ПУХЛИНИ ПЕЧІНКИ ТА ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ.
ПУХЛИНИ ТОВСТОЇ КИШКИ.
ПУХЛИНИ ПЕЧІНКИ.
Доброякісні пухлини печінки трапляються рідко. Вони можуть розвиватися із епітеліальних (аденоми) або сполучнотканинних структур, судинної тканини (гемангіоми, лімфангіоми).
Рис. Лапароскопія. Гемангіома печінки.
Злоякісні пухлини печінки можуть бути епітеліальними (раки) або сполучнотканинними (саркоми). Саркоми печінки спостерігаються рідко, рак – частіше.
Рис. Лапароскопія. Рак печінки.
Епідеміологія. Печінково-клітинний (гепатоцелюлярний) рак в певних частинах світу є однією з найбільш поширених злоякісних пухлин. Щороку у світі реєструється близько 1 мільйона нових випадків захворювання.
Відношення чоловіки/жінки для цієї патології становить 4-7:1 в Азії та 2:1 у США.
Захворюваність на гепатоцелюлярний рак значно відрізняється у різних географічних регіонах. У США ці пухлини становлять 2 % усіх новоутворень, а захворюваність дорівнює 1-4 випадки на 100 тис. населення, тоді як на Далекому Сході та Центральній Африці гепатоцелюлярний рак зустрічається з частотою 150 випадків на 100 тис. населення та складає майже 50 % усіх діагностованих злоякісних пухлин. Захворюваність на гепатоцелюлярний рак зростає з віком. Середній вік становить 53 роки в країнах Азії та 62 у США.
У пацієнтів із помірним та важким цирозом гепатоцелюлярний рак є смертельним захворюванням, оскільки такі хворі не є кандидатами для хірургічного лікування. 5-річне виживання пацієнтів після радикальної хірургічної операції є близьким до 25 %. Пухлини часто рецидивують у залишеній печінці та метастазують у легені, кістки, нирки та серце. Неліковані пацієнти рідко живуть довше, ніж 3-6 місяців.
В Україні захворюваність на рак печінки низька. Серед усіх злоякісних захворювань рак печінки становить 1-2 %. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки (3:1), у віці 50-70 років.
Етіологія. Чітко простежується зв’язок між захворюваністю на гепатит В та гепатоцелюлярний рак. У ендемічних регіонах гепатиту В близько 90 % пацієнтів з гепатоцелюлярним раком мають позитивну реакцію на поверхневий антиген гепатиту В (HbsAg). Крім того, фрагменти вірусної ДНК часто виявляють у геномі клітин гепатоцелюлярного раку, хоча ділянки їх інтеграції не є стабільними та не знаходяться поблизу будь-яких відомих онкогенів чи тумор-супресорних генів. Найбільш переконливим доказом етіологічної ролі інфекції гепатитом В у виникненні гепатоцелюлярного раку є значне зниження частоти цих пухлин у дітей після введення у дію національної програми імунізації у Тайвані.
Гепатит С також відіграє певну роль у виникненні гепатоцелюлярного раку, хоча нижча частота супутнього цирозу та інтеграції вірусної ДНК свідчить про інший механізм канцерогену.
У всьому світі більше 70 % гепатоцелюлярних пухлин виникають у циротичних печінках, особливо часто у пацієнтів із цирозом печінки, спричиненого гепатитом.
Іншими етіологічними факторами є афлотоксини, гемохроматоз, печінкова венозна обструкція, торотраст (контрастний засіб, який вже не використовується для рентгенологічних обстежень), андрогени, естрогени та недостатність α1-антитрипсину. Афлотоксини – це продукти життєдіяльності плісеневого грибка (Aspergillus flavus), що уражує продукти харчування (зерно, муку тощо). Досить високою є захворюваність на рак печінки серед жителів Уганди, що вживали спліснілі недоброякісні продукти. В експерименті згодування тваринам спліснілого зерна спричинює розвиток пухлин (аденом) печінки.
Рис. КТ. Аденома печінки.
Патологічна анатомія. Пухлина частіше локалізується в правій частці або уражує обидві частини печінки. Ураження окремо лівої частки спостерігається рідко (близько 10 %).
Рис. Сегментарна будова печінки.
Рис. Нормальна стуктура печінки (зліва – УЗД, справа – КТ).
Гістологічно рак печінки поділяють на гепатоцелюлярний (пухлина, що розвивається з гепатоцитів), холангіоцелюлярний (виникає з епітелію жовчних протоків і недиференційовану карциному.
Рис. Гепатоцелюлярний рак.
Рис. Холангіоцелюлярний рак.
Розрізняють три макроскопічні форми раку печінки: вузловий, дифузний та масивний. Дифузний та масивний типи складають більше 90 % усіх випадків. Вузловий тип переважно характеризується наявністю множинних вузлів в обох частках.
Рис. Дифузний рак печінки, що розвинувся на грунті цирозу (макропрепарат).
Рис. Масивний рак печінки (макропрепарат).
Метастазування раку печінки здійснюється лімфогенним і гематогенним шляхами. Найчастіше уражаються перипортальні лімфатичні вузли. Гематогенно можливі метастази в легені, плевру, кістки, надниркові залози тощо. Інколи виявляється дисемінація по очеревині.
До реґіонарних належать лімфатичні вузли воріт печінки.
КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ ПЕЧІНКИ за системою TNM
Класифікація стосується тільки первинного гепатоцелюлярного та холангіоцелюлярного раку.
Т – Первинна пухлина
|
Тх |
Не досить даних для оцінки первинної пухлини |
|
Т0 |
Первинна пухлина не визначається |
|
Т1 |
Солітарна пухлина без інвазії в судини |
|
Т2 |
Солітарна пухлина з інвазією в судини або численні пухлини розмірами не більше |
|
Т3 |
Множинні пухлини розмірами понад |
|
Т4 |
Пухлина(и) з прямим поширенням на суміжні органи (крім жовчевого міхура) або з перфорацією вісцеральної очеревини |
N – Регіонарні лімфатичні вузли
|
Nх |
Не досить даних для оцінки стану реґіонарних лімфатичних вузлів |
|
N0 |
Немає ознак ураження реґіонарних лімфатичних вузлів |
|
N1 |
Наявні метастази в реґіонарних лімфатичних вузлах |
М – Віддалені метастази
|
Мх |
Не досить даних для віддалених метастазів |
|
М0 |
Віддалені метастази не визначаються |
|
М1 |
Наявні віддалені метастази |
Клініка. Початок захворювання протікає приховано, тому хворі до лікаря не звертаються і діагноз у цьому періоді визначити майже неможливо. Клінічна симптоматика з’являється при розвинутому раку печінки і майже не відрізняється від симптоматики при інших захворюваннях. Біль в правому підребер’ї та епігастрії можуть бути різної інтенсивності, а деколи взагалі відсутній.
Втрата апетиту, схуднення спочатку виражені мало і з’являються тільки в термінальному періоді. Об’єктивно найчастішим симптомом є гепатомегалія.
Печінка збільшена, пальпуються щільні вузли, іноді в тканини печінки – один масивний вузол. Пальпація горбистої печінки полегшує діагноз раку печінки. Однак при дифузній формі раку печінка може бути гладкою і відсутність гористості не може виключати цього діагнозу. Важливо оцінювати динаміку збільшення печінки, бо при наявності пухлини печінка, як правило, швидко збільшується.
У більшості хворих спостерігається підвищення температури. Вона може бути субфебрильною, а іноді досягати високих цифр.
Асцит з’являється переважно в пізніх стадіях, виявляється в 50 % хворих і залежить від здавлювання ворітної вени пухлиною чи метастазами або від дисемінації по очеревині. Асцитична рідина серозного або геморагічного характеру.
Рис. Асцит, виражене розширення вен передньої
черевної стінки («голова медузи»).
Жовтяниця також є пізнім симптомом, виявляється в 30 % хворих, залежить від здавлювання поза печінкових жовчних проток метастазами або закриття внутрішньопечінкових проток пухлиною.
Рис. Жовтяниця.
Можлива жовтяниця, спричинена супутнім цирозом печінки. Слід зазначити, що свербіння шкіри під час жовтяниці, зумовленої раком печінки, трапляється рідко (близько 12 %). Рівень концентрації білірубіну в крові частіше є низьким, хоча в деяких хворих може бути досить високим.
Діагностика. Діагноз раку печінки нерідко встановити важко. При збільшенні печінки чи наявності в ній вузлів передусім слід брати до уваги метастатичне ураження печінки, що спостерігається набагато частіше. Тому необхідно дослідити шлунково-кишковий канал, грудну залозу, легені, пухлини яких часто дають метастази в печінку. Дослідження шлунково-кишкового каналу передбачає рентгеноскопію шлунка, іригоскопію, ректороманоскопію, при потребі фіброгастроскопію і колоноскопію. Комплекс діагностичних досліджень обіймає лабораторні, імунні, рентгенівські, інструментальні, радіоізотопні та інші методи.
