Диференційна діагностика субфебрильних станів у дітей
Повсякденна робота лікаря – педіатра торкається чималого кола проблем, серед яких немаловажною є – диференційна діагностика лихоманки. Саме з цього розпочинається діагностичний алгоритм багатьох захворювань (інфекційних, ендокринних, аутоімунних та інших) в дитячому віці. Власне за таких обставин лікар зобов’язаний володіти віковими особливостями системи терморегуляції, специфікою температурної кривої в залежності від клінічної ситуації. Тобто, симптом підвищеної температури тіла, що не рідко буває єдиним, який грамотно трактується педіатром і стає ключем до постановки вірного діагнозу.
Однак незавжди вдається швидко віднайти причину гіпертермії. Тоді на допомогу приходять: деталізація скарг або цілеспрямований їх збір, ретельно вивчений анамнез, виражений огляд за системами і як наслідок – відповідний лаболаторно-інструментальний комплекс досліджень.
Дана лекція відмежовує конкретну мету: систематизувати дії лікаря в залежності від клінічної ситуації, щоб прискорити встановлення причини та обгрунтувати необхідність терапії.
Надзвичайно важливими є виважений підхід при лихоманці до призначення жаропонижуючих препаратів з однієї сторони та власне вибір медикаментозного середника – з іншої. На жаль, і сьогодні непоодинокі випадки використання препаратів, що володіють широким спектром побічної дії. З цих міркувань сподіваюсь, що дана лекція стане в нагоді лікарям, що займаються збереженням здоров’я найпрекраснішої частини людства – дітей.
СИСТЕМА ТЕРМОРЕГУЛЯЦІЇ. СУТНІСТЬ ЛИХОМАНКИ
Коливання температури тіла у дитини може бути спричинене як станом хвороби, так і погрішностями догляду, особливостями харчування та інше. А тому, гіпертермія – одна з частих батьківських тривог та причин звертання за медичною допомогою. Стабільність температури забезпечується за рахунок взаємодії механізмів теплопродукції та тепловіддачі, що перебувають під контролем терморегуляторного центру гіпоталамуса.
Володіння знаннями про принципи терморегуляції у дитячому віці, механізми виникнення лихоманки дають можливість педіатру оцінити клінічну ситуацію і визначитись в обсязі лікувальних міроприємств. Особливої ваги набуває вище згадане з огляду на те, що система терморегуляції завершує своє становлення у постнатальному періоді, а також характерним є її залежність від інтенсивності обміну речовин, функціонального стану ендокринної системи, прискорених темпів фізичного розвитку в окремі вікові періоди.
Центр терморегуляції утворюють кілька анатомічних і функціонально розмежованих ділянок головного мозку. До його складу входять: термочутлива ділянка, яка містить комплекс нейронів, що отримують інформацію з терморецепторів шкіри та крові, термоустановча точка – комплекс нейронів, які інтегрують інформацію термочутливої ділянки та керують діяльністю центрів теплопродукції та тепловіддачі; центри теплопродукції (нейрони задньої частки гіпоталамуса) і тепловіддачі (нейрони передньої частки гіпоталамуса). Виникнення лихоманки, обумовлено збереженням механізмів терморегуляції, але термоустановча точка зміщена на більш високий рівень, коли нормальна температура сприймається гіпоталамусом, як холод, а підвищена – як нормальна. Водночас, гіпертермія – це підвищення температури тіла, при якій немає перебудови терморегуляції. Наприклад, при тепловому чи сонячному ударі виникає перегрівання організму, свідченням чого є: гаряча на дотик шкіра, посилене потовиділення, тахікардія, почащене дихання (компенсована гіпертермія). Натомість, при лихоманці, наприклад інфекційного походження, на етапі підйому температури виникає обмеження тепловіддачі – спазм судин шкіри із відчуттям холоду. І тому лихоманка здебільшого має захисно-адаптаційний характер у відповідь на вплив зовнішніх факторів.
Важливим є розуміння того, що лихоманка – стадійний процес. Перша стадія – st.inсrementum (підвищення температури тіла) може перебігати у двох клінічних варіантах: швидкого і повільного підвищення. У випадку повільного підвищення температури тіла можливе одночасне збільшення теплопродукції і тепловіддачі із переважанням теплоутворення (клінічно відчуття жару). Коли температура тіла швидко підвищується виникають такі умови терморегуляції: збільшення теплопродукції, зниження тепловіддачі (спазм периферичних судин, централізація кровообігу, припинення потовиділення), що супроводжуються ознобом.
Друга стадія –st.fastigium (відносного збереження на підвищеному рівні) проявляється врівноваженням теплопродукції і тепловіддачі, однак тепловий баланс встановлюється на вищому рівні, ніж в нормі, а тому це забезпечує утримання підвищеної температури тіла.
Третя стадія – st.decrementum (зниження температури) відображає встановлення фізіологічного температурного гомеостазу. При цьому установча точка терморегуляції повертається до вихідного рівня, теплопродукція залишається на попередньому рівні, а тепловіддача зростає. І тут слід диференціювати два типи зниження температури тіла:
– критичне (швидке), при якому температура тіла знижується впродовж 1-2 годин на 3-4 ° С. Такий тип зниження тяжко переноситься дитиною: посилюється потовиділення, розширюються периферичні судини, що може призвести до падіння артеріального тиску і гострої судинної недостатності;
– літичне (поступове) – зниження температури тіла поступове, впродовж тривалого часу ( 12-16 годин), а тому не викликає суттєвих розладів самопочуття дитини.
Вікові особливості системи терморегуляції
Процеси утворення та віддачі тепла є залежними від багатьох факторів. Зокрема, теплоутворення здійснюється за участю ендокринної системи (гормони щитовидної та наднирникових залоз), інтенсивності обмінних процесів, стимуляції окислювальних процесів у бурому жирі, м’язах, печінці. Тепловіддача здійснюється шляхом теплопроведення, тепловипромінювання, випаровування, які регулюються зміною тонусу судин шкіри, інтенсивністю потовиділення, частотою серцевих скорочень та дихання. А тому, зважаючи на особливості формування та функціонування органів і систем у дітей, слід пам’ятати, що і система терморегуляції має вікові характеристики.
