Матеріали підготовки до практичного заняття № 2
З анестезіології та реанімації
Термінальні стани: клініка, діагностика, стадії серцево-легенево-мозкової реанімації. Поняття про постреанімаційну хворобу, лікування.
Життя – безперервний процес обміну, перетворення речовин та енергії. Різноманітні патологічні чинники можуть порушити цей процес, що супроводжується розладами діяльності органів та систем організму, Розвивається хвороба, Якщо в цих випадках компенсаторні реакції організму виснажуються або не встигають спрацювати, виникає загроза його життєдіяльності (термінальний стан),
З допомогою інтенсивної терапії та застосування реанімаційних заходів у багатьох випадках можна попередити та ліквідувати енергетичний та структурний дефіцит, що розвивається в організмі, врятувати його від загибелі,
Інтенсивна терапія – комплекс методів тимчасового штучного заміщення життєво-важливих функцій організму, направлених на попередження виснаження адаптаційних механізмів та настання термінального стану,
Реаніматологія – наука про оживлення організму; профілактику та лікування термінальних станів ( за В,А, Неговським ),
Термінальні стани, первинний огляд хворого, постраждалого (DRABCDE) на місці пригоди, серцево-легенева та мозкова реанімація.
Зупинка життєдіяльності (смерть) може виникнути раптово (при нещасних випадках) чи передбачувано, як закономірний наслідок невиліковної хвороби. Для життєдіяльності організму потрібне безперервне надходження та споживання ним кисню та виділення вуглекислоти. Ці процеси забезпечують системи органів дихання, кровообігу під контролем центральної нервової системи. Тому їх ураження призводить до смерті. Між смертю і життям існують своєрідні перехідні стани, при яких ще не наступила смерть, але вже не може бути повноцінного життя ( В.А. Неговський). Це патологічні зміни в організмі людини, які виникають внаслідок гострих захворювань або ушкоджень, що призводять до різкого погіршення здоров’я, можуть загрожувати життю і потребують екстрених (невідклад-них) лікувальних заходів (геморагічний шок, емболія легеневих артерій, спонтанний пневмоторакс та ін.). Такі стани називають термінальними. Вид медичної допомоги, що надається у разі раптового захворювання чи ушкодження, що загрожує здоров’ю та життю людини називають екстреною медичною допомогою. Її зобов’язанні надавати всі медичні працівники і заклади охорони здоровя незалежно від підпорядкованості та форм власності. У невідкладних випадках, коли надання медичної допомоги, на місці пригоди неможливе через відсутність медичних працівників, підприємства, установи, організації та громадяни зобов’язанні надавати транспорт для перевезення такого хворого (постраждалого) до найближчого лікувально-профілактичного закладу. В таких випадках невідкладну допомогу повинні надавати також працівники органів і підрозділів цивільного захисту, співробітники міліції, пожежної охорони, аварійної служби, водії транспортних засобів та представники інших професій, на яких цей обов’язок покладено законодавством і службовими інструкціями. Залежно від умов, екстрена медична допомога може надаватись на догоспітальному і госпітальному етапах. З метою наближення екстреної медичної допомоги в Україні створена широка сітка служби ШМД, до складу якої входять станції, лікарні, відділення швидкої допомоги та науково-дослідні інститути.
Основним завданням Станції є: а) надання екстреної медичної допомоги на визначеній території обслуговування; б) доставка хворих, постраждалих та ін., в лікувально-профілактичні установи; в) участь у ліквідації медико-санітарних наслідків надзвичайних ситуацій
З метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання медичної допомоги МОЗ України від 28.12.2002 р. видало наказ за № 507 ”Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги”, та наказ за № 24 від 7.01.2005 ”Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю “Медицина невідкладних станів”. В яких викладенні загальні принципи, порядок надання, стандарти якості медичної допомоги при невідкладних станах на догоспітальному етапі.
Для надання екстреної медичної допомоги хворим (постраждалим) відводиться:
1.“Платинових пів-години”, це час від отримання виклику ”каретою” швидкої допомоги до поступлення в стаціонар: 10 хв на доїзд до постраждалого + 10 хв на надання допомоги на місці події + 10 хв на транспортування його в стаціонар.
2.Час від моменту травми до надання спеціалізованої допомоги в стаціонарі (аж до операції) називають “золотою годиною”.
3.Станція забезпечує прибуття виїзної бригади швидкої медичної допомоги до місця виклику у 10-хвилинний термін від моменту їх надходження у містах та 30-хвилинний – у сільській місцевості.