Лабораторні дослідження відіграють незначну роль у діагностиці раку печінки. Анемія, пришвидшення ШОЕ виявляються рідко. Біохімічні дослідження (рівень альбумінів, глобулінів, лужної фосфатази, трансаміназ, осадочні реакції) не виявляють будь-яких закономірних відхилень і в діагностиці раку печінки суттєвого значення не мають. Печінка має неабиякі компенсаторні властивості, тому навіть при значному її уражені функціональні печінкові проби можуть бути в межах норми. Один із методів лабораторної діагностики раку печінки – визначення α-фетопротеїну в сироватці крові хворих, білка, що належить до групи α-глобулінів, який у нормі виявляється лише в крові ембріона. У перші дні після народження цей білок зникає із сироватки. У 1962 році Г.І. Абелєв виявив ембріоспецифічний білок у сироватці крові мишей із гепатомою, а в 1964 році Ю.С. Татаринов знайшов його в крові хворих із гепатоцелюлярним раком печінки. Відтоді цей тест застосовується для діагностики раку печінки. Визначення α-фетопротеїну можна проводити у вигляді реакції мікропреципітації в агарі або радіоімунним методом. Останній простіший і точніший, хоча вимагає наявності відповідної апаратури і реактивів. При гепатоцелюлярному раку печінки α-фетопротеїн визначається в 70 % хворих. Цей білок виявляється також у хворих на рак яєчка, яєчників, у поодиноких випадках при цирозі печінки та у вагітних. 85 % усіх печінково-клітинних раків виробляють α-фетопротеїн. Нормальним рівнем концентрації цього сироваткового маркера є 0-20 нг/мл, а рівень вище 400 нг/мл є діагностичним для гепатоцелюлярного раку. Концентрація маркера від 20 до 400 нг/мл може свідчити про загострення гепатиту або про наявність невеликої, потенційно резектабельної пухлини. Більшість клінічно виражених пухлин асоціюється з концентрацією α-фетопротеїну вище 1000 нг/мл. Хибно-позитивні результати можуть спостерігатись при гострому або хронічному гепатиті, гермінативних пухлинах або вагітності.
Враховуючи зв’язок між гепатоцелюлярним раком та гепатитами В і С слід проводити забір крові для визначення антигенів гепатитів В і С та антитіл проти них.
Ультразвукова діагностика виявляє дифузне збільшення печінки (при гепатиті), множинні вузли або поодинокий вузол (при пухлинах печінки).
Рис. УЗД. Пухлина печінки.
Пункційна біопсія під УЗ-контролем і наступне цитологічне дослідження біоптату дозволяють отримати морфологічну верифікацію діагнозу і визначити тактику лікування.
Рис. Пункційна біопсія пухлини печінки під УЗ-контролем.
Дослідження цінне для диференціальної діагностики пухлин, кіст, ехінококу печінки. За допомогою УЗД виявляються вогнищеві зміни у 85 % хворих на рак печінки.
Комп’ютерна томографія дає уявлення про структуру печінкової паренхіми, наявність і характер вузлів у печінці.
Рис. КТ. Пухлина печінки.
Однак, КТ дозволяє правильно оцінити резектабельність процесу лише у 40-50 % випадків.
Ангіографія (целіакографія, спленопортографія, черезпечінкова портографія, каваграфія) використовується при злоякісних новоутвореннях печінки для визначення поширеності пухлини та її взаємин з судинно-секреторними елементами органу, що принципово важливо при виконанні радикальної операції.
Рис. Гепатикографія.
Сканування печінки (дослідження розподілу радіоактивного ізотопу в тканині печінки) дає змогу визначити розміри печінки (пухлинні вузли). Для сканування застосовується колоїдний розчин радіоактивного золота 198Au (поглинається купферовськими клітинами ендотелію) або фарбу бенгал-роз 131J (поглинається гепатоцитом).
Рис. Рівномірне накопичення РФП печінкою (норма).
Рис. Нерівномірне накопичення РФП (пухлина).
Важливим методом діагностики раку печінки є лапароскопія, під час якої можна виявити збільшення печінки, наявність вузлів у її паренхімі, оцінити важкість цирозу, виявити дисемінацію по очеревині та визначити об’єм неураженої печінки.
Рис. Лапароскопія.
Рис. Лапароскопія. Рак печінки (зліва), дисемінація по парієтальній очеревині (справа).
За допомогою лапароскопії можна також виконати біопсію під візуальним контролем.
Лікування. Хірургічний метод є єдиним потенційно радикальним методом лікування, хоча лише незначна частина пацієнтів має шанси на вилікування.
Лише пухлини 1 та 2 стадії є імовірно радикально операбельним. При обмеженому ураженні печінки можливі резекції печінки (гемігепатектомія) або сегментарні резекції. Однак, навіть великі пухлини можуть бути потенційно резектабельним. Мало того, поширення пухлини на великі судини (в тому числі ворітну вену та нижню порожнисту вену) або жовчеві шляхи не виключає можливості операції, особливо у пацієнтів із фіброламелярним гістологічним типом, хоча хірургічні втручання у таких випадках є затрудненими.
Рис. Етапи резекції печінки.
Ураження пухлиною обох часток лікують хірургічно (резекції), методом абляції (кріодеструкція, радіочастотна абляція або ін’єкція етанолу), або поєднання цих двох методів.
Протипоказаннями до резекції є неминаюча клінічна печінкова недостатність (жовтяниця при відсутності обструкції жовчовивідних шляхів), гіпоальбумінемія, видовження протромбінового та частково тромбопластинового часу, позапечінкове метастатичне ураження або інші супутні захворювання, які є загальними протипоказаннями для операції. Резекцію печінки слід проводити при можливості у всіх пацієнтів без цирозу печінки. Проведення резекції при наявності цирозу має сумнівну користь і є основною перешкодою для оперативного лікування. 5-річне виживання після радикальної операції становить від 4 % до 36 %, при чому пацієнти без супутнього цирозу печінки живуть довше, ніж хворі з цирозом печінки. Враховуючи ризик печінкової недостатності після резекції у пацієнтів із цирозом печінки методом вибору у таких хворих є трансплантація.
Альтернативними методами впливу на пухлини печінки є радіочастотна термоабляція (РЧТА) та електрохімічний лізис (ЕХЛ).
РЧТА – деструкція біологічної тканини немодульованою синусоїдальною електромагнітною хвилею, частотою 500 кГц. При цьому виділяється молекулярне фрикційне тепло без іонізуючого випромінювання. При роботі генератора високочастотний змінний струм поширюється від верхівки електрода в навколишні тканини. Виникає коливання іонів («вібрація іонів»); температура тканин зростає до 100 °С; тромбуються дрібні судини (гілки печінкової артерії, ворітної і печінкової вен); руйнуються тканини і мікросудинні структури; формується зона коагуляційного некрозу.
Рис. УЗ-позиціонування електродів у печінці.
Рис. Генератор високочастотного струму.
Рис. Процедура черезшкірної РЧТА.
Електрохімічний лізис. При дії постійного електричного струму між катодом і анодом утворюється водень, хлор і кисень. В біологічній тканині відбувається зсув рН-середовища. Відбувається поширений асептический коагуляційний і колікваційний некроз.
Рис. ЕХЛ пухлини печінки: черезшкірний (зліва), відкритий (справа).
Хіміотерапія дає тимчасове поліпшення в 20-25 % хворих. Застосовується 5-фторурацил, фторафур. Кращі результати дає застосування поліхіміотерапії (5-фторурацил, доксорубіцин, мітоміцин). Хіміотерапія може проводитися різними шляхами, в т.ч. через пупкову вену. Останнім часом успішно застосовують хіміоемболізацію печінкової артерії і гіпертермічну хіміотерапію. Променева терапія майже не застосовується.
ПУХЛИНИ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ.
Доброякісні епітеліальні пухлини (аденоми) та неепітеліальні (фіброми, ліпоми, гемангіоми, лімфангіоми) у підшлунковій залозі трапляються дуже рідко (0,05 %). Рідкістю є саркома підшлункової залози. Заслуговують на увагу гормоноактивні пухлини підшлункової залози – інсулома та аденома з острівців підшлункової залози, що виробляє гормон гастрин. Перша призводить до періодичних гіпоглікемічних кризів і псевдо-епілептичних припадків, друга – до синдрому Цоллінгера-Еллісона, тобто до утворення рецидивних виразок шлунка.
Найпоширеніша пухлина підшлункової залози – рак.
Епідеміологія. Протягом останніх років спостерігається зростання захворюваності на рак підшлункової залози в багатьох країнах, особливо у країнах Західної Європи та Північної Америки. Поширений рак підшлункової залози в Ізраїлі, Фінляндії, Данії, Австрії, США, Великобританії. Менше поширений рак підшлункової залози у країнах Азії та Африки. За даними Національного канцер-реєстру в 2012 році в Україні захворіло 4997 осіб (2678 чоловіків і 2319 жінок). Показник захворюваності становив 11,0 випадків на 100 тис. населення. В цьому ж році від раку підшлункової залози померли 4175 пацієнтів (2294 чолови і 1881 жінка). Смертність склала 9,2 на 100 тис. населення. Лише близько у третини пацієнтів захворювання діагностують у І-ІІ стадіях (34,9 %). В зв’язку з цим смертність впродовж року з моменту встановлення діагнозу становить 77 %. Середній вік хворих 60-65 років.
