Фармакоекономіка як наука, її мета та завдання. Основні фармакоекономічні категорії. Фармакоепідеміологія: суть та завдання. Кількісні фармакоепідеміологічні дослідження споживання лікарських засобів. Система фармакологічного нагляду в Україні

2.     Міжнародний досвід застосування доказової медицини.

3.     Напрямки медичної науки, що сформувалися в процесі розвитку технологій доказової медицини.

4.     Місце технологій доказової медицини в прийнятті клінічного рішення лікаря.

5.     Фармакоекономіка як наука: мета, задачі, предмет та об’єкти вивчення.

6.     Споживачі результатів фармакоекономічних досліджень.

7.     Роль фармако­еко­но­міки в професійній діяльності сучасного клінічного провізора.

8.     Розвиток фармакоекономіки та медичне страхування. Стан охорони здоров’я у світі, прогнозована структура захворюваності.

9.     Зв’язок фармако­еко­но­міки з суміжними дисциплінами та її місце в системі вищої фармацевтичної освіти.

10.                       Параметри фармакоекономічної оцінки лікарських засобів і методів лікування

11.                       Характеристика основних фармакоекономічних категорій

12.                       Значення основних фармакоекономічних категорій для проведення фармако­еко­номічних досліджень.

13.                       Фармакоепідеміологія як сучасна прикладна наука: мета та задачі, практичне значення. Об’єктивна необхідність проведення фармако­епіде­мі­оло­гічних досліджень.

14.                       Види фармакоепідеміологічних досліджень (про­спек­ти­вні та ретроспективні, якісні та кількісні).

15.                       Методи фармако­епі­де­мі­о­ло­гі­чних досліджень, їх характеристика.

16.                       Вибір показників ефективності медич­них технологій при проведенні фармакоепідеміологічних досліджень.

17.                       Фарма­ко­епіде­мі­о­ло­гічні до­слідження як основне джерело інформації про доведену ефективність та безпеку лікарських засобів, необхідне підґрунтя для проведення фармакоекономічних досліджень.

18.                       Фактори, що впливають на результати фар­ма­ко­епі­де­мі­ологічних досліджень.

19.                       Мета фармакоепідеміологічних досліджень споживання ліків.

20.                       Міжнародна класифікація хвороб (МКХ)-10. Використання МКХ-10 при визначенні захворюваності різних груп населення. Дослід­жен­ня структури споживання ліків.

21.                       Застосування Міжнародної анатомо-терапевтично-хімічної (АТС) класифікації лікарських засобів при проведенні досліджень споживання лікарських засобів. Поняття про встановлену добову дозу лікарського засобу (DDD). Метод АТС/DDD аналізу споживання ліків.  Співставлення структури захворюваності та структури споживання ліків як критерій доцільності фармакотерапії.

22.                       Застосування результатів кількісних фармакоепідеміологічних досліджень споживання лікарських засобів для підвищення якості медичної допомоги.

1.    Доказова медицина: поняття, методологія, фундаментальні принципи, основні терміни доказової медицини, об’єктивні причини формування принципу доказовості в галузі охорони здоров’я

Доказова медицина (англ. Evidence–based medicine – медицина, що базується на доказах; науково обґрунтована медична практика) − підхід до медичної практики, при якому рішення про застосування профілактичних, діагностичних і лікувальних заходів приймаються виходячи з наявних доказів їх ефективності та безпеки, а такі докази піддаються пошуку, порівнянню, узагальненню та широкому розповсюдженню для використання в інтересах хворих (Evidence Based Medicine Working Group, 1993). Використовується в щоденній медичній практиці (у діагностиці, лікуванні й профілактиці) медичних технологій і ЛП, ефективність яких доведена у фармакоепідеміологічних дослідженнях із застосуванням математичних оцінок імовірності успіху й ризику.

Історія. Відомо, що багато хто, навіть існуючі тривалий час медичні традиції і «загальновизнані методи», до цих пір не були піддані адекватній науковій перевірці. Поступово в медицині виникали ідеї, що підвищують її ефективність – наприклад, «Золотий стандарт терапії» і «Препарат вибору».

Термін Доказова медицина був запропонований групою канадських вчених з Університету Мак-Мастера (1990).

Доказова медицина поширилася наприкінці 80-х років ХХ ст. як концепція нового клінічного мислення в процесі формування нової галузі медичних знань — клінічної епідеміології, що використовує методи епідеміології стосовно результатів застосування різних медичних технологій. Д.м. можна визначити як новітню технологію збирання, аналізу, синтезу та застосування наукової медичної інформації, яка дозволяє приймати оптимальні клінічні рішення як з погляду допомоги хворому, так і економічної ефективності. У процесі становлення Д.м. сформувалися такі напрямки медичної науки: фармакоепідеміологія, нові напрямки фармакоінформатики, фармакоекономіка, формулярна система.

На початку ХХІ сторіччя у фармацевтичній науці американськими вченими C.Bond (2000), P.Wiffen (2001) введений новий термін «доказова фармація» (Evidence–based Pharmacy), яка інтегрує знання з фармакоекономіки та фармацевтичної опіки. Вона зосереджується на встановленні достовірних даних про використання лікарських засобів із доведеною ефективністю, безпечністю, економічною вигодою, а також доказових результатах фармацевтичної опіки. Фармацевтична опіка – комплексна програма взаємодії провізора та лікаря протягом усього періоду фармакотерапії, починаючи від моменту відпуску лікарського засобу до повного завершення терапевтичної дії препарату.

Взаємозв’язки доказової фармації (Evidence-based Pharmacy) з фармакоекономікою (Pharmacoeconomics) та фармацевтичною опікою (Pharmaceutical care)

Отже, доказова фармація базується на статистично достовірних даних про фармакоенономічну оцінку лікарських засобів та на систематизованому інформаційному забезпеченні фармацевтичної опіки.

Становлення Д.м. на сучасному етапі розвитку суспільства пов’язано з розвитком системи охорони здоров’я внаслідок стрімкого НТП, підвищенням витрат на охорону здоров’я через подорожчання ЛП, високу вартість нових медичних технологій діагностики й лікування різних захворювань, розширення спектра медичних послуг та з іншими причинами. Фінансові ресурси, які виділяє суспільство на охорону здоров’я, обмежені навіть у найбільш високорозвинених країнах, а потреба в державних витратах на медичну допомогу постійно зростає. Тому проблема вибору медичної технології з доведеною ефективністю з великої кількості альтернативних варіантів у наш час набуває особливої актуальності, бо підвищує ефективність лікування.

Принципи доказової медицини. В основі доказової медицини лежить перевірка ефективності та безпеки методик діагностики, профілактики та лікування в клінічних дослідженнях. Під “практикою доказової медицини розуміють використання даних, отриманих з клінічних досліджень в повсякденній роботі лікаря.

У більшості країн стали загальновизнаними деякі правила проведення клінічних досліджень, викладені в стандарті GCP (Good Clinical Practice, «Належна клінічна практика»), а також правила виробництва лікарських засобів (стандарт GMP) та виконання лабораторних досліджень (стандарт GLP).

Головний принцип Д.м. — кожне клінічне рішення повинно ґрунтуватися на наукових фактах, що доведені статистично на великій репрезентативній групі пацієнтів; жодна нова медична технологія (новий метод лікування, діагностики, профілактики) не може бути визнана без обов’язкової перевірки в умовах проведення рандомізованих контрольованих досліджень. Механізмом упровадження принципів Д.м. в широку клінічну практику є проведення стандартизації медичної допомоги та впровадження формулярної системи.

Основним методом Д.м. (золотим стандартом) є рандомізовані контрольовані дослідження, коли пацієнти розподіляються на групи випадковим шляхом з використанням засобів рандомізації. У практичному плані Д.м. ставить перед собою такі завдання: 1) підвищити якість надання медичної допомоги з огляду на ефективність, безпечність та вартість; 2) оптимізувати діяльність національної системи охорони здоров’я.

Для отримання доказів ефективності медичних технологій Д.м. оперує такими основними фармакоепідеміологічними поняттями: дійсний (кінцевий) клінічний результат (сlinical оutcome) — явище, що має важливе значення для зміни показників здоров’я (одужання, інвалідизація, смертність, тривалість життя) та/або якості життя; опосередкований (непрямий) критерій ефективності − лабораторний показник чи симптом, динаміка якого безпо­се­редньо характеризує стан хворого та відображається на кінцевому клінічному результаті; абсолютний ризик (absolute risk) — абсолютна різниця між частотою розвитку небажаного ефекту при застосуванні ЛП і частотою розвитку цього ж ефекту без застосування ЛП; відносний ризик (relative risk) — відношення частоти розвитку небажаного ефекту серед осіб, що піддавалися впливу фактора, який досліджується (застосовували ЛП), до частоти розвитку аналогічного ефекту в групі осіб, що не піддавалися впливу цього фактора (не застосовували ЛП).

2.    Міжнародний досвід застосування доказової медицини

У більшості економічно розвинених країн світу Д.м. на сьогодні отримала широке розповсюдження. Постійно проводяться симпозіуми з проблем клінічної епідеміології та Д.м., видаються монографії, довідники й міжнародні журнали, зокрема «Clinical Evidence», «Evidence Based Medicine», «ACP Journal Club» та ін., які інформують медичну громадськість світу із зазначених проблем. Відповідно до принципів Д.м. створений міжнародний Регламент наукових досліджень у медицині — GCP (GCP — GCP). Він гарантує достовірність результатів різних методів фармакотерапії і захист прав суб’єктів клінічних випробувань — пацієнтів.

В Україні останнім часом Д.м. стрімко розвивається: сучасні принципи організації системи охорони здоров’я ґрунтуються на найбільш важливих положеннях Д.м., значно підвищилася кількість публікацій за цією тематикою, створено громадську організацію «Центр доказової медицини», викладання основ Д.м. розпочато в НФаУ, медичних університетах Києва, Тернополя, Дніпропетровська та ін.

3.    Напрямки медичної науки, що сформувалися в процесі розвитку технологій доказової медицини

Розвиток ідей доказової медицини. Міжнародна система доказової медицини розвивається в геометричній прогресії: з моменту її становлення на початку 90-х років і по теперішній час кількість центрів, монографій і форумів з проблеми обчислюється десятками, кількість публікацій – сотнями. Агентство політики охорони здоров’я і науки США субсидіювала в 1997 строком на 5 років 12 таких центрів, створених при провідних університетах і наукових організаціях різних штатів; зростає число центрів з окремих проблем (здоров’я дітей, перша допомога, загальна практика, психічне здоров’я та ін.) Загальним для всього напряму є використання принципу доказовості на будь-якому рівні прийняття рішень – від державної програми до призначення індивідуальної терапії. Найбільша світова організація – Міжнародна Кохрановска (Кохрейновська) Співпраця (The Cochrane Collaboration).

4. Місце технологій доказової медицини в прийнятті клінічного рішення лікаря

Термін “інформація про лікарські засоби” та “інформація про фармакотерапію” (Drug information а Меdication information) означає діяльність у рамках фармакоінформатики, яка базується на цілеспрямованому зборі, зберіганні, оцінці й наданні інформації, пов’язаної з терапевтичною дією лікарських доз і лікарських препаратів.

На 60-му Світовому Конгресі з фармації і фармацевтичних наук (2000) розглядалась ключова роль фармацевтів у забезпеченні доступності ліків, інформуванні про ризик/користь фармакотерапії, поширенні фармакоекономічних знань серед лікарів, населення. Отже, клінічний провізор (фармацевт) повинен володіти, як інформацією про терапевтичну ефективність лікарських засобів, основні схеми фармакотерапії поширених захворювань, так і про витрати на курс терапії, враховуючи клінічні результати лікування.

Основою для розвитку дисципліни інформація про фармакотерапію був розвиток клінічної фармації. Головною метою клінічної фармації є забезпечення раціональної фармакотерапії при лікуванні хворого і при роботі з інформацією з ліками. Виділення терапевтичної та економічної складової при використанні знань із клінічної фармації привело до розширення діяльності провізорів у системі страхового й загального забезпечення населення.

Основна діяльність провізорів спрямована на:

•   створення “позитивних” списків лікарських препаратів;

•   довідників про ліки;    

•   моніторинг рівня ліків.

Такі напрямки були опрацьовані у багатьох державах (США, Канаді, Великобританії) із наступною децентралізацією й перенесенням діяльності в окремі відділення, де фармацевт допомагає, як учасник охорони здоров’я, на основі медичної документації може втручатись у фармакотерапію хворих. Подальшим кроком у цьому напрямку був поглиблений контроль фармацевта за призначенням ліків, тобто створення спеціальної амбулаторної опіки, в рамках якої фармацевт контролює призначену лікарем терапію, у певних випадках має право сам призначати ліки (наприклад, без рецепта).

Наприклад, у США посада клінічного провізора передбачена у штаті усіх лікувальних закладів. В умовах стаціонару клінічний фармацевт входить до складу спеціалізованих відділень, зокрема, реанімації, урології, гематології, хірургії. Разом із лікарями і середнім медичним персоналом безпосередньо бере участь у лікуванні хворого, веде історію фармакотерапії, бере участь у призначенні ліків і здійснює контроль за перебігом лікарської терапії. Особлива увага звертається на попередження побічних
реакцій на лікарський засіб, підбір індивідуальної дози для хворого, способу прийому препарату й тривалості курсу лікування. Ще більш розширені функції клінічного фармацевта й відділеннях реабілітації для хворих із серцево-судинними захворюваннями.

Фармацевти зобов’язані:                                                                                               

•   готувати інформацію про лікарські засоби для медичного персоналу, хворих і членів їх сімей;

•   проводити контроль за фармакотерапією;

•   оцінювати вплив діяльності клінічної фармації на якість медичної допомоги хворим.

Підготовка фармацевтів для онкологічних відділень має свої особливості. Відповідальність клінічних фармацевтів особливо зросла у зв’язку із широким використанням хіміотерапії. Вони повинні знати механізм дії і клінічного використання протипухлинних препаратів, критерії оцінки стану хворого. Тому практично клінічні фармацевти в онкологічних відділеннях виконують такі функції: розподіл лікарських засобів; приготування парентеральних розчинів; забезпечення інформацією про лікарські засоби лікарів і медичних сестер; проведення інтерв’ювання хворого про раніше прийняті препарати, виявлення побічних і небажаних реакцій на них, врахування одержаного “фармакологічного анамнезу” для оптимізації фармакотерапії, оскільки онкологічні хворі приймають одночасно до 20 препаратів; вибір препаратів для парентерального харчування хворих; вибір протиблювотних засобів; підбір ефективних знеболюючих засобів в термінальних стадіях захворювання.

Різні фактори допомагають лікарю призначити схему лікування для конкретного хворого, проте фармацевт проводить аналіз потенційного ризику й користі фармакотерапії, досягає згоди хворого на додержання вимог прийому лікарських засобів і обчислює вартість лікування.

Оскільки немає двох людей з ідентичною фізіологічною й психологічною системами, вони реагують на лікарські засоби по різному і величина реакції залежить від наступних факторів, що наведені у табл. 1.

Таблиця 1. Фактори, що впливають на ефективність дії лікарського засобу

Інші фактори менше впливають на результати лікування та ефективність лікарських засобів.

Лікарські засоби можуть взаємодіяти між собою, а також із їжею, напоями, наприклад, кавою, чаєм, молоком та нікотином. Ці аспекти використання ліків є прерогативою консультацій провізора (клінічного провізора), оскільки прийом лікарського засобу у поєднанні з харчовими продуктами, що містять серотонін, знижує ефективність антидепресивних препаратів.

На даний час аптеки як заклади, де лише готують, відпускають ліки, вже не відповідають вимогам належної аптечної практики. Медичне страхування вимагає іншого спосооу розподілу лікарських засобів, наприклад, надсилання ліків поштою для хронічно хворого з метою знизити витрати на ліки. Досвід інших країн, зокрема, Швейцарії доводить вигідність такого способу дистрибуції ліків. Обслуговування хворих через Інтернет дозволяє скоротити витрати, час замовлення, поліпшити забезпечення.

Більшість фармацевтів усвідомили необхідність розширення й впровадження нових послуг для пацієнта. Аптечні заклади також орієнтувалися відповідно до нових вимог. З цього аналізу випливає потреба у комунікації фармацевта не лише з пацієнтом, але з цілою низкою суспільних служб. Наприклад, у ФРН суспільство орієнтоване на конкретну дію, результат, тому кожний громадянин є матеріально й морально зацікавлений у збереженні свого повного здоров’я та опіки про нього. Це підтверджує той факт, що на ліки в рамках самолікування кожен громадянин витрачає щомісяця приблизно 1,7 % свого сукупного доходу. При цьому у процесі самолікування на першому місці стоїть очікуваний терапевтичний ефект лікарського засобу, і лише на другому – його вартість. У країнах Заходу клінічний провізор (фармацевт) має високу довіру у населення.

5. Фармакоекономіка як наука: мета, задачі, предмет та об’єкти вивчення

Умови виникнення фармакоекономіки як прикладної науки. В даний час зростає роль провізора в забезпеченні раціонального розподілу лікарських засобів, що обумовлене як постійно зростаючим їх асортиментом на фармацевтичному ринку, так і обмеженістю засобів, які виділяються державою на охорону здоров’я. Для оптимізації медичної допомоги в сучасних умовах провізор разом з інформацією про терапевтичну ефективність і безпеку лікарських засобів, основних схем лікування поширених захворювань повинен мати знання і за економічною оцінкою лікарської терапії, які передбачає дисципліна «Фармакоекономіка».

