Тема лекції: РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ. ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ
Автор: проф. В.І. Дрижак
Пухлини молочної залози
Пухлини молочної залози відносяться до тих захворювань, які виникають внаслідок поєднаної дії багатьох причинних факторів – генетичних, конституційних, пов’язаних з особливостями харчування, впливом зовнішнього середовища, соціально-економічних тощо. Однак, визначальними серед них є гормональні фактори: в одних випадках – дефіцит андрогенів чи прогестинів, в інших – надлишкова продукція естрогенів, пролактину і т.п. Яке поєднання гормональних порушень є пусковим в механізмі розвитку пухлин молочної залози взагалі і раку зокрема, в кожному конкретному випадку визначити дуже складно.
Ризик виникнення пухлин молочної залози визначається факторами, які зводяться до 4-х груп:
Пов’язані із способом життя, професією (паління тютюну, зловживання алкоголем, вплив радіації, отрутохімікатів, надмірне вживання жирів, копчених страв тощо).
Пов’язані із соціальною, репродуктивною і лактаційною функціями (незадоволення статевим життям, тривалі перерви або відсутність статевих контактів, пізні перші пологи, аборти, народження першої дитини масою понад 4 кг, пізній клімакс тощо).
Супутні хвороби (ожиріння, гіпер- або гіпотиреоз, цукровий діабет, травми і захворювання молочних залоз, гінекологічні хвороби, захворювання печінки).
Обтяжена спадковість (наявність, зокрема, рак молочної залози (РМЗ) у близьких родичів). Генетичні фактори реалізуються лише у 5-7 % випадків і не є фатальними.
До передракових станів відносяться дисгормональні гіперплазії і доброякісні пухлини молочної залози (мастопатія, фіброаденома, папілома протоки).
Мастопатія. Клінічно доцільно розрізняти дві форми мастопатії: дифузну і вузлувату.
Дифузна мастопатія проявляється больовими відчуттями у молочних залозах за декілька днів до початку місячних. Поступово біль стає постійним, інтенсивним, іррадіює в руку, лопатку. Молочні залози збільшуються, при натисканні на соски з них може виділятись прозора, брудно-зелена, коричнева рідина. В молочних залозах прощупується дископодібне ущільнення, рухоме, з шкірою не зв’язане.
Діагноз ставлять на основі клінічних ознак, мамографії і цитологічного дослідження.
Лікування дифузної мастопатії консервативне: гормональна корекція, ензимо- і вітамінотерапія, призначення антиестрогенів, седативних препаратів тощо.
Вузлувата мастопатія характеризується наявністю в молочних залозах обмежених ущільнень у вигляді вузлів, які виявляються при пальпації. Чіткіше їх можна визначити, якщо при обстеженні хвора перебуває у вертикальному положенні. В лежачому положенні при натисканні залози долонею до грудної стінки ущільнення зникає (позитивний симптом Кеніга). Слід пам’ятати, що диференціювати вузлувату мастопатію від раку за клінічними ознаками не завжди можливо, тому застосовують додаткові методи обстеження: мамографію, пункційну біопсію.
Лікування вузлуватої мастопатії оперативне – секторальна резекція молочної залози з обов’язковим терміновим морфологічним дослідженням препарату.
Фіброаденома молочної залози – доброякісна пухлина, яка виникає переважно у жінок віком до 30 років. При пальпації молочної залози пухлина з чіткими контурами, в капсулі, з гладенькою поверхнею, рухома, щільно-еластичної консистенції. Шкіра над пухлиною зміщується. Величина пухлини буває різна: від мікроскопічних розмірів до декількох сантиметрів.
Діагностика грунтується на клінічних проявах, даних мамографії, пункційної біопсії.
Лікування – секторальна резекція.
Папілома протоки (хвороба Мінца, кровоточивий сосок) – одна із форм мастопатії, в основі якої лежать папіломатозні розростання епітелію кістозно розширених вивідних проток молочної залози. Основна скарга хворої – на виділення крові з соска (Рис.15). Оскільки папіломатозні вирости розміщені поверхнево, то вони легко травмуються при стискуванні чи забитті молочної залози, при цьому відбувається відрив папіломи і з’являється мікрокровотеча. При натисканні на молочну залозу на соску з’являється краплина крові. Лише за допомогою ретельної послідовної пальпації можна виявити ту ділянку, при натисканні на яку з’являється кров. Нерідко уточнити локалізацію папіломи допомагає дуктографія.
Папілома протоки доволі часто малігнізується, тому її відносять до облігатного передраку.
Лікування хірургічне – секторальна резекція молочної залози з терміновим морфологічним дослідженням.
