Приступ бронхіальної астми

Бронхіальна   астма.   Етіопатогенез.   Клініка. Діагностика. Невідкладна   допомога   при   приступі   бронхіально і астми Астматичний статус. Клініка, Невідкладна допомога

Загострення бронхіальної астми

 

Загострення БА – епізоди прогресуючого утрудненого із скороченням дихання, кашлю, свистячого дихання, скутості грудної клітки, або комбінація цих симптомів, характеризуються зменшенням потоку повітря на видиху (кількісно визначається при вимірюванні ОФВ₁ та ПОШ_вид). Виділяють 4 ступені тяжкості загострення: легкий, середньої тяжкості, тяжкий та загрозу зупинки дихання.

 

СТУПЕНІ ЗАГОсТРЕННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

Симптоми	Легкий	Середньої важкості	Важкий	Загроза зупинки дихання
Рухова активність	Ходять, можуть лежати	Розмовляють, воліють сидіти	Непорушні, пересуваються важко
Розмова	Реченнями	Фразами	Словами
Свідомість	Можливе збудження	Звичайно збудженні	Звичайно збудженні	Сплутаність
Частота дихання	Підвищена	Підвищена	Частіше 30/хв.
Залучення допоміжної мускулатури	Звичайно немає	Звичайно є	Звичайно є	Парадоксальне дихання
Свистяче дих.	Помірне	Голосне	Голосне	Відсутнє
Пульс /хв	<100	100-120	>120	Брадикардія
Парадоксальний пульс	Відсутній <10мм рт. ст.	Відсутній  10-25мм рт. ст.	Відсутній  >25мм рт. ст.	Відсутній
ПОШвид	>80 %	60-80 %	<60 %	Сплутаність
РаО2	Норма	> 60 мм рт.ст.	<60 мм рт.ст.
РаСО2	<45 мм рт.ст.	<45 мм рт.ст.	>45 мм рт.ст
SaO2	>95 %	91-95 %	<90 %

 

Легкої та середньої тяжкості захворювання можуть лікуватись амбулаторно. Якщо пацієнт відповідає на збільшення інтенсивності лікування – потреби в лікуванні у відділенні невідкладної допомоги немає, пацієнт залишається під наглядом дільничого лікаря. Рекомендуються навчання пацієнта, перегляд терапії, що проводиться.Тяжкі загострення потенційно загрожують життю хворого, їх лікування потребує тісного медичного моніторингу. Більшість пацієнтів з тяжким загостренням повинні лікувались в умовах стаціонару. Лікування та відповідь на лікування необхідно безпосередньо моніторувати (клінічні симптоми, об’єктивні ознаки) поки функціональні показники (ОФВ₁, ПОШ_вид) не повернуться до найкращих для пацієнта (в ідеалі), або не стабілізуються. На амбулаторному етапі початкова терапія: збільшення дози інгаляційних b₂-агоністів 2 – 4 вдохи кожні 20 хвилин на протязі першої години. Після 1 години необхідно переглянути дозу в залежності від тяжкості загострення. Лікування необхідно корегувати враховуючи також індивідуальну відповідь пацієнта. Рекомендується застосування дозованих інгаляторів через спейсер, або, при можливості, розчинів бронхолітиків через небулайзер. Якщо відповідь пацієнта на бронхолітичну терапію повна (ПОШ_вид зростає > 80 % від належного або кращого для хворого і триває 3 – 4 години), потреби у введенні інших ліків немає. При неповній відповіді: продовжити прийом інгаляційних b₂-агоністів – 6 – 10 вдохів кожні 1 – 2 години; додати оральні ГКС (0,5 – 1 мг/кг преднізолона або еквівалентні дози інших оральних ГКС протягом 24 годин, додати інгаляційні холінолітики; можливо застосування комбінованих форм: інгаляційні холінолітики + інгаляційні b₂-агоністи; консультація лікаря).При низькому ефекті: продовжити прийом інгаляційних b₂-агоністів – до 10 вдохів (краще через спейсер) або повну дозу через небулайзер з інтервалами менше години; додати інгаляційні холінолітики; можливо застосування комбінованих форм: інгаляційні холінолітики + інгаляційні b₂-агоністи; додати пероральні ГКС; негайно звернутись по невідкладну допомогу, викликати “швидку допомогу”. Тяжкі загострення загрожують життю хворого і потребують лікування у стаціонарі (відділенні невідкладної допомоги). Початкова терапія: киснетерапія, інгаляційні b₂-агоністи швидкої дії постійно протягом 1 години (рекомендується через небулайзер); системні ГКС. Повторна оцінка через 1 годину із корегуванням терапії: якщо загострення відповідає середньотяжкому ступеню: киснетерапія; інгаляційні b₂-агоністи + холінолітики кожної години; оральні ГКС; продовжувати лікування впродовж 1 – 3 год. до покращення стану.

При наявності в анамнезі факторів ризику біля-фатальної БА; ПОШ_вид < 60 % від належного або кращого для хворого, виражених проявах симптомів в стані спокою, ретракції грудної клітки; відсутності клінічного покращення після початкового лікування: киснетерапія; інгаляційні b₂-агоністи + холінолітики; системні ГКС. Повторна оцінка через 1 – 2 години: при доброму ефекті на протязі 1 – 2 годин після останньої лікарської маніпуляції – виписати додому. В домашніх умовах: продовжити лікування інгаляційними b₂-агоністами; рекомендуються, у більшості випадків, оральні ГКС; рекомендується комбіновані інгалятори; освіта пацієнта (правильність прийому препаратів, перегляд індивідуального плану лікування, активне медичне спостереження). При неповній відповіді: киснетерапія; інгаляційні b₂-агоністи ± холінолітики; системні ГКС; рекомендуються ксантини в/в; моніторинг ПОШ_вид, сатурації кисню в артеріальній крові (далі – SaO₂), частоти пульсу.При неефективній терапії на протязі 1 – 2 год. направити у відділення інтенсивної терапії: киснетерапія; інгаляційні b₂-агоністи + холінолітики; ГКС в/в; b₂-агоністи п/ш, в/м, в/в; ксантини в/в; можлива інтубація та штучна вентиляція легень (далі – ШВЛ).

