ЛАПАРОСКОПІЧНА

ЛІКУВАЛЬНА ЛАПАРОСКОПІЯ.

 

 

Лапароскопічна

холецистектомія

 

ЗМІСТ

1. Передопераційне обстеження пацієнтів, відбір хворих на операцію

2. Технічні основи методу

А) Планування операційної

Б) Положення пацієнта

В) Накладення пневмоперитонеума

Г) Введення троакарів

3. Холецистектомія

А) Технічні прийоми операції

Б) Технічні труднощі і нестандартні ситуації: при накладенні пневмоперитонеума, при введенні троакарів, при виконанні власне холецистектомії, при видаленні жовчного міхура з черевної порожнини.

4. Холангіографія

А) Розтин загальної жовчної протоки

5. Ускладнення

6. Переклад лапароскопічної холецистектомії у відкриту операцію

7. Післяопераційний період

8. Висновок

Перша лапароскопічна холецистектомія була виконана в 1987 р. у Франції Дюбуа (DuBois). З тих пір ця операція стала широко застосовуватися в клініках Європи і Сполучених Штатів Америки. Проблема розвитку ефективного методу лікування жовчно-кам’яної хвороби, при якому уникають неприємні моменти відкритої операції, і в той же час кінець кінцем здійснюється лікування від захворювання шляхом видалення жовчного міхура, здається, знайшла свій дозвіл.

Протягом останнього десятиліття пропагувалася безліч «неінвазивних» методик для лікування холедохолітіазу. Розчинення каменів, літотрипсія, методика черезшкірного дренування, а також ендоскопічні втручання — всі ці методи пропонувалися як ефективні і безпечні для лікування жовчно-кам’яної хвороби. Кожен метод, проте, має певні обмеження з боку пацієнтів і, не приводить до виздоровлення, оскільки джерело захворювання — жовчний міхур — залишається на місці.

Лапароскопічна холецистектомія може застосовуватися достатньо широко і усуває джерело захворювання. Відкрита холецистектомія в її сучасному вигляді виконується вже більше 100 років з достатньо низькими рівнями післяопераційних ускладнень і смертності. Лапароскопічна холецистектомія стрімко увірвалася в хірургію в кінці 80-х рр. Лапароскопічна холецистектомія, що сприймається спочатку зі скепсисом і навіть зневагою, довела свою безпеку і ефективність стосовно захворювань жовчного міхура.

Перші повідомлення про результати лапароскопічної холецистектомії були вельми обнадійливими, проте платою за швидке розповсюдження операції було зростання числа ускладнень, наприклад, пошкодження жовчних проток. Було показано, що причиною виникнення подібних ускладнень є відсутність достатнього досвіду у хірургів, що оперують за допомогою нової техніки. Очікується, що пошкодження жовчних проток знову стануть рідкістю у міру навчання хірургів і вдосконалення техніки. У багатьох лікувальних установах більше 90% холецистектомій виконується за допомогою лапароскопічної техніки, і в даний час, мабуть, лапароскопічна холецистектомія стала новим золотим стандартом в лікуванні жовчно-кам’яної хвороби.

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ

І ВІДБІР ХВОРИХ НА ОПЕРАЦІЮ

Передопераційне обстеження пацієнтів з планованою лапароскопічною холецистектомією мало відрізняється від такої при традиційній холецистектомій. Детально збирається анамнез, щоб виключити інші захворювання органів шлунково-кишкового тракту, клінічні прояви яких можуть бути схожими на прояви жовчно-кам’яної хвороби. Проводиться ретельна оцінка клінічних симптомів холедохолітіазу.

Потім виконується повне об’єктивне обстеження. Проводиться дослідження функцій печінки, особлива увага приділяється рівню білірубіну і лужної фосфатази в сироватці крові. Підвищення хоч би одного з цих показників з великою вірогідністю свідчить на користь холедохолітіазу, що може змінити тактику лікування. Нарешті, проводиться ультразвукове сканування для підтвердження наявності жовчних каменів і оцінки розмірів загальної жовчної протоки. За відсутності даних за холедохолітіаз діагностичне обстеження на цьому припиняють. У пацієнтів, в анамнезі яких були жовтяниця, панкреатит, ахолічний кал, потемніння сечі, підвищення білірубіну, підвищення лужної фосфатази або гіпернатріємія, або у пацієнтів з розширенням позапечінкових жовчних проток, виявленому при радіоізотопному скануванні, подальша тактика може змінитися. При цьому в даний час чітких рекомендацій по веденню хворих з підозрою або вже доведеним холедохолітіазом поки не існує. У таких випадках можливі наступні варіанти: (1) передопераційна ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЭРХПГ) з сфінктеротомією і видаленням каменів з холедоха з подальшим виконанням лапароскопічної холецистектомії; (2) лапароскопічна холецистектомія, інтраопераційна холангіографія для підтвердження наявності каменів в загальній жовчній протоці і традиційний, відкритий або лапароскопічний розтин загальної жовчної протоки або (3) відкрита холецистектомія з розтином загальної жовчної протоки.

Рішення про лікувальну тактику у пацієнтів з каменями загальної жовчної протоки, існування яких передбачається або вже доведено до операції, повинне прийматися індивідуально і грунтуватися, з одного боку, на побажаннях пацієнтів, а з іншого боку, на даних комплексної оцінки їх стану здоров’я, з урахуванням наявності такого методу як ЭРХПГ, навиків хірургів в лапароскопічній хірургії, і кінець кінцем на рішенні оперуючого хірурга, що зважує всі чинники ризику і можливі переваги і недоліки різних методів лікування. Значення передопераційною ЭРХПГ у пацієнтів з підозрою на холедохолітіаз в даний час широко обговорюється. Що є ефективнішим (з погляду вартості і зниження післяопераційних ускладнень і смертності) — ЭРХПГ або дослідження протоки під час операції — залишається до кінця не зовсім ясним. Ясно тільки те (і це необхідно пам’ятати), що ЭРХПГ надає велику допомогу у виявленні і видаленні каменів у 80-90% пацієнтів з частотою післяопераційних ускладнень близько 8% і рівнем смертності близько 1%.

В даний час лапароскопічний розтин загальної жовчної протоки поки що знаходиться у стадії дослідження. Тоді як устаткування для лапароскопічних холедохотомій стає все більш доступним, рутинно її хірурги використовують дуже неохоче. Традиційний розтин загальної жовчної протоки, перевірений багаторічною практикою, є ефективним методом дослідження і лікування при холедохолітіазі. Цю операцію в даний час поки що слід розглядати як золотий стандарт в лікуванні холедохолітіазу. Тоді як консервативні методи лікування холедохолітіазу можна використовувати лише у обмеженої кількості пацієнтів, лапароскопічна холецистектомія має дуже небагато абсолютних протипоказів, і навіть вони постійно переглядаються.

Спочатку список протипоказів був досить великим, але він швидко зменшувався у міру накопичення хірургами досвіду. У табл. 3.1 приводяться абсолютні і відносні протипокази до лапароскопічної холецистектомії. В даний час приблизно 90% пацієнтів з жовчно-кам’яною хворобою є кандидатами на лапароскопічну операцію. Хірург може у будь-який момент перевести лапароскопічну холецистектомію у відкриту, якщо операційні знахідки або стан пацієнта не дозволяють далі продовжувати лапароскопічну операцію. Цей перехід слід розглядати не як ускладнення або невдачу, а як інтраопераційне рішення хірурга, прийняте на користь пацієнта. У більшості робіт подібний перехід лапароскопічної операції у відкриту наголошується в 5-10% випадків (див. табл. 3.2). Пацієнти повинні розуміти реальну можливість переходу на відкриту операцію, тому у них необхідно отримати згоду як на відкриту, так і на лапароскопічну холецистектомію.

ТЕХНІЧНІ ОСНОВИ МЕТОДУ

Планування операційної

Лапароскопічна холецистектомія виконується в повністю оснащеній операційній в стерильних умовах в умовах загального знеболення. Інструменти для переходу лапароскопічної холецистектомії у відкриту завжди повинні бути напоготові. Розташування операційного устаткування і хірургів зображене на мал. 1.

Лапароскопічна холецистектомія є результатом об’єднаних зусиль великої бригади. Хірург, працюючи день за днем з одними і тими ж асистентами, поступово збільшує швидкість виконання операції і швидко долає технічні труднощі, з якими доводиться стикатися. Оперуючий хірург знаходиться з лівого боку від столу і працює обома руками. Перший асистент стоїть праворуч від пацієнта і здійснює ретракцію жовчного міхура за допомогою інструменту, введеного через латеральну підреберну канюлю. Асистент, що маніпулює відеокамерою, знаходиться збоку і позаду хірурга. Відеомонітори, розташовані по обидві сторони від операційного столу, полегшують візуалізацію операційного поля для всіх членів хірургічної бригади, створюючи умови для якнайкращої їх взаємодії.

Тоді як стандартна бригада, що виконує лапароскопічну холецистектомію, складається з трьох чоловік, спеціально розроблені системи і інструменти для ретракції роблять можливим виконання операції одним-єдиним хірургом. Самий латеральний затискач і відеокамера можуть бути фіксовані на ретракторі, що дозволяє хірургові маніпулювати інструментами і жовчним міхуром через два порти, що залишилися.

Положення пацієнтів

Операція виконується під загальним знеболенням. Пацієнт знаходиться на операційному столі в положенні на спині. Перед операцією в шлунок вводиться назогастральний зонд, а в сечовий міхур — сечовий катетер. Для профілактики розвитку тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок накладають спеціальні компресійні панчохи або забинтовують ноги еластичним бинтом. Це особливо важливо, оскільки пацієнт буде знаходиться в положенні Тренделенбурга (Trendelenburg), при якому відбувається стаз венозної крові і переповнювання вен нижніх кінцівок.

 

Мал. 1. Розташування операційної бригади і устаткування: оперуючий хірург зліва від пацієнта, асистент з камерою позаду хірурга, і перший асистент праворуч від пацієнта.

Монітори у головного кінця операційного столу з кожного його боку.

 

Обробляється і відмежовується стерильною операційною білизною весь живіт на той випадок, якщо операцію прийдеться продовжувати звичайним відкритим способом. Особлива увага приділяється обробці пупка, оскільки ця область є найбільш частою причиною розвитку раневої інфекції після лапароскопічної холецистектомії.

 

Накладення пневмоперитонеума

Першим кроком при виконанні лапароскопічної холецистектомії є накладення пневмоперитонеума. Пневмоперитонеум може бути накладений різними способами. Найчастіше використовується голка Вереша (Veress). Для цього по шкірній складці нижче за пупок виконується розтин шкіри розмірами від 10 до 12 мм або вертикально, або у вигляді півкола. Пацієнт переводиться в положення Тренделенбурга з невеликим кутом нахилу. При цьому петли кишки зміщуються у напрямку до верхніх відділів черевної порожнини. Хірург своєю лівою рукою за допомогою асистента піднімає черевну стінку в пупковій ділянці догори (мал. 2). Для підтягання передньої черевної стінки можна використовувати і цапки, які накладаються з кожного боку від пупка (мал. 3). Потім вставляють голку через шкірний розтин і акуратно проводять її вниз строго по білій лінії. Голку тримають в правій руці між великим і вказівним пальцями так, щоб не обмежувати функціонування захисного пружинного механізму. Голку направляють у бік малого тазу і за допомогою натиску, здійснюваного тільки зусиллям зап’ястя, просувають її через фасцію в черевну порожнину.

 

Мал. 2. Пацієнт в положенні Тренделенбурга. Черевна стінка підтягається догори, голка

Вереша в правій руці хірурга. Зусилля прикладається від зап’ястя.

У момент попадання голки в черевну порожнину хірург відчуває своєрідний «хлопок». Рухи, за допомогою яких просувається голка, повинні бути плавними і чітко контролюватися. У жодному випадку не можна голку вводити хаотичними рухами і поштовхами. Як тільки підтверджується положення голки усередині черевної порожнини, починається інсуфляція газу (зазвичай від 3 до 4 літрів).

Ознаками пневмоперитонеума являються розтягування черевної стінки і відсутність печінкової тупості при перкусії. Внутрішньочеревний тиск під час операції повинен бути не вище 12 мм рт. ст. Використання голки Вереша для накладення пневмоперитонеума не рекомендується у пацієнтів, що перенесли раніше які-небудь операції, зважаючи на можливе утворення спайок між петлями кишки і передньою стінкою живота, що робить вірогідним пошкодження внутрішніх органів.

У таких випадках рекомендується так звана «відкрита» техніка. Для цього робиться невеликий розтин шкіри нижче за пупок, але при цьому він досягає апоневроза. Апоневроз захоплюється по середній лінії затискачами Кохера і підтягається догори. По середній лінії апоневроз надрізається, і з кожного боку від розтину на апоневроз накладаються товсті шви-трималки. У черевну порожнину проникають під безпосереднім візуальним контролем. У неї вводять палець, за допомогою якого роблять ревізію і усувають наявні в цій області спайки. Потім в черевну порожнину вводиться канюля Хассона (Hasson), і через неї подається газ. Якщо канюлі Хассона немає, то навколо розтину апоневроза товстою ниткою накладається кисетный шов, який затягується навколо стандартної 10 мм канюлі, і тим самим досягається герметизація і запобігання витоку газу з черевної порожнини.

Відкриту техніку введення першого троакара використовують у пацієнтів як з попередніми операціями, так і без них.

Мал. 3. При введенні голки Вереша для тракции за черевну стінку можуть застосовуватися цапки.

Пацієнт знаходиться в положення Тренделенбурга, і голка направлена у бік малого тазу.

 

Це також прискорює накладення пневмоперитонеума, тому що інсуфляція газу здійснюється через канюлю діаметром 10 мм, а не через тонку голку. При накладенні швів на апоневроз, що необхідне при використанні відкритої методики, за наявності глибокого і вузького каналу в підшкірній клітковині краще користуватися голками J- або GU-типу.

При використанні великих стандартних голок накласти такі шви досить складно. На додаток можна відзначити, що пункція голкою Вереша або відкрита методика введення першого троакара можуть застосовуватися і в інших точках черевної стінки при підозрі на наявність спайок в черевній порожнині після попередніх операцій.

Під час інсуфляції газу в черевну порожнину дуже високий тиск або повільний розвиток пневмоперитонеума говорять про неправильне положення голки або канюлі. В цьому випадку місцеположення голки необхідно перевірити. Будь-які труднощі, що виникають при накладенні пневмоперитонеума з використанням голки повинні спонукати хірурга перейти до відкритої техніки введення троакара.

Введення троакарів

Після накладення пневмоперитонеума приступають до введення троакарів. У разі застосування відкритої техніки пупкова канюля виявляється вже встановленою, і відеолапароскоп проводиться в черевну порожнину через неї. При використанні голки Вереша остання віддаляється, і на її місце встановлюється троакар 10 мм в діаметрі. Троакар тримають в правій руці і поволі просувають його вперед легкими обертальними рухами. Зусилля прикладається тільки від зап’ястя, але ніяк не від плеча, щоб троакар не міг безконтрольно «провалитися» в черевну порожнину.

Після цього через встановлену пупкову канюлю необхідно ввести лапароскоп і уважно оглянути черевну порожнину. Потім встановлюють три додаткові канюлі, як показано на мал. 4. Всі вони вводяться в черевну порожнину під візуальним контролем зсередини через лапароскоп. 10 мм канюля вводиться у верхніх відділах живота по середній лінії, відступивши від мечоподібного відростка на одну четверту відстані між ним і пупком. Правильне розміщення підмечовидного, або робочого, порту має велике значення. Якщо його розташувати дуже високо, то важко працюватиме в області воріт печінки, оскільки печінковий край постійно заважатиме проводити інструменти через цей порт до операційного поля. Якщо ж його розташувати дуже низько, то кут між лапароскопом і робочим інструментом буде гострим, що приведе до порушення визначення просторових взаємин.

Препаровку тканин найлегше виконувати, коли лапароскоп і робочий порт орієнтовані по відношенню один до одного під кутом, що максимально наближається до 90 градусів. Робочий порт завжди повинен розміщуватися праворуч від серпоподібної зв’язки печінки. При розміщенні порту зліва від серповидної зв’язки вона постійно заважатиме виконанню операції, а пошкодження її може викликати інтенсивну кровотечу.

Мал. 4. Розміщення троакарів для виконання лапароскопічної холецистектомії.

Лапароскоп вводиться через пупковий порт. 10 мм канюля знаходиться під мечовидним відростком грудини

а дві латеральні крапки — це 5 мм канюлі.

 

Потім в черевну порожнину вводять 5 мм троакар на відстані щонайменше двох пальців в поперечнику нижче за ребровий край по средньоключичній лінії справа. Потім вводять другий 5 мм троакар на відстані щонайменше двох пальців в поперечнику нижче за ребровий край по передній пахвовій лінії справа. Троакари вводять через невеликі шкірні розтини, достатні за розміром для проведення канюлею. Дуже важливо вводити троакари і голки Вереша в черевну порожнину рівно і поступово. Ці гострі інструменти не можна вводити грубо і поштовхами. Грубе введення троакарів із зусиллям від плеча може привести до пошкодження внутрішніх органів. Голку і троакари необхідно вводити, повністю контролюючи поступальні і обертальні рухи, зусилля для яких прикладається тільки від зап’ястя (мал. 5).

Мал. 5. При введенні троакара зусилля прикладається тільки від зап’ястя, щоб уникнути

різкого провалення в черевну порожнину.

Хірург, як показано на фотографії, для більшої стійкості використовує також і ліву руку. При первинному огляді черевної порожнини через пупкову канюлю можна виявити спайки у пацієнтів, що перенесли раніше операції. У такому разі розміщення другого троакара в безпечній, вільній від спайок області може дозволити виконати розтин спайок з подальшим безпечним введенням необхідних троакарів.

ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЯ

Після огляду черевної порожнини починається власне операція. Пацієнт переводиться в положення Тренделенбурга під кутом 20-30 градусів і повертається небагато на лівий бік. При цьому шлунок, сальник, тонка і товста кишка звільняють верхній правий квадрант живота, що покращує візуалізацію шийки жовчного міхура і протоки міхура. Перший асистент захоплює дно жовчного міхура за допомогою атравматичного затискача, введеного через найбільш латеральну 5 мм канюлю, і піднімає жовчний міхур вгору, одночасно переміщаючи його у напрямку до діафрагми.

Потім в черевну порожнину вводиться другий затискач через канюлю, встановлену по середньоключичній лінії. Цей інструмент використовується для захоплення шийки жовчного міхура, зволікання її латеральний і натягнення протоки міхура. Цей другий затискач хірург тримає лівою рукою. За допомогою цих двох затискачів жовчний міхур зволікається догори і убік від печеночно-двенадцатиперстнои зв’язки, внаслідок чого добре видно трикутник Кало (Calot) (рис 6).

Іноді трикутник Кало візуалізувати буває достатньо складно, що пов’язане з тим, що поперечна ободова кишка, сальник або дванадцятипала кишка зміщуються догори в результаті запалення або перерозтягнення. У такому разі кращого огляду можна досягти, використовуючи лапароскоп з точкою зору 30 градусів, який дозволяє хірургові дивитися як би поверх цих органів. Крім того, можна встановити п’ятий троакар в центрі лівих верхніх відділів живота, і через цей порт використовувати лапароскопічний надувний атравматичний ретрактор для відведення кишки, що заважає.

Мал. 6. Використовуючи затискач, введений через латеральну канюлю, хірург відводить дно жовчного міхура у напрямку до вільного краю печінки і діафрагми. Другий затискач, введений через медіальну підреберну канюлю, використовується для виконання тракции за кишеню Гартманна і кращій візуалізації протоки міхура.

 

За допомогою електрокоагуляції розкривають очеревину над протокою міхура. Використовуючи зігнутий дисектор, введений через робочий порт, хірург починає препаровку тканин тупим способом в області трикутника Кало. Правою рукою хірург виконує препаровку тканин, а лівою забезпечує протидіючу тракцію. Протоку міхура виділяють, головним чином, тупим способом (мал. 7). Особливу увагу потрібно приділяти виявленню місця з’єднання протоки міхура і жовчного міхура.

Мал. 7. Очеревина, що покриває місце переходу жовчного міхура в протоку, розкривається за допомогою електрокоагуляції; дисектор застосований для відведення очеревини вниз з тією метою, щоб краще показати анатомію протоки міхура і артерії. Дисектор слід накладати ближче до жовчного міхура.

