ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЯ НИЖНІХ КІНЦІВОК
Травма опорно-рухового апарату складає найбільш поширену групу в структурі захворювань населення і часто вимагає невідкладної хірургічної допомоги. Верхні і нижні кінцівки виконують різні функції. Верхні кінцівки людини в зв’язку із вертикальним положенням тіла в процесі тривалої еволюції втратили властиву їм локомоторну функцію і перетворились в орган захоплювання, дотику, жестикуляції на відміну від нижніх кінцівок, які залишились єдиною опорою тіла людини, а також органом, що забезпечує її пересування в просторі. При пошкодженнях чи захворюваннях кінцівок дуже важливим є зберегти їх функції.
Розвиток оперативної техніки на кінцівках своїми коренями сягає у сиву давнину. Уже в далекі часи люди вдавались до розсічення тканин при гнійних захворюваннях, зупинки кровотеч при пораненнях. Однак такі втручання часто були вимушеними, примітивними, без уявлення про анатомічну будову кінцівок.
Вперше найбільш повно вивчив і здійснив науковий підхід до анатомії кінцівок Андрій Везалій (1546 рік). Пізніше хірургію судинних пучків описавАмбруаз Паре. Однак найбільш детально вивчив і описав анатомію кінцівок М.І.Пирогов. По суті, на сьогоднішній день мало що могло вплинути і змінити знання про топографію тканин кінцівок. Описані основні закони будови судинних піхв, а також вчення М.І.Пирогова про футлярні утворення кінцівок не втратили свого значення і в наш час. Вони широко використовуються при проведенні футлярної анестезії, розтинів при анаеробній інфекції і лікуванні флегмон.
Форма кінцівок не є чимось постійним і застійним, вона перебуває в тісних взаємозв’язках з їх функцією. Так, у спортсменів і людей фізичної праці рельєф верхньої і нижньої кінцівки один, а у людей інтелектуальної праці – інший. Стать, вік, професія, загальний стан організму накладають певний відбиток на форму кінцівок. У чоловіків підшкірна клітковина виражена слабше, ніж у жінок. А тому зовнішні обриси руки у них визначаються, головним чином, ступенем розвитку м’язового і кісткового апарату. У спортсменів через шкіру контурують не тільки м’язові групи, але й окремі м’язи. Форма верхньої кінцівки у жінок більш округла і пластична, що обумовлено кращим, ніж у чоловіків, розвитком підшкірної жирової клітковини.
Рис.2 Ділянки нижньої кінцівки.
У верхній кінцівці виділяють такі ділянки: 1) лопаткову, 2) дельтоподібну, 3) підключичну, 4) пахвову, 5) плечову (передню і задню), 6) ліктьову (передню і задню), 7) передпліччя (передню і задню), 8) кисті, до яких входять ділянка зап’ястка, п’ястка і пальців. Розрізняють також долоню і тил кисті.
Зовнішніми орієнтирами на верхній і нижній кінцівках є кісткові виступи, м’язові валики і підвищення, жолобки, борозни, шкірні складки, сухожилля м’язів, великі підшкірні вени, деякі з них добре видні, інші можуть бути виявлені тільки при пальпації. Зовнішні орієнтири дозволяють лікарю визначити зміни, що наступають при патологічних процесах, і анатомічно правильно здійснювати хірургічні втручання та доступи до глибоких утворень кінцівок.
Зовнішнім покривом кінцівок є шкіра. Згладжуючи кісткові виступи, рельєфи м’язів і борозни, вона разом з підшкірною жировою клітковиною надає кінцівці остаточної форми. Як відомо, функції шкіри надзвичайно різноманітні. Їй належить першорядна роль у здійсненні таких важливих фізіологічних функцій організму, як терморегуляція, обмін речовин, виділення. Шкіра захищаєпідлеглі тканини і органи від механічних пошкоджень, мікроорганізмів і сильних світлових подразнень. Завдяки скупченню в шкірі, особливо в шкірі кисті і пальців, великої кількості кінцевих нервових апаратів, сприймаючих механічні, больові і температурні подразнення, вона є також органом дотику, який здійснює зв’язок організму і зовнішнім середовищем.
З шкірою анатомічно, генетично і функціонально зв’язані волосся, нігті, сальні і потові залози, які часто можуть служити джерелом розвитку запальних процесів. Властивості і особливості будови шкіри, підшкірної клітковини знаходяться в тісному зв’язку з статтю, віком, професією і кліматичними умовами. Тургор шкіри залежить від віку, статі і ступеня розвитку підшкірного шару. Він добре виражений у молодих людей і дітей. У літніх, виснажених і ослаблених суб’єктів тургор понижений. Шкіра при цьому в’яла, легко збирається в складки, які довго не розправляються. Еластичність і тургор шкіри в значній мірі зв’язані з наявністю в ній еластичних і колагенових волокон, з їх будовою і характером розміщення в сполучнотканинному шарі шкіри різних відділів кінцівок.
Кровопостачання шкіри кінцівок здійснюється артеріальними гілками, які підходять до підшкірної клітковини від відповідних магістральних судин. Знання особливостей судинної системи шкіри, їх топографії необхідні при виконанні пластичних операцій.
Роботами В.М.Крилової (1959) показано, що в ділянці медіальної поверхні кінцівок кількість артеріальних анастомозів більша. Ці ділянки часто використовуються для пластики. Однак завжди належить пам’ятати, що имии шкіру для пластики на згинальних поверхнях вкрай небажано, оскільки це може призвести до утворення контрактур і им самим викликати обмеження рухів у суглобах.
Підшкірна клітковина має різну будову на згинальних і розгинальних поверхнях. На розгинальних поверхнях суглобів для неї характерна фіброзна, пластинчата будова, завдяки чому шкіра щільно е’язана з підлеглими шарами. На долонній і підошовній поверхнях вона має коміркову будову, що сприяє поширенню гнійних процесів у глибину, попереджуючи при цьому розповсюдження його по ширині.
Поверхнева фасція за своїм походженням відноситься до ущільненого шару клітковини. В деяких місцях вона утворює футляри, піхви для поверхневих венозних судин.
На кінцівках особлива роль відводиться власній фасції. ени від власної фасції в глибину, до кісток, відходять міжм’язові перегородки, які разом з кістками утворюють ложа для окремих ени м’язів. В межах кожного ложа від власної фасції і міжм’язових перегородок відходять фасціальні листки, які обгортають м’язи, судини, нерви і утворюють для них окремі вмістилища – піхви, футляри. На ениамие значення фасціальних футлярів м’язів і судинних піхв вказував М.І.Пирогов. ени він показав, що кількість і будова фасціальних футлярів кінцівки можуть змінюватись на різних рівнях кінцівки залежно відтопографії ділянки.
Вивчення топографічної анатомії фасцій і клітковинних просторів має важливе значення для розуміння динаміки розвитку гнійних процесів і обґрунтування вибору раціональних розрізів для дренування флегмон кінцівок. В епоху широкого застосування антибіотиків при лікуванні запальних процесів м’яких тканин значно скоротився радикалізм хірургічних розрізів, спрямованих на забезпечення надійного відтоку гною з клітковинних просторів. В цьому аспекті доктрина В.Ф.Войно-Ясенецького, викладена в прекрасній праці “Нариси гнійної хірургії”, можна назвати вінцем хірургічної активності при лікуванні флегмон кінцівок до впровадження в практику антибіотиків. І в теперішній час питання про лікування гострих гнійних процесів, особливо в області кисті і пальців, ставить перед практичними лікарями складні завдання щодо покращення результатів лікування, попередження генералізації септичних процесів та зниження інвалідності хворих. Поряд з антибактеріальною терапією, хірургічне лікування в цих випадках займає чільне місце. При всіх умовах рання операція з дренуванням гнійного вогнища в клітковинному просторі або сухожильній піхві пальця є найбільш ефективним методом лікування, який позбавляє від подальшої некротизації прилеглих до гнійного вогнища тканин та інтоксикації організму.
