ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ
Гломерулонефрит (ГН) – це двобічне у більшості випадків ураження нирок з переважно клубочковою локалізацією патологічних змін.
Гломерулонефрит – це гетерогенна група імуно-запальних захворювань нирок з різною клініко-морфологічною картиною, перебігом та наслідками. Соціальне значення проблеми ГН не стільки в його розповсюдженості, скільки в захворюваності осіб молодого віку, ранній інвалідизації та смертності хворих. Складність медичних аспектів ГН полягає у невпинному прогресуванні його хронічних форм з формуванням хронічної ниркової недостатності та в непередбаченості ефекту від використання сучасних засобів та методів його лікування.
Морфологічні форми гломерулонефриту:
1. Мінімальні зміни (ліпоїдний нефроз).
2. Проліферативний ГН.
3. Мезангіопроліферативний ГН.
4. Мезангіокапілярний ГН (мембранозно-проліферативний ГН).
5. Мембранозний ГН.
6. Фокально-сегментарний гломерулосклероз (гіаліноз).
7. Фібропластичний ГН.
8. Швидкопрогресуючий ГН (І або II типу).
Мінімальні зміни (ліпоїдний нефроз) — ця назва форми пов’язана з практично повною відсутністю змін у препараті на світло-оптичному рівні, наявності злиття малих відростків подоцитів визначених при проведенні електронної мікроскопії біоптату нирки.
Проліферативний ГН є морфологічним еквівалентом класичного постстрептококового гострого ГН. Клубочки збільшені, малокровні, інтерстицій набряклий з інфільтрацією поліморфноядерними лейкоцитами, відсутні зміни структур клубочкового капіляра .
Мезангіопроліферативний ГН характеризується проліферацією мезангіальних клітин та збільшенням мезангіального матриксу. Це найрозповсюдженіша форма ХГН (30-50 %). Депозити відкладаються в мезангії або парамезангіальній зоні ГБМ. Якщо імуногістохімічно визначається ІgА, то такий ГН називається ІgА-ГН, або хвороба Берже.
Мезангіокапілярний ГН (мембранозно-проліферативний ГН) поділяється на три типи:
І тип (класичний) характеризується проліферацією переважно мезангіальних клітин, збільшенням мезангіального матриксу та дифузним розщепленням або подвоєнням ГБМ з формуванням подвійного контуру. Депозити, як правило, локалізуються субепітеліально.
II тип характеризується депозицією в ГБМ – хвороба щільних депозитів.
III тип відрізняється тим, що депозицію спостерігають субендотеліально, інтрамембранозно та субепітеліально. За всіх трьох типів можливе формування часточковості клубочка з наступним гіалінозом центру часточки. Такий варіант називається лобулярним ГН.
Мембранозний ГН характеризується дифузним згрубінням ГБМ капіляра, її пунктирністю при імпрегнації сріблом. Депозити переважно субепітеліальні. Електронно-мікроскопічно хвороба має 4 стадії, що має значення для вибору лікування. У III — IV стадії імунодепресивна терапія неефективна.
Фокально-сегментарний гломерулосклероз (гіаліноз) є єдиною формою ГН, за умови якої хвороба починається з ураження юкстамедулярних нефронів. Світлооптично характеризується ураженням окремих клубочків (фокальність процесу), в яких формується склероз частини петель (сегментарність). При цьому склерозовані петлі зростаються зі згрубілою та склерозованою капсулою Боумена, що надалі призводить до гломерулосклерозу.
Фібропластичний ГН — склерозуючий ГН, кінцевий етап морфологічної еволюції ГН, який характеризується дифузним склерозом структур нефрону.
Швидкопрогресуючий ГН характеризується наявністю півмісяців більш ніж у 50 % клубочків. Крім того, у разі І типу його спостерігають лінійну депозицію ІgG уздовж ГБМ, а у разі II — гранулярну депозицію Іg різних класів та комплементу в мезангії.
Крім основних гістологічних характеристик, які власне й визначають
морфологічну форму ГН, є додаткові: фібропластична трансформація, зміни канальців, інтерстицію та судин інтерстицію.
Фібропластична трансформація – це наявність перигломерулярного склерозу, склерозу капілярних петель і синехій між ними – морфологічне свідчення пізнього етапу хвороби
Гострий гломерулонефрит (N 00)
Гострий гломерулонефрит – гостре двобічне дифузне імунозапальне захворювання нирок з переважним ураженням клубочків.