Етіологія. На розвиток раку підшлункової залози впливають фактори, подібні до тих, що спричиняють рак товстої кишки: так званий західний тип дієти (їжа з підвищеним вмістом білків і жирів), нестача вітамінів у їжі (особливо вітамінів А і С), шкідливі звички (алкоголь і паління тютюну, канцерогени в продуктах харчування (нітрати, нітрити тощо).
Фактори ризику для захворюваності на рак підшлункової залози не так очевидні як для інших пухлин. Іноді рак підшлункової залози пов’язаний з діабетом, однак треба мати на увазі, що у 10 % хворих на рак підшлункової залози діабет є вторинним наслідком пухлинного процесу.
В окремих випадках явно визначається генетичний фактор: більше, ніж у 80 % пухлин підшлункової залози, видалених при операції, виявляють мутації гену К-Ras. Відмічають рак підшлункової залози у сім’ях з мутацією гену р16 у хворих із сімейним раком грудної залози, колоректальним раком, сімейним поліпозом Пейтц-Єгерса.
Патологічна анатомія. Найчастіша локалізація раку – головка підшлункової залози – 60 %, тіло залози – 10 %, хвіст – близько 5 %, тотальне ураження – близько 25 %.
Рис. Карцинома головки підшлункової залози (макропрепарат).
Макроскопічно рак підшлункової залози має вигляд вузла різних розмірів (від 2 до
Рак підшлункової залози може розвинутися із залозистих елементів, епітелію вивідних проток і з острівців Лангерганса. Гістологічно розрізняють аденокарциному, зокрема, слизову, персневидно-клітинний рак, недиференційований і некласифікований рак.
Рис. Аденокарцинома підшлункової залози.
Рак підшлункової залози швидко дає метастази. Лімфогенно пухлина метастазує передусім у лімфатичні вузли ділянки головки підшлункової залози, а згодом у ворота печінки. Можлива рання дисемінація по очеревині з появою асциту. Гематогенні метастази виявляються в легенях, кістках, нирках, мозку. Можливі також віддалені метастази Вірхова, Шніцлера, Крукенберга.
Реґіонарні лімфатичні вузли. До реґіонарних належать лімфатичні вузли, розташовані навколо підшлункової залози.
Класифікація раку підшлункової залози за системою TNM
Т – Первинна пухлина
|
ТХ |
Не досить даних для оцінки первинної пухлини |
|
Т0 |
Первинна пухлина не визначається |
|
Tis |
Carcinoma in situ |
|
Т1 |
Пухлина обмежена підшлунковою залозою, до 2см у найбільшому вимірі |
|
Т2 |
Пухлина обмежена підшлунковою залозою понад 2см у найбільшому вимірі |
|
Т3 |
Пухлина поширюється за межі залози, але без втягнення в патологічний процес черевного стовбура чи верхньої мезентеріальної артерії |
|
Т4 |
Пухлина проростає у черевний стовбур або верхню мезентеріальну артерію |
N – Регіонарні лімфатичні вузли
|
NX |
Не досить даних для оцінки стану реґіонарних лімфатичних вузлів |
|
N0 |
Немає ознак ураження реґіонарних лімфатичних вузлів |
|
N1 |
Наявні метастази в реґіонарних лімфатичних вузлах |
М – Віддалені метастази
|
МХ |
Не досить даних для визначення віддалених метастазів |
|
М0 |
Віддалені метастази не визначаються |
|
М1 |
Наявні віддалені метастази |
Клініка. Симптоматика раку підшлункової залози залежать від локалізації пухлини. Рак головки підшлункової залози внаслідок здавлювання проток печінки, підшлункової залози, проростання в дванадцятипалу кишку швидше проявляється симптомами порушення функції цих органів. У початковому періоді симптоматика часто відсутня. При обтурації протоки проявляється жовтяниця, яка повільно, але неухильно посилюється.
При утрудненому відтоку жовчі розтягується жовчний міхур, збільшується печінка, що можна виявити при пальпації (симптом Курвуазьє). Слід мати на увазі, що при зморщеному жовчному міхурі після запального процесу, при зростах чи облітерації міхурової протоки жовчний міхур може і не розтягуватися при механічній жовтяниці. Механічна жовтяниця при раку головки підшлункової залози трапляється в 90 % випадків. Деривати жовчі при цьому накопичується в крові та тканинах і призводять до важкої інтоксикації організму, порушення функції печінки, нирок, системи згортання крові. Жовтяниця супроводжується симптомами інтоксикації, свербінням шкіри. Іноді жовтяниця є першим, але не раннім симптомом раку головки підшлункової залози. Для диференціації важливо врахувати вік хворого. Здебільшого в молодому віці (40 років) жовтяниця паренхіматозна (вірусний гепатит), рідше калькульозної природи й зовсім рідко пухлинної, а в осіб старшого віку (60-70 років) вона частіше свідчить про пухлину панкреатодуоденальної зони. Крім того, вірусний гепатит характеризується продромальним періодом (загальна слабкість, нудота, гарячка, катаральні явища), чого нема при механічній жовтяниці. Виявляється білірубінемія, що поступово збільшується за рахунок прямого білірубіну. Оскільки жовч не надходить до кишок, стеркобілін у калі відсутній. Відсутній також уробілін у сечі, хоча виявляються жовчні пігменти (білірубін). У калі можна виявити стеаторею і креаторею (неперетравлений білок і жир) як наслідок перекриття панкреатичної протоки і виключення ферментів підшлункової залози із травлення. Певну допомогу в диференціальному діагнозі механічної та інфекційної жовтяниць може надати визначення біохімічних показників крові. Підвищення рівня трансаміназ, альдолази сироватки крові в 2-3 рази виявляється при вірусному гепатиті, при механічній жовтяниці рівень їх суттєво не змінюється, натомість визначається підвищення активності лужної фосфатази та рівня холестерину в крові. Механічна жовтяниця може бути також наслідком обтурації жовчних ходів конкрементом. Для диференціальної діагностики важливе значення має анамнез. Наявність приступів болю або інтермітуючої жовтяниці в минулому свідчить про її калькульозну природу. Больовий синдром при раку підшлункової залози не має такої гостроти та інтенсивності, як при жовчно-кам’яній хворобі. Слід зауважити, що обидві причини механічної жовтяниці для лікування вимагають раннього оперативного втручання. Тому з операцією зволікати не слід.
Обтурація протоки підшлункової залози спричинює порушення нормального травлення (втрата апетиту, нудота, проноси, схуднення).
При проростанні пухлини в дванадцятипалу кишку і звуженні її просвіту можуть бути симптоми стенозу виходу зі шлунка (відчуття повноти в епігастрії, періодичні болі, відрижка, блювання).
Клінічна картина при раку тіла та хвоста підшлункової залози цілком інша. Жовтяниця відсутня. Основні симптоми – це болі в епігастрії, анорексія, схуднення. Болі, не пов’язані з прийманням їжі, можуть бути переймисті, з іррадіацією в спину. Схуднення прогресує, втрата маси тіла за короткий час досить значна. Інколи пухлина пальпується, але частіше визначається тільки резистентність у ділянці підшлункової залози.
Діагностика. Рентгеноскопія шлунка та дванадцятипалої кишки при раку головки підшлункової залози може виявити розгорнутність підкови двадцятипалої кишки, зауваження кишки пухлиною ззовні, зміщення пілоричного відділу шлунка, а при локалізації пухлини в тілі залози – зміщення пухлиною задньої стінки шлунка до переду.
Під час дуоденоскопії визначаються ригідність слизової низхідного відділу дванадцятипалої кишки, звуження кишки, інколи проростання кишки пухлиною. Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРПХГ) виявляє деформацію протоки підшлункової залози, зумовлену пухлинним процесом.
Рис. ЕРПХГ. Контраст у протоці Вірсунга.
Селективна ангіографія черевної артерії виявляє зміщення судин пухлиною, інколи без судинну ділянку залози, уражену пухлиною.
Інформативним методом дослідження є скануванням підшлункової залози з використанням Se-метіоніну, що виявляє вогнища зниженого накопичення ізотопу або відсутність його в тканині залози при уражені пухлиною. Останнім часом для цього застосовується туморотропні ізотопи, які, навпаки, поглинаються пухлинами.
При лапароскопії виявляється розширений жовчевий міхур, що характерніше для пухлин. Однак при наявності зростів міхур не розширений навіть при механічній жовтяниці. Рідко можна побачити саму пухлину, що випинається з сальникової сумки, або дисемінацію по очеревині, метастази в печінку.
За допомогою ультразвукового дослідження оцінюють стан тканини залози, наявність у ній вогнищ підвищеної щільності, хоча інформативність методу недостатня.
Рис. Ультрасонограма. Рак підшлункової залози (стрілки вказують на пухлину).
Найінформативнішою є комп’ютерна томографія, при якій чітко визначається ступінь однорідності тканини залози, наявність у ній новотворів та їх розміри.
Рис. Нормальна структура підшлункової залози.
Рис. Рак тіла підшлункової залози.
Рис. Рак головки підшлункової залози.
Вибір оптимального методу дослідження в кожному конкретному випадку дає змогу встановити правильний діагноз.
