Лекція № 9
Проблеми косметичної хірургії. Зморшки обличчя та шиї: етіологія, клініка, діагностика, хірургічні методи лікування. Параліч мімічної мускулатури: етіологія, клініка, хірургічні методи лікування. Атрофія обличчя: етіологія, клініка, діагностика, хірургічні методи лікування. Мікрохірургія м’яких і кісткових тканин щелепно-лицевої ділянки.
Обличчя — це передній відділ голови людини. Умовно верхня межа проходить по лінії, що відокремлює волосисту частину шкіри голови від шкіри чола. Анатомічна верхня межа лицевої частини черепа — це лінія, що проводиться через перенісся, надбрівні дуги, верхній край виличної кістки і дуги до зовнішнього слухового проходу. Бічна межа — по лінії прикріплення вушної раковини ззаду і задній край гілки нижньої щелепи, а нижня — кут і нижній край нижньої щелепи. Рельєф обличчя і його профіль визначаються формою найбільш опуклих ділянок – лоба, надбрівних і скуластих дуг, носа, а також формою м’яких тканин губ і щік.
Обличчя, будучи лише частиною голови людини, є головної характеристики його зовнішності, оскільки обличчя кожної людини володіє індивідуальністю. По обличчю людини можна судити про його вік, стан здоров’я, характер, наявність супутніх захворювань і т.п.
У клініці прийнято підрозділяти обличчя на топографо-анатомічні області. Розрізняють лицеву частину лобової області голови (надбрівні області, надперенісся) і власне обличчя, що складається з наступних областей: очних ямок, носа, підочноямкових, ротовою, щокових, виличних, привушно-жувальних і підборіддям. Пропорції виісотиі, ширини і профілю обличчя змінюються з віком.
При старінні, у зв’язку із зміною зубощелепного апарату (втратою зубів, атрофією альвеолярного відростка), висота верхньої і нижньої щелеп зменшується. В результаті цього носогубні і підборідногубні складки стають різко вираженими. Інволютивні зміни захоплюють м’які тканини (тонус м’язів знижується, відбувається часткова атрофія їх із-за недостатнього навантаження). З віком стоншується жирова клітковина і еластичність шкіри втрачається, пружність її понижена, шкіра стає в’ялою і складки на обличчі вже не розправляються і утворюються зморшки. У зв’язку з тим, що тонус м’язів понижений, поява зморшок ще більше посилюється. Слід зазначити, що носо-губні і підборідно-губні складки бувають виражені і в порівняно молодому (до 40 років) віці. У області зовнішнього кута очей з’являється мережа дрібних зморшок у формі «гусячої лапки» (їх поява прискорює звичка деяких людей примружувати очі). З віком на лобі з’являються або заглиблюються складки чола шкіри (подовжні або поперечні між бровами – складки мислителів). Риси обличчя загострюються, щоки обвисають, з’являються надлишки шкіри вік, підборіддя і щік.
Пластична хірургія є єдиним і незамінним способом виправлення недоліків, успадкованих від предків, а на другому етапі життя бере активну участь у боротьбі зі старінням. Раніше вік смиренно сприймався як фатальність і невідворотність. Нині інший час, і до боротьби зі старінням підходять з позицій розуміння причин, які його зумовлюють.
З роками на кожному тілі з’являються ознаки прожитих років. Перші прояви відмічаються після 30 років. Усі тканини, які красиво окреслюють тіло, починають втрачати м’якість і еластичність, шкіра ніби прилипає до м’язів, утворюючи зморшки чи складки. На кожну частину тіла вік накладає особливий відбиток. У 30-35-річних відмічаються перші зморшки у куточках очей (“гусячі лапки”), з’являються “мішки” під очима. До 40 років починають відвисати щоки, з’являється надлишок шкіри на повіках. До 45 раптом появляється в’ялість шкіри шиї, іноді друге підборіддя чи, навпаки, глибока зморшка, яка погіршує контури профілю. Опускання брів разом зі зморшками над переніссям і на лобі разюче змінюють вираз очей (“втомлені очі”). Груди опадають, живіт обростає жиром, а розтягнуті м’язи і шкіра утворюють складки. Внутрішня поверхня стегон зморщується, сідниці важчають, руки товстішають і шкіра на них провисає. Але попри все це людина почуває себе молодою. І так хочеться зберегти цю здатність захоплювати та приваблювати.