З позицій вікового сенсу особливий ритм діяльності системи терморегуляції відстежується у дітей раннього віку та у пубертаті. Безумовно, що найбільш вразливою групою – є недоношені діти, для яких характерна висока тепловіддача, оскільки є відносно велика поверхня тіла по відношенню до одиниці маси, а також низька теплопродукція (мала кількість бурого жиру). Терморегуляція у новонароджених визначається теж незрілістю, оскільки: тепловіддача переважає над теплопродукцією; обмежена здатність організму збільшувати теплоутворення при охолодженні, а також тепловіддачу – при перегріванні; нездатність відповідати лихоманкою, оскільки слабка чутливість нейронів гіпоталамуса. Підвищена тепловіддача у новонароджених обумовлена більшою площею поверхні тіла і величиною хвилинного об’єму дихання на кілограм. Вироблення ж тепла забезпечується згоранням бурого жиру, а не внаслідок метаболізму в скелетних м’язах (притаманне дітям старшого віку). Тому, впродовж перших двох років життя дитини продовжується становлення системи терморегуляції; лише приблизно у 2-3 річному віці встановлюється циркадний ритм температури тіла із максимальними значеннями в 5-6 годин, мінімальними – в 17-21 години доби.
Вище оговорювалось, що і в періоді статевого дозрівання існують певні особливості терморегуляції. Лабільність температури у цьому віці обумовлена гормональними зсувами та вегетативною дисфункцією. Слід пам’ятати, що при становленні, а далі при періодичних менструальних циклах за 7 –10 днів до початку менструації на тлі нервово-вегетативних розладів реєструється підвищення температури тіла. Дану обставину слід враховувати у дівчаток-підлітків в ході диференційної діагностики окремих патологічних станів.
ТЕХНІКА ТА ПРАВИЛА ТЕРМОМЕТРІЇ У ДІТЕЙ
На жаль, нерідко зустрічаються випадки неправильного вимірювання температури тіла, а також хибного трактування його результатів. Саме тому не зайвим буде пригадати батькам (чи медперсоналу), що термометрію не слід проводити після: фізичного навантаження, прийому їжі, сильних емоційних (позитивних чи негативних) епізодів, вживання гарячої води. За звичай використовуються ртутні термометри, що дають можливість виміру у аксілярній ділянці, прямій кишці чи порожнині рота. Окрім того, можна застосовувати електронний – безпечний, швидкісний (результат через 30 секунд) прилад; або рідинно-кристалічний термометр для експрес-діагностики.
Важливою є тривалість вимірювання температури: у аксілярній ділянці – протягом 7 хвилин; у прямій кишці – 4-5 хвилин; у ротовій порожнині – 3 хвилини.
Техніка вимірювання полягає у наступному:
а) при вимірюванні в аксілярній ділянці необхідно, щоб термометр щільно прилягав до шкіри, руку притискуємо до грудної клітки і притримуємо її під час процедури. При цьому шкіра в аксілярній ділянці попередньо повинна бути просушена;
б) визначення температури тіла в прямій кишці потребує попереднього змащування кінчика термометра вазеліном, далі його вводять на глибину 2-
в) термометрія в порожнині рота проводиться дітям старше 4 років, за умови доброго контакту з дитиною, що забезпечить вірну техніку. Термометр розташовують під язиком, у бік від уздечки, дитина прикриває рот на час виміру.
Проте, при наявності трьох можливих методів термометрії, здебільшого використовують значення аксілярної температури. Однак, за умови труднощів діагностики, тривалого субфебрилітету обов’язковим є одночасне визначення двома методами, наприклад в аксілярній ділянці та прямій кишці. Значення співставляють між собою, керуючись нормою (табл.1).
Таблиця 1
Діапазон температури тіла у дитини
|
Температура |
Нормальна |
Лихоманка |
|
Аксілярна Ректальна
Оральна |
35,8 ° – 37,0 ° С 36,1 ° – 37,8 ° С
35,8 ° – 37,3 ° С |
> 37,1 ° С > 38,0 ° С (для дітей від 3 місяців до 2 років > 38,3 ° С) > 37,8 ° С |
Кратність вимірювання температури здебільшого відповідає 2 разам: о 8 годині ранку та 19-20 годині вечора. У складних клінічних ситуаціях, зокрема при тривалому субфебрилітеті, рекомендується трьохкратне (8 год., 15 год., 20 год.) або чотирьохкратне (8 год., 13 год., 18 год., 22 год.) вимірювання. Режим термометрії – є важливим, особливо у випадку дітей із лабільною нервовою системою, оскільки чисельні, безсистемні батьківські вимірювання здатні спонукати до “температури тривоги”.
ТРИВАЛІСТЬ ТА КЛІНІЧНІ ВАРІАНТИ ЛИХОМАНКИ
Клінічне тлумачення лихоманки окрім уточнення розмахів температури тіла у дитини, обов’язково потребує з’ясування тривалості періоду підвищеної температури. За тривалістю лихоманки розрізняють: гостру ( до 2 тижнів), підгостру (2-6 тижнів), хронічну (більше 6 тижнів) та ефемерну (кілька годин → до 2 днів).
За ступенем підвищення температури:
– субфебрильну (37,2 ° – 38,0 ° С)
– низьку фебрильну (38,1 ° – 39,0 ° С)
– високу фебрильну (39,1 ° – 41,0 ° С)
– гіперпіретичну (41,1 ° С і вище)
Діагностичну цінність має характер температурної кривої, окрім випадків, коли попередньо були призначені антибіотики, а також у дітей перших двох років життя (недосконалість механізмів терморегуляції), оскільки за таких умов температурна реакція буде спотвореною. Однак, в більшості випадків температурна крива здатна наштовхнути на правильний діагностичний шлях. Отож, за характером температурної кривої розрізняють наступні типи лихоманок:
– постійна (febris continua) – температура тіла понад 39,0 °С, добові коливання менше 1,0 °С. Характерна для крупозної пневмонії, бешихи, черевного тифу;
– послаблююча (febris remittens) – спостерігаються добові коливання більше 1,0 ° С (вірусні інфекції, бактеріальні інфекції);
– виснажлива (febris hectica) – добові коливання температури більше 2,0 °- 3,0 ° С (сепсис, туберкульоз);
– переміжна (febris intermittens) – реєструються чергування високої температури із періодами нормальної або субфебрильної (1-2 дні). Характерна для сепсису, пієлонефриту, плевриту, малярії, туберкульозу, ревматизму;
– зворотня (febris recurrens) – чергування приступів лихоманки (2-7 днів) з періодами апірексії (1-2 дні). Характерна при імунопатологічних станах, дифузних захворюваннях сполучної тканини, тифах;
– неправильна (febris atipica) – значення відповідають високій температурі або помірно високій, добові коливання довільні та не мають жодної закономірності.
БІОЛОГІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ЛИХОМАНКИ
При наявності у дитини підвищеної температури тіла на фоні запального захворювання здебільшого лікарем це трактується, як добра ознака – захисно- адаптаційна реакція. Дійсно, лихоманка – самозігрівання організму, за певних обставин сприяє боротьбі з патогенними чинниками:
– активується імунобіологічний захист організму;
– перешкоджає розмноженню патогенних мікроорганізмів;
– збільшується фагоцитарна активність лейкоцитів, макрофагів;
– активуються ферментні системи, які беруть участь у пригніченні репродукції вірусів;
– стимулюється продукція імуноглобулінів, інтерферону;
– стимулюються обмінні процеси в клітинах, підвищується їх функціональна активність,
– може знижуватись резистентність багатьох бактерій до лікарських препаратів;
– знижується рухова активність дитини, що забезпечує зменшення навантаження на внутрішні органи (серцево-судинна, ендокринна, нервова системи), що сприяє процесу видужання.
Отже, лихоманка здебільшого несе в собі захисно-пристосувальну реакцію організму, проте вона може бути і свідченням виснаження компенсаторних можливостей.
Фактори ризику розвитку патологічної лихоманки:
– гіперпірексія (температура тіла вище 39,0 ° С);
– вік дитини, молодший 3 місяців (при t ° – 38,3 ° С і вище);
– вроджені вади серця;
– сепсис, грип, кишкові інфекції, менінгіт, менінгоенцефаліт, шок;
– фебрильні судоми в анамнезі, спадкова обтяженість;
– спадкові хвороби обміну речовин ( фенілкетонурія, галактоземія, глікогенози);
– перинатальні ураження ЦНС (енцефалопатії, гідроцефальний, судомний синдроми, вади розвитку мозку).
ЕТІОПАТОГЕНЕЗ ЛИХОМАНКИ
До появи лихоманки спонукають пірогени екзо-(бактеріальні, небактеріальні) та ендогенні (лейкоцитарні). За механізмом дії пірогени розрізняють первинні і вторинні. Первинні пірогени, проникаючи в організм, не викликають лихоманки, а лише ініціюють процес стимуляції синтезу спеціальних білкових речовин – вторинних пірогенів. Останні діють на механізми терморегуляції і призводять до лихоманки. На відмінну від первинних, вторинні пірогени строго специфічні і є медіаторами лихоманки. Вторинні (лімфоцитарні) пірогени представлені інтерлейкінами –1,6,8, альфа – інтерфероном, фактором некрозу пухлин – альфа. Первинні пірогени потрапляють в макрофаги, стимулюють синтез вторинних. Ці медіатори стимулюють продукцію простогландину Е2 → збільшується концентрація АМФ в гіпоталамусі → зростає надходження кальцію в клітини → змінюється чутливість нейронів центру терморегуляції до холодових і теплових сигналів. Внаслідок чого, теплопродукція зростає, а тепловіддача зменшується за рахунок стимуляції судинного центру та звуження периферичних судин.
За етіологічним фактором лихоманки поділяють на інфекційні та неінфекційні. До інфекційних лихоманок відносять такі, що викликані дією бактерій, вірусів, патогенних грибів, найпростіших, рикетсій, мікоплазм, хламідій. При цьому, окремі з них стимулюють екзогенні пірогени (дифтерійна паличка, стрептококи, дизентерійна та паратифозні палички, грам – від’ємні бактерії), а інші – ендогенні (віруси, рикетсії, спірохети).
Про лихоманку неінфекційного генезу йдеться у випадку:
– ендокринопатій (гіпертіреоз, феохромоцитома);
– патології центральної нервової системи (крововиливи, пухлини, травми, набряк мозку, спадкові хвороби);
– рефлекторних (больовий синдром при сечо- чи жовчекам’яній хворобі, подразненні очеревини) впливів;
– психогенних чинників (неврози, психічні розлади, емоційні стани);
– резорбційних факторів (забій, опіки, некроз, гемоліз);
– впливу окремих медикаментів (атропін, адреналін, кофеїн, ефедрин, антибіотики, гіперосмолярні розчини).
Принагідно згадати про особливий вид лихоманки – лихоманка нез’ясованої етіології. Її ознаками є:
– температура тіла понад 38,3 ˚ С, як мінімум 4 рази протягом 14 діб або лихоманка не менше ніж 3 тижні;
– причина лихоманки залишається нез’ясованою після ретельного обстеження.
Цим формулюванням нерідко педіатри зловживають, використовуючи його протягом тривалого часу. А тому, слід пам’ятати , що в амбулаторних умовах такого хворого можна спостерігати та водночас обстежувати лише протягом 2 тижнів (за умови не тяжкого стану пацієнта, відсутності ознак соматичної патології, і декомпенсації в разі наявного хронічного захворювання). Однак, якщо протягом цього часу (без чи з використанням медикаментів) температура не нормалізувалась, то дитина повинна бути госпіталізована для більш поглибленого обстеження. В умовах стаціонару лихоманка нез’ясованого генезу, як робочий діагноз може залишатись не більше 1 тижня.
ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ В РАЗІ ЛИХОМАНКИ
Перед усім, коли є скарга батьків на підвищення температури тіла у дитини протягом тривалого часу, слід обов’язкового будь-яким способом підтвердити цей факт. Діагностована лихоманка вимагає від лікаря ретельний збір анамнезу та адекватне обстеження (фізикальне, лабораторне, інструментальне).
Збір скарг потребує максимальної деталізації, під час якого намагаємось знайти іншу мікросимптоматику патології. В той же час визначаються зі слів батьків основні показники функціонування організму дитини (сон, апетит, характер та частота сечопуску, випорожнень калу, поведінка хворого). Інколи віднайти симптоми – супутники лихоманки надзвичайно тяжко, а тому слід цілеспрямовано опитувати батьків з метою суб’єктивної оцінки стану внутрішніх органів.
Важливим є добре зібраний анамнез, котрий перш за все уточнить наявний (або відсутній) зв’язок із перенесеними раніше (і якими?) хворобами, травмами, використанням медикаментів, проведенням щеплення та інше. При цьому слід з’ясувати також місце проживання сім’ї, а з цим і ймовірність контакту з домашніми чи свійськими (дикими) тваринами.
Під час збору анамнезу життя звертаємо увагу на наявні хронічні вогнища інфекції чи хронічну патологію, перенесенні і коли саме оперативні втручання. Деталізація спадкового анамнезу також здатна полегшити в наступному обсяг дослідження.
