне лікування глибоких відморожень, загального охолодження середнього і важкого ступеня, корекцію можливих порушень гемодинаміки, дихальної недостатності, неврологічного статусу та інших функцій організму.
При надходженні таким хворим доцільно повторити внутрішньоартеріальне введення новокаїну або здійснити футлярні блокади. Крім поліпшення периферичного кровообігу, новокаїн прискорює процеси відторгнення і регенерації. З цією ж метою показана антикоагулянтна терапія у вигляді ін’єкцій гепарину по 5000 ОД до 4 разів на добу протягом 7-10 днів з поступовою відміною, призначення спазмолітиків (платифілін 0,2% розчин по 1,0 мл 2-3 рази на день, пахикарпин 3% розчин по 2,0 мл 2-3 рази на день і ін). Використання перерахованих препаратів запобігає розвитку поширених некрозів, прискорює муміфікацію і демаркацію омертвілих ділянок.
При відмороженнях I-П ступеня проводиться консервативне лікування, яке складається в регулярній, через кожні 2-3 дні, зміні пов’язок. При цьому здійснюють туалет ран і накладають пов’язки з синтоміциновою емульсією або з масляно-бальзамічної маззю Вишневського. Добре зарекомендували себе пов’язки з обліпиховою маззю, каротолін. Бульбашки, що виникли при відмороженні II ступеню, можна не чіпати або, при значних їх розмірах, можна надрізати біля основи (при дотриманні правил асептики) з метою видалення вмісту. У будь-якому випадку відбувається повна епітелізація ураженої поверхні без будь-яких функціональних і косметичних дефектів. Однак при нагноєнні вмісту бульбашки повинні бути обов’язково видалені з наступним накладенням пов’язок з розчинами антисептиків (ектеріцід, хлоргексидин, Діоксидин, фурацилин, риванол і т. д.). Загоєння ран відбувається протягом 1-3 тижнів.
Лікування при відмороженнях III ступеня має сприяти більш швидкому відторгнення омертвілої шкіри і попередженню місцевих інфекційних ускладнень. Здійснюючи первинний туалет уражених ділянок, слід розкрити бульбашки, повністю видалити відшарувалися епідерміс, обробити рану 3% розчином перекису водню і накласти пов’язку.
У період очищення ранової поверхні від нежиттєздатних тканин застосовуються пов’язки з розчинами антисептиків, які як би «підсушують» рану. Одночасно у міру відторгнення уражених тканин доцільно проводити поетапні некректомія. Після очищення ран використовуються для стимуляції утворення грануляцій та епітелізації пов’язки з маззю Вишневського, мафенідом, синтоміциновою емульсією та ін Оскільки в більшості випадків дефект шкіри невеликий, відбувається самостійне загоєння ран з утворенням рубця, який, проте, може бути причиною косметичного, а іноді і функціонального дефекту. Тому, особливо при великій площі відмороження з дефектом м’яких тканин, що перевищує в діаметрі
Перша перев’язка проводиться на наступний день. З донорського ділянки знімаються всі верстви пов’язки, крім внутрішнього, який зрошується аерозолем полькортолон, оксикорт, ліфузоля та іншими препаратами, які утворюють плівку, під якою відбувається самостійна епітелізація. Через 12-14 днів марлю видаляють.
З основною рани також знімають всі верстви пов’язки, крім внутрішнього. Це робиться для того, щоб не травмувати пересаджений вільний трансплантат і створити йому найкращі умови для приживлення. Одношарову пов’язку обробляють спиртом. У місцях промокання ексудатом стерильними ножицями марлю обережно вирізають. Накладають пов’язку з розчином антисептика. Перев’язку основний рани здійснюють в середньому через 1 – 2 дні. Внутрішній шар марлі дбайливо видаляють через 3-5 днів після операції. При більшому терміні під дією ексудату відбувається прилипання марлі до трансплантату і «проростання» її епітеліальними елементами в місцях перфорацій. При неускладненому перебігу післяопераційного періоду загоєння ран відбувається за 14-16 днів.
При відмороженні IV ступеня метою консервативного лікування є створення сприятливих умов для відмежування відмерлих тканин. По суті воно не відрізняється від такого при відмороженні III ступеня. У той же час, тривале консервативне лікування або відмова від операції при відмороженні IV ступеня невиправдані. Така тактика приводить до утворення виразкуватись рубців, деформацій суглобів, атрофії м’язів, культ конічної форми, не придатним до протезування. Крім того, тривале збереження омертвілого ділянки небезпечно, так як він може з’явитися причиною розвитку інфекційних ускладнень, сепсису. Тому вже до кінця першого тижня після травми (на 5 – 6-й день) слід приступити до виконання першого етапу оперативного лікування – некротоміі, з подальшим здійсненням другого етапу – некректомія. Сукупність цих оперативних втручань називається первинною хірургічною обробкою відморожень. З самих назв цих операцій випливає, що лікар діє в межах мертвих тканин. Тому знеболювання не потрібно і кровотеча, як правило, не спостерігається. Розсічення некротичних тканин сприяє відтоку набряклою рідини і ранового відокремлюваного. Завдяки цьому волога гангрена, що сприяє розвитку інтоксикації і створює реальну небезпеку поширення інфекції, переводиться в суху, протікає більш сприятливо. Некротомія здійснюється, відступивши
Відсікання нежиттєздатних тканин виробляється на 1-
– В момент перерізання сухожиль слід кілька витягати їх з рани, так як при їх скороченні можуть втягуватися змертвілі ділянки сухожиль;
– Допускається перепилювання діафізів плеснових кісток, а не виокремлення в суглобах, як це було прийнято раніше;
– При підозрі, що зона змертвіння поширюється проксимальніше плюснефалангових суглобів, визначенню істинної демаркаційної лінії допомагає видалення нігтів: у випадках збереження ознак життєздатності м’яких тканин під нігтьової пластиною поспішати з ампутацією пальців не слід.
Некротомія і некректомія являють собою підготовку до подальшого оперативному формуванню кукси.
Для отримання повноцінної кукси необхідно враховувати час, що минув після отримання травми, а також правильно визначити рівень ампутації. Операція в зоні оборотних дегенеративних змін, коли ще не вщухли запальні процеси, була в минулому однією з причин частих (близько 70%) нагноєнь, що робило куксу непридатною до протезування. Оптимальним терміном ампутації є 3-4 тижнів після відмороження. За цей час чітко визначається зона необоротних патологічних процесів, купірується запалення і нормалізується кровообіг в зоні оборотних дегенеративних процесів.
Враховуючи наявність специфічних для холодової травми патологічних зон, рівень ампутації (розрізи шкіри) доцільно виробляти на 3-
Винятком є тактика хірурга при ампутація на рівні фаланг пальців кисті. Враховуючи велику функціональну значимість кисті, рекомендується проводити вільну шкірну пластику на життєздатну кістка торця кукси, що дозволяє збільшити її довжину. При необхідності в подальшому можуть бути зроблені реконструктивні операції, в тому числі з використанням різних способів невільною шкірної пластики.
Таким чином, хірургічне лікування при відмороженнях IV ступеня включає три етапи (некротомія, некректомія, ампутація), що дозволяє максимально реалізувати принципи ощадної хірургії.
В післяопераційному періоді хворим, які перенесли відмороження, призначаються антибіотики – з урахуванням чутливості мікрофлори, за показаннями проводиться загальнозміцнююча та інша симптоматична терапія. Важливе значення мають фізіотерапевтичні процедури, лікувальна фізкультура і інші заходи, спрямовані на відновлення функції уражених кінцівок.
Основне лікування при загальному охолодженні проводиться на попередніх етапах. При наданні спеціалізованої допомоги особливу увагу слід приділяти наслідків і ускладнень замерзання, характеризується різноманітними клінічними проявами і не мають яких-небудь специфічних особливостей терапії. До них відносяться гострі респіраторні захворювання, бронхіт, трахеобронхіт, пневмонія, нефрит і т. д. Слід пам’ятати про можливість розвитку набряку мозку, легень. У реактивному періоді у хворих з загальним охолодженням можуть виникнути зміни функцій центральної і периферичної нервової системи (психічні порушення, розлади мови, судоми, неврити, парези та паралічі), що вимагають проведення відповідного лікування.
