Заняття № 66.
ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ. ВНУТРІШНІ КРОВОТЕЧІ В ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ
(4 год.)
Гостра патологія стравоходу
Дисфагія – утруднене, іноді болюче ковтання.
|
Етіологія |
|
§ Анатомічні аномалії (грижа стравохідного отвору діафрагми; дивертикул Ценкера). § |
|
§ Порушення моторики (рефлюкс – езофагіт; системні захворювання ( склеродермія); старечий вік; ахалазія кардії; дифузний спазм стравоходу). |
|
§ Звуження стравоходу механічного генезу ( пухлини стравоходу; пептичні стриктури; варикозно поширені вени стравоходу). |
|
§ Інші ( сторонні тіла у стравоході; опіки лугами і кислотами; післяопераційні на стравоході стани; хвороба Крона; саркоїдоз; стискання стравоходу ззовні збільшеними лімфовузлами, аневризмою аорти і інше). |
Клінічна симптоматика:
1. Скарги на відчуття “розпирання”, іноді болю, або “клубка” за грудиною
2. Закидання їжі в порожнину носа або рота їжі
3. Кашель
4. Утруднене ковтання спочатку твердої, а потім рідкої їжі в поєднанні нерідко з печією
5. Біль за грудиною (може нагадувати стенокардію).
|
Обстеження |
|
1. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки (для виключення ателектазу нижньої частки правої легені; рівня рідини у середостінні; відсутності газового міхура у шлунку і інше); |
|
2. Рентгенологічне дослідження стравоходу з використанням барієвої суміші (дозволяє виявити пухлину при асиметричному звуженні просвіту та дифузний спазм стравоходу – при симетричному звуженні); |
|
3. Ендоскопічне дослідження проводиться після рентгенологічного дослідження стравоходу. Інтервал між ними має бути не менше 12 годин для очищення від барію; |
|
4. Дослідження крові та спеціальні інструментальні методи обстеження стравоходу ( рН – метрія, манометрія і інше) дозволяють уточнити причину дисфагії. |
Лікувальна тактика
Лікування причини, що призвела до виникнення дисфагії ( езофагіту, ахалазії кардії, дивертикульозу тощо).
ГОСТРИЙ ЕЗОФАГІТ
|
Причини
|
Рефлюкс-езофагіт |
|
Дія хімічних речовин |
|
|
Термічний чинник |
|
|
Механічне пошкодження |
|
|
Гострі інфекції |
|
|
Серцева недостатність |
|
|
Інші |
Клінічна симптоматика:
1. Дисфагія (відчуття “розпирання”, клубка за грудиною; закидання їжі в порожнину носа і рота; кашель, утруднення ковтання).
2. Біль за грудиною при ковтанні, при проходженні їжі
3. Печія
4. Інтоксикація
Обстеження:
1. ЕГДС
2. Рентгендослідження стравоходу з використанням барієвої суміші
3. Рентгендослідження ОГК
4. рН-метрія внутрішньостравохідна
5. Манометрія внутрішньостравохідна.
Лікувальна тактика
Визначається після встановлення причини гострого езофагіта. У хворих з рефлюкс-езофагітом, езофагітах при гострих інфекціях, серцевій недостатності призначають:
1. Прокінетики: метоклопрамід 2,0 в/м 2 р/д
2. Антациди: фосфалюгель (маалокс, гастерин-гель, альмагель) по 1 пак. 6-8 разів/добу.
3. Для зниження шлункової секреції – блокатори протонної помпи омепрозол, ланзапрозол 1-2 т. 2 р/д; Н 2 –блокатори: фамотидин 40 мг в/м 2 р., 80 мг per os 2 р.
4. Репаранти:
Метилурацил 1 т. 3 р/д
Обліпихова олія 1 ч.л. 4-5 р/д.
5. Знеболення
50% р-н анальгіну 2,0 2-3 р/д
баралгін 5,0 в/м / в/в 2-3 р/д.
|
При хімічних пораженнях стравоходу: 1. Знеболення: промедол, морфін, седативні 2. Промивання рота водою, далі промивання стравоходу і шлунка великою кількістю води (~ 3. При загрозі асфіксії – трахеотомія 4. Антибіотикотерапія 5. Дезінтоксикаційна терапія: до 5- 6. При необхідності протишокова терапія 7. Харчування до 3 діб – парентеральне.
|
Сторонні тіла у стравоході
|
Причини |
|
|
1. Випадковий характер:
|
– під час їжі (сприяє алкогольне сп’яніння) – при раптовому ковтанні предметів, які тримали у роті (голки, цвяхи тощо) – ковтання зубних протезів |
|
2. Спеціально:
|
– психічно хворі – з метою самогубства |
Клінічна симптоматика:
1. Неприємні відчуття в горлі або верхній половині стравоходу,
2. Нерідко стиснення за грудиною або тупий біль,
3. Підвищена салівація
4. Відрижка
5. Деколи задишка
6. Загальний стан важкий
Обстеження:
1. Оглянути порожнину рота, коли виникла підозра, що сторонній предмет в районі глотки – консультація ЛОР – спеціаліста.
2. Оглядова рентгеноскопія проекції стравоходу та органів грудної клітки і черевної порожнини, зорієнтована прицільна рентгенографія (при проведенні рентгенобстеження особливу увагу звертати на середостіння та піддіафрагмальний простір, де може бути повітря при наскрізному пошкодженні стінки стравоходу).
3. Ендоскопія – у випадках нерентгенконтрасних сторонніх тіл.
Лікувальна тактика:
1. Наявність вираженого болю в грудній клітці та домішок крові у блювотних масах вказує на значне пошкодження стінки стравоходу або ж її перфорацію – показана термінова консультація торакального хірурга з подальшим визначенням тактики лікування;
2. Ендоскопічне видалення стороннього тіла з стравоходу.
3. Сторонні тіла до
З видаленням стороннього тіла біль стихає і зникає. У випадках коли біль не зменшується, слід пам’ятати про можливість нерозпізнаної перфорації стінки досліджуваного органа.
Шлунково – кишкова кровотеча.
1. Кровотечі з верхніх відділів шлункового – кишкового тракту
Причини
§ пептична виразка дванадцятипалої кишки ( 35 – 38 %);
§ пептична виразка шлунка ( 20 – 22%);
§ гостра виразка та ерозія ( 5 – 6 %);
§ синдром Меллорі – Вейса ( 5 –6 %);
§ невиявлене джерело кровотечі ( 20 %);
§ варикозно поширені вени стравоходу і шлунка;
§ езофагіти;
§ дуоденіт;
§ пухлини стравоходу і шлунка;
§ наявність геморагічного діатезу;
§ ангіодисплазія;
§ гастропатія, зумовлена портальною гіпертензією;
§ панкреатити;
§ спадкові телеангіектазії
§ інше.
