АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ ТА ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМ ТА КИШКІВНИКА У ДІТЕЙ

 

       5.  Особливості системи травлення у дітей: порожнинне, пристінкове, внутрішньоклітинне травлення. Мікрофлора кишок. Асиміляція харчових інгредієнтів. Особливості системи травлення у дорослих і людей похилого віку.

Формування  системи виділення в різні вікові періоди. Особливості регуляції сечоутворення, основні показники функціонування нирок.

 

 

Органи травлення складаються з окремих підрозділів, пов’язаних один з одним. І чим менша дитина, тим більше виражений цей зв’язок, і патологічний процес носить більш генералізований характер.

Ротова порожнина

Ротова порожнина дитини грудного віку має ряд відмінностей, більшість з яких забезпечують пристосування до акту смоктання. До особливостей відносяться:

– дещо мала ротова порожнина;

–  в центрі верхньої губи є виступаючий вперед валик (= мозоль) розміром 3-4 мм (мал. 1);

–  поперечна складчастість на губах у новонародженого;

– добре розвинуті жувальні м’язи і м’язи губ;

–  слизова оболонка яскраво-червоного кольору, добре васкуляризована;

– функція слинних залоз (привушних, підщелепних, під’язикових) починає виявлятися після народження дитини, проте слини утворюється мало. Тому у новонародженого слизова оболонка відносно суха. З 4-6 місяців секреція значно збільшується, часто діти не всти­гають її ковтати, і слина випливає назовні;

Мал.1. Валик (мозоль) на верхній губі у дитини 2 місяців

 

– по краю щелепних відрізків є дублікатура слизової оболонки (вона при смоктанні щільно охоплює груди матері);

–  в товщі щік у новонародженого добре виражені щільні жирові подушечки- так звані комочки Біша(французький анатом, фізіолог і лікар XVIII століття); в них багато твердих жирних кислот, вони пружні, що сприяє акту смоктання;

– язик відносно великих розмірів, він майже цілком заповнює невелику ротову порожнину. Робота язика під час акту смоктання нагадує дію поршня в шприці – язик притискається до твердого піднебіння і відсовується назад, нижня щелепа опускається, створюється негативний тиск, і ротова порожнина заповнюється молоком;

Фізіологічною особливістю ротової порожнини доношеної дитини є акт смоктання, який складається з 3 фаз:

– фаза аспірації (захоплення материнських грудей);

II  — фаза стискання соска і ареоли (при кожному смоктальному русі молоко надходить в ротову порожнину);

III — фаза ковтання (одне ковтання після декількох смоктальних рухів).

Акт смоктання забезпечується безумовними рефлексами — смоктальним і ковтальним. У здорової доношеної дитини рефлекси добре виражені відразу після народження. Відсутність ковтального рефлексу є ознакою значної незрілості новонародженого.

Стравохід

Особливості стравоходу у дітей раннього віку:

–  більш виражена воронкоподібна форма; — вхід у стравохід у новонародженого розташований між III і IV шийними хребцями, з віком опускається і в 12 років — на рівні VI–VII хребців;

–  характерна добре виражена васкуляризація;

–  недостатній розвиток м’язових волокон і еластичної тканини;

–  відносно більші розміри:

новонароджений –      10 см (1/2 довжини тулуба),

5 років       –                15 см,

15 років       –             20 см,

дорослий                – 25 см (1/4 довжини тулуба).

Для деяких видів обстеження і лікування необхідно знати відстань від зубів до кардіального відділу шлунка, що = 1/5 довжини тіла (см) + 6,3

см]

 

 

 

 

Шлунок

Форма шлунка (мал. 2) у дітей грудного віку буває різна:

–  ретортоподібна (англ. retort) — а;

–  грушоподібна (англ. pear) — б;

–  овальна — в тощо.

 

 а                                                            б

 

в                                                       г

 

д

Мал. 2. Форми шлунка у дітей раннього віку.

Форма часто залежить від об’єму і консистенції прийнятої їжі: наприклад, на мал. 3 г — шлунок після щільного картопляного пюре, д —  після прийому молока з великою кількістю білка (“гігантський” шлунок).

Звичайно, як видно на малюнках, в ранньому віці шлунок розташований горизонтально. В 9-12 місяців, коли дитина починає ходити, шлунок набуває вертикального положення.

Найбільш інтенсивний ріст шлунка, особливо дна і пілоричного відділу, відбувається протягом першого року життя. Остаточно формування закінчується в 7-12 років.

Об’єм шлунка з віком збільшується:

новонароджений — з 7 мл після народження до 80 мл на 10 день,

З міс.                         – 100 мл,

1 рік                          – 250 мл,

З роки                       – 500 мл,

12 років                    – 1 500 мл.

Його об’єм зумовлений кількістю прийнятої їжі, особливо дитиною першого року життя.

М’язовий шар шлунка в ранньому віці недостатньо розвинутий. Особливо слабо розвинутий у новонародженого сфінктер кардіального відділу, де виражене зяяння шлунка. М’язи пілоруса, навпаки, виражені сильно, що сприяє роз­витку пілороспазму.

Зяяння кардіального відділу, а також порушення техніки вигодовування дитини, недосконалість регуляції травного апарату з боку нервової системи у новонародженого часто призводять до аерофагії і зригування. Аерофагія — це заковтування надлишкової кількості повітря під час прийому їжі. Після цього в зв’язку з відкритим кардіальним відділом у дитини часто спостерігається зригування — повітря і молоко в невеликій кількості виділяються назовні. Для профілактики аспірації (надходження цієї їжі в дихальні шляхи), що може призвести до летальних наслідків, необхідно дотримуватись наступних правил:

–  після годування потримати дитину 8-10 хвилин під кутом 45 градусів (вийде повітря);

– потім покласти малюка на бік (у випадку зригування їжа вийде назовні).

Слизова оболонка шлунка добре васкуляризована, відносно товста. Кількість шлункових залоз при народженні порівняно невелика — 2 млн., з віком кількість збільшується і в 1 рік їх 10 млн., в 10 років – 20 млн., у дорослої людини — 25 млн.

Слизова оболонка новонародженого характеризується такими гістологічними особливостями:

–  головні клітини, які виділяють пепсин, недорозвинені;

–  обкладових клітин, які виділяють соляну кислоту, достатня кількість, проте функпія їх знижена;

— келихоподібних клітин, які являють собою нерозчинний захисний слиз, що покриває собою всю поверхню слизової оболонки, мало.

 З двох років гістологічний склад відповідає дорослій людині.

Секреторна функція шлунка. Ферментний склад шлункового соку у дитини аналогічний складу дорослої людини, однак значно відрізняється віковими особливостями.

Пепсин, що сприяє перетравленню білка в шлунку, утворюється в кислому середовищі (найкраще при рН 1,5-2.5). Проте вміст шлунка у новонародженого в зв’язку зі зниженою функцією обкладових клітин має рН 6,5-8. у грудних дітей рН 5,8-3,8. Так як після народження дитини шлункового соку виділяється мало (приблизно 20 мл) і кислотність його низька, розщеплення білка пепсином відсутнє. Воно поступово розвивається до кінця першого року життя, коли рН зменшується, і в розпал травлення складає 1,5-3. Надалі з другого року життя рН 1,5-2 (як у дорослої людини). В цілому активність пепсину збільшується від 2-16 од. в грудному віці до 16-32 од. у старших дітей. Однак, розщеплення білка значною мірою в шлунку все-таки здійснюється. Цьому сприяє сичужний фермент (хімозин), який звурджує молоко в дрібні пластівці. Хімозин найкраще діє в слабко кислому середовищі (рН 6-6,5), але може діяти в нейтральному і слабо лужному. Активність сичужного ферменту з віком збільшується (16-32 од. у новонародженого і 256-512 од. у дитини 1 року і старше).

Вміст шлунка включає фермент, що здійснює перетравлення жирів — ліпазу. Фермент краще діє на добре емульговані жири. В материнському молоці є власна ліпаза, а жири в ній емульговані. Цим пояснюється добре перетравлення ліпідів у дітей, які знаходяться на природному (дитина отримує материнське молоко) вигодовуванні (до 50% всього ліполізу). Оптимальна дія цієї ліпази відбувається при рН 7. Коли рН менше 5, активність ферменту гальмується. Тому у дітей старшого віку ліполіз в шлунку не відбувається.

Соляна кислота. У новонародженого слабка кисла реакція в шлунку підтримується не соляною, а молочною кислотою. Надалі вступає в дію соляна кислота. Ступінь кислотності вмісту шлунка зале­жить від віку дитини (див. вище), а також від виду вигодовування, характеру прийнятої їжі. При отриманні материнського молока виділяється шлунковий сік з найменшою кислотністю і активністю фер­ментів. Якщо ж дитина отримує штучні суміші, коров’яче молоко, то шлунковий сік містить набагато більше соляної кислоти і ферментів.

Підшлункова залоза

Підшлункова залоза у дітей раннього віку недостатньо диференційована, більш рухлива. Вага її у новонародженого складає 3 г, у 15-річної дитини — 50 г. Продукує підшлункова залоза сік в кишкіник і виділяє інсулін в кров.

В 12-палу кишку виділяється панкреатичний (=під шлунковий) сік, багатий органічними (альбумін, глобулін) і неорганічними речовинами (натрій, калій, залізо), а також наступними ферментами:

–  трипсин, хімотрипсин, карбопептидази, еластаза (розщеплюють білок);

— амілаза (розщеплює крохмаль і глікоген до утворення мальтози);

–  мальтаза (розщеплює мальтозу);

–  ліпаза (розщеплює емульговані жири).

Печінка

Печінка — це найбільша залоза в організмі людини, що приймає участь в:

–  процесі травлення;

– обміні речовин;

–  системі кровообігу;

–  здійсненні ферментативних функцій;

–  виконанні екскреторних функцій.

Анатомо-фізіологічні особливості печінки:

– печінка після народження функціонально незріла;

– у дітей вона відносно велика (відповідно у новонародженого і дорослого 4,4% і 2,8% маси тіла);

–  у новонародженого великих розмірів ліва частка печінки, яка зменшується у віці 1,5 р.;

–  у новонародженого нечітко виражена часточковість печінки, формується вона до кінця 1 року життя;

•  в нормі нижній край печінки до 7 років по правій серединно-ключичній лінії пальпуєтся нижче краю правої реберної дуги:

•  до 6 міс. — на 2-3 см,

•  6 міс.-2 роки — на 1,5 см,

•  3-7 років — на 0,5-1 см;

•  надалі — не виступає з-під реберної дуги;

– по серединній лінії живота з 7 років печінка не спускається нижче верхньої третини відстані між пупком і мечоподібним відростком;

–  у грудних дітей печінка характеризується значною васкуля-ризацією, неповноцінною диференціацією паренхиматозної і слабким розвитком сполучної тканин; гістологічна будова печінки у дитини відповідає дорослим у 8 років.

Одна з головних функцій печінки — жовчоутворення — у грудних дітей відбувається не так інтенсивно, як у старших. Дія жовчі наступна:

–  нейтралізує середовище в 12-палій кишці;

–  емульгує жири;

–  активує ліпазу підшлункової залози;

–  розчиняє і сприяє всмоктуванню жиророзчинних вітамінів;

–  посилює перистальтику товстої кишки.

Тонка кишка

Тонка кишка у новонародженого відносно довжини тіла більша, ніж у дорослої людини, і в залежності від віку це співвідношення складає:

новонароджений — 8,5:1,

1 рік                       – 7,5:1,

16 років                 – 6.5:1,

доросла людина – 5,5:1.

Тонка кишка складається з 12-палої кишки {7-10 см після народження і 25-30 см у дорослої людини, тобто збільшення її довжини відносно невелике), порожньої і клубової кишок (складають відпов-ідно 2/5 і 3/5 загальної довжини тонкої кишки).

Слизова оболонка тонка, добре васкуляризована. Клітини епітелію швидко оновлюються. В порівнянні з дорослими кишкові залози більш великі.

В тонку кишку надходить суміш, до складу якої входять: харчовий вміст шлунка, жовч, підшлунковий і кишковий соки. Вся ця суміш називається хімус.

В лужному середовиші тонкої кишки під впливом ферментів підшлункової залози, кишкового соку та ін. завдяки різноманітній дії жовчі відбувається порожнинне (дистантне) травлення. В його процесі виконується гідроліз більшості великих молекул білків, жирів і вуглеводів і таким чином готує їх до слідуючого типу травлення.

Травленню білка в першу чергу сприяє пепсин шлункового соку. Одним з головних кишкових ферментів є ентерокіназа, яка активує всі протеолітичні ферменти панкреатичного соку (трипсин та ін.). В результаті дії цих ферментів в порожнині тонкої кишки з великих молекул і поліпептидів утворюються низькомолекулярні пептиди і невелика кількість амінокислот.

Гідроліз вуглеводів — це розщеплення частини крохмалю на декстрин і мальтозу амілазою слюни і гідроліз полісахаридів до дисахаридів. під впливом α -амілази підшлункового соку. Має значення соляна кислота, під дією якої клітковина вуглеводів розм’якшується. Значну роль в гідролізі жирів, під впливом ліпази підшлункової залози (до ди- і моногліцеридів жирних кислот) відіграє печінкова жовч. Активність цієї ліпази в процесі дозрівання значно не змінюється, так як вже в перші місяці життя відбувається розщеплення практичного всього жиру.

Ферменти в складі хімуса проходять по тонкій кишці, доходять до товстої кишки, в якій їх руйнує мікрофлора.

Утворені продукти гідролізу перемішуються в результаті постійного скорочення мускулатури кишківника і доторкаються до слизової оболонки — зони пристінкового (мембранного) травлення. Найбільш активно цей процес протікає в верхній третині тонкої кишки.

Пристінкове травлення здійснюється за допомогою ферментів, що знаходяться на структурах клітинної мембрани мікроворсинок кишкових епітеліоцитів. По походженню такі ферменти є 2 видів: ферменти травних залоз з хімусу, які адсорбуються на облямівці ентероцитів і бльше 20 власне кишкових ферментів, що синтезуються власне кишковими епітеліоцитами, структурно пов’язаних з мембраною. Під впливом мембранного травлення в тонкій кишці відбуваються завершення гідролізу харчових речовин і починається етап всмоктування: амінокислоти, моногліцериди і моносахариди, що утворились, абсорбуються в кровоносну і лімфатичну системи. У дітей грудного віку більш значну роль виконує мембранне травлення в порівнянні з порожнинним, що обумовлене слабшим функціюванням травних залоз. На протязі перших 15-20 днів життя у малюка існує 3 типи травлення, з яких пристінкове займає проміжне положення між позаклітинним порожнинним і внутрішньоклітинним травленнями, яке є у новонародженого. Останнє відбувається в спеціальних вакуолях травлення у виді поглинання твердих речо-вин, тобто фагоцитозу, і рідких речовин, тобто піноцитозу. Під кінець вказаного віку внутрішньоклітинне травлення на відбувається, так як кишка «набуває» функцію імунологічного бар’єра.

Товста кишка

Товста кишка до народження не зріла. Так, формування сліпої кишки закінчується до кінця 1 року життя. Висхідна  частина ободової  кишки до 4 років більша за нисхідну частину. Поперечна частина займає горизонтальне положення тільки в 2 роки.

Сигмовидна кишка у новонародженого дуже довга і рухома, до 5 років розміщена в черевній порожнині, а після цього опускається в малий таз.

Будова товстої кишки відповідає кишці дорослої людини тільки в 3—4 роки.

Формування і роль бактеріальної флори в кишківнику

Процес заселення флори в кишківник складається з 3 фаз.

I.  Після народження і на протязі 16-20 годин кишківник стериль-ний — фаза стерильності (асептична фаза).

II.  Надалі через ротову порожнину, верхні дихальні шляхи та пря-му кишку надходить в кишковий тракт різноманітна флора в залеж­ності від ступеня бактеріального забруднення навколишнього сере­довища. В калових масах спочатку з’являється кокова флора, а на 2-у добу — Гр(+) палички, з 3 дня — біфідум-бактерії, кишкові па­лички, протей. Кількість бактерій швидко збільшується і досягає максимуму на 3 день життя. Ця фаза — фаза наростаючої інфекції (інфікування) — триває 4—5 днів.

