Тема: КЛІНІЧНА ФАРМАЦІЯ В ГЕПАТОЛОПЇ
Основні клінічні синдроми
Синдром жовтяниці. Жовтяниця (icterus) – клініко-біохімічний синдром, який розвивається внаслідок накопичення в крові надлишкової кількості білірубіну та проявляється пожовтінням шкіри, слизових оболонок та склер, змінами кольору сечі та калу, в деяких випадках – свербінням шкіри, геморагічними кровотечами, а також змінами деяких біохімічних констант крові.
Пожовтіння шкіри та слизових з’являється при концентрації білірубіну в крові більше 35 мкмоль/л, може виникати швидко, на протязі 1-2 днів, досягаючи значного ступеня інтенсивності або поступово і бути нерізко вираженим (субіктеричність).
Важливою діагностичною ознакою жовтяниці є зміни забарвлення сечі, яка набуває темно-жовтого кольору (подібного до пива) та калу, який в одних випадках стає світлішим, або зовсім знебарвлюється, а в інших набуває насиченого темно-коричневого кольору. Сироватка крові набуває жовтого кольору, в ній збільшується концентрація білірубіну, жовчних кислот. Жовтяниця виникає при багатьох захворюваннях печінки, жовчних шляхів та системи крові.
ис. Метаболізм білірубіну
Зміни в біохімічному аналізі крові зумовлені підвищенням рівня прямого білірубіну (його рівень досягає 250-340 мкмоль/л), лужної фосфатази, жовчних кислот (холемія). Останні обумовлюють інтоксикацію організму, яка проявляється у швидкій втомлюваності, зниженні артеріального тиску, загальній слабості, адинамії, подразливості, головному болю, безсонні; подразнення нервових закінчень (виникає свербіння шкіри, яке посилюється вночі), брадикардію (внаслідок підвищення тонусу блукаючого нерва). Сеча стає коричневою з яскраво-жовтою піною (за рахунок білірубіну). Кал гіпохолічний постійно або періодично (при неповній обтурації жовчної протоки каменем). При повному перекритті просвіту жовчовивідних шляхів і відсутності жовчі в кишківнику випорожнення повністю знебарвлені (ахолічні), біло-сірого кольору, не містять стеркобіліну. Відсутність у кишківнику жовчі, яка має бактерицидні властивості та підсилює перистальтику, сприяє виникненню закрепів, метеоризму.
Синдром портальної гіпертензії. Портальна гіпертензія – це підвищення тиску крові в басейні ворітної вени, що клінічно проявляється такими симптомами як розширення портокавальних анастомозів, асцитом, спленомегалією та кровотечами з варикознорозширених колатералей.
Даний синдром виникає внаслідок порушення венозного кровотоку в печінці. Венозний блок може виникати в самій печінці, ворітній або нижній порожнистій венах. Відповідно до цього виділяють такі види портальної гіпертензії:
підпечінкова (порушення притоку крові в печінку по портальній вені);
внутрішньопечінкова;
надпечінкова (в результаті перешкод відтоку крові з печінки в нижню порожнисту вену).
При хронічних захворюваннях печінки портальна гіпертензія виникає на внутрішньопечінковому рівні. Внаслідок процесів регенерації та фіброзу при цирозах єдина синусоїдальна сітка печінки розчленовується сполучнотканинними перетинками на багато ізольованих фрагментів, облітерується частина внутрішньопечінкових розгалужень ворітної вени. Все це веде до збільшення судинного опору в венозній системі цього органа, а, отже, до підвищення тиску у ворітній вені до 400-
Над- та підпечінкова портальна гіпертензія виникає внаслідок блоку кровотоку відповідно через нижню порожнисту або ворітну вени. Цей синдром спостерігається при тромбозі даних судин, стискуванні їх ззовні пухлиною, збільшеними лімфовузлами воріт печінки, аневризмою печінкової артерії та інших патологічних станах.
Основні симптоми портальної гіпертензії:
1. Розширення існуючих в нормі анастомозів між басейнами ворітної, нижньої та верхньої порожнистих вен. Існують три групи таких анастомозів: а) в зоні гемороїдальних венозних сплетінь – сполучення нижньої брижової вени з системи v.portae з гемороїдальними венами, які впадають в нижню порожнисту вену; б) сполучення через стравохідне сплетіння лівої шлункової (басейн v.portae) з напівнепарною, що впадає у верхню порожнисту вену; в) в системі навколопупкових вен – анастомоз судин з басейнів верхньої та нижньої порожнистих вен. При портальній гіпертензії розширені вени навколо пупка утворюють венозну сітку, яку називають “головою медузи” (caput medusae).
2. Підвищення тиску в портальній вені веде до збільшення розмірів селезінки внаслідок погіршення відтоку крові від неї, а також до кровотеч із варикозно розширених вен у місці портокавальних анастомозів, частіше всього з гемороїдальних вен прямої кишки та стравохідного сплетіння в його нижній третині (кровотеча у вигляді кривавого блювання свіжою кров’ю).
3. Порушення відтоку крові від органів черевної порожнини до печінки призводить до транссудації рідини з судинного русла і появи асциту.
При цирозах печінки виникненню асциту сприяє зниження онкотичного тиску плазми крові внаслідок порушення синтезу альбумінів у печінці, затримка натрію та води в результаті підвищеної продукції альдостерону наднирниками і недостатня інактивація його та антидіуретичного гормона печінкою. Тривалий час порушення портального кровообігу можуть компенсуватися за рахунок розвитку і розширення портокавальних анастомозів. Поява асциту є ознакою виснаження цих компенсаторних механізмів.