Діагностика раннього раку підшлункової залози майже неможлива. В Україні його виявляють при профілактичних оглядах лише у 3,8 % пацієнтів (2012 р.). За даними японських авторів пухлини діаметром до
Завершальним етапом діагностики є морфологічне підтвердження діагнозу. Виконати біопсію можливо під час лапаротомії та іноді під час лапароскопії. За даними Національного канцер-реєстру це вдається зробити у 40 % пацієнтів (2012 р.).
Лікування пацієнтів з панкреатичним раком – надзвичайно складне завдання. В Україні спеціальне лікування отримують лише 27,3 % хворих. Такий показник зумовлений запізнілою діагностикою захворювання, протипоказаннями через наявність вираженої супутньої патології, малим відсотком морфологічної верифікації діагнозу, відмовою хворих від травматичного і недешевого лікування.
Основним методом лікування раку підшлункової залози є хірургічний. Вибір методу та обсягу операції залежить від локалізації пухлини, ступеня поширення процесу, порушення органів і систем, віку хворих. Радикальні операції виконуються лише в 10-15 % хворих. При раку головки підшлункової залози виконують панкреато-дуоденальну резекцію (ПДР). Під час цієї складної операції одним блоком видаляється головка підшлункової залози, дистальний відділ шлунка, дванадцятипала кишка, кінцева частина загальної жовчної протоки.
Рис. Схема ПДР. Жовтим кольором виділено тканини, що підлягають видаленню.
Накладаються чотири анастомози: гастроентероанастомоз, холецистоентероанастомоз, панкреатоентеро- і ентероанастомоз.
Рис. Остаточний вигляд ПДР.
Інколи цю операцію виконують у два етапи. На першому етапі накладається біліодигестивний анастомоз для відведення жовчі і поліпшення функції печінки, а другий етап операції здійснюється через 2-4 тижні.
Післяопераційна летальність висока. В минулому вона складала 25 %, а на даний час в клініках, які займаються хірургічним лікуванням раку підшлункової залози – 8 %. Більшість хворих (80 %) помирає на першому-другому році після операції. П’ятирічне виживання хворих після радикальної операції складає 5-10 %, хоча в США внаслідок удосконалення методики операцій п’ятирічне виживання цих хворих сягає 25 %. Частіше проводяться симптоматичні операції – холецистоентероанастомоз, холедоходуоденоанастомоз, які усувають жовтяницю і продовжують життя хворих на 5-9 місяців.
Хіміотерапія малоефективна. При паліативному лікуванні застосовують 5-фторурацил, а також його комбінації з доксорубіцином та мітоміцином або цисплатином. Однак, не доведено переваг поліхіміотерапії (5-фторурацил, доксорубіцин, мітоміцин) чи хіміотерапії 5-фторурацилу з лейковорином над монохіміотерапією 5-фторурацилом.
Паліативний ефект отримують також від хімі-променевої терапії нерезектабельних пухлин: застосовують опромінення пухлини у дозі 40-45 Гр у поєднанні з хіміотерапією 5-фторурацилом.
ПУХЛИНИ ТОВСТОЇ КИШКИ
Найчастішою формою пухлин товстої кишки є рак. За останні десятиріччя спостерігається ріст захворювання на рак товстої кишки в усьому світі. Високу захворюваність зафіксовано в країнах Західної Європи та Північної Америки.
В цих країнах колоректальний рак є серйозною проблемою. У США щорічно реєструється близько 130 тисяч хворих на колоректальний рак, а біля 56 тисяч щорічно помирають від цього захворювання. За захворюваністю у США він займає третє місце (в чоловіків – після раку простати і раку легень; у жінок – після раку грудної залози і легень). За смертністю колоректальний рак теж займає третє місце (в чоловіків – після раку легень і простати, у жінок – після раку легень і грудної залози).
У Східній Європі захворюваність на рак товстої кишки зросла за останні 30 років майже в чотири рази. В структурі онкологічної захворюваності населення України станом на 2012 р. рак товстої кишки посів 2 місце після злоякісних пухлин шкіри: захворіло 19193 особи (9310 чоловіків і 9883 жінки). Захворюваність склала 42,2 випадки на 100 тис. населення (захворюваність на рак ободової і прямої кишок складає відповідно 22,5 та 19,7 випадків на 100 тис. нас.). В цьому ж році від раку товстої кишки померло 11659 хворих, показник смертності становив 25,7 на 100 тис. населення. Захворюваність вища в міського населення порівняно з сільським. Пік захворюваності відмічається у віці 70-79 років, найбільший ризик захворіти на рак товстої кишки є у осіб віком 60 і більше років.
Неепітеліальні доброякісні пухлини товстої кишки (лейоміоми, фіброми, ліпоми, неврилемоми, гемангіоми) та злоякісні пухлини (лейоміосаркоми, фібросаркоми тощо) трапляються рідко. Доброякісні епітеліальні пухлини – це поодинокі або множинні поліпи (1-2 %).
Пухлини ободової кишки
Епідеміологія. За даними Національного канцер-реєстру (2012) захворюваність на рак ободової кишки становила 22,5 випадку на 100 тис. населення, а смертність – 13,4. Рак І-ІІ стадій діагностують у 53,5 % випадків, ІІІ – у 23 %, ІV стадії – у 19 %. Смертність впродовж року з моменту встановлення діагнозу – 36,9 %. Спеціальне лікування отримує майже 70 % хворих, однак воно не завжди є адекватним до ситуації. У 82,3 % випадків діагноз раку ободової кишки підтверджений морфологічно (гістологічно чи цитологічно). При профілактичних оглядах виявляють лише 12,4 % випадків раку зазначеної локалізації.
Етіологія. Помічено зв’язок раку товстої кишки з характером харчування. їжа з підвищеним вмістом білків і жирів (так званий “західний” тип дієти) сприятлива для появи цього захворювання. Вважається, що продукти обміну білків (триптофан) є канцерогенними. Жирна їжа сприяє підвищенню рівня жовчних кислот, які лід впливом мікрофлори кишок (особливо анаеробних бактерій) утворюють стимулятори пухлинного росту (азоредуктаза та ін.). Тому рак рідко виникає в тонкій кишці, вміст якої практично абактеріальний. Певну канцерогенну дію чинять також самі жовчні кислоти, видозмінені жовчні пігменти. Канцерогенну дію виявлено в домішках, використовуваних як консерванти продуктів харчування.
Має значення тривалість контакту канцерогену з епітелієм кишок, що залежить від кишкового пасажу. Тому вживання їжі, багатої на клітковину, що пришвидшує пасаж, зменшує ступінь ризику цього захворювання.
Деякі продукти харчування містять природні речовини з канцерогенними властивостями (флавіноїди). До таких продуктів зараховують каву, пиво, червоне вино. Куріння збільшує ризик захворювання, а результати вивчення ролі алкоголю в захворюваності на рак товстої кишки суперечливі.
За останні роки накопичено ряд даних про ендокринні порушення у хворих на рак товстої кишки, причому обговорюється можливість гормонотерапії цієї хвороби.
Появились повідомлення про роль стероїдних гормонів у розвитку колоректального раку. Анаеробна флора кишки, яка має високу дегідрогеназну активність, діючи на жовчеві кислоти сприяє продукції з них естрогенів. Відомо, що вміст жовчевих кислот у товстій кишці хворих на колоректальний рак у кілька разів вищий, ніж у здорових осіб. У пухлинах колоректального раку виявляють рецептори естрогенів (приблизно у 60 % випадків). Тому і фактори ризику колоректального раку одинокові з факторами ризику раку грудної залози, раку ендометрію та раку яйників.
Передрак. Серед місцевих захворювань кишок, на тлі яких може виникнути рак, основними є неспецифічний виразковий коліт та поліпоз. Однак не всі поліпи перетворюються в рак. Серед практично здорових осіб поліпи під час масових обстежень виявляються в 3 % обстежених, а рак – лише в 3-6 випадках на 100 тис. населення, тобто майже в 1000 разів рідше. Рідко малігнізуються дрібні ювенільні та гіперпластичні поліпи (2-
Рис. Аденоматозний поліп на довгій ніжці.
Тому в кожному випадку необхідно проводити біопсію поліпа з гістологічним дослідженням. І чим більше виражена дисплазія в поліпі, тим вищий ризик переходу його в злоякісну пухлину. Існує зв’язок між кількістю поліпів, їх розміром та частотою малігнізації. Виявлено, що один поліп малігнізується в 15-20 % випадків, два – в 20-30 %, а три – в 50 %. Множинний дифузний поліпоз усього шлунково-кишкового каналу (синдром Пейтц-Єгерса) в усіх випадках трансформується в рак. При клінічних спостереженнях відзначено, що поліпи розміром до
На тлі неспецифічного виразкового коліту рак розвивається в 2,5-12,5 % випадків. Роль інших захворювань кишок (хвороба Крона, сигмоїдити, проктити) як передракових значно менша. Іноді рак розвивається на тлі дивертикулів і хронічного запального процесу в них.
Рис. Іригограма. Дивертикули сигмоподібної кишки.
Взагалі питання передракових захворювань потребує подальшого вивчення, позаяк у багатьох випадках рак розвивається без клінічних проявів попередніх захворювань кишок.
