Home » ДЕФЕКТИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ: ЕТІОЛОГІЯ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, МЕТОДИ КІСТКОВОЇ ПЛАСТИКИ І ПОКАЗАННЯ ДО НИХ

ДЕФЕКТИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ: ЕТІОЛОГІЯ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, МЕТОДИ КІСТКОВОЇ ПЛАСТИКИ І ПОКАЗАННЯ ДО НИХ

13 Червня, 2024

Дефекти нижньої щелепи: етіологія, клініка, діагностика, методи кісткової пластики і показання до них.

А. А. Лімберг (1928) застосував двосторонню клиновидну резекцію альвеолярного відростка у поєднанні з вертикальною остеотомією тіла нижньої щелепи в області відсутніх або видалених перших моляров Операція показана при відкритому прикусі, обумовленому деформацією нижньої щелепи, або при поєднанні його із слабо-вираженою нижньою прогнатией. Спочатку А. А. Лімберг на рівні шостих зубів випилював клиновидну ділянку альвеолярного відростка з таким розрахунком, щоб вершина трикутника доходила до рівня нижнечелюстного каналу, не ушкоджуючи судинно-нервового пучка. Ділянка тіла нижньої щелепи перетиналася за допомогою долота або бору у напрямі нижнечелюстного краю. Зсувом відділу підборіддя щелепи догори досягалися щільний контакт кістки в області верхнього трикутного дефекту і відкриття нижнего. Передня частина щелепи зміщувалася догори і назад; зубні ряди щелеп встановлювалися при цьому в правильному оклюзійному співвідношенні. Остео-синтез кісткових фрагментів здійснювався за допомогою дротяного шва. Проводилася міжщелепна фіксація за допомогою назубных шин і прашевидной пов’язки підборіддя. Недоліком приведеного оперативного методу є мала площа зіткнення кісткових фрагментів, а отже, не виключається вірогідність рецидивів і утворення помилкових судин. М. В. Мухин (1956) в своїй практиці також застосовував дану операцію; для фіксації фрагментів використовувалися металеві штифти.

Модифікація В. І. Арцибушева (1968) полягає в резекції трапецієвидної ділянки тіла нижньої щелепи з формуванням “віконця” в зовнішній компактній пластинці, де укладався судинно-нервовий пучок після встановлення переднього фрагмента нижньої щелепи в правильне положення

А. Я. Катц (1935) запропонував двосторонню декортикацію тіла нижньої щелепи (видалення компактного шару) з подальшим орто-донтическим лікуванням. Суть операції полягала в наступному. Спочатку симетрично віддалялися перші моляры або премоляры, лунки з язичної і щокової сторін скушувалися на всю глибину, слизиста оболонка ясен ретельно ушивалася. На зуби верхньої і нижньої щелеп готувалися і фіксувалися паяні шини з гачками. Через 10 днів після видалення зубів підщелепним доступом проводилося видалення компактного шару нижньої щелепи долотом або бором із зовнішньої і внутрішньої сторін на ширину видалених зубів. За допомогою еластичних гумових кілець передній відділ щелепи поступово зміщується догори і назад до встановлення нормального прикусу (мал. 12). Ділянки видалення компактного шару можуть мати форму трикутника (при відкритому прикусі) або трапеції з великою підставою зверху (при поєднанні нижньої прогнатии з відкритим прикусом).

Про добрі післяопераційні результати операції А. Я. Катца повідомили Н. Вуіоії (1962), В. А. Богацкий (1971); М. В. Мухин (1963) проводив цю операцію внутрішньоротовим доступом.

До. О. Віп§тап в 1944 р. таку ж операцію робив із збереженням судинно-нервового пучка в два етапи з інтервалом між ними в 4 нед.

Під час першої операції симетрично віддалялися зуби і резеціював альвеолярний край щелепи на рівні лунки до рівня нижнечелюстного каналу. Рана з боку порожнини рота ушивалася кетгутом. На другому етапі До. О. Біпетап підщелепним доступом оголяв нижню щелепу на рівні видалених зубів і резеціював ділянку кістки такої ж ширини, що і при внутрішньоротовому доступі. Фронтальна ділянка щелепи зміщувалася назад і фіксувалася дротяним швом. Щоб оберегти судинно-нервовий пучок від утиску, його укладали в поглиблення, утворене в зовнішньому компактному шарі під час другого етапу операції . Справжній оперативний метод оберігає рану від попадання інфекції з порожнини рота, проте його розчленовування на два етапи значно подовжує термін лікування.

У подальші роки А. Іттепкатр (1959) також проводив двосторонню двухэтаиную резекцію ділянки тіла нижньої щелепи. На першому етапі він амбулаторно резеціював ділянку альвеолярного відростка’ на рівні відсутнього або видаленого моляра до проекції судинно-нервового пучка, зберігаючи його цілісність. Рана зашивалася. Через 4-6 нед накладалися назубные дротяні шини і проводився другий етап операції. Підщелепним розрізом через невеликий шкірний розріз (3-4 см) оголювався нижній край щелепи. Зберігаючи як і раніше цілісність судинно-нервового пучка, проводили резекцію ділянки тіла нижньої щелепи на рівні остэктомии, проведеною на першому етапі. Через два отвори, – виконані бором на краях кісткових фрагментів, здійснювався остеосинтез дротяним швом. У післяопераційному періоді проводилася міжщелепна фіксація (мал. 14).

У 1927 р. А. Е. Рауер запропонував ступінчасту остеотомію тіла нижньої щелепи з видаленням ділянок кістки на рівні шостих і сьомих зубів. Операція передбачала збереження судинно-нервового пучка, який так само, як і при операції Дінгмана, укладали в спеціальний паз після зсуву фронтального відділу щелепи ₍назад Гідністю справжнього оперативного методу є значно велика площа зіткнення кісткових фрагментів, що у свою чергу зумовлює скорочення термінів консолідації, а утворенню “замку” запобігає можливість рецидивів.

Удосконалюючи методику ступінчастої остеотомії, V. Тотап в 1958 р. запропонував метод “колючкуватого” з’єднання фрагментів нижньої щелепи на рівні відсутніх або видалених моляров Ця операція вигідно відрізняється, великою площею контакту кістки і міцністю фіксації кісткових фрагментів. Недоліком даного оперативного методу є значна трудомісткість і складність точного випилювання “шпильок”, що особливо важко на тілі беззубої щелепи з атрофованим альвеолярним гребенем. Не виключена також небезпека пошкодження судинно-нервового пучка. У післяопераційному періоді фіксація відламків щелепи здійснювалася за допомогою назубных шин; від накісткового остеосинтезу автор відмовився. Застосовуючи цю методику, О. Иєіпег (1962) з розрахунку на міцне з’єднання кісткових фрагментів, на жаль, відмовився не тільки від накісткової їх фіксації, але і від іммобілізації нижньої щелепи.

В. А. Богацкий (1965) для усунення нижньої прогнатии проводив ступінчасту остеотомію тіла нижньої щелепи у осіб молодого віку (14-20 років) на рівні зубів мудрості, що не прорізалися, з одномоментним їх видаленням . Ділянки кістки, що підлягають видаленню, вище і нижче за проекцію судинно-нервового пучка автор формував у вигляді прямокутника. Позитивною якістю даного методу є можливість повного відокремлення порожнини рота з кістковою

раною.

Метод прамоугольной остэктомии нижньої щелепи в області кута запропонував К. Тгаїпег (1967). Операція проводиться підщелепним доступом. Лінія остеотомії проходить в горизонтальному напрямі; у ретромолярній області випилюється шматочок кістки прямокутної форми на величину, необхідну для зсуву щелепи назад . Судинно-нервовий пучок не ушкоджується. Остеосин-тез дротяним швом автор проводив тільки в межах зовнішньої компактної пластики, оскільки побоювався пошкодження бором судинно-нервового пучка.

К. Ешегз (1979) з метою збереження височно-нижнечелюстных суглобів в колишньому положенні, усуваючи нижню прогнатию, проводив прямокутно-горизонтальну остеотомію в області тіла і кута нижньої щелепи, поклавши в основу даного методу операцію, запропоновану К. Тгаїпег в 1967 р. К. Єїгеге внутрішньоротовим доступом проводив вертикальну остэктомию на рівні видалених 6 6 зубів до проекції нижнечелюстного каналу. Виділявся судинно-нервовий пучок і утримувався в спеціально освіченій борозні. Від нижнього краю вертикального розрізу проводиться горизонтальна остеотомія, відокремлюючи гілку щелепи в нижньому її відділі. Виступаюча частина смужки кістки в області кута віддаляється. Фіксація здійснюється за допомогою того, що обвивного скріпляє фрагментів металевим дротом . Характерний, що зовнішні краї малих фрагментів в новому положенні декілька виступають кнаружи, про що автор в своїй статті не згадує; ці краї, мабуть, перед остеосинтезом слід згладжувати фрезою. Г. І. Семенченко і П. А. Лозенко (1975) запропонували досить складну методику ступінчастої остеотомії в області тіла нижньої щелепи із захопленням кута і нижнього відділу гілки. Суть цього способу полягає в утворенні горизонтальних виступів на зовнішній і внутрішній компактній пластинці кісткових фрагментів Підщелепним доступом оголювалися кут нижньої щелепи, частина тіла і гілки. Крізним горизонтальним розрізом проводилася горизонтальна остеотомія щелепи від рівня заднього краю останнього моляра до проекції нижнечелюстного каналу, а далі в тому ж напрямі: аж до заднього краю гілки тільки в межах внутрішньої компактної пластинки. Від заднього краю верхнього крізного розпила проводилася остеотомія зовнішньої компактної пластинки донизу, а потім наперед, паралельно верхньому, і донизу на рівні другого моляра. По задньому і нижньому краях кута проводився розпив кістки, після чого компакт- ные пластинки розщеплювалися по площині. Кінці прямокутних виступів на зовнішній компактній пластинці резеціювали на величину необхідного зрушення нижньої щелепи назад, фрагменти укладалися в пази в новому положенні і фіксувалися кістковим швом. У післяопераційному періоді застосовувалася міжщелепна фіксація за допомогою назубных шин.

Метод Г. І. Семенченко і П. А. Лозенко може мати обмежені свідчення у зв’язку із застосуванням його тільки при ізольованій формі нижньої прогнатии, без поєднання з відкритим або глибоким прикусом, необхідністю у ряді випадків видалення восьмих зубів і вірогідністю пошкодження судинно-нервового пучка. Проте безперечною позитивною якістю методу залишається міцність зіставлення кісткових фрагментів і порівняно велика площа їх зіткнення з губчастою речовиною.

ОПЕРАЦІЇ В ОБЛАСТІ КУТІВ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

М. Н. Сгуєг (1913) запропонував метод півмісяцевої остеотомії в області кутів нижньої щелепи. У післяопераційному періоді для іммобілізації фрагментів автор здійснював гумову тягу за допомогою назубных шин. Недоліками даної операції є ігнорування фіксацією кісткових фрагментів, вірогідність пошкодження судинно-нервового пучка і трудність створення строго симетричних півмісяцевих остеотомії.

Такий же півмісяцевий розріз щелепи проводив і Н. К61е (1963), тільки утворюючи на малому фрагменті ділянку відкритої губчастої речовини. При зсуві середнього фрагмента назад і вгору збільшувалася площа контакту кінців щелепи.

Рг. Егпзі в 1934 р. застосував двосторонню часткову остеотомію нижньої щелепи в області кутів. Ділянка щелепи, що резеціює, мала форму трикутника. Середній фрагмент щелепи зміщувався назад і вгору до встановлення правильного прикусу (це вимагало точного розрахунку), накісткова фіксація здійснювалася за допомогою тонких дротяних швів (мал. 23). Сп. Ш. Рапко^ (1958) резеціював клиновидну ділянку кістки в області кута з подальшим остеосинтезом сталевим дротом.