У хворих на цироз печінки, як правило, спостерігається гіпердинамічний тип порушення кровообігу із зниженням периферичного опору судин і наявністю артеріо-венозних шунтів не лише в печінці, але і в кінцівках, і в легенях. Артеріальний тиск знижений.
Гепатолієнальний синдром. Цей синдром характеризується паралельним збільшенням у розмірах печінки та селезінки при первинному ураженні одного з цих органів, що пояснюється їх багатством ретикулогістіоцитарною тканиною, тісним зв’язком із системою ворітної вени, спільністю іннервації та шляхів лімфовідтоку.
Зустрічається даний синдром при гострих та хронічних ураженнях печінки, патології судин портальної системи та портальній гіпертензії, деяких хворобах обміну речовин, системних захворюваннях крові, хронічних інфекціях та паразитарних інвазіях, хворобах серцево-судинної системи. Виявляється пальпаторно та методом сканування.
Крім гепатоспленомегалії, в періоди загострень може спостерігатися болючість печінки та селезінки при пальпації. Збільшення селезінки в розмірах може супроводжуватися підвищенням її функції (гіперспленізм), що проявляється анемією, лейкопенією та тромбоцитопенією, яка призводить до підвищеної кровоточивості. Ці зміни обумовлені підвищеним руйнуванням клітин крові в селезінці, гальмуванням кістковомозгового кровотворення, продукцією антиеритроцитарних, антилейкоцитарних та антитромбоцитарних аутоантитіл.
Геморагічний синдром. Геморагічний синдром діагностують у випадках носових кровотеч, кровоточивості ясен, появи крововиливів на шкірі. В крові зменшується кількість і функціональна активність тромбоцитів, а також ІI, V, VII чинників зсідання крові.
Холестатичний синдром (синдром холестазу). Обумовлений порушенням формування, утворення і відтоку (або тільки відтоку) жовчі і з¢язаним з цим скупчнням її компонентів у печінці і крові. Розрізняють внутрішньо- і позапечінковий холестаз. При першому типі порушуються процеси обміну холестерину в гепатоциті, формування жовчі на рівні жовчних ходів, а при другому – порушується відтік нормальної жовчі внаслідок механічних перепон. В резульатті цього білірубін не виділяється з жовчю і надходить в кров, виникає гіпербілірубінемія.
Для нього характерна темна, немов брудна шкіра, сильне її свербіння, яке передує появі жовтяниці. У куточках очей, на долонях, зовнішній поверхні ліктів, колінних суглобах з’являються плоскі утворення жовтого кольору внаслідок гіперхолестеринемії – ксантелазми. Інколи спостерігається підвищення температури тіла, озноб. В крові підвищується рівень кон’югованого білірубіну, холестерину, бета-ліпопротеідів, гама-глютамінтрансферази, лужної фосфатази. Сеча темного кольору, нагадує забарвлення пива, кал може бути світлим.
Гепаторенальний синдром. Про гепаторенальний синдром мова йде тоді, коли поряд з вираженими і анатомічно доведеними захворюваннями печінки і жовчовивідних шляхів виявляються ознаки ураження нирок. Найчастіше він спостерігається при цирозі печінки. Ниркова недостатність виникає внаслідок зниження ниркового кровообігу, зміни канальцевої реабсорбції, клубочкової фільтрації. Погіршуються функції очищення, концентрації, водовиділення та азотовиділення.
Синдром печінкової недостатності. Печінкова недостатність (insuffitientia hepatis) – це порушення функцій печінки, що супроводжуються вираженими розладами гомеостазу та порушенням діяльності внутрішніх органів і особливо ЦНС.
Печінкова недостатність може розвинутися як внаслідок дистрофії та загибелі гепатоцитів, так і при виключенні печінки з венозного кровотоку, коли основна маса токсичних речовин не знешкоджується і транспортується безпосередньо до тканин (цирози, портальна гіпертензія).
Виділяють гостру і хронічну печінкову недостатність.
Розвиток цієї патології відбувається в три стадії: початкова (компенсована), виражена (декомпесована), термінальна (дистрофічна), яка закінчується печінковою комою та смертю хворого.
За патогенезом виділяють: ендогенну або печінково-клітинну недостатність, обумовлену некрозом паренхіми органа; екзогенну – коли токсичні речовини потрапляють відразу в загальний кровотік, не інактивуючись у печінці, та змішану.
Гостра печінкова недостатність виникає при тяжких формах вірусного гепатиту, отруєннях гепатотропними (тобто тими, що мають токсичний вплив в першу чергу на печінку) речовинами: свинцем, хлороформом, сполуками фосфору, миш’яку та іншими, деякими ліками (антибіотики, сульфаніламіди, аміназин та ін.), великими дозами алкоголю, отруйними грибами, що містять такі речовини як аманітотоксин, гельвелову кислоту та мускарин. Крім того, вона може розвинутись при позапечінковому холестазі, захворюваннях ендокринної, серцево-судинної систем, порушенні кровотоку в печінці.
Виникнення гострої печінкової недостатності можуть провокувати: надмірне вживання хворими з ураженою печінкою білка, масивні шлунково-кишкові кровотечі, сильні проноси, одночасне видалення великої кількості асцитичної рідини, тяжкі супутні інфекційні захворювання.