Препаровку тканин необхідно виконувати як з медіального, так і з латерального боку від місця переходу жовчного міхура в протоку міхура. Важливо здійснювати препаровку тканин і в сусідніх з міхурово-протоковим з’єднанням областях. Небажано і небезпечно виконувати препаровку тканин в місці з’єднання загального і жовчного міхура проток. Як тільки протока міхура виділена, на нього накладають кліпси відразу ж дистальніше від стінки жовчного міхура. У цей момент можна виконати холангіографію або продовжити виконання операції. Якщо холагіографія не виконується, то на проксимальну ділянку протоки накладають дві кліпси і перетинають протоку ножицями, залишаючи дві кліпси на проксимальній ділянці протоки. На цьому етапі операції зазвичай добре візуалізується артерія міхура в трикутнику Кало. Якщо її не видно, продовжують препаровку тканин тупим способом. Як тільки артерія виділена, на неї накладають чотири кліпси і перетинають, залишаючи по дві кліпси на проксимальній і дистальній ділянках артерій (мал. 8 і 9). Потім відокремлюють жовчний міхур від печінкового ложа з використанням електрокоагуляції або лазерної препаровки (мал. 10 і 11). Препаровку починають від шийки жовчного міхура і продовжують вгору уздовж поверхні печінки. Іноді зустрічається задня гітка артерії міхура, яку також необхідне кліпувати. До того, як міхур повністю відокремлений від печінки, останню відводять догори, відкриваючи ложе жовчного міхура і підпечінковий простір. Цю область добре промивають і упевняються в ретельному гемостазі. Жовчний міхур потім підтягається і повністю відділяється від печінки. Тепер його можна видаляти з черевної порожнини. Жовчний міхур утримують затискачами, введеними через 5 мм канюлі.

Мал. 8. Тільки після ретельного виділення артерії міхура вгору і вниз від жовчного міхура

на достатній відстані вона кліпована в двох місцях – проксимально і дистально

Мал. 9. Тільки після ретельного виділення місця з’єднання жовчної протоки і жовчного

міхура проток кліпований проксимально і дистально за допомогою кліпс. Тут видно міхурова

артерія, яка кліпована раніше протоки міхура. Послідовність кліпування цих

структур варіює залежно від анатомії

Мал. 10. Тільки після того, як протока міхура і артерія добре візуалізовані і

кліповані, вони перетинаються. Тут для перетину протоки міхура застосовані гачковидні ножиці

Мал. 11. Після перетину артерії міхура і протоки жовчний міхур відділяється від печінки

за допомогою гачка і електрокоагуляції

 

Відеолапароскоп переміщають в робочий порт, і жовчний міхур захоплюють затискачом із зубчиками, введеним через пупкову канюлю. Жовчний міхур при цьому необхідно утримувати за його шийку. Підтягаючи жовчний міхур до пупкової канюлі, його видаляють разом з канюлею через розтин апоневроза. Якщо жовчний міхур сильно розтягнутий жовчю і/або дрібними множинними каменями, то шийку жовчного міхура витягають з черевної порожнини трохи вище за рівень шкіри. Для захоплення і фіксації жовчного міхура застосовують затискачі Келлі (Kelly). Роблять маленький розтин в шийці жовчного міхура, через який аспірують жовч і видаляють камені.

Спавшийся жовчний міхур можна потім витягнути з черевної порожнини. Якщо в жовчному міхурі знаходяться крупні камені, то затискач Келлі можна провести в жовчний міхур через розтин в його шийці і роздрібнити цим затискачем камені. Крім того, розтин в апоневрозі можна завжди декілька збільшити з тим, щоб витягнути жовчний міхур. Після того, як жовчний міхур видалений з черевної порожнини, видаляють пневмоперитонеум через канюлі, які потім також видаляють. Розтин в апоневрозі ушивають окремими швами, що не розсмоктуються, а на шкірний розтин накладаються або кліпси, або внутрішньошкірні шви.

 

ТЕХНІЧНІ ТРУДНОЩІ І НЕСТАНДАРТНІ СИТУАЦІЇ

Досвід і творчий підхід допомагають вирішувати більшість проблем, які можуть виникати під час виконання лапароскопічної холецистектомії. Нижче приводиться опис найбільш нестандартних ситуацій, що часто зустрічаються, а також даються поради з їх усунення.

При накладенні пневмоперитонеума

Якщо при використанні голки Вереша при накладенні пневмоперитонеума виникають які-небудь труднощі, то можна перейти до відкритої методики введення троакара. Це забезпечує безпечний доступ в черевну порожнину і дає можливість швидко виконати інсуфляцію газу. Якщо в припупковій області підозрюються або вже виявлені спайки, то пневмоперитонеум можна накладати через троакар, введений в черевну порожнину в інших областях, зазвичай під мечовидним відростком грудини. Якщо залишаються які-небудь сумніви щодо розташування пупкової канюлі, введіть в неї лапароскоп і перевірте її місцеположення.

При введенні троакарів

Слід приділяти особливу увагу введенню троакара під мечовидним відростком. Цей троакар не можна проводити через серповидну зв’язку, оскільки можна викликати важку кровотечу. Виниклу при цьому кровотечу можна зупинити або клішуванням судин, що кровоточать, або шляхом перетину зв’язки і накладення на її краї окремих швів. Уникнути виникнення кровотечі в місці введення троакарів допомагає просвічування (транслюмінація) черевної стінки, внаслідок чого можна визначити місце проходження судин. Вводити троакари необхідно легкими обертальними рухами. Опір при проведенні троакарів зазвичай є результатом недостатніх шкірних розтинів. При цьому слід збільшити розтин шкіри, і тоді троакар або канюлю вдасться легко провести.

При виконанні власне холецистектомії

Хоч і не часто, але жовчний міхур може бути переростянутим до такого ступеня, що на нього не вдається накласти затискачи. У таких випадках застосовується простій прийом, який полягає в аспірації вмісту жовчного міхура за допомогою ендоскопічної голки. Після цього отвір в стінці міхура ушивається (або на нього накладаються кліпси), і операція продовжується. Випадкові проколи або розриви стінки жовчного міхура зустрічаються достатньо рідко. Якщо це відбулося, то жовч необхідно аспіріровати, а випавші камені по можливості зібрати. Невеликі розриви стінки міхура можуть бути усунені за допомогою клипс, швів або ендоскопічної петлі (мал. 12).

 

Мал. 12. Невеликі розтини або прокол жовчного міхура можуть бути легко усунені за допомогою эндопетлі

При видаленні жовчного міхура з черевної порожнини  слід пам’ятати, що видалити жовчний міхур з черевної порожнини буде значно легше, якщо збільшити розтин апоневроза в області пупкового кільця. Втрата жовчного міхура в черевній порожнині може обернутися серйозними неприємностями. Для того, щоб уникнути такої ситуації, необхідно схопити жовчний міхур двома затискачами після того, як він повністю відокремлений від печінкового ложа. Потім потрібно перенести жовчний міхур до затискача, введеного в черевну порожнину через пупкову канюлю. Затискачи, що використовуються для екстракції жовчного міхура, повинні бути чималими, мати зубці і замикаючий пристрій (кремал’єру) ( video 1, video 2, video 3).

 

ХОЛАНГІОГРАФІЯ

У останні два десятиліття знов розгораються жаркі спори навколо рутинного застосування інтраопераційної холангіографії під час холецистектомії. Її прихильники стверджують, що інтраопераційна холангіографія дозволяє виявляти патологію, про яку навіть і не підозрювали, в 5-10% випадків, а також указує на той факт, що в більшості випадків пошкодження жовчних проток виникають саме тоді, коли холангіографія не виконувалася за первинними показами. Для супротивників рутинного використання інтраопераціоної холангіографії додаткова вартість процедури, витрати часу і велике число негативних результатів дослідження і марних холедохотомій є підставами для виконання холангіографії тільки у окремих пацієнтів. З розвитком лапароскопічної холецистектомії виникли і нові питання (video)

 

 

Мал. 13. Якщо ухвалено рішення виконати холангіографію, то кліпси накладаються на жовчну протоку дистальніше — біля підстави жовчного міхура; мікроножицями на жовчній протоці виконується невеликий розтин, через який вводиться ангіографічний катетер.

 

Під час лапароскопічної холецистектомії холангіографію, природно, виконати можливо. Багнато (Bagnato) повідомляє про 331 успішно виконаних холангіографіях у 349 пацієнтів. Берси (Berci) вдалося виконати успішну холангіографію в 90% випадків. Холангіографія може виконуватися через протоку міхура або через жовчний міхур. Кращим є виконання холангіографії через протоку міхура. Після виділення і препаровки протоки міхура на його дистальну ділянку накладається дужка і, використовуючи лапароскопічні ножиці, роблять невеликий надріз стінки протоки проксимальніше накладеної кліпси (мал. 13). Через латеральний підреберний порт проводиться холангіографічний катетер (найбільшу перевагу багато авторів віддають катетеру з оливою на кінці, хоча в даний час є велику кількість і інших типів катетерів) (мал. 14).

 

Мал. 14. Тут показаний катетер з оливою на кінці, який вводиться в протоку міхура.

Катетер дуже легко проводиться через латеральну підреберну канюлю, проте це варіює залежно від анатомії протоки. Катетер може вводиться і через великий ангіокатетер, що проходить уздовж ребрового краю. Потім катетер фіксується за допомогою кліпси або одного із спеціально розроблених для цього інструментів. Як альтернатива можна використовувати катетер з балоном, що роздувається. Після того, як такий катетер вводиться в протоку міхура, балончик роздувається фізіологічним розчином для того, щоб фіксувати катетер в необхідному положенні. Після фіксації катетера виконується стандартна холангіографія (мал. 15) за допомогою портативної рентгенівської установки. Переважно при цьому використовувати рентгеноскопію. Можливість візуалізувати жовчне дерево виявляються камені загалом жовчній протоці, і робляться спроби їх лапароскопічного видалення. У такій ситуації портативний рентгеноскопічний комплекс надає неоціниму користь. Під час виконання холангіографії пацієнтові необхідно додати зворотне положення Тренделенбурга з тим, щоб добре контрастувати все жовчне дерево. Введення контрастної речовини під тиском допомагає візуалізувати проксимальні відділи жовчних проток. Відсутність візуалізації проксимальних ділянок жовчних проток саме по собі може бути ознакою якої-небудь серйозної патології. Якщо правий печінковий або загальний печінковий протоки не контрастуються, то найімовірніше вони або кліповані, або перерізані, і у такому разі операцію необхідно далі продовжувати відкритим способом. Як вже наголошувалося, є аргументи як за, так і проти рутинного виконання інтраопераційної холангіографії. З цієї точки зору наочність методу є незаперечною перевагою на користь його рутинного застосування.

Мал. 15. На холангіограмі, виконаною під час лапароскопічної холецистектомії, добре видно анатомія жовчних проток і вільне надходження контрастної речовини в дванадцятипалу кишку

Найважливішим чинником на користь рутинного виконання інтраопераційної холангіографії є те, що вона виявляє анатомію жовчних проток. Раніше проведені дослідження показали, що пошкодження жовчних проток зустрічаються частіше при виконанні лапароскопічної холецистектомії, хоча це могло бути і просто результатом малого досвіду і навчання хірургів. Проте інтраопераційна холангіографія може скоротити число пошкоджень жовчних проток. Холангіографія дає цінну інформацію про анатомію жовчних проток. Різні анатомічні варіанти будови жовчних проток досить добре описані. За допомогою інтраопераційної холангіографії можна виявляти ці варіанти, зменшуючи тим самим вірогідність пошкодження проток.

При виконанні лапароскопічної холецистектомії дуже важливо знати довжину протоки міхура. Холангіографія допомагає визначити його довжину і дозволяє точно і безпечно накласти на нього кліпси. Інтраоперационная холангіографія дозволяє відразу обнатужить пошкодження, що дає можливість усунути їх відразу. Це дозволяє уникнути ускладнень, пов’язаних з пізнім лікуванням пошкоджень. Оскільки лапароскопічна хірургія все частіше стала застосовуватися у пацієнтів з гострим запаленням жовчного міхура, де анатомічні співвідношення можуть бути порушені, інтраопераційна холангіографія набуває все більш і більш важливого значення. Час виконання холангіографії складає 10-20 хвилин, що загалом збільшує тривалість операції, проте в цілому холангіографія допомагає заощадити час, оскільки, надаючи інформацію про анатомію жовчних проток, дозволяє хірургові упевнено виконувати препаровку тканин і точно накладати кліпси. Окрім уточнення анатомії жовчних протоків, рутинне застосування холангіографії може також зменшити необхідність у виконанні передопераційної ЭРХПГ у тих пацієнтів, у яких тести функціональної активності печінки помірно підвищені.

Отже, успішне і швидке канюлювання протоки міхура є цінним методом інтраопераційного дослідження загальної жовчної протоки. Чим більше досвід у хірурга, тим з більшою легкістю виконується ця маніпуляція. При зіткненні з важкою і нестандартною ситуацією здатність успішно виконати інтраопераційну холангіографію стає вельми цінною. Нарешті, точність в інтерпретації результатів підвищується із збільшенням числа виконаних холангіограм. Легше розпізнаються позитивні і негативні результати, швидше ухвалюються правильні рішення, що стосуються подальшої тактики. Не дивлячись на все вищесказане і те, що більшість авторів віддають перевагу рутинному виконанню холангіографії під час лапароскопічної холецистектомії, наш досвід і досвід інших дослідників говорять про те, що інтраопераційна холангіографія може застосовуватися селективно, при цьому частота ускладнень, пов’язаних з каменями в протоках, що залишилися, або пошкодженням жовчовивідних шляхів, не буде дуже високої.

На початку придбання хірургами досвіду по викладеним вище причинам інтраопераційну холангіографію краще всього виконувати рутинно. Селективне застосування інтраопераційної холангіографії тільки у пацієнтів з клінічними, лабораторними і рентгенологічними ознаками холедохолітіазу також можливо, особливо з придбанням хірургами відповідного досвіду. Холангіографії не повинна виконуватися до тих пір, поки не буде проведена ретельна і повна препаровка тканин. Препаровку протоки міхура завжди необхідно виконувати аж до стінки жовчного міхура. Так само до стінки жовчного міхура повинна виділятися і артерія міхура. Якщо препаровка тканин виконана згідно цим правилам, і якщо перед операцією не було ніяких даних за холедохолітіаз, то інтраопераційну холангіографію можна не виконувати.

РОЗТИН ЗАГАЛЬНОЇ ЖОВЧНОЇ ПРОТОКИ

Лапароскопічне лікування холедохолітіазу поки знаходиться у стадії розвитку. Лікувальна тактика при підозрі на холедохолітіаз або доведеному холедохолітіазі до операції вже обговорювалася. Що ж можна зробити, якщо камені загальної жовчної протоки виявляються при виконанні інтраопераційної холангіографії? Одним з шляхів може бути виконання лапаротомії і традиційний розтин загальної жовчної протоки. Що ця довела свою ефективність і перевірена часом операція, як правило, дає чудові результати, з менш ніж 5% частотою ускладнень, пов’язаною із залишенням каменів в жовчних протоках. Але, окрім цього, є і інші варіанти лікувальної тактики.

Можна завершити виконання лапароскопічної холецистектомії і виконати наступного дня ЭРХПГ і сфінктеротомію. ЭРХПГ не рекомендується виконувати на операційному столі. Це дороге дослідження, воно подовжує час загальної анестезії, і його нелегко виконати у лежачих на спині пацієнтів. У пацієнтів без клінічних симптомів холедохолітіазу, у яких під час операції виявлені ті, що не маленькі закупорюють просвіт холедоха камені (при цьому контрастна речовина легко проходить в дванадцятипалу кишку, не викликаючи розтягування протоки), прийняте консервативне лікування без виконання ЭРХПГ, оскільки більшість таких каменів виходять непомітно. Все ширше розповсюджуються методики лапароскопічного розтину загальної жовчної протоки. Описана безліч таких методик. Для видалення каменів з проток багато авторів рекомендують просте промивання проток фізіологічним розчином, що вводиться через гумовий катетер, який встановлюється в холедосі. Можна видаляти камені з холедоха за допомогою спеціального біліарного катетера з балончиком, що роздувається.

Нарешті, повідомлялося про проведення гнучкого уретероскопа в протоку з прямою візуалізацією каменів і видаленням їх за допомогою кошика, введеного через канал уретероскопа. Спочатку розтин загальної жовчної протоки виконували через протоку міхура. Для цього протока міхура перетиналася, і потім кукса його розширювалася за допомогою уретрального дилататора до тих пір, поки через нього не ставало можливим проведення інструментів і видалення каменів. Пізніше була описана техніка лапароскопічної холедохотомії. При цьому виконується розтин стінки холедоха, в холедох вводиться Т-образна трубка, і на протоку навколо трубки накладаються шви з використанням спеціальних лапароскопічних інструментів.

В даний час лапароскопічний розтин загальної жовчної протоки поки що необхідно розглядати як що знаходиться на стадії дослідження. Наявного досвіду поки недостатньо для точної оцінки методу і дачі рекомендацій для його широкого застосування. Тільки з часом з’ясується, чи заслуговує цей метод уваги хірургів. Але, проте, сама ідея лапароскопічної холедохотомії дуже цікава. На випадок виявлення під час операції холедохолітіазу з пацієнтом ще до операції необхідно обговорити можливі варіанти лікування.

УСКЛАДНЕННЯ

Частіше за все ускладнення виникають на початку операції при накладенні пневмоперитонеума. Є повідомлення і про пошкодження внутрішніх органів, що виникають при введенні троакарів. Загальна частота всіх цих ускладнень складає менше 1%.

Специфічних саме для лапароскопічної холецистектомії ускладнень небагато. При лапароскопічних операціях в основному виникають такі ж ускладнення, як і при операціях, що виконуються відкритим способом, хоча частота їх виникнення відрізняється. У більшості досліджень, що стосуються лапароскопічних операцій, повідомляється, що сумарна частота ускладнень складає менше 10%, а летальність — менше 1%.

Найбільш ускладненнями, що часто зустрічаються, є кровотеча, пошкодження жовчних проток, залишення каменів загалом жовчній протоці, закінчення жовчі з скупченням її в підпечінковому просторі і інфікуванням. Кровотеча під час лапароскопічної холецистектомії може виникнути в різних місцях. Кровотеча в місці введення троакарів зазвичай буває невеликою і, як правило, зазвичай зупиняється самостійно.

Для зупинки інтенсивної кровотечі з місця введення троакарів ефективним способом є накладення грубих великих і глибоких швів на черевну стінку, в які захоплюється джерело кровотечі. Кровотечу з місця введення троакара можна також зупинити за допомогою тампонади джерела кровотечі катетером Фолея (Foley) (мал. 3.16) або шляхом введення в навколишні тканини розчину адреналіну. Дії, які не обхідно зробити при виникненні кровотечі з серповидної зв’язки, були описані вище. Кровотеча з печінки зустрічається достатньо часто. Зазвичай воно буває  повільною і легко зупиняється припіканням (особливо при використанні біполярної електрокоагуляції) або лазерною коагуляцією.

 

Мал. 16. Катетер Фолея можна використовувати для тампонади джерела кровотечі в місці введення троакара

Для зупинки кровотечі з тканини печінки також можуть бути використані гемостатичні губки, що мають в своєму складі колаген, або нанесення гемостатичних препаратів на пошкоджену поверхню печінки. Є повідомлення про пошкодження під час лапароскопічної холецистектомії ворітної і нижньої порожнистої вен.

Очевидно, що в таких випадках необхідна екстренна лапаротомія. Найбільш частою причиною дуже важкої кровотечі є пошкодження артерії міхура. Уважне і обережне її виділення допомагає уникнути цього ускладнення. При використанні лапароскопічної відеокамери, що збільшує зображення, кровотеча з артерії міхура часто здається набагато сильнішою, ніж є насправді. Хірург завжди повинен залишатися спокійним і спробувати для зупинки кровотечі захопити затискачом проксимальную частину артерії. Потім операційне поле необхідно промити і лише після того, як хірург переконається, що саме артерія міхура є джерелом кровотечі, на неї накладаються кліпси. Виділення судини аж до стінки жовчного міхура допомагає уникнути помилкового кліпування і перетину аберантної правої печінкової артерії. Якщо хірургові не вдається зупинити кровотечу, він повинен негайно переходити на лапаротомію.

Пошкодження жовчних проток під час лапароскопічної холецистектомії є найбільш грізним ускладненням. Його частота в період освоєння операції може бути декілька вище, але із збільшенням досвіду хірурга вона зменшується. Пошкодження жовчних проток можна уникнути, якщо ретельно виконувати препаровку тканин. Аномалії жовчовивідної системи розпізнаються добре, і проблем зазвичай не виникає, якщо виконується інтраопераційна холангіографія і уважно проводиться препаровка тканин. Більшість пошкоджень протоки міхура обумовлені невеликою його довжиною або паралельним напрямом із загальною жовчною протокою. Тракция за жовчний міхур приводить до порушення анатомії, вигину загальної жовчної протоки, яку хірург може прийняти за протоку міхура. Тому до кліпування або перетину протоки його хід необхідно прослідкувати аж до стінки жовчного міхура і упевниться, що це саме протока міхура.