У з’язку з цим необхідно зупинитись на топографічній анатомії фасцій і клітковинних просторів кінцівок, які є основним фоном гнійних процесів. Фасції утворюють футляри для м’язів і піхви для судинно-нервових пучків кінцівок, обмежують клітковинні простори між різними ениами м’язів. Вони підтримують тонус м’язів і беруть участь в регуляції кровообігу кінцівок. Правильна уява про фасції і апоневрози складає основу для розуміння динаміки поширення гематоми при травмах, розвитку глибоких флегмон, а також для обґрунтування футлярної новокаїнової анестезії. В е’язку з деякими термінологічними розбіжностями, в першу чергу необхідно дати визначення різним формам волокнистої тканини: апоневрозам, фасціям, клітковині.
У кінці минулого століття І.П. Матюшенков найбільш чітко сформулював положення про єдність фасцій з іншими волокнистими і клітковинними утворами. Згідно з цією доктриною клітковина, фасції та апоневрози не особливо відрізняються між собою, вони є тільки різними формами єдиної системи волокнисто-клітковинних тканин. Тому можна бути повністю згідним з І.Д.Кирпатовським, який визначає фасції як тонкі напівпрозорі сполучнотканинні оболонки, що покривають деякі органи, м’язи, судини і формують для них футляри.
Під апоневрозами розуміють більш щільні сполучнотканинні пластинки “сухожилкові розтяжки”, що складаються з щільних сухожилкових волокон. Вони нерідко служать продовженням сухожилків, обмежують і розділяють анатомічні утвори один від одного, як, наприклад, долонний і ступневий апоневрози. Апоневрози щільно зрощені з покриваючими їх фасціальними пластинками, які за їх межами утворюють продовження стінок фасціальних футлярів.
Врешті-решт, як запевняє В.В. Кованов, “фасціальні утвори варто розглядати як гнучкий каркас людського тіла, суттєвим чином доповнюючий кістковий, який, як відомо, відіграє опорну функцію”. Деталізуючи це положення, можна сказати, що у функціональному відношенні фасції відіграють роль гнучкої опори тканин, особливо м’язів.
Флегмони нижніх кінцівок зустрічаються рідше, але за своєю агресивністю вони більш небезпечні для хворого, ніж флегмони верхніх кінцівок. Особливо наявно проявляється тяжкий перебіг цього захворювання при враженні глибокого клітковинного простору гомілки та параосальних флегмон стегна.
Фасціально-клітковинний простір нижньої кінцівки має багато спільного з структурою аналогічних утворів верхньої кінцівки. На стегні розрізняють три фасціальних (апоневротичних) ложа: медіальне, що містить групу привідних м’язів; переднє – що містить м’язи розгинача гомілки, і заднє – для м’язів-згиначів гомілки. Ці ложа розділені міжм’язовими перетинками, що йдуть від широкої фасції до стегнової кістки. Фасціально-клітковинні утвори стегна пов’язані з клітковиною таза, сідничної області і гомілки. Так, в медіальне ложе зверху вступає через м’язову лакуну клубово-поперековий м’яз (m.illopsoas). Необхідно наголосити на тому, що клубово-поперековий м’яз огорнутий міцним фасціальним футляром, який закінчується сліпим мішком на стегні. Тому гнійники, що спускаються з порожнини таза, вздовж цього м’язане поширюються далі верхньої третини медіального ложа стегна. Такі гнійники можуть мати місце при псоїтах і холодних натічних абсцесах, які спостерігаються при туберкульозі поперекових хребців, тобто там, де бере початок клубово-поперековий м’яз.
Паравазальний клітковинний простір стегна сполучається вздовж стегнових судин з клітковиною порожнини таза і гомілки. Тому флегмони, що розвиваються в судинній піхві стегна, можуть переходити в таз, в інших випадках – в область підколінної ямки.
У гнійній хірургії існують великі труднощі в лікуванні флегмон, що розвиваються навколо стегнової кістки. Як правило, вони з’являються в результаті остеомієліту стегна або нагноєння навкруги стороннього тіла після поранення. Масивний параосальний клітковинний простір між стегновою кісткою і чотириголовим м’язом може бути місцем нагромадження крові при переломах стегна або гною при остеомієлітах.
Операційний доступ до параосальної щілини досить тяжкий; доцільніше його здійснювати з латеральної поверхні стегна вздовж зовнішньої міжм’язової перетинки. Доступ через медіальну щілину при параосальних флегмонах може ускладнитись поширенням гною по паравазальній клітковині аж до клітковинних просторів гомілки.
У гнійній хірургії важливе місце займають флегмони глибокого клітковинного простору гомілки, в який нерідко поширюються флегмони стопи і рідше стегна. Глибокий клітковинний простір гомілки обмежується спереду кістками гомілки з міжкістковою мембраною і глибоким шаром м’язів, ззаду – глибоким листком власної фасції гомілки, що утворює футляр триголового м’яза. Враховуючи таку топографію глибокого клітковинного простору гомілки, найбільш раціональним оперативним доступом до нього слід вважати розріз з медіальної сторони по задньому краю великогомілкової кістки, яка є складовою частиною передньої стінки клітковинного простору. До речі, аналогічний розріз використовується для доступу до задніх великогомілкових судин.
Міжм’язові фасціальні щілини в клінічній оцінці мають подвійне значення: в ранній стадії запального процесу вони відгороджують м’язи, судини, нерви від інтоксикації, а в пізній стадії створюють сприятливе середовище для розвитку гнійно-некротичних процесів. Знання топографії фасціальних проміжків важливе не тільки для прогнозу перебігугнійного процесу, але і для вибору найменш травматичного розрізу для дренування флегмони. Анатомічний аналіз фасціально-клітковинних щілин, основа якого була закладена ще М.І.Пироговим, залишається головним принципом в розпізнаванні шляхів поширення гнійних процесів у клітковині, можливих ускладнень і вибору розрізів для дренування гнійників. Хоча частота цих захворювань значно знизилась в результаті запровадження в практику антибіотиків і кращої організації медичного обслуговування населення, однак флегмони клітковинних просторів займають чільне місце в інвалідності хворих.
Тому при розкритті флегмони необхідно керуватись топографією фасціальних щілин і розрізи проводити не через м’яз, а по краю його апоневротичного футляра, проникаючи при цьому у відповідний клітковинний простір.
Анатомічні утвори, що визначають шляхи поширення гнійних процесів на нижніх кінцівках, відрізняються від аналогічних утворів верхніх кінцівок тим, що тут є більш масивні фасціально-клітковинні простори. Це створює сприятливі умови для розвитку різних флегмон, що перебігають дуже тяжко, з ознаками сепсису.
В наш час не доводиться робити такі великі розрізи, які рекомендував В.Ф.Войно-Ясенецький при запущених глибоких флегмонах гомілки – від підошви до колінного суглоба. Механізація праці, первинна обробка ран, антибіотики різко знизили частоту гнійних захворювань фасціально-клітковинних просторів, але, на превеликий жаль, вони ще зустрічаються і нерідко закінчуються інвалідністю.
Власна фасція стегна, fascia lata, є продовженням фасції сідничної ділянки. На бічній поверхні стегна фасція утворює піхву м’яза, який напружує широку фасцію стегна і укріплюється сухожилковими волокнами великого сідничного м’яза. В результаті утворюється щільнийапоневротичний тяж, що називається клубово-гомілковим трактом (tractus iliotilialis). Останній натягнутий від гребеня клубової кістки до горбика на зовнішньому виростку великогомілкової кістки. На передній поверхні стегна широка фасція утворює піхву для кравецького м’яза, біля внутрішнього краю його в межах скарповського трикутника вона ділиться на дві пластинки: поверхневу і глибоку. Глибока пластинка йде під стегновими судинами, покриваючи клубово-поперекові і гребінцеві м’язи. Поверхневий листок широкої фасції проходить спереду судин і вгорі зростається з пахвинною зв’язкою, а зсередини – на гребінцевій фасції зливається з глибоким листком і йде на задню поверхню стегна.
Поверхневий листок складається з двох відділів: більш щільного зовнішнього і розпушеного – внутрішнього. Межу між ними створює щільний край фасції, який має серпоподібну форму і називається серпоподібним (margo falcsfornis). У серпоподібному краї розрізняють верхній ріг – cornu superior і нижній – cornu interior. Верхній ріг – перекидається через стегнову вену і біля внутрішнього краю її підвертається під пахвинну зв’язку, зливаючись із лакунарною зв’язкою. Нижній ріг проходить позаду великої підшкірної вени, де зливається із фасцією гребінцевого м’яза.