Клінічна симптоматика
1. Кров в блювотних масах, ( від окремих краплин до профузної кровотечі ), світло-червоного кольору або ж нагадує кавовий осад, якщо кровотеча зі шлунка.
2. Випорожнення чорного кольору (коли кров зі шлунка проходить через проксимальні відділи кишечника).
|
NOTA BENE! |
|
o Чорні смолисті випорожнення можуть бути наслідком споживання заліза, солодки або вісмуту. |
|
o Кров’янисті випорожнення світло-червоного кольору швидше бувають зв’язані з наявністю ректальної тріщини або ж гемороїдальних вузлів, які можуть кровоточити. |
|
o Деколи споживання столового буряка може симулювати випорожнення з кров’ю. |
Клінічна тактика при гострій шлунково – кишковій кровотечі:
1. Оцінити ступінь тяжкості стану хворого та його життєві ресурси (стан гемодинаміки та інших життєво важливих органів і систем).
Ступінь тяжкості стану хворого (групу високого і групу низького ризику) оцінюють за двома критеріями:
– ризик рецидиву кровотечі і смерті;
– ризик геморагічного шоку.
|
Показники |
Група високого ступеню ризику рецидиву кровотечі і смерті
|
Група низького ступеню ризику повторної кровотечі |
|
Вік |
Старший за 60 років |
Молодший 60 років |
|
Супутня патологія |
Легенево – серцева недостатність
|
Відсутня
|
|
Блювота |
Поєднана з меленою |
Кавовою гущею |
|
пульс |
>100 ударів за хв. |
<100 ударів за хв. |
|
Гемодинаміка |
Нестабільна |
Стабільна |
|
Кров в калі інші |
Наявна
|
Відсутня
|
|
|
Тривалий прийом нестероїдних протизапальних засобів |
|
|
|
Неможливість зупинити кровотечу |
|
Об’єм надання невідкладної допомоги:
2. ЕГДС для виявлення джерела кровотечі.
3. Термінова консультація абдомінального хірурга.
4. Розпочати медикаментозне лікування, а при необхідності – реанімаційні заходи.
4. Провести відповідні дослідження.
|
Обстеження 1. Об”єктивне обстеження хворого проводиться з метою виявлення симптомів захворювань (пептичної виразки, цирозу печінки, хвороби Рендю – Ослера та інш.) що можуть призводити до кровотечі; 2. Лабораторні дослідження: § Загальний аналіз крові (гемоглобін, ретикулоцити, гематокрит, тромбоцити, за показами – фактори зсідання крові). § Коагуляційні властивості крові ( протромбіновий індекс, протромбіновий час, час кровотечі і інш.). § Група крові і резус – фактор. § Електроліти. § Гази крові у хворих з захворюваннями серця чи легень. § ЕКГ. § Рентгеноскопія органів грудної клітки ( за показами – і черевної порожнини).
|
Лікувальна тактика ( консервативне лікування)
А. На догоспітальному етапі
1. Класична тріада: холод(ковтання шматочків льоду, холодний компрес на ділянку епігастрію), голод, спокій.
2. Введення в/в 10 мл 10 % розчину хлориду кальцію
3. Введення в/м 5 мл вікасолу
2. Термінова госпіталізація у відділення (палату) інтенсивної терапії на ношах в лежачому стані з піднятим ніжним кінцем.
Б. На госпітальному етапі
1. Якщо у хворого є зубні зйомні протези, їх забирають з ротової порожнини з тим, щоб звільнити у хворого дихальні шляхи.
2. Канюлюють підключичні вени.
3. Для виявлення джерела кровотечі необхідно терміново провести езофагогастродуоденоскопію ( ЕГДС).
4. Подальша тактика визначається ступенем важкості кровотечі і її джерелом.
Медикаментозна терапія
Медикаментозні засоби можуть сприяти зупинці кровотечі та запобігають виникненню рецидиву, якщо не показане оперативне втручання.
|
Слід встановити назо-гастральну трубку (НГ) для контролю джерела кровотечі та відносного рівня кровотечі. |
|
1. Інфузійно-трансфузійна терапія, направлена на підтримку рівня гематокриту у межах 30 %, гемоглобіну – біля 100 г/л: – при крововтраті до 16-25 мл/кг ваги хворого показані гемокоректори (реополіглюкін, поліглюкін) або альбумін в дозі 12-15 мл/кг разом з розчинами солей в дозі 8-10 мл/кг; – при крововтраті до 15 мл/кг ваги хворого показані плазмозаміняючі розчини і еритроцитарна мас у співвідношенні 2:1, розчини солей в дозі до 15 мл/кг; – при крововтраті 30-35 мл/кг співвідношення розчинів і еритроцитарної маси 1:1, при більших – 1:2. |
|
3. Гемостатична терапія: 10 % розчин хлориду кальцію в/в 10 мл, 5 % розчин амінокапронової кислоти в/в крапл.50-100 мл 3-4 рази/добу, вікасол в/м 5 мл, етамзилат по 0,25 3-4 рази/добу в/в або в/м протягом 2-5 днів |
|
4. Ендоскопічна терапія проводиться залежно від джерела кровотечі: а) склеротерапія вен стравоходу при їх варикозному поширенню; б) лазерна фотокоагуляція; в) діатермокоагуляція. |
Якщо джерелом кровотечі є виразкова хвороба шлунка чи дванадцятипалої кишки
Додатково призначається: Омепразол 40 мг в/в крап. кожні 8 годин, контролок 40 мг в/в крап 1-2 рзи на добу та ін. В подальшому обов”язкова противиразкова терапія.
Лікувальна тактика при варикозному поширенні вен стравоходу.
|
1. Переливання свіжозамороженої плазми під контролем показників зсідання крові ( протромбіновий час < 22 сек.); |
|
2. При зменшенні кількості тромбоцитів нижче 60*109 /л показано переливання тромбоцитарної маси; |
|
3. У випадках неможливості проведення склеротерапії поширених вен стравоходу при кровотечі, що продовжується – вводять зонд Блекмора |
|
( тривалість компресії судин зондом не повинна перевищувати 12 год. При цьому через кожних 5 – 6 год на короткий час повітря з зонда випускають. Через 24 год зонд зі стравоходу виймають). |
|
4. Якщо повторна склеротерапія і стравохідний зонд виявилися недостатньо ефективними і кровотеча продовжується, то довенно вводиться вазопресин (10 – 20 ОД на 100 – 200 мл 5% розчину глюкози протягом 15 – 20 хв ) або соматостатин ( 250 мг протягом 5 хв, а далі інфузійно по 250 мкг/год тривалістю до кількох годин) (В); |
|
5. енцефалопатію та кому можна попередити шляхом видалення крові з кишечника очисними клізмами з магнезією ( 15 – |
|
6. додатково призначають всередину або вводять через зонд неоміцин сульфат (1,0 чотири рази на добу); |
|
7. застосовують також анаприлін ( індерал, обзидан, пропранолол) (В) по 40 мг 2 рази на добу, котрі знижують частоту серцевих скорочень і, відповідно, ризик кровотечі з варикозно поширених вен стравоходу. |
Синдром Меллорі – Вейса.
