Догляд  за ревматологічними хворими.

Діагностика вад серця.

Диф. діагностика при суглобовому синдромі

Вада серця це стійка патологічна зміна в будові серця, що порушує його функцію.

Актуальність теми

Вади серця спостерігаються приблизно в 0,5-1% населення, складаючи 20-25% всіх органічних захворювань серця і займають третє місце за поширеності після гіпертонічної та ішемічної хвороби.

Класифікація вад серця

·        вроджені

·        набуті

·        мітральний стеноз

·        мітральна недостатність

·        аортальний стеноз

·        аортальна недостатність

·        комбіновані вади

Етіологія набутих вад серця

·        ендокардит (частіше всього ревматичний),

·        інфекційний ендокардит,

·        сифіліс,

·        атеросклероз,

·        неінфекційні ідіопатичні хвороби міокарда.

 

Недостатність мітрального клапана (insufficientia valvulae mitralis)

виникає в тих випадках, коли мітральний клапан під час систоли лівого шлуночка не закриває повністю атріовентрикулярний отвір і проходить зворотний тік крові із шлуночка в передсердя.

Патогенез і зміни гемодинаміки.

Під час систоли частина крові повертається в ліве передсердя. Тиск в лівому передсерді підвищується, воно розширюється і гіпертрофується. Під час діастоли в лівий шлуночок надходить збільшений об’єм крові (звичайний передсердний об’єм і ще об’єм регургітації), що веде до його переповнення і розтягнення. Надалі лівий шлуночок змушений працювати з підвищеним навантаженням, внаслідок чого він гіпертрофується

Підвищений тиск призводить до підвищення тиску в легеневих венах, а останні, внаслідок подразнен­ня барорецепторів, викликають рефлекторне звуження артеріол малого кола кровообігу (рефлекс Китаєва). Внаслідок підвищення тиску в легеневій артерії зростає навантаження на правий шлуночок. При тривалій мітральній недостатності розвивається гіпертрофія правого шлуночка.

Клініка мітральної недостатності.

задишка, серцебиття, ціаноз, сухий кашель або з невеликою кількістю харкотиння, часто з домішками крові (кровохаркання), спостерігається біль в ділянці серця (ниючий, колючий, тиснучий); зв’язок його з різним навантаженням не завжди вдається виявити.

При пальпації виявляється зміщення верхівкового поштовху вліво, інколи дони­зу, поштовх розлитий, підсилений, резистентний.

При перкусії – зміщення меж серця вверх і вліво (мітральна конфігурація із згладженою серцевою талією).

При аускультації відмічається послаблення першого тону. Систолічний шум на верхівці, який зливається з першим тоном.

 Аудіо: систолічний шум.mpg

Акцент другого тону над легеневим стовбуром.

 Аудіо: акцент 2 тону серця.mpg 

 Систолічний шум краще вислуховується в положенні хворого на лівому боці в період затримки дихання після вдиху і проводиться в ліву пахвову ділянку. Часто на верхівці вислуховується ІІІ тон (протодіастолічний „галоп”), що вказує на серцеву слабкість.

 Аудіо: ритм галопу.mpg 

 

Рентгенографія при мітральній недостатності

 

Ехокардіографія при мітральній недостатності

Періоди перебігу мітральної недостатності 

Перший період – компенсація клапанного дефекту підсиленою роботою лівого шлуночка. Це тривалий період доброго самопочуття і відсутність симптомів недостатності крово­обігу.

Другий період – розвиток „пасивної” (венозної) легеневої гіпертензії внаслідок зниження скоротливої функції лівих відділів сер­ця. У цей період з’являються задишка, кашель, інколи кровохар­кання і напади серцевої астми.

Третій період – правошлуночкова недостатність з усіма характер­ними симптомами, такими, як збільшення печінки, набряки, підвищення венозного тиску.

 

Звуження лівого атріовентрикулярного отвору (stenosis ostii venosi sinistri)

Звуження атріовентрикулярного отвору проходить при зрощенні стулок мітрального клапана, їх ущільненні і потовщенні, а також при вкороченні і ущільненні сухожильних ниток. Клапан набуває ви­гляду лійки або діафрагми із щілиноподібним отвором всередині.

Патогенез, зміни гемодинаміки.

При значному звуженні мітрального отвору до 1,5 см2 і меншого (норма 4-6 см2) під час діастоли кров із лівого передсердя не встигає перейти в лівий шлуночок. Ліве передсердя переповнюється, в ньому підвищується тиск, який компенсується підсиленим скороченням передсердя, його гіпертрофією і розтягненням (об’єм в нормі становить 50-60 мл; при стенозі – 100-200 мл ).

Ступені стенозу:

– різкий (площа мітрального отвору до 0,5 см² і менше);

– значний (площа мітрального отвору 1-0,6 см²);

– помірний (площа мітрального отвору 1,5-1,1 см²).

 

Клініка мітрального стенозу.

 При огляді виявляється акроціаноз, рум’янець з ціанотичним відтінком (facies mitrale) – ціаноз щік, кінчика носа і ділянки над переніссям.

Якщо вада розвивається в дитячому віці, спостерігається від­ставання у фізичному розвитку, інфантильність (“мітральний нанізм”). Помітний серцевий поштовх внаслідок розширення і гіпертрофії правого шлуночка.

При пальпації виявляється діастолічне “котяче муркотіння” (пресистолічне тремтіння) fremissement cataire. Найкраще всього визначається в положенні на лівому боці при максимальному видосі.

При перкусії визначають розширення серцевої тупості вверх і вправо за ра­хунок гіпертрофії лівого передсердя і правого шлуночка. Серце на­буває мітральної конфігурації.

При аускультації – І тон на верхівці голосний, ляскаючий. Набуває відтінку “звуку в пустій посудині”. Після ІІ тону вислуховується додатковий тон відкриття мітрального клапана. Голосний І тон, ІІ тон, тон відкриття мітрального клапана створює для мітрального стенозу мелодію, яка називається „ритмом перепілки” (нагадує крик перепілки).

 Аудіо: ритм перепілки.mpg

Для мітрального стенозу характерний акцент ІІ тону на легеневій артерії, діастолічний шум.

 Аудіо: діастолічний шум.mpg

 

 

Рентгенографія при мітральному стенозі

 

 

 

Аортальні вади

 

 

Недостатність клапанів аорти (insufficientia valvularum аortae)

 вада, при якій півмісяцеві заслінки не закривають повністю аортальний отвір, і під час діастоли проходить зворотний тік крові із аорти в лівий шлуночок.

Патогенез і гемодинаміка.

 Під час діастоли кров поступає в лівий шлуночок не тільки із лівого передсердя, але і з аорти за рахунок аортального кровотоку, що призводить до переповнення і розтягнення лівого шлуночка під час діастоли. Під час систоли лівому шлуночку доводиться скорочуватись з більшою силою для того, щоб “викинути” в аорту збільшений об’єм кро­ві. Наступає гіпертрофія і дилатація лівого шлуночка.

Клініка аортальної недостатності.

Пульсація периферичних артерій, сонних (“танок каротид”), підключичних, плечових, скроневих та ін.; ритмічне, синхронне з пульсом похитування голови (симптом Мюссе), ритмічна зміна кольору нігтьового ложа при легкому натискуванні на кінчик нігтя – так званий капілярний пульс (симптом Квінке), ритмічне збільшення і зменшення зони почервоніння шкіри після тертя та ін. Підвищується систолічний тиск і знижується діастолічний.

При огляді ділянки серця – збільшений, зміщений вниз і вліво верхівковий поштовх, легке втягування в ділянці сусідніх міжреберних проміжків.

При пальпації верхівковий поштовх в шостому і сьомому міжребер’ї, назовні від середньоключичної лінії, розлитий, припіднятий, куполоподібний.

Перкуторно відмічається зміщення меж серцевої тупості вліво, серце набуває аортальної конфігурації (з вираженою серцевою талією). При сифілітичній етіології вади – розширення аорти.

При аускультації – послаблення І тону на верхівці серця, ІІ тон на аорті також послаблений, а при значному руйнуванні клапанів може зовсім не прослуховуватись. Діастолічний шум на аорті і в точці Боткіна-Ерба. Шум звичайно м’який, протодіастолічний, ду­ючий, спадаючий. На стегновій артерії при натискуванні стетоскопом вислуховуються два тони (подвійний тон Траубе) і подвійний шум Виноградова-Дюрозьє.

Пульс швидкий і високий (celer et altus), великий (magnus).

ЕКГ при аортальній недостатності

 

Рентгенографія при аортальній недостатності

 

 

Ехокардіографія при аортальній недостатності

 

 

 

Стеноз устя аорти (stenosis ostii aortae)

призводить до утрудненого систолічного скорочення лівого шлуночка.

Виникає при зморщуванні аортальних клапанів або з’являється внаслідок рубцевого звуження аортального отвору.

Гемодинаміка і патогенез.

 Вся тяжкість вади лягає на лівий шлуночок. М’яз його гіпертрофується. Під час систоли лівий шлуночок спорожнюється неповністю. У період діастоли до цієї залишеною крові до­бавляється її нормальна кількість, що призводить до переповнення шлуночка і підвищення в ньому тиску.

Клініка аортального стенозу.

Запаморочення, головний біль, спостерігається схильність до непритомності.

Огляд. Шкіра бліда, верхівковий поштовх зміщений вліво, рідше вниз, розлитий, високий, резистентний.

При пальпації виявляється над аортою систолічне тремтіння (“котяче муркотіння”).

Перкуторно відмічається зміщення лівої межі вліво, аортальна конфігурація серця.

Аускультація серця виявляє послаблення І тону на верхівці. Над аортою ІІ тон по­слаблений або не вислуховується, грубий систолічний шум на аорті, який проводиться за током крові і добре вислуховується на сонних артеріях і міжлопатковому просторі.

 Аудіо: систолічний шум 2.mpg

Пульс малий, (parvus) повільний (tardus) і рідкий (rarus). Артеріальний тиск переважно знижений, діастолічний нормальний або підвищений, тому пульсовий тиск зменшений.

 

Рентгенографія при аортальному стенозі

ЕХо-кардіоскопія при аортальному стенозі

 

 

 

 

 

РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ.

 

Визначення. Ревматоїдний артрит (РА) – хронічне системне запальне сполучнот­канинне захворювання суглобів із складним аутоімунним патогене­зом, що характеризується прогресуючим ураженням переважно перифе­ричних (синовіальних) суглобів за типом ерозивно-деструктивного поліартриту і призводить до порушення функції суглобив, їх дефор­мації, а у майбутньому – до інвалідизації хворого (Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989; Сигидин Я.А., 1996).

 Епідеміологія. РА реєструється у всіх країнах світу з частотою від 0,6 до 1,3%. Причім частіше хворіють жінки, ніж чоловіки (3-4:1). Частота захворювання збільшується з віком: у віковій групі 45-54 рр. вона складає 0,86%, в групі 55-64 рр. – 1,61-1,23%, се­ред осіб у віці 65 років і більше – 0,90-0,75%.

Етіологія. Не встановлена. Для виникнення РА необхідна участь навколишніх факторів і спадкової схильності, що реалізується на рівні імунної системи.

1) обговорюється роль генетичних чинників у розвитку захворювання. Молекулярною основою схильності до РА є спільний епітоп, який, знаходиться у третій основній алельній зоні гаплотипу головного комплексу гістосумісності DR-бета-1 між амінокислотними залишками 67-74, які межують із локусом розпізнавання Т-клітин. У 52% хворих на РА виявляються антигени гістосумісності системи НLA-DW4, доволі часто -DRW4, при цьому змінений генетичний контроль над імунними реакціями.

2) інфекційні агенти. Основна увага приділяється в цьому аспекті вивченню віруса Епштейн-Барра, який локалізується в В-лімфоцитах і володіє здатністю порушувати синтез імуноглобулінів. Крім того, виявилося, що Т-клітини хворих на РА мають вибірковий дефект – у них порушена здатність регулювати імунну реакцію В-клітин саме на вірус Епштейн-Барра. Обговорюється участь стрептококів, мікоплазм, вірусу гепатиту В, епідемічного паротиту, краснухи, простого герпесу, аденовірусу, натуральної віспи у виникненні арталгічного синдрому і розвитку РА.

3) сприяючими факторами у виникненні РА вважають переохолоджен­ня, травму суглобів, холодний і вологий клімат.

Патогенез. Основою патогенезу РА на сьогодні вважають розвиток імунопатологічних реакцій – синдрому імунокомплексної хвороби. У підвалинах нього процесу лежать генетично детерміновані аутоімунні процеси, виникненню яких сприяє дефіцит Т-супресорної функції лімфоцитів. Гіпотетичний етіологічний чинник пошкоджує синовіальну оболонку суглоба, виникає відповідна місцева імунна реакція і плазматични­ми клітинами синовії починає продукуватися змінений агрегований IgG, що володіє аутоантигенними властивостями. У свою чергу, він сприймається імунною системою як чужерідний антиген, і плазма­тичні клітини синовіальної оболонки, лімфовузлів, селезінки почи­нають виробляти до нього антитіла – ревматоїдні фактори (РФ). РФ є антитілом до Fс-фрагменту IgG, що відноситься до класу IgG, але виявлено і RF класу ІgG. Взаємодія агрегованого класу IgG з РФ призво­дить до утворення імунних комплексів, котрі фагоцитуються ней­трофілами та макрофагами синовіальної оболонки. Процес фагоцито­зу супроводжується пошкодженням клітин з вивільненням лізосомальних ферментів, медіаторів запалення, що стимулює розвиток за­пальних, проліферативних і деструктивних змін синовії і хряща. Пошкодження імунними комплексами тканин суглоба призводить до по­дальшого аутотілоутворення і хронізації запального процесу. Ура­ження сполучної тканини та інших органів і систем (системні проя­ви РА) пов’язані з розвитком імунокомплексного васкуліту.

У світлі цих фактів можна припустити наступний механізм розвитку РА. Гіпотетичний етіологічний чинник діє у двох напрямках:

–     на тлі генетичної схильності цей фактор викликає дисбаланс функції Т- и В-лімфоцитів (імунодефіцит системи Т-лімфоцитів і неконтрольований синтез антитіл, зокрема,  IgG);

–     з іншого боку, внаслідок пошкодження етіологічним чинником синовіальної оболонки виникає місцева імунна реакція з утворенням змінених (агрегованих) IgG, що володіють аутореактивністю (аутоантигенністю); агреговані IgG у подальшому розпізнаються як чужерідні антигени:

–     у подальшому плазматичні клітини синовіальної оболонки і лімфоцити продукують до Fc-фрагменту агрегованого IgG антитіла, так звані ревматоїдні фактори (РФ) класів IgG і IgМ, тобто це є аутоантитіла; РФ, таким чином, уявляє собою антитіло, зазвичай це IgМ, до Fc-фрагменту зміненого IgG;

–     у подальшому поєднання РФ з IgG утворює імунний комплекс, поєднання якого з комплементом призводить до активації системи згортання, виділенню лімфоцитами лімфокінів, що в свою чергу викликає хемотаксис, фагоцитоз імунних комплексів нейтрофілами і утворення рагоцитів; руйнування лейкоцитів, що поглинули імунні комплекси, стимулює виділення медіаторів запалення.

Суглоб за своїм анатомічним розташуванням та біологічними властивостями є структурою, яка полегшує розпізнавання, фіксацію, патофізіологічні та біохімічні перетворення антигенного матеріалу, а тому його можна розглядати як локальне вогнище антигенної перебудови. Можливий механізм розвитку ревматоїдного запалення представлений в додатках (див. додаток 2).

Класифікація. Згідно класифікації, виділяють 4 основні клінічні форми РА .       Пояснення до класифікації:

1.   Ревматоїдний артрит характеризується множинними ураженнями суглобів, головним чином, кистей і стоп. У деяких хворих РА може перебігати у вигляді олігоартриту або ж моноартриту. Ці варіанти найчастіше призводять до діагностичних помілок.

2.   Ревматоїдний артрит із системними проявами (з вісцеритами) характеризується поліартритами, анемією, у сироватці крові більшості хворих визначається ревматоїдний фактор. У процес втягуються внутрішні органи. Яскравим проявом системності є синдром Фелті, що характеризується поєднанням суглобового синдрому, лейконейтропенії, спленомегалії, генералізованої лімфаденопатії. Нерідко у хворих із системними проявами проявляється “сухий” синдром  – синдром Шегрена. При РА він відзначається важким перебігом, значним ураженням екзокринних залоз.

Таблиця 5.7.

Робоча класифікація і номенклатура РА.