Фармакоекономіка розвивається з 60-70-х років у країнах Заходу з ринковою економікою. Вона виникла для вирішення розходжень між обмежиними фінансовими можливостями охорони здоров’я та великими витратами, які потребує сучасна медична діагностика, фармакотерапія. Фармакоекономіка вивчає стратегію пошуку нових підходів до оптимізації та раціоналізації лікарської терапії, проведення науково-обгрунтованої оцінки ефективності та вартісних характеристик медикаментозного лікування.

Її назва походить від поєднання слів: farmacon «лікарський засіб» та economie «економія». Уперше термін «фармакоекономіка» введений у 1986 році на Конгресі фармацевтів Канади в Торонто, коли R.Townsend із фармацевтичної компанії «Upjon» використав його у своїй доповіді. Перші дослідження з фармакоекономіки стосувалися аналізу витрат і ефективності лікування СНІДу новим лікарським засобом (група ретровірусних препаратів). Це модельне дослідження базується на даних із клінічних випробувань, які показали, що вартість лікування становить 10 тис. доларів на один рік життя і при цьому тривалість виживання хворих збільшиться на один рік життя за умови використання препарату. Необхідно було прийняти рішення про доцільність державного відшкодування витрат на цей препарат для хворих на СНІД, також суспільство та держава повинні були вирішити і морально-етичні проблеми фінансування.

Фармакоекономіка — прикладна наука, яка є методологією порівняльної оцінки медичних технологій (методів профілактики, діагностики та лікування, в т.ч. з використанням ЛП), на основі всебічного комплексного аналізу результатів їх застосування та економічних витрат.

Заснування фармакоекономіки як окремої науки в межах охорони здоров’я обумовлене: по-перше, загальною світовою диспропорцією між обмеженими фінансовими ресурсами держав та постійно зростаючими обсягами фінансування галузі охорони здоров’я; по-друге, значним збільшенням кількості ЛП на світовому фармацевтичному ринку та пошуками підходів, які б сприяли їх раціональному використанню та дозволили знизити і оптимізувати, перш за все, бюджетні витрати на охорону здоров’я, а також витрати страхових компаній та пацієнтів на основі аргументованого вибору. 

Фармакоекономіка описує та аналізує результати лікування та витрати при використанні нових лікарських засобів для їх упровадження у практику.

Головна мета науки – оцінити ефективне використання ресурсів охорони здоров’я на фармакотерапію, інші медичні та фармацевтичні послуги.

Метою вивчення фармакоекономіки є підготовка фахівців, які б мали достатній рівень знань і практичні навички для визначення економічної ефективності методів діагностики, конкретних схем лікування, профілактики захворювань, що дозволить майбутнім провізорам вирішевати реальні профісійні завдання і є необхідною умовою забезпечення раціонального застосування лікарських засобів, як окремим споживачам, так і державою вцілому.

Вирішення економічної ситуації в охороні здоров’я є складним, необхідно забезпечити оптимальне (ідеальне) лікування хворого при обмежених фінансових ресурсах. Саме фармакоекономіка допомагає порівняти витрати та результати різних медичних технологій (медична технологія – це практичне застосування знань для профілактики, діагностики, лікування захворювань).

Основним завданням фармакоекономіки як складового компонента, що забезпечує функціонування доказової медицини, є сприяння раціональному використанню ЛП, тобто досягнення максимального клінічного ефекту шляхом застосування дешевших і більш ефективних ЛП.

В умовах упровадження формулярної системи та стандартів медичної допомоги в охорону здоров’я всіх розвинених країн результати фармакоекономічного аналізу є підставою вибору до стандартів та формулярів тільки тих ЛП, використання яких економічно виправдане. Це ЛП, терапевтична ефективність та безпека яких, з одного боку, доведена у фармакоепідеміологічних дослідженнях, з іншого — вони характеризуються оптимальними витратами на одиницю ефективності, що відповідає можливостям Державного бюджету стосовно охорони здоров’я.

Предметом фармакоекономіки є результати (наслідки) медичних технологій та фінансові витрати на їх використання.

При проведенні фармакоекономічної оцінки для аналізу клінічних результатів (ефективності медичних технологій) використовують різні джерела інформації: звіти про клінічні дослідження ЛП, звіти лікувально-профілактичних закладів, наукові публікації: статті та огляди, які висвітлюють результати клінічних та фармакоепідеміологічних досліджень ЛП, мета-аналізи, систематичні огляди, статистичні дані про споживання ЛП. Для аналізу фінансових витрат використовують чинні на момент дослідження галузеві тарифи та прейскуранти цін на медичні послуги, прайс-листи на ЛП аптечних закладів та фармацевтичних фірм, базуючись при цьому на загальних економічних підходах.

Предмет дослідження фармакоекономіки:

·        Результати фармакотерапії, можливості проведення порівняльного аналізу двох різних методів чи схем лікування;

·        Безпечність та ефективність нових лікарських засобів;

·        Економічні витрати на проведення фармакотерапії та діагностики;

·        Документація рандомізованих клінічних випробувань лікарських засобів по групах хворих.

Предмет дослідження фармакоекономіки становлять:

1.     Ефективність медичних технологій, коли можна визначити терапевтичні результати однієї схеми лікування у порівнянні з іншою або з плацебо (альтернативні медичні технології);

2.     Вартісні витрати на профілактику, діагностику, фармакотерапію захворювань за альтернативними медичними технологіями;

3.     Безпечність та ефективність нових лікарських засобів, що впроваджені в ринок;

4.     Документація рандомізованих клінічних випробувань лікарських засобів. Рандомізовані контрольовані клінічні випробування (Randomized Controlled Clinical Trials – RCCT) – порівняльне дослідження ефективності лікарських засобів, коли хворі з чітко встановленим діагнозом (наприклад, серцева недостатність ІІ ступеня) методом випадкового відбору (random – випадковий) розподіляються в групи лікування різними препаратами (або препарат у порівнянні з плацебо), чітко фіксуються результати лікування і встановлюються переваги в ефективності препарату;

5.     Фармакоепідеміологічна статистика – вивчення терапевтичної ефективності та кількості побічних дій/реакцій, небажаних реакцій на лікарський засіб на великій сукупності хворих за звичайних умов медичної практики після впровадження препарату на ринок. Встановлені показники безпечності лікарського засобу надалі екстраполюються на загальну популяцію хворих. Використовуються ретроспективні (випадок-контроль) або проспективні (когортні) спостереження за дією лікарських засобів;

6.     Споживання та визначення потреби в лікарських засобах:

·        в уніфікованому показнику – встановлені добові дози (defined daily doses), які рекомендовані ВООЗ;

·        в економічних величинах, наприклад, вартість лікування захворювання препаратом, витрати на 100 хворих.

Об’єктом фармакоекономіки як самостійної прикладної науки є оцінка показника ефективності витрат (співвідношення витрат і ефективності медичних технологій) або вартості одиниці ефективності. 

Основними об’єктами досліджень у фармакоекономіці є:

1.     Витрати в охороні здоров’я (оплата з ліків, служб, зарплата лікарів);

2.     Результати лікування:

·        біологічні (кількість серцевих нападів, астматичних приступів; захворюваність, смертність);

·        економічні (зменшення валового національного доходу);

·        суспільні (суспільні асигнування, якість життя, вигода).

Основними методичними підходами фармакоекономіки є методи фармакоекономічного, а також інших фармацевтичних наук, серед яких АВС-, VEN- та частотний аналізи. Мета фармакоекономічного аналізу — обґрунтування вибору оптимальної медичної технології на основі показника ефективності витрат. Фармакоекономічні розрахунки дозволяють прогнозувати необхідний обсяг фінансування на різних рівнях, починаючи з конкретних лікувально-профілактичних закладів і закінчуючи загальнодержавним. Провідною ознакою методичного підходу Ф. є комплексність, що полягає у виборі ЛП на основі аналізу безпеки, якості, терапевтичної та економічної ефективності, рівня їх споживання та структури захворюваності населення.

7.     Споживачі результатів фармакоекономічних досліджень

Актуальність фармакоекономіки підтверджується можливістю використання результатів фармакоекономічного аналізу різними учасниками фармацевтичного ринку. Керівники системи охорони здоров’я та члени формулярного комітету використовують результати фармакоекономічного аналізу для формування оптимального списку ЛП, що дозволяє оптимізувати та знижувати витрати держави на їх використання. Виробники ЛП використовують результати фармакоекономічного аналізу для обґрунтування цінової політики, відбору ЛП у державні переліки ліків і формуляри, витрати на які відшкодовуються державою або закладами соціальної допомоги; керівники аптечних закладів, фармацевтичних фірм — для формування оптимального асортименту та просування ЛП на фармацевтичному ринку; провізори, лікарі — для більш повного використання асортименту зареєстрованих ЛП і призначення їх з урахуванням прогнозованого результату та економічного статусу пацієнта; співробітники науково-дослідних лабораторій — для обґрунтування перспективності та економічної доцільності розроблення і впровадження нових ЛП.

Фармакоекономіка є механізмом фармацевтичного менеджменту та маркетингу для забезпечення ефективного функціонування охорони здоров’я, а саме медикаментозного забезпечення на засадах сучасної доказової медицини

Основними споживачами фармакоекономічних даних є:

·        Експерти – вчені і фахівці, яким необхідні об’єктивні економічні докази при порівнянні даних за ефективністю і безпечністю фармацевтичних препаратів для внесення їх у відповідні переліки, формуляри лікарських засобів;

·        Керівники і фахівці державних і регіональних підрозділів охорони здоров’я, яким треба визначати оптимальні бюджетні асигнування під час реалізації територіальних програм охорони здоров’я з використанням фармакоепідеміології;

·        Спеціалісти фармацевтичних і дистриб’ютерських компаній, метою яких є проведення оптимальної цінової політики впровадження лікарських засобів на фармацевтичний ринок.

7. Роль фармако­еко­но­міки в професійній діяльності сучасного клінічного провізора

Перспективним напрямком для клінічної фармації фармакоекономіки є широке впровадження послуг клінічного фармацевта в амбулаторну й стаціонарну практику. Так, у Канаді клінічний фармацевт проводить терапевтичні втручання (Тhеrареutіс intervention) – зміна дози, частоти прийом тривалості лікування, заміна препарату тощо. Терапевтичні втручання фармацевтами повинні бути задокументовані при досягненні економії витрат. Наприклад, дослідження у лікарнях Канади показало, що клінічними фармацевтами було проведено 363 втручання протягом 3 місяців, при цьому було збережено 16341 доларів, причому суттєво зменшилися витрати на лікарські засоби, їх моніторинг, а також витрати, пов’язані з ускладненням фармакотерапії.

Терапевтичні втручання клінічних фармацевтів у комплексі з проведенням програм аналізу споживання ліків (DURз) та оцінки споживання (DUEs) – це основні шляхи опгймізації лікарського забезпечення хворих, особливо у стаціонарі.

Слід відзначити, що у Канаді законодавче затверджені Рекомендації для практики у фармації (Guidelines for the practice of pharmacy. – Ontario College of pharmacists). Ці Рекомендації для фармацевтичної практики складаються з 4 розділів: освітня база, забезпечення фармацевтичної опіки хворих, інформаційне забезпечення і консультативне обслуговування, фармацевтичний менеджмент.

Метою документа є визначити фармацевтичну практику у спеціальних термінах і забезпечити напрямки для поліпшення її виконання чи обслуговування, їх призначення -це робочий документ для конкретного фармацевта, як найкращого професіонала. Вони допомагають у забезпеченні високого рівня фармацевтичного обслуговування.

Розглянемо еволюцію систем розподілу лікарських засобів та відповідне зростання ролі клінічного провізора (фармацевта) у ній.

МОSАІК система – на початку 60-х років для використання палатного запасу, названа МОSАІК (лікарський засіб, замовлення, постачання, та індивідуальна ціна) були створені, як альтернативне використання фармацевтичних ресурсів.

Згідно задуму лікарські засоби зберігались до повного використання запасу, але фармацевт був у невизначеному становищі щодо опіки хворого у плані інтерпретації призначення, моніторингу терапії, і заміни ліків, він допомагав медичній сестрі у процесі приймання хворим лікарських засобів. МОSАІК система децентралізувала фармацевтичну діяльність, тому що була попередником сучасної системи розподілу.

Загальна палатна система запасів. Загальна палатна система запасів – це забезпечення 95 % типових потреб хворих у всіх лікарських засобах через медсестринські руки: Прихильники такої системи говорять про безпосередній доступ до всіх лікарських засобів, як велику перевагу, але дуже швидко було визнано, що процес приготування є цілком залежний від медсестри. При цьому є мінімальна фармацевтична робота, але дуже важливо, що система припиняє фармацевтичний нагляд за призначенням ліків – процес властивий вітчизняній медичній системі. Західний досвід свідчить, що медикаментозні помилки є атрибутом системи і можуть зрости до 20 % для всіх прийнятих доз. На основі 10 доз лікарського засобу для хворого на день у середньому є 10 % помилок, це можна екстраполювати як одну помилку на одне ліжко в день, причому менше, ніж один із тисячі випадків є встановлений чи описаний.

Традиційна система розподілу ліків. Спроба фармації у 60-70-ті роки впровадити “традиційний розподіл”, що збільшив палатний запас з 25 до 75 % ліків, які готувались у звичайній формі до виписаних рецептів. Загалом, роль фармації у приготуванні, контролі ліків зросла, проте збільшилась кількість медичного інвентарю на підлозі, внаслідок медсестринських помилок при проведенні лікувальних процедур. Протягом лікувального курсу типовим було скорочення до 7-14 днів забезпечення й фармацевт проводив скринінг та інтерпретацію призначення, але медикаментозні помилки залишались важливою проблемою.

Unit dose system – система одиниць дози. Починаючи із середини сімдесятих років у США, Канаді багато лікарень перейшли до нової системи, названої “одиниця дози” -“Unit dose“, яка мала оригінальну концепцію, її основа полягає в  індивідуальному приготуванні фармацевтом дози лікарського засобу на кожний прийом. Система діє протягом 24-ох годин, що забезпечує відповідальність за кожну дозу, призначену на основі денної дози.

Властивості системи були продемонстровані цими лікарнями за показником зниження кількості медикаментозних помилок, які порівнювали з традиційним розподілом. Результати чітко показали різке зменшення помилок, що описано в класичних роботах західних дослідників. Дослідження показали, що 8-20 % всіх доз ліків були помилковими при традиційній системі, а при новій системі “одиниця дози” – помилки становили менше 3,5 %.

Системи “одиниця дози” ґрунтується на фармацевтичному обслуговуванні, всі дози для парентерального введення готуються в асептичних умовах у чистій кімнаті при певних умовах у присутності кількох фармацевтичних працівників. Основна перевага системи – це ліки, що повністю готуються для прийому хворим у такій лікарській формі, яка максимально би сприяла їх стабільності, бо проводиться попередження несумісності препаратів. Це фармацевтичне залежна система, яка уникає роботи, пов’язаної з медичною сестрою.

Одиницю дози є легше приготувати з точки зору якості, подальшого призначення до встановлених процедур і контролювати оточуюче середовище, в якому залучені кілька осіб. Порівнюючи з попередніми системами – палатного зберігання чи 7-14 денним циклом приготування за індивідуальним рецептом, ця система має найкращі показники економічних розрахунків для кожної приготованої та прийнятої дози на основі добової дози.

Перешкоди у практиці, орієнтованій на хворого. З фармацевтичної точки зору розподіл ліків є особливим компонентом у загальному обслуговуванні хворих, при відсутності належної системи, результати будуть негативні в цілому, якщо не буде якісних ліків для конкретного хворого у встановлений час і т.д. Фармація як професія з охорони здоров’я несе відповідальність гарантувати, що хворий отримає найкраще лікування за даних умов розподілу ліків.

Лікарські помилки. Клінічна фармація у країнах Заходу продовжує підтверджувати свою важливість при усуненні лікарських помилок. Коли лікар призначає помилково ліки для хворого чи його хвороби, наприклад, ліки, на які у хворого алергія, або призначає хворому препарат 3-го покоління цефалоспоринів, коли можна використати пеніцилін чи цефалоспорин 1-го покоління, тоді клінічні провізори мають право втручатись у лікування хворого в такій ситуації.

Діяльність фармацевта спрямована на відповідальність за те, що коли хворий отримає помилкові ліки без доказів, не враховуючи фармацевтично-контрольований компонент системи розподілу ліків, тоді лікарняна система не виправдає надії хворого. Питання можна поставити так: чи фармацевт несе відповідальність за прояви, пов’язані з прийомом ліків, якщо фактично ліки були призначені неправильно.

” Загальновідомо, що успіх фармакотерапії базується на тому, що пацієнта розглядають як партнера, із яким можна поговорити про хворобу і дати конкретну пораду. Ще Гіппократ висловив цю часто вживану фразу-попередження:” Лікар повинен усвідомлювати про факт, що хворі часто обманюють, коли заявляють, що приймають певні ліки”. Соmрlіаnсе хворого – цей новий термін, що з’явився у медичній літературі, і характеризує давню проблему, те, що докучає “лікованій людині”.

Пацієнт очікує кращого пояснення своїх нездужань і способів їх лікування. Слід відзначити, що у ФРН на сучасному етапі розглядається необхідність взаємодії фармацевта з лікарем. Оскільки продуктивна співпраця фармацевта й лікаря дозволить досягти раціональної фармакотерапії та згоди хворого. Фармацевт повинен знати фізіологію хворого і сам визначити спосіб спілкування, яке коло питань висвітлити, пояснити, як підвищити мотивацію хворого до лікування, його знання з даної проблематики з метою досягнення максимальної згоди -сотрііапсе. В ідеальному випадку препаратів, лікувальної косметики. Хоча у цій галузі аптеки мають і конкурентів, супермаркети, косметичні магазини.

Наведемо деякі приклади функцій клінічного провізора (фармацевта) у фармацевтичній опіці й пропаганді фармакоекономічних знань (табл. 2).

