Практичне заняття №1
Теми:
1. Рентгендіагностика
2. Туберкулінодіагностика
3. Своєчасне виявлення
Методи рентгенологічної діагностики туберкульозу органів дихання. Методика вивчення рентгенограм легень і опису патологічних тіней при туберкульозі
Рентгенологічна діагностика
Рентгенологічні методи належать до основних (а не додаткових) для діагностики туберкульозу легень. Вони відіграють також велику роль у діагностиці позалегеневих форм туберкульозу: нирок, кісток і суглобів, статевих органів. Флюорографія широко застосовується при масових обстеженнях населення. Вона має велику пропускну здатність, дозволяє зменшити затрати на рентгенівську плівку. Інформативність якісно виконаної флюорографії наближається до рентгенографії, її можна виконати в різних проекціях. Тому останнім часом флюорографія використовується і як діагностичний метод. При флюорографії пацієнт отримує дещо більшу дозу опромінення, ніж при рентгенографії, тому дітям проводять лише рентгенографію , а не флюорографію (рис. 1).
Рис.1
Рентгенографія . Застосовується оглядова рентгенографія у передній прямій проекції, бокові рентгенограми, рентгенограми в косих проекціях, прицільні рентгенограми. При туберкульозі легень виявляють найчастіше вогнищеві тіні (до 1 см), інфільтра ти (більше 1 см), кільцеподібні тіні, які є відображенням порожнин у легеневій тканині (каверни, кісти, емфізематозні були), і лінійні тіні (фіброзні тяжі, шварти). Патологічні тіні при туберкульозі можуть бути розміщені в будь-яких ділянках легень, але найчастіше вони локалізуються у 1, 2 або 6, рідше – у передніх і базальних сегментах. Для уточнення локалізації процесу необхідно виконати рентгенограму в боковій проекції. Бокова рентгенограма дозволяє також виявити зміни у міжчасткових щілинах, за тінями серця і діафрагми, збільшені внутрішньо грудні лімфатичні вузли. Для з’ясування характеру змін, прихованих за тінями ключиці і ребер, роблять прицільну рентгенограму обмеженої ділянки легень, попередньо надавши хворому під контролем рентгеноскопії таке положення, при якому патологічні тіні оптимально звільнені від кісткових утворів, що їх покривають. Рентгенограми звичайно виконують на висоті вдиху. Для точнішого виявлення краю колабованої легені та плевральних зрощень при спонтанному пневмотораксі інформативнішою є рентгенограма, виконана на фазі видиху (рис. 2).
Рис. 2
Рентгеноскопія. Використовують апарати з електронно-оп тичним підсиленням зображення. Рентгеноскопія дозволяє побачити рухи діафрагми, пульсацію серця, вільну рідину в плевральній порожнині, дослідити заднє середостіння, побачити зв’язок патологічних утворів із середостінням, кістками грудної клітки. При осумкованих плевритах рентгеноскопія дозволяє вибрати оптимальне місце для пункції. Рентгеноскопію використовують при виборі положення хворого перед прицільною рентгеногра фією, для контролю при проведенні ангіопульмонографії, бронхографії, фістулографії.
Електрорентгенографія рідко застосовується для діагности ки туберкульозу. Зображення отримують на селеновій пластинці і за допомогою графітового порошку переносять на звичайний білий папір. Особливістю електрорентгенограми є “краєвий ефект”, який дозволяє чітко бачити контури трахеї і бронхів, порожнини, підшкірне скупчення газу. Перевагою цього методу є те, що він значно дешевший, для його виконання не потрібна дорога рентгенівська плівка (рис. 3) (рис. 4).
Рис.3,4
Томографія – це пошарове дослідження легень чи іншого органа. Томограми виконують на різній глибині з інтервалом 1-2 см. Оптимальний зріз вибирають після аналізу бокової рентгенограми або після рентгеноскопії. Пошарове дослідження дозволяє детально вивчити структуру патологічного утвору, виявити порожнину розпаду, яку не можна розпізнати на звичайній рентгенограмі, і простежити її загоєння в процесі лікування. Велике значення має томографія коренів у дітей для виявлення незначного збільшення лімфатичних вузлів. Різновидом томографії є зонографія , при якій досліджують товстіший шар легеневої тканини. Якість зображення на ній гірша, але на одному знімку отримують ширший обсяг інформації.
Комп’ютерна томографія дає зображення поперечних шарів людського тіла на різних рівнях. У ній поєднана рентгенівська і комп’ютерна техніки. Комп’ютерна томограма – це, по суті, рисунок, виконаний комп’ютером на грунті математичного аналізу інтенсивності поглинання рентгенівських променів тканинами різної щільності. Перевага цього методу полягає в тому, що за його допомогою вдається відрізнити тканини та утвори з невеликою різницею щільності. У клініці туберкульозу вона з успіхом використовується для диференційної діагностики між туберкульозним менінгітом і об’ємними утворами мозку. Комп’ютерна томографія дозволяє виявити порівняно невеликі зміни у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах і плеврі, уточнити локалізацію і поширеність патологічних утворів у легенях і середостінні. Цей метод інформативний і для виявлення збільшених брижових і позаочеревинних лімфатичних вузлів, а також у процесі діагностики інших позалегеневих локалізацій туберкульозу (рис. 5),(рис
. 6)
.
рис.5
Рис.6
Бронхографія – контрастне рентгенологічне дослідження бронхіального дерева. Контрастну речовину після попередньої місцевої анестезії вводять цілеспрямовано у відповідний бронх під контролем рентгеноскопії, після чого виконують рентгенограми в двох проекціях. Після бронхографії контрастну речовину аспірують із бронхів (рис. 7).
рис.7
Дослідження проводять для виявлення бронхоектазів, стенозів бронхів. Не роблять бронхографію при гострих запальних процесах органів дихання, легеневій кровотечі особам похилого та старечого віку (рис. 8).
Рис.8
Фістулографію виконують особам із торкальними норицями для виявлення анатомічних особливостей фістули, її сполучення з плевральною порожниною, бронхами. Контрастну речовину вводять шприцом у норицю, після чого роблять рентгенограми в кількох проекціях.
Ангіопульмонографія і бронхіальна артеріографія – це рентгеноконтрастні методи дослідження легеневих судин малого (ангіопульмонографія) і великого кіл кровообіг у (бронхіальна артеріографія). Ці дослідження виконують рідко, у спеціально обладнаних торакальних відділеннях. Селективна ангіопульмоно графія проводиться після катетеризації правих відділів серця і відповідної гілки легеневої артерії під рентгенологічним контролем. Після введення контрастної речовини виконують серію рентгенівських знімків. Основним показанням для застосування цього методу є діагностика можливого тромбозу або емболії легеневої артерії (рис. 9).
Рис.9
Бронхіальна артеріографія проводиться після катетеризації стегнової артерії й аорти. Контрастну речовину вводять у гирло бронхіальних артерій, після чого виконують серію рентгенограм. Основними показанням и є повторні легеневі кровохаркання і кровотечі з невідомого джерела і невстановлен ої етіології. На артеріограмах можна виявити аневризми бронхіальних артерій, вихід контрастної речовини за межі судини тощо. Метод складний і застосовують його рідко.
Радіоізотопне дослідження грунтується на внутрішньовенно му або, рідше, інгаляційному введенні препаратів, помічених радіонуклідами , що випромінюють гамма-промені. Розподіл введеного препарату реєструють за допомогою сцинтиляційної гамма-камери з комп’ютером. Метод використовують для регіональної оцінки вентиляції і кровообігу в легенях. З цією метою застосовують так зване “негативн е” скенування із використанням, найчастіше, макроагрегату альбуміну (131 J). У ділянках легень, де порушене кровопостачання, накопичення радіофармацевтичного препарату знижене. Таким способом можна також оцінити локалізацію, розмір і тяжкість змін у легенях. Для диференціальної діагностики застосовують також “позитивне ” скенування з використанням радіофармацевтичних препаратів, які мають “тропність ” до певних тканин. Так, туморотропний нуклід 67 галій-цитрат активно накопичується в деяких пухлинах, що допомагає уточнити діагноз.
Туберкулінодіагностика.
Туберкулінові проби є специфічним діагностичним тестом, який застосовують для масового обстеження на туберкульоз дітей та підлітків, а також із метою діагностики, диференціальної діагностики туберкульозу та визначення активності процесу. Туберкулін, туберкулінові проби. У 1890 р. на Х Міжнародному конгресі в Берліні Роберт Кох повідомив, що отримав речовину, здатну захистити здорових експериментальних тварин від захворювання на туберкульоз, а в хворих – стримати прогресування туберкульозу. Одночасно Р. Кох передбачав можливість застосування цієї речовини, яка була названа туберкуліном, для діагностики захворювання. Надії Р. Коха на високу ефективність туберкуліну для лікування туберкульозу не справдилися, але цей препарат протягом багатьох років з успіхом використо вується з діагностичною метою.
Старий туберкулін Коха (Alttuberkulin Koch або АТК) виготовляли з суміші культур мікобактерій людського й бичачого типів, вирощених на м’ясопентонному бульйоні. Культуру стерилізували, випаровували до 0,1 попереднього об’єму та фільтрували через бактеріальні фільтри. Таким чином, альттубер кулін вміщує продукти життєдіяльності МБТ, окремі компоненти мікробної клітини та домішки поживного середовища, на якому вирощують мікобактерії.(рис. 10)
Рис.10
Пептони бульйону можуть бути причиною неспецифічних реакцій. У зв’язку з цим, а також тому, що активні компоненти становлять лише 1% від загальної маси альттуберкуліну, велися пошуки більш специфічного й очищеного препарату. Він був отриманий тільки в 1934 р. Seibert при вирощуванні мікобактерій на безбілковому синтетичному середовищі і названий РРД-S (Purifide Protein Derivate Seibert) – очищений від білків середовища дериват Зайберта. У СРСР очищений туберкулін був отриманий у 1939 р. М.А. Лінніковою і названий ППД-Л. Він дозується у туберкулінових одиницях (ТО). 1 ТО вміщує 0,00006 мг сухого препарату.
Випускають ППД-Л у двох формах. Сухий очищений туберкулін в ампулах має вигляд сухої компактної маси або білого порошку, який легко розчиняється у спеціальному розчиннику – ізотонічному розчині натрію хлориду з додаванням 0,25% карболової кислоти. В одній ампулі міститься 50 000 ТО препарату. Перед застосуванням туберкулін розчиняють до потрібного розведення. Використовується для проведення туберкулінових проб із нестандартними розведеннями, а також у спеціальних лабораторіях для імунологічних досліджень. Може зберігатися протягом 5 років у темному місці при температурі +4°С. (рис. 11)
Рис.11
ППД-Л у стандартному розведенні випускають в ампулах по 3 мл. У 0,1 мл розчину міститься 2 ТО (одна доза). Отже, в одній ампулі є 30 доз готового до застосування туберкуліну. Стерильність розчину туберкуліну забезпечується додачею 0,01% хінозолу. Туберкулін адсорбується з розчину склом ампули. Для попередження цього до розчину додають поверхнево активну речовину (детергент) – 0,005% твін-80. Препарат можна зберігати в сухому темному приміщенні при температурі від +2 до +8°С протягом року.
В імунологічному плані туберкулін є неповним антигеном – гаптеном. Він не може спричинити утворення антитіл, гіперчутливість інтактного організму, але зумовлює реакцію в сенсибілі зованому організмі. Позитивна реакція на туберкулін виникає лише в осіб, сенсибілізованих повним антигеном: 1) мікобактерія ми туберкульозу (інфіковані та хворі на туберкульоз); 2) вакцинним штамом БЦЖ (вакциновані та ревакциновані проти туберкульозу) . Прийнято вважати, що не інфіковані й не щеплені вакциною БЦЖ люди не реагують на туберкулін, проте позитивні реакції на високі дози туберкуліну можуть бути в осіб, інфікованих атиповими, умовно-патогенними мікобактеріями, які поширені в південних регіонах США, Індії та деяких інших країнах. Тому для виявлення специфічних реакцій на туберкульоз у світі застосовують невисокі дози туберкуліну (1, 2, 5, 10 ТО).
Залежно від способу введення туберкуліну, розрізняють нашкірні (Моро), шкірні (Пірке), внутрішньошкірні (Манту) і підшкірні (Коха) проби.
В Україні при масових обстеженнях на туберкульоз використовують внутрішньошкірну пробу Манту, а в умовах клініки з діагностичною метою і для визначення активності туберкульоз ного процесу – пробу Коха. Нашкірні та шкірні проби менш чутливі і значною мірою втратили свою діагностичну цінність.
Реакція організму на туберкулін є типовою імунологічною реакцією підвищеної чутливості сповільненого типу. Гіперчутли вість до туберкуліну можна виявити через 3-6 тижнів, а інколи аж через 3 місяці після того, як мікобактерії потрапили в організм. У її основі лежить реакція між сенсибілізованими мононуклеа рами (лімфоцитами, моноцитами), на яких фіксовані антитіла до МБТ, і білками туберкуліну (гаптенами). При цьому мононукле ари руйнуються, з них у тканини надходять біологічно активні речовини, ферменти, які спричиняють запальну реакцію з утворенням інфільтрату (папули) і гіперемії (місцева реакція). У хворих на активний туберкульоз після підшкірного введення високих доз туберкуліну можуть розвинутися загальна реакція з підвищенням температури тіла, артралгіями, змінами в гемограмі, а також симптоми загострення туберкульозного запалення у місці його локалізації (вогнищева реакція).
Вираженість реакцій на туберкулін залежить від ступеня специфічної сенсибілізації організму, його реактивності. Проте на її інтенсивність можуть впливати різні ендогенні та екзогенні чинники. У хворих на туберкульоз чутливість до туберкуліну звичайно вища, ніж у інфікованих, але практично здорових. Проте при тяжких формах туберкульозу на фоні зниженої реактивності можуть інколи бути негативні реакції на туберкулін, що називають вторинною негативною анергією , на відміну від позитивної анергії, яка буває при біологічному вилікуванні від туберкульозної інфекції.
Причинами вторинного зниження чутливості до туберкуліну можуть бути рак, лімфогранул ематоз, саркоїдоз, мікседема, деякі інфекції (кір, краснуха, кашлюк, скарлатина, мононукле оз, тиф, вірусний гепатит, малярія), а також вакцинація проти поліомієліту та кору. При лікуванні глюкокортикоїдами, антигістамін ними препаратами, вітамінами А, С і D, а також при білковому голодуванні, кахексії та під час вагітності специфічна шкірна чутливість до туберкуліну також знижується. При гіпертирозах, алергічних захворюваннях, бронхіальній астмі, наявності хронічних вогнищ інфекції (тонзиліт, гепатохолецистит тощо), на фоні введення білкових препаратів, прийому тироїдину реакції на туберкулін посилюються. Усе це необхідно враховувати при оцінці результатів туберкулінових проб. В осінню пору чутливість до туберкуліну дещо знижується, що пов’язано з насиченням організму вітаміном С і його десенсибілі зуючою дією. Навпаки, у весняні місяці реакції на туберкулін виражені сильніше. Сезонну мінливість чутливості до туберкулі ну треба враховувати при плануванні масової туберкулінодіаг ностики.
Види туберкулінодіагностики. Туберкулінодіагностику застосовують при масових обстеженнях на туберкульоз (масова туберкулінодіагностика або профілакти чна) і в клінічній практиці для діагностики, диференціальної діагностики туберкульозу й визначення активності специфічного процесу (індивідуальна туберкулінодіагностика).
Масова туберкулінодіагностика має на меті:
а) раннє виявлення туберкульозу;
б) виявлення осіб із підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз;
в) відбір контингентів для ревакцинації БЦЖ;
г) вивчення інфікованості населення туберкульозом як епідеміологічного показника.
Для масової туберкулінодіагностики застосовують лише внутрішньошкірну пробу Манту з 2 ТО. Її проводять очищеним туберкуліном у стандартному розведенні. Виконують пробу Манту однограмовими туберкуліновими шприцами з поділками до 0,1 мл. Для кожної обстеженої особи треба мати окремий стерильний шприц і голку одноразового використання. Протерту 70° етиловим спиртом шийку ампули з туберкуліном надпилюють і відламують. У шприц довгою голкою набирають 0,2 мл туберкуліну , замінюють голку на тонку коротку і випускають рідину до мітки 0,1 мл. Шкіру на внутрішній поверхні передпліччя протирають 70-градусним етиловим спиртом і фіксують лівою рукою. Тонку голку зрізом вверх вводять у поверхневі шари шкіри паралельно до її поверхні до заховання отвору голки – внутрішньошкірно. Після цього вводять у шкіру 0,1 мл розчину туберкуліну (2 ТО або одну дозу). На місці введення туберкуліну утворюється біла папула діаметром 7-8 мм, яка швидко розсмоктується.
