ПОШКОДЖЕННЯ ГРУДЕЙ

ТРАВМИ ГРУДНОЇ КЛІТКИ.

Поранення грудей завжди супроводжувалися високою летальністю. Крім рани грудної стінки, при проникаючих пораненнях грудей можуть ушкоджуватися легені, трахея, крупні бронхи, магістральні кровоносні судини і серце, стравохід, діафрагма. Цілком вірогідні і різні поєднання цих пошкоджень. Можуть виникати поширені пошкодження внутрішніх органів грудної порожнини при цілості грудної стінки.

КЛАСИФІКАЦІЯ.

Пошкодження грудей ділять на:

·        Відкриті;

·        Закриті.

 Розрізняють поранення грудей:

·        Невогнестрільні;

·        Вогнестрільні (кульові, осколкові, кулькові);

·        Одиночні;

·        Множинні;

·        Проникаючі;

·        Непроникаюч;

·        З пошкодженням кісток;

·        Без пошкодження кісток.

По характеру раневого каналу:

·        Наскрізні;

·        Сліпі;

·        Дотичні.

ПЕРЕЛОМИ РЕБЕР

Серед закритих пошкоджень грудної клітки провідне місце займають переломи ребер. У сучасних умовах вони, мабуть, зустрічатимуться значно частіше унаслідок прямого удару або здавлення грудної клітки. Анамнез – локальні болі в зоні перелому, що посилюються при глибокому вдиху або кашлі, відставання пошкодженої сторони грудної клітки при диханні, біль при натисканні, крепітація дозволяють поставити правильний діагноз. Переломи ребер іноді супроводжуються пошкодженням плеври або легені кінцем відламка, що змістився. При цих ускладненнях часто розвиваються підшкірна емфізема, пневмоторакс, гемоторакс.

При множинних переломах ребер, особливо ускладнених пошкодженням плеври і легені, розвивається важкий шок. У пострадавших з множинними переломами, флотуючими переломами наголошуються утруднене поверхневе дихання, ціаноз, вимушене положення, обмеження екскурсій грудної клітки на стороні пошкодження.

Лікування.

Зменшення й лiквiдацiї при закритiй травмi грудної клiтки досягають за допомогою блокад:

ваго-симпатична блокада за Вишенським;

сприт-новокаїнова блокада мiсць переломiв;

паравертебральна блокада.

 

Окрiм блокад, у деяких випадках застосовують ненаркотичнi й наркотичнi знеболювальнi. На 2-3 добу доцiльним є призначення електрофорезу з новокаїном. Для профiлактики застiйних явищ у легеневiй тканинi практикують дихальну гiмнастику, використовують пристрої для примусового роздування легень (гiпервентиляцiя), застосовують iнгаляцiї.

 

Вiдновлення каркасностi грудної клiтки при флотуючих переломах ребер подiляють на три групи (Є.А. Вагнер, В.М. Тарнавський, 1977):

зовнiшня фiксацiя зовнiшнього сегмента прошиванням за мiжребернi м´язи й витягненням через блоки протягом 2-3 тижнiв;

iнтрамедулярний остеосинтез ребер;

штучна вентиляцiя легень iз метою внутрiшньої пневматичної стабiлiзацiї (при явищах дихальної недостатностi).

 

ПЕРЕЛОМ ГРУДИНИ.

Переломи грудини можуть бути ізольованими і такими, що поєднуються з переломами ребер з однією або з двох сторін. Для перелому грудини характерний крововилив в клітковину переднього середостіння. На місці перелому виявляються припухлість і деформація. При значному зсуві відламків виникають пошкодження плеври, легені, оргапов середостіння, розрив внутрішньої грудної артерії. Виражена задишка, ціаноз, кашель з виділенням пінявій крові, слабкий і частий пульс є постійними супутниками важких ударів і здавлення грудної клітки. У тих випадках, коли сильне здавлення грудної клітки наступає під час вдиху, виникає так звана травматична асфіксія. При цьому спостерігається різкий ціаноз шкіри голови і шиї, а іноді і верхніх відділів грудей унаслідок освіти множинних мелкоочаговых кровоизлияний в шкірі, під кон’юнктивами. Загальні явища ті ж, що і при ударах і струсі грудної клітки.