Таблиця 2. Функції фармацевта при фармацевтичній опіці й фармакоекономічному аналізі

На сучасному етапі існує об’єктивна необхідність взаємодії клінічного провізора (фармацевта) з лікарем. Оскільки продуктивна співпраця фармацевта й лікаря дозволяє досягти раціональної фармакотерапії та згоди хворого. Водночас на даний час є низька фінансова зацікавленість фармацевта у проведенні фармацевтичної опіки, наданні інформації про фармакоекономічні аспекти фармакотерапії.

Так, фармакоекономічне дослідження грецьких учених свідчить, що коли клінічний фармацевт проводить контроль призначень лікарських засобів кожному хворому, особливо антибіотиків, це економічно вигідно і покращує результати лікування хворих. Втручання клінічного фармацевта щодо усунення побічної дії антибіотиків, зміни дозування відповідно до індивідуальної чутливості хворого, консультації хворого у 50,7% дало економію коштів лікарні, у грошовому виразі – це 2787 екю на 250 хворих, що лікувались протягом місяця у лікарні.

Кожен хворий повинен мати, так званого “сімейного, домашнього” фармацевта, який знає його “фармацевтичну історію хвороби”, тобто, які лікарські засоби хворий приймав, його індивідуальну чутливість, переносимість цих ліків тощо.

У країнах Заходу такі функції виконує так званий медичний порадник (mеdical аdviser, medical dіtаіlеr), який спрямовує свою діяльність на подання інформації про лікарські засоби й фармакотерапію лікарям, обминаючи хворого, через прямі контакти. Так, існує програма ВАТІ8 (drag аnd therapeutіс information service), яка складається з таких частин: інформаційний центр, моніторинг рівня ліків і надання “медичних порад” для практичних лікарів у Нижній Австралії. З 340 практичних лікарів 200 погодилось з наданими їм порадами. Протягом 8 місяців діяльності для лікарів було проведено 4 рази зібрання з освітньою тематикою. За цей час було дано 493 відповіді на запити в галузі фармакотерапії.

За даними літератури у Великобританії була використана схожа програма. Протягом одного року підготовлені фармацевти із загальних лікарень працювали над освітою практичних лікарів. Крім особистих контактів, використовували централізовані інформаційні листки, пропагували матеріали про раціональне призначення ліків та інформували про хворого аналогічно, як використовувати препарати від різних фірм. Лікарям були роздані детальні програми із статями про основи раціональної фармакотерапії. Вплив такої діяльності на призначення лікарем препаратів було оцінено у порівнянні з регіоном, де не проводили втручання фармацевти. Фінансова економія становила 290000 фунтів. Перспективним напрямком для клінічної фармації і фармакоекономіки є широке впровадження послуг клінічного фармацевта в амбулаторну й стаціонарну практику.

Етичні й правові аспекти у роботі клінічного провізора. Робота з інформацією про ліки залежить в основному від діяльності в медичній практиці. Постійний ріст інформації у фармації, головним чином, акцентує увагу на наданні фармацевтичної опіки (Рhаrmaceutical саrе). Фармацевтична опіка базується на створенні простору при комунікації між фармацевтом і хворим – це надання інформації про фармакотерапію, порад щодо вибору лікарського засобу для самолікування, при обгрунтуванні процесу лікування (підвищення сотрііапсе хворого), підтримка охорони здоров’я (профілактика захворювань), при контакті з хворим поза аптекою (відвідування нерухомих чи важкохворих удома), контакт із хворими у відділеннях лікарні.

Метою фармацевта як спеціаліста в галузі фармакотерапії є забезпечити найвищий її успіх для хворого в межах надання фармацевтичної опіки. Робота з інформацією про лікарські засоби полягає у використанні загальних даних (інформації) диференційовано для:

4.    Хворого – підтримка його згоди, дотримання вимог режиму дозування, дієтй раціональної фармакотерапії, проведення самолікування безрецептурними препаратами;

5.    Лікаря – обгрунтування раціональної фармакотерапії (комбінації лікарських засобів, уточнення (титрування дози лікарського засобу залежно від функціонального стану нирок, печінки, даних фармакокінетики тощо);

6.    Маркетингової діяльності – дослідження ринку, стратегія, пропаганда, реклама ліків;

7.    Суспільства – політика в галузі ліків, законодавчі питання;

За даними літератури дуже мала частина фармацевтів є спроможна і має бажання за сучасних обставин реагувати на такі потреби. Зокрема, західні автори відзначають, що фармацевтична освіта традиційно хімічно орієнтована й у сучасних фармацевтів значно нижчі знання з фармакології, клінічної фармації.

Одним із результатів реформування охорони здоров’я у країнах Заходу була реєстрація кількості призначень лікарських засобів. Такий контроль водночас призвів до зниження доходу загальних аптек у відшкодуванні за рецепт. У відповідь на таку зміну фармацевти змогли компенсувати свій дохід через підвищення обігу без рецептурних.

Таким чином, проведення провізором фармакоекономічної оцінки антибіотикотерапії дозволяє покращити результати терапевтичної ефективності антибіотиків, зменшити частоту побічних явищ і водночас знизити вартість антибіотикотерапії, виявити більш рентабельні антибіотики, що дає значну економію коштів в охороні здоров’я держави.

Отже, найбільш перспективними напрямами діяльності провізора (фармацевта) в охороні здоров’я є:

1.           Визначення потреби в лікарських засобах, її економічне обгрунтування;

2.           Оптимізація схеми фармакотерапії – дозування, час прийому відповіднодо індивідуальних особливостей хворого;

3.           Усунення і попередження побічної дії лікарських засобів;

4.           Вибір клінічно ефективної та економічно вигідної схеми фармакотерапії тощо;

5.             Інформування про лікарські засоби, включаючи фармакоекономічні параметри;

6.             Консультації щодо самолікування;

7.             Роль фармацевта у процесі самолікування;

8.             Довіра пацієнта до лікаря, згода хворого.

Таким чином, роль провізора у поширенні та використанні фармакоекономічних знань у суспільстві та державі зростає.

8. Розвиток фармакоекономіки та медичне страхування. Стан охорони здоров’я у світі, прогнозована структура захворюваності

За даними ВООЗ у жодній країні світу потреби національної охорони здоров’я не відшкодовуються повністю. Оптимізація витрат у цьому секторі є загальною проблемою. Саме економічні критерії оцінки якості й ефективності медичної допомоги, лікарського забезпечення дозволяють раціонально використовувати лікарські засоби для терапії певного захворювання, вдосконалити лікувально-діагностичний процес.

На охорону здоров’я населення держава виділяє певні кошти – відсоток від валового національного доходу. За рекомендаціям ВООЗ оптимальний показник фінансування становить 7-8 % від валолового національного доходу. Залежно від економічної ситуації у кожній країні обсяг коштів відрізняється в абсолютнох і відносних величинах. Показник фінансування охорони здоров’я у деяких країнах світу та кількість населення наведено у таблиці.

Показник фінансування охорони здоров’я у країнах світу

(за даними TACIS)

Проте високі показники фінансування абсолютно не гарантують якісний рівень медичної допомоги та дікарського забезпечення населення. Хоча США витрачають найбільше коштів на власну охорону здоров’я, за дитячою смертністю займають 19 місце у світі. Канада витрачає на 30 % менше, ніж США, але у них дитяча смертність значно нижча.

За рекомендацією ВООЗ рівень якості охорони здоров’я, медичної допомоги визначається за багатьма критеріями, серед них основні – це середня тривалість життя чоловіків, жінок, дитяча смертність на 1000 новонароджених. Окремі показники для європейських держав представлені у таблиці.

Показники якості медичної допомоги у країнах Європи

(за даними TACIS)

За оцінкою ВООЗ на початку ХХІ століття найкращою визнана система охорони здоров’я Франції, у першу десятку увійшли країни Італія, Андора, Мальта, Іспанія, Австрія, Японія. Україна посідає 79 місце, Білорусь – 72, Молдова – 101, Російська Федерація – 130, а Польща – 50.

Усі європейські країни мають системи для відшкодування медичного й фармацевтичного забезпечення населення, які називаються «компенсаційними системами». На даний час у світі функціонує три види систем охорони здоров’я залежно від способу фінансування:

1.     Державна система (система Бевериджа), яка забезпечує профілактику й лікування захворювань кожному громалянину за рахунок коштів, одержаних шляхом стягнення податків. Таку систему використовують країни: Норвегія, Швеція, Великобританія, Канада, Іспанія, Італія, Східноєвропейські держави.

2.     Система, яка грунтується на страхуванні здоров’я (система Бісмарка) працюючого населення при нещасних випадках, захворюваннях, непрацездатності, у старості. Вона діє у країнах: Бельгії, Голландії, Німеччині, Франції, Японії. В Україні відбувається перехід від державної системи до другого виду страхування здоров’я працюючого населення шляхом створення фондів обов’язкового медичного соціального страхування.

3.     Ринкова (приватна) системи має розгалужену мережу державного, приватного медичного страхування, частину послуг оплачується безпосередньо хворими. Найбільш розвинута система у США.

Розглянемо, як відбувається розподіл фінансування витрат на охорону здоров’я у європейських країнах із різних фондів.

Фінансування витрат на охорону здоров’я у країнах Європи

(за даними TACIS)

Як свідчать дані, наведені у таблиці, фінансування витрат на охорону здоров’я у європейських країнах відбувається через бюджетні, страхові фонди усередньому на 82 %, решта суми – оплачується хворим. Слід відзначити, що найбільша частка відшкодування вартості ліків хворим наявна в Австрії, Польщі, Фінляндії, Франції.

Зокрема, у Франції, функціонує централізована форма обов’язкового медичного страхування, яка охоплює 78,4 % людей, включаючи членів їх сімей. У ФРН діє децентралізована форма обов’язкового медичного страхування, законодавчу діяльність у галузі медицини проводять федеральний уряд разом із земельними бюро охорони здоров’я. У ФРН 90 % населення, із них 2/5 складають члени сімей, охоплені обов’язковим медичним страхуваням. Деякі держави компенсують вартість лікарських засобів при певних захворюваннях (онколгічних, гематологічних). Проте усі системи охорони здоров’я у Європі дотримуються принципу однакового та рівного доступу до медичної допомоги та лікарського забезпечення усіх громадян.

В останні десятиріччя спостерігається ріст цін на медичні послуги та лікарські засоби. Кожна країна використовує різні методи стримування вартості лікарських засобів та виробів медичного призначення. Так, зниження і заморожування цін на лікарські засоби згідно затвердженого переліку проведено у європейських державах, зменшення оптових і роздрібних націнок відбувається у Голландії, Німеччині. Встановлення для лікарів певних лімітів (бюджетів) на лікування відбувається у Великобританії, Німеччині, Франції. Водночас зросла роль в оплаті лікарських засобів у Бельгії, Італії, Швеції, Франції, ФРН.

Розглянемо детальніше на прикладі Німеччини, які були проведені заходи для раціонального використання ресурсів в охороні здоров’я, зокрема, фармакотерапію. Початок формування відбувався у 1992 році після прийняття Закону «Про реформу в охороні здоров’я». Головна мета Закону – це нове визначення солідарного принципу (Solidarity) в охороні здоров’я, який передбачає забезпечення якісною та необхідною медичною допомогою кожного хворого незалежно від рівня доходів. Також було впроваджено фіксовану частину оплати ліків хворим – Festbetrage, і затверджено «негативний» список препаратів (Negative list), які мають виражені небажані побічні реакції, тому їх вартість не відшкодовується медичним страхуванням.

Другий етап реформевання (1993-1995 рр.) проходив на основі Закону «Про структуру в охороні здоров’я». після запровадження бюджету на лікарські засобивстановлений розмір витрат призначення лікарських засобів, вартість яких відшкодовується, кількість призначень ліків для амбулаторного лікування зменшилась на 15 %. Фармацевтичні виробники також були змушені знизити ціни лікарських засобів на 5 %.

Третій етап реформування пройшов у 1996-1998 рр. після прийняття Закону «Про впровадження медичної допомоги». Співучасть хворого у відшкодуванні витат збільшилась до 9, 11, 13 німецьких марок залежно від курсу лікування. Такі заходи дозволили оптимізувати лікарське забезпечення хворих.

У всіх європейських країнах установлений розмір участі хворого у відшкодуванні витрат на охорону здоров’я. Так, у Фінляндії хворі оплачують 7-10 % вартості лікування у стаціанарі, також встановлено, що лише 1/3 частина хворих повинна отримати медичні послуги в день звернення, решта на 2-3 день, а спеціалізована допомога забезпечується 75 % хворим протягом трьох тижнів після звернення до лікаря. У Франції функціонує державне соціальне страхування, яке відшкодовує 77 % потреб охорони здоров’я, 11 % припадає на додаткові фонди страхування, участь хворого становить 12 %. Проте тенденція до зростання вимог і фінансових потреб охорони здоров’я існує. Основні її причини:

1.     Нові технології. У медицині з’являються нові технології – метоби лікування, діагностики, які часто є більш вартісні. Зокрема, у галузі фармакотерапії – це впровадження на ринок нових лікарських препаратів, наприклад, людський інсулін, цитостатики (паклітаксел, доцетаксел), антибіотики (кардіпенем, азтреонам), нестероїдні протизапальні засоби (целекоксиб) тощо. Розвиток і впровадження нових технологій є основою розгортання досліджень у медицині ті фармації.

2.     Підвищення уваги до безпечності лікарських засобів. У більшості країн Заходу діють законодавчі вимоги до клінічних досліджень, виробництва, аналізу якості, реалізації лікарських засобів, впроваджена належна практика – лабораторна (GLP), клінічна (GCP), виробнича (GMP). Це змушує виробника інвестувати додоткові кошти у створення нових ефективних і безпечних лікарських засобів.

3.     Старіння населення. На сучасному етапі відбувається зростання середньої тривалості життя людини, одночасно спостерігається вища поліморбідність (захворюваність), тобто наявна більша кількість осіб із різними патологіями. Поліморбідність зумовлює підвищення витрат на охорону здоров’я.

4.     Розвиток методів діагностики. Завдяки новим, більш чутливим методам діагностики розширюється перелік захворювань, при яких можна проводити лікуваня. Наприклад, впровадження широкої діагностики серед населення у країнах Заходу рівня гіпірліпідемії у сироватці крові призвело до впровадження нових гіполіпідемічних препаратів (група статинів). Вищевказані причини зумовили значний ріст кількості фармакоекономічних досліджень у світі.

9. Зв’язок фармако­еко­но­міки з суміжними дисциплінами та її місце в системі вищої фармацевтичної освіти

Знання про оцінку економічної ефективності фармакотерапії надає наука – фармакоекономіка.

Фармакоекономіка – це сучасна прикладна наука, яка є методологією економічної оцінки якості лікарського і медичного лікування на основі взаємопов’язаного клініко-економічного аналізу.

Фармакоекономіка є інтегральною дисципліною, оскільки з одної сторони використовує досягнення фармації, медицини, а з іншої – базується на можливостях, попиті та практиці в галузі економіки, статистики, соціології, психології, математики та інших. Крім того, фармакоекономіка з фармакології бере дані про ефекти лікарських засобів, з клінічної фармації – про безпеку лікарських засобів, з фармакоепідеміології – про терапевтичну ефективність лікарських засобів. Складовою частиною фармакоекономіки є економічні аспекти маркетинових досліджень різних груп лікарських препаратів. Так, на основі маркетингу з елементами фармакоекономіки визначені формулярні списки препаратів для лікувально-профілактичних закладів, професором кафедри технології ліків і організації економіки фармації Львівського державного медичного університету Заліською О.М., розроблені моделі розрахунку потреби в лікарських засобів для урологічних і кардіологічних хворих, а також розрахунок потреби в радіодіагностичних засобах.

Необхідно відмітити, що предмет досліджень фармакоекономіки частково є споріднений до організації та економіки фармації. У цій найковій дисципліні напрацьовані окремі наукові результати, в тому числі теоретичного характеру, які безпосередньо пов’язані з проблематикою фармакоекономіки. Це класичні дослідження з визначення потреби у лікарських засобах на основі використання централізованих даних про споживання лікарських засобів за тривалий період часу з екстраполюванням динаміки надовгострокову перспективу, а для препаратів специфічної дії – методологічною основою були показники захворюваності. У фармакоекономіці також ведеться вивчення кількості виписаних рецептів на лікарські засоби, проте аналіз проводиться у встановлених добових дозах.

Певні граничні з фармакоекономікою дослідження уже напрацьовані в Україні в галузі фармацевтичного забезпечення системи медичного страхування.

Відмінні особливості фармакоекономіки в порівнянні з іншими областями знань:

1.     Інтегральний характер (дозвляє ефективно використовувати досягнення з різних областей знань з метою гармонізації лікарського забезпечення населення);

2.     Прикладне значення (вирішує проблеми конкретної області з її специфікою і особливостями функціонування);

3.     Народно-господарське значення (дозволяє раціонально використовувати обмежені ресурси системи охорони здоров’я і грошових засобів хворих);

4.     Соціальне значення (визначається специфікою об’єктів дослідження: терапевтичним ефектом, фізичним здоров’ям і соціально-психологічною адаптацією в суспільстві).

10. Параметри фармакоекономічної оцінки лікарських засобів і методів лікування

Фармакоекономіка є базою соціальної системи охороно здоров’я, зокрема, медичного страхування у країнах Заходу, тому в практичному плані займається економічними, фармакотерапевтичними, організаційними розпобками, спрямованими на найбільш ефективне забезпечення хворих медичною і фармацевтичною допомогою при обмеженому фінансуванні охорони здоров’я.