Результати проби Манту оцінюють через 72 години. Прозорою лінійкою вимірюють діаметр папули перпендикулярно до осі передпліччя. Гіперемія враховується лише при відсутності папули. Можливі такі результати проби Манту:
· негативна – повна відсутність папули або лише знак після ін’єкції розміром до 1 мм;
· сумнівна – папула діаметром 2-4 мм або лише гіперемія будь-якого розміру;
· позитивна – папула розміром 5 мм і більше;
· гіперергічна – у дітей і підлітків папула 17 мм і більше, у дорослих – 21 мм і більше. Гіперергічними вважають також реакції з наявністю везикул, некрозу або лімфангоїту , незалежно від розмірів інфільтрату. (рис. 12)
Рис.12
Пробу Манту при масовій туберкулінодіагностиці можна також проводити безголковим ін’єктором БІ-ІМ із протиінфек ційним протектором або досконалішим ін’єктором БІ-19. Перевагою використання безголкового ін’єктора є можливість за коротший час охопити туберкулінодіагностикою велику кількість дітей, а також значно менша болючість. Треба враховувати, що розмір папули при безголковому методі на 2 мм менший, ніж при пробі, яка виконана голкою, тому позитивними вважають реакції, починаючи з 3 мм, гіперергічними – з 15 мм у дітей і 19 мм у дорослих.
Масову туберкулінодіагностику проводять дітям із 12-місячного віку і повторюють щорічно, незалежно від результатів попередньої проби. У парні роки пробу роблять на правій руці, у непарні – на лівій. Необхідність змінювати місце внутрішньошкір ного введення туберкуліну зумовлена тим, що при повторній ін’єкції розчину туберкуліну в одне і те ж місце реакція посилюється (туберкулінова індукція). Протипоказаннями для проведення проби Манту при масовій туберкулінодіагностиці є шкірні захворювання, гострі інфекційні хвороби, загострення хронічних (не менше 2 міс. після зникнення клінічних симптомів) захворювань, алергічні стани, бронхіальна астма, ідіосинкразії з вираженими шкірними проявами, ревматизм у гострій і підгострій фазах, епілепсія. Не проводять туберкулінодіагностику в дитячих колективах під час карантину. Інтервал між будь-яким профілактичним щепленням, біологічною діагностичною пробою і пробою Манту повинен бути не менше місяця.
Масову туберкулінодіагностику виконують спеціально підготовлені бригади, очолювані лікарем-педіатром. До складу бригади входять два середні медичні працівники. Туберкулінодіагностику проводять організованим дітям у школі, дитячому садку, ПТУ тощо. Неорганізованим дітям пробу Манту роблять у дитячій поліклініці , дільничній лікарні, на фельдшерсько-акушерському пункті. Оцінка реакції на пробу Манту ускладнюється тим, що позитивні реакції можуть бути як в інфікованих мікобактеріями туберкульозу, хворих на туберкульоз (інфекційна алергія), так і в імунізованих вакциною БЦЖ (післявакцинна алергія). Для правильної оцінки реакції треба враховувати такі моменти:
· чи щеплена дитина проти туберкульозу, строк останньої вакцинації;
· інтенсивність реакції на туберкулін у момент останнього обстеження і в попередні роки;
· стан здоров’я дитини та відомості про її контакт із хворим на туберкульоз.
Відмінності між інфекційними та післявакцинними реакціями на туберкулін подані в таблиці 1.
Таблиця1
Характеристика інфекційних і післявакцинних реакцій на туберкулін
При свіжому інфікуванні мікобактеріями туберкульозу встановлюють віраж туберкулінових реакцій. Під віражем розуміють зміну чутливості до туберкуліну внаслідок первинного інфікування організму, яка може проявлятися переходом попередньо негативних реакцій на туберкулін у позитивні або збільшенням чутливості до туберкуліну, якщо інфікування проходить на фоні післявакцинної алергії.
При оцінці результатів проби Манту необхідно враховувати можливий вплив різних чинників, які можуть посилити або знизити чутливість організму до туберкуліну (особливо алергізуючі фактори, наявність вогнищ хронічної інфекції). Усіх дітей із вперше виявленою інфекційною алергією (віраж) необхідно ретельно обстежити, тому що вона може супроводжу вати безсимптомно перебігаючі форми туберкульозу. Детальному обстеженню підлягають також давно інфіковані діти й підлітки з гіперергічними реакціями на туберкулін і при помітному наростанні чутливості до туберкуліну (на 6 мм і більше). Усі ці діти належать до групи підвищеного ризику захворювання на туберкульоз. Масова туберкулінодіагностика застосовується також для відбору контингентів для ревакцинації БЦЖ. Це проводиться при плановій туберкулінодіагностиці у вікових групах, які підлягають ревакцинації (7 і 14 років). Для ревакцинації відбирають здорових дітей і підлітків із негативними реакціями на туберкулін.
Регулярне проведення туберкулінодіагностики має значення для встановлення інфікованості населення як епідеміологіч ного показника . Вона виражається у відсотках інфікованих осіб від загальної кількості обстежених. Діти народжуються вільними від туберкульозної інфекції, тому їх інфікування характеризує епідеміологічну ситуацію з туберкульозу. Комітет експертів ВООЗ дійшов висновку, що ліквідація туберкульозу як проблеми охорони здоров’я буде розв’язана, коли інфікованість дітей до 14 років не перевищуватиме 1-2%. Ще інформативнішим є показник щорічного приросту інфікованості або ризику інфікування, який в умовах ліквідації туберкульозу як проблеми охорони здоров’я не повинен перевищувати 0,05%. Визначення в динаміці показників інфікованості туберкульозом і щорічного приросту інфікування дозволяє оцінити епідеміологічний стан і адекватно планувати протитуберкульозні заходи.
Індивідуальна туберкулінодіагностика проводиться у лікувальних закладах із метою: а) діагностики та диференціальної діагностики туберкульозу;
б) визначення активності специфічного процесу.
При індивідуальній туберкулінодіагностиці застосовують пробу Манту з 2 ТО, яку виконують за клінічними показаннями, пробу Манту з різними нестандартними дозами туберкуліну, пробу Коха. У спеціалізованих закладах із цією метою використовують також різні імунологічні реакції з туберкуліном як специфічним стимулятором.
Проба Манту з 2 ТО має діагностичне значення в основному в дітей і підлітків. Більшість дорослого населення інфікована туберкульозом , тому позитивні реакції на туберкулін не мають великого діагностичного значення. Лише при негативних результатах проби Манту можна сподіватися, що у хворого не туберкульоз, а при гіперергічних, – що це активний туберкульоз.
Проте проба Манту з 2 ТО у певної кількості інфікованих або навіть хворих на туберкульоз осіб може бути негативною (від 2 до 8%), тому інколи виникає необхідність використати більші дози туберкуліну (10-100 ТО) для внутрішньошкірного введення. Вважається, що при негативній реакції на 100 ТО можна з імовірністю 97-98% виключити захворювання й інфікування туберкульозом. Навпаки, позитивні реакції на внутрішньо шкірне введення 0,1-0,01 ТО, при відсутності інших алергізуючих чинників, частіше підтверджують діагноз активного туберкульозу. Для отримання таких доз використовують сухий очищений туберкулін, який розчиняють у відповідних пропорціях ізотонічним розчином натрію хлориду з додаванням 0,25% карболової кислоти. З метою диференціальної діагностики туберкульозу та визначення активності процесу застосовують також підшкірну пробу Коха. Після протирання шкіри 70° етиловим спиртом туберкулін у дозі від 20 до 100 ТО вводять під шкіру у верхній третині зовнішньої поверхні плеча або під лопатку. Оцінюють результати проби через 24, 48 і 72 години. Враховують місцеву, вогнищеву та загальну реакції, які бувають позитивні лише при активному туберкульозі.
Місцева реакція вважається позитивною при утворенні інфільтрату розміром 15-20 мм і більше. Вогнищева реакція зумовлена посиленням запальної реакції в місці специфічного ураження. При туберкульозі суглоба це проявляється його припухлістю, болючістю, при туберкульозі нирок – збільшенням лейкоцитурії, при туберкульозі легень – посиленням кашлю, виділенням харкотиння, збільшенням хрипів над ураженою ділянкою, поширенням інфільтрації на рентгенограмі, появою бактеріовиділення.
Загальна реакція характеризується погіршанням стану хворого, болем у суглобах, голові, підвищенням температури тіла, яке починається через 6-12 годин після введення туберкуліну. Для виявлення температурної реакції необхідно проводити термометрію кожних 4 години протягом двох діб до введення туберкуліну та 3 дні після його підшкірної ін’єкції. Реакція вважається позитивною при підвищенні температури не менше ніж на 0,5°С. Результатом загальної реакції можуть бути зміни показників гемограми, білкового складу, імуноглобулінів сироватки крові, С-реактивного протеїну, гіалуронідази, ліпопротеїнів, лактатдегідрогенази, гаптоглобіну тощо. Проявом загальної реакції організму хворого на туберкулін (після його підшкірного введення) може бути розширення судин очного дна (туберкуліново-очна проба). Позитивна проба Коха дозволяє підтвердити активний туберкульоз. Діагностичне значення мають одночасні зміни не менше як 3-4 показників. Отже, треба запам’ятати:
1. Позитивні реакції на туберкулін бувають у інфікованих або хворих на туберкульоз (інфекційна алергія) і щеплених вакциною БЦЖ (післявакцинна алергія), тому потрібно знати критерії диференціальної діагностики між ними.
2. Масову профілактичну туберкулінодіагностику проводять дітям з 12-місячного віку та підліткам й повторюють щорічно, незалежно від результатів попередньої проби Манту.
3. При проведенні щорічної туберкулінодіагностики в тубдиспансер направляють дітей і підлітків із такими результатами проби Манту:
· вперше позитивна реакція на туберкулін у дітей, не вакцинованих попереднього року;
· гіперергічні реакції;
· збільшення реакції на туберкулін на 6 мм і більше, порівняно з попереднім роком.
Cвоєчасне виявлення туберкульозу.
Результати лікування туберкульозу значною мірою залежать від його своєчасного виявлення, яке є важливим завданням протитуберкульозної служби і закладів загальної медичної мережі.(рис. 13)
Рис.13
За цим критерієм хворі на туберкульоз можуть бути виявлені:
· своєчасно;
· несвоєчасно;
· пізно.
Своєчасно виявлені – це неускладнені форми первинного туберкульозу: первинний туберкульозний комплекс, туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів; обмежені (1-3 сегменти) форми вторинного туберкульозу: вогнищевий, інфільтративний, дисемінований без розпаду; ексудативний плеврит. При лікуванні цих хворих досягають 100% одужання з незначними залишковими змінами, тому й рецидиви захворювання бувають рідко.
Несвоєчасно виявлені – це ускладнені форми первинного туберкульозу, первинний туберкульоз із хронічним перебігом, вогнищевий , інфільтративний дисемінований туберкульоз з розпадом і бактеріовиділенням. Навіть при інтенсивній терапії ефективність лікування несвоєчасно виявлених хворих становить 65-85%, збільшуються строки стаціонарного лікування. Загоєння настає з великими залишковими змінами у вигляді поширених ділянок фіброзу, бронхоектазів, туберкульом.(рис. 14)
Рис.14
Пізно виявлені (занедбаний туберкульоз) – фіброзно-кавернозний, циротичний, хронічний дисемінований з каверною, емпієма плеври. Ефективність лікування пізно виявлених форм туберкульозу низька (12-30%), процес набуває хронічного перебігу з постійним або періодичним бактеріовиділенням, що становить епідеміологічну небезпеку. (рис. 15)
Рис.15
При казеозній пневмонії, внаслідок схильності до швидкого (інколи за 2-3 тижні) утворення порожнин розпаду, важко оцінити якість виявлення.
Шляхи своєчасного виявлення туберкульозу
1. Профілактичні обстеження:
· діти – туберкулінодіагностика;
· підлітки – туберкулінодіагностика, з 15 років додатково флюорографія;
· дорослі – флюорографія.
2. Виявлення при зверненні за медичною допомогою.
3. Спостереження за особами з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз.
Профілактичні обстеження Масові профілактичні флюорографічні огляди є основним методом виявлення туберкульозу в дорослих. Флюорографічний метод дешевий, документальний, об’єктивний. Пропускна здатність одного флюорографа – 50-60 чоловік протягом години, 400 чоловік протягом дня. Профілактичні флюорографічні обстеження здійснюють за допомогою стаціонарних і пересувних флюорографів. Стаціонарний флюорограф є підрозділом рентгенкабінетів поліклінік, медико-санітарних частин, ЦРЛ, протитуберкульозних диспансерів. Пересувні флюорографи функціонують на базі рентгенологічних відділень обласних або міських лікарень, протитуберкульозних диспансерів. Вони використовуються для обстеження сільського населення і великих організованих колективів.
Організація масових флюорографічних обстежень . Їх планування здійснюється заступником головного лікаря територіального лікувально-профілактичного закладу разом із завідуючим рентгенвідділенням, головним лікарем протитуберкульозного диспансеру, лікарем-епідеміологом СЕС.
Флюорографічні профілактичні обстеження починають проводити з 15 років. Повторне обстеження молоді роблять перед закінченням середньої школи. Обстеження осіб призовного віку відбувається у військкоматах, якщо з моменту попереднього обстеження пройшло більше 6 місяців.
Суцільне обстеження населення на туберкульоз здійснюють, починаючи з 18 років, 1 раз на 2 роки. Лише в місцевостях, де захворюваністьна всі форми туберкульозу не більша30на100000 населення, а відсоток вперше виявлених хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень не перевищує 0,5, суцільне флюорографічне обстеження проводиться 1 раз на 3 роки. Протягом двох років необхідно охопити профілактичними оглядами не менше 95% населення. З метою контролю створюється картотека , яка містить дані про результати обстежень, окремо виділяються карти осіб, що не обстежувались протягом останніх двох років. Якщо до карти додається конверт із флюорограмами, картотека називається флюоротекою. Флюоротека створюється на осіб з патологічними змінами в легенях або з підозрою на них. Наявність флюорограми за попередні роки в неясних випадках дозволяє вирішити питання про активність процесу або його загострення. Лікувально-профілактичні заклади повинні створювати комп’ютерну реєстрацію та облік флюорографічних обстежень. Профілактичне флюорографічне обстеження населення здійснюють стаціонарними флюорографами в поліклініках за місцем проживання. Відповідальність за регулярне проходження флюорографії населення, що проживає на лікарській дільниці, покладаєть ся на дільничних терапевтів. Велика роль у залученні населення до профілактичних обстежень належить сімейним лікарям. Працівники великих підприємств і установ, колективи середніх і вищих навчальних закладів (“організоване населення”) обстежуються за допомогою пересувних флюорографів або, за наявності в медико-санітарній частині чи студентській поліклініці флюорокабінету, стаціонарним флюорографом. Мешканці районних центрів і наближених до районного центру населених пунктів обстежуються стаціонарними флюорографами ЦРЛ. У віддалені села виїжджають пересувні флюорографи. Для їх оптимального використання необхідна значна підготовк а: роз’яснюється населеннюметаобстеження,складаютьсяграфікипереїздів флюорографів, створюються умови роботи для працівників пересувного флюорографа. Підготовча робота виконується місцевими медичними працівниками.
Відзняту і проявлену плівку необхідно переглянути не пізніше наступного дня після обстеження. Для запобігання пропусків патології і неправильної інтерпретації тіней на флюорограмі доцільно незалежне описання плівки двома лікарями-рентгенологами абоодним лікарем повторночерездень.Привиявлені на флюорограмі патологічних змін і необхідності дообстеження співробітники флюорокабінету викликають хворого не пізніше 48 годин після проведення флюорографії. Якщо він не з’являється на дообстежен ня, повторно викликають через 10-14 днів.
Серед усього населення, що підлягає профілактичним флюорографічним обстеженням, виділяють “обов’язковий контингент ” – це особи, які під час роботи контактують :
· з продуктами харчування (працівники громадського харчування, торгівлі, харчоблоків, молочних тваринницьких ферм);
· з дітьми і підлітками (працівники пологових будинків, лікувальних, навчальних, оздоровчих закладів для дітей і підлітків до 18 років);
· з великою кількістю людей (працівники підприємств санітарно-гігієнічного обслуговування населення, готелів, особи, які проживають у гуртожитках, студенти в період навчання в середніх спеціальних і вищих навчальних закладах за професіями , що відносяться до “обов’язкових контингентів” ).
При виникненні у цих осіб туберкульозу, особливо з бактеріови діленням, вони можуть стати джерелом зараження великої кількості людей. “Обов’язкові контингенти” підлягають флюорографічному обстеженню при влаштуванні на роботу, а в подальшому – 1 раз на рік. Профілактичне обстеження проводять 2 рази на рік ув’язненим особам, які знаходяться у слідчих ізоляторах. Регулярність флюорографічних обстежень “обов’язкових контингентів” контролює СЕС, вони обстежуються стаціонарними флюорографами поліклініки , у якій знаходяться на обліку. (рис. 16)
рис.16
За допомогою профілактичних флюорографічних обстежень в Україні виявляють до 50% усіх хворих на туберкульоз. При низькому рівні захворюваності, поліпшенні епідеміологічної ситуації ефективність профілактичних флюорографічних обстежень зменшується.
У країнах із низьким рівнем захворюваності за допомогою флюорографії виявляють 2-4 хворих на 10000 обстежених, тому суцільніфлюорографічні обстеження стаютьекономічно невигідни ми. У високорозвинених країнах роблять вибіркові обстеження груп підвищеного ризику (залишкові зміни в легенях, хронічні захворювання органів дихання, професійна шкідливість, демографічні фактори). В економічно відсталих країнах флюорогра фічні обстеження менш доступні, для їх здійснення потрібні значні кошти. В таких країнах основним методом виявлення туберкульозу є бактеріоскопічне дослідження харкотиння на МБТ. В Україні особам похилого і старечого віку, нетранспортабель ним також рекомендується бактеріоскопічне дослідження харкотиння на МБТ. Залучають до обстеження цей контингент сімейні лікарі.