ОПЕРАЦІЇ В ОБЛАСТІ ГІЛОК НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

Залежно від рівня і напряму остеотомії бувають горизонтальні, косі, вертикальні, дугоподібні, уступообразные, ступінчасті, площинні і ін.

^. Ьапе в 1908 р. здійснив підщелепним доступом горизонтальну остеотомію гілок на рівні середньої їх третини з пошкодженням судинно-нервового пучка. Після зсуву середнього фрагмента щелепи назад в правильне положення кісткові фрагменти фіксувалися пластинкою автора (мал. 24). У післяопераційному періоді здійснювалася міжщелепна фіксація за допомогою назубных шин.

ная остеотомія гілок (мала площа зіткнення раневих поверхонь кісткових фрагментів, можливість пошкодження судинно-нервового пучка і ін.).

Серед операцій на гілках нижньої щелепи значне місце займає коса “ковзаюча” остеотомія, вперше проведена в наший країні в 1928 р. А. А. Лімбергом (1924) (мал. 30), а за кордоном С.Рег-*ез (1924). Суть її полягає в остеотомії галузь щелепи від середини півмісяцевої вирізки до заднього краю гілки, потім великий фрагмент зміщується донизу, ковзаючи остеотомированным краєм по малому фрагменту. Операція закінчується остеосинтезом дротяним швом. Цей оперативний метод знайшов широке застосування в багатьох клініках і спеціалізованих стаціонарах [Шинків Би. Д., Васильев В. З, 1966; Рудько В. Ф., 1966 (мал. 31); Васильев В. З, 1967, 1969, 1970 (рис, 32) і ін.].

Методика В. С. Васильева відрізняється тим, що після остеотомії і зсуву нижньої щелепи назад малий фрагмент гілки накладається на зовнішню поверхню гілки. Негативною стороною даної модифікації є створення несприятливих умов для консолідації із-за контакту фрагментів не губчастим, а компактним шаром

Більшість хірургів остеотомію на гілці нижньої щелепи проводять не в косому, а у вертикальному напрямі. У 1910 р. ^. \ У. Ваьсоськ здійснив вертикальну остеотомію гілок нижньої щелепи, лінія якої сполучала середину иолулунной вирізки з кутом щелепи. Після зсуву нижньої щелепи догори і встановлення ортогнати-ческого прикусу в області проведеної остеотомії утворювався клиновидний дефект; фрагменти стикалися у верхньому відділі тільки невеликою ділянкою, де через два отвори здійснювався остеосинтез металевим дротом (мал. 33). Дуже мала площа контакту кісткових фрагментів після остеотомії створює несприятливі умови для консолідації, що ставить метод \ У. \ У. Ваьсоськ в ряд недосконалих. Даний метод продовжує знаходити застосування і в даний час [Тюкалов До. У., 1967; Аржанцев П. 3. і ін., 1970; Алексеев-л. І., 1970; V. У. Са1с1\ уе11, С. 5. 2еПегтапп, 1954; М. Коьт-8ОП, 1954; Тотап V., 1958; 5Ыга До. У., 1961; Ашш> З, 1965; Сіпезїеі З, Метіїе Ь., 1965, 1966;Соп8Їапїіпіс1і5 У., 1967; ВЕГЕПУІВ.,1968;Корр\ У.К., 1968, і ін.].

Окрім перерахованих методів, на гілках нижньої щелепи деякі хірурги застосовують вертикальну клиновидну резекцію. Так, Уап 2і1е (1955) запропонував оригінальну методику трикутної резекції у вертикальному напрямі гілці підщелепним доступом. Спочатку він проводив вертикальну остеотомію гілки від середини півмісяцевої вирізки до кута щелепи, а потім зміщував медіальний фрагмент щелепи назад (або догори при поєднанні прогнатии нижньої щелепи з відкритим прикусом) до встановлення правильного прикусу. При цьому малий фрагмент гілки накладався на гілку, виявляючи при цьому розміри надмірної частини на великому фрагменті, що резеціюють автором у вигляді трикутника, вершина якого обернена у бік кута щелепи, а підстава – до півмісяцевої вирізки. Раневі поверхні гілки сопо–

ставлялись встык, здійснювався остеосинтез металевим дротом (мал. 34). Перевагою даної методики є те, що вона дозволяє збільшити висоту галузь щелепи, зменшити кут щелепи і зберегти судинно-нервовий пучок. Подібну ж методику, але з точнішими математичними розрахунками і міцною фіксацією здійснив в 1966 р. В. Ф. Рудько (мал. 35).

Ми в своїй практиці дещо видозмінили вертикальну “ковзаючу” остеотомію. У грудні 1966 р. хворому С. проведена двостороння вертикальна “ковзаюча” остеотомія гілок нижньої щелепи з приводу нижньої прогнатии II ступеня і відкритого прикусу I ступеня. Після остеотомії і встановлення середнього фрагмента щелепи в правильне положення був визначений його надлишок, оскільки малі фрагменти змістилися на залишок гілок великого фрагмента. Щоб усунути надмірне по товщині нашарування фрагментів гілок і поліпшити їх контакт, ми видалили смужки компактного шару гілок із зовнішньої поверхні на великому фрагменті і з внутрішньою — на малому. Ширина смужок визначалася рівнем нашарування малих фрагментів. Таким чином, гола поверхня губчастої речовини гілок мала форму перевернутої трапеції. Фрагменти гілок зіставлялися до повного контакту губчастої речовини. Проводилася фіксація двома дротяними швами (мал. 36). У післяопераційному періоді протягом 37 днів здійснювалася міжщелепна фіксація за допомогою назуб-ных дротяних шин і гумової тяги. При цій операції досягалися добрі косметичні і функціональні результати (мал. 37—40). В даний час досить широко використовуються площинні остеотомії в області кута і нижнього відділу гілки нижньої щелепи [Аржанцев П. 3. і ін., 1970; Мітрофанов Р. Р., Рудько В. У., 1972; Аржанцев П. 3., Сукачев В. А., 1974; Сукачев В. А., Гріцай Н. П., 1975, 1977; Рудько В. У., 1975, 1976; Семенченко Р. І., Лозенко П. А., 1975; Баї Ропі, 1961;ОЬ\ уе8езегН., 1968;Цвиоро Ф., 1972,1978, і ін.].

Найбільш вдалим і перспективним виявився метод двосторонньою косою або сагиттальной ретромолярної остеотомії по Баї Ропі. Автор проводив цю операцію внутрішньоротовим доступом. Суть методу полягає в наступному. Розріз проходить по слизистій оболонці і окістю уздовж зовнішньої косої лінії, зберігаючи судинно-нервовий пучок і окістя з внутрішньої поверхні гілки нижньої щелепи. Надалі Баї Ропі застосовував один з двох способів:

а) При косій ретромолярній остеотомії кістка перепилюється за допомогою бору (автор використовував линдемановский бор) в площині, лежачою кнутри зовнішньої’ косої лінії, далі – в косому напрямі під останніми молярами і потім – в ретромолярній зоні з язичного боку до зшсиз туіоЬуоісіез (мал. 41). Великий фрагмент після остеотомії може зміщуватися назад, наперед або здійснювати обертальний рух;

б) при сагиттальной ретромолярної остеотомії автор використовував досвід V. Н. Кагапдап (1951), До. 8. Сьіспапіі (1954) і Н. 0Ь\ уе§е8ег (1955), що проводили остеотомію гілок нижньої щелепи в сагиттальной площині. Тим же доступом, що і при косій остеотомії

автор проводив розпив кістки в сагиттальном напрямі, при цьому площина розпила знаходилася донизу від нарухной косої лінії в губчастій речовині між компактними пластинками і досягала нижнього краю кута нижньої щелепи (мал. 42, 43). При ітом методі жувальний м’яз залишається на малому фрагменті; нескольхо змінюється положення медіального крилоподібного м’яза і її фасції. По внутрішній поверхні гілки в горизонтальному напрямі аж до її заднього краю бором проводиться остеотомія компактного шару кістки вище за язичок біля входу судинно-нервового пучка. На вестибулярному шарі компактної речовини щелепи проводиться остеотомія на рівні 2-го моляра аж до нижнього краю щелепи. Розчленовування компактних пластинок здійснюється при. допомозі долота, яким здійснює рухи, що обертають. При нижній прогнатии після того, як завершений розщіп щелепи і великий фрагмент встановлений в стан ортогнатгоеского прикусу, зайва частина його віддаляється. Кісткові фрагменти фіксуються одним дротяним швом в ретромолярній області.

Оперативні методи Баї Ропі, особливо сагиттальная ретромолярна остеотомія, нами були використані у 63 хворих, зокрема у одного хворого внутрішньоротовим доступом. Із-за неточності формування площини остеотомії, неміцного остеосинтезу і важко керованого гемостаза ми віддали перевагу позаротовому підщелепному доступу. Для більшої мобільності фрагментів нижньої щелепи, що особливо важливе при поєднанні сагиттальных форм аномалій прикусу з вертикальними, на внутрішній компактній пластинці гілки ми проводили лінію остеотомії не в горизонтальному напрямі, а у вигляді овалу (мал. 44). Докладна методика операції Оаі Ропі в наший модифікації (1975, 1977) представляється в наступному вигляді.

Після того, як хворий введений в стан ніркотического сну (инту-бационная трубка Вводиться через ніс), проводиться розріз шкіри і клітковини завдовжки 4-4,5 см, оздоблюючи кут нижньої щелепи, отступя донизу від його нижнього краю на 1,5 див. Тупим шляхом оголюється нижній край щелепи, на рівні якого скальпелем лересекаются сухожилля жувального м’яза і окістя. На рівні проекції 2-го моляра распатором відшаровується жувальний м’яз від низу до верху на ширину до 2 див. По внутрішній поверхні гілки відшаровується медіальний крилоподібний м’яз на ширину 1 см від заднього краю гілки. Тупим шляхом виявляється ретромолярна область Фіссурним бором розтинається компактна пластинка у вертикальному напрямі на рівні 2-го моляра з таким розрахунком, щоб верхній край розрізу не перевищував рівня проекції верхівок коріння зуба. Бором перетинається компактний шар кістки в ретромолярній області, у вигляді овалу на внутрішній поверхні гілки, а також по нижньому краю щелепи (у цій області можна скористатися циркулярною пилою невеликого діаметру, 10—15 мм). Важливо пам’ятати про можливість двох ускладнень: пошкодженні судинно-нервового пучка (від надмірного поглиблення бору в губчасту речовину) і порушенні цілісності зовнішньою або внутрішньою компактних пластинок (від зміни напряму бору).

Розщеплювання кістки по площині остаточно досягається качаю-

моє розщеплювання кістки здійснюється плоским долотом. Після встановлення щелеп в правильному прикусі фрагменти фіксуються одним дротяним швом (мал. 50). Надалі один з авторів 1Удько У. У., 1975, 1976] остеотомію назвав “площинний”. Положі-іельной стороною даного методу є досить велика площа зіткнення кісткових фрагментів, хороший післяопераційний >ффект, а також можливість формувати нормальні розміри нижне-мслюстного кута. До недоліків даного методу слід віднести трудомісткість остеотомії пилою Джіглі, оскільки не виключено при цьому пошкодження судинно-нервового пучка; горизонтальний лінійний розпив по внутрішній поверхні гілки утрудняє проведення ротаційних зсувів фрагментів.

Наш досвід лікування дорослих хворих з аномаліями прикусу свідчить про високу ефективність сагиттальной ретромолярної остеотомії; у 95,2 % хворих наголошувався добрий функціональний і косметичний результат. Проте цей оперативний метод не був позбавлений одного істотного недоліку: прямокутні краї кісткової рани на внутрішній поверхні гілки ніжніше за щелепу обмежували мобільність малого фрагмента. При поєднаних формах аномалій прикусу постійно доводилося проводити корекцію кісткових країв. Інакше фрагменти не могли щільно контактувати один з одним, а це у свою чергу перешкоджало сприятливій консолідації.