На сучасному етапі функціонування ринкових механізмів, інтеграції України у євопейське та світове співтовариство виникла необхідність розробки теоретичних засад та практичного впровадження фармакоекономічних методик аналізу лікарських засобів для дослідження споживання й уточненого прогнозувння потреби в лікарських засобах із певною адаптацією до специфіки ринкової економіки України. Ключовим питанням фармакоекономічних досліджень є ідентифікація та визначення ефективності фармакотерапії, інших медичних чи фармацевтичних послуг.

Пошук шляхів оптимального використання ресурсів, направлених на функціонування системи охорони здоров’я, на сьогоднішній день є всесвітньою проблемою. Це обумовлено вираженою диспропорцією між обмеженими фінансовими ресурсами країн і державними витратами, що постійно збільшуються, на медичну допомогу населенню.

Чинники, що сприяють зростанню витрат на охорону здоров’я:

·        Старіння населення;

·        Збільшення спектру і вартості медичних послуг і їх територіальна недоступність;

·        Зміни в образі життя населення, пов’язані з розповсюдженням факторів ризику (куріння, зловживання алкоголем), соціально-обумовлених захворювань;

·        Зростання загальноосвітнього і життєвого рівня населення, який вимагає надання повного спектру медичних послуг в комфортних умовах;

·        Зростання цін на лікурські препарати і засоби медичної допомоги;

·        Низька платоспроможність частини населення;

·        Недостатній рівень роботи системи охорони здоров’я (наприклад, відсутність профілактичних заходів, направлених на попередження та інше).

Одним з підходів, що дозволяють знизити і оптимізувати бюджетні витрати на охорону здоров’я, є проведення фармакоекономічних досліджень, яке передбачає визначення оптимального варіанту фармакотерапії або діагностики захворювання на основі одночасної оцінки клінічних результатів (ефективності ти безпеки) і вартості альтернативних медичних технологій. При цьому одна з технологій може бути пов’язана з фармакотерапією, а інша, окрім фармакотерапії, може додатково включати інші лікувальні підходи (наприклад, масаж, фітотерапію).

Фармакоекономічні дослідження представляють інтерес не тільки для держави, але і для хворого та інших учасників фармацевтичного ринку (служб охорони здоров’я ізного рівня, страхових компаній, фармацевтичних і дистриб’юторських компаній, виробників лікарських засобів, наукових лабораторій, що займаються розробкою нових лікарських засобів, лікарів): зниження вартості та терміну лікування, кількості випадків переходу захворювання в хронічну форму, частоти виникнення побічних ефектів, підвищення ефективності терапії.

11. Характеристика основних фармакоекономічних категорій

За своєю суттю фармакоекономіка є еклектичною інтегральною наукою, що використовує терміни та поняття, які належать до трьох наукових категорій: медичних (характеризують клінічні результати медичних технологій (дієвість, ефективність, безпека)), гуманістичних (відбивають клінічні результати медичних технологій через сприйняття їх пацієнтом і суспільством (поліпшення якості життя пацієнта, комплаєнс)), та економічних (описують фінансову складову медичних технологій (витрати, економічна ефективність)). Вищенаведені категорії — це узагальнені поняття, що відбивають явища та процеси притаманні фармакоекономіці як окремому науковому напрямку в галузі медико-біологічних наук і використовуються в фармакоекономічних дослідженнях.

Дієвість (efficacy) — це доведена дія ЛП, встановлена в контрольованих умовах (клінічних дослідженнях I і II фази) до його реєстрації. Зазвичай дієвість — це прямі клінічні ефекти ЛП: зміни фізіологічних, біохімічних та фізичних показників організму хворого (зниження АТ при артеріальній гіпертензії, підвищення рівня гемоглобіну при анемії); усунення симптомів захворювання (зниження інтенсивності болю в суглобах та ін.); зниження частоти ускладнень або кількості повторних госпіталізацій.

Терапевтична ефективність (effectiveness) — це ефективність ЛП після його реєстрації та виведення на фармацевтичний ринок, що встановлена на великій (понад 10 000 осіб) кількості хворих в умовах реальної клінічної практики при проведенні фармакоепідеміологічних досліджень. Найчастіше показниками терапевтичної ефективності є ті, визначення яких є вірогідним та значущим на великій кількості хворих в умовах тривалого терміну, а саме: зниження смертності (напр. загальної або серцево-судинної при гіпертонічній хворобі), підвищення виживаності, збільшення тривалості життя (напр. після хіміотерапії), тобто опосередковані клінічні ефекти.

Безпека (safety) — це частота, кількість і тяжкість побічних ефектів при застосуванні ЛП (напр. при застосуванні натрію диклофенака виникають порушення з боку ШКТ у близько 30% хворих). Безпеку ЛП необхідно враховувати, оскільки частота, кількість і тяжкість побічних ефектів впливає на вартість фармакотерапії.

Корисність (utility) − показник ефективності медичних технологій, встановлений за поліпшенням якості життя пацієнтів після проведеного лікування.

Комплаєнс (compliance) — готовність пацієнта дотримуватися режиму лікування й умов раціонального застосування призначених ЛП .

Економічна ефективність (benefit) — показник ефективності витрат фінансових ресурсів (прибуток на одну вкладену грошову одиницю, Фармакоекономічний аналіз — «витрати–вигода (користь)») при застосуванні ЛП або медичних технологій.

Витрати (cost) у фармакоекономіці — матеріальні та нематеріальні витрати, пов’язані із застосуванням медичних технологій.

12. Значення основних фармакоекономічних категорій для проведення фармако­еко­номічних досліджень

Фармакоекономічні дослідження – це вивчення ефективності фармакотерапії при певній медичній технології, встановлення її терапевтичної та економічної відмінностей від альтернативної. При цьому одна з технологій є пов’язана з фармакотерапією, інша, може, крім фармакотерапії, включати певні лікувальні заходи (наприклад, масаж, рефлексотерапія тощо). Одночасно оцінюються витрати на ці альтернативні медичні технології.

Метою фармакоекономічних досліджень є виявити найбільш ефективну, безпечну та економічно вигідну медичну технологію. Фармакоекономіка бере відповідальність за постійні спроби мінімізації вартості фармацевтичних засобів і послуг, а при умові зростання їх вартості, підвищувати якість і користь фармацевтичного обслуговування хворого.

Можливисті порівняннярезультатів двох різних медичних технологій за ефективністю та витратами наведено у таблиці.

Варіанти змін в ефективності та витратах

Як видно з таблиці, проведення фармакоекономічного аналізу є доцільним, коли при переході з технології А на технологію В одержують підвищення ефективності й вартості – варіант 1, або варіант 4 (витрати знижуються, але ефективність не буде нижчою, ніж ефективність технології В). При цьому фармакоекономічне дослідження повинно стати базою для експертизи, яка з двох медичних технологій могла би бути ефективнішою, тобто за прийнятною (доступною) віртістю і достатньою ефективністю.

Фармакоекономічна оцінка (Pharmacoeconomics evaluation) лікарських засобів дозволяє дати відповідь на питання: які відмінності набуваються хворим реально у результаті лікування різними препаратами. При фармакоекономічній оцінці моделюють економічні, терапевтичні та соціальні результати лікування, тому лікарські засоби розглядаються з позиції їх терапевтичних, економічних властивостей, а також впливу на суспільство. Безпечність та ефективність лікарського засобу є основними характеристиками, проте препарат можна оцінювати з позиції його вартості вцілому для охорони здоров’я, і для якості життя хворого.

Фармакоекономіка допомагає вирішити, які терапевтичні показники, характеристика пацієнта та практична опіка є найбільш прийнятні для індивідуального втручання у хворобу, а також допомагає оптимізувати використання лікарських засобів. Це зумовлено такими причинами:

·        Облік лікарських засобів у фармації. Найбільш досконало опрацьована система обліку надходження й реалізації, тому регулюванню підлягає споживання лікарських засобів. У зв’язку з цим необхідно розмістити фінанси так, щоб їх надходження регулювало можливості споживання лікарських засобів, наприклад, фнансовий ліміт на одного хворого, на певний діагноз або встановлення дотації хворому. Системно ця проблема вирішується залежно від концепції лікарського забезпечення в охороні здоров’я.

·        Раціональне використання лікарських засобів. Згідно визначень ВООЗ раціональне використання лікарських засобів – це метод ефективного застосування ліків, при якому використовуються наступні вимоги:

1.     Кожна людина має право вчасно одержати необхідний лікарський засіб протягом установленого періоду лікування в ефективній дозі.

2.     Людина повинна отримати оптимальний лікарський засіб, тобто з ліків із біоеквівалентною активністю буде обраний найменш вартісний препарат, що з фінансової точки зору хворий витратив на фармакотерапію найменше коштів.

3.     Інформація для хворого про призначення та прийом лікарського засобу повинна бути повною, хворий має довірять лікарському засобу, приймати його згідно призначення та бути повністю інформованим про можливий ризик лікування.

·        Співучасть пацієнта. Співучасть хворого впливає на фінансові витрати держави в охороні здоров’я. Фінансова співучасть пацієнта повинна бути чітко регламентована на законодавчому рівні, щоб було встановлено, яку частину витрат буде компенсовано на основі медичної страховки, а яку частину витрат, хворий бере на себе за рахунок самолікування. У державах Заходу розповсюджена концепція самолікування, для чого проводять категоризацію ліків, визначають переліки препаратів, які вільно продаються (ОТС-препарати), а також за фінансовою співучастю пацієнта – самооплата ліків за рецептами.

·        Згода хворого (compliance) дотримуватись вимог прийому, дозування лікарського засобу, тривалості й періодичності лікування, дотримання дієть, способу життя, наприклад, відмова від шкідливих звичок – уживання алкоголю, паління, зловживання кавою тощо. Це є обов’язковою умовою раціонального використання ліків, бо навчання хворого правильно застосовувати лікарський засіб, забезпечує максимальний терапевтичний ефект ліків і досягається compliance хворого шляхом проведення належної фармацевтичної опіки.

Фармакоекономіка є важливою складовою частиною страхової системи охорони здоров’я, бо результати фармакоекономічного аналізу використовуються для стандртизації медичної допомоги та лікарського забезпечення.

У країнах Заходу за результатами фармакоекономічних досліджень створюються рекомендації (Guidelines) лікування певного захворювання, дотримання вимог яких є обов’язковим при проведенні фармакотерппії. Для Східноєвропейських країн більш прийнятий термін Стандарти (Протоколи) лікування, які затверджуються на законодавчому рівні, тому дотримання їх вимог є обов’язковим для забезпечення належної якості медичної допомоги.

Стандарт (Протокол) лікування – нормативний документ, затверджений на державному (регіональному) рівні гарантований обсяг медичної допомоги і лікарського забезпечення, зокрема, схема прийому лікарського засобу в конкретній лікарській формі, дозі, курсу лікування при певній нозологічній формі захворювання чи при певній клінічній ситуації. (Нозологічна форма – це сукупність клінічних, лабораторно-діагностичних ознак, які дозволяють чітко ідентифікувати захворювання у певній стадії, формі перебігу (наприклад, гострий бронхіт, хронічний трахеїт у стадії загострення, калькульозний пієлонефпит)). Головна мета стандартів лікування – це раціональна терапія й оптимальне використання економічних фінансів.

Впровадження обов’язкового соціального медичного страхування в Україні вимагає грунтовних розробок методології фармакоекономічної оцінки лікарських засобів та внесення її у законодавчі документи, що регламентують фармацевтичне забезпечення хворих, зокрема, із хронічними захворваннями, пільгових категорій населення. Система державних гарантій медичного обслуговування в Україні повинна передбачати, як доступність профілактичних, діагностичних, лікувальних заходів, так і дотримання їх належної якості.

Витрати на фармакотерапію становлять провідне місце у структурі витрат бюджету охорони здоров’я, у перспективі – фондів обов’язкового медичного соціального страхування. Водночас просте скорочення фінансування на ліки не призводить до поліпшення якості медичної допомоги, зокрема, фармакотерапії. Застосування дешевих, проте малоефективних лікарських засобів, викликає реальний ріст витрат на лікування хворих через вищу частоту ризиків, ускладнень, тривалості курсів фармакотерапії, а також скорочує використання нових ліків, тому що більш вартісні препарати витісняються з ринку.

При створенні Стандартів лікування хворих виникає проблема наукового обгрунтування включення конкретного методу діагностики та лікування до складу обов’язкового переліку заходів, які повинен отримати хворий. Затвердження Стандартів (Протоколів) лікування хворих із конкретним переліком лікарських засобів із доведеною ефективністю, безпечністю, які економічно винідні в умовах існуючої структури фармацевтичного ринку конкретної держави, дозволяє забезпечити оптимальне лікування хворих, поліпшити показники якості медичної допомоги.

Оволодіння провізорами навичками фармакоекономічної оцінки лікарських засобів для вибору найбільш економічно вигідно на курс лікування препарату сприяє раціональному використанню коштів, як конкретного хворого, так і бюджетних чи страхових ресурсів в охороні здоров’я.

13.    Фармакоепідеміологія як сучасна прикладна наука: мета та задачі, практичне значення. Об’єктивна необхідність проведення фармакоепідеміологічних досліджень

У клінічних випробуваннях препарату до реєстрації, які проводять на обмеженій сукупності хворих, існує можливість (небезпека) прояву небажаних чи побічних ефектів лікарських засобів на всій популяції хворих. Побічні ефекти лікарських засобів є причиною росту захворюваності, смертності населення, і є основним фактором вилучення препаратів з фармацевтичного ринку чи введення обмежень до їх застосування. Водночас призводять до зростання економічних витрат на усунення побічних реакцій, збільшення тривалості лікування.

Сумнозвісні випадки в історії впроваджених на ринок препаратів, які при широкому використанні у медичній практиці проявили важкі і небажані ефекти/дії. Наприклад, у 70-ті роки – це препарат талідомід, який виявив високу тератогенну дію; у 80-ті роки – фенілбутазон спричинив появу агранулоцитозу у хворих, що його приймали; у 90-ті роки – силіконові імплантати призвели до післяопераційного розвитку карциноми молочних залоз та ін.

Фармакоепідеміологія (грец. pharmaco — ліки + ері — серед + demos — народ + logos — наука) — прикладна наука про вивчення ефективності і безпеки споживання ЛП в реальних умовах (після їх виходу на фармацевтичний ринок) на рівні популяції або великих груп людей з метою сприяння їх раціональному використанню. Іншими словами Ф. — це наука про вивчення фармакологічних ефектів (бажаних, небажаних) та обсягів споживання ЛП з використанням епідеміологічних методів та підходів.

Фармакоепідеміологія – наука, яка займається вивченням ефектів (бажаних, небажаних, побічних) лікарських засобів в реальних умовах на рівні полуляції із метою підтвердити терапевтичну оцінку лікарського засобу для всієї популяції після йото впровадження на ринок. Фармакоепідеміологія займається вивченням терапевтичної оцінки лікарських засобів.

Провідною метою фармакоепідеміології є проведення терапевтичної оцінки для встановлення конкретної ефективної дози препарату.

Завданням фармакоепідеміології:

1. Характеристика, контроль і прогноз ефектів фармакотерапії.

2. Контроль якості.

3.Виявлення нових раніше невідомих ефектів.

4. Визначення взаємозв’язку даних ефектів з прийомом лікарських засобів.

5. Оцінка ризик-частоти розвитку виявлених відомих і нових побічних ефектів в популяції.

Об’єктивною передумовою виникнення та розвитку Ф. є відомий факт, що умови проведення клінічних випробувань ЛП до їхньої реєстрації і виходу на фармацевтичний ринок мають низку істотних відмінностей від умов реальної клінічної практики, а тому не дозволяють: установити побічні реакції, що зустрічаються дуже рідко, відстрочені в часі, пов’язані з віковими, фізіологічними та іншими індивідуальними особливостями пацієнтів; використовувати як критерії ефективності застосування ліків кінцеві клінічні результати (зменшення захворюваності, смертності, кількості ускладнень); здійснювати облік віддалених економічних і соціальних наслідків застосу­вання ЛП (подовження тривалості продуктивних років життя, зменшення кількості інвалідів та ін.).

Завданнями фармакоепідеміологічних досліджень є:

·       контроль якості лікарської терапії;

·       виявлення нових, раніше невідомих ефектів ЛП (як сприятливих, так і небажаних);

·       визначення взаємозв’язку цих ефектів із вживанням ЛП;

·       оцінка ризику — частоти розвитку відомих і нових (невідомих) побічних ефектів у популяції;

·       вивчення використання різних терапевтичних режимів ЛП;

·       вивчення потенційної вартості використання ЛП з урахуванням їх можливої побічної дії;

·       визначення економічного значення застосування певних ЛП.

14.      Види фармакоепідеміологічних досліджень (проспективні та ретроспективні, якісні та кількісні)

Фармако­епіде­міо­ло­гічні дослідження залежно від завдань, які вони повинні вирішувати, можуть бути якісними і кількісними. 

Якісні фармако­епідеміологічні дослідження (ЯФД) вивчають терапевтичну ефективність та безпеку ЛП та порівнюють різні схеми лікування, серед яких на основі доведених результатів визначають найбільш ефективні, які впроваджують у подальшому. 

Кількісні фармакоепідеміологічні дослідження  вивчають обсяги і структура споживання ЛП.

Методи ЯФД − спостереження й експеримент, кількісний метод − оцінка споживання ЛП АТС/DDD-метод. 

Спостереження — фармакоепідеміологічний метод ретро­спе­ктив­ного дослідження, заснований на аналізі й узагальненні раніше отриманих результатів (за даними архівних документів, джерел літератури і т. ін.). 

Експе­римент — проспективне, плановане дослідження, що проводиться відповідно до протоколу. Це різноманітні багатоцентрові клінічні випробування ЛП з участю великої кількості хворих (до 50 000 осіб), що проводяться на III–IV фазах клінічних випробувань.