Гостра печінкова недостатність може розвиватися швидко – на протязі годин або діб. Хронічна печінкова недостатність виникає при багатьох хронічних захворюваннях печінки (цироз, пухлини) і розвивається поступово.
Патогенез печінкової недостатності та коми зводиться до важкого самоотруєння організму продуктами власної життєдіяльності, які не можуть інактивуватись печінкою внаслідок зниження її функцій. До цих речовин належать продукти кишкового (бактеріального) розпаду білка, продукти порушеного білкового обміну (особливо аміак і феноли), меркаптан, жирні кислоти та ін. При важких ураженнях печінки накопичення цих продуктів у крові спричинює загальну інтоксикацію, токсичне ураження головного мозку, нервово-психічні порушення. При печінковій недостатності порушується також електролітний обмін, виникає гіпокаліемія, алкалоз.
Клінічна картина печінкової недостатності залежить від стадії протікання. В початковій, компенсованій стадії, клінічні симптоми функціональної недостатності печінки відсутні, але спостерігається зниження толерантності організму до алкоголю, інших токсичних впливів. Змінюються показники печінкових навантажувальних проб.
У другій стадії виникають клінічні прояви печінкової недостатності: легка, а згодом більш виражена “немотивована” слабість, підвищена втомлюваність при виконанні звичайної фізичної роботи, болі в животі, диспепсичні прояви (зниження апетиту, неперенесення жирної їжі, метеоризм, бурчання, нестійкий стілець), що виникають внаслідок порушення жовчоутворення та жовчовиділення. Порушенням засвоєння вітамінів пояснюються ознаки полігіповітамінозу (периферичні неврити, хейліти, глоссити, порушення сутінкового зору та ін.). У цій стадії часто спостерігається гарячка, обумовлена як основним захворюванням, так і порушенням інактивації печінкою пірогенних речовин білкової природи. Частими ознаками печінкової недостатності є жовтяниця та білірубінемія за рахунок як прямої так і непрямої його фракцій. Порушення білковосинтетичної функції печінки веде до гіпоальбумінемії, яка проявляється гіпопротеїнемічними набряками і прогресуючим асцитом. Геморагічний синдром нерідко присутній при печінковій недостатності. Він є наслідком порушення синтезу печінкою деяких факторів згортальної системи крові (фібриноген, протромбін, проконвертин), а також зменшенням кількості тромбоцитів внаслідок гіперспленізму.
Недостатня інактивація печінкою естрогенних гормонів при хронічних її захворюваннях веде до появи ендокринних розладів (порушення менструального циклу у жінок, гінекомастії, випадіння волосся у чоловіків, атрофії статевих залоз). Порушенням обміну естрогенів пояснюється поява телеангіектазій (судинних “зірочок”), пальмарної ерітеми. Лабораторні обстеження у другій стадії печінкової недостатності виявляють зниження в крові вмісту речовин, які синтезуються печінкою (альбумін, холестерин, фібриноген та ін.), і підвищення концентрації білірубіну. Методом радіоізотопної гепатографії міченим J131 бенгальським рожевим також можна виявити функціональну недостатність гепатоцитів.
Третя, кінцева стадія печінкової недостатності характеризується ще більш глибокими порушеннями обміну речовин в організмі, дистрофічними змінами не тільки печінки, але і інших органів. З’являються нервово-психічні порушення, передвісники коми: зниження інтелекту, ейфорія, емоційна лабільність, які переходять в депресію, глибоке порушення свідомості, непритомність і кому.
Синдром цитолізу. Він рідко буває ізольованим, частіше поєднується з синдромом печінково-клітинної недостатності. Для нього характерна загальна слабкість, втрата працездатності, сонливість, підвищення температури тіла, жовтяниця, астеноневротичні розлади, “печінковий” запах із рота, кровоточивість ясен, “печінкові” долоні, поява на шкірі судинних “зірочок”, гінекомастія. У крові спостерігається підвищення вмісту прямого білірубіну, зниження рівня альбумінів, протромбіну, холестерину, холінестерази, V та VII чинників зсідання крові. Виявляється також підвищення активності аланінамінотрансферази (АлАТ), гамаглютамілтранспептидази. Вираженим проявом синдромів цитолізу та печінково-клітинної недостатності є печінкова кома.
Печінкова кома (coma hepaticum) – виражений ступінь печінкової недостатності, що характеризується розладом функцій ЦНС. Виділяють чотири стадії печінкової коми:
І стадія – продромальна, проявляється змінами поведінки хворого, емоційною лабільністю, відчуттям тривоги, апатії або ейфорії, сповільненням мислення, погіршенням орієнтації хворого в просторі і часі, розладами сну (сонливість вдень та безсоння вночі). Можуть спостерігатись клонічні судоми хворого, руховий неспокій, зниження або виникнення патологічних рефлексів (хапального, смоктального), тремор кінцівок. Відмічається початкове порушення мови, письма, спостерігаються періоди заціпеніння з фіксацією погляду;
ІІ стадія – початкова кома, поглиблюються психічні та неврологічні порушення. Періодично виникають деліріозні стани з корчами та руховим збудженням (хворі намагаються бігти з палати, стають агресивними). Рефлекси знижені або відмічається гіперрефлексія. Свідомість часто спутана, розвивається оглушення. Характерний хлопаючий тремор пальців рук (симптом астетрикса). Часто з’являється гарячка, жовтяниця, “печінковий” запах з рота (солодкуватий запах, пов’язаний з виділенням метилмеркаптану, що утворюється в результаті порушення обміну метіоніну). Спостерігаються ознаки геморагічного діатезу.