З метою своєчасного виявлення життенебезпечних порушень та стабілізації основних функцій організму, надання невідкладної медичної допомоги постраждалим (хворим) розпочинають з первинного огляду за схемою DRABCDE (англ.). Де D – danger – огляд місця події. Огляд місця події та визначення механізму травмування (дорожньо-транспортна пригода, падіння з висоти та ін.), має важливе значення в оцінці стану постраждалого (хворого), виборі адекватної невідкладної медичної допомоги, так як вид та механізм травми, як правило, корелюють з характером ушкоджень. Другою важливою дією медичного працівника є (R – responce) – визначення рівня свідомості. Короткочасна втрата свідомості може виникати при непритомності (гострій недостатності мозкового кровообігу). Більш тривала втрата свідомості свідчить про ушкодження головного мозкову (крововилив, струс, стиснення, забій, перелом кісток черепа). Поряд з цим проводять (D – disability) – коротке неврологічне обстеження. При цьому, звертають увагу на форму і реакцію зіниць на світло, здійснюють дослідження сухожильних рефлексів, визначають об’єм активних рухів кінцівок та ін. Перевіряють наявність патологічних рефлексів, мозкові симптоми, зміни об’єму рухів і тонусу м’язів кінцівок, сухожильних та черевних рефлексів. Ступінь неврологічних розладів оцінюють за шкалою Глазго (табл. 1).
Неврологічна оцінка розладів стану організму за
критеріями шкали Глазго (бали)
|
Функція |
Бали |
|
Розплющування очей: Самостійне За командою На больовий подразник Відсутнє Мовна відповідь: Орієнтована Дезорієнтована Незв’язність слів Нечленороздільні звуки Мова відсутня Рухова відповідь: Виконує мовні команди у повному обсязі Рухова реакція на біль усвідомлена та точно локалізована Рухова реакція на біль не усвідомлена та точно не локалізована Патологічне згинання на біль (декортикаційна ригідність) Патологічне розгинання на біль (децеребраційна ригідність) Рухова реакція на больовий подразник відсутня |
4 3 2 1
5 4 3 2 1
6 5 4 3 2 1
|
|
Всього |
3-15 |
При цьому: ясна свідомість – 15 балів; помірне приглушення – 14-13; глибоке приглушення – 12-11; сопор – 10-8; помірна кома – 7-6; глибока кома – 5-4; термінальна кома (смерть мозку) – 3 бали.
Проте, при тривалому процесі вмирання розрізняють наступні етапи:
Передагонія – фізіологічні механізми життєдіяльності організму знаходяться в стані декомпенсації: Основні ознаки передагонального стану – це затьмарена або сплутана свідомість, блідість шкірних покривів, дуже виражений ціаноз кінцівок, що свідчить про порушення кровообігу. Зіничний та рогівковий рефлекси збережені, дихання сповільнене, пульс, як правило, нитковидний або взагалі не прослуховується, артеріальний тиск важко виміряти або він не вимірюється взагалі. В середньому він не перевищує 60-
Термінальна пауза – хворий втрачає притомність, АТ та пульс не визначаються; зупиняється дихання, рефлекси відсутні, зникає електрична активність кори головного мозку, зіниці розширюються, зникає рогівковий рефлекс. Термінальна пауза триває до 1 хвилини після чого розпочинається агонія.
Агонія (боротьба) – В основі агонії лежать глибокі порушення діяльності вищих нервових центрів, які розташовані в корі головного мозку, та збудженням бульбарних та спинномозкових центрів, що веде до сукупності пристосувальних змін в організмі людини. У хворого відновлюється м’язовий тонус та рефлекси, появляється зовнішнє дихання (безладне, з участю допоміжної мускулатури). Над магістральними артеріями пальпується пульс, може відновлюватись тонус судин – систолічний артеріальний тиск зростає до 50 –
Основними ознаками: затьмарення свідомості, зупинка діяльності усіх чутливих органів, блідість шкіри з землянистим її відтінком, помутніння рогівки, загострення носа, опускання верхньої повіки та нижньої щелепи. Часто при агонії розвиваються клонічні, а потім – тетанічні судоми, які закінчуються розслабленням та паралічем м’язів. Параліч сфінктерів часто супроводжується несамовільною дефакацією та сечевиділенням. Дихання при агонії утруднене, супроводжується клекотаннями в грудній клітці або хрипами. В акті дихання приймають участь не тільки діафрагма та грудні м’язи, а також і м’язи шиї та рота. Таким чином складається враження, що хворий захоплює повітря ротом. Вимкнення м’язів із акту дихання в кінці агонії починається із діафрагми і закінчується м’язами шиї. Різке зменшення серцевої діяльності під час агонії характеризується частим нитковидним пульсом з наступним його сповільненням, спадком артеріального тиску, блокадою передсердно-шлуночкової провідності. Інколи під час агонії спостерігається недовготривале збільшення частоти серцевих скорочень, підвищення тиску, поява свідомості. Тривалість агонії – від кількох хвилин до кількох годин. Зовнішньо агонія як правило закінчується останнім вдихом, але фактично протягом певного часу серце ще продовжує скорочуватись. Швидко згоряють останні запаси енергії, акумульовані в макроергічних зв’язках, і через 20 – 40 секунд настає клінічна смерть, метаболічні порушення у клітинах організму стають незворотними.