 

Амбулаторний етап лікування
Оцінка тяжкості загострення ПОШвид < 80% належного або персонально кращого для хворого протягом 2-х послідовних днів або  > 70% за відсутності відповіді на прийом бронхолітика Клінічні симптоми: кашель, задишка, свистяче дихання, скованість грудної клітки, участь в диханні допоміжної мускулатури, супрастернальна ретракція
Початкова терапія: Приймати інгаляційні b2 -агоністи до 3 разів на годину
Добрий ефект терапії Загострення легкого ступеню: –       ПОШвид > 80% від належного або кращого для хворого, –       Відповідь на b2 – агоніст зберігається на протязі 4 годиню	Неповний ефект терапії Загострення середнього ступеню: – ПОШвид 60 – 80% від належного або кращого для хворого.		Поганий ефект терапії Загострення тяжкого ступеню: – ПОШвид < 60% від належного або кращого для хворого.
Продовжити інгаляції b2 – агоніста кожні 3-4 години протягом 24-48 годин	–                     Додати пероральні глюкокортикоїди –                     Продовжити прийом b2 – агоністів		–                     Додати пероральні глюкокортикоїди –                     Негайно повторити прийом b2 – агоністів –                     Додати холінолітики –                     Викликати “швидку допомогу”
Госпітальний етап лікування
Початкова оцінка тяжкості загострення За результатами обстеження – аускультація, участь в диханні допоміжної мускулатури, ЧСС, ЧД, ПОШвид, ОФВ1, Sa O2, вимірювання газів артеріальної крові у вкрай тяжких випадках, інші дослідження за показами
Початковий етап лікування: –                     інгаляційні b – агоністи короткої дії кожні 20 хв протягом 1 години; –                     оксигенотерапія до досягнення рівня Sa O2³90%; –                     системні глюкокортикоїди (у разі відсутності негайної відповіді на лікування або хворий недавно приймав глюкокортикоїди, або приступ ядухи тяжкий)
оксигенотерапія до досягнення рівня Sa O2³90%, – системні глюкокортикоїди (у разі відсутності негайної відповіді на лікування або хворий недавно приймав глюкокортикоїди, або приступ ядухи тяжкий
Повторна оцінка ПОШвид, ОФВ, Sa O2, інші дослідження за показами
Загострення середньотяжкого ступеню: –  ПОШвид 60-80% від належного або кращого для хворого; –  помірні прояви симптомів, участь в диханні допоміжної мускулатури; –  рекомендуються глюкокортикостероїди; –  інгаляційні b2 – агоністи, холінолітики кожної години протягом 3 год; –  продовжувати лікування протягом 1-3 год до по- –  кращення стану		Загострення тяжкого ступеню: –        ПОШвид < 60 % від належного або кращого для хворого; –        виражені прояви симптомів в стані спокою, ретракція грудної клітки; –        пацієнти високого ступеню ризику; –        немає клінічного покращенння після початкового лікування; –        інгаляційні b2– агоністи, холінолітики кожної години + холінолітики; –        оксигенотерапія; –        системні глюкокортикостероїди; –        b2– агоністи в/в, п/ш, в/м; –        рекомендуються метилксантини в/в; –        рекомендується магнезія в/в.
Добрий ефект терапії –       відповідь зберігається протягом 60 хв після закінчення останньої маніпуляції –       немає проявів симптомів –       ПОШвид >70%; –       немає дистрессиндрому; –       Sa O2 > 90% (95% у дітей)		Неповний ефект терапії протягом 1-2 год –    пацієнти високого ступеню ризику; –    легкі або помірні прояви симптомів; –    ПОШвид <70%; –    Sa O2  не покращилася		Поганий ефект терапії протягом 1год –    пацієнти високого ступеню ризику; –    виражені прояви симптомів, сплутаність свідомості; –    ПОШвид  < 30%; –    РСO2 > 45 мм рт.ст.; –    Р O2  > 60 мм рт. ст.
Виписати додому –      продовжити лікування інгаляційними b2 – агоністами; –      рекомендуються, у більшості випадків, пероральні глюкокортикоїди; –      освіта пацієнта (правильність прийому препаратів, перегляд індивідуального плану лікування, активне медичне спостереження).		Направити в стаціонар –                     інгаляційні b2 – агоністи + холінолітики; –                     оксигенотерапія; –                     системні глюкокортико-   стероїди; –                     b2– агоністи в/в, п/ш, в/м; –                     рекомендуються метилксантини в/в; моніторинг ПОШвид , Sa O2 , частоти пульсу, концентрації теофіліну в сироватці крові		Направити у відділення інтенсивної терапії –    інгаляційні b2 – агоністи + холінолітики; –    оксигенотерапія; –    системні глюкокортикостероїди в/в; –    рекомендуються b2– агоністи в/в, п/ш, в/м; –    рекомендуються метилксантини в/в; –    можлива інтубація та ШВЛ
Покращання		Направити у відділення інтенсивної терапії
Виписати додому -ПОШвид > 60% від належного або кращого для хворого; -продовжити пероральний та інгаляційний прийом препаратів.		Направити у відділення інтенсивної терапії -якщо немає покращання протягом 6-12 год

 

ТЯЖКЕ ЗАГОСТРЕННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ (Б.М.Пухлик, 2006) –

 це важкий приступ бронхіальної астми, який має затяжний перебіг і характеризується гостро-прогресуючою дихальною недостатністю, що зумовлена обструкцією дихальних шляхів при формуванні  резистентності до бронхолітиків.

ПРИЧИНИ ВИНИКНЕННЯ ТЯЖКОГО ЗАГОСТРЕННЯ

БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ:

Ø     вірусна інфекція;

Ø     раптова відміна кортикостероїдів у гормонозалежних хворих;

Ø     передозування β₂-агоністів;

Ø     медикаментозна алергія на фоні прийому нестероїдних протизапальних засобів,

β-блокаторів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, антибіотиків;

Ø     масивний контакт із специфічним алергеном.

Ознаками  розвитку важкого загострення БА ( раніше визначалось як астматичний стан) являються:

·        скарги на підсилення задишки, кашлю, поява свистящих хрипів; мала ефективність бронхолітиків;

·                                  об′єктивні дані: підвищена частота дихання, вимушене положення хворого, участь в акті дихання допоміжної мускулатури, поява свстящих хрипів;

функціональні дані: зниження ПШВ або ОФВ₁ менше 80№ від належної величини.

Завдання лікаря:

·                                                            при можливості – припинення контакту хворого з антигеном;

·                                                            поставити під сумнів доцільність та адекватність лікування БА;

·                                                            виявити можливість наявності ускладнень БА (ателектаз, спонтанний пневмоторакс) або наявність супутніх захворювань (інфекція, пневмонія);

·                                                            виключити наявність медикаментозної, харчової,  інсектицидної алергії. Якщо стан хворого  зумовлено тільки гострим перебігом БА необхідно провести:

·                                                   дві інгаляції β-агоністами короткої дії адренорецепторів короткої дії (сальбутамол, фенотерол) бажано через спейсер. При неефективності або  наявності можливості – через небулайзер (1-2 небули сальбутамолу (2,5-5,0 мг)на інгаляцію або по 0,5-1,5 мл розчину фенотеролу у фізіологічному розчині протягом 5-10 хвилин. Якщо покращення не наступає,  виконують повторні інгаляції сальбутамола по 2,5 мг кожні 20 хвилин протягом години. Якщо покращення не наступає, виконують повторні інгаляції в тій же дозі препарату кожних 20 хвилин. Дітям – 0,5-1,0 мл (10-20 крапель) на одну інгаляцію;