ІІІ стадія – сопор, проявляється загально-мозковими неврологічними симптомами (паталогічні рефлекси, ригідність скелетних м’язів, маскоподібність обличчя, гіперрефлексія, виражений тремор). Хворі перебувають у тривалому сні з періодичними пробудженнями. Спостерігається скрипіння зубів, посмикування м‘язів. Порушується ритм дихання, з’являється дихання Куссмауля, знижується температура тіла.
IV стадія (кома) – свідомість хворого відсутня, зникає реакція на больові подразники. Яскраво виражені патологічні рефлекси, ригідність м’язів. В термінальній фазі зіниці розширюються, зникає реакція їх на світло, рефлекси згасають, знижується артеріальний тиск, зростає частота дихання, з’являється патологічне дихання типу Куссмауля або Чейн-Стокса. При печінковій комі розміри печінки залишаються збільшеними або зменшуються (“пусте” підребер‘я). Лабораторно відмічається помірна анемія, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, тромбоцитопенія, зниження рівня фібриногену, підвищення вмісту в крові білірубіну, залишкового азоту та аміаку, гіпонатріємія, гіпокаліємія, метаболічний ацидоз. За наявності таких глибоких розладів кома закінчується смертю, хоча іноді можливе і одужання.
Мезенхімально-запальний синдром. А.В.Блюгер при захворюваннях печінки виділяє мезенхімально-запальний синдром (МЗС). Цей синдром є вираженням процесів сенсибілізації клітин імунокомпетентної тканини і активації ретикулогістіоцитарної системи (РГС), які проявляються комплексом характерних клінічних (спленомегалія, полісистемні ураження і ін.), біохімічних (гіпер- і гамаглобулінемія і ін.), морфологічних (проліферація і інфільтрація клітин РГС і ін.), імунологічних (гуморальні і клітинні фактори сенсибілізації лімфоцитів) симптомів.
Імунологічний процес будь-якого характеру, обумовлений комбінованою взаємодією Т- і В-лімфоцитів, макрофагів і, в окремих випадках, нейтрофілів.
Частина сенсибілізованих Т- і В-лімфоцитів перетворюються в “клітини пам’яті” – малоактивні лімфоцити, які зберігаються на протязі багатьох років і здатні до швидкого антитілоутворення при повторній зустрічі з антигеном.
Основними клінічними проявами МЗС, активності патологічного процесу є підвищення температури тіла, збільшення селезінки, лейкопенія, еозинофілія і прискорення ШОЕ, іноді – ураження шкіри, нирок, суглобів і ін.
МЗС при захворюваннях печінки проявляється також рядом імунологічних зрушень: появою ревматоїдного фактора, LE-клітин, антитіл до ДНК, лізосомальної, мікросомальної і мітохондріальної субклітинних фракцій печінки, С-реактивного білка, змінами IgM, IgA, IgG.
Засоби, що впливають на функцію печінки (гепатотропні препарати)
При багатьох захворюваннях печінки, особливо запальних і дистрофічних, порушується обмін речовин, процеси знешкодження токсичних сполук, зовнішньосекреторна функція, зменшується опірність організму до дії шкідливих факторів довкілля тощо. Зокрема, розлади зовнішньосекреторної функції печінки супроводжуються пригніченням утворення жовчі і (або) неможливістю виходу її із жовчного міхура у дванадцятипалу кишку. Це призводить до порушення моторики ШКТ, процесів травлення і всмоктування харчових речовин, обміну білкових і фосфорних сполук, ряду вітамінів тощо. Нерідко розвивається застій жовчі у жовчному міхурі, що може призвести до утворення жовчних конкрементів (каменів), появи дискінезій жовчних шляхів, їх спазмів.
Корекція цих розладів здійснюється багатьма лікарськими засобами. Серед них провідне значення мають: а) жовчогінні засоби, що стимулюють секрецію жовчі (так звані холеретики); б) жовчогінні засоби, що сприяють виходу жовчі з жовчного міхура у дванадцятипалу кишку (холекінетики) і усувають спазми жовчних проток (холеспазмолітики); в) засоби, що сприяють розчиненню холестеринових жовчних каменів (холелітолітики); г) гепатопротекторні препарати.
Холеретичні засоби
Холеретичні засоби – це такі жовчогінні препарати, які стимулюють утворення жовчі, тим самим, ліквідують порушення цього процесу при захворюваннях печінки. Така дія характерна для засобів, до складу яких входить висушена жовч тварин (алохол, холензим), деяких синтетичних (оксафенамід, нікодин) і багатьох препаратів рослинного походження.
Препарати, які містять жовч і натуральні жовчні кислоти, мають відносно невисоку холеретичну активність. Разом з тим, під їх впливом значно зростає концентрація жочних кислот в жовчі. Посилюється також утворення і виділення білірубіну, внаслідок чого вміст його в жовчі зростає. На тонус жовчних шляхів і на виділення жовчі ці засоби не впливають.