Наша модифікація операції Баї Ропі (1977) утворювати на внутрішній поверхні гілок щелепи не прямокутну, а овальну форму розрізу лише частково усувала цей недолік (див. мал. 45). У зв’язку з цим ми запропонували утворювати овальну форму розрізу і на зовнішній поверхні кута нижньої щелепи [Сукачев В. А., Гунь-ко В. І., 1977]. Досвід лікування 14 хворих показав, що “овальна площинна ретромолярна остеотомія”, як ми її назвали, не приносячи збитку величині площі зіткнення кісткових фрагментів, дозволяє з хорошим результатом усувати всі види поєднаних форм аномалій прикусу, що обумовлюють деформацію нижньої щелепи (мал. 51).

ОПЕРАЦІЇ НА ВИРОСТКОВИХ ВІДРОСТКАХ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

Цей вид оперативного втручання залежно від рівня остеотомії ділиться на дві групи: резекція виросткового відростка і остеотомія його шийки.

РЕЗЕКЦІЯ ВИРОСТКОВОГО ВІДРОСТКА

Вперше цю операцію провів Р. Вег§ег в 1898 р. у вигляді резекції суглобової головки і формування з частини, що залишилася, шийки відростка із закругленим кінцем, який потім поміщався в суглобову ямку. Аналогічні методи пропонували Козіїеська РЕІШ еі \ Уа1га4п, Моозе щими рухами долота. Воно вважається завершеним тоді, коли малий фрагмент вільно зміщується в переднезаднем напрямі Аналогічна операція проводиться на протилежній стороні. Під час фіксації щелеп лігатурним скріпленням

назубмых шин рани ізолюються стерильним матеріалом. Якщо усувається нижня прогна-тия в ізольованій формі, – те після встановлення нормального прикусу середній фрагмент щелепи зміщується назад; якщо ця форма аномалії поєднується,с відкритим або глибоким прикусом, то фрагменти здійснюють ще і обертальний рух щодо один одного.

Надлишок кістки на малому фрагменті визначається по рівню його напластовування на край середнього фрагмента. При цьому треба пам’ятати, що сучасний наркоз, як правило, супроводжується застосуванням мйоре-лаксантов, у зв’язку з чим розмір надмірної ділянки компактного шару на малому фрагменті може виявитися помилковим із-за вільного зсуву його в переднезаднем напрямі. Щоб уникнути цієї погрішності, ми на кутах нижньої щелепи намічали крапки, від них до міжзубного проміжку 11 зубів верхньої щелепи (нерухома частина) заміряли відстань кронциркулем. Потім, перед видаленням надлишку кістки на малому фрагменті, встановлювали гілку в положення початкової відстані між крапками; тільки після цього видаляли надлишок кістки і здійснювали остеосинтез (мал. 45). Таким чином, досягається, крім того, звичне для даного хворого положення височно-нижне-челюстных суглобів.

Для ілюстрації ефективного лікування нижньої прогнатии з використанням двосторонньої сагиттальной ретромолярнои остеотомії нижньої щелепи приводиться наступне клінічне спостереження (мал. 46, 47, 48,49).

Хворий П., 28 років, поступив в стаціонар 23.09.74 р. з діагнозом: нижня прогнатия II ступеня з глибоким прикусом I ступеня. Порушення прикусу і надмірне выстояние підборіддя відмітила з 17-річного віку, протягом року проводилася спроба ортодонтического лікування. 2.10.74 р. під ендотрахеальним наркозом з інтубацією через ніс підщелепним доступом проведена двостороння сагиттальная ретромолярна остеотомія нижньої щелепи. На малих фрагментах видалена смужка зовнішньої компактної пластинки шириною 6 мм. Кісткові фрагменти скріпляють танталовим дротом. У післяопераційному періоді ускладнень не було. Протягом 26 днів здійснювалася міжщелепна фіксація. Найближчий і віддалений (через ійгода) результати хороші.

В даний час поширений метод “межкортикальной” остеотомії гілок нижньої щелепи, запропонований в 1962 р. Г. Г. Мітрофановим и В. У. Рудько. Суть його полягає в сагиттальном рас-щесплении нижнього відділу гілок нижньої щелепи при усуненні нижньої прогнатии або її поєднання з відкритим прикусом. Після оголення кістки підщелепним доступом проводиться остеотомія фиссурным бором у вигляді овалу (на зовнішній поверхні гілки), а також роз’єднання зовнішньої і внутрішньої компактної пластинки в ретромолярнои області і по задньому краю гілки. Внутрішня компактна пластинка перетинається в поперечному напрямі за допомогою пили Джіглі, отступя від нижнечелюстного отвору догори на 1-1,5 мм. Окончатель- моє розщеплювання кістки здійснюється плоским долотом. Після встановлення щелеп в правильному прикусі фрагменти фіксуються одним дротяним швом (мал. 50). Надалі один з авторів 1Удько У. У., 1975, 1976] остеотомію назвав “площинний”. Положі-іельной стороною даного методу є досить велика площа зіткнення кісткових фрагментів, хороший післяопераційний >ффект, а також можливість формувати нормальні розміри нижне-мслюстного кута. До недоліків даного методу слід віднести трудомісткість остеотомії пилою Джіглі, оскільки не виключено при цьому пошкодження судинно-нервового пучка; горизонтальний лінійний розпив по внутрішній поверхні гілки утрудняє проведення ротаційних зсувів фрагментів.

ОПЕРАЦІЇ НА ВИРОСТКОВИХ ВІДРОСТКАХ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

РЕЗЕКЦІЯ ВИРОСТКОВОГО ВІДРОСТКА

З великим ентузіазмом пропагував резеціювання мыщелко-вого відростка Ь. Вігоїгтепіеі (1921, 1930,1938), проводячи цю операцію підвиличним доступом. Залежно від положення нижньої щелепи, розмірів і форми суглобових головок він пропонував різні рівні остеотомії (мал. 53). При вираженій формі нижньої прогнатии він у ряді випадків рекомендував видаляти меніск суглоба. Надалі ці операції проводили У. Н. Ноуєіі (1956), До. Тауіог, Н. Соок (1958).

Дані літератури про хірургічне лікування верхньої прогнатии досить обмежені. При ви стоянки наперед фронтального відділу верхньої щелепи С. Сиппіп§пат в 1894 р. проводив симетричне видалення перших премоляров, скелетував альвеолярний відросток, видаляв частину його на рівні видалених зубів і зміщував назад. На ясна накладалися .швы, на зуби – металеві шини. Небезпека цього методу полягала в можливості некрозу фрагмента альвеолярного відростка. Цю ж оперативну методику застосовував і ^. О. ТаІьоі (1896).

Надалі цей метод багатьма хірургами удосконалювався головним чином за рахунок збереження шляхів кровопостачання зміщуваного назад фрагмента альвеолярного відростка верхньої щелепи. Для цього остеотомія альвеолярного відростка з вестибулярної і піднебінної сторін проводилася під слизистою оболонкою (у тунелях). Відпрацьовувався підхід до носової перегородки, методи фіксації, їх терміни і ін. [Се-менченко Р. І., 1962; Міхельсон Н. М., 1965; Богацкий В. А. і ін., 1968; Соьп-зюськ З, 1921; Зкоєз’огй З, 1926; Вісьітад А., 1931 ;Кгегг До., 1931; Зрапіег Р., 1932; \ Уаз8тіпс1 М., 1935; Ахьаїзеп З, 1937; Іттеп-катр А., 1941; Азсьег Р., 1951; Ноііег До., 1955; Иєітапп В., 1955; Коїе Н., 1958; Зспісьапі* До., 1960; \ Уїпс1егег 5., 1962; Неізз У., 1963;8ігаііЬ До. Е., 2а\ узоп I. М., 1967; Соіапїіпо До. А., Бісиеу Т., 1970, і ін.].

А. А. Лімберг (1933) іноді допускав можливість видалення верхніх фронтальних зубів з подальшою резекцією переднього краю вы-стоящего альвеолярного відростка і відновлення дефекту зубним протезом (мал. 55). Ми також іноді користуємося даним методом. Подальше протезування цієї ділянки приводить до доброго косметичного і функціонального результату [Аржанцев П. А., Сукачев В. А., 1974].

У тих випадках, коли верхня прогнатия поєднувалася з глибоким прикусом, Зсьісьагси До. (1960) після двостороннього видалення перших премоляров і широкого відшаровування слизистої оболонки з вестибулярної і піднебінної сторін проводив остеотомію переднього відділу альвеолярного відростка, видаляючи частину кісткової тканини з боку носової перегородки. Кістковий фрагмент зміщувався назад і вгору, на слизисту оболонку накладалися шви, здійснювалася фіксація фрагмента назуб-ными шинами (мал. 56). Цей же оперативний метод застосовували Р. Зсьго-сіег (1965), А. Иопкпгат (1968) і ін. Н. Коїе (1968) вніс деякі

ОСТЕОТОМІЯ ШИЙКИ ВИРОСТКОВОГО ВІДРОСТКА

У 1910 р. ^. \ У. Ваьсоськ зовнішнім доступом запропонував проводити поперечну остеотомію шийки виросткового відростка з обох боків. Зміщуючи нижню щелепу назад, він досягав правильного зіставлення зубів. У лінії остеотомії при цьому між фрагментами залишався лише точковий контакт за рахунок зсуву головки під дією латерального крилоподібного м’яза. Подібна операція була виконана Р. Козіеська (1942) закритим доступом, V. А. Ретш і С. Н. \ Уа1га1к (1947) — через невеликий предушныйразрез, 8. Моозе (1964) — внутри-ротовым доступом.

В області півмісяцевої вирізки А. Е. 5ШЬ, У. У. .Іошізоп (1940), А. Р. Зтші, К. Коитоп (1955) проводили резекцію чотирикутної ділянки кістки шириною, рівною необхідному зсуву нижньої щелепи назад. Накісткова фіксація здійснювалася за допомогою дротяного шва (мал. 54).

З приводу оперативних методів, вживаних в області виросткового відростка, слід погодитися з поряд хірургів, що дає їм негативну оцінку [Асові М. З, 1936; Богацкий В. А., 1965; Рудько В. У., 1975, і ін.]. Зокрема, одним з їх головних недоліків є порівняно велика травматичность, вірогідність рецидивів і порушення м’язово-суглобової рівноваги. Через перераховані негативні сторони оперативні втручання на головці і мыщелко-вом відростку в даний час представляють лише історичний інтерес.

Ряд авторів в тих випадках, коли верхня прогнатия обумовлена выстоянием наперед тільки фронтального відділу, схильний усувати цю патологію шляхом ортодонтического зсуву альвеолярного відростка назад за допомогою ковзаючої дуги після симетричного видалення премоляров [Авцина-черномордік А. С. і ін., 1955; Мухина А. Д., 1956; Корабльов С. І., 1959, і ін.].

Інші хірурги для ослаблення кісткової структури спочатку проводили компактостеотомию, а потім через 1—2 нед починали ортодон-тическое лікування [Ужумецкене І. І., 1961; ХОДОРОВІЧП. У. і ін., 1968, 1969, 1970; Васильовськая 3. Ф. і ін., 1970; Тітова А. Т., 1975; Веге-п]іВ., 1968, і ін.].