·                                                   використання беродуалу через небулайзер або безперервну інгаляцію розчину сальбутамолу чи тербуталіна.. В такий спосіб інгаляційні β₂-агоністи можуть бути використані в більш високих дозах протягом тривалого терміну, чим було рекомендовано до останнього часу. Однак, така процедура повинна виконуватись тільки в умовах шпиталя;

·                                              ввести довенно крапельно ГКС. Адекватною дозою гідрокортизону являється 4 мг/кг кожні 6 годин, а преднізалону – 1-2 мг/кг кожні 6 годин відносно обидвох препаратів;

·                                      сучасна стратегія лікування не рекомендує використання амінофіллінів, однак при відсутності небулайзерів або за проханням хворого можливе введення еуфілліну 2,4.% розчину 10,0-20,0 мл довенно протягом 10 хвилин, або в дозі насичення 6мг/кг амінофілину протягом 10-20 хвилин, з наступною пролонгованою  інфузією із швидкістю 1 мг/кг/год, за умови ретельного моніторінгу сороваткової концентрації теофіліна та підтримання його рівня в межах 10-20 мкг/мл;

·                                              оксигенотерапія. Контроль адекватного насичення за даними пульсоксиметрії, черезшкірної капнометрії;

·          при неефективності інтубація хворого з проведенням ШВЛ.

Ознаками виходу хворого з важкого загострення БА є покращення загального стану, зменшення страху смерті, задишки, кількості сухих хрипів  або, навпаки, поява хрипів в легенях при стані “німої легені” , покращення покаників ФЗД.

 

БАЗИСНІ ПРЕПАРАТИ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ У плановому ЛІКУВАННІ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

(Мостовий Ю.М., 2007)

Інгаляційні глюкокортикостероїди

Беклометазону дипроппіонат (бекломет)	Дозований аерозоль для інгаляцій, 200 доз	1 доза містить 100, 200 мкг діючої речовини. Добова доза до 1600-2000 мкг
Беклометазону дипропіонат (беклофорт евохалер)	Сухопорошковий інгалятор, 200 доз	1 доза містить 250 мкг діючої речовини. Добова доза до 1500-2000 мкг
Беклометазону дипроппіонат (беклазон)	Сухопорошковий інгалятор, 200 доз	1 доза містить 100 або 250 мкг діючої речовини Добова доза до 2000 мкг
Триамцинолону ацетонід	Дозований аерозоль для інгаляцій, 240 доз	1 доза містить 100 мкг діючої речовини. Добова доза до 2000  мкг
Будесонід (симбикорт-турбухалер)	Дозований аерозоль для інгаляцій, 200 доз	1 доза містить 50 або 250 мкг діючої речовини. Добова доза до 2000  мкг
Флутиказону пропіонат (фліксотид евохалер)	Дозований аерозоль для інгаляцій, 120 доз	1 доза містить  50, 125, 250 мкг діючої речовини. Добова доза  1000 мкг за 2 прийоми
Мометазон фуорат (асманекс)	Доставочний пристрій –Твістхейлер: сухопорошковий інгалятор, що активується вдохом	Стандартний інгалятор містить 30 доз по 400 мкг мометазона фуората. 1-2 раза на добу
Фліксотид небули	Суспензія для інгаляційпо 0,5 та 2,0 мг по 2 мл	По 1 небулі, попередньо розчиненій в 3-5мл  фіз.р-ну. 2 рази на день.

 

       Асманекс (мометазону фуорат) – це препарат вибору для пацієнтів, що не досягли контроля над БА при використанні інших іГКС, а також для пацієнтів з вперше виявленою персистуючою БА всіх ступенів важкості захворюванняю. Препарат також рекомендовано використовувати хворим на ХОЗЛ 3-4 стадії (Яшина Л.А., Фещенко Ю.И., 2006).

 

Відповідність різних добових доз інгаляційних ГКС для дорослих і дітей

(gina, 2005)

Препарат	Низька добова доза (мг)		Середня добова доза (мг)		Висока добова доза (мг)
	дорослий	дитина	дорослий	дитина	дорослий	дитина
Бетамеклазон –CFC	200-500	100-250	500-1000	250-500	>1000	>500
Беклазон -Эко	100-250	50-200	250-500	200-400	>500	>400
Будесонід-DPI	200-600	100-200	600-1000	200-600	>1000	>600
Циклосенід	80-160		160-320		320-1280
Флутиказон	100-250	100-200	250-500	200-400	>500	>400
Мометазона фуроат	200-400		400-800		>800
Триамцинолона ацетонід	400-1000	400-800	1000-2000	800-1200	>2000	>1200

 

 

 

Бронхорозширюючі препарати

Фенотерол гідробромід (беротек)	Дозований аерозоль для інгаляцій, 300 доз	1 доза містить 100  мкг діючої речовини. Максимальна добова доза – 8 інгаляцій
Сальбутамол (саламол)	Дозований аерозоль для інгаляцій, 200 або 400 доз	1 доза містить 0,1  мг діючої речовини. Максимальна добова доза – 8 інгаляцій
	Таблетки в упаковці 30 або 250 табл.	1 табл. містить 2 або 4 мг сальбутамолу. Максимальна добова доза – 8 мг
Сальбутамол сульфат (вентолін)	Дозований аерозоль для інгаляцій, 200  доз	1 доза містить 100  мкг діючої речовини. Максимальна добова доза – 10 інгаляцій
Сальметеролу сульфат (серевент) селективний бета-2-агоніст подовженої дії	Дозований аерозоль для інгаляцій, 200  доз	1 доза містить 50  мкг діючої речовини.   По одній дозі 1-2 рази на добу

 

Теофіліни пролонгованої дії

Тео-Дур	Таблетки 100,200,300мг	До 600 мг на добу в 2 прийоми
Теопек	Капсули 100,200,300 мг	До 600 мг на добу в 2 прийоми
Ретафіл	Капсули 300 мг	До 600 мг на добу в 2 прийоми
Еуфілонг (ІІ покоління теофілінів)	Капсули 250, 350,500мг	Не більше 500 мг на добу в 1 прийом
Spalpha Тео-24 (ІІ покоління теофілінів)	Капсули 1200, 1500 мг	Не більше 1500 мг на добу в 1 прийом

 

Комбіновані протиастматичні препарати

Беродуал форте (іпратропіум бромід+фенотерол)	Дозований аерозоль для інгаляцій, 300  доз	Містить фенотеролу 0,1 мг,   іпратропіуму броміду 0,04 мг. Максимальна добова доза – 8 вд
Серетид (флутиказон пропіонат + салметерол)	«Эвохалер», “Дискус”	2 вдохи двічі на добу; 1 вдох двічі на добу.
Симбікорт (будесонід + формотерол геміфумарат)	Турбохалер 160/4,5 мкг	1-2 вдоха 1-2 раза на добу

 

 Режими використання препарату Серетиду

Препарат	Легкий перебіг БА	Перебіг БА середньої важкості	Важкий перебіг БА
Серетид «Эвохалер», 2 вдохи двічі на добу;	25/50	25/125	25/250
Серетид “Дискус”, 1 вдох двічі на добу.	50/100	50/250	50/500

 

ВАЖКІ, РЕЗИСТЕНТНІ до лікування , ФОРМИ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

(Яшина Л.А., 2002).