Рак молочної залози
Епідеміологія. Рак молочної залози – є одним з найпоширеніших новоутворень у жінок в усьому світі. В Україні він займає перше місце в структурі онкологічних хвороб у жінок і складає 53,7 на 100 тис. жіночого населення.
Клініка. Розрізняють такі форми раку молочної залози: початковий, вузлуватий, дифузний і рак Педжета.
Початковий РМЗ відноситься до доклінічних форм (розмір пухлини <
1 см) і його діагностика можлива лише на основі спеціальних методів дослідження – мамографії, УЗД і морфологічних даних.
Вузлувата форма РМЗ трапляється найчастіше і проявляється щільним горбистим вузлом, який локалізується переважно у верхньо-зовнішньому квадранті. Досить часто спостерігаються шкірні ознаки: симптом зморшкуватості, втяжіння шкіри, симптом площинки.
Терміном дифузний рак об’єднують набряково-інфільтративну, панцирну, мастито- і бешихоподібну форми РМЗ. Вони характеризуються швидким розвитком процесу, агресивним клінічним перебігом, раннім поширеним лімфогенним і гематогенним метастазуванням. Характерними є симптом лимонної кірки, втягнення і фіксація соска, деформація молочної залози, проростання шкіри пухлиною з утворенням виразки.
Рак Педжета – це своєрідна форма РМЗ, перебіг якої супроводжується ураженням соска і ареоли. Нерідко його приймають за екзему соска і призначають відповідне лікування. Процес розпочинається з появи на шкірі соска і ареоли сухих лусочок, щільних кірочок, тріщин, поверхневих ерозій з яскраво-червоною зернистою поверхнею, що мокне. Такий стан може тривати від декількох місяців до 3 років і більше. З часом в основі соска з’являється щільний вузол, який інфільтрує сосок, втягуючи і деформуючи його. В пахвовій ділянці можуть пальпуватися уражені метастазами лімфатичні вузли.
|
Класифікація РМЗ за стадіями TNM |
|
Т0 – пухлина не визначається Тіs – преінвазивна карцинома (cancer in situ) або хвороба Педжета соска без явної пухлини Т1 – пухлина до 2 см у найбільшому вимірі Т2 – пухлина до 5 см у найбільшому вимірі Т3 – пухлина понад 5 см у найбільшому вимірі Т4 – пухлина будь-яких розмірів з прямим поширенням на грудну стінку (за винятком грудних м’язів) або шкіру
N0 – нема метастазів в регіонарні лімфатичні вузли N1 – метастази в рухомих пахвових лімфатичних вузлах з боку ураження N2 – метастази в пахвових лімфатичних вузлах з боку ураження, фіксовані між собою і навколишніми структурами N3 – метастази у внутрішніх лімфатичних вузлах з боку ураження
М0 – нема віддалених метастазів М1 – наявні віддалені метастази |
Групування за стадіями
Стадія 0 Тіs N0 M0
Стадія І Т1 N0 M0
Стадія ІІА Т0 N1 М0
Т1 N1 М0
Т2 N0 М0
Стадія ІІБ Т2 N1 М0
Т3 N0 М0
Стадія ІІІА Т0 N2 М0
Т1 N2 М0
Т2 N2 М0
Т3 N1,N2 М0
Стадія ІІІБ Т4 будь-яке N М0
будь-яке Т N3 М0
Стадія ІV будь-яке Т будь яке N М1
Діагностика РМЗ грунтується на клінічних даних (огляд, пальпація) і результатах морфологічного, рентгенологічного, ультразвукового, термографічного і радіонуклідного методів дослідження.
Велике значення для ранньої діагностики раку молочної залози має впровадження методики самообстеження молочних залоз. Його необхідно проводити щомісячно на 7-й день після припинення менструації.
Самообстеження доцільно проводити у два прийоми. Спершу перед дзеркалом потрібно оглянути молочні залози у прямій і боковій проекціях, з піднятими вгору і опущеними вниз руками. Огляд молочних залоз дозволить виявити зміни форми залози, деформацію, зміни кольору шкіри, стан соска і ареоли, симптоми ураження шкіри.
Другий прийом – пальпація молочних залоз, зокрема під час купання. Намилена шкіра молочних залоз дає можливість виявити найменші патологічні зміни у товщі залози. Лежачи у ванній, жінка прощупує ліву молочну залозу правою рукою, праву молочну залозу – лівою рукою. При цьому необхідно за ходом годинникової стрілки промацати всі сегменти залози.
При знаходженні вузла такій пацієнтці необхідно терміново звернутись до лікаря для виконання прицільної біопсії.