Клінічна смерть – це такий стан організму, який виникає на протязі декількох хвилин від 3 до 5 хвилин після зупинки дихання та кровообігу, коли зникають всі зовнішні прояви життєдіяльності, але в найбільш чутливих до гіпоксії органах та тканинах незворотних змін ще не відбулося. У цьому стані, при наявності зовнішніх ознак смерті організму (відсутність серцевих скорочень, самостійного дихання, рефлексів на зовнішні дії) зберігається потенційна можливість відновлення його життєвих функцій за допомогою методики реанімації. При клінічній смерті на ЕКГ реєструється повне зникнення серцевих комплексів, або виникають фібрілярні осциляції зменшувальної частоти амплітуди, моно або біполярні комплекти з відсутністю диференційовки між початковою та кінцевою частинами таких скорочень. В клінічній практиці при раптовій смерті в умовах нормальної температури тривалість стану клінічної смерті триває 3-5 хвилин. Тривалість клінічної смерті визначає відрізок часу від зупинки серця до відновлення його діяльності. Якщо в цей період проводились реанімаційні заходи, які були розпочаті своєчасно і були ефективними, кровообіг в організмі відновлюється, про що свідчить відновлення пульсу на сонних артерія. За термін клінічної смерті потрібно рахувати час між зупинкою кровообігу і початком його відновлення (реанімації). Згідно теперішнім даним повне відновлення функції організму, в тому числі вищої нервової діяльності, можливо і при більш тривалих термінах клінічної смерті. При деяких умовах і проведенні своєчасних реанімаційних заходів (штучна вентиляція легень, застосовування серцево-судинних засобів, покращення реологічних показників крові, гормональної терапії, детоксикації у вигляді гемосорбції, плазмоферезу та ін.) значно покращують і полегшують перебіг багатьох після реанімаційних захворювань.
Основними ознаками клінічної смерті є:
· Відсутність свідомості.
· Порушення серцевої діяльності.
· Відсутність пульсації над магістральними артеріями (сонною та стегновою).
· Відсутність проявів дихання (самостійного дихання).
· Розширення зіниць, відсутність реакції їх на світло.
Допоміжними ознаками є:
· Зміна забарвлення шкіри (мертвотно-сіра чи синюшна).
· Відсутність притомності.
· Відсутність рефлексів та втрата м’язового тонусу.
Важливим фактором, що впливає на тривалість клінічної смерті є температура оточуючого середовища. При раптовій зупинці серця клінічна смерть в умовах нормотермії триває до 5 хвилин, при мінусових температурах – до 10 і більше хвилин. Досить часто при проведенні реанімаційних заходів вдається відновити діяльність с-с системи, дихання, проте відновити функцію ЦНС не можливо, виникає декортикація, такий стан називають – соціальною смертю.
Якщо вчасно не застосувати методи оживлення, то після клінічної смерті наступає біологічна смерть.
Біологічна смерть – виникає внаслідок незворотніх змін в організмі, повернення до життя неможливе, та насамперед, в ЦНС, повернення до життя неможливе. Ознаками біологічної смерті є:
· Котяче око.
· Трупні п’ятна.
· Трупне заклякання.
· Трупне розкладання.
Комплекс невідкладних заходів, що здійснюють хворим в стані клінічної смерті та направлений на відновлення життєдіяльності організму і попередження незворотніх порушень його органів та систем, називається реанімацією.
При відсутності пульсації над магістральними артеріями (сонною та стегновою), стійкому розширенні зіниць з відсутністю фотореакції та самостійного дихання, здійснюють (E – expose) – роздівання постраждалого (на що витрачається не більше 7-8 секунд), його укладають горілиць на тверду поверхню бажано з опущеною верхньою частиною тулуба. Не задіяний у реанімації рятівник підіймає ноги постраждалого на 50 –
Перша стадія реанімації – надання першої медичної допомоги (елементарна підтримка життєдіяльності). Комплекс невідкладних заходів, що здійснюють хворим в стані клінічної смерті та направлений на відновлення життєдіяльності організму і попередження незворотніх порушень його органів та систем. Людина, що здійснює оживлення постраждалого, зветься реаніматором (підготовленою людиною, не обов’язково медичним працівником).
Перший етап реанімації – забезпечення прохідності дихальних шляхів Хворого укладають на тверду горизонтальну поверхню й реаніматор здійснює потрійний засіб (за П. Сафаром) :
а) відкриває рот постраждалому та пальцем, огорнутим хустинкою (марлевою салфеткою на затискачі) звільняє його від наявних сторонніх тіл та рідин (блювотних мас, харкотиння, водоростей, вставних щелеп, згустків крові тощо),
б) відхиляє голову максимально до заду, підклавши під шию імпровізований валик (напр., власне передпліччя). При цьому в більшості постраждалих верхні дихальні шляхи вивільняються від язика та його кореня, стаючи прохідними,
в) виводить нижню щелепу до переду. Прохідність верхніх дихальних шляхів відновлюється у решти випадків.