І. Клініко-анатомічна форма. 1.   Ревматоїдний артрит Поліартрит Олігоартрит Моноартрит 2.   Системні прояви: Ревматоїдні вузлики, Ішемічна полінейропатія Дигітальний артеріїт Склерит Полісерозит Хронічні виразки гомілок Синдром Рейно IV. Ступінь активності   І – мінімальна   ІІ – середня   ІІІ – висока   0 – ремісія ІІ. Імунологічна характеристика   Серопозитивний   Серонегативний ІІІ. Перебіг   Повільно прогресуючий   Швидко прогресуючий   + множинні узури

Лімфоаденопатія Синдром Фелті Синдром Шегрена 3.      Синдром Стілла у дорослих 4.      Ювенільний РА IV – остеопороз + звуження суглобової щілини + множинні узури + кістковий анкілоз V. Рентгенологічна стадія          І – білясуглобовий остеопороз ІІ – остеопроз + звуження суглобової щілини       (можуть бути поодинокі узури) ІІІ – остеопороз + звуження суглобової щілини VI. Функціональний стан опорно-рухового апарату   Професійна працездатність: збережена, обмежена,   Втрачена Втрачена здатність до самообслуговування

 

Особливим різновидом системних проявів є варіант РА, що межує із системний червоним вовчаком (СЧВ) Він характеризується поєднанням серопозитивного РА з клініко-імунологічними і патоморфологічними ознаками СЧВ, такими як антиядерні антитіла, множинні вісцеропатії у комбінації з ерозивно-деструктивними формами поліартритів, необхідністю застосування високих доз глюкокортикоїдів для зниження активності процесу.

РА із псевдосептичним синдромом є найтяжчим варіантом хвороби. Частіше розвивається у молодих людей і осіб середнього віку, характеризується прогресуючим ураженням внутрішніх органів на фоні виразного суглобового синдрому. Діагностика РА із псевдосептичним синдромом часто викликає суттєві утруднення, оскільки гектична лихоманка, полісерозит, кахексія, наявність ревматоїдного кардиту превалюють у клінічній картині, а ознаки ураження суглобів недооцінюються.

3.   Ревматоїдний артрит в поєднанні з іншими ревматичними захворюваннями. Часто спостерігається поєднання РА з остеоартрозом, при цьому перебіг РА відрізняється доброякісністю, він перебігає без суттєвих ексудативних і проліферативних ознак, як правило, без втягнення в процес внутрішніх органів. При поєднанні РА і ревматизму, як правило, ураженню суглобів передує ревматична атака і сформована вада серця. Однак, і при РА може розвинутися кардит, сформуватися недостатність мітрального клапану, що значно утруднює диференціальну діагностику.

4.   Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА) – це РА, що розвинувся у віці до 16 років. ЮРА характеризується більшим різномаїттям форм і варінтів перебігу – від порівняно легких, локалізованих форм до тяжкого прогресуючого поліартриту із системними проявами. Клінічна картина подібна до РА у дорослих, проте відзначається частіше ураження крупних суглобів (частіше колінних), шийного відділу хребта і менш властива симетричність процесу.

Особливою вісцеральною формою ЮРА є синдром Стілла. Він характеризується гострим початком, високою інтермітуючою лихоманкою, виснаженням і схудненням хворого. На цьому фоні визначається картина уражень крупних і дрібних суглобів із різко вираженим больовим синдромом і виразними ексудативними проявами.

Наступний розділ класифікації визначає поняття серопозитивного і серонегативного РА, що виставляється за наявність чи відчутністю в крові ревматоїдного фактора – RF (діагностується на підставі тесту Ваалер-Роуз або латекс-тесту). Діагностично значущими вважаються титри 1:32 у реакції Ваалер-Роуза і 1:40 – у латекс-тесті. Однак у перші 6-12 міс. ревматоїдний фактор не визначаєжться в крові.

Ступінь прогресування ревматоїдного процесу (за Астапенко М.Г., 1989)

Повільно прогресуючий перебіг – найбільш частий перебіг захворювання; хвороба розпочинається поступово, має чітко визначений циклічний характер із періодами загострення та ремісій, нові суглоби втягуються у патологічний процес поволі (1-2 нових суглоба у рік), вісцеральні прояви приєднуються до­сить рідко. Тривалий час зберігається працездатність. Стійкий по­зитивний ефект від терапії.

Швидко прогресуючий перебіг супроводжується майже завжди високими показниками активності. Недуга розпочинається гостро, у патологічний процес швидко втягуються нові суглоби (приблизно 3-4-5 нових суглобів у рік), деформація суглобів спостерігається вже на першому році хвороби, швидкий розвиток вісцеритів. Лікування є малоефективним.

Малопрогресуючий перебіг (без помітного прогресування) – починається непомітно, з артралгічного синдрому, ексудативні явища не виражені. Втягнення у патологічний процес нових суглобів відбувається дуже повільно. Деструктивні явища виникають рідко, через 5-10 років перебігу недуги. Ремісії довготривалі. Лабораторні ознаки активності виражені незначно.

Ступені активності ревматоїдного процесу.

І-ий ступінь (мінімальний) – ранкова скутість у суглобах до 1,5 години, ексудативні зміни у суглобах незначно виражені, нез­начна локальна гіпертермія, ШОЕ підвищена до 20 мм/год, С-реактивний білок (+), кількість лейкоцитів у крові незначно підвище­на, показники фібриногену; сіалової кислоти, серомукоїду, гаптоглобіну незначно підвищені.

II-ий ступінь (середній) – ранкова скутість у суглобах до 12 години дня, болі у суглобах при рухах, у спокої, стабільні ексудативні явища у суглобах, постійний субфібрилітет, локальне підвищення температури, ШОЕ підвищена до 40 мм/год, лейкоцитоз до 8-10 х 10⁹/л, С-реактивний білок (++), збільшені всі гострофазові білки.

III-ий ступінь (максимальний, висока активність) – виразна інтенсивність больового синдрому, виражені ексудативні вияви у суглобах, ранкова скутість упродовж всього дня, ознаки активного ревматоїдного запалення внутрішніх органів (системні прояви РА), ШОЕ підвищено більше 40 мм/год, С-реактивний білок (+++) і більше, g-глобуліни – більше 20%. Різко збільшений вміст фібриногену, сіалових кислот, серомукоїду.

Функціональна неспроможність суглобів (ФНС).

ФНС І- незначне обмеження рухів у суглобах, професійна здатність збережена.

ФНС II – обмеження рухів у суглобах, стійкі контрактури, помірне затруднення при самообслуговуванні, професійна здатність втраче­на.

ФНС III – тугорухомість або ж повна відсутність рухів у суглобах, втрачена здатність до самообслуговування, хворий потребує сторон­ньої допомоги.

Приклади формулювання діагнозу.

1) Ревматоїдний артрит, поліартрит, серопозитивний, повільно прогре­суючий перебіг, активна фаза, активність II, клініко-рентгенологічна стадія III, ФНС II.

2) Ревматоїдний артрит, поліартрит, з системними проявами: з ура­женням ретикулоендотеліальної системи (анемія, середньої важкості), м’язів (аміотрофія м’язів кистей), серця (ревма­тоїдний кардит, недостатність мітрального клапану, ССН І), нирок (вогнищевий гломерулонефрит, ХНН 0), серопозитивний, швидко прог­ресуючий перебіг, активна фаза, активність III, клініко-рентгенологічна стадія III, ФНС II.

3) Ревматоїдний артрит, олігоартрит, серонегативний, повільно прогресуючий перебіг, фаза ремісії, клініко-рентгенологічна стадія І, ФНС І.

Клінічна картина.

До появи симптомів, властивих розгорнутій стадії РА, можуть спостерігатися ранні симптоми, до яких відносять:

–     Швидку втомлюваність

–     Підвищену пітливість

–     Субфебрильну температуру тіла

–     Втрату маси тіла чи поганий апетит

–     Ранкову скутість суглобів кистей

–     Болючість при пальпації суглобів кистей, особливо п¢ястково-фалангових суглобів

–     Підвищену чутливість до холоду

–     Гіпергідроз долонь.

І. Суглобовий синдром. У більшості хворих РА перебігає без сис­темних уражень. У рамках цієї форми виділяють: поліартрит- ура­ження трьох і більше суглобів, олігоартрит- ураження двох- трьох суглобів; моноартрит – пораження одного суглоба. У 70-80% випадків РА дебютує як поліартрит – типовий чи класичний варіант. Для нього характерно симетричне ураження п’ятково-фалангових, проксимальних (!) міжфалангових суглобів, ІІ-ІV плеснофалангових, пізніше колінних, променевозап’ясткових та інших суглобів. Час­тіше спостерігаєтоя підгострий початок з поступовим наростанням симптомів запалення (біль, почервоніння, припухлість, обмеження рухоності) впродовж 1-2 тижнів. Дебютна варіабельність РА за С.G. Ваrnes [1990]:

1) симетричний поліартрит;

2) моноартрит, який може самовільно щезати або ж персистувати тривалий час до розвитку поліартикулярного ураження;

3) “паліндромний” артрит ( той, що постійно повторюється), перехо­дить у хронічний перебіг у 50% пацієнтів.

Таблиця 5.8..

Первинна локалізація РА (за Коваленко В.Н. с соавт.. 2001)

Локалізація	Кількість хворих,%
Суглоби пальців кисті (ІІ-V) Суглоби І пальця кисті Променевозап¢ясткові суглоби Колінні суглоби Гомілковоступеневі суглоби Плечові суглоби Суглоби пальців ступень Шийний відділ хребта Ліктьові суглоби	35-40 25-30 12-18 10-15 10-15 6-10 6-10 3-4 2-3

 

В еволюції РА умовно розрізняють два етапи: ексудативний та проліферативний. На ексудативному етапі клініка визначається імун­но-запальною реакцією синовіальної оболонки (первинний синовіт) з випотом у порожнину суглоба: біль, припухлість, згладженість суг­лобових контурів, зворотне порушення функції суглоба. Типове посилення болів у другій половині дня (“запальний характер”), а також відчуття тривалої ранкової скутості (“симптом тугих рукавичок”). Гіперемія шкіри над запаленими суглобами, локальне підвищення температури. Цей період триває біля року і у більшості хворих переходить у наступну, проліферативну стадію. У патоморфологічному плані вона характеризується гіпертрофією синовіальних ворсин і синовіальної оболонки у цілому. Агресивна грануляційна тканина; що розростається по периферії суглоба, зростається з епіфізарним хрящем, формуючи паннус. Відбувається поступове руй­нування хряща, що разом з потовщенням та ущільненням періартикулярних тканин веде до необоротного обмеження рухомості суглобів. Пізніше з’являється узурація епіфізарних кінців кісток. Реакції запального характеру поступово стихають. На перший план виступає прогресуюча деформація суглобів за рахунок періартикулярних тканин. Прилеглі м’язи атрофуються. Розвиваються згинальні контрак­тури, неухильно наростає фіброзне, а пізніше кісткове анкілозування, впритул до повної фіксації суглобів. 3’являються типові деформації суглобів:

а) “ласти моржа” – ульнарна девіація китиць – відхилення І-IV пальців у п”ястково-фалангових суглобах у ліктьовий бік;

б) “лебедина шия” – згинальна контрактура п’ястково-фалангових суглобів, перерозгинання у проксимальних міжфалангових суглобах та згинання нігтьових фаланг;

в) “бутоньєрка” – стійке згинання проксимальних міжфалангових суглобів та розгинання дистальних.

II. Системні прояви РА. Зустрічаються у 10-13% пацієнтів, голов­ним чином у хворих з серопозитивним перебігом.

Ураження м’язів – атрофія і аміотрофія м’язів, у першу чергу, міжостних м’язів, м’язів тенара та гіпотенара.

Ураження серозних оболонок – полісерозит (плеврит, перикардит) у вигляді сухого, адгезивного, рідше – ексудативного.

Ураження нирок – амілоїдоз нирок, вогнищевий гломерулонефрит (мембранозний та мембранозно-проліферативний) та пієлонефрит.

Ураження серця – міокардіодистрофія, ревматоїдний кардит з форму­ванням вади серця, частіше – недостатності клапанів.

Ревматоїдний васкуліт – множинні енхімози, поліморфний висип, іноді геморагічного характеру, носові і маткові кровотечі, аб­домінальний та церебральний синдроми, гангрена кінчиків пальців -“дигітальний васкуліт”.

Ураження легень – хронічна інтерстиціальна пневмонія з частими рецидивами у період артриту, іноді – вогнищевий ‘фіброзний альвеоліт.

Ураження нервової системи – ревматоїдна нейропатія.

Ураження очей – ірит, іридоцикліт з виходом у катаракту, склерит, епісклерит.

Ураження шлунково-кишкового тракту – пов’язані з розвитком амілоїдозу травного тракту; гіпоацидний гастрит, синдром мальабсорбції та мальдигестїї.

При активному РА уражається система крові. В основі розвитку анемії у хворого на РА лежить:

–       зменшення утилізації заліза, що проявляється зниженням концентрації сироваткового заліза і трансферину;

–       підвищення синтезу феритину і гемосидерину ( як і при інших хронічних запальних процесах);

–       підвищення рівня лактоферину, що зв¢язує сироваткове залізо;

–       зниження рівня еритропоетину;

–       підвищення фагоцитозу еритроцитів у лімфовузлах і навіть у синовії.

III. Синдром Фелті. Вперше описана Felti в 1924 році; типовий для РА суглобовий синдром супроводжується спленомегалією, лімфаденопатією, тромбоцитопенією, анемією, лихоманкою. Синдром Фелті реєструється у 1% хворих.

Діагностика. Рання діагностика ревматоїдного артриту дозволяє підібрати адекватне лікування та своєчасно втрутитися в патологічний процес, стримуючи його перебіг. Цій меті слугують розроблені Американською Ревматологічною Асоціацією (АРА) діагностичні критерії РА (1987). Вибір саме цих діагностичних критеріїв пройшов тривалий шлях апробування. Адже були зроблені спроби класифікувати основні важливі діагностичні критерії РА на спеціальному симпозіумі в Римі (1963), в 1966 році на Ньо-Йоркському симпозіумі ревматологів.  Проте час та практика відібрали найбільш діагностично важливі критерії РА, якими ми користуємося сьогодні. Згідно зцими критеріями діагноз РА можна поставити при наявності запальних ознак суглобів впродовж 6-ти місяців.

Таблиця 5.9.

Діагностичні критерії ревматоїдного артриту Американської ревматологічної асоціації (АРА, 1987).

1. Ранкова скутість	Впродовж 1 години в даний час або ж в анамнезі
2. Артрит трьох і більше суглобових зон	Набряк м¢яких тканин і випіт, виявлені в трьох і більше суглобових зонах% пра-ві і ліві проксимальні міжфалангові, п¢ястково-фалангові, променевозап¢ястко-ві, ліктьові, колінні, гомілковоступеневі, плеснофалангові суглоби або ж дефор-мація суглобів тих же зон або припухлість вищезгаданих суглобів в анамнезі.
3. Артрит суглобів кисті	Припухлість променевозап¢ясткових і проксимальних міжфалангових суглобів у даний момент чив анамнезі, а також їх деформація
4. Симетричний артрит	Одначасне втягнення у патологічний процес одних і тих самих суглобових зон з обох боків тіла (білатеральне ураження п¢ястково-фалангових, проксимальних міжфалангових  або плеснофалангових суглобів припустимо без абсолютної симетрії) у даний момент чи в анамнезі або ж деформації вищезгаданих суглобів
5. Ревматоїдні вузлики	Підшкірні вузлики на виступаючих ділянках кісток, розгинальних поверхнях або біля суглобів, виявлені лікарем в даний момент або в анамнезі
6. Ревматоїдний фактор	Виявлення аномальної кількості RF у сироватці крові любим методом, при якому позитивний результат у контрольній групі здорових осіб < 5%, в даний момент або в анамнезі
7. Рентгенолог-гіч­ні зміни	Типові для РА зміни на рентгенограмі кисті і зап¢ястку у переднє-задній проекції: ерозії, чіткий остеопороз кісток ураженого суглобів і безпосередньо прилеглої ділянки (зміни, властиві остеоартрозу, не враховуються)

При наявності 4 чи більш з названих 7 критеріїв можна діагностувати РА. Критерії визначаються лише лікарем. Тривалість 1-5 ознак по­винна бути не менше 6-ти тижнів.

У діагностичному плані найбільш вагомими є наступні симпто­ми: стійкий поліартрит з симетричним ураженням п¢ястково-фалагнових і плеснофалангових суглобів; поступове прогресування суглобо­вого синдрому; остеопороз та кісткові узури на рентгенограмі; наявність РФ в крові; ревматоїдні вузлики.

Рентгенографія суглобів (Steinbrocker, 1949).

І стадія – білясуглобовий остеопороз; відсутність деструктивних змін.