Хоча при непроникаючих пораненнях раневий канал проходить поза грудною порожниною, ці поранення можуть супроводжуватися ударом або навіть розривом тканини легені.

Тяжкість пошкодження при проникаючих пораненнях грудей також пов’язана в значній мірі з супутніми порушеннями цілості скелета грудної клітки, при цьому розміри пошкодження збільшуються за рахунок кісткових відламків, що упроваджуються в тканину легені. Проникаючі поранення грудей можуть супроводжуватися відкритим або закритим пневмотораксом, клапанним пневмотораксом, гемотораксом, підшкірною емфіземою. Цілком можливі різні поєднання цих ускладнень.

Пневмоторакс.

Існує пряма залежність між кількістю повітря, що знаходиться в плевральній порожнині або поступає ззовні, і зменшенням ЖЕ Л. Невеликий пневмоторакс може і не давати вираженої клінічної симптоматики, фізикально розпізнати його не завжди вдається. Великих розмірів пневмоторакс розпізнають по зменшенню дихальних екскурсій на ураженій стороні, посиленню перкуторного звуку (відтінок коробочки), ослабленню або навіть відсутності дихання на стороні пневмотораксу, але точний діагноз можна поставити тільки за допомогою рентгенографії грудної клітки.

Відкритий пневмоторакс виникає при пошкодженні грудної стінки, через яке повітря відносно безперешкодно може проникати в плевральну порожнину. При відкритому пневмотораксі характерне так зване парадоксальне дихання, коли під час вдиху частина повітря з підібганої легені потрапляє в здорове, а на видиху частина повітря із здорової легені потрапляє в повітряні шляхи легкого на стороні пневмотораксу. Ці маятникообраз-ные коливання повітря супроводжуються також періодичними зсувами органів середостіння. При парадоксальному диханні практично вимикається з процесу дихання легеня з боку пошкодження і значно зменшується ефективність дихальної функції другої легені в результаті зменшення його вентиляції.

Відкритий пневмоторакс з великим отвором в грудній клітці може в короткий час привести до летального результату. Невеликі ж отвори зазвичай закриваються під час видиху і відкриваються під час вдиху, при цьому з’являється характерний звук присмоктування повітря — пневмоторакс, що «смокче».

Особливу небезпеку представляє так званий клапанний пневмоторакс, коли рана легені, бронха або грудної стінки утворює клапан, що дозволяє повітрю проникнути в плевральну порожнину, але що перешкоджає виходу його назовні. Виникає так званий напружений пневмоторакс, відбуваються коллабирование легені, зсув органів середостіння в протилежну сторону.

Симптоматика зовнішнього пневмотораксу складається з ознак, характерних для звичайного пневмотораксу, проте з досить частою підшкірною емфіземою, наростаючою задишкою і вираженим ціанозом.

Гемоторакс.

Джерела кровотечі в превральную порожнину різні. Це можуть бути пошкодження грудної стінки з рясною кровотечею з міжреберних артерій, поранення легеневої паренхіми, кровоносних судин, діафрагми, перикарду, серця.

Найбільш сприятлива кровотеча з легеневої паренхіми, яка не буває особливо інтенсивною і схильна до самостійного припинення. Як правило, кровотеча з крупних судин і рани серця супроводжується смертельною крововтратою. У поранених, що поступають на етапи медичної евакуації, частою причиною внутрішньоплевральної кровотечі є пошкоджені судини грудної стінки або легені, або ті та інші разом. Невелика кількість крові в порожнині часто не розпізнається ні клінічно, ні рентгенологічний.