Тактика ведення пацієнтів із залишеними в жовчних протоках каменями не відрізняється від такої при традиційній хірургії. Якщо дозволяють можливості, то методом вибору, безумовно, є ендоскопічна сфінктеротомія і видалення каменів. З появою лапароскопічної холецистектомії таке ускладнення як витікання жовчі стало спостерігатися частіше. Жовч може поступати з ложа жовчного міхура, додаткових жовчних протоків, протоки міхура або непоміченого пошкодження загальної жовчної протоки. Типовими симптомами скупчення жовчі в підпечінковому просторі є скарги на болі в животі, що зберігаються, які можуть віддавати в праве плече, вздуття живота, лейкоцитоз і лихоманка. При виконанні комп’ютерної томографії зазвичай виявляється скупчення рідини в підпечінковому просторі. При пункції і аспірації цієї рідини з’ясовується, що це жовч, і для її дренування встановлюється черезшкірний катетер. За відсутності закупорки дистальних відділів жовчних проток жовчевитікання, як правило, припиняється самостійно. Якщо цього не відбувається, то встановити локалізацію джерела жовчевитікання, виявити порушення прохідності жовчних протоків і понизити в них тиск шляхом виконання сфінктеротомії або установки стента допомагає ЭРХПГ. Якщо є симптоми перитоніту, або якщо загальний стан пацієнтів погіршується з інших причин, показана негайна лапаротомія.

Нагноєння ран після лапароскопічної холецистектомії виникає рідко. Навіть якщо рани і нагноювалися, з цим ускладненням легко боротися унаслідок невеликого розміру ран. Найчастіше нагноювалися рани в місці введення пупкового троакара. Передопераційна профілактика антибіотиками проводиться за тими ж принципами, що і при відкритій холецистектомії. Додатково антибіотики призначаються при клінічних показах ( video 4).

ПЕРЕХІД ЛАПАРОСКОПІЧНОЇ ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЇ

У ВІДКРИТУ ОПЕРАЦІЮ

Рішення про перехід лапароскопічної холецистектомії у відкриту не слід розглядати як ускладнення, якщо тільки це не пов’язано з чисто хірургічними погрішностями. Хірург повинен завжди керуватися здоровим глуздом і враховувати перш за все інтереси пацієнтів. Інтенсивна кровотеча з міхура, печінкової артерій або ложа жовчного міхура повинні розцінюватися як покази до лапаротомії. Пошкодження внутрішніх органів у момент встановлення троакарів також є показом до лапаротомії.

Іншим показом до лапаротомії служить пошкодження жовчних проток. Не дивлячись на те, що гострий холецистит раніше був протипоказом до лапароскопічної холецистектомії, зараз він таким більше не є. Проте, якщо набряк і запальні зміни тканин не дають можливості виконати препаровку тканин безпечно, показана відкрита холецистектомія. Множинні спайки в області трикутника Кало або щільні зрощення між кишенею Гартманна і загальною жовчною протокою також є показами до лапаротомії.

Нарешті, підозра на рак жовчного міхура або жовчних проток, кишковий для міхура або холедохокишковий свищ або гангренозний холецистит з периміхуровим абсцесом є вагомими підставами на користь виконання операції відкритим способом.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНА ТЕЧІЯ

Післяопераційне ведення пацієнтів після лапароскопічної холецистектомії звичайне. Назогастральний зонд і сечовий катетер видаляються в операційній. Багатьом пацієнтам дозволяється приймати рідку їжу в день операції, а наступного дня після операції переважній більшості пацієнтів вирішується звичайна дієта. В день операції пацієнти вже можуть ходити. Післяопераційні болі, як правило, мінімальні. Більше 50% пацієнтів призначення наркотиків для знеболення не потрібно, а пацієнтам, яких болі все-таки турбують, буває достатньо пероральних препаратів.

Деякі пацієнти скаржаться на болі в правому плечі в перебіг майже тижня після операції. Ці болі зазвичай проходять самостійно. Повне видалення вуглекислого газу в кінці і повільна інсуфляція його на початку операції можуть понизити кількість ускладнень, пов’язаних з роздратуванням діафрагми. Більше 90% пацієнтів виписуються з клініки протягом 24 годин після операції, і більшість з них відновлює нормальну активність протягом одного тижня. Рани покриваються пов’язкою або наклейкою і зважаючи на їх невеликий розмір рідко є причиною яких-небудь неприємностей.

ВИСНОВОК

Лапароскопічна холецистектомія є новою, такою, що викликає великий інтерес операцією. Рідко, коли нове хірургічне втручання починає широко застосовуватися протягом такого короткого часу. У лапароскопічної холецистектомії дуже мало абсолютних протипоказів, для неї характерна мінімальна хірургічна травма і дуже низька частота таких ускладнень як болі і нагноєння ран. Ефективність методики обумовлена саме повним видаленням жовчного міхура, на відміну від інших менш інвазивних методик.

І, нарешті, економічний аналіз показав, що вартість лапароскопічної холецистектомії менша, ніж відкритої операції. В даний час перед хірургами, що займаються лапароскопічним лікуванням захворювань жовчовивідної системи, існують дві великі проблеми: одна — зниження частоти пошкоджень загальної жовчної протоки хоч би до такого рівня, який спостерігається при відкритій холецистектомії, і друга — розвиток ефективної і безпечної технології лікування холедохолітіазу через лапароскоп. Стрімкий прогрес в створенні нових інструментів і поліпшення оптичних систем допоможе вирішити ці проблеми.

ЛІТЕРАТУРА

1.      Ковальчук Л. Я., Поліщук В. М., Ничитайло М. Ю., Ковальчук О. Л. Лапароскопічна хірургія жовчних шляхів. Тернопіль, 1995 рік.

2.      Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.: Медицина, 1996, 152 с.

3.      Кочнев О. С. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной хирургии. Казань, 1988, 151 с.

4.      Малков И.С., Шаймарданов Р. Ш., Ким И. А. Эндохирургические вмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости. Казань, 1996, 64 с.

5.      Эндоскопическая хирургия / И. В. Фёдоров, Е. И. Сигал, В. В. Одинцов. – 2-е изд.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.- 352 с.

6.      Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии: Учебное пособие для врачей хирургов/ Под ред. С. И. Емельянова – М. «Медицинское информационное агенство», 2004, 218 с.: ил.

7. Bernard HR, Hartman TW: Complication after laparoscopic cholecystectomy, Am J Surg 165:533, 1993.

8. Soper NJ et al: Laparoscopic cholecystectomy: the new :goldstandart;? Arch Surg 127:917, 1992.

9. Shaw MJ: Current management of symptomatic gallstones, Postgrad Med 93:183, 1993.

10. Phillips EH: Routin versus selective intraoperative cholangiography, Am J Surg 165:505, 1993.

11. Prestow CB: Anatomy and phisiology of the extrahepatic biliary tract. In Surgery of the biliary tract pancreas and spleen, ed 4, Chicago, 1970 Year Book.

 

 

Лапароскопічна

апендектомія

1. Історія лапароскопічної апендектомії.

2. Покази і протипоказання.

3. Варіанти лапароскопічної апендектомії.

4. Техніка виконання.

5. Післяопераційний період.

6. Посляопераційні ускладнення.

5. Помилкова апендектомія.

6. Висновок.

Перші відомості про червоподібний відросток відносяться ще до єгиптян: вони описували його, як черв’як кишки. У 30 р. н.е. Аретеус (Aretaeus) з Кападоциі виконав розтин і дренування апендикулярного абсцесу. Пізніше, в XXV столітті, Леонардо да Вінчі увіковічив червоподібний відросток в своїх малюнках по анатомії.

У 1554 р. Жан Фернель (Jean Fernel) вперше описав перфорацію червоподібного відростка. У 1723 р. Джованні Морганьі (Giovanni Morgagni) описав апендектомію у тварин, а в 1735 р. першу апендектомію у людини виконав Клаудіус Аміандін (Claudius Amyandin) в Лондоні. Хірург видалив червоподібний відросток через грижовий мішок мошонкової грижі, в яку у молодого пацієнта відкривався кишковий свищ, пов’язаний з червоподібним відростком.

На початку 1800 р. Францис Мелієр (Francis Melier) встановив, що червоподібний відросток є частою причиною болі в правому нижньому квадранті живота і перитоніту та рекомендував, як можливе лікування таких пацієнтів видалення червоподібного відростка. На жаль, ці ідеї були розкритиковані його вчителем Дюпюїтреном (Dupuytren), що вважав, що в таких випадках має місце патологія сліпої кишки. Перша операція, спеціально розроблена для лікування перитоніту, що розвинувся в результаті гострого апендициту, була виконана в 1848 р. Генрі Ганкоком (Henry Hancock) в Лондоні.

У 1883 р. Абрам Гровес (Abraham Hroves) у Фергусе (Онтаріо, Канада) виконує апендектомію у пацієнта з гострим апендицитом, що не прорвався, за відсутності перфорації червоподібного відростка.

У 1889 р. Чарльз Макбурней (Charles McBurney) публікує одну з перших статей по діагностиці і лікуванню гострого апендициту.

У 1905 і 1906 рр. Рокки (А. Е. Rockey) і Девіс (G. G. Davis) пропагують поперечний шкірний розріз для доступу до запаленого червоподібного відростка — апендикса. Операційний доступ до запаленого червоподібного відростка залишається майже без змін ось вже більше 100 років. Щороку в США з приводу гострого апендициту виконується приблизно 250 000 апендектомій. Майже всі ці операції виконуються доступом в правому нижньому квадранті живота з поперечним розрізом шкіри. Але у міру того, як впродовж останнього десятиліття стали виявлятися переваги малоінвазивних хірургічних втручань, почав розроблятися новий, лапароскопічний доступ для виконанні апендектомій.

 

ІСТОРІЯ ЛАПАРОСКОПІЧНОЇ АПЕНДЕКТОМІЇ

У 1983 р. німецький гінеколог Земм (Semm) вперше описав видалення апендикса за допомогою лапароскопа. Впродовж ряду років гінекологи в Європі видаляли незмінені червоподібні відростки під час пельвіоскопії. Потім почали з’являтися повідомлення про застосування лапароскопії для лікування гострого апендициту.

У 1990 р. Готц (Gotz), Бенкет (Pier) і Бахер (Bacher) з Німеччини опублікували перше велике дослідження, що включило аналіз результатів операцій 388 хворих. Наступного року вони опублікували ще один огляд, в якому проаналізували перші 625 операцій. Вони виявилися вельми обнадійливими. У цій роботі був достатньо широким розкид пацієнтів за віком (від 2 до 86 років), час операції був коротким (від 15 до 20 хвилин), невелике число ускладнень (2 післяопераційних абсцеси, 14 випадків омфаліту) і швидке повернення до нормального живлення (80% пацієнтів починають приймати їду вже наступного дня після операції) і нормальної фізичної активності.

Разом з найбільшим дослідженням, проведеному в Германії, стали з’являтися численні повідомлення як з Європи, так і із Сполучених Штатів Америки і про великі дослідження, і про окремі випадки. Результати операцій були незмінно хорошими.

ПОКАЗИ І ПРОТИПОКАЗИ

Покази

Лапароскопічна апендектомія за рідкісним виключенням може виконуватися в тих же випадках, що і традиційна. Практично всі форми гострого аппенидицита (катаральний, флегмонозний, гангренозний і гангренозно-перфоративний апендицит) можна оперувати за допомогою лапароскопічної техніки.

У пацієнтів з щільним апендикулярним інфільтратом або передбачуваним периапендикулярним абсцесом лапароскопічні операції виконувати не можна. Пацієнтам з периапендикулярним абсцесом, нестабільними гемодинамическими показниками або симптомами важкої інтоксикації при локальному скупченні рідини показаний або хірургічний розтин і дренування порожнини абсцесу, або ж черезшкірне дренування, здійснюване під контролем комп’ютерної томографії або ультразвукового сканування.

У дорослих пацієнтів з апендикулярним інфільтратом за відсутності симптомів загальної інтоксикації показано парентеральне введення антибіотиків і вичікувальну тактику. У таких випадках у двох третин дорослих пацієнтів спостерігається поступове стихання симптоматики, і їм пізніше можна виконувати відстрочену апендектомію. При цьому операцію необхідно виконувати стандартним відкритим доступом, тому що обов’язково наявні в таких випадках спайки і фіброзні зміни роблять лапароскопічну апендектомію не тільки небезпечною, але і неможливою. У однієї третини пацієнтів, у яких не отриманий ефект від лікування антибіотиками, рекомендовано стандартне оперативне лікування — розтин і дренування абсцесу і, якщо можливо, видалення червоподібного відростка.

Протипокази

Застосування лапароскопічної техніки у пацієнтів з периапедикулярним абсцесом протипоказано з двох причин. По-перше, при накладенні пневмоперитонеума абсцес може прорватися з подальшим розповсюдженням гною по вільній черевній порожнині, і, по-друге, розтин тканин в області абсцесу небезпечно, оскільки стінки абсцесу можуть бути представлені брижею або стінкою кишки.

Вагітність можна розглядати як відносне протипоказання для виконання лапароскопічної апендектомії, тому що вплив пневмоперитонеума на плід поки що повністю не вивчено. Важкі захворювання печінки з портальною гіпертензією також є протипоказанням зважаючи на можливість розвитку важкої кровотечі, яку неможливо зупинити за допомогою лапароскопічної техніки. Любі порушення згортаючої системи також необхідно розглядати як протипоказання до виконання лапароскопічної апендектомії. Такі стани як ожиріння, молодий або літній вік, або підозру на аномальне розташування відростка не слід розглядати як протипоказання для використання лапароскопічної техніки, тому що досвід проведення таких операцій показав, що її можна безпечно виконати і у пацієнтів з ожирінням, і у старих і молодих людей, і у пацієнтів із заочеревним і ретроцекальним розташуванням червоподібного відростка.

 

ВАРІАНТИ ЛАПАРОСКОПІЧНОЇ АПЕНДЕКТОМІЇ

Після завершення діагностичного етапу лапароскопії ухвалюють остаточне рішення про об’єм втручання. У нормі червоподібний відросток легко зміщується інструментом, що говорить про відсутність напруги його м‘язового шару, очеревина його має голубувате забарвлення, судинний малюнок не порушений. Як і при відкритій апендектомії, принципове значення має спосіб обробки брижі і кукси червоподібного відростка. Існує три способи виконання ЛА — екстракорпоральний, интракорпоральний і комбінований.

1. Екстракорпоральний спосіб (рис. 1.) — лапароскопічно уточняють діагноз, знаходять і захоплюють затискачем дистальний кінець червоподібного відростка, а потім разом з брижею витягують його через малий розтин. Далі виконують звичайну апендектомію з накладенням кисетного і Z-образного швів. Черевну порожнину промивають, осушують і дренируют. Необхідні умови: рухома сліпа кишка, невеликий діаметр червоподібного відростка і відсутність інфільтративних змін в його брижі. Екстракорпоральний спосіб переважний на етапі освоєння фахівцем техніки ЛА.

Рис. 1. Екстракорпоральна апендектомія.

2.    Інтракорпоральний спосіб — загальноприйнятий спосіб виконання ЛА, коли здійснюються всі етапи втручання усередині черевної порожнини (  video 1 ).

3.    Комбінований спосіб застосовують при короткій инфильтрированной брижі, яку коагулюють усередині черевної порожнини. Мобілізований червоподібний відросток витягують назовні і подальші етапи операції проводять традиційним способом.

 

ТЕХНІКА ВИКОНАННЯ ОПЕРАЦІЇ

Основні етапи виконання лапароскопічної апендектомії приведені в табл. 1.

Операція виконується бригадою у складі трьох чоловік. Операційна сестра знаходиться з правого боку від пацієнта у ніжного кінця операційного столу; асистент також стоїт з правого боку від пацієнта, і його роль полягає в маніпулюванні відеокамерою (рис. 2.).

Рис. 2. Розташування операційної бригади.

 

Хірург стоїть ліворуч від пацієнта і працює обома руками. Інструменти вводяться в черевну порожнину через канюлі, одна з яких (діаметром 12 мм) встановлена по середній лінії, а інша — в правій клубовій ділянці. Якщо встановлюється додаткова канюля, то асистент, керівник відеокамерою, може маніпулювати інструментом, введеним через канюлю, розташовану в правій клубовій ділянці. При цьому у хірурга звільняється ліва рука, яку він може використовувати для роботи інструментами, введеними через додаткову канюлю.

Покази для введення антибіотиків такі ж, як і при відкритій апендектомії.

Пацієнти знаходяться в положення на спині, для декомпресії сечового пузиря необхідно ввести катетер Фолея (Foley). Ми вважаємо, що немає необхідності вводити назогастральний зонд для декомпресії шлунку. Після введення в наркоз пацієнт переводиться в положення Тренделенбурга з невеликим кутом нахилу столу, при цьому внутрішні органи зміщуються у верхні відділи черевної порожнини. Потім накладається пневмоперитонеум за допомогою голки Вереша, або відкритим способом. Потім в черевну порожнину нижче пупка вводиться 10 мм троакар для відеолапароскопа з торцевою оптикою. Далі по середній лінії на середині відстані між пупком і лонной кісткою в черевну порожнину вводиться 12 мм троакар (так званий «рівень бікіні»). Троакар 5 мм вводиться в черевну порожнину в правій клубовій ділянці в проекції червоподібного відростка (рис. 3). Як 12 мм, так і 5 мм троакари вводяться в черевну порожнину під безпосереднім візуальним контролем. При встановленні 5 мм канюлі важливо уникнути пошкодження нижніх епігастральних судин; для цього можна застосувати трансиллюминацию (просвічування) передньої черевної стінки з черевної порожнини, використовуючи, як джерело світла лапароскоп.

Рис. 3. Розміщення троакарів для виконання лапароскопічної апендектомії. При необхідності може бути введений додатковий троакар в правому верхньому або лівому нижньому квадранті живота

 

Після цього виконується огляд черевної порожнини. Окрім огляду червоподібного відростка хірург повинен оглянути і органи малого тазу. У жінок особливу увагу слід приділяти стану яєчників, маткових труб і дугласова (Douglas) простору; при цьому іноді можна виявити патологічні зміни з боку яєчників, ознаки запальних захворювань органів малого тазу, ектопічну вагітність або ендометріоз, які можуть бути причиною болі в правій клубовій ділянці. Тонка кишка може бути оглянута від ілеоцекального переходу до зв’язки Трейца (Treitz). Для виключення перфоративної виразки, яка може викликати болі в правих нижніх відділах живота, необхідно уважно оглянути шлунок і першу частину (цибулину) дванадцятипалої кишки.

Рис 4 . Вигляд гострого гангренозного апендикса при лапароскопії.

 

Після того, як хірург упевнився, що причина болі в животі є захворювання червоподібного відростка (рис. 4.), він приступає до виконання апендектомії. Покращення огляду операційного поля може бути досягнуте в тому випадку, якщо операційний стіл повернути на лівий бік і додати пацієнтові положення Тренделенбурга під невеликим нахилом з тим, щоб петлі кишки змістилися вліво і вгору.

 

Рис. 5. Використовуючи затиск, введений через троакар, що знаходиться в правій клубовій ділянці, червоподібний відросток відводять у бік малого тазу, відкриваючи для доступу брижу червоподібного відростка. Виділення червоподібного відростка тут почате від його основи.

 

Рис. 6. Брижа червоподібного відростка може перетинатися за допомогою біполярної коагуляції, лінійного степлера або, як показано на малюнку, за допомогою кліпіювання окремих судин.

 

Дуже важливо, щоб 5 мм канюля для зручності виконання тракции була розміщена безпосередньо над проекцією червоподібного відростка. Залежно від локалізації червоподібного відростка і наявності спайок в черевній порожнині може потрібно і друга 5 мм канюля. У тих випадках, коли червоподібний відросток знаходиться в правому боковому каналі або розташований ретроцекально, часто корисно буває ввести в черевну порожнину додатковий троакар латеральний в правому верхньому квадранті живота. Додатковий троакар, введений в черевну порожнину по середній лінії або в лівому нижньому квадранті живота, може надати допомогу за наявності щільних спайок або фіксації червоподібного відростка в порожнині малого тазу. Спайки перетинаються за допомогою електрокоагуляції або методом тупої препаровки. Потім червоподібний відросток за верхівку підтягається вгору, у напрямку до канюлі, розташованої в правій клубовій області, або вниз, у бік малого тазу за допомогою або затискача (граспера) (рис. 5), або лігатури, затягнутої навколо вертушки відростка.

Таблиця 2. Основні етапи виконання лапароскопічної апендектомії

1. Пацієнт укладається в положення на спині.

2. Для декомпресії сечового міхура вводиться сечовий катетер.

3. Накладається пневмоперитонеум за допомогою голки Вереша, введеної в черевну порожнину через прокол нижче за пупок.

4. У черевну порожнину нижче за пупок вводиться 10 або 11 мм троакар для відеолапароскопа.

5. У черевну порожнину вводиться 12 мм троакар на середині відстані між пупком і лонной кісткою по середній лінії.