Форсована блювота може призвести до розривів у слизової оболонки кардіального відділу шлунка і дистального відділу стравоходу. Клінічно симптоматика проявляється спочатку блювотою в перших порціях без домішок крові, а згодом – з кров’ю. Провокується синдром часто вживанням великої кількості алкоголю.
Обстеження.
Ендоскопічне дослідження стравоходу і шлунка під час якого виявляється місце пошкодження (розміри, глибина, зміни в навколишніх тканинах).
Лікувальна тактика.
|
1. В більшості випадків ( до 90%) кровотеча припиняється спонтанно. |
|
2. У випадках більш вираженої кровотечі використовують інгібітори протонної помпи (пантопразол, рабепразол) по 40 мг/добу протягом декількох днів (С). |
|
3. Зупинку кровотечі можливо здійснити через ендоскоп прицільними ін’єкціями або термокоагуляцією. |
|
4. Потреби в хірургічному лікуванні практично не буває. |
Геморагічний гастрит та гострі ерозії шлунка.
Причини:
§ вживання нестероїдних протизапальних засобів;
§ зловживання алкоголем;
§ стресові ситуації ( психотравма, повідомлення про необхідність оперативного втручання з приводу іншого захворювання, термінальний стан).
Лікувальна тактика
|
1. застосування інгібіторів протонної помпи ( пантопразолу до 40 мг/добу, або езомепразолу 20 мг/добу) протягом 7 – 12 днів, залежно від ступеня розвитку патології (А); |
|
2. якщо кровотеча не припинилася застосовують транексамову кислоту ( 400 мг 3 рази на добу довенно або вазопресин ( 20 ОД/год) (В); |
|
3. довенно вводять по 20 мг омепразолу на 20 мл фізіологічного розчину, а per os сукральфат по 3,0 грами 4 рази на добу у суспензії; |
|
4. в більшості випадків ( до 95%) кровотеча припиняється |
|
5. ендоскопічно ерозії, що кровоточать, можна обколоти розчином адреналіну ( до 10 мл розчину в розведенні 1 : 10000) або використати термокоагуляцію чи лазерну коагуляцію; |
|
6. можлива комбінація для місцевого обколювання кровоточивих ерозій адреналіном ( 1 : 10000) і тромбіном ( 1000 ОД/ мл); |
|
7. в окремих випадках використовують сандостатин ( октреотид ), вазопресин або ж комбінацію етинилестрадіолу ( 50 мкг/добу ) з норетистеролом ( 1 мг/добу) (А). |
|
8. коли ж кровотеча не припиняється протягом 24 – 48 годин, то проводиться резекція шлунка або, навіть, тотальна гастректомія. |
“Безпричинні” кровотечі (джерело кровотечі не виявлене)
|
Причини не виявленого джерела кровотечі: |
|
§ Під час ендоскопії хворий поводить себе неадекватно або ж недосвідчений ендоскопіст – в цих ситуаціях виразка може бути непоміченою. |
|
§ Ендоскопічне дослідження шлунка та ДПК проводилося з запізненням – ерозія або гостра виразка вже зарубцювалася; |
|
§ джерело кровотечі локалізується в нисхідній частині ДПК або нижче – в тонкій кишці, товстій кишці і інше; |
|
§ джерело кровотечі в носовій порожнині, а шукають його у стравоході або шлунку; |
Обстеження
1. Повторно оцінити стан хворого і ступінь вираженості кровотечі.
2. Повторити ендоскопічне дослідження.
3. Виключити нечасті причини кровотечі ( порушення факторів зсідання крові, дослідження відділів тонкої і товстої кишки з допомогою відеокапсули, застосування ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії, лапароскопії).
2. Кровотечі з нижніх відділів
шлунково – кишкового тракту
Кровотеча з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту легко диференціюється від кровотечі з верхніх відділів по наявності випорожнень чорного кольору (мелени).
Причини
§ геморой;
§ анальні тріщини;
§ випадіння ануса;
§ поліпи різних відділів товстої і прямої кишки;
§ колоректальний рак;
§ неспецифічний виразковий коліт;
§ абдомінальна ішемія (ішемічний коліт);
§ хвороба Крона;
§ дивертикули різних відділів кишечника;
§ ангіодисплазія;
§ варикозні вузлики (внутрішні і зовнішні) аноректальної зони;
§ саркома Капоші;
§ ускладнений СНІД;
§ хвороба Рандю – Ослера.
Обстеження
1. Визначити ступінь тяжкості стану хворого за тими ж критеріями, описаними вище (як при кровотечі з верхніх відділів органів травлення);
2. Надати невідкладну допомогу хворому (реанімаційні заходи при потребі);
3. Детально, по можливості, зібрати анамнез і вияснити частоту проявів кровотечі (прихована, вперше або повторно виникла);
4. Визначитися в тактиці лікування.
Специфічні обстеження залежно від ступеню кровотечі
|
А. Важкий ступінь кровотечі (масивна кровотеча) |
1.розгорнутий загальний аналіз крові; 2. дослідження факторів зсідання крові (коагулограма); 3.визначення групи крові, резус-фактора; 4.зовнішній огляд, пальцеве дослідження прямої кишки, ректороманоскопія і за показами – колоноскопія; 5.езофагогастродуоденоскопія проводиться в тих випадках, коли виникає підозра (певні симптоми) наявності виразки – джерела кровотечі в районі стравоходу, шлунка чи дванадцятипалої кишки; 6. ангіографія, якщо кровотеча продовжується більше 4 – 4,5 год. |
|
Б. Кровотеча середньої важкості: |
1. дослідження периферійної крові в об’ємі, описаному вище; 2.ректороманоскопія; 3.колоноскопія в тих випадках, коли не виявлено джерело кровотечі в дистальному відділі кишечника. |
|
В. Прихована кровотеча або рецидив кровотечі |
1.повторна поява симптомів кровотечі (мелена чи “свіжа” кров у випорожненнях) вказує на рецидив кровотечі, або ж на те, що під час попереднього дослідження джерело кровотеча не було поміченим; 2.показана відповідна підготовка хворого (очисні клізми після зупинки кровотечі) і повторна колоноскопія; 3.використання (при наявності) відеокапсули, яка вводиться через рот і дає можливість обстежити всі відділи тонкої і товстої кишки; 4.при повторній кровотечі – ангіографія. |
Лікування:
1. невелика, а іноді навіть значна кровотеча у 80 % випадків зупиняється самостійно або для цього достатньо перелити 1 – 2 дози крові (450-900 мл);
2. якщо кровотеча продовжується або рецидивує і коли вже перелито 5 і більше доз донорської крові – показано оперативне втручання у вигляді сегментарної резекції, а деколи і геміколектомії;
3. використовують також абдомінальну лапароскопію, особливо з діагностичною і, іноді, лікувальною метою.