Сучасна естетична хірургія спроможна за одну операцію значно усунути перераховані “прикмети часу”. Адже ніякий крем, ніякий масаж не зроблять груди високими, не підтягнуть живіт і стегна, не розгладять шию, не зітруть зморшки з обличчя. Тому вона повинна розглядатися не як поверхневе виправлення недоліків, а як істинне лікування.
Як правило, естетична хірургія застосовується до жінок. Вони більш критично ставляться до себе і намагаються знайти іноді навіть неіснуючі вади. Приблизно третина жінок приходить на консультацію лише для того, щоб упевнитися у привабливості власної зовнішності. Такій пацієнтці необхідно, щоб саме кваліфікований спеціаліст, а не сусідка, запевнив, що з її обличчям, поставою, грудьми все гаразд і вони її зовсім не псують, а тим паче не є причиною її нещасть. Як правило, вони після тривалої розмови з лікарем ідуть цілком задоволеними своєю зовнішністю.
Багато жінок приходять на консультацію з метою виконати пластичну операцію внаслідок зауваження, зробленого кимось з друзів, рідних, а іноді напередодні розлучення, бо їм здається, що чоловік залишає їх через те, що вони стали менш привабливі, а завдяки операції можна повернути добре ставленння чоловіка і зберегти шлюб.
Візитів на консультацію з професійної точки зору стає значно більше. Адже в суспільстві, де панує конкуренція, виражені зморшки, в’ялість шкіри обличчя чи інші ознаки старіння є не тільки ознаками похилого віку, але й можуть стати перепоною при влаштуванні на роботу. Це явище зустрічається не тільки там, де вимагається гарна зовнішність, айв інших областях.
Останнім часом критерії чоловічої краси змінилися, і конкуренція змушує чоловіків приділяти більше уваги своєму зовнішньому вигляду. Американці, наприклад, не вступають уділові стосунки з бізнесменом, обличчя якого покрите зморшками. Тому кількість чоловіків, які прагнуть змінити зовнішність, зростає, але робити хірургічне виправлення наважується не кожен.
Найчастіше чоловіки звертаються на консультацію з приводу виправлення носа (нерідко після травм), вушних раковин і “мішків” під очима. Останнім часом почастішала кількість звернень з приводу облисіння. Звислий живіт їм не заважає, не дивлячись на те, що за даними американських вчених, він тягне за собою серйозні проблеми зі здоров’ям. Ймовірність виникнення інфаркту міокарда перебуває у прямій залежності від надлишкового відкладання жирової тканини в ділянці живота. Так що є привід для роздумів тим, хто володіє так званим “животиком”.
У нашій країні пластична хірургія поступово вивільняється від похмурого ореолу, створеного навколо неї попередніми поколіннями. Суспільство визволяється від стереотипного мислення, що виконання косметичної операції є чимось неприроднім, забаганкою для вибраних. У цивілізованих країнах вони вже давно стали доступними кожному і сприймаються так само, як відвідування косметичного салону чи перукарні. І молодцюватий вигляд їхніх жителів загалом пояснюється неодноразовим спілкуванням з пластичним хірургом. На жаль, економічний спад у країні і низька платоспроможність більшості населення не дозволяють усім користуватися послугами пластичної хірургії, оскільки вони є платними і дорогими. Тому ціни повинні бути помірними і вони в наших клініках, як правило, у 10 разів дешевші, ніж у розвинутих країнах.
Науково-технічний прогрес призвів до інтенсивного розвитку і вдосконалення техніки багатьох пластичних операцій, що разом із сучасним шовним і перев’язочним матеріалом дозволяє хірургам проводити операції з. метою зміни зовнішнього вигляду будь-якої частини людського тіла. Ефект операції залежить від використовуваних методик, професійної майстерності хірурга і матеріально-технічного оснащення клініки. Звичайно, перш ніж наважитися змінити свій зовнішній вигляд з допомогою пластичної операції, необхідно ретельно зважити всі ці складові. А для того, щоб мати уявлення про можливості сучасної естетичної хірургії, наводимо короткий опис найбільш поширених пластичних операцій.
ПЛАСТИКА ПОВІК. Найочевидніші сліди роки залишають на повіках, утворюючи мішки під очима і зморшки. Як правило, ці два дефекти існують паралельно і усуваються однією операцією.