Важливе значення для ранньої діагностики та профілактики раку товстої кишки має визначення факторів ризику. До них належать:
Ø вживання їжі з високим вмістом жирів, білків;
Ø нестача вітамінів А, С, D, Е в їжі (збільшує ризик захворювання удвічі);
Ø часте вживання алкоголю, зокрема пива (збільшує ризик майже в 2 рази);
Ø ожиріння;
Ø зменшення фізичної активності;
Ø куріння тютюну;
Ø зниження репродуктивної функцій в жінок;
Ø операції з приводу раку товстої кишки в минулому (метахронний, множинний рак);
Ø хворі на рак грудної залози, рак ендометрію, цукровий діабет.
Патологічна анатомія. Різні відділи товстої кишки уражуються пухлинним процесом неоднаково. Найчастіше трапляється рак сигмовидної кишки – 20-25 %, рак сліпої кишки – 15-20 %, висхідної кишки – 10-15 %, низхідної та поперекової кишок – 10-12 %, печінкового та селезінкового кутів – по 8-10 %.
Макроскопічно розрізняють екзофітну, ендофітну та змішану (мезофітну) форми росту пухлин. До екзофітної форми росту зараховують поліпоподібний і грибоподібний раки.
Рис. Колоноскопія. Екзофітна форма раку.
При ендофітній формі раку пухлина поширюється в підслизовому шарі, під час її розпаду утворюється виразка. До ендофітної форми належить інфільтративний (дифузний) рак, виразковий рак, виразково-інфільтративний рак.
Рис. Інфільтративна форма раку (макропрепарат).
Рис. Колоноскопія. Виразкова форма раку.
До перехідної, мезофітної форми належать блюдцеподібний рак, який поєднує елементи екзо- і ендофітної пухлини.
Рис. Блюдцеподібна форма раку (макропрепарат).
Інколи пухлини можуть рости в різних відділах товстої кишки (множинний рак). Пухлини можуть з’являтися одночасно (синхронний рак) або послідовно через певний проміжок часу (метахронний рак).
Гістологічна класифікація пухлин товстої кишки.
1. Аденокарцинома:
a. високодиференційована;
b. помірнодиференційована;
c. низькодиференційована.
Рис. Помірнодиференційована аденокарцинома.
2. Слизова аденокарцинома (колоїдний або слизовий рак). Становить близько 12 % усіх видів раку. Характеризується скупченням слизу в просвіті залоз.
3. Персневидно-клітинний (слизоутворюючий) рак. Переважають клітини, розтягнуті слизом. Ця форма раку трапляється часто в молодому віці, вона протікає злоякісніше.
4. Недиференційований рак. Не виявляються залозисті структури, які дали б змогу визначити тип пухлини (“медулярний рак”, “трабекулярний рак”, “солідний рак”, “скір”).
5. Некласифікований рак – це пухлини, які не можна зарахувати до жодної з названих пухлин.
Ракові клітини в кишці поширюються переважно в поперечному напрямку. По довжині кишки ракові клітини практично не проникають за видимі межі пухлини. Тільки при ендофітному рості раку клітини вдається виявити 2-
Основний шлях метастазування – лімфогенний. Метастазами уражуються ближчі до пухлини навколотовстокишкові лімфатичні вузли, потім уражуються лімфатичні вузли за ходом магістральних судин. Регіонарні метастази виявляються в 32 % випадків.
Гематогенно найчастіше уражуються печінка (20 %), мозок (10 %), легені (5 %), кістки (3 %).
Рис. Метастази колоректального раку в обидві легені.
Рис. Метастази колоректального раку в обидві частки печінки.
До віддалених метастазів також належать метастаз Вірхова (ураження надключичних лімфатичних вузлів), метастаз Шніцлера (пухлинний вузол у малому тазі), метастаз Крукенберга (ураження яєчника), метастаз у пупок, карциноматоз очеревини.
До регіонарних лімфатичних вузлів належать навколокишкові вузли, а також лімфатичні вузли, розміщені вздовж клубової, правої, середньої та лівої ободової, нижньої брижової та верхньої прямокишкової артерій.
КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ ОБОДОВОЇ ТА ПРЯМОЇ КИШОК СТАДІЯМИ TNM
Т – Первинна пухлина
Тх – не досить даних для оцінки первинної пухлини
Т0 – первинна пухлина не визначається
Тis – сагсіnomа іn situ (внутрішньоепітеліальна пухлина, преінвазивна карцинома)
Т1 – пухлина інфільтрує підслизовий шар
Т2 – пухлина інфільтрує м’язовий шар
Т3 – пухлина проникає через м’язовий шар у субсерозний шар або в тканину неперитонізованих ділянок навколо кишки
Т4 – пухлина безпосередньо поширюється на сусідні органи або структури і/або проростає вісцеральну очеревину.
Примітка: Пряме поширення при Т4 означає поширення на інші сегменти ободової та прямої кишок шляхом проростання серози, наприклад, вростання сліпої кишки в сигмовидну.
N – Регіонарні лімфатичні вузли
Nx – не досить даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів
N0 – немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів
N1 – наявні метастази в 1–3 регіонарних лімфатичних вузлах
N2 – наявні метастази в 4 і більше регіонарних лімфатичних вузлах
М – Віддалені метастази
Мx – не досить даних для визначення віддалених метастазів
М0 – віддалені метастази не визначаються
М1 – наявні віддалені метастази
Класифікація стадійності раку товстої кишки за ТNМ
і співвідношення її з класифікацією за Dukes
|
Стадія І |
Т1-2 N0 М0 |
A |
|
Стадія ІІ |
Т3-4 N0 М0 |
B |
|
Стадія ІІІ |
будь-яке Т N1-2 М0 |
C |
|
Стадія ІV |
будь-яке Т будь-яке N М1 |
D |
Клініка. Симптоматика раку ободової кишки різноманітна. Вона зумовлена анатомічною формою росту пухлини, а також пов’язана з певною анатомо-фізіологічною різницею між окремими відділами ободової кишки. Деякі симптоми наявні частіше при пухлинах правої половини (біль, анемія, диспептичні симптоми, пальпабельність пухлини, симптоми запального процесу), інші характерні при ураженні лівої половини товстої кишки (непрохідність, ентероколіт, патологічні виділення).
Однак цей поділ є досить умовним, деякі симптоми виявляються при ураженні будь-якого відділу товстої кишки, тому доцільніше визначити клінічні форми, у вигляді яких протікає це захворювання.
Стенозуюча (обтураційна форма). Характерна симптоматика хронічної чи гострої кишкової непрохідності, що пов’язано зі стенозуванням кишки. При локалізації пухлини в лівій половині, де просвіт кишок вужчий, ніж у правій, непрохідність розвивається швидше і не свідчить про неоперабельність раку. При невеликому звуженні просвіту кишки захворювання може проявлятися тільки закрепами, іноді з періодичним здуттям живота та болями.
Ентероколітна форма. Пухлина проявляється симптомами ентероколіту (проноси, що іноді чергуються з запорами). Частіше ця симптоматика виявляється при локалізації пухлини в лівій половині ободової кишки. Розвиток сиптоматики коліту пов’язаний з тим, що при тривалій затримці стулу вище від звуження кишки відбуваються процеси бродіння з виходом рідини в просвіт кишок і розрідження калових мас.
Анемічна форма. Анемія гіпохромного характеру часто є одним із перших симптомів раку сліпої і висхідної кишок. Слід зазначити, що анемія не є наслідком кровотечі із пухлини. Вона зумовлена порушенням засвоєння фолієвої кислоти в правій половині ободової кишки. Крім того, вона може мати автоімунний характер внаслідок неспецифічності пухлинних антигенів, які часто виявляються при раку кишки.
Диспептична форма. У клініці захворювання переважають скарги на нудоту, відрижку, здуття в епігастральній ділянці. Перелічені симптоми можуть свідчити про наявність шлункової патології, але її відсутність змушує запідозрити в цьому випадку пухлину товстої кишки.
Псевдозапальна форма. Захворювання протікає у вигляді запального інфільтрату в черевній порожнині з клінічною картиною гострого апендициту, аднекситу або інших запальних процесів. Здебільшого така картина спостерігається при проростанні пухлини в суміжні структури з розпадом і розвитком там запального процесу. При цьому спостерігається ряд симптомів запалення (болі, підвищення температури, пальпується інфільтрат).
Пухлинна форма. Інколи єдиним способом захворювання може бути наявність пухлини, що пальпується. При відсутності запального ускладнення пухлина безболісна, з досить чіткими контурами. Рухомість залежить від рухомості ураженого відділу товстої кишки та проростання в навколишні тканини. Найрухомішими є пухлини поперекової кишки, менш рухомими – сліпої, і нерухомими – пухлини висхідної та низхідної кишок.
Больова форма. Часто захворювання виявляється болями в різних ділянках живота. Болі не дуже інтенсивні і можуть зумовлюватись як запальним процесом, так і проростанням пухлини в навколишні тканини, особливо заочеревинний простір.
Іноді єдиним симптомом раку ободової кишки, особливо лівої половини, може бути наявність патологічних домішок у калі (крові, слизу).
Названі клінічні форми можна назвати “масками”, під виглядом яких протікає рак ободової кишки. Велика протяжність товстої кишки, суміжність його з іншими органами зумовлює велику різноманітність клінічних форм раку товстої кишки, особливо при різних локалізаціях пухлини, формах росту, ступенях поширення тощо.