В сучасних умовах, коли велика кількість дорослого та дитячого населення мігрує з різною метою (туризм, робота, відпочинок) зростає вага даних епідеміологічного анамнезу. Це і ендемічні регіони по окремих інфекціях, наприклад туберкульозу, малярії; а також країни, де реєструються спалахи окремих інфекцій (бактеріальних чи вірусних), що можуть набувати некерованого характеру. Водночас, існує сезонний ріст інфекційної патології: взимку – епідемії грипу, восени збільшується патологія викликана мікоплазмою.
Деталізація даних анамнезу – справа клопітка, яка здебільшого потребує багаторазового спілкування з батьками чи пацієнтом. Особливу увагу привертають підлітки, оскільки розмова лікаря з ними не завжди плідна в силу характерологічних особливостей цього віку. Однак, слід пам’ятати про можливість використання ними наркотичних засобів. Лікар повинен надзвичайно коректно з’ясувати особливості ймовірного статевого життя, оскільки низький рівень статевого виховання дітей та доступність широкого кола еротичної продукції, з одного боку “пропагують” ранні статеві контакти, а з іншого – сприяють росту захворювань, що передаються статевим шляхом і здатні супроводжуватись лихоманкою. За таких обставин тяжко сягнути відвертості підлітка у розмові з педіатром, а це відстрочує терміни постановки діагнозу та проведення адекватного лікування.
Фізикальне дослідження проводиться в повному обсязі, щоб кваліфіковано оцінити стан дитини. Під час огляду звертаємо увагу на ступінь фізичного розвитку, його гармонійність із психомоторним; положення, поведінку; стан шкірних покривів та видимих слизових оболонок (колір, патологічні елементи, стан трофіки); екскурсію половин грудної клітки, участь допоміжної мускулатури в акті дихання; локальне збільшення лімфатичних вузлів; набряки; зміни з боку кістково-суглобового апарату; локальну патологічну неврологічну симптоматику. Використовуючи метод пальпації, лікар здатний віднайти наступні патологічні симптоми: збільшені лімфатичні вузли та змінені їхні характеристики; болючість в суглобах (артралгії) та зміна тканин навколо них (явища артриту), ревматичні та ревматоїдні вузлики (ревматична лихоманка, ревматоїдний артрит); болючість в проекції придаткових пазух носа, грудної клітки, козелка вушної раковини; “пульсуюче”, виповнене велике тім’ячко (менінгіт); збільшених розмірів та болючість печінки (гепатит); спленомегалію; пухлиноподібні утвори різноманітної локалізації. При кожному огляді дитини є обов’язковим перкусія, що здатна визначити розширення меж серця (кардит), вкорочення локальне перкуторного звуку над легенями (пневмонія); позитивний симптом Пастернацького (сечокам’яна хвороба, нефрит); позитивні симптоми жовчного міхура (холецистит, жовчокам’яна хвороба), що допомагають визначити синдром лихоманки в клініці окремих хвороб. У діагностиці основної патології допомагають методи аускультації серця (ослаблені тони, поява шумів), легень (змінений тип дихання, поява дихальних шумів специфічного характеру). Проведене ретельне фізикальне дослідження дозволяє лікарю виявити щонайменші відхилення у статусі внутрішніх органів, які супроводжують лихоманку, а тому це визначає конкретний обсяг лабораторно-інструментальних обстежень.
лабораторно-інструментальні дослідження
Обсяг параклінічних методів дослідження включає обов’язкові та додаткові, що визначаються специфікою клінічної картини лихоманки. До обов’язкових або досліджень першого рівня входять:
– загальний аналіз крові (гемоглобін, лейкоформула, ШОЕ);
– загальний аналіз сечі;
– бактеріологічне дослідження сечі, якщо є хоча б мінімальна
нефрологічна симптоматика;
– бактеріологічне дослідження крові;
– дослідження калу на яйця гельмінтів трьохкратне;
– гострофазові показники запалення (С- реактивний білок, серомукоїд, сіалові кислоти, антистрептолізин).
Первинне лабораторне дослідження спроможне дати попередні результати про наявність чи відсутність в першу чергу запального характеру захворювання. Додаткові методи лабораторно-інструментального обстеження визначаються характером скарг з одного боку та фізикальними даними з іншого:
– рентгенографія органів грудної клітки (при наявності кашлю, задишки, патологічних перкуторно-аускультативних симптомах; позитивній реакції Манту);
– бактеріологічне дослідження харкотиння;
– рентгенографія придаткових пазух носа (у випадку виявленої болючості; слизисто-гнійних виділень з носа; впертого головного болю);
– постановка реакції Манту ( при відсутності результатів планової; неблагоприємному епідоточенні; затяжному перебігу пневмонії; мікрополіаденії);
– ЕКГ, Ехо- кардіоскопія (при кардіологічній симптоматиці);
– УЗД внутрішніх органів;
– біохімічне дослідження крові (загальний рівень протеїну та його фракції; розширена – в залежності від ситуації: гастроентерологічної, нефрологічної, т.і.);
– комп’ютерна томографія (при підозрі на пухлину, абсцес, кисту внутрішніх органів);
– спеціальна лабораторна діагностика окремих інфекцій (черевний тиф, мононуклеоз, лихоманка Ку, бруцельоз, токсоплазмоз, цитомегаловірусна, сифіліс);
– дослідження LE-клітин в крові (колагенози);
– проба Ваале-Роузе (ревматоїдний артрит);
– люмбальна пункція із клінічним, біохімічним та бактеріологічним дослідженняи ліквору (некупований судомний синдром; позитивні менінгіальні знаки);
– визначення маркерів вірусних гепатитів (гепатит);
– біопсія ( лімфатичних вузлів, шкіри, печінки, кісткового мозку) в залежності від клінічної ситуації;
– дослідження крові на антитіла до ВІЛ-інфекції.
Верифікація клінічного діагнозу, що розпочинається із з’ясування та уточнення генезу лихоманки – завжди складний процес. За таких обставин вагомою є думка окремих вузьких спеціалістів (фтізіатра, ЛОР-а, онколога, гематолога, кардіолога, інфекціоніста, алерголога, невролога), котра може суттєво деталізувати клінічну ситуацію та мотивувати перелік досліджень. Узагальнюючи все вище викладене слід зазначити, що пацієнт із лихоманкою потребує динамічного фізикального та параклінічного обстеження, із врахуванням даних анамнезу та перебігу хвороби.