Рис. 10. Стегнова артерія.
Рис. 11. Задняя поверхня стегна.
Рис. 12. Поверхневі вени стегна.
Внутрішню частину поверхневого листка складає розпушена частина широкої фасції, яку називають решітчастою пластиною (lamina cribroca). Вцьому місці вона пронизана численними лімфатичними судинами і нервами. Її пронизує велика підшкірна вена (v.saphena magna), яка, перекидаючись через нижній ріг серпоподібного відростка, впадає в стегнову вену. Після видалення решітчастої фасції стає видно серпоподібний відросток широкої фасції. Він обмежує собою отвір, який називають зовнішнім стегновим кільцем (anulus femoralis externus). В межах же цього кільця звичайно виявляється овальної форми ямка (fossa ovalis).
При виході стегнових гриж решітчаста пластинка розривається і тоді отвір великої підшкірної вени стає зовнішнім кільцем стегнового каналу. Отже, ми підійшли до розгляду формування і будови стегнового каналу.
Весь простір між пахвинною зв’язкою, клубовою і лобковою кістками сухожилковою клубово-гребінцевою дугою (araus iliopectineus) ділиться на два відділи: м’язову лакуну (lacuna musculorum) і судинну лакуну (lacuna vasorum). М’язова лакуна містить m.iliopsoas, n.fеtmoralis. Судинна лакуна пропускає стегнові судини – артерію і вену. Причому артерія розміщена латерально, а вена – медіальніше. М’язова лакуна обмежена спереду – пахвинною зв’язкою, ззаду і ззовні – клубовою кісткою, зсередини – клубово-гребінцевою дугою.
Судинну лакуну обмежують такі зв’язки: спереду – пахвинна і зрощений з нею поверхневий листок широкої фасції, ззаду – куперовська зв’язка (lig.pectineale), збоку – клубово-гребінцева дуга, зсередини – лакунарна зв’язка (Жімбернаті). Стегнова артерія і вена виповняють судинну лакуну не повністю, а лише в межах зовнішніх двох її третин. Внутрішню третину судинної лакуни, що відповідає проміжку між стегновою веною і лакунарною зв’язкою, називають внутрішнім кільцем стегнового каналу. Це найбільш податливий відділ судинної лакуни: його виповняє жирова клітковина, лімфатичні судини і лімфатичний вузол Розенмюллера, який прилягає своєю зовнішньою поверхнею до стегнової вени. Спереду внутрішнє стегнове кільце обмежене пупартовою зв’язкою, ззаду – клубово-лобковою зв’язкою, зсередини – лакунарною зв’язкою, збоку – піхвою стегнової вени. Клітковина, що виповняє внутрішнє стегнове кільце, сполучається в напрямку до стегна з клітковиною овальної ямки, а в напрямку до порожнини живота переходить безпосередньо в підочеревинну клітковину.
В деяких випадках внутрішнє стегнове кільце замикає з боку порожнини живота перегородка (septum femorale). Остання утворена відростком поперечної фасції. З боку парієтальної очеревини внутрішньому стегновому кільцю відповідає ямка (fovea femoralis), яка розміщена під пахвинною зв’язкою, на тій же вертикалі, що і внутрішня пахвинна ямка (fovea inguinalis mеdialis), але вона розміщена над пахвинною зв’язкою.
Ширина внутрішнього стегнового кільця, яка визначається відстанню між стегновою веною і лакунарною зв’язкою, складає у чоловіків в середньому
У випадку випинання очеревини на місці внутрішнього стегнового кільця і виходу нутрощів утворюється стегнова грижа. Шлях, що прокладається при цьому грижею, називається стегновим каналом. Канал має трикутну форму і стінками його є: серпоподібний відросток широкої фасції – спереду; гребінцева фасція – ззаду; піхва стегнової вени – ззовні. Таким чином, воротами стегнової грижі є внутрішнє кільце стегнового каналу. Сам мішок покритий шкірою, підшкірною клітковиною, поверхневою і поперечною фасціями, передочеревинною клітковиною.
При операціях з приводу стегнових гриж потрібно мати на увазі відношення грижового мішка до судин. Як показують спостереження в 25% випадках, латерально – від шийки грижового мішка проходить стегнова вена, зверху і медіально – затульна артерія, якщо вона бере свій початок від нижньої надчеревної (звичайно a.obturatoria відходить від внутрішньої клубової). Таке розміщення судин одержало назву “вінця смерті” (corona mortis).
Лікування стегнових гриж
Хірургічні способи лікування стегнових гриж залежно від доступу до грижового мішка можна розділити на наступні групи: 1) прямий або стегновий, при якому підходять до грижового мішка і закривають внутрішній отвір стегнового каналу з боку стегна; 2) пахвинний, який здійснюють через пахвинний канал, переводячи тим самим стегнову грижу в пахвинну. За способом закриття грижових воріт операції з приводу стегнової грижі ділять на дві групи: 1) ушивання внутрішнього отвору стегнового каналу; 2) пластичні способи закриття грижових воріт за допомогою сусідніх тканин (фасцій, м’язів).
Рис.13. Види стегнової грижі:
1 – м’язово-лакунарна; 2 – передсудинна; 3 – типова стегнова; 4 – гребінцева.
При закритті грижових воріт з боку стегна розріз м’яких тканин здійснюють під місцевою анестезією за Ловквудом-Басіні. Розріз довжиною 7-
Рис.14. Пластика стегнового кільця за Бассіні (стегновий спосіб):
1 – стегнова вена; 2 – пахвинна зв’язка; 3 – гребінцева зв’язка.
За способом Руджі закриття грижових воріт здійснюють з боку пахвинного каналу. Розріз при цьому проводять аднююного і вище пахвинної а’язки: розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію, власну фасцію, апоневроз зовнішнього косого м’яза; внутрішній косий, поперечний м’язи і сім’яний канатик (або круглу а’язку матки) відводять вгору. Розтинають аднюю стінку каналу, поперечну фасцію, відсепаровують мішок, розтинають і вправляють нутрощі. Потім видаляють мішок. Пластику роблять шляхом підшивання пахвинної а’язки до куперовської. І спосіб Ловквуда-Басіні, і Руджі мають суттєвий недолік. Оскільки пахвинну а’язку зміщують вниз, то при цьому збільшується пахвинний проміжок, тобто створюються умови для виникнення прямих пахвинних гриж. Тому найбільш доцільним і анатомічно обґрунтованим при лікуванні стегнових гриж є спосіб Руджі-Парлавеччо, під час якого внутрішній отвір стегнового каналу закривають шляхом підшивання країв внутрішнього косого та поперечного м’язів живота до окістя лобкової кістки, тобто до гребінцевої а’язки. Другим рядом швів ці ж м’язи підшивають до пахвинної а’язки, відновлюючи аднююн стінку пахвинного каналу.
Поширення гною на аднюю кінцівку із порожнини таза чи навпаки може спостерігатися через затульний канал (canalis obtoratorius), який обмежений зверху борозною (sulcus obturatorius) лобкової кістки, знизу – затульною перетинкою і однойменними м’язами. Канал має косий напрямок – ззовні всередину і адн наперед. Внутрішній отвір каналу відкривається в передміхуровий або боковий клітковинний простір таза. Через канал проходять однойменні судини і нерви. Затульна артерія створює анастомози із медіальною огинаючою артерією стегна, що має важливе значення при перев’язуванні або тромбозі стегнової артерії, особливо коли блок в судині локалізується вище відходження глибокої стегнової артерії.
Місцем поширення гнійників на нижній кінцівці служить і привідний канал (canalis adductorius) або гунтерів, який сполучає міжм’язовий проміжок стегна із підколінною ямкою. Привідний канал обмежений ззовні медіальною головкою чотириголового м’яза стегна (m.vastus medialis), зсередини – великим привідним м’язом (m.adductor magnus), спереду – мембраною, яка натягнута між цими м’язами (membrana vastoadductoria). Вздовж каналу проходять стегнові судини в супроводі найдовшої гілки стегнового нерва – n.saphenus. Із підколінної ямки гнійники легко можуть поширюватись вздовж великогомілкового нерва і задньої великої гомілкової артерії в заднє кістково-фіброзне ложе гомілки, а звідти в середній клітковинний простір стопи. Із підколінної ямки за ходом передньої великогомілкової артерії гній може поширюватись в переднє кістково-фіброзне ложе. Вверх за ходом сідничного нерва гній може розповсюджуватись в сідничну ділянку, а звідти через підгрушоподібну щілину в клітковинний простір таза.