II стадія – білясуглобовий остеопороз з незначною деструкцією субхондральної кістки або ж без неї, незначне звуження суглобових щілин,поодинокі узури.

III стадія – білясуглобовий остеопороз з ознаками деструкції хряща та кістки; виражене звуження суглобових щілин; множинні узури, підвивихи; девіації кісток.

ІУ стадія – зміни; характерні для III стадії разом з анкілозом.

Лабораторні дані:

Яких-небудь тестів, специфічних для РА, у даний час немає.

1) Загальний аналіз крові, нормохромна чи гіпохромна анемія; підвищення ШОЕ; вміст лейкоцитів залежить від активності недуги.

2) Біохімічні дослідження використовуються для встановлення ак­тивності перебігу ревматоїдного процесу: диспротеінемія – зменшен­ня рівнів альбумінів; збільшення вмісту глобулінів; особливо за рахунок g– і a₂– фракцій; підвищення вмісту фібриногену; серомукоїду; сіалової кислоти; С-реактивного білка; гаптоглобіну; дифеніламінової реакції; глікопротеїдів; гексоз.

3) Імунологія:

а) наявність РФ в крові. При проведенні реакції Ваалер-Роуза діагностичне значущим є титр 1:32; при проведенні латекс тесту – 1:40.

б) збільшення вмісту ІgС; ІgМ; ІgА.

в) зни­ження вмісту Т-лімфоцитів; зокрема Т-супресорів.

1)  Дослідження синовіальної рідини.

Таблиця 5.10.

Показник	РА	Норма
Прозорість В’язкість Кількість клітин в 1 мкл – нейтрофіли,% – мононуклеари,% – фагоцити Загальний білок; г/л Глюкоза, ммоль/л Лактатдегідрогеназа,од. РФ	Мутна Низька   більше 75 менше 25 + 40-60 0,5-3,5 більше 300 +	Прозора Висока Менше 10 більше 90 10-20 3,5-5,5 менше 200

Рагоцити (Rа-cell) – це нейтрофіли, у цитоплазмі яких вміщуються фагоцитовані імунні комплекси.

Наслідки ревматоїдного артриту.

1) ремісії після порівняно короткого епізоду артриту – 25%;

2) ремісія з помірно вираженими залишковими явищами – 25%;

3) персистуюча активність з прогресуючою деформацією суглобів – у 45%;

4) прогресування з повною інвалідизацією – 10%.

Лікування. Незважаючи на певні успіхи, в лікуванні РА залишається чимало невирішених проблем. Повного видужання хворих не змогли добитися в жодній клініці світу.  Основними напрямками лікування РА є комплексне застосування фармакотерапії, фізіотерапії, ЛФК, санаторно-курортного лікування. Першим і головним принципом терапії є, передусім, використання комплексу лікувальних засобів, впливаючих на різні патогенетичні моменти. Другий принцип – тривалість і етапність лікування: стаціонар (ревматологічний чи терапевтичний) ® ревматологічний чи терапевтичний кабінети поліклініки ® санаторій. Третім принципом є диференційоване лікування, з урахуванням стадії процесу, активності недуги, особливостей її перебігу. Враховуючи ці принципи, головною метою лікувальних впливів є пригнічення активності і прогресування хвороби, відновлення, по можливості, функції суглобів та профілактика загострень. Тому всі засоби, що застосувуються в лікуванні РА, можна представити у напрямках патогенетичних впливів:

1.     Боротьба із запальним процесом – антифлогістична терапія.

2.     Боротьба з імунними зрушеннями – імуноактивна терапія.

3.     Боротьба з болем – аналгезуюча терапія.

4.     Боротьба з інфекцією з метою усунення чинників, які провокують хворобу.

5.     Заходи по збереженню нормальної психіки – психотерапія.

6.     Відновлення втраченої функції опорно-рухового апарату – реабілітація (Пяй Л.Т., 1987)

Загальне медикаментозне лікування РА розподіляють на дві групи, що уособлюють два принципово різних напрямки терапії.

1.     Швидкодіючі (симптоматичні, актуальні) засоби. Їх застосування розраховано на максимально швидке зменшення місцевих запально-ексудативних явищ і посильне пригнічення активності недуги. До них відносять нестероїдні протизапальні препарати (НСПЗП) та глюкокортикоїди (ГК).

2.     Повільнодіючі (патогенетичні, базисні, модифікуючі захворювання) засоби. Вони володіють відстроченим ефектом, але втручаючись в імунні механізми ревматоїдного процесу, здатні змінювати перебіг недуги чи призупинити еволюцію стійко активного РА, викликати у значної частини хворих ремісію і зберігати досягнутий результат впродовж тривалого часу. До групи цих засобів відносять препарати золота, цитостатичні імунодепресанти, Д-пеніциламін, амінохолінові сполуки, сульфаніламідні препарати.

Пріоритетне значення тієї чи іншої групи препаратів залежить від конкретної клінічної ситуації. На мал. 2 наведена в загальній формі тактика та стратегія лікування РА (за А.П.Мешковым, 1994 (таблиця 5.11.).

І. Базисні засоби або засоби, що модифікують перебіг РА.

У даний час підхід до лікування РА і базисної терапії суттєво змінився. В даний час широко рекомендується рання “агресивна” терапія базисними препаратами. Підгрунтям для цього є відсутність на ранній стадії РА паннусу, деформацій, остеопенії і остеопорозу, тяжких ускладнень, сформованих аутоімунних механізмів, висока вірогідність розвитку ремісії. Мета ранньої базисної терапії – швийдко і стійко пригнітити активний імунозапальний процес і попередити таким чином необоротну деструкцію суглобів.

Базисні засоби. Їх дія розрахована на імунодепресію, тобто втручання різними для кожного препарату шляхами в інтимні патогенетичні механізми РА. Вони здатні на тривалий час пригнічувати активність захворювання, стабілізувати рентгенологічну картину і навіть сприяти заживленню кісткових ерозій.

Найбільш частим показом до застосування базисних препаратів є РА, перебіг якого не контролюється НСПЗП (Сигидин Я.А., 1990).

Показами до застосування базисних препаратів при РА є (Barnes C.G., 1990):

1.   Збереження активності ревматоїдного процесу впродовж 6 міс., незважаючи на постійний прийом НСПЗП.

2.   Поява ознак прогресування захворювання:

a)   втягенння в патологічний процес нових суглобів;

b)  виявлення наростання титру РФ;

c)  виявлення при рентгенологічному дослідженні початкових ознак деструкції суглобового хряща (звуження суглобової щілини) та кісткових ерозій.

Таблиця 5.11.

Тактика і стратегія лікування РА.

Ексудативна стадія РА

¯

Призначити один з нестероїдних протизапальних препаратів

¯

Через 7-10 днів оцінити місцевий ефект терапії

¯	¯
Ефект є	Ефекту немає
¯	¯
Продовжити лікування	Змінити НСПЗП

Через 1 місяць оцінити вплив НСПЗП на активність процесу

¯	¯
Активність зменшилася	Активність не зменшилася
¯	¯
Продовжити лікування	Змінити НСПЗП

Через 6 місяців оцінити вплив НСПЗП на стан кістково-суглобової тканини і перебіг процесу

¯	¯
Кістково-хрящової деструкції і ознак генералізації процесу немає	З’явилася кістково-суглобова деструкція чи інші ознаки прогресування РА
¯	¯
Продовжити лікування НСПЗП	Підключити один з базисних засобів

Через 6 місяців оцінити вплив обраного базисного засобу на динаміку кістково-суглобової деструкції і перебіг процесу

¯	¯
РА не прогресує	РА прогресує
¯	¯
Лікування продовжити	Змінити базисний засіб і т.д.

 

3.           Потреба у великих дозах гормонів та глюкокортикоїдна залежність.

Таким чином, згідно з вказаними показами, базисні або “модифікуючі хворобу” антиревматичні  засоби потрібно призначати відразу після постановки вірогідного діагнозу активного ревматоїдного артриту .

Загальними особливостями терапевтичного впливу базисних препаратів є:

–     Повільний розвиток лікувального ефекту і повільне досягнення терапевтичного ефекту (зазвичай  через 3-5 міс. після початку лікування);

–     Виразне пригнічення імунних, лабораторних, клінічних проявів хвороби;

–     Сповільнення темпів суглобової деструкції;

–     Збереження ознак покращання і навіть ремісії впродовж декількох місяців після відміни препарату, що пов’язано з кумуляцією лікарських засобів в організмі;

–     Подібна ефективність усіх базисних засобів (особливо на ранній стадії недуги), яка знижується відповідно до прогресування хвороби, коли на перший план виступає індивідуальний підбір препаратів;

–     Висока частота побічних реакцій, які, головним чином, і зумовлюють припинення лікування та відміну препарату.

Препарати золота. Механізм дії: препарати золота нагромад­жуються в системі мононуклеарних фагоцитів і синовіальної оболон­ки, де гальмують функцію макрофагів, нейтрофілів, імунопатологічні реакції і утворення ревматоїдного фактору, пригнічують активність комплементу, синтез прозапальних простагландинів, вихід з лізосом протеолітичних ферментів.

Для ауротерапії використовують препарати з дом”язовим та пероральним способом введення: кризанол, санакризин, міокризин, ауранофін, сальганол-В, ауроміоза та інші.

Кризанол – суміш 70% кальція ауротіопропанолсульфатону та 30% кальція глюконату. 1 мл препарату вміщує 17 мг здота.Вводять дом”язово спочатку 0,5 мл 5% розчину, а потім по 1 мл 2 рази у тиждень 2 місяці, потім по 1 мл 1 раз у тиждень 7-8 місяців, поті по 2 мл 1 раз у 2 тижня. Лікування тривале. Покращання наступає після введення 300-400 мг золота.

Санакризин – вводиться дом”язово по 50 мг ( 25 мг золота) ана­логічно кризанолу.

Ауранофін – препарат золота для прийому всередину. Добова доза 6 мг.

При лікуванні препаратами золота можливі наступні побічні реакції: дерматити та шкірний висип (“золотий дерматит”), стоматит, випадіння волосся, кон’юнктивіт, лихоманка, ураження нирок, тромбоцитопенія, лейкопенія, апластична анемія, ураження печінки, проноси.

Тривале застосування препаратів золота здатне загальмувати прогресування РА, індукувати ремісію, навіть на 4-5 років, в окремих випадках відновити кісткову структуру, незважаючи на узури. Показами до призначення препаратів золота є суглобова форма ревматоїдного артриту при відсутності ефекту від терапії НСПЗП, швидке прогресування РА, кісткова деструкція, високі титри ревматоїдного фактора. Потрібно зазначити, що ауротерапія ефективна при серопозитивному РА, а при серонегативному виявляється не дієвою та погано переноситься хворими.

Імунодепресанти-цитостатики. На сьогодняшній день ці препарати є найпотужнішими засобами патогенетичної терапії ревматоїдного артриту.  Більшість ревматологів починають базисну терапію РА саме із застосування метотрексату. Показами до їх застосування є:

–     РА з яскравими системними проявами, васкулітами, псевдосептичним синдромом;

–     Важкі та швидко прогресуючі варіанти РА при недостатньому ефекті НСПЗП і протипоказах або непереносимості інших базисних засобів;

–     Неефективність великих доз ГК, їх погана переносимість, стероїдна залежність.

Механізм дії імунодепресантів-цитостатиків пов¢язаний з гальмуванням гуморальної та клітинної ланок імунітету, гальмування аутоімунних реакції, інгібування продукції антитіл та імунних комплексів, зокрема РФ, стабілізація лізосомальних мембран та безпосередній протизапальний ефект.

З метою імуносупресії використовують препарати двох груп – антиметаболіти (азатіоприн, метотрексат) та алкілуючі сполуки (циклофосфамід, хлорбутин, циклоспорин). Антиметаболіти гальмують синтез ДНК та РНК, включаючись у синтез нуклеїнових кислот як “несправжні нуклеотиди”. Алкілуючі сполуки зв¢язуються у молекулі ДНК з гуаніном, що веде до руйнування цієї молекули, її деспіралізації та зупинки реплікації ДНК.

Найбільш поширеним імунодепресантом, що застосовується в лікуванні РА, є метотрексат. Він високоефективний, добре переноситься хворими, не має канцерогенного ефекту. Але при його застосуванні на перше місце виходять ураження печінки, розвиток інфекцій та тератогенний ефект препарату. Метотрексат призначають по 7,5 мг (по 2,5 мг через 12 годин) на  тиждень. При високій активності процесу, наявності вісцеритів тижневу дозу збільшують до 15 мг. Клінічне покращання наступає через 1,5-2 місяця.

Циклофосфан – призначають дом’язово у добовій дозі 100-150 мг впро­довж 3-4 тижнів, а потім по 12,5-75 мг на день.

D-пеніциламін (купреніл, металкаптаза, артамін, депен, троловол).

Цей засіб дозволяє досягнути ремісії у 80% хворих.

Механізми дії препарату:

–     Пригнічує синтез колагену і нормалізує співвідношення між його розчинною та нерозчинною фракціями, гальмує процес дозрівання колагену;

–     Препарат володіє імунодепресантним ефектом, що полягає у гальмуванні функції В-лімфоцитів, Т-лімфоцитів-хелперів, взаємодії моноцитів та лімфоцитів за рахунок експресії на поверхні макрофагів антигенів локусу DR системи HLA;

–     Підвищує активність супероксиддисмутази, що веде до зменшення загальної кількості вільних радикалів кисню, приймає участь у реакціях сульфгідрильно-дисульфідного обміну;

–     Знижує рівень патологічних макроглобулінів, зокрема ревматоїдного фактора, руйнуючи його, активує дисоціацію імунних комплексів.

Випускається у таблетках по 0,15 та 0,3 г. Початкова доза складає 250-300 мг. Ефект наступає через 2-3 місяці лікування, при відсутності ефекту дозу препарату збільшують до 450 мг на день, і далі якщо необхідно до 600 мг на день. При стійкому ефекті хворого переводять на підтримуючу дозу – 100-150 мг на день тривало. Препарат протипоказаний при РА з вираженими системними проявами, особливо при ураженнях нирок, тромбоцитопенії, вагітності, анемії. Побічні ефекти препарату проявляються приблизно у чвертини хворих і проявляються шкірними висипами, що сверблять, диспепсичними розладами, холестатичним гепатитом, ураженням нирок з протеїнурією, тромбоцитопенією.

4-амінохолінові препарати.

Для лікування РА застосовують два препарати – хлорохін (делагіл, хінгамін, резохін, арален) та гідроксихлорохін (плаквеніл). Серед базисних препаратів за ефективністю вони посідають останнє місце.

Механізм дії амінохінолінових препаратів:

–         Стабілізація лізосомальних мембран і гальмування процесу вивільнення протеолітичнихї ферментів;

–         Зв’язують вільні радикали кисню, тим самим зменшуючи їх пошкоджувальний вплив на сполучну тканину;

–         Слабкий імунодепресантний ефект, пов’язаний з гальмуванням продукції нових нуклеїнових кислот та утворення зв’язків між ДНК та анти-ДНК-антитілами;

–         Протизапальний ефект, який пов’язаний із зниженням синтезу АТФ і, відповідно, зниження забезпечення запального процесу енергією;

–         Пригнічення синтезу прозапальних простагландинів;

–         Гальмування фагоцитозу та хемотаксису нейтрофілів;

–         Зменшення агрегації еритроцитів та сладж-феномену.

 Делагіл – призначають по 0:25 мг двічі на день 2 тижні; а потім по 0:25 мг на ніч 6 місяців.

Плаквеніл – по 0,2 мг двічі на день з переходом на одноразовий прийом.

Сульфаніламідні препарати. Відносять цю групу препаратів до базисних резервних середників. Основний представник сульфосалазинів – сульфосалазин (салазопіридазин, салазосульфапіридин, салазопирін, азопірин).

Механізм дії сульфосалазинів ще остаточно не з”ясований, проте вони володіють помірним протизапальним та імунодепресивним ефектами, гальмують синтез прозапальних простагландинів та лейкотрієнів, пригнічують проліферативну активність фібробластів. Натомість основний фармакологічний ефект цієї групи засобів пов’язаний із наявністю сірки у складі препарату, саме сірка перешкоджає дисульфідним зв’язкам в білкових молекулах і тим самим пригнічує утворення антитіл, зокрема ревматоїдного фактора [Туманова И.Г., Сигидин Я.А., 1987].