КЛІНІЧНІ ВАРІАНТИ ЛИХОМАНКИ
Спостереження за дитиною із лихоманкою це не лише цілеспрямований пошук її причин, але й потреба визначити її перебіг, необхідність та час медикаментозної терапії. А тому, вже при першому огляді лікар оцінює тяжкість лихоманки, глибину дестабілізації роботи внутрішніх органів пацієнта. У випадку, коли стан дитини страждає не суттєво, шкіра рожева, тепла, волога, температура тіла підвищена, йдеться про “рожеву лихоманку”. Під цим розуміють, що на тлі підвищення температури тіла зберігається рівновага між теплопродукцією та тепловіддачею. Рожева лихоманка має сприятливий клінічний перебіг.
Натомість, порушення рівноваги процесів терморегуляції, коли при підвищеній теплопродукції зменшується тепловіддача (гіперкатехоланемія, централізація кровообігу) визначає “бліду лихоманку” із несприятливим прогнозом. Клінічно стан дитини при цьому тяжкий, виражена блідість та сухість шкіри, холодні на дотик кінцівки, акроціаноз, збільшується різниця між аксилярною та ректальною температурою (1,0 ˚ С і більше).
Гіпертермічний синдром часто зустрічається у практиці педіатра і вимагає особливої відповідальності при оцінці стану хворого. Його сутність полягає у тому, що швидкий та неадекватний підйом температури тіла супроводжується розладами мікроциркуляції, метаболічними порушеннями і наростаючою дисфункцією життєво важливих органів і систем.
Клінічно гіпертермічний синдром проявляється: раптовим підвищенням температури, кволістю, задишкою, спрагою, потужним потовиділенням, розладами кровообігу (зниження артеріального тиску, спазм периферичних судин, тахікардія). Несприятливими прогностичними ознаками є: гіпертермія понад 40,0 ˚ С, тривалість гіпертермії, відсутність адекватної відповіді на антипіретики і судинні препарати. Надалі з’являються симптоми дисфункції ЦНС: рухове та емоційне збудження, галюцинації, клініко—тонічні судоми, дитина втрачає свідомість, дихання стає поверхневим, можлива асфіксія, як причина летального наслідку.
Найбільш вразливими до виникнення гіпертермічного синдрому є діти періоду новонародженості, І-го року життя та періоду статевого дозрівання.
Фебрильні судоми спостерігаються у дітей віком від 6 місяців до 5 років і є проявом пошкоджувальної дії лихоманки. Вони виникають внаслідок гіпоксії мозку (невідповідність між потребою та поступленням кисню та тлі гіперкатехоламінемії і дисфункції лімбіко-ретикулярного комплексу). До групи ризику фебрильних судом слід віднести дітей із перинатальними ураженнями нервової системи, спадковою схильністю (епілепсія, фебрильні судоми), фоновими захворюваннями (рахіт, гіпотрофія, аномалії конституції).
ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ
Давня істина проголошує, що легше йти від більш ймовірного до рідкісного. Цього правила слід дотримуватись і під час пошуку патології, котра проявляється лихоманкою. З першу доцільно визначитись: лихоманка є інфекційного чи неінфекційного походження? Тут слід врахувати та проаналізувати зібрані клінічні закономірності лихоманки у кожної окремої дитини (табл. 2).
Таблиця 2
Диференційні ознаки лихоманки
|
Неінфекційна гіпертермія |
Лихоманка інфекційно-запального типу |
|
Невелика різниця між температурою вранці і ввечері (монотонний тип) |
Температура вища ввечері (інтермітуючий тип лихоманка) |
|
Знижується із зменшенням рухової активності, під час сну |
В стані спокою не знижується |
|
Немає інтоксикації. Добре переноситься. Надлишкова моторна активність, ейфорія |
Характерна інтоксикація, головний біль, озноб |
|
Блідість обличчя виражена не різко, зберігається гра вазомоторів |
Блідість обличчя |
|
Вегетоневротичні реакції (порушення сну, пітливість, психічна лабільність) |
Вегетоневротичні реакції не характерні |
|
Відсутня пряма залежність частоти пульсу і температури |
Тахікардія |
|
Гіпертермія не зменшується і не міняє свого характеру на фоні жарознижуючої і протизапальної терапії |
Спостерігається ефект від жарознижуючих і протизапальних препаратів |
|
В анамнезі – сімейна нервово-психічна лабільність, алергія |
В епіданамнезі – гостра інфекція у сім’ї: у дорослих чи дітей |
|
Асиметрія температури – різниця між правою і лівою половини тіла |
Температурна асиметрія не характерна |
З цією ж метою зручно користуватися аспіриновим тестом (крім дітей, котрим ацетилсаліцилова кислота не рекомендована). Суть якого полягає у спостереженні за дитиною протягом 2 діб, котра приймає у вікових дозах аспірин. На тлі чого реєструється температура тіла та частота пульсу (табл.3).
Таблиця 3
Результати аспіринового тесту *
|
Перша доба |
|||||
|
Час термометрії (години) |
Температура |
Частота пульсу |
|||
|
6. 00 9.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 |
|
|
|||
|
Друга доба |
|||||
|
Прийом аспірину (години) |
Час термометрії (години) |
Температура |
Частота пульсу |
||
|
9.00 12.00 15.00 18.00 21.00 |
10.00 11.00 13.00 14.00 16.00 17.00 19.00 20.00 22.00 23.00 |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
* Дози аспірину (разові): 2-3 р. – 162 мг, 4-5 р. – 243 мг, 6-8 р. – 324 мг, 9-10 р.- 405 мг, 11 р. – 486 мг, 12-14 р. – 648 мг. Температуру тіла вимірюють в положенні дитини лежачи протягом 10-15 хвилин; пульс підраховують протягом 1 хвилини.
За результатами аспіринового тесту можна думати про лихоманку інфекційного генезу, якщо: після вживання аспірину температура нормалізується, частота пульсу у перший день вище вікової норми та відповідає підвищеній температурі (позитивний аспіриновий тест). Тест вважається негативним, якщо на тлі прийому аспірину температура залишається підвищеною, частота пульсу в перший день відповідає віку і не узгоджується із значенням температури (неінфекційна лихоманка).