При повторному вживанні препаратів жовчі і жовчних кислот холеретичний ефект посилюється і стає тривалишим, підвищується вміст жовчних кислот у жовчі, тому посилюється її холестеринстабілізуючі властивості, ліквідується загроза випадання холестерину в осад. Крім того, Ці препарати за рахунок жовчних кислот підвищують секреторну і рухову функції травного тракту, а також діурез, особливо при набряках циркуляторного походження. Холеретична дія цих препаратів зумовлена наявністю в їх складі жовчних кислот. Вони, як і їх солі, а також похідні інших органічних кислот (бромсульфалеїн, бенгальський рожевий, йодовані ренгеноконтрастні засоби), виділяються гепатоцитами в жовчні капіляри. Тут вони дисоциюють, утворюючи органічні аніони, висока концентрація яких створює осмотичний градієнт між жовчю і кров’ю, що і зумовлює осмотичну фільтрацію води й електролітів у жовчні капіляри. Холеретична дія жовчних кислот зменшується у міру зв’язування їх з білірубіном, холестерином, білками та іншими речовинами жовчі в міцели.
Алохол – таблетки, що містять суху жовч, сухі екстракти часнику і кропиви, а також вугілля активоване. Крім стимулюючого впливу на секрецію жовчі, він пригнічує процеси бродіння і гниття в кишках, посилює секреторну і рухову функції травного тракту. Призначається всередину по 2 таблетки 3 рази на день протягом 3-4 тижнів.
Холензим – таблетки, до складу яких входить суха жовч, висушені і подрібнені порошки підшлункової залози і кишечника забійної худоби. Завдяки наявності жовчних кислот, ферментів підшлункової і кишкових залоз препарат стимулює секреторно-моторну функцію травного тракту. Призначають по 1 таблетці 1-3 рази на день.
Ці препарати характеризуються невисокою холеретичною активністю, але сприяють значному підвищенню вмісту жовчних кислот у жовчі. При тривалому прийомі їх холеретичний ефект зростає, зникає загроза утворення жовчних каменів. За рахунок наявності жовчних кислот у складі цих препаратів зростає секреторна і рухова функції травного тракту, нормалізується травлення і обмін речовин.
Оксафенамід – синтетичний жовчогінний препарат. Призначається по 0,25-
Нікодин – синтетичний жовчогінний препарат. Є похідним аміду нікотинової кислоти і формальдегіду. В організмі розпадається на нікотинамід, який спричиняє позитивний вплив на печінку, і формальдегід – засіб протимікробної дії. Рекомендується для прийому по 0,5-
Фенобарбітал застосовується для профілактики жовтяниці, у випадках гемолітичної хвороби новонароджених, спадкової жовтяниці (синдром Кріглера-Наджара і синдром Жільбера), залишкових явищ перенесеного вірусного гепатиту, деяких форм холестазу та ін.
У медичній практиці використовується також багато жовчогінних препаратів рослинного походження. Нараховується більше 100 рослин, які є сировиною для отримання препаратів холеретичної дії. Вони застосовуються переважно у вигляді зборів, настоїв, рідких екстрактів, спиртових настойок. Існують і таблетовані (фламін, флакумін, конвафлавін) і рідкі (холосас) лікарські форми. Діючими речовинами цих жовчогінних препаратів є ефірні олії, фітостерини, флавоноїди, смоли тощо. Найбільшу цінність представляють засоби, одержані із безсмертника піщаного, шипшини, кукурудзяних приймочок, барбарису звичайного, ластівця золотистого тощо. Вони характеризуються невеликою токсичністю і високою ефективністю при багатьох захворюваннях печінки.
Деякі рослинні жовчогінні, препарати крім холестеретичної, мають спазмолітичну, знеболювальну і секретинподібну дію. Особливим показанням для їх застосування є дискінезія жовчних шляхів, закреп внаслідок дефіциту жовчі, нейровегетативні розлади функції печінки і підшлункової залози.
Безсмертник піщаний – багаторічна рослина з родини складноквіткових. Збору підлягають квіткові кошики на початку цвітіння, які висушують у затінку на відкритому повітрі. Застосовують їх у вигляді відварів або настоїв (6-
Ці препарати безсмертника стимулюють жовчоутворення, секреторну функцію шлунка і підшлункової залози, підвищують тонус жовчного міхура.
Шипшина – багаторічна рослина із родини розоквіткових. Плоди її збирають у період дозрівання аж до морозів. Висушують при температурі до 90оС. Вони містять вітаміни (С, В2, Р, К, Е, А та ін.), значну кількість цукру, лимонну кислоту, пектинові і дубильні речовини, мінеральні солі. Із сухих плодів шипшини готують відвари, настої, екстракти, сиропи, таблетки, драже, а також препарат холосас. Це густа рідина темно-бурого кольору із своєрідним запахом і приємним солодким смаком. Призначають всередину по 1 чайній ложці 2-3 рази на день. Настій готують з розрахунку
Кукурудза – однорічна рослина із роду злакових. Збору підлягають стовпчики з приймочками в період дозрівання качанів. Висушують їх на повітрі в тіні або в приміщеннях. Кукурудзяні стовпчики з приймочками застосовуються у вигляді рідкого екстракту (по 30-40 крапель) або настою (відвару) із 10-
Ці препарати, як і препарати шипшини, збільшують секрецію жовчі і полегшують вихід її в кишечник. За рахунок вітаміну К прискорюють процес згортання крові.