Отже, шляхи поширення гнійних запалень чи гематом на кінцівках надзвичайно різноманітні. Звичайно, що застосування антибіотиків і других лікарських середників дають позитивні результати в лікуванні і профілактиці гнійних захворювань. Разом з ад вивчення кістково-фіброзних лож – шляхів поширення гнійників залишаються актуальними і в наш час.
АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОБҐРУНТУВАННЯ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ НА СУДИНАХ
Хірургія судин є однією з актуальних проблем сучасної медицини. Цей розділ медичної науки одержав значний розвиток і загальне признання лише в середині ХХ століття. Її успіхи тісно пов’язані з розробкою методів відновлення кровообігу органів і кінцівок при різних видах патології.
Перші відомості про зупинку кровотечі з допомогою накладання лігатур відносять до часів Еразістрата (350-300 рр. До н.е.), Цельса (І ст.н.е.) і Галена (130-200 рр. Н.е.). Знаменитий К.Цельс, який був лікарем гладіаторів, аднюю для зупинки кровотечі запропонував перев’язувати її в рані нитками. Однак ця настанова дуже скоро адню забута. Зупинку кровотечі тривалий час здійснювали розпеченим залізом або гарячою олією. Тільки в ХVІ ст. французький хірург Амбруаз Паре відродив застосування лігатур для перев’язки уражених судин у рані і поза раною.
Перші роботи в Росії по хірургії судин припадають на початок ХІХ століття і адн пов’язані з працями Пелікана. Варто зауважити, що думка про доцільність перев’язки одночасно з великою артерією і однойменну вену, яку аднююного приписують Лангенбеку, адню висловлена на 58 років раніше Пеліканом.
У 1823 році появилась велика робота по лікуванню аневризми і належала вона перу видатного майстра хірургії судин І.В.Буяльському. Його сучасник і не менш видатний хірург проф. Саломон писав: “Якби виникла необхідність мені оперуватись з приводу аневризми, то з усіх хірургів у світі я довірився б тільки двом: Естлі-Куперу в Англії і І.В.Буяльському в Росії”. До речі, ця характеристика Саломона для нас ад більш значима, що він аднюю в Росії з успіхом зробив перев’язку загальної і зовнішньої клубових артерій з приводу аневризми – операцію за тих часів надзвичайно складну і ризиковану.
Великий вклад у розвиток судинної хірургії зробив М.І.Пирогов. Його робота “Чи є перев’язка черевної аорти при аневризмі пахвинної ділянки легким для виконання і безпечним втручанням” (1832) лягла в основу вчення про колатеральний кровообіг. А в роботі “Основи воєно-польової хірургії” адн сформульовані основні положення про операції при пораненні магістральних судин. Уже в той час М.І.Пирогов припустив і висловив думку про те, що настане час, коли хірурги зможуть відновлювати прохідність судин при пораненнях без ліквідації їх просвіту, тобто не перев’язуючи їх.
Важко переоцінити значення судин. Відомо, що кров по артеріях переносить поживні речовини і кисень до тканин, а по венах – виносить продукти метаболізму і вуглекислий газ. Це положення відоме з тих часів, коли Гарвеєм в 1626 році було описано фізіологію кровообігу.
При виборі оперативних втручань в тому чи іншому місці людського тіла дуже важливо знати топографічну анатомію ділянки, де відбувається операція, хірургічну анатомію судинно-нервових утворень, а також патофізіологічні особливості кровоплину. адню ці моменти і визначають основні принципи і тактику хірурга при виконанні оперативних втручань.
Всі судини можна поділити на три види: приносні або транспортні – артеріальна частина; виносні – венозна ланка і обмінні – мікроциркуляторне русло. Відомо, що артеріальна стінка артерій складається з трьох шарів: зовнішнього – адвентиції; середнього – м’язового і внутрішнього – ендотеліального. Враховуючи перевагу тих чи інших структурних елементів в середньому шарі стінки приносних судин, всі артерії поділяються на три адню: еластичні, м’язові і змішані. Аорта, плечоголовний стовбур, сонні і підключичні артерії, та інші великі судини, які містять в середньому шарі еластичні волокна відносяться до першого типу. Тиск крові в них високий. При систолі лівого шлуночка рівень його в аорті і порожнині лівого шлуночка однаковий. Треба сказати, що артеріальна стінка витримує тиск до
Особливості будови венозної системи і її відмінності від артеріальної обумовлені їх функцією. Рух крові по венах відбувається під впливом деяких факторів: присмоктуючої дії серця і грудної клітки, з одного боку, постійного надходження і проштовхування крові з артеріальної системи у венозну – з другого, нарешті, руху крові по венах сприяють скорочення м’язів кінцівок. Швидкість руху крові по венах сповільнена, вона значно менша, ніж в артеріях. При цьому тиск знижується до
Мікроциркуляторне русло включає в себе артеріоли, прекапіляри, капіляри, посткапіляри і венули. адню на рівні капілярів здійснюється обмін речовин. Артеріоли в своїй стінці містять один шар або поодинокі клітини гладкої мускулатури, які своїм скороченням або розслабленням регулюють потік крові до капілярів і транскапілярний обмін. Однак в умовах патології або при зменшенні об’єму мікроциркуляторного русла в процеси залучаються прекапіляри і навіть артеріоли.
Оперуючи на судинах, хірург повинен пам’ятати не тільки особливості будови стінок вен і артерій, ад і мати чітке уявлення про взаємовідносини елементів судинно-нервового пучка, а також їх взаємовідносини з оточуючими тканинами, тобто топографічну анатомію.
Топографія судинно-нервових пучків визначається, головним чином, двома факторами: по-перше, відношенням судинно-нервових пучків до м’язів і міжм’язових проміжків; по-друге, відношенням їх до фасцій і утворених ними судинних піхв. адню на це положення звернув увагу М.І.Пирогов, і його заслуга полягає в тому, що він аднюю сформулював основні закони будови судинних піхв. Детально ці закони адн викладені М.І.Пироговим у книзі “Хірургічна анатомія артеріальних стовбурів і фасцій”, яка адню надрукована у 1837 році.
Варто звернути увагу і на те, що і до М.І.Пирогова хірурги досить часто використовували операцію – перев’язку судин, з цією метою вони складали атласи хірургічної анатомії артерій. Однак основну увагу при цьому вони приділяли формі, величині і напрямку розтинів для доступу до судин, залишаючи поза увагою питання про піхви судин. Артерії в атласах зображались ізольовано, без врахування їх взаємовідносин з навколишніми тканинами. М.І.Пирогов запропонував новий науковий підхід до вивчення топографії судинно-нервових утворень. Він писав: “Відшукування артерії тільки тоді може бути зроблене з точністю і грунтовно…, коли положення і відношення фіброзних піхв, які містять в собі артерії, адн, нерви і ін., вивчені хірургом найдосконаліше”.
Виходячи з цього, М.І.Пироговим було висунуто три основні закони топографії судинно-нервового пучка. Перший і головний закон полягає в тому, що всі судинні піхви утворені “волокнистою”, щільною сполучною тканиною і тісно зрощені з фасцією. На кінцівках судинні піхви завжди зливаються із задньою стінкою м’язових піхв, а тому їх можна розглядати як подвоєння цих глибоких фасціальних пластинок. Іншими словами, в передніх ділянках кінцівок аднюю стінка піхви м’яза є передньою стінкою піхви судинно-нервового пучка, що прилягає до м’яза. М’язова піхва при цьому або зливається з судиною, або навіть утворює її.
Для підтвердження першого закону можна привести численні докази. Наприклад, на плечі піхва двоголового м’яза, а адню аднюю його пластинка одночасно утворює піхву для медіального судинно-нервового пучка – плечової артерії, адн і серединного нерва. Таку закономірність у будові піхв легко можна прослідкувати і на стегні. Піхва кравецького м’яза тісно зрощена з піхвою, що охоплює стегнові судини.