Ø                Важка бронхіальна астма характеризується постійними, регулярними денними та нічними симптомами, погіршенням якості життя, збільшенням частоти використання бета-2-агоністів короткої дії (4-8 інгаляцій на добу), курсів прийому преднізолону (більше 2-3 рази на рік), частим зверненням до швидкої допомоги.

Ø                Крихка бронхіальна астма першого типу характеризується хаотичною варіабельністю бронхільної прохідності (ПОШвид більше 40 % протягом 50 % часу спостереження) не зважаючи на використання високих доз інгаляційних стероїдів (1500 мг беклометазону на добу), повторні використання високих доз інгаляційних бронходилятаторів з використанням небулайзера, епізодичні курси глюкокортикостероїдів per os.

Ø                Крихка бронхіальна астма другого типу характеризується раптовими важкими приступами (загостреннями), що виникають на фані нормальних показників бронхіальної прохідності. Загострення не попереджується попередньо призначеними стероїдами і не купується інгаляційними стероїдами.

Ø                Важка бронхіальна астма індукована медикаментами пов’язана з використанням нестероїдних протизапальних засобів, бета-блокаторів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту.

Ø                Передменструальна бронхіальна астма характеризується зниженням бронхіальної прохідності і наростання астматичних симптомів за 2-5 днів до початку менструації. Відмічається у 20-30 % жінок хворих на бронхіальну астму.

Ø                Фатальна або блискавична бронхіальна астма характеризується раптовою смертю хворих.  Асфіксичний синдром наростає катастрофічно швидко, він не залежить від базисної терапії, можливий зв’язок з геном муковісцидозу.

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ПЕВНИХ ГРУП ПАЦІЄНТІВ

(GINA, update oct. 2004)

Вагітність

(В.І. Медведь, І.М. Мелліна, С.М. Дикусарова, 2000).

Протягом вагітності приблизно у 1/3 хворих перебіг астми погіршується, у 1/3 покращується, у 1/3 не змінюється. Недостатній контроль за симптомами астми негативно впливає на плід: зростає перинатальна смертність та частота передчасних пологів, частіше спостерігається знижена маса плоду. Тому використання медикаментів для лікування астми виправдане навіть у тих випадках, коли їх безпечність при вагітності не є повністю доведеною. Більшість препаратів, які використовуються для лікування БА та ринітів, за вийнятком альфа-адреноміметиків (бромфеніраміну і епінефрину), не мають значного впливу на плід. Вживання теофілінів (контроль концентрації в крові обов’язковий), натрію кромоглікату, інгаляційних беклометазону та бета-2-агоністів не супроводжується негативним впливом на плід. Для уникнення гіпоксії плоду всі загострення БА повинні інтенсивно лікуватися. Лікування включає бета-2-агоністи короткої дії, введені за допомогою небулайзера, кисень, за необхідності – системні глюкокортикостероїди.

Хірургія.

Гіперчутливість бронхів, бронхообструкція та гіперсекреція слизу сприяють інтра- та післяопераційним респіраторним ускладненням. Оцінку перебігу астми та визначення легеневої функції необхідно проводити за кілька днів до оперативного втручання. Якщо у хворого ОФВ₁ < 80% від найкращого індивідуального показника, хворому рекомендовано за кілька днів до операції провести лікування коротким курсом ГКС. Пацієнтам, що отримували системні ГКС протягом останніх шести місяців, оперативні втручання повинні проводитись під прикриттям системних ГКС (гідрокортизог в дозі 100 мг кожні 8 годин довенно), які відміняють через 24 години після оперативного втручання.

Фізична активність.

Для більшості хворих з БА фізична активність є важливим тригером у виникненні приступу астми. Інгаляція бета-2-агоністів короткої дії перед навантаженням є найефективнішим методом профілактики загострень БА. Більшість медикаментів (натрію кромоглікат, недокроміл, антихолінергічні, теофіліни, ІГКС, антигістамінні, антилейкотрієнові, бета-2-агоністи тривалої дії) ефективно усувають симптоми АФН.

Респіраторні інфекції.

Епідеміологічне дослідження вказують, що погіршення симптомів астми можуть викликати віруси, хламідії, мікоплазму і рідше – бактерії. Вірусна інфекція є «ад’ювантом» у виникненні запалення і призводить до розвитку пошкодження під впливом запальних медіаторів. Лікування інфекційних ускладнень включає короткодіючі бета-2-агоністи і раннє призначення оральних ГКС чи підвищення дози ІГКС протягом кількох тижнів після інфекції.

Аспірин-зумовлена астма (АЗА).

У пацієнтів з АЗА спостерігається постійне запалення, що проявляється еозинофілією, злущенням епітелію, продукцією цитокінів і порушенням регуляції адгезії молекул. У випадку визначення непереносимості аспірину чи НПЗП цей діагноз діє протягом всього життя. Пацієнти повинні уникати аспірину, інших аналгетиків, що інгібують ЦОК та гідрокортизону гемісукцинату. Основними препаратами для лікування таких хворих є ГКС, антилейкотрієнові препарати. Для хворих, що вимагають лікування НПЗП, можливе проведення десенсибілізації в стаціонарних умовах.

ДОСЯГНЕННЯ КОНТРОЛЮ НАД БРОНХІАЛЬНОЮ АСТМОЮ У ДІТЕЙ

Прийнятий на ХХХ з´їзді педіатрів України проект уніфікованого “Протоколу діагностики та лікування бронхіальної астми” (березень, 2005) ставить перед лікарями за головну мету досягнення повного контролю над БА, що стало можливим завдяки комбінованій терапії, котра об ′єднує глюкокортикостероїди і симпатоміметики (О.І.Ласиця, Л.В.Беш, 2005). В Протоколі класифікація БА приведена до міжнародних стандартів. Починаючи з 2005 в Україні вводиться 4-східчаста класифікація БА. Одночасно в Протоколі відмічено, що враховуючи складність діагностики БА у дітей раннього віку (до 5 років ), найбільш надійним шляхом встановлення у них діагнозу БА є пробний курс протизапальної терапії (з високою її ефективністю). Три епізоди бронхообструкції протягом одного року у дітей з атопічним сімейним анамнезом і атопічними проявами, особливо з екземою і алергічним ринітом, дають підставу для діагностики БА і призначення протизапальної терапії. Медикаментозна терапія БА спрямована на купування гострих приступів бронхоспазму, його профілактику, санацію вогнищ хронічної інфекції. Препаратами вибору серед засобів швидкої дії є β₂-агоністи  короткої дії (симпатоміметики –вентолін). Серед препаратів, які контролюють персистуючий перебіг БА будь-якого ступеню важкості  препаратами вибору є іГКС.