При профілактичних оглядах жінок широко використовується мамографічне дослідження (скринінг) з метою виявлення доклінічних форм РМЗ.
Для забезпечення ранньої діагностики створено ряд міжнародних та національних програм. Всі вони принципово зводяться до такої схеми:
У віці від 20 до 35 років – самообстеження молочної залози щомісяця перед менструацією. Лікарське обстеження – кожних 6 місяців;
У віці від 35 до 40 років – первинна мамографія (як еталон для майбутніх порівнянь);
У віці від 40 до 50 років – мамографія в комбінації із сонографією (регулярно кожні 1-2 роки);
У віці від 50 років і старше – мамографія в комбінації з сонографією щорічно.
Лікування РМЗ носить індивідуальний характер. Вибір методу лікування передусім залежить від стадії захворювання, форми росту пухлини, її морфологічних особливостей (темп росту, ступінь злоякісності), віку хворої, стану репродуктивної функції, супутньої патології. Лікування включає низку послідовних заходів і, як правило, буває комбінованим і комплексним.
У ранніх стадіях (Т1-2N0), при вузлуватих формах, зовнішніх локалізаціях пухлини (верхньо-зовнішній квадрант) і високому ступені її диференціації виконують економні операції на молочній залозі (радикальна секторальна резекція, квадрантектомія) з опроміненням залишеної частини залози у післяопераційному періоді. У решти випадків методом вибору є операція радикальна мастектомія за Пейті. Часто цю операцію доповнюють перед- і/або післяопераційною променевою терапією та поліхіміотерапією. У хворих репродуктивного віку перевага надається ад’ювантній цитостатичній терапії; хворим, що перебувають у менопаузі, призначають антиестрогени.
У випадках задавненої хвороби і при деяких клінічних формах раку, що характеризується агресивністю (мастито-, бешихоподібний, панцирний, набряко-інфільтративний), показане консервативне лікування – променева, хіміо- та гормонотерапія.
Досягнення сучасної діагностики та лікування хворих на рак молочної залози сприяють збільшенню п’ятирічного виживання хворих до 65 %. Тому проблема догляду і реабілітації цієї категорії пацієнтів після радикального лікування набуває особливого значення.
Особливості догляду. Основними ускладненнями лікування раку молочної залози є тривала лімфорея, інфікування операційної рани, набряк верхньої кінцівки та обмеження амплітуди рухів у плечовому суглобі. Значна роль у попередженні і лікуванні зазначених ускладнень відводиться медичній сестрі. Це, перш за все, контроль і догляд за вакуумним дренажем пахвово-підключичної ділянки. Регулярна (4-6 разів на добу) евакуація ексудату і підтримання від’ємного тиску у вакуумній дренажній системі сприяють швидшому приживленню лоскутів шкіри до грудної стінки у ранньому післяопераційному періоді. Дренаж видаляють через 4-5 діб.
За відсутності ускладнень, починаючи з 6-7-ї доби після операції, хворі під контролем медичної сестри виконують дозовані активні вправи для плечового і ліктьового суглобів, поступово збільшуючи навантаження.
Через 2 тижні крім зазначених вправ медична сестра проводить масаж плечового поясу та власне кінцівки – різні види погладжування та розтирання, пізніше – розминання м’язів у різних напрямках.
Контроль ефективності відновного лікування хворих здійснюється шляхом визначення окружності плеча, сили м’язів кисті та передпліччя (динамометрія), амплітуди рухів у плечовому суглобі в динаміці.
У випадках розвитку значного набряку верхньої кінцівки внаслідок лімфостазу корисними є накладання цинк-желатинових пов’язок на плече і передпліччя строком на 2 доби, призначення сечогінних середників, підтримання кінцівки у піднятому вгору положенні.
Джерела інформації
1. Онкологія / За ред. Б.Т.Білинського, Ю.М.Стернюка, Я.В.Шпарика.- Львів: Медицина світу, 1998.- 272 с.
2. Харченко В.П., Кузьмин И.В. Рак легкого. Руководство для врачей.- М.: Медицина, 1994.- 480 с.
3. Нетяженко В.З., Сьоміна А.Г., Присяжнюк М.С. Загальний та спеціальний догляд за хворими.- К.: Здоров’я, 1993.- 304 с.
4. Хирургические манипуляции / Под ред. Б.О.Милькова, В.Н.Круцяка.- К.: Вища школа, 1985.- 207 с.
5. Путырский Л.А. Рак молочной железы: Учебное пособие.- Мн.: Выш. шк., 1998.- 95 с.