6. У правому нижньому квадранті живота над проекцією червоподібного відростка в черевну порожнину вводиться 5 мм троакар.

7. При необхідності в черевну порожнину вводиться додатковий 5 мм троакар в правому верхньому, лівому нижньому квадранті живота або по середній лінії.

8. Огляд черевної порожнини.

9. Верхівка червоподібного відростка підтягається до канюлі, розташованої в правій клубовій ділянці або у напрямку до малого тазу з тим, щоб краще була видна брижа червоподібного відростка.

10. Брижа червоподібного відростка перетинається або за допомогою електрокоагуляції, або після накладення дужок, або за допомогою лапароскопічного лінійного стиплера.

11. Виділений червоподібний відросток перев’язується у його підстави трьома ендолігатурами: дві накладаються проксимально і одна — дистально від передбачуваного місця перетину відростка.

12. Червоподібний відросток перетинається між двома проксимальними і одній дистальною лігатурами.

13. Червоподібний відросток поміщається в стерильний пакет і віддаляється з черевної порожнини.

14. Виконується промивання і осушування правої клубової ділянки.

15. При необхідності в черевній порожнині встановлюється дренаж через канюлю, розташовану в правій клубовій ділянці.

16. Рани зашиваються звичайним способом.

 

Якщо є гостре запалення або навіть некротичні зміни червоподібного відростка, накладання на верхівку відростка лігатури менш травматично, чим спроби захопити її затиском. При накладенні лігатури вузол необхідно затягувати дуже акуратно.

Після затягування вузла лігатуру зрізають, залишаючи нитки завдовжки в 2-3 див. Ці нитки потім захоплюються затиском, і червоподібний відросток розташовується так, щоб хірург міг без ускладнень перетнути брижу відростка. Брижа червоподібного відростка перетинається або за допомогою біполярної коагуляції, або після накладання скобок на окремі судини, або за допомогою лапароскопічного лінійного степлера (рис. 6). При використанні дужок біполярної коагуляції перетин брижі червоподібного відростка починається з її вільного краю. При використанні лапароскопічного лінійного степлера тупим способом в брижі біля підстави червоподібного відростка формується вікно (рис. 7). Далі одна бранша степлера проводиться через це вікно, і брижа перетинається на всьому її протязі від підстави червоподібного відростка до її вільного краю.

 

Рис. 7. Зігнутий дисектор використовується для створення вікна в брижі у основи червоподібного відростка при підготовці до перетину брижі за допомогою лінійного стиплера.

 

Запалену і потовщену брижу червоподібного відростка краще всього перетинати за допомогою лінійного стиплера (рис. 10), тоді як тонку можна легко перетнути і за допомогою біполярної коагуляції, і за допомогою накладення скобок на окрему судину.

Рис 8. Перетин брижі відростка лінійним стиплером.

 

Перетин брижі відростка, яким би способом воно не виконувалося, здійснюється через 12 мм канюлю. У міру кліпіювання і перетину апендикулярних судин червоподібний відросток виділяється донизу, до його основи.

Рис 9. Повністю виділений червоподібний відросток.

 

Після того, як червоподібний відросток виділений повністю (рис. 9), він може бути перетнутий за допомогою лінійного степлера (рис. 10).

Рис. 10. Брижа червоподібного відростка перетнута, виділена підстава червоподібного відростка.

 

Як альтернативний спосіб можна накласти на підставу червоподібного відростка заздалегідь зав’язані ендолигатури — дві проксимально і одну дистально від передбачуваного місця перетину відростка (рис. 11).

Червоподібний відросток відводиться догори і перетинається за допомогою лінійного стиплера Після цього червоподібний відросток перетинається лапароскопічними ножицями між двома проксимальними і однією дистальною лігатурами (рис. 12). Лігатури на основу червоподібного відростка найлегше накладати через канюлю, розташовану по середній лінії. Кукса, що залишилася після відсікання відростка, коагулюється. Необхідності в зануренні кукси червоподібного відростка в сліпу кишку немає.

 

Рис. 11. Після того, як червоподібний відросток виділений повностю, накладаються 3 заздалегідь зав’язані ендолигатури: дві проксимально і одна дистально від місця передбачуваного перетину відростка.

 

Рис. 10. Червоподібний відросток перетинається між двома проксимальними лігатурами і однією дистальною. Тут немає необхідності в зануренні кукси червоподібного відростка.

 

Потім червоподібний відросток поміщається в спеціальний лапароскопічний пакет для видалення препаратів (в даний час є дуже багато їх різновидів) і витягується з черевної порожнини через 12 мм канюлю. Якщо розміри червоподібного відростка дозволяють повністю втягнути його в просвіт 12 мм канюлі, то його можна видалити з черевної порожнини і без пакету. У обох випадках видалення червоподібного відростка не можна допустити контакту відростка або його вмісту з краями рани.

Потім виконується стандартне промивання і осушивание правої клубової ділянки і при необхідності встановлюється дренаж через канюлю, розташовану в правому нижньому квадранті живота. Після виконання ретельного гемостаза відаляються пневмоперитонеум і канюлі, що залишилися. Для зашивання дефектів в апоневрозі від 10 і 12 мм канюль використовується шовний матеріал, що розсмоктується, краї шкіри зіставляються за допомогою стерильних наклейок або внутрішньошкірних швів.

В більшості випадків апендектомія може бути виконана по описаній методиці, хоча описана і лапароскопічна ретроградна апендектомія ( video 2, video 3).

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД

Післяопераційне ведення таких пацієнтів звичайне: внутрішньовенне введення розчинів продовжується до тих пір, поки пацієнтам не дозволять пити, антибіотики назначаються на підставі клінічної картини, і залежно від форми аппендициту, здійснюється спостереження за ранами для виявлення симптомів раньової інфекції.

Завжди необхідно пам’ятати про можливість формування в черевній порожнині абсцесу. При виникненні внутрішньоочеревинного абсцесу лікувальна тактика у таких пацієнтів стандартна. Різниця в лікуванні пацієнтів в післяопераційному періоді після лапароскопічної і відкритою апендектомії невелика. У пацієнтів після лапароскопічної апендектомії значно менше післяопераційні болі, і багатьом пацієнтам навіть не вимагається призначення наркотичних анальгетиків. У більшості пацієнтів функція кишки відновлюється швидко, і вони можуть починати харчуватися вже на наступний або на другий день після операції.

Після лапароскопічної апендектомії частота розвитку ранової інфекції низька з огляду на те, що самі рани маленьких розмірів, і червоподібний відросток при видаленні не стикається з раною. Якщо ж ранова інфекція і розвивається, справитися з нею можна набагато легше і швидше. Нарешті, такі пацієнти швидше повертаються до нормальної фізичної активності. У більшості пацієнтів нормальна активність відновлюється протягом одной-двух тижнів.

УСКЛАДНЕННЯ І ЇХ ПРОФІЛАКТИКА

Ранова інфекція — одне з найбільш вірогідних ускладнень ЛА, безпосередньо пов’язане із способом евакуації червоподібного відростка з черевної порожнини.

Внутрішньочеревна інфекція у вигляді абсцесів або перитоніту може бути наслідком неадекватної санації і дренування або неповної аспірації рідини з черевної порожнини. В цілому гнійні ускладнення після ЛА спостерігають в 4 рази рідше, ніж після відкритої апендектомії.

Рецидив гострого апендициту — незвичайне ускладнення, що виникає після ЛА. Клінічно виявляється симптомами гострого апендициту на термінах 3-6 місяців після проведення лапароскопічної операції. На повторній операції знаходять запалену куксу червоподібного відростка завдовжки 2-3 см. Причини ускладнення — неповна мобілізація підстави червоподібного відростка при ЛА і надмірній довжині його кукси.

Неспроможність кукси червоподібного відростка — рідкісне ускладнення, первие описане Шребер. Пов’язана або з невиправданим розширенням показів до лігатурного методу формування кукси при ЛА (тифліт, інфільтрація основи червоподібного відростка), або з термічним пошкодженням куполу сліпої кишки при необережній коагуляції.

Синдром «п’ятого дня» — гострий тифліт, що виникає на 5-у добу після операції. Його виникнення пов’язують з електрохірургічним опіком куполу сліпої кишки при необережному застосуванні монополярної коагуляції. Для ускладнення характерні сильні болі в правій клубовій області, захисна м’язова напруга, перитонеальні симптоми, фебрильна температура тіла. В цьому випадку необхідне хірургічне лікування; на операції виявляють фібринозний тифліт, як правило, без перфорації.

Грижа в точці введення одного з троакарів з’являється, як правило, через 1-4 тижні після операції, коли пацієнт повертається до звичайного способу життя. Причини ускладнення — нагноєння, гематома передньої черевної стінки в області однієї з ран або дефект хірургічної техніки при ушиванні тканин.

 

ПОМИЛКОВА АПЕНДЕКТОМІЯ

Легкість, з якою може бути виконана лапароскопічна апендектомія, може привести до збільшення частоти так званих невиправданих, марних, виконуваних по недостатньо вагомим показам апендектомії. Таких операцій, звичайно, необхідно уникати. Є безліч аргументів як за, так і проти виконання невиправданих апендектомії. Ці аргументи з часом будуть переглянуті, як тільки у розпорядженні хірургів з’явиться достатня кількість даних, що стосуються результатів лапароскопічних апендектомії.

В даний час ми вважаємо, що виконання марних апендектомії показане тільки в певних випадках. У пацієнтів молодше 20 років рутинне виконання так званою превентивною апендектомії під час інших операцій ще можна прийняти, враховуючи частоту розвитку гострого апендициту і рівень ускладнень і смертності в цій групі пацієнтів.

У тих випадках, коли діагностична лапароскопія виконується з приводу болів в правій клубовій ділянці, і при цьому ніякої патології не виявляється, виконання у таких пацієнтів апендектомії є виправданим. У певному відсотку в подібних випадках все-таки виявляються гістологічні зміни в червоподібному відростку; у таких скрутних для діагностики ситуаціях видалення червоподібного відростка, навіть якщо він і виявиться нормальним, усуне одну з можливих причин болів в правій клубовій ділянці.

Якщо діагностична лапароскопія виконується з приводу болів в правій клубовій ділянці, і при цьому виявляється інше захворювання, то в таких випадках можливе виконання апендектомії за тієї умови, що пацієнт молодий, і загальний стан його не погіршиться апендектомією. Лапароскопічна апендектомія може бути особливо ефективною в лікуванні пацієнтів з хронічними болями в правій клубовій області або при підозрі на «рецидивуючий» апендицит. У пацієнтів, у яких під час іригоскопії виявляються фекаліти або апендиколіти, лапароскопічна апендектомія має достатньо добрі результати.

До тих пір, поки не буде накопичений великий досвід по лапароскопічних апендектоміям, всі ці рекомендації необхідно розглядати як попередні.

ВИСНОВОК

Не дивлячись на те, що кількість повідомлень в літературі невелика, вже зараз стає очевидним, що лапароскопічна апендектомія займе важливе місце в оперативній техніці загальних хірургів. Безпека і ефективність цього методу вже продемонстровані. Болі, ранова інфекція і тривалий час одужання — проблеми, які завжди виникають при виконанні будь-яких розтинів живота, — будуть зменшені.

Ретельний огляд черевної порожнини може бути виконаний за допомогою лапароскопа. У молодих жінок лапароскопічний доступ в черевну порожнину особливо переважний не тільки для діагностики, але і для лікування як апендициту, так і інших захворювань органів черевної порожнини. Лапароскопія може понизити частоту несприятливих наслідків і ускладнень у 10-25% хворих, що помилково оперуються при підозрі на гострий апендицит. Апендектомія, виконана за допомогою лапароскопічної техніки, може зменшити утворення спайок, а це, у свою чергу, понизить частоту розвитку надалі кишкової непрохідності або гінекологічних захворювань, що виникають із-за спайок в малому тазу. І нарешті, лапароскопічна техніка по косметичних міркуваннях переважніша для пацієнтів. Ми сподіваємося, що велику кількість переваг лапароскопічної апендектомії скоро зроблять її операцією вибору при лікуванні пацієнтів з гострим апендицитом.

ЛІТЕРАТУРА

1.Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Гуслев А.В., Чуйко И.В. Ефективність лапароскопічної технології в лікуванні гострого апендициту. Ендоскопічна хірургія. 1995. № 3. – з. 24-28.

2.Федоров И.В. Лапароскопічна апендектомія: за і проти. Ендохирургия сьогодні. 1995. №  1.– з. 12-17.

3.Кригер А.Г., Фаллер А.П. Техніка лапароскопічної апендектомії. Ендоскопічна хірургія. – 1995. №  2. – з. 29-33.

4.Котлобовский В.И., Дронов А.Ф. Лапароскопічна апендектомія у дітей. Тез. Російською конф. «Ендохирургия в лікуванні невідкладних захворювань і травм грудної і черевної порожнини». Казань. 1995. – з. 84-85.

5.Малков И.С, Шаймарданов Р.Ш., Ким И.А. Ендохирургичеськіє втручання при гострих захворюваннях органів черевної порожнини. Казань, 1996. – 64 з.

6.Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопічна апендектомія. М. -1993. – 65 з.

7.Borgstein P.J., Gordijn R.V., Eijsbouts Q.A., Cuesta M.A. Acute appendicitis a clear-cut case in men, а guessing game in young women. — Surg. Endosc. 1997, vol. 11, N9, р. 923-927.

8.Semm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy 1983. № 15: 59 -64.

9.  ndoscopic appendectomy. Endoscopy 1983.,15: 59—64.

 

Лапароскопічні операції

при пахових грижах

ЗМІСТ

1. Історична довідка

2. Анатомія пахових гриж

3. Загальні положення

    А) Підготовка до основного етапу операції

    Б) Технічні аспекти грижової пластики

    В) Трансабдомінальна екстраперитонеальна герніопластика за допомогою сіток-протезів

    Г) Інтраабдомінальне накладення сіток-протезів

    Д) Екстраперітонеальна лапароскопічна герніорафія (зашивання грижових воріт)

4. Ускладнення

5. Висновок

Пластика пахових гриж — одна з найчастіше виконуваних загальних хірургічних операцій. Щорічно в США виконується більше 500 000 таких операцій. З тих пір, як в 1887 р. Бассині (Bassini) описав пластику задньої стінки пахового каналу, операції при пахових грижах в більшості випадків виконують саме цим способом, тобто переднім доступом. Частота рецидивів при цьому складає приблизно 10% при первинній пластиці грижі і досягає 35% у пацієнтів з рецидивними грижами.

Не дивлячись на численні модифікації методу Бассині, розроблені сподіваючись на поліпшення наявних результатів, частота рецидивів після оперативного лікування пахових гриж продовжує залишатися у вказаних межах.

Проте, за повідомленнями деяких хірургів і спеціалізованих центрів, рецидиви після первинної пластики пахових гриж наголошуються менш, ніж у 2% пацієнтів. Крім рецидивування грижі традиційна герніопластика може супроводжуватися такими рідкісними, але клінічно значущими ускладненнями, як утворення післяопераційних невром, пошкодження сім’яного канатика, епідідіміт, ішемічний орхіт і розвиток раневої інфекції. Можливо, найбільш важливими проблемами, пов’язаними з традиційними способами пластики пахових гриж, є болі і відносно тривала втрата працездатності в післяопераційному періоді. Навіть якщо операція виконується під місцевою анестезією в амбулаторних умовах, проходить достатньо багато часу перш, ніж пацієнт може повернутися до нормальної активної діяльності.

Останніми роками увага дослідників була зосереджена як на зниженні частоти рецидивів після грижепластики, так і на скороченні періоду непрацездатності.

Багато хірургів для зменшення розмірів дефекту і зміцнення стінки пахового каналу стали використовувати сітки-протези, що, як вони вважали, дозволяє здійснювати пластику пахового каналу без натягнення тканин. Прихильники цієї методики вважають, що рецидивування грижі, болі і непрацездатність в післяопераційному періоді обумовлені натягненням тканин під час виконання традиційної грижепластики. Повідомлення про низьку частоту рецидивів і швидке повернення пацієнтів до нормального активного життя багато в чому сприяли тому, що сітки-протези стали широко застосовуватися для первинної пластики пахових гриж.

З недавніх пір, з схвалення як лікарів, так і пацієнтів, лапароскопічна холецистектомія стала основним методом лікування жовчно-кам’яної хвороби. До основних переваг методики відносяться зменшення хворій в післяопераційному періоді, скорочення термінів госпіталізації і періоду одужання (в порівнянні з традиційною «відкритою» операцією). Недивно, що тому були зроблені спроби використання досвіду лапароскопічної холецистектомії при виконанні інших операцій, включаючи герніопластику.

ІСТОРИЧНА ДОВІДКА

Існує декілька різних методик виконання лапароскопічної пластики пахових гриж, проте всі вони мають одну основну загальну межу: пластика грижових воріт проводиться заднім доступом, тобто з боку черевної порожнини. Ця методика не є новою.

У 1878 р. Марси (Магсу) описав техніку високої перев’язки грижового мішка і звуження пахового кільця трансабдомінальним (черезочеревинним) доступом. У 1891 р. Тейт (Tait) заявив, що радикальне лікування всіх типів гриж, окрім пупкових, незабаром здійснюватиметься виключно черезочеревинним доступом. У 1919 р. Ла Долі (LaRoque) застосував косий доступ (як при апендектомії) у поєднанні з пластикою пахового каналу по Бассині у пацієнтів з паховими грижами.

Роком пізніше Чиетл (Cheatle) виконав пластику пахової грижі передочеревинним доступом через нижнесерединний розріз. У 1932 р. Ла Долі (LaRoque) опублікував результати пластичних операцій при пахових і стегнових грижах, виконаних виключно черезочеревинним доступом. Згодом була знов показана доцільність застосування передочеревинного доступу при стегнових грижах. У 1954 р. Міккельсен (Mikkelsen) і Берні (Berne) повідомили про результати лікування 113 пацієнтів із стегновими грижами; у всіх випадках грижепластика виконувалася передочеревинним доступом, при цьому рецидивів відмічено не було.

Пізніше Ніхус (Nyhus), Кондон (Condon) і Гаркинс (Harkins) стали застосовувати описану методику при пластиці пахових гриж. З метою подальшого зниження частоти рецидивів передочеревинний доступ стали поєднувати з використанням сіток-протезів. При цьому частота розвитку рецидивів знизилася до 1,7% [13]. Райвс (Rives) і Стоппа (Stoppa) повідомили про використання великого шматка сітки Марлекса для зміцнення передньої черевної стінки; операція виконувалася передочеревинним доступом. Частота рецидивів при цьому склала 1,5%. Пізніше Гер (Ger) описав спосіб пластики пахових гриж у людей і тварин черезочеревинним доступом.

В даний час вважається, що він був першим хірургом, що виконав пластику грижових воріт у людини під контролем лапароскопа. У 1982 р. Гер використовував для прошивки шийки грижового мішка дужки, що накладаються під контролем лапароскопа. З часу появи відеолапароскопії і початку широкого застосування лапароскопічної холецистектомії були зроблені численні спроби розробки і удосконалення методик, які дозволяли б використовувати лапароскопію для виконання пластики пахових гриж заднім (черезочеревинним) доступом.

 АНАТОМІЯ ПАХОВИХ ГРИЖ

Оскільки багато загальних хірургів можуть не мати повного уявлення про топографічну анатомію передньої черевної стінки, якщо розглядати її з боку черевної порожнини (тобто зсередини), то коротка анатомічна довідка буде в даному випадку цілком доречною. При використанні черезочеревинного лапароскопічного доступу огляд нижніх відділів передньої черевної стінки по середній лінії можна поліпшити, якщо натиснути на передню черевну стінку рукою вище лобкового симфіза.

Парієнтальна очеревина на внутрішній поверхні передньої черевної стінки утворює декілька складок, які розцінюються як помилкові зв’язки сечового міхура (мал. 1).

Мал.1 Складки передньої черевної стінки.

У товщі серединної пупкової складки проходить серединна пупкова зв’язка, що є облітерований урахус (сечова протока). Справа і зліва від серединної пупкової зв’язки розташовані латеральні (по Паризькій номенклатурі вони називаються медіальними — прим. ред.) пупкові складки, в яких проходять облітеровані пупкові артерії. Пупкові артерії йдуть від внутрішньої клубової артерії до пупка і можуть розташовуватися на різній відстані від середньої лінії. Пульсуюча зовнішня клубова артерія зазвичай буває видна через ту, що покриває її парієнтальну очеревину.