Режим дозування іКС в залежності від віку дитини та ступеню персистуючого перебігу БА

Групи хворих	Перебіг	Фліксотид	Беклометазон	Будесонід
6 міс.-4роки	середньоважкий важкий	50мкг 1-2рази 50мкг 3 рази	50мкг 4 рази 50мкг 4 рази	– –
4-7 років	середньоважкий важкий	50мкг 3 рази 50мкг 4 рази	50мкг 4 рази 100мкг 3 рази	200мкг 2 рази
8-11 років	середньоважкий важкий	50мкг 4 рази 125мкг 2-3 рази	100мкг 3 рази 100мкг 4 рази	2000мкг 2 рази 200мкг 4 рази
12-15 років	середньоважкий важкий	125мкг -3 рази 125 мкг 4 рази	150мкг3 рази 150 мкг 4 рази	200г 3 рази 200мкг 4рази

Базисна терапія проводиться щоденно, тривалим курсом, етапно, залежно від ступеню важкості БА, індивідуальних особливостей дитини, ефективності та преносимості препаратів із застосуванням ступеневого підходу, принцип якого предбачає 2 методики призначення препаратів: “сходинка вниз” і “сходинка вгору”.

У багатьох дослідженнях та нещодавньому мета-аналізі GOAL була доведена висока ефективність комбінованої терапії β₂-агоністом подовженої дії (сальметеролом) + ІГКС (фліксотидом) у пацієнтів з неконрольованою БА. Саме тому у Протокол була введена комбінована терапія із застосуванням препарату Серетид.

Дозування препарату Серетид у дітей в залежності від важкості преребігу БА

Препарат	Легкий перебіг БА	Перебіг БА середньої важкості	Важкий перебіг БА
Серетид «Эвохалер», 2 вдохи двічі на добу;	25/50	25/50	25/125-250
Серетид “Дискус”, 1 вдох двічі на добу.	50/100	50/100	50/250-500

Астматичний стан – це затяжне загострення бронхиальної астми,  основою  якої  є бронхообтураційний процес (мукобронхостаз) та ним зумовлені кліничні синдроми: респіраторний, гемодинамічний та «гіпоксичної енцефалопатії».

 

l     НЕДОСТАТНЯ ТРИВАЛІСТЬ  ЛІКУВАННЯ БАЗИСНИМИ ПРЕПАРАТАМИ:

    іГКС, пролонгованими бронходилятаторами;

l     припинення вживання або зменшення дози системних  кортикостероїдів хворими, що тривало їх використовували;

l     вірусна  інфекція.

 

l     Зміни погоди.

l     Вплив алергенів.

l     Емоційний стрес.

 

l     Розвиток астматичного статусу може спровакувати використання нестероїдних протизапальних препаратів та бета-блокаторів.

 

ЕТІОЛОГІЯ АСТМАТИЧНОГО СТАТУСУ 

l     метеорологічні впливи;

l     майже    в половині випадків не вдається визначити причину АС;

l     АС діагностують переважно у хворих із  стероїдозалежною бронхиальною астмою.

 

l     В 16,5—52,3%  спостережень  розвитку АС сприяє безконтрольне використання

    інгаляційних симпатоміметиків ( Фещенко Ю.І.,2006,Иванов и др. , 1990; Магомедов, 1995; Чучалин, 1985).

l        Синдром “рикошету” характеризується прогресуванням приступов ядухи через накопичення  метаболітів бета-адреномиметиков.

 

Актуальність проблеми:

l     Астматичний стан є причиною високої летальності серед молодого, працездатного контингенту хворих.

l     Розповсюдженність цього стану складає від  17 до 79% серед всіх форм бронхіальної астми, а летальність—від 15 до 19,5%.

СТУПЕНІ ЗАГОСТРЕННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

Симптоми	Легкий	Середньої важкості	Важкий	Загроза зупинки дихання
Рухова активність	Ходять, можуть лежати	Розмовляють, воліють сидіти	Непорушні, пересувають-ся важко
Розмова	Реченнями	Фразами	Словами
Свідомість	Можливе збудження	Звичайно збудженні	Звичайно збуджені	Сплутаність
Частота дихання	Підвищена	Підвищена	Частіше 30/хв.
Залучення допоміжної мускулатури	Звичайно немає	Звичайно є	Звичайно є	Парадоксальне дихання
Свистяче дихання	Помірне	Голосне	Голосне	Відсутнє
Пульс /хв	<100	100-120	>120	Брадикардія
Парадоксаль-ний пульс	Відсутній <10мм рт. ст.	Відсутній  10-25мм рт. ст.	Відсутній  >25мм рт. ст.	Відсутній

ПАТОГЕНЕЗ АСТМАТИЧНОГО СТАТУСУ

Основний елемент патофізіології АС — це

виражена бронхіальна обструкція,зумовлена:

 

l        набряком  слизової бронхіальної стінки,    бронхоспазмом.

 

l     порушенням бронхіального дренування та обтурациєю бронхів мукозними корками.

Все це призводит до затруднення вдоху, активізації  та подовження видоху, що реєструється у вигляді зниження ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ1, та пікової швидкості видоху(ПШВ

Крім вираженої бронхиальної обструкції в патогенезі АС значну роль відіграють :

–       перероздуття ” легень,

–       ознаки правошлуночкової недостатності,

–       синдром втоми дихальної мускулатури

–       розвивається метаболічний ацидоз,

–       знижується  діастолічне наповнення лівого шлуночка,

–       виникає феномен так званого “парадоксального” пульсу” – значного коливання величини систолічного артеріального тиску в фази вдоху и видоху.

 

ВАЖКИЙ ПРИСТУП БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

l      це епізоди прогресивного наростання кашлю, задишки, поява свистящих хрипів, ядухи, відчуття нестачі повітря та різні поєднання цих симптомів.

ВАЖКИЙ ПРИСТУП БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

l     Характеризується зменшенням об”єму повітря, що видихається (ОФВ 1 та ПШВ < 60% від належного або найкращого  значення для даного пацієнта).

 

Клінічна картина АС

l     I стадія (відносна компенсація) характеризується развитком тривалого приступу ядухи. Хворі знаходяться у свідомості, адекватні.Задишка, ціаноз, пітливість помірно виражені. Перкуторно – легеневий звук с коробочним відтінком, аускультативно — диханя ослаблене, проводиться у всі відділи, сухі розсіяні хрипи.

l     В цій стадії частіше всього спостерігаються: гіпервентиляція, гіпокапнія, помірна гіпоксемія. ОФВ1 знижується до 30% від належної величини. Найбільш небезпечним симптомом являється відсутність виділення мокротиння.