Слід зазначити, що окремі симптоми, як правило, спостерігаються рідко. Частіше у хворих виявляється комбінація клінічної симптоматики (болі, непрохідність, анемія, наявність пухлини та ін.), що дає ще більше підстав для запідозрення пухлини ободової кишки.
Діагностика. При підозрі на рак ободової кишки велике значення надається анамнезу. Анамнез повинен бути зібраний детально. Не варто обмежуватися тільки фіксацією скарг хворого. Необхідно цілеспрямовано виявити наявність у хворого симптомів, характерних для пухлин товстої кишки, з’ясувати характер початкових симптомів, час і послідовність появи нових симптомів. Слід мати на увазі, що рак ободової кишки протікає повільніше, ніж рак шлунка, тому тривалість анамнезу часто становить 8-12 місяців. При об’єктивному обстеженні звертається увага на колір шкіри та слизових. Блідість шкіри та слизових може свідчити про наявність анемії на грунті раку правої половини ободової кишки. При огляді живота інколи можна виявити посилену перистальтику кишок при стенозі, а в окремих випадках – пухлину. Посилену перистальтику кишок можна також прослуховувати при аускультації.
Інформативність пальпації пухлини залежить від локалізації та форми росту. Легше пальпуються пухлини сліпої, сигмовидної, висхідної та низхідної ободової кишок. Пухлини печінкового та селезінкового кутів пальпуються погано. Екзофітні пухлини визначаються ліпше, ендофітні – гірше.
Загальний аналіз крові дає змогу виявити в деяких хворих анемію, а при супутньому процесі – пришвидшується ШОЕ та з’являється лейкоцитоз. Однак на ранніх стадіях загальний аналіз крові може бути не змінений.
Обов’язковим при підозрі на пухлину ободової кишки є пальцеве дослідження прямої кишки, що дає змогу виключити синхронну пухлину прямої кишки, а в пізніх стадіях діагностувати метастаз Шніцлера.
Рис. Пальцеве дослідження прямої кишки: навпочіпки (а) та в колінно-ліктьовому положенні (б).
За допомогою ректороманоскопії виявляються пухлини прямої і сигмовидної кишок, забирається матеріал для гістологічного дослідження.
Рис. Зліва – схема ректороманоскопії, справа – ректороманоскоп.
Пухлина може мати вигляд екзофітного горбистого новоутвору, чашоподібного тумору або плоскої виразки. В інших випадках пухлини не видно, тубус приладу впирається в звуження, через яке провести його вище не вдається. У всіх випадках, коли видно пухлину, виконується біопсія з одночасним виготовленням мазків-відбитків для цитологічного дослідження.
Рентгенівське дослідження товстої кишки (іригоскопія) проводиться при щільному наповненні кишки сумішшю барію і після випорожнення. При щільному наповненні вивчаються контури кишки, виявляється наявність дефектів наповнення і звуження. Після випорожнення вивчається рельєф слизової. При екзофітних пухлинах виявляється дефект наповнення, циркулярне звуження просвіту кишки з ригідними стінками. При ендофітних пухлинах визначається деформація рельєфу слизової, обрив складок, відсутність перистальтики, інколи – плоский дефект наповнення з депо барію в центрі.
Рис. Іригограми. Зліва – пухлина попереково-ободової кишки, справа – сліпої.
Слід мати на увазі, що рентгенівське дослідження кишок (іригоскопія, іригографія) не завжди дає змогу виявити пухлину, особливо інфільтративну або з екстраорганним ростом (ріст пухлини не в просвіт, а за межі кишки). Тому майже в третині випадків спроба встановити діагноз рентгенологічно не вдається.
Найінформативнішим методом дослідження є фіброколоноскопія – огляд товстої кишки за допомогою колоноскопа, який вводиться через задній прохід у всі відділи товстої кишки включно до сліпої кишки. При виявленні пухлини можна зробити біопсію.
Рис. Колоноскопія.
За допомогою комп’ютерної томографії чи магнітно-резонансної томографії можна встановити поширення пухлини за межі кишки на суміжні структури, що є важливим при плануванні хірургічного лікування.
Рис. КТ. Стенозуюча пухлина сигмоподібної кишки.
З метою ранньої діагностики раку товстої кишки запропоновано метод виявлення прихованої крові в калі шляхом визначення гемоглобіну хімічним шляхом (тести “Гемокульт”, “Гемоквант”) у осіб групи підвищеного ризику. У 60-90 % хворих на рак товстої кишки цей тест позитивний. Відомо, що приховану кров у калі виявляють в 97-98 % осіб з підвищеним ризиком, але пухлини підтверджуються тільки в 5-10 %. Тому тест розглядається як неспецифічний і оцінюється в сукупності з іншими методами скринінгу.
Аналіз калу на приховану кров має відносне значення, але постійний позитивний результат дослідження за наявності відповідних клінічних даних дає підставу запідозрити пухлину товстої кишки. Тому це дослідження слід повторювати кілька разів (не менше трьох). Реакція базується на властивості деяких речовин (бензидину, гваякової смоли) окислюватися і змінювати колір у присутності гемоглобіну й перекису водню (проба Грегерсена, проба Вебера). Тому проба може бути позитивною не тільки при пухлині товстої кишки, а й при інших захворюваннях, які супроводжуються кровоточивістю в різних відділах травного каналу (виразкова хвороба, парадонтоз, варикозне розширення вен тощо), і при вживанні м’ясної їжі. Знову ж таки вона може бути негативною при пухлинах у ранніх стадіях та якщо відсутній її розпад.
Ефективнішим є анкетний метод формування груп ризику захворювання на рак шлунково-кишкового каналу. В анкети, що поширюються серед осіб старших за 40 років, внесено всі відомі фактори ризику (ендокринні порушення, ожиріння, шкідливі звички, характер харчування та ін.) чи наявні будь-які симптоми з боку кишок (метеоризм, болі, запори, проноси, патологічні виділення та ін.). Особи, в яких наявні фактори ризику, підлягають спеціальному обстеженню (ректороманоскопія, фіброколоноскопія, іригоскопія). У цьому скринінгу особлива роль належить сімейним лікарям, які формують ці групи підвищеного ризику. Однак слід пам’ятати, що в 50 % випадків виникають так звані інтервальні пухлини, що з’являються в проміжках між оглядами, що дещо знижує ефективність профілактичних оглядів.
Лікування. Радикальним методом лікування є тільки операція. Обсяг операції залежить від локалізації пухлини. При раку сліпої, висхідної кишки і печінкового кута виконується правобічна геміколектомія. При цьому видаляється вся права половина товстої кишки до рівня середньої товстокишкової артерії та дистальна частина клубової кишки завдовжки 20-
Рис. Схема правобічної геміколектомії.
Рис. Завершальний етап правобічної геміколектомії – формування ілеотрансверзоанастомозу «кінець в бік».
При локалізації пухлини в лівій половині товстої кишки виконують лівобічну геміколектомію, при якій видаляють відрізок від середньої або лівої третини попереково-ободової кишки до верхньої частини сигмоподібної кишки.
Рис. Схема лівобічної геміколектомії.
При раку попереково-ободової та сигмоподібної кишок показана резекція кишки, відступаючи 5-
Рис. Схема резекції попереково-ободової кишки.
Рис. Схема резекції сигмоподібної кишки.
Рис. Етапи резекції попереково-ободової кишки (зліва – пухлина з втягнутим в процес пасмом великого сальника: справа – виділення середньої ободової артерії із збільшеним лімфатичним вузлом).
При кишковій непрохідності на грунті пухлини лівої половини ободової кишки операцію іноді виконують у два етапи. Після резекції ділянки кишки з пухлиною анастомоз формують під «прикриттям» проксимальної колостоми, яку закривають через три-чотири тижні. Останнім часом вдаються до формування первинно-нефункціонуючих анастомозів, які «включають» на другому етапі. Паліативні операції здійснюються при пізніх стадіях пухлин, що супроводжуються кишковою непрохідністю. Накладаються обхідний міжкишковий анастомоз або колостома. Іноді при поодиноких віддалених метастазах виконують паліативну резекцію кишки.
Хіміотерапевтичне лікування застосовується в неоад’ювантному чи ад’ювантному режимах. В першому випадку його метою є редукція пухлини, зменшення її агресивності. Тоді операція проходитиме в більш абластичних умовах. Це є особливо актуальним у випадку сумнівно резектабельних пухлин. Основною метою ад’ювантної хіміотерапії є знищення можливих субклінічних метастазів в лімфатичних вузлах і віддалених органах. Вона показана при пухлинах Т4, наявності реґіонарних метастазів (ІІІ стадія), та інших несприятливих факторах. Найпоширенішою схемою І лінії є схема клініки Мейо:
Лейковорин – 20 мг/м2, в/в, 1-5 дні
5-фторурацил – 450 мг/м2, в/в, 1-5 дні
Розпочинають ХТ через 3 тижні після операції. Цикли повторюють кожні 4 тижні, всього 4-6 циклів.
У випадках нерезектабельного або метастатичного раку як паліативний захід застосовують хіміотерапію другої лінії. Найпоширенішими схемами є FOLFOX і FOLFIRI.