Медіальнєє зовнішньої клубової артерії проходить зовнішня клубова вена, а латеральніше — стегновий нерв. Нижние надчеревна артерія і вена відгалужуються від клубових судин і піднімаються вгору по передній черевній стінці (мал. 2, 3). Нижні надчеревні судини є зручними топографічними орієнтирами, оскільки завжди позначають медіальну межу внутрішнього (глибокого) пахового кільця. Сім’явивідна протока входить в пахове кільце, піднімаючись до нього в напрямі від низу до верху і зсередини кнаружи, розташовуючись над клубовими судинами. Яїчкові (тестикулярні) артерія і вена входять в пахове кільце з латерального боку. Клубові судини, таким чином, лежать усередині трикутника, обмеженого сім’явивідними протоками і яїчковими (тестикулярними) судинами, які сходяться на його вершині. Ця область називається «трикутником смерті», або «фатальним трикутником» (мал. 2,3). Зв’язка Купера (Cooper) медіальний прикріпляється до лонної гілки лонної кістки, а латеральний проходить у напрямку до зовнішніх клубових судин. Ця зв’язка через непошкоджену очеревину видно не завжди, проте її можна пальпувати за допомогою лапароскопічних інструментів.

Мал. 2. Анатомія пахового проміжку.

Клубово-лонний пучок проходить медіальніше від клубово-гребінцевої дуги і разом з фасцією клубово-поперекового м’яза і переднім верхнім клубовим відростком утворює нижню, апоневротичну межу глибокого пахового кільця. Далі він проходить вверху від зовнішніх клубових/стегнових судин, вплітаючись в стегнову фасцію і укріплюючи її. Потім клубово-лонний пучок віялоподібно розходиться по верхній гілці лобкової кістки відразу латеральніше зв’язки Купера, де він утворює медіальний край стегнового каналу. Латеральне глибокого пахового кільця клубово-лонний пучок розташований в безпосередній близькості від гілок стегново-статевого нерва і латерального шкірного нерва стегна. Ці структури проходять в шарах тканин, розташованих попереду від тих, які видно при лапароскопії; тому у разі використання заднього доступу до пахового каналу вони зазвичай бувають не видні.

З тієї ж причини при лапараскопії буває не видно і пахова зв’язка (Пупартова [Poupart] зв’язка), яка утворена волокнами апоневроза зовнішнього косого м’яза живота і лежить більш поверхнево по відношенню до тих структур, які видно з боку черевної порожнини (мал. 3). Косі (непрямі) пахові грижі утворюються при проходженні грижового мішка через глибоке пахове кільце латеральніше нижніх надчеревних судин (мал. 3). При прямих пахових грижах грижовий мішок розташований медіальніше нижніх надчеревних судин і вище за клубово-лобковий тракт (пучка). Медіальна межа області «повищеного ризику» для формування прямих пахових гриж проходить по латеральному краю прямого м’яза живота, а не по латеральній пупковій зв’язці.

 

Мал. 3. Вигляд позаду (зсередини) лівої пахової області; парієнтальна очеревина видалена, щоб показати деталі анатомічної будови:

1 — клубова вена; 2 — клубова артерія; 3 — яичковые (тестикулярные) судини; 4 — стегново-статевий нерв; 5 — клубовий м’яз;

6 — латеральний шкірний нерв; 7 — подвздошно-лонный тракт (пучок); 8 — глибоке пахове кільце; 9 — нижні надчеревні судини;

10 — зв’язка Купера; 11 — стегнове кільце; 12 — замикальна артерія; 13 — сім’явивідна протока

 

Стегнові грижі утворюються медіальніше внутрішньої клубової вени в області, обмеженою зв’язкою Купера і подвздошно-лонным трактом.

ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

В даний час існує п’ять основних методів лапароскопічної герніопластики пахових гриж. Вони включають: (1) накладення первинних швів; (2) грижепластику шляхом підшивання «пломб» або «пломб» і «латок» з сіток-протезів; (3) трансабдомінальне інтраперитонеальне підшивання сіток-протезів; (4) трансабдомінальне екстраперитонеальне підшивання сіток-протезів; (5) екстраабдомінальне (передочеревинне) екстраперитонеальне підшивання сіток-протезів.

Як правило, всі перераховані операції проводяться під наркозом; перші чотири способи супроводжуються введенням лапароскопічних інструментів в черевну порожнину пацієнтів.

Підготовка до основного етапу операції.

Зазвичай пацієнтів укладають в положення лежачи на спині, руки розташовуються уздовж тулуба. Сечовий міхур спорожняють за допомогою катетера Фолея; проводять декомпресію шлунку за допомогою шлункового зонда, введеного через рот. Обробляють операційне поле, включаючи шкіру живота і пахової області. Хірург і асистент, що маніпулює відеокамерою, розташовуються на стороні, протилежній планованій операції. Перший асистент і операційна сестра встають напроти хірурга. При використанні одного відеомонітора він встановлюється на відстані одного фута (30,5 см) від операційного столу. При використанні двох моніторів їх встановлюють так, щоб екрани були розгорнені у бік ніг хворого, а самі монітори знаходилися навпроти і навскоси від хірурга і першого асистента.

Для виконання трансабдомінального доступу хворому додають положення Тренделенбурга (Trendelenburg) з великим кутом нахилу столу; перший троакар вводять в черевну порожнину в області пупка з використанням так званої «відкритої» методики Хассона (Hasson). Альтернативний спосіб полягає в накладенні пневмоперитонеума за допомогою голки Вереша (Veress) і введенні першого троакара сліпим методом. Потім накладають пневмоперитонеум, досягаючи при цьому тиску 13-15 мм рт. ст. Для огляду черевної порожнини можна використовувати лапароскоп з торцевою оптикою, а для виконання власне лапароскопічної пластики пахової грижі необхідні лапароскопи з кутом обзору 30 °або 45.

Якщо операцію виконують трансабдомінальним доступом, то додаткові троакари вводять в черевну порожнину під безпосереднім контролем зору. Два додаткових 10/12 мм троакара вводять з обох боків від прямих м’язів живота відразу нижче за рівень пупка. Для полегшення операції з боку хірурга (тобто з боку, протилежній грижі) посередині між пупком і лонним симфізом і латеральніше краю прямого м’яза живота в черевну порожнину часто вводять додатковий 5 мм троакар (мал. 4). Виконують ретельну ревізію нижньої половини передньої черевної стінки і тазу і визначають тип грижі. Зазвичай при цьому одночасно натискають на передню черевну стінку рукою зовні.

Непрямі (косі) пахові грижі виявляються відносно легко і виглядають як випинання очеревини через розширене глибоке пахове кільце (мал. 5.). Пневмоперітонеум сприяє збільшенню грижі. Пряме грижі розпізнаються складніше і зазвичай є ділянками «опуклості» передньої черевної стінки, розташовані медіальніше надчеревних судин (мал. 6). Область вище за зв’язку Купера і медіальніше клубової/стегнової вени необхідно оглядати для виявлення можливої стегнової грижі.

 

Мал. 4. Розташування троакарів для виконання трансабдомінальної пахової грижепластики

Мал. 5. Правостороння непряма (коса) пахова грижа: вигляд з черевної порожнини

 

Мал. 6. Пряма і непряма (коса) пахові грижі (так звана грижа «панталонів»): вигляд з черевної порожнини

Технічні аспекти грижепластики

Спроби простого звуження пахового кільця, що робляться раніше, за допомогою дужок, скріпок або швів в більшості своїй були залишені унаслідок розвитку великого числа ранніх рецидивів і ускладнень. Інший спосіб грижепластики полягає в закритті дефекту своєрідною «пломбою» з синтетичного матеріалу.

Іноді ці «пломби» фіксуються до тканин швами або скріпками. Деякі прихильники цієї методики також накладають «латки» з синтетичного матеріалу поверх дефекту тканин. Не дивлячись на це, у значного числа пацієнтів змішення «пломб» або «латок» є причиною вибухання передньої черевної стінки і болів в животі і в паховій області і супроводжується неприпустимо високою частотою рецидиву гриж. Тому від такого способу грижепластики лікарі в більшості своїй також відмовилися.

Трансабдомінальная екстраперитонеальна герніопластика за допомогою сіток-протезів.

Виконують розріз очеревини завдовжки 1-2 см в краніальному напрямі від глибокого пахового кільця. Розріз продовжують на 2-3 см убік від глибокого пахового кільця у напрямку до середньої лінії, що вимагає перетину латеральної пупкової зв’язки. Для формування необхідного очеревинного клаптя з основою внизу необхідно виконати додаткові розрізи очеревини від кінців поперечного розрізу вниз.

Під час розтину очеревини, що покриває нижні надчеревні судини, хірургові слід бути особливо обережним, щоб не пошкодити їх. Очеревинний клапоть в цій області формують шляхом тупої препаровки тканин і обережного потягування за очеревину. При виникненні кровотечі з нижніх надчеревних судин на них накладають судинні затиски, а потім кліпують або перев’язують. Зазвичай при поперечному розтині очеревини над серединною пупковою зв’язкою останню не перетинають, оскільки вона може містити незарослу сечову протоку. Очеревинний клапоть відкидають вниз (нижче за зв’язку Купера). Крім того, формують невеликий клапоть шляхом мобілізації верхнього краю розітнутої очеревини (мал. 7).

Мал. 7. Відділення очеревини.

У пацієнтів з прямою паховою грижею очеревинний (грижовою) мішок зазвичай відносно легко вправляється в черевну порожнину і виділяється з навколишніх тканин. Аналогічним чином, при непрямій (косою) паховій грижі грижовий мішок також часто вдається вправити в черевну порожнину і легко відокремити від елементів сім’яного канатика. Проте виділення грижового мішка у пацієнтів з великими косими паховими грижами, що особливо спускаються в мошонку, може супроводжуватися значними технічними труднощами. В цьому випадку багато хірургів розтинають очеревину на рівні глибокого пахового кільця (мал. 8), відокремлюючи таким чином грижовий мішок від решти частини очеревини; при цьому дистальна частина грижового мішка залишається невидаленою.

Мал. 8. Вид відпрепарованого внутрішнього пахового кільця.

Потім великий шматок протезного матеріалу скручується і проводиться через один з 10 мм троакарів (мал. 9).

Мал. 9. Введення сітки в черевну порожнину.

В середньому розміри такої «латки» повинні складати 8-12 х 11-15 см.

Зазвичай в сітці-протезі роблять розріз для того, щоб її було зручно розміщувати навколо сім’яного канатика. Сітку укладають так, щоб вона повністю покривала задню стінку пахового каналу (мал. 10).

Мал. 10. Розпрямлення і фіксація сітки.

Верхній край сітки фіксують дужками для того, щоб вся «латка» не зміщувалася. Якщо сітка була надрізана ще до введення в черевну порожнину, її обережно розміщують навколо сім’яного канатика (мал. 11). Під час первинної фіксації сітки необхідно дотримуватися обережності, щоб не накласти дужки на нижні надчеревні судини. Іноді нижні надчеревні судини заважають правильному накладенню сітки і фіксації її дужками. У таких випадках нижні надчеревні судини можна перетнути між двома дужками або лігатурами, не дивлячись на те, що виконання даного прийому зазвичай не рекомендується.

 

Мал. 11. Грижепластіка лівобічної пахової грижі.

Сітка-протез фіксується трансабдомінально і екстраперитонеально.

Сітка розтинається для зручності розміщення її навколо елементів сім’яного канатика

Після розміщення і фіксації сітки дужками по верхньому краю дужки потім накладаються по всьому її периметру; це дозволяє попередити зміщення «латки». Сітку необхідно прикріпити дужками до зв’язки Купера; оптимальним варіантом вважається, якщо сітка розповсюджується декілька нижче за зв’язку. Іноді сітку можна спочатку фіксувати до зв’язки Купера, розтягуючи її і продовжуючи фіксувати дужками в проксимальному напрямі; надлишок сітки відрізують. Після фіксації нижньої частини сітки слід уникати накладення дужок в області «трикутника смерті», оскільки це може привести до пошкодження клубових судин. Сітку-протез можна просто накласти поверх клубових судин, сім’явивідної протоки і яїчкових судин (мал. 12).

Одну або дві дужки накладають на клубово-лобковий тракт (пучок) не далі, чим на 2 см убік від глибокого пахового кільця. При цьому необхідно дотримуватися обережності, щоб в дужки не потрапили периферичні нерви, що проходять в самих поверхневих шарах передньої черевної стінки. Після того, як сітка правильно розміщена і фіксована, очеревину над нею ушивають. Для цього тиск в черевній порожнині знижують до 7-10 мм рт. ст. Це дозволяє легше співставити відпрепаровані очеревинні клапті. Краї очеревини зшивають або звичайними швами, або за допомогою спеціального ендоскопічного степлера. Після уважного огляду місця операції і навколишніх тканин додаткові троакари видаляють під безпосереднім зоровим контролем. Потім видаляють лапароскоп і троакар Хассона (Hasson). На апоневроз і шкіру накладають шви з матеріалу, що розсмоктується.

Мал. 12. Методика накладення «латки».

Сітка-протез встановлюється з боку черевної порожнини (трансабдомінально) екстра- або інтраперитонеально.

 

Інтраабдомінальне вшивання сіток-протезів.

Альтернативою трансабдомінальному екстраперитонеальному підшиванню «латок» з синтетичного матеріалу є накладення сіток-протезів без розтину очеревини (безпосередньо на очеревину). Щоб уникнути розвитку гідроцеле в післяопераційному періоді багато прихильників цієї методики або вправляють грижу в черевну порожнину, або перетинають очеревину по всьому колу методом грижового мішка в зоні глибокого пахового кільця, нічого не роблячи з самим грижовим мішком.

Проте інші хірурги вважають, що ці заходи є зайвими. «Латка» з синтетичного матеріалу фіксується тим же способом, що і при трансабдомінальній екстраперитонеальній грижепластиці (мал. 12).

Перевагами такої методики є швидкість і простота, хоча вона має також і деякі недоліки. Найбільший неспокій викликає той факт, що протез безпосередньо контактує з внутрішніми органами; це може сприяти утворенню спайок і розвитку таких ускладнень як кишкова непрохідність і утворення свищів.

Екстраперітонеальна  лапароскопічна грижепластика.

Маккернан (McKernan) і Лоус (Laws) описали інший спосіб виконання лапароскопічної паховою грижепластики. При цьому способі використовується екстраперитонеальний доступ, який виключає введення інструментів в черевну порожнину. Прихильники цього методу стверджують, що він поєднує в собі переваги передочеревинного доступу і зміцнення передньої черевної стінки «латкою» -протезом з перевагами малоінвазивної хірургії.

Крім того, можна відзначити, що цей метод зменшує ризик розвитку злукової хвороби, обумовленої знаходженням в черевній порожнині протезного матеріалу. Не дивлячись на те, що цей доступ дозволяє легко виконувати препаровку тканин в передочеревинному просторі і у пацієнтів з вже існуючими злуками в черевній порожнині, він забезпечує набагато менший огляд в порівнянні з трансабдомінальним доступом. Тому ця методика вважається значно складнішою, особливо якщо її застосовують при рецидивних грижах. У передочеревинний простір через розріз шкіри і апоневроза нижче за пупок вводять троакар Хассона (Hasson) і 5 мм операційний лапароскоп з торцевою оптикою. Потім в передочеревинний простір інсуфлірують вуглекислий газ, досягаючи тиску 8-10 мм рт. ст. Очеревину тупо відшаровують від задньої поверхні прямих м’язів живота до рівня лонного симфізу за допомогою 5 мм зонда з тупим кінцем, введеного через інструментальний канал операційного лапароскопа. Приблизно на середині відстані між лоном і пупковим розтином по середній лінії живота вводять 10/12 мм троакар. Троакар 5 мм вводять також по середній лінії на 1-2 см вище за лонного симфізу (мал. 13).

Важливо уважно стежити, щоб під час введення троакарів не відбулося пошкодження очеревини. Потім операційний лапароскоп замінюють на стандартний 10 мм лапароскоп з торцевою оптикою. Очеревину за допомогою спеціальних дисекторів, введених через додаткові троакари, відокремлюють від передньої черевної стінки на стороні грижі. Відшаровування починають на рівні лонного симфізу і продовжують уздовж зв’язки Купера, тобто латеральний і вниз, у напрямку до клубової вени. Потім очеревину відпрепаровують вгору і оголяють задню поверхню передньої черевної стінки медіальніше нижніх надчеревних судин.

Мал. 13. Точки введення троакарів при екстраперитонеальній грижепластиці.

Після того, як хірург досягає нижніх надчеревних судин, лапароскоп з торцевою оптикою замінюють на лапароскоп з оптикою під кутом 30 °або 45°. Тупим шляхом відокремлюють очеревину від сім’явивідної протоки, клубових і яїчкових судин; виділяють глибоке пахове кільце. При цьому нижні надчеревні судини зазвичай не виділяються. За наявності у пацієнта невеликої косої грижі грижовий мішок можна відокремити від елементів сім’яного канатика повністю.

Проте грижовий мішок великих розмірів зазвичай відсікають і видаляють лише частково, залишаючи дистальну його частину незайманої. В цілому, так звані «ліпоми сім’яного канатика» повністю ніколи не січуть. У сітці-протезі розмірами 8-10 х 13-15 см роблять довгий розтин, що закінчується круглим отвором діаметром 1-2 мм (як замочна щілина). Потім сітку скачують в рулон і вводять через 10/12 мм додатковий троакар. Її укладають навколо сім’яного канатика, розгортаючи одночасно в медіальна і латеральна сторони для того, щоб закрити всю область грижових воріт і укріпити задню поверхню передньої черевної стінки. Потім сітка фіксується дужками до зв’язки Купера і лонному горбику. Додаткові дужки накладаються уздовж медіального і верхнього країв сітки.

Під час операції слід дотримуватися обережності, щоб не пошкодити нижні надчеревні судини або не накласти дужки нижче за рівень клубово-лобкового тракту (пучка). Вуглекислий газ видаляють з передочеревинного простору. Дефекти в апоневрозі ушивають. На підшкірну жирову клітковину і шкіру накладають шви з матеріалу, що розсмоктується ( video 1, video 2, video 3 ).

УСКЛАДНЕННЯ

Техніка виконання пластики пахових гриж лапароскопічним шляхом була розроблена порівняно недавно. Методики операцій, що існують в даний час, продовжують швидко розвиватися і удосконалюватися. Відповідно, клінічний досвід хірургів в цій області ще поки невеликою, і аналіз результатів операцій можливий лише на підставі короткого періоду спостереження. Як і у всіх випадках, корду йдеться про інвазивні методи лікування, будь-яке нове втручання неминуче супроводжується розвитком ряду ускладнень, не дивлячись на веселкові повідомлення прихильників нового методу.

Частота ранніх рецидивів після лапароскопічної паховою грижепластики, коли дефект передньої черевної стінки просто ушивали зсередини (тобто з боку черевної порожнини), використовуючи для цього шви або дужки, і не накладали «латки» з синтетичного матеріалу, складала від 2% до 7%. Загальне число ускладнень при використанні цієї методики досягало 4-20%; з ускладнень необхідно відзначити болі в яєчку, невралгію, гідроцеле і пошкодження сечового міхура. Методики, що полягали у фіксації в області грижових воріт пломби або/і сітки-протеза, характеризуються щодо великою частотою рецидивів; до ускладнень цього методу відносяться зміщення сітки в паховий канал або мошонку, болі, пошкодження сечового міхура. Враховуючи відносно частий розвиток ускладнень, від таких способів грижепластики в більшості своїй відмовилися.

Трансабдомінальне передочеревинне накладення великих протезів супроводжується розвитком ранніх рецидивів в 1% випадків. При цьому можливе утворення гематом в мошонці, в місцях введення троакарів і в передочеревинному просторі. Іноді відбувається пошкодження нервів. Загальне число ранніх ускладнень при використанні цієї методики складає від 9 до 10%.

Ранні рецидиви після інтраабдомінального накладення протезів-«заплат» наголошуються у 3% пацієнтів. До можливих ускладнень методики відносяться водянка мошонки, пошкодження сечового міхура, невралгія і орхіт. Загальна частота розвитку ранніх ускладнень при цьому складає 7%.

Лапароскопічна пахова грижепластика передочеревинним доступом, без входження в черевну порожнину, характеризується найбільш низькою частотою розвитку ранніх рецидивів. До можливих ускладнень цієї методики відносяться гематоми пахового каналу і передньої черевної стінки, орхіт, утиск нерва або невралгія; загальна частота виникнення ускладнень складає 7%.

ВИСНОВОК

Аналізувати ефективність лапароскопічної пахової грижепластики доводиться на підставі лише коротких термінів спостереження, оскільки в даний час віддалені результати лікування поки відсутні. Більш того, техніка цих втручань швидко міняється і удосконалюється.

Все це робить остаточну оцінку результатів операцій скрутної. Що існують на сьогоднішній день дані (опубліковані і неопубліковані) указують на відносно високу частоту ранніх рецидивів і відносний частий розвиток ускладнень. Ці результати не повинні бентежити, вони є закономірними і свідчить про те, що нові способи грижепластики знаходяться поки що на стадії свого розвитку.

Проте передбачувані переваги даних методик, такі як менш виражені болі в післяопераційному періоді і раннє повернення до активного життя, поки що остаточно не доведені. Лапароскопічна пахова грижепластика, на відміну від традиційних операцій, проводиться під наркозом. При цьому хірурги входять в черевну порожнину, використовують дороге лапароскопічне устаткування, зокрема для діагностичної лапароскопії, і сітки-протези.