III. З 5-6 дня життя поступово формується остання фаза — фаза трансформації кишкової флори, що співпадає з появою калу, харак­терного для немовляти. Склад флори значно змінюється (наприклад, на 7 день протей, якого було багато на З день, вже не виділяється з каловими масами).

На 2-му місяці життя у дітей, що отримують грудне молоко, флора кишківника являє собою головним чином біфідум-бактерії, висівається небагато кишкової палички. Біфідум-бактерії — це необхідний вид мікроорганізмів кишкового тракту, функція яких полягає в підтриманні нормальної кількості і співвідношення різних видів фло-ри в кишківнику, тобто біоценозу.

До кінця 1 року життя, коли раціон їжі дитини значно розширюється (каша, супи, м’ясні продукти), кількість біфідум-бактерій зменшується, а вміст кишкових паличок збільшується.

Флора у новонародженого, що приймає штучні суміші, відрізняється: швидко наступає фаза інфікування, а наступної фази трансформації немає. У дітей, які не отримують грудне молоко, кишкова паличка складає 65-95% мікроорганізмів. Крім того, виявляються ентерококи, Гр(+) палички. І загальна кількість мікроорганізмів у них дещо більша, ніж у дітей, які отримують грудне молоко. Такі малюки знаходяться в стані постійної субінфекції, при якій ймовірність захворювань кишківника набагато вища, ніж у дітей, які утримують материнське молоко.

Роль флори в кишківнику:

1)  сприяє ферментативному перетравленню їжі;

2)  синтезує вітаміни групи В і К.

Невелика кількість флори, що може жити в кислому середовищі, є в шлунку. По мірі віддалення від шлунка по тонкій кишці мікроорганізмів стає все більше. Кількість флори  в товстій кишці дуже значна, за видами вона різноманітна, а функції її залишаються постійними. Нормативне співвідношення різних видів флори за кількістю — табл. 1.

При порушенні складу флори в кишківнику розвивається дисбактеріоз, причиною якого у дітей найчастіше бувають захворювання шлунково-кишкового тракту інфекційної і неінфекційної етіології, три­валий прийом і передозування антибіотиків. Одночасно в досліджваному калі може бути патогенна флора

Пряма кишка

Пряма кишка в новонародженого відносно довга і може в випадку наповнення великою кількістю калу розташовуватися в малому тазу. В ній відбувається остаточне формування калових мас (кал = фекалій = випорожнення = екскременти=стілець) і всмоктування води. Після народження дитини протягом 1-3 днів з прямої кишки виділяється стерильний меконій. Зовнішні особливості калу (колір, консистенція, запах) — див. таблицю 1. До складу меконію входять; злущений епітелій кишківника, секрет залоз травного тракту і підшлункової залози, проковтнуті навколоплідні води, клітини шкіри, lanugo. На 2-3 добу в меконії є велика кількість мікроорганізмів.

Таблиця 1

Вікові особливості калу у дітей

 

ВікНазваЗовнішні особливості
Консистенція Колір	Запах
1-3 день Меконій Темнозелений Густий, гомогенний	– (!!!)
3-5 день Перехідний Ділянки різного кольору – білого, жовтого, зеленого Рідкий, водянистий з комочками, слизом	Поступово стає кислим
Звичайний Природне ви–годовування Штучне ви–годовування 3 5-6 дня Вигляд рідкої сметании, кашицеподібний Золотисто-жовтий Світло-жовтий до 6 міс.	Кислий,   гнильний,різкий
Після 6 міс. Звичайний Коричневий Щільний	Звичайний (нормальний,природний)

 

Стілець з третього дня життя називається перехідним.

З 5 дня життя випорожнення набувають звичайного виду. Зовнішні ознаки звичайного калу залежать від типу вигодовування дитини.

З другого півріччя життя фекалії набувають виду калу дорослої людини.

Частота випорожнень у новонародженого дорівнює частоті годування — 6-7 разів за добу, після цього в першому півріччі — 4—5, в другому півріччі — 2-3 рази за добу. Кількість калових мас за 24 години в грудному віці — 30-100 г.

З другого року життя частота випорожнень — 1-2 рази за добу.

ПОРЯДОК І МЕТОДИКА КЛІНІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ

Збір скарг

Всі скарги, що безпосередньо характеризують захворювання органів шлунково-кишкового тракту, можна розділити на 3 групи:

– біль в животі;

– диспептичні розлади;

–  порушення апетиту.

Біль. Наявність болю у дитини раннього віку оцінюється за її по­ведінкою, ознаками якої є:

–  плач, неспокій;

–  малюк при цьому часто перебирає ніжками (то розправляє, витягує праву ніжку, а ліву притискає до животика, то навпаки);

— дитина може заспокоїтись після відходження газів — біль припинився.

В більшості випадків в грудному віці біль в животі виникає при порушенні вигодовування (перегодовування, нераціонально приготована їжа).

В дошкільному, шкільному періодах життя дитина вже сама висловлює скарги на біль в черевній порожнині. При опитуванні хворого і його батьків необхідно встановити наступні ознаки болю: – постійний або нападоподібний;

—  локалізація:

• до 5 років діти звичайно на запитання «Де болить?» вкладають свою руку в ділянці пупка, однак це не означає, що захворювання вразило розташовані в цій ділянці органи;

•  у старшому віці дитина вказує на точну локалізацію болю, що часто допомагає лікарю визначити уражений орган. Так, біль в епігастральній ділянці — захворювання кардіального відділу стравоходу, шлунка, 12-палої кишки; в правому підребер’ї — ураження печінки, жовчного міхура, голівки підшлункової залози, 12-палої кишки; в лівому підребер’ї — патологія шлунка, хвоста підшлункової залози; в місці пупка — теж підшлункової залози; середній ділянці живота — хвороба шлунка тощо;

— характер болю (ниючий — англ. ache — тупий, гострий, колю­чий);

—  інтенсивність болю;

—  зв’язок болю з часом прийому їжі — через який час після над­ходження їжі він виникає (відразу, через 2-4 години); іноді ця ознака дозволяє припустити захворювання:

•біль під час прийому їжі — патологія стравоходу;

•  біль, що виникає через 10-20 хвилин після годування — гастрит;

•  повторне зменшення болю після прийому їжі і повторна поява болю через 1.5-2 години після її прийому — так звані «голодні болі»=синдром Мойніхана (англійський хірург ХІХ-ХХ століття) — це ознака передвиразкового стану, загострення виразкової хвороби, запального процесу при хронічному гастриті, їжа, абсорбуючи кислоту, діє, як буфер, сприяє зменшенню болю. Евакуація їжі в кишку супроводжується посиленням болю в зв’язку з активацією дії соляної кислоти на слизову оболонку шлунка;

•  біль через 4 години після прийому їжі-пізній біль, в нічний

час — нічний біль — ознака виразкової хвороби 12-палої кишки:

—  зв’язок болю з видом прийнятої їжі має важливе значення для з’ясування виду гастриту:

•  при гіперацидному гастриті після прийому кислих, гострих продуктів біль посилюється, після лужних страв (молоко) — біль зменшується;

•  при гіпоацидному гастриті — навпаки;

—  зв’язок болю з часом доби — гельмінти турбують дитину звичайно в нічний час;

—  зв’язок болю з актом дефекації — ознака сигмоїдиту, коліту;

—  при деяких захворюваннях виникає специфічний біль. Для панкреатиту характерний так званий оперізуючий біль (навколо талії). Крім того, панкреатит і дуоденіт супроводжуються іррадіацією болю в праве і ліве підребер’я, захворювання печінки і шляхів жовчовиділення — іррадіацією в лопатку і праве плече (іррадіація обумовлена подразненням відповідно черевного сплетення і діафрагмального нерва).

До диспептичних розладів

відносяться: порушення стулу (пронос, закреп), блювання, зригування, нудота, печія, відрижка.

Пронос  — це прискорена дефекація, при якій кал рідкий за консистенцією. Рідина стулу зумовлена виділенням води.

В першу чергу при проносі з’ясовується частота дефекації. А так як вид калу має діагностичне значення, то під час його огляду враховуються такі ознаки:

1) консистенція — стілець може бути кашицеподібним (води небагато), рідким (середня кількість води), водянистим (вода переважає);

— звичайний, природний;

–  смердючий  (дизентерія, черевний тиф);

–  без запаху (холера);

3)  колір:

– звичайний — залежить від віку;

— білий — холера;

–  сіро-глинистий) — вірусний гепатит А;

–  зелений — дизентерія, сальмонельоз;

–  колір гороху— черевний тиф;

–  чорний — кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (стравохід, шлунок), такий стілець називається мелена;

4)  домішки:

— свіжа кров червоного кольору — з нижнього відділу кишківника;

–  прожилки крові (згустки бордового кольору) – дизентерія;

–  слиз — ентероколіт, дизентерія, сальмонельоз.

При деяких захворюваннях має значення добова кількість калових мас. Наприклад, поліфекалія (значне збільшення добової кількості випо-рожнень) — характерна ознака синдрому мальабсорбції.

Запор(=закреп)— зменшення частоти дефекацій (нерідко супроводжується утрудненням) з виділенням щільних калових мас. Ознакою запору у дитини першого року життя є

відсутність випорожнень більше доби, у старшої дитини — більше 2 діб (або щоденно, але з утрудненням).

Причиною закрепу в ранньому віці є порушення дієти (надлишок білків, недостача овочів і фруктів). В старшому віці, крім вказаної причини, закреп виникає внаслідок порушення тонусу і перистальтики кишківника, недорозвитку нервово-м’язового апарату, психогенного чинника.

Блювання — виділення назовні вмісту шлунка і верхніх відділів кишківника через ротову порожнину. Блювання виникає при багатьох захворюваннях, як шлунково-кишкового тракту, так і інших органів (токсичне подразнення блювотного центру при інфекційних захворюваннях, патологія центральної нервової системи тощо). І чим молодша дитина тим легше і частіше буває блювання. Після виділення меконію шлунок розміщений поперечно. У грудної дитини м’язи пілоричного відділу добре розвинені і для них характерне значне скорочення. А м’язи кардіального відділу, навпаки, слабко розвинені, чим характеризується його зіяння. Крім того, у немовляти значно збудливий блювотний центр.

При огляді блювотних мас з’ясовуються такі ознаки: їх кількість, склад і можливі деякі особливості.

До останніх відносяться:

– наявність червоної крові — джерело кровотечі знаходиться в кардіальному відділі шлунка або вище; а також швидке виділення значної кількості  крові при шлунковій, дуоденальній кровотечі, коли кров не встигає перетворитись в солянокислий гематин;

— блювання типу “кавової гущі” — блювотні маси коричневого кольору є ознакою наявності невеликої кількості крові в шлунку, де вона набуває темного кольору під дією шлункового соку, чи знаходиться кров в шлунку продовжуючий час (кровотеча при виразковій хворобі шлунка і 12-палої кишки, проковтування крові при кровотечі органів носової і ротової порожнини, дихальних шляхів);

– якщо зовнішній вигляд блювотних мас у немовляти відповідає виду прийнятої їжі — незвурджене молоко, то блювання виникло через короткий період часу після годування або у малюка є непрохідність стравоходу; у старших дітей блювання незміненою їжею теж може виникнути через короткий час і є ознакою звуження стравоходу або кардіального відділу шлунка; якщо склад блювотних мас має сирний вид – звурджене молоко — блювання виникло через 1,5-2 години після годування дитини першого року життя.

Румінація (жуйка) — рідкий вид блювання у дітей грудного, іноді старшого віку, коли блювотну масу дитина заковтує назад без неприємного відчуття при цьому.

Нудота  — неприємне відчуття в надчеревній ділянці, що іноді супроводжується слабкістю, запамороченням. Виникає при захворюваннях шлунково-кишкового тракту (гастрит, гельмінтна інвазія), патології головного мозку, інтоксикації та ін.

Печія  — пекуче відчуття за грудниною або в надчеревній ділянці, що виникає при закиданні вмісту шлунка в стравохід. Це ознака гіперацидного гастриту.

Відрижка  — раптове надходження зі шлунка в ротову порожнину газів або невеликої кількості шлункового вмісту. Причини і характерні ознаки:

–  в перші місяці життя дитини відрижка часто є ознакою аерофагії

– при гіпоанидному гастриті відрижка супроводжується тухлим  запахом;

–  при гіперацидному гастриті, виразковій хворобі шлунка –кислим запахом;

— відрижка гірка на смак — захворювання жовчовивідних шляхів.

Апетит. Поганий або надмірний апетит, його відсутність або спотворення — одна з найчастіших скарг батьків. Порушення апетиту можуть бути як проявом захворювань шлунково-кишкового тракту, так і клінічною ознакою ураження інших органів і систем, їх можна умовно розділити на 4 види: знижений апетит, анорексія, підвищений і спотворений апетит.

В неонатальному періоді порушення апетиту проявляється відмовою від годування, млявістю під час смоктання грудей. Це може бути ознакою патології центральної нервової системи, важкого запального процесу (сепсис).

У недоношених дітей можуть бути відсутні смоктальний і ковтальний рефлекси, що вимагає годування через зонд в шлунок (немає обох рефлексів) або наповнення їжею ротової порожнини (коли сформований акт ковтання).

Знижений апетит в грудному періоді життя, у старших дітей може бути спричиненим:

— порушенням травлення при захворюваннях шлунково-кишкового тракту (ентероколіт, гастродуоденіт та ін.);

–  інтоксикацією на фоні захворювань запального характеру (грип, пневмонія, пієлонефрит, скарлатина і т.д.);

–  порушенням методів харчування і складу їжі (перегодовування дитини, неправильний режим, надмірно жирна їжа та ін.);

– неврогенними причинами (дефекти виховання, незадовільні матеріально-побутові, сімейні умови призводять до розвитку невропатії).

Внаслідок тривалих порушень, що супроводжуються поганим апетитом, дитина від їжі може цілком відмовитися. Відсутність апетиту називається анорексією.

Булімія (=підвищення апетиту, надлишковий апетит), що в педіатрії зустрічається відносно рідко, може бути в таких випадках:

–  у дитини грудного віку при перегодовуванні штучними сумішами; коли з пляшки (більші дірочки в сосці) їжа тече легко, відбувається постійне розширення шлунка, і почуття насичення з’являється у малюка, коли наповнений весь об’єм шлунка;

–  прийом кортикостероїдів, які підвищують апетит;

–  при цукровому діабеті.

Спотворення смаку, коли дитина залюбки їсть нехарчові речовини (крейду, пісок, землю), виникають при порушенні виховання малюка, нестача в організмі деяких речовин (наприклад, кальцію).

Загальні скарги аналогічні описаним вище скаргам, що виника­ють при інтоксикації.

Анамнез захворювання

При зборі анамнезу захворювання з’ясовується динаміка патологічних проявів від першого дня хвороби до госпіталізації (в ліка­няній історії хвороби) або до першого дня курацій (в студентській історії хвороби).

Докладне, уважне опитування батьків і дитини дозволяє з’ясувати симптоми захворювання (біль, порушення апетиту, калу та ін.), їх ознаки (біль гострий чи тупий, тривалий чи короткочасний і т.д.), прийняті лікарські препарати і їх ефективність, проведені додаткові методи дослідження і результати.

Необхідно спробувати з’ясувати етіологію захворювання, за яких умов виникли рецидиви.

При хронічних захворюваннях дитина в момент госпіталізації скарг може не виявляти, так як ознаки можуть з’являтися періодич­но. В такому випадку в розділі «Скарги» можна зазначити, що їх немає на момент курації. А в наступному розділі анамнезу захворювання описати ознаки патології в динаміці.

Анамнез життя

Захворювання шлунково-кишкового тракту можуть бути вродженого і набутого генезу, для деяких характерна спадкова схильність.

Припускаючи патологію вродженого характеру, необхідно докладно розпитати батьків про можливе аналогічне захворювання у родичів по двох вертикальних і горизонтальних лініях.

Є деякі хвороби, які спадково не передаються, але характерною є схильність до них. Так, якщо виразковою хворобою шлунка хворіють батьки, то для їхніх дітей характерна спадкова схильність до цього ж захворювання, особливо якщо вони вже хворіють гастритом. Це обов’язково повинно бути враховано лікарем при лікуванні дитини.