Г. І. Семенченко (1962) при усуненні відкритого прикусу, що поєднується з верхньою прогнатией, використовує метод остеотомії фронтального її відділу, дещо видозмінивши методику С. Соші-8іоськ. Після видалення п’ятих верхніх зубів Г. І. Семенченко робить розрізи слизистої оболонки з вестибулярної і піднебінної сторін. Клапті слизистої оболонки відшаровуються від кістки, повністю оголяючи кісткову частину переднього фрагмента. Циркулярною пилою випилюються ділянки альвеолярного відростка на рівні видалених зубів, а також проводиться горизонтальна остеотомія від верхнього краю вертикального розпила і далі під кутом 90 ° до нижнього краю грушовидного отвору. Кістковий фрагмент разом з фронтальними зубами зміщується назад, на слизисту оболонку накладаються шви. Фіксація здійснюється за допомогою назубных шин. Негативною стороною даного методу є те, що при повному відшаровуванні кістки фрагмента від слизистої оболонки порушується трофіка і не виключені післяопераційні ускладнення аж до некрозу (мал. 59).

Ми в своїй практиці неодноразово користувалися вище приведеними методиками [Аржанцев П. 3., Сукачев В. А., 1974; Сукачев В. А., Гріцай Н. П., 1975] з видаленням премоляров (при поєднаних аномаліях прикусу) або без такого видалення (при трохи виражених формах відкритого прикусу). Оскільки зміщуваний фрагмент верхньої щелепи з боку неба має вид сектора, ми дану операцію називаємо “секторною” остеотомією.

При поєднанні верхньої прогнатии з нижней микрогнатией В. М. Безруков з соавт. (1977) проводили сегментарні остэктомию фронтального відділу верхньої щелепи на рівні видалених перших премоляров з перетином підстави перегородки носа. Одночасно здійснювалася площинна остеотомія в області кутів нижньої щелепи по методу Мітрофанова і Рудько (1962) для зсуву середнього фрагмента нижньої щелепи наперед. Іноді при цьому формувалося підборіддя за рахунок переміщення наперед відділу підборіддя нижньої щелепи.

УСУНЕННЯ ВІДКРИТОГО ПРИКУСУ

Ізольовані і поєднані форми відкритого прикусу усуваються у дорослих, як правило, хірургічним шляхом. Вибір і локалізація оперативного методу залежать від місця переважної деформації. При відкритому прикусі оперативні втручання застосовуються у всіх відділах нижньої і верхньої щелеп.

ОПЕРАЦІЇ НА ТІЛІ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

При відкритому прикусі в ізольованій формі або у поєднанні з іншими видами ‘аномалій прикусу, найчастіше з нижньою прогнатией, застосовуються як оригінальні оперативні методи тільки для відкритого прикусу, так і описані вище.

Так, найбільш старий метод, запропонований 8. До.. Нішьеп (1948) і вживаний його послідовниками [Бабіцкая Е. Е., 1928; Коїе Н., 1961], нами вже розглянуті в розділі “Усунення нижньої прогнатии” (див. мал. 1—3).

Широке застосування свого часу отримала клиновидна або У-об-разная резекція альвеолярного відростка нижньої щелепи з вертикальною остеотомією її тіла, запропонована в наший країні А. А. Лімбергом в 1924 р. (див. мал. 10). Цей оперативний метод застосовували майже без зміни його первинного варіанту [Бабіцкая Е. Е., 1930; Тьо-та До. Н., 1943; Евдокимов А. І., 1950; Клементов А. У., 1957; Мухин М. В., 1963; Семененко Ю. Ф., 1965; Мозковий Н. П. і ін., 1969; Меіпьої З, 1961; Кароуіів М., Рїеігег З, 1962; Апазїазоу До., 1964, і ін.]. При виражених формах відкритого прикусу Сопгегзе У. М., Зьарі-го Н. Н. (1952) після клиновидної резекції тіла нижньої щелепи проводили не вертикальну остеотомію, як А. А. Лімберг и К. Н. Тнома, а ступінчасту, досягаючи цим збільшення площі контакту кісткових фрагментів (мал. 60).

В. І. Арцибушев (1968) дещо модифікував методику А. А. Лімберга. Він проводив посічення кістки не у вигляді клину, а у вигляді трапеції, підстава якої проходила по краю альвеолярного відростка нГіЖней щелепи. Перед остеосинтезом судинно-нервовий пучок укладався в спеціально виготовлену в губчастій речовині нішу (див. мал. 11).

Деякі автори застосовували лінійну або клиновидну резекцію тіла нижньої щелепи з симетричним видаленням зубів і встановленням переднього фрагмейта в правильне співвідношення артикуляції з верх-

їй щелепою [Виг V. Р. 1898 (див. мал. 4, 7); Ап§1е Е. Н., 1903; Наг-зьа \ У. М. 1912 (див. мал. 6); Сопь-зюськ З, 1921; Зсьіспагськ До., 1954; Кароуііз М., Ргеігег З, 1962; Шсігоп С. Ш. еі аі., 1949, і ін.]. Для збільшення площі зіткнення кісткових фрагментів С. Соьп-зїоськ після видалення премоляров остеотомію тіла нижньої щелепи проводив в косому напрямі спереду назад (мал. 61).

При усуненні відкритого прикусу I—III ступеня, що поєднується з “дійсною прогенией“, В. А. Богацкий проводив ступінчасту остеотомію тіла нижньої щелепи на рівні нижнього зуба мудрості, що не прорізався. На відміну від його I варіанту (див. мал. 17) фрагменти нижньої щелепи, що резеціюють, формуються не у вигляді прямокутника, а у формі нерівнобедреної трапеції з підставою, оберненою у бік альвеолярного відростка (мал. 62). Розрахунок форми і розмірів кісткових фрагментів, що видаляються, зводився до того, щоб підстава трапеції соот–

$Описание: C:\Users\1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\AE8BD2E0_edit.tmp\09.Дефекти нижньої щелепи..files\image001.jpg$ ветствовало расстоянию, на которое надо было переместить проксимальный фрагмент в дистальном направлении. По степени наклона боковых сторон трапеции определялся размер удаляемого участка, необходимый для устранения вертикального несоответствия (открытого прикуса).

М. \ Уа88пшпс1 (1935) проводив неповний перетин тіла нижньої щелепи, залишаючи “місток” по краю альвеолярного гребеня. Під дією гумової міжщелепної тяги зуби встановлювалися в нормальний прикус вже на 4-й день (мал. 63). Е. Кеісьепьасп (1960) вважає цей метод малоперспективним.

Для ослаблення міцності кісткової тканини і прискорення ортодонти-ческого лікування А. Я. Катц в 1935 р. запропонував видаляти смужку компактного шару нижньої щелепи на рівні відсутніх або видалених жувальних зубів, вірніше, на тому рівні, з якого починається деформація нижньої щелепи, що зумовила відкритий прикус. Надалі за допомогою міжщелепної гумової тяги форма щелепи змінюється шляхом вигину губчастої речовини (див. мал. 12); Метод так званої декортикації нижньої щелепи по А. Я. Катцу через малу травматичности і хороший післяопераційний ефект застосовували і інші автори [Рожкова Л. М., 1955; Клементов А. У.,, 1957; Богац-кий А. У., 1965; Арцибушев В. І., 1967, 1968; Дмітрієва В. С, арци-бушев В. І., 1967, і ін.]. При проведенні цієї операції М. В. Мухин (1963) пропонував через невеликий розріз у відділі підборіддя перетинати м’язи, що опускають нижню щелепу. Цим запобігав рецидив відкритого прикусу. Крім того, М. В. Мухин для збільшення важеля рекомендує між жувальними зубами іноді поміщати гумові прокладки завтовшки до 1-2 мм.

Оперативні методи, що створюють порівняно велику площу зіткнення кісткових фрагментів нижньої щелепи, на нашу думку, є найбільш перспективними як методи, сприяючі надійнішій і швидшій консолідації. До них відносяться косі ковзаючі і площинні остеотомії тіла нижньої щелепи [Глуш-ков П. А., 1930; Евстіфєєв Н. Ф., 1930; Семенченко Ю. Ф., 1965; Сукачев В. А., 1970; С. Соьп-81оск, 1921, і ін.].

ОПЕРАЦІЇ В ОБЛАСТІ КУТІВ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

Метод, запропонований М. Н. Сгуєг (1913) і раніше приведений нами в розділі оперативного лікування нижньої прогнатии, в рівній мірі може мати застосування і при лікуванні відкритого прикусу (див. мал. 21). Надалі А. 2еу (1922) запропонував метод часткової остеотомії в області кута нижньої щелепи. Підщелепним доступом він скелети-ровал кут щелепи, а потім за допомогою спеціальних щипців з вузькими щічками проводив часткову остеотомію, зберігаючи цілісність судинно-нервового пучка і ділянку кістки в ретромолярній області. За допомогою одномоментної дії на великий фрагмент здійснювався надлом збереженої ділянки кістки, зуби встановлювалися в правильному прикусі. Недоліком даного оперативного методу

є наявність розкритого кута і малий контакт кісткових фрагментів, що викликає небезпеку виникнення рецидиву.

V. Н. Кагаїуіап (1956) проводив так звану циркулярну остеотомію не в області кута, як М. Н. Сгуєг, а в області видаленого 1-го моляра.

С. Зіеіпьагсіі (1958) запропонував свій оперативний метод для лікування нижньої прогнатии, проте він має застосування і при усуненні відкритого прикусу. Суть його полягає в двухэтапности втручання. Спочатку С. Зїеіпьаге* видаляв нижні зуби мудрості, а у міру загоєння ран в області лунок проводив остеотомію нижньої щелепи в області кутів підщелепним доступом, зберігаючи при цьому цілісність судинно-нервового пучка. Після встановлення середнього фрагмента щелепи в правильне положення проводився остеосинтез дротяним швом.

Метод, запропонований Рг. Егпз* (1934), також показаний при оперативному лікуванні відкритого прикусу в ізольованій формі або при поєднанні його з нижньою прогнатией (див. мал. 23). Подібну ж клиновидну резекцію проводив 8. Нетпіеу (1944), СЬ. ^. Рапко\ у (1958), У. Н. Но-ує11(1960).

У 1970 р. ми опублікували новий метод двосторонньою косою площинної остеотомії тіла нижньої щелепи на рівні відсутніх або видалених моляров або премоляров. Суть методу полягає в наступному. Скелетування тіла нижньої щелепи проводиться підщелепним доступом на рівні передбачуваної остеотомії. За допомогою бору, остеотома і циркулярної пили віддаляється фрагмент альвеолярного відростка чотирикутної форми на ширину, рівну розмірам необхідного зсуву середнього фрагмента щелепи назад. Потім, для збільшення площі контактируемых кісткових фрагментів, утворюються додаткові площини: спочатку проводиться остеотомія зовнішньої компактної пластинки у вигляді полукрута, опуклістю оберненого наперед, а потім така ж остеотомія, тільки обернена опуклістю назад, проводиться на внутрішній поверхні тіла нижньої щелепи. По нижньому краю щелепи лінії остеотомії з’єднуються.

За допомогою плоского остеотома, введеного в розщіп, гойдаючими рухами проводиться розділення щелепи по площині. Після встановлення нормального прикусу міжщелепним скріпленням стає очевидно, в якому положенні знаходяться кісткові фрагменти, скільки слід видалити надмірній кістці і як потрібно здійснити остеосинтез. Для профілактики утиску сосудистонервного пучка в губчастій речовині середнього фрагмента створюється відповідне ложе, куди укладається звитою пучок. Остеосинтез металевим швом проводиться по нижньому краю щелепи (мал. 64).

Для ілюстрації приводиться наступне клінічне спостереження.

Хворий До., 18 років, поступив в стаціонар 14.01.69 р. з приводу відкритого прикусу III ступеня (відстань між ріжучими краями різців по вертикалі 12 мм). Порушення прикусу відмітив в 11-річному віці, у ортодонта не лікувався. Хворий пред’являє скарги на утруднене відкусування і пережовування їжі. Наголошувалося подовження нижньої третини особи, губи не змикалися. Зуби контактували

тільки в області жувальних, починаючи з других премоляров. 20.01.69 р. під ендотрахеальним наркозом з інтубацією через ніс проведена двостороння площинна остеотомія тіла нижньої щелепи на рівні відсутніх нижних перших моляров. Передній фрагмент щелепи зміщений догори. У післяопераційному періоді міжщелепна фіксація здійснювалася протягом 45 днів. На верхні фронтальні зуби виготовлені подовжуючі пластмасові коронки. Оперативним і ортопедичним методами лікування досягнутий добрий косметичний і функціональний результат (мал. 65, 66).