Всі гемоторакси при пораненнях грудей ділять на (за П. А. Купріяновим) :

·        малі (рідина в синусах);

·        середні (рідина до рівня середини лопатки);

·        великі (рівень рідини вищий за середину лопатки).

 Найбільш точний діагноз може бути поставлений за допомогою рентгенографії. Кров, що вилилася в плевральну порожнину, частково згущується, але до кінця доби знов стає рідкою. В деяких випадках згущується та, що вся вилилася в плевральну порожнину кровъ повністю, утворюється свернушийся гемоторакс.

У міру надходження крові в плевральну порожнину відбувається здавлення легені аж до повного або майже повного його виключення з акту дихання.

Для вибору методу лікування важливим є встановлення факту припинення внутрішньоплевральної кровотечі або його продовження шляхом постановки проби Рувілуа — Грегуара. Невелику кількість крові з плевральної порожнини виливають в пробірку: швидке її згортання указує на кровотечу, що продовжується, відсутність ознак згортання свідчить про припинення кровотечі.

Тампонада серця.

 Поранення серця діляться на

·        крізні;

·        сліпі;

·        дотичні;

·        проникаючі в порожнину серця;

·        не проникаючі в порожнину серця.

Непроникаючі поранення серця, коли знаряддя нанесення травми  зупиняється в міокарді, або невелика рана,  що проникає в порожнину серця, закриється згустком крові, поранені можуть бути доставлені на етап кваліфікованої допомоги. Поранення серця може бути запідозрене на підставі напряму раневого каналу. Тампонада серця — дуже грізне ускладнення, що виникає в результаті поранення серця або перикарду, наповнення порожнини перикарду кров’ю і блокади наповнення передсердя, різкого скорочення венозного повернення за рахунок здавлення передсердя. Діагноз тампонади серця може бути поставлений на підставі характерного розширення вен шиї, слабкого пульсу, тахікардії. Поранений потребує негайної допомоги. Якщо кров не евакуювати з порожнини перикарду, наступає зупинка серця.

Підшкірна емфізема.

 При пневмотораксі підшкірна або медіастинальна емфізема — вельми часте явище. Вона може іноді досягати дуже великої поширеності — аж до нижніх кінцівок і мошонки. Сама по собі підшкірна емфізема безпечна, проте при здутті обличча, шиї виникають дуже неприємні для постраждалого відчуття.

Слід мати на увазі, що якщо підшкірна емфізема обмежується головним чином ділянкою шиї, то це може свідчити не тільки про пошкодження трахеї  або бронхів, але і про поранення стравоходу.

Реброві клапани.

 Множинні або подвійні переломи ребер при збереженні герметизації грудної стінки викликають парадоксальне дихання, більш виражене в тих випадках, коли страждають передні відділи ребер, особливо при переломах грудини і ребрових хрящів. Задні відділи ребер більшою мірою стабілізуються м’язовими масивами, хребтом. При виникненні ребрового клапана знижується легенева вентиляція, зміщуються органи середостіння, пострадавшие не мають можливості відкашлятися.

Торакоабдомінальні поранення

Торакоабдомінальні поранення виникають при одномоментному пораненні грудей і черевної порожнини. Пошкодження внутрішніх органів при торакоабдомінальних пораненнях можуть бути вельми різноманітними. Вони часто супроводжуються пневмотораксом, гемопневмотораксом, при цьому завжди страждає цілість діафрагми. При пошкодженні діафрагмальної поверхні печінки виникає масивний гемоторакс. Рідше в плевральну порожнину потрапляє вміст органів черевної порожнини. Частим і вельми тяжким наслідком торакоабдомінальних поранень є дислокація того або іншого органу черевної порожнини в плевральну порожнину через раневий отвір в діафрагмі. Випадання органів в плевральну порожнину значно обтяжує стан пораненого і найчастіше супроводжується серцево-судинною і дихальною недостатністю. До достовірних ознак торакоабдомінальних поранень відноситься випадання через рану грудей сальника, кишки.