Виявлення туберкульозу при зверненні за медичною допомогою
Регулярні суцільні флюорографічні обстеження не дозволяють повністю вирішити проблему виявлення туберкульозу. У частини хворих процес може швидко прогресувати з утворенням деструкцій у період між флюорографічними обстеженнями. У 50% хворих туберкульоз виявляють при зверненні в медичні заклади з різних причин. Своєчасне виявлення туберкульозу в цих осіб залежить від фтизіатричної пильності терапевтів та інших фахівців. Усі особи, які з тих чи інших причин (захворювання, проходження комісії, отримання довідок) звертаються в поліклініку вперше в даному році, обов’язково проходять флюорографічне обстеження . Якщо у хворого є скарги, характерні для ураження бронхо-легеневої системи, діагностична флюорографія робиться незалежно від строку попереднього обстеження. При підозрі на туберкульоз необхідно виконати певний мінімальний комплекс обстежень – обов’язковий діагностичний мінімум (ОДМ):
· опитування хворого (скарги,анамнез захворювання та життя);
· фізикальне обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація);
· флюорографія або рентгенографія грудної клітки в двох проекціях;
· проба Манту з 2 ТО;
· бактеріоскопічне дослідження харкотиння на МБТ не менше 3-х разів.
Усі методи ОДМ доступні, їх можна виконати в будь-якій амбулаторії, поліклініці або стаціонарі. У спеціалізованих закладах, зокрема, протитуберкульозних, обов’язковим є також посів харкотиння на мікобактерії туберкульозу і неспецифічну флору з визначенням чутливості до лікувальних препаратів, цитологіч не дослідження харкотиння.
Спостереження за групами з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз
Підвищений ризик захворювання на туберкульоз пов’язаний з соціальними факторами ( мігранти, переселенці, бездомні, убогі, особи що відбували покарання у закладах кримінально-виконавчої системи), епідеміологічними (особи, які контактують з хвориими на туберкульоз людьми або тваринами), а також медичними чинниками, які наведені нижче.
Особи, які відносяться до цих груп, спостерігаються в поліклініках загального профілю і в протитуберкульозних диспансерах. У поліклініках загального профілю спостерігаються особи з такими обтяжуючими факторами:
· рецидивуючі захворювання верхніх дихальних шляхів, атипові пневмонії, затяжні пневмонії;
· перенесений ексудативний плеврит;
· пилові професійні захворювання легень;
· виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, стан після операції з приводу цих захворювань;
· цукровий діабет;
· хронічна недостатність надниркових залоз;
· тривала кортикостероїдна і променева терапія;
· хронічні психічні захворювання;
· алкоголізм, наркоманія;
· особи з малими посттуберкульозними змінами в легенях;
· особи з великими залишковими змінами після неспецифіч них захворювань легень.
Крім того, до групи підвищеного ризику захворювання на туберкульоз відносять вагітність, післяпологовий період, СНІД.
Особи, які відносяться до груп ризику, обстежуються флюорографічно один раз на рік в лікувальних закладах загального профілю відповідними фахівцями (терапевти, ендокринологи, психіатри, наркологи тощо). Крім того, пацієнтам, які виділяють харкотиння, не менше двох разів на рік проводять його загальний аналіз і бактеріоскопічне дослідження на МБТ. ; Обов’язковому флюорографічному обcтеженню підлягають породіллі перед випискою їх із пологового будинку. Вагітним жінкам роблять рентгенографію лише за клінічними показаннями.
Останніми роками частіше спостерігається туберкульоз в осіб з обтяжуючими факторами. Особи з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз, які спостерігаються в протитуберкульозних диспансерах :
· Пацієнти з клінічно вилікуваним туберкульозом легень – флюорографія проводиться один раз на 6 місяців;
· Особи, що контактують із хворими на туберкульоз і з ураженими туберкульозом тваринами , – флюорографія один раз на 6 місяців;
· Люди з великими залишковими змінами після вилікування туберкульозу легень і з малими залишковими змінами при наявності обтяжуючих факторів – флюорографія один раз на рік. Під спостереженням фтизіатрів знаходиться 1% населення з підвищеним ризиком захворіти на туберкульоз, а під спостережен ням лікарів загальної лікувальної мережі – 5%. Цей факт визначає важливу рольфахівців різногопрофілю і,особливо, терапевтів, а також сімейних лікарів у виявленні туберкульозу.
Причини несвоєчасного виявлення туберкульозу :
· неуважне ставлення хворого до свого здоров’я;
· особливості перебігу туберкульозу;
· помилки лікарів. Безвідповідальнеставленнядосвогоздоров’яінехтування першими симптомами захворювання частіше спостерігається в алкоголіків , наркоманів, серед людей з асоціальною поведінкою. Певна частина населення уникає флюорографічних обстежень або не з’являється на дообстеження після виявленої патології. Нерідко така поведінка зумовлена низькою санітарною грамотністю людей. Тому особливо важлива санітарно-освітня робота серед населення. Причиною несвоєчасного або пізнього виявлення туберкульозу може бути його безсимптомний перебіг навіть при наявності деструкції або швидке прогресування процесу, коли деструкція утворюється в період між флюорографічними обстеженнями.
Діагностичні помилки лікарів зумовлені як суб’єктивними (загальна низька кваліфікація лікаря, недбале ставлення до своїх обов’язків, невиконання ОДМ), так і об’єктивними (недостатнє оснащення лікувального закладу, тяжкий стан хворого тощо) причинами. Труднощі в діагности ці нерідко трапляють ся при атиповому перебігу туберкульозу, особливо під “маскою” інших захворювань, при відсутності МБТ в харкотинні. З метою з’ясування причин несвоєчасного виявлення туберкульозу кожний такий випадок аналізується на лікарській конференції під керівництвом завідувача поліклінікою в присутності всіх медичних працівників, до яких звертався хворий, розробляються заходи щодо усунення виявлених недоліків.
Виявлення хворих на туберкульоз у лікувальних установах загальної медичної мережі
Виявлення хворих на туберкульоз органів дихання проводиться при обстеженні пацієнтів, що звернулися за первинною медичною допомогою зі скаргами і/чи симптомами, підозрілими на туберкульоз (таблиця 2), а також при активному обстеженні груп населення з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз (таблиця 3) і представників ряду професій відповідно до чинного законодавства України (Національна програма боротьби з туберкульозом) і визначених наказом Мінздраву. Заходи по виявленню туберкульозу представлені у вигляді схеми в розділі VIII.
Уточнення контингентів, що підлягають активному обстеженню на туберкульоз, здійснюють співробітники лікувальних установ загальної медичної мережі і санітарно-епідемічного нагляду. Організаційно-методичними центрами по обстеженню груп ризику є протитуберкульозні диспансери.
Таблиця 2
Симптомокомплекси, що вимагають обов’язкового обстеження на туберкульоз
Таблиця 3
Категорії населення із підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз
Обстеження, проведене в лікувальних установах загальної медичної мережі включає вивчення скарг і анамнезу, фізикальне обстеження, триразове дослідження мазків харкотиння (промивних вод бронхів) на кислотостійкі мікобактерії методом мікроскопії з фарбуванням по Цілю-Нільсену, а також доступне установі даного рівня рентгенологічне дослідження органів грудної клітки (за винятком рентгеноскопії).
Анамнез
Ретельний анамнез захворювання має велике значення, тому що для туберкульозу притаманний поступовий початок. Навіть при гострій маніфестації захворювання (фебрильна температура, кровохаркання і легенева кровотеча) можна установити, що за кілька тижнів (місяців) до цієї маніфестації пацієнт відчував слабкість, пітливість, зниження апетиту, втрачав масу тіла.
Крім того, необхідно встановити наявність туберкульозу в анамнезі пацієнта або членів його сім’ї і контакти з хворими на туберкульоз. Слід встановити соціальний статус хворого для визначення групи ризику.
Важливо установити наявність соматичних захворювань, які є факторами ризику туберкульозу: цукровий діабет, ВІЛ-інфікованість, захворювання, що вимагають постійного прийому глюкокортикостероїдів або цитостатиків.
Фізикальне обстеження
Для туберкульозу не існує специфічних клінічних і фізикальних ознак – характерні блідість, знижене харчування, обмеження рухливості однієї половини грудної клітки. У значної кількості хворих на туберкульоз фізичний статус не відрізняється від норми. При аускультації може визначатися везикулярне, слабке, посилене (бронхіальне, амфоричне) дихання, відсутність дихальних шумів (плеврит, казеозна пневмонія), крупнопухирчасті вологі хрипи, сухі хрипи, що є дуже неспецифічним. Перкуторно – ясний легеневий тон, притуплення легеневого тону, тимпаніт (велика каверна), тупість (ексудативний плеврит).
Клінічний аналіз крові
Зміни гемограми звичайно відображають наявність активного запального процесу (лейкоцитоз, паличкоядерний зсув, лімфопенія, моноцитоз, збільшення ШОЕ), вони також дуже варіабельні і можуть бути відсутніми у пацієнтів з обмеженим легеневим процесом.
Мікроскопія мазка за Цілем-Нільсеном
Кислотостійкі палички (КСП), абсолютну більшість яких складають мікобактерії туберкульозу (МБТ) є збудником захворювання на туберкульоз. Мазок фарбують карболфуксином Ціля і досліджують під мікроскопом із застосуванням імерсійної системи не менше 10 хвилин (прийнято дивитися 300 полів). Якщо в пофарбованому мазку міститься не менш 5 КСП в одному полі зору, ймовірність висіву мікобактерій дуже висока. Щоб виявити Micobacterium tuberculosis (тобто КСП) методом мікроскопії їхня кількість у 1 мілілітрі досліджуваного матеріалу повинна бути 105 мікроорганізмів.
Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки (рентгенографія органів грудної клітки, рентгентомографія, комп’ютерна томографія уражених ділянок легень).
Для туберкульозу не існує специфічної рентгенологічної картини ні за характером рентгенологічних змін, ні за локалізацією. В останні роки, крім верхньодольової локалізації, поширена – нижньодольова.
При тривалому перебігу туберкульозу рентгенологічна картина може також доповнюватися ознаками пневмофіброзу, емфіземи, бронхоектазів. Важливим для діагностики є наявність залишкових змін перенесеного туберкульозу: кальцинованих вогнищ у легенях чи внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Велику допомогу в правильному трактуванні захворювання може надати аналіз рентгенофлюорографічного архіву, пошуками якого не потрібно зневажати.
При наявності вогнищевих, інфільтративних, деструктивних змін, округлих утворень, незалежно від локалізації, плеврального випоту, асиметричного збільшення коренів легень варто підозрювати туберкульоз і дотримуватися наступної тактики ведення пацієнтів.
Існує три основних варіанти тактичних дій для установ загальної медичної мережі у виявленні туберкульозу:
1. При виявленні кислотостійких паличок (КСП) хоча б у 1 аналізі харкотиння і наявності рентгенологічних змін, підозрілих на туберкульоз, пацієнта направляють у протитуберкульозну установу для подальшого обстеження з метою підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу.
2. У випадку, якщо кислотостійкі бактерії не виявлені в жодному з 3 досліджуваних мазків харкотиння, а рентгенологічно визначаються інфільтративні або вогнищеві зміни в легенях, проводиться тест-терапія антибіотиками широкого спектра дії тривалістю до 2 тижнів. При цьому не можна застосовувати препарати, що мають протитуберкульозну активність (стрептоміцин, канаміцин, амікацин, капреоміцин, рифампіцин, мікобутин, препарати групи фторхінолонів). У випадку відсутності ефекту від проведеної терапії антибактеріальними препаратами широкого спектра дії, пацієнт повинний бути направлений для додаткового обстеження в протитуберкульозну установу.
3. У випадку, якщо кислотостійкі бактерії не виявлені в жодному із 3 досліджуваних мазків харкотиння, але рентгенологічно в легенях визначається дисемінація, округле утворення, порожнина, збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, плеврит, пацієнт повинний бути направлений для подальшого обстеження, що включає інструментальну діагностику з метою морфологічної, цитологічної і мікробіологічної верифікації діагнозу, у протитуберкульозну установу.
6.5.3 Обстеження хворих для підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу в протитуберкульозних установах
У спеціалізованій протитуберкульозній установі проводиться додаткове обстеження, що включає триразове мікроскопічне дослідження осаду харкотиння на КСП, культуральне дослідження кожної порції харкотиння (включаючи тест на чутливість до протитуберкульозних препаратів), рентгенологічне дослідження в необхідному обсязі. При відсутності харкотиння досліджується доступний діагностичний матеріал. Перелік обов’язкових та додаткових досліджень, які використовують для діагностики туберкульозу наведені у таблиці 4.
Таблиця 4
Переліки обстежень та вартість одного обстеження (грн.), які застосовують для діагностики туберкульозу легень
Примітки:
1. * Обов’язкові обстеження проводять у протитуберкульозних установах 2 і 3 рівнів.
2. ** Додаткові обстеження проводять у протитуберкульозних установах 3 рівня.
Алгоритм діагностики туберкульозу органів дихання наведений у розділі VIII.
У випадку негативних результатів мікроскопічного дослідження діагностичного матеріалу на КСП при наявності клініко-рентгенологічної симптоматики, підозрілої на туберкульоз, проводять інструментальне дослідження зі взяттям матеріалу з ураженої ділянки для морфологічного, цитологічного і мікробіологічного підтвердження чи виключення діагнозу туберкульозу. Матеріал для морфологічного дослідження одержують із легень при трансторакальній, трансбронхіальній і прямій біопсії з периферичних лімфатичних вузлів при їхньому ураженні, біопсії плеври. При відсутності мікробіологічного, цитологічного чи морфологічного підтвердження діагнозу, але при характерній для туберкульозу клінікорентгенологічній картині варто почати протитуберкульозну терапію до одержання результату культурального дослідження харкотиння.
Культуральне дослідження харкотиння
Золотим стандартом мікробіологічної діагностики туберкульозу залишається посів харкотиння на селективні середовища Левенштейна-Йєнсена. Виявлення мікобактерій при посіві на середовище Левенштейна-Йєнсена можливо при наявності в 1 мілілітрі досліджуваного матеріалу 20 – 100 особин. Ріст мікобактерій відзначають через 4 – 8 тижнів.
Найбільш швидким культуральним методом є ВАСТЕС – рідинно-культуральна система, яка дозволяє одержати ріст мікобактерій через 10 – 14 днів. Цей метод культивування МБТ менш чутливий. Серед швидких культуральних методів слід зазначити Micobacteria Growth Indicator Tube (MGIT), які дозволяють виявляти МБТ по забарвленню або флюоресценції внаслідок утворення CO2 або споживання O2 у процесі життєдіяльності мікобактерій. Ці системи дозволяють одержати результат через 11 – 18 днів. Частота контамінації культури при використанні цих систем вище, ніж ВАСТЕС системи, що може трохи зменшувати чутливість методу. Нові культуральні системи звичайно використовуються паралельно з посівом харкотиння на тверде середовище Левештейна-Йєнсена для досягнення оптимальної чутливості.
Тести ампліфікації нуклеїнових кислот
Тести ампліфікації нуклеїнових кислот дозволяють знайти дуже невелику кількість мікроорганізмів. Метод дозволяє виявляти збудника туберкульозу навіть при вмісті десятків чи сотень мікроорганізмів у 1 мл досліджуваного матеріалу. Ампліфікується генетичний локус мікобактерії туберкульозу. У порівнянні з культуральними методами виявлення МБТ, які є повільними, дорогими і вимагають спеціальних навичок та умов їх проведення, пов’язаних з їх біологічною небезпекою, тести ампліфікації ідеальні для виявлення збудника туберкульозу. Вони швидкі, відносно дешеві й безпечні, не вимагають спеціального навчання, тому що широко використовуються для ідентифікації інших мікроорганізмів. Першим тестом, що знайшов клінічне застосування, була полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР).
Хоча ці тести високоспецифічні, у даний час вони не досягли такої чутливості, яка б дозволила їм замінити культуральні методи виявлення МБТ. Висока чутливість у ряді випадків може призводити до хибнопозитивних результатів, що обмежує вірогідність дослідження. Крім того, культуральні методи необхідні для визначення чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів, їх ідентифікації та одержання мікроорганізмів для наукових досліджень.
Туберкулінодіагностика (проба Манту)
Результати проби Манту з 2 ТО оцінюють через 48 – 72 год. після внутрішньошкіряного введення туберкуліну. Вони в першу чергу несуть інформацію про інфікованість і стан протитуберкульозного імунітету. Негативний і сумнівний результати проби (при розмірі папули менш 5 мм) можуть свідчити про відсутність зараження туберкульозом, або про важке пригнічення імунітету хворого з наявністю або відсутністю туберкульозу. Туберкулінова гіперергія (при розмірі папули 21 мм і більш у дорослих, 17 мм і більш у дітей, наявності везикули, некрозу, регіонарного лімфангіту), а також виявлена позитивна реакція (при розмірі папули більш 14 мм) характерна для хворих активним туберкульозом. Туберкулінодіагностика як метод діагностики туберкульозу важлива у ВІЛ-інфікованих осіб, які частіше хворіють на позалегеневі форми туберкульозу.