Гострий ГН виникає через 2-6 тижні після бактеріального, вірусного, паразитарного захворювання. Його тривалість обмежується 1 роком від початку захворювання, а клінічні прояви більше 4-х місяців свідчать про затяжний перебіг, більше 1 року – про перехід в хронічний ГН.
Діагностика. Основою клінічної діагностики ГГН є виділення сечового або нефротичного синдромів з гіпертензією, які виникли після перенесеної гіпертензії або в зв’язку із сприяючими факторами.
Варіанти перебігу ГГН:
нефритичний синдром (протеїнурія, циліндрурія, еритроцитурія, оліго-анурія, артеріальна гіпертензія)
сечовий синдром (протеїнурія, циліндрурія, еритроцитурія)
нефротичний синдром (масивні набряки, протеїнурія більше
Клінічна картина гострого гломерулонефриту в його класичному варіанті (ГГН з нефритичним синдромом)
1. Скарги на: загальну слабкість, нездужання, головні болі, зменшення кількості сечі і зміну її кольору (колір “м’ясних помиїв”), ниючі болі в попереку, набряки на обличчі, які швидко розповсюджуються на тулуб, нижні кінцівки, задишку. Головний біль, пов’язаний із артеріальною гіпертензією. Гіпертензія, як правило, виникає одночасно з набряками, а іноді за 2-3 дні до появи інших ознак захворювання.
2. Анамнез. Найчастіше виникає після стрептококових інфекцій (ангіна, скарлатина, бешиха, запалення легень, катар верхніх дихальних шляхів і інші).
3. Дані об’єктивного обстеження: ортопное, серцебиття, розширення тупості серця, ритм галопу, анасарка та порожнинні набряки (гідроторакс, гідроперикард), олігурія, гематурія, підвищення АТ. Іноді у хворих на гострий гломерулонефрит спостерігають напади еклампсії, пов’язані з набряком мозку. Ознаки еклампсії: в’ялість, сонливість, сильний головний біль, блювота, короткочасна втрата зору (амавроз), мови, транзиторні паралічі, потьмарена свідомість, швидке підвищення артеріального тиску. З’являються корчі. Обличчя ціанотичне, набухання шийних вен. Язик прикушений, з рота витікає піна. Зіниці розширені і не реагують на світло. Пульс напружений рідкий. АТ підвищений. При частих нападах підвищується температура тіла. Нерідко спостерігається мимовільна дефекація і сечовипускання.
4. Дані спеціального обстеження.
1) Сечовий синдром характеризується наявністю:
а) протеїнурії ( менше 3,5 г/добу);
б) еритроцитурії (коли в полі зору більше, ніж 3 еритроцити в загальному аналізі сечі та більше, ніж 1000 еритроцитів в 1 мл сечі при дослідженні за методикою за Нечипоренком);
в) циліндрурії (гіалінові, рідше зернисті і ще рідше віскоподібні);
2) зменшення добового діурезу менше
3) артеріальна гіпертензія.
Гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом.
1. Скарги на масивні набряки, біль у поперековій ділянці різної інтенсивності, який пов’язаний з набуханням нирок та розтягненням ниркової капсули.
2. Анамнез. Найчастіше виникає після стрептококових інфекцій (ангіна, скарлатина, бешиха, запалення легень, катар верхніх дихальних шляхів і інші).
3. Об’єктивно виявляють набряки, які у перші дні захворювання локалізуються на обличчі, з’являються переважно вранці, вдень набряк обличчя зменшується, у другій половині дня посилюються набряки ніг. З часом на тлі гіпо- та диспротеїнемії, великої протеїнурії та гіперволемії виникають набряки в інших тканинах, розвиваються гідроторакс, гідроперикард, асцит. Відбуваються зміни з боку серцево-судинної системи: розширюються межі відносної серцевої тупості, вислуховується ослаблення І тону, акцент ІІ тону на аорті, систолічний шум на верхівці.
4. Дані спеціального обстеження. Для нефротичного синдрому характерні:
1) масивна протеїнурія, яка перевищує
2) гіпопротеїнемія (зниження рівня загального білка крові менше ніж 60 г/л). Як правило, паралельно з гіпопротеїнемією розвивається диспротеїнемія (порушення співвідношення білкових фракцій крові): гіпоальбумінемія (менше ніж 30 г/л), гіпер a2-глобулінемія;
3) гіперліпідемія, при якій підвищується вміст холестерину, b-ліпопротеїдів, тригліцеридів і порушується співвідношення цих фракцій.