Емпієма плеври.

Одним з найбільш серйозних ускладнень поранень грудної клітки є гостра емпієма плеври. Вона виникає як унаслідок інфікування плевральної порожнини у момент поранення, так і при прориві в порожнину плеври гнійних вогнищ з легені або з рани грудної стінки. Клінічні симптоми і дані лабораторних досліджень не завжди дозволяють поставити ранній точний діагноз. У цих випадках велике діагностичне значення разом з результатами бактеріологічних досліджень пунктата з плевральної порожнини мають деякі проби. Проба Н. Н. Петрова: плевральний пунктат наливають в пробірку, розбавляють в 4—5 разів водою, що дистилює, і збовтують. Неінфікована кров дає прозоре гемолізоване середовище, каламутна рідина свідчить про нагноєння.

У пораненого з гострою емпіємою плеври розвивається важкий загальний стан з високою температурою, задишкою, ціанозом, ознобом, проливним потом. Характерні укорочення перкуторного звуку, ослаблення дихання, посилення голосового тремтіння на стороні поранення. При пункції плеври може бути отримана каламутна геморагічна рідина або гній. При розвитку анаеробно-гнильної інфекції в порожнині плеври знаходяться гемолизироваииая кров і газ із смердючим запахом.

Хронічна емпієма плеври найчастіше є результатом недостатньо ефективного лікування гострої емпієми, наявності бронхоплевральних свищів і чужорідних тіл в плевральній порожнині.

Утворена щільними спайками і що вистилає фібрином і грануляційною тканиною неспадающаяся порожнина між легенею і парієнтальною плеврою є причиною хронічної інтоксикації. На поверхні спавшегося легені часто відкриваються множинні бронхіальні свищі («гратчаста легеня»).

Абсцес і гангрена легені значно обтяжують стан поранених і нерідко бувають причиною летального результату.

При проникаючих пораненнях грудей (частіше при пораненнях з відкритим пневмотораксом) можуть розвинутися пневмонії.

У поранених розрізняють три види пневмоній:

·        травматичні (що локалізуються в пошкодженій частці легені);

·        вторинні (що локалізуються в непошкодженій ділянці пораненої легені або навіть в легені на протилежній стороні);

·        інтеркурентні (що виникають у зв’язку із зниженням опірності організму).

Принципи етапного лікування

Життєвими показами до екстренної операції є – внутрішньоплевральна кровотеча, що продовжується, відкритий пневмоторакс, непіддатливий ліквідаціє оклюзійною пов’язкою, зовнішний клапанний пневмоторакс, поранення серця, що супроводжується наростаючими явищами тампонади або кровотечею, поранення в груди і живіт.

У перев’язувальній проводять зупинки кровотечі, що продовжується, з ран грудної стінки і для виконання торакоцентезу.

За наявності повітря і крові в плевральній порожнині встановлюють плевральний дренаж за допомогою трубки. Дуже ефективна рання евакуація плеврального вмісту через трубку великого діаметру (10—12 мм), яку вводять по среднєаксілярній лінії в сьомому-восьмрму міжреберному проміжку. Другу трубку меншого діаметру (5—6 мм) вводять в другому міжреберї по середньо-ключичній лінії для видалення повітря, що скупчилося в плевральній порожнині. На кінцях трубок роблять клапани з пальців гумових рукавичок, проте при першій нагоді треба налагодити активну аспірацію плеврального вмісту за допомогою відсмоктування при тиску 20—30 мм вод. ст. Необхідний особливо ретельний облік крововтрати з плевральної порожнини. Відразу ж після установки усередині-плеврального дренажу слід налагодити почасовій контроль за крововтратою для її заповнення і для вирішення питання про необхідність торакотомії.