Серологічні тести вперше описані у 1898 році. Більш ніж 100-річний досвід їх застосування свідчить про те, що до теперішнього часу не існує серологічних тестів для встановлення діагнозу активного туберкульозу. Позитивні серологічні проби однаково свідчать про інфікованість, неактивний, активний туберкульоз.
Диференціальна діагностика
Необхідність диференціальної діагностики виникає, коли:
– не виявлені МБТ жодним із доступних методів і немає гістологічного чи морфологічного підтвердження туберкульозу (особливо при деструктивних процесах у легенях);
– мають місце атипові прояви захворювання;
– відсутня адекватна відповідь на лікування.
Проведення диференціальної діагностики виконується для одержання додаткової інформації, що використовується не тільки для підтвердження або виключення туберкульозної етіології процесу, але і для діагностики альтернативного захворювання.
Перелік захворювань, із якими доводиться диференціювати туберкульоз органів дихання, великий. При формуванні диференційно-діагностичного ряду в кожному конкретному випадку доцільно враховувати характер змін у легенях, що виявляються рентгенологічно (табл. 5).
Проведення всіх додаткових досліджень повинно бути суворо обґрунтоване, при цьому не слід відкладати будь-які інвазивні дослідження аж до відкритої біопсії легень, якщо їхня очікувана діагностична цінність велика. Поряд з оцінкою бронхолегеневої симптоматики й змін у легенях необхідно звертати увагу на позалегеневі прояви захворювання, які можуть відігравати ключову роль у встановленні діагнозу.
Таблиця 5
Перелік захворювань, із якими проводять диференційну діагностику туберкульозу
Пробна терапія
У деяких випадках, коли після проведення всіх доступних додаткових досліджень не вдається верифікувати діагноз, призначають терапію ex juvantibus. Іноді потреба в терміновому початку лікування до одержання результатів обстеження буває обумовлена тяжкістю стану хворого.
Алгоритм призначення обстеження і тест-терапії багато в чому визначається характеристикою процесу, проте можна говорити про деякі загальні правила проведення пробного лікування при підозрі на туберкульоз.
Перший варіант:
При інфекційному ураженні легень неясної етіології спочатку призначають антибактеріальні препарати широкого спектра дії, які не впливають на МБТ. Якщо після 1 – 2 тижнів лікування зберігається необхідність протитуберкульозного лікування ex juvantibus, доцільне застосування селективних протитуберкульозних препаратів, виключивши аміноглікозиди, фторхінолони і похідні рифампіцину.
Другий варіант:
Призначають пробне протитуберкульозне лікування з одночасним призначенням 2 – 3 препаратів на 1 – 2 міс. з наступною оцінкою динаміки процесу. Монотерапія неприпустима.
Пробну терапію не можна розглядати як альтернативу додатковим інвазійним методам діагностики, особливо при найменшій підозрі на новоутворення. У крайньому випадку дообстеження можна проводити одночасно з тест-терапією.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Н А К А З
17.05.2008 N 254
Про затвердження Інструкції про періодичність
рентгенівських обстежень органів грудної
порожнини певних категорій населення України
Київ 2008
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Н А К А З
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 12 червня 2008 р. за N 524/15215
Про затвердження Інструкції про періодичність рентгенівських обстежень органів грудної порожнини певних категорій населення України
Відповідно до Основ законодавства України про охорону здоров’я, Закону України “Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз”, постанови Кабінету Міністрів України від 15.02.2006 N 143 “Про затвердження Порядку проведення обов’язкового профілактичного огляду певних категорій населення на виявлення туберкульозу” та з метою своєчасного виявлення хвороб легень і середостіння серед населення України НАКАЗУЮ:
1. Затвердити Інструкцію про періодичність рентгенівських обстежень органів грудної порожнини певних категорій населення України (додається).
2. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам Головних управлінь охорони здоров’я Дніпропетровської, Луганської, Львівської та Харківської, Головного управління охорони здоров’я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров’я та курортів Вінницької, управління охорони здоров’я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони здоров’я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров’я Севастопольської міських державних адміністрацій:
2.1. Забезпечити проведення профілактичних та діагностичних рентгенівських обстежень органів грудної порожнини певних категорій населення України згідно із затвердженою Інструкцією.
2.2. Довести Інструкцію про періодичність рентгенівських обстежень органів грудної порожнини певних категорій населення України до відома медичних працівників лікувально-профілактичних закладів охорони здоров’я всіх форм власності.
3. Підпункт 1.2 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 29.07.96 N 233 “Про затвердження інструкцій щодо надання медико-санітарної допомоги хворим на туберкульоз”, зареєстрованого в Міністерстві юстиції 17.09.96 за N 536/1561 та Інструкцію про проведення флюорографічних обстежень, затверджену цим наказом та зареєстровану в Міністерстві юстиції України 17.09.96 за N 537/1562, визнати такими, що втратили чинність.
4. Голові Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам Петренку В.І. забезпечити реєстрацію цього наказу в Міністерстві юстиції України.
5. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра, головного державного санітарного лікаря України.
Міністр В.М.Князевич
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України 17.05.2008 N 254
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
12 червня 2008 р. за N 524/15215
ІНСТРУКЦІЯ
про періодичність рентгенівських обстежень органів грудної порожнини певних категорій населення України
1. Загальні положення
1.1. Профілактичні рентгенівські обстеження проводяться з метою своєчасного виявлення хвороб органів дихання (активного туберкульозу і його залишкових змін, злоякісних новоутворень, неспецифічних захворювань легень), середостіння, скелета грудної порожнини.
Проведення профілактичних рентгенівських обстежень певних категорій населення України здійснюють лікувально-профілактичні заклади охорони здоров’я, що надають первинну та вторинну лікувально-профілактичну допомогу (далі – Заклад). Рентгенівські обстеження поділяються на скринінгові (профілактичні) у групах ризику, які проводяться з метою своєчасного виявлення хвороб легень і середостіння, та на діагностичні. Профілактичні обстеження здійснюються із застосуванням рентгенівських апаратів для скринінгових досліджень органів грудної порожнини (плівкових або з цифровою обробкою зображень).
Експлуатація рентгенорадіологічного обладнання дозволяється після здійснення аналізу його технічного стану, тестування, перевірки параметрів, визначення дози на площу, метрологічної атестації.
Проведення профілактичних рентгенівських обстежень здійснюється з урахуванням вимог Державних санітарних правил і норм “Гігієнічні вимоги до влаштування та експлуатації рентгенівських кабінетів і проведення рентгенологічних процедур”, затверджених наказом Міністерства охорони здоров’я України від 04.06.2007 N 294, зареєстрованих у Міністерстві юстиції України 07.11.2007 за N 1256/14523.
1.2. Робота рентгенівських стаціонарних апаратів і пересувних комплексів проводиться за графіком, що забезпечує їх раціональне використання. Графік роботи затверджується головним лікарем Закладу, який також організує необхідні умови для роботи персоналу рентгенологічного кабінету (відділення) і пересувних рентгенівських комплексів для скринінгових обстежень. Стаціонарні рентгенівські апарати працюють впродовж робочого дня Закладу.
1.3. Відповідальні за організацію профілактичних обстежень певних категорій населення України головні лікарі Закладів.
1.4. Відповідальні за якість рентгенівських обстежень завідувачі рентгенологічних кабінетів (відділень).
1.5. Організаційно-методичне керівництво проведення скринінгових обстежень органів грудної порожнини певних категорій населення України здійснюють обласні та міські рентгенологічні відділення (центри) лікувально-профілактичних закладів охорони здоров’я.
2. Планування обстежень контингентів населення
2.1. Планування профілактичних рентгенівських обстежень органів грудної порожнини певних категорій населення України на наступний рік здійснюється заступником головного лікаря Закладу разом із завідувачем рентгенологічного кабінету (відділення), районними спеціалістами (терапевтом, фтизіатром, онкологом) та відповідними фахівцями районної санітарно-епідеміологічної станції.
2.2. План профілактичних скринінгових рентгенівських обстежень органів грудної порожнини певних категорій населення в районі (місті) погоджується з територіальними інформаційно-аналітичними центрами медичної статистики, які уточнюють чисельність населення у групах ризику, що проживають на зазначеній території, потім погоджується головним лікарем Закладу. Обласний план профілактичних рентгенівських обстежень погоджується начальником управління охорони здоров’я та головним санітарним лікарем області.
2.3. Окремо щомісяця планується обсяг роботи для кожного пересувного рентгенівського комплексу для скринінгових обстежень, рентгенологічного кабінету (відділення).
2.4. До планів профілактичних рентгенівських обстежень не включаються діти до 15 років та вагітні жінки. Забороняється рентгеноскопія органів грудної порожнини з профілактичною метою.
2.5. При плануванні профілактичних обстежень використовуються дані облікової форми 025-8-1/о, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 08.01.2004 N 1 “Про удосконалення моніторингу первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини та уніфікації відповідної облікової медичної документації”.
2.6. Рентгенівським профілактичним обстеженням підлягають особи у віці від 15 років. Повторне обстеження діти підліткового віку проходять у 17 років (школярі – перед закінченням школи).
Обстеження осіб призовного віку проводиться на обласному (міському) збірному пункті, якщо з часу попереднього обстеження минуло більше шести місяців.
З метою зменшення променевого навантаження слід проводити профілактичні рентгенівські обстеження дітей підліткового віку, максимально використовуючи наявні в області (місті) рентгенівські апарати з цифровою обробкою зображення.
Профілактичні рентгенівські обстеження, починаючи з 18 років, здійснюються з періодичністю один раз на два роки.
2.7. Щорічним рентгенівським обстеженням підлягають:
2.7.1. Контингенти осіб, які визначені наказом Міністерства охорони здоров’я України від 21.05.2007 N 246 “Про затвердження Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій”, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 23.07.2007 за N 846/14113, та наказом Міністерства охорони здоров’я України від 23.07.2002 N 280 “Щодо організації проведення обов’язкових профілактичних медичних оглядів працівників окремих професій, виробництв і організацій, діяльність яких пов’язана з обслуговуванням населення і може призвести до поширення інфекційних хвороб”, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08.08.2002 за N 639/6927.
2.7.2. Контингенти підвищеного ризику захворювання на туберкульоз:
2.7.2.1. Медичні групи ризику:
– пацієнти з професійними захворюваннями легень;
– хворі на цукровий діабет;
– хворі, що постійно приймають системні глюкокортикоїди та цитостатики;
– ВІЛ-інфіковані;
– хворі з хронічними обструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ);
– хворі з пневмоніями, що багаторазово повторюються;
– хворі, які перенесли ексудативний плеврит невстановленої етіології (протягом року);
– особи, які перебувають під медичним наглядом в психоневрологічних закладах;
– особи, які перебувають під наглядом наркологічних закладів;
– особи, які перебувають на обліку в протитуберкульозних закладах;
– особи, контактні з хворими на туберкульоз (контакти сімейні, професійні, нозокоміальні, пенітенціарні, СІЗО).
2.7.2.2. Направлення на обстеження та контроль за профілактичними рентгенологічними дослідженнями органів грудної порожнини осіб з медичних груп ризику проводиться відповідними спеціалістами (ендокринологами, пульмонологами, сімейними лікарями, дільничними терапевтами, психіатрами, наркологами, інфекціоністами, фтизіатрами, лікарями центрів з профілактики та боротьби зі СНІДом).
2.7.2.3. Соціальні групи ризику:
– особи без визначеного місця проживання, які направляються на профілактичне рентгенівське обстеження соціальними службами, організаціями Товариства Червоного Хреста України (за згодою), за місцем отримання вказаними особами соціальних послуг (соціальне житло, безкоштовне харчування тощо);
– особи, які тримаються в установах кримінально-виконавчої системи;
– особи, звільнені з установ кримінально-виконавчої системи, які направляються на обов’язкові профілактичні огляди органами внутрішніх справ протягом місяця після прибуття до місця перебування чи проживання при взятті їх на облік;
– особи, які перебувають на обліку в органах внутрішніх справ як раніше засуджені та піднаглядні, які направляються на профілактичне рентгенівське обстеження органами внутрішніх справ;
– затримані та заарештовані особи при відправленні їх до ізоляторів тимчасового тримання (ІТТ), які направляються на профілактичне рентгенівське обстеження органами внутрішніх справ;
– мігранти, біженці, переселенці, які направляються на профілактичне рентгенівське обстеження закладами міграційної служби;
– особи, які реєструються в державній службі зайнятості як такі, що шукають роботу і безробітні та ті, що зареєстровані понад рік, направляються на обстеження територіальними центрами зайнятості;
– члени малозабезпечених сімей, які стоять на обліку в управліннях праці та соціального захисту населення та більше одного року отримують державну соціальну допомогу, направляються на профілактичне обстеження соціальними службами та організаціями Товариства Червоного Хреста України (за згодою).
2.8. У разі погіршення епідемічної ситуації щодо захворювання на туберкульоз за поданням відповідного головного державного санітарного лікаря органи виконавчої влади та органи місцевого самоврядування приймають рішення про проведення позачергових обов’язкових профілактичних медичних оглядів населення на туберкульоз осіб, які підлягають обов’язковим медичним оглядам, чи інших груп населення, серед яких рівень захворюваності значно перевищує середній показник на відповідній території, згідно із Законом України “Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз”.
2.9. Обов’язковому профілактичному рентгенівському обстеженню підлягають породіллі до виписки їх з пологового будинку та дорослі члени родини з обох сторін (матері та батька). Дані про профілактичне рентгенівське обстеження членів родини новонародженої дитини вносяться у форму первинної облікової документації N 113/о, затверджену наказом Міністерства охорони здоров’я України від 13.02.2006 N 67 “Про затвердження форм первинної облікової документації в закладах, що надають медичну допомогу вагітним, роділлям та породіллям, та інструкцій щодо їх заповнення”, зареєстрованим у Міністерстві юстиції 02.03.2006 за N 221/12095.
За відсутності цих даних у зазначеній карті дільничний педіатр, що спостерігає за новонародженим удома, направляє породіллю та дорослих членів родини з обох сторін (матері та батька) на рентгенівське обстеження.
2.10. Профілактичні рентгенівські обстеження органів грудної порожнини проводяться всім, хто вперше звернувся до поліклініки (у тому числі всім особам, які влаштовуються на роботу, незалежно від професії), хворим, які перебувають на стаціонарному лікуванні, якщо з моменту останнього обстеження минуло більше 1 року.
3. Організація профілактичного рентгенівського обстеження органів грудної порожнини
3.1. Міське населення проходить рентгенівське обстеження в рентгенологічному кабінеті (відділенні) Закладу за місцем проживання. Необхідність рентгенівського обстеження особи, яка звернулася до поліклініки, визначається на підставі даних про дату проходження попереднього рентгенівського обстеження органів грудної порожнини і належності до групи ризику згідно з інформацією, зазначеною в обліковій формі N 025/о, затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27.12.99 N 302 “Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)” (далі – форма N 025/о).
Для залучення до обстеження населення з груп ризику, у яких підійшов строк чергового профілактичного обстеження, застосовуються індивідуальні запрошення за місцем проживання або роботи через дільничну медсестру, поштою.
3.2. Населення районного центру і мешканці найбільш наближених до районного центру населених пунктів обстежуються у рентгенологічному кабінеті (відділенні) територіального Закладу.
3.3. Обстеження сільського населення з груп ризику проводиться як стаціонарними рентгенівськими апаратами у Закладах, так і пересувними рентгенівськими комплексами для скринінгових обстежень.
3.4. Для оптимального використання пересувних рентгенівських комплексів для скринінгових обстежень необхідне проведення підготовчих заходів: формування груп ризику, роз’яснення мети обстеження, погодження графіка обстеження з керівництвом сільських (селищних) рад, господарств, підприємств, підготовка списків осіб, які підлягають обстеженню, створення умов для роботи і перебування персоналу, що обслуговує пересувний рентгенівський комплекс для скринінгових обстежень. Уся попередня робота виконується медичними працівниками.
4. Робота рентгенологічного кабінету (відділення) для скринінгових обстежень органів грудної порожнини
4.1. До обов’язків медичного персоналу рентгенологічних кабінетів (відділень) для скринінгових обстежень органів грудної порожнини належать:
4.1.1. Профілактичне рентгенівське обстеження населення з метою своєчасного виявлення захворювань легень та інших органів грудної порожнини, а також грудної стінки.
4.1.2. Діагностичні дослідження органів грудної порожнини.
4.1.3. Рентгенівське дообстеження осіб з патологією, що була виявлена при профілактичному обстеженні.
4.1.4. Видача пацієнту висновків за результатами рентгенівського обстеження та інформації про отриману дозу опромінення.
4.1.5. Реєстрація та облік осіб, яким проведене рентгенівське обстеження.
4.1.6. Ведення архіву.
4.1.7. Систематичний аналіз кількісних та якісних показників діяльності кабінету (відділення).
4.1.8. Аналіз помилкових висновків, що були зроблені при інтерпретації.
4.1.9. Дотримання вказівок і виконання заходів щодо техніки безпеки та захисту персоналу й пацієнтів від опромінення.
4.1.10. Підвищення кваліфікації персоналу відділення.
4.2. Виконання знімків, маркування і проявлення плівки
4.2.1. При рентгенівських обстеженнях на стаціонарних і пересувних комплексах для скринінгових обстежень забороняється перебування в приміщенні, де проводиться обстеження, більше одного пацієнта.