Синдром тривалого здавлення м’яких тканин кінцівок
Синдром тривалого здавлення (СДС) є різновидом закритих ушкоджень. В основі цього синдрому лежить тривалий здавлення тканин, що приводить до припинення кровотоку та ішемії. Найбільш часто СДС виникає в результаті попадання постраждалих під завали (стихійні лиха, землетруси, технологічні катастрофи, аварії при підземних і будівельних роботах). При цьому в локалізації ушкоджень переважає, як правило, здавлення кінцівок (60% всіх випадків СДС – нижні кінцівки і 20% – верхні). Синдром відрізняється складністю патогенезу і трудністю лікування. Ще в XIX столітті лікарі звернули увагу на те, що багато пацієнтів, витягнуті з-під завалів, вмирали через кілька днів при відсутності у них не тільки ушкоджень, несумісних з життям, але навіть переломів кісток. При вже розвилася гострої ниркової недостатності (що характерно для СДС) летальність досягає 85-90%.
Термінологія
Різні погляди на патогенез складного симптомокомплексу, що розвивається при здавленні м’яких тканин, породили безліч різних визначальних його термінів: «краш-синдром», «синдром звільнення», «синдром тривалого роздавлювання», «міоглобінурійний нефроз», «міоренальний синдром», «травматичний токсикоз »,« синдром тривалого здавлення »та інші.
У зв’язку з цим перш за все слід розрізняти розчавлювання і здавлення тканин. При впливі великого вантажу може наступити механічне руйнування (розтрощення, раз-
давліваніе) як м’яких тканин, так і кісток. Така механічна травма призводить насамперед до розвитку травматичного шоку, чим і буде зумовлена її тяжкість. Поєднання роздавлювання з тривалою компресією призводить до розвитку синдрому тривалого розчавлювання, важливим компонентом у патогенезі якого є травматичний шок.
При впливі менших вантажів на перший план виходять не механічні пошкодження, а викликана здавленням тканин ішемія, ступінь якої залежить в тому числі і від часу компресії. Безумовно, механічні пошкодження при здавленні тканин також можуть мати місце і впливати на тяжкість стану постраждалого. Однак, якщо мати на увазі специфіку патогенетичних змін, особливості клінічної картини та лікувальної тактики, слід віддати перевагу термін «синдром тривалого здавлення».
Однак порушення, що відзначаються при СДС (ішемія тканин, інтоксикація, гостра ниркова недостатність), зустрічаються не тільки при безпосередньому здавленні тканин.
Відомий синдром позиційного здавлення, що викликається тривалим перебуванням постра-дав у вимушеному нерухомому положенні. Причиною цього можуть бути як бессозна-
валий стан (черепно-мозкова травма, алкогольна інтоксикація та ін), так і перебування в тісному замкнутому просторі (відомі випадки вилучення з-під уламків будівель постраждалих, які, не маючи ніяких механічних пошкоджень, просиділи добу і більше на корточках, так як не мали можливості випростатися або хоча б поміняти позу).
При тривалому (понад 4 год) знаходженні джгута на кінцівці або запізнілому відновленні кровотоку в дистальних відділах кінцівки (шов або пластика магістрального судини, реплантації кінцівки) розвивається турнікетний шок.
Всі описані вище стану подібні за патофізіологічних змін в організмі, причиною яких є ішемія тканин, що призводить при відновленні кровотоку до інтоксикації і гострої ниркової недостатності. Тому сукупність цих станів визначається терміном «травматичний токсикоз». Здавлення грудної клітки, живота або тазу, як правило, супроводжується ушкодженнями внутрішніх органів зазначених областей, що і визначає клінічний перебіг і тяжкість цих травм. У даній главі буде розібраний синдром тривалого здавлення кінцівок, як переважаючий (80%) в загальній структурі ушкоджень цієї групи при катастрофах.
Патогенез синдрому тривалого здавлення
При розгляді патогенезу порушень, що викликаються здавленням тканин, важливим є
виділення двох періодів: компресії і декомпресії.
У періоді компресії найбільшу патогенетичне значення має нейрорефлекторними механізм. Больовий фактор (механічна травма, наростаюча ішемія) у поєднанні з емоційним стресом (фактор раптовості, відчуття безвиході, нереальності що відбувається) призводять до поширеного збудженню центральних нейронів і за допомогою нейрогуморальних факторів викликають централізацію кровообігу, порушення мікроциркуляції на рівні всіх органів і тканин, придушення макрофагальної і імунної систем. Таким чином, розвивається шокоподібний стан (іноді називається компресійним шоком), що служить фоном для включення патогенетичних механізмів наступного періоду. В цей час в тканинах, які зазнали компресії, внаслідок їх механічного здавлення, а також оклюзії кровоносних судин (як магістральних, так і колатералей), травми нервових стовбурів, наростають явища ішемії. Через 4-6 год після початку компресії як в місці здавлення, так і дистальніше настає колікваційний некроз м’язів. У зоні ішемії порушуються окислювально-відновні процеси: переважає гліколіз, перекисне окислення ліпідів. У тканинах накопичуються токсичні продукти миолиза (міоглобін, креатинін, іони калію і кальцію, лізосомальні ферменти та ін.) У нормі міоглобін в крові і в сечі відсутній. Наявність міоглобіну в крові сприяє розвитку ниркової недостатності. М’язова тканина втрачає 75% міоглобіну і фосфору, до 65% калію. У 10 разів зростає вміст калію, різко збільшується вміст кінінів. В той же час вплив токсичних продуктів не проявляється, поки вони не надійдуть у загальний кровотік, тобто до тих пір, поки кровообіг в здавленим сегменті не буде відновлено.
Початок періоду декомпресії пов’язують з моментом відновлення кровообігу в здавленим сегменті. При цьому відбувається «залповий» викид накопичилися в тканинах за час компресії токсичних продуктів, що призводить до вираженого ендотоксикозу.
Ендогенна інтоксикація буде тим сильніше виражена, чим більше маса ішемізованих тканин, а також чим більше час і вищий ступінь їх ішемії.
Гострі форми ендотоксикозу розвиваються раптово і проявляються неефективністю системної гемодинаміки судинного генезу, основу якої складає паралітична вазодилатація під впливом вазоактивних продуктів збоченого метаболізму. Падає тонус судинної стінки, підвищується її проникність, що приводить до переміщення рідкої частини крові в м’які тканини і як наслідок – до дефіциту ОЦК, гіпотензії, набряків (особливо ішемізованих тканин). Чим виражено порушення крово-і лімфообігу в ішемізованих тканинах, тим більше їх набряк.
Порушення центральної гемодинаміки і регіонарного кровотоку призводять до формування поліорганної патології.
Серцево-судинна недостатність пов’язана з впливом на міокард комплексу чинників, серед яких основними є гіперкатехолемія і гіперкаліємія. На ЕКГ виявляються грубі порушення провідності («калієвий серцевий блок»). Порушується згортання крові за типом ДВС-синдрому.
Надходження в кровотік значної кількості недоокислених продуктів обміну (молочної, ацетооцтової та інших кислот) викликають розвиток ацидозу.
В результаті порушення мікроциркуляції в печінці, загибелі гепатоцитів знижуються її бар’єрна і дезінтоксикаційна функції, що зменшує резистентність організму до токсемії.
У нирках розвивається судинний стаз і тромбоз як у кірковій, так і в мозковій речовині. Просвіт канальців заповнюється продуктами розпаду клітин внаслідок токсичного нефрозу. Міоглобін в кислому середовищі переходить в нерозчинний солянокислий гематін, який разом зі спущеним епітелієм закупорює ниркові канальці і призводить до наростаючої ниркової недостатності аж до анурії.
Клінічні прояви синдрому тривалого здавлення
У період компресії, коли дія токсичних факторів ще не проявляється, клінічна картина обумовлена наявністю «компресійного шоку» з типовими порушеннями, властивими травматичного шоку (див. главу 4). Можна відзначити лише більш виражену і тривалу, ніж при травматичному шоці, стадію збудження, що пояснюється впливом психоемоційного стресу.
У періоді декомпресії розрізняють кілька стадій.