 

l     II стадія (декомпенсація або “німа легеня”) характеризується важким станом, подальшим нарастанням бронхообструкції (ОФВ1 < 20% від належної величини), гіпервентиляція змінюється на гіповентиляцію, поглиблюється гіпоксемія, з′являється гіперкапнія та респіраторний ацидоз. Аускультативно вислуховуються зони “німої” легені при збереженні дистанційних хрипів.

l     III стадія (гіпоксемічна, гіперкапнічна кома) характеризується вкрай важким станом церебральними та неврологічними порушеннями. Дихання рідке, поверхневе. Пульс ниткоподібний, гіпотонія, колапс.

l     Хворий  не може вимовити жодної фрази, не переводячи  дихання. Грудна клітка емфізематозно вздута, екскурсія її майже незамітна. Пульс слабкий, до 140 на хв, часто спостерігаються аритмії, гіпотонія.

l     А. Г. Чучалин (1985) виділяє дві форми АС: анафілактичну та метаболічну.

 

l     Анафілактична форма АС характеризується швидкою появою та наростанням бронхообструкції (переважно за рахунок бронхоспазму), клінічною симптоматикою АС, прогресуванням артеріальної гіпоксемії. За суттю ця форма АС являється алергічною реакцією реагінового типу на різні екзогенні фактори.

l     як правило, ця форма АС развивається в результаті використання лікарських препаратів, до яких у пациєнта підвищена чутливість (антибіотики, сульфаніламіди, білкові препарати, нестероїдні протизапальні засоби, декстрани, ферменти та ін. ).

l     крім того,  дана форма АС виникає при диханні повітрям із запахами фарби та  парфюмерії, а також

l     при психічній травмі.

l     Набагато рідше зустрічається метаболічна форма АС,яка характеризується поступовим (впродовж кількох дній) розвитком клінічної симптоматики АС, зниженням об′єму фізичних навантажень.

 

l     Найбільш часто до розвитку цієї форми АС приводять:

l      безконтрольне використання ліків, особливо глюкокортикостероїдів, седативних і антигістамінних препаратів,

l     загострення бронхіальної інфекції.

l      Для цієї форми АС характерна резистентність до бронхоспазмолітиків.

 

l     Смерть хворих при АС наступає внаслідок прогресуючої бронхіальної обструкції, при неефективності лікувальних міроприємст,

l     а також  через важкі гемодинамічні порушення, зупинку серця або  в результаті пневмотораксу.

 

l     Крім того, досить часто до летального наслідку приводять тактичні помилки лікарів:

l      пізнє та в недостатньому обсязі призначення кортикостероїдних препаратів,

l      передозування теофіліну, глікозидів, адреноміметиків, седативних препаратів, надмірне введення рідини,

l     підсилення бронхоспазму під час санаційної бронхоскопії,

l      прогресування бронхолегеневої інфекції на фоні ШВЛ ( А.А.Ушаков,2004;G. Нillагу, 2006).

 

Причини смерті в астматичному статусі:

l     прогресуючий АС, що не піддається лікуванню;

l     неадекватна терапія:  наприклад, недостатнє використання стероїдів;

l     передозування ізадрину, теофіліну;

l     використання  седативних або наркотичних засобів.

 

l     легенева патологія: інфекція, пневмоторакс, аспірація рвотних масс;

l     неадекватне проведення ШВЛ або поломка апарату ШВЛ;

l     гемодинамічні  порушення:

l     гиповолемія, шок ;

l     гіперволемія;

l     від′ємний тиск в плевральній порожнині;

l     раптова зупинка серця. набряк легень;

 

 

Принципи та  методи лікування АС

 

l     Лікування АС, як правило, медикаментозне. У випадку неефективності  методом вибору може бути механічна вентиляція легень.

l     Важкість та швидкий розвиток клінічної симптоматики АС диктують необхідність надання допомоги пацієнтам в умовах блоків інтенсивної терапії або реанімаційних відділень.

 

Основними принципами терапії АС являються:

l      проведення потужної бронходилатуючої терапії,

l     термінове введення глюкокортикостероїдів,

l      корекція вторинних порушень газообміну, кислотно-лужного стану  та гемодинаміки.

l     Глюкокортикостероїди являються препаратами номер один при АС. Вони здатні усувати функціональну блокаду бета-адренорецепторів. Введення цих препаратів повинно починатись терміново.

l     Однако не варто розцінювати терапію глюкокортикостероїдами як монотерапию. Ефект від цих препаратів при в/в введені слід очікувати через 1-2 години. Звичайна доза гідрокортизону при АС складає 600-1200 мг/добу.

 

Терапія глюкокортикостероїдами рег os виконується з розрахунку 0,5 мг/кг преднізолону з подальшим зменшенням дози. Якщо гормональні препарати введені в достатній дозі, відновлюється ефект симпатоміметиків.

 

У випадку вкрай важкого стану хворого, викликаного стрімко наростаючою генералізованою бронхіальною обструкцією  при малій ефективності лікарських міроприємств, показано проведення курсу процедур пульс-терапії метилпреднізолоном (1000 мг)

Досвід використання пульс-терапії при АС однозначно свідчить про високу ефективність цього способу лікування.

 

Досвід використання пульс-терапії при АС однозначно свідчить про високу ефективність цього способу лікування

Тактика призначення глюкокортикостероїдів при середній важкості загострення   БА:

l     початкова доза преднізолону 60 мг в/в струминно; через 2-3 години, якщо стан хворого не покращується, разова доза збільшується до 90 мг або до преднізолону додається гідрокортизону гемісуксинат або фосфат в/в по 125 мг кожних 6-8 год.

l     Якщо стан хворого покращується, то продовжують вводити преднізолон по 30 мг кожних 3 години з поступовим збільшенням інтервалу.

l     Якщо стан хворого покращується, то продовжують вводити преднізолон по 30 мг кожних 3 години з поступовим збільшенням інтервалу.

l     Поряд з парентеральним введенням преднізолону призначають преднізолон внутрішньо по 30-40 мг на добу. Після виведення хворого із стадії тяжкого загострення добову дозу преднізолону щоденно зменшують на 20-25%.

 

         Тактика призначення глюкокортикостероїдів при важкому        загостренні   БА:

l     в порівнянні  з першою стадією астматичного статусу  разова доза преднізолону збільшується в 1,5-3 рази і введення його здійснюється кожних 1-1,5 години або безперервно в/в крапельно.

l     При відсутності ефекту разову дозу  збільшують до 150 мг і одночасно вводять гідрокортизону гемісукцинату 125-150 мг кожні 3 години.

l    

 

l     Відсутність ефекту впродовж 1,5-3 години і збереження картини “німої легені” вказує на необхідність проведення бронхоскопії та посегментарного лаважу бронхів.

l     На фоні глюкокортикоїдної терапії продовжується киснева інгаляційна терапія, інфузійна терапія, в/в введення еуфіліну, заходи по покращенню дренажної функції бронхів.