За співвідношенням часу вивчення явищ, що розглядаються, до моменту їх розвитку фармакоепідеміологічні дослідження можуть бути проспективними, ре­тро­­спективними й одномоментними. 

Ретроспективне дослідження виконується на основі аналізу архівних документів (історії хвороби, амбулаторних карт, інших документів).

При проспективному дослідженні групи хворих спеціально формуються і надалі цілеспрямовано відслідковуються.

Одно­моментне дослідження проводиться у певний момент часу з метою оцінки поширеності будь-якого явища (захворювання, клінічного результату, варіанта лікування та ін.).

За характером формування груп, що досліджуються, розрізняють такі види фармакоепідеміологічних досліджень: 

Опис випадку (case report) — опис одиничного клінічного випадку (напр. вивчення повідомлення про появу у пацієнта тих чи інших симптомів, частіше небажаних, після застосування препарату). 

Дослідження серії випадків (case series) — повідомлення про групу подібних один до одного клінічних випадків (напр. вивчення повідомлень про групу подібних небажаних явищ у пацієнтів, що прийняли певний препарат). 

Вивчення довгострокових тенденцій (analysіs of secular trends) — одночасний аналіз тенденцій двох явищ з наступною оцінкою взаємозв’язку цих явищ (напр. тенденції у використанні ЛП і частотою реєстрації небажаних явищ у хворих при його вживанні; частотою застосування певного антибіотика при конкретному захворюванні і ступенем розвитку надалі стійкості до нього).

Дослідження «випадок–контроль» (case–control study) — ретроспективне дослідження, в якому порівнюється група пацієнтів, де є певний факт (певний симптом при вживанні ЛП) з контрольною групою, де немає такого явища. До контроль­ної групи добирають пацієнтів, які схожі з пацієнтами основної групи за всіма характеристиками, крім дії досліджуваного фактора (застосування ЛП, що цікавить). 

Когортні дослідження (cohort studies) − вид досліджень, коли учасники відбираються в групи (когорти) за певною ознакою в початковий момент дослідження (вік, місце проживання, наявність шкідливого зовнішнього чинника та ін.) і потім підлягають повторному обстеженню протягом певного (найчастіше досить тривалого) часу. Порівняння проводять між групами та з початковим станом у кожній групі.

При проведенні фармакоепідеміологічних досліджень установлюється вплив ЛП на популяцію або велику групу людей (до 50 000 осіб) протягом досить тривалого часу, тому критеріями клінічної (терапевтичної) ефективності ЛП при проведенні фармакоепідеміологічних досліджень є кінцеві клінічні результати: зменшення захворюваності, смертності, кількості ускладнень, підвищення тривалості та якості життя.

Основним завданням фармакоепідеміологічних досліджень («випадок–контроль», когортних) є встановлення причинно-наслідкового зв’язку чи його відсутності між фактом вживання ЛП і різними явищами, що виникають під час його вживання та після закінчення.

Експозиція ЛП — це умовна позначка режиму застосування конкретного ЛП у певній лікарській формі, у певній фазі захворювання, за встановленою схемою дозування (денна, добова, курсова доза) при проведенні фармако­епідеміологічних досліджень. Наявність статистичної залежності між експозицією­ ЛП і явищем (ефектом), яке розвинулося під час або після його вживання, у фармакоепідеміології отримало назву причинно-наслідкового зв’язку.

Англійський статистик Остін Бредфорд Гіл запропонував певний набір ознак (критеріїв), на підставі яких можна вирішити питання, чи є зв’язок між хворобою і якимось чинником зовнішнього середовища (напр. вживання ЛП) причинно-наслідковим. Це такі критерії:

1) послідовність у часі — причина (прийом ЛП) передує ефекту;

2) залежність ефекту від дози — при посиленні впливу чинника зовнішнього середовища (підвищення дози ЛП) захворюваність підвищується; зворотність — при послабленні впливу чинника зовнішнього середовища (вживання ЛП) виразність побічної дії знижується; стійкість — ефект спостерігається різними дослідниками незалежно від місця, умов спостереження і часу; специфічність — одна причина призводить до одного ефекту (наслідку); аналогія — причинно-наслідковий зв’язок уже встановлено для впливу подібного фактора зовнішнього середовища (ЛП).

Поряд з якісними дослідженнями невід’ємною частиною Ф. є кількісні дослідження обсягів і структури споживання ЛП, головна мета яких − визначити, чи є лікарська терапія раціональною. Дослідження обсягів споживання ЛЗ у Ф. найчастіше проводять за методикою АТС/DDD.

15.      Методи фармакоепідеміологічних досліджень, їх характеристика

Збір даних проводиться таким чином:

1. Інформація про експозицію у популяції конкретного препарату або групи лікарських засобів;

2. Інформація про результат потенційно очікуваних явищ при прийомі препарату;

3. Інформація про реєстрацію неочікувальних побічних ефектів.

Оцінка одержаної інформації:

• тестування (аналіз співвідношення між експозицією лікарських засобів та одержаними явищами (впливом, дією);

• аналіз факторів, які можуть вплинути на інтерпретацію інформації про терапевтичну ефективність лікарських засобів.

Інформацію про терапевтичну оцінку лікарського засобу отримують методом дослідження після впровадження препарату на ринок за даними звітів про експозицію. Експозиція лікарського засобу – це прийом конкретного препарату у певній лікарській формі у визначеній фазі захворювання (гостра чи хронічна, початок чи кінець запального процесу) за встановленою схемою дозування (однократна, добова, курсова доза) (рис. 4.1):

Рис. 1. Етапи терапевтичної оцінки лікарського засобу

Зв’язок у фармакоепідеміології означає, що є статистична залежність між експозицією лікарського засобу та одержаним явищем.

Зв’язок:

·        Випадковий

·        Посередній

·        Каузальний

Зв’язок можна знайти аналітичними методами – як експерименту, так і спостереження. Виявлений зв’язок є незначущим, коли йдеться про казуальне співвідношення між експозицією лікарського засобу та явищем. Казуальність зв’язку необхідно підтвердити через його аналіз та порівняти зі знаннями про це співвідношення. Інтерпретація типу зв’язку повинна враховувати вплив інших факторів ризику та їх кореляцію із сучасними знаннями медицини. Встановлено критерій для аналізу казуальності – це критерій Бредфорда-Гілова.

Відповідно до критерію Бредфордова – Гілова (Bredforda – Hillova) проводять:

1. Порівняння з існуючими знаннями про виявлене явище;

2. Зв’язок є чітко підтверджений;

3. Часова послідовність (наступність);

4. Специфічність зв’язку;

5. Сила зв’язку – величина сили, залежність від дозування, якості дослідження.

Необхідно створити ряд обставин, щоб можливо було визначити казуальність зв’язку. Окрім методичних похибок, інших факторів ризику, які важко відфільтрувати, дослідник може прийти до висновку, що існує прямий зв’язок (казуальність) між спостереженим явищем та експозицією лікарського засобу. У суспільстві існують непрямі зв’язки, коли результат та інтенсивність явища модифікується залежно від факторів ризику. Так, було заявлено, що нейролептики можуть викликати хворобу Паркінсона, проте відомо, що ця патологія дуже часто зустрічається в осіб похилого віку, які не приймали нейролептиків, тобто співвідношення між хворобою Паркінсона й експозицією нейролептиків є сумнівним. Непрямий зв’язок у фармакоепідеміології означає, що одне явище може бути зумовлене кількома факторами (рис. 4.2):

1, 2, 3, 4 – фактори ризику

5 – експозиція досліджуваного лікарського засобу

Рис. 4.2. Відображення зв’язку між явищем і факторами

На інтерпретацію фармакоепідеміологічних результатів завжди впливає те, що прямий зв’язок між експозицією лікарського засобу та явищем не виявляється, тобто йдеться про основне явище, яке впливає на терапевтичну оцінку лікарського засобу. Кожен фактор ризику може бути причиною виникнення кількох явищ.

Прикладом цього є прийом хінідину сульфату, який викликає нудоту у 50 % хворих, хоча нудота може бути спричинена похибками у дієті, одночасним прийомом цитостатиків, інфекцією шлунково-кишкового тракту; експозиція бета-блокатора, який призводить до зниження смертності при гострому інфаркті міокарда, зменшення спазму бронхів при бронхіальній астмі, брадикардії при порушенні ритму міокарда.

Сигнал – це будь-яке явище при прийомі лікарських засобів, яке не є звичайним (характерним) і не описане в інформаційних матеріалах цього препарату. Це може бути небажаний ефект або новий терапевтичний ефект лікарського засобу. Наприклад, при прийомі препарату “Проскар” для лікування аденоми передміхурової залози було виявлено, що у хворих чоловіків збільшується кількість волосяного покриву на голові, тобто зменшується облисіння. Це новий терапевтичний ефект препарату “Проскар”. Одержані явища можуть бути у причинно-наслідковій залежності з експозицією лікарського засобу, а можуть бути випадковими.

Тому ідентифікація сигналу є дуже важливою частиною при фармакоепідеміологічних дослідженнях. Оскільки досліджується біологічна система, яка характеризується високою варіабельністю, то така різноманітність може бути причиною розробки різних гіпотез при фармакоепідеміологічному дослідженні. У зв’язку з цим проводиться аналіз казуальності (випадковості) одержаних явищ.

Сигнал у більшості випадків попереджає про можливий ризик фармакотерапії. Користь такого сигналу полягає у тому, що при фармакоепідеміологічному дослідженні є можливість сформулювати гіпотезу, яка надалі буде аналізуватися при аналітичних дослідженнях. В ідентифікації сигналу допомагає аналіз індивідуальної казуїстики чи сукупності казуїстики, їх спонтанне підтвердження наявності небажаного ефекту лікарського засобу. Казуїстика означає опис кожного випадку, тобто реакції хворого на лікування, яка спостерігається й описується лікарем. Казуїстика, яка відповідає досвіду лікаря, звичайно, опублікована у спеціальних виданнях або повідомлена на наукових конгресах. У випадку незвичайної реакції хворого на лікарський засіб, не обов’язково це має бути прямим результатом прийому препарату, необхідно виявити залежність спостережених явищ. Наприклад, пацієнт, що приймає верапаміл, може страждати під час лікування на здуття кишечнику. Це явище може бути зумовлене верапамілом, а також і похибками в дієті, особливостями кишечнику хворого, іншими лікарськими засобами. Поки не встановлений зв’язок між здуттям кишківника й експозицією верапамілу, йдеться про небажане явище, а не про небажаний ефект.

Казуїстика часто є цінним інформаційним джерелом, яке насамперед покращує знання лікаря про лікарський засіб. Якщо подібних випадків більше, виникає сукупність казуїстики, які часто бувають опубліковані. Сукупність випадків (казуїстики) має більшу відповідну силу, ніж окремий випадок. Сукупність випадків описує явище і показує, що з більшою ймовірністю мова йде про якийсь вид залежності (зв’язку). Водночас сукупність казуїстики не може підтвердити чи заперечити виявлену залежність. Дуже часто такий досвід у багатьох лікарів трактується як “свій випадок” чи “випадок своїх колег”. Якщо помилково встановлюють залежність, трактують її як зв’язок, то виникає догма у певній галузі медицини. Проте надалі догма не підтверджується науковими аргументами.

Фармакоепідеміологія базується на результатах клінічних досліджень лікарських засобів у дореєстраційній фазі і використовує інформацію з них. Після впровадження лікарських засобів на ринок відбувається доповнення інформації про їх ефективність (III та IV фаза клінічного випробування лікарських засобів, коли препарат приймають більша сукупність хворих і протягом більш тривалого часу), що дає можливість одержати інформацію про терапевтичну ефективність лікарського засобу, і додатково уточнюється інформація про його безпечність – дані постмаркетингового нагляду.

Постмаркетинговий нагляд – це збір даних про всі виявлені (неочікувані) побічні ефекти у конкретного хворого, інформація про які не була заявлена в інструкції на цей лікарський засіб. Таку інформацію одержують методами:

1) експеримент;

2) спостереження.

Методи постмаркетингового спостереження

1.     Метод збору спонтанних повідомлень і ретроспективний аналіз.

2.     Метод проведення наукових досліджень

Розглянемо окремі стадії постмаркетингового дослідження лікарських засобів (табл. 4.4):

Таблиця 4.4.

Стадії постмаркетингового дослідження лікарських засобів

Фармакоепідеміологія орієнтується, перш за все, на доповнення інформації про безпечність лікарських засобів, тому вона найчастіше використовує метод спостереження. У фармакоепідеміологічних дослідженнях проводять спостереження за експозицією лікарського засобу та явищами, що виникають при цьому.

Опрацьовуються дані спостереження за лікарськими засобами з традиційної клінічної практики, тому такі дані повинні бути дуже інформативними.

Метод спостереження включає такі стадії:

1. Вибір репрезентативної сукупності суб’єктів цілої популяції.

2. Відповідні вимірювання експозиції лікарського засобу.

3. Вимірювання явищ, які можуть бути спричинені експозицією лікарського засобу.

Проведення методом спостереження, на відміну від експерименту, не повинно значно обтяжувати практику. Цей аспект дуже вагомий, тому підхід до збору даних має бути таким, як при звичайній практиці, коли не відчувається персональний вплив лікаря та хворого. У протилежному випадку одержані результати ефективності лікарських засобів не можна буде зарахувати до стандартної діяльності лікаря і можливе спотворення даних. Такі “несправжні” результати відображають прагнення лікаря записати проведення практики так, як не очікувалось, і ніколи у практиці не проводилось. При спостереженні завжди виникають ще такі проблеми :

1. Збереження секретних даних про хворого та забезпечення їх охорони від третьої особи.

2. Вища можливість варіабельності вхідних даних.

Ці чинники зумовлені різними похибками при спостереженні, тобто при відкритих дослідженнях об’єкта. Навіть, якщо спостереження проводиться ретроспективне, такі дані можуть бути обтяжені похибкою, оскільки не гарантовано дотримання встановленого порядку при одержанні цих даних. Також при ретроспективних дослідженнях необхідно враховувати, що використання інформаційних джерел не може бути повним. Вищеописані причини зумовлюють необхідність поряд з оволодінням якісних ознак окремих спостережень, знати їх відповідну оцінку та якість одержаних результатів. Характеристика експериментальних методів відповідно до їх виду та мети подана у табл. 4.5.

Експериментальні методи використовують у фармакоепідеміології за аналогом рандомізованих клінічних випробувань, але популяційного характеру. В якісному відношенні ці експериментальні методи є дуже схожі до рандомізованих клінічних випробувань, які застосовуються у дореєстраційній фазі, але, звичайно, проводяться на більшій сукупності хворих (популяції) і протягом довшого часу.

При аналітичних методах, що вказані в табл. 4.5, використовують певні методичні підходи фармакоепідеміологічного дослідження лікарського засобу.

16. Вибір показників ефективності медич­них технологій при проведенні фармакоепідеміологічних досліджень

Фармакоепідеміологічні дослідження поділяють на види залежно від дизайну:

• когортні,

• випадок-контроль;

• описаний випадок-контроль;

• інші комбіновані види.

Ці дослідження дають можливість охарактеризувати, один чи кілька сигналів пов’язаних з використанням лікарського засобу у реальному світі. Зокрема, коли спонсор хоче оцінити лікарський засіб у клінічному контрольованому дослідженні, наприклад, для лікування хронічного захворювання; хворих з супутніми патологіями; хворих, що приймають одночасно інші лікарські засоби. Спонсор має право розпочати дослідження у будь-який час, як правило, це відбувається під час початкового маркетингу, коли після впровадження препарату в ринок будуть ідентифікуватися сигнали про безпечність.

 17. Фарма­ко­епіде­мі­о­ло­гічні до­слідження як основне джерело інформації про доведену ефективність та безпеку лікарських засобів, необхідне підґрунтя для проведення фармакоекономічних досліджень

Алгоритм проведення фармакоепідеміологічного дослідження лікарського засобу поданий на рис. 4.4:

Відповідно до алгоритму, наведеного на рис. 4.4, проводиться ідентифікація сигналу, розробка гіпотези про можливе співвідношення між експозицією лікарського засобу та одержаним явищем. Далі аналізується наявність зв‘язку між експозицією та одержаним явищем, і проводиться перевірка казуальності (випадковості) або підтвердження наявності зв‘язку.

18.       Фактори, що впливають на результати фармакоепідеміологічних досліджень

На результати фармакоепідеміологічних досліджень впливають такі фактори:

1. Сукупність хворих і тривалість спостереження.

Фармакоепідеміологічні дослідження проводяться на більшій сукупності хворих і протягом тривалішого періоду, ніж дореєстраційні випробування лікарських засобів. Це дозволяє отримати вищу ймовірність виявити терапевтичну ефективність препарату. Наприклад, при аналізі астемізолу або терфенадину одержано позитивні результати, за винятком випадків, коли препарати приймали хворі, що мають специфічне інгібування ензимів, які беруть участь у метаболізмі цих препаратів, тоді при прийомі їх вищих доз спостерігались порушення ритму міокарда, навіть до летальних випадків.

2. Стан організму (вік, стать тощо).

У клінічних випробуваннях до реєстрації лікарського засобу включають, в основному, пацієнтів із певним захворюванням, і не включають дітей, осіб похилого віку, вагітних та матерів, що годують. Ці фактори відповідно впливають на результати лікування конкретним препаратом та їх інтерпретацію.

3. Ставлення медичних працівників до фармакотерапії.