I стадія (рання) ендогенної інтоксикації триває 1-2 діб. До звільнення кінцівки від здавлення стан потерпілого може бути відносно задовільним, проте потім воно починає погіршуватися. Посилюється больова імпульсація, що призводить до появи шокогенних реакцій, падіння артеріального тиску. Турбують болі в ушкодженій кінцівці, обмеження її рухливості. Кінцівка бліда або ціанотична, на ділянках, що зазнали найбільшому впливу травмуючого фактора, видно вм’ятини, крововиливи. У найближчі години після звільнення кінцівку збільшується в об’ємі, набуває дерев’янисту щільність. Болі наростають. Набряк поширюється за межі травмованих ділянок, вм’ятини згладжуються, з’являються бульбашки з серозним або серозногеморрагіческім вмістом. Пульсація судин в дистальному відділі слабшає, кінцівка стає холодною на дотик; активні рухи утруднені або неможливі, пасивні викликають різкий біль. Поверхнева і глибока чутливість порушені.
Спочатку збуджений, ейфорічна, потерпілий стає млявим, байдужим до оточуючих. Однак свідомість збережено. Наростає загальна слабкість, з’являються запаморочення, нудота. Температура тіла знижується, артеріальний тиск падає, наростає тахікардія, наповнення пульсу слабшає.
При відсутності ефективної терапії потерпілий може загинути в перші – другу добу, а у вкрай важких випадках-верб перші години на фоні виражених гемодинамічних розладів.
Діурез в перші 12 год після звільнення від компресії знижується. Сеча, зібрана в перші 10-12 годин після травми, має лаково-червоне забарвлення, реакція її різко кисла, відносна щільність висока, вміст білка сягає 9-12%. При мікроскопії осаду помітні кристали гематина, всі види циліндрів, іноді виявляють кров’яної детрит і міоглобін. При важкому ступені СДС вже в ранньому періоді може наступити анурія, що зберігається до самої смерті хворого.
У разі нормалізації артеріального тиску на тлі терапії відмічається тимчасове поліпшення самопочуття («світлий проміжок») без змін показників крові, діурезу і складу сечі.
У ранньому періоді спостерігається розлад електролітного обміну. Знижується вміст кальцію, підвищений рівень фосфору, калію і натрію в крові. Наростає згущення крові, підвищується гематокрит, гемоглобін, зростає кількість еритроцитів, наростає гіперкоагуляція.
II стадія (проміжна) гострої ниркової недостатності триває з 3-4 сут до 3 нед. На тлі ендогенної інтоксикації розвивається поліорганна патологія. Гемодинамічні показники нестабільні, наростає тромбогеморрагіческій синдром з тенденцією до гіперкоагуляції і розвитком ДВЗ-синдрому.
Продовжує наростати гостра ниркова недостатність, олигоанурия (нижче 50 мл на годину), сеча стає темно-бурого кольору (ознака миоглобинурии). Тривалість олігоануріі варіабельна і коливається від 3 днів до 3 тижнів. Причому чим довший олигоанурия, тим важче клінічні прояви гострої ниркової недостатності.
Відзначаються порушення ритму і провідності серця, іктеричність склер і шкірних покривів. На 5-7-й день після компресії до олігоануріі приєднується легенева недостатність на тлі інтерстиціального набряку легенів. Розлади нервової діяльності характеризуються апатією, гиперрефлексией, судорожними припадками. У шлунку і кишечнику можуть з’являтися гострі виразки, відзначається парез кишечника з появою перитонеальних ознак.
Продовжує наростати набряк кінцівки, на шкірі з’являються крововиливи. У місцях найбільшої компресії шкіра некротизується і відривається. З утворених ран вибухають омертвілі м’язи, мають вигляд вареного м’яса. Приєднується гнійна, а іноді і анаеробна інфекція.
При лабораторних дослідженнях виявляються міоглобінемія, гіперкаліємія, наростаюча азотемія.
Проміжна стадія є критичною для життя потерпілого: летальність при ній досягає 35-40%, причому основною причиною смерті є гостра ниркова недостатність.
III стадія азотемической інтоксикації (3-5-й тиждень з моменту травми) характеризується нирково-печінковою недостатністю з порушенням кислотно-основного стану, збереженням олігурії, иктеричность шкірних покривів. Розвивається уремічний синдром з важкої гіперазотемією. Рівень сечовини може підвищуватися до 25 ммоль / л і більше, креатиніну – до 0,4-0,7 ммоль / л.
На тлі успішно проведеного лікування у постраждалих поступово зникають патологічні зміни з боку центральної нервової системи, стабілізується гемодинаміка.
IV стадія реконвалесценції починається з нетривалої поліурії. Поступово відновлюється гомеостаз. Однак ознаки функціональної недостатності органів і систем можуть зберігатися протягом декількох років. В результаті гнійно-некротичних змін м’яких тканин, ураження судин і нервів функцію кінцівки повністю відновити практично ніколи не вдається. Потерпілому потрібно тривале лікування з подальшою реабілітацією з приводу остеомієлітів, контрактур, невритів та ін.
Розрізняють 4 ступеня тяжкості СДС: легку, середню, важку і вкрай важку. Тяжкість прояви СДС залежить від поєднання цілого ряду патогенетичних факторів, але в кінцевому підсумку тяжкість СДС визначають але площі здавлення, часу здавлення і наявності супутніх механічних пошкоджень.
Оскільки точну площу ураження, особливо в період компресії, визначити буває вельми скрутно, орієнтуються на те, який сегмент кінцівки був придавлений. Фактично тяжкість СДС залежить не від площі, а від обсягу ураженої м’язової маси, тому найбільшу небезпеку представляє здавлення стегна, а найменшу – передпліччя.
Чим більше час здавлення, тим більше виражена ішемія тканин, найімовірніше розвиток некрозів і значніше кількість токсичних продуктів, що скупчуються в тканинах. Для того щоб у потерпілого розвинулися клінічні симптоми СДС, час компресії повинна скласти не менше 3,5-4год
Механічні ушкодження (розтрощення м’яких тканин) в свою чергу сприяють збільшенню утворення токсичних продуктів руйнування м’язів. Крім того, супутні здавлення переломи кісток, обширні рани м’яких тканин, травми внутрішніх органів значно посилюють перебіг СДС, так як самі по собі здатні викликати больовий або геморагічний шок.
До легкого ступеня СДС відносять компресію невеликого по площі сегмента кінцівки (гомілка, передпліччя, плече) протягом 3-4 год.
При цьому переважають місцеві зміни. Загальні клінічні прояви ендогенної інтоксикації виражені слабо. Відзначається помірне розлад гемодинаміки та ниркової недостатності. Олігурія триває протягом 2-4 діб. До 4-го дня при інтенсивній терапії зникають болі і набряк, відновлюється чутливість в ураженому сегменті.
Середня ступінь тяжкості розвивається при компресії 1-2 кінцівок у теченіе4ч, супроводжується помірно вираженою інтоксикацією, олігурією, міоглобінурією. У крові відзначається помірне збільшення залишкового азоту, сечовини та креатиніну. Несвоєчасне і неадекватне надання медичної допомоги як у вогнищі катастрофи, так і на етапах медичної евакуації може призвести до прогресування гострої ниркової недостатності і обважнює стану потерпілого.
Тяжка ступінь розвивається при компресії 1-2 кінцівок протягом від 4 до 7 ч. Інтоксикація швидко наростає, виникають загрозливі для життя розлади гемодинаміки і гострої ниркової недостатності, що може призвести до розвитку важких ускладнень і летального результату. При несвоєчасній та недостатньо інтенсивної терапії стан потерпілого прогресивно погіршується, і значна частина з них помирає в 1-2-у добу після травми.
Вкрай важка ступінь синдрому розвивається при компресії обох нижніх кінцівок протягом 8 год і більше. Клінічна картина схожа з картиною декомпенсированного травматичного шоку. Потерпілий вмирає або в компресійному періоді, або без відповідного лікування в перші години після декомпресії. Гостра ниркова недостатність або ДВЗ-синдром просто не встигають розвинутися. У тих постраждалих, яким вдалося вижити на тлі адекватного та своєчасного лікування, в подальшому розвивається виражена гостра ниркова недостатність. Тому летальність у потерпілих з вкрай важким ступенем СДС вельми висока, а шанси на виживання мінімальні.
Поділ СДС за ступенем тяжкості клінічного перебігу на основі легко визначаються зовнішніх ознак має велике практичне значення, оскільки дозволяє зробити сортування постраждалих при НС, визначити лікувальну тактику і прогноз.
Надання допомоги потерпілим з СДС
Перша медична та долікарська допомога
Від своєчасного і грамотного надання медичної допомоги в періоді компресії і в перші хвилини “періоду декомпресії у величезній мірі залежить подальший прогноз.
