Захворювання товстої кишки (Поліпоз

Гостра кишкова непрохідність. ЕТІОПАТОГЕНЕЗ, КЛАСИФІКАЦІЯ, КЛІНІЧНА КАРТИНА, ДІАГНОСТИКА ТА ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА, ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ

 

   Анатомо-фізіологічні дані.
   Тонка кишка – трубка, розміщена між пілоричним жомом і сліпою кишкою, її довжина – біля 4/5 всієї довжини шлунково-кишкового тракту. Загальна довжина тонкої кишки пропорційна росту людини (приблизно 160 % від довжини тіла). Тонка кишка ділиться на 3 частини.
   а. Дванадцятипала кишка – немає брижі, (анатомія викладена в розділі захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки.)
   б. Порожня кишка – проксимальна (оральна) ділянка тонкої кишки, складає приблизно 40 % загальної довжини. Цей відділ тонкої кишки має найбільший діаметр, більш товстішу стінку, більш виражені циркулярні складки слизової. Брижа порожньої кишки містить менше жирової тканини ніж брижа здухвинної.
   в. Здухвинна кишка, на долю якої припадає 60 % загальної довжини. В дистальному відділі містить виражені скупчення лімфоїдної тканини (пейєрові бляшки) розміщені в підслизовій оболонці.
   Порожня і здухвинна кишка розміщуються інтраперитонеально, мають довгу брижу, яка фіксує їх до задньої стінки живота.
   Кровопостачання. Артеріальна кров поступає в тонку кишку із верхньої брижової артерії, вітки якої формують наступні артерії: 1. Нижня панкреатодуоденальна артерія; 2. Тонкокишкові артерії, які утворюють багаточисельні в декілька ярусів дугоподібні анастомози (аркади); 3. Здухвинно-ободова артерія – однієї із своїх гілок кровопостачає кінцеву частину здухвинної кишки. Венозний відтік здійснюється в систему ворітної вени. Від тонкої кишки до неї кров несе верхня брижова вена.
   Лімфовідтік. Лімфатичні судини тонкої кишки отримали назву молочних за їх характерний молочно-білий колір після прийому їжі. Лімфа від тонкої кишки пройшовши через багаточисельні лімфатичні вузли в корені брижі, поступає в загальний брижовий стовбур. Останній після з’єднання із черевним лімфатичним стовбуром впадає в лівий поперековий лімфатичний стовбур.
   Іннервація. В іннервації тонкої кишки приймають участь парасимпатичні (блукаючі нерви) і симпатичні (симпатичні пограничні стволи) нервові волокна. Вони входять в склад нервовивх сплетінь: 1. Черевне аортальне сплетіння; 2. Сонячне сплетіння; 3. Верхньо-брижове сплетіння. Парасимпатична іннервація прискорює скоротливі рухи кишкової стінки, а симпатична – послаблює їх.
   Будова стінки тонкої кишки: 1. Слизова оболонка вистилає кишкові ворсинки, що збільшує її абсорбційну площу приблизно до 500 м². Слизова оболонка зібрана в кругові Керкрінгові складки, що надають її характерний вигляд; 2. Підслизова оболонка виражена дуже добре, власне вона забезпечує спроможність кишкових анастомозів. В рихлій волокнистій сполучній тканині підслизової оболонки знаходяться нервове сплетіння Мейснера, кровоносні і лімфатичні судини; 3. М‘язева оболонка складається із 2 шарів: зовнішнього поздовжнього і внутрішнього циркулярного. Між ними знаходиться міжм’язеве нервове сплетіння, Ауербаха; 4. Серозна оболонка. Порожня і здухвинна кишки покриті очеревиною зі всіх сторін і на всьому протязі.
   Корінь брижі тонкої кишки прикріпляється до задньої стінки порожнини живота впродовж лінії, що іде зверху вниз від лівого боку тіла другого поперекового хребця до правого здухвиннокрижового зчленування.
   Фізіологія. Їжа, вода, а також рідини, які секретуються шлунком, печінкою і підшлунковою залозою (біля 10 літрів за добу) потрапляють в тонку кишку. Основні функції тонкої кишки: секреторна, ендокринна, моторна, всмоктувальна і видільна.
   Розрізняють два типи скоротливих рухів кишкової стінки – маятникоподібні і перистальтичні. В результаті маятникоподібних кільце переміщується із харчотравними соками, а перистальтичні просувають харчову масу по кишці в дістальному напрямку.

Кишкова непрохідність

   Кишкова непрохідність є синдромом, що виникає при різних захворюваннях шлунково-кишкового тракту і проявляється порушеннями перистальтики і евакуаторної функції з морфологічними змінами ураженої частини кишки.
   Кишкова непрохідність спостерігається у 9 % від всіх хворих із гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини. Захворювання зустрічається в любому віці, проте частіше між 25-50 роками. Чоловіки хворіють частіше (66,4 %) ніж жінки (33,6 %). Летальність складає до 17 % і є найбільшою серед гострої хірургічної патології органів живота.
   Етіологія і патогенез.
   Типи механічної кишкової непрохідності зображені на (рис.5), (рис.6). Окремо слід розглядати післяопераційну кишкову непрохідність.
   Вона буває: рання і пізня.
   Рання післяопераційна кишкова непрохідність (функціонального або механічного характеру) виникає в ранньому (до виписки із стаціонара) післяопераційному періоді.
   Пізня післяопераційна непрохідність завжди механічна, виникає після виписки хворого із стаціонару, через декілька місяців або років.
   Причини ранньої післяопераційної кишкової непрохідності:
   1.Злуки черевної порожнини;
   2. Технічні помилки хірурга (залишені в черевній порожнині сторонні тіла, прошивання задньої стінки анастомоза, стенозування зони анастомоза, заворот кишки навколо дренажів).
   3. Непрохідність як наслідок анастомозита, інфільтрата або абсцеса черевної порожнини, защемлення кишки в дефекті апоневроза при евентерації.
   Пізня післяопераційна кишкова непрохідність виникає в результаті розвитку і прогресування злукового процесу, а також в тих випадках, коли через нові топографоанатомічні взаємовідносини органів, що виникають після операції є умови для завороту, вузлоутворення, інвагінації і защемлення петель кишки.
   В основі патогенезу гострої механічної кишкової непрохідності лежать явища шока. Першим і найбільш очевидним наслідком механічної непрохідності є поступлення і скупчення великої кількості рідини і електролітів в просвіті кишки вище рівня непрохідності із одночасним різким пригніченням зворотнього всмоктування в цій ділянці кишки. Це призводить до перерозтягнення кишкової стінки і до підсиленої секреції рідини з одночасним погіршанням кровопостачання слизової оболонки. Відділ кишки вище рівня непрохідності втрачає здатність всмоктувати електроліти і воду. Оскільки просвіт кишки не є внутрішнім середовищем організму, рідина що сецернується, не може бути використана для підтримання гемостазу і втрачається. Стаз кишкового вмісту сприяє розвиткові мікроорганізмів і скупченню газів в кишечнику. Здуття і перерозтягнення шлунка і кишечника призводить до подразнення блювотного центра, виникає антиперистальтика і блювання, під час яких хворий втрачає багато рідини, що містить велику кількість електролітів і білка. Об’єм рідини, що втрачається, залежить перш за все від рівня непрохідності, стану секреторної і всмоктувальної властивостей кишки. Чим вища непрохідність тим значніші втрати рідини. При високій непрохідності, яка супроводжується блюванням, відбувається втрата назовні шлункового, панкреатичного дуоденального соку, а також жовчі і соку тонкої кишки. Рідина, що накопичується в просвіті кишки і втрачається під час блювання практично має такий самий електролітний склад як і плазма. Тому в початковий період захворювання зневоднення наступає переважно за рахунок втрат із позаклітинного простору без суттєвих змін електролітів крові. При цьому спостерігається зменшення ОЦП і згущення крові.   При низькій кишковій непрохідності довший час спостерігається зневоднення організму без змін електролітів плазми.
   Поступово розвивається загальна дегідратація, спочатку позаклітинна, а далі внутрішньоклітинна. Зменшується об’єм циркулюючої крові. Клінічними проявами цього є артеріальна гіпотонія і зниження центрального венозного тиску. В зв’язку із втратою рідкої частини крові підвищується гематокрит, змінюються реологічні властивості крові, збільшується її в’язкість, що призводить до значних порушень мікроциркуляції. Підвищується проникливість судинної стінки. Разом із рідкою частиною крові втрачається велика кількість іонів натрію – основного електроліта позаклітинної рідини, це призводить до стимуляції викиду альдостерона, який затримує в організмі натрій і хлор. Проте при цьому іони калію продовжують виділятися із сечею. Результатом цього є стан відомий в літературі під назвою “синдром Дорроу”. Із клітини виділяється три іона калія, замість них поступає в клітину два іона натрію і один іон водню і як наслідок розвивається ацидоз у внутріклітинному і алкалоз у позаклітинному просторі.
   Втрати води, білків і електролітів призводять до зниження клубочкової фільтрації і зменшення діурезу. Послідовно виникає дві форми азотемії: продуктивна і ретенційна. Тобто, спочатку рівень залишкового азота підвищується в результаті гіперпродукції азотистих сполук внаслідок підвищеного розпаду білка, а далі – за рахунок зменшення діуреза.
   Якщо непрохідність триває більше доби, описані порушення наростають: виснажується запас глікогену в печінці і м’язах, розпочинається розпад білків і жирів власних тканин організму, що супроводжується накопичення кислих продуктів, внаслідок чого на зміну позаклітинного алкалозу приходить ацидоз. Результатом відмирання і розпаду клітин є вивільнення внутрішньоклітинного калію, але оскільки спостерігається олігоурія, він не виводиться із організму. Таким чином, гіпокаліємія змінюється на гіперкаліємію. Підвищується концентрація азота і сечовини.

 При странгуляційній кишковій непрохідності окрім втрат білка має місце і виключення із циркуляції еритроцитів, яке виникає внаслідок виходу еритроцитів із трансудатом і депонування їх в судинах і стінці странгульованої кишки. Відомо, що об’єм крові який виключений із циркуляції пропорційний довжині петлі кишки, що виключена странгуляцією. В тих випадках, коли странгульована частина тонкої кишки перевищує одну третину всієї тонкої кишки, вже через декілька годин від початку захворювання об’єм крові, який виключений із циркуляції досягає 40 % і більше.
   Перерозтягнення і гіпоксія зумовлюють зниження тонусу кишкової стінки. Підвищене утворення лактата і вивільнення катехоламінів супроводжується змінами поза і внутрішньоклітинного вмісту калію і подальшим зниженням збудливості кишкової мускулатури. Це є причиною паралітичної кишкової непрохідності, яка має місце в післяопераційному періоді.
   Довготривале підвищення тиску в просвіті кишки викликає важкі порушення кровопостачання і приводить до мікроциркуляторних змін. З’являються набряк, некроз слизової оболонки, виникає перфорація кишки.
   Окрім підвищення внутрішньокишкового тиску, скупчення рідини і газів в кишечнику сприяє підвищенню внутрішньочеревного тиску, що призводить до високого стояння діафрагми і погіршення функції дихання. Високий внутрішньочеревний тиск погіршує кровообіг в нижній порожнистій вені, призводить до зменшення хвилинного об’єму.
   До цих змін приєднується значний токсичний фактор. Поряд із бактеріальною інтоксикацією важливу роль відіграє токсична дія продуктів автолізу слизової оболонки кишки, утворюються і попадають в кров агресивні вазоактивні поліпептиди, лізосомальні ферменти.
   Схема патогенезу гострої кишкової непрохідності представлена на (рис.7).
   Класифікація.
   I. За етіопатогенезом розрізняють:

   1. Динамічну (функціональну) непрохідність.
   А. Спастичну. Причини: захворювання нервової системи, істерія, спазмофілія, дискінезія, глистна інвазія, поліпи товстої кишки.
   Б. Паралітичну. Причини: запальні процеси в черевній порожнині (перитоніт), флегмона, гематома заочеревинного простору, стан після лапаротомії, травма хребта і тазу, рефлекторні впливи патологічних станів позаочеревинної локалізації (пневмонія, плеврит, інфаркт міокарда), тромбоз мезентеріальних судин, інфекційні захворювання (токсичні парези).
   1. Механічну непрохідність

   А. Обтураційну.
   1. Інтраорганну – глистна інвазія, сторонні тіла, калові, жовчні камені;
   2. Інтрамуральну – пухлини, хвороба Крона, туберкульоз, рубцеві стриктури.
   3. Екстраорганну – кіста брижі, заочеревинна пухлина, кіста яйника, пухлини матки і додатків.
   Б. Странгуляційну.
   1. Вузлоутворення;
   2. Заворот;
   3. Защемленні грижі (зовнішні, внутрішні).
   В. Змішану.
   1. Інвагінація;
   2. Спайкова непрохідність.
   II. За походженням:
   1. Вроджену;
   2. Набуту.
   III. За рівнем непрохідності:
   1. Високу;
   2. Низьку.
   IV. За клінічним перебігом:
   1. Гостру;
   2. Хронічну;
   3. Повну;
   4. Часткову.
   Клінічна симптоматика.
   В клінічному перебігу кишкової непрохідності виділяють три фази:
   1. “Ілеусного крику”;
   2. Інтоксикації;
   3. Термінальну – стадія перитоніту.
   Першим і найбільш частим симптомом кишкової непрохідності є біль у животі, який у початкових стадіях має переймоподібний характер і на початку захворювання визначається в тій частині живота, де утворилась перепона. У подальшому він стає постійним, розповсюджується по всьому животі, стає тупим. У термінальну стадію непрохідності інтенсивність болю різко зменшується.
   Нудота і блювання – непостійні ознаки кишкової непрохідності, які спостерігаються у 60 % випадків. Чим вища непрохідність, тим більш виражене блювання. Перші блювотні маси складаються з вмісту шлунка з домішками жовчі, потім до них приєднується кишковий вміст. У пізніші стадії блювотні маси набувають калового запаху. При обтураційних формах кишкової непрохідності блювання з’являється не відразу, але розпочавшись, стає безперервним.
   Затримка випорожнень та газів – часті й важливі симптоми кишкової непрохідності. При даній патології дистально розташовані відділи кишечника не відразу втягуються в патологічний процес. У зв’язку з цим, при кишковій непрохідності, особливо при високих її формах, у перші години можуть бути випорожнення, відходять гази. Під час проведення консервативних заходів також можна отримати відходження кишкового вмісту.
   Здуття живота особливо характерне для обтураційних форм кишкової непрохідності. Рівномірне здуття живота найчастіше спостерігають при тонкокишковій непрохідності. Якщо здуття живота виникає в одній із ділянок черевної порожнини, то така симптоматика більш характерна для товстокишкової непрохідності.
   При об’єктивному обстеженні звертають увагу на загальний стан хворого, який спочатку залишається задовільним при обтураційній непрохідності, але може значно погіршуватись вже в перші години захворювання при странгуляційній. Прискорення пульсу і зниження АТ прямо залежать від ознак дегідратації і ступеня зменшення ОЦК. Язик спочатку вологий, потім стає сухим. Огляд живота дає можливість виявити у хворих помірний ступінь здуття й асиметрію. Форма та асиметрія живота залежать від локалізації перепони. Рівномірне здуття живота характерне для парезу тонкої кишки і низьких форм тонкокишкової непрохідності. При високій непрохідності спостерігають збільшення живота у верхніх відділах; при заворотах – у багатьох випадках помітна серединна локалізація, при інвагінатах – асиметрія найчастіше буває в правій здухвинній ділянці. Пальпаторно виявляють пухлини, інвагінати черевної порожнини. Оцінюють характер, локалізацію болючості, вираженість симптомів подразнення очеревини. В кишечнику виявляють “шум плеску” (симптом Склярова). При товстокишковій непрохідності значний метеоризм в правій здухвинній ділянці (симптом Аншютца)  Перкуторно визначається тимпаніт.
   При аускультації можна вислухати звуки високої тональності, які виникають внаслідок переміщення рідини та газу. В задавнених випадках при вислуховуванні живота кишкові шуми не визначаються. У черевній порожнині відсутні будь-які шуми. Це явище називають “могильноютишею”.

До патогномонічних симптомів кишкової непрохідності відносять: симптом Валя – видима асиметрія в нижній половині живота, видима перистальтика кишечника, пальпація резистентної пухлини, тимпаніт при перкусії пухлини, симптом Шланге – видима перистальтика кишечника; симптом Склярова – шум кишкового плеску; симптом Ківуля – металічний звук над роздутою петлею при перкусії плесиметром; симптом Спасокукоцького – шум краплі, яка падає. Для інвагінації кишечника характерна тріада симптомів: симптом Тіліякса – періодична поява перймиподібного болю в животі; симптом Руша – наявність еластичної малоболючої пухлини в животі й тенезми при її пальпації; симптом Крювельє – кров’янисті виділення з прямої кишки; ознака Бабука – наявність у вмісті клізми м’ясних помиїв, виявлення еритроцитів у вмісті кишечника при клізмі.
   Усі хворі з кишковою непрохідністю підлягають ректальному або вагінальному обстеженню. Ректальне дослідження дає можливість виявити симптом Грекова (“симптом Обухівської лікарні”) – порожня розтягнута пряма кишка, зіяння сфінктера, що свідчить про непрохідність кишечника. Симптом Цеге-Мантейфеля: в пряму кишку неможливо ввести понад 500 мл рідини.
   Із врахуванням фактора часу в клінічному перебізі синдрому кишкової непрохідності розрізняють три фази: “ілеусного крику”, інтоксикації, перитоніту.
   Фаза “ілеусного крику” триває 12-16 годин, характеризується гострим нападоподібним болем, який періодично повторюється і буває інколи настільки сильним, що призводить до шокового стану. В “світлі проміжки” при відсутності болю стан хворих не погіршується. Дані “світлі проміжки” можуть бути причиною діагностичної помилки під час огляду хворого в даний період. Крім болю, хворих турбують нудота, блювання, затримка випорожнень і газів. Майже завжди позитивними є симптоми Валя.
   Фаза інтоксикації триває 12-36 годин . У цей період біль втрачає нападоподібний характер і стає постійним, з’являються здуття та асиметрія живота, частим є блювання, перестальтика зникає. Пульс прискорює, артеріальний тиск нормальний або дещо знижений, затримка випорожнень та газів повна. Позитивними є симптоми Валя, Склярова, Ківуля, Щоткіна-Блюмберга, У цей період з’являються чіткі рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності.
   Термінальна фаза (перитоніту) розвивається через 36 годин від початку захворювання. Для даного періоду характерним є виражене порушення загального стану і функцій ряду органів та систем.
   Живіт різко здутий, перистальтика відсутня. У вільній черевній порожнині чітко визначають вільну рідину, язик сухий, із нашаруванням коричневого кольору, періодично виникає блювання з фекалоїдним запахом. Артеріальний тиск низький, пульс частий, малий. Позитивними є всі симптоми кишкової непрохідності й симптом Щоткіна-Блюмберга. Хворі у стані ейфорії. У зв’язку з глибокими порушеннями обмінних процесів, швидким розвитком інфекції в черевній порожнині й важкою інтоксикацією, цей період непрохідності називають термінальним.