Зрозуміло, що теоретичні знання лікарів про використання лікарських засобів незавжди є однаковими, їх необхідно систематично доповнювати й порівнювати з новими відомостями про лікарські засоби. Поки набуті знання про лікарські засоби лікар не застосує у практиці, немає відповіді про правомочність знання лікаря щодо конкретного лікарського засобу, тобто говориться про незгоду лікаря.

4. Ставлення хворого до лікарського засобу – незгода хворого.

Хворий має власне уявлення про лікарські засоби, і це впливає на спосіб прийому препарату:

• хворий довіряє конкретному лікарському засобу;

• спостерігає ефект під час прийому лікарських засобів – покращення якості життя хворого;

• хворий добре інформований (навчений), як “працює” лікарський засіб у його організмі.

Усі ці чинники особистості хворого також впливають на результати фармакоепідеміологічних досліджень. Хворий часто відхиляється від лікарської інструкції і не приймає лікарський засіб у визначених дозах. Серед проявів незгоди хворого виділяють: передозування лікарського засобу, зменшення дози або повна відмова від прийому препарату.

Передумови для передозування лікарського засобу:

• уявлення хворого, що вища доза прискорить одужання чи покращить якість життя. Класичним є приклад частого прийому антиастматичного засобу астемізолу чи фенотеролу, що може призвести до летальних випадків;

• погане самопочуття хворого провокує самостійно підвищити дозу препарату;

• помилки в дозуванні препарату.

Передумови недостатнього дозування чи повне припинення прийому лікарського засобу:

• Незручна для хворого схема дозування препарату – часте денне дозування.

• Необхідність поділу дози знижує згоду хворого виконувати таку умову, це характерно для хронічних хворих, особливо з цукровим діабетом, гіпертонією, коли лікування для хворого є обтяжливим;

• Попередні явища небажаних ефектів лікарських засобів, які лякають неінформованого хворого;

• Зниження якості життя хворого, наприклад, негативний вплив ліків на сексуальну активність пацієнта.

Ставлення хворого до схеми дозування лікарського засобу, дотримуватись режиму прийому наведено на рис. 4.5:

Рис. 4.5. Частота дотримання вимог схеми дозування хворими залежно від кратності прийому лікарського засобу

Як свідчать дані з рис. 4.5, при збільшенні кратності прийому лікарського засобу, спостерігається зменшення відсотка хворих, які його дотримуються, тому комплаєнтність хворого до лікарських засобів, що мають однократний прийом є вищою.

• необхідність поділу дози знижує згоду хворого виконувати таку умову, це характерно для хронічних хворих, особливо з цукровим діабетом, гіпертонією, коли лікування для хворого є обтяжливим;

• попередні явища небажаних ефектів лікарських засобів, які лякають неінформованого хворого;

• зниження якості життя хворого, наприклад, негативний вплив ліків на сексуальну активність пацієнта.

Описані фактори зумовлюють підвищення внутрішньої варіабельності, тобто результати лікування у популяції є неоднорідними.

19. Мета фармакоепідеміологічних досліджень споживання ліків

Ефект лікарського засобу (effect) – це фармакологічні властивості препарату, що проявляються при його прийомі.

Ефективність лікарського засобу (efficacy) – це інформація про результат прийому препарату у контрольованих клінічних дослідженнях (лікувальна схема згідно протоколу у визначеній популяції хворих при оптимальних обставинах, постійний контроль), коли визначають такі показники, як зниження захворюваності, смертності.

Терапевтична ефективність лікарських засобів (effectiveness) – це показник, який відображає співвідношення між експозицією лікарського засобу та його ефективністю.

На відміну від ефективності лікарського засобу, що одержують у контрольованих обставинах – у рандомізованих клінічних випробуваннях, для терапевтичної ефективності характерне зниження зовнішньої варіабельності. Це означає, що терапевтична ефективність конкретного лікарського засобу в індивідуального хворого буде в межах значень терапевтичної ефективності, одержаних фармакоепідеміологічними методами, що наведено у табл. 4.6:

Таблиця 4.6

Відмінності між ефективністю і терапевтичною ефективністю лікарського засобу

З табл. 4.6 зрозуміло, як одержати інформацію про лікарський засіб, його призначення конкретному хворому. Необхідно враховувати, яка інформація була використана при виборі фармакотерапії для конкретного хворого, зокрема, дані про ефективність чи терапевтичну ефективність лікарського засобу. Якщо наявна інформація про ефективність і про хворого, який відповідає тестованій популяції, висока ймовірність, що описана терапевтична оцінка лікарського засобу буде відповідати загальній, поки буде дотримуватись комплаєнтність хворого та лікаря. Доказом цього є однорідність результатів, одержаних на відносно однаковій групі хворих (внутрішня варіабельність низька). У випадку, коли хворий є поза групою, то мала ймовірність, що інформація буде відповідати – зовнішня варіабельність є висока. На практиці це означає встановлення ризику фармакотерапії стосовно окремих популяцій. Далі така інформація доповнюється наступними даними з досліджень про терапевтичну ефективність лікарського засобу, це особливо стосується медичних технологій, коли результат лікування спостерігається через кілька років, тому терапевтичну ефективність визначають на основі ефективності препарату. Наприклад, при гіполіпідемічному лікуванні основними є показники захворюваності, смертності, на які можуть вплинути лікарські засоби для зниження рівня ліпідів, зокрема, холестирамін, правастатин, аторвастатин.

Відповідно до міжнародних вимог результати повідомлень про небажані ефекти лікарських засобів, в основному, впливають на подальшу оцінку лікарських засобів. Тому важливо знати: чи це є результат великої кількості історій хвороб, що описують дану проблему, чи результат клінічних явищ, які виявляють залежність (зв’язку), його казуальність. В останньому випадку при інтерпретації повідомлень із бази даних про небажані ефекти лікарських засобів проводять регуляторні заходи, які залежать від таких факторів:

а) валідність бази даних;

б) експозиція лікарського засобу в популяції.

На валідність бази даних має вплив якість повідомлень, в яких представлена експозиція лікарського засобу, враховуючи спонтанні повідомлення про небажані ефекти лікарських засобів. У фармакоепідеміології прийнятий термін деномінатор – математичний термін – дільник. Він відображає кількість осіб, хворих, явищ, і ця величина використовується при обчисленні ймовірності одержаних явищ (небажаних ефектів лікарських засобів), тобто ризику лікування. Цей термін прийнято, щоб було зрозуміло, що йдеться не про математичну операцію, а про важливий етап дослідження у фармакоепідеміології. Деномінатор використовується також при обчисленні показника відносного споживання лікарського засобу, розрахунках потреби у відповідному препараті.

20.      Міжнародна класифікація хвороб (МКХ)-10. Використання МКХ-10 при визначенні захворюваності різних груп населення. Дослідження структури споживання ліків

Міжнародна статистична класифікація хвороб та проблем, пов’язаних зі здоров’ям (англ. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) — документ, який використовується як провідна статистична та класифікаційна основа в системі Охорони здоров’я. Періодично (раз в десять років) переглядається під керівництвом ВООЗ. МКХ є нормативним документом, що забезпечує єдність методичних підходів та міжнародну верифікацію матеріалів.

Метою МКХ є створення умов для систематизованої реєстрації, аналізу, інтерпретації та порівняння даних про смертність та захворюваність, отриманих в різ­них країнах або регіонах та в різний час. МКХ використовується для перетворення словесного формулювання діагнозів хвороб та інших проблем, пов’язаних зі здоров’ям, у коди, які забезпечують зручність збереження, збору та аналізу даних.

МКХ стала міжнародною стандартною діагностичною класифікацією для всіх загальних епідеміологічних цілей та багатьох цілей, пов’язаних з управлінням системою охорони здоров’я. Вони включають аналіз загальної ситуації зі здоров’ям груп населення, а також підрахунок частоти і поширеності хвороб та інших проблем, пов’язаних зі здоров’ям, в їхньому взаємозв’язку з різними факторами.

На публікації ВООЗ поширюється положення Протоколу № 2 Всесвітньої конвенції про авторське право. Заяву про дозвіл на передрукування або переклад публікацій ВООЗ частково або повністю слід направляти у відділ публікацій ВООЗ, Женева, Швейцарія.

Періодичні перегляди МКХ, розпочинаючи з Шостого (1948 рік), координувалися ВООЗ. По мірі розширення застосування класифікації в її користувачів з’явилося бажання брати участь у процесі її перегляду. Десятий перегляд — результат величезної міжнародної праці, співробітництва та компромісів.

Історія створення і розвитку МКХ. Вперше зробив спробу розташувати хвороби систематично Франсуа Босье де Лакруа (Francois Bossier de Lacroix; 1706 – 1767), більш відомий під ім’ям Соваж (фр. Sauvages ). Робота Соважа вийшла під назвою “Методика нозології” (Nosologia Methodica).

Франсуа Босье де Лакруа

Сторіччям раніше Джон Граунт ( англ. John Graunt ) Намагався визначити частку живонароджених дітей, померлих у віці до 6 років, не маючи відомостей про вік дітей в момент смерті. Він відібрав всі випадки смерті, визначені як смерть від молочниці, судом, рахіту, хвороб зубів і глистових інвазій, від недоношеності, смерть в перший місяць життя, смерть немовлят, смерть від збільшення печінки, від задухи під сні і додав до них половину випадків смерті, причиною яких буливіспа, “свиняча віспа”, кір і глистні інвазії, не супроводжувалися судомами. Незважаючи на недосконалість методики, Граунт отримав достатньо об’єктивний результат: за його підрахунками, частка дітей у віці до 6 років становила 36%.

В XIX столітті статистик Управління реєстрації актів цивільного стану Англії та Уельсу Вільям Фарр ( англ. William Farr ; 1807 – 1883) піддав обговоренню принципи, якими слід керуватися при складанні статистичної класифікації хвороб, і наполягав на ухваленні єдиної класифікації.

Перший Міжнародний статистичний конгрес, який відбувся в Брюсселі в 1853 р., звернувся до д-ру Фарра і д-ру Марку д’Еспін (Marc d’Espine) з Женеви з проханням підготувати єдину класифікацію причин смерті, застосовну на міжнародному рівні. На другому Конгресі, що проходив у Парижі в 1855 р., Фарр і д’Еспін представили два окремих списку, заснованих на зовсім різних принципах. Класифікація Фарра складалася з п’яти груп: епідемічні хвороби, органічні (системні) хвороби, хвороби, поділяються за анатомічної локалізації, хвороби розвитку і хвороби, що є прямим наслідком насильства. Д’Еспін згрупував хвороби за характером їх прояву (подагричні, герпетичні, гематичними і т. д.). Конгрес прийняв компромісний список, що складався з 139 рубрик. В 1864 р. ця класифікація була переглянута в Парижі на основі моделі, запропонованої У. Фарро. Наступні перегляди відбулися в 1874, 1880 і 1886 рр..

В 1891 р. Міжнародний статистичний інститут доручив комітету під головуванням Жака Бертильона ( фр. Jacques Bertillon , 1851 – 1922 р.), начальника Статистичної служби Парижа, підготовку класифікації причин смерті.

Бертільон представив звіт цього комітету Міжнародного статистичного інституту, який і прийняв звіт на сесії, що відбулася в 1893 р. в Чикаго.

Класифікація, підготовлена ​​Бертильоном, грунтувалася на класифікації причин смерті, яка використовувалася в Парижі і яка після її перегляду в 1885 р. являла собою синтез англійської, німецької та швейцарського варіантів. Ця класифікація була заснована на принципі, прийнятому Фарро і заключавшимся в підрозділі хвороб на системні і пов’язані з певним органу або анатомічної локалізації.

Класифікація причин смерті Бертильона, отримала загальне визнання і була зроблена для використання декількома країнами і багатьма містами. В Північній Америці ця класифікація вперше була використана Хесусом Е. Монхарасом (Jesus Є. Monjaras) для підготовки статистичних даних в Сан-Луїс-Потосі, Мексика. В 1898 р. Американська асоціація громадської охорони здоров’я на своїй конференції в Оттаві ( Канада) рекомендувала статистикам Канади, Мексики і СШАприйняти класифікацію Бертильона. Асоціація також внесла пропозицію переглядати класифікацію кожні 10 років.

Десятий перегляд Міжнародної класифікації хвороб і проблем, пов’язаних зі здоров’ям є останнім у серії переглядів класифікацій, яка була розпочата в 1893 р. як Класифікація Бертильона, або Міжнародний перелік причин смерті, і в 1948 р., при Шостому перегляд, була розширена за рахунок включення станів, не призводять до летального результату.

МКХ-10. Свідоцтво про причину перинатальної смерті

Міжнародна конференція з Десятому перегляду Міжнародної класифікації хвороб проведена Всесвітньою Організацією Охорони здоров’я в Женеві 25 Вересень – 2 Жовтень 1989 р. Головне нововведення в Десятому перегляду – це використання алфавітно -цифрової системи кодування, що передбачає наявність в чотиризначною рубриці однієї літери, за якою слідують три цифри, що дозволило більш ніж удвічі збільшити розміри структури кодування. Введення в рубрики букв або груп букв дозволяє закодувати в кожному класі до 100 тризначних категорій. З алфавіту 26 букв використано 25. Таким чином, можливі номери кодів простягаються від A00.0 до Z99.9. Буква U залишена вакантною (резервної).

Важливим нововведенням стало включення в кінці деяких класів переліку рубрик для порушень, що виникають після медичних процедур. Ці рубрики вказували на серйозні стани, що виникають після різних втручань, наприклад ендокринні та метаболічні розлади після видалення органу або інші патологічні стани, такі якдемпінг-синдром після операції на шлунку.

В наш час діє Міжнародна класифікація хвороб Десятого перегляду (МКХ-10, ICD-10).

МКХ-10 (ICD-10) — на січень 2007 року є загальноприйнятою класифікацією для кодування медичних захворювань. Розроблена ВООЗ. Складається з 21-го розділу, кожен з яких містить підрозділи з кодами хворобі і станів.

·  Клас I. Деякі інфекційні та паразитарні хвороби.

·  Клас II. Новоутворення.

·  Клас III. Хвороби крові, кровотворних органів і окремі порушення, які включають імунний механізм.

·  Клас IV. Хвороби ендокринних систем, розлади харчування і порушення обміну речовин.

·  Клас V. Психічні розлади і порушення поведінки.

·  Клас VI. Хвороби нервової системи.

·  Клас VII. Хвороби ока та його апарату.

·  Клас VIII. Хвороби вуха та сосковидного відростка.

·  Клас IX. Хвороби системи кровообігу.

·  Клас X. Хвороби органів дихання.

·  Клас XI. Хвороби органів травлення.

·  Клас XII. Хвороби шкіри та підшкірної клітковини.

·  Клас XIII. Хвороби кістково-м’язевої системи і сполучної тканини.

·  Клас XIV. Хвороби сечостатевої системи.

·  Клас XV. Вагітність, пологи та післяпологовий період.

·  Клас XVI. Окремі стани, які виникають у перинатальний період.

·  Клас XVII. Вроджені аномалії (вади крові), деформації та хромосомні порушення.

·  Клас XVIII. Симптоми, ознаки і відхилення від норми, які виявленні при клінічному і лабораторному огляді, як не класифіковані в інших рубриках.

·  Клас XIX. Травми, отруєння та деякі інші наслідки дії зовнішніх причин.

·  Клас XX. Зовнішні причини захворюваності та смертності.

·  Клас XXI. Фактори які впливають на стан здоров’я населення і частоту звертання в заклади охорони здоров’я.

Основою класифікації МКХ-10 є тризначний код, який служить обов’язковим рівнем кодування даних про смертність, які окремі країни надають ВООЗ, а також при проведенні основних міжнародних порівнянь. У Російській Федерації у МКБ є ще одна специфічна мета. Законодавство (а саме Закон Про психіатричну допомогу …, Закон Про експертну деятеятельності …) встановлює обов’язкове застосування поточної версії МКХ в клінічній психіатрії та при проведенні судових психіатричних експертиз.

Структура МКХ-10 розроблена на основі класифікації, запропонованої Вільямом Фарро. Його схема полягала в тому, що для всіх практичних і епідеміологічнихцілей статистичні дані про хвороби повинні бути згруповані таким чином:

· епідемічні хвороби;

· конституціональні чи загальні хвороби;

· місцеві хвороби, що згруповано за анатомічної локалізації;

· хвороби, пов’язані з розвитком;

· травми.

Томи

МКХ-10 складається з трьох томів:

· том 1 містить основну класифікацію;

· том 2 містить інструкції по застосуванню для користувачів МКХ;

· том 3 являє собою Алфавітний покажчик до класифікації.

У томі 1 також містяться розділ “Морфологія новоутворень”, спеціальні переліки для зведених статистичних розробок, визначення, номенклатурні правила.

Класи

Класифікація розділена на 21 клас. Першим знаком коду в МКХ є буква, і кожна буква відповідає певному класу, за винятком літери D, яка використовується в класі II “ Новоутворення “і в класі III” Хвороби крові та кровотворних органів і певні порушення з залученням імунний механізм “, і букви H, яка використовується в класі VII” Хвороби очі і придаткового апарату “і в класі VIII” Хвороби вуха та соскоподібного відростка “. Чотири класи (I, II, XIX і ХХ) використовують більше однієї літери в першому знаку своїх кодів.

Класи I-XVII відносяться до захворювань і інших патологічних станів, клас XIX – до травм, отруєнь та деяких інших наслідків дії зовнішніх чинників. Інші класи охоплюють ряд сучасних понять, що стосуються діагностичних даних.

Блоки рубрик

Класи поділяються на однорідні “блоки” тризначних рубрик. Наприклад в класі I назви блоків відбивають дві осі класифікації – спосіб передачі інфекції та широку групу патогенних мікроорганіз-мов.