При зборі анамнезу життя враховується наявність супутніх захворювань, що можуть бути причиною, сприяти виникненню або посилювати перебіг захворювань шлунково-кишкового тракту (анемія, гіповітаміноз, отруєння та ін.). З’ясовується перелік, дози, тривалість застосування лікарських препаратів, які подразнюють слизову оболонку шлунка (аспірин, стероїдні гормони, деякі антибіотики, наприклад, тетрациклін та ін.).

При захворюваннях дитини раннього віку встановлюються спосіб вигодовування, вид прийнятих сумішей, методика приготування їжі, режим годування і т.д.

Докладно збираються алергологічний і сімейно-побутовий анамнези.

Зовнішній огляд

Загальний огляд дитини, візуальне обстеження ділянки живота і з’ясовування стану видимих частин шлунково-кишкового тракту (губи, ротова порожнина, зів) проводяться в такому порядку, що найбільш неприємні для дитини маніпуляції (оглял ротової порожнини, зіва) лікар залишає, на кінець обстеження.

Друге обов’язкове правило; огляд спочатку проводиться в вертикальному (виняток — важкий стан дитини), а далі в горизонтальному положеннях. Саме в вертикальному положенні можна встановити такі прояви, які часто пропускаються при огляді в горизонтальному положенні, а саме: асцит, не дуже значна асиметрія живота, грижа тощо.

При загальному огляді з’ясовуються наступні ознаки:

1)  колір шкірних покривів (блідість, іктеричність, ціаноз);

2)  стан фізичного розвитку (гіпотрофія, виснаження, паратрофія, ожиріння та ін.);

3)  важливим додатковим проявом є положення дитини, особливо малюка раннього віку: при болі в животі дитина звичайно лежить на боку, притиснувши ноги до живота; цьому можна суперечити, згадавши, що таке положення нижніх кінцівок характерне для хворого менінгітом, при якому виражений гіпертонус м’язів-згиначів; проте, якщо при менінгіті голова закинута назад (в цілому «поза лягавої собаки»), то дитина з болем в животі голову згинає вперед;

4)  допоміжною ознакою огляду у дітей раннього віку є те, що вони часто можуть перебирати ніжками — ознака болю в черевній порожнині;

5) вираз страху, страждання на обличчі у малюка — теж одна з ознак болю в животі.

При огляді ділянки живота, який проводиться в положенні хворого стоячи,. лежачи на спині і на боку, з’ясовуються такі ознаки:

—  форма, симетричність — в нормі він округлий, симетричний;

—  розміри: в лежачому положенні у дітей раннього віку живіт виступає дещо вище рівня грудної клітки, у дітей старшого віку -дещо нижче її рівня;

–  ступінь участі м’язів черевної порожнини в процесі активного дихання. Для цього потрібно попросити дитину старшого віку ди­ханням збільшити живіт («надути»), а після цього втягнути його. В нормі всі ділянки живота змінюються симетрично. При подразненні черевної порожнини видно, як хворий при цьому береже, щадить відпо­відну ділянку.

Патологічні зміни живота, що встановлюються при огляді, наступні:

1) збільшення живота може бути при метеоризмі, асциті, гепато-лієнальному синдромі, грижі, пухлині, ожирінні:

–  для метеоризму, асциту характерне випинання пупка, живіт має вигляд натягнутої шкіри, складки на животі відсутні:

–  живіт у дитини з ожирінням теж великих розмірів, але пупок втягнений, а для шкіри характерні складки:

– збільшення печінки (гепатомегалія), селезінки (спленомегалія), пухлина, пупкова грижа, грижа білої лінії живота та ін. призводять до асиметричного ви-пинання черевної стінки у відповідній ділянці;

2)  «жаб’ячий  живіт» -живіт збільшений, проте його розширення переважає з боків, що є ознакою гіпотонії черевних м’язів;

3)  втягнений живіт буває при виснаженні, менінгіті, сильному скороченні м’язів черевної стінки в початковій стадії перитоніту;

4)  симптом «піскового годинника» — через кілька хвилин після поглажування фалангами пальців епігастральної ділянки з’являється здуття, яке переміщується, в вигляді кулі; ознака пілоростенозу;

 

Мал.3. «Голова медузи “(з Е. Керпель-Фроніус, 1983)

5) виражена венозна сітка на стінці живота — «голова медузи “ (мал. 3) — ознака утруднення току крові через портальну систему (ознака портальної гіпертензії при цирозі печінки).

Під час огляду губ і видимої слизової оболонки звертається увага на їх колір (гіперемія, ціаноз, блідість), сухість (в нормі волога), можлива наявність тріщин, а також вад розвитку. При огляді ротової порожнини з’ясовують;

— колір (природний — блідо-рожевий; ціаноз, блідість, гіперемія, іктеричність);

— стан язика — в нормі вологий, чистий, рожевий;

—  патологічні ознаки:

•  молочниця — поширене захворювання грибкового характе- ру у дітей перших місяців життя, що характеризується білими точками на слизовій оболонці ротової порожнини;

•  афти у вигляді виразок на будь-якій ділянці слизової оболонки — ознака стоматиту;

•патогномонічна ознака початкового катарального періоду (=продромального періоду, тобто періоду провісників) корі — плями Бельського-Філатова-Коплика (вітчизняні педіатри XIX століття і американський педіатр ХІХ-ХХ століття) — це білого кольору плями на слизовій оболонці навпроти малих корінних зубів, D=1-2 мм, обведені червоним контуром;

•  вади розвитку — вроджене незарощення піднебіння та ін.;

– вроджені вади розвитку язика: найчастішою вадою є аномалія у вигляді вкорочення її довжини або збільшення площі її з’єднання з нижньою поверхнею язика , макроглосія, мегагалоглосія (язик великих розмірів), складчастий язик (глибокі борозни або складки на його поверхні);

– захворювання язика:

•  для скарлатини є характерним так званий малиновий язик — в перші дні інфекції він обкладений, а з 4 дня набуває яскраво-червоного кольору з виступаючими сосочками (вигляд малини);

•  «географічний» язик (мал. 4) при ексудативно-катаральному діатезі, коли епітелій злу-щується нерівномірно;

•  запалення язика різного генезу — глосит та ін.

Мал. 4. «Географічний» язик (з Т. Фіцпатрік, 1999)

Пальпація

Пальпація органів черевної порожнини — один з найбільш необхідних і важливих способів обстеження дитини з захворюваннями шлунково-кишкового тракту.

Загальні правила:

1)  руки лікаря повинні бути сухими, чистими, теплими, нігті коротко обстриженими:

2)  добре освітлене приміщення:

3)  так як більшість дітей, особливо при першому огляді, бояться пальпації, необхідно спочатку вступити в контакт з дитиною, відвернути її увагу розмовою, іграшкою;

4)  положення дитини під час обстеження:

– лежачи на спині:

–  на твердій поверхні;

— ноги обстежуваний повинен зігнути в кульшових і колін­них суглобах приблизно під кутом 45 градусів;

–  руки дитини — вздовж тулуба;

– голова обстежуваного — на плоскій поверхні (не на подушці!). Всі ці правила є необхідними для отримання достовірних результатів, так як описане положення перешкоджає напруженню м’язів живота, і допомагає лікарю глибше проникнути до органів черевної порожнини, добре їх відчути й отримати об’єктивні дані;

5)  в ряді випадків пальпація проводиться в спеціальному поло­женні дитини;

– на боку — це зміщує кишківник донизу і покращує доступ до пальпованого органа (наприклад, при пальпації сліпої кишки ди­тину іноді кладуть на лівий бік);

–  стоячи — в цьому положенні іноді краще відчуваються збільшені або зміщені донизу органи;

6)  коли дитина стоїть, то лікар і хворий повинні бути в зручному для обох положенні:

– обстежуваний високий — лікар стоїть біля нього праворуч;

–  невисокий хворий — лікар може сісти або поставити малюка на стілець.

Коли хворий знаходиться в горизонтальному положенні, лікар розташовується з правої сторони  дитини. сидячи на стільці або на краю ліжка;

7)  в більшості випадків застосовується бімануальний метод пальпації, при якому живіт пальпується однією рукою, а друга рука підтримує тулуб навпроти пальпуючої руки з боку спини:

–  при дослідженні органів, розташованих в правій половині черевної порожнини, ліва рука розташовується на поперекові спра­ва і обережними рухами наближає органи до правої руки, яка прово-дить пальпацію;

– при дослідженні органів лівої половини черевної порожни-ни пальпація проводиться правою, іноді лівою рукою, а на поперекові розміщена друга рука;

8)  пальпація проводиться в певному порядку. Проте, він порушується, якщо лікар знає про болючість у якій-небудь ділянці череної порожнини — це місце  досліджується в останню чергу:

9)  в більшості випадків пальпація проводиться на фоні видиху, що розслабляє черевний прес. Іноді варто попросити дитину зробити глибокий вдих — це змістить вниз в першу чергу печінку, і тоді органи черевної порожнини будуть відчуватися краще;

10) в деяких випадках для отримання більш точних даних дитині перед пальпацією необхідно зробити очисну клізму, що звільняє товсту кишку від калових мас.

Під час викладення пальпаторних даних вказується локалізація виявлених ознак, для чого передня черевна стінка лініями умовно ділиться на 9 ділянок (див. цифри на мал. 5.

Візуально лінії проводяться наступним чином:

– 2 горизонтальні — по нижніх краях X ребер з обох боків і між передніми верхніми остями клубових кісток;

— 2 вертикальні лінії — по зовнішніх краях прямого м’яза живота. Утворені три верхні частини (на малюнку 1-2) — праве підребер’я, власне епігастрій (=надчревний відділ), ліве підребер’я — разом складають епігастральну ділянку.

Три середні частини (на малюнку 3-4) — правий фланк (=правий боковий відділ), пупкова ділянка, лівий фланк (=лівий боковий відділ) – це мезогастральна ділянка.

Три нижні частини (на малюнку 5-6) — права клубова, надлобкова, ліва клубова ділянки — утворюють гіпогастральну ділянку.

 

Мал. 5–Ділянки живота: 1 – епігастральна, 2 – права та ліва підреберні ділянки; 3 – пупкова ділянка; 4 – права та ліва  клубові ділянки; 5 – надлобкова, 6 – права та ліва пахвинні ділянки

Крім того, для визначення багатьох даних при пальпації органів черевної порожнини, симптомів необхідно візуально провести горизонтальну і вертикальну лінії через пупок і таким чином розділити передню черевну стінку на 4 квадранти (мал. 6) — верхній правий (1), верхній лівий (2), нижній правий (3) і нижній лівий (4)

 

 

Мал.. 6. Квадранти передньої черевної стінки (пунктирна лінія – правий край прямого м‘яза живота, темна ділянка – зона Шоффара)

 Існує 2 методики пальпації органів черевної порожнини — поверхнева і глибока.

Починається обстеження з поверхневої пальпації.

Поверхнева пальпація – це обережне, ковзне натискування кінцями складених другого-п’ятого пальнів дешо зігнутої долоні (вона практично лежить на черевній стінці) по поверхні живота в напрямку «проти годинникової стрілки». Починається з пальпації ділянки сигмовидної кишки, нисхідного, поперечно-ободового, висхідного відділів товстої кишки, після цього в епігастральній ділянці, підребер’ях, в ділянці пупка, фланках, гіпогастральній ділянці.

Можна проводити пальпацію по трьом лініям знизу вверх від клубових і надлобкової частин.

Зі сказаного випливає, що поверхнева пальпація охоплює всю поверхню живота. Водночас необхідно говорити з дитиною, щоб відвернути її увагу, і на обличчі зауважити реакцію хворого на можливо виникаючий біль.

При поверхневій пальпації визначаються наступні ознаки:

– чутливість; в нормі хворий на поверхневий дотик руки лікаря до живота не реагує; наявність гіперестезії, при якій болюча реакція виникає вже під час дотику до шкіри (може бути ще до поверхневої пальпації) виявляється занепокоєнням, плачем дитини; гіперестезія є ознакою менінгеального синдрому;

–  болючість — у нормі болю не виникає; больовий синдром –ознака гострого або загострення хронічного запального процесу, на­приклад, холециститу, апендициту, гастриту, гепатиту та ін. Вже при поверхневій пальпації може бути встановлений біль в так званій зоні Шоффара (французький терапевт ХІХ-ХХ століття). Це темна ділянка на мал. 8 — тобто, знаходиться в нижній третині внутрішньої половини правого верхнього квадранта. Такий біль є проявом патології 12-палої кишки і підшлункової залози:

— напруження черевної стінки — в нормі черевна стінка м’яка; напруження виникає при панкреатиті, апендициті та інших запальних процесах органів черевної порожнини; однією з важких; небезпечних для життя хворого ознак напруження черевної стінки є так званий «дошкоподібний живіт» , який вказує на наявність перитоніту;

–  розслаблення черевної стінки — прояв таких педіатричних захворювань, як рахіт, целіакія та ін., що супроводжуються гіпото­нією м’язів; іноді при поверхневій пальпації можна виявити грижу;

–  розміри внутрішніх органів — їх збільшення, яке виявляється при поверхневій пальпації, вказує на запальний процес (гепатит), внутрішньоутробні аномалії, пухлини;

–  здуття живота, теж патологічна ознака, що виникає при ме­теоризмі, асциті.

Після поверхневої пальпації розпочинається глибока пальпація за методом Образцова-Стражеска (вітчизняні терапевти ХІХ-ХХ століття). Загальні правила:

–  однією рукою бажано підтримувати тулуб з боку спини;

— пальцями іншої руки, розмістивши долоню перпендикулярно до пальпованого органа або його краю, дещо відтягується шкіра в сторону від органа (при цьому утворюється невелика шкірна складка);

–  потім пальці обережно занурюються (краще під час видиху) вглиб в напрямку до черевної порожнини і задньої стінки органа;

– надалі ковзними рухами пальців в напрямку до органа досліджується весь орган (орган переміщується під пальцями) чи його край.

Критерії оцінки (для кожного органа характерні свої показники): локалізація, форма, болючість, розміри, щільність і стан поверхні, рухливість, бурчання . Слід зазначити, що кількість критеріїв при оцінці різних органів черевної порожнини відрізняються.

Порядок пальпації і критерії оцінки, а також характерні симптоми:

1. Сигмовидна кишка пальпується правою рукою (при необхідності ліва рука в поперековій ділянці підтримує тулуб) — мал. 7. Розмістивши долоню правої руки перпендикулярно кишці приблизно на 2-3 см з боку від неї, пальці занурюються в глибину черевної порожнини (рух знизу вверх і ззовні всередину). Після цього проводяться ковзні рухи зверху вниз і зсередини назовні так, щоб під пальцями відчувалась сигмовидна кишка.

 

 

Мал. 7. Глибока пальпація сигмовидної кишки

В нормі вона безболісна, поверхня гладка, розміри (ширина)—1-2 см, м’яка, рухлива, бурчання немає.

Зміни відмічених властивостей вказують на патологію сигмовид-ної кишки (болючість при сигмоїдиті, потовщеність при коліті, затримці щільних калових мас тощо).

Загальні правила пальпації всіх інших ділянок товстої кишки аналогічні описаним.

2. Сліпа кишка пальпується в правій клубовій частині правою рукою. Кишка в клубовій частині розміщена так, що вона опускається зверху справа вниз наліво. Тому руку потрібно розмістити по бісектрисі (мал. 6) правого нижнього квадранту (долоня буде розміщена перпендикулярно кишці).

Іноді педіатри рекомендують при пальпуванні сліпої кишки провести в її проекції колоподібні надавлювальні рухи.В нормі сліпа кишка безболісна, розміри — 3-3,5 см, малорухлива, відносно щільна, поверхня гладка, при надавлюванні може бути бурчання.

Болючість сліпої кишки, відсутність нормальної рухливості — наявність запального процесу.

Характерною ознакою патологічного стану кишківника є симптом Щоткіна-Блюмберга (вітчизняні аку-шер Х1Х-ХХ і хірург XX століття). При наявності патології звичайне вільне натискування на черевну порожнину викликає більший чи менший біль. Якщо при швидкому відніманні руки після цього біль різко посилюється — симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Якщо ж при віднятті руки інтенсивність болю не змінюється -симптом негативний. Позитивний симптом обумовлений подразненням очеревини і найбільш характерний для перитоніту. У випадку перфорації порожнистого органу в черевну порожнину і заповненні її складом органу симптом (+) у всіх відділах живота. При обмеженому перитоніті симптом визначається локально.