Окремі форми і види механічної кишкової непрохідності.
Странгуляційна кишкова непрохідність.

   Странгуляційна кишкова непрохідність – окремий вид кишкової непрохідності, коли крім стиснення просвіту кишки, виникає стиснення судин та нервів брижі, що швидко призводить до порушення кровообігу в кишечнику і може викликати некроз ділянки кишки.
   Розрізняють три види странгуляційної кишкової непрохідності: заворот, вузлоутворення і защемлення.
   Заворот спостерігають у тих відділах кишечника, де є брижа. Сприяють його появі рубці та зрощення в черевній порожнині, довга брижа кишки, голодування з подальшим переповненням кишечника грубою їжею, посилена перистальтика кишечника. Вузлоутворення може виникати на будь-якому рівні тонкої та товстої кишок, де рухома брижа. Найчастіше вузли утворюються з петель тонкої кишки і сигмоподібної кишки. Защемлювальне кільце формується тонкою кишкою, а защемлюється сигмоподібна кишка.
   Заворот тонкої кишки частіше спостерігають у здухвинному відділі. Розрізняють завороти по осі кишки “скручування” і по осі брижі. Початок захворювання гострий, біль має переймоподібний характер і локалізується у верхньому відділі черевної порожнини або біля пупка. Одночасно з болем з’являються нудота, блювання, яке не приносить полегшення. У всіх хворих швидко настає затримка випорожнень і газів. Обличчя бліде, ціаноз губ, вираз обличчя страждальницький, язик сухий. Пульс частий, слабкого наповнення, артеріальний тиск знижений. На початку захворювання перистальтика помітна на око (симптом Шланге), при аускультації вислуховують посилені перстальтичні шуми кишечника, живіт нормальної кинфігурації, м’який, болючий у місці странгуляції. Швидко з’являється синдром Валя. Через 6-8 годин усі явища дещо зменшуються. Перистальтика кишечника слабшає або зовсім відсутня. Часто можна визначити симптом Матьє-Склярова, Ківуля, Спасокукоцького. В аналізі крові визначають нейтрофільний лейкоцитоз, еритроцитоз, збільшення гемоглобіну, зменшення кількості альбуміну, гіпохлоремію. Рентгенологічно діагностують чаші Клойбера, які розташовані в мезогастральній ділянці.
   Заворот сліпої кишки супроводжується на рентгензнімках при лежачому положенні хворого значним здуттям єдиної петлі товстої кишки. У зв’язку з тим, що в добре рухомій сліпій кишці може виникнути заворот, вона займає одне з трьох положень:
   а) під правою половиною діафрагми;
   б) перед хребтом;
   в) вліво від хребта, де слід було очікувати наявність сигмоподібної кишки. Найчастіше перекручена сліпа кишка розташована зліва, деколи – перед хребтом, дуже рідко з правого боку. Скручена, роздута сліпа кишка може мати ниркоподібну або овально-круглу форму. Лійкоподібну форму вона має при локалізації роздутої петлі справа або зліва, кругло-овальну – при локалізації перед хребтом. Ниркоподібна форма сліпої кишки виникає при її перекручуванні навколо поперечної або поздовжньої осі, кругло-овальна -–при перекручуванні навколо косої осі. У ділянці роздутого кишечника добре видно скорочення стінки сліпої кишки і виражену гаустрацію, зникнення яких свідчить про можливість появи некрозу кишки.
   Заворот ілеоцекального кута з’являється в 4 % випадків від усіх заворотів. Розрізняють три види заворотів ілеоцекального кута: навколо осі брижі, навколо своєї поздовжньої осі й перегину, навколо своєї поперечної осі. Завороти найчастіше спостерігають у старшому віці, оскільки рухомість кишки збільшується з віком. Захворювання розпочинається гостро, сильним болем у животі, переважно в правій здухвинній ділянці й навколо пупка, блюванням, затримкою випорожнень і газів . Роздута сліпа кишка в більшості випадків викликає асиметрію живота, симптом Валя. Для даного виду непрохідності характерні несправжні позиви на випорожнення і западання правої здухвинної ділянки – симптом Шімана-Данса. При рентгенологічному дослідженні в правій здухвинній ділянці визначають роздуту сліпу кишку і широкий горизонтальний рівень, лівіше – декілька тонкокишкових чаш.
   Заворот попереково-ободової кишки трапляється рідко і становить 0,5 % від усіх заворотів кишечника. Клінічна картина нагадує симптоматику гострої странгуляційної непрохідності. При огляді та пальпації в середній частині живота можна визначити болючі пухлиноподібні утвори. Позитивними є симптоми Матьє-Склярова, Обухівської лікарні. При рентгенологічному дослідженні виявляють широку чашу Клойбера в мезогастральній ділянці. При встановленні діагнозу важливу роль відіграють негайні іригографія і колоноскопія, за допомогою яких можна визначити рівень непрохідності.
   Заворот сигмоподібної кишки – найбільш часта форма странгуляційної кишкової непрохідності. Хворіють в основному чоловіки похилого віку. Заворот сигмоподібної кишки пов’язаний із розвитком складок слизової внаслідок рубцевих змін у стінці кишки. Виникає при наявності довгої сигмоподібної кишки і вузького кореня брижі . Початок захворювання буває гострим. Біль має переймоподібний характер та локалізується частіше зліва. Блювання довгий час може бути відсутнім, а потім стає частим, з каловим запахом. Шкірні покриви бліді, пульс частий. Язик сухий. Завжди спостерігають затримку випорожнень і газів. У ранніх стадіях захворювання виявляють синдром Валя, визначають позитивні симптоми Матьє-Склярова, Ківуля, Спасокукоцького. У хворих різко виражена інтоксикація, порушена гемодинаміка. Позитивними бувають симптоми Обухівської лікарні, Цеге-Мантейфеля. При рентгенологічному дослідженні визначають роздуту газом сигмоподібну кишку у вигляді великої підкови і широкі рівні біля її основи, симптом “світлого живота”.
   Вузлоутворення – найважча форма странгуляційної непрохідності. Відомі випадки смерті через 12 годин від початку захворювання, що пояснюється ранньою гангреною кишки, виключенням значної частини кишечника, шоком.
   Вузлоутворення дає дуже високий відсоток летальності, який досягає 40-50 % незважаючи на проведення раннього оперативного втручання. Виникає частіше вночі (75 %).
   Захворювання розпочинається з появи різкого переймоподібного болю в черевній порожнині. Хворі не спокійні, не знаходять собі місця в ліжку. Шкірні покриви бліді із сіруватим відтінком, покриті холодним потом. Риси обличчя загострені, на обличчі – відчуття страху. На початку захворювання виникає брадикардія, яка потім переходить у тахікардію із слабким наповненням пульсу. Живіт нерівномірно здутий, у ранніх стадіях м’який, болючий при пальпації. Інколи можна пальпувати пухлиноподібний утвір. Пізніше перистальтика кишечника послаблена або зовсім відсутня, у відлогих місцях живота з’являється рідина. Позитивними є симптоми Матьє-Склярова, Ківуля, Валя. У хворих швидко розвиваються перитоніт, інтоксикація, зневоднення.
   У вузлоутворенні завжди беруть участь два відділи кишечника, найчастіше сигмоподібна та тонка кишки.

Обтураційна кишкова непрохідність.

   Виникає внаслідок повної або часткової закупорки просвіту кишки без порушення кровообігу в її брижі. Клінічна картина залежить від причин, які привели до обтураційної непрохідності. При непрохідності, викликаній жовчними камінцями, в анамнезі хворі скаржаться на напади печінкової коліки. Їх турбують переймоподібний біль у животі, блювання, яке може мати “каловий характер”, раптово виникати та зникати. Затримка випорожнень та газів має інтермітуючий характер. При огляді живота виявляють асиметрію, при нападах болю видима перистальтика кишечника. Позитивними є симптоми Валя, інколи можна пальпувати камінь у кишці. При аускультації чути різного тембру шуми, які потім зникають при розвитку парезу кишечника. Інколи вдається пальпувати камінь через пряму кишку і вагіну. Рентгенологічно – наявність повітря в жовчних шляхах. Рівень рідини в жовчному міхурі при горизонтальному положенні хворого, розширення обтурованої петлі, інколи камінь, зміна тіні каміння при лікуванні.
   Непрохідність на основі закупорення жовчним камінцем діагностують на підставі:
   1. Картини обтураційної непрохідності нижнього відділу тонкої кишки.
   2. Наявності газу в жовчовивідних позапечінкових протоках.
   Найкраще це видно на рентгенівському знімку, зробленому на лівому боці. Слід пам’ятати, що газ у жовчних шляхах можна виявити і при непрохідності сфінктера Одді, нориці жовчного міхура і запаленні жовчних шляхів, у зв’язку з чим, при діагностуванні жовчного камінця цей симптом має значення в комплексі з картиною непрохідності.
   Закупорення кишечника аскаридами перебігає гостро з розвитком спастичної кишкової непрохідності. Стан хворих швидко погіршується (загальна інтоксикація разом з інтоксикацією продуктами розпаду глистів). При пальпації можна виявити пухлини круглої або овальної форми тістоподібної консистенції в ділянці термінального відділу тонкої кишки. При аналізі в крові – еозинофілія, в калі – яйця глистів.
   Внутрішньокишкову обтурацію, яка виходить із стінки кишки, можуть викликати пухлини тонкої кишки (0,4-4,0%), пухлини товстої кишки (85,0 %), запальні зміни в кишечнику Діагностика завжди важка, інколи діагноз встановлюють під час операції. Найчастіше виникає в похилому та старечому віці, характеризується схудненням, лихоманкою, закрепами, які змінюються проносами, переймоподібним болем у животі, блюванням, асиметрією живота. Позитивними є симптоми Валя, Ківуля, Склярова. При рентгенографії органів черевної порожнини видно чаші Клойбера, пневматизацію кишечника. При аналізі калу – позитивна реакція Грегерсена. Зміни з боку крові та сечі виникають пізно: на межі другої та третьої стадій перебігу обтураційної кишкової непрохідності. Обтураційна кишкова непрохідність може виникати також при позакишковій обтурації – стиснення просвіту кишечника пухлинами і кістами ззовні.(рис.15). Часто з’являється при пухлинах органів малого тазу. Діагностику проводять при детальному аналізі всіх симптомів обтураційної кишкової непрохідності, при уважному дослідженні хворого через пряму кишку та вагіну. Слід при встановленні діагнозу – пухлинна кишкова непрохідність – завжди пам’ятати про “синдром малих ознак”, характерних для пухлин організму.
   Обтурація сліпої кишки викликає характерну картину обтураційної непрохідності тонкої кишки.
   Обтурація правої половини товстої кишки при порушенні функції баугінієвої заслінки супроводжується здуттям тонкої і товстої кишки між перепоною і баугінієвою заслінкою. При незміненій заслінці здуття виникає тільки в товстій кишці до перепони. Внаслідок порушення функції, що буває частіше, роздуті майже вся тонка кишка і відповідна ділянка товстої кишки, рівні рідини в них добре видно. При закритій баугінієвій заслінці в товстій кишці виникає непрохідність за типом непрохідності замкнутої петлі із значним здуттям сліпої й висхідної кишок і навіть половини поперековоободової кишки. Здуття може бути настільки значним, що призводить до появи труднощів при проведенні диференціальної діагностики із заворотом сліпої кишки. Значне роздуття закупореного кишечника вказує на можливість виникнення порушення кровообігу в стінці.
   Інвагінація – входження однієї ділянки кишки в іншу. Її розглядають як змішаний вид кишкової непрохідності.(рис.16)
   Інвагінація виникає переважно в перші чотири роки після народження дитини, має гострий характер, їй характерний гострий перебіг у дорослих і людей похилого віку. Нелікована інвагінація викликає значну непрохідність змішаного типу з дальшим перитонітом, тоуксемією або, що буває рідко, частина кишки, виходить назовні через пряму кишку.
   Якщо у дітей важко виявити причину інвагінації, то у дорослих на верхівці інвагінату виявляють поліп, поліпозний рак, дивертикул Меккеля, підслизову ліпому, апендикс, довгу куксу після апендектомії тощо. Дані патологічні зміни викликають посилену перистальтику, яка призводить до посиленої інвагінації. Таким чином до факторів, які сприяють інвагінації, відносять функціональні та органічні порушення моторики кишечника.
   Інвагінація здебільшого виникає, коли вищележачий відрізок кишки входить у нижчележачий, але в деяких випадках входження може проходити і висхідним шляхом. Інвагінація може бути боковою, коли входить частина стінки кишки, і центральною, коли інвагінується вся кишка. Розрізняють три види інвагінації: тонкокишкову, товстокишкову, тонко-товстокишкову.
   Найчастіше тонка кишка входить у товсту в ілеоцекальному куті. При простій інвагінації утворюється циліндр, в який входить і брижа кишки. Місце перегину внутрішнього циліндра всередині називають голівкою, або верхівкою інвагінату, а окружність, по якій перегинається зовнішній циліндр, – шийкою. Крім простих інвагінатів, можуть бути і більш складні, які складаються з 5-7 циліндрів.
   Морфологічні зміни в інвагінаті характеризуються обтурацією і защемленням вхідної кишки й брижі, що призводить до порушення кровопостачання кишки та її гангрени.
   Клінічна картина інвагінації різна і залежить від локалізації інвагінату, ступення стиснення брижі й тривалості захворювання. Основними ознаками інвагінації є: переймоподібний біль у животі, блювання, тенезми випорожнень і газів – симптом Тіліякса, при пальпації пухлина тістоподібної консистенції, біль та тенезми при її пальпації – симптом – Руша, домішки крові та слизу в калі – симптом Крувельє, наявність у промивних водах після клізми еротроцитів – симптом Бабука. Часто бувають позивні симптоми Матьє-Склярова, Валя, а при ілеоцекальній інвагінації – симптом Шімана-Данса. При ректальному дослідженні на рукавичці виявляється кров, слиз, інколи можна пропальпувати голівку інвагінату. Оглядовою рентгенографією черевної порожнини можна визначити гомогенну тінь, контрастна маса дає дефект наповнення з різними краями, інколи при наявності неповної страгуляції виникає симптом “тонкого струменя”. При іригографії виявляють напівмісяцеві дефекти наповнення у вигляді “двозуба”, “тризуба”.

Злукова кишкова непрохідність

     Злукова кишкова непрохідність належить до механічної кишкової непрохідності, яка викликається злуками черевної порожнини уродженого чи набутого характеру.
   Злукова кишкова непрохідність займає перше місце серед усіх видів кишкової непрохідності, виникає в 50-60 % випадків. Протягом останніх років дана форма непрохідності з’являється у зв’язку із проведенням більшої кількості операцій на органах черевної порожнини, успішним лікуванням перетоніту різної етіології, травм та запальних процесів черевної порожнини, повторними оперативними втручаннями.
   Окрему групу уроджені злуки – тяжі Лейна, зрощення та джексенівські мембрани. Причина виникнення даних зрощень не відома і до сьогодні. Більшість авторів пояснюють їх появу зміною позиції розташування черевних органів і вертикальним положенням тіла людини. Трапляються дуже рідко.
   До обтураційних форм кишкової непрохідності відносять усі випадки, які виникають внаслідок спайкового процесу з деформацією кишкових петель, до странгуляційної – сполучнотканинні й шнуроподібні спайки, що защемлюють стінку кишки або її брижу.
   Гостра злукова кишкова непрохідність здебільшого має змішаний характер із переважанням явищ странгуляції. (рис.19). Поява в анамнезі переймоподібного болю в животі, нудоти, блювання, затримки випорожнень і газів, прискорення пульсу при наявності післяопераційного рубця на передній черевній стінці або запального захворювання органів черевної порожнини, травми, повинна наштовхнути на думку про виникнення гострої злукової кишкової непрохідності. При перегині або стисненні петлі кишки в животі іноді є біль, який то з’являється, то стихає, то наростає. Загальний стан хворого в проміжках між нападами болю буває задовільний. При странгуляції він відразу погіршується у зв’язку з порушеннями мікроциркуляції, виникненням шокового стану й інтоксифікації. При об’єктивному обстеженні виявляють асиметрію живота, позитивні симптоми Шланге, Валя, Матьє-Склярова. На оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини спостерігають різку пневматизацію кишечника, чаші Клойбера. Поступово наростає гуморальний синдром Самаріна.
   Лабораторні та інструментальні методи діагностики
   1. Загальний аналіз крові.
   2. Гематокрит.
   3. Загальний аналіз сечі.
   4. Біохімічний аналіз крові.
   5. Коагулограма.
   6. Оглядова ренгенографія органів черевної порожнини.
   7. Півсклянкова пероральна барієва проба Шварца.
   8. Іригографія.
   9. Колоноскопія.
   10. Ультразвукове дослідження живота.
   11. Лапароскопія.
   Лабораторні дані: лейкоцитоз, нейтрофільоз з ядерним зсувом вліво. Розвиваються: гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіпопротемія, диспротеінемія. Характерним для кишкової непрохідності є гуморальний синдром Самаріна: гіпопротемія, гіпокаліємія, гіпохлоремія, гіповітаміноз і гіпоксія.
   При ренгенологічному дослідженні на оглядовій ренгенограмі виявляють чаші Клайбера. При контрастній ентерографії (проба Шварца, зондова ентерографія) спостерігається затримка проходження контрастної речовини в місці непрохідності. (рис.20), (рис.21).
   При підозрі на товстокишкову непрохідність необхідно застосувати іригографію. При завороті сигмоподібної кишки барієва суміш туго заповнює пряму кишкуі дистальний відділ сигмоподібної кишки до місця перекруту, де де утворюється звуження у вигляді “дзьоба” або тіні “сидячої пташки”. Крім того, іригографія дає можливість діагностувати інвагінацію та інші причини обтураційної непрохідності.
   Ультразвукова діагностика дозволяє виявити перерозтягнуті петлі кишки з горизонтальним рівнем рідини, наявність метеоризму.
   З допомогою колоноскопії виявляють деякі причини непрохідності товстої кишки (наприклад, пухлина, копростаз, стороннє тіло), можна виконати реканалізацію обтурованої пухлиною ділянки кишки, видалити стороннє тіло.
   Лапароскопічно визначають стан кишечника, наявність ексудату, перетоніту, його характер, розповсюдженість. Під контролем зору можна пересікти спайку.