Н. О’мує§е$ег (1964) відкритий прикус у поєднанні з нижньою прогнатией усував за допомогою розщеплювання нижньої щелепи в області кута в сагиттальной площині. Суть оперативного методу полягає в наступному. Підщелепним доступом оголюється нижня щелепа в області кута, частини гілки і тіла. З вестибулярного боку він знімав кортикальную пластинку з частиною губчастої речовини на рівні межі між 2-м премоляром і 1-м моляром, а на гілці -на рівні 1лп§и1а (мал. 67). Відокремлений кістковий фрагмент тимчасово поміщався в розчин Рінгера. На рівні кута щелепи віддалялася клиновидна ділянка щелепи. Великий фрагмент після двосторонньої остэк-томии зміщувався догори або назад; здійснювалася тимчасова фіксація нижньої щелепи до верхньої. Під час остэктомии судинно-нервовий пучок залишався непошкодженим. Кісткова пластинка накладалася на місце після відповідної її корекції і фіксувалася кістковим швом через два отвори.

ОПЕРАЦІЇ В ОБЛАСТІ ГІЛОК НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

Як вже було сказано раніше в розділі хірургічного лікування нижньої прогнатии, багато ці методи застосовні і для усунення поєднання її з відкритим прикусом. Вони ж у ряді випадків можуть бути використані і при усуненні відкритого прикусу у вигляді ізольованої форми аномалії прикусу.

Так, при відкритому прикусі раніше застосовувалися методи, запропоновані №. №. Ваьсоськ (1910) у вигляді горизонтальної або вертикальної остеотомії гілок (див. мал. 25, 33). В рівній мірі знаходять застосування також інші методи остеотомії гілок нижньої щелепи: коса остеотомія (див. мал. 30) [Лімберг А. А., 1924], горизонтальна остеотомія (див. мал. 27) [Лімберг А. А., 1928], дугоподібні остеотомії (див. мал. 29, 22) [Кшег До., 1956; Коїе Н., 1963], косі ковзаючі остеотомії (див. мал. 32) [Васильев В. З, 1967] або вертикальна остеотомія (див. мал. 34-36) [Рудько В. Ф., 1966; Сукачев В. А., 1969; Ко-ьіпзоп До.., 1954; Іліе V. №., 1955], косі остеотомії (див. мал. 31) [Рудько В. Ф., 1966; Зига До. У., Ашп§ З, 1961].

Не зупиняючись на розгляді способів оперативного втручання, описаних в попередніх розділах, дамо коротку характеристику методам, що приводяться вперше. Так, До. №. Сьгізїеп&еп (1960) (мал. 68) для усунення відкритого прикусу у хворого, у якого дана форма аномалії прикусу поєднувалася з нижньою прогнатией, запропонував проводити вертикальну остеотомію гілок нижньої щелепи від середини вирізки до кута. Після встановлення нижньої щелепи в правильне положення він поміщав в дефект аутотранс-плантат, що утворився, з гребінця клубової кістки хворого. Не дивлячись на отримані автором добрі післяопераційні результати, цей метод, на нашу думку, не може бути показаний у хворих з II і III ступенем нижньої прогнатии, оскільки зсув нижньої щелепи назад тільки за рахунок повороту в області височно-нижнечелюстного суглоба неминуче приведе до рецидиву аномалії прикусу.

Як видно з мал. 69, метод косої остеотомії в нижньому відділі гілок нижньої щелепи, запропонований До. У. Зьіга, С. Ашп§ (1961), має той недолік, що освіту в лінії остеотомії розгорненого кута створює контакт фрагментів на дуже невеликій ділянці, а це викликає небезпеку рецидиву і вимагає великих термінів міжщелепної фіксації. В даний час даний оперативний метод застосування не знаходить.

З добрим післяопераційним і віддаленим результатом застосовуються площинні остеотомії в області гілок нижньої щелепи [Аржанцев П. 3. і ін., 1970; Мітрофанов Р. Р., Рудько В. У., 1972

ОПЕРАЦІЇ НА ВИРОСТКОВИХ ВІДРОСТКАХ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

Окрім приведених оперативних методів в розділі хірургічного усунення нижньої прогнатии (с. 13), ряд авторів пропонували і інші методи лікування відкритого прикусу шляхом остеотомії виросткового відростка нижньої щелепи.

Так, Р. Козіестса (1924) закритим шляхом за допомогою голки Кергера проводив остеотомію шийки виросткового відростка (див. мал. 58), До. У. Зьіга (1961) рекомендував косу остеотомію підстави виросткового відростка (мал. 73), М. Шаззшипс! (1935) — неповну остеотомію шийки виросткового відростка з подальшим одномоментним надломом в цьому місці шляхом механічної дії на підборіддя (мал. 74). Автор порівнює цей метод з переломами кісток у дітей за типом “зеленої гілочки”, при яких кісткові фрагменти не зміщуються.

Із-за складності оперативної техніки, вірогідність ускладнень і рецидивів в даний час хірургічні втручання на мыщел-ковых відростках мають вельми обмежене застосування.

ОПЕРАЦІЇ НА ВЕРХНІЙ ЩЕЛЕПІ

Всі оперативні методи лікування відкритого прикусу, вживані на верхній щелепі, можна умовно об’єднати в 5 груп: 1) остеотомія або остэктомия у фронтальному відділі верхньої щелепи; 2) переміщення всієї верхньої щелепи; 3) фрагментарна остеотомія з ком-пактостеотомией; 4) видалення груп зубів з частковою альвеолэктомией і подальшим протезуванням (показано при поєднанні відкритого прикусу з верхньою прогнатией); 5) остэктомия бічних відділів верхньої щелепи. Таке ділення, природно, умовне, але воно пояснює доцільність застосування тих або інших видів операцій залежно від вигляду і ступеня щелепних деформацій, що зумовили відкритий прикус.

Операції 1-ої групи. До них відноситься метод, запропонований С. Сопп-51оск (1921), який він застосував при поєднанні відкритого прикусу з верхньою прогнатией. Він перепилював альвеолярний відросток верхньої щелепи у вертикальному напрямі на рівні премоляров за допомогою пили Джіглі, заздалегідь намітивши бором отвору на кістці. Компактна пластинка підстави альвеолярного відростка між двома вертикальними распилами перебивалася в горизонтальному напрямі за допомогою долота. Після цього фронтальний відділ верх-їй щелепі надломлювався і зміщувався донизу і назад (мал. 75). У післяопераційному періоді фіксація здійснювалася за допомогою назубных шин. Як відзначали автор і інші хірурги, при даному оперативному методі не виключені такі ускладнення, як отхождение секвестрів, пошкодження коріння зубів і ін.

М. Шаззтіпе (1935) так само, як і С. Сопп-зіоськ, усуваючи ізольовану форму відкритого прикусу, не удавався до видалення зубів верхньої щелепи. На першому етапі він проводив остеотомію фронтального відділу верхньої щелепи з вестибулярної і піднебінної сторін, а на другому, через 2 нед після першої операції, здійснював межчелюст-верхній щелепі донизу в лінію остеотомії поміщали кістковий трансплантат, що запобігає поверненню фрагмента в колишнє положення. \ У. Н. Ве11, К. Ь. Исвпйе (1977) при синдромі подовженої особи з відкритим прикусом проводять горизонтальну остеотомію альвеолярного відростка верхньої щелепи до крилоподібних відростків з перетином виступу носового остюка, а для проведення вертикальної остеотомії видаляють премоляры. Відділяються крилоподібні відростки від горбів верхньої щелепи. Таким чином, альвеолярний відросток щелепи розділяється на три ділянки: фронтальний і два бічних. Фронтальний відділ зміщується донизу, чому сприяють остеотомія лате-ного розпила. З боку неба проводиться остеотомія піднебінного відростка на рівні іклів або моляров. Зміщені догори латеральні фрагменти верхньої щелепи фіксуються кістковими швами до краю грушовидного отвору і до скуластої кістки, крім того, металевим дротом назубная шина фіксується за нижній орбітальний край (мал. 77).

Операції 3-ої групи. Г. В. Кручинський (1968) запропонував для розширення верхньої щелепи метод фрагментарної остеотомії з компактостеотомией, який може бути застосований і при усуненні відкритого прикусу. Автор під час операції розчленовує верхню щелепу з обох боків на ряд фрагментів в горизонтальній, вертикальній і сагиттальной площинах. Після розрізу по перехідній складці проводиться остеотомія переднебоковой поверхні щелепи від нижнього краю грушовидного отвору і далі — за горб. Крилоподібні відростки перетинаються за допомогою долота. Щоб додати мобільність альвеолярному відростку разом із зубами, від горизонтального розпила проводиться компактостеотомия у вертикальному напрямі на рівні міжзубних перегородок. З боку неба через два розрізи слизистої оболонки у підстави альвеолярних відростків бором перепилюють піднебінні пластинки, залишаючи невеликий місток у переднього краю (мал. 78). Кісткові фрагменти надломлюються. На слизисту оболонку з боку переддня рота накладаються шви кетгутом (на небі рани не зашиваються). Ортодонтічеськоє лікування починається через 10—12 днів після операції. Достоїнства методу Г. В. Кручин-ського полягають в порівняно малою травматичности, широкій можливості зсуву окремих фрагментів і всієї верхньої щелепи в потрібному напрямі і скороченні термінів стаціонарного лікування. Оперативний метод Г. В. Кручинського з успіхом застосовувався і іншими хірургами [Арцибушев В. І., 1968; Богацкий В. А., 1968, і ін.].

Операції 4-ої групи. Існує трохи прихильників таких операцій, суть яких полягає у видаленні окремих груп зубів (іноді з частковою альвеолэктомией) з подальшим протезуванням, що передбачає встановлення правильного співвідношення зубів верхньої і нижньої щелеп. Так, І. М. Старобінський (1925) у 20-річного хворого при відкритому прикусі, обумовленому надмірним розвитком альвеолярного відростка верхньої щелепи, провів двостороннє видалення верхніх моляров з резекцією на цьому рівні альвеолярного відростка з подальшим протезуванням (мал. 79). А. А. Лім- берг (1933) при поєднанні верхньої прогнатии з відкритим прикусом або без нього рекомендує видаляти “потворно” выстоящие фронтальні зуби з резекцією переднього краю альвеолярного відростка, а потім заме-, щать зубний дефект зубним протезом (див. мал. 55).

Операції 5-ої групи. До них відносяться остэктомии в бічних відділах віри₍хней щелепи. До. Зсьіспагсіі: (1955) при усуненні відкритого прикусу, обумовленого надмірним розвитком бічних відділів альвеолярного відростка верхньої щелепи, рекомендував здійснювати операцію в два етапи. Спочатку він проводив через два розрізи на слизистій оболонці неба остэктомию піднебінних пластинок від рівня іклів до заднього краю твердого неба. Під час цього етапу слизово-окістний клапоть відшаровували від кістки повністю, залишаючи в цілості піднебінну артерію. У післяопераційному періоді поверх ушитої рани на слизистій оболонці неба укладається захисна пластмасова пластинка. Через 3 нед проводиться друга операція – двостороння Остекто1мія верхньої щелепи на рівні премоляров і моляров з вестибулярного боку (мал. 80). Під час другого етапу операції автор прагнув зберегти непошкодженими верхівки коріння зубів. Слизиста оболонка верхньощелепної порожнини ушкоджувалася при цьому завжди, проте під дією антибіотиків, введених безпосередньо в пазуху, ніяких ускладнень не спостерігалися.