Повторні кровотечі значно підвищують ризик смерті.
Ознаки кровотечі, що рецидивує:
1. Збільшення частоти серцевих скорочень ( ранній, високочутливий симптом).
2. Зниження центрального венозного тиску.
3. Блювотні маси і випорожнення з домішками крові.
4. Погодинний діурез знижений ( нижче 30 мл/год).
5. Артеріальний тиск падає.
6. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки бліді, з’являється холодний липкий піт на шкірі.
Рецидив кровотечі при неможливості зупинки її адекватними медикаментозними засобами є прямим показом до оперативного втручання, особливо в тих випадках коли:
– хворому за 60 років;
– проведено більше 6 гемотрансфузій ( 1 доза – це 450 мл) і ефекту не отримано;
– ендоскопічна маніпуляція зупинки кровотечі не є ефективною;
– настав рецидив кровотечі під час перебування хворого в лікарні.
Гострий біль в животі
Причини:
|
Патологія органів травлення |
Гінекологічна патологія |
Патологія нирок |
Патологія Серцево-судинної Системи |
Інша патологія |
|
– гострий апендицит – печінкова коліка – холецистит – дивертикуліт – кишкова непрохідность – перфоративна виразка – панкреатит – перитоніт – загострення виразкової хвороби; – неспецифічний виразковий коліт; – хвороба Крона; перекрут кишок |
–сальпінгіт –перекрут оваріальної кісти –позаматкова вагітність;
|
–ниркова коліка
|
-тромбоз мезентеріальних судин; –інфаркт міокарда; –розшаровуюча аневризма черевного відділу аорти;
|
–оперізуючий лишай –пневмонія діабетичний кетоацидоз –порфірія
|
Клінічна симптоматика
|
Для уточнення причини виникнення болю необхідно: |
|
|
Вияснити
|
1. локалізації болю, його інтенсивності, залежності від вживання їжі, іррадіації болю, тривалості. 2. фактори, що підсилюють або зменшують біль (зв’язок з характером вживання їжі та її складниками). 3. наявність нудоти і блювоти (характер блювотних мас). 4. функція кишечника (наявність закрепів, проносів). 5. порушення сечопуску. 6. у жінок – характер менструального циклу, дата останньої менструації.
|
|
При об’єктивному обстеженні хворого звернути увагу на:
|
1. здуття живота; 2.наявність симптомів подразнення очеревини, ригідності та кили черевної стінки; 3. наявність пульсуючих та болючих при пальпації утворів у животі; 4.визначити кишкову перистальтику (кишковий шум); 5.наявність гарячки та поєднання її з гострою патологією в животі. |
Обстеження:
1. загальний аналіз крові;
2. біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін, холестерин, білкові фракції, креатинін, сечовина, сулемова проба, АСТ, АЛТ, амілаза, К, Na, Ca);
3. група крові та резус-фактор;
4. посів крові на стерильність;
5. аналіз сечі;
6. рентгенологічне дослідження органів грудної клітки і черевної порожнини у вертикальному положенні для виключення повітря під діафрагмою і ателектазу легені;
7. ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (стан всіх внутрішніх органів).
Лікувальна тактика:
1. Виражений біль при діагностованому захворюванні в доопераційному періоді знімають аналгезуючими засобами (но-шпа форте, баралгін, кетанов і інше), в окремих випадках – промедол (В);
2. Якщо захворювання під час обстеження не вдається розпізнати, показане спостереження, яке в ближчий час дозволяє лікарю визначитися з діагнозом;
3. Вживання їжі до встановлення діагнозу є забороненим;
4. При перфорації, кишковій непрохідності, перитоніті показана термінова операція;
5. По встановленню діагнозу призначається специфічне лікування.
Жовчна колька.
Клінічна симптоматика
1. раптово виникає біль у верхній половині живота, частіше в ділянці правого підребір’я, який триває декілька хвилин і може повторюватися, навіть зміщатися в епігастральну ділянку;
2. через певний час (48 – 72 години) до симптому болю може приєднуватися гарячка, лейкоцитоз, що трактується як прояв гострого холециститу;
3. напруга і біль черевної стінки в проекції дна жовчного міхура – прояв симптому Мерфі;
4. жовчна колька може також проявлятися значним здуттям живота і великим відходженням газів, нудотою, непереносимістю жирної їжі.
NOTA BENE!
Якщо біль у правому підребер’ї триває більше доби і носить постійний характер, то це вже не є колька – тут необхідно диференціювати з іншим захворюванням.
Обстеження:
1. Ультрасонографія для виключення або підтвердження наявності в жовчному міхурі камінців
2. Визначення скоротливої здатність жовчного міхура при вживанні хворим двох жовтків сирих яєць (діагностичний тест)
|
|
нефункціонуючий жовчний міхур є наслідком, як правило, хронічного холециститу |
наявність камінців у жовчному міхурі і відповідної симптоматики є прямим показом до проведення оперативного втручання ( у 15 – 20% хворих можливе консервативне лікування).
|
Медикаментозне лікування
Холелітіаз з клінічними проявами захворювання лікується тільки хірургічним шляхом і лише коли є високий ступінь оперативного ризику застосовують консервативну терапію.
Показання до консервативного лікування є:
– збережена функція жовчного міхура, підтверджена відповідними методами дослідження (УЗД або холецистографія);
– камінці у жовчному міхурі холестеринового походження за даними сонографічного або рентгенологічного дослідження;
– у жовчному міхурі конкременти поодинокі і їх розмір не перевищує 8 –
Коли витримані вище зазначені вимоги до консервативного лікування, то:
– використовують для розчинення холестеринових камінців урсодезоксихолеву кислоту (урсофальк або літофальк) з розрахунку 15 мкг/кг/добу протягом 3-4 місяців (А);
– по закінченні цього курсу виконується рентгендослідження жовчного міхура або сонографічне сканування і вирішується питання подальшої тактики лікування;
– зменшення у розмірах камінців в жовчному міхурі або їх повне розчинення диктує тактику подальшого лікування:
а) у першому варіанті – лікування продовжити до 1 року, а то і двох років;
б) у другому варіанті – на цьому призначення урсодезоксихолевої кислоти припиняється.