У більшості випадків цю операцію проводять після ЗО років. Як правило, місцевої анестезії у поєднанні з транквілізаторами буває цілком достатньо. Якщо пацієнт надмірно хвилюється, то краще застосовувати загальне знеболювання.
На нижній повіці розтин робиться по краях вій, що дозволить практично приховати сліди хірургічного втручання. Рани зашивають тонесенькою хірургічною голкою. Згодом швів не буде видно.
Тривалість операції – година. Якщо під хірургічну корекцію підпадали тільки верхні повіки, то пов’язку можна не накладати. Наступного ранку пацієнт може залишити клініку.
Шви знімають на 3-4 день. Іноді можуть виникнути гематоми (синці) навколо очей, які легко приховати за темними окулярами і які повністю зникають протягом 2-3 тижнів.
Час виходу на роботу визначається самопочуттям пацієнта. Легка робота можлива через 5-7 днів. На 11 день дозволяється застосовувати легкий макіяж;
протягом 6 тижнів очі необхідно оберігати від сонця носінням темних окулярів. Через кілька тижнів шрами повністю зникають.
Естетична хірургія є розділом пластичної хірургії. Метою естетичної хірургії щелепно-лицевої ділянки є усунення тих, що обертають на себе увага змін (віковихі ін.) і дефектів (вроджених або набутих). Після проведення будь-якої косметичної операції залишається рубець, який повинен задовільняти пацієнта в естетичному відношенні. Це досягається тим, що розрізи розташовуються по ходу власних складок і борозен.
Відбір пацієнтів для проведення естетичних оперативних втручань є дуже важливим етапом, оскільки в цей проміжок часу спілкування з пацієнтом вирішується питання про можливість виконання операції даній людині. Лікареві доводитися стикатися з деякими людьми, які за відсутності косметичних недоліків, все ж таки знаходять у себе неестетичний вигляд окремих частин лиця. Вони фіксують на цьому свою увагу і всі невдачі в житті (особисті або професійні) і проявляють велику наполегливість в своєму бажанні бути оперованими. За відсутності свідчень для проведення операції необхідно відмовити такому пацієнтові, оскільки оперативне втручання може для нього в майбутньому стати джерелом душевних переживань і страждань.
Покази для проведення операції можуть бути абсолютними (за наявності виражених і дуже помітних косметичних дефектів) і відносними (якщо недоліки слабо-виражені і малопомітніі). У останньому випадку слід правильно оцінити психічний стан пацієнта з погляду можливості поєднання його побажань з тяжкістю косметичного дефекту. Косметична операція повинна виконуватись практично здоровим людям щелепно-лицевої ділянки. Виняток становлять особи з вродженими деформаціями вушних раковин, яким хірургічне втручання можна проводити в 6-7 літньому віці, тобто перед вступом до школи.
Вікові (інволютивні) зміни обличчя і шиї характеризуються появою певних клінічних ознак: зморшок і складок. Це є показом для проведення оперативного втручання.
На думку А.Ф. Ахабадзе (1975), всі зморшки слід ділити на: динамічні і статичні. Динамічні зморшки виникають в результаті постійного скорочення мязів (вони розміщені перпендикулярно мязевим волокнам, скорочення яких викликає їх утворення). Статичні зморшки з’являються при атрофічних процесах в шкірі і підшкірній клітковині (шкіра зморщується).
Як вже сказано, зморшки і складки шкіри з’являються при старінні. Утворення їх відбувається за рахунок дії фізичних чинників (кліматичних або професіональних), а також може бути обумовлене різними іншими причинами (стресами, важкими соматичними захворюваннями, зловживанням алкоголем або курінням і т.д.).але, в деяких випадках, їх виникнення у молодому віці можна пов’язати з посиленою мімікою, унаслідок різкого зменшення ваги тіла .
ПІДТЯГАННЯ (ПІДТЯЖКА) ШКІРИ ОБЛИЧЧЯ І ШИЇ. Мета цієї операції, відомої під назвою “фейс ліфт”, усування опущених щік, зменшення виявленості носо-губної складки і відновлення нормального контуру шиї і підборідкової зони. Найчастіше кандидатами на неї є жінки і чоловіки у віці між 40-55 роками, однак лікування може бути ефективним як у молодому, так і в більш зрілому віці.