Ще до звільнення потерпілого з-під завалу необхідно оцінити ступінь тяжкості СДС на підставі площі (обсягу) і часу здавлення, а також наявності супутніх механічних пошкоджень. Для періоду компресії характерні Шокогенная реакції. Тому весь комплекс протишокових заходів має бути проведений якомога раніше. При цьому такі дії, як введення анальгетиків (всім постраждалим), судинозвужувальних і кардіотонічних засобів (при критичному падінні артеріального тиску), лужне питво можуть бути виконані в деяких випадках ще до витягу потерпілого.
Особливістю надання допомоги при СДС є необхідність запобігти «залповий» викид токсичних речовин в кровотік в перші хвилини періоду декомпресії. Накладення вище місця здавлення кровоспинний джгута дозволяє вирішити це завдання, проте призводить до пролонгації ішемії тканин, а отже, до продовження накопичення токсинів і подальшого зниження життєздатності дистальних відділів кінцівки. Тому джгут при СДС накладається тільки при явних ознаках нежиттєздатності кінцівки.
Разом з тим оцінка ступеня ішемії та життєздатності тканин є прерогативою лікаря. Практика надання допомоги потерпілим при землетрусах показала доцільність роботи безпосередньо у заявляв лікарсько-сестринських бригад (тобто наближення до вогнища катастрофи першої лікарської допомоги). У цих випадках рішення про нежиттєздатність кінцівки і евакуації постраждалого з джгутом для подальшої ампутації може бути прийняте за наявності незворотною ішемії (ішемічної контрактури). У відсутність лікаря кінцівку вважають життєздатною, і джгут накладають лише з метою зупинки зовнішньої артеріальної кровотечі.
В сучасних умовах при землетрусах в безпосередній близькості від вогнища працюють хірургічні бригади, які надають кваліфіковану допомогу. У таких умовах, якщо не вдається звільнити кінцівку під завалу, а кожна зайва година здавлення зменшує шанси на виживання потерпілого, в окремих випадках припустимо виконати ампутацію, не звільняючи кінцівку. Ця операція проводиться за життєвими показаннями за участю хірурга та анестезіолога, забезпечує адекватне знеболення.
Після звільнення кінцівки виробляють її туге бинтування м’яким (а краще еластичним) бинтом, починаючи від кінчиків пальців і закінчуючи пахової областю на нижньої кінцівки і пахвовій областю на верхньої кінцівки. Ця пов’язка здавлює лімфатичні шляхи і поверхневі вени, тим самим знижуючи швидкість надходження токсичних речовин в загальний кровотік. За наявності ран або саден перед тугим бинтування накладають
асептичну пов’язку.
У теплу пору року всю кінцівку охолоджують, що сприяє зниженню інтенсивності обмінних процесів і підвищення стійкості тканин до гіпоксії. Крім того, гіпотермія зменшує інтенсивність мікроциркуляції, що також перешкоджає швидкому надходженню токсинів в загальне кров’яне русло.
Необхідною є транспортна іммобілізація, навіть якщо у потерпілого немає ознак переломів.
При нестабільній гемодинаміці в процесі транспортування проводять інфузії сольових розчинів.
Транспортування потерпілих з СДС здійснюється в положенні лежачи на ношах, незалежно від масштабів ураження, щадним транспортом.
Перша лікарська допомога
При першому огляді потерпілого лікарем повинна бути визначена ступінь ішемії кінцівки. При явних ознаках її нежиттєздатності та визначенні показань до подальшої ампутації проксимальніше зони здавлення повинен бути накладений кровоспинний джгут.
Якщо збережені хоча б пасивні рухи в суглобах кінцівки, накладення джгута при СДС протипоказано
Оцінюється також загальний стан хворого, наявність супутніх ушкоджень, шоку.
Вимірювання погодинного діурезу при наданні першої лікарської допомоги недоцільно, так як призводить до затримки евакуації, ніяк не впливаючи на характер виконуваних маніпуляцій.
Всі постраждалі з СДС, незалежно від ступеня тяжкості, направляються до перев’язочної. Крім протишокової терапії, проведеної за показаннями, обов’язковим є виконання новокаїнові блокад.
Проксимальніше зони здавлення виконується провідникова блокада. Перевага повинна бути віддана футлярних або циркулярним блокадам, так як вони забезпечують не тільки переривання патологічної больової імпульсації по нервових стовбурах, але і сприяють зниженню надходження токсинів у загальний кровообіг внаслідок здавлення лімфатичних проток при інфільтрації тканин розчином новокаїну.
Постраждалим з СДС середнього і важкого ступеня виконується двостороння паранефральній блокада, що сприяє поліпшенню ниркового кровотоку.
Слід продовжити охолодження кінцівки, при наявності саден або бульбашок (фліктен) провести Серопрофілактика правця, почати антибіотикотерапію. Для олужнення сечі та боротьби з ацидозом дають лужне питво.
При проведенні інфузійної терапії слід врахувати її спрямованість не тільки на корекцію ОЦК в цілому, але і на поліпшення мікроциркуляції, у зв’язку з чим в число інфузійних середовищ включають глюкозоновокаіновую суміш, реополіглюкін. Показано також введення антигістамінних засобів, гепарину.
Для транспортної іммобілізації доцільно використовувати пневматичні шини, які, крім іммобілізації, виконують функцію тугий бинтової пов’язки. Якщо такі шини не будуть застосовані, туга пов’язка повинна бути поправлена або накладена знову.
Всі постраждалі з СДС мають бути евакуйовані у першу чергу лежачи на ношах. Виняток становлять постраждалі з вкрай важким ступенем ураження, яка за клінічним перебігом не відрізняється від декомпенсованого незворотного шоку. Їх залишають для проведення симптоматичної терапії
Кваліфікована медична допомога
Постраждалі із загрозливими життю порушеннями серцево-судинної, дихальної та мозкової діяльності спрямовуються в протишокову для проведення комплексної протишокової терапії. Серед решти виділяють групу постраждалих з необоротною ішемією кінцівки (з уже накладеним джгутом або вперше виявлену). Їх направляють до перев’язочної в першу чергу. Постраждалі з різко вираженим індуративний набряк кінцівки направляються до перев’язочної в другу чергу. Постраждалих з СДС середнього та легкого ступеня тяжкості, без явних ознак шоку і не потребують невідкладної хірургічної допомоги направляють в госпітальне відділення для підготовки до евакуації (схема 21.1).
Ампутація при СДС виконується тільки за життєвими показаннями, так як вона супроводжується значною летальністю, пов’язаної з наявністю у постраждалих посткомпрессіонной поліорганної недостатності, приєднанням ранової інфекції, повторними аррозівного кровотечами. Разом з тим спроби зберегти кінцівку при її необоротною ішемії неминуче приведуть до важкої інтоксикації і летального результату.
Ампутація виробляється гільйотинних способом в межах здорових тканин, максимально можливо дистальніше. Шви на куксу не накладають.
Кінцівка ампутують, не знімаючи джгута, накладеного дистальніше рівня ампутації.
Це роблять з метою запобігання потрапляння токсичних речовин у загальний кровообіг.
Для зняття напруженого набряку, сприяючого посиленню ішемії і розвитку вторинних некрозів, виконують подовжню фасціотомія за типом лампасних розрізів при анаеробної інфекції. Різниця, однак, полягає в тому, що при СДС переслідується мета не аерації тканин, а лише декомпресії, тому або операція виконується через невеликі розрізи за допомогою фасціотомія (закритий метод), або шкіра таки розсікається на всьому протязі, а потім, після фасціотоміі, на неї накладають зближують шви (відкритий метод). Останній спосіб краще, оскільки дозволяє оглянути підлеглі тканини, оцінити їх життєздатність і справити декомпресію більш повноцінно. Більш того, при відкритій фасціотоміі стає можливим видалення нежиттєздатних м’язів (некректомія), що сприяє зниженню інтоксикації. Разом з тим широка фасціотомія може ускладнитися ранової інфекцією і збільшенням плазмовтрати.
Техніка виконання відкритої фасціотоміі відносно проста. У середньої третини сегмента виробляють поздовжній розріз до фасції довжиною 10-
Слід, однак, пам’ятати, що в результаті фасціотоміі поліпшується кровообіг тканин, але разом з цим посилюється всмоктування і надходження в загальний кровотік токсичних продуктів. Спрямована на порятунок кінцівки фасціотомія може виявитися причиною летального результату.