Циклоспорин. В останні роки як базисний засіб став широко використовуватися циклоспорин (сандимун). Він виділений з декотрих видів грибків –  Cyclindocaprum lucidum and Trichoderma polysporum. Циклоспорин метаболізує в печінці з утворенням активних метаболітів, що володіють імунодепресивним ефектом. Циклоспорин діє на геном лімфоцита, порушує синтез інтерлейкіну-2, перешкоджає кооперації Т-хелперів та Т-кіллерів, внаслідок чого порушується вироблення цитокінів, гальмується розвиток аутоімунних процесів; циклоспорин пригнічує активність прозапального ферменту ротамази та пошкоджувального чинника – лактоферрину. Він має селективний вплив на Т-лімфоцити, не пригнічуючи водночас кістковий мозок. Тому препарат можна застосовувати у хворих на РА з анемією та лейкопенією. Циклоспорин використовують як препарат резерву при лікуванні РА.

В літературі описані й інші препарати, які використовуються як базисні засоби в терапії РА. Це енцефабол, тенідап, метациклін та застосування моноклональних антитіл до цитокінів та антигенів різних лімфоцитів (CD₄, CD₅, CD₇, CDW₅₂, DR). Проте засобами вибору при РА є препарати золота, які посідають перше місце за ефективністю, друге місце займають імунодепресанти-цитостатики, третє – Д-пеніциламін та сульфосалазини, далі йдуть амінохінолонові препарати, енцефабол, метациклін.

Таким чином, в даний час рекомендується рання “агресивна” терапія ревматоїдного процесу базовими препаратами відразу після постановки діагнозу.

Комбіноване застосування базисних препаратів дозволяє піднес­ти дієвість лікування та знизити частоту небажаних реакцій. Мож­ливі наступні комбінації базисних засобів:

– препарат золота міокризин 50 мг на тиждень + плаквеніл 400 мг на добу;

– кризанол по схемі + метотрексат 7:5 мг на тиждень;

– метотрексат 7,5 мг на тиждень + плаквеніл 400 мг на добу;

–  метотрексат 5 мг на тиждень + циклофосфамід 25 мг на добу.

Перспективи лікування. У даний час ці препарати вважаються перспективи, але невдовзі вони займуть провідне місце в лікуванні РА. До цих препаратів відносять використання різних моноклональних антитіл до клітинних рецепторів (наприклад, CD4), цитокінам (наприклад, фактор некрозу пухлин-a – ФНП-a), мембранним антигенами лімфоцитів, використання протизапальних цитокінів, рекомбінантних антагоністів цитокінових рецепторів тощо. Серед цих препаратів найбільш апробованим є лефлуномід (Arava) – новий цитотатичний препарат. Його імуномодулююча дія пов¢язана із пригніченням ферменту дигідрооротат-дегідрогенази, що здійснює синтез піримідинів, завдяки чому препарат володіє антипроліферативною активністю, протизапальними і імуномодулючими ефектами. Лікування починають із застосування насичувальної дози: по 100 мг 3 дня підряд, що дозволяє досягти стабільної терапевтичної концентрації. Підтримуюча доза лефлуноміду – 10-20 мг/добу.

Ще одним перспективним препаратом є інфліксимаб (ремікейд), що представляє собою хімерні імуноглобуліни G до ФНП-a. Цей цитокін є найважливішим у патогенезі РА. Він індукує синтез інших прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-6), хемокінів (ІЛ-8, МВП-1a), синтез простагландинів, лейкотрієнів, оксиду азоту, кисневих радикалів, синтез метабопротеїназ, що розщеплюють хрящ. Поряд із цим ФНП-a має численні клітинні і судинні патологічні ефекти. Тому застосування антагоністів ФНП-a дозволить загальмувати імунопатологічний процес на ранній стадії. Інфліксимаб застосовуються шляхом тривалих (не менше 2-х годин) довенних інфузій у дозі 3 мг/кг; після першої інфузії препарат вводять на 2-ому і 6-ому тижнях, а потім 1 раз на 8 тижнів.

Протизапальні засоби швидкої дії.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Призначаються у першу чергу хворим на РА; з цих препаратів починається лікування. Головним елементом механізму дії НПЗП є пригнічення синтезу прос­тагландинів; пов’язане з гальмуванням ферменту ціклооксигенази (ЦОГ) – ключового ферменту метаболізму арахідонової кислоти. Особливу цікавість представляє відкриття двох ізоформ ЦОГ, які визначені як ЦОГ-1 і ЦОГ-2 і відіграють різну роль у регуляції синтезу простагландиків. В даний час змінена класифікація НСПЗП з огляду на відкриття цих двох ізоформ і визначення селективності препаратів. ЦОГ-1 – контитутивний фермент, який є постійно присутнім у клітинах різних органів і регулює синтез простагландинів, якфі забезпечують нормальне функціонування клітин, а саме синтез тромбоксану А₂ тромбоцитами, простацикліну ендотеліальними клітинами і клітинами слизової оболонки шлунка, простагландину Е₂ і простацикліну нирками тощо. ЦОГ-2 в нормі є присутнім у тканинах у вельми низьких концентраціях і лише при розвитку запалення його рівень суттєво зростає. Саме ЦОГ-2 зумовлює синтез простагландинів, які викликають запалення, мітогенез, клітинну проліферацію і деструкцію, тобто є прозапальними. Таким чином, залежно від блокування ЦОГ всі НСПЗП ділять на селективні і неселективні.

Таблиця 5.12.

Класифікація НСПЗП залежно від їх здатності селективно блокувати активність ЦОГ-1 або ЦОГ-2 (J.Frolich, 1997)

А. Селективні інгібітори ЦОГ-1 Низькі дози ацетилсаліцилової кислоти
Б. Інгібітори ЦОГ-1 і ЦОГ-2 Більшість відомих на даних час НСПЗП
В. Селективні інгібітори ЦОГ-2
Мелоксикам (моваліс) Етодолак	Набуметон Німесулід (месулід, немісил, німегезик)
Г.Високоселективні інгібітори ЦОГ-2
Целекоксиб (целебракс) Віокс Флосулід МК-966	L-745337 NS-398 DI-697

В даний час існує не менше 50 різних за структурою лікарських речовин, які класифікуються як НСПЗП. Основні з них наведені в таблиці (див. додаток 3).

Вибір НСПЗП длякожного конкретного хворого відбувається емпірично, шляхом поступового підбору препарату при неефективності попереднього.

Основні рекомендації по раціональному застосуванню НСПЗП у хворих на РА.

–     якщо впродовж першого тижня від початку прийому НСПЗП не нас­тупило покращання, необхідно замінити НСПЗП на інший;

–     у лікуванні РА НСПЗП слід дотримуватися принципу монотерапії, тобто лікувати одним НПЗП, так як при прийомі двох чи більше НПЗП зростає ризик побічних ефектів;

–     вибір оптимального препарату для кожного конкретного хво­рого та його дози проводиться емпірично, оскільки індивідуальна ефективність і переносимість окремих препаратів коливається у ши­роких межах;

–     необхідно чітко здійснювати контроль за появою побічних ефектів і відразу при їх появі відміняти препарат;

–     лікування слід починати з саліцилатів чи неацетильованих саліцилатів, а при необхідності переходити на препарати – похідні пропіонової кислоти, а потім на засоби резерву;

–     для підвищення дієвості НПЗП має значення індивідуальний розподіл величини разових доз препаратів упродовж дня залежно від коливання виразності больового синдрому і скутості.

За силою протизапального ефекту середніх доз НСПЗП можуть бути представлені в наступній послідовності: індометацин > флурбіпрофен > диклофенак натрію > піроксикам > кетопрофен > напроксен > ібупрофен > амідопірин > аспірин. За анальгізуючою активністю НСПЗП розташовуються дещо в іншому порядку: диклофенак натрію > індометацин > флурбіпрофен > амідопірин > піроксикам > пірпрофен > напроксен > ібупрофен > амідопірин > аспірин (Дзяк Г.В., 1997).

Таблиця 5.13.

Основні НСПЗП, що застосовуваються в лікуванні РА 

(Коваленко В.Н. соавт., 2001)

Препарат	Добова доза, мг
Мелоксикам Диклофенак Індометацин Ібупрофен Флурбіпрофен Піроксикам Напроксен	15 150 150 2400 300 20 1100

Глюкокортикостероїдні препарати (ГК). При лікуванні хворих на РА використовують внутрішньосуглобове введення ГК; місцеве зас­тосування їх у вигляді мазей; системне застосування ГК (щоденний прийом ГК; альтернуючий прийом; пульс-терапія).

 Покази до системного застосування ГК:

–  важкі форми РА з системними проявами; вісцеритами; високою ли­хоманкою; максимальною активністю процесу;

–  бездієвість усіх інших методів активного лікування ревматоєдно-го запалення.

Раціональний підхід до системної глюкокортикоїдної терапії при РА включає:

1.     ГК не повинні бути першим препаратом, який призначається хворому після встановлення діагнозу ревматоїдного артриту.

2.     ГК повинні призначатися лише при наявності вищевикладених показів.

3.     Перед призначенням ГК необхідно оцінити покази та протипокази до їх застосування, визначити схильність кожного конкретного хворого до виникнення побічних ефектів.

4.     Дозу ГК підбирають індивідуально з розрахунку середніх доз: при середній ступені активності 15-30 мг/добу, при високій ступені активності – 40-60 мг/добу. Терапія такими дозами проводиться до досягнення клінічного та лабораторного ефекту, а потім поступово доза знижується на 1/3-1/4-1/6 таблетки один раз на 5-7 днів до потримуючої дози. Темпи сходження та можливі ускладнення наведені в главі 1. Підтримуючу дозу хворий приймає до стійкого покращання, а можливо пожиттєво.

5.     Прийом ГК повинен відповідати біологічним ритмам кори наднирників, тобто максимальну, або навіть всю дозу ГК, вводять у ранкові години, в першу половину дня. При невисоких дозах ГК всю добову дозу вводять в 7-8 годин ранку, при високих дозах ГК  або в разі утримання скутості та болевого синдрому після одноразового прийому ГК останні застосовують о 8⁰⁰  (2/3 дози) та об 11⁰⁰ (1/3 дози). Проте при виражених болях та ранковій скутості виникає потреба триразового чи кількаразового прийому ГК. В цих випадках слід прагнути ввести максимальну дозу з першим прийомом ГК. Наприклад, (1/2 добової дози + 2/3 дози, що залишилася + 1/3  – залишок).

6.     При досягненні підтримуючої дози  спробувати перехід на альтернуючий прийом ГК, коли подвійна доза ГК вводить через день. В дні перерви доцільно призначати етимізол по 100 мг 4 рази на день, який володіє протизапальною активністю, а також стимулює гіпофізарно-наднирникову систему. Етимізол також застосовують у період поступового зняття дози, особливо після тривалого прийому високих доз ГК. Окрім етимізолу можна використовувати гліцирам.

7.     Препаратом вибору при лікуванні РА є метилпреднізолон, який в меншій мірі володіє катаболічним впливом; іншим препаратом вибору є преднізолон. Полькортолон, дексаметазон, бетаметазон рідше застосовують в терапії РА через виражені побічні ефекти.

Застосування ГК часто поєднують з НСПЗП та цитостатиками, що дозволяє знизити дозу ГК та уникнути більшою частиною побічних небажаних реакцій.

Пульс-терапію метилпреднізолоном застосовують у хворих на РА з найбільш важкими формами, високою активністю недуги, при застосуванні високих доз пероральної ГКС терапії з метою їх зменшення, при ревматоїдному васкуліті, виражених ураженнях внутрішніх органів, при гарячковому синдромі, високих титрах ревматоїдного фактора та циркулюючих імунних комплексів, при неефективності всіх попередніх методів лікування.

Методика пульс-терапії: довенно краплинно впродовж 40-60 хв. вводять не менше 1г метилпреднізолону 1 раз на день впродовж 3-х днів. Хворим похилого віку та із схильністю до артеріальної гіпертензії дозу метилпреднізолону зменшують до 300-500 мг.

Методика комбінованої пульс-терапії: в 1-й день довенно краплинно повільно вводять 1000 мг циклофосфану на 400 мл ізотонічного розчину у поєднанні з 1г метилпреднізолону; в 2-й та 3-й день вводять лише метилпреднізолон в дозі 1г.

Засоби імунокорегуючого впливу.

1) Гемосорбція – оснований на перфузії крові через різні види ву-гольних сорбентів. При цьому видаляються токсичні речовини, прояв­ляється імуномодулюючий вплив на, імунну систему. Проводиться 3-5 сеансів гемосорбції з інтервалами 2-3 дня.

2) Плазмаферез – видалення плазми з поворотом форменних еле­ментів крові та заміщенням плазми донорською плазмою, альбуміном, кровезамісними рідинами. Курс ліування складає 10-12 процедур.

3) Каскадна плазмофільтрція – послідовний розподіл за допомогою спеціальних фільтрів колві на плазму і еритроцити, а потім роз­поділ плазми на дві фракції. Одну фракцію, що вміщує альбумін, по­вертають разом з еритроцитами, а другу,-що вміщує аутоантитіла, видаляють.

Імуностимулюючі засоби.

Тималін – комплекс поліпептидних Фракцій, виділених з тимусу крупної рогатої худоби. Призначають дом¢язорво по 10 г щоденно впродовж 20 днів, потім по 10 мг кожні 7 днів впродовж 3-6 місяців.

Т-активін – вводять підшкірне по 10 мкг на ніч, потім по 100 мкг на тиждень впродовж 3 місяців.

Тимоген – вводять дом¢язово по 10 мкг впродовж 10 днів. Левамізол (декарис)- є імуномодулятором, відновлює змінені Функції Т-лімфоцитв і фагоцитів, внаслідок тиноміметіичного ефекту регулює клітинні механізми імунної системи. Деякі автори відносять левамізол до базисних засобів терапії РА. Методика при­йому: щоденно по 150 мг впродовж 3-х місяців.

Локальна терапія РА.

Внутрісуглобове введення препаратів:

–  дипроспан – по 1 мл в крупні суглоби, по 0,5 мл в ліктьові, променевозап¢ясткові, гомілковоступеневі, на курс – 3-4 введення

–  кеналог –40, депо-медрол  вводять 1 раз в 3-4 тижні у дозі 20-80 мг залежно від розмірів суглобів

–  гідрокортизон – по 50-125 мг у крупні суглоби, 20-50 мг у середні і 5-10 мг – у дрібні, 4-5 ін¢єкцій на курс з інтервалом в 5-7 днів.

–  Аплікації ДМСО і нестероїдний протизапальних засобів.

–  на ділянку уражених суглобів 50% розчин ДМСО (на дистильованій воді) ізольовано або ж поєднано з анальгіном (0,5 г), гепарином (5000 ОД), еуфіліном (1 мл 24% розчину), длиспроспаном (1 мл), нікотиновою кислотою (1% розчин 1 мл) щоденно по 25-30 хв, 8-10 процедур на курс лікування.

–  ЕСПЗП у вигляді мазей, гелей, кремів, паст на ділянку уражених суглобів (долгіт, фастум гель, ревмон, індометацинова, будатіонова мазі).

Фізіотерапевтичні процедури:

–       ультрафіолетове опромінення суглобів

–       фонофорез гідрокортизону

–       електромагнітні поля ультра- і понадвисокої частоти

–       перемінні магнітні поля високої частоти

–       парафіно-  і озокеритолікування.

При підборі адекватної терапії контролю належать 3 позиції впливу медикаментозних засобів

1)  вплив на місцевий запально-суглобовий синдром

2)  вплив на активність процесу

3)  на стан і динаміку кістково-суглобової деструкції.

Профілактика. Вторинна профілактика ревматоїдного артриту зводиться до профілактики загострень процесу, при цьому суттєву роль відіграє диспансерний нагляд за хворими. При повільно прогресуючому перебігу ревматоїдного артриту хворі повинні проходити обстеження на активність процесу не рідше 2 рази в 3 місяці. У цілому періодичність оглядів і клініко-лабораторного обстеження визначається індивідуальними особливостями перебігу захворювання.

Експертиза працездатності. Тимчасова непрацездатність хворих установлюється при загостренні процесу, виникненні чи посиленні ексудативних явищ у суглобах, інших клініко-лабораторних вказівок на підвищення активності захворювання. Терміни непрацездатності залежать від можливості зняти симптоми загострення. У більшості випадків на ранніх стадіях ревматоїдного артриту хворі тимчасово непрацездатні 2-3 місяці. Проте ці терміни залежать від стадії ревматоїдного артриту і варіантів роботи.

Стан працездатності здебільшого визначається характером і умовами роботи. Саме вони нерідко й визначають встановлення ІІ чи ІІІ групи  інвалідності при РА. При швидко прогресуючому процесі, високій активності хворі, як правило, завжди непрацездатні, більшою частиною є інвалідами І групи.