4.2.2. При профілактичному обстеженні органів грудної порожнини виконується один знімок (кадр) на помірному вдиху. Особам у віці понад 50 років додатково робиться правий боковий знімок. Слід домагатися максимально малої витримки, використовуючи високу напругу.
4.2.3. Маркування знімків повинно відображати: номер, дату, місяць і рік проведення.
4.2.4. Коли обстеження та реєстрацію виконує один рентгенлаборант, то на виконання цих робіт надається відповідний робочий час. Лікар-рентгенолог повинен стежити за якістю зйомки.
4.2.5. При оптимальній контрастності та різкості на знімку повинні розпізнаватися контури верхніх 3-4 грудних хребців та міжхребцевих щілин, контури кісток плечового пояса, трахеї і правого головного бронха. Легеневий малюнок (крім кортикальних відділів легень) повинен всюди добре проявлятися. Правильність установки перевіряється положенням внутрішніх кінців ключиць, які повинні знаходитися на однаковій відстані від хребта. На цифрових приймачах бажано отримувати необхідну якість зображення без додаткових регулювань яскравості та контрасту електронного зображення.
4.2.6. Знімки повинні бути стандартними (тобто максимально тотожними за контрастністю, різкістю й густиною тіней).
4.3. Перегляд (інтерпретація) зображень, оцінка виявлених змін, їх реєстрація
4.3.1. Рентгенлаборанту на 1 кадр із записом патології відводиться 4 хвилини. Через кожну годину необхідна перерва на 10-15 хвилин для відпочинку.
4.3.2. Результати інтерпретації знімків фіксуються лікарями-рентгенологами в журналі профілактичних рентгенівських обстежень у графі “Результати оцінки знімків”.
4.3.3. Для запобігання діагностичним помилкам при оцінці знімків доцільно застосовувати подвійну незалежну (двома лікарями) або повторну (одним лікарем через день) розшифровку плівки з обов’язковим урахуванням попереднього дослідження. У разі, коли висновки не збігаються, слід віддати перевагу діагнозу, що свідчить про більш важку патологію.
4.3.4. Коли лікар-рентгенолог не впевнений в повній відсутності рентгенологічних чи клінічних ознак активності виявлених змін туберкульозного походження, а також при виявленні динамічних зрушень (у порівнянні з попереднім знімком), пацієнта необхідно направляти на клініко-рентгенологічне дообстеження. У цих випадках також заповнюється форма N 052/о. У журналі робиться помітка “К” (контроль), а у формі N 052/о занотовується дата, коли зроблено виклик на дообстеження.
4.3.5. Результат рентгенівського обстеження повинен бути зафіксований на спеціальному бланку і протягом 48 годин переданий у Заклад, де повинен бути внесений у форму N 025/о. Дублікат лікарського висновку рентгенівського дообстеження видається на руки пацієнту. Результати профілактичної рентгенографії та отриманої дози опромінення видаються обстеженим на їхню вимогу.
4.4. Рентгенологічний архів
4.4.1. Серії знімків, указані в формі N 052/о, осіб з тими чи іншими патологічними змінами зберігаються у відповідних картотеках рентгенологічного відділення (кабінету) довічно. Це стосується і знімків, зафіксованих цифровими носіями.
4.4.2. Плівка в рулонах зі знімками норми і з малими залишковими змінами (вогнища Гона, поодинокі кальцинати в коренях), а також іншими відхиленнями від норми, що не потребують дообстеження і динамічного спостереження, зберігаються у рентгенологічному кабінеті (відділенні) протягом 3 років.
4.4.3. Рентгенівська плівка в рулонах скріплюється відповідно до номерів кадрів і зберігається у металевих коробках. На коробках зазначаються дати проведення обстеження і номери кадрів.
4.4.4. Збереження цифрових знімків проводиться на оптичних носіях у пластикових коробках в умовах, що забезпечують їх надійне зберігання і, при потребі, резервне копіювання електронних зображень.
5. Реєстрація та облік рентгенівських обстежень
5.1. Дату проходження рентгенівського профілактичного обстеження органів грудної порожнини медичний реєстратор, рентгенлаборант або спеціально виділений медичний працівник зазначає в обліковій формі N 052/о, затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27.12.99 N 302 “Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)” (далі – форма N 052/о). За допомогою цих карт здійснюється контроль за охопленням населення профілактичним рентгенівським обстеженням органів грудної порожнини і активне залучення до нього. Картотека з облікових форм N 052/о є централізованою для всього Закладу. Окремі контингенти в картотеці доцільно виділяти кольоровими позначками.
При оснащенні Закладу робочими автоматизованими станціями облік проведення рентгенівського профілактичного обстеження органів грудної порожнини ведеться в електронному вигляді. Дані картотеки передаються у вигляді роздруківок.
5.2. У рентгенологічному кабінеті (відділенні) ведеться щоденно облікова форма N 050/о, затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29.12.2000 N 369 “Про затвердження форм медичної облікової документації, що використовується в стаціонарах і поліклініках (амбулаторіях)” (далі – форма N 050/о) (паперовий та електронний носії). У формі N 050/о зазначають дату обстеження, прізвище, ім’я та по батькові, рік народження, місце роботи, домашню адресу, а також результати оцінки знімків. При веденні електронного журналу повинні бути проведені організаційно – технічні заходи, які унеможливлюють фальшування записів.
5.3. У випадках виявлення патології при рентгенівському обстеженні грудної порожнини або при підозрі на цю патологію заповнюється журнал виявленої рентгенівської патології у відповідності до форми N 052/о або електронної картотеки. Відповідно до зазначеного журналу контролюється проходження дообстеження осіб з виявленою патологією, ведеться динамічний нагляд за ними.
При використанні цифрових технологій використовується електронний аналог форми N 052/о.
5.4. Заклади створюють єдиний комп’ютерний реєстр профілактичних скринінгових рентгенівських обстежень певних категорій населення.
5.5. Заклади здійснюють персоніфікований картотечний та комп’ютерний облік обстежень на базі форми N 052/о.
5.6. Розшифрована плівка, з якої вирізані кадри на осіб з виявленою патологією, осіб, які потребують контрольного дообстеження або динамічного нагляду, зберігається в архіві з чітким маркуванням місця проведення обстеження, установи, що проводила обстеження, дати і номера знімків.
При використанні цифрових технологій як носія діагностичної інформації використовуються оптичні неперезаписувані диски, відповідно промарковані, які повинні міститися в пластикових коробках, призначених для зберігання оптичних дисків.
Термін зберігання архівів – не менше 3 років.
5.7. Дублікат лікарського висновку профілактичного рентгенівського обстеження видається на руки пацієнту.
6. Організація дообстеження
6.1. Особи, у яких виявлені патологічні зміни в легенях, підлягають контрольному клініко-рентгенологічному дообстеженню. Для реєстрації результатів дообстеження та збереження знімка використовують форму N 052/о. Лікар, який викликав пацієнта на дообстеження, повинен намітити план рентгенівського обстеження із застосуванням необхідних методик (бокова рентгенограма, рентгенограма верхівок у положенні заднього лордозу, томографія та ін.) і зробити про це помітку в формі N 052/о. Виклик на дообстеження здійснюється не пізніше 48 годин після проведення рентгенологічного обстеження працівником рентгенологічного кабінету (відділення).
6.2. Форма виклику: особисте повідомлення (у тому числі за телефоном), телефонограма через МСЧ, пункт охорони здоров’я, адміністрацію за місцем роботи, надсилання повідомлення додому. Повідомлення надсилається у запечатаному вигляді без вказівок на конверті про заклад, що викликає. Якщо пацієнт не з’являється, виклик слід зробити повторно через 7-10 днів. У випадках, коли повторний виклик не дав результатів, відомості щодо осіб, які не з’явилися, передають дільничним лікарям для залучення їх для дообстеження.
6.3. При роботі в селах пересувних рентгенівських комплексів для скринінгових обстежень виклик на дообстеження здійснюється персоналом, що їх обслуговує, за допомогою місцевих медичних працівників, у тому числі за участю працівників районної санітарно-епідеміологічної станції. Якщо дообстеження не відбулося в період роботи в районі пересувних рентгенівських комплексів для скринінгових обстежень, то дублікат картки передається в центральну районну лікарню для здійснення виклику і дообстеження силами цих закладів. Контроль за проведенням дообстеження здійснює районний фтизіатр.
6.4. Коли результати рентгенівського діагностичного обстеження з достатньою певністю вказують на ту чи іншу патологію, яка має клінічне значення, то пацієнт направляється до відповідного лікаря-клініциста. У випадках, коли характер змін повністю не з’ясований, хворий направляється до Закладу.
6.5. У всіх випадках направлення на клінічне дообстеження, лікування, узяття на облік у закладі охорони здоров’я, який надає спеціалізовану медичну допомогу, хворим видається направлення на консультацію в діагностичні кабінети, в лабораторії та результат обстежень (форма N 028-1/о, затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 08.01.2004 N 1 “Про удосконалення моніторингу первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини та уніфікації відповідної облікової медичної документації”). Після встановлення в поліклініці чи спеціалізованому закладі остаточного (заключного) діагнозу про виявлену хворобу повідомляється рентгенологічний кабінет (відділення) (повернення талона форми N 028-1/о з відповідним записом) протягом 10 днів.
6.6. Установлений діагноз зазначається у формі N 052/о у графі “заключний клініко-рентгенологічний діагноз” і доводиться до відома дільничного лікаря Закладу.
6.7. Карти з установленим діагнозом поміщають у картотеку. Для зручності контролю слід мати 3 окремих картотеки:
6.7.1. Картотека осіб, яких викликано на дообстеження (з розподілом за установами, де проводилася зйомка), в алфавітному порядку.
6.7.2. Картотека осіб, направлених у спеціалізовані заклади для встановлення заключного діагнозу, в алфавітному порядку за закладами.
6.7.3. Картотека осіб з установленим діагнозом – за формами патології – в алфавітному порядку.
6.7.4. Ведення повного або часткового обліку заключних діагнозів в електронному вигляді необхідно проводити так, щоб не порушувати загальний процес рентгенівського обстеження.
7. Організація динамічного нагляду за особами, які мають зміни рентгенологічних зображень органів грудної порожнини
7.1. Усі особи, які мають зміни рентгенологічних зображень органів грудної порожнини, за винятком контингентів диспансерного обліку протитуберкульозних закладів, залучаються до рентгенівських обстежень Закладами.
7.2. Особи, які перебували під медичним (диспансерним) наглядом у протитуберкульозних закладах, обстежуються щороку протягом 5 років після припинення такого нагляду.
8. Аналіз діяльності рентгенологічних кабінетів (відділень) та пересувних рентгенівських комплексів для скринінгових обстежень
8.1. Аналізують кількість осіб, які підлягали профілактичному рентгенівському обстеженню, відсоток виявленої патології та відсоток дообстежених осіб (за окремими контингентами, патологічними змінами, діагнозами).
8.2. Окремо аналізують обсяг і результати обстежень з діагностичною метою.
8.3. Аналізу підлягають також показники завантаженості рентгенологічних кабінетів (відділень), пересувних рентгенівських комплексів для скринінгових обстежень за кількістю днів роботи та досліджень (за рік, за робочий день). Аналізу підлягають і показники, що свідчать про кваліфікацію персоналу: розбіжності попередніх та остаточних діагнозів, відсоток неякісних зображень.
8.4. Аналізу підлягають дози опромінення, які були отримані персоналом.
8.5. Відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 23.04.2001 N 379 “Про затвердження Порядку створення єдиної державної системи контролю обліку індивідуальних доз опромінення населення” головному лікарю Закладу забезпечити контроль та облік індивідуальних доз опромінення персоналу та пацієнтів при проведенні рентгенологічних процедур:
8.5.1. Результати контролю доз персоналу подавати до Центральної лабораторії радіаційної гігієни медичного персоналу Інституту медичної радіології ім. С.П.Григор’єва.
8.5.2. Результати контролю доз пацієнтів подавати до лабораторії індивідуальної дозиметрії Наукового центру радіаційної медицини.
Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально небезпечним хворобам В.І.Петренко
З метою удосконалення протиепідемічних і профілактичних заходів у вогнищах туберкульозу
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити методичні рекомендації “Організація, проведення епідеміологічного нагляду та дезінфекційних заходів у протитуберкульозних закладах і вогнищах туберкульозу” ( додається).
2. Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду (Пономаренко А.М.) довести ці методичні рекомендації до відома керівників установ і закладів державної санітарно-епідеміологічної служби, лікувально-профілактичних закладів, наукових установ епідеміологічного профілю в установленому порядку.
3. Контроль за виконанням наказу покласти на директора Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду Пономаренка А.М.
За останні роки в Україні відзначається значне погіршення епідемічної ситуації з туберкульозу. З 1995 року офіційно зареєстрована епідемія туберкульозу. Щороку зростає число осіб, які вперше захворіли на туберкульоз. Захворюваність населення на туберкульоз в Україні за період епідемії зросла у 2,6 разів з 32,0 до 83,2 на 100 тис. населення ( 2006), а смертність від усіх форм туберкульозу – в 2,1 рази, або з 10,7 до 22,1 (2006). Захворюваність дітей, як найбільш вразливої категорії, які сприймають туберкульозну інфекцію з меншою опірністю, ніж дорослі і чутливо реагують навіть на скритий резервуар інфекції, збільшилась з 4,7 до 9,6 на 100 тис. дитячого населення.
В сучасних умовах відмічено інтенсифікацію екзогенного шляху передачі збудника, про що свідчить збільшення питомої ваги вперше діагностованих хворих (понад 45%) з занедбаними розповсюдженими формами туберкульозу легень та високим ступенем резистентності штамів мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів, в тому числі, і первинною стійкістю.
Резервуар туберкульозної інфекції, а також кількість вогнищ туберкульозної інфекції постійно збільшується. Це обумовлює швидке зростання захворюваності серед контактних осіб у вогнищах туберкульозної інфекції. Так, за останні 10 років інтенсивний показник захворюваності контактних осіб усіх вікових груп в Україні зріс в 1,6 рази і становить 5,2 проти 3,3 на 1000 контактних осіб в 1995 році.
Показник інфікування дітей із туберкульозних вогнищ в 22 рази вищий, ніж у дітей із здорового оточення. У значній мірі це зумовлено зниженням об`єму профілактичних і протиепідемічних заходів у вогнищах туберкульозу: неповна ізоляція дітей та охоплення хіміопрофілактикою контактних осіб, відсутність ревакцинації БЦЖ за епідпоказами, неможливість з різних причин госпіталізації всіх бактеріовиділювачів. Значний негативний вплив на епідемічну ситуацію в вогнищах туберкульозної інфекції має зростання в них осіб з груп ризику: алкоголіків, наркоманів, звільнених з місць позбавлення волі, безробітних. Саме хворі з цих соціально-дезадаптованих груп є основними джерелами нових вогнищ інфекції в сучасних умовах. Отже, удосконалення методів оздоровлення туберкульозних вогнищ і відповідна організація протиепідемічних заходів серед контактних осіб, особливо серед дітей, є надзвичайно актуальними, оскільки вони спрямовані на зменшення резервуару туберкульозної інфекції та покращення епідемічної ситуації з туберкульозу в Україні.
В даних методичних рекомендаціях пропонується комплекс профілактичних і протиепідемічних заходів, які необхідно проводити в вогнищах туберкульозної інфекції.
Методичні рекомендації “Організація, проведення епідеміологічного нагляду та дезінфекційних заходів у протитуберкульозних закладах і вогнищах туберкульозу” призначені для лікарів-пульмонологів,фтизіатрів, лікарів-дезінфектологів, лікарів-епідеміологів, лікарів-бактеріологів, лікарів інших спеціальностей.
2. Характеристика вогнищ туберкульозної інфекції
Вогнище туберкульозу – це місце перебування джерела мікобактерій туберкульозу разом з оточуючими його людьми та середовищем в тих межах простору і часу, в яких можливе виникнення нових випадків інфікувань.
Основним джерелом інфікування є хвора людина, а при несприятливій епізоотичній ситуації – хворі тварини та птахи, які виділяють в оточуюче середовище збудників туберкульозу людського – антропонозний туберкульоз, або бичачого типу-зоонозний туберкульоз. Біологічні особливості мікобактерій туберкульозу дозволяють їм зберігати свої вірулентні властивості у зовнішньому середовищі більше року. Інфікування відбувається аерогенним, аліментарним та контактним шляхом.
Осіб, що контактують з бактеріовиділювачами та оточуючими його предметами а також дітей, батьки яких контактують з хворими на туберкульоз тваринами, називають “контактними особами”.
В просторові межі вогнища входять житло хворого, місце його праці, навчання, виховання, лікування, установи закритого типу, а також колективи та групи людей, які спілкуються тимчасово чи постійно. Вогнищем може бути місце проживання, роботи, навчання, тривалого перебування, тощо.
Часові межі існуючого вогнища включають два терміни: весь період спілкування з джерелом мікобактерій та тривалістю інкубації у контактних. Вірогідність підвищеної захворюваності контактів в вогнищах зберігається ще рік після зняття хворого з бактеріологічного обліку.