В разі тривалого субфебрилітету необхідно цілеспрямовано шукати ознаки ураження гіпоталамічної ділянки, що може мати прояви вегето-вісцерально-судинні (приступоподібні кризи з домінуванням тонусу симпатичного або парасимпатичного відділів нервової системи, нестійкий та асиметричний артеріальний тиск, посилений венозний судинний малюнок на обличчі, тулубі, різко виражений дермографізм); неврозоподібного синдрому (швидка стомлюваність, порушення сну, страхи, головний біль; головокружіння, роздратованість, психопатологічні порушення); обмінно-ендокринних порушень (ожиріння, затримка статевого розвитку); мікровогнищевої симптоматики (асиметрія очних щілин, однобічний екзофтальм, ністагм; асиметрія сухожильних рефлексів; зміна м’язового тонусу; легкі порушення координації рухів і т.і.). Вегето-судинні розлади характерні для дітей періоду статевого дозрівання, а для молодших – обмінно-ендокринні форми.
Для діагностики субфебрильних станів необхідно співставляти їх із тою мінімальною симптоматикою, яку вдалось відшукати при зборі анамнезу та обстеження. Зокрема, якщо встановлений такий симптом, як лімфаденопатія, то слід обстежувати на предмет туберкульозу, онкогематології, лімфаденіту, інфекційного мононуклеозу, деяких вірусних інфекцій. Субфебрилітет, що супроводжується кашлем потребує виключення наявності пневмонії, муковісцидозу, туберкульозу, в разі лише ранкового кашлю – синуситу. У випадку лихоманки із ознобом, лікар диференціює клінічну ситуацію із сепсисом, лейкозом, ендокардитом. Виражена слабкість чи швидка стомлюваність у поєднанні із субфебрилітетом притаманні хронічним вірусним гепатитам ( особливо гепатиту С), лімфомам, системному червоному вівчаку. Неспокій (у маленьких дітей) та біль (у старших) під час сечопуску, виділення із сечостатевих органів спонукають до виключення патології сечовидільної системи (пієлонефрит, сечокам’яна хвороба, інфекція сечових шляхів) та запальних процесів зовнішніх статевих органів (вульвовагініт, баланопостіт). Наявність діареї та підвищеної температури потребує обстеження з метою ідентифікації кишкової інфекції та дисбіозу кишечника. Виявлені під час огляду патологічні неврологічні симптоми (менінгеальні знаки, патологічні рефлекси, вогнищева симптоматика, вибухання тім’ячка, гіперестезія шкіри, порушення свідомості, патологічні очні симптоми) потребують обстеження з метою діагностики менінгіту, енцефаліту, нейротоксикозу, внутрішньочерепної травми. Поєднання підвищеної температури тіла та гепатомегалії, жовтяниці, патологічної неврологічної симптоматики у дітей раннього віку застерігає на ймовірну цитомегаловірусну інфекцію. Поєднання лихоманки та петехіальної висипки зустрічається при менінгококцемії, сепсисі, інфекції Епштейн-Барра, малярії, тромбоцитопенії, геморагічному васкуліті.
Важливою є адекватна оцінка даних додаткових методів обстеження, перед усім результатів загального аналізу крові. Зокрема, діагностована еозинофілія (в т.ч. лихоманка) характерна для ювенільного ревматоїдного артриту, паразитарних захворювань, системного червого вівчака, лейкозу. Моноцитозом супроводжується: ендокардит, інфекційний мононуклеоз, цитомегаловірусна інфекція, рак, туберкульоз, лімфома. Діагностована лейкопенія у дитини із субфебрилітетом може бути у випадку дисемінованого туберкульозу, вірусних гепатитів, лейкозу, агранулоцитозу. Виявлене прискорене ШОЕ у даної групи дітей може бути одним із проявів інфекційно-запальних захворювань, гострої ревматичної лихоманки, колагенозів, ендокардиту, пухлин, окремих вірусних інфекцій.
Комплексне обстеження пацієнтів із лихоманкою передбачає біохімічне дослідження крові, котре може виявити підвищений рівень АЛТ, АСТ, прямої фракції білірубіну (гепатит), лужної фосфатази (туберкульоз, периатреріїт, ювенільний ревматоїдний артрит), які несуть конкретну діагностичну інформацію.
Нерідко, спілкуючись із дитиною, яку турбує субфебрилітет чи фебрилітет, при огляді лікар не може виявити ознак хвороби, виникає думка: можливо, це агравація ? Справді, діти шкільного віку часто вдаються до різноманітних засобів імітувати підвищену температуру тіла, як “порятунок” за будь-яких небажаних обставин. Здебільшого це роблять підлітки і це ускладнює ситуацію, оскільки вони мають надзвичайно вразливий статус, вважають себе дорослими і такими, що здатні самі вирішувати ситуацію.За таких умов слід надзвичайно етично провести обстеження дитини, щоб необразити їх особистість. Перед усім, слід налагодити регулярну 3-4 разову на протязі доби термометрію у присутності медичного персоналу. Підвищена аксілярна температура повинна бути підтверджена підвищеною ректальною (обов’язковість вимірювання двома способами). Дитині проводять мінімум лабораторних обстежень, про які йшла мова раніше. Якщо з боку внутрішніх органів не виявлено відхилень, ШОЕ в межах норми, фракції протеїну – без змін (скарги на субфебрилітет протягом 3 і більше тижнів), то це говорить про агравацію. Тоді, необхідно переконливо довести, використовуючи наявні факти, батькам та дитині про відсутність патології та підвищення температури.
ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА
1. Обгрунтування медикаментозної терапії лихоманки.
Однією з частих лікарських помилок – є передчасне призначення жарознижуючих або антибактеріальних препаратів. Саме воно спотворює клінічну картину, чим утруднює постановку діагнозу та відстрочує терміни призначення цілеспрямованого лікування. Окрім того, розпочавши необгрунтоване використання жарознижуючих середників переривається природній ланцюг імунологічних захисних механізмів. Водночас, антибіотики у боротьбі із лихоманкою в ряді випадків не ефективні (перед усім при вірусних інфекціях), а при неінфекційній лихоманці – спонукають до росту антибіотикорезистентності. А тому, педіатр зустрівшись із симптомом гарячки повинен врахувати тяжкість стану дитини, особливості анамнезу, щоб в кожному конкретному випадку індивідуально вирішувати питання доцільності жарознижуючих препаратів.
Керуючись рекомендаціями ВООЗ, приводом до призначення антипіретиків у дітей І групи здоров’я, старших 2 місяців – є температура тіла > 39,0 ˚ С. У дітей із тяжкими легеневими чи серцево-судинними захворюваннями; розумовою відсталістю; при дуже високій температурі (більш 41,0 ˚ С); віком до 5 років жарознижуючі препарати призначають при температурі тіла 38,8 ˚ С.