При важкій формі СДС, різко вираженій клінічній картині інтоксикації та сумнівної життєздатності кінцівки з метою збереження життя потерпілого показана не фасціотомія, а ампутація.
У перев’язочній виробляється також первинна хірургічна обробка ран, розташованих на ураженій кінцівці.
Інфузійна терапія проводиться в цілях корекції ОЦК, поліпшення мікроциркуляції та детоксикації. Внутрішньовенно вводять 400-500 мл рідини на годину. Крім інфузійних середовищ, традиційно застосовуються для корекції ОЦК при шоку (кристалоїдні і колоїдні розчини, препарати крові), застосовують гемодез (дезінтоксикації), глюкозоновокаіновую суміш (поліпшення мікроциркуляції), натрію гідрокарбонат (боротьба з ацидозом). Для форсованого діурезу вводять 300,0 мл манітолу у поєднанні з 60-80 мг / добу фуросеміду. Для профілактики розвитку ДВС-синдрому застосовують гепарин (по 2500-5000 ОД 4 рази на добу), курантил, трентал.
Необхідним компонентом надання допомоги постраждалим є виконання новокаїнові блокад (циркулярних або футлярних) проксимальніше рівня ураження і паранефральній двосторонньої блокади для профілактики розвитку гострої ниркової недостатності.
Продовжують також проведення локальної гіпотермії, еластичного бинтування неоперованих кінцівок, іммобілізації, загальною знеболюючою і антибіотикотерапії.
Одним з найбільш небезпечних ускладнень СДС є гостра ниркова недостатність, тому всім постраждалим з СДС для контролю діурезу встановлюють постійний сечовий катетер.
Катетеризація сечового міхура дозволяє не тільки визначити ступінь вираженості олігурії, але і здійснити контроль за балансом введеної і виділеної рідини, що важливо при проведенні масивної інфузійної терапії і форсованого діурезу. Крім цього, орієнтуються за показниками гематокриту та центрального венозного тиску.
Сучасний досвід лікування хворих з ендогенними токсикозами (в тому числі і при СДС) свідчить про те, що наявність у потерпілого будь-яких ран (у тому числі і опера-ційних) практично завжди призводить до розвитку важких гнійно-інфекційних ранових ускладнень, нерідко закінчуються смертю. У той же час своєчасно (протягом пер-вих 4-6 год періоду декомпресії) розпочата комплексна терапія, проведена в відповідно оснащеному спеціалізованому стаціонарі і включає в себе екстракорпоральних методів детоксикації, дозволяє вже в першу добу домогтися зменшення набряку, інтоксикації, зберегти функцію нирок , не вдаючись до оперативних втручань. Тому при наданні кваліфікованої медичної допомоги ураженим з СДС ампутації та фасціотоміі повинні виконуватися тільки у разі неможливості доставити потерпілого протягом найближчих 2-3 год в спеціалі-зований стаціонар.
В першу чергу підлягають евакуації постраждалих з СДС середнього та тяжкого ступеня, у яких існує реальна загроза розвитку тяжкої ниркової недостатності.
Спеціалізована медична допомога
Кращі результати лікування постраждалих з СДС пов’язані з їх раннім надходженням (в перші години або першу добу після отримання травми) в спеціалізований стаціонар. У цей час хворий перебуває в ранній стадії періоду декомпресії СДС. У реанімаційному відділенні продовжується раніше почата терапія. Транспортні шини замінюються отмоделировать гіпсовими лонгет, удосконалюється проведення локальної гіпотермії, ретельно виконується еластичне бинтування. Ці заходи проводяться до тих пір, поки не буде відзначене зменшення набряку кінцівки.
При масових надходженнях потерпілих поряд з лікувальними заходами проводять комплекс досліджень: вимірювання погодинного діурезу, частоти і наповнення пульсу, артеріального тиску, частоти дихання. Робиться загальний аналіз крові та сечі. Досліджуються гематокрит, об’єм циркулюючої крові, кислотно-основний стан, показники згортання і антісвертивающей систем, в’язкість крові, рівень загального білка, вміст азотистих шлаків. Ведеться спостереження за масою тіла хворого, проводиться рентгенологічний і клінічний контроль за станом легенів. Сечовий міхур повинен бути катетерізірован, сеча досліджена (кількість, відносна щільність, колір, вміст білка, азотистих шлаків, міоглобіну, мікроскопія осаду). Продовжують проводити інфузійну терапію, включивши проведення детоксикації, форсованого діурезу (при відсутності анурії). За добу хворому повинне бути перелито 3500-4500 мл рідини.
Якщо в результаті проведеної комплексної терапії гемодинаміка стабілізується, і за годину по постійному катетеру виділяється від 50 мл і більше сечі, слід вважати, що проведене лікування ефективно.
З появою клінічних ознак гострої ниркової недостатності введення рідин обмежують до величини добових втрат (500-700 мл на добу). Внутрішньовенно вводять 300-500 мл гіпертонічного розчину глюкози (20-30%) з додаванням інсуліну, 2 мл 5% розчину аскорбінової кислоти, 1 мл корглюкона, 10 мл 10% розчину кальцію хлориду, 5000 ОД гепарину.
Рекомендується проведення двосторонньої паранефральній блокади, що зменшує спазм ниркових судин. Однак дія її короткочасна.
Покращує нирковий кровообіг фуросемід. Його вводять внутрішньовенно в загальній дозі 100-200 мг. Відсутність збільшення діурезу протягом 1-2 год вказує на важке ураження нирок і безуспішність консервативного лікування гострої ниркової недостатності. У комплексі заходів по очищенню організму потерпілого від токсичних продуктів використовуються гемодилюція, форсований діурез з введенням реологічно активних засобів.
Кількість вводяться розчинів і виведеної з організму рідини контролюється, для чого катетерізіруют сечовий міхур і вимірюють погодинний діурез, рН сечі, її якісний склад (наявність міоглобіну, еритроцитів, білка, циліндрів), враховують втрату рідини при блюванні, проносі, перспірації і показників гідратації ОЦК , ЦВТ. При неефективності стимуляції необхідно терміново переходити до інших методів детоксикації.
Для зниження рівня токсемії і тяжкості перебігу гострої ниркової недостатності застосовуються методи стимуляції діяльності шлунково-кишкового тракту шляхом промивання шлунка содовим розчином, гастроентеросорбціі і примусової діареї. Зниження концентрації уремічний токсинів супроводжується припиненням блювоти, нудоти, поліпшенням загального стану хворого. Проведенню лікувальної діареї має передувати промивання шлунка теплим розчином 2-4% натрію гідрокарбонату з наступним введенням через зонд 200-300 мл 33% розчину магнію сульфату. При відсутності рідкого стільця через 4-5 год ставлять сифонну клізму. За допомогою цього простого методу видаляється до 4-
При проведенні ентеросорбції дають всередину 30-40 см3 гранульованого сорбенту 3 рази в день протягом декількох днів, за 1,5-2 год до і після прийому їжі або лікарських засобів.
Цей метод детоксикації може бути застосований як на догоспітальному етапі, так і в стаціонарі.
Найбільш ефективне виведення токсичних речовин досягається методами екстракорпоральної детоксикації організму (плазмаферез, гемодіаліз, гемосорбція), які повинні бути застосовані негайно, не чекаючи результатів лабораторних досліджень, у постраждалих з СДС середньої, важкої і вкрай важкого ступеня. Для повноцінного проведення екстракорпоральної детоксикації потрібна спеціальна апаратура і підготовлений персонал, тому спеціалізована допомога постраждалим з СДС повинна бути надана у відділенні, профільованому для лікування ендогенних токсикозів.
Проведення плазмаферезу показане всім постраждалим з СДС. Протипоказаннями є нестабільність гемодинаміки і вміст білка в крові менше
Іншим методом плазмаферезу є переривчастий з використанням центри-фугування (рис. 21.1). Він складається з наступних етапів:
1) взяття крові хворого;
2) центрифугування крові;
3) видалення плазми з посудини;
4) інфузія плазмозамінних розчинів;
5) переливання власних еритроцитів потерпілого
При плазмаферезе видаляють 1200-2000 мл плазми. Для адекватного відшкодування видаленої плазми переливають донорську плазму, альбумін (5% і 10% розчини), гемодез, реополіглюкін, 5% розчин глюкози, сольові розчини, протеїни, кров, різні білкові препарати для парентерального харчування. Найбільш ефективним вважається поєднання плазмаферезу з трансфузій свіжозамороженої нативної плазми. Детоксикаційний ефект плазмаферезу проявляється в зниженні в плазмі концентрації азотистих метаболітів, при цьому токсичність плазми зменшується на 30-65%.