   Диференційний діагноз
   При діагностиці гострої кишкової непрохідності важливим є уточнення виду непрохідності (механічна, динамічна), оскільки методи лікування даних видів непрохідності різні. При механічній непрохідності здуття кишечника виражене менше, ніж при динамічній, в більшості випадків виникає в одній із ділянок черевної порожнини. Біль при динамічній непрохідності постійний, при механічній має переймоподібний характер. Під час проведення рентгенологічного дослідження виявляють, що при функціональній непрохідності діафрагма розташована високо, рух її обмежений, шлунок розширений із великою кількістю газу. При цій патології чаш Клойбера небагато, розташовані вони на одному рівні, переміщення рідини з однієї петлі в іншу не спостерігаються. У чашах виявляють невелику кількість рідини, визначають роздуті газом петлі кишечника. Цінним методом диференційної діагностики є двостороння паранефральна блокада. При динамічній кишковій непрохідності після неї стан хворого покращується, зникає клінічна симптоматика.
   Диференційну діагностику гострої кишкової непрохідності проводять із гострим апендицитом, пероративною виразкою, гострим холециститом, гострим панкреатитом, перекрученою кістою яйника, позаматковою вагітністю, тромбоемболією мезентеріальних судин, нирковою колікою, харчовою токсикоінфекцією.
   Гострий аппендицит і кишкова непрохідність мають однакові ознаки: біль, нудота, блювання, затримку випорожнень і газів. Проте при гострому апендициті – біль виникає в епігастральній ділянці, а потім переміщується в праву здухвинну ділянку і не буває таким інтенсивним. Біль при кишковій непрохідності має розлитий, часто переймоподібний характер із наявністю “світлих проміжків”. При гострому апендициті виявляють напруження м’язів у правій здухвинній ділянці, позитивні симптоми Ровзінга, Сітковського, Бартом’є-Міхельсона, підвищення температури тіла, нейтрофільний лейкоцитоз, що не характерно для гострої кишкової непрохідності. Крім цього, при гострому апендициті відсутні рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності.
   Перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки і гостра кишкова непрохідність також мають спільні ознаки: сильний біль у животі, раптовий початок, затримка випорожнень і газів. Але при перфоративній виразці не спостерігають здуття живота, блювання буває рідко, відсутня посилена перистальтика. При кишковій непрохідності живіт тривалий час м’який, не болючий, часто пальпують роздуту кишкову петлю, тоді як при перфорації виразки живіт дошкоподібний, різко болючий, недоступний глибокій пальпації. Виникає різкопозитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. При перкусії у випадку перфоративної виразки відсутня печінкова тупість, яка збережена при кишковій непрохідності. При аускультації при перфоративній виразці відсутня перестальтика кишечника, при непрохідності вислуховують численні кишкові шуми, які зникають у термінальній стадії захворювання. Рентгеноскопічним дослідженням черевної порожнини при перфоративній виразці виявляють вільний газ у черевній порожнині, при кишковій непрохідності – чаші Клойбера.
   Гострий холецистит також має ряд однакових ознак із гострою кишковою непрохідністю: раптовий біль, нудота, блювання, здуття живота. Разом із тим, біль при гострому холециститі локалізується в правому підребір’ї, іррадіє в праве плече і лопатку. Пальпаторно в правому підребер’ї визначають напруження м’язів, можна пальпувати жовчний міхур. Нерідко при даному захворюванні виникають висока температура тіла, нейтрофільний лейкоцитоз, позитивні симптоми Ортнера, Мерфі, Георгієвського-Мюссі, жовтяниця. Перерахованих ознак при гострій кишковій непрохідності майже ніколи не буває. Дані про кишкову непрохідність завжди підтверджуються рентгенологічним дослідженням.
   Гострий панкреатит і гостра кишкова непрохідність характеризуються такими загальними ознаками: важкий стан хворого, раптова поява болю, парез кишечника, здуття живота, часте блювання, затримка випорожнень і газів. Тоді як при гострому панкреатиті біль локалізується у верхній половині живота і має оперізувальний характер. Здуття живота при гострому панкреатиті буває тільки у верхніх відділах, часто пальпують роздуту поперековоободову кишку. Блювання при гострому панкреатиті часте, з домішками жовчі, при кишковій непрохідності – часте з каловим запахом. Затримка випорожнень та газів при гострому панкреатиті не буває довготривалою, посилення перестальтики відсутнє. Важливими діагностичними ознаками гострого панкреатиту є позитивні симптоми Керте, Мейо-Робсона, значне підвищення вмісту крові та діастази в сечі.
   Порушена позаматкова вагітність і гостра кишкова непрохідність мають такі загальні ознаки: сильний раптовий біль у животі, м’який слабоболючий живіт при пальпації, наявність вільної рідини в черевній порожнині, нормальна температура тіла. Біль при порушеній позаматковій вагітності локалізується внизу живота, а при кишковій непрохідності – по всьому животу. Крім цього, при порушеній позаматковій вагітності хворі скаржаться на порушення менструального циклу, запаморочення, загальну слабість, непритомність. У крові виражена анемія. У важких випадках для встановлення діагнозу важливе значення має пункція заднього склепіння вагіни.
   Ниркова коліка і гостра кишкова непрохідність також мають ряд спільних ознак: переймоподібний біль у животі, який виникає раптово, здуття живота, затримка випорожнень і газів, неспокійна поведінка хворого. Тоді як біль при нирковій коліці іррадіює в пах, стегно, супроводжується дизуричними явищами, чого не буває при кишковій непрохідності. Для ниркової коліки властива гематурія. Рентгенологічно при нирковій коліці можна виявити контременти в нирках, сечоводах, при кишковій непрохідності – чаші Клойбера.
   Уремія в деяких випадках може перебігати з болем в животі, його здуттям, затримкою випорожнень і газів. Але при уремії визначають запах сечовини з рота, спостерігають значні зміни з боку аналізу крові (великий вміст сечовини, креатиніну) та сечі, які не властиві гострій кишковій непрохідності.
   При харчовому отруєнні в анамнезі, як правило, наявні вказівки про огріхи в їжі, вживання недоброякісної їжі. Больовий синдром не є основним при даній паталогії. Біль у животі передує частим рідким випорожненням, після яких біль зникає, стан хворого тимчасово покращується. При гострій кишковій непрохідності він має переймоподібний характер, рідкі випорожнення можуть бути тільки на початку захворювання, коли звільнюється дистальний відділ кишечника. Температура тіла при харчовій токсикоінфекції часто підвищена, при кишковій непрохідності – в межах норми. При харчовій токсикоінфекції відсутня рентгенологічна картина, характерна для кишкової непрохідності.
   Нижньочасткова пневмонія може також супроводжуватись болем у животі, напруженням м’язів передньої черевної стінки, здуттям живота. При пневмонії спостерігають почервоніння обличчя, задишку, обмежену рухомістть грудної клітки на боці ураження. Аускультативно в легенях прослуховують різнокаліберні хрипи, шум тертя плеври, при перкусії – притуплення легеневого звуку. Рентгенологічне дослідження грудної клітки і черевної порожнини підтверджує наявність пневмонії і виключає кишкову непрохідність.
   При абдомінальній формі інфаркту міокарда у хворих визначають біль у животі, здуття живота, нудоту, блювання, затримку випорожнень і газів. Тоді як при інфаркті міокарда на першому місці такі симптоми: тахікардія, зниження артеріального тиску, глухі тони серця, розширення меж серця. Дослідження та аналіз ЕКГ у даних випадках – один із вирішальних методів діагностики. При цьому слід враховувати анамнез захворювання: біль у ділянці серця, відчуття страху тощо.
   Розшаровуюча аневризма черевного відділу аорти також часто супроводжується болем у животі, нудотою, блюванням, відсутністю перестальтичних шумів кишечника. Але дана патологія супроводжується анемією. Передня черевна стінка втягнута і бере участь в акті дихання. Пальпаторно по середній лінії живота і дещо вправо визначають , подовгастої форми новоутворення, яке пульсує під пальцями. Над ним чітко чути систолічний шум.
   Диференційний діагноз кишкової непрохідності з гострими захворюваннями органів черевної порожнини наведено в таблиці № 1.

   Обтурація лівої половини товстої кишки також викликає здуття тонкої і товстої кишок, але найчастіше здуття спостерігають у товстій кишці, особливо розширюється найбільш податлива сліпа кишка.
   Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
   Тактика до операції.
   1. Дренування шлунка, очисна (сифонна при необхідності) клізма, спазмолітики, паранефральна блокада.
   Всі міроприємства повинні займати не більше двох годин з моменту поступлення хворого в стаціонар.
   2. У випадку розрішення кишкової непрохідності після проведення консервативної терапії хворий підлягає повному клінічному обстеженню з метою з’ясування причини непрохідності.
   3. У випадку відсутності ефекта від консервативного лікування показана екстренна операція.
   Хірургічне лікування.
   Передопераційна підготовка включає в себе наступні процедури.
   1. Дренування шлунка постійним зондом.
   2. Введення препаратів для регуляції системи дихання, кровообігу і других життєзабезпечуючих органів і систем.
   3. Інфузійна терапія в необхідному об’ємі під контролем ЦВТ.
   Обов’язковим є правило трьох катетерів: катетер в центральну вену, зонд в шлунок, катетер в сечовий міхур.
   Премедикація: омнопон, атропіна сульфат, дімедрол.
   Знеболення – методом вибору повинен бути ендотрахеальний наркоз. Операційний доступ – середньо – серединна лапаротомія із розширенням її після інтраопераційної ревізії і оцінки ситуації.
   Ревізія і огляд внутрішніх органів черевної порожнини системний, ретельний. Петлі кишечника слід переміщувати обережно, з допомогою зволожених серветок.   Основне завдання оперативного лікування кишкової непрохідності – усунення непрохідності і встановлення життєздатності кишки. Декомпресію тонкої кишки здійснюють з допомогою її назогастральної інтубації, товстої – через пряму кишку. Можлива декомпресія через ентеротомічний отвір у відвідній петлі, через гастростому і цекостому.
   Життєздатність кишки визначають візуально по кольору, перистальтиці і пульсації судин, а також з допомогою доплерографії, ЭМГ, спектроскопії.

Таблиця 2.

Таблиця 2. Визначення життєздатності защемленої кишкової петлі

   При нежиттєздатності кишки проводять резекцію зміненої ділянки кишки з видаленням приводящої петлі впродовж 40 сантиметрів від зони некрозу і відводящої 20 сантиметрів від зони некрозу з наступним накладанням анастомозу бік в бік або кінець в кінець.
                                                                                                                                                         Якщо причина непрохідності ракова пухлина, можна застосовувати різні тактичні варіанти у відповідності до інтраопераційної ситуації.
   При пухлинах сліпої, висхідної ободової кишок і печінкового кута ободової кишки можливі наступні варіанти:
   1. Коли немає ознак перитоніту показана правобічна геміколектомія.  
   2. При перитоніті, важкому стані хворого – ілеостомія, лаваж і дренування черевної порожнини.
   3. При неоперабельній пухлині і відсутності перитоніта – ілєотрансверзостомія.
   При пухлинах селезінкового кута і нисхідного відділу ободової кишки:
   1. Без ознак перитоніту показана лівобічна геміколектомія із колостомією.
   2. При перитоніті і важких гемодинамічних розладах слід обмежитись трансверзостомою.
   3. Якщо пухлина неоперабельна і перитоніту немає слід накласти обхідний анастомоз.
   При пухлинах сигмовидної кишки показана резекція ділянки кишки з пухлиною за методикою Гартмана або накладання двухствольної колостоми.
   Усунення странгуляційної кишкової непрохідності.
   При вузлоутворенні і завороті, якщо немає некрозу кишки, слід розв’язати вузол і ліквідувати заворот.. При некрозі необхідно виконати резекцію кишки за класичними правилами. При перитоніті операцію закінчують кишечною стомою. У випадку інвагінації проводять дезінвагінацію, при некрозі – резекцію, при перитоніті – ілєостомію. При завороті сігми на грунті доліхосігми після розправлення завороту слід виконати мезосігмоплікацію за Гаген-Торном.
   При спайковій кишковій непрохідності пересікають спайки, ліквідовують “двухстволки”. З метою профілактики спайкової хвороби очеревини черевну порожнину промивають розчином фібринолітиків.
   При обтурації кишки жовчним каменем або клубком аскарид виконують ентеротомію на здоровій ділянці кишки з видаленням перешкоди (каменя або аскарид). Інколи клубок аскарид можна перемістити в товсту кишку.
   В кінці операції при всіх видах кишкової непрохідності черевну порожнину ретельно санують, дренують. ВІДЕО1. Операцію закінчують інтубацією кишечника. ВІДЕО2.

 

  Принципи ведення післяопераційного періоду.
   Після операції хворого слід перевести в реанімаційне відділення.
   1. Дієта залежить від характеру і об’єму оперативного втручання.
   2. Фізичний режим. В перші дні положення хворого в ліжку з припіднятим головним кінцем (положення Фаулера). Дихальна гімнастика, перкусійний масаж грудної клітки. Раннє вставання із ліжка. Шви знімають на 8-9 день. 3. 3. Виписка на 10-12 день після операції при неускладненому перебігу.
   4. Дезінтоксикаційна, замісна інфузійна терапія (колоїдні, сольові розчини, глюкоза).
   5. Покращення реологічних властивостей крові (реополіглюкін, рефортан, стабізол).
   6. Антибіотики широкого спектра дії в комбінації з препаратами тріхополу (метронідазол).
   7. Нормалізація електролітного обміну і кислотно-лужної рівноваги (розчини солей калія, натрія, кальція, натрія гідрокарбоната).
   8. Нормалізація систем дихання, кровообігу, серцевої діяльності (кордіамін, сульфокамфокаїн, корглікон, строфантін, курантіл, феноптін).
   9. Профілактика тромбоемболічних ускладнень (фраксипарин).
   10. Профілактика печінково-ниркової недостатності (аскорбінова, глютамінова, ліпоєва кислоти, метіонін, есенціалє, керована гемоділюція).
   11. Механічна, хімічна і електрична стимуляція ШКТ (клізма із гіпертонічним розчином, калімін, прозерін, електростимуляція).
   12. Загальноукріплююча, імуностимулююча терапія (вітаміни, метилурацил, препарати тімуса, анаболічні гормони).
   13. Гормональна терапія за показами.
   ГБО, екстракорпоральні методи детоксикації, ентеросорбція за показами.
   Ускладнення в післяопераційному періоді.
   1. Некроз странгульованої петлі кишки. Тактика: релапаротомія, резекція кишки або ентеростомія. Туалет і дренування черевної порожнини.
   2. Кровотечі. Тактика: релапаротомія, зупинка кровотечі, туалет і дренування черевної порожнини.
   3. Неспроможність швів анастомозу. Тактика: релапаротомія, ентеростомія, туалет і дренування черевної порожнини.
   4. Абсцеси черевної порожнини. Тактика: розкриття і дренування порожнини абсцеса.
   5. Кишкові нориці. Лікування консервативне. Туалет шкіри в ділянці нориці (цинкова паста, гіпсово-жирова паста, паста Ласара, клей БФ-6, захисні плівки). Операція в ранні терміни показана хворим при високих повних норицях через швидке виснаження, обумовлене великими втратами води, електролітів та білка. Виконують резекцію петлі з норицею і інтубацію кишечника.

   6. Спайкова хвороба очеревини. Тактика: При ранній спайковій кишковій непрохідності – релапаротомія, роз’єднання злук, інтубація кишечника. Без явищ непрохідності – дієтотерапія, лікувальна гімнастика, фізіотерапевтичне лікування (йонофорез з протеолітичними ферментами). Диспансерне спостереження.

 

Захворювання товстої кишки (Поліпоз. Дивертикульоз.

 Неспецифічний виразковий коліт. Гранульоматозний коліт. Геморой. Парапроктит. Анальна тріщина.)

Хронічний копростаз).