Другий етап реанімації – проведення штучної вентиляції легень “рот до рота”. Накривши постраждалому рот бинтом (носовою хустинкою), реаніматор щільно охоплює губами його рот та здійснює форсований видих.
Обов’язкова умова – відхилена до заду голова постраждалого, його ніздрі затиснуті великим та вказівним пальцями (щоб повітря не верталось назад), об’єм видиху для дорослих повинен становити 800 – 1000 мл. Під час вдування повітря реаніматор краєм ока слідкує за рухами грудної клітки постраждалого. При правильному проведенні вентиляції відбувається її безшумна екскурсія. Здійснивши 2–3 видихів, Штучну вентиляцію легень поєднують із непрямим (закритим) масажем серця.
Третій етап реанімації – закритий масаж серця, використовується в комплексі із інтенсивною інфузійною терапією та ШВЛ (штучною вентиляцією легень). Розрізняють непрямий (закритий) та прямий (відкритий) масажі серця. Ефективність масажу серця визначається підйомом систолічного артеріального тиску до 70-
Обов’язкова умова: при натискуванні пальці китиці слід підняти вверх для попередження перелому ребер, руки випрямити у ліктьових суглобах. Масаж серця, таким чином, здійснюється масою тулуба реаніматора.
Через кожні 2 хвилини проводимої реанімації робимо перерву на декілька секунд для перевірки ефективності реанімації. Якщо на протязі 30-40 хвилин ознаки клінічної смерті зберігаються серцево-легеневу реанімацію припиняємо.
Ознаками правильного проведення реанімаційних заходів є: Звуження зіниць, відновлення серцевої діяльності, поява пульсації на артеріях, підвищення артеріального тиску, відновлення дихання, нормалізація кольору шкіри.
Транспортування хворого (постраждалого) здійснюють тільки після відновлення дихання і серцевих скорочень
В лікувальних закладах здійснюють другу стадію серцево-легенево-мозкової реанімації – надання спеціалізованої медичної допомоги, і третю – лікування післяреанімаційної хвороби.
Важливим фактором, що впливає на тривалість клінічної смерті є температура оточуючого середовища. При раптовій зупинці серця клінічна смерть в умовах нормотермії триває до 5 хвилин, при мінусових температурах – до 10 і більше хвилин. Тривалий період вмирання значно погіршує ефективність реанімації. Біологічна смерть виникає тоді, коли внаслідок незворотніх змін в організмі, та насамперед, в ЦНС, повернення до життя неможливе.
Друга стадія серцево-легенево-мозкової реанімації – надання спеціалізованої медичної допомоги (подальша підтримка життєдіяльності). Проводиться із застосуванням контрольно-діагностичної, лікувальної апаратури та медикаментозних середників, лікарями – професіоналами. Реанімаційна бригада забезпечує вже більш ефективну штучну вентиляцію легень – ручним портативним чи стаціонарним апаратом ШВЛ через маску, повітрепровід чи інтубаційну трубку повітряно-кисневою сумішшю.
Види ларингоскопів.
Інтубація трахеї на операційному столі.
Під контролем ларінгоскопа портативним чи електричним відсмоктувачем більш ефективно очищують дихальні шляхи. При наявності спеціального масажера можна здійснювати закритий масаж серця апаратним способом.
На цій стадії почергово проводяться такі етапи реанімації.
Перший етап – оцінка виду зупинки кровообігу. Для адекватної медикаментозної терапії потрібно діагностувати функціональний стан серця постраждалого. Для цього хворому підключають електрокардіограф (кардіоскоп) у другому відведенні та реєструють криву.
Існують такі види зупинки кровообігу: асистолія, фібриляція, “неефективне серце”. При асистолії на ЕКГ реєструється пряма лінія. Фібриляція шлуночків проявляється частим хаотичним скороченням окремих волокон міокарда високо-, середньо- та дрібнохвилевої амплітуди.
“Неефективне серце” (наявність на ЕКГ шлуночкового комплекса з відсутністю насосної функції серця) без відповідної корекції швидко переходить у фібриляцію, яка, в міру зниження енергетичних субстратів міокарда, закінчується асистолією.
Другий етап – медикаментозна терапія. При всіх видах зупинки кровообігу застосовують розчини адреналіну гідрохлориду (по 0,5 мл 0,1 % розчину), атропіну сульфату (по 0,5 мл 0,1 % розчину), натрію гідрокарбанату (по 0,2 мл 4 % розчину на
При зупинці серця, зумовленій гіперкаліємією чи гіпокальціємією (гостра та хронічна ниркова недостатність, гемоліз еритроцитів, масивне руйнування тканин, гіпопаратіреоз) слід застосовувати довенно кальцію хлорид (по 5 – 10 мл 10 % розчину).