– до початку застосування вище зазначених розчинників камінців хворого необхідно попередити, що:
а) під час лікування, нерідко, виникають проноси, які з часом зменшуються і припиняються, або ж до повної адаптації приходиться зменшити дозу ліків до 10 мкг/кг/добу;
б) можливий рецидив хвороби у 10-15% хворих через рік по закінченні лікування;
в) для профілактики рецидиву необхідно проводити щорічно підтримуючу протирецидивну терапію;
г) консервативне, в повному об’ємі, курсове лікування урсодезоксихолевою кислотою є досить дорогим і, як було вже відмічено, не завжди є ефективним;
– конкременти розміром до 2-х см можуть розбиватися ультразвуком (літотрипсія), але для цього необхідні такі умови:
а) камінці мусять бути у жовчному міхурі поодинокі;
б) прохідність через шийку жовчного міхура і загальну жовчевивідну протоку збережена;
в) хворий не страждає хронічним панкреатитом;
г) після літотрипсії хворому обов’язково призначають урсодезоксихолеву кислоту курсом до 1 року без якої, як показують спостереження, у 50% хворих наступає рецидив захворювання.
Гострий холецистит
|
Клінічна симптоматика |
|
1. постійний біль в ділянці правого підребер’я, |
|
2. наявність гарячки ; |
|
3. біль виникає, як правило зразу після вживання жирної або копченої їжі, наростає протягом години до значної інтенсивності і тим відрізняється від печінкової кольки, яка є короткочасною і зникає самостійно; |
|
4. симптом Мерфі |
|
5. ультрасонографія дозволяє у 15-20% випадків виявити камінці у жовчному міхурі, потовщення стінки жовчного міхура і, якщо швидко розвивається перипроцес, то і його деформацію; |
|
6. при несвоєчасному застосуванні медикаментозної терапії у хворого може розвинутися холангіт, водянка аж до емпієми чи гангрени жовчного міхура та жовчного перитоніту, який у половини хворих закінчується летально. |
Лікувальна тактика:
1. Біль знімають шляхом введення спочатку 5 мл баралгіну дом’язово, і 2 мл но-шпи, а при відсутності ефекту – 2% розчину 1-2 мл промедолу (морфій протипоказаний – може посилити біль) (А) ;
2. З метою зменшення інтоксикації вводять довенно 0,9% фізіологічний розчин або неогемодез;
3. Застосовують обов’язково антибіотики: амоксицилін по 500 мг довенно тричі на добу і дом’язово – гентаміцин по 80 мг теж 2-3 рази на день (А);
4. У більшості випадків гострий холецистит лікується оперативним шляхом. Більше того, чим пізніше проводиться оперативне втручання від початку захворювання, тим частіше виникають ускладнення і погіршується прогноз;
5. Показами до операції є також невпевненість у діагнозі або підозра на пенетрацію чи перфорацію, перитоніт, холангіт, дивертикул;
6. Найбільш оптимальним варіантом оперативного втручання є лапароскопічний метод видалення жовчного міхура.
Перфоративна виразка.
Перфоративна виразка – це ускладнення пептичної виразки, лікування якої проводилося недостатньо ефективними засобами або не за прийнятими в гастроентерології стандартами. Найчастіше перфорує пептична виразка дванадцятипалої кишки; а далі по частоті запалений апендикс, дивертикул товстої кишки, пептична або ракова виразка шлунка, хвороба Крона.
|
Клінічна симптоматика |
|
1. раптовий “кинджальний” біль в животі, нерідко безперервного характеру, який через 3-4 години може зникнути і завести в оману не тільки хворого, але й лікаря; |
|
2. у хворих похилого віку явища перитоніту можуть бути невираженими, а деколи і зовсім відсутні; |
|
3. при огляді і пальпації живота можна відмітити відсутність участі його в акті дихання, а також відсутність кишкової перистальтики. |
|
4. при проведенні оглядової рентгеноскопії органів черевної порожнини у піддіафрагмальному просторі при перфоративній виразці виявляють газ, хоча і не завжди. |
Лікувальна тактика
У всіх випадках перфоративних виразок після проведення реанімаційних заходів показано термінове оперативне втручання.
Перитоніт
Причини:
§ перфоративна виразка дванадцятипалої кишки або шлунка;
§ перфоративний апендицит;
§ перфоративний або гангренозний холецистит;
§ перфоративний дивертикуліт;
§ панкреонекроз;
§ сальпінгіт;
§ туберкульоз органів черевної порожнини;
§ склерозуючий гранулематозний перитоніт.
§
|
Клінічна симптоматика
|
|
1. ригідність черевної стінки
|
|
2. позитивні симптоми подразнення очеревини
|
|
3. підвищення температури тіла
|
|
4. вимушене положення тіла хворого
|
|
5. відсутність кишкової перистальтики.
|
Лікувальна тактика:
1. реанімаційні заходи з внутрішньовенним вливанням антибіотиків (А)
2. ( цефуроксим 750 мг і метронідазол 500 мг 3 рази на добу). Перед введенням антибіотиків обов’язковим є посів крові на стерильність і чутливість мікрофлори до них;
3. при перитоніті показана лапаротомія;
4. у хворих з цирозом печінки в декомпенсованій фазі може розвиватися первинний інфекційний перитоніт, який викликається Escherichia coli та Str. Pneumoniae. Ці збудники виявляються при посіві асцитичної рідини досліджуваних хворих на відповідні поживні середовища. При цьому також проводиться визначення чутливості мікробів до антибіотиків, що будуть проти них використовуватися (цефотаксим по
Гостра печінкова недостатність.
Причини
§ гострий вірусний гепатит
§ отруєння надмірними дозами алкоголю
§ отруєння ліками (особливо часто парацетамолом та ізоніазидом)
§ жирова дистрофія печінки у вагітних останніх місяців вагітності
§ синдром Бадда – Кіарі
§ хвороба Коновалова – Вільсона.
|
Клінічна симптоматика
|
|
1. першим проявом захворювання, як правило, є поява жовтяниці, через тиждень приєднуються симптоми енцефалопатії (печінкова енцефалопатія); |
|
2. стрімкий розвиток та поглиблення вище названих симптомів дозволяють лікарю у діагнозі відзначати перебіг захворювання як блискавичну форму печінкової недостатності; |
|
3. у випадках більш повільного наростання вище вказаних симптомів (до 1 місяця) говорять про гостру форму захворювання, а до 3-х місяців – про підгостру печінкову недостатність; |
|
4. специфічний “печінковий” запах з рота;
|
|
5. печінка в розмірах зменшена, що чітко визначається не тільки сонографічно, але й при перкусії; |
|
6. селезінка не є збільшеною і не пальпується;
|
|
7. на початку захворювання (перші 2-3 дні) жовтяниця не є вираженою, але до кінця тижня значно посилюється. |
Обстеження
1. загальний розгорнений аналіз крові;
2. повний біохімічний аналіз крові з обов’язковим визначенням: білірубіну та його фракцій, загального білка та його фракцій, АСТ, АЛТ, тимолової і сулемової проб, креатиніну, сечовини, К, Na, Ca, Mg, амілази”
3. визначення групи крові, резус-фактора, коагулограми;
4. аналіз крові на маркери вірусних гепатитів ( А, В, С, D, Е);
5. при підозрі на отруєння ліками (анамнестично – парацетамол, ізоніазид та інші) визначення концентрації їх у крові, а при хворобі Коновалова – Вільсона – концентрацію міді в крові та сечі.