Прогноз. Прогноз для життя в більшості випадків сприятливий. Різко погіршує прогноз ураження нирок, розвиток васкулітів, вторинного амілоїдозу. Прогноз стосовно функції суглобів залежить від часу виявлення перших симптомів захворювання і адекватності пригнічення активності ревматоїдного процесу. У 15-20% хворих при адекватній агресивній терапії в ексудативній стадії процесу може наступати ремісія на декілька місяців або років. Гірший прогноз стосовно функціонального стану суглобів відзначається в тих випадках, коли ревматоїдний артрит дебютує у віці до 30 років, при збереженні активності ревматоїдного процесу більше 1 року, при високому титрі ревматоїдного фактора. Приблизно у 1/3 хворих внаслідок хронічного прогресуючого артриту поступово виникають істотні обмеження рухомості, розвиваються анкілози і контрактури, що вагомо знижують функціональну спроможність опорно-рухового апарату

Синдром артеріальної гіпертензії.

Гіпертонічна хвороба, як одна із форм артеріальної гіпертензії, є найбільш поширеним захворюванням. В Україні на артеріальну гіпер­тензію страждають майже 13 млн. людей. Серед осіб з підвищеним АТ знають про наявність у них артеріальної гіпертензії 62 % — з них ліку­ються лише 23,3 %, причому ефективно – 12,8 %, В осіб з високим АТ у 3 — 4 рази частіше розвивається ІХС і в 7 разів частіше — порушення мозкового кровообігу. Економічні збитки, зумовлені тимчасовою непра­цездатністю, інвалідністю та передчасною смертністю від артеріальної гіпертензії та пов’язаних з нею цереброваскулярних захворювань пере­вищують 2 млрд гривень на рік.

     Отже, проблема артеріальної гіпертензії є національною проблемою. Указом Президента України 1999 р. введено Національну програму профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні, метою якої є зниження захворюваності населення на артеріальну гіпертензію, ІХС, цереброваскулярні захворювання, смертності від ускладнень артеріаль­ної гіпертензії, підвищення тривалості й якості життя хворих на серце­во–судинні захворювання.

       Досягнення цієї мети передбачає вирішення наступних завдань: про­паганда здорового стилю життя; забезпечення первинної ланки охорони здоров’я кадрами і ресурсами, необхідними для здійснення медико-сані-тариої освіти населення, виявлення хворих на артеріальну гіпертензію, профілактики цього захворювання та його ускладнень; створення стан­дартів діагностики і лікування на основі наукових даних, забезпечення ефективної діагностичної, лікувальної, реабілітаційної допомоги хворим на артеріальну гіпертензію та її ускладнення; забезпечення населення тонометрами й ефективними антигіпертензивними засобами.

Основні фізіологічні системи контролю рівня АТ. Серед механіз­мів, які забезпечують формування АТ і підтримання його на нормаль­ному рівні, умовно виділяють: гемодинамічні фактори, які визначають рівень АТ, і нейрогуморальні системи, які впливають на гемодинамічні фактори в такому напрямку, щоб утримати АТ у фізіологічних межах.

 

 За нормативами ВООЗ (1996 р), нормальний рівень систолічного АТ у дорослих людей не перевищує 140 мм рт., а діастолІчного-90 мм рт. ст. Систолічний АТ, який досягає 140 мм рт. ст. і вище або діастолІчний 90 мм рт.ст. і вище вважається артеріальною гіпертензією.

Класифікація артеріальної гіпертонії за рівнем артеріального тиску.

 

	Cистолічний артеріальний тиск (САТ мм рт. ст.)	Діастолічний артеріальний тиск (ДАТ мм рт. ст)
Нормальний тиск	< 140                 та	< 90
М’яка гіпертонія	140-180             та(або)	90–105
Підгрупа:
Межова гіпертонія	140-160             та(або)	90-95
Помірна та тяжка гіпертонія	> 180                 та(або)	105
Ізольована систолічна гіпертонія	> 140                 та	90
Підгрупа:
Межова ізольована гіпертонія	140-160             та	< 90

 

Поняття артеріальна гіпертензія об¢єднує як есенціальну (первинну,яка виявляється у 95% хворих), так і симптоматичну (вторинну) артеріальну гіпертензію. Есенціальну гіпертензію традиційно називають гіпертонічною хворобою. Есенціальну артеріальну гіпертензію треба відрізняти від симптоматичної, коли підвищення АТ є тільки симптомом різних захворювань. Вторинні артеріальні гіпертензії відрізняються від гіпертонічної хвороби етіологією, патогенезом і клінічним перебігом.

На теперішній час виділяють такі причини виникнення симптоматичних артеріальних гіпертензій:

 1) ураження нирок внаслідок: а) паренхіматозних та інтерстиціальних захворювань (гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит, діабетичний гломерулосклероз, амілоїдоз, гідронефроз, пострадіаційний нефросклероз); б) реноваскулярна патологія (атеросклероз ниркової артерії, фібромускулярна дисплазія, аортоартеріїт, васкуліти, тромбоз, емболія тощо);    в) вроджені аномалії нирок і сечовивідних шляхів (полікістоз, підковоподібна нирка, дистонія, гіпоплазія тощо); г) вторинні ураження нирок при туберкульозі, бактеріальних метастазах і колагенозах;

. 2) ендокринні: а) хвороби кори наднирникових залоз ( первинний гіперальдостеронізм, синдром Кушинга,пухлини, які продуктують надлишок інших кортикостероїдів; природжені аномалії біосинтезу кортикостероїдів); б) хвороби мозкового шару наднирникових залоз (феохромоцитома); токсичний зоб,  акромегалія,  клімактерична гіпертензія;

 3) гемодинамічні (при ураженні серця і крупних судин); атеросклероз аорти, недостатність аортальних клапанів,  повна атріовентрикулярна блокада, ішемічні (застійні),  реологічні гіпертензії;

            нейрогенні ( судинні захворювання і пухлини мозку, запальні захворювання ЦНС, травми, поліневрити;

            вживання ліків або дія екзогенних речовин (гормональні, нестероїдні протизапальні засоби; отруєння свинцем, талієм; сольові, алкогольні впливи тощо);

            хірургічні втручання, післяопераційна гіпертензія;

            ускладнення вагітності

Симптоматичні гіпертензії зустрічаються приблизно в 5-10%  всіх випадках артеріальних гіпертензій.  Їх існування можна запідозрити при стійкому високому артеріальному тиску, резистентному до лікування,  при швидкопрогресуючій або злоякісній артеріальній гіпертензії, особливо у молодих людей ( до 30-річного віку ), швидкому прогресуванні артеріальної гіпертензії після 50 років. 

Суб’єктивними проявами хвороби є: головний біль, запаморочення, біль в ділянці серця, миготіння «комах» перед очима, зниження гостроти зору, приступи задухи (гострої лівошлуночкової недостатності), набряки ніг.

Скарги хворих залежать від тривалості та величини АТ, змін з боку органів-мішеней: серце, головного мозку, нирок, очного дна.

Конфігурація серця при гіпертонічній хворобі

Концентрична і ексцентрична гіпертрофія міокарда

 

При об’єктивному дослідженні серцево-судинної системи виявляється гіпертрофія лівого шлуночка (поширення меж серця вліво), підвищений АТ, зміни з боку частоти і ритмічності пульсу.

 

Відео Об’єктивне дослідження

 

Відео. Гіпертензивне серце

Хворі на артеріальну гіпертензію найчастіше скаржаться на головний біль, відчуття тяжкості в голові,

 запаморочення, нудоту, розлади зору, шум у вухах, деколи на біль в ділянці серця, задишку під час фізичного навантаження, безсоння, дратівливість.

Пульс твердий, напружений, артеріальний тиск підвищенний.

При огляді і пальпації ділянки серця відзначають посилений,часто зміщений назовні і вниз верхівковий поштовх. Перкуторно знаходять розширення межІ серцевої тупості вліво. Аускультативно вислуховують послаблений І тон над верхівкою серця, акцент ІІ тону над аортою. 

На ЕКГ – ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. Рентгенологічно визначають гіпертрофію лівого шлуночка.

З боку очного дна спостерігаються звуження артерій і розширення вен (симптом Салюса).

Внаслідок порушення ниркового кровообігу в сечі виявляється незначна альбумінурія,поодинокі еритроцити. Якщо розвивається ниркова недостатність, то визначається гіпостенурія і поліурія.

Нелікована артеріальна гіпертензія може привести до таких ускладнень,як крововилив у мозок, гіпертонічне серце, гіпертонічна енцефалопатія, стенокардія, інфаркт міокарда, гостра і хронічна серцева недостатність, аритмії і раптова смерть, зморщення нирок з хронічною никовою недостатністю.

Всім хворим із підвищенним артеріальним тиском проводять обов’язкові  обстеження (загальний аналіз крові,  кров на креатинін, цукор,  холестерин,  калій,  натрій; загальний аналіз сечі,  проба за Земницьким,  Нечипоренком; реєстрація ЕКГ, рентгенологічне дослідження серця і легень, очне дно. 

При підозрі на симптоматичну артеріальну гіпертензію проводять допоміжні  дослідження: ультразвукове дослідження нирок і наднирників,  ехокардіографія,  тригліцериди і холестерин ліпопротеїдів високої густини  в плазмі крові; рівень сечової кислоти в плазмі крові, радіоізотопне дослідження  нирок,  екскреторна урографія, ангіографія судин нирок,  комп’ютерна томографія мозку, біопсія нирок з гістологією,  сеча на адреналін, норадреналін,  17-ОКС, альдостерон.

І. Немедикаментозні заходи:

1.   Дієта (обмеження кухонної солі до 4-6 г/добу, алкоголю, тваринних жирів).

2.   Зменшення маси тіла.

3.   Відмова від тютюнопаління.

4.   Динамічне фізичне навантаження.

5.   Фітотерапія, голкорефлексотерапія, психотерапія, аутотренінг.     Немедикаментозна терапія, або модифікація стилю життя, означає: зменшення маси тіла за наявності ожиріння; зменшення вживання алкоголю; регулярне ви­конання фізичних вправ (динамічних), відмова від фізичних наванта­жень ізометричного типу; обмеження вживання кухонної солі (до 6 і” на добу); достатнє вживання калію, кальцію та магнію; повна відмова від паління; зменшення вживання насичених жирів та холестерину; органі­зація здорового побуту, відпочинку і нормальної трудової діяльності з виключенням чинників, які травмують психіку; нормалізація сну; при­пинення вживання ліків, які підвищують АТ: гормональних контрацептивиих засобів, нестероїдних протизапальних препаратів, глюко і міне-ралокортикоїдів, анаболічних, адрсноміметичних засобів, трициклічних антидепресантів, інгібіторів моноамінооксидази, продуктів, що містять свинець, кадмій, талій.

     Зниження маси тіла досягається насамперед за рахунок зменшення вживання їжі високої енергетичної цінності та солі. В осіб із підвище­ним АТ кількість вживаної солі слід обмежити до 6 г на добу (100 ммоль натрію). При цьому важливе значення має співвідношення між натрієм і калієм. Вживання калію запобігає розвитку інсульту. Середня потреба в калії становить 50 — 80 ммоль на добу (абрикоси, курага, банани, боби, квасоля, морква, гриби, апельсини, персик, картопля, чорнослив, шпи­нат, насіння с:оняшника, помідори, диня, горіхи). До продуктів, бага­тих на натрій, яких слід уникати, відносяться: картопляні чіпси, солоні крекери, печиво, тістечка, гамбургери, оливки, кетчуп, юшка, шинка, ковбаси, копчені м’ясо та риба, сардина, консервований томатний сік. Хворим на артеріальну гіпертензію слід виключити вживання алкоголю або звести його до мінімуму. Раніше допускалося, що щоденна доза алкоголю не повинна перевищувати 60 мл горілки (коньяку) чи 500 мл пива або 200 мл вина. Тепер доведено, що і ці дози хворим на серцево-судинні захворювання не показані.

Ризик розвитку артеріальної гіпертензії зменшується при помірній фізичній активності — швидке ходіння упродовж 30 — 40 хв зі швидкіс­тю 3—5 км/год не менше ніж 3 — 4 рази на тиждень у поєднанні із що­денною ранковою гігієнічною гімнастикою (20 — 30 хв).

Релаксуюча терапія передбачає комплекс вправ, які призначає хво­рому лікар-психотерапевт. АТ підвищується при палінні, адже під впли­вом нікотину у плазмі крові зростає рівень катехоламінів. При цьому збільшується ризик атеросклеротичних ушкоджень (за рахунок змен­шення рівнів релаксуючих факторів у плазмі крові, погіршення мета­болізму судинорозширювальних та судинозвужувальних факторів).

Важливо, щоб хворий на гіпертензивну хворобу мав нормальний сон, необхідно виключити фактори, які травмують його психічну сферу, ор­ганізувати нормальний ритм праці й відпочинку, припинити вживання ліків, які можуть сприяти підвищенню ЛТ (контрацептиви, нестероїдні протизапальні засоби, глюкокортикостероїди, адреноміметичні засоби, трициклічні антидепресанти, інгібітори моноамінооксидази, алкалоїди ріжків, речовини, які містять свинець, кадмій, талій).

Хворим на гіпертензивну хворобу рекомендується санаторне ліку­вання на курортах України: Ялта, Одеса, Любень-Великий, Слав’янськ, Рай-Оленівка.

 

ГІПЕРТензивні кризи

Визначення. Гіпертензивний криз – раптове значне підвищення артеріального тиску від нормального або підвищеного рівня, яке супроводжується поглибленням існуючих симптомів хвороби та появою нових зрушень у органах-мішенях (мозок, серце, нирки).

Класифікація кризів. На підставі клінічної картини та гемодинамічних порушень (Мясников А.П., 1954):

Гіпертензивні кризи І типу – легкі та короткочасні. Ознаки: головний біль, запаморочення, збудження, серцебиття, тремор рук та тіла; червоні плям на обличчі, шиї, грудях; АТ – 180-190/100-105 мм рт.ст.; лейкоцитоз; поліурія (сеча білого кольору).

Гіпертензивні кризи ІІ типу – важкі та тривалі (до кількох днів). Ознаки: виражений головний біль, запаморочення; нудота та блювота; минаючі порушення зору, стискаючий біль за грудиною; сплутаність свідомості, минаючі розлади мозкового кровоплину; різке підвищення систолічного АТ – понад 200 мм рт.ст.; лейкоцитоз; на ЕКГ – поширення комплексу QRS та депресія сегменту ST. Ускладнення – серцева астма, інфаркт міокарда, інсульт.

На підставі урахування типу гемодинаміки (Голиков А.П., Эстрин В.А., 1976):

1.     З гіперкінетичним типом кровоплину;

2.     З еукінетичним типом кровоплину;

3.     З гіпокінетичним типом кровоплину.

На підставі переваги ланки вегетативної нервової системи (Ратнер Н.О., 1958):

1.     Симпатико-адреналовий.

2.     Симпатико-норадреналовий.

На підставі переважного ураження органів-мішеней (Жмуркин В.П., 1982):

1.   Гіпертензивний кардіальний криз (ознаки гострої лівошлуночкової недостатності).

2.   Церебральний ангіогіпотонічний криз (надмірне повнокрів’я вен головного мозку за умов посиленого притоку крові).

3.   Церебральний ішемічний криз (спазм мозкових артерій, дисфункція артеріовенозних анастомозів).

4.   Церебральний складний криз (поєднання спазму артерій та дилятації вен головного мозку).

5.   Генералізований ангіодистонічний криз (генералізована судинна дистонія у різних басейнах).

На підставі наявності ознак уражень органів-мішеней та необхідності термінового зниження артеріального тиску (Українське наукове товариство кардіологів, 2000):

Ускладнені кризи – з гострим або прогресуючим ураженням органів-мішеней, становлять загрозу життю хворого, потребують негайного (протягом 1 години) зниження АТ:

1.                     Інфаркт міокарда.

2.                     Інсульт.

3.                     Гостра розшаровуюча аневризма аорти.

4.                     Гостра недостатність лівого шлуночка.

5.                     Нестабільна стенокардія.

6.                     Аритмії (пароксизми тахікардії, миготливої аритмії, шлуночкова екстрасистолія високих градацій).

7.                     Транзиторна ішемічна атака.

8.                     Еклампсія.

9.                     Гостра гіпертензивна енцефалопатція.

10.                 Кровотеча.

Неускладнені кризи – без гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней, становлять потенційну загрозу життю хворого, потребують швидкого (протягом кількох годин) зниження артеріального тиску:

1.                     Церебральний неускладнений криз.

2.                     Кардіальний неуксладнений криз.

3.                     Підвищення САТ до 240 мм рт.ст. або ДАТ до 140 мм рт.ст.

4.                     Значне підвищення тиску в ранньому післяопераційному періоді.

5.                     Гіпоталамічний пароксизм (криз).

Лікування.