У разі нефротичного синдрому поряд з гіпо- та диспротеїнемією, великою втратою білка з сечею виникають порушення в системах згортання та фібринолізу крові, наслідком яких є формування умов гіперкоагуляції крові та розвиток тромбоемболічних ускладнень. У деяких хворих розвивається нефротичний криз, раптове виникнення “бешихоподібних” еритем на шкірі мігруючого характеру, частіше в ділянці живота і нижніх кінцівок, що супроводжується гіперестезією шкіри, гіпертермією, інтенсивним болем у животі, часто з симптомами перитоніту та олігурією.
Гострий гломерулонефрит з сечовим синдромом.
Протягом останніх років збільшилась кількість випадків гломерулонефриту, що проявляється лише змінами сечі, аналіз якої хворого примушує зробити немотивована кволість, втрата звичайної працездатності, вранці – невеликі набряки на обличчі. Частіше ці ознаки хвороби з’являються після перенесеної ангіни, ГРВІ, переохолодження.
Дані спеціального обстеження. В аналізі сечі виявляють протеїнурію, рівень якої не перевищує 3 г/добу і яка поєднується з еритроцитурією та циліндрурією. Основні симптоми гломерулонефриту зберігаються від 2-6 тижнів до 2-6 міс. і більше.
Гістологічно (Сєров В.В., 1983) при ГГН виділяють: проліферативний гломерулонефрит та мінімальні зміни.
Лікування. Метою лікування при ГГН є вилікування. При ГГН незалежно від варіанта його перебігу хворий підлягає ранній госпіталізації і стаціонарному лікуванню до зникнення позаниркових (набряки, гіпертензія) та ниркових (сечовий синдром) проявів або до стабілізації сечового синдрому. Ліжковий режим призначається до нормалізації артеріального тиску і зникнення набряків. При відсутності вказаних симптомів ліжковий режим призначається на 2 тижні. Середня тривалість ліжкового режиму – 2-4 тижні, в тяжких випадках – 5-6.
Найважливішою при гострому гломерулонефриті вимогою до дієти є обмеження солі і води при достатній калорійності і вмісті вітамінів. За наявності вираженого нефротичного синдрому, високої артеріальної гіпертензії, олігурії рекомендується режим голоду і спраги, що сприяє збільшенню діурезу, сходженню набряків, нормалізації АТ. Дозволяється
ГН, СС можна починати лікувати не зважаючи на результати морфологічного діагнозу
Базисна терапія передбачає призначення щадного режиму, дієти (стіл 7а, 7, 5), за необхідністю протимікробних або противірусних препаратів, діуретиків (2,4% еуфілін із розрахунку 1 мл на
Лікування гострого ГН, СС, особливо при чітко документованому вперше виявленому СС після респіраторної вірусної інфекції, ангіни, переохолодження тощо необхідно починати через 2 місяці після дебюту захворювання, врахувавши час можливого розвитку спонтанної клініко-лабораторної ремісії. Лікування проводять хворим на ГН за умови рівня протеїнурії (П), яка перевищувала 0,5г/добу без ГК, у разі ГК – при рівні протеїнурії < 0,5 г/добу. Хворі на ХГН,СС підлягають лікуванню у разі загострення (збільшення рівня П у 2 рази в порівнянні зі стабільним рівнем до загострення; появою гематурії).
Серед можливих підходів при лікуванні ГН, СС застосовують дипіридамол (курантил) – антиагрегант, який пригнічує адгезію тромбоцитів між собою та до судинної стінки, має позитивну вазоактивну дію, сприяє поліпшенню мікроциркуляції, стимулює утворення простацикліну). Клінічним еквівалентом дії курантилу є антипротеїнуричний та антигематуричний ефекти в результаті покращення ниркової гемодинаміки. Монотерапія курантилом доцільна при порушеннях в системі тромбоцитарно-судинної ланки гемостазу (підвищення агрегації тромбоцитів, зменшення часу їх циркуляції в судинному руслі). Препарат застосовують в дозі – 200-400 мг/добу під контролем коагулограми.