Цей же симптом Щоткіна-Блюмберга є характерною ознакою гострого апендициту. Для визначення місця проекції апендикса спочатку візуально бісектриса правого нижнього квадранта ділиться на З рівних частини. Проводиться повільне натискування в точці на межі верхньої і середньої третини бісектриси (мал. 6 А). Як вже вказано, симптом позитивний, якщо в момент відняття руки виникає сильніший біль.

.

Мал. 8симптому Ровсинга

Не менш характерною ознакою гострого апендициту є симптом Ровсинга (датський хірург ХІХ-ХХ століття) — при натискуванні в правій клубовій ділянці майже завжди виникає біль. Але якщо він посилиться при піднятті вверх витягнутої вздовж правої ноги (мал. 10), симптом позитивний.

3.  Висхідний відділ товстої кишки пальпується правою рукою за правилами, описаними вище (мал. 9 А), обов’язково використовуючи бімануальний метод пальпації.

 

 

Мал. 9 А. Глибока пальпація висхідного відділу товстої кишки.

4.  Поперечно-ободова кишка розташована вище пупка і направлена після серединної лінії дещо вверх. Найкраще цю кишку паль пувати двома руками, розташувавши напівзігнуті пальці зліва від пупка на 2-3 см вище його по сторонам від зовнішніх країв прямих м’язів живота. Це так звана білатеральна пальпація — мал. 9 Б. Руки рухаються в глибині зверху вниз, відчуваючи кишківник під пальцями.

В нормі поперечно-ободова кишка розміщена на рівні пупка або на 1-2 см нижче його, безболісна, товщиною 2-2,5 см, рухлива вверх і вниз, м’яка, без бурчання.

Нерідкою педіатричною патологією є інвагінація, коли кишка має форму збільшеної товщини щільного, болючого циліндра. Проявом коліту є болючість і урчання поперечно-ободової кишки.

 

.Мал.. 9 Б. Глибока пальпація поперечно-ободової кишки

 

5. Нисхідний відділ товстої кишки пальпується правою рукою (іноді педіатри пальпують лівою рукою — мал. 9 В), використовуючи бімануальний метод пальпації.

Слід відмітити, що у дітей не завжди вдається пропальпувати висхідний і низхідний відділи товстої кишки.

 

 

Мал. 9 В. Глибока пальпація нисхідного відділу товстої кишки

При пальпації враховуються такі ознаки висхідного і нисхідного відділів: товщина (в нормі близько 2 см), іноді форма, рухливість, болючість, бурчання.

6. При пальпації нижнього краю печінки пальці правої руки роз­ташовуються на рівні правої серединно-ключичної лінії майже пер­пендикулярно йому на 3-5 см, іноді 7-8 см, нижче правої реберної дуги (якщо обстеження проводиться вперше і лікарю невідоме розташування краю печінки). Використовується бімануальна пальпація. Права рука опускається вглиб черевної порожнини і проводяться повторні рухи знизу вверх зсередини назовні, перемішуючи руку все ближче та ближче до реберної дуги до відчуття краю печінки (мал. 10).

Пальпаторно для оцінки властивостей органа з’ясовуються наступні критерії:

– місце розташування нижнього краю печінки — в нормі до 5-7 років на 1-2 см нижче краю правої реберної дуги, у старших — не виступає з-під реберної дуги; пальпація краю печінки нижче описа­ного рівня може бути ознакою як збільшення самої печінки, тобто гепатомегалії (гепатит, цироз, пухлина, жирова дистрофія, абсцес печінки; лейкоз; важкі запальні проце­си — сепсис, пневмонія; порушення кровообігу серцевого генезу тощо), так і зміщенням здорової печінки вниз (правобічний пневмоторакс, гемото-ракс, ексудативний плеврит);

— в нормі печінка безболісна (біль вказує на запальний процес);

–  край в нормі загострений (при патології заокруглений);

–  печінка в нормі м’яка (щільність — ознака патології, наприклад, цирозу);

–  стінка здорової печінки гладка (при пухлині горбиста)

Мал. 10. Методика пальпації нижнього краю печінки

 

Якщо нижній край печінки не виступає з-під реберної дуги, його можна пропальпувати, попросивши дитину зробити глибокий вдих. Легені розширяються, нижня межа правої легені опускається вниз, в наслідок чого і діафрагма, разом з якою опускається вниз печінка.

7. Оцінку стану жовчного міхура розпочинають з пальпації місця його проекції — точки Кера (німецький хірург ХІХ-ХХ століття). Визначити локалізацію т. Кера (мал. 6 Б) можна наступними способами:

а) місце перетину умовної лінії, проведеної по правому краю прямого м’яза живота, з реберною дугою (на 1 см нижче);

б)  місце перетину бісектриси правого верхнього квадранта з правою реберною дугою (на 1 см нижче);

в)  місце перетину правої серединно-ключичної лінії з реберною дугою (на 1 см нижче);

г) можна провести лінію від пупка до початку передньої аксиляр-ної лінії; її перетин з реберною дугою (на 1 см нижче).

Як бачите, незалежно від способу встановлення місця точки Кера, результат однаковий.

В нормі натискування в т. Кера неболюче. При захворюваннях жовчного міхура пальпаторно визначається біль, який особливо виражений під час вдиху (симптом Кера).

Об’єктивними ознаками, що вказують на патологію жовчного міхура і печінки, є наступні симптоми (бал. 11). При встановленні деяких симптомів використовується не лише метод пальпації, а також деякі інші методи, що відповідно вказано в тексті.

 

             

А

 

 

Б, В

Мал. 11. Визначення симптомів Ортпера (Б), Георгієвського-Мюссі (А) і Мерфі (В)

Симптом Лепіне (вчений XIX століття) вважається позитивним, якщо виникає біль при постукуванні у вказаній точці Кера третім пальцем Симптом Ортнера (австрійський терапевт) вважається позитив­ним, якщо при постукуванні ребром кисті по правій (мал. 11 Б) і лівій реберних дугах праворуч виникає біль, особливо виражений під час вдиху (під час видиху біль може бути відсутній).

Симптом Георгієвського-Мюссі (вітчизняний лікар XX століття; французький лікар XIX століття)=френікус-симптом вважається позитивним, якщо виникає біль при натискуванні пальцем між ніжка­ми правого грудинно-ключично-сосковидного м’яза (n.phrenicus) -мал. 11 А.

Симптом Мерфі (американський хірург ХІХ-ХХ століття). Лівою рукою охоплюється тулуб в ділянці правого фланка і правої підреберної ділянки так, що великий палець розташовується в т.Кера (при значних розмірах тулуба можна покласти 2-5 пальці лівої руки на передні нижні ребра грудної клітини справа). Дитина робить видих, і великий палець одразу занурюється вглиб (мал. 11 В). Після цього дитина робить вдих. І якщо під час вдиху виникає біль у точці Кера — симптом Мерфі позитивний (печінка і жовчний міхур під час вдиху опускаються вниз, а великий палець перешкоджає цьому процесу, що у випадку патології жовчного міхура проявиться больовим синдромом).

Є ще один варіант методики: долоня правої руки кладеться на шкіру живота нижче правої реберної дуги (аналогічно пальпації краю печінки), розмістивши фаланги пальців в проекції жовчного міхура, і надалі процес аналогічний описаному.

Симптом Боаса (німецький лікар ХІХ-ХХ століття)— болючість при натискуванні або постукуванні ребром кисті на остисті відростки ІХ-ХІІ грудних хребців. Симптом може проявитись гіперестезією в поперековій ділянці.

8. При пальпації підшлункової залози застосовується метод Гротта. Кулак лівої руки підкладається під поперек. Дитина робить ви-дих, після чого одразу проводиться глибока пальпація правою рукою в напрямку до хребта (в точці бісектриси лівого верхнього квад-ранта приблизно на 3 см вище пупка). Метод є не дуже вдалим, рідко застосовується. Можна відчути нешироку (близько 1 см) підшлункову залозу, що навхрест перекриває хребет. У хворого при цьому виникає біль (по направленню в задню частину тулуба).

Об’єктивними засобами оцінки стану підшлункової залози є визначення двох симптомів методом натискування в точках, що розташовані в проекції частин залози. Візуально проводяться бісектриси в двох верхніх квадрантах (від пупка до реберної дуги) і кожна розділяється на три рівні частини (мал. 6).

На межі з’єднання нижньої і середньої третини бісектриси правого квадранта (мал. 6 В), або по бісектрисі на 5-7 см вверх від пупка –точка Дежардена (французький хірург XX століття). Болючість в цій точці виникає при захворюваннях голівки підшлункової залози.

На межі з’єднання середньої і верхньої третини бісектриси лівого квадранта (мал. 6 Г) — точка Мейо-Робсона (англійський хірург ХІХ-ХХ століття). Больовий синдром при пальпації цієї точки — ознака патології хвоста підшлункової залози.

Перкусія

При перкусії поверхні передньої черевної стінки застосовується частіше опосередкований спосіб, можна скористатися і безпосереднім методом. В нормі майже по всій поверхні виникає тимпанічний звук. формування якого пов’язане з наявністю газу в кишках, які запов­нюють більшу частину об’єму черевної порожнини.

Тупий звук визначається над печінкою, селезінкою, ділянками кишок, заповнених каловими масами (найчастіше над сигмовидною кишкою) і заповненим сечовим міхуром (що зникає після сечовиділення).

Перкусія шлунка застосовується для визначення його нижньої межі шляхом перкуторного струсу ділянки шлунка і отримання так званого шуму плеску, який виникає тільки при одночасній наявності в шлунку повітря і рідини.

Хворий натще випиває склянку води і приймає горизонтальне поло­ження. Ліктьовий край лівої кисті кладеться в ділянці мечоподібного відростка, добре притискаючи. При цьому під рукою в шлунку розташо­вується шар рідини і над ним шар повітря. Після цього трьома-чотирма напівзігнутими пальцями правої руки проводиться швидка перкусія зверху вниз, що викликає шум плескоту. Місце, де шум зник. — нижня межа шлунка (мал. 12).

Мал. 12. Визначення нижньої межі шлунка  методом шуму плеску

Межі печінки. Визначення нижньої межі печінки методом перкусії застосовується при  значному больовому синдромі. Палець-плесиметр розташовується майже паралельно правій реберній дузі на 3-5 см нижче її по правій серединно-ключичній лінії і проводиться тиха перкусія знизу вверх до тупого звуку (мал. 13).

У дітей старше 5 років встановлюються розміри печінки  за Курловим (вітчизняний терапевт ХІХ-ХХ століття) — мал. 13.

Методика:

1. Визначається відстань між верхньою і нижньою межами печінки по правій серединно-ключичній лінії:

а)  спочатку перкуторно (або пальпаторно) знизу вверх встановлюється нижня межа печінки по правій серединно-ключичній лінії, де ставиться точка (А);

б) потім перкуторно зверху вниз з 3—4 міжреберного проміжку по правій серединно-ключичній лінії визначається верхня межа печінки (тупий звук) — друга точка (Б); відстань між цими точками — перший показник розмірів печінки (І).

2. Визначається відстань між верхньою і нижньою межами печінки по передній серединній лінії:

а)  від другої точки (Б) проводиться візуально горизонтальна лінія —- місце її пересічення з передньою серединною лінією (в ділянці груднини) — третя точка (В);

б)  після цього проводиться відносно тиха перкусія по передній серединній лінії від пупка вверх до притуплення — четверта точка (Г); відстань між точками В і Г – другий показник розмірів печінки (II).     

3. Для визначення відстані від нижньої межі печінки по лівій ре-берній дузі до верхньої межі печінки по передній серединній лінії можна скористатися 2-ма способами:

перший спосіб — візуально малюється прямий кут розгорнутий вліво, утворений другим показником розмірів печінки і горизонтальною лінією через точку В; по бісектрисі цього кута знизу вверх проводиться перкусія до тупого звуку — ставиться вже п’ята точка (Д); відстань між отриманою п’ятою і третьою точками — останній показник розмірів печінки (ІІІ).

 

Мал. 13. Межі печінки за Курловим. (Стрілками означений напрямок перкуторних або пальпаторних рухів).

другий спосіб — обережною перкусією по краю лівої реберної дуги вверх від рівня VШ-ІХ ребра до притуплення, де ставиться п’ята точка.

Отже, отримано три лінії, які вказують на розміри печінки. В нормі вони дорівнюють:

I    – 9-11 см,

II   – 7- 9см,

III  – 6 -8 см.

Значення ці не дуже точні, проте, кожна наступна лінія повинна бути меншою за попередню. Дані в протилежному напрямку вказують на зменшення правої або збільшення лівої частки печінки.

Розміри печінки по Курлову є важливою діагностичною ознакою у випадку опускання нижнього краю (наприклад, правосторонній пневмоторакс) або зміщення краю доверху (асцит, метеоризм). Загальні розміри печінки залишаться нормальними, що вказує на відсутність патології цього органа.

Зменшення розміру печінкової тупості відбувається при атрофії печінкової тканини і в випадку прикриття краю печінки емфізематозною легеневою тканиною. Зникнення печінкової тупості є важливим симптомом перфорації шлунка або кишки з виходом газу в черевну порожнину.

Семіотика порушень, що виявляються перкуторно

Методом перкусії можна встановити патологічне опущення шлунка, збільшення всієї печінки або опущення її межі; значне заповнення товстого кишківника каловими масами (тупий звук).

Характерною ознакою патології 12-палої кишки є симптом Менделя (німецький лікар ХІХ-ХХ століття), або «молоточковий симптом». Він визначається постукуванням в зоні Шоффара (мал. 6) складеними у вигляді молоточка ІІ-ІV пальцями правої руки (мал. 14). Виник біль при цьому— симптом позитивний (дуоденіт, виразка 12-палої кишки)

Мал. 14. Визначення симптому Менделя

Накопичення в черевній порожнині рідини (асцит) проявляється тупим перкуторним звуком над місцем ЇЇ розташування. Так як зміна положення хворого викликає переміщення рідини, то відповідно змінюється локалізація тупого звуку:

–  в положенні стоячи — тупість визначається в надлобковій і клубовій ділянках. Насамперед до перкусії надлобкової ділянки потрібно звільнити сечовий міхур, так як наявність в ньому сечі дасть тупий звук;

–  лежачи на правому чи лівому боці — тупий звук локалізується відповідно в правій або лівій частині черевної порожнини;

– дитина лежить на спині — рідина розповсюджується по всій черевній порожнині, і тупість виявиться по всій поверхні черевної стінки, але в меншій мірі, тобто виникає притуплення перкуторного звуку (над рідиною будуть кишки з газами).

У вертикальному положенні дитини, а також на боку, вище місця тупого звуку перкуторно визначиться тимпанічний звук, зумовлений газами в кишках над рідиною.

При невеликій кількості рідини (менше 200 мл):

– саме при перкусії в горизонтальному положенні буде встановлений тупий звук (в вертикальному положенні тупого звуку не буде

– вся рідина опуститься вниз);

–  навіть в горизонтальному положенні тупий звук буде голов­ним чином у фланках, куди розтечеться рідина, а в пупковій ділянці звук буде більш тимпанічним.

Для підтвердження наявності рідини в черевній порожнині застосовується метод флюктуації =балотування. Метод наступний: одна долоня злегка натискує на черевну стінку в місці тупого звуку з одного боку (наприклад, правого), а пальцями іншої руки теж у місці тупості, але з іншого боку (вже лівого), завдаються легкі удари по стінці живота. Долоня, що дежиіь на черевній стінці, відчуває коливання рідини, спричиненими цими ударами, бо поштовх по рідині легко передається.

Над тимпанічною ділянкою флюктуації не буде. Для того, щоб запевнити себе, що коливання передаються по рідині, а не по напружених  м’язах черевної стінки чи петлях кишківника. потрібно попросити колегу відносно  щільно прикласти долоню ребром на серединну лінію живота (поміж вашими руками) — мал. 15. В такому випадку хвиля по м’язах передаватись не буде, і при відсутності асциту балотування не буде. При наявності рідини метод флюктуації буде позитивним.