Ступінь епідемічної небезпеки вогнища не однакова і залежить від:
– локалізації процесу у хворого, який супроводжується інтенсивним бактеріовиділенням;
– масивності виділення хворим мікобактерій туберкульозу, їх стійкості в оточуючому середовищі, медикаментозної резистентності, вірулентності, біологічної мінливості збудника;
– якості дотримання бактеріовиділювачами та контактними особами протиепідемічного режиму;
– наявності у вогнищі дітей, підлітків, вагітних жінок і інших осіб з підвищеною сприйнятливістю до туберкульозної інфекції;
– житлових умов (гуртожиток, комунальна або окрема квартира, приватний будинок або установа закритого типу, які визначають можливість ізоляції хворого, тісне спілкування з контактними, їх кількість, а також рівень санітарно-комунального благоустрою житла);
– соціального статусу хворого та дотримання ним протиепідемічного режиму у вогнищі туберкульозної інфекції.
В залежності від ступеня ризику щодо виникнення нових захворювань, вогнища поділяються на 5 категорій (додаток 1).
І категорія – вогнища з найбільшою епідемічною небезпекою. Це вогнища із хворими на туберкульоз органів дихання, з різним ступенем бактеріовиділення із збереженою чутливістю до антимікобактеріальних препаратів, або з резистентністю до виділених штамів.
Оцінка ступеня бактеріовиділення:
1) масивне бактеріовиділення – бактеріоскопічно – 10 і більше мікобактерій туберкульозу (МБТ) в кожному полі зору;
при посіві: 100-200 колоній (2+),
200-500 колоній (3+),
більше 500 колоній (4+), (суцільний ріст);
2) помірне бактеріовиділення – бактеріоскопічно – поодинокі мікобактерії в кожному полі зору або поодинокі – у препараті, але не менше п`яти;
при посіві: 20-100 колоній (1+);
3) незначне бактеріовиділення – бактеріоскопічно – МБТ не знаходять;
при посіві: 1-19 колоній (вказується число колоній).
У цій категорії вогнищ наявні всі або значна більшість несприятливих чинників: проживають діти і підлітки в складних побутових умовах, порушується хворими протиепідемічний режим. Такі умови найчастіше зустрічаються в гуртожитках, комунальних квартирах, установах закритого типу, в тому числі, пенітенціарних, в яких неможливо виділити для хворого окрему кімнату. Умовно їх називають соціально-обтяжені вогнища.
ІІ категорія – вогнища зі значною епідемічною небезпекою. Це вогнища, в яких проживають хворі на туберкульоз органів дихання, з незначним виділенням мікобактерій туберкульозу із збереженою чутливістю до антимікобактеріальних препаратів, в окремих квартирах без дітей і підлітків і де хворий дотримується санітарно-гігієнічного режиму. Це соціально-благополучні вогнища.
ІІІ категорія – вогнища з мінімальною епідемічною небезпекою. Це вогнища, де проживають хворі на активний туберкульоз легень без встановленого при взятті на облік виділення мікобактерій туберкульозу разом з дітьми та підлітками. В цю групу входять також хворі з позалегеневими локалізаціями туберкульозу з виділеннями або без виділень мікобактерій туберкульозу, з наявністю виразок або нориць.
ІV категорія – вогнища з потенційно-епідемічною небезпекою, де перебувають хворі на активний туберкульоз легень (вперше діагностований туберкульоз), в результаті лікування яких припинилося виділення МБТ. А також хворі, які проживають без дітей і підлітків і не мають обтяжуючих чинників. До цієї ж категорії відносяться вогнища, де хворий, який виділяв МБТ, вибув або помер.
V категорія – вогнища зоонозного походження, де джерелом інфекції є хворі тварини, що виділяють мікобактерії з молоком, фекаліями та іншими виділеннями.
Категорія вогнищ визначається дільничним фтизіатром разом з лікарем-епідеміологом. Цей порядок зберігається при переведенні вогнища з однієї епідемічної категорії в іншу в тому випадку, коли змінюються в вогнищі умови і, таким чином, підвищується або знижується ризик зараження контактних осіб або їх захворювання.
На вперше діагностований випадок захворювання туберкульозом органів дихання, в тому числі деструктивний, заповнюється “Екстрене повідомлення” (ф. № 058/о) і надсилається лікувально-профілактичною установою (тубдиспансером, тубстаціонаром, тубкабінетом) в районну, міську, відомчі санепідстанції за місцем фактичного проживання хворого-бактеріовиділювача не пізніше 12 годин з моменту його виявлення з одночасним повідомленням по телефону. У випадку повідомлення про зміну діагнозу, у пункті 1 екстреного повідомлення вказується змінений діагноз, дата його встановлення та первинний діагноз.
3. Протиепідемічні заходи у вогнищах туберкульозу
Метою протиепідемічних заходів у вогнищах є попередження нових випадків інфікування і захворювання контактних осіб. Протиепідемічні заходи у вогнищі складаються з 3 етапів:
І етап. Первинне обстеження вогнища, планування та проведення в ньому протиепідемічних заходів.
ІІ етап. Динамічне спостереження та оздоровлення вогнища.
Ш етап. Підготовка вогнища до зняття з обліку та виключення його з числа вогнищ туберкульозу.
У вогнищах туберкульозу з метою його локалізації та попередження розповсюдження фахівці лікувально-профілактичних спеціалізованих протитуберкульозних закладів проводять санітарно-протиепідемічні заходи:
– розробку планів оздоровчих заходів, динамічне спостереження за вогнищем;
– участь у комплексному епідеміологічному обстеженні вогнища антропонозного туберкульозу спільно з епідеміологом, дезінфекціоністом; вогнища зоонозного туберкульозу – спільно із фахівцями санітарно-епідеміологічної та ветеринарної служби;
– оцінка ризику інфікування контактних осіб в вогнищі;
– госпіталізація та лікування хворого або ізоляція бактеріовиділювача в межах вогнища при неможливості його госпіталізації;
– ізоляція дітей;
– замовлення і організація заключної дезінфекції;
– організація поточної дезінфекції, навчання хворого і контактних осіб методиці її проведення;
– організація первинного обстеження контактних осіб (рентгенологічне обстеження, постановка туберкулінової проби – реакція Манту з 2 ТО ППД-Л, бактеріологічне обстеження, загальні клінічні аналізи);
– спостереження за контактними особами і їх динамічне обстеження відповідно до чинного законодавства, проведення контрольованої хіміопрофілактики;
– проведення протиепідемічних заходів серед контактних осіб (ревакцинація БЦЖ, хіміопрофілактика, ізоляція дітей, удосконалення гігієнічних навиків та особистої санітарної культури хворого);
– гігієнічне навчання хворих, членів їх сімей і контактних осіб;
– визначення умов, спільно з епідеміологом, при яких вогнище може бути знятим з обліку;
– заповнення карти, яка відображає характеристику вогнища і заходи, які в ньому проводяться (форма № 357-У);
– організація профілактичного та примусового лікування – згідно Закону України “Про внесення змін до деяких законів України щодо посилення боротьби із захворюванням на туберкульоз“, ст. 12. Госпіталізація, лікування та медичний (диспансерний) нагляд за хворими на туберкульоз.
У невеликих населених пунктах, віддалених від диспансеру, ці заходи виконуються спеціалістами амбулаторно-поліклінічної мережі при методичній допомозі фтизіатра та епідеміолога.
В обов`язки фахівців санітарно-епідеміологічної служби у вогнищах туберкульозу входять:
– проведення епідеміологічного обстеження вогнища з визначенням його меж та категорії, облік та проведення заключної дезінфекції спільно з фтизіатром;
– розробка плану протиепідемічних та оздоровчих заходів;
– розробка календарного плану заходів щодо оздоровлення вогнища бацилярного туберкульозу;
– контроль своєчасності, повноти охоплення та ефективності всього комплексу протиепідемічних заходів у вогнищі;
– динамічне спостереження за вогнищем, внесення доповнень до плану оздоровлення вогнища;
– роз`яснювальна робота серед хворих і контактних осіб із вогнищ туберкульозної інфекції;
– проведення оперативного та ретроспективного аналізу з питань організації нагляду за туберкульозом;
– на підставі аналізу роботи в вогнищах складається висновок та прогноз для подальшого обговорення на нарадах з дільничними фтизіатрами, фтизіопедіатрами, оперативних нарадах у головних лікарів СЕС, протитуберкульозних закладів та підсумкових колегіях;
4. Епідеміологічне обстеження вогнища туберкульозу та протиепідемічні заходи за місцем проживання хворого
Епідеміологічне обстеження вогнища хворого з встановленим виділенням мікобактерій туберкульозу або у стадії розпаду проводять сумісно фахівці санітарно-епідеміологічної служби з фтизіатричною службою протягом 3 днів з моменту отримання екстреного повідомлення.
Фтизіатр, збираючи анамнез, повинен уточнити фактичне місце проживання хворого, його професію, виявити всі контакти за місцем роботи (у тому числі за сумісництвом), навчання, проживання або тривалого перебування. Дані вносять у “Карту епідеміологічного обстеження вогнища інфекційного захворювання” за встановленою формою.
У вогнищі детально вивчаються умови проживання, рівень санітарно-гігієнічної культури членів родини та інших контактів. Ретельне епідеміологічне обстеження вогнища бацилярного туберкульозу проводять в гуртожитках при участі представника адміністрації з обов`язковим виявленням і обстеженням всіх контактних осіб. Проводиться бесіда з хворими та контактними про гігієнічні правила поведінки та необхідність обстеження всіх членів родини.
Первинне обстеження контактних осіб (огляд фтизіатра, флюорографія органів грудної клітки, туберкулінові проби, клінічні аналізи крові, сечі, дослідження мокротиння на МБТ) повинно проводитися терміново з моменту виявлення хворого.
На кожну контактну дитину та підлітка з вогнища бацилярного туберкульозу, яких необхідно обстежити, передаються дані в дитяче відділення, де заводиться картотека на всі вогнища з активними формами туберкульозу 1 і 2 групи диспансерного обліку.
Дані про всіх контактних з вогнища бацилярного туберкульозу протитуберкульозний диспансер передає в поліклініку за місцем проживання, в дитячий заклад, який відвідує дитина, в медичний кабінет за місцем навчання учня або студента, а також в здоровпункт або медичну санітарну частину за місцем роботи.
Складається “Акт обстеження вогнища бактеріальної форми туберкульозу” за підписами фтизіатра та епідеміолога у вогнищі антропонозного і додатково за підписом представника ветеринарної служби у вогнищі зоонозного туберкульозу.
5. Епідеміологічне обстеження вогнища та протиепідемічні заходи за місцем роботи або навчання хворого
Небезпека зараження та захворювання на туберкульоз зростає не тільки при побутовому, але й при контакті з бактеріовиділювачами на виробництві. Після виявлення хворого на туберкульоз, одержання повідомлення про хворого, який виділяє МБТ, фтизіатр і епідеміолог проводять комплексне епідеміологічне обстеження вогнища. Бактеріовиділювач повинен бути госпіталізований.
До числа контактних відносяться робітники та службовці, які знаходяться в оточенні хворого – бактеріовиділювача. Найбільш загрозливим є щоденний контакт, якщо здорова людина та її робоче місце знаходиться на відстані до 3 м від хворого (це в умовах цеху, бригади, зміни і т.д.).
Після детального вивчення вогнища складається план заходів до яких включають:
– поточну та заключну дезінфекцію;
– обстеження, ізоляція та хіміопрофілактика контактних осіб;
– здійснення профілактичних заходів;
– ізоляція дітей.
Всі контактні особи ретельно обстежуються в протитуберкульозних диспансерах. На всіх контактних складаються списки, в яких реєструються дата, номер і результат флюорографічного обстеження, у дітей та підлітків – туберкулінодіагностики.
Особам, які знаходяться в тісному контакті, додатково проводять триразовий бактеріоскопічний аналіз мокротиння на наявність мікобактерій туберкульозу та огляд фтизіатра.
Фтизіатр за показами призначає профілактичне лікування та надає ліки, які приймаються згідно листка призначень під контролем медичного працівника лікувально-профілактичного закладу за місцем роботи чи навчання.
6. Протиепідемічні заходи в дитячих установах
Працівники навчальних, виховних, оздоровчих, та лікувально-профілактичних закладів для дітей (ясла, дитячі садки, школи, інтернати, пологові будинки, будинки дитини, санаторно-курортні заклади, оздоровчі спортивні установи) при прийомі на роботу та в подальшому систематично обстежуються на туберкульоз.
У випадку виявлення хворого на бацилярний туберкульоз в дитячих колективах, установу вважають туберкульозним вогнищем. Хворий негайно ізолюється. Проводиться заключна дезінфекція. Обстежується весь обслуговуючий персонал і діти, які були в контакті з хворим. Для виявлення інфікованих осіб проводяться туберкулінові проби. Діти із безпосереднього контакту з хворим (група в дитячих дошкільних закладах, клас у школі) повинні спостерігатись фтизіатром як контактні протягом одного року. До контактних по дитячому колективу відносяться також особи, які протягом 6-ти місяців до виявлення хворого спілкувалися з ним, а на момент виявлення хворого в даній установі могли вже не перебувати. Відомості про всіх контактних осіб передають в поліклініку, протитуберкульозні диспансери за місцем проживання для організації обстеження і медичного нагляду.
Епідеміологічне обстеження проводиться в кожному випадку реєстрації хворих на бацилярний туберкульоз епідеміологом, фтизіатром з участю медичного працівника та керівника даної установи. В процесі обстеження визначаються межі вогнища, розробляються протиепідемічні та дезінфекційні заходи.
7. Спостереження за вогнищами та порядок зняття їх з обліку
Динамічне спостереження за вогнищами туберкульозної інфекції, частота їх патронажу залежать від ступеня його епідемічної небезпеки.
Вогнища І категорії – це вогнища з найбільшим ризиком зараження, що вимагають найбільшої уваги медичних працівників.
Лікар-фтизіатр відвідує вогнище не рідше 1 разу у квартал, медична сестра – 1 раз у місяць.
Лікар-епідеміолог або його помічник відвідують вогнища цієї категорії не рідше 1 разу у 6 місяців для корекції протиепідемічних заходів.
Вогнища ІІ категорії (з меншим ризиком зараження) відвідуються за показами, але не рідше 1 разу у півроку лікарем-фтизіатром, 1 разу у 2 місяці медичною сестрою і 1 раз у рік фахівцем СЕС.
Вогнища ІІІ категорії (з мінімальним ризиком зараження) лікар-фтизіатр може відвідувати 1 раз у рік, медична сестра – 1 раз у півроку. Епідеміолог або його помічник відвідує вогнище 1 раз у рік.
Вогнища IV категорії (з потенційним ризиком розповсюдження інфекції) після первинного огляду фтизіатром і епідеміологом (помічником) відвідуються 1 раз у рік.
Вогнища V категорії, де джерелом інфекції є хворі на туберкульоз тварини, лікар-фтизіатр здійснює патронаж при виявленні вогнища, а медична сестра 1 раз у півроку. Вогнища зоонозного туберкульозу спостерігаються разом зі спеціалістами ветеринарної медицини.
Перед повторним патронажем вогнища згідно з обліковими формами диспансеру перевіряються зміни, які відбулися з моменту первинного огляду вогнища (характер бактеріовиділення у хворого та діагноз туберкульозу, результати обстеження контактних). На місці у вогнищі уточнюють склад контактних, стан їх здоров`я, обсяг виконання дезінфекційних заходів і санітарно-гігієнічних правил хворим і його родичами.
Якщо змінюється характеристика вогнища, то складається новий план проведення протиепідемічних заходів (не рідше 1 разу на рік), спрямований на оздоровлення вогнища.
Спостереження за особами, які були у контакті з бактеріовиділювачем здійснюється протягом всього періоду виділення хворим мікобактерій туберкульозу, а також протягом 1 року після зняття бактеріовиділювача з епідеміологічного обліку, виїзду в інше місце проживання або після смерті хворого.
Особи, які знаходяться в періодичному контакті з хворими, що виділяють мікобактерії туберкульозу, обстежуються не рідше 1 разу у 6 місяців.
Позачергові обстеження цих контактних проводять за окремими показами: погіршення стану здоров`я після ОРЗ, грипу або в зв`язку з іншими захворюваннями.
Зняття з обліку хворих-бактеріовиділювачів проводиться при затиханні процесу в результаті ефективного основного курсу хіміотерапії або після успішної операції, але не раніше ніж через 6 місяців після припинення бактеріовиділення.
Подовження терміну спостереження за хворим після припинення бактеріовиділення ще на 6 місяців рекомендується у наступних випадках:
– якщо лікування проведено не в повному обсязі;
– наявності обтяжливих факторів;
– сприятливого результату лікування хронічних деструктивних процесів з утворенням щільних вогнищ, циротичних змін (у тому числі після колапсохірургічних втручань).
Хворі на фіброзно-кавернозний туберкульоз повинні знаходитися на обліку тільки у групі бактеріовиділювачів. У разі задовільного результату лікування, діагноз змінюється на інший (циротичний, дисемінований, вогнищевий) з переводом хворого в групу 5.1 та одночасним зняттям з обліку.
У випадку трансформації хронічного деструктивного туберкульозу в циротичний, утворенні санованих чи заповнених порожнин (в тому числі після торакопластики і кавернотомії), хворі знімаються з епідеміологічного обліку через 1 рік з моменту припинення бактеріовиділення і досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації процесу. Якщо відсутня можливість визначення стану припинення бактеріовиділення з допомогою результатів бактеріологічного дослідження у хворих із залишковими порожнинами, такі особи з обліку не знімаються і підлягають спостереженню у IV категорії без обмеження терміну спостереження.