Курантил можна застосовувати паралельно з призначенням гепарину та аспірину з метою впливу і на плазменні фактори тромбоутворення. Тривалість лікування 4 тижні з оцінкою ефективності за загальним та добовим аналізом сечі. При доброму ефекті лікування можна продовжити до 6 місяців.
Гепарин можна застосовувати у вигляді монотерапії ГН, СС з/без ГК, а також в комплексі з курантилом та аспірином. Антикоагулянт універсальної дії, антагоніст тромбопластину, активатор проантитромбіну, знижує активність тромбіну, збільшує фібриноліз, поліпшує мікроциркуляцію, має ліполітичну і натрійуретичну дію, антиалергічну дію через пропердин-комплементарну систему, антагоніст гіалуронідази, пригнічує синтез альдостерону. Клінічним еквівалентом механізму дії гепарину є діуретичний та гіпопротеїнуричний ефекти. Застосовують гепарин в підшкірних ін’єкціях в навколопупкову зону двічі на добу по 10-12,5 тис.ОД кожні 12 годин протягом 21 доби. Доза гепарину вважається адекватною у разі збільшення часу зсідання крові у 2-3 рази в порівнянні з початковим, тромбінового часу – в 2 рази. Дозу гепарину в кінці лікування знижують поступово, після чого на 1-2 тижні рекомендовано призначати антикоагулянти непрямої дії (фенілін). Слід пам’ятати, що нікотинова кислота та її похідні, анаболічні стероїди, тиреоїдин, сульфаніламідні препарати, ПАСК, аспірин, цитостатики, алкоголь потенціюють антикоагулятивний ефект гепарину.
В практичній нефрології перевагу слід надавати низькомолекулярним гепаринам (НМГ). Вони майже повністю засвоюються в організмі, довше циркулюють у крові, значно триваліше інактивують фактор Ха (Стюарта-Прауера), що дозволяє застосовувати менші добові дози, значно ефективніші ніж нефракціонований гепарин, оскільки вони переважно гальмують профазу коагуляції, дуже рідко зумовлюють тромбоцитопенію.
Фраксипарин, що має кодову назву CY216, вводять двічі на добу в дозах 0,6-0,8-1,0 мл відповідно масі тіла хворого (60,80 та понад
Ревіпарин натрію вводять підшкірно по 1750 анти-Ха-МО кожні 12 годин. Курс лікування складає 21 добу.
Ацетилсаліцилова кислота (інгібітор ферменту простагландинсинтетази), нормалізує тромбоксан-простациклінове співвідношення, призначається в невеликих дозах – 0,25-0,5 г/добу, що практично не викликає побічних ефектів, однак слід пам’ятати про ульцероастмогенні властивості аспірину, про можливість розвитку агранулоцитозу.
Мембраностабілізуюча терапія (МСТ) показана хворим на ГН з мінімальною та невеликою протеїнурією. Застосовується комбінація препаратів, що впливають на мембрани клітин нирок шляхом корекції активності систем ПОЛ та АОЗ. Лікування включає унітіол (по 5 мл 5% розчину щоденно дом’язево протягом 1 місяця), димефосфон (100 мг/кг на добу протягом 1 місяця), делагіл (
Застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) –патогенетично обгрунтоване у хворих на ГГН та ХГН, СС незалежно від показників артеріального тиску та рівня П. Позитивний вплив ІАПФ у хворих на ХГН пов’язаний не тільки з покращенням показників гемодинаміки (системної та внутрішньониркової), але й з іншими “не гемодинамічними” ефектами ІАПФ. Тривалість лікування ІАПФ – 6 місяців з подальшим вирішенням про тимчасове припинення лікування за умови досягнення доброго ефекту або продовження до 12 місяців. Серед інгібіторів АПФ препаратами вибору є еналаприл, лізиноприл, квинаприл, раміприл, а при підвищенні креатиніну – моноприл або моексіприл в середніх терапевтичних дозах. З метою антипротеїнуричного ефекту доза ІАПФ підвищується в 2-4 рази від початкової. Дози ІАПФ на прикладі еналаприлу. Гіпотензивний ефект – 0,3-0,4 мг/кг, антипротеїнуричний – 0,5-0,8 мг/кг, протисклеротичний – 0,9-2,0 мг/кг.