1.                     На амбулаторному етапі – клонідин всередину чи парентерально; каптоприл всередину; ніфедипін всередину чи сублінгвально; адельфан всередину; нітрогліцерин сублінгвально; метопролол всередину; фуросемід.

2.                     У випадку неуксладеного кризу – амбулаторне лікування. При появі загрозливих життю симптомів – госпіталізація.

3.                     У випадку ускладненого кризу – госпіталізація. Довенна інфузія: натрію нітропрусид, лабеталол, нітрогліцерин, гідралазин та інші. На першому етапі лікування кризу метою є часткове зниження артеріального тиску (на 20-25% від вихідного рівня протягом 2-3-х годин) для попередження раптової гіпоперфузії органів-мішеней (серця, нирок, головного мозку).

 

 

Симптом артеріальної гіпотензії. Артеріальна гіпотензія – це стан, при якому артеріальний тиск тривалий час знаходиться нижче мінімальних величин (зниження систоличного тиску нижче, ніж 100 мм рт. ст. і діастоличного нижче 60 мм рт. ст.).

Виділяють артеріальну гіпотонію фізіологічну (не супроводжується хворобливими симптомами) і патологічну (з характерним симптомокомплексом). Остання буває гострою і хронічною (первинна і вторинна).

Фізіологічна артеріальна гіпотензія нерідко зустрічається у здорових людей і частіше обумовлена конституційними та спадковими факторами.

У спортсменів брадикардія звичайно поєднується із зниженням АТ.  До фізіологічних відносять також артеріальні гіпотензії, які розвиваються в процесі акліматизації та адаптації людського організму до умов високогір¢ я, заполяр ¢я, субтропічного і   тропічного клімату.

Гостра артеріальна гіпотензія характерна для колапсу і шоку.

Вторинна (симптоматична ) хронічна артеріальна гіпотензія є наслідком деяких соматичних гострих і хронічних захворювань; серця (вади, міокардити, інфаркт міокарда), головного мозку (струс), легень (крупозна пневмонія), печінки (механічна жовтяниця, гепатит), крові (анемія ), ендокринних залоз, а також інтоксикацій тощо.

Первинна артеріальна гіпотензія (есенціальна гіпотензія або гіпотонічна хвороба, нейроциркуляторна дистонія за гіпотонічним типом , нейроциркуляторна дистонія) – захворювання, обумовлене порушенням функціонального стану нервової системи і нейроендокринної регуляції  судинного тонусу. 

Провідним етіологічним і патогенетичним фактором є перенапруження основних процесів кори головного мозку (збудження і гальмування) з утворенням застійних вогнищ гальмування, що охоплюють судинно-руховий центр. Фоном для виникнення гіпотонії є астенізація, яка пов¢язана з хронічними психотравмами, інфекціями, інтоксикаціями, невротичними і псевдоневротичними станами

Перебіг первинної артеріальної гіпотензі характеризується численними і надзвичайно поліморфними ознаками. Хворі частіше відмічають в¢лість, апатію, відчуття різкої загальної слабкості і стомлюваності, погіршення пам¢яті, зниження працездатності, відчуття нестачі повітря в спокої, виражену задишку при помірному фізичному навантаженні. Деколи хворі скаржаться на біль в ділянці серця (частіше ниючий, тупий, рідше – стискаючий, приступоподібний), серцебиття, розлади сну. Нерідко єдиною скаргою хворих є головний біль (тупий, стискаючий, розпираючий, пульсуючий), який переважно виникає після денного сну, фізичної або розумової праці. Для стійкої артеріальної гіпотензії характерне головокружіння, похитування під час ходи, запаморочення. У деяких хворих відмічається ортостатична гіпотензія. Так, при раптовій зміні положення тіла (з горизонтального у вертикальне) різко знижується систолічний тиск і хворі втрачають свідомість, у горизонтальному положенні свідомість швидко відновлюється.

При гострому зниженні артеріального тиску може розвиватись синдром Меньєра, епілептиформні напади і діенцефальні пароксизми.

У хворих з синдромом артеріальної гіпотензії під час об¢єктивного обстеження виявляють зниження артеріального тиску. Межі серця,як правило, не змінені. Аускультативно над верхівкою серця прослуховується послаблення І тону, деколи функціональний систолічний шум.

Рентгенологічне, електрокардіографічне та лабораторне обстеження специфічних змін не виявляють.

Системний червоний вовчак.

 

Визначення. Системний червоний вовчак (СЧВ) – хронічне полісиндромне захворювання переважно молодих жінок і дівчат, що розвивається на фоні генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин та їх компонентів, з розвитком імунокомплексного та аутоімунного хронічного запалення. (В.А.Насонова, 1989). Захворювання перебігає з непрогнованими періодами загострення і ремісій, і тільки лікування може повпливати на перебіг недуги і виразність окремих симптомів.

СЧВ уражає головним чином жінок і дівчаток-підлітків, співвідношення між дорослими чоловіками і жінками становить 1:10-15.

Захворюваність становить від 6 до 35 нових випадків на 100000 населення в різних групах. При цьому виявилося, що СЧВ спостерігається в 3 рази частіше у жінок негроїдної раси, ніж серед білих американок. У деяких регіонах світу (Азія і Китай) СЧВ зустрічається частіше, ніж ревматоїдний артрит.

Етіологія. Невідома. Однак у даний час обговорюються наступні ймовірні причини розвитку СЧВ: генетична схильність, інфекції, статеві гормони і фактори довкілля.

Численні закономірності перебігу хвороби наближають СЧB до багатьох захворювань із встановленою вірусною етіологією. Отримані непрямі дані про можливу роль хронічної вірусної інфекції при СЧB (віруси кору, краснухи, паротиту, герпесу, цитомегаловірусу, Енштейн-Бара, ретровіруси). У медичного персоналу та родичів хворих виявлено антитіла до вірусної двоспіральної ДНК. Встановлені аналогічні імунні зрушення при СЧB та СНІДі. За можливу вірусну етіологію СЧВ свідчить високий рівень захворюваності у осіб, що часто хворіють на вірусні захворювання. Відомо, що віруси можуть не тільки пошкоджувати клітини органів і систем, викликаючи формування численних аутоантигенів, але й здійснювати вплив на геном імунокомпетентних клітин, що веде до порушення механізмів імунологічної толерантності і синтезуванню антитіл.

Доведена асоціація між HLA та СЧB. Генетичні дослідження наголошують на збільшенні частоти антигенів HLA DR₂ i HLA DR₃. Частота розвитку СЧВ зростає при наявності гаплотипів HLA A1, B8. Підтвердженням цієї гіпотези слугує також той факт, що якщо один із близнюків захворів на СЧВ, то ризик розвитку недуги у другого близнюка зростає в 2 рази.

Превалювання серед захворівших жінок репродуктивного віку може пояснюватися певним впливом статевих гормонів.

Отже, при СЧB має місце хронічна вірусна інфекція і мультифакторіальна схильність, пов’язана зі статтю, віком, генетично детермінованою імунною відповіддю.

Патогенез.  Аутоімунні механізми та імунокомплексні процеси .

Схема патогенезу CЧB (за Сігідіним Я.А.).

 

Генетичні чинники			®			Вірус, інфекційні агенти,  медикаменти, УФО-опромінення
¯									¯
Гормональні чинники	®	В-клітинна диференціація
				¯­				Імунні комплекси (надлишок антитіл, ослаблення РЕС, маса та заряд імунних комплексів
				Продукція антитіл					¯
				↓
Відкладення в тканинах	¬			Антинуклеарні, антилімфоцитарні
↓
Продукція медіаторів запалення: простагландини, лейкотрієни, інтерлейкіни, комплемент							Спеціальні симптоми: нефрит, ЦНС-люпус, анемія, пульмоніт, тромбоцитопенія

Провокуючі чинники: інсоляція, непереносимість ліків, введення вакцин, сироваток, вагітність, пологи, аборти.

Класифікація.

Базується на визначенні активності процесу, особливостей його розвитку і наступного перебігу. Виділяють гострий, підгострий та первинно-хронічний перебіг (табл.5.24).

Гострий перебіг СЧВ характеризується фебрильною лихоманкою, швидкою втомлюваністю, загальною слабкістю, виразним суглобовим синдромом. Причім у більшості випадків хворий пам¢ятає день початку захворювання. У найближчі місяці може розвиватися полісиндромна картина з втягненням у патологічний процес життєво важливих органів.

При підгострому перебізі дебют захворювання не такий виразний, впродовж 1-1,5 років від появи перших симптомів захворювання формується полісистемність, з¢являється тенденція до прогресування, коли під час нового загострення у патологічний процес утягуються нові й нові системи і органи.

При хронічному перебізі впродовж декількох років можлива поява одного чи декількох синдромів чи симптомів, котрі неможливо об¢єднати у СЧВ. Тільки при генералізації процесу з появою полісиндромності виникають типові ознаки СЧВ, і діагноз не викликає сумнівів.

Класифікація згідно з МКХ-10

М 32 Системний червоний вовчак

М 32.0 Системний червоний вовчак, спричинений лікарськими препаратами

М 32.1 Системний червоний вовчак з ураженням інших органів або систем

М 32.8 Інші форми системного червоного вовчаку

М 32.9 Системний червоний вовчак, неуточнений.

Таблиця 5.24..

Робоча класифікація клінічних варіантів перебігу СЧВ  (В.А.Насонова, 1972-1986)

 

Характер перебігу	Фаза ф ступінь активності	Клініко-морфологічна характеристика уражень
		шкіри	суглобів	Серозних оболонок	серця	легень	нирок	Нервової системи
Гострий Підгострий Хронічний	Фаза: Антивна Ступені активності: Висока (ІІІ) Помфрна (ІІ) Мінімальна (І) Фаза неактивна	Симптом “метелика” Капілярити Ексулативна еритема Шкірна пурпура Дискоїдний вовчак	Арталгії Поліартрит	Полісерозит: плеврит перикардит	Міокардит Ендокардит	Пневмоніт Пневмофіброз	Люпуч-нефрит (з нефротичним синдромом, ізольованим сечовим синдромом)	Менінгоенцефалополірадикулоневрит Полінейропатія

Приклади формування діагнозу.

а) Системний червоний вовчак, гострий перебіг, активна фаза, активність ІІІ, з ураженням шкіри (метелик, алопеція, енантема), суглобів (поліартрит підгострий, ФНС ІІ) серозних оболонок (двобічний випітний плеврит), нирок (люпус-нефрит із нефротичним синдромом, ХНН І), серця (люпус-кардит, СН ІІА), судин (livedo reticularis, капілярити), РЕС (анемія важкого ступеня).

б) Системний червоний вовчак, хронічний перебіг, активна фаза, активність І, хронічний рецидивуючий поліартрит суглобів кистей і колінних суглобів (ФНС ІІ), синдром Верльгофа.

в) Системний червоний вовчок, підгострий перебіг, активна фаза, активність ІІ, з ураженням шкіри (ексудативна еритема, телеангіектазії), нирок (люпус-нефрит із сечовим синдромом, ХНН І), нервової системи (енцефалополіневрит), РЕС (анемія, середнього ступеня важкості).

Клінічна картина. Хворіють переважно жінки у віці 20-30 років. Виникнення чи загострення хвороби часто спостерігається під час менархе, вагітності та протягом післяродового періоду. Частота виникнення хвороби більша серед жінок дітородного віку, які приймають пероральні контрацептиви, а також серед чоловіків із синдромом Клайнфельтера.

Хвороба зазвичай дебютує рецидивуючим артритом (характерно ураження дрібних суглобів кистей, що нагадує РА), астеновегетативним синдромом, гіпертермією, шкірними висипами різноманітного характеру, трофічними розладами (алопеція), схудненням.

Клінічна картина характеризується полісиндромністю та тенденцією до прогресування.

Ураження шкіри.

Спостерігається у 56-75% хворих. Найчастіше виявляється вовчаковий “метелик” – це ізольовані чи зливні еритематичні плями різних контурів та величини, що різко обмежені від здорової шкіри. Розташовуються на спинці носа, щоках, вилицях. Інші можливі варіанти: васкулітний “метелик” – це нестійке, розмите почервоніння з ціанотичним відтінком в середній зоні обличчя, що посилюється під впливом інсоляції, морозу, вітру, та центральна еритема Бієту. Ураження шкіри з рясними еритематозними різко набряклими ексудативними висипами, що можуть нагадувати багатоформну ексудативну еритему, теж характерною для CЧB та носить назву симптому Роуелла. При “відцвітанні” вовчакового “метелика” утворюються сухі прозорі лусочки, при знятті яких виникає біль (синдром Бен’є-Мещерського). Діагностичне значення мають капілярити на долонях, що в даний час розглядається як еквівалент “метелика”.

Ураження слизових оболонок ротової порожнини проявляється енантемою твердого піднебіння, стоматитом, афтами, ангулярним хейлітом.

Трофічні зміни: підвищення випадання волосся (алопеція), що може бути вогнищевим чи генералізованим, витончення волосся (пухоподібне волосся), їх підвищена ламкість, трофічні зміни нігтів, шкіри.

Телеангіектазії – часта ознака при усіх дифузних хворобах. При CЧB є 3 види телеангіектазій: 1) невеликі лінійні телеангіектазії на задньому валику нігтьового ложа і на дільницях прилеглої шкіри; 2) неправильної форми, звивисті на кінчиках пальців; 3) у вигляді розсіяних плям на долонях і пальцях.

Ураження суглобів і періартикулярних тканин.

Характерним є поліартаалгії, що зустрічаються у 100% хворих. При високій активності хвороби можливі запальні реакції, частіше в проксимальних міжфалангових суглобах кистей, п’ястково-фалангових, зап’ястково-п’ясткових, колінних суглобах. Процес є симетричним. Ранкова скутість значно виражена в період загострення.

В аналізі синовіальної рідини – прозора, в’язкість нормальна, з невеликою кількістю лейкоцитів і переважанням мононуклеарів.

У суглобовий синдром слід включати ураження зв’язкового апарату – тендиніти, тендовагініти, що зумовлюють розвиток минаючих згинальних контрактур кистей. При хронічному перебізі ці контрактури набувають необоротний характер і спричиняють порушення функції кисті. Ураження зв’язкового апарату якраз і зумовлює розвиток ревматоїдоподібної кисті.

Ураження легень.

У 50-80% хворих спостерігається випітний плеврит. Неадекватна терапія зазвичай призводить до утворення масивних злук і облітерації плевральних порожнин. Плеврит та підтягнута злуками діафрагма – важливі діагностичні критерії CЧB. У плевральному випоті виявляють LΕ-клітини, низький рівень комплементу та високий вміст ΙgG. За складом цей випіт уявляє ексудат, що вміщує біля 3% білка, 0,55% глюкози.

Ураження легень при CЧB – проява класичного васкуліту. Люпус- пневмоніт розвивається в період загострення процесу. Клінічна картина характеризується задишкою, болем в грудній клітці, сухим кашлем, рідше – кровохарканням. Рентгенологічно – посилення легеневого малюнку.

Ураження серця і судин.

Найчастіше при CЧB діагностується перикардит, що втягується в патологічний процес в 25-51% випадків. Характерним є сухий перикардит, в окремих випадках може спостерігатися значний випіт впритул до тампонади серця. У перикардіальній рідині виявлені LΕ-клітини, низький рівень комплементу. При тривалому перебізі у хворих із рецидивуючим перикардитом розвиваються масивні злуки.

Міокардит зазвичай діагностується у хворих із високою активністю. У клінічній картині домінує виражена серцева недостатність, яка зменшується при регресії активності процесу.

Ендокардит дуже рідко перебігає ізольовано, як правило, втягуються в патологічний процес усі оболонки з обов’язковим ураженням перикарду. При ендокардиті вислуховується грубий систолічний шум на верхівці, ослаблений І тон. Класичний ендокардит Лібмана-Сакса, в основному, патоморфологічна ознака, рідше клінічно виявляють вади серця.

З судин при CЧB уражаються артерії середнього і дрібного калібру. Ступінь і виразність ураження судин варіабельна. Шкірні васкуліти представлені еритематозними висипами, дигітальними капіляритами, ішемічними некрозами кінчиків пальців, мереживними ліведо (livedo reticularis). У 25% хворих діагностується тромбофлебіти кінцівок як прояв васкуліту і піддаються лікуванню лише глюкокортикоїдами.

У кожного третього пацієнта спостерігається феномен Рейно, для якого властиві зміни кольору шкіри кистей і ступень нападоподібного характеру. Типовим є дво- або трифазний характер порушень кровотоку, коли за побліднінням пальців з¢являється ціаноз і почервоніння.