 

Теофілін залишається засобом, що досить часто використовується при АС. Початкова доза еуфіліну становить  5-6 мг/кг. В подальшому її доцільно знизити до 0,6-1,0 мг/кг. Максимальна добова доза еуфіліну – 2 г.

Однак використання метилксантинів вимагає постійного контролю за серцевою діяльністю через  можливість виникнення тахікардії та аритмії.

 

l     Еуфілін вводиться в/в в початковій дозі 5-6 мг/кг (15 мл 2,4% розчину для людини з масою 70 кг) протягом 10-15 хв. Після цього препарат вводиться в/в крапельно із розрахунку 0,9 мг/кг за годину (2,5 мл/год) до покращення стану хворого, а потім така ж сама доза впродовж 6-8 год (підтримуюча доза).

l     За добу хворому дозволяється ввести 1,5- 2 г (62-83 мл 2,4% розчину еуфіліну).

При анафілактичній формі АС показано введення розчину адреналіну. Звичайно його вводять підшкірно або внутрішньовенно із розрахунку 0,1 мг/кг/хв.

Однак, ця терапія супроводжується чисельними побічними ефектами. Тому ії використовують у випадку неефективності лікування або при наявності колапсу.

При відновленні чутливості бета-адренорецепторів до терапії підключаються бета-2-адреномиметики. Вони вводяться, як правило, інгаляційно. Більше перспективи має використання бета 2-адреноміметиків у вгляді ингаляцій аерозоля, отриманого за допомогою небулайзерів (розпилювачів) різної модифікації, що здатні створювати аерозолі з розміром часток  0,5-5 мкм.

l     Сучасні акценти лікування важкого загострення БА зміщені в сторону масивної бронходилятаційної терапії, основу якої складають бета-2-адреномиметики короткої дії, що вводяться інгаляційно через небулайзер.

 

l     Це новітня технологія доставки препаратів в дихальні шляхи через небулайзери (від лат. Nebula – туман). Пристрої створюють потік дрібних часок (2-5 мкм) із швидкістю 4-6 л/хв.

 

l     Небулайзерна терапія дозволяє місцево  вводити високі дози бронходилятаторів в аерозольній формі для досягнення швидкої фармакологічної відповіді (5-10 хв.)

l     При цьому досягається пролонгування інгаляції, відпадає необхідність обов′язкової синхронності вдоху та розпилення аерозолю  і, як наслідок цього, досягається максимальний ефект бронходилатації.

 

l     Препарати для небулайзерної терапії випускаються в спеціальних контейнерах-небулах. В Україні зареєстровані Вентолін-небули та Фликсотид-небули.

 

l     ВЕНТОЛІН НЕБУЛИ
(VENTOLIN NEBULES)

l     SALBUTAMOL

 

Розчин для інгаляцій в небулах (прозора рідина світло-жовтого кольору в поліетиленових ампулах).

   1 небула (2.5 мл) сальбутамола сульфату – 3 мг,   в т.ч. сальбутамолу -2.5 мг

 

l     Сальбутамол пригнічує виділення з опасистих клітин гістаміну, лейкотрієнів, простагландинів D2 та ін., біологічно активних речовин протягом тривалого часу.

l     Пригнічує ранню та пізню реактивність бронхів. Має виражений бронходилатуючий ефект, попереджує або купує спазм бронхів, знижує опір в дихальних шляхах.

l     Збільшує життєву ємкість легень.

l     Збільшує мукоцілиарний кліренс (при  ХОЗЛ до 36%), стимулює секрецію слизу, активує функцию миготливого епітелію.

l     Гальмує викид медиаторів запалення з опасистих клітин і базофілів, зокрема, викид гістаміну, индуцикованого антитілами до імуноглобуліну Е, усуває антигензалежне пригнічення мукоціліарного транспорту та виділення фактору хемотаксису нейтрофілів.

 

l     Попереджує виникнення індукованого алергеном бронхоспазму. Знижує кількість b1-адренорецепторів, в т.ч. на лімфоцитах.

l     Володіє чисельними метаболічними ефектами: знижує концентрацію калію в плазмі, впливає на глікогеноліз і виділення інсулину, спричиняє гіперглікемічний (особливо у пациентів з бронхіальною астмою) та ліполітичний ефект, збільшує ризик развитку ацидозу.

 

l     В рекомендованих терапевтичних дозах не має негативного впливу на серцево- судинну систему, не  підвищує АТ.

Вентолін Небули призначені для використання в нерозведеному вигляді, однак, при необходності тривалого введення розчину сальбутамолу (більше 10 хв) препарат можна розвести стерильним 0.9% розчином натрию хлориду.

Дорослі та діти старші 1,5 року.

    Середня початкова доза сальбутамолу, що вводиться інгаляційно за допомогою небулайзера, складає 2.5 мг, однак може бути збільшеною до 5 мг. Ингаляції можна повторювати до 4 разів на добу. Для лікування важкої обструкції дихальних шляхів дорослі пацієнти можуть використовувати  препарат в більш високих дозах – до 40 мг/добу – під  медичним контролем в умовах стационару.

Рекомендована наступна схема лікування:

l      в першу годину проводять три інгаляції Вентоліна по 2.5 мг кожних 20 хв.;

l      в подальшому 2.5 мг Вентоліну вводять кожну годину до значущого покращення стану хворого (до досягнення ПШВ рівня 60-75% від належної або кращої для хворого).

 

Протипокази:

l         дитячий вік ( до 1.5 року);

l         підвищена чутливість до любого компоненту препарата.
З обережністю використовувати препарат при наявності в анамнезі тахиаритмії, важкої хронічної серцевої недостатності, артеріальної гіпертензії, тіреотоксикозу, феохромоцитоми, а також при вагітності та в період лактації.

Симптоми передозування:

l      гипокаліемія,зниженне АТ, лактоацидоз, тахікардія, м′язевий тремор,блювота;

l     рідше спостерігається- збудження, гіпофосфатемія, лейкоцитоз, респіраторний алкалоз;

l      зрідка – галюцинації, паранойя, судоми, тахіаритмія.

    Лікування: симптоматичне, при тахіаритмії вводять кардіоселективні b1-адреноблокатори.

Медикаментозна взаємодія:

   Не бажано одночасно використовувати сальбутамол і неселективні блокатори b1-адренорецепторів, такі як пропранолол.