У перев’язувальній проводять вагосимпатичні блокади , пункції плевральної порожнини при великому і середньому гемотораксі і вводять антибіотики.

При важких ребрових клапанах практично завжди потрібна термінова інтубація трахеї або трахестомія; при порівняно невеликих ребрових клапанах можна обмежитися тиснучою пов’язкою, прагнучи зберегти рухливість здорової сторони грудної клітки. При наростаючій емфіземі середостіння добрі результати дають своєчасно проведені розрізи шкіри з підшкірною клітковиною в яремній ямці. При закритих переломах ребер разом з вагосимпатической блокадою з боку пошкодження проводять спиртоновокаїнову блокаду (1 частина 96° спирту і 3 частини 0,5% розчину новокаїну, 3—5 см 3 на кожну ін’єкцію) місць переломів.

За наявності ознак тампонади серця здійснюють пункцію перикарду і аспірацію крові. При пункції слід мати на увазі, що перикард не повинен залишатися сухим і як тільки покращали показники артеріального тиску і стан пораненого, евакуацію крові з порожнини перикарду потрібно припинити. Іноді доводиться робити повторні пункції перикарду до тих пір, поки пораненому не будуть проведена торакотомія, перикардіотомія і остаточне усунення джерела кровотечі.

Показами до торакотомії:

·        внутріплевральна кровотеча, що продовжується;

·        неусувний консервативними заходами пневмоторакс;

·        пошкодження органів середостіння (магістральних судин, трахеї, стравоходу);

·        великі рани грудної стінки, що вимагають хірургічного закриття;

·        пошкодження серця;

·        загрозливі життя пораненого, або тампонада, неусувна повторними пункціями перикарду;

·        пошкодження правої половини діафрагми.

Торакотомію проводять під загальною анестезією, з керованим диханням під позитивним тиском.

Хірургічний доступ до рани серця і проксимальних магістральних артерій і вен краще всього здійснювати через серединну стернотомію, проте цілком придатний і розріз за типом «стандартної торакотомії».

Операція при відкритому пневмотораксі полягає в обробці рани грудної стінки з видаленням кісткових осколков і резекції гострих кінців кісток, в ревізії плевральної порожнини, видаленні з неї крові і чужорідних тіл.

Резекція легені при вогнепальній травмі потрібна порівняно рідко, при пошкодженні бронха може виникнути необхідність в резекції частки, проте частіше при встановленні явної нежиттєздатності ділянки легеневої тканини удаються до атипової резекції з використанням апарату для механічного шва.

Якщо торакотомію проводять з приводу тампонади серця, то перикард розкривають широко від верхівки. Навіть невелике поранення міокарду (а саме з таким найчастіше і доведеться мати справу) може дати в ході операції масивну кровотечу. Рану серця притискують пальцем, накладають навколо два-три шви (краще синтетичними матеріалами)   на   атравматичній голці і зав’язують шви. Розріз перикарду зашивають рідкісними швами з таким розрахунком, щоб вміст порожнини перикарду вільно поступав в плевральну порожнину.

При торакоабдомінальних пораненнях тактика відносно пошкодження органів порожнини залишається такий же, як і при її ізольованих пораненнях. Слід пам’ятати, що при травматичних пошкодженнях діафрагми в плевральну порожнину іноді випадають шлунок, кишечник, сальник, які можуть давати картину напруженого пневмотораксу або гемотораксу. Закінчують торакотомію дренуванням через товстий плевральний дренаж.

Іноді доводиться проводити торакотомію з приводу кровотечі з міжреберних артерій або внутрішньої грудної артерії. У цих випадках судини, що кровоточать, перев’язують, рану грудної стінки зашивають. Залишення плеврального дренажу також обов’язково.