6. досліджують обов’язково кров на стерильність і серологічні проби на деякі інфекційні захворювання (лептоспіроз, малярію, черевний тиф і інш.); навіть при відсутності гарячки;
7. ультразвукове дослідження органів черевної порожнини; а при наявності синдрому Бадда – Кіарі – доплерографія печінки;
Мал.Ехографічне зображення асциту при цирозі печінки. Косий переріз вздовж правої реберної дуги на рівні передньої аксілярної лінії. Симптом «плаваючої» печінки. Звукопоглинання паренхіми печінки значно підвищене. В навколопечінковому просторі визначається вільна рідина.
8. при появі симптомів печінкової енцефалопатії показана електроенцефалографія.
Лікувальна тактика:
1. хворого госпіталізувати у реанімаційний відділ;
2. канюляція підключичної вени для забезпечення внутрішньовенного введення дезінтоксикаційних засобів та підтримки функцій нирок і печінки, що при цьому значно страждають;
3. описані вище лабораторні дослідження показників крові та сечі перших 3-5 днів контролюються через кожних 12 годин;
4. в перші дні гострої печінкової недостатності щогодинно контролюють об’єм діурезу, концентрацію глюкози, рівень сечовини, креатиніну, К та аміаку в крові;
5. 1-2 рази на добу обов’язково у щоденниках історії хвороби описують ступінь важкості енцефалопатії та зміну основних життєвих показників в процесі лікування;
6. хворому енцефалопатією протипоказана безбілкова дієта;
7. призначається дюфалак (нормазе, лактулоза) по 30 мл 3 рази на добу до появи проносів (А);
8. сечогінні (лазікс, фурасемід внутрішньовенно по 4-6 мл на 5% глюкозі) при наростанні енцефалопатії (А);
9. контроль за діурезом, при наростанні внутрішньовенного тиску – манітол 0,3 – 1,0 г/кг (А);
10. внутрішньовенно 10% глюкоза 500 мл і 40 ммоль/л KCl;
11. по можливості, якщо хворий ковтає, антибіотики: еритроміцин або кларитроміцин по
12. очисна клізма 1-2 рази на добу ;
13. при кровотечі внутрішньомязево вікасол, внутрішньовенно 5% амінокапронова кислота 100 мл, діцинон (С);
14. при приєднанні ниркової недостатності крім вищезазначеної терапії показаний гемодіаліз, особливо, коли креатинін крові більше 500 мкмоль/л, а К більше 6 мкмоль/л (А).
Показання до трансплантації печінки
В тих випадках, коли захворювання печінки прогресує і застосування найсучасніших засобів лікування не дає бажаних наслідків, показана трансплантація печінки. Показання до неї є:
|
– вік хворого – до 60 років;
|
|
– функції печінки до виникнення даного захворювання ще не були скомпрометовані; |
|
– відсутність активного гепатиту В і алкоголізму;
|
|
– compliance (взаєморозуміння), що хворий після трансплантації печінки протягом всього свого життя в повному об’ємі буде витримувати посттрансплантаційний режим. |
Гострий панкреатит
Захворювання на гострий панкреатит (ГП) проявляється гострим різного ступеня запаленням в паренхімі підшлункової залози, іноді з перипанкреатичним жировим некрозом та геморагіями
Причини
§ вживання алкоголю
§ захворювання гепатобіліарної системи і, особливо, наявність у жовчному міхурі невеликих конкрементів, які можуть обтурувати печінково-підшлункову ампулу фатерового сосочка.
§ травми живота
§ ретроградна панкреатохолангіографія,
§ вживання деяких ліків (сульфаніламідів, сечогінних, тетрацикліну),
§ вірусна інфекція
§ іноді причину ГП встановити не вдається.
Клінічна симптоматика:
1. виражений, іноді нестерпний (“морфінний”) біль в животі, який локалізується в проекції підшлункової залози, нерідко оперізуючого характеру;
2. виражена, нерідко стійкого характеру, блювота;
3. колапс;
4. іноді невиражена жовтяниця з ціанозом;
5. болючість у верхній частині живота при пальпації;
6. м’язовий захист і здуття живота лише у початковій фазі захворювання;
7. можливий парез кишечника і деколи – перитоніт.
Обстеження
1. в перші години захворювання – ультразвукове сканування для виявлення або заперечення наявності камінців у жовчевому міхурі, вірсунговій протоці, жовчевідвідному каналі;
2. визначення розмірів головки, тіла та хвостової частини підшлункової залози; деколи – парапанкреатичного випоту, набряку підшлункової залози;
3. у випадках знаходження камінців в загальній жовчновідвіній протоці, її розширення або наявності механічної жовтяниці чи холангіту, показана ендоскопічна ретроградна холнагіо-панкреатографія (ЕРХПГ).
4. комп’ютерна томографія показана у тих випадках, коли УЗД не дає достатньої інформації про зміни у підшлунковій залозі в той час як клінічних симптомів захворювання є немало.
Лабораторні дослідження
1. Визначення у периферичній крові наявності лейкоцитозу;
2. Біохімічний аналіз крові (концентрація глюкози, альбуміну, сечовини, кальцію, АСТ, АЛТ, ЛДГ, С-реактивний білок);
3. Рівень еластази в калі;
За шкалою Glasgow визначають ступінь важкості панкреатиту.
|
Тяжкий перебіг гострого панкреатиту вважається тоді, коли має місце: |
|
– лейкоцитоз – 15*109 /л і більше; |
|
– концентрація глюкози – 10 ммоль/л і більше, якщо пацієнт до захворювання не хворів цукровим діабетом; |
|
– альбуміну в крові менше 30 г/л; |
|
– рівень сечовини – більше 15 ммоль/л; |
|
– концентрація кальцію менше 2 ммоль/л; |
|
– АСТ більше 200 МЕ/л; |
|
– АЛТ більше 150 МЕ/л; |
|
– ЛДГ більше 600 МЕ/л; |
|
– С-реактивний білок більше 150 мг/л. |
Наявність трьох і більше вказаних лабораторних показників свідчить про тяжкий перебіг гострого панкреатиту. Для оцінки ступеня поліорганної симптоматики в останні роки все більше використовують АРАСНЕ ІІ, яка дозволяє виявити ранні симптоми тяжкого стану хвороби, але не наявність чи відсутність гострого панкреатиту.