За умови відсутності спонтанної або під впливом лікування позитивної динаміки клініко-лабораторних показників і утриманні нефротичного синдрому доцільно призначати патогенетичну терапію, яка включає глюкокортикоїди (преднізолон починають з 20-30 мг, поступово доводячи до 1 мг/кг ваги перорально протягом 4-6 тижнів, а потім поступово знижують дозу (протягом 5-6 місяців) до 1-2 таблеток доки зберігається сечовий синдром, цитостатики (циклофосфан 1,5-2 мг/кг, імуран по 2-3 мг/кг, сандімун, мікофенолату мофетил і інші протягом 4-6 тижнів в стаціонарі і 4-6 місяців в амбулаторних умовах), антикоагулянтні і дезагрегантні засоби (гепарин (10.000ОД 2 рази на добу) підшкірно в ділянці живота, фраксіпарин 0,3-0,6 мл на добу, протягом 3–4 тижнів, курантил 200-400 мг добу, трентал 600 мг на добу 1 –1,5 місяця).
Слід пам’ятати, що при ГГН, який вперше виник після ангіни, ГРВІ, при встановленому морфологічному типі гломерулонефриту може постати питання про антикоагулянтну і дезагрегантну терапію, навіть за умови наявності найменших проявів активності запального процесу. В інших випадках слід обмежитися симптоматичною терапією. При ГГН, сечовому синдромі, гематуричному компоненті при неефективності симптоматичної терапії протягом 3-4 тижнів слід застосувати мембраностабілізуючу терапію, яка включає унітіол (5 % 5 мл дом’язово), димефосфон (100 мг/кг/добу), делагіл (
Хронічний гломерулонефрит (ХГН) – хронічне імунозапальне захворювання обох нирок з початковим і переважним ураженням клубочків і наступним втягненням в патологічний процес інших структур нирки, яке характеризується прогресуючим перебігом, наслідком чого є нефросклероз і ниркова недостатність. ХГН виникає внаслідок хронізації гострого гломерулонефриту або самостійно.
Етіологія і патогенез. Етіологія ХГН не відрізняється від етіології вище описаних форм. патогенез хронічного гломерулонефриту повністю не вивчений, лише у 10-20 % хворих хронічний гломерулонефрит є наслідком гострого гломерулонефриту. В інших випадках етіологічні чинники хронічного гломерулонефриту невідомі, ними можуть бути віруси (цитомегаловіруси, вірус гепатиту В), фармакологічні препарати, вакцини, органічні розчинники, алкоголь. Провідне місце у формуванні ХГН посідають імунні механізми. Вірогідно, що в формуванні та прогресуванні ХГН відіграє роль включення аутоімунних реакцій проти гломерулярного антигену або антитіл проти інших компонентів ниркової тканини. Прогресування гломерулонефриту зумовлено імунологічною активністю, наявністю циркулюючих антитіл проти базальної мембрани, стійкою гіпокомплементемією, специфічною цитопатичною активністю лімфоцитів хворого.
Класифікація ХГН Клінічна та морфологічна класифікації гломерулонефриту наведенівище
Діагностика. Клінічна семіотика визначається варіантом захворювання.
хронічний гломерулонефрит з сечовим синдромом Хворі з сечовим синдромом в догіпертензивній стадії хронічного ГН скарг не висловлюють. Часто загострення захворювання виявляють випадково при дослідженні аналізу сечі. Дані спеціального обстеження. У сечі виявляють протеїнурію, рівень якої не перевищує 3 г/добу, циліндрурію (гіалінові, зернисті циліндри), еритроцитурію. Лейкоцитурію спостерігають рідко. В загальному аналізі крові без змін. В плазмі крові не виявляють змін з боку електролітів, креатиніну, сечовини.
Хворі з нефротичним синдромом скаржаться на слабкість, швидку втому, набряки.
Об’єктивно шкіра бліда, суха. При розгорнутій картині нефротичного синдрому виявляють набряки в поперековій ділянці, спині, ногах. Нерідко периферичні набряки супроводжуються накопиченням рідини у порожнинах: грудній, черевній, перикарді. Іноді тривалі масивні набряки спричиняють появу дистрофічних шкірних рубців розтягнення на передній стінці живота, стегнах, бокових поверхнях грудної клітки, зрідка в місцях значного стоншення шкіри виникають її розриви з витіканням рідини. У хворих з тяжким нефротичним синдромом спостерігають нефротичні кризи.