Поранених в стані шоку направляють в спеціальні палати для проведення протишокової терапії. Оперативні втручання у них можуть бути проведені після виведення їх із стану шоку і стабілізації гемодинамічних   показників. Рідше поранені в груди після виведення із стану шоку не потребують оперативних втручань і можуть бути евакуйовані на етап спеціалізованої допомоги.

 Спеціалізована хірургічна допомога здійснюється в торакальном відділенні. Тут вперше проводиться рентгенологічне дослідження, а також в повному об’ємі хірургічні втручання і консервативне лікування з приводу пошкоджень грудей і їх ускладнень. При виражених руйнуваннях м’яких тканин грудної стінки, пошкодженнях кісток, наявності крупних чужорідних тіл первинну хірургічну обробку рани здійснюють по загальних правилах.

Активно-вичікувальна тактика торакоцентезу і дренування плевральної порожнини після вогнепального проникаючого поранення повністю виправдана. При гемотораксі і пневмотораксі проводять періодичні пункції плеври з видаленням повітря і крові і вводять антибіотики, і лише при пневмотораксі, що згорнувся, показана торако-томия. При значному руйнуванні тканини легені рану обробляють по загальних правилах. Тут же оперують поранених з відкритим пневмотораксом, яким не були проведені оперативні втручання на попередніх етапах.

Неприпустимо виконання торакотомії у поранених для видалення чужорідних тіл, осколків, куль. При внутрішньому клапанному пневмотораксі торакотомія показана у разі відсутності герметизації плевральної порожнини за умови постійної аспірації протягом 2—3 діб.

При пораненні стравоходу отвір в його стінці зашивають двохрядним швом, дренують плевральну порожнину і обов’язково роблять гастростому. Тільки якщо протягом 7—8 днів немає ознак неспроможності швів стравоходу, можна обережно перейти на энтеральное живлення пораненого.

Велике число торакоабдомінальних поранень може бути вилікуване шляхом дренування плевральної порожнини і за допомогою лапаротомії, під час якої усувають внутрішньочеревні пошкодження і зашивають з боку порожнини діафрагму.

Не слід прагнути обстежувати органи черевною порожнини навіть через великий розрив в діафрагмі. Небезпека проглядання пошкодження полого органу дуже велика. Завжди краще зробити додатково лапаротомію.

Після торакотомії приймають заходи до якнайшвидшого розправленню легені. Найбільш ефективна активна аспірація повітря через дренаж. Особливу увагу в післяопераційному періоді звертають на підтримку адекватної вентиляції легені, систематичну евакуацію трахео-бронхиального вмісту; оксигенотерапію продовжують не менше доби після операції. У післяопераційному періоді встановлюють також контроль за розпрямленням легені шляхом повторної рентгенографії.

Істотною частиною роботи торакального відділення є раннє виявлення і строга ізоляція поранених з інфекційними ускладненнями: гострими емпіємами, пневмотораксом, що повторно відкрився, нагноєнням ран грудної стінки, гнійними ускладненнями пошкодженої легені і тому подібне Гострі емпієми плеври іноді вдається ліквіквідувати в початковий період захворювання періодичними пункціями з відсмоктуванням гнійного ексудату (ВІДЕО) і внутрішньоплевральним введенням антибіотиків.

Швидке і повне розпрямлення легені може купірувати або обмежити запальний процес. При безуспішності методу пункції лікування удаються до закритого дренування плевральної порожнини з постійною аспірацією вмісту. У пізніші терміни проводять операцію санації плевральної порожнини по А. В. Вішневському з підокісною резекцією ребра, видаленням гною і тампонадою порожнини тампонами з маслянобальзамічною емульсією. При пневмотораксі, що повторно відкрився, рану повторно зашивають наглухо і налагоджують постійну аспірацію з плевральної порожнини. Некротичні процеси і нагноєння, що розвиваються в пораненій легені, зазвичай протікають на тлі емпієми плеври. У подальшому при розвитку хронічних абсцесів легені доводиться видаляти уражену ділянку легеневої паренхіми.