 

ПОЛІПОЗ ТОВСТОЇ КИШКИ

Поліпи – це доброякісні пухлини епітеліальної природи, що часто зустрічаються, які схильні до малігнізації. Одиничні поліпи протікають сприятливіше, рідше малігнізуються. Множинні поліпи розміщуються поодинці або групами в різних відділах кишечнику. Вони частіше піддаються раковому перетворенню. Виділяють гіперпластичні, залозисті (аденоматозні), залозисто-ворсинчасті, ворсинчасті поліпи і пухлини.

Гіперпластичні поліпи. Це дрібні (діаметром 2-5 мм) утворення конусоподібної форми. Вони виникають унаслідок проліферації епітеліальних залоз і будова їх відповідає будові нормальної слизової оболонки кишечнику. Малігнізації піддаються рідко.

Аденоматозні поліпи. Зазвичай мають діаметр від 0,5 см до 3 см, можуть досягати розмірів курячого яйця, чітко визначається ніжка або розташовуються на широкій основі. Зміщуються разом із слизовою оболонкою кишки.

Залозисто-ворсинчасті поліпи. Часто досягають розмірів більше 1 см і характеризуються бархатистою поверхністю. Можуть набувати багаточасточкової форми, піддаватися ерозуванню і вкриванню виразками.

Ворсинчасті поліпи і пухлини. Зазвичай мають великі розміри (діаметр 2-6 см і більше). Для цих поліпів характерна товста ніжка, а ворсинчасті пухлини розпластуються по слизовій оболонці без чітких меж. Останні, нерідко широко розповсюджуючись, можуть призвести до звуження просвіту кишки.

Клінічна картина. В більшості випадків поліпи протікають безсимптомно і виявляються випадково при ендоскопічних дослідженнях. При збільшенні їх розмірів і ворсинчастої трансформації з’являються клінічні ознаки захворювання. До них належить тягуючий біль в низу живота, патологічні виділення з прямої кишки (слиз, кров). При поліпах великих розмірів може розвинутися клініка повної або часткової кишкової непрохідності внаслідок обтурації просвіту кишки або інвагінації. Поліпи, особливо аденоматозні, можуть покритися виразками, некротизуватися при перекручуванні ніжки і викликають кишкову кровотечу.

Діагностика. Грунтується на результатах пальцьового дослідження, ректороманоскопії, колоноскопії, іригоскопії (іригографії). Важливо уточнити можливість ракової трансформації поліпів, при цьому необхідно відрізняти дійсну малігнізацію від так званої карциноми in situ. Під останньою розуміють характерні відхилення епітелію від норми, зникнення його правильної шаруватості, форми клітин, структури ядер, виникнення клітинного поліморфізму. При неінвазивній карциномі процес не розповсюджується на м’язову оболонку, кровоносні і лімфатичні судини. Навпаки, інвазивна карцинома характеризується проростанням цих утворень.

Лікування. Основний метод лікування поліпів товстої кишки – хірургічний. Застосовують ендоскопічну поліпектомію (при ректороманоскопії, колоноскопії) з електрокоагуляцією ніжки, трансанальне висікання поліпів з накладенням швів на рану слизової оболонки і видалення їх черезочеревинним доступом (колотомія або резекція кишки). Ускладненнями частіше всього вживаного способу ендоскопічної поліпектомії є кровотечі і перфорація стінки кишки, що вимагають термінової лапаротомії.

Дифузний поліпоз товстої кишки

Дифузний поліпоз товстої кишки належить до тяжких захворювань шлунково-кишкового тракту, при якому відбувається утворення множинних поліпів не тільки у всіх відділах товстої кишки, але нерідко в тонкому кишечнику і шлунку. Відмінною ознакою цього захворювання є спадковий (сімейний) характер його походження. Воно має прогресуючу течію, яка призводить до різкого вираженого порушення обмінних процесів, анемії і ракового перетворення поліпів.

Етіологія і патогенез. Вивчені недостатньо. Одні дослідники вважають, що в основі цього захворювання лежать порушення ембріонального періоду розвитку, інші дотримуються запальної теорії його походження. Не виключається значення вірусів в етіології дифузного поліпозу. Визнається також спадковий характер захворювання.

Патологічна анатомія. Кардинальною ознакою захворювання є наявність на слизовій оболонці товстого кишечнику великої кількості аденоматозних поліпів, які мають різну форму і величину. Вони можуть розташовуватися на широкій основі або мати виражену ніжку. Поліпи при цьому захворюванні характеризуються надмірною проліферацією залозистого епітелію. Якщо вони не перевищують розміру зерна проса, то це буде гіперпластична (міліарна) форма поліпозу. Збільшуючись в розмірах за рахунок зростання епітеліальних кліток, поліпи змінюють свою структуру. Аденоматозна будова зазвичай характерна для невеликих (діаметром 0,5-0,8 см) поліпів. Ця форма має назву аденоматозного поліпоза. В результаті подальшого розвитку проліферативних процесів утворюються ворсини, які можуть покривати всю поверхню поліпа (залозисто-ворсинчасті поліпи) і мати розміри від 1 до 4 см. Разом з дифузним поліпозом товстої кишки з переважанням процесів проліферації розрізняють дві інші його форми: ювенільну і синдром Пейтца-Єгерса. Ювенільні поліпи характеризуються гладкою поверхнею, мають круглу форму, тонку ніжку. При мікроскопічному дослідженні визначається переважання строми над залозистою тканиною. При синдромі Пейтца-Єгерса поліпи характеризуються наявністю гладком’язових прошарків.

Клінічна картина. Основним симптомом дифузного поліпозу товстої кишки є проноси з виділенням крові. Вони можуть бути постійними або періодично поновлюватися. Разом з цим хворих турбує біль в животі і його здуття. В процесі прогресування захворювання з’являється анемія, зменшується маса тіла. У частини пацієнтів виникають ознаки інтоксикації з підвищенням температури, зміною морфологічного складу крові. При переході поліпів у злоякісну форму відповідно змінюється і клінічна картина захворювання.

Діагностика. Грунтується на клінічній картині і результатах спеціальних методів дослідження. Поява у осіб молодого віку болю в епігастрії, схильності до проносів з виділенням слизу і крові, прогресуванні анемії, виснаження дозволяють запідозрити дане захворювання. Крім того, для синдрому Пейтца-Егерса характерна пігментація шкіри особи і губ. Дифузний поліпоз може поєднуватися з доброякісними пухлинами м’яких тканин і кісток (синдром Гарднера). У діагностиці захворювання найважливіше значення мають ректороманоскопія, колоноскопія, рентгеноконтрастні методи дослідження, за допомогою яких виявляються описані вище зміни товстої кишки і проводиться біопсія уражених тканин, оскільки частота їх малігнізації досягає 100 %

Диференціальна діагностика. Проводиться з неспецифічним виразковим колітом, на фоні якого розвиваються псевдополіпоз, хронічна дизентерія, хвороба Крона.

Лікування. Проводиться хірургічне лікування. У окремих випадках при одиничних поліпах використовується ендоскопічна поліпектомія. Основними видами оперативного втручання є тотальна колектомія з ілеоректальним анастомозом, одноетапна або двохетапна проктоколектомія з ілеостомією.

ДИВЕРТИКУЛЬОЗ ТОВСТОЇ КИШКИ

Дивертикульоз товстої кишки являє собою захворювання, за наявності якого утворюються поодинокі або множинні грижоподібні випинання слизової оболонки назовні за межі кишкової стінки.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ. Дивертикули є проявом різних патологічних станів. У патогенезі дивертикулярної хвороби найважливіша роль відводиться зниженню опору кишкової стінки високому (відносно черевної порожнини) внутрішньокишковому тиску й випинанню слизової оболонки в місцях найменшого опору. Причини цього різні: старіння (втрата еластичності й розтяжності) м’язових структур кишкової стінки, патологічні зміни її сполучнотканинної строми, слабкість ділянок кишкової стінки в точках проходження крупних кровоносних судин. Другою причиною виникнення дивертикулів вважається дискоординація скорочення поздовжніх і циркулярних м’язових шарів стінки кишки, що обумовлює сегментацію кишки (підвищення тиску в коротких замкнутих сегментах кишки) і утворення пульсійних дивертикулів у місцях найменшого опору кишкової стінки.

На фоні спазму надлишковий внутрішньокишковий тиск призводить до розходження м’язових волокон і утворення дивертикулів навіть за відсутності початкової дистрофії м’язового шару. Такий розвиток дивертикульозу характерний для клінічно вираженої форми захворювання. Безсимптомний перебіг значною мірою пов’язаний із розвитком дегенеративних змін у м’язових шарах стінки товстої кишки. Згідно з сучасними уявленнями про розвиток дивертикулів, велике значення має судинний фактор: під час спазму м’язового шару відбувається стискання судин, яке призводить до порушення в мікроциркуляторному руслі з розвитком ішемії та уповільнення венозного відтоку. У результаті відбуваються дистрофічні зміни та розширення навколосудинних просторів, які потім і стають устями дивертикулів, що формуються.

Таким чином, дивертикули є кінцевим проявом захворювання стінки товстої кишки: розщеплення циркулярного м’язового шару, його атрофії та розширення в слабких місцях.

КЛАСИФІКАЦІЯ

1. Дивертикульоз товстої кишки без клінічних проявів – ця форма захворювання зустрічається в 1/3 обстежених і розцінюється як випадкова знахідка.

2. Дивертикульоз з клінічними проявами характеризується симптомокомплексом, що включає болі в животі й різні порушення функції кишечнику.

3. Дивертикульоз з ускладненим перебігом.

Найчастішими ускладненнями дивертикульозу є:

-дивертикуліт;

– перфорація;

– кровотеча;

– внутрішні або рідше зовнішні нориці.

Виникнення ускладнень дивертикульозу обумовлене низкою причин, провідними з яких є підвищення внутрішньокишкового тиску, спазм м’язової стінки з порушенням кровопостачання дивертикулів, застій у них калових мас, можливо з утворенням фекалітів. Ця обставина може бути причиною утворення пролежня в дивертикулі з розвитком запального перипроцесу. У деяких випадках запальний процес у дивертикулі переходить на оточуючі тканини й органи з утворенням внутрішніх або зовнішніх нориць. Стоншання слизової оболонки дивертикулів, оголення судини, яка перфорує кишкову стінку, створюють умови для його травматизації та виникнення кишкової кровотечі.

КЛІНІЧНА КАРТИНА. Дивертикульоз товстої кишки може тривалий час не проявлятися, і його виявляють випадково під час обстеження.

Основними симптомами клінічно вираженого неускладненого дивертикульозу товстої кишки є болі в животі й порушення функції кишечнику. Болі в животі носять різноманітний характер: від легкого до різко виражених нападів кишкової коліки. Порушення функції кишечнику проявляється частіше у вигляді запорів, причому тривала відсутність випорожнення значно посилює больовий синдром.

Ускладнення дивертикульозу зазвичай проявляються досить яскраво. Найчастіше спостерігається дивертикуліт, який виявляється приблизно в 1/3 хворих на дивертикульоз товстої кишки. Основні ознаки дивертикуліту — болі в животі, підвищення температури тіла та лейкоцитоз. Поява двох останніх ознак на фоні наявного клінічно вираженого або безсимптомного дивертикульозу дозволяє відрізнити запалення, що почалося, від функціональних болів.

У разі розповсюдження запального процесу (приєднання до осередку запалення кишкової брижі, великого сальника, навколокишкових органів) у вигляді параколіту, крім зазначених симптомів, відзначається утворення інфільтрату, розміри якого коливаються від незначних, які важко визначаються при пальпації, до значних осередків, які займають всю ліву половину живота. Формування абсцесу змінює інтенсивність і характер болів, відзначається підвищення лихоманки. На фоні розвитку інфільтрату відбувається звуження просвіту кишки, що може супроводжуватися симптомами порушення кишкової прохідності – затримкою випорожнення, здуттям живота, нудотою, блюванням. Прогресування запального процесу може призвести до абсцедування із загрозою розтину гнояка в черевну порожнину. Якщо гнояк розкривається на шкіру черевної стінки або в сусідні порожнисті органи, то результатом захворюванняя є формування нориць, які не мають тенденції до мимовільного закриття й вимагають оперативного лікування.

Перфорація дивертикула зустрічається як при клінічно вираженому, так і безсимптомному дивертикульозі ободової кишки. Перфорація у вільну черевну порожнину призводить до розвитку перитоніту, що швидко прогресує, клінічні прояви якого не відрізняються від проявів при його інших формах. У разі перфорації внутрішньобрижового дивертикула розвивається клініка заочеревинної флегмони.

За допомогою рентгенконтрастного дослідження товстої кишки у більшості хворих можна встановити наявність такої перфорації.

Кишкова кровотеча, як правило, не має профузного характеру, але все ж характерним є рясне геморагічне відділюваня. Разом з очевидною кровотечею можуть спостегігатись і його приховані форми, які проявляються тільки анемією. Кровотеча з дивертикула спостерігається й при безсимптомному перебігу захворювання, що створює ще більші діагностичні труднощі. Кров у більшості хворих яскраво-червона, оскільки джерело кровотечі частіше розташовується в дистальних відділах товстої кишки, але іноді, коликровоточивий дивертикул розташований у правих відділах, може бути випорожнення типу „малинового желе”. Характерним є те, що початок кровотечі пацієнти пов’язують з відчуттям вирування в нижніх відділах живота, після чого йде позив до дефекації та випорожнення кров’ю.

ДІАГНОСТИКА. Виявлення дивертикульозу є можливим тільки за допомогою інструментальних методів дослідження. Провідними з них є дослідження товстої кишки за допомогоюю контрастної клізми (іригоскопія) та колоноскопія. Іригоскопія, виконана методом подвійного контрастування, є достить інформативним методом виявлення дивертикулів товстої кишки та їх ускладнень. При цьому дослідженні дивертикули краще за все виявляються на рентгенограмах рельєфу слизової оболонки при тугому заповненні товстої кишки контрастною зависсю. Основною ознакою дивертикула є вихід контрастної речовини за межі кишки у вигляді мішкоподібних тіней, характерною є наявність шийки дивертикула.

Розрізняють три типи морфофунщіональних змін, які виявляються під час іригографії:

1 тип – просвіт кишки 3,5-4 см, її гіпертонус не виражений, міжгаустральні складки згладжені, еластичність стінки збережена;

2 тип – просвіт 2,5-3,5 см, гаустральний малюнок деформований, високі міжгаустральні складки, еластичність стінки збережена;

3 тип – просвіт кишки менше 2,5 см, стійкий гіпертонус, гаустрація хаотична, „пилкоподібний” контур, еластичність знижена, кишка фіксована. Цей тип морфофункціональних змін є найбільш ймовірним щодо розвитку ускладнень.

Про розвиток дивертикуліту свідчить тривала затримка в ньому контрастної речовини, місцеве подразнення кишки, що проявляється її спазмуванням і невпорядкованим розташуванням гаустр, наявність грубих набряклих широких складок слизової оболонки. Звуження просвіту кишки у сполученні з ригідністю стінки свідчить про параколічний запальний осередок: на відміну від злоякісної пухлини контури кишки зберігають чіткість на фоні ригідності, складки слизової оболонки не зруйновані. Остаточна диференційна діагностика з пухлиною кишки можлива під час фіброколоноскопії зі взяттям матеріалу для патоморфологічного дослідження.

У разі підозри на перфорацію та абсцедування, колоноскопію, як і ректороманоскопію проводити не слід, оскільки при цьому значно збільшується ризик розриву дивертикулів. Характерною ендоскопічною ознакою дивертикульозу є наявність поодиноких або множинних отворів у стінці кишки, висланих слизовою оболонкою, яка виходить за межі м’язового шару. Часто біля шийки дивертикула виявляється кровоносна судина. У зоні дивертикулів відзначається підвищений тонус і ригідність кишкової стінки, фізіологічні сфінктери спазмовані й розкриваються важко.

За наявності дивертикуліту з перипроцесом і формуванням інфільтратів або абсцесів велику діагностичну цінність має ультразвукова діагностика, яка сприяє визначенню тактики лікування пацієнта.

ЛІКУВАННЯ. Безсимптомний дивертикульоз товстої кишки не потребує спеціального лікування, за винятком призначення дієти, багатої на рослинну клітковину, з метою профілактики подальшого прогресування захворювання і можливих ускладнень.

При дивертикульозі з вираженими клінічними проявами в підборі лікування необхідно встановити, чи відбувся розвиток дивертикулів на фоні дистрофічних змін кишкової стінки, системної патології сполучної тканини або дискоординації перистальтики кишки. При запорах, пов’язаних з атонією та дистрофією кишкової стінки (як правило, у літніх людей), необхідним є застосування проносних засобів у сполученні з дієтою, багатою на рослинну клітковину, та рясным питттям (близько 1500 мл рідини за добу).

До комплексу лікувальних заходів у разі превалювання симптомів дискоординації моторики кишки (як правило, у пацієнтів середнього віку) включається призначення спеціальної дієти (їжа повинна містити достатню кількість баластних речовин, прийом їжі проходить у встановлений час і в достатньому об’ємі), спазмолітичних і протизапальних засобів, препаратів, що регулюють випорожнення та коригують мікробну флору товстої кишки (Лінекс, Біфікол, Хілак-форте тощо), проводиться симптоматична лікарська терапія, спрямована на нормалізацію моторної функції кишки та консистенції кишкового вмісту. З цією метою в комплексі призначають препарати спазмолітичної дії (Дицител, Но-шпа, Папаверин тощо), у разі схильності до запорів необхідним є прийом проносних (Форлакс по 2-3 пакетики, Дуфалак 30-90 мл на добу, Нормазе 30-90 мл тощо), за наявності проносів приймаються кишкові адсорбенти (Смекта тощо) загальноприйнятими дозами протягом 1-2 тижнів, порушення процесів травлення коригується застосуванням ферментних препаратів (Фестал, Мезим-форте, Панкреатин тощо).