Дані спеціального обстеження. Зміни в сечі: протеїнурія (від 3,5 до 30-60 г/добу), циліндрурія, еритроцитурія. Рівень гемоглобіну у крові знижений, ШОЕ значно прискорена. Протеїнограма характеризується гіпо- та диспротеїнемією, гіперхолестеринемією.
За наявності артеріальної гіпертензії, незалежно від варіанта захворювання, хворі скаржаться на головні болі, головокружіння, задишку, болі в серці, підвищення АТ 200-220/120-
Дані спеціального обстеження. На очному дні: виявляють звуження і звивистість артерій, набряк диска зорового нерва, іноді крововиливи. У сечі виявляють протеїнурію, циліндрурію (гіалінові, зернисті циліндри), еритроцитурію. Лейкоцитурію спостерігають рідко. Компенсаторно збільшується нічний діурез (перевищує 2/3 – ½ денного – ніктурія). Наростання порушення концентраційної функції нирок призводить до ізогіпостенурії.
Лікування. Важливим фактором є рання госпіталізація з необхідністю зберігання суворого ліжкового режиму на період загострення хвороби. Дієта з обмеженням рідини, солі до 4 –6 г на добу при набряках і артеріальній гіпертензії, калію та білка до
Медикаментозна терапія хронічного гломерулонефриту ,який перебігає з сечовим синдромом включає симптоматичну терапію (антигіпертензивні, гіполіпідемічні препарати,діуретини) а також застосування антикоагулянтів і дезагрегантів та не відрізняється від описаного при лікуванні гострого ГН з сечовим синдромом.
Симптоматична терапія ХГН займає важливе місце. Її завданням є ліквідація набряків, нормалізація артеріального тиску. Із чотирьох груп діуретиків перевагу надають петльовим діуретикам (фуросеміду (лазиксу) 40-400 мг/добу per os, 40-1000 мг внутрішньовенно, урегіту 50-200 мг/добу per os). За умови відсутності ниркової недостатності використовують комбінацію з тіазидними діуретиками (гіпотіазид 25-100 мг/добу). Їх дію потенціює еуфілін (2,4 % 10 мл). Для лікування артеріальної гіпертензії показано застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (або блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ), петльових діуретиків, блокаторів кальцієвих каналів. Якщо монотерапія артеріальної гіпертензії малоефективна використовують комбінаціїї блокаторів кальцієвих каналів або інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (або блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ) з салуретиками. При неефективності препаратів базисного ряду застосовують агоністи імідазолінових рецепторів (моксонідин). Останнім часом велика увага надається гіполіпідемічній терапії, яка зменшує темпи прогресування ХГН, зменшує протеїнурію. Найбільший гіполіпідемічний ефект мають статини: симвастатин, ловастатин, флувастатин, аторвастатин. Застосування інгібіторів АПФ, блокаторів кальцієвих каналів, гепаринів, антиагрегантів, препаратів протиліпідемічної дії відносять до стратегії неімунної нефропротекції. З метою зменшення мембранної проникності рекомендують комплексне використання токоферолу, унітіолу, деоагілу, ессенціале. Ренопротекторну дію мають екстракти каштану кінського: ескузан. В останні роки з’явилися публікації про сприятливий вплив на перебіг гломерулонефрит риб’ячого жиру, кверцетину.
Лікування нефротичного синдрому.
В періоді розгорнутих клінічних проявів захворювання з НС та на початку зворотнього розвитку захворювання лікування здійснюється в умовах стаціонару і включає режим, дієту, диференційоване призначення етіотропних, патогенетичних, симптоматичних засобів в залежності від важкості, допоміжних характеристик та морфологічної форми ГН. Патогенетичне лікування призначається після уточнення діагнозу на фоні симптоматичної терапії.
Підтримуюча терапія проводиться до 1-2,5 років. Її об’єм залежить від чутливості до лікування, ускладнень, частоти рецидивів ГН.
Перед призначенням препаратів враховуються:
– можливість спонтанної ремісії;
– необхідність призначення симптоматичної терапії ще до застосування патогенетичних засобів;
– можливі ускладнення та побічні ефекти лікування.
Режим
В періоді розгорнутих клінічних проявів – ліжковий режим протягом не менше 2 тижнів від початку захворювання (чи загострення).
Розширення режиму (кімнатний) – при зменшенні активності патологічного процесу в нирках (зменшенні набряків, артеріальної гіпертензії, макрогематурії). Поступове включення лікувальної фізкультури .