Питання про взяття хворих на облік як бактеріовиділювачів і зняття їх з обліку вирішує дільничний лікар-фтизіатр разом із завідуючим відділенням (головним лікарем, заступником з лікувальної роботи) протитуберкульозного закладу.
Зняття з епідеміологічного обліку хворих з позалегеневим туберкульозом здійснюється за консультацією необхідних фахівців у разі затихання туберкульозного процесу та припинення виділення мікобактерій туберкульозу.
8. Протиепідемічні заходи у вогнищах зоонозного туберкульозу
Неблагополучним вважають господарство, двір, ферму, населений пункт, район, область, де виявлено хворих на туберкульоз тварин.
Діагноз туберкульозу у тварин ставлять на основі комплексного методу діагностики – аналізу епізоотологічних даних, клінічних ознак і результатів алергічного (туберкулінові проби), серологічного, патологоанатомічного, гістологічного, бактеріологічного та біологічних досліджень.
Діагноз туберкульозу тварин вважається підтвердженим, якщо під час забою хоча б в однієї тварини виявлено патологоанатомічні зміни, характерні для туберкульозу або при бактеріологічному дослідженні матеріалу, який був відібраний після забою реагуючих на туберкулін тварин, виділено збудника туберкульозу.
Проведення протиепідемічних заходів у вогнищах зоонозного туберкульозу проводять відповідно до чинних нормативних документів державної служби ветеринарної медицини.
9. Профілактика туберкульозу
Імунопрофілактика
Первинну вакцинацію здорових доношених дітей із туберкульозного вогнища здійснюють в пологових будинках згідно з чинними нормативно-правовими актами.
Щеплення дітей проводиться згідно з чинним календарем щеплень.
Хіміопрофілактика
Суть хіміопрофілактики полягає в застосуванні протитуберкульозних препаратів, спрямованих на попередження захворювання контактних осіб, які знаходяться в вогнищі туберкульозу. Хіміопрофілактика призначається та контролюється лікарями протитуберкульозних закладів (кабінетів). Хіміопрофілактика проводиться медичними працівниками загальної лікувальної мережі та спеціалізованих протитуберкульозних закладів (кабінетів). Дані про хіміопрофілактику (добова доза, дати початку та закінчення хіміопрофілактики, загальна кількість вжитого препарату, побічна дія та її прояви) фіксують у контрольній карті диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз згідно з чинними нормативно-правовими актами.
У разі призначенні хіміопрофілактики дітям необхідно інформувати батьків дітей про мету та значення хіміопрофілактики, важливість регулярного застосування препарату.
Розрізняють 2 види хіміопрофілактики:
– первинна – проводиться контактним неінфікованим особам для попередження інфікування та захворювання;
– вторинна – застосовується інфікованим особам для попередження розвитку захворювання.
Вибір препаратів, строків, та схем лікування проводиться відповідно до чинних нормативних документів (додаток 1). Для хіміопрофілактики в основному застосовується ізоніазид – 5-10 мг/кг маси тіла на добу для дорослих (0,3-0,45 г на добу). Добову дозу призначають на один прийом (через 15-20 хв. після їжі) щоденно або тричі на тиждень (інтермітуючий метод) упродовж 3-х місяців 2 рази на рік на весь період існування вогнища. При застосуванні ізоніазиду можливі побічні реакції: головний біль, подразливість, ейфорія, парестезії, неврити, еозинофілія в периферійній крові, алергічні дерматити, диспепсичні розлади, подразнення нирок, медикаментозний гепатит. Для запобігання побічної дії ізоніазиду одночасно з ним призначають вітаміни групи В, А, глюконат кальцію (0,5 г двічі на день впродовж 2-х тижнів). При виявленні побічних реакцій на ізоніазид, які не усуваються медикаментозними засобами, виникає потреба заміни ізоніазиду на флуренізид – 10 мг/кг маси тіла (0,45-0,6 г на добу). При появі побічних реакцій на флуренізид хіміопрофілактику проводять іншими препаратами І-го ряду.
Абсолютним протипоказом до хіміопрофілактики є гостре захворювання печінки, відносним – хронічний гепатит. Курс хіміопрофілактики проводиться з застосуванням інтермітуючого методу (тричі на тиждень). Для виявлення гепатиту необхідно 1 раз на місяць проводити дослідження крові на трансамінази та сечі – на наявність жовчних пігментів. При вірусному гепатиті хіміопрофілактику призначають не раніше як через 6 місяців після зникнення всіх клінічних проявів.
При контакті здорових осіб з хворими, які належать до І категорії та виділяють резистентні до антимікобактеріальних препаратів штами мікобактерій, хіміопрофілактика контактним проводиться 2-ма препаратами, до яких збережена чутливість:
– при мультирезистентності штамів курс хіміопрофілактики проводять етамбутолом – 15-20 мг/кг маси тіла для дорослих (0,8-1,2 г на добу) та піразинамідом – 20-25 мг/кг маси тіла (1-1,5 г на добу);
– при полірезистентності штамів хіміопрофілактика проводиться ізоніазидом – 5-10 мг/кг маси тіла (0,3-0,45 г на добу ) та рифампіцином – 10 мг/кг маси тіла (0,45-0,6 г на добу). При наявності побічних реакцій до ізоніазиду застосовують флуренізид;
– при монорезистентності штамів хіміопрофілактика проводиться одним препаратом: ізоніазидом – 5-10 мг/кг маси тіла на добу (0,3-0,45 г на добу). При наявності побічних реакцій застосовується флуренізид.
У випадку стійкості до вищезазначених препаратів, хіміопрофілактика проводиться препаратами, до яких збережена чутливість, а також препаратами групи фторхінолонів.
Дітям, з вогнищ з масивним, помірним бактеріовиділенням (зі збереженою чутливістю штамів до антимікобактеріальних препаратів) та без бактеріовиділення, хіміопрофілактика проводиться протягом всього часу контакту 3-місячним курсом двічі на рік ізоніазидом – 5-10 мг/кг маси тіла на добу. При наявності побічних реакцій до ізоніазиду застосовується флуренізид – 10 мг/кг маси тіла на добу з ехінацеєю (кількість крапель залежить від віку дитини – 2 рази на добу).
Контактним дітям з вогнищ з мультирезистентністю штамів мікобактерій хіміопрофілактика проводиться 2-ма препаратами, до яких збережена чутливість: етамбутолом – 20-25 мг/кг маси тіла на добу. Дітям до 3-х років етамбутол призначати недоцільно через можливі побічні реакції, пов`язані з кольоросприйняттям. А хіміопрофілактика проводиться рифампіцином – 10 мг/кг маси тіла на добу. Другим препаратом для хіміопрофілактики є піразинамід – 20-25 мг/кг маси тіла на добу.
Контактним дітям з полірезистентністю штамів хіміопрофілактика проводиться 2-ма препаратами: ізоніазидом – 5-10 мг/кг маси тіла та рифампіцином – 10 мг/кг маси тіла на добу. При наявності побічних реакцій до ізоніазиду використовується флуренізид – 10 мг/кг маси тіла на добу. У випадку стійкості до вищеперелічених препаратів хіміопрофілактика проводиться препаратами, до яких збережена чутливість, а також препаратами групи фторхінолонів (дітям з 12-ти років).
Контактним дітям із вогнищ з монорезистентністю штамів хіміопрофілактика проводиться ізоніазидом – 5-10 мг/кг маси тіла на добу. При наявності побічних реакцій – флуренізид – 10 мг/кг маси тіла на добу на добу.
У випадку, коли дитина народжується від здорової матері, але з вогнища туберкульозної інфекції, її ізолюють на період формування імунітету, після вакцинації БЦЖ в пологовому будинку, на 6-8 тижнів. У випадку дотримання ізоляції дитини або госпіталізації хворого хіміопрофілактика проводиться через 8 місяців після щеплення впродовж 3-х місяців двічі на рік.
У випадку, коли дитина народжена від матері хворої на туберкульоз, хіміопрофілактика проводиться впродовж 3-х місяців ізоніазидом. Надалі, після негативної туберкулінової проби проводять вакцинацію БЦЖ, при обов`язковій ізоляції дитини від хворої матері. Повторний 3-х місячний курс хіміопрофілактики проводиться через 9 місяців після щеплення.
Якщо дитина народжується від матері, яка хворіла на туберкульоз в минулому або знаходиться на диспансерному обліку з приводу неактивної форми туберкульозу, щеплення БЦЖ дитині проводять на 3-й–5-й день життя в пологовому будинку, а матері в період вагітності та годування проводять хіміопрофілактику ізоніазидом.
Дітям, з вогнища туберкульозної інфекції, у яких була негативна туберкулінова проба, проводять 3-х місячний курс хіміопрофілактики ізоніазидом. Якщо впродовж останніх 2-х місяців дитина не хворіла, після негативної туберкулінової проби повторюють ревакцинацію БЦЖ незалежно від віку.
Дітям, з позитивною туберкуліновою пробою (віраж, з наростаючою пробою Манту, супутні захворювання) хіміопрофілактика проводиться двічі на рік 3-х місячним курсом ізоніазидом – 5-10 мг/кг маси тіла.
Дітям, з обтяжливими чинниками при гіперергічній реакції на туберкулін, хіміопрофілактика проводиться 3-х місячним курсом двічі на рік двома препаратами: ізоніазидом та етамбутолом.
Дітям, які мали контакт з бактеріовиділювачем у дошкільних та шкільних закладах, хіміопрофілактика проводиться 3-х місячним курсом двічі на рік ізоніазидом. Нагляд за дітьми проводиться протягом року після зняття вогнища з обліку.
Контактним дітям, хворим на цукровий діабет, а також дітям, які захворіли на пневмонію, дитячі інфекційні хвороби хіміопрофілактика проводиться 3-х місячним курсом ізоніазидом.
Дітям, з родин тваринників, що працюють на несприятливих щодо туберкульозу фермах, а також з родин, що мають хворих на туберкульоз тварин призначають 3-х місячний курс хіміопрофілактики. Ревакцинацію проводять в індивідуальні терміни – через 3 роки після попереднього щеплення. Після ревакцинації дитину ізолюють. Надалі хіміопрофілактику проводять незалежно від небезпеки вогнища.
Особам, що проживають в невідповідних побутових умовах (гуртожиток, багатосімейна комунальна квартира і т.д.) та особам, які не дотримуються санітарно-гігієнічних правил, алкоголікам та іншим асоціальним елементам призначають дворазовий тримісячний курс на весь період існування вогнища: ізоніазид – 5-10 мг/кг маси тіла на добу (для дорослих – 0,3-0,45 г на добу). При наявності побічних реакцій: флуренізид – 10 мг/кг маси тіла на добу (для дорослих – 0,45-0,6 г на добу).
Особам, які належать до ІІ категорії (вогнища зі значною епідемічною небезпекою), ІІІ категорії (вогнища з мінімальною епідемічною небезпекою), IV категорії (вогнища з потенціальною епідемічною небезпекою) та V категорії (вогнища зоонозного походження) призначають дворазовий тримісячний курс на період існування вогнища: ізоніазид – 5-10 мг/кг маси тіла на добу (для дорослих – 0,3-0,45 г на добу). При наявності побічних реакцій: флуренізид – 10 мг/кг маси тіла на добу (для дорослих – 0,45-0,6 г на добу). Нагляд проводять 1 рік після ліквідації вогнища.
Відповідно до категорії епідемічної небезпеки вогнища впроваджується схема клопотання перед територіальними державними адміністраціями щодо виділення хворому за необхідністю ізольованого житла, клопотання направляється за двома підписами адміністрацій територіальної санітарно-епідеміологічної служби та протитуберкульозного диспансеру.
Визначаються необхідність отримання соціальної допомоги та санаторно-курортного лікування хворих та контактних осіб.
10. Гігієнічне навчання та виховання у вогнищах
туберкульозної інфекції
Важливим розділом роботи в вогнищі туберкульозу є систематичне гігієнічне навчання та виховання:
– пропаганда основ особистої гігієни;
– роз`яснення заходів попередження захворювання на туберкульоз;
– пропаганда здорового способу життя (дотримання режиму праці і відпочинку, раціональне харчування, загартування);
– викорінення шкідливих звичок (алкоголізм та побутове пияцтво, наркоманія, куріння);
– виховання відповідального ставлення до власного здоров`я, яке передбачає своєчасне звернення до лікаря у випадку погіршення стану здоров`я (особливо при появі симптомів захворювання на туберкульоз);
– дотримання режиму особистої гігієни, методів лікування туберкульозу, основи профілактики туберкульозу;
– дотримання протиепідемічних вимог (провітрювання та вологе прибирання приміщення, знезараження мокротиння та залишків їжі, виділення окремого посуду і білизни, систематична дезінфекція приміщень і предметів особистого користування хворого) та необхідність періодичних обстежень в протитуберкульозному диспансері.
Для санітарної пропаганди необхідно використовувати всі доступні шляхи масової інформації (друковані видання, телебачення, радіомовлення), наглядну агітацію (плакати, стенди, рекламні щити), а також науково-популярні лекції, виставки з залученням громадських організацій та волантерів та інше.
11. Організація та проведення дезінфекційних заходів у протитуберкульозних закладах і вогнищах туберкульозу
Мікобактерії туберкульозу вражають усі органи і тканини організму людини. Через таку множинну органотропність вони можуть виділятися із організму хворої людини з мокротинням, калом, сечею, виділеннями з виразок і фістул, промивних вод. Найважливішим, з епідеміологічної точки зору, шляхом розповсюдження мікобактерій туберкульозу є повітряно – крапельний – при кашлі, гучній розмові, чханні.
У випадках хронічного перебігу туберкульозу, коли хворий не звертається за допомогою, можливий контактно-побутовий шлях через забруднені мокротинням фактори передачі.
У профілактиці туберкульозу важливу роль відіграють дезінфекційні заходи, спрямовані на розрив механізму передачі збудника, який має високу стійкість до фізичних факторів і може перебувати у навколишньому середовищі декілька років.
Дезінфекційні заходи проводяться при підозрі на захворювання туберкульозом з моменту виявлення хворого і протягом всього періоду захворювання. У вогнищах туберкульозу проводять поточну і заключну дезінфекцію. Завданням дезінфекції є знищення збудника туберкульозу на об’єктах навколишнього середовища.
Поточну дезінфекція здійснюють з моменту виявлення бактеріовиділювача та взяття його на облік і проводять систематично під час перебування його вдома (додаток 2).
Поточна дезінфекція передбачає проведення спеціальних дезінфекційних заходів, спрямованих на знищення збудників туберкульозу, виділених хворим в оточуюче середовище.
Медичні працівники протитуберкульозних закладів надають методичні рекомендації щодо проведення поточної дезінфекції вдома. При відсутності протитуберкульозних закладів за місцем проживання хворого на туберкульоз, поточну дезінфекцію організовують працівники поліклініки, а в сільській місцевості – персонал дільничної лікарні.
Протитуберкульозні заклади видають хворим в користування кишенькові плювачки, предмети догляду (підкладне судно, клейонку, грілку тощо), а також дезінфекційні засоби із розрахунку потреби (запасу) на 1 місяць разом з регламентами на їх застосування. Найменування та кількість виданих дезінфекційних засобів фіксується у „Карті контролю за проведенням поточної дезінфекції у вогнищі” (ф. № 355/0).
Проведення поточної дезінфекції у вогнищі туберкульозної інфекції доручають хворому або одному з членів родини (але у жодному випадку не дітям) під систематичним контролем персоналу протитуберкульозного закладу, поліклініки або дільничної лікарні, які несуть відповідальність за якість дезінфекції. Медичний персонал лікувально-профілактичних закладів здійснює навчання хворого та членів родини правилам особистої гігієни та методам поточної дезінфекції.
Лікар-фтизіатр на підставі лабораторних досліджень визначає ступінь масивності бактеріовиділення і спільно з лікарем-епідеміологом територіальної санепідстанції визначає категорію епідемічної небезпеки конкретного вогнища туберкульозної інфекції.
Обсяг дезінфекційних заходів у вогнищах визначається категорією епідемічної небезпеки вогнища туберкульозної інфекції.
Основними способами знезараження при поточній дезінфекції є:
а) засоби і методи механічної дезінфекції (вологе прибирання, провітрювання і т. ін.);
б) використання високої температури: кип’ятіння мокротиння, кишенькових та інших плювачок, білизни, перев’язувального матеріалу, посуду, іграшок, предметів догляду за хворими і прибирання із спалюванням малоцінних речей;
в) використання дезінфекційних засобів у відповідності з регламентами із застосування, в яких визначено режими дезінфекції при туберкульозі.
Порядок проведення поточної дезінфекції у вогнищі туберкульозної інфекції:
а) знезараження мокротиння і плювачок, виділень хворого, посуду, залишків їжі;
б) збирання, пакування в мішки та ізольоване зберігання брудної білизни з послідуючим знезараженням;
в) систематичне вологе прибирання, періодична дезінфекція приміщення, в якому знаходиться бактеріовиділювач та предметів обстановки і домашнього вжитку, з якими він стикається.
Для прибирання приміщення особи, які доглядають хворого, мають користуватись відповідними регламентованими засобами захисту органів дихання, а при знезараженні мокротиння і збиранні брудної білизни – додатково гумовими рукавицями.