У разі розвитку запальних ускладнень (дивертикуліт, параколічний інфільтрат) пацієнта госпіталізують. Призначаються масляні проносні для пом’якшення калових мас, у дієті обмежується вміст клітковини.

При дивертикуліті без формування параколічного інфільтрату комплекс медикаментозної терапії включає:

– спазмолітичні засоби: міотропні спазмолітики (Но-шпа, Папаверин, Дицител), холінолітики (Платифілін), препарати комбінованої дії (Баралгін, Спазмалгін тощо). Протягом перших трьох діб введення препаратів внутрішньовенне і внутрішньом’язове, а в подальшому, після одержання позитивного клінічного ефекту, – внутрішньом’язове або пероральне;

– антибактеріальна терапія: застосовуються антибіотики широкого спектру дії (Уназин 1,5 г внутрішньовенно 3 рази на добу), цефалоспорини 3 покоління (Цефобід/Медоцеф 1 г внутрішньовенно 2 рази на добу), фторхінолони (Ципробай 400 мг внутрішньовенно 2-3 рази на добу) в комбінації з Орнідазолом (0,5 г внутрішньовенно 2 рази на добу) або Далацином Ц (300 мг 3 рази на добу per os). У разі позитивної клінічної динаміки після 2-3 днів парентерального введення можливим є пероральне застосування препаратів. Тривалість антибактеріальної терапії 7-10 діб.

– нестероїдні протизапальні засоби;

– при вираженому інтоксикаційному синдромі детоксикаційна терапія, можливим є застосування етеросорбентів.

При дивертикульозі, ускладненому розвитком параколічного інфільтрату без його абсцедування, терапія, що проводиться, аналогічна до такої при дивертикуліті, але зі змінами режиму антибактеріальної терапії: застосовуються антибіотики широкого спектру дії-захищені пеніциліни (Уназин), цефалоспорини 3 покоління (Цефобид / Медоцеф), фторхінолони (Ципробай) у комбінаціїз Далацином Ц. Протягом 5-7 діб від початку лікування введення препаратів парентеральне, у подальшому, після досягнення зворотного розвитку інфільтрату — перехід на пероральний прийом препаратів. Тривалість антибактеріальної терапії 10-14 днів.

Лікування кровотеч, які ускладнюють дивертикульоз товстої кишки включає інфузійну терапію, спрямовану на поповнення ОЦК, застосування препаратів, що сприяють досягненню гемостазу (Етамзилат/Дицинон 12,5%-2мл внутрішньом’язово 3-4 рази на добу, а також 6 мл у вигляді подовженої інфузії, вітамін С 5% до 40 мл на добу), спазмолітичні засоби при стабільних показниках гемодинаміки (міотропні спазмолітики – Но-шпа, Папаверин, Дицител, холінолітики – Платифілін, препарати комбінованої дії (Баралгін, Спазмалгін тощо).

Хірургічне лікування показане за наявності деяких ускладнень дивертикульозу (параколічний абсцес, перфорація дивертикула, кровотеча, що не піддасться медикаментозному гемостазу) або в разі неефективності терапевтичних заходів у хворих з вираженим больовим синдромом за відсутності тяжких супутніх захворювань.

У разі абсцедування параколічного інфільтрату з порожниною гнояка, що не розкрилася, перевагу слід віддавати малоінвазивним втручанням — пункції та дренуванню під УЗ-контролем. Якщо виконання пункції неможливе, то виконується розтин абсцесу, за можливістю, позаочеревинно, з його подальшим дренуванням. У подальшому проводиться антибактеріальна та детоксикаційна терапія за принципами лікування дивертикулярного інфільтрату.

Під час оперативного втручання з приводу абсцесу, який розкрився в черевну порожнину при невираженій перифокальній інфільтрації та збереженій мобільності сегмента кишки з абсцесом, виконується резекція ураженого сегмента за Гартманом або Мікуличем. У тому випадку, коли вивести уражений сегмент кишки неможливо, виконується дренування абсцесу з виключенням ураженої ділянки кишки шляхом накладення проксимальної двохстовбурової колостоми.

Оперативне лікування при дивертикулярних кровотечах передбачає виконання резекції з первинним накладанням анастомозу. Обсяг резекції визначається розповсюдженістю ураження, аж до субтотальної або тотальної колектомії.

Оперативні втручання, виконувані при перфорації дивертикулів, можуть бути різного обсягу, що визначається тяжкістю стану хворого та вираженістю запальних змін у черевній порожнині. Мінімальний обсяг втручання—виведення ураженої ділянки кишки з черевної порожнини у вигляді колостоми або ушивання перфорації з виключенням ураженої ділянки кишки шляхом накладання проксимальної двохстовбурової колостоми. Радикальним способом оперативного втручання при перфорації дивертикулів товстої кишки вважається резекція кишки в межах здорових тканин з відновленням кишкової безперервності або з накладанням штучного задньопрохідного отвору (Рис. 6.25., 6.26, 6.27., 6.28., 6.29.). За неможливості виведення кишки у вигляді стоми за відсутності ознак розлитого перитоніту необхідною є первинна резекція з накладенням анастомозу, за наявності ж розлитого перитоніту – резекція ураженого сегмента за Гартманом або Мікуличем.

За наявності перфорації ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ можливим є висікання дивертикула в поперечному напрямку з відновленням цілісності кишкової стінки (Рис. 6.30., 6.31.). Якщо основа дивертикула запалена, стовщена й патологічний процес розповсюдився на клубову кишку, то ділянку кишки разом з дивертикулом резекують.

У разі наявності перфорації ТУБЕРКУЛЬОЗНИХ І ЧЕРЕВНОТИФОЗНИХ ВИРАЗОК у вкрай тяжких і ослаблених хворих із розповсюдженим перитонітом можливим є виконання операцій ушивання дефектів кишечнику, однак якщо ділянка кишки в зоні перфорації зі стоншеною кишковою стінкою, вираженими порушеннями живлення кишки (стінка кишки сірого кольору), слід виконати резекцію ураженої ділянки кишечнику (Рис. 6.20. и 6.21).

 

НЕСПЕЦИФІЧНІ КОЛІТИ

НЕСПЕЦИФІЧНИЙ ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ (НВК) – хронічне захворювання товстої кишки незрозумілої етіології, яке характеризується дифузним запаленням слизової оболонки з розвитком виразок, геморагій і перебігає з періодами загострень і ремісій. Відзначається надзвичайно стійким перебігом, частим розвитком ускладнень, як правило, множинних.

Важливо чітко уявляти механізм формування запально-некротичного процесу в стінці товстої кишки й механізми впливу ураження товстої кишки на інші органи й системи. Основними механізмами змін у товстій кишці є зміни трьох основних компонентів:епітеліальної тканини, порушення інтрамурального кровотоку, лімфоїдної тканини.

Неліковані пацієнти гинуть від кишкових ускладнень: кровотечі, токсичної дилатації, перфорації.

Процес частіше захоплює пряму, сигмоподібну й низхідний відділ ободової кишки, рідше – поперечно-ободову, висхідний відділ ободової та сліпу кишку.

Запальний процес при НВК, як правило, починається зі слизової оболонки, проявляється гіперемією й набряком слизової оболонки, утворенням дрібних ерозій і виразок, які потім зливаються у великі виразкові ділянки. Виразки за глибиною ураження тканин стінки кишки доходять до підслизового шару, а в окремих випадках проникають до м’язового й серозного шару, а інколи можуть призводити до перфорації кишки.

Одним із проявів НВК є запальні поліпи (псевдополіпи) що являють собою розростання грануляційної тканини, досягають різних розмірів і розповсюджуються по всій поверхні кишки у вигляді окремих поліпів до множинних скупчень, які заповнюють просвіт кишки.

КЛІНІЧНА КАРТИНА. Захворювання може починатися в будь-якому віці, але частіше в 20-40 років. Основні скарги хворих: ректальні кровотечі, проноси, виділення слизу, гною під час дефекації, біль, загальна слабість, підвищена втомлюваність, лихоманка, втрата маси тіла.

Частіше захворювання починається гостро, а потім переходить у первинно-хронічний процес. Хронічні форми захворювання можуть перебігати у вигляді рецидивуючого й безперервного перебігу з прогресуючим перебігом залежно від анатомічної форми й протяжностіураження.

Найраннішим і найчастішим симптомом є кровотеча. У перші дні вона буває незначною, а потім її інтенсивність наростає, і кров виділяється під час кожної дефекації. Під час загострення захворювання хворі можуть виділяти, у середньому, до 300 мл крови за добу.

Больовий синдром характеризується локалізацією в лівій здухвинній зоні, біль посилюється під час дефекації. Після неї болі значно зменшуються, а потім знову рецидивують через невеликий проміжок часу. За наявності деяких гострих форм біль не обмежується чіткою локалізацією, а розповсюджується по всьому животу.

Частота рідкого випорожнення коливається від 2-3 разів до 30 разів за добу залежно від тяжкості хвороби. За наявності частих проносів можуть розвиватися різні ускладнення з боку заднього проходу й періанальної зони аж до нетримання калу. Наслідком зазначених симптомів є втрата ваги тіла, яка за наявності важких форм коліту досягає 30-40% від маси тіла до початку захворювання.

Гостра й блискавична форми НВК. Гострі та блискавичні форми є найтяжчими з частими несприятливими прогнозами. Як правило, ці форми характеризуються тотальним ураженням кишки і в 90% випадків вимагають оперативної допомоги.

Характерним є бурхливий розвиток клінічної картини протягом 12-48 год. На перше місце виступають виснажливі проноси з рясною домішкою крові, слизу. Швидко розвивається ендотоксикоз, нудота й блювання, загальмованість і навіть непритомність. Прогресує зневоднення, задишка, тахікардія, гіпертермія до 39-40 ⁰С. Розвиваються клінічні й лабораторні прояви гострої ниркової недостатності.

У хворих під час ректального дослідження й огляду періанальної зони визначаються тріщини, з’являються ознаки геморою, набряк стінок анального каналу, токсична дилатація прямої кишки, періанальна піодермія.

За наявності блискавичних форм захворювання розвивається діарейний синдром, переймоподібні болі в нижніх відділах живота, тенезми.

Хронічна форма НВК. Хронічні форми з безперервним перебігом діагностують тоді, коли через 4-6 міс. після першої атаки не настає ремісія процесу, перебіг хвороби рідко стабільний, частіше спостерігається тенденція до наростанню клінічних симптомів НВК. Хронічні форми перебігають як рецидивні або безперервні. Рецидиви хвороби можуть носити ремітуючий характер (частіше 1 раза на рік), сезонний (з рецидивами в певний період року) й інтермітуючий (з багаторічними ремісіями).

УСКЛАДНЕННЯ НВК. Ускладнення НВК поділяються на місцеві й системні.

До місцевих ускладнень належать перфорація, токсична дилатація, кишкова кровотеча, рак. Перфорація товстої кишки – одне з найтяжчих ускладнень, що виникають на фоні токсичної дилатації товстої кишки. Досить часто перфорації бувають не одиничними, а множинними. Клініка перфорацій на фоні тяжкого перебігу захворювання, ендотоксикозу не завжди проявляється раптовим і різким болем у животі, що утруднює ранню діагностику перфорації та перитоніту. Основними симптомами, які наводять на думку про перфорацію, є різке погіршення стану хворого, гіпотензія, тахікардія, токсична зернистість нейтрофільних гранулоцитів, лейкоцитоз. Це ускладнення вимагає екстреного оперативного втручання. Токсична дилатація товстої кишки характеризується надмірним розширенням товстої кишки на фоні тяжкої інтоксикації та супроводжується системними ускладненнями, порушеннями водно-електролітного балансу, печінковою та нирковою недостатністю. Причинами дилатації є порушення регуляції тонусу нервово-м’язовим апаратом кишкової стінки, параліч і атонія гладеньком’язових клітин товстої кишки, гіпокаліємія, інфекційно-токсичні фактори, застосування холінергічних препаратів, препаратів опію, гідрофільних проносних засобів. Кишкова кровотеча розвивається з розрощень грануляційної тканини в стінках кишки, при васкулітах судин кишкової стінки. Причиною кровотеч є васкуліти, флебіти ерозій слизової оболонки.

Рак товстої кишки – найтяжче ускладнення НВК, яке розвивається на фоні тривалого перебігу захворювання і, як правило, за наявності запальних поліпів. Рак при НВК розвивається мультицентрично, є надзвичайно інвазивним, часто уражає осіб молодого віку. Діагностика раку на фоні неспецифічного виразкового коліту утруднена, оскільки симптоми раку маскуються клінікою основного захворювання. Діагноз встановлюють під час ФКС з прицільною біопсією, іригоскопії.

Системні ускладнення інакше називають позакишковими проявами. До них відносять ураження печінки, слизової оболонки рота, шкіри, суглобів.

ЛІКУВАННЯ. Лікувальна тактика при НВК визначається локалізацією патологічного процесу в товстій кишці, його протяжністю, тяжкістю атаки, наявністю місцевих або системних ускладнень. Дистальні форми НВК (проктит і проктосигмоїдит) характеризуються легшим перебігом, тому хворі з такою патологією частіше за все лікуються амбулаторно. Хворі з лівобічним або тотальним ураженням підлягають стаціонарному лікуванню, так само, як і хворі з місцевими ускладненнями НВК.

Алгоритм консервативного лікування включає такі компоненти: охоронний режим, дієтотерапія, медикаментозна терапія.

Дієтотерапія передбачає виключення з харчового раціону продуктів, які мають послаблюючий ефект (цільне молоко та його похідні, овочі, фрукти). Рекомендується застосування продуктів аглютенової групи, які не містять клейковини (рис, гречані каші) та виключення з раціону харчування продуктів, що містять велику кількість клейковини (пшеничного та житнього хліба, ячменю та його різновидів). До харчового раціону слід включати також продукти з великим вмістом легкозасвоюваного білка (нежирні сорти й види м’яса, риба, м’ясо птиці, яйця, горох, квасоля, горіхи). Лікувальне харчування при неспецифічних колітах найбільш відповідає дієтичним столам № 4, 46, 4в.

Медикаментозне лікування. Всі лікарські препарати, що використовуються для лікування НВК, можна умовно поділити на дві групи. Перша об’єднує базисні протизапальні препарати та включає аміносаліцилати, кортикостероїди, цитостатики. Друга – препарати допоміжної дії.

Аміносаліцилати (похідні 5-аміносаліцилової кислоти): сульфасалазин, салазосульфапіридин, салазопіридин. За наявності легких форм НВК призначається 3-4 г за добу, тяжких – 8-12 г за добу, підтримуюча терапія – 1-2 г за добу.

Кортикостероїди призначаються за наявності лівобічного й тотального ураження, тяжких і середньотяжких форм з позакишковими ускладненнями, відсутності ефекту лікування. Преднізолон призначається з розрахунку 1 -2 мг/кг маси тіла на добу. У разі обмеженого ураження прямої кишки можливим є ректальне введення розчину краплинно 30-60 мг преднізолону, 125 мг гідрокортизону або застосування супозиторіїв.

Цитостатики призначаються для лікування форм НВК, торпідних до терапії кортикостероїдами. Останнім часом застосовується циклоспорин-А – 4 мг/кг маси тіла на добу.

З додаткових лікарських засобів застосовуються в’яжучі, адсорбуючі й антидіарейні засоби. Проводиться корекція наявних метаболічних розладів, детоксикаційна терапія, антибактеріальна терапія та лікування дисбактеріозу.

Оперативні втручання при НВК виконуються у разі неефективності проведеної консервативної терапії, розвитку злоякісної пухлини, перфорації кишки, відсутності ефекту в лікуванні кровотечі або токсичної дилатації.

Операцією вибору є субтотальна резекція ободової кишки з формуванням ілеостоми та сигмостоми. Варіантом резекції може бути операція типу Гартмана за наявності перфорації в дистальному сегменті або наявності кровотечі сигмоподібної кишки. У післяопераційному періоді проводять інтенсивне лікування збереженого сегмента товстої кишки. У віддаленому періоді в терміні від 6 місяців до 2-3 років вирішується питання про відновне оперативне втручання. За відсутності рецидиви захворювання у відключеній прямій кишці можливим є накладення відновного анастомозу.

Одномоментна колектомія застосовується у разі наявності масивної кишкової кровотечі, токсичної дилатації товстої кишки.

 

ГРАНУЛЕМАТОЗНИЙ КОЛІТ (ХВОРОБА КРОНА) вперше був описаний Crochn в 1932 г. як термінальний ілеїт, оскільки було звернено увагу на незвичайні зміни в термінальному відділі товстої кишки. Останнім часом про хворобу Крона склалося чітке уявлення як про процес, який уражає будь-який відділ шлунково-кишкового тракту: патологічний процес може розповсюджуватися від стравоходу до заднього проходу включно, а в деяких випадках його прояви можуть бути й на шкірі. Ураження кишечнику можуть бути у вигляді одного осередку, множинних осередків, а також носити тотальний характер. Ще однією важливою ознакою хвороби Крона є відсутність у 20-25% хворих запальних змін прямої кишки, що має досить важливе значення в диференційній діагностиці з НВК.

Запальний процес при хворобі Крона починається з підслизового шару кишки, слизова оболонка уражається значно менше. Виразки, що утворюються при хворобі Крона, не займають великої поверхні, не носять зливного характеру, а частіше візуалізуються у вигляді тріщин, поздовжніх некрозів, які розповсюджуються вглиб стінки кишки на всю глибину. Виразки-тріщини мають поздовжню й поперечну направленість, а у разі взаємного перетинання створюють картину „бруківки”. У місцях локалізації виразок утворююються стовщення, які стенозують її просвіт і клінічно проявляються симптомами гострої кишкової непрохідності.