Медикаментозні середники вводять внутрішньоартеріально, внутрішньовенно, внутрішньосерцево, в просвіт трахеї, через канюльовану артерію.
Внутрішньоартеріальне накачування крові. Перевагою цього методу є швидший початок кровопостачання серцевого м’яза. В одну із артерій великого калібру (плечева, сонна, бедрова) вводать канюлю або голку і подають кров під тиском у 160-
Методика внутрішньосерцевого введення: тонкою, довгою (7 –
На глибині 4 –
У зв’язку з великою кількістю ускладнень внутрішньосерцеве введення ліків застосовують дедалі рідше. Значно менше ускладнень, простіше технічно та досить ефективно вводити середники внутрішньотрахеально. При цім голкою для внутрішньом’язових ін’єкцій проколюють перстне-щитовидну зв’язку чи проміжок між кільцями трахеї та впорскують розчини адреналіну, атропіну чи лідокаїну. Ці лікарства можна вводити і крізь інтубаційну трубку.
При проведенні вентиляції легень в цей час лікарські середники проникають крізь альвеоли, а через 30 – 40 секунд вони поступають у просвіт вінцевих судин, здійснюючи свій вплив на міокард.
Заслуговує уваги і внутрішньоартеріальний шлях інфузій у хворих зі значною втратою об’єму циркулюючої крові (наприклад, при геморагічному шоці та “неефективному серці”). Струминне вливання крові та інших середників у катетеризовану артерію (наприклад, променеву) часто є найефективнішим заходом для відновлення гемодинаміки.
Третій етап – електрична дефібриляція серця. Проводять тільки хворим із фібриляцією шлуночків.
Методика: хворого ізолюють від металевих частин ліжка, відключають контрольно-діагностичну апаратуру, заземлюють дефібрилятор. Біля нього залишається лише один реаніматор.
Змастивши електроди дефібрилятора спеціальною пастою чи накривши їх серветками, змоченими фізіологічним розчином, прикладає їх до грудної клітки в ділянці другого міжребер’я справа та верхівки серця (інший варіант – під ліву лопатку та на верхівку серця). Його помічник по команді заряджає дефібрилятор (клавіша “заряд”) до рівня 3 – 3,5 кВ (200 Дж).
Реаніматор притискає електроди до грудної клітки пацієнта і командує: “дефібриляція”.
Помічник натискає відповідну клавішу, між електродами виникає розряд, що проявляється енергійним скороченням поперечно-посмугованих м’язів (хворого “підкидає”). Після цього для зняття залишкового заряду помічник натискує третю клавішу. Негайно ж продовжують масажувати серце; підключивши кардіомонітор або апарат ЕКГ, оцінюють ефективність виконаної дефібриляції. В разі необхідності дефібриляцію повторюють, щоразу підвищуючи напругу на 0,5 кВ. Такі заходи можна здійснювати до 10 і більше разів, послідовно підвищуючи напругу та не припиняючи ШВЛ, закритого масажу серця і введення лікарських середників.
Для боротьби з фібриляцією також використовують хімічні засоби: 5% розчин хлориду калію, новокаїну (5-10 мл. 1% розчину). Внаслідок пригнгічуючого впливу хлориду калію необхідно ввести його антагоніст – хлорид кальцію (0,25 мл./кг. 10% розчину).
В умовах операційної іноді ефективніше проводити відкритий масаж серця.
Показання: зупинка серця під час оперативного втручання на органах грудної клітки та верхнього поверху живота; тампонада серця; двобічний пневмоторакс; множинні вікончасті переломи ребер; вроджені та набуті деформації грудної клітки, які унеможливлюють проведення ефективного закритого масажу. Відкритий масаж здійснюють трансторакальним чи піддіафрагмальним доступом, без розкриття чи з розкриттям серцевої сорочки.
Обов’язкова умова: пальці однієї чи обох рук при стисканні шлуночків розташовуються вздовж судинного пучка.
Третя стадія серцево-легенево-мозкової реанімації. Лікування післяреанімаційної хвороби. Проводять хворим у спеціалізованих відділеннях інтенсивної терапії після відновлення у них гемодинаміки.
Перший етап – оцінка стану хворого (ефективності проведення реанімаційних заходів). Забезпечують моніторизацію (безперервний нагляд) роботи серця та дихання, вимірюють артеріальний та центральний венозний тиски, оцінюють стан центральної нервової системи, наявність рефлексів; забирають біологічні рідини для лабораторних досліджень. Всебічні обстеження дають змогу оцінити розлади гомеостазу хворого та скласти план його подальшої терапії.