Окрім значень температури та статусу здоров’я дитини, до уваги слід брати тип лихоманки. А тому, при “блідій лихоманці” дітям з групи ризику жарознижуючі призначають при температурі вище 37,5 ˚ С; , а також старшим 2 місяців – при температурі вище 38,0 ˚ С. Тоді, як при сприятливому перебігу лихоманки – “рожевого” типу, жарознижуючі здоровим та старшим 2 місячного віку, при температурі вище 39,0 ˚ С; дітям з групи ризику – вище 38,0 ˚ С.
Оцінивши ситуацію в кожному окремому випадку, коли показів до призначення жарознижуючих середників немає, слід організувати адекватний догляд за хворим із лихоманкою. Дитину необхідно роздягнути, тіло обтирають прохолодною водою (t˚ – 24,0 ˚ -28,0 ˚С) або обдувають вентилятором, забезпечують доступ прохолодного повітря. Застосування фізичних методів охолодження передбачає прикладання міхурів (із льодом чи холодною водою до магістральних судин; компреси або обтирання тіла водно-оцтовою сумішю); підвішення міхура з льодом на відстані 15-
2. Вибір антипіретика.
З метою жарознижуючого ефекту в клінічній практиці в основному використовують нестероїдні протизапальні препарати. Фармакологічна дія, яких полягає у пригніченні активності ферменту циклооксигенази (ЦОГ), який каталізує утворення простогландинів; впливають на синтез інтерлейкінів 1,2,6; зменшують синтез АТФ, чим знижують енергозабезпечення запальної реакції. Однак, окрім лікувальних властивостей нестероїдні протизапальні препарати мають чималий спектр побічної дії. Згідно результатів багаторічних клінічних спостережень встановлені найбільш безпечні жарознижуючі препарати в педіатрії: парацетамол, ібупрофен, ацетилсаліцилова кислота, німесулід ( рекомендації ВООЗ).
Парацетамол – препарат першої лінії в педіатричній практиці у боротьбі із лихоманкою та больовим синдромом. Препарати очищеного парацетамолу є достатньо безпечними, а по відношенню антипіретичного ефекту не поступаються німесуліду та ібупрофену. Препарат метаболізується в печінці, має жарознижуючі, анальгетичні та слабкі протизапальні властивості. На відмінну від інших нестероїдних протизапальних володіє переважно центральною дією, не пригнічує синтез простогландинів за межами ЦНС, не викликаючи побічних реакцій, таких як ерозії шлунка, кровотечі, аспіринова астма.
Разове дозування парацетамолу – 10-15 мг/кг маси тіла, що є достатньо безпечним. Гепатотоксичність препарату проявляється при дозуванні, що перевищує 150 мг/кг маси тіла. Препарат випускається у різних формах (сироп, таблетки, ректальні свічки), що сприяє широкому його використанню, але не слід забувати і про те, що необережне зберігання парацетамолу може стати причиною отруєння дитини.
Сучасний фармацевтичний ринок пропонує достатній арсенал препаратів перецетамолу, зокрема мілістан для немовлят у вигляді сиропу та мілістан жувальні таблетки (фірма Мілі Хелскері, Великобританія), що є зручним для різного віку. А саме, сироп з призночають дітям до 6 років, а жувальні таблетки зі смаком ананаса чи малини – починаючи із трьохрічного віку (дозування в табл. 4,5).
Таблиця 4
Дозування мілістану для немовлят *
|
Вік дитини |
Доза разова |
Кратність вживання |
|
До 3 місяців |
½ мірної ложки (60 мл) або 10 мг/кг маси тіла |
з інтервалом не менше 4 годин |
|
від 3 міс. до 1 року |
½ – 1 мірна ложка (60-125 мг) |
з інтервалом не менше 4 годин |
|
1-3 роки |
1 – 1,5 мірної ложки (125-185 мг) |
з інтервалом не менше 4 годин |
|
3 –6 років |
1,5 – 2 мірних ложки (185-250 мг) |
з інтервалом не менше 4 годин |
* 1 мірна ложка (5 мл сиропу) містить 125мг парацетамону
Таблиця 5
Дозування мілістану – жувальні таблетки *
|
Вік дитини |
Доза разова |
Кратність вживання |
|
3 – 6 років |
1 таблетка |
3 – 4 рази на добу |
|
6 – 8 років |
2 таблетки |
3 – 4 рази на добу |
|
8 – 12 років |
3 таблетки |
3 – 4 рази на добу |
* 1 жувальна таблетка містить 160 мг парацетамолу
Препаратом другої лінії у боротьбі з лихоманкою – є ібупрофен. Він має добрі жарознижуючі та анальгетичні властивості; невелика частота побічних реакцій (алергічних, перфоративна виразка, порушення функції нирок у новонароджених). Разова доза ібупрофену – 5-10 мг/кг маси тіла.
У випадку неефективності чи непереносимості парацетамолу вибір припадає на: ацетилсаліцилову кислоту, анальгін чи німесулід. За таких умов, слід зважити лікувальний ефект кожного з них та серйозність побічних проявів. Повертаючись до потужного антипіретика – ацетилсаліцилової кислоти, звертаємо увагу на велику кількість побічних ефектів (аспіринова астма, білірубінова енцефалопатія у новонароджених, виразка шлунка, геморагічний синдром), деякі з яких (синдром Рея) можуть завершитись летальним наслідком. Саме тому, у багатьох країнах світу аспірин при лікуванні вірусних інфекцій призначають лише після 12-15 років.
Німесулід – нестероїдний протизапальний препарат, що володіє селективною дією на ЦОГ-2, яка сприяє синтезу протизапальних простогландинів. Однак, відношення до препарату не однозначне, оскільки відомі випадки блискавичного гепатиту. Доза німесуліду – 5 мг/кг маси/добу (2-3 вживання).
В арсеналі засобів невідкладної допомоги педіатра залишається практично єдиний парентеральний жарознижуючий препарат – анальгін. При цьому в більшості випадків необгрунтовано зловживають його використанням, тоді як препарат має широкий спектр побічної дії (агранулоцитоз, нефрит, анафілактичний шок, колапс, альвеоліт, синдром Лаєлла та інші). Анальгін вилучений з фармацевтичного ринку більш, ніж у 30 країнах світу, використання його строго контролюється, до такого підходу слід приєднатись і нам. Застосування 50 % розчину анальгіну у дозі 0,1 мл на рік життя дитини виправдане лише в разі стійкої лихоманки, резистентної до парацетамолу чи ібупрофену.