Результати традиційної грижепластики такі, що до тих пір, поки явні переваги лапароскопічних операцій не будуть доведені, до них слід відноситися з відомим скептицизмом. Роль лапароскопічної грижепластики в лікуванні пахових гриж поки що залишається достатньо дискусійною.

ЛІТЕРАТУРА

1.      Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.: Медицина, 1996, 152 с.

2.      Савельев В. С., Буянов В. М., Балалыкин А. С. Эндоскопия органов брюшной полости. М.: Медицина, 1977, 247 с.

3.      Кочнев О. С. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной хирургии. Казань, 1988, 151 с.

4.      Малков И.С., Шаймарданов Р. Ш., Ким И. А. Эндохирургические вмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости. Казань, 1996, 64 с.

5.      Эндоскопическая хирургия / И. В. Фёдоров, Е. И. Сигал, В. В. Одинцов. – 2-е изд.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.- 352 с.

6.      Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии: Учебное пособие для врачей хирургов/ Под ред. С. И. Емельянова – М. «Медицинское информационное агенство», 2004, 218 с.: ил.

7. Stoppa R. E. et al: The use of Dacron in the repair of hernias of the groin, Surg Clin North Am 64:269, 1984.

8. Ge R.: The management of certain abdominal hernias by intra-abdominal closure of the sac, Ann R. Coll Surg Engl 64:342, 1982.

9. Spaw A.T., Ennis B.W., Spaw L.P.: Laparoscopic hernia repair: the anatomic basis, J. Laparoendosc Surg 1:269, 1991.

10. McKernan J.В., Laws H.L.: Laparoscopic preperitoneal prosthetic repair of inguinal hernias, Surgical Rounds: 597 July 1992.

11. MacFadyen B.V. et al: Complications of laparoscopic herniorrhaphy, Surg Endosc 7:155, 1993

 

Лапароскопічна

ваготомія

ЗМІСТ

1. Висока селективна лапароскопічна ваготомія

    А. Відбір пацієнтів

    Б. Техніка операції

    В. Оснащення операційної

    Г. Розташування троакарів

    Д. Проведення операції

    Е. Результати

2. Інші види ваготомії

   А. Техніка виконання задньої стволової ваготомії і передньої сероміотомії

3. Висновок

4. Література

 

Хірургічне лікування виразкової хвороби різко змінилося з 1884 г., коли Рідігер (Rydygier) виконав першу гастроентеростомію з приводу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Недостатньо добре розуміючи фізіологію шлунку, лікарі розглядали гастроентеростомію як операцію вибору при лікуванні виразкової хвороби аж до 1920 г., коли в клінічну практику була введена резекція шлунку.

Впродовж 30­-40 рр. нашого сторіччя найчастішою операцією з приводу хронічної виразки як шлунку, так і дванадцятипалої кишки була субтотальна резекція шлунку. Коли роль вагусной іннервації в секреції соляної кислоти і утворенні хронічної виразки дванадцятипалої кишки стала зрозумілішою, завдяки в першу чергу роботам Лестера Драгштедта (Lester Dragstedt), було встановлено, що при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки ефективною операцією є стволова ваготомія.

Затримка евакуації з шлунку після цієї операції підштовхувала хірургів до розробки техніки ваготомії у поєднанні з дренирующими шлунок операціями. Відкриття гастрина і вивчення його ролі в секреції шлунку спонукало хірургів виконувати ваготомію і антректомію, таким чином впливаючи одночасно як на мозкова, так і на шлункова фази секреції соляної кислоти.

Ваготомія з антрумектоміею, як було доведено, відносно запобігання рецидиву виразки дванадцятипалої кишки має ефективність від 90 до 95%. На жаль, ця операція супроводжується певною частотою післяопераційних ослонений з боку органів шлунково-­кишкового тракту. Дослідження, направлені на більш виборче зниження секреції шлунком соляної кислоти, одночасно уникаючи ускладнень стволової ваготомії, резекції шлунку або дренуючих операцій, привели до появи ваготомії, денервуюча дія якої розповсюджується тільки на парієнтальні клітини. У 1950­х рр. Грифіт (Griffith) і Харкинс (Harkins) були першими, хто виконав високу селективну ваготомію (у нашій країні користуються терміном селективна проксимальна ваготомія [СПВ]) на собаках.

Вони відмітили, що операція, названа ними «часткова ваготомія» знижує кислотність шлункового соку без якого­небудь впливу на эвакуаторную функцію шлунку. Холі (Holle) і Харт (Hart) виконали операцію Грифіта і Харкинса у людини у поєднанні з пилоропластикой. У 1969 г. Джонстон (Johnston) повідомив про першу «високу селективну ваготомію», виконану у пацієнта без дренирующей операції. Роком пізніше Амдрап (Amdrup) опублікував свій досвід виконання цієї операції, яку він назвав «проксимальна шлункова ваготомія».

Парієтально-клітинна, проксимальна шлункова, висока селективна або селективна проксимальна ваготомія є логічно обгрунтованою з фізіологічної точки зору противиразковою операцією. Перетин гілочок блукаючого нерва, що іннервують парієнтальні клітини, приводить в 70­80% до зменшення базальною і в 50­60% до зниження максимальної шлункової секреції. Ці цифри практично відповідають результатам стволової ваготомії. При цьому денервации антрального відділу шлунку не відбувається; таким чином, його функція в евакуації шлункового вмісту не порушується. При цьому зберігаються і печінкові, і чреваті гілочки блукаючих нервів. Побічні ефекти резекцій, такі як демпінг-синдром і діарея, зустрічаються рідко.

Частота ускладнень після селективної проксимальної ваготомії менше 5%, а рівень смертності — менше 1%. Враховуючи те, що хірурги поки що тільки набирають досвід у виконанні цієї операції, частота розвитку рецидивів виразки після СПВ повинна бути менше 10%. Висока селективна ваготомія стає в нашій лікувальній установі найбільш переважною операцією, що виконується при хронічній виразці дванадцятипалої кишки в плановому порядку.

Стрімкий розвиток лапароскопічної техніки дозволяє розвиватися і новим технологіям в лікуванні виразкової хвороби, які поєднують переваги денервації шлунку з достоїнствами малоінвазивної хірургії. Каткуода (Katkuoda) і Мюль (Mouiel) в 1991 г. повідомили про лапароскопічну ваготомію, виконану у пацієнта з хронічною виразкою дванадцятипалої кишки. Техніка їх операції полягає або в передній і задній стволовій ваготомії у поєднанні з балонною дилатацією пилоричного жому, або в задній стволовій ваготомії у поєднанні з передньою сероміотомією. З метою лікування хронічної виразки дванадцятипалої кишки лапароскопічно також виконувалася передня селективна проксимальна і задня стволова ваготомія.

ЛАПАРОСКОПІЧНА ВИСОКА СЕЛЕКТИВНА ВАГОТОМІЯ

Висока селективна (або селективна проксимальная) ваготомія, виконана по стандартній відкритій методиці, вже довела свою ефективність. Основними проблемами при виконанні лапароскопічної високої селективної ваготомії являються трудності при виділенні і перетині гілочок заднього стовбура блукаючого нерва, а також при виділенні дистального (внутрішньочеревного) відділу стравоходу. Наш досвід, придбаний під час операцій, що виконуються в лабораторії і в клініці, показав, що ці проблеми можна подолати у міру набуття досвіду, удосконалюючи техніку операції і застосовуючи відповідний інструментарій.

Відбір пацієнтів.

Кандидатами для виконання високої селективної ваготомії є пацієнти з ендоскопічно доведеною хронічною виразкою дванадцятипалої кишки, яка не заживає не дивлячись на проведення відповідної консервативної терапії. Лапароскопічну високу селективну ваготомію можна запропонувати також тим пацієнтам, у яких наголошується недостатній ефект від консервативної терапії, або які відмовляються тривало приймати медикаменти.

Передопераційна підготовка повинна включати ретельний збір анамнезу і об’єктивне обстеження; при цьому необхідно виявити можливі супутні захворювання печінки, серця, нирок, легенів або крові. Необхідно виключити гастриному, визначаючи рівень гастрина в сироватці крові. Так само як і при підготовці до відкритої операції, в передопераційному періоді перед лапароскопічною ваготомією необхідно провести відповідно лікування супутніх захворювань і проконсультувати пацієнта анестезіологом. Портальну гіпертензію необхідно розглядати як абсолютне протипоказання до виконання лапароскопічної високої селективної ваготомії. Попередні операції на органах верхнього поверху черевної порожнини є відносними протипоказаннями для лапароскопічного втручання; коли лапароскопічна операція подібної складності виконується хірургом вперше, вона повинна виконуватися у пацієнтів, у яких в анамнезі відсутні які­-небудь оперативні втручання на органах черевної порожнини.

Коли повна завершеність ваготомії, виконаної лапароскопічним шляхом, може викликати сумніви, розсудливим матиме в наявності декілька лабораторних і клінічних тестів, що виконуються як до, так і після операції. Ми рекомендуємо виконувати езофагогастродуоденоскопію протягом місяця до операції і через три місяці після неї.

На додаток необхідно досліджувати базальну і максимальну продукцію соляної кислоти і порівняти ці показники з доопераційними. Якщо можливо, повну завершеність ваготомії необхідно підтвердити дослідженням з фарбником конго­рот. Ми також рекомендуємо проводити дослідження евакуаційної функції шлунку після операції, щоб довести, що активні стовбури блукаючих нервів залишилися непошкодженими.

Техніка операції.

Всі необхідні спеціальні інструменти повинен бути приготовані до початку оперативного втручання. Унаслідок значної складності операції не обходжений використовувати відеосистеми з високою роздільною здатністю. Використовуючи відповідний інструментарій і оптику, а також досвід, отриманий під час операцій на тварин, висока селективня ваготомія може бути виконана безпечно.

Оснащення операційною.

Оснащення операційною таке ж, як і для виконання лапароскопічної фундоплікації. Відеомонітор встановлюється у узголів’я операційного столу. Після початку ендотрахеального наркозу пацієнтові додається модифіковане літотомічне положення із злегка зігнутими в стегнових і коленнях суглобах і відведеними в сторони ногами з таким розрахунком, щоб хірург міг спокійно стояти між ними (мал. 1). На власному досвіді ми переконалися в тому, що дане положення є найбільш ефективним і зручним. Перший асистент стоїть з лівого боку від пацієнта, а другою — з правою. Живіт обробляється від сосків до лобка. Під час виконання операції пацієнт знаходиться в зворотному положенні Тренделенбурга (Trendelenburg).

Мал. 1. Пацієнт укладений в модифіковане літотомічне положення із злегка зігнутими в колінах ногами

Розміщення троакарів.

Пневмоперітонеум накладається вуглекислим газом або з використанням голки Вереша, або за допомогою відкритої методики (ми віддаємо перевагу відкритій техніці). Троакар діаметром 10/11 мм для лапароскопа вводиться в черевну порожнину приблизно на 4 см вище за пупок по середній лінії. Найзручніше користуватися лапароскопом з торцевою оптикою. Потім, під безпосереднім контролем зору, встановлюються 4 додаткових троакара діаметром 10/11 мм, як показано на мал. 2.

Проведення операції.

Другий асистент відводить ліву частку печінки управо за допомогою печінкового ретрактора для багаторазового використання або одноразового надувного балонного ретрактора (Cabot Medical, Langhorne, Ра). Ретрактор вводиться через канюлю, встановлену під мечовидним відростком грудини. Лапароскопічний затискач Бебкока (Babcock) проводиться через канюлю в правому підребер’ї. За допомогою цього затискачу хірург захоплює передню стінку шлунку і зміщує шлунок вниз і вліво. Перший асистент маніпулює відеокамерою. Він також діє затискачом Бебкока, введеного через канюлю в лівому підребер’ї, захоплюючи їм передню стінку шлунку і відводячи її вліво. Цей затискач накладається на шлунок дистальніше, біля великої кривизни. Таким чином шлунок відводиться вниз і вліво, натягуючи малий сальник. Це дозволяє добре візуалізувати малий сальник і нерв Латарже (Latarjet) і прослідкувати його вниз до місця трифуркации. Потім хірург, використовуючи електрокоагуляційний гачок, введений в черевну порожнину через канюлю в лівому підребер’ї, розтинає очеревину уздовж малої кривизни шлунку, оголяючи таким чином судинний­нервові пучки.

Мал. 2. Розташування троакарів на передній черевній стінці. Всі троакари діаметром 10/11 мм.

Через канюлі вводяться: 1 ­ з торцевою оптикою або точкою зору 30° лапароскоп;

2 — лапароскопічний ретрактор; 3 — лапароскопічний затискач Бебкока і стандартний затискач (граспер);

4 — диссектор, зігнутий під прямим кутом, клипатор, лапароскопічні ножиці; 5 — лапароскопічний затискач Бебкока

Вони виділяються в дистальному напрямі аж до так званої «гусячої лапки» (до кута шлунку) із збереженням антральных гілочок нерва Латарже. Положення затискачу Бебкока міняють так, щоб малий сальник постійно знаходився б в натягненні. Виділення нервових гілочок і судин найлегше виконується за допомогою дисектора, зігнутого під прямим кутом. Судини і нерви кліпуються і перетинаються (мал. 3). Для перетину так званої «кримінальної» гілки Грасси (Grassi) препаровку тканин здійснюють до стравохідно-шлункового переходу і далі по напряму до дна шлунку.

Після перетину передніх гілочок блукаючого нерва на малу кривизну шлунку накладається так званий лівобічний (введений через ліву канюлю) затискач Бебкока, за який здійснюється тракція шлунку вгору і вліво. Правосторонній (введений через праву канюлю) затискач Бебкока переміщається управо разом із стандартним затискачом (граспером), який використовується для ретракції переднього листка малого сальника. Цей маневр дозволяє декілька вивернути задній листок малого сальника наперед (мал. 4). Знов використовуючи дисектор, зігнутий під прямим кутом, і електрокоагуляційний гачок, хірург виділяє, кліпує і перетинає судинно-­нервові пучки.

Препаровка починається від середини малої кривизни шлунку і продовжується спочатку дистально, а потім до стравохідно-­шлункового переходу. Для кращої візуалізації задніх гілочок блукаючого нерва може бути використаний лапароскоп з точкою зору 30°. Проникнувши в порожнину малого сальника через його задній листок, подальше виконання операції стає значно простішим і швидшим. Після проникнення в порожнину малого сальника затискач, проведений через канюлю в правому підребер’ї, може бути використаний для зсуву шлунку наперед, створюючи тим самим якнайкращі умови для візуалізації задніх судинно-­нервових пучків.

 

 

Мал. 3. Кліпування перетину передніх проксимальних шлункових гілок.

 

Мал. 4. Лапароскопічний вигляд перетину задніх проксимальних шлункових гілок блукаючого нерва.

За допомогою затискачу Бебкока мала кривизна шлунку відводиться вліво, а граспером відводиться

передній листок малого сальника вправо, відкриваючи доступ до гілок заднього блукаючого нерва.

Після препаровки малої кривизни шлунку спереду і ззаду аж до стравохідно­шлункового переходу необхідно починати виділення стравоходу (мал. 5). Для полегшення визначення місця стравохідно­шлункового переходу в стравохід вводиться гастроскоп, і місце переходу визначається за допомогою просвічування (трансиллюминации). На цьому етапі лівобічний затискач Бебкока накладається високо на дно шлунку біля стравохідно­шлункового переходу. Це необхідно для створення тракції шлунку вперед і вліво. Одночасно правосторонній затискач Бебкока використовується для відведення малого сальника вправо, що дозволяє дуже зручно виконувати препаровку тканин навколо дистального відділу стравоходу. У міру того, як починається виділення стравоходу, правосторонній граспер міняється на затискач Бебкока, який накладається на стравохідно-­шлунковий перехід. Це застосовується для того, щоб, відводячи стравохідно-­шлунковий перехід вліво і вперед, полегшити виконання препаровки тканин навколо стравоходу.

Важливо виділити і перетнути нервові волокна, що відходять від стовбура заднього блукаючого нерва на рівні стравохідно­-шлункового переходу. Ці волокна краще всього можна побачити через лапароскоп з точкою зору 30°, який заводиться позаду стравоходу так, щоб його лінзи були направлені наперед. Від нервових волокон необхідно звільнити дистальні 5 см стравоходу (мал. 5).

Після виконання денервації парієнтальних клітин і препаровки дистального відділу стравоходу операція завершується. Черевна порожнина промивається і осушується, пневмоперитонеум видаляється, рани зашиваються звичайним способом.

 

Мал. 5. Методика денервации задньої стінки дистальних 5 см стравоходу. За допомогою затискачу

Бебкока, накладеного на стравохідно­шлунковий перехід, здійснюється тракция вперед і вліво.

Малий сальник зміщується управо за допомогою атравматического затискачу (граспера)

Результати.

Всі пацієнти неодноразово лікувалися як блокаторами Н2-­рецепторів гістаміну, так і омепразолом, проте виразки у них постійно рецидивували. Перед операцією пацієнтам виконувалася езофагогастродуоденоскопія, яка підтвердила наявність загострення процесу; езофагогастродуоденоскопія була повторно виконана через 3 і 12 місяців після операції і виявила повне загоєння виразки у 7 пацієнтів.

У пацієнта з виразкою в препілоричному відділі шлунку виразка збереглася; проте були деякі ознаки загоєння (зокрема, зменшення в розмірах). Середня тривалість операції склала 2,8-0,4 години; тривалість госпіталізації — 2 доби. Тільки одному пацієнтові в післяопераційному періоді потребувалось призначення наркотичних анальгетиків. Всі пацієнти повернулися до звичайної фізичної активності практично без обмежень і до роботи на 5­8 день. Період спостереження за пацієнтами склав від 3 до 21 місяця.

ІНШІ ВИДИ ЛАПАРОСКОПІЧНОЇ ВАГОТОМІЙ

Технічні аспекти і попередні результати лапароскопічної задньої стволової ваготомії і передньої сероміотомії були опубліковані в 1993 г.. Подібна відкрита техніка операції вперше була описана Тейлором (Taylor) в 1979 г. і пізніше виконувалася багатьма авторами. Ця противиразкова операція технічно виконується простіше, ніж висока селективна ваготомія, але має і свої недоліки. Теоретично вона може приводити до розвитку постваготомічної діареї і порушення рухової активності кишки, оскільки задній стовбур блукаючого нерва іннервує тонку кишку.

Крім того, при сероміотомії можна залишити неперетнутими високі фундальні гілочки; задній головний стовбур блукаючого нерва також іноді може залишитися неперетнутим. Така можливість є реальною, оскільки це найбільш часте ускладнення відкритої стволової ваготомії. Велика частота неповною ваготомій приводить до рецидиву виразки. У клінічній практиці, проте, опубліковані і добрі результати. Операція Тейлора нами була виконана у 34 пацієнтів. При проведенні післяопераційного ендоскопічного обстеження повне загоєння виразки виявлене у 31 пацієнта, і залишковий рубець у 3.

Лапароскопічна передня і задня стволова ваготомія і балонна дилатація пілоричного жому була виконана у двох пацієнтів (мал. 6). У одного їх цих пацієнтів пізніше розвинулося порушення евакуації з шлунку, що зажадало повторною дилатации. Також були повідомлення про виконання лапароскопічної задньої стволової і передньої селективної проксимальної ваготомії (мал. 7). Ці операції засновані на техніці, вперше описаною Хіллом (Hill) і Баркером (Barker) в 1978 г. Також є повідомлення з різних країн про застосування лапароскопічних втручань при ускладненнях виразкової хвороби, зокрема, про лапароскопічне ушивання перфоративної виразки дванадцятипалої кишки.

 

Мал. 6. Двостороння стволова ваготомія і балонна дилатація пілоричного відділу шлунку

 

Мал. 7. Задня стволова і передня селективна проксимальна ваготомія

Техніка виконання задньої стволової ваготомії і передньої сероміотомії.

Після введення пацієнта в наркоз пацієнт укладається в літотомічне положення, і хірург стає між ногами пацієнта (як при високій селективній ваготомії). Накладається пневмоперитонеум, і в черевну порожнину вводиться п’ять троакарів (мал. 8): перший 10 мм троакар вводиться по середній лінії на 5 см вище за пупок; 5 мм троакар вводиться відразу ж нижче за мечовидний відросток грудини; два додаткових 5 мм троакара поміщаються нижче за краї ребрової дуги справа і зліва по середньо-ключичній лініях; далі в черевну порожнину вводиться 10 мм троакар в середині лівого прямого м’яза живота на рівні першого троакара. Ліва частка печінки відводиться інструментом, введеним через канюлю, розташовану під мечовидним відростком. Розкривається порожнина малого сальника, і виконується препаровка тканин аж до області стравохідного отвору діафрагми. Очеревина, що покриває стравохід, розтинається, і препаровка продовжується до правої ніжки діафрагми.