Р. Сеіезлік (1959), До. Кеііспепьась (1960) успішно застосовували в своїй практиці метод, запропонований До. Зсьісьагсіт., відзначаючи при цьому надзвичайно важливу роль післяопераційної фіксації кісткових фрагментів і міжщелепної гумової тяги, сприяючої досягненню хорошої оклюзії в короткі терміни.

У. Кигпег (1960) пише про те, що в 1955 р. він модифікував метод, запропонований До. Кеіспепьась, так, що лінію вертикальної остеотомії проводив не за останнім верхнім моляром, а із захопленням горба верхньої щелепи (мал. 81). До. Кеісьепьась з соавт. (1970) стверджують, що така модифікація технічно складніше і не має ніяких переваг перед класичним методом, запропонованим До. ЗСПІСПАГСИ.

М. Кароуйз, С. Ртеііег (1961) з клініки До. ЗсьісьагсІІ проводили піднебінний розріз після видалення верхніх зубів мудрості, а через 4 нед — остеотомію через лунки видалених зубів. Основна перевага цього простого оперативного доступу – можливість зберегти непошкодженими горби верхньої щелепи. Мобілізований після остеотомії фрагмент альвеолярного відростка разом із зубами зміщувався догори після натискання пальцями хірурга; остаточне встановлення зубів в стан правильної оклюзії здійснюється шляхом постукування по пластмасовій каппе з боку жувальних поверхонь моляров і премоляров. Фіксація і компресія зміщених фрагментів досягаються за допомогою головної для підборіддя шапочки з гумовою тягою.

В. С. Дмітрієва и В. І. Арцибушев (1967) здійснили модифікацію оперативного методу,, запропонованого До. Зспіспагеї, детальне вдосконалення якого приведене у ряді робіт [Арцибушев В. І., 1967, 1968; Богацкий В. А. і ін., 1968]. Суть даної модифікації іаключается у одномоментній остеотомії і частковій горизонтальній резекції верхньої щелепи з вестибулярної і піднебінної сторін, а також в тому, що лінія остеотомії закінчується не за горбом верхньої щелепи, а включає і крилоподібні відростки основної кістки.

Операція починається з розрізу слизистої оболонки і окістя у вертикальному напрямі між 3-ми 4-м зубом з вестибулярного боку завдовжки 2—2,5 см, а на небі — 1,5 див. Від верхнього краю розрізу роблять двосторонній горизонтальний розріз по зведенню перехідної складки до рівня 7-го зуба. Краї рани м’яких тканин мобілізуються. У бік горбів верхньої щелепи і крилоподібних відростків за допомогою плоского остеотома формується тунель. Так само формують тунель під слизистою оболонкою неба, отступя на 1 см від серединної лінії, до рівня переходу твердого неба в м’яке. Остеотомія переднебоковой поверхні верхньої щелепи з вестибулярної і піднебінної сторін здійснюється за допомогою фиссурного бору, остеотома і фрези. З вестибулярного боку ширина смужки кістки, що резеціює, повинна дозволяти ввести зігнутий распатор для відшарування слизистої оболонки верхньощелепної порожнини від її кісткового дна. З боку неба остеотомія (не крізна, щоб не пошкодити слизисту оболонку носа і тим самим не викликати сильної кровотечі) проводиться в тунелях за допомогою подовженого бору. Долотом здійснюється вертикальна піднебінна остеотомія, а також перетин крилоподібних відростків (з вестибулярного боку).

Після проведення вказаних прийомів кісткові фрагменти дисталь-ных відділів верхньої щелепи надломлюються рычагообразными рухами рук хірурга. Потім ці фрагменти зміщуються догори; при необхідності проводиться додаткова резекція верхніх відділів фрагментів. На слизово-окістні клапті накладаються шви кетгутом. Фіксація кісткових фрагментів в заданому положенні на Ш мес проводиться за допомогою восьмиобразної лігатурною вязи від 1-го до 6-го зубів і назубными шинами з міжщелепною гумовою тягою (мал. 82).

З урахуванням утвердившегося думки багатьох хірургів [Арцибушев В. І., 1968; Богацкий В. А. і ін., 1968, і ін.] при поєднаній формі аномалії прикусу (відкритий прикус III ступеня з верхньою ретрогнатією I ступеня) ми спочатку встановили нормальне положення зубів на верхній щелепі, здійснивши остэктомию дистальних відділів верхньої щелепи по методу, запропонованому До. 8списпагс11 (У. А. Сукачев), а потім провели коригуючу операцію на альвеолярному відростку фронтального відділу нижньої щелепи на рівні 54321112345 зубів із збереженням ментальних нервів (П. 3. Аржанцев). Лінії вертикальних розрізів при цьому проходили на рівні 6 6 зубів. Після зсуву фрагмента альвеолярного відростка разом із зубами догори до контакту з фронтальними зубами верхньої щелепи проведена резекція надмірної частини підборіддя на рівні 3[3 зубів. Бічні відділи нижньої щелепи зведені медіальний, а дефект, що утворився, закритий розщепленим трансплантатом підборіддя [Аржанцев П. 3., Сукачев В. А., 1974] (мал. 83).

УСУНЕННЯ ГЛИБОКОГО ПРИКУСУ

Оперативне лікування глибокого прикусу у дорослих застосовується порівняно рідко, головним чином при значно вираженій деформації зубочелюстной системи і різкому зниженні жувальної ефективності. До хірургічного усунення глибокого прикусу найчастіше вдаються при поєднанні його з іншими формами аномалій прикусу. В. А. Богацкий (1965, 1966, 1967) при поєднанні глибокого прикусу з нижньою прогнатией (“дійсною прогенией“, як пише автор) проводив трапецієвидну остеотомію нижньої щелепи в області тіла, при якій більша підстава трапеції обернена у бік нижнього краю щелепи Г. І. Семенченко в 1962 р. запропонував метод оперативного усунення микрогнатии верхньої щелепи за допомогою високої горизонтальної остеотомії. Методика операції полягає в наступному. Під провідниковою і інфільтраційною анестезією оголюється передня поверхня верхньої щелепи, розтинається слизиста оболонка і окістя по ясенному краю альвеолярного відростка і проводиться вертикальний розріз на рівні вуздечки губи. Циркулярною пилою здійснюють горизонтальну остеотомію верхньої щелепи від грушовидного отвору, далі – нижче за нижньоочноямковий край; обійшовши скуласту кістку, проводять остеотомію горба верхньої щелепи. Фрагмент верхньої щелепи обережними гойдаючими рухами відламується від крилоподібних відростків основної кістки, після чого вільно рухомі кісткові фрагменти зміщуються наперед до встановлення нормального прикусу (мал. 94). Фіксація верхньої щелепи в новому положенні здійснюється за допомогою спеціальної шини з позаротовою фіксацією. Слизово-окістний клапоть укладається на місце і фіксується кетгу-товыми швами. Цей метод операції, удосконалюючи і видозмінюючи, з успіхом використовують і інші хірурги.

Так, П. 3. Аржанцев з соавт. (1970), зберігаючи циркулярні зв’язки навколо зубів, здійснює доступ до передньої поверхні верхньої щелепи через симетричні вертикальні розрізи слизистої оболонки між першими і другими молярами, відступивши від ясенного краю на 1 див. Остеотомію він проводить після відшарування слизисто-надкостнич-ных клаптів в горизонтальних тунелях. Автор стверджує, що така модифікація може сприяти значному поліпшенню кровопостачання переміщуваного кісткового фрагмента.

Н. Коїе (1963) описує випадок двохетапної остеотомії верхньої щелепи при її микрогнатии. Спочатку через юнели під слизисто-над-костничным покривом неба проводиться відділення альвеолярного відростка від піднебінного, внутрішньоносовим доступом перетинається хрящова частина перегородки носа і сошник. Через 3—4 нед проводиться остеотомія верхньої щелепи від її горба до грушовидного отвору, після чого верхня щелепа стає рухомою. Фіксація зміщеного наперед фрагмента верхньої щелепи здійснюється за допомогою назубных шин і гумової тяги (протягом 7 нед) і тім’яної для підборіддя пов’язки.

К. Анастасов (1964) застосовує методику Р. І. Семенченко, з різницею в оперативному доступі (через розріз слизистої оболонки на рівні перехідної складки) і у фіксації переміщеного в нове положення кісткового фрагмента (по Адамсу) (мал. 95).

Н. Оь\ уе§е8ЄГ (1969) при “псевдопрогении” здійснив хірургічну корекцію на верхній щелепі у хворого, що переніс раніше операцію з приводу одностороннього міжгір’я неба. Після остеотомії обох верхніх щелеп він відокремлював крилоподібні відростки від горбів, фрагменти встановлював в новому положенні до нормалізації прикусу. Для запобігання рецидиву автор поміщав і фіксував кісткові трансплантати за горбами (мал. 96) і в дефекти, що утворилися, з переднебоковых поверхонь верхніх щелеп.

Остеотомія фронтального відділу альвеолярного відростка верхньої щелепи проводиться у випадках ізольованого недорозвинення тільки даної ділянки. Для цього використовуються методи, запропоновані С. Сонп-81оск (1921), Н. Коїе (19§9), П. Ф. Мазановим (1961, 1965) і іншими авторами для усунення відкритого прикусу. Як один з варіантів фрагментарної осТео-томии верхньої щелепи в поєднанні – компактостеотомией ^іортодон-тическим лікуванням рил застосований м?тод, описаний Ф. М.’ Хитровим ссоавт. (1967).При ретрогнатії верхньої щелепи і ізольованому вигляді остеотомія проводиться з боку неба і з вестибулярної поверхні на рівні премоляров без видалення останніх. ]1ри цьому перетинається також перегородка носа і соішіик. Після зсуву фрагмента наперед здійснюється фіксація пр*1 допомоги назубшіх шин. М. С. Асе (193 0. В. А. Бо-гацкий з соавт. (1963). П. 3. Аржанцрв з соавт. (1970) проводять переміщення переднього фрагмента верхнє* щелепи наперед однРм°ментно, а Л. І. Алексєєв (1970) – шляхом поступового витягнення його за гачок, що фіксується до гіпсової головний шажочке.•I. М. Сопуєгхе (19р4) у хворих, що перенесли раніше операції з приводу природжених міжгір’їв верхньої г>бы і неба, проводив оперативну мобілізацію міжщелепної кістки, зміщував її наперед до встановлення правильного прикусу, а в дефекти, що утворилися, вводив кісткові трансплантати.Ми вважаємо, що остеотомія фронтального відділу верхнеи щелепи показана при її ретрргнатии І степені*, коли сагиттальное відстань між ріжучими краями різців не перевищує 5 мм.

Фрагментарну остеотомію верхньою ч е ^люз ти у поєднанні з компактортеотомией ми вже розглядали при усуненні відкритого прикусу. Цей метод застосовний і для висунень наперед всієї недорозвиненої верхньої щелепи. Г. В. Кручинський (196$) ^втаких випадках замість перепилювання горизонтальної пластинкИ піднебінного відростка верхньої щелепи відокремлює її від кісткової перегорРДКи носа за допомогою вузької тЩьі. Горизонтальні лінії остеотомии1 У грушовидного отвору направляють кверхУ ДО краю лобових відростків для того, щоб в післяопераційному г/ериоде не наступило втягування підстав крил носа. При цій операції перепилюється скулоаль-веолярный гребінь, частково – горб верхньої щелепи. Пр]И допомозі долота проводиться остеотомія горба і нижнього краю кры/ювидного відростка (мал. 103).