Розтинання шкіри проводяться в таких ділянках обличчя, де воно є непомітним для оточуючих. Операція триває кілька годин і проводиться, як правило, під загальним знеболюванням. Перебування в стаціонарі від 3 до 10 днів. Після операції завжди спостерігається зниження чутливості шкіри на щоці, яка поступово відновлюється. Можуть утворюватися потовщення під шкірою, які також з часом зникають. Набряк тканин і синці проходять через 2-3 тижні. Ефект залежить від техніки операції і досвіду хірурга. У середньому результат зберігається до 10 років.
Безумовно, операція не зупиняє плину часу і вік продовжує збільшуватися. Проте за рахунок операції створюється та різниця у віці порівняно з ровесниками, яка зберігається на решту життя.
Видалення (усунення) по методу А.А. Тимофєєва надлишків шкіри у ділянці скронь, щік і шиї (кругова операція або повний ліфтинг) проводиться за наявності зморшок і складок у області зовнішніх кутів очей, щік, привушної і завушної областей, відвисанні тканин області підпідборіддя, надлишку шкіри верхньої і середньої третини шиї.
Перед операцією, в місцях майбутніх розрізів, волосся коротко зістригають у вигляді полоски шириною 2-
У останні роки, для виділення і натягнень в шкірно-жировий клапоть включають поверхневий м’язево-апоневротичний шар (фасціально-м’язевий комплекс) бічної поверхні обличчя. Цей вид операції показаний у пацієнтів з глибокими інволютивними змінами, які локалізуються не тільки в поверхневих, але і в глибоких шарах м’язів обличчя.
У осіб молодого віку можна обмежитися натягненням шкіри окремих ділянок обличчя або шиї. Операція називається частковою підтяжкою або міні-ліфтінгом .
Про кінцеві результати проведеного оперативного втручання слід говорити не раніше чим через 1-3 місяці після операції . Результати операції, при правильному догляді за шкірою обличчя, можуть бути хорошими протягом 5 років і більше. Збереження позивних результатів залежить також і від інших чинників (фізичних, стану здоров’я, схуднення і ін.).
ПІДТЯГАННЯ ШКІРИ ЧОЛА. Операція доречна при опущенні брів і нависанні повік, наявності зморщок на лобі і повздовжніх на переніссі. Все це значно збільшує вік обличчя. Мета операції – підтягування шкіри лоба вгору (разом з бровами) і усування м’язів, у результаті скорочення яких і утворюються зморшки. Втручання виконують, як правило, під загальним знеболюванням. Розтини шкіри розташовують у волосяній частині голови, тому післяопераційні рубці можуть бути помітні лише тоді, коли волосся дуже рідке. Тривалість операції – 1,5-2 години.
Наступного дня після операції пов’язку знімають і миють голову шампунем. Після просушування і вкладання ваша зачіска відновлюється. Перебування у стаціонарі 3-7 днів.
Найбільші незручності у пацієнтів зумовлені набряком шкіри лоба і підшкірними крововиливами, які під впливом сили тяжіння опускаються на ділянку очей і поступово зникають (протягом 2-3 тижнів). Завжди спостерігається зниження чутливості шкіри лоба і голови, яка поступово відновлюється за 3-5 місяців.
Усунення зморшок і складок шкіри чола частіше виконують під інфільтраційною анестезією з премедикацією. Свідченням для її проведення є глибокі горизонтальні зморшки і складки шкіри чола, а також для корекції брів, що опустилися.
Для усунення горизонтальних зморшок і складок шкіри лоба при невисокому чолі (висота чола менше 1/3 висоти обличчя) розріз проводять у волосистій частині голови (починають його на
При високому чолі (висота чола більше 1/3 висоти обличчя) лінія розрізу проходить по межі волосся, мобілізують шкірно-жировий клапоть до надбрівних дуг, натягують догори і накладують навідні шви з посіченням надлишків шкіри і подальшим зашиванням рани.
При облисінні горизонтальні зморшки усуваються фігурним розрізом по верхньому краю брів, які з’єднані у ділянці перенісся. Мобілізують шкіру до волосистої частини, натягують донизу, надлишки видаляють, рану зашивають.
Аналогічним чином проводиться корекція надбрівних дуг, що опустилися. При корекції однієї брови розріз роблять на відповідній стороні.
И.А. Фрішберг пропонує для усунення зморшок лоба мобілізувати не шкірно-жировий, а м’язево-апоневротичний клапоть.
Вертикальні зморшки чола складно усунути хірургічним шляхом, тому для їх усунення використовують введення гелю під зморшки.