Потім стравохід мобілізується і відводиться вліво і вперед, а права ніжка діафрагми — вправо. При цьому відкривається простір позаду стравоходу, де можна знайти правий стовбур блукаючого нерва. Стовбур блукаючого нерва двічі кліпується і перетинається. Ділянка нерва посилається на гістологічне дослідження для підтвердження ваготомії. Потім за допомогою атравматичних затискачів, введених через канюлі, розташовані в правому і лівому підребер’ях, розтягується передня стінка шлунку.

Сероміотомія починається з рівня стравохідно-­шлункового переходу. Вона виконується за допомогою коагуляційного гачка і продовжується вниз, паралельно малій кривизні шлунку і відступивши від неї на 1,5 см закінчується на відстані 5­7 см від пілоричного жому (мал. 9).

 

Мал. 8. Розташування троакарів для виконання лапароскопічної сероміотомії і задньої стволової ваготомії

При цьому коагуляція повинна бути встановлена на середню потужність. Їм виконується розріз серозної оболонки, косого м’язового і поверхневого циркулярного м’язового шарів. Після виконання сероміотомії повинна бути видна вибухаюча слизиста оболонка. Переконавшись, що слизиста оболонка не пошкоджена, сероміотомічний розріз зашивається безперервним швом ниткою 3­0. Хірурги, що пропагують цю операцію, вважають, що іннервація пілоричного відділу шлунку при цьому не порушується, і зберігається нормальна функція пілоричного жому.

Мал. 9. Лапароскопічна сероміотомія і задня стволова ваготомія.

 

ВИСНОВОК

Хірургічне лікування виразкової хвороби стало значно рідше застосовуватися в клінічній практиці протягом останніх двох десятиліть унаслідок появи ефективних медикаментозних препаратів. Були, проте, також повідомлення про те, що у 80% пацієнтів з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки протягом року після припинення консервативного лікування розвивається рецидив виразки; одній третині цих пацієнтів потрібна тривала медикаментозна підтримуюча терапія. Очевидно, що за хірургією як і раніше залишається не тільки лікування ускладнень виразкової хвороби, але і первинне її лікування для запобігання різному клопоту і грошовим витратам, пов’язаним з необхідністю проведення тривалого підтримуючого консервативного лікування.

Декілька видів ваготомій, які були розроблені для традиційної «відкритої» хірургії, вже успішно виконані і за допомогою лапароскопічної техніки. Розвиток таких малоінвазивних операцій, зв’язаних з низькою частотою післяопераційних ускладнень, невеликими болями в післяопераційному періоді, нетривалим перебуванням пацієнтів в стаціонарі і швидким поверненням їх до праці, може зробити ці операції приоритетними при виборі методу лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.

Висока селективна (селективна проксимальна) ваготомія, виконана відкритим способом, як було показано, є ефективною операцією в лікуванні хронічної виразки дванадцятипалої кишки. Логічно буде припустити, що виконання подібної операції за допомогою лапароскопічної техніки матиме такі ж результати. Необхідно, проте, провести дослідження в різних лікувальних центрах досвідченими лапароскопічними хірургами для отримання доказів цього припущення.

ЛІТЕРАТУРА

1.       Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.: Медицина, 1996, 152 с.

2.      Кочнев О. С. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной хирургии. Казань, 1988, 151 с.

3.      Малков И.С., Шаймарданов Р. Ш., Ким И. А. Эндохирургические вмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости. Казань, 1996, 64 с.

4.      Эндоскопическая хирургия / И. В. Фёдоров, Е. И. Сигал, В. В. Одинцов. – 2-е изд.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.- 352 с.

5.      Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии: Учебное пособие для врачей хирургов/ Под ред. С. И. Емельянова – М. «Медицинское информационное агенство», 2004, 218 с.: ил.

6. Cueto J, Weber A. Serrano F.: Laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer Surg Laparosc Endosc 3:216, 1993.1.

 

 

 

Лапароскопічна фундоплікація

ЗА Ніссеном (Nissen)

ЗМІСТ

1. Обстеження пацієнтів

А) Рентгенологічні дослідження

Б) 24-годинне вимірювання рН в стравоході

В) Аналіз отриманих даних

Г) Манометрія стравоходу

Д) Техніка виконання манометрії стравоходу

Е) Дослідження шлункової секреції

2. Відбір пацієнтів для оперативного лікування

3. Техніка операції

4. Післяопераційне лікування

5. Післяопераційні ускладнення

А)Ранні ускладнення

Б) Пізні ускладнення

Печія і відрижка є одними з найчастіше зустрічаючихся в клінічній практиці симптомами. Тільки у 1935 р. Вінкельштейн (Winklestein) описав грижу стравохідного отвору діафрагми і припустив, що виникаючий при цьому езофагіт є результатом дії соляної кислоти і пепсину на слизову оболонку стравоходу. У 1940 р. Аллісон (Allison) запропонував для цього захворювання термін «рефлюкс-езофагіт». Технічні можливості, що дозволяють вивчити моторику стравоходу і особливо його нижнього сфінктера (LES), що виконує бар’єрну функцію між шлунком і стравоходом, з’явилися тільки в 50-х рр. У 60-х рр. став накопичуватися матеріал, що показує, що у багатьох людей з шлунково-стравохідним рефлексом, в порівнянні із здоровими людьми, тонус сфінктера у спокої понижений.

Підраховано, що третина дорослих людей протягом життя печію мають рідко, у одного з десяти печія виникає кожного тижня, і один з 25 має її щодня. У деяких пацієнтів, які пред’явили скарги на печію, шлунково-стравохідний рефлюкс був відсутній, і, навпаки, видно, є значне число людей з шлунково-стравохідним рефлюксом за відсутності яких-небудь клінічних симптомів. Як доказ можна привести той факт, що частина пацієнтів, що вже мають такі ускладнення шлунково-стравохідного рефлюксу як пептичні стриктури стравоходу або стравохід Барретта (Barrett), не пред’являли раніше ніяких скарг. У іншій роботі було показано, що тільки у 60% пацієнтів, у яких був діагностований езофагіт, наголошувалися як основні клінічні симптоми печія, відрижка або загрудинні болі.

За даними ендоскопічного дослідження, поширеність езофагіта варіює залежно від досліджуваних груп пацієнтів. При проведенні досліджень методом вільної вибірки поширеність езофагіта в загальній популяції складає 19%. При дослідженні пацієнтів гастро-ентерологічних клінік езофагіт був діагностований в 23% випадків. У обох дослідженнях ця патологія зустрічалася найчастіше. Важкий езофагіт, до якого відноситься виразковий езофагіт або пептична стриктура стравоходу, виявляється тільки в 4,5 випадків на 100 000 населення.

Найбільш частим клінічним симптомом шлунково-стравохідного рефлюксу є печія. Вона посилюється вночі, при нахилі вперед, після прийому їжі і фізичних вправ. Також достатньо часто спостерігається відрижка, а дисфагія і болі при ковтанні свідчать про важкий ступінь захворювання. Аспірація шлункового вмісту може приводити до появи симптомів з боку легенів і таким ускладненням як астма або пневмонія. З інших, декілька симптомів шлунково-стравохідного рефлюксу, що рідше зустрічаються, слід зазначити здуття живота, гикавку і нудоту.

ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ

Тяжкість шлунково-стравохідного рефлюксу не можна оцінити тільки на підставі даних анамнезу, тому що, з одного боку, одні і ті ж клінічні симптоми можуть виникати при різних захворюваннях, а з іншої — при об’єктивно важкому захворюванні клінічні симптоми можуть бути відсутніми. При обстеженні таких пацієнтів дуже важливо отримати інформацію про тяжкість поразки стравоходу, частоту закидання кислого шлункового вмісту в стравохід, моторику стравоходу і стан його нижнього сфінктера. При ретельному зборі анамнезу необхідно звернути особливу увагу на тривалий прийом таких препаратів як нестероїдні протизапальні засоби або капсули, що містять залізо і вітаміни, які можуть застрявати в області нижнього сфінктера і викликати пошкодження слизистої оболонки або навіть розвиток стриктури стравоходу. Якщо у таких хворих і робиться хірургічне втручання з приводу шлунково-стравохідного рефлюксу, то воно не усуває дійсну причину захворювання і приводить до несприятливого результату.

Деякі захворювання, такі як ахалазія, склеродермія і інші порушення рухової активності стравоходу і його нижнього сфінктера по своїх клінічних проявах можуть бути схожими на шлунково-стравохідний рефлюкс, і при оперативному лікуванні таких пацієнтів результати виходять поганими. Негативне відношення деяких гастроентерологів до хірургічного лікування шлунково-стравохідного рефлюксу викликане скоріше поганим технічним виконанням операції, а не виконанням втручання без належних на те показів.

У всіх пацієнтів з підозрою на шлунково-стравохідний рефлюкс треба виконувати ендоскопію з біопсією, рентгеноскопічне дослідження з барієм, 24-годинне дослідження рН стравоходу, манометрію стравоходу і його нижнього сфінктера і іноді дослідження секреторною і эвакуаторной функцій шлунку. Отримавши всю цю інформацію, хірург повинен ухвалити рішення з приводу оперативного лікування пацієнтів з важкими проявами шлунково-стравохідного рефлюксу, пов’язаного з порушенням функцій нижнього сфінктера стравоходу, що привів до розвитку патології стравоходу або легенів. Якщо є порушення функцій тіла стравоходу без патології нижнього стравохідного сфінктера, то можливе виконання так званої клаптевою, або частковою, фундоплікації, а у пацієнтів з підвищеною секрецією соляної кислоти, особливо у тих, у яких є хронічна виразка дванадцятипалої кишки, може бути показана симультана лапароскопічна високо-селективна ваготомія.

Рентгенологічні дослідження

Рентгенологічні дослідження дозволяють отримати корисну інформацію як про саме захворювання, так і про його ускладнення. Вони повинні проводитися і перед операцією, і в післяопераційному періоді. Рентгеноскопія дозволяє виявити як спонтанний, так і індукований шлунково-стравохідний рефлюкс, наявність грижі стравохідного отвору діафрагми, порушення рухової активності стравоходу, а також наявність ускладнень, наприклад, стриктури. Рентгеноскопія також є високоінформативним методом для виявлення причин клінічних симптомів в післяопераційному періоді.

24-годинне вимірювання рН в стравоході

24-годинне вимірювання рН в стравоході стало найбільш чутливим тестом для виявлення патологічної дії кислого шлункового вмісту на слизову оболонку стравоходу. Під час дослідження скляні електроди встановлюються на 5 см вище за манометрично встановлену верхню межу нижнього сфінктера стравоходу. Електроди з’єднуються з портативним записуючим пристроєм, дозволяючим пацієнтам вести звичайний спосіб життя. Записуючий пристрій фіксує і записує дані на частоті 4 Гц. Пацієнта інструктують про необхідність дотримання стандартизованної дієти, рН, що має, більше 5, припинення куріння і обмеження прийому алкоголю.

Недавно проведені дослідження, проте, показали, що характер дієти не впливає на результати, що отримуються при моніторингу рН. Деякі дослідники стверджують, що дієту під час дослідження не слід змінювати, тому що при цьому результати неточно відображатимуть 24-годинний профіль рН, і, до того ж, більшість симптомів шлунково-стравохідного рефлюксу з’являються після їжі. Затверджується також і те, що під час проведення дослідження не слід обмежувати куріння і прийом алкоголю. Головний кінець ліжка не слід підводити, і пацієнт повинен вести звичний спосіб життя протягом дня. Тривалість дослідження повинна бути не меншого 18 годин. Отримані при дослідженні дані із записуючого пристрою завантажуються в комп’ютер.

Аналіз отриманих даннях

Для виділення нормальних показників від показників, отриманих при патологічній дії кислого шлункового вмісту на слизову оболонку стравоходу, використовуються різні параметри. Найбільш важливим параметром, видно, є час, коли рН в стравоході менше 4 (% часу рН). Джонсон (Jonson) і Демістер (DeMeester) розробили спеціальну програму, в якій для розрахунків використовується шість параметрів: загальний відсоток часу, коли рН в стравоході менше 4; відсоток часу, коли рН менше 4 у вертикальному положенні тіла; відсоток часу, коли рН менше 4 в положенні лежачи; загальна кількість рефлюксів (при яких рН менше 4); кількість рефлюксів, що тривають більше 5 хвилин, і найтриваліший за часом рефлюкс. Ця комп’ютерна система має чутливість 90,3% і специфічність 90%.

Маючи можливість визначати кількість рефлюксів, доречно спробувати знайти кореляцію між розвитком клінічних симптомів і виникненням рефлюксу. Це поки залишається складним завданням. Часто під час проведення дослідження у пацієнтів відсутні клінічні симптоми, і оцінка клінічного стану так і залишається суб’єктивною.

Манометрія стравоходу

Нижній сфінктер стравоходу утворює своєрідний бар’єр для закидання кислого шлункового вмісту в стравохід і повинен відкриватися тільки після ковтка. Недостатність функції нижнього сфінктера стравоходу у більшості пацієнтів веде до того, що слизова оболонка стравоходу піддається дії кислого шлункового соку. Недостатність нижнього сфінктера стравоходу також є причиною частої неефективності консерватиной терапії. Тривале існування шлунково-стравохідного рефлюксу веде кінець кінцем до пошкодження стравоходу і може викликати постійну його дисфункцію. Спроможність нижнього сфінктера стравоходу залежить від функціональної єдності трьох чинників: (1) величини чиненого сфінктером тиску, (2) загальної протяжності сфінктера і (3) протяжності його внутрішньочеревної частини — того відділу сфінктера, який випробовує на собі вплив підвищеного внутрішньочеревного тиску. Найбільш частою причиною неспроможності нижнього сфінктера стравоходу є недостатність того, що надається сфінктером тиску, а неадекватна довжина сфінктера (як загальної його довжини, так і довжини його внутрішньочеревної частини) служить додатковим чинником, що полегшує попадання соляної кислоти в стравохід. Тяжкість езофагіта, як було показано, залежить від ступеня неспроможності сфінктера стравоходу.

За допомогою манометрії стравоходу можна також виявити грижу стравохідного отвору. Наявність грижі стравохідного отвору діафрагми сприяє порушенню функції нижнього сфінктера стравоходу під час динамічної напруги, наприклад, при проковтуванні пищи і різкому підвищенні внутрішньочеревного тиску. Це є наслідком зменшення внутрішньочеревної частини сфінктера у пацієнтів з грижею стравохідного отвору діафрагми. Порушуючи евакуацію із стравоходу, грижа стравохідного отвору сприяє збільшенню часу перебування в стравоході і несприятлива дія на його слизову оболонку кислого вмісту.

Другою важливою для розуміння механізму розвитку шлунково-стравохідного рефлюксу моментом є здібність стравоходу до евакуації кислого вмісту. Неефективна перистальтика стравоходу грає важливу роль в розвитку шлунково-стравохідного рефлюксу, будучи, у свою чергу, наслідком ушкоджувальної дії кислоти на слизову оболонку стравоходу. Дисфункція стравоходу, що не є наслідком шлунково-стравохідного рефлюксу, може розвиватися в результаті безлічі захворювань, метаболічних порушень і, особливо, судинних колагенових захворювань, з яких що найчастіше зустрічаються в клінічній практиці являються склеродермія, системні захворювання сполучної тканини і дерматомиозит, при яких зазвичай спостерігається прогресивне зниження функції нижнього сфінктера стравоходу. Особливо у людей з склеродермією шлунково-стравохідний рефлюкс може виникати в результаті, головним чином, порушення рухової активності стравоходу.

Крім того, виявлення при проведенні манометрії короткого стравоходу може склонити для трансторакального хірургічного доступу, який дозволяє краще мобілізувати стравохід.

Техніка виконання манометрії стравоходу

Манометрія стравоходу виконується натщесерце з використанням спеціального перфузуємого водою катетера. Катетер проводиться через ніс в шлунок. Базова крива тиску в шлунку повинна бути зафіксована до початку проведення основного дослідження. 5-канальний запис показує позитивні коливання кривої, пов’язані з диханням. Катетер поступово підтягається, кожного разу на 1 см. У міру витягання катетера внутрішньочеревний характер кривої (позитивні екскурсії, пов’язані з диханням) в певний момент змінюються на внутрішньогрудний характер кривої (з’являються негативні осциляції, пов’язані з диханням). Ця величина відома під назвою точки респіраторної інверсії (RIR) і є тим рівнем, на якому може бути зміряний тиск нижнього сфінктера стравоходу. Верхня межа нижнього стравохідного сфінктера визначається тоді, коли тиск в стравоході падає нижче за базові шлункові показники до базових стравохідних. Крива тиску записується для кожного з 5 датчиків, що поволі підтягаються вгору і що проходять через область нижнього стравохідного сфінктера. Радіальна орієнтація п’яти інфузуємих портів-датчиків дозволяє відмітити любе порушення в роботі нижнього сфінктера. Середні значення всіх п’яти кривих використовуються для опису тиску нижнього стравохідного сфінктера, у тому числі і його внутрішньочеревного відділу. Потім вимірюється тиск розслаблення сфінктера. Один порт-датчик розміщується на рівні сфінктера, один — в шлунку, і три залишаються в стравоході. Пацієнта просять проковтнути 5 мл води. Якщо розслаблення нормальне, то тиск сфінктера повинен впасти до рівня базового шлункового тиску. Цю процедуру виконують 10 разів і обчислюють середню величину тиску розслаблення.

Грижа стравохідного отвору за даними манометрії стравоходу діагностується за наявності кривій тиску у вигляді 2-х підвищень. Перший підйом є тиск, що створюється на рівні точки респіраторної інверсії ніжками діафрагми і частиною сфінктера, що знаходиться на цьому рівні. Другий підйом тиску створюється самим сфінктером, який розташовується вище, в грудній клітці.

Для того, щоб оцінити рухову активність тіла стравоходу, катетер розташовується так, що самий нижній інфузійний порт-датчик знаходиться на 3 см вище верхній межі нижнього сфінктера стравоходу. Катетер можна розташувати і так, що самий верхній порт знаходитиметься на 1 см нижче за верхній сфінктер стравоходу. Далі проводиться запис 10 ковтальних рухів як з водою (5 мл), так і без неї.

Дослідження шлункової секреції

Дослідження шлункової секреції пов’язане з огорожею шлункового соку за допомогою назогастрального зонда. Через певні проміжки часу збираються проби як базальної, так і стимулюючої секреції. Для дослідження секреції, що стимулює, можна використовувати декілька стимуляторів: гістаміну бетазола гидрохлорид (Гисталог), пентагастрин і інсулін. Пентагастрін має найменшу кількість побочнях ефектів і застосовується в клінічній практиці найчастіше.

Підвищена секреція соляної кислоти може грати важливу роль в патогенезі шлунково-стравохідного рефлюксу, проте точний взаємозв’язок встановити поки складно.

У раніше опублікованих дослідженнях, де використовувалися різні критерії для оцінки шлунково-стравохідного рефлюксу, було показано, що у пацієнтів з рефлексом превалює гіперсекреція соляної кислоти. Для обстеження пацієнтів з шлунково-стравохідним рефлюксом і ознаками роздратування слизистої оболонки стравоходу шлунковим соком за наявності нормального тиску нижнего стравохідного сфінктера необхідно досліджувати кислотність шлункового соку. Якщо у пацієнта є підвищена секреція соляної кислоти, то якнайкращим лікуванням в такій ситуації може тат висока селективна ваготомія спільно з фундоплікацією.

ВІДБІР ПАЦІЄНТІВ ДЛЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ

Більшість пацієнтів з шлунково-стравохідним рефлюксом можна ефективно лікувати за допомогою антацидних препаратів, блокаторів Нг-рецепторів гістаміну або омепразола. Проте є група пацієнтів, які не піддаються консервативній терапії, або у яких розвиваються ускладнення, зокрема, стриктури стравоходу, виразка або стравохід Барретта (Barrett). Іноді пацієнти самі не бажають продовжать тривале консервативне лікування по різних, зокрема матеріальним, міркуванням або зважаючи на боязнь розвитку побічних ефектів деяких медикаментозних препаратів, зокрема, омепразола. Таких пацієнтів необхідно обстежувати як описано вище.

Первинний шлунково-стравохідний рефлюкс, що розвинувся унаслідок недостатності антирефлюксного бар’єру, необхідно відрізняти від вторинного, який виникає при різних захворюваннях, пов’язаних з підвищеною секрецією соляної кислоти, парезом шлунку (зокрема, у пацієнтів з метаболічними розладами, наприклад, цукровим діабетом) або за наявності первинних розладів евакуаторно функції стравоходу, які розвиваються при системних захворюваннях. З огляду на те, що симптоми шлунково-стравохідного рефлюксу часто неспецифічні, необхідно пам’ятати і про інші захворювання, які можуть виявлятися подібними симптомами, наприклад, про дифузний спазм стравоходу, «стравохід лускунчика», ахалазію і дванадцятипалий-шлунковий рефлюкс. Також важливо у таких пацієнтів виключити і серцеві захворювання.