Мал. 15. Метод флюктуації

Аускультація

Аускультація, як метод обстеження шлунково-кишкового тракту, не є достатньо інформативною. При вислуховуванні органів черевної порожнини можна встановити:

1) бурчання — це звуки, схожі на лопання великих пухирців, переливання рідини; вони зумовлені перистальтикою шлунка і кишок; в нормі прикладання мембрани фонендоскопа дозволяє вислухати 2-4 звуки в одному місці;

семіотика порушень:

– збільшення числа звуків і їхньої інтенсивності виникає при кишкових розладах, спазмі кишківника;

Ознака парезу кишківника при небезпечному

для життя захворюванні – перитоніті;

2) методом аускультофрикції визначається нижня межа шлунка

дитині в лежачому положенні мембрана встановлюється на черевній стінці: нижче мечоподібного відростка в епігастральній ділянці, пальцем другої руки від пупка по передній серединній лінії знизу вверх проводиться постукування, або здійснюються штрихові рухи; спочатку через фонендоскоп вислуховуються тихі звуки, які виникають від ударів; збільшення гучності звуку відповідає місцю нижньої межі шлунка (в нормі — посередині між пупком і нижнім краєм мечоподібного відростка). Проте цей показник не має великого діагностичного значення, оскільки і в нормі він залежить від наповнення шлунка, структури тіла тощо. Лікар звертає на нього увагу, якщо межа встановлюється в динаміці, а також якщо порушення значне.

 

ДОДА ТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Існує багато спеціальних методів обстеження органів травлення, що дозволяють з’ясувати анатомо-фізіологічні і бактеріологічні властивості різних відділів шлунково-кишкового тракту. Розглянемо методи, які найбільш часто застосовуються.

Рентгенографія органів травлення

Дослідження органів шлунково-кишкового тракту включає 2 етапи: рентгеноскопії і рентгенографії.

При рентгеноскопії проводиться огляд як грудної, так і черевної порожнини. Це зумовлено тим, що іннервація відділів взаємопов’язана (наприклад, діафрагмальний нерв при подразненні впливає як на органи грудної клітки, так і на органи живота). Рентгеногляд черевної порожнини має особливе значення у дітей грудного віку для встановлення наповнення петель кишок газом, що повинно бути у немовляти вже через 6-8 годин після народження. Значення цього дослідження полягає в тому, що якщо не весь відділ травного тракту заповнений газом, то у дитини має місце стиснення петель кишок або атрезія (тобто повна відсутність просвіту).

Підготовка хворого:

— дослідження проводиться натще. Тому дитині першого року життя відміняється перше, іноді друге, годування так, щоб проміжок між годуванням і рентгенографією склав не менше 10-12 годин (виняток — наявність гіпотрофії у дитини; її потрібно годувати, але перед рентгенографією необхідно звільнити шлунок від їжі через зонд);

— тільки дітям першого півріччя життя іноді вводять газовідвідну трубку, щоб поступово звільнити поперечно-ободову кишку від значного заповнення газом, так як він може викликати сильне перегинання шлунка; за сучасними поглядами немає необхідності ставити очисну клізму перед рентгенографією шлунка і 12-палої кишки;

— відміняються на один день, при можливості на 2 дні, всі лікарські речовини.

Основна суть методу

Спочатку 6ез контрасту виконується оглядова рентгеноскопія (або — графія).

Потім для отримання рентген-картини шлунка (та інших органів черевної порожнини) дитина приймає реr оs спеціальну рентгенконтрастну речовину, вибір якої залежить від віку хворого:

–  до 20 дня життя використовуються водорозчинні контрастні речовини (уротраст, верографін);

–  після 20 дня життя застосовують суспензію сульфату барію (80 г сухого порошку на 100 мл кип’яченої води). При обстеженні дитини першого року життя контрастна речовина перед прийомом змішується зі зцідженим материнським молоком або сумішшю, яка використовується при годуванні, в співвідношенні 1:2. Об’єм застосовуваної рідини в залежності від віку складає:

до 2 тижнів      –        50-60 мл,

1  міс.                –         90 мл,

2  міс.                –          110-120 мл,

3-4 міс.           –             150мл,

5 міс.               –            175-195 мл,

друге півріччя   –          200 мл.

Склад вводиться таким же способом, як приймає їжу дитина: з соски, ложечки, склянки. В деяких випадках :

– недоношеним;

–  при відсутності смоктального, ковтального рефлексів;

–  при підозрі на стеноз або атрезію стравоходу;

–  при частому блюванні — контраст уводиться через зонд.

У дітей після року об’єм контрастної речовини складає 200 мл.

Дослідження проводиться поступово. Після прийому невеликої кількості барію розглядається слизова оболонка шлунка, потім пацієнт за вказівкою лікаря-рентгенолога приймає наступні порції і при значному наповненні шлунка (туге контрастування) завершуєть­ся дослідження стану органа.

Хворий знаходиться в різних положеннях: горизонтальне, вертикальне, іноді в положенні Тренделенбурга. В положенні Тренделенбурга хворий лежить на спині так, щоб тазова частина була піднятою, а верхня частина і голова нахилені вниз під кутом до 45°, нижні кінцівки при цьому теж опущені вниз (під кутом 120°).

При рентгенографії шлунка досліджують наступні показники:

–  як вже вказано — еластичність стінок;

–  форма, характер контурів; — розміри;

–  тонус і перистальтика;

– евакуаторна функція, особливо пілоричного відділу (в педіатрії має особливе значення при пілороспазмі і пілоростенозі);

–  болючі точки.

Контрастна речовина евакуюється зі шлунка в 12-палу кишку, Що дозволяє при рентгенографії хворого в різних положеннях виявити стан цього відділу кишківника.

Надалі — тонка кишка, дослідження якої має деякі особливості: — після закінчення дослідження верхніх відділів органів травлення для більш швидкого заповнення тонкої кишки дитина приймає ще 100 мл суспензії сульфату барію (за весь час поступово не більше 200 мл), однак приготовленої на ізотонічному розчині хлориду натрію;

напередодні з метою спеціального обстеження тонкої киш –

Закінчується дослідження через 6, 12 або 24 години після прийо­му суспензії сульфату барію, коли контраст заповнює всі відділи

товстої кишки.

Фіброгастроскопія— це метод дослідження стравоходу, внутріш­ньої поверхні шлунка за допомогою гнучкого фіброскопа, який вво­диться в шлунок через рот і стравохід.

Застосовується фіброгастроскопія з метою остаточного підтвер­дження попереднього діагнозу (гастрит, виразка шлунка, пухлина) диференційної діагностики цих захворювань, встановлення джерела кровотечі в верхніх відділах травного тракту, для визначення ха­рактеру змін шлунка, викликаних патологією поряд розташованим органів (печінки, жовчного міхура, підшлункової залози).

Методика.

 

 

 

 

 

Виразка шлунка

 

 

 

 

 

 

                                                 Хронічний гастродуоденіт

Фіброгастроскопія проводиться ранком натще серце (без спеціальної підготовки), за екстреними показаннями — в будь-який час (при цьому шлунковий вміст видаляють через зонд). Спочатку проводиться місцева анестезія слизової оболонки порожнині рота і глотки.

Хворий перебуває в горизонтальному положенні на лівому боці Після введення фіброскопу в шлунок, сюди ж нагнітається повітря (для видимості слизової оболонки). Потім виконується детальни огляд всіх відділів шлунка. В тому випадку, коли більше половини об’єму шлунка заповнено рідиною, повний огляд всієї поверхні шлунка не вдається провести. Навіть зміна положення хворого не дає ефекту. Єдиний вихід при цьому — видалення вмісту шлунка через зонд.

За показами при фіброгастроскопії проводиться гастроцитологічне дослідження і гастробіопсія.

: деякі захворювання стравоходу і тканин поряд розташованих органів, виражена серцево-судинна і легенева недос­татність, при яких можуть виникнути ускладнення більш небезпечні в порівнянні з основним захворюванням.

Ускладнення бувають нечасто (перфорація — проникнення через стінку органа — стравоходу і шлунка, кровотеча після гастробіопсії).

Холецистографія

Холецистографія — один з методів дослідження функції печінки, жовчного міхура і його протоків, оснований на здатності печінки виділяти з жовчю препарати, що містять йод.

Методика.

При відсутності явища метеоризму спеціальна підго­товка хворого не потребується. В педіатрії найчастіше застосову­ються оральний і внутрішньовенний методи холецистографії. Дослі­дження проводиться в 2 етапи:

1) при введенні препарату внутрішньовенно (білігност, біліграфін та ін.) за добу (в екстрених випадках — безпосередньо перед рентге-нологічним обстеженням) проводиться проба на препарат. При відсут-ності алергічної реакції хворому в/в вводиться необхідний об’єм пре­парату (згідно інструкції). Надалі через 20, 40 і 60 хвилин прово­диться рентгенографія.

(білітраст, йопагност та ін.). Вони не розкладаються в шлунку і всмоктуються в тонкому кишківнику. Контрастування жовчного vіхура при цьому наступає через 12-15 годин після прийому препа­рату. Недоліком цього методу є можливе слабке контрастування жовчних протоків або навіть повна його відсутність.

Метою нього етапу є обзорна рентгеноскопія органів черевної порожнини, а також рентгенологічне встановлення розмірів, форми, Положення і вигляду жовчного міхура. Відсутність контрастування ^МІХУра і протоків на протязі 4—5 годин є ознакою порушення видільної функції печінки;

2) мета другого етапу — встановлення скорочувальної функції жов­чного міхура через 45 хвилин після прийому жовчогінного сніданку (час-тіше з цією метою у дітей застосовується 2 сирих жовтки; можна 20 г сорбіту або 100 г сметани). В нормі розміри міхура після прийому жовчогінної речовини в порівнянні з початковими розмірами повинні зменшитись в 2 рази (допустимі коливання в межах 10%).

Ехографія

Сучасний метод обстеження ехографія (=сонографія)   дає можливість отримати точну і швидку інформацію про стан всієї черевної порожнини, внутрішніх органів, об’ємних утворень. Дослідження проводиться вранці натще. Методом сонографії можна обстежити наявність і стан:

— черевної порожнини – при асциті встановлюється рідина, підня-, тий кишечник; при незначній кількості рідина знаходиться в бокових відділах живота, в порожнині малого таза;

— печінки — при гострих запальних процесах ультразвукова про­зорість збільшується; пухлина печінки має чіткі межі і від нормаль-і ної тканини відрізняється акустичними якостями;

–  підшлункової залози — при гострому панкреатиті розміри за­лози збільшені і встановлюється підвищена акустична прозорість тка­нини, при хронічному панкреатиті — розміри зменшуються, підви­щується акустична опірність, контури нерівні;

–  абсцесу — виявляються чіткі круглі чи овальні утворення з рідиною;

–  гематоми — має нерівну форму, менш чітку на відміну від абсцесів;

–  кісти — утворення з рівною внутрішньою поверхнею, а безпо­середньо за нею встановлюється так званий ефект посилення.

–  пухлини — має вид різної акустичної щільності різної форми, часто з нерівними контурами, іноді в ній встановлюється осередок некрозу чи крововиливу та ін.

Мазок із зіва на флору і чутливість до антибіотиків

Аналіз призначається як при захворюваннях дихальної системи, так і шлунково-кишкового тракту. Він вказує на відсутність або наявність патогенної флори в ротовій порожнині, а при висіванні — на чутливість її до різних антибіотиків.

Результати дослідження №             Дата  

Мазок із зіва

Аналіз.

П.І.Б.    Іванов А.

Вік     9 років

Мікрофлора St. Аиreus

Значно чутлива до Еритроміцину, Олеандоміцину, Гентаміцину

Слабкочутлива до Пеніциліну Ампіциліну

 Стійка до Оксациліну

Матеріал для мазка береться стерильною, покритою ватою, петлею, яка обережно проводиться по стінках зіва. Відразу петля опускається в сте­рильну пробірку, яка герметично закривається. Час від моменту забору матеріалу до поступлен-ня його в бактеріологіч-ну лабораторію — не більше 2 годин. Резуль­тат отримують через 2-3 дні.

Трактування результатів: у дитини виявлена патогенна флора — зо­лотистий стафілокок зі значною чутливістю до еритроміцину, чутливіс­тю до олеандоміцину і гентаміцину. Таким чином, найбільш ефек­тивним у даного хворого є еритроміцин, на другому місці — олеан­доміцин і гентаміцин.

Інтрагастральний рН-метричний метод (дослідження кислоутворюючої функції шлунка)

Інтрагастральне дослідження рН є достатньо інформативним і діагностично важливим методом визначення кислоутворюючої функції шлунка.

 

Методика.

В шлунок через рот вводиться рН-метричний зонд. Принцип методу полягає в вимірюванні електрорушійної сили, яка ^виникає на електродах при контакті з розчином кислоти. Зонд підключається до апарата, де коливання цієї сили реєструються са­мописом, після чого перераховуються на показники рН. Значення РН шлункового соку подані в таблиці 2.

З діагностичною метою електрод можна розмістити в різних ділянках шлунка і в 12-палій кишці, а також визначити кислотність після парентерального введення стимулятора (пентагастрину).

Таблиця 2

Показники рН шлункового соку

Кислотність Сумарний показник рН шлунка Нормальна 1,7-1,3 Підвищена 1,3-1,0 Понижена 1,7-2,5 Дуоденальне зондування

Мета: дослідження секрету 12-палої кишки і жовчі, стану жовч­ного міхура.

При класичній методиці зондування проводиться зондом з оли­вою на кінці, яка сприяє проходженню зонда в 12-палу кишку через відносно вузький пілоричний канал. Отримуються три порції жовчі.

Загальні правила і підготовка хворого

1.  За 2-3 дні до обстеження з раціону виключаються продукти, що викликають значне бродіння і метеоризм (капуста, картопля, боби, чорний хліб, молоко).

2.  Напередодні відміняються препарати, що впливають на скоро­чувальну здатність жовчного міхура і жовчовивідних шляхів. В деяких випадках, коли має значення лише склад жовчі, дитині за день до дослідження спеціально призначаються спазмолітики — па­паверин, но-шпа — для профілактики спазму і для полегшення про­ходження зонда.

3.  Дослідження проводиться вранці, натще, в спокійному стані. Дитина, що хвилюється, може бути присутньою при обстеженні по­переднього хворого, який спокійно переносить цю процедуру.

Методика і план обстеження

1. В сидячому положенні оливу кладуть дитині на корінь язика, і з допомогою ковтальних рухів, під час яких дитина закриває рот, зонд просувається по ходу травного тракту. Цьому сприяє глибоке дихання обстежуваного, яке посилює перистальтику стравоходу. В такому положенні зонд просувається в шлунок до рівня першої мітки на ньому.

2.  Після цього просування зонда зупиняють, хворий лягає так, щоб нижня частина тулуба була трохи вище грудної клітки (під таз підкладається подушка). Це сприяє подальшому проходженню оли­ви через пілоричний канал. Водночас можна на праве підребер’я по­класти грілку, що теж допоможе пілорусу розкритися.

3.  З допомогою ковтальних рухів зонд просувається далі — в 12-палу кишку (до 2-ої мітки на зонді). Дитині дошкільного віку зонд вводиться на  40-45 см, шкільного — 45-50 см.

Проведення зонда триває 30-60 хвилин.

В деяких випадках кінець зонда в шлунку може закрутитися і в 12-палу кишку не пройти. Для встановлення місця розташування оли­ви існує декілька способів:

– відсмоктати шприцом трохи рідини і визначити її реакцію: кис­ла — олива в шлунку, лужна — у 12-палій кишці;

–  вміст 12-палої кишки на відміну від шлункового соку більш прозорий і має золотистий колір;

–  можна шприцом (об’єм 20 мл) ввести повітря — якщо олива в шлунку, то при введенні повітря виникає бурчання, яке чути лікарю і відчувається хворим; якщо олива в 12-палій кишці — бурчання немає;

–  контрольна рентгеноскопія.

4.  Зовнішній кінець зонда опускається в посудину і знаходиться там весь час, поки в неї через зонд буде самостійно стікати рідина.