Видалення надлишків шкіри повік. Вікові зміни повік починаються з появи тонких складок, що не розправляються, на шкірі верхніх повік. Зібравшись в складку шкіра верхньої повіки викликає опущення її нижнього краю. На нижніх повіках шкіра може звисати до нижнього краю очниціу вигляді різної величини складок. У області верхніх і нижніх повік, в результаті вікових змін в м’язах очей (вона стає в’ялою), частки навколоочного жиру можуть проникати під шкіру. Зовні це виглядає у вигляді вибухання повік. Е.Веггу довів, що між орбітою і очним яблуком існує 5 щілинних отворів, через які частки навколоочної клітковини проникають під повіки: верхньозовнішнє (між краєм орбіти і верхнім краєм мязуі, що піднімає верхню повіку), верхньовнутрішнє (між сухожиллям верхнього косого мязуі і медіальною зв’язкою ока), нижньовнутрішнє (між внутрішньою зв’язкою і нижнім косим мязом ока), нижньоцентральне – (між дном орбити і нижнім косим мязом ока) нижньозовнішнє (між зовнішньою зв’язкою і нижнім косим мязом ока). У області цих щілинних отворів є обмеження скупчення наколоочної жирової клітковини або, так звані, жирові грижі.
Операцію видалення надлишку шкіри повік краще проводити під загальним знеболенням, хоча можливо її виконання і під інфільтраційною анестезією. Перед видаленням надлишку шкіри верхніх повік, тобто до проведення місцевого знеболення, необхідно визначити кількість шкіри, яку необхідно посікти. Для цього шкіра верхньої повіки береться в складку за допомогою очного пінцета і межі її обкреслюють фарбувальним розчином (діамантового зеленого, марганцевокислого калія і т.д.). Розріз розташовується по ходу фізіологічної складки в операційній рані виявляються часточки жиру, які просвічуються через розтягнуту фасцію, то їх видаляють. Для цього розтинають стоншену фасцію, січуть жирові часточки, а м’яз і фасцію зшивають тонкими кетгутовими швами. Слід пам’ятати, що вузли кетгута необхідно занурити в м’язевий шар. На шкіру накладують шов. Шви на повіках знімають на 3-4-у добу після операції.
Схема етапів операції видалення надлишків шкіри верхніх і нижніх повік.
Ускладнення зустрічаються у хворих з видаленням надлишків шкіри обличчя і шиї нечасто. Вони складають близько 5% всіх оперованих по цьому приводу пацієнтів.
Найбільш частим ускладненням є підшкірні гематоми, які в основному локалізуються у області верхньої третини шиї. За наявності гематоми необхідно дати евакуацію вмісту, розпустивши декілька швів. Післяопераційну рану звичайно не дренують, накладують циркулярну марлеву тиснучу пов’язку на 3-4 дні. Утворення підшкірної гематоми найчастіше пов’язане з неправильно накладеною циркулярною ватно-марлевою пов’язкою (утворюються порожнини, в яких скупчується кров) або з порушеннями правил поведінки пацієнта в післяопераційному періоді (для зменшення тиску на рану хворі підрізають пов’язки, рання активна поведінка і т.п.). Профілактика такого ускладнення — правильно наклодена циркулярна ватно-марлева пов’язка, дотримання щадного режиму в післяопераційному періоді. При нагноєній гематомі її лікують як звичайний гнійно-запальний процес м’яких тканин .
Післяопераційна кровотеча звичайно пов’язана з підвищенням артеріального тиску (фізичне або емоційне перенапруження і т.д). Якщо його не удаєтея зупинити шляхом зниження артеріального давлення і накладенням тиснучої пов’язки, то необхідно провести ревізію післяопераційної рани з подальшою перев’язкою судини, що кровоточить.
Підшкірна змфізема лікування не потребує, оскільки самостійно проходить. Розходження країв рани пов’язане з порушенням техніки накладення шва або при надмірному її натягу (при видаленні більшої кількості шкіри чим це необхідне). Некроз післяопераційного клаптя буває лише в тому випадку, якщо в завушній області викроюють гострокінцеві клапті. Парез мімічною мускулатури обличчя може бути пов’язаний як з безпосередньою травмою лицевого нерва під час проведення операції (порушення техніки її виконання), так і в результаті здавлення окремих гілок цього нерва гематомою або при пошкодженні судини, що живить даний нервовий стовбур (функціональні парези).