Другий етап – відновлення свідомості. Зусилля реаніматорів повинні бути направлені на захист головного мозку від гіпоксії та попередження незворотніх змін в ЦНС. З цією метою потрібно:
· адекватно оксигенувати організм проведенням тривалої (12 – 24 год) штучної вентиляції легень в режимі помірної гіпервентиляції (130 – 140 % від розрахункового хвилинного об’єму вентиляції),
· відновити перфузію мозку шляхом забезпечення гемодилюції (розведенням крові), переливаючи кристалоїди до показника гематокриту 0,3 – 0.35 л/л; помірної гіпертензії (до підвищення артеріального тиску на 120 – 130 % від норми); покращення реологічних властивостей крові, мікроциркуляції та гепаринізації. Застосовують реополіглюкін, кристалоїди, курантіл (0,5 % – 2,0 в/в), компламін (15 % – 2,0 в/в) гепарин (по 5 тис. од. кожних 4 години), перфторан (по 3 – 5 мл/кг маси тіла довенно). Розчини глюкози вводять обмежено, слідкуючи, щоб рівень глікемії був не вищим 8 ммоль/л (небезпека гіперосмолярного ушкодження клітин мозку!),
· знизити інтенсивність метаболізму ЦНС шляхом проведення краніо – церебральної гіпотермії, застосування барбітуратів (тіопенталу натрію – 1% розчину по 3 – 5 мг/кг ), атарактиків (діазепаму по 0,2 мг/кг), нейролептиків (дроперідолу – 2,5 % розчину по 2 – 3 мл кожних 4 години),
· застосувати антигіпоксанти: оксибутират натрію (по 20 – 40 мг/кг кожних 4 год.), цитохром С (по 0,5 мг/кг довенно),
· проводити протинабрякову терапію: манітол ( по 1 г/кг), лазикс (по 10 мг в/в, тричі в добу), діакарб (по 250 мг двічі), дексаметазон 8 мг через 4 години),
· антиоксидантна терапія: α-токоферолу ацетат (500 мг довенно), вітаміни групи В, аскорбінова кислота (по 5 мл 5 % розчину, тричі в добу),
· застосувати антагоністи кальцію: верапаміл (ізоптін) по 2 мл тричі в добу, сульфат магнію (по 5 – 10 мл 25 % розчину через 4 год. внутрішньовенно, під контролем артеріального тиску та діурезу),
· гіпербарична оксигенація. Проводять, починаючи з 5 – 10 доби післяреанімаційного періоду по 1 сеансу через день, до 10 сеансів на лікування,
· відновна терапія: застосування ноотропілу (пірацетаму), церебролізину і аміналону (гамалону) в терапевтичних дозах.
Третій етап – корекція розладів гомеостазу. Проводять лікування з метою попередження ушкоджень паренхіматозних органів та відновлення їх функцій. Корегують порушення кислотно-основного стану та водно-солевого балансу, проводять парентеральне та ентеральне харчування, дезінтоксикаційну та антибактеріальну терапію, інтенсивну терапію ускладнень (респіраторного дистрес – синдрому, синдрому “шокової нирки”), кардіотропну та гепатопротекторну терапію, симптоматичне та фізіотерапевтичне лікування, загальний догляд за хворими з попередженням пролежнів. Сприятливий перебіг післяреанімаційної хвороби супроводжується відновленням притомності та інших функцій ЦНС. У випадку прижиттєвої загибелі мозку стан хворого визначається поняттям “соціальна смерть”.
Ознаками прижиттєвої смерті мозку є: відсутність притомності, спонтанного дихання, арефлексія, нестабільна гемодинаміка (артеріальний тиск підтримується лише стимулюючою терапією), прогресивне пониження температури тіла, відсутність електричної активності на електроенцефалограмі (пряма лінія, зареєстрована протягом 30 хвилин, двічі на добу), відсутність змін на ЕЕГ після внутрішньовенного введення розчину бемегриду, негативна холодова проба (відсутність ністагму при введенні в зовнішній слуховий прохід 5 мл охолодженого фізіологічного розчину), відсутність артеріовенозної різниці за киснем у притікаючій та відтікаючій від мозку крові.
З метою попередження ушкоджень паренхіматозних органів та відновлення їх функцій здійснюють корекцію порушення кислотно-основного стану, водно-солевого балансу, проводять парентеральне та ентеральне харчування, дезінтоксикаційну та антибактеріальну терапію, інтенсивну терапію ускладнень (респіраторного дистрес – синдрому, синдрому “шокової нирки”), кардіотропну та гепатопротекторну терапію, симптоматичне та фізіотерапевтичне лікування, загальний догляд за хворими з попередженням пролежнів. Сприятливий перебіг післяреанімаційної хвороби супроводжується відновленням притомності та інших функцій ЦНС.