ОМRON представляє новий модельний ряд інгаляторів небулайзерного типу, в яких реалізована технологія VVT. Безклапанні камери зручні, легко дезинфікуються та створюють  ефективний аерозоль при невисокій потужності компресора:

l     Ультракомпактний компресорний небулайзер для домашнього та професійного використання.

l      Небулайзерна камера VVT.

l     Размір часток: ~2,9 mkm MMAD* (Респірабельна фракція (РФ ~82%)**;

l     Ультразвуковий стаціонарний інгалятор.

l     Небулайзер невеликого об′єму.

l     Час безперервної роботи до 72 годин.

l     Забезпечений рідкокристалічний дисплей, що відображує час та характеристики для ингаляції (швидкість і об′єм небулізації).

l     Світлова підсвітка дисплею.

l     Таймер на 1-30 хв.

l     Звуковий сигнал при помилках або при закінченні часу роботи.

l     Можливості підключення в контур.

l     Додаткові аксесуари (антибактеріальний фільтр, маски дорослі та дитячі, загубники, назальні канюлі, колба для медикаментів для проведення тривалої терапії).

l    

 

l     Ультразвуковий стаціонарний інгалятор.

l     Небулайзер невеликого об′єму.

l     Час безперервної роботи до 72 годин.

l     Забезпечений рідкокристалічний дисплей, що відображує час та характеристики для ингаляції (швидкість і об′єм небулізації).

l     Світлова підсвітка дисплею.

l     Таймер на 1-30 хв.

l     Звуковий сигнал при помилках або при закінченні часу роботи.

l     Можливості підключення в контур.

l     Додаткові аксесуари (антибактеріальний фільтр, маски дорослі та дитячі, загубники, назальні канюлі, колба для медикаментів для проведення тривалої терапії).

l     Ультразвуковий стаціонарний інгалятор.

l     Небулайзер невеликого об′єму.

l     Час безперервної роботи до 72 годин.

l     Забезпечений рідкокристалічний дисплей, що відображує час та характеристики для ингаляції (швидкість і об′єм небулізації).

l     Світлова підсвітка дисплею.

l     Таймер на 1-30 хв.

l     Звуковий сигнал при помилках або при закінченні часу роботи.

l     Можливості підключення в контур.

l     Додаткові аксесуари (антибактеріальний фільтр, маски дорослі та дитячі, загубники, назальні канюлі, колба для медикаментів для проведення тривалої терапії).

l    

 

l    

 

 

l     Самий маленький ультразвуковий інгалятор у світі.

l     Кишеньковий, маса 97 гр.

l     Безшумний.

l     Виконання інгаляції під любим кутом нахилу.

l     Просте управління однією кнопкою.

l     4 години роботи на двох “пальчикових” батареях або за допомогою адаптера.

l     Широкий спектр речовин, що розпиляються.

l     В комплект входять загубник, маски доросла та дитяча, футляр.

 

 

Фликсотид-небули (1 доза препарата містить 2,0 мг флутиказону).

l     Фликсотид через небулайзер призначається після інгаляції бронхолітика 1-2 рази на добу протягом 5-7 днів. Така комбінована терапія ефективна при важких загостреннях БА.

При наявності ознак броніальноїі інфекції та відсутності алергічних реакцій призначається антибактеріальна терапія.

 

Оксигенотерапія  призначається при АС у випадку артеріальної гіпоксемії (РaO2 менше 60 мм. рт. ст. ). Терапію киснем проводять за допомогою носової канюлі або маски Venturi із швидкістю 1-5 л/хв.

 

Контроль газометрії артериальної крові проводять через 20—30 хв від початку оксигенотерапії, яка вважається ефективною, якщо вдається підтримувати рівень РаО2 больше 80 мм рт. ст. и Sat O2 , больше 90%.

 

Допоміжна вентиляція легень (ДВЛ) показана у випадку збереження артеріальної гипоксемії, прогресуванні артеріальної гиперкапнії у паціентів на фоні оксигенотерапії, а також при вираженій втомі дихальної мускулатури.

 

l     Після купування нападу АС слід продовжити базисну терапію бронхіальної астми відповідно до рекомендацій GINA-2006.

Ключові положення медикаментозної терапії БА

l     Астма – двохкомпонентне захворювання,зумовлене як запаленням дихальних шляхів (набряк, ушкодження епітелію, інфільтрація слизової клітинами запалення, потовщення базальної мембрани), так і дисфункцією дихальних м′язів (бронхоконстрикція, гіперреактивність бронхів).

 

l     Найбільш ефективними протизапальними препаратами являються ГКС. Основну роль при тривалому лікуванні БА відіграють іГКС, що мають безпечний клінічний профіль та меньшу кількість побічних ефектів.

 

l     Найбільш ефективними бронхолітиками являються β2 – агоністи короткої дії, що використовуються за вимогою, та β2 – агоністи тривалої дії, що використовуються для базисної, профілактичної терапії.

 

l     Комбінація β2 – агоністів тривалої дії з іГКС в низьких дозах забезпечує більш ефективний контроль БА, ніж монотерапія високими дозами інгаляційних препаратів при монотерапії.

 

l     На сьогодні існують два широко відомих комбінованих препаратів, один з яких містить сальметерол (САЛ) і флутиказон пропіонат (ФП) (серетид), а інший — формотерол (ФОР) і будесонід (БУД) (сімбікорт).

Режими використання препарату Серетид

Препарат	Легкий перебіг БА	Перебіг БА середньої важкості	Важкий перебіг БА
Серетид «Эвохалер», 2 вдохи двічі на добу;	25/50	25/125	25/250
Серетид “Дискус”, 1 вдох двічі на добу.	50/100	50/250	50/500

 

l     Використання нового підходу терапії в режимі SMART (Symbicort  Maintenance And Reliever Therapy – Симбікорт для базисної терапії і купірування симптомів) – у пацієнтів з персистуючою БА дозволяє забезпечити адекватну добову дозу будесоніду  і формотеролу при використанні єдиного інгалятора.

l     Пацієнти одержують щоденну базисну терапію Симбікортом з низькою, але адекватною для контролю астми дозою.

 

l     При лікуванні важкого загострення БА альтернативою системним бронхолітикам і ГКС являється небулайзерна терапія (Вентолін Небули, Фликсотил Небули).

 

l     Використання нового підходу терапії в режимі SMART (Symbicort  aintenance And Reliever Therapy – Симбікорт для базисної терапії і купірування симптомів) – у пацієнтів з персистуючою БА дозволяє забезпечити адекватну добову дозу будесоніду  і формотеролу при використанні єдиного інгалятора.

l     Пацієнти одержують щоденну базисну терапію Симбікортом з низькою, але адекватною для контролю астми дозою.

 

l     При лікуванні важкого загострення БА альтернативою системним бронхолітикам і ГКС являється небулайзерна терапія (Вентолін Небули, Фликсотил Небули).

 

 

l     Лікування необхідно призначати виходячи з важкості захворювання, доступності протиастматичних препаратів, особливостей системи охорони здоров′я та індивідуальних умов життя хворого.