І порція (А), що отримується спочатку, це є дуоденальний вміст, до складу якого попадає жовч із загальної жовчної протоки. Тобто, порція А — це суміш жовчі, панкреатичного соку і секрету слизової оболонки 12-палої кишки.

5. Через 15-20 хв. після отримання порції А в 12-палу кишку шприцом через зонд вводиться подразник.

Мета введення подразника: викликати скорочення м’язів жовч-ного міхура й водночас відкриття сфінктера загальної жовчної про-токи. Частіше застосовують:

– 20-30 мл 25% розчину магнію сульфату;

– 20-30 мл 20% розчину сорбіту чи ксиліту;

–  З0-45 мл маслинової олії;

–  50 мл 10% розчину глюкози. Після введення подразника на 10хвилин зонд необхідно затиснути затис­качем. Зовнішній кінець його перекла­дається в іншу посудину. Через 10-20 хвилин після введення подразника з зонда самостійно тече темна рідина. Це II порція (Б) — міхурова жовч.

6. Після закінчення надходження міхурової жовчі настає невелика пау­за. Кінець зонда перекладається в тре­тю посудину. Коли з зонда надходить світла рідина — це III порція (С) — пе-чінкова жовч.

Отриману жовч потрібно обстежу­вати не пізніше 30 хв.. так як в більш пізньому періоді її стан змінюється (руйнуються клітини, лямблії).

Дослідження жовчі

Дата П.І.Б.

Іванов А.    Вік

Порція «А» — 20 мл

Прозорість дещо мутна

Реакція

Питома вага

Мікроскопія Лейкоцити 8-10_в п/з Епітеліальні клітини, лямблії не виявлені, слиз в невеликій кількості, домішки білірубінат кальцію в незначній кількості

Порція «В» — 30 мл Колір темно-коричневий

Прозорість мутна

Реакція рН 4,9

Питома вага 1,014

Мікроскопія Лейкоцити 40-50 я п/з  Епітеліальні клітини   30-35 в в п/з

 Лямблії – не виявлено. Слиз в значній кількості, домішки білірубінату кальцію в значній кількості

Хімічне дослідження: Білірубін — 480 мкмоль/л

Порція «С» — 50 мл Колір світло-жовтий

Прозорість Реакція лужна Питома вага

Мікроскопія Лейкоцити 2-4 в п/з Епітеліальні клітини 1-2 в п/з Лямблії      –    . Слиз – ,

Домішки      –

 Хімічне дослідження  Білірубін — 410 мкмоль/л

У таблиці 3 подані нормативні дані трьох порцій.

При оцінці результату дуоденаль­ного зондування до уваги беруться на­ступні дані:

– наявність всіх порцій та їх об’єм

незначна кількість порції або відсутність вказують на порушення відтоку жовчі при запальному набря-кові, коли скорочення жовчного міху-ра не виникає, при закупорці загальної жовчної протоки каменем, стисненні її пухлиною, а також вказує на повне припинення виділення жовчі з печінки

при гепатиті, цирозі;

Таблиця 3

Нормативні показники дуоденального зондування

 

					Мікроскопія					Хімічне дослідження
Пор­ція	Колір	Прозо­рість	Реак-ція	Пито­ма вага	Лейкоц-ити (в п/з)**	Епіт. кліти-ни (в п/з)	Слиз	Лямб-лії, гель-мінти	Крис-тали	Білірубін (мкмоль/л)	Холестер-ин (ммоль/л)
	Золоти-	+ або		1.007-			Мо-
А	сто-жо-втий	злегка мутна*	на	1,015	5-Ю	5-Ю	же бути
В	Корич-невий	+	Луж­на	1,016-1,034	ДО 5-Ю	ДО 5-Ю		–	по оди-	640-650	1,18-1,54
									нокі
С	Світло-жовтий	+	Луж­на	1,007-1,015	до 5-Ю	ДО 5-Ю		–	–	400-420	0,52-0,68

 

• темно-коричневий колір всіх порцій — ознака гемолітичної анемії;

•  зелений колір порції А вказує на застій в 12-палій кишці при лямбліозі;

• світла жовч в порції В — ознака гепатиту і цирозу печінки (змен­шення концентрації білірубіну);

•  міхурова жовч теж може мати світло-жовтий колір за рахунок порушення концентраційної функції жовчного міхура при запально­му процесі важкого перебігу;

•  більш темний колір порцій А і В із зеленуватим відтінком — про­яв запального процесу та застою жовчі в жовчному міхурі;

– прозорість — мутність — ознака запального процесу; помут­ніння порції А може виникнути від домішки шлункового соку (в та­кому випадку рН нижче 7,0);

– реакція — кисла реакція порції В (рН 4,5-5,0) є ознакою інфек­ційного ураження жовчного міхура (органічні кислоти бактеріаль­ного походження);

– питома вага — підвищення її в порції В вказує на явища зас-гою, а зниження — на порушення концентраційної функції жовчно­го міхура (при запальних процесах);

–  значне збільшення кількості лейкоцитів, епітелію, поява слизу виникають при запаленні;

— лямблії в будь-якій порції — ознака лямбліозу; яйця гельмінтів

–  ознака опісторхозу, стронгілоїдозу тощо;

–  кристали холестирину, білірубінату кальцію, жовчних кислот

–  ознака жовчокам’яної хвороби;

–  в хімічному дослідженні аналізу вказується концентрація ос­новних .компонентів отриманої жовчі:

–  білірубіну (показник зменшується при гепатиті, цирозі печінки, механічній жовтяниці; в порції В — при холециститі і порушенні кон­центраційної функції жовчного міхура; збільшується — при гемолі­тичній жовтяниці, в порціяї В підвищується при дискінезії з явищами застою;

• холестерину (показник зменшується при порушенні стоку жовчі, в порції В при холециститі; збільшується — при гемолітичній жовтя­ниці, жовчнокам’яній хворобі, при дискінезії з явищами застою);

–  в порціях можуть бути виявлені штами стафілокока і кишко­вої палички (запальний процес), додаткові ломішки — солі (жовчно-кам’яна хвороба).

Розглянутий класичний 3-фазний метод дуоденального зондуван­ня в зв’язку з неповною інформативністю в наш час, як окремий ме­тод, застосовується рідко. Проте трактування його допоможе сту­дентам зрозуміти фізіологічні особливості жовчовидільної системи, а також більш складні об’єктивні методи дуоденального зондування.

Фракційне (5-фазне) дуоденальне зондування

Мета методу — почергово оцінити тонус, моторику, реактивність різних відділів жовчовидільної системи (сфінктерів: Одді — анатом-клініцист XVI століття, Люткенса, м’язів загальної жовчної протоки і жовчного міхура).

Суть цього методу на відміну від розглянутого вище полягає в тому, що під час дуоденального зондування отримують 5 порцій жовчі.

І фаза = холедохова (фаза порнн А) починається від моменту попа­дання зонда в 12-палу кишку. Сфінктер Одді (^сфінктер печінково-

підшлункової ампули) в зв’язку з механічним подразненням оливою зонда слизової оболонки 12-палої кишки спочатку скорочується і жовч поступає після його розслаблення. При цьому виділяється невелика кількість вмісту загальної жовчної протоки золотисто-жовтого кольо­ру — порція А. Нормативні дані всіх фаз подані в таблиці 20.

Таблиця 4

Нормативні показники 5-фазного дуоденального зондування

Порція Фаза Тривалість

(хв) Колір Швидкість течії порції

(мл/хв) Загальний об’єм порції (мл) Час від початку зондування до появи порції А — 0-85 хв

Золотисто-жовтий А І 14-16 (10-20)	0,2-1,4	8-22
– 2-6 II	–	–
Світло-жовтий 3-5 III	0,6-1,8	3-5
В IV 20-30 Коричневий	1,1-2,5	15-30
С V 20-30 Світло-жовтий	0,2-1	Виділяється постійно, і її об’єм залежить від тривалості збору (зазвичай в 2 рази більше порції В)

II фаза = час закритого сфінктера Одді, що виникає після введен­ня через зонд подразника (найчастіше застосовується розчин маг­нію сульфату або сорбіту). Розчин подразнює нервові закінчення ве­ликого сосочка 12-палої кишки, в результаті чого виникає спазм сфінктера загальної жовчної протоки. Зонд не затискується. При цьому припиняється виділення жовчі — це рефрактерний період. Якщо він буде менше вказаного часу (2-6 хвилин) — тонус сфінктера Одді знижений, якщо більше —- підвищений.

У випадках, коли пауза подовжується до 10-15 хвилин, через зонд вводять 10 мл 0,5% розчину новокаїну. При цьому можливі два варіанти: – якщо жовч з’явиться відразу після цього, жовчовиділення за­гальмовано спазмом сфінктера Одді;

5-фазне дуоденальне зондування

Приклад аналізу

Дата     14.03.2003

П.І.Б. Іванов А. Вік 15 р.

1 . Тривалість 15 хв. 2. Кількість   15 мл

ІІ_фаза

1 . Тривалість 15 хв

2. Сфінктер Одді зіяє

3.  Введено 10 мл 0,5% розчину ловокаїну-.через зонд

(необхідне підкреслити)

ІІІ-фаза

1 . Тривалість 12 хв. 2. Кількість   5 мл

IV фаза

1. Тривалість 45 хв.

2.  Кількість  15 мл.

 

V фаза

1. Тривалість 50 хв.

2.  Кількість  50 мл.

– жовч не з являється  і після введення новокаїну — є патологія, яка перекриває просвіт або стискає сфінктер (камінь, пухлина).

ІІІ фаза = фаза порції А дистального вілділу загальної жовчної про­токи — це час від моменту розслаб­лення сфінктера Одді у відповідь на дію жовчногонного подразника до по­чатку появи міхурової жовчі (порції В). Подовження цієї фази вказує на утруднення проходження жовчі через міхурову протоку.

Тривалість II і III фаз в сумі, тоб­то проміжок часу між дією подразни­ка і появою міхурового рефлексу, на­зивається латентним часом і триває 5-11 хв.

IV фаза — це період випорожнення жовчного міхура, тобто виділення порції В (є показником тонусу м’язів жовчного міхура і сфінктера Люткен-са). Якщо виділення жовчі подовжуєть­ся, застосовують більш сильний под­разник (20-30 мл маслинової олії).

Трактування змін порції у вигляді переривчастого виділення жовчі після другого подразника: ознака застою жовчі в жовчному міхурі, гіпотонії м’язів в ньому або порушення про­хідності міхурової протоки,

виділення печінкової жовчі (порції С).

Додатковим діагностичним методом є повторне введення під час V фази подразника через зонд. Повторне виділення міхурової жовчі після введення подразника вказує на неповне випорожнення жовчно­го міхура в IV фазі в зв’язку з гіпотонією м’язів.

Дрптиттпка.чання до дуоденального зондування: звуження і вари­козне розширення вен стравоходу, наявність шлункової кровотечі на протязі тижня, виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки, гост­рий холецистит, серцево-судинна недостатність, важкий загальний стан, бронхоспазм, виражена збудливість.

Перед розглядом наступних даних лабораторного обстеження в першу чергу необхідно попередити, студентів, особливо з інших країн, в тому, що в різних країнах, навіть в різних лабораторіях однієї краї­ни або одного міста Існує багато різноманітних методів досліджен­ня організму людини. В зв’язку з цим отримані результати одного аналізу, зробленого в різних лабораторіях, можуть значно відрізня­тися за показниками і їх значеннями. Крім того, цифрові показники завжтти залежать від одиниці вимірювання. Для запобігання помилок при трактуванні лабораторних аналізів необхідно обов’язково поди­витися на одиницю вимірювання. Шановні студенти-іноземці! Коли Ви приїдете до себе на батьківщину на роботу, відразу ж поцікавте­ся застосовуваними у Вас нормативними лабораторними показни­ками. При необхідності без почуття сорому уточніть ці питання в лабораторії.

Аналіз крові на печінкові проби

Пригадаємо обмін білірубіну. Утворення білірубіну — одного з жовчних пігментів -відбувається з гемоглобіну в результаті руйнування еритроцитів в клітинах системи мононуклеарних фагоцитів=СМФ (печінки, селе­зінки, кісткового мозку). Такий білірубін називається «вільним» або «непрямим», не дає пряму реакцію з реактивом Ерліха (німецький гікар, біохімік ХІХ-ХХ століття), погано розчиняється в воді й ад­сорбований на білках плазми крові . Він поступає в печінку, а потім у складі жовчі в жовчний міхур.

Мал.   15. Обмін білірубіну

Частина вільно­го білірубіну в печін­ці піддається кон’югуванню з глюкуроновою кислотою. Після цього білірубін називається «пря­мим» (дає пряму ре­акцію з реактивом Ерліха). Він теж з жовчю надходить у жовчний міхур.

Обидва види бі­лірубіну (більшою мірою прямого імен-шою мірою непрямо­го) виділяються з жовчю в кишківник, де в відділі товстої кишки під дією бак­терій відщеплюєть­ся глюкуронова кис­лота. Утворений після цього стеркобіліноген виводить­ся з калом.

Невелика частина стеркооіліногену всмоктується в велике коло кровообігу і виво­диться нирками з сечею. Проте постарому в більшості аналізів його можуть називати уробіліногеном. який є проміжним продуктом про­цесу утворення стеркобіліногену. Насправді незначна кількість уро­біліногену теж: виводиться з сечею.

Під впливом світла і сонячних променів ці продукти обміну пе­ретворюються відповідно в стеркобілін і уробілін (іноді так може бути написано на бланкові аналізу).

Мета аналізу крові на печінкові проби: з’ясовування функції печінки. Для дослідження використовується венозна кров.

Нормативні дані

Загальний білірубін — 8,5-20,5 мкмоль/л Прямий              – 2,05-5,1 мкмоль/л

Непрямий          – 6,5-15,4 мкмоль/л

Нормативні значення прямого і непрямого білірубіну мож­на не запам’ятовувати, так як співвідношення між прямим і непря­мим білірубіном ~ 1:3, і сума значень повинна дорівнювати значенкю загального білірубіну. Приклад: 2+6,5=8,5)

Сулемова проба — (1,6)1,8-2,2 мл

Тимолова проба — 1-6,5 од.

АЛТ (аланінамінотрансфераза) — 0,1-0,75 мкмоль/г-л (0-30 од.)

АСТ (аспарагінамінотрансфераза)¹— 0,1-0,45 мкмоль/г-л (0-40 од.)

Трактування аналізу

Загальний білірубін. Гіпербілірубінемія — збільшення кількості біліру­біну в організмі — на шкірі дитини, слизових оболонках, нігтях про­явиться іктеричністю (жовтяницею). Два останніх місця мають особли­ве значення при огляді хворих чорної раси. За механізмом виникнення та при цьому дещо різноманітного кольору жовтяниця буває:

–  гемолітична (гемоліз ерітроцитів — отруєння, Кп — конфлікт у новонародженого, дія лікарських препаратів та ін.); колір — ли­монно-жовтий:

–  паренхіматозна (порушення структури і функції клітин печін­ки — вірусний гепатит);

– обтуранійна (порушення проходження жовчовидільних шляхів

–  пухлина голівки підшлункової залози, жовчнокам’яна хвороба); колір — зеленувато-жовтий.

На початку захворювання, коли в крові мається ще невелика кількість білірубіну, шкіра набуває яскраво-жовтого кольору.

При всіх вилах жовтянииь концентрація загального білірубіну буде підвищена (на шкірі це проявиться, коли значення буде більшим

 50 мкмоль/л у новонародженого, 85-100 мкмоль/л у недоношеної дитини і більшим за 21-30 мкмоль/л у старших осіб).

А от показники прямого і непрямого білірубіну можуть допомог­ти лікарю більш точно встановити генез жовтяниці:

 

– гемолітична жовтяниця — печінка в результаті гемолізу еритро­цитів і значного надходження непрямого білірубіну не здатна перевес­ти велику його кількість в прямий білірубін; тому в крові визначається значне піпвишення непрямого і нормальний рівень прямого білірубіну;

— паренхіматозна і обтурашйна жовтянипя — незалежно від того, є порушення внутрішньопечінкове, порушення прохідності чи зовнішньо-печінкова закупорка, відтік жовчі в кишківник порушений; тому в аналізі крові визначається збільшення прямого і непрямого білірубіну.