Особливості проведення реанімаційних заходів та інтенсивної терапії при деяких причинах передчасної смерті
При різних причинах передчасної смерті найважливішими факторами танатогенезу (Танатос – бог смерті у древніх греків) виступають гіпоксія, гіперкапнія, порушення електролітного балансу та патологічні рефлекси. В 90 % випадків серце зупиняється в діастолі, в 10 % – у систолі. “Вхідними воротами” смерті є серце, дихальні шляхи та мозок.
Клінічна смерть у стаціонарі.
Найчастіші причини первинної зупинки серця:
а) гостра серцева недостатність (ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, порушення серцевого ритму, раптова кардіальна смерть);
б) гостра обструкція магістральних судин (тромбемболія легеневої артерії);
в) гострий значний дефіцит об’єму циркулюючої крові (синдром масивних крововтрат, виражена гіпогідратація);
г) раптове падіння тонусу судин (гостра недостатність надниркових залоз, анафілактичний шок, соматогенний колапс при гострих отруєннях, ортостатичний медикаментозний колапс).
Найчастіші причини смерті при первинній дихальній недостатності:
а) обструкція дихальних шляхів (коренем язика, блювотними масами, чужерідними тілами);
б) пригнічення діяльності дихального центра (наркотичними анальгетиками, анестетиками);
в) порушення біомеханіки дихання (судомні стани, міастенічний синдром, напружений пневмо-гемоторакс);
г) рестриктивні розлади (масивні пневмонії, синдром шокових легень, гемо- пневмоторакс).
Найчастіші причини первинної мозкової смерті: гострі судинні ушкодження головного мозку (субарахноїдальні крововиливи, геморагічні, ішемічні інсульти), синдром вклинення мозку.
В умовах стаціонару за хворими, в яких існує загроза раптової смерті, повинен проводитись постійний нагляд (моніторизація життєвих функцій). При зсуві параметрів життєдіяльності за межі компенсації хворим проводять корегуючу інтенсивну терапію. Тому клінічна смерть, як несподіване ускладнення, в лікарні повинна бути рідкісним явищем. Медичний персонал завжди повинен бути спроможним надати негайну реанімаційну допомогу.
Перелік необхідної апаратури, інструментів та медикаментів для реанімації: ручний портативний дихальний апарат, відсмоктувач з набором катетерів, електрокардіограф, дефібрилятор, роторозширювач, язикотримач, набір лицевих масок та повітропроводів, ларінгоскоп з інтубаційними трубками, набір голок для пункції серця та конікотомії, розчини адреналіну гідрохлориду, атропіну сульфату, гідрокарбонату натрію, лідокаїну гідрохлориду, кортикостероїдів, гемодинамічних інфузійних середників, одноразові системи для вливань, шприци, внутрішньосудинні катетери, централізована подача кисню.
Особливості надання реанімаційної допомоги у стаціонарі.
Як правило, в лікарні хворий помирає найчастіше в ліжку. Для забезпечення твердої поверхні (лише в цім випадку масаж серця буде ефективним!) під спину хворого негайно підкладають спеціально заготовлений щит (бильце від функціонального ліжка), або хворого зсувають на край ліжка, на раму, або стягують його на підлогу.
Тривалість проведення першої стадії реанімації повинна бути мінімальною; уже через 5 – 7 хвилин необхідно надавати спеціалізовану медичну допомогу. Це в значній мірі визначає ефективність реанімації.
При первинній зупинці кровообігу (фібриляції серця), діагностованій протягом перших 20 – 30 секунд, доцільно здійснити “прекардіальний удар” – енергійно вдарити кулаком по середині грудини. В деяких випадках виконаний удар відновлює синусовий ритм і діяльність серця.
При обструкції верхніх дихальних шляхів (тотальний ларингоспазм, ларингостеноз, попадання у голосову щілину стороннього тіла) для відновлення прохідності дихальних шляхів іноді необхідно здійснити конікотомію або трахеостомію.
Прогноз реанімації найбільш сприятливий при первинній зупинці дихання, найнесприятливіший – при первинній мозковій смерті.
Утоплення
При утопленні можливі такі варіанти танатогенезу:
А. Справжнє утоплення. У більшості потерпілих внаслідок енергійних дихальних рухів під водою вона безперешкодно проникає у легені.
Прісна вода при цьому, будучи гіпоосмолярною по відношенню до плазми, легко дифундує через альвеоло-капілярну мембрану в кров’яне русло, збільшуючи об’єм циркулюючої крові. Поступлення 1500 – 2000 мл води на фоні гіпоксії приводить до зупинки кровообігу. Гемоліз еритроцитів (спричинений різким зниженням осмолярності плазми) та гіперкаліємія виступають додатковими факторами зупинки серця. При справжньому утоплені в морській воді, навпаки, внаслідок градієнту осмотичної концентрації рідка частина крові переміщується у бронхи та трахею, руйнуючи сурфактант та викликає клініку набряку легень.