•Пірамідальна остеотомія в області н а1 ³ ° ^ма к-силлярного комплексу проводиться при його гіпоплазії, що супроводжується порушенням прикусу [1. М. Сопуєгхє еі. аі., 1970 74 ОПЕРАЦІЇ ПО ПОДОВЖЕННЮ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

В області альвеолярного відростка. О. Ногег (1942) після двостороннього симетричного видалення одного або обох премо-ляров внутрішньоротовим доступом проводив остеотомію нижньої щелепи у вертикальному напрямі на рівні видалених зубів, а потім під прямим кутом — наперед, відступивши на 1 — 1,5 см нижче за проекцію верхівок зубів в горизонтальному напрямі, заздалегідь утворивши отвори фиссурным бором. За допомогою остеотома фрагмент альвеолярного відростка разом із зубами повністю відділявся від тіла щелепи і зміщувався наперед. Судинно-нервовий пучок при цьому залишався непошкодженим. Живлення відокремленого фрагмента здійснювалося за «чіт слизистої оболонки з язичного боку і м’язів. Післяопераційна фіксація проводилася за допомогою шарнірних шин (мал. 107).

Н. Коїе (1959) видозмінив операцію, запропоновану О. Ногег, збільшивши доступ до кістки косим розрізом слизистої оболонки, а потім проводячи остеотомію альвеолярного відростка фронтального відділу нижньої щелепи в косому напрямі: від рівня видалених премоляров до ретромолярної області з язичного боку (мал. 108). Для запобігання м’язовій тязі Н. Коїе в окремих випадках накладав дротяний обвивной шов у фронтальному відділі.

ОПЕРАЦІЇ НА ТІЛІ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

В області тіла нижньої щелепи. З найбільш ранніх операцій на тілі нижньої щелепи слід назвати ступенеобразную остеотомію С. Еізеіьегв (1906), суть якої полягає в наступному. За допомогою бору проводять вертикальну остеотомію на рівні відсутнього зуба мудрості або назад від нього приблизно до середини тіла щелепи, потім лінію остеотомії проводять під прямим кутом до попередньої і продовжують наперед, розташовуючи декілька нижче за проекцію верхівок коріння зубів. Від рівня 2-го премоляру лінію остеотомії опускають донизу. Аналогічна операція проводиться і на іншій стороні. Передній фрагмент зміщується наперед, поверхні вертикальних распилов зіставляються кінець в кінець. Кісткові фрагменти фіксуються за допомогою дротяного шва (мал. 109). Недоліком даного методу є порушення оклюзійного співвідношення зубів із-за опущення і деформації тіла нижньої щелепи, порівняно невелика площа зіткнення кісткових фрагментів, що особливо виражене при маленькій щелепі, не дає упевненості в міцному їх зрощенні. Повідомлення з порожниною рота не виключає вірогідність ускладнень (остеомієліт, утворення помилкового суглоба і ін.). Р. Сасш [цит. по Лімбергу А. А., 1926] модифікував операцію, запропоновану С. Еі8е1ьег§, тим, що передній фрагмент нижньої щелепи після остеотомії зміщував наперед до контакту не кінцевими поверхнями фрагментів, а значно більшою поверхнею горизонтальних площин. Фіксацію здійснював за допомогою двох дротяних швів.

До. О. Біпетап (1948) застосував цю ж методику в двга етапу. Спочатку внутрішньоротовим доступом проводився розріз слизшстонадкост-ничного шаруючи, скелетувалася кістка, а потім при помощиг фиссурного бору утворювали отвори у вертикальному напрямі між 1-м моляром і 2-м премоляром до рівня нижнечелюстшого каналу. Такі ж отвори робили в горизонтальному напрямі паралельно нижнечелюстному каналу (судинно-нервовий пучок при цьому залишався непошкодженим) наперед, а потім – донизу до нижнего до)рая щелепи. Після цього рана зашивалася. Другий етап операції произвсодился через 3 нед підщелепним доступом. Остаточно завершувалося роз’єднання кістки в намічених раніше місцях, фронтальний фрагмент ніижней щелепи висувався наперед. Автор вважає, що зсув фрагмента до 1,5 см не надає шкідливої дії на сосудшсто-нервный пучок (мал. ПО). .1. М. Сопуєгзе, Н. Н. Зпаріго (1952) вважають, що пошкодження судинно-нервового пучка істотних изменеений не викликає, нижнеячеистый нерв зазвичай регенерує, але чутливість нижньої губи відновлюється рідко.

Н. Рісніег [цит. по V. Н. Кагаїціап, 1936] проводив ступенеобразную остеотомію нижньої щелепи, але тільки в зворотному порядку, в порівнянні з методом, запропонованим С. Еізе1ьег§. Після видаленню по одному премоляру з обох боків він на рівні лунки проводиш дірчасту остеотомію до рівня нижнечелюстного каналу, потім – ігоризонталь-ную, а на рівні кута нижньої щелепи проводив вертикалыную остеотомію донизу. За допомогою остеотома фрагмент щелепи відділявся, його зміщували наперед. Щоб не пошкодити судинно-нервовий шучок, паралельно йому створювали подовжню нішу (мал. 111). Пізніше V. Н. Кага-гдоап (1926) видозмінив метод, запропонований Н. Ксиєг, розпилюючи щелепу не в горизонтальному напрямі, а в косому, назвавши його Ь-об-разним-

Ь-образные остеотомії проводили також А. А. Лімбіерг (1928) І. М.Сопуєгхе (1963), роблячи косий напрям розпила наперед (мал. 112) або назад. Цей вид остеотомії рекомендують в даний час V. У. Саї^еІІ, V. До. Нашуапі, К. Ь. Шег (1968).

Відомий’ спосіб лікування нижньої ретрогнатії, предложенныш А. А. Лім-бергом (1927). Автор поднадкостнично імплантував до нижнього краю щелепи шматочок ауторебра. Через 2—3 мес цей кістковий тгрансплантат на живлячій ніжці з навколишніх м’яких тканин вводили в дефект, що утворився, після вертикальної або ступенеобразной остеотомії тіла нижньої щелепи і розведення кісткових фрагментів (мал. 113).

Подібним же чином поступали С. Сілезіє*, Ь. Методе (Г956), назвавши свій метод “8сНиЫас1ептет.пос1е” (метод “висувного ящіика“). Спочатку вони підсаджували під окістя тіла нижньої челкхсти з обох боків по кістковому трансплантату, формували з цього жсе матеріалу виступаючу частину підборіддя, а на другому етапі, опісля ЗІ мес, проводили вертикальну остеотомію між 1-м моляром і 2-м премоляром. Передній фрагмент нижньої щелепи разом з ковзаючими трансплантатами переміщався наперед. Фіксація фрагментів щелепи осу-

ществлялась за допомогою спиць Кіршнера і міжщелепної гумової тяги (мал. 114).

О. А. Свістунов (1963) одночасно із ступінчастою остеотомією в області тіла нижньої щелепи проводить подовжнє розщеплювання її фрагментів, зберігаючи при цьому судинно-нервовий пучок. Оголення тіла нижньої щелепи здійснюється підщелепним доступом. За допомогою дискової пили проводиться горизонтальний розпив зовнішньої компактної пластинки від середньої або задньої третини тіла нижньої щелепи декілька нижче за проекцію нижнечелюстного каналу і отвору підборіддя до рівня першого премоляру, ікла або другого різця, що залежить від розміру необхідного подовження щелепи. Таким же чином і на тому ж горизонтальному рівні розтинається компактна пластинка по нижньому краю щелепи. На внутрішній компактній пластинці остеотомія проводиться за допомогою пили Джіг-лі у вертикальному напрямі від альвеолярного гребеня до рівня переднього краю зовнішнього розпила. Кісткові фрагменти розщеплюються по площині за допомогою долота. Передній фрагмент щелепи зміщується наперед до встановлення зубів в ортогнатическом прикусі і фіксується за допомогою дротяного шва (мал. 115). У післяопераційному періоді автор рекомендує здійснювати міжщелепну фіксацію протягом 10-14 днів, що, на нашу думку, є явно недостатнім; кісткова мозоль в цих умовах достатньо окріпне не раніше чим через 50—60 днів. Цей оперативний метод О. А. Свістунов запропонував для усунення односторонньої нижньою микрогнатии, але він може знайти застосування і при симетричній нижньою микрогнатии.

ОПЕРАЦІЇ В ОБЛАСТІ КУТІВ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

Як і при інших формах аномалій прикусу, при нижній ретрогнатії местомом оперативного втручання нерідко служить кут нижньої щелепи. Так, А. А. Лімберг приводить схему оперативного методу, запропонованого А. М. Никольським в 1912 р., суть якого полягає в Ь-образной остеотомії в ретромолярній області з подальшим пластичним подовженням щелепи за рахунок ступенеобразного переміщення кісткових фрагментів. Остеосинтез здійснювався за допомогою дротяного шва (мал. 116).

Дугоподібна остеотомія по М. Н. Сгауєг (1913), про яку вже було сказано раніше в розділі лікування нижньої прогнатии і відкритого прикусу, може бути застосована і при усуненні нижньої ретрогнатії (мал. 117). Недоліком методу є порівняно мала величина подовження щелепи, а також можливість рецидиву через відсутність накісткової фіксації фрагментів.

ОПЕРАЦІЇ В ОБЛАСТІ ГІЛОК НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

При порівняно невеликому ступені нижньої ретрогнатії використовуються оперативні методи зсуву щелепи наперед після остеотомії на гілках нижньої щелепи різних форм і напрямів. Так \ У. \ У. Ваь-

соск(1909),У. Р. Віаіг (1920) (мал. 118), А.2іпс1етапп (1922) (рис.П’і), Лімберг А. А. (1924) проводили: горизонтальну остеотомію ветипй нижньої щелепи підщелепним або закритим (пилою Джіглі) доступом

Косі остеотомії застосовували А. А. Лімберг (1924) (мал. 120), С. Регїпез (1924) (мал. 121), С. Регіьез, Е. Зсиозтапп (1958), До. Зсіш-сьагдт (1958) і др.; дугоподібні – М. \ Уа8зтші(і (1935) (мал. 122); ступенеобразные — А. І. Евдокимов (1959) (мал. 123) і др.; Ь-обраа. ную остеотомію в області півмісяцевої вирізки і відростка (мал. 124) застосовували А. Е. Зптнп, М. Коипзоп (1953).

Для збільшення площі контакту зміщуваних в нове положення кісткових фрагментів всього більшого поширення набувають так назы» ваемые площинні остеотомії в області кутів і гілок нижньої щелепи, під час яких проводиться розщеплювання кістки в губчастому шарі на два фрагменти, що мають на кінцях внутрішню або зовнішню компактні пластинки.

Проводячи горизонтальні распилы гілок нижньої щелепи на різних вертикальних рівнях, Н. Оь\ УЄ8е:зег (1957) зміщував нижню щелепу наперед; контакт фрагментів залишався на порівняно великій площі їх зіткнення (мал. 125). Баї Ропі (1961) для усунення ретрогнатії нижньої щелепи запропонував косу і сагиттальную остеотомії в області кутів і нижнього відділу гілок. Площі зіткнення при цьому оперативному методі були ще більшими, ніж такі в методі, запропонованому Н. Оьше§е8Єг, що давало упевненість в міцній консолідації в області остеотомії.

Слід зазначити, що обидва цих методу мають один і той же недолік: горизонтальний напрям распилов компактних пластинок гілок (при методі Баї Ропі тільки внутрішньою) обмежують їх сферу застосування. Вони показані лише при ізольованих видах сагиттальных форм аномалій прикусу нижньої прогнатии або ретрогнатії; поєднання ж їх з вертикальними формами (відкритий або глибокий прикус) неминуче веде до зменшення щільності контакту кінців фрагментів, що нашаровуються на краї горизонтальних распилов. Щоб уникнути цього, ми, усуваючи нижню ретрогнатію Ш ступеня у поєднанні з глибоким прикусом III ступеня, робили остеотомію на внутрішній поверхні гілок у вигляді овалу [Гріцай Н. П., Сукачев В. А., 1977].