Період ремісії – загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, виключенням переохолоджень.
Дієта
Обмеження солі проводиться:
в перші 2 тижні гострого процесу;
– при вираженному набряковому синдромі надалі;
– при наявності значної артеріальної гіпертензії.
Обмеження вживання м`яса показане:
– в перші тижні гострого процесу;
– при азотемії, що зберігається.
Патогенетичне лікування нефротичного синдрому.
За умови діагностики ГН з нефротичним синдромом патогенетичне лікування включає глюкокортикоїди, цитостатики та альтернативні препарати до яких належать антикоагулянти і антиагреганти, гіпохолестеринемічні і гіпотензивні препарати, нестероїдні протизапальні препарати.
Гіпохолестеринемічні засоби (ліпідал, пробукол, статини) використовуються при збереженні високої активності патологічного процесу в нирках на тліограмної терапії.
За відсутності морфологічної верифікації діагнозу рекомендується лікування, що починається з застосування ГК (преднізолону або метипреду) у дозі 1 мг/кг маси перорально протягом 4-6 тиж.(див.табл.) Надалі дозу знижують до 0,5 мг/кг, додають цитостатик хлорбутин (0,2 мг/кг), або циклофосфамід (2 мг/кг) протягом 6 тиж. Через 12 тиж. від початку лікування дозу ГК зменшують і призначають 0,5 мг/кг через день з відміною по 5 мг кожного місяця. Дозу хлорбутину знижують до 0,1 мг/кг.
Преднізолон призначається з урахуванням циркадного ритму роботи наднирників в першу половину дня, під час їжі, запиваючи молоком.
Якщо ефект від лікування ГК відсутній протягом 4-6 тижнів, дозу останніх знижують до 0,5 мг/кг, додають циклофосфамід по 2 мг/кг протягом 8-10 тиж, потім ГК призначають по 0,5 мг/кг через день, зменшуючи по 5 мг кожного наступного місяця, паралельно продовжується лікування цитостатиками (хлорбутином (замість циклофосфаміду) у дозі 0,1 мг/кг/добу).
Доцільність застосування пульс-терапії, антикоагулянтів, антиагрегантів, плазмаферезу або лімфосорбції визначають у кожному конкретному випадку. Прогнозувати ефективність патогенетичного лікування ГГН, а отже – уточняти показання до нього можна повніше за умови визначення морфологічного типу ГН.
“Пульс”-терапія (доцільна у окремих хворих при гормонорезистентності, при швидкопрогресуючому ГН)
Цитостатики.
При первинній терапії ГН цитостатичні препарати призначаються:
· в разі доведеної гормонорезистентності (повної чи часткової) в послідовному режимі (одночасно з початком зниження максимальної дози преднізолону після 4 тижнів лікування);
· при прогнозованій гормонорезистентності;
В умовах спеціалізованого стаціонару рекомендують пульс-терапію цитостатиками: внутрішньовенне введення 1000-1200 мг циклофосфану 1 раз на місяць, всього проводять 5-6, іноді більше курсів
Лікування НС з застосуванням циклоспорина А (сандімун-неорал) по 3-5 мг/кг/добу з бажаним контролем його концентрації в крові доцільне при резистентному до лікування преднізолоном та цитостатиками НС, при виникненні рецидивів після застосування цитостатиків, при гормонозалежності
Лікування НС з застосуванням Мофетилу мікофенолату (Селл-Септ) 1,0-2,0 г/кг/добу протягом 4-6 тижнів в стаціонарі доцільно при резистентному до лікування преднізолоном та цитостатиками НС, при виникненні рецидивів після застосування цитостатиків, при гормонозалежності
Патогенетична терапія застосовується лише за наявності нефротичного синдрому. Слід пам’ятати, що в гіпертензивній стадії захворювання та в стадії хронічної ниркової недостатності патогенетична терапія не показана і застосовується симптоматична терапія. При відсутності ефекту від патогенетичної терапії чи наявності протипоказань до використання препаратів в адекватних дозах при будь-якій формі гломерулонефриту з високою активністю захворювання необхідно застосовувати один з апаратних методів лікування (плазмаферез, гемосорбцію, тощо) при відсутності протипоказань до них (артеріальна гіпотонія, геморагічні ускладнення, алергічні реакції на білкові препарати, анемія).