Плазмаферез може попередити розвиток гострої ниркової недостатності, сприяти переходу олігурії в поліурію. При ранньому проведенні плазмаферезу число потерпілих, яким показаний гемодіаліз, значно зменшується. Цей метод є відносно безпечним. Яких-небудь ускладнень при проведенні його не спостерігається.
Проведення гемодіалізу показано при появі ознак уремічного синдрому зі збільшенням вмісту сечовини в крові більше 25-30 ммоль / л, креатиніну до 0,5-0,7 ммоль / л і вище, гіперкаліємії (більше 6 ммоль / л), а також при розвитку некоррігіруемие метаболічного ацидозу. Цей метод детоксикації є основним в лікуванні хворих з гострою нирковою недостатністю при неефективності консервативної терапії.
Показаннями до термінового проведення гемодіалізу у постраждалих з СДС є:
– Неефективність лікування гострої ниркової недостатності;
– Анурія;
– Виражена уремічна інтоксикація;
– Гіперкаліємія;
– Порушення КОС, не коригується інфузійної терапією
Для проведення гемодіалізу рекомендується 10% розчин альбуміну, білкові препарати, реополіглюкін, Неогемодез, розчин кристалоїдів, глюкози. Позитивний ефект гемодилюції проявляється при розведенні крові на 20-30% від величини належного ОЦК, що відповідає гематокриту 30-50%. Гемодилюцію виробляють під контролем показників гомеостазу. Контролюються показники гематокриту, ОЦК, згортання і антісвертивающей систем крові.
При відсутності належних умов для проведення гемодіалізу з метою детоксикації організму при СДС може бути використаний перитонеальний діаліз. Показання до нього такі ж, як і до гемодіалізу. Протипоказанням є підозра на травму органів черевної порожнини.
Техніка введення катетера у черевну порожнину схожа з лапароцентезом. Перед пункцією черевної порожнини слід спорожнити сечовий міхур і звільнити кишечник. Пунктирують під місцевою анестезією або по середній лінії живота на 3-
Розрізняють такі способи перитонеального діалізу: проточний, при якому діалізуючі розчин вводиться в черевну порожнину постійно зі швидкістю 100 мл / хв і видаляється з порожнини з такою ж швидкістю. Протягом години черевна порожнина зрошується
Проведення гемосорбції показано при СДС середнього і важкого ступеня, що ускладнився гострою нирковою недостатністю. Мета гемосорбції – видалення із крові креатиніну, сечової кислоти, фенолів і органічних кислот. Протипоказанням є неостановленное кровотеча, виражені серцево-судинна і дихальна недостатність, гіперволемія, анемія, гіпокаліємія, гіпопротеїнемія, тромбогеморрагій-чний синдром (рис. 21.3).
Слід зазначити ще деякі консервативні методи лікування постраждалих з СДС, що застосовуються при наданні спеціалізованої допомоги.
У комплекс лікувальних заходів включається гіпербарична оксигенація, що надає неспецифічну стимулюючу дію на організм. Призначення її показано у всіх періодах СДС. Гіпербаричної оксигенації проводять 1-2 рази на добу при тиску 2 атм протягом 40 хв.
Використовується також метод реінфузії аутокрові після її ультрафіолетового опромінення (УФО). Метод володіє широким діапазоном лікувальної дії, швидкістю терапевтичного прояви, тривалістю ефекту, простотою і економічністю. УФО крові надає стимулюючу дію на регенерацію клітин і активізацію некролізу протеолітичними ферментами. Це сприяє прискоренню відторгнення некротизованих тканин. Ускладнень у зв’язку із застосуванням методу звичайно не спостерігається.
У комплекс консервативного лікування включають імунномодулятори (Т-активін, тімарін), які відновлюють імунологічну реактивність потерпілого.
Для профілактики інфекційних ускладнень призначають антибіотики широкого спектру дії, що не роблять токсичного впливу на нирки та печінку. При інфекційних ускладненнях використовуються ампіцилін, левоміцетин, еритроміцин, карбеніцилін.
У зв’язку з високою токсичністю для нирок при СДС протипоказане призначення гентаміцину, канаміцину, стрептоміцину, тетрацикліну, морфоціклін, олететрина.
У постраждалих з СДС нерідко розвивається анемія. Для лікування застосовують гемотрансфузії: переливання консервованої крові 200-300 мл з терміном зберігання не більше 5 днів або еритроцитарної маси 200-300 мл. Найбільш ефективно пряме переливання крові.
У фазі олігоануріі, у зв’язку з порушенням детоксикаційної функції печінки і екскреторної функції нирок, розвивається парез шлунково-кишкового тракту. При цьому в шлунку і кишечнику накопичується велика кількість уремічних метаболітів, продуктів незавершеного кишкового обміну і розпаду активізованою кишкової флори, які роблять вплив на весь організм. Евакуація їх з шлунково-кишкового тракту здійснюється постійним дренуванням шлунка та його промиванням 2% розчином натрію гідрокарбонату до 3 разів на добу.
Для зниження катаболізму призначають анаболічні гормони.
У фазі поліурії важливим завданням є своєчасне заповнення втрат рідини та електролітів.
Харчування хворих в основному вуглеводно-жирове. Поява ознак білкового голодування служить показанням для призначення хворому повноцінної білкової дієти.
Показання до хірургічних методів лікування хворих з СДС при наданні спеціалізованої допомоги через небезпеку інфекційних ускладнень різко обмежені. В основному операції (некректомія, ампутація, розтин і дренування гнійників, лампасние розрізи) виконуються вже на тлі розвилася ранової інфекції, в тому числі і анаеробної.
При переломах кісток кінцівок, супутніх СДС, найбільш доцільно їх шинування за допомогою ретельно отмоделировать підкладкових гіпсових лонгетную пов’язок. Остеосинтез стрижневими або спиць апаратами позаосередкового фіксації при СДС останнім часом намагаються не застосовувати, так як при ендогенному токсикозі нагноєння спиць або стрижнів є скоріше правилом, ніж винятком.
Виконання повноцінної репозиції та фіксації переломів можливо вже в стадії реконвалесценції. Тоді ж проводяться операції, що переслідують цілі ортопедичної реабілітації пацієнтів (артродез, сухожильно-м’язові пересадки та ін.
Політравма.
ОСОБЛИВОСТІ НАДАННЯ ДОПОМОГИ ПОТЕРПІЛИМ
При катастрофах
Поряд із зростанням травматизму значно підвищилося число постраждалих з політравмою, а за останнє десятиліття їх частка в структурі травм мирного часу збільшилася вдвічі. Особливо часто такого роду ушкодження спостерігаються при катастрофах (аваріях, стихійних лихах). У травматологічних відділеннях стаціонарів великих міст політравма зустрічається у 15-30% хворих, при катастрофах ця цифра сягає 40% і більше.
Термінологія, класифікація, клінічні прояви
У недалекому минулому в терміни «політравма», «сочетанная, множинна травма» вкладалися різні поняття, не було єдиної загальновизнаної термінології, поки на III Всесоюзному з’їзді травматологів-ортопедів не була прийнята єдина класифікація.
Перш за все механічні пошкодження були розділені на дві групи: монотравму і політравму.
Монотравмой (ізольованим ушкодженням) називають травму одного органу в будь-якій області тіла або (стосовно до опорно-рухової системи) травму в межах одного анатомо-функціонального сегмента (кістки, суглоба).
У кожній з розглянутих груп пошкодження можуть бути моно-або поліфокальнимі, наприклад поранення тонкої кишки в декількох місцях або перелом однієї кістки в декількох місцях (подвійні переломи).
Пошкодження опорно-рухового апарату, що супроводжуються травмою магістральних судин і нервових стовбурів, треба розглядати як ускладнену травму. Термін «політравма» є збірним поняттям, що включає в себе наступні види пошкоджень: множинні, поєднані, комбіновані.
До множинних механічних травм відносяться пошкодження двох або більше внутрішніх органів в одній порожнині (наприклад, печінки і кишки), двох або більше анатомо-
функціональних утворень опорно-рухової системи (наприклад, перелом стегна і передпліччя).