Діагностика у дитини “блідої лихоманки” потребує призначення жарознижуючих препаратів у поєднанні із судинорозширюючими (папаверин 0,4 мг/кг маси тіла на введення, дібазол 0,1 мг/кг маси тіла на введення) середниками; заборонені фізичні методи охолодження.
3. Патогенетична терапія .
В ході з’ясування причини підвищення температури тіла виникають ситуації, коли є нагайна потреба надавати невідкладну допомогу в т.ч. боротись з лихоманкою. За таких обставин беруть до уваги сутність порушень механізмів терморегуляції.
Інфекційно-токсична гіпертермія обумовлена збільшенням температури тіла за рахунок зменшення тепловіддачі, оскільки є спазм периферичних судин та припиняється потовиділення. Клінічно при цьому температура тіла зростає до 39,5 ˚ С і вище; у дітей першого року життя з’являється руховий та емоційний неспокій, відмічається гіперестезія шкіри, пульсує та вибухає велике тім’ячко, можуть бути судоми. Для дітей старшого віку – характерні сонливість, галюцинації.
Обсяг невідкладної терапії потребує призначення парацетамолу у вікових дозах; при наявному нейротоксикозі жарознижуючий ефект підсилюється проведенням нейровегетативної блокади ( 25 % розчин дроперідолу – 0,25 мг/кг маси тіла, літична суміш – 0,1 мл/кг маси тіла). В разі “рожевого типу лихоманки” –доповненням фізичними методами охолодження. Комплексна терапія може підсилюватись препаратами – інгібіторами простогландинів (вольтарен, індометацин).
Метаболічна лихоманка виникає на тлі гострого токсикозу, коли за умов надлишку тепла в організмі порушується обмін нікотинамідних коферментів тканинного дихання. Токсичні зміни обміну супроводжуються порушенням мікроциркуляції, потовиділення та вазомоторними реакціями, в силу чого тепловіддача знижується. Клінічно стан дитини за таких умов тяжкий: прояви нейротоксикозу, судоми, кардіопатія, зсув кислотно-лужної рівноваги до ацидозу. Жарознижуючі та нейровегетативна блокада не ефективні.
Терапія метаболічної лихоманки потребує налагодження внутрішньовенної інфузії 10 % розчину глюкози (50-100 мл) з кокарбоксилазою та обов’язковим введенням 1 % розчину нікотинової кислоти. Разові дози якої становлять для дітей у віці: 1-6 міс. – 5 мг, 12 міс. – 8 мг, 1-2 р. – 10 мг, 3-4 р. – 15 мг, 5-6 р. – 25 мг, старші 6 років – 50 мг. Застосування нікотинової кислоти забезпечує зниження температури тіла через 15-20 хвилин після введення.
Регуляторна (неврогенна) лихоманка спостерігається у дітей з черепно-мозковою травмою, крововиливом, менінгітом, енцефалітом, опіками. Клінічно тяжкість стану обумовлена гіпертермічними кризами (температура підвищується до 39,0 ˚ – 41,0 ˚ С і вище), які можуть повторюватися протягом місяця, через певний час. Криз супроводжується ознобом, тахікардією. Приступ закінчується вираженою астенією (слабкість, головний біль, сонливість). Регуляторна лихоманка може тривати від кількох тижнів до 2-3 місяців.
Терапія лихоманки потребує застосування α-адреноблокаторів (піроксану) у дітей, старших 6 місячного віку. Піроксан (1 % розчин) дітям від 6 міс. до 3 років призначають по 0,2 – 0,3 мл тричі на добу; старшим 3 річного віку по 0,75 мл тричі на добу. Окрім того, використовують ноотропні препарати, для покращення мозкового кровообігу, метаболічних процесів в тканинах мозку у вікових дозах, протягом 2-3 тижнів.
Злоякісна гіпертермія обумовлена збільшенням теплопродукції внаслідок посиленого метаболізму в м’язах. Вона виникає здебільшого під час загальної анестезії, застосування м’язових релаксантів. Проявами, якої є ціаноз, тахікардія, швидке підвищення температури тіла (на 1,0 ˚ С через кожні 5-10 хвилин) до 41,0 ˚ – 42,0 ˚ С. При цьому з’являється ригідність м’язів потилиці, судоми; виникає змішаний ацидоз. Застосування жарознижуючих препаратів або проведення нейровегетативної блокади супроводжується зростанням температури тіла. Терапія даного стану вимагає негайного налагодження внутрішньовенної інфузії розчину глюкози, інсуліну (у дозуванні відповідно до кількості глюкози), кокарбоксилази, нікотинаміду або нікотинової кислоти (дозування попереднє). Водночас, проводяться фізичні методи охолодження та обов’язкова інстиляція зволоженого кисню.
Посттрансфузійна гіпертермія безпосередньо пов’язана із проведенням чи завершенням інфузійної терапії. Підвищується температура тіла (до 39,0 ˚ – 40,0 ˚ С), турбують болі в м’язах, суглобах, сверблячка шкіри, нудота. На шкірі з’являється висипка, що супроводжується сверблячкою, набряком. Дитина збуджена, можуть бути судоми. Невідкладна допомога включає застосування жарознижуючих, засобів нейровегетативної блокади та антигістамінних препаратів парентерально. При відсутності ефекту від вище вказаних заходів, слід ввести преднізолон (2-3 мг/кг маси тіла /добу).
Література
1. Крамарев С.А. Дифференцированый подход к назначенею жаропонижающих средств у детей /Современная педиатрия.- 2005.- №1 (6), с. 77-79.
1. Полин Р.А., Дитмар М.Ф. Секреты педиатрии /Пер. с англ. – М.-СПб.: Изд-во “Бином” – “Невский Диалект”, 1999.- С. 403-407.
2. Ткаченко С.К., Беш Л.В. Гарячка у дітей. – Львів, 2001. – 36 с.
3. Хайтович М.В. Сучасна терапія лихоманки у дітей //ПАГ.- 2002.- № 6. – с. 24-30.
4. Шабалов Н.П. Детские болезни .- СПб.: Изд-во «Питер», 2000.- С. 177-195.
5. Ященко О., Данилюк С. Синдром лихоманки в загальнолікарській практиці // Ліки України.- 2005. – № 6. – с. 22-32.
6. Litalien C., Jacgz-Aigrain E. Risk and benefits of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in children: a comparison with paracetamol // Pediats. Drugs. 2001. – Vol.3(11). -P.817-858.
7. Chandra J., Bhatnagar S.K. Antipyretics in children //Indian J. Pediatr. – 2002. – Jan., Vol 69 (1). – P. 69-74.