Сулемова проба — це показник функції печінки в обміні білка. В печінці синтезується альбумін, фібриноген, глобуліни. Методика цьо­го аналізу допоможе запам’ятати трактування результатів проби: в 0,5 мл сироватки крові добавляється до її помутніння 0,1% розчин сулеми. В нормі для помутніння необхідно не менше 1,6 мл сулеми.

Проба буде позитивною при вірусному гепатиті, цирозі печінки, якщо помутніння настає при додаванні меншої кількості сулеми (на­приклад, 1,4 мл).

Тимолова проба (Маклагана — дослідник XX століття) теж вка­зує на стан білковосинтезуючої функції печінки.

Особливе значення вона має при безжовтяничній формі вірусно­го гепатиту і в переджовтяничному періоді — значення збільшується тобто проба позитивна.–

В гострому періоді гепатиту проба буде позитивною. (до 80 од.).

Проба негативна (-) — ознака цирозу печінки.

Аналіз призначається тільки з 2-го року життя.

АЛТ і АСТ. Деякі внутрішньоклітинні ферменти, зокрема АЛТ і АСТ містяться в клітинах печінки в високих концентраціях, тому пошкодження гепатоцитів супроводжується підвищенням активності цих ферментів в сироватці крові.

Активність трансаміназ збільшується при гострому гепатиті.

Аналіз сечі на амілазу

Аналіз сечі на амілазу (стара назва — діастазу) запропонований німецьким фізіологом і біохіміком XX століття Вольгемутом, тому його часто називають аналіз сечі за Вольгемутом. Це один з найбільш важливих показників при обстеженні підшлункової залози. Норма­тивні дані — 4-64 од. (4, 8, 16, 32, 64 од.), тобто кожна наступна цифра в 2 рази більша попередньої. Активність ферменту може бути:

—- підвищена (128 од., 256 од. і т.д.) при гострому панкреатиті (а також деяких вірусних захворю­ваннях — грип, паротит);

— знижена (2 од., 1 од.) при хро­нічному панкреатиті, нефриті та ін.

Копрологічне дослідження

Копрограма — це результат макроскопічного, хімічного і мікро­скопічного дослідження калу. Аналіз є обширним, вельми вірогід­ним показником функцій багатьох відділів шлунково-кишкового тракту (шлунка, печінки, підшлункової залози, кишківника).

Кал збирається в чистий посуд.

Загальний вигляд аналізу в нормі і патології поданий в таблиці 5.

Трактування аналізу

Результати мікроскопічного дослідження з першого по восьмий (залишки в калі неперевареної їжі) є показниками процесу травлен­ня. Записується кількість в плюсах — в нормі може бути (-), (+) або (++). Велика кількість — (+++) або (++++} — вказує на порушення відповідних процесів травлення.

Таблиця 5

Копрологічне дослідження

 

Макроскопічне дослідження Показники В нормі Хворий 5 років Хворий 9 років Неоформлений1. Форма 2. Консистенція Показники

РІДКИЙ

1-4 залежать Оформлений Щільний 3. Колір відвіку Зелений Коричневий 4. Запах дитини Смердючий Природний 5. Слиз Немає В великій к-сті _ 6. Гній Немає В великій к-сті  7.Кров Немає Прожилки крові – Хімічні дослідження проводяться спеціально за призначенням лікаря – наявність стеркобіліну, білірубіну, аміаку, кишкових ферментів та ін. Мікроскопічне дослідження

1 . Сполучна тканина (-М+И++) ++ +

2. М‘язеві волокна (.)-(+)-(++) ++

3. Нейтральний жир (-)-(+)-(++) +++

4. Жирні кислоти (-)-(+)-(++) + ++++        і

5. Мила (.)-(+)-(++) + +++

б. Непереварена клітковина {-)-(+)-(++) +++ ++

7. Переварена клітковина (-)-{+)-(++) +4-+

8. Крохмаль (->-<+)-<++) ++++ 1

9. Слиз Немає у значній кількості .

10. Лейкоцити 2-4 у п/з 20-30 у п/з 1-2 у п/з

11. Еритроцити 1-2 у п/з 10- 15 у п/з 0-1 у п/з

12. Епітелій 13. Найпростіші 2-4 у п/з Немає 25-30 у п/з 1-2 у п/з

14. Яйця глистів Немає – Азе. ІлшІЬ.

 

Наприклад, збільшення:

— сполучної тканини і м’язових волокон (креаторея) — ознака фер­ментативної недостатності шлунка і підшлункової залози, а також можливо швидкого пересування хімусу по кишківнику (ентерит);

— нейтрального жиру (стеаторея) -— показник недостатності пан­креатичної ліпази, швидкого транзиту хімусу (ентерит);

– нейтрального жиру, жирних кислот і мил (мил — це залишки жирної їжі) вказує на недостатню кількість жовчі;

—  кпітковини і крохмалю (амілорея) відбувається при недостат­ності підшлункової залози, гострому запаленні тонкої кишки.

Слиз в великій кількості, збільшення лейкоиитін, еритроцитів, епітеліальних клітин-— ознака вираженого запального процесу в кишковому тракті (дизентерія, ентероколіт).

Наявність найпростіших (лямблії) і яєць гельмінтів (гострики, ас­кариди) — показник їх інвазії в кишківнику,

Аналіз на бактеріальну флору в кишківнику

Стерильна петля вводиться в пряму кишку на 1 см і відразу ж опус­кається в стерильну пробірку, яка герметичне закривається. На про­тязі 2 годин аналіз повинен бути доставлений в бактеріологічну лабо­раторію. Результат отримують через 2-3 дні. В ньому вказується на­явність або відсутність в кишківнику патогенної флори — золотисто­го стафілокока, збудників дизентерії, сальмонельозу, у дітей грудно­го віку — умовно-патогенної флори та ін.

Аналіз калу на дисбактеріоз кишківника

Свіжий кал (з 2-3 місць калової маси) збирається в стерильний посуд і без затримки відправляється в бактеріологічну лабораторію. В отриманому через 2-3 дні результаті вказується:

–  загальна кількість кишкових паличок;

– % кількість різних видів нормальної флори; — наявність патогенної флори. Нормативні дані подані в таблиці 6.

Дисбактеріоз — це порушення складу флори в кишківнику.

Причини дисбактеріозу:

–  нераціональне застосування антибактеріальних препаратів (в першу чергу антибіотиків), що призводить до загибелі великої кількості флори, чутливої до препарату, і значного розмноження фло­ри, резистентної до нього;

–  тривалі захворювання;

–  порушення харчування;

–  алергічні реакції.

Таблиця 6 

Нормативні показники аналізу калу на дисбактеріоз кишківника

Показники Нормативні дані Загальна кількість кишкових паличок 1 мли – 200 млн Кишкова палочка зі слабко вираженими ферментативними властивостями Лактозонегативні ентеробактерії Гемолізуюча кишкова паличка Кокова форма в загальній кількості До 10%

До 5% До 6%

До 25% Біфідум-флора 10⁸ – 10⁹ Мікроорганізми групи Протею – Гриби роду Кандіда – Патогенна флора –

В аналізі калу наявність дисбактеріозу проявляється:

–  зменшенням кількості кишкових паличок;

– порушенням % кількості різних видів флори (значне збільшен­ня однієї, відсутність іншої флори);

— одним з головних показників — зменшенням кількості біфідум-флори — 10⁷, 10⁶ і т.д.;

–  наявністю патогенної флори.

Аналіз калу на яйця гельмінтів

Кал береться з 2-3 місць калових мас в чисту (нестерильну) по­судину. Таким способом можна діагностувати в дитини аскаридоз, трихоцефальоз та інші види гельмінтних інвазій. Проте негативний результат не обов’язково вказує на відсутність захворювання. Адже це аналіз на яйця гельмінтів, а не на наявність самих гельмінтів. Яйця ж виділяються непостійно, тому таке обстеження в деяких випадках необхідно призначити приблизно 3 рази через 1-2 дні. За статистич­ним даним носіями гельмінтів є 1/3 (!) жителів планети. Найбільш частими є аскаридоз і трихоцефальоз. Тому лікуван­ня гельмінтної інвазії лікар іноді призначає при негативному аналізі, керуючись клінічними ознаками.

Зшкребок на ентеробіоз

Звичайною паличкою (можна сірником) з ватою на кінці необхі­дно вранці (не підмивши дитину провести в місці виділення яєць гостриками — навколо ануса.

Аналіз позитивний — у дитини є ентеробіоз При виявленні глисної інвазії у дитини обстеженню підлягають всі члени сім’ї. І, не залежно від результатів аналізів, лікувати необхідно всіх.

Аналіз калу на приховану кров

Кров в невеликій кількості, що виділяється з верхніх відділів шлун­ково-кишкового тракту, в калі не видно, і фекалії мають нормальний колір. Кал може бути чорного кольору (мелена), якщо крові багато.

Саме для з’ясування наявності крові в випорожненнях призна­чається такий аналіз калу (здається в чистій посуді).

Аналіз позитивний може бути патологічного генезу:

—  виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки;

— трихоцефальоз -— глисти періодично ссуть кров зі слизової обо­лонки кишок, потім відпадають в порожнину, а кровотеча ран про­довжується.

Іноді кров з’являється в кишківнику з інших причин: – прорізування і стоматологічне лікування зубів;

и ендокрин­ної і нервової систем, які викликають структурні зміни слизової обо­лонки шлунка (ендогенні чинники). метою;

 

 

 

Формування  системи виділення в різні вікові періоди. Особливості регуляції сечоутворення, основні показники функціонування нирок.

 

                        АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ НИРОК І ОРГАНІВ СЕЧОВИДІЛЕННЯ У ДІТЕЙ

   Розвиток нирки людини проходить три етапи. Спочатку формується головна нирка – пронефрос, яка  з’являється на 3-му тижні внутрішньоутробного розвитку. Пронефрос змінявся мезонефросом – первинною ниркою, поява якої відноситься до середини 4-го тижня  розвитку ембріона. Цей орган забезпечується кров’ю з аорти великою кількістю дрібних артеріальних гілочок, досягає повного розвитку в період від 4-ої до 9-го тижня, виконує экскреторную функцію. Мезонефрос на 3-му місяці піддається зворотному розвитку. У ембріона завдовжки 5-6 мм можна виявити метанефрос (постійну нирку) – дивертикул, в якому можна розрізнити: ниркове тільце (гломерулу), капсулу, звитою каналець першого порядку, петлю Генле, звитою каналець другого порядку, що збирають канальці, балію з великими і малими чашками, сечовід. В період метанефроса формується основна частина мозкового і кіркового шарів, утворюються нові нефроны, завдяки чому відбувається потовщення кіркового шару нирки дефінітива. До моменту народження в кожній нирці міститься не меншого мільйона клубочків і ниркових канальців. Після народження нові клубочки можуть утворюватися тільки у недоношених дітей. У міру внутріутробного і позаутробного розвитку нирки мають тенденцію спускатися вниз.

   У новонародженої дитини морфологічне і функціональне дозрівання нирок ще не закінчене. Нирки у дітей раннього віку відносно більше, ніж у дорослих (1/100 маси тіла, у дорослих – 1/200), розташовуються нижче за гребінець клубової кістки (до 2 років), будова їх в перші роки дольчатое, а жирова капсула виражена слабо, у зв’язку з цим нирки рухоміші і до 2-річного віку пальпуються, особливо права.

 

 

.

 

   Кірковий шар нирок розвинений недостатньо, піраміди мозкової речовини тому доходять майже до капсули. Число нефронов у дітей раннього віку таке ж, як у дорослих (по 1 млн. в кожній нирці), але вони менші по величині, ступінь розвитку їх неоднакова: краще розвинені юкстамедулярні, гірше – кортикальні і ізокортикальні. Епітелій базальної мембрани клубочка високий, циліндровий, що веде до зменшення поверхні фільтрації і вищого опору при цьому.

 Канальці у дітей раннього віку, особливо у новонароджених, вузькі, короткі. Петля Генле також коротше, а відстань між низхідним і висхідним колінами її більша. Диференціювання епітелію канальців, петли Генле і збірних трубок ще не завершена. Юкстагломерулярний апарат у дітей раннього віку ще не сформований. Морфологічне дозрівання нирки в цілому закінчується до шкільного віку (до 3-6 років). Ниркові балії розвинені відносно добре, у дітей раннього віку вони розташовуються переважно внутрипочечно, а м’язова і еластична тканина в них розвинена слабо. Особливістю є тісний зв’язок лімфатичних судин нирок з аналогічними судинами кишечника, чим пояснюються легкість переходу інфекції з кишечника в ниркові мисочки і розвитку пієлонефриту.

   Нирки є найважливішим органом підтримки рівноваги і відносної постійності внутрішнього середовища організму (гомеостазу). Досягається це фільтрацією в клубочках води і залишкових продуктів азотистого обміну, електролітів, активним транспортом ряду речовин в канальцях. Нирки виконують, крім того, важливу внутрішньосекреторну функцію, виробляючи эритропоетин, ренін, урокіназу і місцеві тканинні гормони (простагландини, кініни), а також здійснюють перетворення вітаміну D в його активну форму.

Хоча сечоводи у дітей раннього віку відносно ширше, ніж у дорослих, вони звивистіші, гіпотонічні із-за слабкого розвитку м’язових і еластичних волокон, що привертає до застою сечі і розвитку мікробно-запального процесу в нирках.

   Сечовий міхур у дітей раннього віку розташований вище, ніж у дорослих, тому його можна легко промацати над лобком, що при тривалій відсутності сечовипускання дає можливість диференціювати рефлекторну його затримку від припинення мочеобразования. У сечовому міхурі добре розвинена слизиста оболонка, слабо – еластична і м’язова тканина. Місткість сечового міхура новонародженого – до 50 мл, у однорічної дитини – до 100-150 мл.

   Сечовипускальний канал у новонароджених хлопчиків по довжині рівний 5-6 см Зростання його йде нерівномірно: дещо сповільнюється в ранньому дитячому віці і значно прискорюється в період статевого дозрівання (збільшується до 14-18 см). У новонароджених дівчаток довжина його рівна 1-1,5 см, ав 16 років – 3-3,3 см, діаметр його ширший, ніж у хлопчиків. У дівчаток унаслідок цих особливостей сечовипускного каналу і близькості до заднього проходу можливе легше інфікування, що необхідно враховувати при організації догляду за ними (обтирати і підмивати дівчинку треба спереду назад щоб уникнути занесення інфекції із заднього проходу в уретру). Слизова оболонка уретри у дітей тонка, ніжна, легкоуразлива, складчастість її слабо виражена.

 Вищевказані  анатомічні та фізіологічні оособливості сечової системи у дітей стисло викладено в таблицях.