Ураження шлунково-кишкового тракту спостерігається в 50% випадків. Абдомінальний синдром частіше реєструється на висоті активності, проявляється болем, збільшенням печінки, у 9-10% збільшенням селезінки, диспепсичними розладами, холециститом і холецистопанкреатитом, шлунковими і кишковими кровотечами, обумовленими васкулітами травного тракту.

Ураження нирок є однією з головних причин смерті хворих на CЧB. Можливі наступні варіанти люпус-нефриту: ізольований сечовий синдром, нефротичний синдром, змішаний, підгострий (екстракапілярний) нефрит із швидким розвитком ниркової недостатності.

Ураження нирок при СЧВ – класичний імунокомплексний нефрит, що діагностується у 60% випадків. Сечовий синдром проявляється незначною протеїнурією з малим сечовим осадом. При нефротичному синдромі спостерігається відповідно симптоматика змішаного типу – гломерулонефриту чи нефротичного синдрому.

Гематологічні зміни.

Анемія хронічного запалення – найбільш часте гематологічне ускладнення у хворих на СЧВ. Гемолітичні анемії з позитивною пробою Кумбса і ретикулоцитозом також є характерним проявом СЧВ, але діагностуються приблизно у 10% хворих. Аутоімунна тромбоцитопенія є одним з типових проявів СЧВ і може спостерігатися в любій стадії захворювання. Тромбоцитопенія також може бути одним з проявів антифосфоліпідного синдрому. Одним із важливих лабораторних ознак СЧВ є лейкопенія з лімфопенією. Ураження імунокомпетентної системи проявляється у збільшенні лімфовузлів, печінки і селезінки, частіше у період вираженої активності недуги.

Вторинний антифосфоліпідний синдром.

Цей синдром визначається схильністю до тромботичних ускладнень і наявністю антитіл проти негативно заряджених фосфоліпідів, таких як вовчакових антикоагулянт і антикардіоліпінові антитіла. Найчастіше антифосфоліпідний синдром зустрічається у хворих з високим титром IgG антикарідоліпінових антитіл чи вовчакового антикоагулянта. Клінічними проявами антифосфоліпідного синдрому є повторні артеріальні і венозні тромбози, тромбоцитопенія і мимовільні аборти.

СЧВ у чоловіків.

Переважають хворі з гострим і хронічним варіантом. Менш характерні “загальнотоксичні” прояви: лихоманка, втрата маси, алопеція. Частіше ніж у жінок зустрічається “метелик”, суглобовий синдром, ураження нирок, васкуліти, рідше – ураження серця, нервової системи, люпус-пневмоніт. До особливостей суглобового синдрому слід віднести можливе ураження сакроілеальних з’єднань і суглобів нижніх кінцівок. Ураження судин характеризується частим розвитком капіляритів, ліведо, звиразкувань шкіри, синдромом Рейно, динамічним розладом мозкового кровообігу, легеневими васкулітами. Одним із проявів васкуліту може бути розвиток некрозу головок стегнових кісток. Особливістю є відносна рідкість ексудативних явищ, проте люпус-нефрит перебігає злоякісно, з раннім нефротичним синдромом і розвитком ниркової недостатності. У чоловіків, хворих на СЧВ, визначається зниження рівня тестостерону в крові та зростання вмісту естрадіолу, що доводить роль статевих гормонів у розвитку СЧВ.  

 

 

Діагностика. Діагностика СЧВ грунтується на виявленні головних клініко-лабораторних ознак захворювання, які були запропоновані Американською ревматологічною асоціацією в 1982 році. Дані критерії дозволяють відокремити СЧВ від інших системних захворювань.

Захворювання не обмежується тільки вказаними симптомами, але вони повинні бути присутніми в різних поєднаннях. Причім наявність не менше чотирьох з них вказує на вірогідність діагнозу СЧВ.

Діагностичні критерії СЧВ, розроблені інститутом ревматології РАМН.

Великі:

1)                     “Метелик”;

2)                     Люпус-артрит;

3)                     Люпус-нефрит;

4)                     Люпус-пневмоніт;

5)                     LЕ-клітини;

6)                     кумбе-позитивна гемолітична анемія;

7)                     гематоксилінові тільця в біопсійному матеріалі;

8)                     характерна патотоморфології у видаленій селезінці (періартеріальний фіброз за типом “цибулинової шелухи”) чи при біопсії шкіри, лімфатичного вузла,

Малі:

1)                     лихоманка (вище 37,5⁰С) впродовж декількох днів;

2)                     немотивована втрата у вазі;

3)                     капілярити пальців;

4)                     неспецифічні шкірні висипи (багатоформна еритема, кропив’янка);

5)                     полісерозит, плеврит, перикардит;

6)                     лімфоаденопатія;

7)                     збільшення печінки і селезінки;

8)                     міокардит;

9)                     ураження ЦНС, поліневрити;

10)  поліміозити і міалгії;

11)   поліарталгії;

12)   синдром Рейно;

13)   анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія;

14)   збільшення ШОЕ, гіпер-γ-глобулінемія;

15)   АНФ у низькому титрі;

16)   вільні LЕ-тільця;

17)   стійка позитивна реакція Васермана;

18)   зміни тромбоеластограми.

Таблиця 5.25.

Діагностичні критерії СЧВ (АРА, 1982)

Критерій	Визначення
1. “Метелик”	Постійна еритема на щоках, вилицях, плоска чи erythema elevata.
2.Дискоїдні вогнища	Еритематозні плями з кератичними лусочками, що важко знімаються, і фолікулярними пробками; в ділянці старих пошкоджень можуть зустрічатися атрофічні рубці.
3. Фоточутливість	Шкірний висип як результат незвичайної реакції на сонячні промені в анамнезі чи при обстеженні (частіше на руках та в зоні декольте).
4. Виразки в роті	Звиразкування в роті чи носоглотці, звичайно не болюче.
5. Серозит	Плеврит – плевральний біль в анамнезі чи щум тертя плеври, зафіксований лікарем чи наявність плеврального випоту. Перикардит – підтверджений на ЕКГ, вХОКС чи шумом, чи наявністю перикардіального випоту.
6. Артрит	Нерозривний артрит, що втягує два чи більше периферичних суглоби, характеризується припухлістю чи випотом, сприятливим перебігом.
7. Ураження нирок	Стійка протеснурія більше 0,5 г/добу чи циліндри в сечі.
8.Неврологічна симптоматика	Епілептиформні приступи за умов відсутності провокуючих їх препаратів чи відомих метаболічних розладів чи психози за тих же умов.
8. Гематологічні зрушення	Гемолітична анемія чи лейкопенія менше 4000 в 1 мкл, чи лімфопенія менше 1500 в 1 мкл. чи тромбоцитопенія менше 100000 в 1 мкл при відсутності вказівок на препарати, що її викликають.
9. Імунологічні зрушення	Виявлення LЕ-клітин чи анти-ДНК: антитіла до нативної ДНК (н-ДНК) у високих титрах, чи анти-Sm: присутність анитіла ядерного антигену Sm, чи хронічний несправжньо-позитивний тест на сіфіліс впродовж 6 місяців.
10. Антинуклеарні тіла	Підвищені титри антинуклеарних антитіл реакцією імунофлюоресценції чи еквівалентним методом в любий час при відсутності вказівок на прийом препаратів, що викликають вовчакоподібний синдром.

Діагноз вірогідності СЧВ може бути поставлений за умов наявності трьох великих ознак, однією з яких має обов’язково бути наявність “метелика”, LЕ-клітин, АНФ чи гематоксилінових тілець. Або ж при наявності трьох великих та трьох малих з обов’язковим включенням люпус-нефриту.

Лабораторні феномени:

1)LЕ-феномен, що включає:

а) гематоксилінові тільця чи вільно лежачі LЕ-тільця в мазках крові – утворення ядерної природи, величиною 1-4 лейкоцити червоно-бузкового кольору;

б) “розетка” – скупчення нейтрофілів у вигляді кільця навколо гематоксилінового тільця;

в) LЕ-клітина – фагоцит, що вміщує округле гомогенне гематоксилінове тільце – зустрічається у 70-80% хворих на СЧВ. Діагностично значуща кількість не менше 5 LE-клітин на 1000 фагоцитів;

2)                     інші антинуклеарні феномени – виявлення антитіл до ДНК, до цільних ядер, до дезоксирибонуклеопротеїду, до екстрагованих ядерних плазматичних антигенів – анти-Sm, анти-РНП, анти-α_а, підвищення рівня ЦІК, зниження рівнів комплементу сироватки (і його компонентів С₃, С₄);

3)                     зміни загального аналізу крові – анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія в поєднанні із зсувом лейкоформули вліво, лімфопенія, збільшення ШОЕ;

4)                     зміни біохімічного аналізу крові – гіпергамаглобулінемія, диспротеїнемія, підвищений рівень серомукоїду, СРБ, сіалової кислоти, гаптоглобіну, сечовини, креатиніну, амінотрансфераз;

5)                     імунологічне дослідження – дисімуноглобулінемія, зниження кількості та функціональної активності Т-лімфоцитів, зокрема Т-супресорів, гіперфункції В-лімфоцитів, підвищення кількості IgG, IgM, ЦІК;

6)                     несправжньопозитивна реакція RW (наявність антитіл до кардіоліпіну);

7)                     біопсія шкіри: гістологічно для СЧВ характерноно атрофія епідермісу, явища гіперкератозу з утворенням кератоксичних пробок, вакуольна дистрофія клітин базального шару. Гіперкератоз відмічається також у ділянці волосяних фолікул. В дермі спостерігається дезорганізація сполучної тканини зі фібриноїдним набряканням колагенових пучків, розпадом їх на глибки, що набувають базофільного відтінку. Характерні також набряк переважно верхніх шарів дерми, клітинні інфільтрати, що розташовані периваскулярно чи в ділянці додатків шкіри.

Лікування. Повинно починатися з моменту встановлення діагнозу і проводитися в умовах стаціонару до стабілізації процесу. Етіологічне лікування СЧВ в даний час неможливе. Патогенетичне лікування є провідним і спрямоване на пригнічення імунокомплексного процесу. Метою лікування є досягнення індукованої ремісії, яка припускає відсутність будь-яких клінічних проявів СЧВ, відсутність цитопенічного синдрому, при імунологічному дослідженні не повинні виявлятися антинуклеарні і інші органоспецифічні антитіла.

1)                     Глюкокортикостероїди (ГК) – препарати першого ряду при СЧВ. Абсолютними показами до їх призначення є гостра, підгостра форми СЧВ, загострення хронічної СВЧ. Доза ГК кожного хворого підбирається індивідуально і залежить від:

А) активності процесу: біля 1 мг/кг маси, тобто 50-60 мг/добу і більше преднізолону при активності III; 30-40 мг/добу – при активності II; 15-25 мг – при активності I; 10-15 мг (підтримуюча терапія) – при ремісії;

Б) характеру перебігу СЧВ: максимальна доза при гострому варіанті;

В) переважаючої органної патології: при люпус-нефриті; церебральному васкуліті; масивному гемолізі доза повинна бути максимальною, при гемолітичному кризі – не менше 80-100 мг/добу;

Г) вікових особливостей – ГК гірше переноситься підлітками та в клімактеричному періоді;

Д) наявності ускладнень від терапії, що проводилася раніше, супутніх недуг тощо.

У випадку відсутності ефекту при високій активності процесу доза препарату в найближчі 24-48 годин повинна бути збільшена на 25-30%.

“Пригнічуюча” терапія ГК повинна проводитися не менше 1,5-2 міс, а при ураженні ЦНС, нирок, серозитах, гемолітичній анемії – не менше 3-х місяців до стійкого покращання клініко-лабораторних показників, з наступним повільним зниженням доз ГК до підтримуючих.

Орієнтовні темпи зниження доз ГК (по преднізолону):

до 45-50 мг – по 5 мг в тиждень,

з 45-50 мг до 40 мг – по 2,5 мг в тиждень,

з 40 мг до 20 мг – по 2,5 мг в 2 тижні,

з 20 мг до 15-10 мг – по 1-2-3 міс.

Більш швидке зниження доз ГК не доцільно через виникнення синдрому “відміни”. Доза ГК повинна бути збільшена при перших ознаках загострення, при інтеркурентних інфекціях, оперативних втручаннях, стресових ситуаціях. В осінній та весняний період підтримуюча доза преднізолону збільшується на 5-7,5 мг. Відміна ГК можлива лише при тривалій впродовж декількох років і повинна проводитися лише після всебічного обстеження.

Препаратами вибору є преднізолон і метипред (метилпреднізолон), що володіють мінімальними побічними властивостями. При заміні одного ГК іншими 1 таблетка (5 мг) преднізолону еквівалентна 1 табл (4 мг) метипреду, 1 табл (5 мг) кортизону, 1,5 табл (0,75 мг) дексаметазону, 1,5 табл (7,5 мг) преднізону. При переході з перорального прийому на довенне і, особливо, на дом’язове введення препарату, його доза повинна бути збільшена в 2-3 рази. Для зменшення побічних ефектів ГК при тривалій терапії можливий альтернуючий їх прийом (через день приймається подвійна доза ГК).

Пульс-терапія метипредом.

Покази: неефективність прероральної ГК терапії, особливо при нефротичному синдромі, швидке пересування хвороби, гострий перебіг.

Методика: вводять довенно краплинно по 1000 мг метипреду (метипреднізолону) в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду за 40-60 хв. впродовж 3-х днів + 5000 ОД гепарину.

Під час пульс-терапії і після неї хворі продовжують приймати всередину ту ж дозу преднізолону.

Імунодепресанти.

Покази до застосування:

–       висока активність недуги і швидко прогресуючий перебіг;

–       активний нефротичний і нефритичний синдроми;

–       генералізований васкуліт;

–       недостатня ефективність ГК;

–       необхідність швидко знизити пригнічуючу дозу преднізолону через погану переносимість і вираженість побічних ефектів;

–       глюкортикоїдна залежність;

–       необхідність зменшити підтримуючу дозу преднізолону, якщо вона переважає 20 мг.

Азатіоприн (імуран) застосовують в дозі 1-3 мг на 1 кг маси тіла, тобто від 100 до 200 мг на добу в поєднанні з 30 мг преднізолону.

Циклофосфамід (циклофосфан) – по 150-200 мг/добу впродовж 2-3 місяців з переходом на підтримуючу дозу, 50-100 мг/добу, що тривало постійно приймають.

Можливо одночасний прийом декількох цитостатиків: наприклад, азатіоприн + циклофосфамід (1 мг/кг/день) + 30 мг преднізолону; азатіоприн всередину + в/в циклофосфамід.

Комбінована пульс-терапія метилпреднізолоном та циклофосфамідом.

Застосовують при СЧВ з важким перебігом нефротичного синдрому і генералізованим васкулітом.

Методика:

1 день – 1000 мг метилпреднізолону і 1000 мг циклофосфану на 100 мл фізіологічного розчину вводять довенно краплинно впродовж 30-40 хв.

2-3 день – по 1000 мг метилпреднізолону і 5000 ОД гепарину довенно краплинно.

З 4-го дня хворим призначають преднізолон в тій самій дозі, що до пульс-терапії, але не нижче 40 мг/добу в поєднанні з середніми дозами цитостатиків.

Амінохолінові препарати.

Застосовують при хронічному перебізі СЧВ, з ураженням шкіри, суглобів, люпус-нефриті.

Лікування тривале.

Делагіл по 0,25-0,5 г/добу.

Плаквеніл по 0,2-0,4 г/добу.

Можна поєднувати з ГК, що дозволяє зменшити дози препаратів.

НСПЗП

Призначають при підгострому перебігу та при хронічному перебігу СЧВ, переважно при наявності артриту. Застосовують у звичайних терапевтичних дозах.

Антикоагулянти і антиагреганти.

Застосовують при нефритичному синдромі, ДВЗ-синдромі, порушеннях мікроциркуляції.

Гепарин – по 10000-20000 ОД/добу (в 4 прийоми) впродовж декількох місяців.

Курантил – 150-200 мг/добу від 3 до 6 міс.

Трентал – 400-600 мг/добу до 6 міс.

Еферентна терапія

Плазмаферез – видалення плазми з поворотом ферментних елементів і заміщенням плазми донорською плазмою, кровозамінними рідинами. При цьому з плазмою хворого видаляють антитіла, імунні комплекси, медіатори запалення тощо. На курс – 3-5 процедур при одноразовому видаленні 800-1000 мл плазми.

Гемосорбція – перфузія крові через різні типи вугільних сорбентів. При цьому видаляють токсичні речовини, проявляються імуномодулюючі впливи.

Покази до гемосорбції:

–       висока активність СЧВ, незважаючи на великі дози ГК і цитостатитиків;

–       активний люпус-нефрит;

–       генералізований васкуліт;

–       стійкий суглобовий синдром.

На курс – 3-5 процедур.