Поєднаними пошкодженнями вважають одночасне пошкодження внутрішніх органів в двох або більше порожнинах (наприклад, ушкодження легкого і селезінки) або пошкодження внутрішніх органів і сегмента опорно-рухової системи (наприклад, черепно-мозкова травма та перелом кісток кінцівок).
Комбінованими називають пошкодження, отримані в результаті впливу різних травмуючих факторів: механічного, термічного, радіаційного (наприклад, перелом стегна і опік будь-якій області тіла або черепно-мозкова травма і радіаційне опромінення). Можливо і більше число варіантів одночасного впливу вражаючих факторів.
Множинна, поєднана і комбінована травми відрізняються особливою тяжкістю клінічних проявів, супроводжуються значним розладом життєво важливих функцій організму, труднощами діагностики, складністю лікування, високим відсотком інвалідності, високою летальністю. Такого роду пошкодження значно частіше супроводжуються травматичним шоком, крововтратою, загрозливими розладами кровообігу і дихання. Про тяжкість політравми свідчать показники летальності. При ізольованих переломах вона становить 2%, при множинних – 16%, при поєднаних пошкодженнях – 50% і більше.
У групі постраждалих з поєднаними механічними пошкодженнями травма опорно-рухового апарату найчастіше поєднується з черепно-мозковою травмою. Такого роду поєднання відзначаються майже у половини постраждалих. У 20% випадків при поєднаній травмі пошкодження опорно-рухової системи супроводжуються травмою грудей, в 10% – пошкодженнями органів черевної порожнини. Нерідко зустрічається одночасна травма 3 або навіть 4 областей тіла (черепа, грудей, живота і опорно-рухової системи).
Існує певна закономірність в динаміці загальних змін, що відбуваються в організмі людини, що піддалося травмі. Ці зміни отримали назву «травматична хвороба». Строго кажучи, травматична хвороба розвивається при будь-якому, навіть незначному пошкодженні. Однак клінічні її прояви стають помітними і значущими лише при важких шокогенних (частіше – множинних, поєднаних чи комбінованих) поразках. Виходячи з цих позицій, в даний час під травматичною хворобою розуміють патологічний процес, викликаний важкою травмою і виявляється у вигляді характерних синдромів та ускладнень.
У перебігу травматичної хвороби виділяють 4 періоди, кожному з яких притаманна своя клінічна симптоматика.
Перший період (шоковий) має тривалість від декількох годин до (зрідка) 1-2 діб. За часом він збігається з розвитком у потерпілого травматичного шоку і характеризується порушенням діяльності життєво важливих органів як в результаті прямого пошкодження, так і внаслідок притаманних шоку гіповолемічний, респіраторних і церебральних розладів.
Другий період визначається постреанімаційні, постшоковимі, постоперационной змінами. Протяжність цього періоду становить 4-6 днів. Клінічна картина досить строката, багато в чому залежить від характеру домінуючого ураження і найчастіше представлена такими синдромами, як гостра серцево-судинна недостатність, респіраторний дистрес-синдром дорослих (РДСД), синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, ендотоксикозу. Саме ці синдроми та пов’язані з ними ускладнення в даний період безпосередньо загрожують життю потерпілого. У другому періоді травматичної хвороби, при поліорганної патології, особливо важливо враховувати, що наявні у пацієнта множинні порушення є проявами єдиного патологічного процесу, тому лікування повинно здійснюватися комплексно.
Третій період визначається в основному розвитком місцевої та загальної хірургічної інфекції. Настає він звичайно з 4-5-го дня і може тривати кілька тижнів, а в деяких випадках – і місяців.
Четвертий період (одужання) настає при сприятливому перебігу травматичної хвороби. Він характеризується пригніченням імунного фону, сповільненої репаративної регенерацією, астенізація, дистрофією, інколи – стійкими порушеннями функції внутрішніх органів, опорно-рухової системи. У цьому періоді постраждалим потрібно відновне лікування, медична, професійна та соціальна реабілітація.
Для правильного вирішення лікувально-тактичних завдань при наданні медичної допомоги постраждалим з політравмою надзвичайно важливо виявити провідне (домінуюче) поразка, визначальне на даний момент тяжкість стану і представляє безпосередню загрозу життю. Домінуючі пошкодження в процесі перебігу травматичної хвороби можуть змінюватися в залежності від ефективності вжитих лікувальних заходів. Разом з тим тяжкість загального стану постраждалих, порушення їх свідомості (аж до відсутності контакту), складність виявлення домінуючого пошкодження, гострий дефіцит часу при масових надходженнях нерідко призводять до несвоєчасній діагностиці пошкоджень. Близько У3 постраждалих з поєднаною травмою діагноз ставиться несвоєчасно, а 20% – помилково.
Нерідко доводиться стикатися зі стертостью або навіть збоченням клінічних симпто-
мов (наприклад, при пошкодженнях черепа і живота, хребта і живота, а також інших поєднаннях).
Важливою особливістю політравми є розвиток синдрому взаємного обтяження.
Сутність цього синдрому полягає в тому, що пошкодження однієї локалізації посилює тяжкість іншого. При цьому загальна тяжкість перебігу травматичної хвороби в залежності від кількості пошкоджень зростає не в арифметичній, а скоріше в геометричній прогресії. Це пов’язано насамперед з якісними змінами в розвитку шоку при підсумовуванні крововтрати і больових імпульсів, що надходять з декількох вогнищ, а також виснаженням компенсаторних ресурсів організму. Шок, як правило, протягом короткого відрізка часу переходить в декомпенсована стадію, сумарна крововтрата досягає 2-
Жирова емболія рідко розпізнається своєчасно. Один з характерних симптомів – поява петехиальной висипки і дрібних крововиливів на грудях, животі, внутрішніх поверхнях верхніх кінцівок, склері, слизових оболонках очей і рота-відзначається лише на 2-3-й добі, так само як і поява жиру в сечі. У той же час відсутність жиру в сечі ще не може свідчити про відсутність жирової емболії. Особливістю жирової емболії є те, що вона розвивається і наростає поступово. Крапельки жиру потрапляють в легені (легенева форма), однак можуть проходити через легеневу капілярну мережу у велике коло кровообігу, викликаючи ураження головного мозку (мозкова форма). У ряді випадків відзначають змішану форму жирової емболії, що представляє поєднання мозкової і легеневих форм. При легеневій формі жирової емболії домінує картина гострої дихальної недостатності, проте не виключені і мозкові розлади. Для мозкової форми характерний розвиток після обов’язкового світлого проміжку головного болю, судомного синдрому, коми.
Профілактика жирової емболії полягає насамперед в адекватній іммобілізації пошкоджень і дбайливого транспортуванні потерпілих.
Велику проблему при наданні медичної допомоги постраждалим з політравмою часто становить несумісність терапії. Так, якщо при травмі опорно-рухової системи показано введення наркотичних анальгетиків для купірування больового синдрому, то при поєднанні цих ушкоджень з важкою черепно-мозковою травмою застосування наркотиків стає протипоказаним. Травма грудної клітки не дає можливості накласти відвідну шину при переломі плеча, а великі опіки роблять неможливою адекватну іммобілізацію цього сегмента гіпсовою пов’язкою при супутньому переломі. Несумісність терапії призводить до того, що часом лікування одного, двох або всіх пошкоджень вимушено проводиться неповноцінно. Вирішення цієї проблеми вимагає чіткого визначення домінуючого ураження, вироблення плану лікування з урахуванням періодів перебігу травматичної хвороби, можливих ранніх і пізніх ускладнень. Пріоритет, безумовно, повинен бути відданий збереженню життя потерпілого.
Особливості клінічного перебігу комбінованих уражень
Особливе місце як за тяжкістю клінічного перебігу, так і за характером наданої медичної допомоги при катастрофах, займають комбіновані ураження, коли травма поєднується з впливом радіоактивних (РВ) або отруйних (ОР) речовин. Тут найбільш яскраво проявляється синдром взаємного обтяження. Крім того, уражені стають небезпечними для оточуючих. При масових надходженнях їх відокремлюють від загального потоку постраждалих для проведення санітарної обробки. У зв’язку з цим надання їм медичної допомоги в ряді випадків затримується.