Другий закон М.І.Пирогова стосується форми судинних піхв. Судинні піхви мають на поперечному розтині форму тригранної призми. До того ж основа призми обернена допереду, а вершина – дозаду. Кажучи про призматичну форму піхви, М.І.Пирогов мав на увазі тригранну призму, розміщену таким чином, що одна грань обернена допереду, а дві інших – досередини і назовні.
Третій закон М.І.Пирогова стосується відношення судинних піхв до глибоких тканин. Вершина призматичної піхви знаходиться в безпосередній близкості з сусідньою кісткою. Відбувається з’єднання піхви з кісткою шляхом зрощення окістя з фасцією або ж з допомогою щільних тяжів. Через те що судинні піхви з’єднані з підлеглими тканинами, м’язові скорочення суттєво впливають на судини. Особливо це стає помітним при переломах кінцівок зі зміщенням уламків.
Ось основні закони, викладені М.І.Пироговим. У якій ділянці тіла ми не розглядали б судинно-нервові пучки, вони обов’язково об’єднують у собі артерії, адн і нерви. В цьому проявляється анатомічна єдність цього пучка. Але поза анатомічною існує і функціональна єдність. Артерія приносить кров, багату киснем і поживними речовинами. Через найтонші гілки вона віддає їх до нервів, стінок артерій і вен, тобто вона їх кровопостачає. Водночас вена збирає кров від нерва і стінок артерії і, таким чином, підтримує постійний обмін речовин. Разом з ад регуляція обмінних процесів у стінках судин здійснюється нервом, а адню найдрібнішими його гілочками, які іннервують стінки артерій і вен. Без нервової регуляції трофіка стінок судин порушується. Про це завжди необхідно пам’ятати, коли виникає необхідність виділити судину. Надмірно великий проміжок артерії виділяти не варто, оскільки це призведе до дистрофічних змін у стінці судини і може, врешті-решт, призвести до утворення аневризми.
Згідно з законами П.Ф. Лесгафта необхідно пам’ятати і про те, що:
1. Всі головні стовбури артерій розміщені на ввігнутих, згинальних поверхнях тіла і кінцівок. адню ввігнуті поверхні є найкоротшими шляхами проходження крові. До того ж, якщо б судини лежали на випуклих, розгинальних поверхнях, то при згинальних рухах стінки їх зазнавали б надмірного розтягування і травматизації.
2. Стовбури судин розгалужуються відповідно до будови кісткової основи і з’єднуються на периферії артеріальними дугами. Так, на плечі і стегні є тільки одна кістка, відповідно, тут розташовані по одній великій артерії. На передпліччі і гомілці є дві кістки, відповідно тут проходять по дві великі артеріальні судини; на кисті і ступні по п’ять променів і відповідно – по п’ять судин. Друга частина цього положення свідчить про те, що артеріальні стовбури на периферії з’єднуються дугоподібно. адню в ділянках ліктьового, колінного, гомілково-стопного та інших суглобів знаходяться досить складні анатомічні дуги, яким властиві великі потенційні можливості в компенсації аднююного кровообігу.
3. Всі стовбури на своєму шляху віддають гілки. Величина кожної з них відповідає енергії функціонуючого органа.
4. В рухомих місцях артерії утворюють густі сітки і обхідні колатералі. Надзвичайно важливим є функціональне значення їх. Якби обхідні шляхи адн відсутні, наприклад, в ділянці ліктьового суглоба, то засинаючи із зігнутим ліктем, аднюю могла б розбудитися з некротизованим передпліччям, оскільки всі судини при такому положенні адн б здавленими. Наявність колатеральних шляхів кровоплину попереджує такі ускладнення.
Враховуючи закономірності розміщення судинно-нервових пучків кінцівок, при оперативних доступах до них як орієнтиром для розрізу ми повинні користуватися проекційними лініями. Проекційні лінії проводяться в більшості випадків в напрямку міжм’язових проміжків, в яких проходять кровоносні судини. Вихідними точками для цієї мети беруть найбільш постійні анатомічні утворення, які не схильні до зміщення. Так, проекційна лінія плечової артерії проходить від середини пахвової западини до середини ліктьової ямки, променевої – від середини ліктьової ямки до внутрішнього краю шилоподібного відростка променевої кістки передпліччя. На нижній кінцівці проекційна лінія стегнової артерії проходить від середини пахвинної а’язки до заднього краю внутрішнього надвиростка стегна (лінія Кена) і т.п.
Вказані моменти завжди необхідно враховувати при проведенні операції на судинах. Однак і цього ще недостатньо. Хірург повинен пам’ятати про головне – про анатомо-фізіологічні механізми відновлення кровообігу після перев’язки або тромбозу великих артеріальних стовбурів. Врешті-решт, зупинка кровотеч і відновлення аднююного потоку крові є одним із головних завдань хірургів, які і визначають успіхи більшості операцій.
На сучасному етапі розвитку хірургії перев’язування магістральної судини необхідно розглядати як вимушену операцію, нерідко такі дії свідчать про безсилля хірурга. Ідеалом хірургічного втручання при пошкодженні великих артеріальних судин повинна бути операція, яка спрямована на відновлення аднююного кровообігу – судинний шов, пластика.
Всі операції при захворюваннях і пошкодженнях артеріальних судин можна розділити на чотири групи:
– операції, що ведуть до ліквідації просвіту судин (перев’язка судин)
– операції, спрямовані на відновлення прохідності артерій (судинний шов, шунтування і т.д.);
– паліативні операції;
– операції на вегетативних нервах, які іннервують судини.
Найбільш розповсюдженим методом зупинки кровотеч при пораненнях кровоносних судин в умовах масових уражень є їх перев’язка. При таких пораненнях часто має місце значне руйнування стінок судин, що не дозволяє достатньо зблизити їх краї для накладення судинного шва.
Перев’язку судин можна здійснити двома способами: в рані і поза раною, тобто не в місці її ураження, а за межами рани (на протязі).
Перев’язка судин у рані виконується переважно в процесі первинної хірургічної обробки рани або при травмах, що супроводжуються розривом стінки артерії чи адн. Перев’язку артерій поза раною, тобто вище місця поранення, здійснюють у тих випадках, коли пошук джерел кровотечі в рані утруднений або є небезпека інфікування прилеглих тканин при маніпулюваннях, а також при високих ампутаціях і екзартикуляціях кінцівок. До таких випадків відносять кровотечі з розчавлених тканин, наявність інфікованих ран, поранення судин, перев’язка яких пов’язана з пошуками джерел кровотечі у великій масі м’язів (сідничних артерій тощо).
Рис. 21 Анатомія судинно-нервового пучка стегна.
Рис. 22. Оголення стегнової артерії та підшкірного нерва в привідному каналі: а – лінія розрізу; б – судинно-нервовий пучок;
1 – lamina vastoadductoria; 2 – fascia lata; 3 – m. sartorius; 4 – n. saphenus; 5 – a. femoralis; 6 – v. femoralis.
Рис. 23. Оголення підколінної артерії та великогомілкового нерва в підколінній ямці: а – лінія розрізу; б – судинно-нервовий пучок; 1 – підколінна артерія; 2 – підколінна вена; 3 – широка фасція стегна; 4 – двоголовий м’яз стегна; 5 – великогомілковий нерв; 6 – загальний малогомілковий нерв; 7 – литковий м’яз; 8 – напівперетинчастий м’яз.
Рис.24. Оголення підколінної артерії через жоберову ямку.
Рис. 25. Анатомія судинно-нервового пучка передньої поверхні гомілки.
Рис.26. Оголення передньої великогомілкової артерії та глибокого малогомілкового нерва у верхній третині гомілки: а – лінія розрізу; б – судинно-нервовий пучок; 1 – глибокий малогомілковий нерв; 2 – передня великогомілкова вена; 3 – передня великогомілкова артерія; 4 – фасція гомілки; 5 – передній великогомілковий м’яз.
Рис. 27. Анатомія судинно-нервового пучка задньої поверхні гомілки.
Рис.28. Оголення задньої великогомілкової артерії та великогомілкового нерва в середній третині гомілки: а – лінія розрізу; б – судинно-нервовий пучок; 1 – фасція гомілки; 2 – задня великогомілкова артерія; 3 – литковий м’яз; 4 – задня великогомілкова вена; 5 – великогомілковий нерв; 6 – камбаловидний м’яз; 7 – фасція гомілки.