Операція безумовно показана хворим з важким рефлюкс-езофагітом (3 і 4 ступені). У таких пацієнтів, враховуючи високий ризик розвитку надалі різних ускладнень, потрібна тривала терапія. Консервативна терапія не має успіху у чималої кількості пацієнтів з важким рефлюкс-езофагітом. Змішані епізоди рефлюксу кислотного або лужного вмісту, які є у багатьох таких пацієнтів, обумовлюють неефективність тривалої терапії блокаторами секреції соляної кислоти.

Операція також показана пацієнтам з невираженим рефлюкс-езофагітом (I і 2 ступені) і з недостатністю нижнього сфінктера стравоходу механічного характеру. Остання обставина привертає до наполегливого перебігу шлунково-стравохідного рефлюксу. У подібних пацієнтів результати консервативного лікування, що проводилося протягом більше 10 років, гірше, ніж після оперативного лікування. Шлунково-стравохідний рефлюкс може виявлятися симптомами з боку дихальної системи, такими як хронічний ларингіт, аспірація шлункового вмісту з рецидивуючою пневмонією і навіть астмою. Тільки менш ніж у 50% таких пацієнтів в анамнезі наголошувалися печія або ендоскопічні ознаки рефлюкс-езофагіта. Причинний взаємозв’язок між симптомами з боку дихальної системи і шлунково-стравохідним рефлюксом можна встановити при 24-годинному моніторингу рН стравоходу. Наявність рефлюксів вмісту шлунку в стравохід, зареєстрованих протягом 24 годин вимірювання рН, а також кашлю, задишки або нападу астми під час рефлюксу на додаток до механічної недостатності нижнього сфінктера, виявленої при манометрії стравоходу, є свідченням для хірургічного втручання.

Пацієнтам без ознак езофагіта, але з клінічними симптомами, що значно утрудняють їх спосіб життя, також слід запропонувати оперативне лікування. Пацієнти, рефлюкс-езофагіт, що мають, 0-2 ступені і не підходять під вище вказані критерії, повинні бути повністю обстежені для виявлення інших причин симптомів, що є у них; якнайкращі результати у цієї групи пацієнтів отримані в першу чергу при проведенні консервативного лікування. Пацієнтам з грижею стравохідного отвору діафрагми, незалежно від наявності або відсутності у них шлунково-стравохідного рефлюксу, необхідно запропонувати хірургічне лікування. Кіл (Kaul) з соавт, показав, що грижа стравохідного отвору може приводити до розвитку дисфагії. Патофізіологія дисфагії при грижі стравохідного отвору діафрагми полягає в утиску шлунку, що вийшов в грижовий отвір, між ніжками діафрагми.

Ступінь дисфагії прямо пропорційний силі стиснення стравоходу діафрагмальними ніжками, що можна спостерігати при рентгенологічному дослідженні. Іноді у пацієнтів виявляється параезофагеальна грижа. Зазвичай в таких випадках нижній сфінктер стравоходу нормально розташований і добре функціонує, але у пацієнтів можуть виникати дисфагія, блювота, виразки шлунку або прихована кровотеча. Найкращим лікуванням параэзофагеальных гриж є хірургічне втручання.

Розвиток стравоходу Барретта (Barrett) зазвичай пов’язаний з механічною недостатністю нижнього сфінктера стравоходу і закиданням кислого або лужного вмісту в стравохід; пацієнтам із стравоходом Барретта показано хірургічне втручання.

В даний час поки не ясно, чи сприяє оперативне лікування зупинці прогресування вже наявних змін в стравоході і розвитку злокачественнного переродження. Є деякі повідомлення про регресію змін у пацієнтів із стравоходом Барретта після антирефлюксной операції.

При ухваленні рішення про виконання хірургічного втручання в обговоренні обов’язково повинен брати участь і пацієнт, оскільки взаємодія з ним і взаєморозуміння між хірургом і пацієнтом є важним моментом гладкого перебігу післяопераційного періоду, коли можлива поява таких симптомів як дисфагія, швидке насичення після ухвалення незначної кількості пищи, скупчення газів в кишці, здуття живота і діарея. Пацієнти також повинні повністю усвідомлювати ризик анестезії, оперативного втручання і ризик непередбаченої перфорації кишки під час операції.

ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ

Хірургічне втручання переслідує наступну мету:

1) Усунення (вправлення) грижі стравохідного отвору діафрагми, яка є у 50% пацієнтів з шлунково-стравохідним рефлюксом.

2) Фіксація нижнього сфінктера стравоходу в черевній порожнині, що дозволить йому виконувати свою функцію при позитивному внутрішньочеревному тиску.

3) Звуження відстані між ніжками діафрагми навколо нижнього сфінктера стравоходу і шлунку, що сприятиме їх утриманню в черевній порожнині, діючи на зразок замикального клапана.

4) Збільшення протяжності нижнього сфінктера стравоходу.

5) Збільшення тиску нижнього сфінктера стравоходу у спокої.

Ця мета повинна бути досягнута без порушення прохідності стравоходу і створення перешкод на шляху пасажу проковтнутої їжі. Лапароскопічна операція виконується в умовах загального знеболення в такому ж положенні пацієнтів, як для літотомії. Катетер в сечовий міхур заводити не обов’язково, тому що операція виконується у верхньому поверсі черевної порожнини. Назогастральний зонд необхідно завести в шлунок і аспірувати вміст шлунку, після чого зонд можна видалити. Літотомічна позиція дозволяє хірургові стояти між ногами пацієнта і забезпечує зручний доступ до верхнього поверху черевної порожнини, не нахиляючись і не згинаючись під час операції. Асистенти хірурга стоять справа і зліва від хворого. Операційний стіл встановлюється в зворотне положення Тренделенбурга, причому з чималим кутом нахилу, що дозволяє шлунку і іншим органам зміститися від діафрагми вниз, відкриваючи хороший доступ до стравохідного отвору діафрагми. Це положення дозволяє також відтікати рідині від діафрагми. Ретельно виконують всі необхідні заходи, щоб звести до мінімуму крововтрату. Звичайна крововтрата при цій операції складає 25-50 мл.

Після накладення пневмоперитонеума вуглекислим газом в черевну порожнину по середній лінії вводяться два 10 мм троакара: один — приблизно на 2 дюйми (5 см) вище за пупок, другою — на 1 дюйм (2,5 см) нижче за мечовидний відросток грудини (мал. 1). Ендоскоп вводиться в черевну порожнину через канюлю, розташовану над пупком. Ще один 10 мм троакар встановлюється в лівому підребер’ї по середньоключичній лінії.

Верхній троакар по серединній лінії і троакар в лівому підребер’ї використовуються хірургом для доступу до стравохідного отвору діафрагми (хірург працює двома руками). Інший 10 мм троакар розміщується в правому підребер’ї для введення печіночного ретрактора. Ще більш латеральний в лівому підребер’ї встановлюється додатковий 10 мм троакар, через який асистент інструментом здійснює тракцію шлунку вниз.

Мал. 1. Розташування троакарів

Зазвичай немає необхідності перетинати зв’язки лівої частки печінки, що фіксують її до діафрагми. Для виділення правої ніжки діафрагми і стравоходу використовується электро-коагуляционный гачок (мал. 2). Для виділення правої ніжки діафрагми необхідно спочатку перетнути шлунково-печінкову зв’язку вище за печінкову гілочку блукаючого нерва. Необхідно вжити особливим заходам обережності для знаходження і збереження аберрантной лівої печінкової артерії, яка може проходити в цій області.

В більшості випадків стравохід легко виявляється зліва від правої ніжки діафрагми і звільняється від тканин, що пов’язують його з отвором тканин (мал. 3). Лівий, або передній, блукаючий нерв зазвичай виділяти не потрібно, він повинен залишатися на поверхні стравоходу.

Мал. 2. Розтин шлунково-печінкової зв’язки

Потім відокремлюють від стравоходу ліву ніжку діафрагми (мал. 4). Після цього стравохід можна змістити вгору і вліво за допомогою затискача, введеного через ліву латеральну канюлю. Це дуже важливий маневр, який забезпечує чудовий доступ до тканин позаду стравоходу (мал. 5). Правий, або задній, блукаючий нерв виявляється і відділяється від стравоходу (мал. 6). Стовбур нерва розміщується позаду зшитих разом ніжок діафрагми. Для виконання фундоплікації позаду стравоходу створюється вікно. Препаровку тканин в цій області виконують дуже обережно, щоб не пошкодити стравохід і шлунок. Ніжки діафрагми зближуються позаду стравоходу з використанням шовного матеріалу, що не розсмоктується (мал. 7 і 8). Буж 58-60 Мелоні (Malony) розміру вводиться в шлунок анестезіологом для контролю щільності стулення ніжок.

Далі увага хірурга прямує на велику кривизну шлунку, де короткі шлункові судини перетинаються на відстані від 10 до 15 см від кута Гіса (His) (мал. 9). Ця частина дна шлунку використовуватиметься для фундоплікації. На цьому етапі операції необхідно дотримуватися особливої обережності, щоб не пошкодити селезінку або шлунок.

Мал. 3. Виділення стравоходу і правої ніжки діафрагми

 

 

Мал. 4. Виділення лівої ніжки діафрагми

 

Мал. 5. Підтягання догори стравоходу від ніжок діафрагми

 

 

Мал. 6. Виділення заднього блукаючого нерва

 

Мал. 7. Зшивання ніжок діафрагми

 

Мал. 8. Для підтягання стравоходу догори під нього може бути проведений дренаж Пенроза (Penrose)

 

Мал. 9. Мобілізація великої кривизни і дна шлунку шляхом перетину коротких шлункових судин

Дно шлунку протягується навколо стравоходу ззаду і фіксується горизонтальними U-подібними швами на тефлонових прокладках (при цьому буж Мелоні знаходиться в стравоході) (мал. 10, 11, 12 і 13). Метод фіксації дна шлунку при виконанні фундоплікації зазвичай вибирається хірургом. З можливих варіантів слід зазначити часткову задню фундоплікацію по Тупе (Toupet) або частковій передній фундоплікації по Дору (Dor). Обидві ці операції можуть бути ефективно виконані лапароскопічним доступом.

Крововтрата під час операції зазвичай складає менше 50 мл. Час операції складає від 1,5 до 3 годин. Необхідність перейти до відкритої операції виникла в 6 з наших перших 34 випадків і була обумовлена неможливістю чітко розібратися в анатомії, кровотечею з коротких шлункових судин, вираженими спайками, що розвиваються після попередніх операцій, і перфорацією шлунку або нижнього відділу стравоходу, коли було потрібне негайне ушивання дефекту. Ні у одному з цих випадків не розвинулися пізні ускладнення. При виконанні подальших 130 операцій тільки в 1 випадку виникла необхідність переходу до відкритої операції; причиною цього був виражений спаечный процес. Ці дані свідчать про тривалість придбання хірургом досвіду при цих операціях; але у міру набуття досвіду фундоплікація може безпечно виконуватися через лапароскопічний доступ в більшості випадків.

 

Мал. 10. Захоплення дна шлунку затиском

Мал. 11. Дно шлунку протягується позаду стравоходу

 

Мал. 12. Накладення U-образних швів на тефлоиовых прокладках. Буж розміром 58-60F встановлений в стравоході

 

Мал. 13. Остаточний вигляд після завершення фундоплікації по Ніссену

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ

Постановки назогастрального зонда, як правило, не вимагається; пацієнти можуть починати ходити до вечора того ж дня, коли ним була після виконана операція. Наступного дня після операції може бути виконане рентгеноскопічне дослідження з гастрографіном для того, щоб переконатися, що контрастна речовина легко проходить із стравоходу в шлунок, і ще раз переконатися в тому, що немає підтікання контрастної речовини в місці виконання оперативного втручання. Після цього пацієнти можуть приймати рідку їжу. Наступного дня дієта розширюється, і багато пацієнтів виписуються з лікарні на другий день після операції. Проте за наявності яких-небудь обставин, що не дозволяють розширити дієту, або інших сумнівів пацієнтів залишають під спостереженням в лікарні.

Пацієнтам рекомендується виконувати активні фізичні вправи в межах їх можливостей. Пацієнтів інформують про те, що необхідно уникати проковтування великих шматків їжі, твердих продуктів або сухого хліба протягом перших 2-3 тижнів після операції. Зрідка тверда їжа може застрявати в області нижнього сфінктера стравоходу унаслідок набряку тканин навколо нього і в області фундоплікації.

Пацієнти можуть припинити прийом всіх антацидних препаратів і дотримуватися нормальної м’якої дієти вже з шостого дня після операції.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ

Ранні ускладнення

Використання лапароскопічної техніки дозволило уникнути тривалого використання назогастрального зонда з евакуацією застійного вмісту шлунку, а також швидко активізувати пацієнтів з подальшою ранньою випискою із стаціонару. Рідко у пацієнтів після операції виникає важка блювота або здуття живота, що вимагає введення назогастрального зонда. Враховуючи той факт, що після лапароскопічної фундоплікації по Ніссену у пацієнтів залишаються невеликі рани і значно менші порушення функції тонкої кишки, чим після відкритої операції, у них рідше розвивається кишкова непрохідність і спостерігається швидше відновлення функції кишки. Набряк тканин, що розвивається в місці фундоплікації, може створювати деяку перешкоду проходженню твердої їжі, яке зберігається аж до спадання набряку. Це спостерігається у 40% пацієнтів.

Зустрічаються також в післяопераційному періоді такі симптоми як здуття живота, діарея, болі в грудях і швидке насичення після ухвалення пищи. Ці симптоми зазвичай проходять і без призначення специфічної терапії. Оскільки пацієнти довгий час перед операцією обмежували прийом їжі унаслідок тривало існуючого парезу кишки, то після зняття всіх обмежень в дієті протягом декількох тижнів після лапароскопічних операцій можуть виникати здуття живота і дискомфорт в животі. Увага пацієнтів після операції буває направлено не стільки на рани на животі, скільки на симптоми з боку шлунково-кишкового тракту.

Ускладнення з боку ран після лапароскопічних операцій зустрічаються украй рідко зважаючи на невеликий розмір ран. Якщо нагноєння ран і розвивається, з ним легко справитися. У ранньому післяопераційному періоді необхідно уважно стежити за температурою тіла і кількістю лейкоцитів в загальному аналізі крові, підвищення яких може бути ознакою того, що під час операції випадково могла відбутися перфорація кишки. Пізня перфорація кишки, що розвивається унаслідок ішемії, може виникати на 7-10 доби після операції, коли пацієнти знаходяться вже удома.

Другими ранніми ускладненнями після лапароскопічної фундоплікації є утворення гриж в місцях введення троакарів (1% пацієнтів), розходження швів, накладених на ніжки діафрагми, зсув шлунку в грудну клітку (1%) і звуження стравоходу, при якому виникає необхідність в його дилатації (3%).

Пізні ускладнення

Більшість пацієнтів після операції повертаються до нормальної дієти. У них знов виникає здатність нормально проковтувати їжу, а при необхідності, при надмірному скупченні газу в шлунку, виникає відрижка, або пацієнти самі можуть викликати блювоту.

Виходячи з того, що операція в принципі виконується точно так, як і відкрита, ймовірно, що і пізні ускладнення розвиваються з такою ж частотою, як і після відкритої операції. З 1141 пацієнта після відкритої фундоплікації, спостережуваного в терміни від 1 року до 12 років, добрі результати спостерігалися у 87% пацієнтів. У 7% пацієнтів виник рецидив шлунково-кишкового рефлюксу, 8% пред’являли скарги на дисфагію. Здуття живота, що тривало зберігається, спостерігалося у 8% пацієнтів. Смертність в цій змішаній групі пацієнтів складала 1%. Добрі результати можна чекати після лапароскопічних операцій по Біліше (Belsey), Хилку (Hill), Ніссену (Nissen) або Ангельчику (Angelchick) у 82-96% пацієнтів. Рецидив рефлюксу при цьому повинен бути менш, ніж в 10% випадків, а частота розвитку дисфагії — мінімальною.

Пацієнти після операції в змозі відмовитися від прийому всіх антацидних препаратів і перейти на нормальну дієту. Збереження блювоти, печії, регургітації, дисфагії, хворій в грудях або хворій в епігастральній області після антирефлюксной операції оцінюється як поганий результат. Частота збереження дисфагії протягом більше 30 днів після фундоплікації по Ніссену складає від 0 до 21%. При укороченні довжини клаптя, що формується з дна шлунку, до 1,5 см, її можна понизити до 3%.

При проведенні ретроспективного аналізу лікування 63 пацієнтів, яким потребувалась повторна операція після попередних відкритих антирефлюксних операцій, було встановлено, що найбільш частою причиною невдач був клапоть, сформований з дна шлунку навколо стравоходу. Часткова або повна розбіжність швів, зсув цього клаптя в грудну клітку, дуже щільно здавлюючий стравохід або дуже довгий клапоть є додатковими причинами невдач після операції. Приділяючи особливу увагу технічним деталям формування клаптя при проведенні первинної операції, в більшості випадків вдається уникнути таких ускладнень.

При повторних операціях зазвичай потрібна відкрита лапаротомія із застосуванням звичайних правил реконструктивної хірургії. У деяких пацієнтів може бути лужний шлунково-стравохідний рефлюкс.

Фундоплікація зазвичай усуває симптоми шлунково-стравохідного рефлюксу, проте у таких пацієнтів може залишатися важкий дванадцятипало-шлунковий рефлюкс, виражені симптоми з боку живота і важкий гастрит. Деяким з таких пацієнтів можна запропонувати в подальшому хірургічне усунення дванадцятипало-шлункового рефлюксу за допомогою відключення дванадцятипалої кишки.

Після фундоплікації по Ніссену повідомлялося і про розвиток виразки шлунку. Це може бути наслідком як препаровки малої кривизни шлунку, так і результатом дванадцятипало-шлункового рефлюксу. У наших перших пацієнтів, що перенесли лапароскопічну фундоплікацію по Ніссену, ранніми післяопераційними симптомами були здуття живота, нудота, легка дисфагія і діарея. Один немолодий пацієнт помер від перитоніту, що розвинувся унаслідок пізньої перфорації дванадцятипалої кишки. Так само як і після відкритої фундоплікації, можна чекати, що частота дисфагії протягом перших декількох тижнів після операції буде від 30 до 40%. Спостереження за пацієнтами в терміни від 4 до 20 місяців показало, що у 83% пацієнтів симптоми зникають, у 8% є легка дисфагія, у 5% — невеликі болі в грудях, у 3% — зрідка виникає діарея, у 2% — печія, і у 2% — астма. У одного пацієнта виявлений рецидив шлунково-стравохідного рефлюксу. У цього пацієнта в ранньому післяопераційному періоді розвинувся гастроентерит з важкою блювотою. Ймовірно, це привело до розриву фундоплікації. У іншого пацієнта повторну операцію було потрібно із-за розвитку стриктури стравоходу в області виконання фундоплікації. Ці результати відповідають результатам після відкритих операцій. З іншого боку, пацієнти були задоволені результатами операції, недовго перебували в стаціонарі, швидко поверталися до праці, у них пройшли симптоми за відсутності прийому медикаментів.

Лапароскопічна фундоплікація по Ніссену є прекрасною альтернативою відкритої фундоплікації, надає можливість виконати таку саму операцію, як і при відкритій методиці, але за допомогою мінімального доступу зі всіма його перевагами. Ця операція вимагає певної технічної підготовки і повинна виконуватися досвідченими хірургами, що добре володіють прийомами лапароскопічної хірургії.

ЛІТЕРАТУРА

1.     Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.: Медицина, 1996, 152 с.

2.     Кочнев О. С. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной хирургии. Казань, 1988, 151 с.

3.     Малков И.С., Шаймарданов Р. Ш., Ким И. А. Эндохирургические вмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости. Казань, 1996, 64 с.

4.     Эндоскопическая хирургия / И. В. Фёдоров, Е. И. Сигал, В. В. Одинцов. – 2-е изд.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.- 352 с.

5.     Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии: Учебное пособие для врачей хирургов/ Под ред. С. И. Емельянова – М. «Медицинское информационное агенство», 2004, 218 с.: ил.

6.      Wankling WJ, Warrian WG, Kind JF: The gastroesophageal sphincter in hiatus hernia, Can J Surg 8:61, 1965.

7.      DeCaestecker JS et al: Daytime gastroesophageal reflux is important in oesophagitis, Gut 94:421A, 1987.

8.      Shaker R et al: Revelations about ambulatory esophageal рН monitoring, Gastroenterology 94:421 A, 1988.

9.      Zaninotto G et al: The lower esophageal sphincter in health and disease. Am J Surg 155:104. 1988.

10.                        Stein HJ et al: Circadian esophageal motor function in patients with gastroesophageal reflux disease, Surgery 108:769, 1980.