Лікувальна тактика
Першою дією має бути виключення у хворого ентерального харчування і зняття болю;
1. внутрішньовенно вводять 2 мл 2% розчину папаверину з 0,2% розчином платифіліну, або 2 мл 2% но-шпи. Якщо біль не зникає, то внутрішньом’язево вводять 2 мл 2% розчину промедолу, а також 3-5 мл баралгіну (А);
2. вводять назогастральний зонд для постійного відсмоктування шлункового вмісту. Тонкий еластичний зонд у шлунку може бути до 3-5 діб;
3. призначають антисекреторні засоби (внутрішньом’яово омепразол до 40 мг або фамотидин 40 мг; сандостатин 100-200мкг внутрішньовенно крапельно до 2-3 разів на добу) (В);
4. ізотонічний розчин натрію хлориду до 500 мл внутрішьовенно 2-3 рази на добу;
5. 20% розчин натрію хлориду 150-300 мл внутрішньовенно;
6. внутрішньовенно 4,5% розчин альбуміну 100 мл 1-2 рази на добу при тяжкому стані хворого;
7. при виникненні проявів судинної недостатності призначають реополіглюкін по 500 мл/добу внутрішньовенно крапельно; гідрокортизон до 250 мг/добу або преднізолон 30-60 мг/добу теж внутрішньовенно (А);
8. харчування тільки парентеральне;
9. попередження інфекційних ускладнень здійснюють з допомогою призначення антибіотиків (амоксицилін по
10. при наявності камінця у печінково-підшлунковій ампулі проводять сфінктеротомію фатерового сосочка і, при необхідності ЕРХПГ;
11. тетанічні судоми, які викликані гіпокальціємією, знімають внутрішньовенним введенням 10% розчину кальцію глюконату 10 мл;
Вище розписана терапія гострого панкреатиту, вона може застосовуватися і при загостренні хронічного панкреатиту, призначається хворому на 3-5 днів до стабілізації стану. Якщо через 5 днів стан хворого не покращується (зберігається біль і лихоманка, рівень еластази в калі не зменшується) проводиться повторно УЗД або комп’ютерна томографія для вирішення питання щодо хірургічного лікування.
|
Показання до оперативного втручання при гострому панкреатиті:
|
|
– холелітіаз та локальні ускладнення (вогнищевий панкреонекроз, абсцес); |
|
– камінці у загальній жовчновідвідній протоці витягаються під час сфінктеротомії великого дуоденального сосочка; |
|
– раннє хірургічне втручання не покращує виживання хворих, необхідно намагатися консервативним шляхом ліквідувати наслідки захворювання. Як безвихідь – має бути хірургічне втручання. |
Гостра ішемія кишечника
Захворювання розвивається частіше у людей старшого і похилого віку при розвитку атеросклеротичного пораження верхньої брижжової артерії, яка постачає кров до всієї тонкої кишки, сліпої, висхідної і частково попереково-ободової кишки.
Причини
§ стеноз або тромбоз чи емболія а. iliaca superior
§ бактеріальний ендокардит
§ септицемія
§ травма живота
§ ревматоїдний артрит, вузликовий периартеріїт, червоний вовчак і інші.
Клінічна симптоматика
1. виражений біль в животі у хворого похилого віку, що страждає ІХС чи гіпертонічною хворобою може бути симптомом гострої ішемії кишечника (ГІК);
2. невідповідність тяжкості загального стану хворого і абдомінальних симптомів;
3. поєднання болю в животі з миготінням передсердь чи васкулітом;
4. наявність судинного шуму в епігастрії, характерного для склеротичних змін в брижовій артерії;
5. виділення крові з прямої кишки або кровотеча, яка співпадає з появою гострого болю в животі;
6. зміни з боку крові (лейокцитоз › 20-30*109 та гематокрит › 0,50;
7. мезентеріальна ангіографія верхньої брижової артерії допомагає діагностувати склеротичні зміни ній, а також виявити місця стенозу, які можуть призводити до розвитку гострої ішемії кишечника.
Лікування:
А. Мезентеріальний інфаркт є прямим показом до оперативного втручання (резекція некротизованої ділянки кишки);
В. Консервативна терапія гострої інтестинальної ішемії проводиться в період підготовки до оперативного втручання (лапаротомії) і спрямовується на:
1. зняття симптому болю (внутрішньовенно вводиться 1% 1 мл розчину морфіну в 10 мл ізотонічного розчину з наступним дом`язовим введенням по 2,5 мг морфію через кожних 3-4 год для підтримання аналгезії) (А);
2. разом з тим проводиться інтенсивна внутрішньовенна дегідратація під контролем центрального венозного тиску, рівня гематокриту та кількості виділеної сечі;
3. призначаються антибіотики (внутрішньовенно до 4,0 г/добу амоксициліну або 240 мг/добу гентаміцину та 3 рази на добу по
Кишкова непрохідність
Непрохідність кишечника виникає внаслідок механічного порушення прохідності кишкового вмісту або відсутності перистальтики, що загрожує життю хворого. Кишкова непрохідність може бути частковою або повною, а за перебігом – гострою (виникає раптово) або хронічною (розвивається поступово).
Розвиток інтестинальної обструкції може відбуватися шляхом механічної перешкоди або динамічного порушення рухової активності.
Механічна непрохідність кишечника може бути:
§ обтураційною (порушення прохідності кишечника);
§ странгуляційною (стиснення судин і нервів в брижі);
§ змішаною.
Динамічна непрохідність кишечника може бути:
§ паралітичною (зниження перистальтики аж до паралічу);
§ спастичною.
Причини.
Найбільш частими причинами механічної непрохідності є:
§ кила передньої черевної стінки живота;
§ міжкишкові злуки;
§ пухлинні стриктури товстої кишки.
Рідше:
§ попадання у просвіт кишечника стороннього тіла або щільного харчовими волокнами клубка їжі;
§ інвагінація кишечника;
§ пошкодження стінки кишечника (дивертикули, хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт);
§ туберкульоз кишечника;
§ стриктури тонкої кишки злоякісного генезу;
§ заворот кишки (частіше сигмовидної або сліпої).
Динамічна непрохідність найбільш часто виникає при :
§ лапаротомії;
§ ретроперитонеальних пошкодженнях в черевній порожнині (панкреатит, крововиливи, закупорка камінцем прохідності сечовода);
§ вживання медикаментів, що мають антихолінергічну дію або опіоїдну дію;
§ метаболічні порушення (діабетичний кетоацидоз, гостра ниркова недостатність);
§ некроз кишкової стінки.