При обхідних доступах розтинають м’які тканини до власної фасції. Після розтину власної фасції (передньої стінки піхви прилеглого м’яза) його відсувають, а далі розтинають задню стінку піхви, яка, згідно з першим законом М.І.Пирогова, є одночасно передньою стінкою піхви судинно-нервового пучка. При проведенні розтину піхви обов’язково належить вводити розчин новокаїну. Останній, здійснюючи гідравлічне препарування, забезпечує блокаду рефлексогенних зон. Після виділення артеріальної судини її перев’язують шовковими лігатурами. При цьому центральний кінець необхідно перев’язати двома лігатурами, одна з яких прошивна. Остання попереджує сповзання проксимальної лігатури і унеможливлює кровотечу. Периферичний кінець судини перев’язують окремою шовковою лігатурою. Між периферичною і прошивною лігатурами, при неповному розриві, судину пересікають. Потрібно пам’ятати, що оголення судини на великому проміжку (більше
Для підключичної артерії місцем перев’язки може бути ділянка судини дистальніше відходження шийно-щитоподібного стовбура. Колатеральний кровообіг розвивається через лопаткове судинне коло, а саме: анастомоз між поперечною артерією шиї, її низхідною гілкою і артерією, що огинає лопатку; поперечною артерією лопатки і огинаючою артерією лопатки.
Перев’язку пахвової артерії найбільш доцільно виконувати вище відходження підлопаткової. Відновлення кровоплину в плечовій артерії, тобто дистальніше місця перев’язки, буде здійснюватись через ті ж самі колатералі, які функціонують і після перев’язки підключичної артерії.
Плечову артерію доцільно перев’язувати в середній третині плеча, тобто нижче відходження глибокої артерії. Колатеральний кровообіг після перев’язки буде здійснюватись через артеріальну сітку ліктьового суглоба. Перев’язка плечової артерії вище відходження глибокої артерії часто супроводжується розвитком гангрени кінцівки (6-9%).
Після перев’язки ліктьової артерії відновлення кровообігу в дистальніших відділах кінцівки буде здійснюватись через променеву артерію і глибоку артеріальну долонну дугу, а перев’язка променевої артерії веде до розвитку кровообігу через поверхневу долонну дугу і ліктьову артерію.
Оголення стегнової артерії і її перев’язку доцільно виконувати вище відходження глибокої артерії стегна. Колатеральний кровообіг в таких випадках буде відновлюватися через анастомози між нижньою сідничною і латеральною артерією, що огинає стегнову кістку, а також через анастомоз між медіальною огинаючою стегнову кістку артерією і затульною. Перев’язка стегнової артерії нижче відходження глибокої артерії в колатеральний кровообіг втягує артеріальну сітку колінного суглоба. Аналогічні колатералі будуть розвиватись і після перев’язки підколінної артерії. При перев’язці задньої великогомілкової артерії колатеральний кровообіг в дистальному відділі гомілки і ступні в основному буде відновлюватися через передню великогомілкову і малогомілкову артерії, а після перев’язки великогомілкової – через задню. Ефективність колатерального кровообігу знаходиться в прямій залежності від наступних факторів:
1) діаметра міжсудинних анастомозів;
2) наявності передіснуючих колатералей, ступеня інтенсивності їх функціонування;
3) характеру патологічного процесу. При хронічних процесах, пов’язаних з порушенням кровообігу в основній магістралі, здійснюється поступова перебудова колатеральної сітки, обхідний потік крові відновлюється майже у повному об’ємі; у випадку гострої обтурації магістральної судини розвиток колатерального кровообігу відбувається з великими труднощами;
4) функціонального стану судини, потреби тканин у кисні;
5) загального стану гемодинаміки (хвилинного об’єму, кров’яного тиску).
Достатність обхідного кровообігу з позицій відходження судинних гілок від основної магістралі і анастомозування їх між собою повинна оцінюватись хірургом в передопераційному періоді.
Роботами М.І.Пирогова, Б.О.Долго-Сабурова, В.В.Кованова та ін. встановлено, що зупинка кровообігу у великому стовбурі призводить до функціонального посилення існуючих анастомозів, а в подальшому відбувається не тільки розширення обхідних шляхів, але й розвиваються додаткові міжсудинні зв’язки. Виникаюча в перші дні після перев’язки судини різка ішемія поступово знижується. При цьому відбувається максимальна мобілізація компенсаторних функцій.
Розглядаючи джерела обхідного кровообігу, їх можна розділити на декілька груп:
1) навколосудинне обхідне русло (паравазальне), при якому колатеральний кровообіг підсилюється за рахунок дрібних судин стінок артерій і вен (vasa vasorum), а також переневральних судин;
2) обхідні артеріовенозні анастомози, через які кров, минаючи капіляри, може сприяти покращенню кровопостачання периферичних відділів кінцівок у випадках пошкодження основного артеріального стовбура;
3) основні обхідні внутрішньосистемні і міжсистемні анастомози артеріальних судин, які беруть участь у васкуляризації певних ділянок.
Разом з тим, наявність обхідних шляхів кровообігу ще не гарантує їх функціональну повноцінність, оскільки кількість крові, що протікає через колатеральні судини, недостатня для забезпечення повноцінних обмінних процесів у тканинах кінцівок. Розвиток колатералей тісно пов’язаний з особливостями будови тканин, в яких проходять судини. В щільних тканинах, наприклад, в ділянці зв’язок ліктьового і колінного суглобів функціональні можливості колатералей недостатні. Через щільність прилеглих тканин судини не можуть розширитись до оптимальних розмірів, які могли б забезпечити проходження достатнього об’єму кровi.
Для покращення обхідного кровообігу в умовах перев’язки судин застосовують ряд заходів:
І. До операції:
1) тренування колатералей;
2) новокаїнову блокаду паравазальних нервових сплетень судин.
ІІ. Під час операції:
1) обов’язкове пересікання артерії між двома лігатурами (для розриву рефлекторної дуги);
2) екстирпацію симпатичних вузлів, десимпатизацію чи денервацію судин;
3) одночасне перев’язування однойменної вени для сповільненого відтоку крові і підтримування достатнього тиску в судині вище місця її перев’язки (Оппель, 1906 р.).
ІІІ. Після операції:
1) інфузію оксигенованої крові (невеликі порції);
2) зігрівання кінцівок; треба пам’ятати, що не варто прикладати до кінцівки гарячі предмети, оскільки це призводить до місцевої гіперемії і локального депонування крові, а відповідно, до зменшення об’ємного кровотоку;
3) введення спазмолітиків;
4) масажі, фізичні процедури.
Судинний шов
Друга група оперативних втручань на судинах – це операції, спрямовані на відновлення прохідності судин. Ця група оперативних втручань найскладніша і привертає особливу увагу хірургів. Операції, що спрямовані на ліквідацію просвіту судин, нерідко закінчуються гангреною кінцівки або некрозом частини органа. Судинний шов здавна привертав увагу хірургів. Вперше рану артерії з хорошим результатом зашив Хеллоуел у 1759 році.
В доантисептичний період виконання циркулярного шва переважно закінчувалось невдало. Поштовхом до розробки цієї проблеми послужили роботи Н.Шульц і С.Лубницької, які довели можливість самовільного загоєння незначних за розміром (наприклад, після кровопускання) ран артерій, а також досліди М.В.Екка після накладення анастомозів між нижньою порожнистою і ворітною венами. Основні вимоги до судинного шва викладені в класичних експериментальних роботах Я.І.Ясиновського (1889,1891) і полягають в дотриманні старанного гемостазу, малої травматизації судинної стінки, особливо інтими і в попередженні звуження судини на місці шва. Прошиванню підлягають лише середня і зовнішня оболонки судини. Випинання шовного матеріалу в просвіт судини веде до посилення тромбоутворення. Теоретичні обґрунтування техніки виконання судинного шва залишаються актуальними і в наш час. В клінічній практиці судинний шов вперше був виконаний В.Г.Цеге-Майтенфелем в Дерпті, І.Ф.Сабанєєвим в Одесі, Л.В.Орловим у Харкові.