 

 Анатомічні особливості органів сечовиділення у дітей

 

Нирки	·     Відносно більші розміри, співвідношення товщини до довжини у новонародженого 1:2 (у дорослого 1:3). ·     Дольчатість будови (зникає до 2-го року життя). ·     Відносно нижче розташування (див таблицю). ·     Тонка фіброзна капсула, відсутність жирової капсули у новонароджених дітей. ·     Недостатність фіксації нирок, що зумовлює більшу фізіологічну рухливість нирок як у новонароджених (1,5-2 см), так і в дітей до 7 років життя ( 1-1,5 см) та в підлітковому віці ( інтенсивний ріст дитини в довжину). Це стає передумовою до розвитку запальних захворювань. ·     Недостатній розвиток кіркової речовини нирок ( у новонароджених товщина кіркового шару становить 1/4 від мозкового, у дітей до 7 років і старших – 1/2).
Ниркові миски	·     Відносно більші розміри в новонароджених та в грудному віці. ·     Слабкий розвиток стінок, їх гіпотонія до 7 років. ·     Різноманітні форми: ампулярна, гілляста, мішковидна. ·     Переважання внутрішньониркового розташування мисок. Всі перераховані особливості порівняно з структурою ниркових мисок у дорослих певною мірою сприяють застою сечі і розвитку запального процесу.
Сечоводи	·     Відносно ширші та довші у дітей до 7 років. ·     Наявність перегинів, звивистості в місцях перетину з здухвинними судинами і при переході на стінку сечового міхура до 3-х років ·     Слабкий розвиток м’язової оболонки до 3-х років. ·     Відсутність еластичного шару до 3-х років. ·     Складчатість слизової оболонки до кінця першого року життя. ·     Короткий внутрішньоміхуровий сегмент Всі перераховані особливості зумовлюють до легкого виникнення міхурово-сечовідних рефлюксів (закидання вмісту сечового міхура в сечоводи і далі, в порожнину мисок)
Сечовий міхур	·     Вище розташування ( у дітей до трьох років заходить в надлобкову ділянку, доступний для пальпації) . ·     Слабкий  розвиток м’язового шару та еластичних волокон до 6 років (кращий розвиток поздовжнього шару, слабший – циркулярного). ·     Зяяння гирл сечоводів, що зумовлено слабким розвитком м’язових волокон в ділянці гирл (передумова для виникнення міхурово-сечовідних рефлюксів). ·     Пухкість, ніжність та добре кровопостачання слизової оболонки, що зумовлює частий розвиток запального процесу міхура.
Сечовипускний канал	·     Коротший і ширший до трьохрічного віку. ·     Слабка вираженість складчатості слизової оболонки до трьохрічного віку. ·     Зяяння зовнішнього отвору у дівчаток до трьохрічного віку . Ці особливості приводять до легкого інфікування органів сечовиділення

 

                   ІІ Морфологічні особливості органів сечовиділення

 

 

 

 

Скелетотопія нирок у дітей (по Ф. І.  Валькеру, 1938)

 

Вік	Зліва	Справа
	Верхній полюс
Новонароджені	нижній край ХІ грудного хребця	на пів хребця нижче
3-5 місяців	середина ХІІ грудного хребця	-“-
1 рік	Нижній край ХІІ грудного хребця	-“-
До 2 років	межі дорослого	межі дорослого
	Нижній полюс
Новонароджені	нижче гребінця здухвинної кістки
старші двох років	не досягає гребінця здухвинної кістки

 

   Сечовипускання є рефлекторним актом, який здійснюється природженими спинальними рефлексами. Формування умовного рефлексу і навиків охайності потрібно починати з 5-6-місячного віку, а до року дитина вже повинна проситися на горщик. Проте у дітей до 3-річного віку можна спостерігати мимовільне сечовипускання під час сну, увлекательных ігор, хвилювань. Число сечовипускань у дітей в період новонародженості – 20-25, у грудних дітей – не меншого 15 в добу. Кількість сечі в добу у дітей з віком збільшується. У дітей старше за рік його можна розрахувати по формулі: 600+ 100(х-1), де х – число років, 600 – добовий діурез однорічної дитини.

 

Ємність сечового міхура (по А. В. Мазуріну, І. М. Воронцову, 1985)

 

Вік	Ємність сечового міхура, мл
Новонароджений	30
1 рік	35-50
1-3 роки	50-90
3-5 років	100-150
5-9 років	200
9-12 років	200-300
12-15 років	300-400

                  

Функціональні особливості сечоутворення.

  Сечоутворення це є сукупність процесів фільтрації, реабсорбції і секреції, які відбуваються в нефроні. Фільтрація плазми в клубочку і утворення первинної сечі відбуваються під впливом ефективного тиску фільтрації, який є різницею між гідростатичним тиском крові в капілярах клубочка (65-45 мм рт. ст.) і сумою величин онкотического тиску плазми крові (24 мм рт. ст.) і гідростатичного тиску в клу-бочковій капсулі (15 мм рт. ст.). Величина ефективного тиску фільтрації може коливатися від 6 до 26 мм рт. ст. Первинна сеча є фільтратом плазми, що містить невелику кількість білка. Об’єм клубочкового фільтрату у новонароджених дітей перших місяців життя зменшений унаслідок меншої величини поверхні фільтрації клубочка і більшої товщини її, низького тиску фільтрації (низький системний тиск). Величина клубочковой фільтрації по кліренсу креатинина у цих дітей складає 30-50 мл/мін, досягаючи до року показників дорослих (80-120 мл/мін), але в цьому віці не має відповідної амплітуди коливань.

   Процеси реабсорбції і секреції відбуваються в дистальному відділі нефрона, який складається з проксимального канальця, петлі Генле, дистального канальця. У проксимальном канальці відбувається зворотне всмоктування з первинного фільтрату майже 100% глюкози, фосфатів, калія, амінокислот, білка, близько 80-85% води, натрію, хлора. У цьому відділі відбувається активна секреція високомолекулярних чужорідних речовин (диотраст і ін.). Петля Генле відіграє істотну роль в створенні в мозковому шарі нирок середовища з високою осмотичною активністю за рахунок поворотно-противоточной розмножувальної системи. У ній відбувається реабсорбція води і натрію. У дистальному канальці реабсорбируется близько 14% води, що профільтрувалася, реаб-сорбируются натрію, бікарбонатів. У цьому відділі здійснюються секреція іонів Н+ і К+, екскреція чужорідних речовин (барвників, антибіотиків і ін.). Остаточна концентрація сечі відбувається в збірних трубках.

 Функціональна зрілість нирок в дитячому віці наступає відносно рано. Здатність до осмотичної концентрації сечі в умовах підвищеного навантаження стає близькою до такої у дорослих до року. Канальцевая секреція і реабсорбція наближаються до рівня дорослих у віці 1 – 1,5 року. Тому для виведення однакової кількості шлаків дітям першого року життя потрібно більше води, ніж дорослим (знижена концентраційна функція). В той же час нирки дітей перших місяців життя не здатні звільнити організм від надлишку води. Важливо пам”ятати, що діти, що вигодовуються материнським молоком, не потребують утворення концентрированной сечі, тому, що завдяки переважання у них анаболічних процесів, багато речовин, що вводяться з їжею, не перетворюються на кінцеві продукти, які підлягають видаленню через нирки, а повністю засвоюються організмом. При штучному ж вигодовуванні нирки працюють з великою напругою, оскільки різко зростає білкове навантаження і збільшується кількість продуктів, що підлягають видаленню, рН крові може легко зрушується у бік ацидозу.

   У дітей раннього віку ефективність нирок в регуляції кислотно-лужної рівноваги нижча, ніж у дорослих. За однаковий проміжок часу нирка дитини виділяє в два рази менше кислотних радикалів, ніж нирка дорослого, що зумовлює швидкий  розвитк ацидозу при різних захворюваннях. Це обумовлено тим, що в канальцях нирок дітей раннього віку недостатньо ефективно йде перетворення лужних фосфатів ниркового фільтру в кислі, обмежена реабсорбція натрію бікарбонату. Крім того, ряд кінцевих продуктів обміну речовин не виводиться з організму (метаболічний ацидоз) із-за низької величини клубочковой фільтрації.

 Недостатня реабсорбційна функція канальцевого апарату у новонароджених і дітей перших місяців життя пов’язана з незрілістю епітелію дистального нефрона і слабкою реакцією його на введення антидиуретического гормону і альдостерона. Через це сеча у цих дітей має низьку щільність

  Отже, функціональними  особливостіями органів сечовиділення єдітей

 

Відсутність умовного рефлексу сечовипускання у новонароджених

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Деякі показники функції органів сечовиділення у дітей .

 

Вік дитини	Добовий діурез, мл	Кількість сечовипус-кань, разів	Об’єм одного сечовипускання, мл	Питома густина сечі	Швидкість клубочкової фільтрації, мл/хв на 1,73 кв.м за кліренсом по ендогенному креатиніну
1-3 день життя	30-50	4-6	5-10	1006-1012	34-40
4 день- кінець першого місяця	200-300	20-25	15-20	1002-1006	40-50
До кінця першого року життя	600	10-15	50-60	1004-1008	60-70
Від 1 до 3 років	700	8-10	80-90	1009-1012	70-100
Від 3 до 6 років	800-1000	6-8	90-100	1010-1016	100-120
Від 6 до 10 років	1100-1500	5-6	100-150	1012-1020	120-140
Після 10 років	1700-2000	5-6	250	1012-1025	120-150

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УЗД нирок

Особливості  обстеження сечової системи у дітей

 

Комплекс обстеження

·     Клінічні методи. ·     Генетичні. ·     Клініко-лабораторні. ·     Інструментальні неінвазивні (ультразвукові, тепловізійні, рентгенорадіологічні). ·     Інструментальні ендоскопічні (цистоскопія). ·     Морфобіоптичні

 

Збір анамнезу

Скарги: §                                            Болі в животі, попереку §                                            Головні болі §                                            Дизуричні розлади §                                            Спрага §                                            Почащений або рідкий сечопуск §                                            Нічне або денне нетримання сечі §                                            Загальне нездужання, втомлюваність, дратівливість,піднесення температури тіла, блювота, пронос. §                                            У дітей раннього віку скарги матері на млявість дитини, відмову від їди, піднесення температури тіла, блювоту, пронос, зміну кольору сечі на пелюшці. Анамнез: §                                            стан здоров’я матері у всі її вікові періоди, тератогенні фактори, перенесені захворювання, нефротоксичні медикаменти. §                                            Рахіт, гіпервітаміноз Д,  поствакцинальні реакції, часті ГРВІ, скарлатина можуть зумовити появу нефропатії. §                                            Зв’язок з передуючим інтеркурентним захворюванням (рахіт, ГРВІ, скарлатина і т.д.): виникнення ниркового захворювання в цих випадках є характерним для вроджених та спадкових захворювань нирок, через деякий час після інтеркурентного – для патології нирок, пов’язаній з утворенням імунних комплексів в організмі §                                            Зв’язок з вживанням дитиною нефротоксичних ліків (препарати тяжких металів, аміноглікозиди, бісептол, поліміксин, тетрациклін, еритроміцин, циклофосфан та ін.)

 

Огляд дитини

·     Фізичний розвиток (відставання при спадковій патології нирок, хронічній нирковій недостатності; ожиріння при вживанні стероїдів, поєднаній патології гіпоталамо-гіпофізарної системи і нирок) ·     Зміна ходи при остеопорозі, зумовленому нефропатією. ·     Зовнішні малі аномалії (при спадкових нефропатіях). ·     Прояви ексудативного катарального діатезу. ·     Наявність зовнішніх екстраренальних ознак ураження сечовидільної системи (“ниркова” блідість, яка не супроводжується анемізацією дитини, набряки, геморагії). ·     Наявність набряків на обличчі, під очима, на ногах, які появляються вранці

Перкусія

·     Визначення вільної рідини в черевній порожнині (в положенні тіла вертикально та горизонтально) ·     Стан наповнення сечового міхура. ·     Симптом Пастернацького.

 

Пальпація

·     Пальпація живота: визначення рідини в черевній порожнині, болючості і чутливості в проекції нирок ·     Пальпація гомілок, поперекової ділянки, низу живота з визначенням набряків ·     Нирки пальпуються: у дітей до 3-х років, при збільшенні в 1,5-2 рази, нефроптозі, загальному виснаженні. ·     Пальпація нирок у вертикальному і горизонтальному положеннях; сечового міхура. ·     Верхня та середня точки болючості сечоводів

 

 

Семіотика ураження сечовидільної системи у дітей

 

Характеристика больового синдрому

в залежності від рівня ураження сечовидільної системи

Локалізація болю	Характер	Чим зумовлені
В сечовипускному каналі	Гострий біль	Гострий уретрит, проходження каменю по уретрі
	У вигляді печії	При хронічному уретриті
В зовнішніх чоловічих статевих органах , калитці	Посилюється при рухах Ірадіює в пахову і поперекову ділянки	Орхіт
	Різка біль в калитці	Перекрут яєчка і сім’яного канатика
В сечовому міхурі	Постійний, супроводжується частим сечоспуском	Цистит, з ураженням м’язового шару
	Гострий, різкий, нестерпний характер	Гостра затримка сечовипускання, обструктивна уропатія
	Тяжкість внизу живота	Нейрогенна дисфункція сечового міхура, гіпорефлекторний тип
В ділянці нирки	Гострий біль ірадіює по ходу сечоводу, в надлобкову і пахову ділянку, зовнішні статеві органи, супроводжується почащеним сечоспуском	Гостре порушення відтоку сечі з верхніх сечовидільних шляхів внаслідок закупорки або здавлення при нирковій коліці
	Тупий біль	Пієлонефрит, туберкульоз нирок, гідронефроз, гломерулонефрит
	Тупий біль, що виникає при сечовипусканні	Міхурово-сечовідний рефлюкс
В ділянці сечоводів	Ірадіює зверзу донизу	Сечокам’яна хвороба

 

 

Набряковий синдром

 

Причина виникнення	Порушення взаєморівноваги між внутрішньокапілярним гідростатичним тиском і тканинним тиском; набряки стають видимими коли об’єм інтерстиціальної рідини збільшується більше, ніж на 15 %
Контроль за виникненням набряків	·     облік випитої і виділеної рідини ·     вимірювання обводу живота щодня; ·     контроль за масою тіла щоденно; ·     проба Мак-Клюра при прихованих набряках (0,2 мл 0,9 % розчину натрію хлориду внутрішньошкірно; реєструється час розсмоктування папули)
Семіотика ниркових набряків	·     гострий постстрептококовий гломерулонефрит.  Набряки в першій  фазі захворювання завжди періорбітальні.  Рідше з’являються набряки на ногах і тулубі.  Набряки щільні.  Порожнинні набряки спостерігаються вкрай рідко. ·     нефротичний синдром.  Набряки , як правило генералізовані, масивні.  Відмічаються великі  порожнинні набряки.  Периферичні набряки м”які, рухомі. ·     пієлонефрит- незначна пастозність повік.

 

Дизуричний синдром

 

Дізуричні розладу – це порушення акту сечовипускання, які включають біль і різі при сечовипусканні, почастішання або порідшання сечовипускань, нічне і денне неутримання і нетримання сечі, tнурез – нетримання сечі уві сні (нічне мимовільне сечовипускання).

  Нетримання сечі – мимовільне виділення сечі через сечовипускальний канал або через норицю (фістулу), що сполучає сечовий тракт з поверхнею тіла. Нетримання сечі – це симптом, а не самостійний діагноз, оскільки він може бути викликаний цілим поряд порушень. Ступінь нетримання сечі коливається в широких межах, і це є не тільки медичною але і соціальною проблемою. Мимовільне сечовипускання створює пацієнту і його близьким великі незручності і неприємності. Хвороба позначається на формуванні особистості, накладає відбиток на характер і поведінку дитини, його розвиток, успішність в школі.

   Новонароджений і дитина перших місяців життя мають тільки безумовні рефлекси і мочаться щораз, як тільки в міхурі назбирується достатня кількість сечі, яка здатна викликати подразнення ітерорецепторів міхура. Рефлекторна дуга у них замикається в спинному мозку або в підкірці. До 5-7-місячного віку при правильному вихованні у дитини можна виробити рефлекс на наповнення сечового міхура і протягом другого півріччя життя навчити “проситися” вдень (неспокоєм, плачемо, кректанням і ін. – участь кори головного мозку за типом умовного рефлексу в сечовипусканні). В стані сну у дитини продовжує діяти механізм безумовного рефлексу, і як і раніше він мочиться в ліжко. Усвідомлена регуляція сечовиділення частіше починається у віці 2,5-3 років. Умовний рефлекс, що сформувався в період неспання, надалі виявляється дієвим і в період сну. Здатність до довільного початку акту сечовипускання формується до  3,5-4,5 років, і до 6-7 років дитина в змозі спорожнити за бажанням сечовий міхур, що містить будь-який об’єм сечі. Проте у 10% здорових дітей у віці старшого 3 років зустрічається енурез, що може бути наслідком сповільненого розвитку механізму регуляції сечового міхура, носити сімейний характер. В більшості випадків енурез припиняється після досягнення періоду статевого дозрівання. Проте, кожної дитини старше за 3 роки з явищими енурезу, необхідно обстежитися для виключення органічних і функціональних причин мимовільного сечовипускання. Виявлення в анамнезі випадків нічного нетримання сечі у батьків і братів дитини, що має це порушення, свідчить про сімейний, доброякісний характер патології.    

  

Нефротичний синдром

 

·     Масивна протеїнурія

·     Гіпопротеїнемія, диспротеїнемія

·     Гіперліпідемія

·     Гіперхолестеринемія

·     Масивні набряки