Розщеплюючи нижню щелепу в ретромолярній області в сагиттальном напрямі, ми керувалися принципом збереження достатньо великої площі контакту кісткових фрагментів після зсуву їх в нове положення.

Після остеотомії, утримуючи гілка щелепи в колишньому положенні за допомогою кронциркуля (спосіб описаний раніше), середній фрагмент нижньої щелепи був зміщений наперед до встановлення ортогнатическо-го прикусу.

Для збереження цілісності судинно-нервового пучка після остеотомії ми вивільняли його з кісткового каналу; після зсуву середнього фрагмента щелепи наперед він вільно розміщувався на поверхні губчастої речовини. Площа розщепу після зсуву щелепи зменшилася на 220 мм2, але площа (760 мм2), що залишилася, виявилася достатньою для міцного остеосинтезу хромюникелевой дротом і для подальшого загоєння кісткової рани (мал. 126).

Таким чином, була підтверджена практична можливість оперативного усунення нижньої ретрогнатії. Ми вважаємо, що даний оперативний метод може бути показаний у випадках необхідного зсуву щелепи наперед не більше 20 мм, прм нормальних розмірах гілок, відсутності анкілозу височно-нижнечелюстных суглобів і наявності неадаптованого прикусу.

А. Г. Кац з соавт. (1981) для усунення нижньої микрогнатии у поєднанні з відкритим прикусом у одного хворого застосували площинну остеотомію в області кутів і гілок нижньої щелепи, назвавши її “поверхневою міжкомпактною остеотомією” (мал. 127).

У тих випадках, коли нижню ретрогнатиюі неможливо усунути тільки пластичною остеотомією в області гілок нижньої щелепи, її доповнюють вільною кістковою пластикою.

М. Коипзоп (1957) після вертикальної остеотомії гілок від середини півмісяцевої вирізки до кута нижньої щелепи зміщував нижню щелепу наперед, а на зовнішню поверхню гілок в області дефекту, що утворився, фіксував кістковий траисплантат у вигляді чотирикутної пластинки (мал. 128). Подібну ж операцію проводив К. Н. Тьота (1961) після косої остеотомії в області підстави мы-щелкового відростка (мал. 129).

Після вертикальної остеотомії гілок У. В.Саіфуєіі \ У. V. Атагаї (1960) проводили горизонтальну остеотомію вінцевого відростка, частково знімаючи зовнішню компактну пластинку в нижніх відділах кісткових фрагментів на величину кісткового трансплантата, що фіксується зверху. Оперативний метод авторів, хоча і травматичен, підкуповує надійністю консолідації (мал. 130).

Існують оперативні методи на гілках нижньої щелепи, при яких кісткові трансплантати фіксуються не внакладку, як було вказано вище, а в кістковий дефект, що утворився. Такий оперативний прийом здійснюють при вертикальній остеотомії гілок До. \ У. Сьгі-8ІЄп8Єп (1962) (мал. 131). V. М. Сопуєгає (1963) (мал. 132), при дугоподібній остеотомії – До. Зспіспапії: (1958) (мал. 133), А. Іттепкатр (1957), і ін. Для кращої адаптації фрагментів щелепи і трансплантата К. Зсьіспагськ майже по всьому периметру останнього створював паз на ширину товщини фрагментів кістки (мал. 134). А. Іттепкатр для збільшення висоти гілки нижньої щелепи фіксував кістковий трансплантат в дефект горизонтальної частини Ь-образной остеотомії.

ЗБІЛЬШЕННЯ ВИСОТИ ГІЛКИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ З ВІЛЬНОЮ КІСТКОВОЮ ПЛАСТИКОЮ І ФОРМУВАННЯМ НОВОГО СУГЛОБА ВІСОЧНО-НІЖНЕЧЕЛЮСГНОГО

У спеціальній літературі приведено декілька основних методів подовження гілки нижньої щелепи з одномоментною артропластикою’ А. Т. Тітової, В. С. Йовчева, Н. А. Плотникова, Г. П. Міхайлік (Вернадськой) з соавт. і ін.

Відновлення гілки нижньої щелепи по метоп V Тітової (1962) здійснюється підщелепним доступом з вільною кістковою пластикою аухоребром і створенням нового суглоба у^ешуи скроневої кістки. Після звільнення залишків гілки від рубців і перетину вінцевого відростка нижня щелепа зводиться і зміщується наперед до встановлення ортогнахического прикусу. Під скуластою дугою створюється тунель, куди вводиться косхныи трансплантат з ребра хворого з хрящем на кінці аж до луски височ-™ости на рівні або наперед від суглобового горбка. До кута щелепи фіксується інший кінець трансплантата. Щоб утримати щелепу Ї заданому положенні, застосовується внероховое витягнення в течію

10-12дней (мал. 135). йоичеву

“Підвісну” артропластику п про В. С. І про в ч е в у (1963) також застосовують для подовження гілці нижньої щелепи з формуванням суглоба. Для цього після посічення рубців, зведення нижней ЇлТсГи “зсуви її вперед проводиться осхеохоми. вене^ого отоостка Ауторебро фиксируехся до кута челюсхи, а до іншого його кінцю подшіаРеТСя остеохомированный вінцевий відросток, вершина якого потім виконує роль головки суглоба. До заднього краю знов сформованої гілки фіксується фрагмент алогенного хряща коли двосторонній анкілоз височно-нижнечелюстных суглобів поєднується з нижньою микрогнатией і відкритим прикусом Н А Теслярів (1966) запропонував два варіанти артропластики за допомогою консервованого ліофілізованого алотрансплантата з гілок нижньої щелепи разом з суглобовою головкою.

При масивних кісткових розростаннях, коли мыщелковыи і венеч ный відростки утворюють єдиний кістковий конгломерат, проводиться поперечна остеотомія у верхній трехи гілки. Кістковий масив удаляет-ся шляхом кускования. За допомогою кулястої фрези формується суглобова западина напівовальної форми, а попереду неї – суглобовий горбок. Гілка нижньої щелепи зводиться донизу, зміщується наперед, зуби верхньої і нижньої щелеп фіксуються в змозі ортогна-тического прикусу. Із зовнішньої поверхні частини гілки, що залишилася, знімається компактний шар до оголення губчастої речовини. На внутрішній поверхні ліофілізованого алотрансплантата гілки нижньої щелепи також знімається компактна пластинка. Дефект верхньої третини, що утворився, галузь щелепі заміщається трансплантатом з таким розрахунком, щоб його суглобова головка поміщалася в створену суглобову западину. Гілка разом з суглобовою головкою трансплантата фіксується до залишків гілки хворого за допомогою дротяного шва. Сухожилля медіальною крилоподібною і власне жувальною м’язів прикріпляються до заднього краю гілки нижньої щелепи (мал. 137).

У тих випадках, коли анкілоз обумовлений зрощенням тільки суглобової головки, проводиться кондилэктомия, так само, як і в першому варіанті, формується сприймаюче ложе для ліофілізованого алотрансплантата, щелепа зміщується в правильне положення, а потім здійснюється накісткова і міжщелепна фіксація (мал. 138). Г. П. Міхайлік (Вернадськая) і Ю. І. Вернадський (1978,1979) запропонували новий оригінальний спосіб пластики в і з про ч н о-н ижнечелюстного суглоба при анки л~о з є і мікрогенії. Суть його полягає в збільшенні висоти гілки, зсуві нижньої щелепи донизу і наперед, а також в створенні нового виеочно-нижнечелюстного суглоба. Для цього ні кісткової пластики, ні підсадки хряща не вимагається, що є важливою гідністю методу. При цьому методі проводиться остеотомія у підстави вінцевого відростка, віддаляється надлишок конгломерату кістки в області півмісяцевої вирізки і виросткового відростка. Нижня щелепа зводиться донизу і наперед. Остеотомірованний вінцевий відросток фіксується у верхнезаднем краю гілки; він же служить новим суглобовим відростком (мал. 139). Клінічний досвід усунення анкілозу виеочно-нижнечелюстного суглоба і мікрогенії з використанням аутогенного ве-

$Описание: C:\Users\1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\AE8BD2E0_edit.tmp\09.Дефекти нижньої щелепи..files\image002.jpg$

22 угообразная остеотомія в області кутів нижньої щелепи по методу Коіе.

23 реугольная остэктомия в області кутів нижньої щелепи по методу Егпзі.

24 Горизонтальна остеотомія гілок нижньої щелепи по методу Ьапе.

$Описание: C:\Users\1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\AE8BD2E0_edit.tmp\09.Дефекти нижньої щелепи..files\image003.jpg$

31.Коса остеотомія гілок нижньої щелепи по методу Рудько.

32. Коса ковзаюча остеотомія гілок нижньої щелепи по методу Васильева.

33. Вертикальна остеотомія гілок нижньої щелепи по методу Ваьсоськ.

$Описание: C:\Users\1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\AE8BD2E0_edit.tmp\09.Дефекти нижньої щелепи..files\image004.jpg$

37. Хворий С. до операції

38. Хворий С. після операції і ортопедичного лікування.

$Описание: C:\Users\1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\AE8BD2E0_edit.tmp\09.Дефекти нижньої щелепи..files\image005.jpg$

Лицьова маска хворого С. до і після операції (б).

$Описание: C:\Users\1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\AE8BD2E0_edit.tmp\09.Дефекти нижньої щелепи..files\image006.jpg$

Моделі прикусу хворого С. до і після лікування (б).

$Описание: C:\Users\1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\AE8BD2E0_edit.tmp\09.Дефекти нижньої щелепи..files\image007.jpg$

50. Межкор тикальная остеотомія в області нижнього відділу гілок нижньої щелепи по методу Митрофана і Рудько.

$Описание: C:\Users\1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\AE8BD2E0_edit.tmp\09.Дефекти нижньої щелепи..files\image008.jpg$

51. Овальна площинна ретромолярна остеотомія нижньої щелепи по методу
Сукачева і Гунько.

$Описание: C:\Users\1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\AE8BD2E0_edit.tmp\09.Дефекти нижньої щелепи..files\image009.jpg$

52. Різні методи остеотомії мышелкового відростка.

$Описание: C:\Users\1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\AE8BD2E0_edit.tmp\09.Дефекти нижньої щелепи..files\image010.jpg$

$Описание: C:\Users\1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\AE8BD2E0_edit.tmp\09.Дефекти нижньої щелепи..files\image011.jpg$

Остеотомія фронтального відділу альвеолярного відростка верхньої щелепи
по методу Семенченко.

$Описание: C:\Users\1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\AE8BD2E0_edit.tmp\09.Дефекти нижньої щелепи..files\image012.jpg$

$Описание: C:\Users\1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\AE8BD2E0_edit.tmp\09.Дефекти нижньої щелепи..files\image013.jpg$

Часткова остеотомія тіла нижньої щелепи

$Описание: C:\Users\1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\AE8BD2E0_edit.tmp\09.Дефекти нижньої щелепи..files\image014.jpg$

86. Хворий У. до операції.

87. Хворий У. після остэктомий на нижній і верхній щелепах.

88. Профіль хворого У. до оперативного лікування.

89. Профіль хворого У. після операції.

$Описание: C:\Users\1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\AE8BD2E0_edit.tmp\09.Дефекти нижньої щелепи..files\image015.jpg$ $Описание: C:\Users\1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\AE8BD2E0_edit.tmp\09.Дефекти нижньої щелепи..files\image016.jpg$

100.Хворий З, що лікувалася з приводу ретрогнатії верхньої щелепи

$Описание: C:\Users\1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\AE8BD2E0_edit.tmp\09.Дефекти нижньої щелепи..files\image017.jpg$

Відновлення гілки нижньої щелепи “підвісною” артропластикою по методу Йовчева.