Б. Асфіктичне утоплення. У 8 – 10 % потерпілих внаслідок рефлекторного змикання голосової щілини та зупинки дихання вода не проникає в дихальні шляхи. Причиною зупинки серця виступає гіпоксія.
В. Синкопальне утоплення спостерігається у 5 % випадків Внаслідок переляку, холодного впливу води, травмування рефлексогених зон при падінні у воду виникає первинна зупинка серця – “синкопа”. У таких потерпілих шкіра блідо-сіра, в дихальних шляхах вода відсутня.
Особливості проведення реанімаційних заходів.
1.При справжньому утопленні дуже важливо розпочати штучну вентиляцію легень якомога раніше, зразу ж після виведення голови потерпілого над поверхнею види. Очищають ротову порожнину та горло від водоростей, піску, блювотних мас. Не доцільно тратити час на перевертання хворого головою вниз та звільнення від води трахеї та бронхів!.
2. У хворих із справжнім утопленням у прісній воді при другій стадії реанімації з метою боротьби з гіперкаліємією застосовують 10% розчин кальцію хлориду (по 5 – 10 мл довенно).
3. Всіх потерпілих, що знаходились під водою, необхідно транспортувати у відділення інтенсивної терапії та активно спостерігати за ними декілька днів. З метою попередження розвитку так званого “вторинного утоплення” (блискавичного набряку легень, що швидко приводить до смерті), хворі протягом перших діб після перенесеної клінічної смерті повинні знаходитись на апаратному керованому диханні із режимом позитивного тиску в кінці видиху.
4. Після утоплення в прісній воді у третій стадії реанімації застосовують діуретичні середники та розчин натрію гідрокарбонату для боротьби з гіперволемією та попередження ниркової недостатності внаслідок блокування ниркових канальців вільним гемоглобіном.
5. При справжньому утопленні в морській воді у третій стадії реанімації хворим вливають гіпотонічні інфузійні середники для корекції гіпертонічної гіпогідратації.
6. При асфіктичному та синкопальному типах утоплення прогноз для потерпілих більш сприятливий навіть при тривалішому періоді клінічної смерті. Значно продовжується тривалість клінічної смерті при утопленні в холодній воді (при нулевій температурі).
Реанімація при механічних травмах
(наїздах автотранспорту, падіннях з висоти тощо).
1. Клінічна смерть може виникнути внаслідок пошкоджень, несумісних із життям або в результаті рефлекторної зупинки серця. Реанімація буде ефективною лише в другому випадку. В перших 30 секунд рятувальні заходи рекомендовано розпочинати нанесенням “прекардіального удару”.
2. При ушкодженні шийного відділу хребта не можна закидати голову потерпілому дозаду (небезпека травмування спинного мозку !). Прохідність дихальних шляхів у цих випадках відновлюють, виводячи нижню щелепу.
3. При переломах щелеп, пошкодженнях губ експіраторну допомогу надають способом “рот до носа”. Транспортування таких хворих здійснюють у положенні на боці з опущеною верхньою частиною тулуба та прохідними дихальними шляхами.
4. У травмованих хворих необхідно якнайшвидше виявити ушкодження життєво-важливих органів та систем, щоб попередити їх декомпенсацію.
Ураження електричним струмом та блискавкою.
У потерпілих може виникнути первинна зупинка дихання (судомне скорочення дихальних м’язів, пораження дихального центра), фібриляція серця чи ураження ЦНС з мінімальними проявами життєдіяльності. (В останніх випадках пробудження хворих, заживо похованих у землі, можливо, й послужило забобонам, начебто для повернення до життя потерпілих, уражених блискавкою чи електричним струмом, потрібно закопувати в землю “щоб позбавити їх струму”).
Для проведення реанімації слід пам’ятати:
1. потерпілого якнайшвидше ізолювати від джерела струму,
2. відновлення серцевої діяльності ефективне лише після проведення електричної дефібриляції,
3. збережена серцева діяльність після отриманої електротравми не повинна викликати заспокоєння. Існує небезпека раптової повторної зупинки кровообігу в першу добу після оживлення внаслідок порушення процесів збудливості та провідності серця!,
4. хворі із збереженими вітальними (життєвозабезпечуючими) функціями також підлягають госпіталізації в палати інтенсивної терапії та спостереженню протягом декількох діб.
Механічна асфіксія.
Механічна асфіксія вимагає негайного звільнення дихальних шляхів (очищення порожнини рота, горла, голосової щілини) пальцем, затискачем та аспіратором під контролем ларингоскопа чи без нього, після чого проводиться штучна вентиляція легень. При неможливості ліквідації обструкції верхніх дихальних шляхів для порятунку хворого здійснюють екстрену операцію (конікотомію) чи, в умовах стаціонару, трахеостомію. При неможливості звільнення верхніх дихальних шляхів від стороннього тіла неприпустимо проштовхувати його донизу!