Якщо судинний шов накладено по периметру судини, то він має назву циркулярного. В тих випадках, коли шов накладений лише на частину судини – його прийнято називати боковим. Відомо понад 60 видів з’єднання судин, які можна розділити на ручні, механічні і безшовні (канюлювання).
Протягом довгого часу при накладенні судинного шва вважались непорушними наступні принципи:
1) кінці судин, що зшиваються, повинні дотикатися між собою гладкою внутрішньою поверхнею. Виступаючі стібки чи окремі лігатури шва не повинні травмувати внутрішню оболонку судин;
2) для попередження тромбоутворення шовний матеріал не повинен виступати в просвіт судин або, якщо це неможливо уникнути, то контакт між струменем крові і лігатурою мусить бути зведеним до мінімального;
3) шов мусить забезпечувати герметичність судин. Крім того, він не повинен викликати звуження судини або судинного анастомозу.
Відомо, що на сьогодні запропоновано велику кількість модифікацій судинного шва, які базуються на класичному способі Карреля. Методика шва Карреля полягає в наступному. Кінці судин, що підлягають з’єднанню, зближують між собою трьома швами-тримачами, проведеними наскрізь через всю товщину стінки судини на рівній відстані один від одного. Далі їх розправляють таким чином, щоб на поперечному розрізі судина утворювала рівносторонній трикутник. На місці стикання стінок накладають обвивний шов, захоплюючи в стібки всі шари. Такий прийом гарантує щільне зіставлення країв рани і застерігає хірурга від захоплення в шов протилежної стінки судини. Разом з тим це попереджує можливість звуження анастомозу і його перекручення. При виконанні судинного шва важливим є правильне укладання стібків, інтервал між ними повинен бути не більше 1-
Закінчивши зашивати одну грань трикутника, основну нитку зв’язують з ниткою шва-тримача. Аналогічним способом накладають шви на дві інших грані. Для перевірки герметичності швів знімають затискачі спочатку з дистального кінця судини, а далі із проксимальних.
Рис. 29. Циркулярний судинний шов Карреля:
а – краї судини зведені швами-тримачами; б – зшивання судини між швами-тримачами; в – накладення шва по окружості судини.
Якщо герметичність в деяких місцях порушена, то виникає необхідність накласти додатково поодинокі П-подібні вузлові шви.
Подібний шов був розроблений А.М. Морозовою. На відміну від попереднього автор радить використовувати лише два шви-тримачі, які накладають навпроти один одного. Недоліком обвивного циркулярного шва в цілому є те, що шовний матеріал при цьому завжди виступає в просвіті судини. До того ж внутрішня оболонка кінців, що зшиваються, не щільно стикається між собою по всьому периметру. Крім того, він охоплює судину щільним кільцем.
Принцип чіткого зіставлення внутрішніх оболонок судин “інтима до інтими” витриманий при зшиванні судин швом у модифікації А.А.Полянцева (1945). Автор запропонував зближати кінці судин трьома П-подібними швами, які вивертають стінку судини. Після розтягування кінців і їх стикування накладають обвивний циркулярний шов. Г.Л.Ратнер (1965) дещо удосконалив такий вид шва – замість трьох П-подібних швів-тримачів накладав лише два, а далі для рівномірності чергування стібків запропонував сполучати обвивний шов з “захлистуванням”.
Рис. 30. Види циркулярного судинного шва: а – Полянцева; б – Бріана-Жабуле.
З метою кращого зіставлення, а також стикування внутрішніх стінок і попередження контакту шовного матеріалу з кров’ю в просвіті судини, Горслей запропонував безперервний циркулярний шов. При такому шві інтима периферичного і центральних кінців з’єднується у вигляді складки, утворюючи валик.
З цією ж метою Г.М. Соловйов (1952) і Ю.Н. Кривчиков (1959) розробили інвагінаційні методи судинного шва. Вони особливо зручні при з’єднанні судин з різним діаметром.
Метод безшовного з’єднання судин
Дослідження Пайєра, виконане в 1900 році, поклало початок методам безшовного з’єднання судин. Автор для цієї мети застосував магнезіальні трубки довжиною до
Механічний шов судини
Для спрощення техніки судинного шва, скорочення часу операції в хірургії широко використовують судинозшиваючі апарати, які вперше були створені Гудовим, Петровою і Андросовим. З’єднання судин при такому виді циркулярного шва здійснюється П-подібними танталовими скріпками. При цьому скріпки проходять через обидві стінки судини, автоматично згинаються (на взірець прошивання листів у зошиті) і забезпечують достатню герметичність шва.
Рис. 31. Судиннозшивальний апарат для механічного зшивання судин: а – загальний вигляд судиннозшивального апарата;
б – надівання скріпкової та опорної частини апарата; в – відбортовка кінця судини на втулці; г – вигляд зшитої судини.
Операції, спрямовані на відновлення прохідності судин, включають великий і порівняно молодий розділ хірургії – пластику судин:
а) пластика бокових дефектів судин;
б) заміщення циркулярних дефектів судин, якщо при пораненні відстань між кінцями судин перевищує
Автопластика судин
Цей вид операції передбачає використання для пластичних цілей тканини самого організму. Для заміщення циркулярних дефектів артерій у 1912 році Каррель запропонував застосовувати вени різного діаметра. Автовенозна пластика знайшла широке застосування в медицині. Оскільки товщина стінок артерій і венозних трансплантатів неоднакова, то з метою попередження прорізування швів і забезпечення достатньої герметичності доцільно захоплювати в шов подвоєну венозну стінку, а лінію анастомозу зміцнювати різними муфтами як з синтетичних, так і автотканин. При виконанні подібних операцій необхідно враховувати наявність і спрямування клапанів у просвіті вен – проксимальний кінець автовени повинен бути з’єднаним із дистальним кінцем артерії, тобто проводити реверсію венозного трансплантата.
Венозна автопластика має дещо обмежене застосування, оскільки не завжди можна одержати автотрансплантат належного діаметра і довжини. Заміщення циркулярних дефектів артеріальними автотрансплантатами в клініці застосовується рідше.
Алопластика – це операція, при якій заміщення циркулярних дефектів судин здійснюють трансплантатами, що були взяті від організмів в межах одного виду. Оскільки йде мова про клінічні пересадки сегментів артерій від людини до людини, то найчастіше для досягнення поставленої мети застосовують консервовані або ліофілізовані судини, взяті від трупів. Ліофілізація знижує антигенні властивості трансплантатів, реакція відторгнення чужорідної тканини стає менш вираженою. Задовільні результати одержані в клініці при заміщенні сегментів великого розміру – аорти, верхньої і нижньої порожнистих вен. Добре простежені і віддалені результати. Але досить часто поряд з цим мали місце кальциноз пересаджених сегментів, підвищення їх ламкості, розриви стінок з смертельними наслідками.
Ксенопластика – це пересадка сегментів артерій або вен у межах різних видів організму (від собаки – мавпі; від свині – людині). Цей вид пластики не одержав широкого клінічного застосування. Переважно подібні операції не вийшли за рамки експерименту.
Експлантація – означає пересадку неживого субстрату, зокрема синтетичних судинних протезів, для заміщення циркулярних дефектів артерій і вен. Перші успіхи цього розділу хірургії пов’язаны з досягненнями хімії полімерних сполук, оскільки для пластики використовують саме такі матеріали, як дакрон, тефлон, орлон, поліпропілен і ін. Промисловість виготовляє в’язані, плетені і тканинні протези, різних розмірів і форм. Кращими з них вважаються ті, водна проникливість яких знаходиться в межах від 0,94 – 1,2 л/хв. При недостатній проникливості їх стінок може мати місце утворення грубої товстої інтими. Повна ендотелізація пересадженого судинного сегмента наступає лише через 4-6 міс. після операції. Але від довгого перебування в організмі вони втрачають свою міцність. А тому досить часто використовують напівбіологічні протези – синтетичні судини, просякнуті колагеном з добавленням гепарину і антибіотиків, що попереджує інфікування його.