Клінічна симптоматика
1. біль в животі самої різної інтенсивності (від перейм і симптомів шоку до тупого, постійного ниючого характеру);
2. відчуття розпирання;
3. блювота (рання – при високій локалізації процесу в тонкій кишці);
4. закрепи з затримкою газів і калу;
5. хворий при непрохідності кишечника нерідко приймає колінно-ліктьове положення;
6. шкіра покривається холодним потом, бліда, іноді з ціанозом на обличчі;
7. пульс частий, нитковидний;
8. якщо переймоподібний біль набирає постійного характеру, то має місце розвиток парезу кишечника вище обтурації;
9. при неповному звуженні просвіту кишечника слідом за приступом болю виникає раптовий, деколи кров’янистий пронос; тенезми;
10. при механічній непрохідності має місце підсилення кишкових шумів і можливо деколи спостерігати перистальтику, а при паралітичній – всі ці симптоми зникають;
11. ранньою пальпаторною ознакою завороту кишок є наявність в черевній порожнині на обмеженій ділянці роздутої петлі кишки на що перкуторно вказує тимпаніт;
12. метеоризм, як правило, має місце при непрохідності товстої кишки і дистальних відділів тонкої кишки;
13. при інвагінації пальпується болюче ущільнення – інвагінат;
14. пальцеве дослідження прямої кишки або у жінки вагінальне дозволяє виявити запальний інфільтрат або пухлину в ділянці малого тазу, обтурацію прямої кишки каловим каменем або пухлину;
15. при завороті сигмовидної кишки нерідко має місце зяяння ануса та порожня ампула прямої кишки.
|
Обстеження
|
|
|
Оглядова рентгенографія живота дозволяє виявити:
|
-Наявність роздутих газом петель тонкої чи товстої кишки; – Накопичення в кишках рідини з утворенням в них “чаш” і “арок”; – Набряк слизової оболонки кишки; – Зміщення петель кишок; – Зміну діаметру кишок (в нормі діаметр тонкої кишки біля -У вертикальному положенні хворого іноді можна виявити повітря у піддіафрагмальному просторі |
|
При дослідженні крові:
|
– Лейкоцитоз з зсувом лейкоцитарної формули вліво; – Наявність гіпокаліємії та високої концентрації сечовини; – Обов’язково визначити групу крові і резус-фактор. |
|
Парціальна напруга кисню в крові ( гіпоксія в прогностичному плані є неблагоприємною при кишковій непрохідності).
|
|
3. Лікувальна тактика.
А. При інтестинальній обструкції:
1. Вставити назогастральний зонд і відсмоктати шлунковий вміст;
2. Внутрішньовенна гідратація рідин і електролітів: до 4-
3. Ліки per os не призначати, так як вони недостатньо всмоктуються і ефект від них малий;
4. Термін, об’єм і тактика оперативного втручання залежить від виду кишкової непрохідності і тих наслідків, що мають місце про дослідженні хворого;
5. Під час спостереження за хворим проводиться контроль за кількістю виділеної сечі, шлункового аспірату, рівнем центрального венозного тиску, електролітним складом крові.
Б. При паралітичній непрохідності (ілеус):
1. Вставити у шлунок назогастральний зонд;
2. Постійно відсмоктувати вміст шлунка через вставлений зонд;
3. Внутрішньовенно крапельно вводити ізотонічний розчин хлориду натрію і електроліти (А);
4. Калій у сироватці підтримувати на рівні 4-4,5 ммоль/л;
Після проведених процедур, через невеликий проміжок часу (декілька годин), самопочуття хворих покращується і прохідність кишечника може відновитися;
– в цей час необхідно виключити з арсеналу медикаментозної терапії антихолінергічні і опіатні засоби;
– з метою активації кишкової перистальтики необхідно застосовувати внутрішньовенно метоклопрамід по 10 мг тричі на добу або краще per rectum 3 рази/добу (В);
– при збереженні симптомів паралітичної непрохідності показано провести контрастну рентгеноскопію кишечника з метою виключення механічної обструкції.
В. Заворот кишок (вальвулюс)
Найчастіше зустрічається в лікарській практиці: заворот сигмовидної кишки, рідше – сліпої і ще рідше – шлунка. Заворот того чи іншого відділу кишечника виникає у осіб похилого та старечого віку, хоча може бути і в молодому віці з-за певних обставин (травма, вживання їжі у великій кількості після голодування і інше).
1. У випадках появи симптомів завороту певного відділу кишечника показана оглядова рентгенографія органів черевної порожнини;
2. При наявності завороту сигмовидної кишки на рентгенограмі видно поширення (дилятацію) цього відділу кишки;
3. При завороті сліпої кишки прохідність кишечника, як правило, може бути частково порушеною
4. При завороті шлунка має місце поєднання завороту з діафрагмальною евентерацією, що добре діагностується на оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини;
5. У всіх випадках завороту лікування проводиться єдиним методом – оперативним.
Г. Інвагінація кишечника
Інвагінація може зустрічатися в любому віці. Генез її у новонароджених невідомий; в підростковому віці може бути зумовлений дивертикулом Меккеля; а у дорослих – пухлиною кишечника або поліпом.
Клінічно інвагінація проявляється:
1. Інтермітуючим абдомінальним болем;
2. Кровотечею з прямої кишки;
3. Рентгенографічно відмічаються невеликі рівні рідини в тонкій кишці та відсутність тіні від газів у сліпій кишці;
4. Діагноз інвагінації підтверджується ірігоскопічно;
5. Лікування оперативне.
Д. Псевдообструкція
Під псевдообструкцією розуміють наявність у хворого симптомів кишкової непрохідності при відсутності механічних причин. В основі псевдообструкції лежать моторні розлади по цілому кишечнику з найбільш вираженим розширенням відділів товстої кишки.
Псевдообструкція частіше зустрічається у осіб похилого віку та психічно неповноцінних людей або у хворих, що мають супутні захворювання (інфаркт міокарда, вузликовий поліартеріїт та інше).
Обстеження і лікування
1. Показана термінова іригоскопія – при псевдоінвагінації прохідність контрасту по кишечнику не порушена;
2. Відмінити вживання ліків, які сповільнюють перистальтику кишечника (но-шпу, платифілін, амітриптилін);
3. Призначають засоби, які посилюють або нормалізують моторику кишечника (мотиліум по
4. Хворому пропонують при відсутності протипоказів більше рухатися; виконувати фізичні вправи, які посилюють перистальтику кишечника;
5. Контрольна оглядова рентгенографія органів черевної порожнини проводиться через 2 доби з метою виключення симптомів кишкової непрохідності.