Застосовуються холеретичні препарати при захворюваннях печінки і жовчних шляхів (хронічних гепатитах, холангітах, холециститах, цирозах тощо), головним чином для покращання дренажу жовчовидільної системи. Завдяки постійному рухові жовчі ліквідується її застій в жовчному міхурі і протоках, зменшується всмоктування її в кров, погіршуються умови для розвитку інфекції і утворення каменів, пригнічується запальний процес.
У процесі лікування хворих холеретичними препаратами зникає жовтяничність склер і шкіри, нормалізується хімічний склад жовчі, скорочуються розміри і відновлюється функція печінки. Затихає або повністю зникає біль, гіркота в роті, метеоризм, відчуття напруги і тяжкості в правому підребер’ї. При тривалому вживанні холеретичних препаратів у багатьох хворих припиняються напади печінкової кольки, а якщо і виникають, то рідше і вони менш інтенсивні. При інфекційних захворюваннях печінки і жовчних проток холеретики слід комбінувати з хіміотерапевтичними засобами (антибіотиками, сульфаніламідами).
Жовчогінні препарати, що містять жовчні кислоти, застосовуються також при тривалому хірургічному дренажі жовчних протоків або фістулі жовчного міхура. При цьому вони сприяють нормалізації травлення, а, посилюючи жовчовиділення, – попереджують висхідну інфекцію. Ці препарати можуть бути засобами замісної терапії при ендогенній недостатності жовчних кислот (цирози печінки).
При захворюваннях печінки і жовчних протоків холеретичні засоби нерідко комбінують з проносними препаратами, що необхідно для усунення закрепів і пов’язаного з ними інтенсивного зворотнього всмоктування у кров компонентів жовчі і різноманітних токсичних агентів з кишечника.
Негативні реакції при лікуванні холеретичними засобами зустрічаються рідко. Препарати жовчі, як і оксафенамід, у окремих хворих викликають проноси, нікодин – відчуття припливу тепла або легкого недовготривалого болю в надчеревній ділянці, переважно при застійній формі гепатиту.
Протипоказані холеретичні препарати при гострих гепатитах, гострій і підгострій дистрофії печінки, обтураційній жовтяниці. Оксафенамід не застосовується при жовчокам’яній хворобі і холециститах у хворих з стенокардією, тому що посилює холецисто-коронарний больовий синдром.
Холекінетичні і холеспазмолітичні засоби
Засоби, що сприяють виходу жовчі в кишку, так звані холекінетичні препарати, подібно до гормону холецистокініну, здатні підвищувати тонус і рухову активність жовчного міхура і зменшувати тонічне напруження сфінктера Одді. Це сприяє виходу жовчі із жовчного міхура і жовчних протоків у дванадцятипалу кишку. До них належать магнію сульфат, пітуїтрин, сорбіт.
Магнію сульфат – один з часто вживаних холекінетичних препаратів. Крім впливу на жовчовидільну систему (жовчний міхур, жовчні протоки, сфінктер Одді), виявляє заспокійливу, протисудомну, спазмолітичну дію при парентеральному введенні і проносну – при введенні в шлунок (стор.). Концентрований розчин цього препарату (50 мл 30-35% теплого розчину), введений у дванадцятипалу кишку за допомогою зонду, викликає рефлекторний викид жовчі в кишку. Спочатку через 10-15 хв інтенсивно виділяється темна жовч (порція В), більш світліша (порція С). Темну жовч вважають міхуровою, світлу – печінковою. У разі гіпотонії жовчного міхура темна жовч виділяється дещо пізніше – через 25-30 хв, навіть 40 хв. Ці порції жовчі, як і порцію А (вміст дванадцятипалої кишки), направляють в лабораторію на аналіз.
Крім діагностичного дуоденального зондування, магнію сульфат використовується для сліпого зондування з лікувальною метою. Воно полягає в прийомі хворим натще 60 мл 30 % розчину магнію сульфату. Після цього він повинен лягти на правий бік, поклавши на ділянку печінки грілку на 2 год. Таке зондування проводиться щоденно протягом 10-12 днів.
При хронічному холециститі і холангіті магнію сульфат призначають також всередину по 1 столовій ложці 3 рази на день (на склянку теплої води).
Пітуїтрин для ін’єкцій – водний екстракт задньої долі гіпофізу забійної худоби (стор.). Проявляє холекінетичну дію, тому застосовується для дуоденального зондування, особливо в комбінації з рентгеноконтрастними речовинами, для діагностики захворювань жовчного міхура. Вводять під шкіру і в м’язи по 5-10 ОД, у вену – 3-5 ОД. При кровотечах із варикозно розширених вен стравоходу, що нерідко спостерігаються при цирозі печінки, пітуїтрин вводиться у вену крапельно по 10-20 ОД в 100-200 мл ізотонічного розчину глюкози. Внаслідок цього звужуються артеріоли черевної порожнини, зменшується приплив крові до системи воротної вени, знижується тиск в ній, настає зупинка кровотечі.
Протипоказаням для застосування пітуітрину є атеросклероз, гіпертонічна хвороба, тромбофлебіт тощо.
Подібно до магнію сульфату і пітуїтрину для ін’єкцій, активними холекінетичними засобами є поліспирти, зокрема сорбіт. У дозі 10-
Інколи сорбіт викликає нудоту, здуття живота, печію, легке головокружіння. Ці реакції зникають при зменшенні дози або при відміні препарату.