КЛІНІЧНА КАРТИНА. НВК і гранулематозний коліт (хвороба Крона) мають велику кількість однакових клінічних проявів, що стало основною причиною пізнього виділення хвороби Крона в окрему нозологічну форму. Спільними симптомами при НВК і хворобі Крона є розлади випорожнення, наявність калу з домішкою крові, болі в животі. Провідним симптомом є діарея, виділення крові з калом. Досить часто відзначаються лихоманка, загальна слабість, обумовлена запаленням та інтоксикацією. Надалі проявами хвороби Крона є анальні тріщини, які носять множинний характер, невиражена болючість, в’ялість грануляцій, відсутність ригідних рубцевих країв, сфінктероспазм. Досить часто при хворобі Крона спостерігаються нориці прямої кишки, уповільнені виразки.

Другим найбільш частим проявом хвороби Крона є утворення в черевній порожнині інфільтратів, а також нориць: внутрішніх (міжкишкових кишково-міхурових, шлунково-кишкових) і зовнішніх, що виходять з різних ділянок травного тракту. Причиною їх утворення є трансмуральний запальний процес із втягненням серозного покриву, який обумовлює адгезивність і запальний спайковий процес між близько розташованими органами.

На відміну від НВК, для хвороби Крона є типовим торпідний хронічний перебіг. Гострі форми зустрічаються значно рідше.

Діагностика неспецифічних колітів утруднена у зв’язку з тим, що наявна значна подібність клінічної картини цього захворювання з цілою низкою інфекційних захворювань і особливо дизентерією. Ці складності, як правило, призводять до несвоєчасної діагностики й пролонгації направлення хворих на лікування.

За наявності легкої форми запального процесу й обмеженої протяжності ураження загальний стан хворого порушується незначно, відсутні клінічні ознаки й симптоми під час дослідження живота.

У разі тяжкого клінічного перебігу з тотальним або багатоосередковим ураженням при гранулематозному коліті досить швидко розвиваються ознаки тяжкого захворювання, яке проявляється блідістю шкірних покривів із землисто-сірим відтінком, сухістю та зниженням тургору шкіри та підлеглих тканин, швидкою втратою ваги, аж до кахексії. У багатьох хворих розвиваються позакишкові ускладнення у вигляді кератиту, кон’юнктивіту, поліартриту, тендовагініту. Наслідком порушення водно-електролітного балансу є набряки, які досить часто набувають розповсюдженого характеру, відбуається накопичення рідини в порожнинах у вигляді плевриту, асциту, набряку мозку.

Під час об’єктивного дослідження відзначається атонія м’язів передньої черевної стінки, чітко виражена болючість при пальпації по ходу товстої кишки. Досить часто визначається спазмована товста кишка, частіше – сигмоподібна кишка у вигляді джгута, що обумовлене не стільки спазмом кишки, скільки інфільтративним процесом стінки.

Пальпаторне дослідження живота дає можливість припустити протяжність процесу, його локалізацію за больовою реакцією ще до застосування спеціальних методів обстеження. При гранулематозному коліті та НВК локалізація патологічного процесу локалізованою буває рідше, частіше від багатоосередкової або тотальної.

Частими проявами цієї патології є нориці кишечнику, які локалізуються в зоні рубців або інфільтратів у черевній порожнині. Рубцеві осередки й інфільтрати, як правило, нерухомі, болючі, фіксовані до задньої або передньої черевної стінки. Найчастішою локалізацією інфільтратів є права здухвинна ділянка. У зв’язку з інфільтрацією або дифузним проникненням гною з зони інфільтрату, а також абсцесом, який розкрився в оточуючі тканини, клінічна картина може доповнюватися розвитком псоассимптому або обмеженим перитонітом. У хворих під час огляду промежини, особливо з тяжкими формами хвороби Крона, часто розвиваються набряки шкіри, анальні тріщини, нориці прямої кишки. Під час пальцевого дослідження прямої кишки виражена атонія сфінктера, набряк стінок кишки, зіяння ануса з підтіканням кишкового вмісту з домішкою гною та крові. За наявності тріщин і нориць у хворих з хворобою Крона, як правило, утворюються великі гнійні ішіоректальні затіки, іноді з повною деструкцією волокон замикача.

При хворобі Крона рентгенологічні дослідження дозволяють встановити локалізацію процесу. Найчастішою рентгенологічною ознакою є ділянки нерівномірного заповнення контрастною масою товстої кишки, стриктури, заповнення норицевих ходів, дифузне проникнення барієвої зависі за межі контура кишки; характерним є чергування неуражених ділянок кишки зі збереженою гаустрацією та уражених ділянок

Ускладнення гранулематозного коліту, як і при НВК, поділяються на місцеві й загальні.

Місцеві ускладнення: кровотечі, гостра токсична дилатація, перфорації, інфільтрати й абсцеси черевної порожнини, стриктури, нориці, рак.

Найбільш характерне ускладнення хвороби Крона – утворення нориць. Розрізняють нориці передньої черевної стінки, між ураженою кишкою та оточуючими органами і в зоні промежини. Особливе значення має часте ураження промежини й зони заднього проходу у вигляді нориць, абсцесів, тріщин, набрякового набухання.

Масивні кровотечі спостерігаються як ускладнення хвороби Крона до 8-10% і проявляються наявністю редукованої та свіжої крові зі згустками в калових масах, анемією різного ступеня — від середнього до тяжкого. У хворих, яким проводиться консервативна замісна терапія, гемотрансфузії, вдається досягти позитивного результату. Неефективність комплексної терапії, прогресуюча анемія є абсолютним показанням до оперативного лікування.

Перфорація товстої кишки частіше за все розвивається на фоні гострої токсичної дилатації, яка призводить до морфологічної деструкції кишкової стінки та її некрозу. На відміну від перфорації виразок при виразковій хворобі, перфорації при хворобі Крона характеризуються стертою клінічною картиною, що обумовлене зниженою резистентністю очеревини.

Стриктури при хворобі Крона розвиваються у 25-30% хворих, призводячи до максимальної дилатації проксимального відділу товстої кишки, а іноді носять множинний характер. Наявність множинних стриктур ще більше сприяє дилатації кишки в різних відділах з частою перфорацією кишкової стінки. Як правило, це ускладнення вимагає оперативного лікування.

Рак товстої кишки — одне з найбільш несприятливих ускладнень. Частота малігнізації збільшується пропорційно тривалості захворювання. Після 10 років захворювання частота малігнізації збільшується на 10%, після 20-30 років частота раку в групі хворих з неспецифічними запальними ураженнями товстої кишки досягає 30-35%. Єдиним методом лікування при цьому ускладненні є оперативне лікування – колпроктектомія в сполученні з хіміотерапією та рентгенотерапією. Під час гістологічного дослідження пухлин відзначено, що при хворобі Крона та НВК, в основному, переважають інфільтративні форми раку без чіткого виявлення меж.

До загальних ускладнень відносять увеїт, афтозний стоматит, вузлову еритему, артрит одного або декількох суглобів, анкілозуючий спондильоз, хронічне ураження печінки. Як показує клінічний досвід, всі ці ускладнення купіруються після ефективного консервативного або оперативного лікування основного захворювання. У деяких хворих позакишкові прояви можуть бути провідними, а кишкові – малозначними.

ЛІКУВАННЯ. Консервативне лікування хвороби Крона є аналогічним до терапії НВК

Хірургічне лікування при гранулематозному коліті, на відміну від НВК, не носить радикального характеру, оскільки специфічне запалення може розвиватися в будь-якому відділі шлунково-кишкового тракту.

Абсолютним показанням при ураженні тонкої кишки є її перфорація, рубцевий стеноз і формування нориць. За наявності перфорації, формуванні стенозу та нориці кишки показане виконання резекції ураженої ділянки в межах здорових тканин (Рис. 6.20., Рис. 6.21.). Перевагу слід віддавати накладенню анастомозу типу „кінець у кінець”.

Показанням до операції при ураженні товстої кишки є погана переносимість або неефективність консервативного лікування, формування нориць, абсцесів черевної порожнини та заочеревинного простору, прогресування гнійних періанальних ускладнень, що не піддаються місцевій і системній терапії.

 

За наявності сегментарного ураження або перфорації стінки кишки виконують резекцію ділянки кишки в межах здорових тканин, відступивши 30-50 см від місця ураження. У разі неможливості виконання радикальної операції накладають колостоми

За наявності нориць втручання проводиться у два й більше етапів, закінчуючи перший накладенням стоми. За наявності періанальних ускладнень під час загострення процесу разом із втручаннями з боку промежини необхідно виконати операцію відключення – сигмо- чи ілеостомію (залежно від розповсюдженості ураження). При періанальних норицях на фоні ремисії гранулематозного коліту й відсутності вираженого місцевого запального компонента є можливим висікання нориці без операції відключення.

За наявності всіх видів оперативних втручань в післяопераційному періоді необхідною є повноцінна медикаментозна лікувальна або протирецидивна терапія.

 Геморой.

   Геморой (Haimorrois – кровотеча) – це захворювання, зумовлене розширенням судин прямокишкового венозного сплетення, гіпертрофованих печеристих тілець, з утворенням вузлів та кровотечею з них.
   Геморой являється одним із самих поширених захворювань і зустрічається з частотою від 20% до 50%. Серед проктологічних хворих геморой складає 40%, із них у 20% відмічається гостра форма. Хворіють переважно люди середнього віку від 20 до 50 років, хоч описані окремі випадки геморою у дітей. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. Виникає геморой переважно у осіб важкої фізичної праці.
  

Етіологія і патогенез.
   

Розрізняють 2 групи факторів, що являються передумовою і сприяють виникненню геморою: 1. Анатомічні особливості будови венозної системи аноректальної ділянки; 2. Неблагоприємний вплив екзо- та ендогенних факторів (закрепи, кашель, блювота, вагітність, портальна гіпертензія, гіпертонія, пухлини).
   Існує декілька теорій виникнення геморою.
   1. Механічна теорія. Геморой розвивається внаслідок застою крові і підвищення венозного тиску в органах малого тазу. Цьому сприяють фізичне перенапруження, тривале вертикальне чи сидяче положення, вагітність, закрепи, портальна гіпертензія, пухлини органів малого тазу.
   2. Інфекційна теорія. Розвиток геморою відбувається внаслідок хронічного ендофлебіту.
   3. Теорія вроджених аномалій. Захворювання виникає внаслідок ембріональних вад розвитку вен гемороїдального сплетення (відсутність або недорозвиток венозних клапанів, анастомозів).
   4. Теорія 2–х моментної дефекації. Геморой розвивається внаслідок тривалого натужування і підвищення внутрічеревного тиску у хворих з 2-х моментним актом дефекації, в яких випорожнення кишечника відбувається через тривалий інтервал.
   5. Теорія дисфункції артеріо – венозних анастомозів. Внаслідок різноманітних факторів, що підвищують внутрічеревний тиск порушується функція артеріо – венозних анастомозів. Це сприяє розвитку гіперплазії печеристих вен (тілець), які є основою гемороїдальних вузлів.
   

Класифікація.

 По етіології:
   І. Вроджений, спадковий (у дітей).
   ІІ. Набутий:
     1. Первинний – виникає без видимої причини.
     2. Вторинний, симптоматичний – виникає внаслідок порушення відтоку із гемороїдальних сплетень.
   По протіканню:
   І. Гострий.
   ІІ. Хронічний.
   По локалізації:
   І. Внутрішній (підслизовий) – гемороїдальні вузли розміщені в підслизовому шарі вище гребінцевої лінії.
   ІІ. Проміжний – гемороїдальні вузли розміщені під перехідною складкою (лінією Хілтона).
   ІІІ. Зовнішній – вузли локалізуються по краю задньо – прохідного отвору.
   

Клінічна симптоматика.

Хронічний геморой на протязі тривалого часу може бути безсимптомним. На початку захворювання появляються неприємні відчуття в задньому проході, відчуття стороннього тіла в прямій кишці, дискомфорт. Хворі скаржаться на відчуття тиснення, важкості, зуд в задньому проході. Ці симптоми виникають на фоні фізичної праці, порушеннях дієти, після вживання алкоголю, під час вагітності. Згодом з’являються виділення крові з прямої кишки, випадіння вузлів і біль. Часто кровотеча являється першим симптомом геморою. Кровлять, як правило, внутрішні гемороїдальні вузли, зовнішні вузли не кровлять. Спочатку хворі відмічають забарвлення калових мас кров’ю, або на туалетному папері, потім виділення крапель крові і, накінець, виділення крові у вигляді цівки з розбризкуванням її по стінках унітазу. Кровотеча появляється періодично.
   Розрізняють 3 стадії геморою:
   1 стадія. Гемороїдальні вузли невеликих розмірів, підвищуються над рівнем слизової оболонки прямої кишки. Під час акту дефекації вузли можуть випадати, але самостійно вправляються.
   2 стадія. Вузли великих розмірів з тенденцією до постійного випадіння при дефекації. Самостійно не вправляються. Після дефекації хворі змушені їх вправляти.
   3 стадія. Гемороїдальні вузли весь час в випавшому стані. При вправленні вузлів у пряму кишку, вони з’являються знову. Тонус сфінктера зменшений або відсутній. Слиз із випавшої слизової оболонки приводить до мацерації і виразкування шкіри в ділянці заднього проходу.
   Оглядають хворого в колінно – ліктьовому положенні, на спині, на гінекологічному кріслі, на боці, навпрочіпки. (рис.11).
   Зовнішні гемороїдальні вузли добре видно при зовнішньому огляді ділянки заднього проходу. Ззовні вони покриті шкірою, що переходить зі сторони анального каналу на слизову оболонку. При здавленні вузли погано випорожнюються. Рідко вузли розміщені ізольовано під шкірою і часто з’єднані з внутрішніми вузлами, утворюючи гемороїдальні коиплекси, що нагадують ракетку, у якої розширена частина спрямована назовні.
   Внутрішні гемороїдальні вузли можна виявити пальцевим ректальним дослідженням. Визначаються округлі пухлиноподібні утвори, що легко випорожнюються при надавлюванні. Вони, як правило, розміщені на 3, 7, 11 годинах циферблату годинника.
   Лабораторними дослідженнями при хронічному геморої можна виявити анемію. При дослідженні ректальним дзеркалом та ректороманоскопії вузли мають червонувато – ціанотичне забарвлення. (рис.12), (рис.13).
   У більшості хворих геморой протікає з періодичними загостреннями, у вигляді запалення, защемлення, тромбозу, некротизування вузлів. Такий стан розцінюється як гострий геморой.
   Запалення гемороїдальних вузлів. Хворі скаржаться на пекучий біль в задньому проході, що підсилюється при дефекації, ході і, особливо, при сидінні. Тому хворі приймають вимушене положення на боці чи животі. Інколи дефекація затруднена. Часто появляються домішки в калі. Порушується загальний стан, підвищується температура до 37-38 ^оС, з’являється лихоманка.
   При огляді анальної ділянки шкіра над зовнішніми гемороїдальними вузлами гіперемована, набрякла. Гемороїдальні вузли збільшені, щільні, закривають вхід в пряму кишку. (рис.14).
   Пальпація вузлів різко болюча. Пальцевим дослідженням виявляється вибухання і виражена болючість внутрішніх вузлів і спазм анального жому. (рис.15).
   Деколи через спазм сфінктера і різкої болючості пальцеве дослідження провести не можливо.
   При лабораторних дослідженнях виявляють лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Інструментальні дослідження не проводяться через різку болючість.
   Запалення з тромбозом вузлів. Ця форма гострого геморою характеризується випадінням, защемленням з послідуючим тромбозом внутрішніх гемороїдальних вузлів.
   Біль інтенсивний, температура тіла підвищується до 38^оС і більше. З’являються дизуричні розлади. Хворі бояться їсти через болючість дефекації.
   При огляді в ділянці ануса визначається різко збільшені, синьо – багрового кольору, напружені гемороїдальні вузли. На поверхні деяких вузлів можна побачити ділянки некрозу і нашарування фібрину. Тканини навколо заднього проходу набряклі, напружені і різко гіперемовані. (рис.16).
   Внаслідок поширення процесу запалення тромбоз розвивається і в зовнішніх гемороїдальних вузлах. Вони також збільшуються, мають ціанотичний колір. В центрі їх можна побачити округлий, чорного кольору тромб. Пальпація вузлів дуже болюча.
   Пальцеве дослідження не можливе. Інструментальне дослідження протипоказане через можливість розвитку шоку чи тромбоемболії.
   При лабораторних дослідженнях в аналізі крові – лейкоцитоз і підвищення ШОЕ, в біохімічному аналізі – гіперкоагуляція.
   Запалення з некрозом вузлів. При цій формі геморою розвивається омертвіння вузлів.
   Хворі скаржаться на постійний біль в задньому проході з іррадаиацією в сідниці, промежину, низ живота. Утруднюється дефекація. Розвивається інтоксикація організму. Підвищується температура тіла до 39^оС, появляється лихоманка, втрачається апетит, сон.
   Хворий займає вимушене положення лежачи на боці.
   При огляді некротизовані зовнішні гемороїдальні вузли синьо – багрового кольору, збільшені, щільні, покриті фібрином з некротизованою слизовою оболонкою. В процес втягуються зовнішні вузли і запальний конгломерат займає всю окружність заднього проходу. (рис.17).
   Пальпація вузлів різко болюча. Пальцеве чи інструментальне дослідження не можливі.
   Гострий геморой може ускладнитися профузною кровотечею, гострим парапроктитом, пілефлебітом, абсцесами печінки, легень.
   

Диференційний діагноз.

 

 Геморой диференціюють з пухлинами прямої кишки, гострим парапроктитом, анальною тріщиною, прокталгією, кокцигогенією.
   Кровотечі із прямої кишки можуть бути і при раку прямої кишки.
   

Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

 Всі неускладнені випадки зовнішнього та внутрішнього геморою з рідкими незначними кровотечами підлягають консервативному лікуванню. При появі кровотечі, запаленні вузлів проводять загальну і місцеву гемостатичну та протизапальну терапію.
   При стійких повторних кровотечах, що не піддаються консервативному лікуванню, при геморої з частими випадіннями та защемленнями, запаленнями та кровотечами, виразкуванні вузлів, при наявних великих гемороїдальних вузлах хворі підлягають оперативному лікуванню.
   Не підлягають хірургічному лікуванню хворі з портальною гіпертензією, важкою формою гіпертонічної хвороби, хворобами печінки та серця з явищами порушення кровообігу, захворюваннями сечовидільної системи, злоякісними пухлинами прямої та товстої кишок.
   При невеликих, не випадаючих, періодично кровоточивих, але не запальних внутрішніх гемороїдальних вузлах можна провести ін’єкційний метод лікування склерозуючими розчинами.
   У хворих похилого віку із соматичними ускладненнями при протипоказах до операції, при наявності великого одиночного випадаючого вузла можна використати лігатурний метод лікування.
   При гострому геморої ускладненому тромбозом гемороїдальних вузлів проводиться консервативна терапія. Вправлення тромбованих вузлів небезпечно розвитком грізних ускладнень (пілефлебіт, тромбоемболія).
   При гострому тромбозі зовнішніх гемороїдальних вузлів, при відсутності інфікування можна провести тромбектомію. Оперативне лікування проводиться при некрозі защемлених вузлів, приєднанні гострого парапроктиту.
   Консервативне лікування.
   Хворим призначають знеболюючі препарати, теплі сидячі ванночки, ректальні свічки, жирові мікроклізми з олією, бавовняного та шипшинового масла, рибного жиру, мазі Вишневського, масляно – бальзамічні пов’язки.
   В комплекс лікування включають фізіотерапевтичні процедури: дарсонвалізація, лазерне – гелій – неонове опромінення, висхідний душ.
   При неускладнених формах геморою застосовують ін’єкційний метод лікування склерозуючою терапією. Для цього використовують розчини варикоциду, новокаїн – спиртовий, карболової кислоти, йоду, спирту, хініну, сечовини. Хворому напередодні ввечері і зранку ставлять очисну клізму. В колінно – ліктьовому положенні з допомогою аноскопа довгою голкою на глибину 1,5 см роблять ін’єкцію склерозуючого розчину в верхній полюс кожного гемороїдального вузла.
   Використовується також кріодеструкція гемороїдальних вузлів рідким азотом при температурі –160^оС протягом 2-3 хвилин на кожен вузол.
   Хірургічне лікування. Показаннями до операції являються: повторні кровотечі, що не піддаються консервативному лікуванню; повторні випадіння, запалення, защемлення вузлів, виразкування, великі вузли, що порушують акт дефекації.
   Операція проводиться після передопераційної підготовки (легкозасвоювана безшлакова дієта, напередодні, ввечері і зранку, ставлять очисну клізму) під наркозом, чи спінальною або сакральною анестезією
   Методи оперативного лікування:
   1. Перев’язка гемороїдальних вузлів.
   Гемороїдальний вузол захвачується і відтягується затискачем. На основу вузла накладається і міцно затягується шовкова лігатура. Згодом наступає некротизування і відторгнення вузла. (рис.18).
   2. Висічення окремих гемороїдальних вузлів.
   Метод М. С. Суботіна. Вузол захвачують кровозупинним затискачем і відтягують. Під затискачем основу вузла прошивають декількома кетгутовими швами. Після відсічення вузла шви зав’язують.(рис.19).
   Метод Л. В. Мартинова. Відтягнувши вузол затискачем, розсікають основу його на 2/3. Вузол перев’язують і відсікають. На шкірну рану накладають вузлові шви. (рис.20).
   Метод Мілігана Моргана. Найбільш поширений метод видалення гемороїдальних вузлів. Проводиться гемороїдектомія ззовні до середини з висіченням 3 гемороїдальних вузлів, розміщених на 3, 7, 11 годинах циферблату годинника при положенні хворого на спині. Вузли беруть на затискачі і розтягують, утворюючи “міліганівський трикутник”. Проводяться V-подібні розрізи і вузли відпрепаровуються ззовні до середини. Ніжка кожного вузла прошивається і перев’язується. Вузол відсікається, рани не зашиваються. (рис.21).
   3. Циркулярне висічення слизової оболонки разом з гемороїдальними вузлами.
   Метод Whitehead. Проводиться циркулярний розріз слизової оболонки на рівні перехідної складки. Слизова разом з гемороїдальними вузлами відсепаровується до верху у вигляді циліндра і відсікається. Зовнішня частина слизової оболонки низводиться і підшивається по всій окружності до шкіри.
   4. Висічення гемороїдальних вузлів в підслизовому шарі.
   В післяопераційному періоді перевага надається активному веденню хворого. Призначається легкозасвоювана безшлакова дієта.
   Перев’язка проводиться на 2 і 4 день після операції. Якщо на 4 – 5 день немає стільця, ставиться клізма з вазеліновим маслом, або очисна клізма. З 4 дня щоденно проводяться перев’язки після сидячої ванночки з розчином антисептиків.
   На рани хворим призначають УВЧ, хвойні ванни, висхідний душ, купання в басейні.
   Ускладнення раннього післяопераційного періоду: кровотеча, тромбоз вен малого тазу, проктити, парапроктити.
   В пізньому післяопераційному періоді можуть виникати: стеноз анального отвору внаслідок рубцевих стріктур та недостатність функції анального жому.

 

Тріщина прямої кишки.

   

Тріщина прямої кишки – ( fissura ani)-це щілиноподібний, радіально розміщений, різко болючий дефект прямої кишки на місці переходу слизової оболонки в шкіру.
   Анальна тріщина є одним із самих поширених захворювань прямої кишки. Хворі із тріщиною прямої кишки складають 10-20% всіх проктологічних хворих. Захворювання частіше спостерігається у віці від 20 до 50 років, переважно у жінок.
   Етіологія і патогенез.
   Анальна тріщина виникає внаслідок особливості анатомічної будови анального каналу. Останній розміщений під кутом до крижово-куприкового згину, а м’язевий шар в ділянці задньої стінки прямої кишки виражений слабо. Це сприє пошкодженню каловими масами задньої стінки.
   Утворенню анальної тріщини сприяють запальні захворювання анального каналу (папіліти, сфінктеріти, криптіти, проктіти), механічні пошкодження прямої кишки сторонніми тілами, захворювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ентероколіти), специфічні захворювання (туберкульоз, сифіліс). Анальна тріщина може виникнути внаслідок інструментальних маніпуляцій (клізми, ректороманоскопія).
   Згідно інфекційної теорії в анальних криптах затримується інфекція, яка внаслідок травмування протоків каловими масами поширюється на перианальну ділянку. Утворюється рана, що не загоюється внаслідок постійного інфікування. З точки зору нервово-рефлекторної теорії: в патологічно зміненій слизовій оболонці прямої кишки (запальні захворювання, закрепи, прноси, геморой) утворюється надрив. Внаслідок подразнення нервових закінчень на дні дефекту каловими масами виникає нервово-рефлекторний спазм сфінктера, що посилює біль і не дає можливості загоюватися рані.
   

Класифікація.

За клінічною картиною:
   1. Гостра
   2. Хронічна
    За локалізацією:
   1. На задній стінці анального каналу( зустрічається у 90% випадків).
   2. На передній стінці анального каналу.
   3. Комбінована.
   

Клінічна симптоматика.

Біль є основним симптомом, що змушує хворого звернутися до лікаря. Біль нестерпний, ріжучий, пекучий, іноді пульсуючий. Часто хворі втрачають сон і працездатність. Біль виникає в момент дефекації або через декілька хвилин і триває декілька годин, внаслідок чого виникає страх перед актом дефекації. У жінок біль іррадіює в ділянку сечового міхура, матки, в крижово-куприкову ділянку, нижні відділи живота, нижні кінцівки. Це приводить до явищ аменореї або дисменореї. У чоловіків біль іррадіює в органи малого тазу, що приводить до дизурічних явищ і спряє неправильній постановці діагнозу. Для зменшення болю хворі приймають вимушене положення з приведеними до живота ногами.
   Внаслідок больового рефлекторного спазму сфінктера виникають закрепи, внаслідок чого тріщина збільшується. Відмічається незначна кровотеча у вигляді декількох крапель. При цьому кров не змішується з калом, а знаходиться на його поверхні у вигляді смуг.
   Огляд хворих проводиться в колінно-ліктьовому положенні, на боці чи гінекологічному кріслі. Хворому розводять сідниці. Як правило, на задній стінці анального каналу виявляється продовгуватий дефект слизової оболонки у вигляді заглиблення з продовгуватими краями. Пальцеве дослідження проводять без грубих маніпуляцій, по стінці, протлежній тріщині. При введенні пальця відмічається спазм сфінктера.
   

Лабораторні та інструментальні методи діагностики.

 При дослідженні ректальним дзеркалом та ректороманоскопом виявляється тріщина у вигляді трофічної виразки, овальної форми, розміщеної по ходу складок слизової оболнки, що починається на рівні перехідної складки і закінчується на рівні гребінцевої лінії гіпертрофованою анальною папіломою. Дистальний відділ закінчується на шкірі карункулою. (рис.22).
   

Диференційний діагноз.

 Проводиться з тромбозом внутрішніх гемороїдальних вузлів, гострим парапроктитом, сфінктеритом, криптитом, кокцигогенією, прокталгією, раком прямої кишки. Тромбоз внутрішніх гемороїдальних вузлів, на відміну від анальної тріщини, супроводжується болем меншої інтенсивності, що не залежить від акту дефекації. Спазм сфінктера не виражений. Ректально на стінках прямої кишки визначаються щільні різко болючі вузли. При ректоскопії виявляються округлі, синюшного кольору пухлиноподібні утвори.
   При інфільтративному парапроктиті біль меншої інтенсивності, не зв’язаний з актом дефекації. Спазму сфінктера не буває. Загальний стан хворого погіршується. З’являється лихоманка, підвищується температура тіла, появляються несправжні позиви на акт дефекації. Пальпаторно на одній із стінок прямої кишки визначається болючий інфільтрат.
   При сфінктериті біль пекучого характеру. Із ануса виділяється жовтувата рідина. В ділянці ануса з’являється гіперемія, набряк. Дуже виражений спазм сфінктера. В анальному каналі визначається набряк слизової оболонки, гіперемія, інфільтрація з чітким відмежуванням від здорової слизової оболонки прямої кишки.
   При криптиті, на відміну від анальної тріщини, біль царапаючого характеру, посилюється при дефекації, підвищується температура. Відмічається помірний спазм сфінктера. Пальпаторно відмічається болючість крипт. При аноскопії відмічаються набряклі гіперемовані крипти.
   Прокталгія – це іррадіація болю при уретритах, циститах, сальпінгітах, радикулітах. При цьму біль не зв’язаний з дефекацією, стілець не порушений. При дослідженні прямої кишки патологічних змін не виявлено.
   Кокцигогенія характеризується болем в ділянці куприка, що посилюється в сидячому положенні і при навантеженні. У хворих в анамнезі- травма куприка, остеохондроз, остеомієліт тазових кісток, запальні процеси малого тазу. При пальпації відмічається болючість в проекції куприка. Ректоскопія неінформативна.
   Рак прямої кишки супроводжується болем постійного характеру, меншої інтенсивності. Виділення із прямої кишки кров’янисті, із слизом. Ректально визначається пухлина.
  

Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

 Консервтивне лікування проводиться при первинних гострих тріщинах у жінок після пологів, у юнаків після одноразового закрепу, у хворих з важкою супутньою патологією. Хірургічне лікування проводиться хворим з хронічними анальними тріщинами.
   Консервативне лікування.
   Призначається легкозасвоювана дієта з виключенням спиртного, сидячі ванночки, ректальні свічки, лазеротерапія, фізіопроцедури.
   Хірургічне лікування.
   Ручна дилятація сфіннктера за Рекам’є.
   Після анестезії проводиться насильне розтягнення сфінктера до вільного проходження через анальний канал 4 пальців хірурга. В практиці метод недостатньо ефективний.
   Ін’єкційний метод.
   В основу тріщини під її дно вводять 5% розчин новокаїну на персиковій олії. Ін’єкційний метод ефективний, коли тріщина виникла недавно і спазм сфінктера не виражений.
   Висічення тріщини за методом І. Літмана.
   Передопераційна підготовка проводиться як при геморої. Анестезія- інфільтраційна, сакральна, спінальна або наркоз. Хворий знаходиться в положенні на спині. Після розширення сфінктера за Рекам’є в пряму кишку вводиться ректоскоп. Одним затискачем захопллюється шкіра, на 1,5 см дистальніше ануса, другим – за кінчик карункули. Третім захоплюють тріщину і четвертим – за слизову оболонку над гіпертрофованою папіломою. Проксимальніше дистального затискача ножицями або скальпелем поверхнево висікають карункулу, виразку та анальну папілому до внутрішнього сфінктера. Розсічену слизову оболонку зшивають з внутрішнім сфінктером. Дистальніше дефект слизової не зашивають. (рис.23).
   Метод Габрієля. Тріщину висікають в межах здорових тканин трикутним розрізом з основою на перианальній шкірі. Горизонтальним розрізом 2,5-3 см викроюють шкірно-м’язевий клапоть, який зміщують, прикриваючи рану і фіксуючи швами. (рис.24).
   Метод Джод-Рабле. Тріщину висікають двома каймоподібними розрізами, відсепаровуючи її проксимально. По верхньому краю тріщини на рівні зубчатої лінії надсікають слизову в поперек довжиною 2-3 см. Щипцями Аліса захоплюють і опускають край слизової оболнки, закриваючи дефект і фіксуюють її до країв рани. (рис.25), (рис.26), (рис.27).
   Після операції в пряму кишку вводиться тампон з маззю Вишневського. Перша перев’язка проводиться на 2-й день, друга – на 4-й день. Призначаються ванночки з антисептиками, фіз. прцедури.
   Ранній післяопераційний період може ускладнитися кровотечею, парапроктитом, тромбозом вен тазу, пізній – порушенням функції замикаючого апарату.

Гострий парапроктит.

   Парапроктит( Paraproctitis) – запалення клітковини, розміщеної навколо прямої кишки та заднього проходу. Парапроктит досить поширене захворювання . В загально-хірургічних стаціонарах хворі парапроктитом складають від 0,5 до 4%. Зустрічається парапроктит у віці від 20 до 60 років. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки.
   Етіологія і патогенез. Парапроктит викликається переважно змішаною мікрофлорою. В 90% випадків зустрічаються стафілококи і стрептококи в поєднанні з кишковою паличкою. Специфічна інфекція є збудником парапроктиту в 1-2 % випадків.
   Інфекція проникає в параректальну клітковину через анальні залози. Патогенні мікроорганізми попадають із просвіту кишки в протоки анальних залоз, руйнують їх, уражають параректальну клітковину. Причиною парапроктиту є також пошкодження (мікротравми) прямої кишки та анального каналу щільними частинками калу, сторонніми тілами. Парапроктит може розвинутись гематогенним та лімфогенним шляхом при ангіні, грипі, гнійних захворюваннях.
   

Класифікація.

Найбільш поширеною і загальноприйнятою є класифікація А.М. Амінєва.
   По етіології:
   1. Вроджені.
   2. Набуті:
     а) травматичні;
     б) запальні;
     в) симптоматичні;
     г) пухлинні.
   По анатомічних ознаках:
   1.Відносно просвіту кишки:
     А) повні
     Б) неповні:
       а) внутрішні;
       б) зовнішні
   2.Відносно зовнішнього сфінктера:
     а) внутрішньосфінктерні
     б) черезсфінктерні
     в) позасфінктерні
   3. Відносно первинної локалізації запального процесу:
     а) підшкірні
     б) підслизові
     в) сіднично-прямокишкові
     г) тазово-прямокишкові
   4. В залежності від розміщення зовнішніх та внутрішніх отворів:
     а) шкірні
     б) маргінальні
     в) отвір відкривається на передній каймі
     г) отвір відкривається в одній із крипт
     д) отвір відкривається вище крипти.
   По характеру інфекції:
   1. Вульгарні
   2. Анаеробні
   3. Специфічні.
   По клінічному протіканню:
   1)Гострий
   2) Хронічний:
     а) з норицями;
     б) без нориць;
     в) рецидивуючий.
  

Клінічна симптоматика.