Для збирання мокротиння необхідно користуватись індивідуальною плювачкою зі щільною кришкою. Кожний хворий повинен мати як мінімум 2 плювачки, з яких однією користується, а інша дезінфікується. При виході хворого із дому, для попередження можливого забруднення кишені мокротинням з плювачки, рекомендують користуватися вкладною кишенею (футляром) з м’якої тканини, що легко знезаражується.
Залишки їжі збирають в ємність зі щільною кришкою і знезаражують шляхом кип’ятіння. Посуд без попереднього миття знезаражують після кожного прийому їжі, потім миють і ополіскують проточною водою.
Брудну білизну, спецодяг збирають у бак зі щільною кришкою або мішок із цупкої тканини (поліетиленовий мішок) окремо від білизни інших членів родини і знезаражують розчином дезінфекційного засобу або кип’ятять. Необхідну кількість розчину визначають, згідно методичних рекомендацій та інструкцій із застосування конкретного дезінфекційного засобу, із розрахунку на 1 кг сухої білизни.
Квартиру хворого щоденно прибирають з використанням ганчір’я, змоченого розчином дезінфекційного засобу при ретельному провітрюванні.
М’які меблі, килими, постільні речі необхідно періодично вибивати через вологі простирадла, які після прибирання слід кип’ятити. Одяг рекомендується 1 раз на тиждень відпарювати праскою. Влітку м’які речі із вогнища хворого на туберкульоз тривалий час витримують на сонці.
При наявності в приміщеннях мух та інших побутових комах, до здійснення дезінфекції, проводять дезінсекційні заходи. Предмети догляду хворого та інвентар, який використовувався для прибирання, знезаражують в окремих ємностях після кожного їх використання.
Заключна дезінфекція передбачає надійне знезараження приміщення, предметів обстановки та інших об’єктів у вогнищах туберкульозної інфекції, які могли бути інфіковані і слугувати фактором передачі інфекції.
Заключну дезінфекцію у вогнищах туберкульозної інфекції здійснюють, як обов’язковий захід, працівники дезінфекційних відділів (відділень) територіальних санітарно-епідеміологічних станцій або дезінфекційних станцій протягом 6 годин у містах або 12 годин у сільській місцевості від моменту отримання заявки від протитуберкульозного закладу.
Заключну дезінфекцію здійснюють:
а) в усіх випадках після госпіталізації або від’їзду хворого на санаторно-курортне лікування;
б) у разі смерті хворого від туберкульозу на дому;
в) в місцях проживання хворого і в місцях загального користування перед поверненням з пологового будинку породіллі з новонародженим в квартиру, де проживає хворий з відкритою формою туберкульозу;
г) в приміщеннях хворого у разі зміни місця проживання до переїзду (з речами) і після переїзду хворого на іншу квартиру (обробка порожньої квартири або кімнати) – повторна дезінфекція;
д) перед знесенням старих будинків, в яких проживали хворі на туберкульоз;
е) в приміщеннях хворого і в місцях загального користування комунальних квартир, де проживають хворі на туберкульоз, на вимогу працівників протитуберкульозних закладів або епідеміолога територіальної санепідстанції.
При невиїзді хворого із вогнища протягом року, кратність проведення поточної дезінфекції залежить від категорії епідемічної небезпеки вогнища, але не рідше одного разу на місяць.
Перед ремонтом приміщення хворого, спочатку необхідно провести заключну дезінфекцію в повній відповідності з цими методичними рекомендаціями і незалежно від терміну відсутності хворого.
Заключну дезінфекцію за місцем роботи та навчання проводять у всіх випадках виявлення хворого на активну форму туберкульозу серед дітей і підлітків, співробітників дитячих дошкільних установ, шкіл та інших учбових закладів проводить персонал дезстанції на договірній основі.
В непрофільованих на туберкульоз пологових будинках та інших лікувальних закладах при виявленні туберкульозу у породіль, медичних працівників і осіб з числа обслуговуючого персоналу, пацієнтів і працівників соматичних стаціонарів і закладів психоневрологічного профілю, заключну дезінфекцію проводить персонал лікувальних закладів.
При подачі заявки на заключну дезінфекцію до дезінфекційної станції або дезінфекційний відділ санепідстанції зазначається клінічна форма туберкульозу, дані про розміри і характер приміщень, що підлягають дезінфекції, та інші відомості, що стосуються проведення дезінфекції. Заявка на заключну дезінфекію за місцем роботи подається на підставі даних проведеного епідобстеження об’єкта.
Дезінфекційна бригада проводить заключну дезінфекцію у відповідному захисному одязі і засобах індивідуального захисту.
Заключна дезінфекція проводиться у наступному порядку:
а) огляд приміщення керівником дезінфекційної бригади (лікарем або помічником епідеміолога) і з’ясування всіх обставин, що визначають об’єм і обсяг дезінфекційних робіт, відповідно до чого складається план і черговість їх проведення;
б) знезараженню підлягають найважливіші в епідемічному відношенні об’єкти (мокротиння, плювачки, виділення, білизна, залишки їжі, посуд), одночасно проводять відбір речей, що підлягають камерному способу знезараження;
в) за наявності у приміщенні мух та побутових комах, до початку всіх дезінфекційних робіт, повинна проводитись дезінсекція;
г) після упаковки в мішок речей, що підлягають камерній дезінфекції і оформлення документації, проводять знезараження приміщення і предметів обстановки в ньому, послідовно переходячи з віддалених кімнат і приміщень до більш близьких до виходу; при дезінфекції приміщень звертають увагу на місця накопичення пилу (плінтуси, карнизи, полиці, опалювальні пристрої); обробку приміщень виконують за принципом “зверху вниз” – з початку рівномірно зрошують стіни на рівні 1,5 м від поверхні підлоги, потім підлогу;
д) після завершення роботи працівники дезінфекційної бригади знімають спецодяг і складають в окремі тканинні мішки, які потім направляють на дезкамерну обробку.
2.2.8 Основними способами знезараження при заключній дезінфекції є:
а) використання високої температури на місці (кип’ятіння білизни, перев’язувального матеріалу, посуду, іграшок, предметів догляду, прибирального матеріалу і спалювання сміття та малоцінних речей);
б) використання камерного знезараження (постільна білизна, верхній та носильний одяг хворого, ковдри, килими, доріжки, підстилки, книги і т. ін.);
в) використання хімічних засобів дезінфекції (для знезараження мокротиння, білизни, посуду, приміщення, предметів домашнього вжитку і меблів).
Вимоги до утримання приміщень для хворих на туберкульоз
Для максимальної ізоляції хворого від оточуючих, йому виділяють окрему кімнату або, у разі неможливості, кращу частину її, яку відгороджують ширмою. Ліжко хворого повинне знаходитися на відстані не менше 0,5 м від стіни, а від інших ліжок – на відстані не менше 1,5 м. Необхідно вжити заходів щодо ізоляції дітей від хворих на туберкульоз.
У кімнаті залишають для індивідуального користування хворого і догляду за ним лише найнеобхідніші речі, які легко піддаються дезінфекції, миттю, очищенню і знезараженню; м’які меблі, килими та інші подібні предмети повинні бути обов’язково вилучені, оскільки вони важко піддаються знезараженню. Якщо в кімнаті залишають м’які меблі, вони повинні бути обов’язково захищені чохлами.
Хворому виділяють: окреме ліжко (краще металеве), постільні речі, білизна, предмети побуту, окремий столовий і чайний посуд, а також іграшки, що витримують кип’ятіння; ножі, виделки і ложки повинні бути металеві, посуд хворого повинен відрізнятися від посуду інших членів сім’ї формою, малюнком і кольором.
Чистий посуд хворого зберігають в окремій шафі або на окремій полиці в загальній шафі. Брудний посуд, що був у користуванні хворого, підлягає негайному очищенню і знезараженню.
Речі хворого, одяг, білизну і інші предмети туалету зберігають окремо. Для носильних речей хворого відводиться окрема вішалка (шафа).
Брудну білизну хворого зберігають окремо від білизни інших осіб, що проживають з ним і захищають від побутових комах
Кімната бацилярного хворого піддається взимку частому, а в теплу пору року щоденному систематичному провітрюванню. Вологе прибирання проводять при відкритих вікнах і закритих дверях, з акуратним видаленням пилу і сміття. Зібране сміття спалюють або знезаражують у дезрозчині. Для проведення прибирання забороняється використання пилососів.
Предмети догляду за хворим повинні утримуватися в чистоті і завжди бути захищеними від побутових комах та інших побутових комах.
Решта частини квартири повинна утримуватись в чистоті, особливу увагу звертають на дотримання гігієнічних умов в кімнатах, де живуть діти і в місцях загального користування (кухні, ванни, туалети, коридори). Прибирання приміщення слід проводити тільки вологим способом.
Медичні працівники, які здійснюють патронаж туберкульозного хворого вдома, зобов’язані проводити роз’яснювальну роботу та навчання для дотримання ним гігієнічного режиму.
Особи, які доглядають за бактеріовиділювачем, повинні суворо дотримуватись правил особистої гігієни: нігті коротко стригти, руки ретельно мити з милом. Під час догляду за хворим і при проведенні знезараження рекомендується надягати халат або спеціально виділений одяг; при прибиранні приміщення особи, що доглядають хворих, повинні одягати адекватні регламентовані засоби захисту органів дихання, а при знезараженні мокротиння, збиранні брудної білизни, крім того, використовувати гумові рукавиці. Після завершення роботи зазначені особи мають зняти і знезаразити спецодяг та засоби індивідуального захисту, обробити руки антисептичним засобом і вимити їх та обличчя з милом під проточною водою.
Особиста гігієна осіб – бактеріовиділювачів
Для збирання мокротиння хворий повинен користуватися індивідуальною кишеньковою плювальницею з щільно підігнаною кришкою. Кожний хворий повинен бути забезпечений як мінімум двома плювальницями, з яких одна знаходиться в користуванні, інша – дезінфікується.
Для попередження можливого забруднення кишені мокротою з плювальниці, рекомендують користуватися вкладною кишенею (футляром) з м’якої тканини, що легко переться. При масивному виділенні мокротиння хворому рекомендується мати плювальницю більшого розміру з кришкою.
Особлива увага звертається на дотримання хворим правил особистої гігієни: чистоту тіла і рук, підстригання нігтів, своєчасну зміну натільної і постільної білизни і т. ін.
При забрудненні рук мокротинням або іншими виділеннями хворий повинен обробити їх антисептиком, після чого вимити з милом під проточною водою.
12. Дезінфекційні заходи у протитуберкульозних закладах
Для попередження зараження туберкульозом персоналу протитуберкульозного закладу і відвідувачів, а також для зниження поширення туберкульозної інфекції в протитуберкульозних закладах та на їх території і в оточуючих місцях, проводять такий комплекс заходів:
Дотримання хворими на туберкульоз правил внутрішнього розпорядку.
Дотримання персоналом протитуберкульозних закладів правил гігієни і санітарії. Правильна організація прийому як амбулаторних, так і стаціонарних хворих.
Дотримання відвідувачами протитуберкульозних закладів заходів особистої профілактики:
а) відвідувачі стаціонарів протитуберкульозних закладів при вході повинні надягати халат і ковпак або косинку, які вони знімають при виході із закладу;
б) при відвідуванні хворих відвідувачам не дозволяється сідати на ліжко;
в) категорично забороняється видача відвідувачам із стаціонарів протитуберкульозного закладу незнезаражених речей і посуду, що був у користуванні хворого на туберкульоз (посуд, носові хустинки, предмети одягу, іграшки, книги і т. ін.).
Поточну дезінфекцію організують і проводять для попередження зараження туберкульозом працюючого персоналу і відвідувачів, а також для зниження поширення збудника туберкульозу в протитуберкульозних закладах та на їх території і в місцях, що прилягають до них.
За організацію та проведення поточної дезінфекції в протитуберкульозному закладі несе відповідальність головний лікар цього закладу. Своїм наказом головний лікар протитуберкульозного закладу призначає особу (лікаря) відповідальну за протиепідемічний режим та здійснення внутрішнього контролю поточної дезінфекції.
Протитуберкульозний заклад має бути забезпечений в достатній кількості дезінфекційними засобами та антисептиками (з розрахунку 3-х місячного запасу), дезінфекційним обладнанням (в тому числі дезінфекційними камерами), засобами контролю дезінфекційних засобів та якості стерилізації, ємностями та інвентарем, що маркіруються за призначенням, спецодягом та засобами індивідуального захисту персоналу (в тому числі гумовими рукавицями та взуттям, адекватними регламентованими засобами захисту органів дихання, захисними окулярами).
Щоквартально проводити розрахунок потреби в дезінфекційних засобах та антисептиків.
Поточна дезінфекція (додаток 3) включає наступне:
а) організацію збирання і знезараження мокротиння, виділень, плювальниць, посуду, білизни, носових хустинок, масок, постільної білизни, речей хворих і предметів догляду;
б) організацію правильного режиму прибирання і дезінфекції приміщень та обладнання;
в) організацію проведення дезінсекційних та дератизаційних заходів на території закладу;
д) знезараження надвірних сміттєзбірників.
У стаціонарах протитуберкульозних закладів дезінфекцію проводять дезінфектори, посади яких передбачаються відповідно до затверджених штатних нормативів. В обов’язки дезінфектора входить обслуговування дезінфекційних камер, приготування дезрозчинів.
Збирання і знезараження мокротиння здійснює спеціально підготовлений персонал у спеціально виділеному приміщенні. Щоденно (вранці) хворим роздають чисті плювальниці, заповнені на 1/3 водою. Персонал, одягає халат, гумові рукавиці і респіратор, збирає плювальниці з мокротинням у металевий ящик з перегородками та кришкою. В спеціально відведеному приміщенні, яке поділено на “чисту” і “брудну” зони, здійснюють знезараження плювальниць і мокротиння. Перевагу слід надавати знезараженню методом автоклавування з контролем ефективності відповідними регламентованими тестами.
Після прийому хворими їжі, персонал буфетної або їдальні, попередньо одягнувши гумові рукавиці, збирає столовий посуд на спеціально виділені і маркіровані столи для брудного посуду. Залишки їжі збирають в спеціально виділений промаркований посуд (відра, баки) і знезаражують з використанням дезінфекційних засобів або термічним методом. При використані термічного методу залишки їжі кип’ятять в спеціально виділених пароварочних котлах, після чого вони можуть бути використані на корм тваринам.
Використаний посуд без попереднього миття знезаражують одним із методів, а потім миють в проточній воді, не витирають, а висушують в сушильно-стерилізаційній шафі або на окремому столі. Після збирання брудного посуду столи протирають тканинною серветкою, змоченою розчином дезінфекційного засобу. При наявності в протитуберкульозному закладі локальних каналізаційних очисних споруд з хлораторною посуд миють в посудомийних машинах і знезаражують в сушильно-стерилізаційній шафі.
Брудну білизну збирають в бак із щільною кришкою або мішки із цупкої тканини (поліетиленові мішки). Персонал повинен здійснювати сортування білизни в спецодязі, респіраторах, гумових рукавичках, гумовому взутті в спеціальному приміщенні, стіни якого на 1,5 м облицьовані кахельною плиткою.
При наявності в лікувальній установі пральні не пропускної системи білизну до прання піддають дезінфекції на місці з використанням розчинів дезінфекційних засобів. Необхідну кількість розчину визначають згідно Регламенту із застосування конкретного дезінфекційного засобу з розрахунку на 1 кг сухої білизни. Після цього білизну відправляють в комунальну пральню, де її перуть в окремих пральних машинах у визначені дні.
При прийомі хворого в стаціонар його речі знезаражують в дезінфекційній камері, після чого зберігають в окремій кімнаті і видають хворому на час денних прогулянок. Перед випискою хворого всі його речі, а також постільні речі знезаражують в дезінфекційній камері. Категорично забороняється видача із стаціонару протитуберкульозного закладу незнезаражених речей.
Всі види медичних та лабораторних інструментів багаторазового використання, які використовуються для діагностики і лікування хворих на туберкульоз, дезінфікують за відповідним режимом передстерилізаційного очищення. Далі медичні інструменти обробляють у відповідності з діючими нормативними документами. Одноразові вироби медичного призначення знезаражуються за протитуберкульозним режимом.
Приміщення і обладнання в протитуберкульозному закладі піддаються щоденному двократному прибиранню. Таке прибирання проводиться в два етапи і передбачає миття гарячим 2% мильно-содовим розчином з наступною дезінфекцією розчинами дезінфекційних засобів. Дезінфекцію проводять в приміщеннях, де знаходяться хворі, що виділяють мікобактерії туберкульозу (палати, кабінети, їдальня, місця загального користування) або проводять роботу з матеріалом, забрудненим мікобактеріями (приміщення для знезараження плювальниць, сортування та знезараження білизни, бактеріологічна лабораторія тощо). Для проведення вологого прибирання можливо використовувати дезінфекційні засоби, які мають виражені миючі властивості і робочі розчини яких дозволяється використовувати нагрітими. В такому випадку прибирання проводять в один етап.
Персонал протитуберкульозного закладу при виконанні робіт з прибирання та дезінфекції приміщень, при виконанні будь-яких робіт з потенційно інфікованими матеріалами та об’єктами має неухильно дотримуватись протиепідемічних вимог, правил особистої гігієни, використовувати регламентовані засоби індивідуального захисту. Після завершення зазначених робіт персонал має зняти і знезаразити спецодяг та засоби індивідуального захисту, обробити руки антисептичним засобом і вимити їх та обличчя з милом під проточною водою.