У Класі II першого віссю є характер новоутворень по локалізації, хоча кілька тризначних рубрик призначені для важливих морфологічних типів новоутворень(наприклад, лейкози, лімфоми, меланоми, мезотеліоми, саркома Капоші). Діапазон рубрик дано в дужках після кожної назви блоку.

Тризначні рубрики

в рамках кожного блоку деякі з тризначних рубрик призначені тільки для однієї хвороби, відібраної внаслідок її частоти, тяжкості, сприйнятливості до дій службохорони здоров’я, у той час як інші тризначні рубрики призначені для груп хвороб з деякими загальними характеристиками. У блоці зазвичай є рубрики для “інших” станів, що дають можливість класифікувати велике число різних, але рідко зустрічаються станів, а також “неуточнені” стану.

Чотиризначні підрубрики

Більшість тризначних рубрик поділені за допомогою четвертого цифрового знака після десяткової точки, з тим щоб можна було використовувати ще до 10 підрубрик. Якщо тризначна рубрика не подразделена, рекомендується використовувати букву “ X “для заповнення місця четвертого знака, щоб коди малистандартний розмір для статистичної обробки даних.

Чотиризначні підрубрики використовують будь-яким підходящим способом, визначаючи, наприклад, різні локалізації або різновиди однієї хвороби.

Четвертий знак.8 зазвичай використовується для позначення “інших” станів, які стосуються даної тризначної рубриці, а знак .9 найчастіше використовується щоб висловити те ж поняття, що й назва тризначної рубрики без додавання будь-якої додаткової інформації.

Невикористані коди “U”

Коди U00-U49 слід використовувати для тимчасового позначення нових хвороб неясної етіології. Коди U50-U99 можуть бути використані в дослідницьких цілях, наприклад для апробування альтернативної Підкласифікація в рамках спеціального проекту.

21.      Застосування Міжнародної анатомо-терапевтично-хімічної (АТС) класифікації лікарських засобів при проведенні досліджень споживання лікарських засобів. Поняття про встановлену добову дозу лікарського засобу (DDD). Метод АТС/DDD аналізу споживання ліків. Співставлення структури захворюваності та структури споживання ліків як критерій доцільності фармакотерапії

Методологія АТС/DDD – фармакоепідеміологічний метод дослідження споживання лікарських засобів, заснований на визначенні кількості доз (DDDs) лікарських препаратів, яким присвоєно код АТС.

Метод дає змогу встановити кількість ЛП, який застосовується на певній території протягом певного періоду.

АТС/DDD (визначення обсягу споживання ліків) — міжнародний метод визначення кількості прийнятих встановлених добових доз (DDD — defined daily dose, встановлена добова доза) ЛП (з певним класифікаційним кодом АТС) за певний період часу. Вираження споживання ЛП в уніфікованій міжнародній одиниці DDD з урахуванням терапевтичного призначення (АТС-коду) дає змогу порівнювати обсяг та структуру споживання ЛП в різних регіо­нах та країнах, а зіставляючи ці дані зі статистичними або встановленими даними про захворюваність або інші наслідки використання ЛП (напр. виникнення резистентності мікроорганізмів до певного антибіотика), можна виявляти причинно-наслідкові зв’язки, робити висновки про ступінь раціонального використання ЛП. Поряд з іншими методами визначення обсягу споживання ЛП (кількість упаковок або грошовий еквівалент) АТС/DDD-метод є найбільш адекватним для оцінки якості лікування.

Класифікація АТС (Anatomical Therapeutic Chemical classification system) прийнята ВООЗ як міжнародний стандарт методології, призначеної для проведення статистичних досліджень у галузі споживання ЛП у різних країнах. Система АТС є багаторівневою та поділяє ЛП на різні групи залежно від їх дії на певну анатомічну систему або орган, а також від їх хімічних, фармакологічних або терапевтичних властивостей. У рамках даної класифікаційної системи кожен ЛП, що містить однакові компоненти з однаковою активністю у певній лікарській формі, має тільки один унікальний АТС-код. ЛП може мати кілька АТС-кодів, якщо випускається в лікарських формах з різною фармакологічною дією, складом або має різні терапевтичні показання. Для ЛП, що мають АТС-код, розраховується DDD — середня підтримувальна доза ЛП, що застосовується за основним показанням у дорослих пацієнтів. DDD є формальною одиницею виміру споживання ЛП та розраховується для пацієнта масою тіла 70 кг і не завжди збігається з добовою дозою препарату, що рекомендується для призначення у довідковій літературі. DDD для кожного ЛП встановлюється виключно ВООЗ. Використання АТС/DDD-методу дає змогу досліджувати обсяг споживання ЛП на рівні окремого ЛПУ (відділення ЛПУ), територіального утворення (область, регіон, країна). Такі дослідження дозволяють установити показник DDDs − кількість середніх підтримувальних доз (DDD), що були прийняті хворими на певній території (у певному регіо­ні, медичній установі) за певний період часу (місяць, квартал, рік). Розрахунок DDD_s здійс­нюється за формулою: DDD_s (за певний час) = кількість вжитого препарату в грамах/DDD (у грамах). При аналізі споживання ЛП у певному ЛПУ здійснюється розрахунок показника DDD_s на 100 ліжко-днів за рік або інший термін; у певному регіоні − показника DDD_s/1000 жителів/добу. Для ЛП, що застосовуються короткими курсами, розраховується показник DDD_s/житель/рік за формулою:

DDD – це встановлена ВООЗ середня добова доза ЛП при використанні його за основним показанням у дорослих пацієнтів і міжнародна одиниця виміру споживання лікарських засобів. Розрахунок кількості спожитих DDDs АБП проводили за формулою: 

DDDs = кількість ЛП (г) / DDD (г)

Значення DDD знаходили на сайті ВООЗ (www.whocc.no).

22.      Застосування результатів кількісних фармакоепідеміологічних досліджень споживання лікарських засобів для підвищення якості медичної допомоги

Застосування методу АТС/DDD дозволяє: одержати кількісні дані про застосування певних ЛП на різних рівнях (місто, область, держава); порівнювати рівень та структуру споживання ЛП у межах однієї терапевтичної групи, між лікувальними установами, регіонами, країнами; підвищувати якість використання ЛП (коригувати недостатнє чи надлишкове споживання, структуру споживання); оцінювати безпеку використання ЛП (шляхом зіставлення динаміки спо­жи­вання і паралельної реєстрації побічних ефектів, що притаманні певним ЛП). Крім DDD, для виміру обсягу споживання ЛП можуть використовуватися інші одиниці, а саме: грам діючої речовини (за такого способу оцінки ліки з низькою активністю будуть мати істотно вищу частку обсягу, ніж ліки з високою активністю); кількість таблеток(не відбиває різниці в тривалості дії ліків, препарати з короткою дією будуть мати більш високий рівень споживання); кількістьпризначень (відображає обсяг використання ЛП тільки при монотерапії).

1.     Клініко-фармакологічні підходи до вибору показників ефективності лікарських засобів та адекватних методів їх контролю при проведенні фармакоекономічних досліджень

При визначенні ефективності лікарських засобів використовуються такі терміни залежно від мети дослідження:

Ефект лікарського засобу (effect) – це фармакологічні властивості препарату, що проявляються при його прийомі. Ефект характеризує різницю між дією досліджуваного лікарського засобу і плацебо або індиферентною речовиною. Статистичне визначення ефекту означає, що різниця у величині ефекту є статистично істотна, враховуючи можливість похибки. Клінічна істотність ефекту означає, що досліджуваний вплив лікарського засобу є релевантним для клінічної практики. Наприклад, якщо при тестуванні двох гіпоглікемічних засобів встановили, що різниця між рівнями глікемії дорівнює 0,4 ммоль, тобто спостерігається зміна з 5,2 до 4,8 ммоль. Така різниця ефектів двох препаратів є клінічно неістотною, а тому ефект відсутній. Ефект лікарського засобу проявляється при взаємодії з біологічними структурами, наприклад, рецепторами, кальцієвими каналами або фізико-хімічним способом, при якому спостерігається біологічна відповідь, наприклад, брадикардія, зниження тиску крові, дилатація судин, кислотності шлункового соку. Ефект може проявлятись як in vitro, так in vivo.

Ефективність лікарського засобу (efficacy) – це властивість лікарського засобу виявляти відповідний вплив на людський організм, який призводить до таких запланованих змін функцій, що досягається терапевтична мета застосування ліку. Це характеристика ступеня позитивного впливу лікарського засобу на перебіг хвороби. Ефективність визначається у показниках зниження захворюваності, смертності, що вимагає довготривалих досліджень. Таку інформацію отримують у контрольованих клінічних дослідженнях, які передбачають лікувальну схему згідно з протоколом на обмеженій популяції хворих при оптимальних обставинах, постійний контроль. Для результатів рандомізованих досліджень типовою є низька внутрішня варіабельність (мінливість), тобто популяція хворих є однорідною за віком, патологією, і висока зовнішня варіабельність. Інформація про ефективність є необхідною для вибору методу лікування конкретного хворого, а також при реєстрації лікарського засобу. Цю інформацію фармакоекономіка одержує з іншої науки – клінічної фармакології.

Терапевтична ефективність лікарських засобів (efective–ness) – це показник, який відображає співвідношення між прийомом лікарського засобу та його ефективністю. Терапевтична ефективність ілюструє різницю між величиною ефекту досліджуваного препарату у порівнянні з плацебо або іншим лікарським засобом за звичайних обставин лікарської практики. Така інформація виникає при проведенні фармакоепідеміологічних досліджень. Так, фармакоепідеміологія займається аналізом результатів, явищ, що спостерігоються при прийомі лікарських засобів, при цьому увага акцентується на встановленні позитивних, небажаних та побічних ефектів.

Психологічні й емоційні фактори також мають вплив на ефективність лікарського засобу. Серед таких факторів виділяють:

·        плацебо;

·        згоду хворого;

·        здорову впевненість.

Плацебо (placebo) – це інертна чи неактивна субстанція, яка призначається хворому замість лікарського засобу, але хворий про це не знає. Існують хворі, що мають потребу в прийомі лікарського засобу, тому плацебо може викликати терапевтичну відповідь. За даними одного дослідження у 35 % хворих, які приймали плацебо, зменшились больові відчуття.

Згода пацієнта або медикаментозна комплаєнтність (medication compliance) – характеризує ступінь дотримання хворим дози та режиму прийому лікарського засобу, а також способу життя тощо. Одиницею вимірювання комплаєнтності є відношення призначеної дози (D), яка прийняти протягом призначеного періоду часу (Т) і вимірюється у %.

Багато факторів впливають на згоду пацієнта виконувати призначення лікаря. Знання хворого про дію лікарських засобів на організм може значно підвищити його згоду дотримуватись режиму дозування лікарських засобів відповідно до схеми фармакотерапії, довіряти лікарським засобам, що впливає на ефективність лікування. Наприклад, при тривалій гіпертонії хворий має позитивний чи негативний досвід ефективності дії різних лікарських засобів на самопочуття хворого, якість життя тощо.

У сучасних фармакоекономічних дослідженнях все більше уваги приділяють пацієнту і використовують такі поняття:

Задоволеність (satisfaction) – це оцінка пацієнтом відчуття фізичного і психологічного задоволення від ефективності проведеноголікування.

Постійність (medication persistense) – це час від початку прийому лікарського засобу до завершення лікування, вимірюється у часовому показнику.

Прихильність (adherence) – синонім терміну згода пацієнта і характеризує звикання пацієнта до вимог режиму лікування, способу життя для отримання ефекту фармакотерапії.

Здорова впевненість – це віра хворого в позитивний результат лікування. Ця впевненість залежить від культури хворого, його віку, попередньої отриманої дії препаратів. Наприклад, при довготривалій гіпертонії хворий має позитивний чи негативний досвід ефективності, впливу різних лікарських засобів на самопочуття, якість життя тощо.

Залежно від способу оцінки ефективність лікарських засбів (фармакотеапії) класифікують:

Класифікація ефективності фармакотерапії з позиції фармакоекономіки

2. Критерії ефективності медичних технологій

Види критеріїв ефективності медичних технологій:

1.     істин­ні (показники стану суспільного здоров’я та якості життя)

2.     опосе­ред­ко­вані (прямі клінічні ефекти, лабораторно-інструментальні показники).

Ефективне лікування хворих, профілактика захворювань можливі при достатній кількості високоефективних лікарських засобів та виконанні наступних умов:

1. Забезпечення доступу населення до ефективних, безпечних і якісних лікарських засобів:

• Розроблення та затвердження методики (на основі моніторингу та рейтингової оцінки стану здоров’я населення та стандартів лікування) щорічного визначення потреби охорони здоров’я у лікарських засобах, імунобіологічних препаратах та виробах медичного призначення (надалі – лікарські засоби);

• Розроблення концепції Національного переліку основних (життєво необхідних) лікарських засобів (далі – Національний перелік) та наукових критеріїв відбору лікарських засобів до Національного переліку;

• Запровадження Державного формуляру лікарських засобів за принципами раціонального використання наявних лікарських засобів на підставі результатів фармакоекономічного аналізу та забезпечення його регулярного оновлення;

• Удосконалення та своєчасне поновлення Переліку лікарських засобів вітчизняного та іноземного виробництва, які можуть закуповувати заклади охорони здоров’я, що повністю або частково фінансуються з державного та місцевих бюджетів, Переліку вітчизняних та іноземних лікарських засобів і виробів медичного призначення, ціни на які підлягають державному регулюванню;

• Щорічне формування державного замовлення на розробку та закупівлю лікарських засобів, необхідних для забезпечення виконання завдань, визначених Законами України, програмою діяльності Уряду, актів Президента та Кабінету Міністрів України;

• Розроблення пропозицій щодо використання економічних важелів підвищення доступності лікарських засобів (формування податків, торговельних націнок на лікарські засоби тощо);

• Створення системи реєстрації оптових цін на лікарські засоби, які включені до Національного переліку;

• Створення умов для забезпечення доступності сільського населення до життєво необхідних лікарських засобів згідно з рекомендаціями ВООЗ;

• Затвердження обов’язкового асортименту лікарських засобів для аптечних закладів незалежно від форм власності.

2. Забезпечення якості лікарських засобів.

3. Забезпечення раціонального використання лікарських засобів:

• Формування стандартів лікування на підставі фамакоекономічного аналізу ефективності, безпечності та якості та лікування з метою визначення реальних витрат на ефективну підтримку якості життя хворих та їх працездатності;

• Створення нормативної бази та запровадження в лікувально-профілактичних закладах формулярів лікарських засобів, розроблених на основі стандартів лікування;

• Розроблення та провадження заходів з покращання інформування населення щодо сучасних лікарських засобів, у т.ч. – фальсифікованих ліків;

• Забезпечення неухильного виконання етичних норм просування на ринок лікарських засобів на підставі рекомендацій ВООЗ, ЄС та регламентів Міністерства охорони здоров’я та Академії медичних наук.

^{3. Фази клінічних досліджень лікарських засобів та принципи їх проведення. Вибір критеріїв ефективності ліків в залежності від фази клінічних досліджень}

Схема пошуку лікарських засобів

1.     Пошук

2.     Експериментальні  дослідження

3.     Проспективні клінічні  випробування

4.     Реєстрація і схвалення

5.     Постмаркетингові стратегії

Як це представлено на малюнку 1, із сотень тисяч хімічних сполук, протестованих на початку процесу пошуку лікарського засобу, лише 10-20 сполук отримають право на продовження дослідження. З них тільки 5-10 перейде до клінічних досліджень (В.І. Мальцев і соавт., 2002).

Мал. 1. Схема пошуку лікарських засобів

Пошук нових лікарських засобів проводиться спочатку на експериментальних тваринах (доклінічні дослідження), потім на людях (клінічні дослідження).

У Законі України «Про лікарські засоби» Розділ ІІ описано суб’єкти створення лікарських засобів (Стаття 5), доклінічне вивчення лікарських засобів (Стаття 6), клінічні випробування лікарських засобів (Стаття 7).

Експериментальні дослідження. В процесі експериментальних досліджень вивчається загальна фармакологія «кандидата» у лікарські засоби (досліджуваної речовини, діючої речовини), його фармакокінетика, метаболізм і токсичність. Виявляються, перш за все, фармакологічні властивості допоміжних речовин і, по можливості, її основних метаболітів. Досліджується специфічна активність діючих речовин, зокрема ефективність при експериментальній патології, ліганд-рецепторна взаємодія, специфічність дії, вплив на основні фізіологічні системи – нервову, серцево-судинну, дихальну, кістково-м’язову, сечо-статеву.

Вивчається фармакокінетика, біотрансформація і розподіл діючих речовин у тканинах тварин, біодоступність, зв’язування з білками, виведення. Визначаються константи елімінації, абсорбції і екскреції, що дає уяву щодо швидкості виведення ДР із організму шляхом біотрансформації, швидкості її поступлення із місць введення в кров і швидкості виведення з сечею, жовчю, калом, слиною та ін. Важливе значення має визначення періодів напіввиведення, напівабсорбції, напіврозпреділення та багатьох інших параметрів.

Особлива увага приділяється вивченню токсичності діючих речовин, зокрема вплив на репродуктивну функцію, спадковий апарат (гепатоксичність, мутагенність), можливу канцерогенність тощо.

Види доклінічних досліджень:

·        Токсикологічні (гостра токсичність, підгосра, хронічна) алергенність, тератогенність, мутагенність, ембріотоксичність, канцерогенність.

·        Загальнофармакологічні

·        Специфічні фармакологічні

·        Фармакокінетичні

·        Хімічні, фізичні, біологічні, мікробіологічні

 «Порядок проведення доклінічного вивчення лікарських засобів та експертизи матеріалів доклінічного вивчення лікарських засобів» здійснюється згідно наказу Міністерства охорони здоров’я України від 14.12.2009 N 944.