Особливості перебігу гострого парапроктиту залежать від локалізації процесу, виду патогенних мікроорганізмів та реактивності організму.
   Захворювання починається гостро, після короткого (не більше 3 днів) продромального періоду із нездужання, слабості, головного болю. З’являється лихоманка, головний біль, наростаючий біль у промежині, тазу. Якщо запальний процес в параректальній клітковині не обмежується і протікає по типу флегмони, виникають септичні ознаки. По мірі формування гнійника біль наростає і приймає пульсуючий характер. Цей період складає від 2 до 10 днів. Потім, якщо не лікувати, гнійник проривається в пряму кишку або на шкіру промежини. Прорив гнійника проявляється короткочасним покращенням стану . Прорив гнійника на шкіру відбувається у 70% випадків. (рис.28).
   Якщо гострий запальний процес виникає на фоні нориць, то таку форму називають хронічним рецидивуючим парапроктитом. В 30-70% випадків гострий парапроктит переходить в хронічний. Після розкриття гнійника внутрішній отвір залишається відкритим. На шкірі отвір не закривається і з нього періодично появляються сукровичні або гнійні виділення. Тимчасове закриття внутрішнього отвору веде до ремісії. Період тимчасового благополуччя може тривати декілька місяців, а то й років.
   Підшкірний парапроктит. Це сама часта форма і складає 50% всіх видів парапроктитів.
   Хворі скаржаться на біль в ділянці заднього проходу, промежині, що швидко наростає. Підвищується температура до 38-39^оС, появляється лихоманка. Біль пульсуючого характеру, посилюється при зміні положення тіла, кашлі, дефекації. Відмічається затримка стільця, а при розміщенні гнійника спереду – дизуричні явища.
   При огляді шкіра промежини на стороні ураження гіперемована. Радіальна складчатість біля заднього проходу згладжується. Збільшується вибухання шкіри, яке набуває кулеподібної форми. Якщо гнійник біля ануса, останній деформується, стає щілиноподібним, деколи зіяє. В таких випадках настає нетримання газів, рідкого калу, підтікання слизу.
   Пальпація різко болюча. У 50 % випадків визначається флюктуація. При пальцевому дослідженні прямої кишки визначається болючий інфільтрат, згладжений анальний канал. Інструментальні дослідження різко болючі і можуть викликати шок.
   Гострий підслизовий парапроктит.
    Це найлегша форма парапроктиту. Зустрічається у 2 – 6% випадків. Хворі скаржаться на нерізкий біль в прямій кишці, що посилюється при акті дефекації. На протязі 1 неділі гній, як правило, проривається в просвіт прямої кишки і наступає виздоровлення. При огляді підслизовий парапроктит виявляється тоді, коли гній опускається нижче гребінцевої лінії. Тоді видно набряк відповідної півкружності ануса. При пальцевому дослідженні виявляють болючий, округлий, тугоеластичний утвір під слизовою оболнкою над гребінцевою лінією.
   Сіднично-прямокишковий парапроктит. Зустрічається у 35-40% випадків. Спочатку хворі скаржаться на погіршення загального стану, лихоманку, поганий сон. Згодом появляється нечітка важкість і тупий біль в прямій кишці. До кінця 1-ї неділі стан хворого погіршується. Підвищується температура до 39-40^оС.
   Біль стає гострим, пульсуючим, посилюється при дефекації, різких рухах. При локалізації гнійника в зоні простати, сечовипускного каналу появляються дизуричні розлади. При огляді зміни можна побачити лише в кінці 1-ї неділі. Появляється набряклість, припухлість, легка гіперемія шкіри промежини. Ці симптоми свідчать про перехід процесу на підшкірну клітковину. Тоді глибокий тупий біль змінюється на гострий.
   Пальпація. В перші дні ознак немає. Лише з появою набряклості, гіперемії шкіри промежини тканини стають тістуватими, пастозними, але і в таких випадках біль може не визначатись. В цей час появляється характерний симптом – значне посилення болю глибоко в тазі при пальпації м’яких тканин промежини поштовхоподібними рухами. При поширенні запалення на підшкірну клітковину пальпація промежини різко болюча. При пальцевому дослідженні в ранні строки виявляється потовщення і ущільнення стінки вище анального каналу, згладженість складок на стороні ураження. До кінця першої неділі інфільтрат вибухає в просвіт прямої кишки. Якщо процес поширюється на простату і сечовипускний канал, їх пальпація стає різко болюча.
   При ректоскопії (обережній) на початку виявляється ущільнення стінки, гіперемія слизової оболонки в ділянці інфільтрату. Появляється ригідність стінки прямої кишки. Складки слизової грубі, інфільтровані. При прориві гнійгика в просвіт прямої кишки можна виявити перфоративний отвір.
   Тазово-прямокишковий парапроктит.Найбільш рідка і важка форма . Складає 1,9-7,5%. Захворювання починається поступово. Хворі скаржаться на погіршення стану, лихоманку, головний біль, біль в суглобах. Потім з’являється важкість і невизначений біль в ділянці тазу або нижній половині живота. Біль може і не турбувати. Деколи біль незначний. Іррадіює в матку, сечовий міхур, почащується сечопуск. Біль не посилюється при рухах і при дефекації. З розвитком абсцесу біль посилюється. Тупий біль в ділянці прямої кишки і тазу супроводжується інтоксикацією, гектичною температурою, затримкою стільця, яка змінюється тенезмами. Накінець гній проривається і утворюється нориця. Зовнішні прояви гострого парапроктиту виявляються лише при поширенні процесу на ішіоректальну і підшкірну клітковину. Це наступає не раніше 2-3 тижнів від початку захворювання. Якщо стінка прямої кишки руйнується, утворюється висока нориця. За тиждень до цього хворий відмічає болючі тенезми, виділення слизу з прожилками крові у випорожненнях.
   При пальпації визначається болючість однієї з стінок прямої кишки (середньо- або верхньоампулярного відділу), тістувата консистенція, інфільтрація кишкової стінки або щільний інфільтрат за її межами. Пізніше відмічається потовщення кишки і вибухання в просвіт еластичної, деколи флюктуючої, пухлини, над якою слизова залишається нерухомою.
   При ректороманоскопії слизова над інфільтратом гіперемована, бархатиста, судиннний малюнок сітчатої структури. При вибуханні інфільтрату в просвіт слизова гладка, без складок, легко і сильно кровить при доторкуванні тубусом ректоскопа. В деяких випадках при тривалому процесі появляється звуження на рівні інфільтрату у вигляді щілиноподібної або циркулярної стріктури просвіту кишки. Коли гнійник розміщений на межі з черевною порожниною, в процес втягується очеревина. Хворих турбує біль в нижніх відділах живота, деколи з симптомами подразнення очеревини.
   Позаду-прямокишковий парапроктит.. Можна розглядати як різновид тазово-прямокишкового. (рис.29).
   Зустрічається в 1,7-2,8% ви-падків. Хворі скаржаться на виражений біль, що виникає на самому початку захворювання . Біль локалізується в прямій кишці і крижовій кістці, посилюється при положенні стоячи і при дефекації. Огляд інформативний лише в запущених випадках, коли гній проривається в кишку або через шкіру промежини. В першому випадку утворюється дефект стінки над гребінцевою лінією, з коротким норицевим ходом. В другому випадку розплавляється m.levator ani і гній поширюється під шкіру промежини та ішіоректальні клітковинні простори. Пальпація куприка різко болюча. При пальцевому дослідженні визначається вибухання в ділянці задньої стінки прямої кишки, що на початку захворювання має тістувату, а в кінці – тугоеластичну консистенцію.
   

Диференційний діагноз.

 

Гострий парапроктит необхідно диеренціювати з грипом, циститом, сальпінгітом, простатитом, дизентерією, апендицитом, абсцесом дугласового простору, кістами, пухлинами прямої кишки.
   

Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

Основним методом лікування гострого паропроктиту являється раннє хірургічне лікування із забезпеченням адекватного дренування гнійника.
   Хірургічне лікування. Передопераційна підготовка мінімальна, при умові відсутності протипоказів зі сторони житєво-важливих органів, що вимагають корекції. Хворому ставлять очисну клізму, бриють операційне поле. Операція проводиться під наркозом. Положення хворого на операційному столі – на спині, з зігнутими ногами в колінних суглобах, укладеними на підставках. Таз виведений на край стола.
   При підшкірному парапроктиті проводять дугоподібний розріз над гнійником, з послідуючою ревізією гнійника та дренуванням рани.
   При сіднично-прямокишковому та тазово-прямокишковому гнйниках проводять широкий дугоподібний розріз в місці розм’якшення інфільтрату. (рис.30).
   При тазово-прямокишковому парапроктиті, коли процес не поширюється на підшкірну клітковину, гнійник розкривають через пряму кишку в місці його розм’якшення. Операція аналогічна розкриттю абсцеса дугласового простору.
   При наявності внутрішнього отвору операція розкриття гострого парапроктиту доповнюється висіченням крипти разом з внутрішнім отвором. (рис.31).

 

Хронічний парапроктит.

  

 Хронічний парапроктит є наслідком гострого і характеризується наявністю норицевого ходу, перифокальних запальних змін в стінці кишки і клітковинних просторах.
   Переважна більшість хворих пов’язують появу захворювання з перенесеним гострим парапроктитом. Переважна більшість хворих невчасно зверталась за медичною допомогою з приводу гострого парапроктиту . У окремої групи пацієнтів хронічний парапроктит розвинувся як результат некваліфікованого лікування гострого парапроктиту.
  

Клінічна симтоматика.

 Після розкриття гнійника ознаки гострого запалення зникають. Температура нормалізується або стє субфебрильною. Біль зникає, гнійні виділення з рани зменшуються. Стан хворого покращується. При цьому рана самостійно не заживає і з неї виділяється гній. Якщо на протязі 1,5-2 міс. рана не загоюється після розкриття, це свідчить про розвиток хронічного парапроктиту. (рис.32).
   Хворі скаржаться на наявність рани на промежині. В минулому відмічають перенесений гострий парапроктит. Часто порушується психіка ( дратівливість, безсоння) аж до розвитку неврастенії. Виникає зуд в перианальній ділянці, затруднення дефекації, нетримання калу.
   При огляді відмічається асиметрія промежини і сідничної ділянки, що свідчить про запально-дегенеративний процес. У переважної більшості хворих виявляється один норицевий отвір. (рис.33).
   При пальпації перианальної ділянки можна пропаль-пувати норицю у вигляді тяжа, що йде від зовнішнього отвору до просвіту прямої кишки. Якщо нориця не пальпується, це свідчить про позасфінктерне її розміщення. По напрямку нориці можна визначити розміщення внутрішнього отвору. При натискуванні на шкіру промежини із зовнішнього отвору або з прямої кишки може виділятися гній.
   При пальцевому дослідженні прямої кишки виявляється недостатність тонусу сфінктера. Можна визначити внутрішній розмір нориці, що знаходиться в одній із крипт. Величина внутрішнього отвору буває від точкової, до такої, що пропускає кінчик пальця. Відсутність слизової оболонки навколо внутрішнього отвору, наявність щільних тканин свідчить про рубцевий процес. При пектенозі визначаються щільні сполучнотканинні утвори, що циркулярно або сегментарно охоплюють стінку анального каналу. При пальпації дистального відділу можна визначити гнійні порожнині або запальний інфільтрат в параректальній клітковині.
   При бімануальному дослідженні з боку промежини можна пропальпувати внутрішній отвір і хід нориці та визначити напрямок та гілки норицевого ходу.
   

Лабораторні та інструментальні методи діагностики

Всім хворим із хронічним парапроктитом проводиться забарвлення нориці 1% розчином метиленового синього. Для цього в анальний канал вводиться тампон. Через зовнішній отвір нориці вводять барвник під невеликим тиском. По розміщенню синьої плями на тампоні можна судити про локалізацію внутрішнього отвору. По кількості введеного барвника судять про порожнину гнійника.
   При зондуванні нориці металічним зондом під контролем пальця можна визначити відношення ходу нориці до сфінктера. Якщо зонд проходить паралельно прямій кишці, можна думати про екстрасфінктерну норицю, якщо у напрямку прямої кишки – про інтра- або транссфінктерний. Обов’язково проводиться контрастна фістулографія (йодоліпол, урографін, гіпак) з рентгенограмами в двох проекціях. (рис.34).
   

Диференційний діагноз.

 Проводиться з епітеліальними куприковими ходами, вродженими кістами параректальної клітковини, остеомієлітом кісток тазу, хворобою Крона, актиномікозом перианальної ділянки, норицями туберкульозної етіології.
   

Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

 Лікування хворих при хронічному парапроктиті тільки оперативне. Консервативне лікування можливе тільки для проведення передопераційної підготовки хворого. Вибір методу залежить від відношення нориці до волокон сфінктера, ступеня розвитку рубцевих змін в стінці кишки, наявності запального процесу в навколопрямокишковій клітковині.
   Хірургічне лікування.
   Хворим проводиться передопераційна підготовка. Ввечері і зранку ставиться очисна клізма, після чого вводять газовідвідну трубку для евакуації залишкових вод. Операційне поле бриють. Промежину обробляють двічі 1% розчином йодонату. Операція проводиться під наркозом або перидуральною анестезією.
   Розрізняють слідуючі методи оперативного лікування.
   Лігатурний метод. Використовується при інтра- або екстрасфінктерних норицях. Через норицю проводиться лігатура, якою зав’язують і перетискають м’які тканини. По мірі ослаблення лігатури, її затягують, і, таким чином, поетапно (на протязі 1-1,5 міс.) розсікають м’язеві волокна. Останні не розходяться, що забезпечує відновлення функції сфінктера .
   Розсічення нориці. Використовують при підшкірно-слизових, інтрасфінктерних парапроктитах. Проводиться розсічення нориці на проведеному через неї зонді (операція Габрієля). Після розсічення норицевий хід видаляють. Шкіру над ним висікають у вигляді трикутника, вершина якого охоплює внутрішній отвір. Рану не зашивають..
   Висічення нориці разом з внутрішнім отвором і з глибоким швом рани використовується при транс- і екстрасфінктерних норицях. При цьому відновлюється цілісність сфінктера. (рис.36).
   Висічення нориці із закриттям внутрішього отвору шляхом низведення слизової і ушиванням рани застосовується при екстрасфінктерних норицях. Операція Амінєва.
   В післяопераційному періоді хворим з парапроктитами на протязі 1-ї неділі проводять знеболення анальгетиками та наркотичними препаратами (по 4 ін’єкції в перші 2-3 дні, по 1 ін’єкції на ніч на протязі інших 2-3 днів). Знеболення проводиться перед кожною перев’язкою. Введення в кишку тампонів і турунд припиняють з 3 дня. На протязі 5 діб призначають антибіотики. У більшості хворих стілець виникає самостійно на 5-7 день після операції. Післяопераційний період може ускладнитись кровотечею, затримкою сечопуску, порушенням функції сфінктерів.

 

 

 

ЛІТЕРАТУРА

1. Актуальні питання абдомінальної хірургії (курс лекцій) / В.М.Денисенко, Е.В. .Світличний, Ф.І.Панов / Під ред. М.І.Тутченко.- К., 2005.- 242 с

2. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., Трофимов В.М. и др. Неотложная хирургия груди и живота: Руководство для врачей /Под. ред. Л.Н. Бисенкова, П.Н. Зубарева. – СПб.: Гиппократ, 2002.- 512 с.

3. Гринберг А. А. Неотложная абдоминальная хирургия: справочное пособие для врачей. – Москва, 2000 г.- 495 с.

4. Клінічна хірургія / За ред. Л.Я.Ковальчука, В.Ф.Саєнка, Г.В.Книшова. – Тернопіль, „Укрмедкнига”, 2002, том 2. – 504 с.

5. Клиническая хирургия / Под ред. КШ.Панцырева.- М.: Медицина, 1988.- 635с.

6. Клиническая хирургия / Под ред. Р.Кондена, Л.Найхауса. – М.: Практика, 1998.-716с.

7. Ковальчук Л.Я., Дзюбановський І.Я. Атлас оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту і передній черевній стінці.- Тернопіль, Укрмедкнига, 2004.-286 с

8. Кондратенко П.Г., Губергриц Н.Б., Элин Ф.Э., Смирнов Н.Л. Клиническая колопроктология. Руководство для врачей. – X.: Факт, 2006. – 385 с.

9. Кочнев О.С., Ким И.А. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной хирургии. – Казань: Изд-во КГУ, 1988. – 149 с.

10. Крестин Г.П., Чойк П.Л. Острый живот: визуальные методы диагностики.- М.: Медицина, 2000.- 360 с.

11. Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Багненко С.Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология .- СПб.: Питер, 2001.- 480 с.

12. Лекції з госпітальної хірургії / За ред. професора В.Г.Мішалова (Том І).- Київ: Наукова думка, 2002. – 332 с

13. Лікарські маніпуляції. Навчальний посібник / За ред. проф. П.Г.Кондратенка – Донецьк: Новий світ, 2001.-230 с

14. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., Волков В.Г. Неотложная абдоминальная хирургия / Практикум.- СПб.: Питер, 2002. – 304 с.

15. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии: Руководство для врачей.- М.: Медицина, 1990. – 558 с.

16. Невідкладні стани. Навчальний посібник / За ред. проф. П.Г.Кондратенка. – Донецьк: Новий світ, 2001.-490 с.

17. Невідкладна хірургія: Керівництво для лікарів / За ред. Ковальчука Л.Я. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000 – 288 с

18. Неотложная хирургия брюшной полости/В.Т. Зайцев, В.Е. Алексеенко, И.С. Белый и др. – К: Здоров’я, 1989. – 272 с.

19. Оперативная хирургия / Под ред. И. Литтмана. – Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1981. – 1176 с.

20. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. B.C. Савельева. – М.: Медицина, 1986. – 608 с.

21. Современные методы лечения язвенной болезни / Саенко В.Ф., Грубник В.В., Грубник Ю.В., Четвериков С.Г. – К.: Здоров’я, 2002.- 272 с.

22. Справочник по хирургии. Перевод с англ. /Под ред. С. Шварца, Дж. Шаерса, Ф. Спенсера. СПб: Питер-Пресс, 1999.-880 с.

23. Франтзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия / Пер. с англ. – М. – СПб.: Издательство БИНОМ – Невский Диалект, 2000. – 320 с.

24. Хирургические болезни: Учебник / М.И.Кузин, О.С. Шкроб, Н.М.Кузин и др.; Под ред. М.И.Кузина. – 3-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 2002.- 784 с.

25. Хирургия: Руководство для врачей и студентов. Перевод с англ. / Под ред. B.EJarrel, R.C.Carabasi. – М.: ГЭОТАР, 1997. – 1069 с.

26. Частная хирургия. Т.1: Учебник для медицинских вузов / Под ред. члена-корр. РАМН, проф. Ю.Л. Шевченко. – СПб: “Специальная литература”, 1998.- 517 с.

27. Частная хирургия. Т.2: Учебник для медицинских вузов / Под ред. члена-корр. РАМН, проф. Ю.Л. Шевченко. – СПб: “Специальная литература”, 1998.- 478 с.

28. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Руководство для врачей.- М.: Медицина, 1996.- 256 с.

29. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. – К.: Здоров’я, 1987. – 568 с.

30. Шпитальна хірургія / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П. Спіженка, В.Ф. Саєнка та ін.- Тернопіль: Укрмедкнига, 1999.- 590 с.