Схема FOLFOX:
Оксаліплатин (елоксатин) – 85 мг/м2 в/в крап. (1,5-2 год.) – 1 день
Кальцій фолінат (лейковорин) – 400 мг/м2 в/в крап. (30 хв.) – 1 день
5-фторурацил – 400 мг/м2 в/в болюсно – 1 день
– 2400 мг/м2 в/в крап. (46 год.) – 1-3 дні
Схема FOLFIRI:
Іринотекан (CAMPTO) – 180 мг/м2 в/в крап. (1,5-2 год.) – 1 день
Кальцій фолінат (лейковорин) – 200 мг/м2 в/в крап. (30 хв.) – 1 день
5-фторурацил – 2400 мг/м2 в/в крап. (46 год.) – 1-3 дні
В зазначені схеми включають інгібітори неоангіогенезу (таргетна терапія) – авастин (бевацизумаб), ербітукс (цетуксимаб), панітумаб, сунітініб (сутент), сорафеніб, темсиролімус.
При печінкових метастазах останнім часом застосовують резекції печінки, електрохімічний лізис, хіміоемболізацію печінкових артерій, радіочастотну термоабляцію.
Хворі після операції з приводу раку ободової кишки повинні бути під постійним наглядом з проведенням їм ендоскопічних, ультразвукових та лабораторних обстежень (визначення РЕА). У частини цих хворих доводиться проводити повторні операції з приводу метахронного раку товстої кишки. Крім цього, останнім часом при санованому первинному процесі і наявності солітарних метастазів у легені або печінку проводять хірургічне лікування цих метастазів (лобектомії, пульмонектомії, резекції печінки). Навіть у цих випадках вдається досягти 5-річної виживаності в 25-30 % хворих.
Прогноз. П’ятирічне виживання хворих на рак ободової кишки після радикальних операцій сягає 50-60 %, а при І та ІІ стадіях – 80 %. При наявних метастазах у регіонарних лімфатичних вузлах показник п’ятирічного виживання знижується до 30 %.
Пухлини прямої кишки
Доброякісні пухлини прямої кишки можуть походити зі сполучної, м’язової, нервової, жирової, судинної тканин (фіброми, міоми, неврилемоми, ангіоми) і трапляються дуже рідко. Доброякісні епітеліальні пухлини (поліпи) виникають дещо частіше. Серед злоякісних пухлин рак обіймає 99 %, саркоми – близько 1 %.
Епідеміологія. Висока захворюваність на рак прямої кишки спостерігається у країнах Західної Європи та Північної Америки і низька – у країнах Азії та Африки. За останні десятиріччя помітно зросла захворюваність і в Україні. За даними Національного канцер-реєстру (2012) захворюваність на рак прямої кишки становила 19,7 випадку на 100 тис. населення, а смертність – 12,3. Рак І-ІІ стадій діагностують у 63,7 % випадків (на 10 % частіше, ніж при раку ободової кишки), ІІІ – у 16,8 %, ІV стадії – у 15,3 %. Смертність впродовж року з моменту встановлення діагнозу – 31,1 %. Спеціальне лікування отримує майже 71,8 % хворих. У 90,5 % випадків діагноз раку прямої кишки підтверджений морфологічно (гістологічно чи цитологічно). При профілактичних оглядах виявляють лише 24,1 % випадків раку зазначеної локалізації. Всі ці показники ліпші, ніж аналогічні дані при раку ободової кишки в зв’язку з тим, що пряма кишка доступніша для більш ранньої діагностики.
Етіологія. Причини, що призводять до розвитку раку прямої кишки, такі ж, як при раку ободової кишки: характер харчування (“західний” тип дієти), високий вміст білків та жирів у їжі, шкідливі звички (паління, алкоголь), зниження фізичної активності.
Передракові захворювання прямої кишки – поліпоз, неспецифічний виразковий коліт – також подібні. Важливішу роль відіграють аденоматозні поліпи. Сімейний поліпоз (Гарднера) вважається облігатним передраковим захворюванням.
Патологічна анатомія. Верхня межа прямої кишки відповідає висоті 16-
Рис. Відділи прямої кишки.
Частота ураження цих відділів становить відповідно 5, 80 і 15 %. Отже, в 85 % випадків уражуються відділи прямої кишки, доступні для пальцевого обстеження.
Макроскопічні форми росту пухлин прямої кишки (екзофітна, ендофітна, мезофітна) та гістологічна класифікація такі ж, як при раку ободової кишки. Недиференційовані пухлини (недиференційована аденокарцинома, недиференційований та некласифікований раки) чутливіші до променевого та медикаментозного лікування і водночас прогностично менш сприятливі, бо відрізняються більшою інвазивністю, швидше дають метастази. Основний шлях метастазування – лімфогенний, хоча можливі гематогенні та імплантаційні метастази.
Рис. Схема лімфогенного метастазування раку прямої кишки.
Найчастіше спостерігаються метастази в печінку (при ураженні верхньо- і середньоампулярного відділів прямої кишки).
Рис. УЗД. Метастаз в печінку.
При ураженні відхідникового (анального) відділу можливі метастази в пахвинні лімфатичні вузли та легені.
Клініка. Симптоматика раку прямої кишки залежить від локалізації пухлини, форми росту, морфологічної структури і, звичайно, стадії захворювання.
Найчастіший симптом – наявність патологічних виділень із прямої кишки. Домішки крові в калі, яка з’являється перед або під час дефекації, спостерігається в 75-90 % хворих. Виділення крові пов’язане з деструктивними процесами, які раніше настають в екзофітних пухлинах, та з морфологічною структурою недиференційованого раку. Здебільшого виділення крові на певний час припиняється, що заспокоює хворого і він не звертається до лікаря. Інколи за відсутності деструктивних змін у пухлині, що частіше спостерігається при ендофітних пухлинах, домішки крові в калі взагалі може не бути. Інші патологічні виділення (слиз, гній) також пов’язані із названими факторами і з’являються при розпаді пухлини і наявності запального процесу, що характерне для пізніших стадій.
Інша група симптомів – закрепи, зміна форми калу, поклики до дефекації – пов’язана з порушенням функції кишок. Ці симптоми спостерігаються не у всіх хворих і залежать від локалізації, форми росту, розмірів пухлини. Закрепи швидше з’являються при локалізації пухлини у звужених відділах прямої кишки (анальний, ректосигмоїдний відділи). Якщо пухлина займає півкружність кишки, то кал може бути у формі стрічки, при циркулярному рості – олівцеподібної форми.
Тенезми з’являються при стенозуванні пухлиною просвіту кишки з явищами непрохідності і свідчать про поширення процесу. Поклики до дефекації можуть бути часті (до 15 разів на добу), характерніші для раку ректосигмоїдного відділу товстої кишки. Однак близько третини хворих не скаржаться на порушення функції кишок.
Болі при пухлинах прямої кишки можуть мати різний характер і також залежать від низки причин. Періодичні переймисті болі в животі свідчать про кишкову непрохідність з локалізацією пухлини частіше в ректосигмоідному відділі. Після дефекації і відходження газів болі зменшуються або взагалі зникають. Постійні болі можуть бути наслідком місцевого поширення процесу з проростанням пухлини в навколишні органи і структури. При локалізації пухлини в анальному відділі прямої кишки болі з’являються і в ранніх стадіях. При локалізації пухлини в ампулярному відділі без поширення на навколишні структури хворі можуть не відчувати болю. У деяких хворих болі пов’язані з наявністю перифокального запалення в ділянці пухлини. Зустрічаються випадки, коли першими проявами захворювання є симптоми дизурії (часті сечовипускання, болі, кров в сечі), тому можна би виділити так звану дизуричну (циститну) клінічну форму раку прямої кишки. Це спостерігається при екстраорганному рості пухлини ректосигмоїдного відділу у бік сечового міхура.
Кишкова непрохідність спостерігається в 30 % хворих на рак прямої кишки.
Порушення загального стану хворих на рак прямої кишки виникають тільки при поширеному процесі. У початкових стадіях загальний стан хворих не змінюється. Висока температура пов’язана із запальним процесом навколо пухлини або метастазами в печінку, які є в 10-15 % хворих.
Для діагностики раку прямої кишки слід брати до уваги скарги, анамнез захворювання та вік хворих. Скарги можуть бути різноманітними, що зумовлено локалізацією, формою росту та морфологічною структурою пухлини. Тому наявність якогось одного симптому з боку прямої кишки (патологічні виділення, болі, порушення функції) викликає підозру на пухлину прямої кишки.
Слід зауважити, що злоякісні пухлини прямої кишки характеризуються повільним ростом і тривалістю анамнезу захворювання від появи першого симптому. Цей період коливається від кількох місяців до півтора року. Відомо, що для поширення пухлини від 1/4 до 3/4 окружності потрібно в середньому 18 місяців.
Поява симптоматики з боку прямої кишки у віці понад 50 років дає підстави запідозрити пухлину прямої кишки і вимагає відповідного обстеження.
Пальцеве дослідження прямої кишки є обов’язковим і незамінним методом діагностики раку прямої кишки. На жаль, значення цього дослідження часто недооцінюється. Беручи до уваги, що 75 % пухлин прямої кишки локалізується в нижньо- і середньоампулярному відділах, переважна більшість їх може бути виявлена при пальцевому дослідженні. При цьому визначається розмір пухлини, локалізація, наявність виразки, ступінь рухомості і стенозування кишки, відношення до суміжних органів. Пальцеве дослідження повинно передувати інструментальному ендоскопічному дослідженню. У жінок обов’язковим є вагінальне дослідження з метою визначити відношення пухлини до генітальних органів.