Інколи при тромбозі судин застосовують шунтування кровоносних судин. Шунт – це англійське слово, запозичене хірургами з галузі техніки. В судинній хірургії під шунтом розуміють створення нового тимчасового або постійного обхідного шляху кровообігу. Саме створення шунта дає можливість здійснити накладання шва на будь-яку судину в будь-якому місці. Шунтування є одним із способів попередження кисневого голодування головного і спинного мозку при резекції аорти, а одночасне застосування гіпотермії дає можливість досягти кращих результатів в післяопераційному періоді. Крім того, при перетисненні такої великої судини, як аорта, завжди має місце різке збільшення тиску в порожнинах серця, що може призвести до гострого розширення його порожнин, зокрема – порожнини шлуночків. Застосування гіпотермії в поєднанні із створенням шунта дає можливість уникнути таких важких ускладнень.
Розрізняють тимчасові і постійні шунти. Мусимо вкотре констатувати, що ідея відновлення кровотоку через внутрішній шунт, як і автовенозна пластика дефекту судин, належить шведському вченому Каррелю. За розроблення технології судинного шва, використання вени для автопластики, техніки шунтування судин Каррелю була присуджена Нобелівська премія. Після закінчення операції тимчасовий шунт ліквідують. На думку більшості вчених – Б.В.Петровського, О.О.Вишневського, Н.І.Краковського, Де Беки, Кулі, зовнішній або тимчасовий шунт є найкращим методом профілактики ішемії тканини.
Гостра артеріальна непрохідність може бути результатом емболії або тромбозу судини. А тому операцією вибору при таких станах є емболектомія. Суть її полягає у видаленні ембола – матеріальних частинок (склерозованих стулок клапанів, що відірвалися, та ін.) з просвіту артерій. Успіх цієї операції знаходиться в прямій залежності від терміну її проведення. За даними Г.Л.Ратнера (1974 р.), видужання і наступні добрі результати спостерігаються у 84% хворих, оперованих у перші 12 годин після ураження судин, тобто в той час, коли процес, пов’язаний з ішемією тканин, може бути зворотним. При наростанні ознак ішемії емболектомія є обов’язковим невідкладним хірургічним втручанням.
У хворих з гострими тромбозами артерій хірургічне лікування показане тільки в тих випадках, коли процес маэ більше сегментарний характер. При сегментарному тромбозі великих артеріальних стовбурів показана тромбінтимектомія – видалення тромбу разом з внутрішньою оболонкою судин.
Паліативні операції
Цей вид операцій не позбавляє хворого від основного страждання, однак в ряді випадків зменшує ризик, пов’язаний з патологічним станом, або є одним з підготовчих моментів проведення радикальної операції. Прикладом можуть бути перев’язка шовковою лігатурою привідної судини при аневризмі (спосіб Анеля-Гунтера), привідної і відвідної судин (спосіб Вредена-Горслея), а також обгортання аневризматичного мішка при неоперабельних артеріальних аневризмах, що знижує ступінь ризику, пов’язаного з їх розривом.
До паліативних операцій необхідно віднести втручання на вегетативній нервовій системі (операція Дієца). Суть операції зводиться до видалення симпатичних гангліїв у поперековому відділі. Така денервація веде до розширення судин і покращення кровообігу в кінцівках. Здебільшого операцію виконують на ранніх стадіях при облітеруючому ендартериїті або атеросклерозі судин нижньої кінцівки.
Операції на венах нижніх кінцівок
Венозне русло верхніх і нижніх кінцівок утворене поверхневими і глибокими венами, які з’єднані між собою численними анастомозами. Внутрішня оболонка їх утворює клапани, які забезпечують доцентровий рух крові. Поверхневі (підшкірні) вени розвинуті сильніше, ніж глибокі (міжм’язові).
Периферичні вени верхніх кінцівок починаються із підшкірної венозної сітки – rete venosum dorsale manus. Саме вени п’ястка, зокрема із променевої частини кінцівок, є витоками для латеральної підшкірної вени головної вени (v.cepnalica), а із ліктьової – для медіальної підшкірної вени v.basilica (царська вена). Вказані вени на тильній поверхні кисті, передпліччі, ліктьовій ямці або на плечі найчастіше використовують для венепункції з діагностичною або лікувальною метою, для венесекції з подальшим канюлюванням чи катетеризацією їх.
Оперативні втручання на венах являють собою одну із актуальних проблем судинної хірургії. Складність даного розділу залежить, перш за все, від особливостей анатомічної будови і кровоплину через венозну систему. Як вже зазначалось, стінки вен більш тонкі, вони мають клапани і легко спадаються. Довільний потік крові сприяє застою і підвищенню гідростатичного тиску в венах, внаслідок чого може виникнути стійка дилатація їх і клапанна недостатність. Збільшення тиску у венозній системі може бути при скиданні артеріальної крові у вени через численні артеріовенозні анастомози. Встановлено тісний зв’язок між системами поверхневих і глибоких вен. Зміна кровообігу в тій чи іншій системі призводить до розвитку патологічних змін в других системах. Тривале підвищення тиску в системі глибоких вен супроводжується функціональною недостатністю клапанного апарату комунікантних і дрібних поверхневих вен, а пізніше в патологічний процес залучаються і поверхневі магістралі.
Варто зауважити, що варикозне розширення вен нижніх кінцівок у жінок зустрічається частіше. Таке явище можна пояснити анатомічними і функціональними особливостями жіночого організму, а саме:
1) на відміну від чоловіків, таз у жінок більш широкий, а це веде до збільшення кута впадіння вен кінцівок у вени таза і сповільнення кровоплину в поверхневій венозній системі;
2) переповнення вен таза кров’ю під час менструального циклу;
3) в значній мірі розширенню вен сприяє вагітність;
4) більш слабша опора м’яких тканин навколо судин;
5) венозні стінки у жінок тонші, а тому вони більш податливі і схильні до розтягування.
Застійні явища у венах ведуть до порушення трофіки м’яких тканин нижніх кінцівок. Тому метою оперативного лікування при варикозному розширенні є усунення застою крові в поверхневих венах. Поставленої мети можна досягнути шляхом видалення поверхневої сітки і створення оптимальних умов для відпливу крові через глибокі вени. Існують наступні методи:
1) метод Маделунга – тотальне видалення розширених вен стегна і гомілки з поздовжнього розрізу;
2) метод Нарата – видалення вен частинами з окремих розтинів шкіри і м’яких тканин;
3) метод Бебкока – підшкірне витягування вен за допомогою зонда.
Для усунення скидання крові з глибокої венозної сітки в поверхневу широко застосовують метод Коккета-Лінтона, коли одночасно з висіканням поверхневих вен проводять перев’язку над- і підапоневротично розміщених перфорантних вен. Зрозуміло, що всі оперативні втручання можливі тільки за умови нормального функціонування глибоких вен. В разі порушення функції глибокої венозної сітки наведені вище операції проводити недоцільно.
Іноді хірурги застосовують і більш делікатну корекцію венозного застою, а саме, здійснюють переміщення поверхневих вен під широку фасцію (метод Г.Л.Ратнера) або навіть в товщу м’язів (метод Чекка-Катценштейна). В останні роки з’явились методи клапаноутворення за рахунок інвагінації власної стінки вени (метод Жіано) або перев’язаних приток великої підшкірної вени стегна. Іноді корекцію клапанів здійснюють шляхом екстравазального звуження підшкірної вени каркасною спіраллю (метод А.М.Веденського).
Рис. 32. Видалення варикозно змінених вен.
Що стосується патології вен верхньої кінцівки, то вона тісно пов’язана з порушеннями відтоку крові з них. Наприклад, синдром Педжета-Шреттера є результатом гострого тромбозу підключичної вени. Характерним при цьому є набряк верхньої кінцівки, біль. Видалення тромбів або їх розплавлення з допомогою фармпрепаратів сприяє повному відновленню функції кінцівки. До порушень кровообігу в верхній кінцівці можуть вести перерозтягування переднього драбинчастого м’яза (синдром Неффцигера) або стиснення підключичних судин трапецієподібним м’язом, рудиментами шийних ребер (синдром шийного ребра), малим грудним м’язом (синдром малого грудного м’яза) і т.д. Однак з усуненням причин порушення кровоплину у верхній кінцівці функція її відновлюється досить швидко.
Таким чином, підводячи підсумок оперативних втручань на судинах, ми маємо всі підстави стверджувати, що на сучасному етапі розвитку судинної хірургії є всі можливості для їх реконструкції, щоб попередити грізні ускладнення і врятувати життя хворих.