Після завершення експериментальних досліджень їх результати поступають у відповідні адміністративні органи для отримання дозволу на проведення клінічних досліджень. Такими органами являються: в Україні – Державний фармакологічний центр МОЗ України, в Росії – Державний центр експертизи і контролю лікарських засобів МОЗ Росії, в США – Управління по контролю за харчовими продуктами і лікарськими препаратами (FDA), в Європі – Європейське агенство по оцінці лікарських препаратів (ЕМЕА) та ін.

Ці організації дають дозвіл на проведення випробувань на людях за умови дотримання таких вимог:

–        представлена інформація щодо доклінічного випробування стверджує, що досліджувана речовина може застосовуватись для лікування захворювань;

–        клінічні випробування адекватно розроблені і можуть дати достовірну інформацію щодо ефективності і безпечності діючої речовини;

–        досліджувана речовина достатньо безпечна для випробувань на людях;

–        можливі клінічні випробування не піддають непотрібному ризику, осіб, які приймають участь у дослідженні.

Не тільки будь-які, але навіть фантастично підкупаючи результати експериментальних досліджень не можуть бути використаними в лікувальній практиці без відповідних клінічних випробувань. Тут не може працювати думка чи рекомендації навіть всесвітньо відомих вчених. Відомо, що в 90-х роках минулого століття двічі лауреат Нобелівської премії Лайнус Полінг запропонував вітамін С у поєднанні з лізином (по 3-6 г кожного щоденно) для профілактики і лікування атеросклерозу. Він наголошував, що «Людина повинна отримувати необхідну кількість вітаміну С, або бути готовою зіткнутись з проблемою атеросклерозу». Згідно цієї гіпотези, серцево-судинні захворювання – природній процес заліковування організмом пошкоджених стінок артерій в умовах хронічного дефіциту вітаміну С. Ця гіпотеза ґрунтувалась на дослідженнях канадських вчених Патерсона і Уіллса про значний дефіцит вітаміну С у кардіологічних хворих. Ними підкреслювалось, що добавка цього вітаміну в кількості 500 мг до щоденного раціону пацієнтів затримує прогресування атеросклерозу, навіть викликає регрес судинних бляшок.

Л. Полінг провів ґрунтовні досліди на морських свинках і виявив, що 5-тижневе перебування їх на дефіцитному щодо вітаміну С раціоні, призводить до пошкодження і дестабілізації кровоносних судин і, як наслідок, починається процес формування атеросклеротичних бляшок. Тому переконаність у правоті своєї гіпотези була настільки беззаперечною, що цей вчений у своїй лекції виголосив: «Не знаю, чи є необхідність в наступних двічі сліпих контрольованих випробуваннях з випадковою вибіркою, коли у вас у руках такі докази ефективності профілактики атеросклерозу і зменшення смертності від серцево-судинної хвороби з допомогою прийому великих кількостей вітаміну С і лізину». На цих наукових розробках Л. Полінга американська фармацевтична корпорація

Створена харчову добавку «Лізивіт-С», в основу якої покладене збалансоване поєднання амінокислоти лізина, вітаміну С та цитрусових біофлавоноїдів.

Між тим, проблема профілактики і лікування атеросклерозу («вбивці № 1») залишається дуже актуальною у всіх країнах світу. Тому дослідження продовжується. І, безумовно, що тут не обходиться без клінічних випробувань.

Порядок проведення клінічних випробувань лікарських засобів та експертизи матеріалів клінічних випробувань здійснюється згідно наказу Міністерства охорони здоров’я України від 23.09.2009 р. № 690

Клінічні дослідження. Цей етап розробки лікарських засобів є найбільш тривалим, дорогим і відповідальним. Від правильного його проведення і результатів залежить, бути запропонованому хімічному агенту лікарським чи ні. Світовій спільноті необхідно мати єдині правила підходу і проведення клінічних досліджень, тому що національні лікарські препарати постійно «кочують» по всьому світі. Починаючи з кінця 70-х років XX століття США, а потім і ряд європейських країн, розробили комплекс вимог щодо проведення передрегістраційних клінічних випробувань, які в подальшому отримали назву «Gооd сlіnісаl рrасtісе” – GСР (доскональна клінічна практика). GСР – це міжнародний етичний і правовий стандарт якості для планування, виконання, реєстрації, протоколювання, аналізування і звітності результатів клінічних випробувань. Він забезпечує надійність того, що отримані дані є точними і вірогідними, а права, гідність і конфіденційність суб’єктів випробувань є захищеними.

Основними принципами GСР є:

– клінічні випробування повинні здійснюватись у відповідності з етичними вимогами Гельсінської Декларації;

– перед початком випробувань необхідно оцінити ступінь ризику для суб’єктів дослідження і суспільства. Дослідження починаються лише тоді, коли передбачувана користь від них виправдовує ризик випробування;

– права, безпека і гідність людини повинні переважати над інтересами науки;

– попередні дослідницькі результати, клінічна та інша інформація має адекватно підтримувати клінічні випробування, які започатковуються;

– клінічні випробування мають бути науковообгрунтованими, чітко визначеними і деталізованими протоколом дослідження;

– випробування повинні проводитись згідно з протоколом, який має бути схвалений незалежною рецензійною радою і незалежним етичним комітетом;

– за медичне забезпечення і лікування пацієнта, як об’єкта дослідження, відповідає кваліфікований лікар;

– від кожної особи, яка бере участь у випробуваннях, вимагаються відповідна освіта, професійні навики і досвід для виконання конкретних завдань;

– добровільна згода на участь у клінічних випробуваннях повинна бути отримана від кожного пацієнта перед початком дослідження;

– всю інформацію, яка отримана в результаті клінічних випробувань, слід реєструвати, позначати, протоколювати і зберігати таким чином, що дозволяло би об’єктивно складати звіти, інтерпретувати і верікувати отримані дані;

– конфіденційність реєстрації суб’єкта випробування (пацієнта) має бути захищена відносно збереження таємниці згідно з існуючими правилами;

– дослідницька продукція (медикаменти) має бути фабрично виготовленою, позначеною (етикеткою) і зберігатися відповідно до інструкції GМР (Gооd Маnufасturіng Рrасtісе) – належної виробничої практики. Медикаменти повинні застосовуватись згідно схваленим протоколом випробувань:

– контролюючі заходи, які б гарантували якість в усіх аспектах клінічних досліджень.

Клінічне випробування – це досить ретельно організоване проспективне наукове медичне дослідження. Результати його мусять чітко відповідати на визначене коло питань щодо лікування конкретного хворого й продемонструвати надійність висновків.

На Україні в 2002 р. створена громадська організація “Міжнародний фонд клінічних досліджень” (МФКД), провідними завданнями якої є сприяння:

– міжнародних етичних і наукових стандартів планування, проведення і представлення результатів клінічних досліджень;

– розробці, введенню і застосуванню на практиці ефективних і безпечних лікарських засобів, медичної техніки і методів лікування;

– здійсненню контролю за побічними реакціями лікарських засобів;

– налагоджуванню вигідних контактів між українськими і російськими клінічними дослідниками (В.І. Мальцев і співавт., 2002).

МФКД планує надавати допомогу в створенні відповідної бази в сфері регулювання діяльності клінічних досліджень; організовувати і проводити на некомерціиніи основі виставки, семінари, симпозіуми; приймати участь у фінансуванні благодійних акцій, проектів і програм; надавати моральну і матеріальну підтримку членам фонду, захищати їх правові інтереси.

Звичайно поява нового лікарського засобу на ринку можлива лише за умови попереднього тривалого і досить складного його клінічного дослідження. Рішення про можливість медичного застосування запропонованої речовини без систематичного вивчення на людині і отримання даних про достатню ефективність і безпечність недопустиме.

Клінічні випробування проводяться в наступні 4 фази:

Схематичний план клініко-фармакологічного дослідження лікарського засобу

Фази клінічних випробовувань нового лікарського засобу

Перша фаза проводиться на 20-80 здорових добровольцях, звичайно молодих чоловіках, з метою встановлення діапазону доз, в межах його досліджувана речовина добре переноситься при одноразовому чи повторному введенні. Тут важливо отримати інформацію щодо переносимості і безпечності ДР для прийняття рішення про продовження дослідження чи припинення.

На цій фазі випробування, яка продовжується від 6 до 12 міс, як правило, відсіюється біля 1/3 кандидатів у лікарські засоби через їх погану переносимість чи недостатню адсорбцію. У випадку позитивних результатів випробування продовжується: досліджуються фармакокінетичні параметри і, по можливості, фармакодинамічні ефекти, при чому по відношенню до кожної дози, кожної лікарської форми і способу введення в організм.

Якщо в процесі проведення І фази клінічних випробувань виявляється залежність рівня концентрації речовини в крові і клінічного ефекту, в подальшому вивчається кореляція між дозою і концентрацією в крові, визначається характер такої залежності. Вивчається також залежність степені позитивних і негативних ефектів від величини дози тощо.

Друга фаза клінічного випробування – це перший досвід застосування ДР у пацієнтів з захворюванням, для лікування якого передбачається її використовувати. Рані дослідження на цій фазі нерідко називають щільними, бо результати їх забезпечують оптимальне планування більш дорогих і широких досліджень в майбутньому. Головна мета – доказати клінічну ефективність при дослідженні на 200 – 600 хворих, визначити рівні терапевтичних доз ДР, схеми дозування та ін. Інколи цю фазу розділять на фазу ІІ_аі фазу ІІ_б.

Фаза ІІ_а – пробне клінічне дослідження (рilоtrіаls), сплановане переважно на визначення рівня безпечності ДР на відібраних невеликих групах пацієнтів з захворюванням або синдромом, у відношенні до якого ДР планується застосовувати з терапевтичною, діагностичною або профілактичною метою. У процесі цієї фази дослідники переконуються в активності її, оцінюють короткострокову безпечність, встановлюють контингент пацієнтів, режим дозування, виясняють залежність ефекту від дози, визначають критерії оцінки ефективності та ін.

Фаза ІІ_б – включає в себе більш широкі базові клінічні випробування (ріvоtаl trіаls). Вони проводяться з метою як визначення ефективності і безпечності досліджуваної речовини. Тут необхідно визначити оптимальні рівні доз її для того, щоб мати змогу продовжити дослідження на IIIфазі.

Дослідження на II фазі – це контрольовані дослідження, в яких ефекти ДР порівнюють з ефектами плацебо, стандартного лікарського засобу або контролем слугує група пацієнтів, які не отримують лікування взагалі. Чіткі критерії включення/невключення в дослідження повинні передбачати, щоби контрольна група не відрізнялась від основної по складу та кількості осіб, щоби вони були однаковими не тільки по статті, віку, але й по тяжкості захворювання і вихідному фонду лікування (якщо воно проводилось, то його слід припинити за 2-4 тижні до початку випробування). Обов’язковою умовою є використання рандомізації при розпреділенні пацієнтів на групи і сліпий метод дослідження.

Під час проведення II фази випробувань здійснюють суворе моніторування позитивних ефектів і побічних проявів при застосуванні досліджуваної речовини. Уточнюються: мінімальна концентрація її в системній циркуляції, при якій вона може викликати терапевтичний ефект (мінімальна ефективна концентрація), і мінімальну концентрацію, при якій, вона може викликати токсичний ефект (мінімальна токсична концентрація).

На цій же фазі клінічних випробувань можуть тестуватись методи визначення показників якості життя для оцінки їх достовірності, мінливості і чутливості.

Третя фаза клінічних випробувань представляє собою суворі контрольовані дослідження, які проводяться з метою визначення безпечності і ефективності ДР в умовах, наближених до тих, в яких вона буде використана у випадку, коли отримає дозвіл на медичне застосування, тобто стане лікарським засобом. В цих дослідженнях приймають участь більше 2000, навіть понад 10 тис. (мегадослідження) хворих. Така кількість пацієнтів дозволяє вивчити особливості дії ДР при різному перебігу захворювання, за наявності супутніх патологічних процесів, як і при поєднанні її з іншими лікарськими засобами. Вивчається дія ДР на пацієнтів похилого віку і дітей, хворих з порушенням кровообігу, функції печінки і нирок. Для ДР, які можуть бути використані для лікування хронічних захворювань, передбачається вивчення їх безпечності при тривалому застосуванні.

На цій фазі клінічних випробувань проводять контрольовані дослідження з плацебо, референтним препаратом або стандартним лікуванням. Можуть проводитись також неконтрольовані клінічні дослідження, випробування як сліпі, так і відкриті.

Регулюючі органи деяких країн світу перед врученням ліцензії на новий лікарській препарат вимагають від фірм даних, які необхідні для обґрунтування доцільності застосування його з точки зору фармакокінетики, включаючи умови реального ринка. Тому при проведенні III фази може включатись такий елемент як оцінка показників якості життя пацієнтів. Отриманні результати таких досліджень дуже корисні і необхідні для майбутнього прийняття рішення про введення лікарського засобу у формуляр. При цьому лікарський засіб повинен мати одну або декілька наступних переваг перед існуючими:

– бути більш ефективним, ніж відомі препарати аналогічної дії ;

– мати кращу переносимість (при однаковій ефективності);

– бути ефективним у тих випадках, коли лікування відомими препаратами безрезультатно;

– бути вигіднішим економічно;

– мати простіший метод примінення;

– мати зручнішу лікарську форму;    

– при комбінованій терапії повинен підвищувати ефективність вже існуючих засобів, не збільшуючи їх токсичність.

Четверта фаза клінічних випробувань (постмаркетингові дослідження) проводиться після ліцензування (регістрації) лікарського препарату з метою отримання ще більшої інформації щодо безпечності і ефективності. Результати цієї фази можуть бути використанні для:

– удосконалення схем дозування препарату;

– встановлення строків лікування;

– взаємодії з їжею і (або) іншими лікарськими препаратами;

– порівняльного аналізу з іншими стандартними курсами лікування;

– застосування в інших вікових групах або у пацієнтів інших категорій;

– впливу окремих ефектів лікарського засобу на виживання (зниження або підвищення рівнів смертності);

– результатів тривалого застосування у пацієнтів різних груп.

Такі положення вкрай необхідні для створення клінічних рекомендацій щодо використання їх у медичній практиці.

Як вже підкреслювалось, при розробці ліків дуже часто вимагається проводити контрольовані клінічні випробування, тобто такі, які здійснюються у відповідності до протоколу і під контролем монітора, етичного комітету і регулюючих органів. Такі дослідження вимагають наявності контрольної групи пацієнтів, які отримують плацебо або лікування з відомою ефективністю і переносимістю. Контролем може бути плацебо, референтний препарат або активне лікування, група, яка не отримує ніякого лікування, інша доза того ж препарату, в порівнянні з вихідними даними цих же пацієнтів, історичний контроль.

Одним із провідним моментів контрольованих клінічних досліджень слід вважати достовірність результатів. Для досягнення цього використовуються такі методи об’єктивного контроля як порівняльні дослідження (соmраrаtivе studу), рандомізація (rаndоmіzаtion) і осліплення (в 1іndіng Маskіng). Фундаментальною проблемою таких досліджень є проблема порівняння, контролю і стандарту. В методології така організація дослідження отримала назву метода єдиної різниці. Якщо у двох випадках створити абсолютно ідентичні умови, то і результати повинні бути одинакові (звичайно в межах точності виміру і підтримання одних і тих же умов). Якщо зміни умов приводять до змін результатів в одному випадку в порівнянні з іншим – такий результат є наслідком змін умов; він трактується як причино-наслідковий зв’язок.

Наступним досягненням методології клінічних досліджень вважають намагання виключити вплив зовнішніх (непередбачених) умов на результат, тобто здійснення підбору однакових (еквівалентних) порівняльних груп не тільки по відомими ознакам (наприклад, по статі, віку, супутнім захворюванням), але й будь-яким іншим ознакам, значення яких досліднику може бути невідомо. Таким методом є рандомізація.

Рандомізація в наукових дослідженнях, зокрема клінічних, настільки важлива, що стала вершиною методології, золотим стандартом клінічних випробувань. Без цього групи пацієнтів, які створюються для таких досліджень, не бувають однорідними по будь-яким ознакам. Через такі відмінності результати дослідження не можуть вважатись достовірними.

Не дивлячись на популярність рандомізації, нерідко замість випадкового розпреділення пацієнтів по групам використовують спрощені способи, наприклад, по алфавіту імен, датам народження, дням тижня, підкиданню монет тощо. Така “псевдорандомізація” не призводить до очікуваних результатів. Істинну рандомізацію проводять з допомогою таблиць випадкових чисел, як і комп’ютерних програм.

Третім “китом” методології клінічних досліджень є осліплення дослідження, тобто метод виключення суб’єктивного фактора. Будь-який учасник випробування, перш за все, лікар чи пацієнт, може вплинути на його результат. Зокрема, пацієнт знає про лікування новим активним препаратом, тому може настирливо шукати в себе ознаки покращення свого стану. Або лікар-дослідник, попередньо переконаний у перевазі одного з порівнювальних видів лікування, може суб’єктивно оцінювати результати тих чи інших спостережень. Тому золотим стандартом клінічних досліджень вважається рандомізоване подвійно сліпе порівняльне випробування.

Клінічні дослідження можуть бути також ретроспективними і проспективними. У ретроспективних дослідженнях (rеtrоsресtіvе studу) враховують результати раніше проведених спостережень ( наприклад, по історіям хвороби). Інший підхід встановлюється для проспективних досліджень (рrоsресtіvе studу), для яких спочатку складається план дослідження, встановлюється порядок збору і аналізу його результатів, після чого проводиться клінічне дослідження, звичайно по цьому плану. Тому такі дослідження також вважаються контрольованими. Відношення до історичного (анамнестичного) контролю тепер скептичне.