Ректороманоскопія дає змогу оглянути всю пряму кишку та частину сигмовидної на відстані 25-
Іригоскопія має менше значення, але якщо неможливо провести ендоскопічне дослідження, вона є обов’язковим методом дослідження. При встановленому діагнозі іригоскопія доцільна для додаткової топічної діагностики та для виявлення супутньої патології кишок.
Важливим методом діагностики є ультразвукове дослідження.
Рис. Ендоректальне УЗД. Рак прямої кишки з параректальним метастазом.
Радіонуклідне сканування печінки вказує на метастази в печінку розміром понад
Лапароскопія, своєю чергою, виявляє метастази в печінку менших розмірів, але на поверхні, доступній для огляду.
Ефективніший метод діагностики об’ємних утворів у печінці – комп’ютерна томографія, за допомогою якої можна точно визначити кількість, розміри та поширення метастазів.
Рис. КТ. Печінкові метастази колоректального раку.
Також за допомогою КТ чи МРТ діагностують ступінь поширення первинної пухлини за межі кишки.
Рис. МРТ. Пухлина прямої кишки.
Рак прямої кишки в ранніх стадіях (саnсег іn situ, І стадія) протікає без будь-яких симптомів або з незначними окремими симптомами. Тому діагноз у цих випадках може бути встановлений здебільшого тільки при профілактичних оглядах. Таким оглядам підлягають особи, що належать до групи ризику, зокрема, люди у віці 50-60 років. Основним шляхом виявлення пухлини прямої кишки є пальцеве дослідження.
Лікування. Для лікування раку прямої кишки застосовуються хірургічний, променевий та цитостатичний методи. Однак радикальним є тільки хірургічний метод лікування. Вибір виду операції залежить від локалізації пухлини в прямій кишці.
Вибір виду радикальної операції на прямій кишці залежить від локалізації пухлини і стадії.
В зв’язку з цим всі радикальні операції поділяють на сфінктерозберігаючі і без збереження сфінктера. До сфінктерозберігаючих операцій відносяться різні види резекції прямої кишки:
1) внутрішньоочеревинна (передня) резекція прямої кишки виконується при розміщенні пухлини на відстані
2) черевно-анальна резекція прямої кишки зі зведенням дистальних відділів ободової кишки виконується при пухлинах, розміщених на відстані 7-
3) резекція прямої кишки з закриттям наглухо дистальної частини і виведенням проксимального відділу на передню черевну стінку у вигляді ануса (операція Гартмана). Операція Гартмана проводиться при пухлинах, розміщених на віддалі 12-
Черевно-промежинна екстирпація прямої кишки (операція Кеню-Майлса) виконується при локалізації пухлини нижче
Рис. Формування одноствольної кінцевої сигмостоми при черевно-промежинній екстирпації прямої кишки чи обструктивній резекції за Гартманом.
Необхідно підкреслити, що питома вага сфінктерозберігаючих операцій на прямій кишці з приводу раку повинна неухильно збільшуватись, досягаючи 70-90 %. На сучасному етапі альтернативою черевно-анальній резекції і навіть черевно-промежинній екстирпації є низька передня резекція прямої кишки, яка виконується із застосуванням апаратів для формування циркулярних анастомозів (степлерів).
Рис. Зшиваючі апарати для формування міжкишкових анастомозів (степлери).
Лікування раку прямої кишки повинне бути комбінованим, яке полягає у проведенні передопераційної променевої терапії (середнім фракціонуванням дози – по 3 Гр протягом 10 днів з наступною радикальною операцією через 3 тижні).
Променеве лікування перед операцією застосовують при сумнівно-операбельних пухлинних методом дрібного фракціонування дози сумарно 40-50 Гр. Якщо після цього процес залишається неоперабельним продовжують променеве лікування до 60 Гр або поєднують з внутрішньопорожнинним опроміненням. Після радикального лікування п’ятирічне виживання становить 50-60 %.
Променеве та хіміо-променеве (з фторурацилом) лікування проводиться як паліативний метод при місцевому поширенні пухлини або при наявності протипоказань до операції. При показаннях, застосовується поєднане променеве лікування.
Хіміотерапія менш ефективна, ніж при раках ободової кишки, хоч її принципи відповідають таким, що викладені вище. У випадку невдалої спроби видалення пухлини іноді виконують катетеризацію верхньої ректальної артерії з подальшою регіонарною хіміотерапією. В ряді випадків вдається досягти редукції пухлини і перевести її в резектабельний стан.
Рис. Схема внутрішньоартеріальної хіміотерапії раку прямої кишки.
При первинно-нерезектабельному раку прямої кишки застосовують наступну тактику:
1. Передопераційна променева терапія – СВД 50 Гр разом з 5-фторурацилом по 500 мг через день, сумарно –
2. Через 3-4 тижні – спроба операції.
3. При відсутності ефекту – паліативна хіміотерапія.
Догляд за колостомою. Найтяжчою категорією пацієнтів після операцій на товстій кишці є хворі з протиприроднім відхідником. Колостома є для пацієнта грубим втручанням в його життя, звички, трудову діяльність. Втрату можливості нормального випорожнення кишки природнім шляхом більшість хворих сприймає як надзвичайно ускладнюючу їх життя обставину. Такі пацієнти, як правило, пригнічені усвідомленням небезпечної хвороби, інвалідізуючою операцією, а також складністю керування актом дефекації. Тому розширення показань до органозберігаючих операцій є одним зі шляхів медичної реабілітації таких хворих. Швидкому відновленню працездатності хворих сприяє застосування глухого шва промежини після екстирпації прямої кишки. Впровадження при операціях зшиваючих апаратів зменшує число ускладнень і сприяє реабілітації цих хворих.
Неабияке значення має і психологічна підтримка таких пацієнтів. Полегшення їх участі, уважне ставлення до них, ретельний догляд за ними дозволять їм повернутись до звичного режиму життя і трудової діяльності. Спілкування з пацієнтами вимагає від медперсоналу особливого такту, терпіння. Необхідно перш за все вселити хворому віру у швидке видужання та повернення до повноцінного життя.
Наявність великих післяопераційних ран не повинно відволікати увагу від, здавалось би, невеликої пов’язки на колостомі. Пов’язка повинна бути м’якою, не тиснути на ніжну слизову оболонку кишки, марля повинна бути просякнута рідким вазеліном, гліцерином або індиферентною маззю, щоб запобігти присиханню до кишкового епітелію і накладених швів. При відновленні перистальтики і забрудненні калом лінії швів і шкіри навкруги стоми, проводиться обмивання слабким розчином перманганату калію або розчином фурациліну. Необхідно слідкувати, щоб калові маси не потрапили на лапаротомну рану. Її інфікування може призвести до нагноєння. Туалет колостоми і зміну пов’язок слід проводити по мірі необхідності.
Для зменшення негативного впливу на емоційний стан хворого появи першого некерованого стулу в ранньому післяопераційному періоді доцільно використовувати калоприймачі на клейовій основі, які забезпечують повну герметичність і виключають попадання калових мас на пов’язку.
При виникненні запалення на шкірі навкруги колостоми, яке проявляється гіперемією, припухлістю, болючістю, слід змазувати уражені ділянки цинковою пастою або пастою Лассара.
У пізніші строки, для кращого пристосування хворого до нових умов життя і формування керованого акту дефекації, необхідний постійний режим харчування (3-4 рази на добу, виключаючи вживання будь-яких продуктів у проміжках між прийомами їжі). При необхідності можливе застосування дієти з добавленням продуктів, які мають послаблюючу дію (червоний буряк, чорнослив, курага, кефір і т.і.). В окремих випадках, при стійких закрепах, виникає необхідність в підборі індивідуальної дози медикаментозних проносних середників. Велике значення має також підбір зручного калоприймача. Діаметр останнього не повинен значно перевищувати розміри колостоми, щоб уникнути забруднення шкіри навкруги кишки.
Рис. Хворий з калоприймачем.
Рис. Калоприймачі.
Для встановленням контролю за просуванням калу використовується система механічної очистки (іригації) товстої кишки за допомогою клізми. Метод іригації досить ефективний. Майже у всіх хворих відзначається регулярне відходження калу після клізми один раз на добу. Для цього використовується пристрій, який по формі відповідає рельєфу колостоми і фіксується до неї за допомогою поясу. В центрі пристрою є отвір, через який проводять катетер для введення води. Пристрій з’єднують з пластиковим мішком, в який з кишки разом з водою поступають калові маси. Катетер трубками з’єднують з гумовим мішком (аналог кружки Есмарха), який вміщує 1-
Отже, медперсонал повинен приймати активну участь в навчанні хворих по догляду за колостомою і способам регулювання діяльності кишки. Причому постійне удосконалення моделей калоприймачів, способів накладання колостом (плоска колостома, колостома з магнітним пристроєм, із сфінктером сформованим із привідного м’язу стегна і т.і.) аж ніяк не применшують роль догляду медперсоналу за колостомою.
Підготував доц. М.І. Домбрович