Холелітолітичні засоби
Холелітолітичні засоби – це лікарські препарати, які мають властивість розчиняти холестеринові камені, що часто утворюються у жовчному міхурі. Вони є похідними дезоксихолевої кислоти. Холелітолітичні засоби відкрили нові можливості лікування жовчокам’яної хвороби і є доповненням до основних, тобто хірургічного і ударнохвильового, методів видалення жовчних каменів з жовчного міхура і протоків. Основним препаратом є хенодеоксихолева кислота, допоміжним – урсодеоксихолева.
Кислота хенодеоксихолева є натуральною жовчною кислотою. Призначають її з розрахунку
При прийомі всередину хенодеоксихолева кислота всмоктується у тонкій кишці майже повністю (95-98%). У печінці утворюються її парні аналоги з гліцином і таурином і в такому вигляді з жовчю знову попадає в дванадцятипалу кишку, де концентрація її зростає. При щоденному прийомі вона досягає максимуму на 3-6-му тижнях. Вміст холестерину, напроти, зменшується, тому що хенодеоксихолева кислота гальмує всмоктування його в кишечнику і синтез в печінці. У ситуації, коли вміст холестерину в жовчі зменшується, а жовчних кислот зростає, розчинність холестерину зростає.
Кислота урсодеоксихолева також є холелітолітичним препаратом. Подібно до кислоти хенодеоксихолевої, вона легко всмоктується у тонкій кишці. Гальмує синтез холестерину в печінці, навіть в більшій мірі, ніж хенодеоксихолева кислота. Підвищує синтез натуральних жовчних кислот, тому концентрація їх в жовчі зростає, холестерину – падає.
Ці властивості хено- і урсодеоксихолевої кислоти лягли в основу лікування ними хворих жовчокам’яною хворобою і калькульозним холециститом (хенотерапія). Метою тривалої хенотерапії є розчинення холестеринових каменів у жовчному міхурі і жовчних протоках. Прийом хворими кислоти хенодеоксихолевої у зазначеній дозі призводить до розчинення біля 75 % таких конкрементів діаметром до
Під впливом урсодеоксихолевої кислоти (всередину по 0,008-0,01 г/кг щоденно) протягом перших 3-6 місяців зникає більшість проявів захворювання, навіть кольки. Під час лікування інтенсивно відходять кристали холестерину і білірубіну з жовчю.
Більш висока ефективність хенотерапії досягається при комбінації хенодеоксихолевої кислоти з урсодеоксихолевою кислотою, а також за умови призначення хворим дієти з низьким вмістом холестерину і високим вмістом поліненасичених жирних кислот.
У процесі лікування хенодеоксихолевою кислотою майже у кожного другого хворого виникає пронос, у кожного п’ятого – помірне ураження печінки. Урсодеоксихолеву кислоту хворі переносять без появи цих побічних ефектів.
Протипоказами до хенотерапії даними кислотами є: вагітність, наявність рентгенопозитивних конкрементів (діаметром більше
Гепатопротекторні засоби
Гепатопротектори – це препарати, які сприяють нормалізації обмінних процесів у печінці, підвищують її опірність до шкідливих факторів довкілля і прискорюють відновлення структури і функції при різноманітних ушкодженнях.
Сприяють цим процесам вітаміни і мікроелементи, амінокислоти і деякі гормональні препарати, ряд синтетичних засобів, біофлавоноїди тощо. Серед них найбільш ефективними виявились: токоферолу ацетат, біофлавоноїдні препарати (легалон, силібінін, силібор, конвафлавін), засоби, що сприяють відновленню фосфоліпідного складу клітинних мембран (есенціале, ліпін, ліпостабіл) тощо.
Флавоноїди – це клас дуже поширених у природі фенольних сполук. Вони складаються з двох фенальних залишків. Більшість флавоноїдів є похідними хромону і хроману, що мають у положенні 2, 3 або 4 арильний радикал.
Як речовини з широким спектором біологічної дії флавоноїди містяться в овочах, фруктах, насінні, дріджах, квітках, корі дерев. Сумарна їх кількість у добавленому раціоні людини досягає
Вважають, що використання препаратів рослинних флавоноїдів, як і орієнтація на високий вміст їх в дієті є чинником профілактики захворювань шлунка, печінки, серцево-судинної системи тощо.
У травному каналі рослинні флавоноїди всмоктуються добре. Після одноразового прийому максимальна концентрація визначається протягом 30-60 хв, а при повторному введенні постійний рівень у крові настає вже на другу добу. Розпреділяються в організмі нерівномірно і у великій кількості накопичується в печінці і нирках, у мінімальній – у других органах. В ядрах гепатоцитів містяться в 100-200 разів менше ніж у цитоплазмі. Метаболізм проходить в печінці шляхом кон’югації з глюкуроновою та сірчаною кислотою, причому в невеликій кількості. На мікросомальну систему окислення не впливають, тому в разі комбінованого застосування флавоїдів з іншими засобами це не відбивається на їх фармакокінетиці та фармакодинаміці. Виводяться з організму переважно з жовчю, меншою мірою – з сечею.
Як препарати рослинних флафоноїдів використовують легалон (силібінін), фламін (стор.), флакулін, конвафлавін тощо.