Комбіновані радіаційні ураження
Накопичений досвід з оцінки впливу іонізуючих випромінювань на людину дозволяє вважати, що зовнішнє гамма-випромінювання в одноразової дозі 0,25 Гр (1 Гр – 100 рад) не викликає помітних відхилень в організмі опроміненого, доза від 0,25 до 0,5 Гр може викликати незначні тимчасові відхилення в складі периферичної крові, доза від 0,5 до 1 Гр викликає симптоми вегетативних розладів і нерізко виражене зниження числа тромбоцитів і лейкоцитів.
Порогової дозою зовнішнього рівномірного опромінення для прояви гострої променевої хвороби є I Гр. Розрізняють 4 періоди в клінічному перебігу комбінованої променевої травми:
Період первинної реакції (від декількох годин до 1-2 діб) проявляється у вигляді нудоти, блювання, гіперемії слизових оболонок і шкіри (променевий опік). У тяжких випадках розвиваються диспепсичний синдром, порушення координації, з’являються менінгеальні знаки. У той же час ці симптоми можуть маскуватися проявами механічних або термічних уражень.
Прихований, або латентний, період характеризується проявами нелучевих поразок (переважають симптоми механічної чи термічної травми). В залежності від важкості променевого ураження тривалість цього періоду від 1 до 4 тижнів, однак наявність важкої механічної чи термічної травми скорочує його тривалість.
У період розпалу гострої променевої хвороби у постраждалих випадає волосся, розвивається геморагічний синдром. У периферичної крові – агранулоцитоз, лейкопенія, тромбоцитопенія. Для цього періоду характерне порушення трофіки і репаративної допомоги, повне одужання настає лише у 50% постраждалих регенерації тканин. У ранах з’являються некрози, трансплантати відторгаються, рани нагноюються. Велика небезпека генералізації ранової інфекції, утворення пролежнів.
Період відновлення починається з нормалізації кровотворення. Термін реабілітації коливається зазвичай від місяця до року. Тривалий час зберігаються астенізація, неврологічні синдроми.
Виділяють 4 ступені тяжкості комбінованих променевих уражень (у поєднанні з механічними травмами або опіками).
Перша ступінь (легка) розвивається при поєднанні легкої механічної травми або опіків I-II ступеня до 10% поверхні тіла з опроміненням в дозі 1-1,5 Гр. Первинна реакція розвивається через 3 год після опромінення, прихований період продовжується до 4 тижнів. Такі потерпілі, як правило, не потребують спеціалізованої медичної допомоги. Прогноз сприятливий.
Другий ступінь (середньої важкості) розвивається при поєднанні неважких травм або поверхневих (до 10%) і глибоких (3-5%) опіків з опроміненням в дозі 2-3 Гр. Первинна реакція розвивається через 3-5 год, прихований період продовжується 2-3 тижнів. Прогноз залежить від своєчасності надання спеціалізованої.
Третя ступінь (важка) розвивається при поєднанні механічних травм або глибоких опіків до 10% поверхні тіла з опроміненням в дозі 3,5-4 Гр. Первинна реакція розвивається через 30 хв, супроводжується частою блювотою і сильними головними болями. Прихований період триває 1-2 тижнів. Прогноз сумнівний, повне одужання, як правило, не наступає.
Четверта ступінь (вкрай важка) розвивається при поєднанні механічної травми або глибоких опіків понад 10%) поверхні тіла з опроміненням в дозі понад 4,5 Гр. Первинна реакція розвивається через декілька хвилин, супроводжується нестримною блювотою. Прогноз несприятливий.
Таким чином, зважаючи на прояви синдрому взаємного обтяження доза опромінення, необхідна для розвитку однієї і тієї ж ступеня тяжкості ураження, при комбінованих ушкодженнях на 1-2 Гр нижче, ніж при ізольованій променеву травму.
Зараження ран радіоактивними речовинами (попадання радіоактивного пилу або інших частинок на ранову поверхню) сприяє розвитку некротичних змін в тканинах на глибині до
Комбіновані хімічні ураження
При аваріях на хімічно небезпечних об’єктах можливі ураження сильнодіючими отруйними речовинами, задушливого, загальноотруйної, нейротропної дії, метаболічними отрутами. Можливі комбінації отруйних впливів.
Речовини з задушливими властивостями (хлор, хлорид сірки, фосген та ін) переважно впливають на органи дихання. У клінічній картині превалюють явища набряку легенів.
Речовини загальноотруйної дії розрізняються за характером впливу на організм. Вони можуть блокувати функцію гемоглобіну (окис вуглецю), володіти гемолітичним дією (миш’яковистий водень), надавати токсичну дію на тканини (синильна кислота, дінітрофенол).
Речовини нейротропної дії діють на проведення і передачу нервових імпульсів (сірковуглець, фосфорорганічні сполуки: тіофос, дихлофос і др).
До метаболічних отрут відносяться речовини, що викликають порушення синтетичних і інших реакцій обміну речовин (Бромметан, діоксин).
Крім того, деякі речовини надають одночасно задушливим і загальноотруйної вплив (сірководень), задушливе і нейротропну дію (аміак).
При наданні допомоги постраждалим необхідно враховувати можливе потрапляння отруйних речовин у рану.
При попаданні в рану або на неушкоджену шкіру стійких отруйних речовин кожнонаривние дії (іприт, люїзит) розвиваються глибокі некротичні зміни, приєднується ранова інфекція, значно пригнічується регенерація. Резорбтивна дія цих речовин ускладнює перебіг шоку, сепсису.
Фосфорорганічні отруйні речовини (зарин, зоман) безпосередньо не впливають на місцеві процеси, що протікають в рані. Однак уже через 30-40 хв проявляється їх резорбтивна дія (звужуються зіниці, наростає бронхоспазм, відзначаються фібриляції окремих м’язових груп аж до судомного синдрому). Смерть при важких ураженнях може наступити від паралічу дихального центру.
Особливості надання допомоги постраждалим з політравмою
Тяжкість ушкоджень, частота розвитку загрозливих для життя станів при політравмі, велике число летальних результатів роблять особливо важливими швидкість і адекватність надання медичної допомоги. Основою її є профілактика та боротьба з шоком, гострою дихальною недостатністю, комою, так як найчастіше доводиться надавати допомогу постраждалим в першому і другому періодах травматичної хвороби. Разом з тим багатоваріантність політравми, специфічні вражаючі фактори, труднощі діагностики, несумісність терапії зумовили деякі особливості.
Перша медична та долікарська допомога
Проводиться весь можливий комплекс протишокових заходів. В осередку радіоактивного або хімічного ураження на потерпілого надягають протигаз, респіратор або в крайньому випадку марлеву маску для запобігання потрапляння крапельок ОВ або радіоактивних часток у дихальні шляхи. Відкриті ділянки тіла, на які потрапили ОВ, обробляють за допомогою індивідуального протихімічного пакета. При множинної кісткової травмі зважаючи на небезпеку жирової емболії слід з особливою ретельністю підійти до виконання транспортної іммобілізації.
Перша лікарська допомога
Уражені ОР або РВ є небезпечними для оточуючих, тому їх відразу ж відокремлюють від загального потоку, направляючи на майданчик часткової санітарної обробки. При радіоактивному ураженні вважаються небезпечними для оточуючих постраждалі, які мають радіоактивний фон понад 50 мР / год на відстані 1,0 –
Кваліфікована медична допомога
Уражені РВ і стійкими ОВ направляються для проведення їм повної санітарної обробки (обмивання всього тіла водою з милом). Основну масу складають потерпілі з шоком різного ступеня тяжкості, що і буде служити основою для сортування.
Важливою особливістю є відношення до проведення первинної хірургічної обробки ран. В уражених РВ і ОВ ця операція відноситься до заходів не третьої, а другої черги, бо зволікання призведе до посилення негативного впливу цих речовин. Первинна хірургічна обробка переслідує мету не тільки попередження розвитку ранової інфекції, але і видалення РВ і ОВ з поверхні рани.
При комбінованій радіаційної травмі середнього і важкого ступеня на будь-яку рану після первинної хірургічної обробки накладають первинні шви.
Це пов’язано з тим, що необхідно домогтися первинного загоєння до початку періоду розпалу променевої хвороби. Знизити небезпеку інфекційних ускладнень при такій тактиці допомагає розширене висічення м’яких тканин при її хірургічній обробці.
Спеціалізована медична допомога
Надання спеціалізованої медичної допомоги постраждалим з політравмою проводиться в залежності від домінуючого ураження. Допомога надається у всі періоди травматичної хвороби, на перший план виходить боротьба з ранових ускладнень, а в подальшому – питання реабілітації пацієнтів.