Силібінін – сумарний препарат флавоноїдів расторопші плямистої. Під назвою легалон він випускається в Югославії у вигляді драже по
Діючі речовини расторопші всмоктуються в травному каналі добре. В організмі розподіляються нерівномірно: у великих кількостях накопичуються в печінці і нирках. Виділяються з організму переважно з жовчю, де концентрація їх в 100 разів вища, ніж у крові.
Основним у фармакодинаміці препаратів расторопші є гепатопротекторний ефект. Зокрема встановлено, що силібінін захищає печінку від пошкоджуючого впливу гепатотоксичних речовин: стримує накопичення в ній токсичних продуктів перекисного окиснення ліпідів, активує антиоксидантну систему захисту, стабілізує мембрани цього органу. У зв’язку з цим створюються необхідні умови для збереження високої активності ферментних систем печінки, які забезпечують обмін речовин, регенерацію і антитоксичну функцію.
Силібінін застосовується при гострому вірусному гепатиті, підгострому і хронічному гепатиті, цирозах печінки, ураженнях її гепатотоксичними агентами та ін. Його використовують також для профілактики порушень функції печінки, наприклад, у зв’язку з хірургічними втручаннями. Завдяки силібініну значно підвищилась ефективність лікування хворих, уражених отрутою блідої поганки, алкоголем тощо.
Протипоказанням до застосування препаратів расторопші є цукровий діабет з супутнім холестатичним синдромом. У період лікування ці препарати у окремих осіб можуть викликати неприємні відчуття в шлунку, сухість в роті, діарею, шкірний свербіж, висипання на шкірі тощо.
Токоферолу ацетат – ведучий представник широко поширених у природі токоферолів (вітаміну Е). Інтерес до цього вітаміну виник у зв’язку з вивченням Е-авітамінозу. При цій патології виникає безпліддя через розсмоктування плода у вагітних тварин, а також дистрофія м’язів, некроз печінки, ексудативний діатез, анемія.
Всмоктуються токофероли у тонкій кишці повільно, біля 70 % введеної кількості за умови наявності у ній жовчних кислот. При обтурації загальної жовчної протоки всмоктування не відбувається. З крові токофероли поступають у печінку, нирки, міокард, скелетні м’язи, у вагітних жінок – і до плаценти. Виділяються з організму через стінку кишки, в меншій мірі з сечею, у незначній кількості з молоком. Токоферол проявляє багатосторонню дію на печінку. Він стабілізує мембрани гепатоцитів, тому що входить до їх складу як обов’язковий структурний компонент. Проявляє антиоксидантну дію. Різко зменшує пошкоджуючий вплив на печінку різних отрут, активує біосинтез гему і білків, проліферацію клітин, сприяє ліквідації запалення.
У гепатології препарати вітаміну Е застосовуються для лікування жовтяниці, ураження печінки гепатотоксичними агентами, хронічних гепатитів, холестатичних уражень, особливо первинного біліарного цирозу. Дуже перспективним є використання токоферолу ацетату (всередину або в м’язи щоденно по 0,1-
Токоферолу ацетат легко переноситься хворими, навіть у дозах, які в 2-3 рази перевищують рекомендовані. Можлива поява болючості і інфільтрації в місцях введення вітаміну Е в м’язи, алергічні реакції.
Гепатопротекторні властивості характерні і для препаратів безсмертника піщаного (фламін), скумпії (флакумін), конвалії далекосхідної (конвафлавін) тощо. Як гепатопротектори використовуються також препарати, що сприяють відновленню фосфоліпідної структури клітинних мембран (есенціале, ліпостабіл, ліпін). Фосфоліпіди, як структурні елементи клітинних і субклітинних мембран, відіграють провідну роль в процесах трансмембранного обміну речовин, детоксикації і регенерації клітин. В тканинах вони використовуються для синтезу клітинозахисних простагландинів, емульгують жири і стабілізують холестерин у жовчі. Фосфоліпіди клітинних мембран забезпечують необхідний рівень активності мембранних ферментів.
Есенціале – комбінований препарат, до складу якого входять природні фосфоліпіди (із бобів сої) і ряд вітамінів. Випускається в ампулах по 5 мл і в капсулах. Ампульний препарат вводять у вену струминно повільно, розбавивши кров’ю пацієнта або 5 % розчином глюкози у співвідношенні 1:1.
Есенціале впливає на обмін речовин, особливо ліпідний, активує окисне фосфорилювання, сприяє синтезу АТФ. Препарат має мембраностабілізуючу, антиоксидантну і гепатопротекторну активність при інтоксикації організму гепатотоксичними агентами, попереджує некроз печінки. За рахунок есенціальних фосфоліпідів він відновлює структуру і функцію клітинних та субклітинних мембран. У зв’язку з цим ліквідуються дефекти в літинних мембранах, викликані гепатотоксичними агентами. Есенціале зменшує щільність біомембран, зумовлену віковими змінами. Як і інші антиоксиданти, есенціале сприяє зростанню загальної кількості рибосомного матеріалу, зменшує кількість мембранозв’язаних полісом у печінці, значно збільшує співвідношення поміж вільними та мембанозв’язаними полісомами стимулюючи тим самим минтез білка.
Показання: гострий та хронічний гепатит, цироз печінки, жирова її дистрофія, печінкова кома, ушкодження печінки різними ендогенними гепатотоксичними чинниками, порушення печінки у хворих на цукровий діабет, туберкульоз та ін.
Протипоказань до застосування есенціале не має, що є важливою перевагою перед іншими гепатопротекторами.