Прогноз. Думка про те, що СЧВ є фатальним захворюванням, у даних час переглянута. Прогноз при СЧВ в останні роки значно покращився у зв’язку із своєчасною діагностикою і застосуванням ГК, цитостатиків, еферентних методів. При ранній діагностиці і адекватному систематичному лікуванні хворих вдається досягти ремісії у 90% хворих.

Профілактика. Спрямована на усунення можливих чинників, що викликають загострення недуги. Це досягається за допомогою своєчасної адекватної, раціональної комплексної терапії та дотримання наступних інструкцій:

1)                     звертатися до лікаря при змінах самопочуття, регулярно проходити диспансерні огляди;

2)                     приймати гормональні препарати у строго призначеній дозі;

3)                     виключити інсоляцію, переохолодження, перевтому, надмірну фізичну активність;

4)                     утримуватися від оперативних втручань, введення вакцин, сироваток, проведення щеплень (окрім життєво необхідних);

5)                     дотримуватися розпорядку дня, що включає 1-2-годинний сон вдень та дієту з обмеженням солі та вуглеводів.

 

Псоріатична артропатія.

 

Визначення. Псоріатичний артрит (ПА) – самостійна нозологічна форма хронічного запального ураження суглобів, що розвивається у хворих на псоріаз. ПА виявляється у 5-7% хворих на псоріаз. Патологічний процес розвивається здебільшого в тканинах опорно-рухового апарату і призводить до ерозивного артриту, внутрісуглобового остеолізу і спондилоартриту.

Псоріатична артропатія входить до груп серонегативних спондилоартритів, захворювань, що характеризуються частим ураженням сакроілеальних з¢єднань, асиметричним ураженням суглобів, відсутністю ревматоїдного фактора в крові, шкірно-слизовими, а іноді і судинними пораженнями, сімейною агрегацією та асоціацією з HLA B₂₇.

Етіологія, патогенез.  Псоріаз – захворювання, що характеризується, передусім, гіперплазією епідермісу, причина якої остаточно не встановлена. В останні роки псоріаз і псоріатичну артропатію розглядають як клінічні прояви системного процесу в рамках псоріатичної хвороби.

Провідні теорії:

–       генетична, що доводить високе виявлення псоріазу у близнюків, близьких родичів;

–       носійство генів HLA B₁₃; B₁₇; B₃₈; B₃₉; CV₆ і DR₇.

Несприятлива спадковість проявляється фенотипічно під впливом несприятливих (провокуючих) чинників: інфекційні агенти (стрептокок, стафілокок, гриби, віруси), ендокринні фактори (пубертатний період і постменопауза характеризуються піком захворюваності на псоріаз), захворювання шлунково-кишкового тракту (гатсрит, холецистит, дисбіоз кишечнику), психоемоційні стреси, застосування медикаментів (літій, b-адреноблокатори, амінохінолони, деякі нестероїдні протизапальні тощо).

Послідовність розвитку патологічного процесу при псоріатичній хворобі схематично може бути представлено наступним чином. Під впливом провокуючих факторів у схильних осіб виникають дефектні кератиноцити, що уявляють собою шкірний антиген, активуючий місцевий імунний захист (фагоцити CD4+, CD8+, В-лімфоцити, натуральні кіллери із продукцією прозапальних цитокінів – інтерлейкінів-1, -8, фактору некрозу пухлин, колоінєстимулюючих факторів і посилення експресії цитокінових рецепторів і молекул адгезії на поверхні клітин шкіри інших видів сполучної тканини). У процесі розвитку імунної реакції відбувається часткова елімінація антигену з організму та одночасно відбувається пошкодження нових клітин, формуються аутоантигени, порушується природна толерантність. В організмі формуються сенсибілізовані лімфоцити і антитіла до аутоантигенів. Виникає хибне коло: поступлення антигену ® імунна реакція ® пошкодження тканин ® поступлення аутоантигену ® імунна реакція і т.д.

Підтвердженням концепції про псоріаз як про системне захворювання, є злоякісний перебіг псоріатичної артропатії, при якій чітко прослідковується взаємозв¢язок і взаємозалежність шкірного і суглобового синдромів, а також втягнення в процес більшості систем і органів.

 

 

Класифікація.  Загальноприйнятої класифікації псоріатичного артриту немає. Зазвичай виділяють 5 варіантів його перебігу:

1)  асиметричний олігоартрит;

2)  артрит дистальних міжфалангових суглобів;

3)  симетричний ревматоїдоподібний артрит;

4)  мутилюючий артрит;

5)  псоріатичний спондиліт.

У клініці часто користуються класифікацією, запропонованою В.В.Бадокіним (1995), що представлена в таблиці 5.18.

Ступені активності характеризують запальний процес як у ділянці суглобів, так із боку інших органів і визначаються за критеріями, запропонованими А.И.Нестеровым и М.Г.Астапенко для ревматоїдного артриту.

1)          Мінімальний ступінь активності – проявляється незначними болями при рухах, ранкова скутість відсутня чи її тривалість не перевищує 30 хв. ШОЕ до 20 мм/год. Температура тіла нормальна. Ексудативні прояви в ділянках суглобів відсутні або слабко виражені. ІНші запальні симптоми не виявляються.

2)          Помірний ступінь активності – болі у спокої і при рухах. Ранкова скутість триває до 3 год. У ділянках суглобів відзначаються помірні, але стійкі ексудативні симптоми. ШОЕ у межах 20-40 мм/год. Значний лейкоцитоз, зсув формули вліво. Температура субфебрильна.

 

Таблиця 5.18.

Класифікація псоріатичного артриту

3)          Максимальний ступінь активності – сильні болі у покої і при рухах. Ранкова скутість триває більше 3 год. Виражені ексудативні явища в ділянках суглобів і періартикулярних тканин. Значне підвищення показників гострофазових білків.

Класифікація МКХ-10

М 07 Псоріатичні та ентеропатичні артропатії

М 07.0 Дистальна міжфалангова псоріатична артропатія (L 40.5)

М 07.1 Псоріатичний артрит (L 40.5)

М 07.2 Псоріатичний спондиліт (L 40.5)

М 07.3 Інші псоріатичні артропатії (L 40.5)

Приклади формулювання діагнозу.

1.                     Псоріатична артропатія, тяжка форма, поліартритичний варіант із системними проявами (амілоїдоз нирок, ХНН термінальна). Поширений вульгарний псоріаз, прогресуюча стадія. Активна фаза, активність ІІІ, стадія ІІІ, ФНС ІІ.

2.                     Псоріатична артропатія, звичайна форма, дистальний варіант, без системних проявів. Обмежений вульгарний псоріаз, стаціонарна стадія. Активна фаза, активність ІІ, стадія ІІІ. ФНС І.

3.                     Псоріатична артропатія, тяжка форма, спондилоартритичний варіант із системними проявами ( аортит, лівобічний передній увеїт). Долонно-підошвенний пустульозний псоріаз, прогресуюча стадія. Активна фаза, активність ІІІ, стадія ІІБ. Двобічний сакроілеїт IV стадії, множинні синдесмофіти. ФНС ІІІ.

Клініка.

1.                     Суглобовий синдром.

ПА відрізняється дебютним різномаїттям та непередбачуваністю перебігу.

Розрізняють декілька типових для ПА форм суглобового синдрому.

–       Поліартрикулярне запалення дистальних міжфалангових суглобів. Шкіра над ними набуває бузкового кольору, що у поєднанні з набряклістю викликає “редископодібну” дефігурацію кінцевих фаланг. Характерна для 5-10% хворих.

–       Одночасний (“вісьовий”) артрит усіх трьох суглобів окремих пальців з їх дифузним припуханням (“пальці-сосиски”). Характерно для 35 – 42 % пацієнтів.

–       Розсереджене ураження декількох міжфалангових і п’ясткофалангових (плеснофалангових) суглобів: на одному пальці – дистального, на іншому – проксимального тощо. У 10-12 %.

–       Мутилюючий (спотворюючий) артрит, що уражає переважно суглоби кистей. У результаті прогресуючої деструкції суглобів і остеолізу відбувається вкорочення пальців, їх викривлення, розвиваються різні девіації (типова деформація – “пальці, розвіяні вітром”), різноспрямовані згинальні і розгинальні контрактури. Діагностується у 5% хворих.

–       Псевдоподагричний варіант із гострим початком і ураженням І-го плеснофалангового суглоба. Подібність додає гіперурикемія, яка виникає при поширеному псоріазі внаслідок оновлення епідермальних клітин і посиленого утворення пуринів із клітинних ядер.

–       Спондилоартричний варіант. Рідко проявляється клінічно, оскільки зачіпляє невеликі ділянки хребта і незначно порушує його функцію.

–       ПА частіше перебігає як моно- чи олігоартрит крупних суглобів та сакроілеїт і має значну клініко-рентгенологічну подібність до РА.

2.                     Ураження нігтів.

У 50-80% як еквівалент псоріатичних фокусів на шкірі, діагностується “нігтьовий псоріаз”. Характерна дистрофія нігтьових пластинок (“керосинові плями”), оніхолізис, (втягнення і атрофія нігтьових пластинок), “наперстковидна” втиканість нігтів, характерні зміни латерального відділу вільного краю нігтів (потемніння, брудно-сіре забарвлення), піднігтьовий гіперкератоз у вигляді горизонтальних гребенів, оніхогрифоз.

3. Ураження шкіри. Головним проявом і діагностичною ознакою є псоріатичні бляшки. Вони уявляють собою чітко відмежовані від здорової шкіри папули рожевого кольору від 2-3 мм до 1-2 см в діаметрі, вкриті сріблясто-білими лусочками. Їх зіскоб надає бляшкам вигляду “стеаринових” плям і може викликати точкову кровотечу (симптом “кровавої роси”).

Псоріатична артропатія може поєднуватися з ураженням очей (ірит, іридоцикліт, передній увеїт), урогенітальною патологією. При злоякісному перебігу псоріатичної артропатії можливі висока лихоманка гектичного типу з остудою, прогресуюче схуднення, алопеція, збільшення лімфатичних вузлів, особливо здухвинних. З внутрішніх органів частіше зустрічається ураження серця за типом міокардиту, характерним є гепатит, гломерулонефрит, при тривалому перебізі – амілоїдоз нирок.

Діагностика.  При шкірному псоріазі трактування ураження суглобів не викликає сумнівів. Якщо висипань на шкірі немає, то, аналізуючи нозологію периферичного артриту, слід врахувати особливості суглобового синдрому, вказівки на псоріаз в анамнезі чи його наявність у кровних родичів.

Діагностичні критерії ПА (Mathies H., 1974).

1.   Ураження дистальних міжфалангових суглобів кистей.

2.   Одночасне ураження п’ястково-фалангового, проксимального і дистального міжфалангових суглобів (“вісьове ураження”).

3.   Раннє ураження суглобів ступнів, включаючи великий палець.

4.   Болі в п’ятках (підп¢ятковий бурсит, торзалгія).

5.   Наявність псоріатичних фокусів на шкірі чи типове ураження нігтів, що підтверджено дерматологом.

6.   Псоріаз у близьких родичів.

7.   Від’ємна реакція на ревматоїдний фактор.

8.   Рентгенологічні прояви ураження суглобів кистей і ступнів – остеоліз у поєднанні з кістковими розростаннями, періостальні нашарування, відсутність епіфізарного остеопорозу.

9.   Клінічна (частіше рентгенологічні) симптоми однобічного сакроілеїту.

10.  Рентгенологічні ознаки спондиліту – грубі паравертебральні оссифікати.

Діагностичне правило: діагноз є вірогідним в тому випадку, коли наявні 3 критерії, один з яких обов’язково повинен бути 5-м, 6-м, 8-м. При наявності ревматоїдного фактора необхідно п¢ять критеріїв, серед яких обов¢язково повинні бути 9-й і 10-й.

 Рентгенологічне обстеження суглобів.

Характерні симптоми: деструктивний процес епіметафізарних відділів суглобових кісток, зазубреність коркового шару, остеоліз кінцевих фаланг;

Псоріатична артропатія має певні особливості, влативі лише цій формі. Так, остеопорох, притаманний для багатьох запальних захворювань суглобів, явно виявлється тільки на пояатку захворювання і при мутилюючій формі. Для псоріатичної артропатії властивий розвиток ерозивних змін в ділянці дистальних міжфалангових суглобів. Ерозії, виникаючи по краях суглобів, у подальшому поширюються на їх центр. При цьому відбувається сточування верхівок термінальної і середньої фаланг з одночасним витонченням діафізів середніх фаланг, а друга поверхня суглоба деформується у вигляді увігнутості, що формує рентгенологічний симптом “олівця в стакані” і “чашки з блюдцем”. Патогномічним є розвиток анкілозів усіх суглобів одного й того пальця (“вісьове ураження”). Характерною рентгенологічною ознакою також є проліферативні зміни у вигляді кісткових розростань навколо ерозії кістки у основі і верхівки фаланг. Остеоліз кісток, що утворюють суглоб, є відмітною ознакою мутилюючого артриту.

Лабораторні дані.

1.                     загальний аналіз крові – гіпохромна анемія, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.

2.                     біохімічні аналізи крові – підвищення рівня серомукоїду, фібриногену, сіалової кислоти, кислої фосфатази, α_2- і γ – глобулінів.

3.                     негативний результат на RF, проте у 5-10% хворих на псоріатичну артропатіювиявляється RF.

4.                     дослідження синовіальної рідини – високий цитоз (до 10 – 15 – 20), нейтрофільоз, в’язкість знижена, муциновий згусток пухкий.

Лікування.  Лікування псоріазу проводиться дерматологом, проте це не впливає на перебіг суглобового синдрому. При “зимових” формах псоріазу використовують ультрафіолетове опромінення. Показане місцеве використання мазей (в тому числі й гормональних) у стаціонарну стадію. У прогресуючу стадію застосовують седативні засоби, снодіючі, анксіолітики, нейролептики.

Лікування артропатії проводиться нестероїдними протизапальними засобами. Використовують ті засоби, кі володіють високою терапевтичною активністю і мінімальними побічними ефектами. Застосовують індометацин 100-150 г/добу, бутадіон по 0,15 г 4 рази/добу, вольтарен 100-150 мг, ібупрофен 400 мг 3-4 рази на добу, мелоксикам, німесил тощо. Призначення НСПЗП при псоріатичній артропатії слід проводити обережно, оскільки ці препарати відносять до групи засобів, що можуть провокувати загострення процесу.

Обов¢язковим компнентом протизапального лікування є міуева терапія у вигляді внутрісуглобових ін¢єкцій глюкокортикоїдів у ділянку запалених суглобів, особливо це поширено при моно- і олігоартритах. Використовуються препарати пролонгованої дії (дипроспан, депо-медрол, ін.).

При рентгенологічних ознаках кістково-хрящової деструкції і неефективності попередньої терапії переходять на базові засоби. Арсенал базових препаратів подібний до ревматоїдного артриту.

1)  Кризанол та інші препарати золота (по 17,5 – 35 мг чистого золота на тидень). Схеми ідентичні лікуванню ревматоїдного артриту.

2)  Сульфасалазин або салазопіридазин – призначають 0,5 г/добу впродовж тижня, потім дозу підвищують кожний тиждень до терапевтичної – 2 г/добу. При ефективності терапії і добрій переносимості терапію продовжують нескінченно довго.

3)  Метотрексат – 7,5 мг/тиждень за схемою: по 1табл. (2,5 мг) 3 рази на тиждень із перервою в 12 год.

Амінолонові препарати в лікуванні ПА не використовують, так як вони можуть спровокувати розвиток ексфоліативного дерматиту і генералізацію процесу. Серед базових препаратів найбільш дієвими виявлилися препарати золота і салазопохідні препарати.

Застосування системної глюкокортикоїдної терапії обмежується тільки короткими курсами (до 6 тижнів), використовують невисокі дози (5,-10 мг/добу).

PUVA – терапія: (фотохіміотерапія) – опромінення довгохвильовими (315 – 400 нм) ультрафіолетовими променями у поєднанні із фурокумарином (псораленом). Сеанси фотохіміотерапії проводять з інтервалом в 2-3 дні з поступовим збільшенням дози ультрафіолетового опромінення на 0,5-1,5 Дж/см³. Курс ПУВА-терапії становить 25-30 процедур.

У комплексній терапії широко використовують судинотропні препарти (реополіглюкін, пентоксифілін, дипіридамол, гепаринтерапію). Корекція реологіних властивостей крові особливо важлива у пацієнтів із мутилюючим артритом.

Застосовують лікувальну гімнастику, фізіотерапію: фонофорез гідрокортизону, ультразвук, парафінові і грязеві аплікації, родонові чи сірководневі ванни.

Прогноз.  В цілому сприятливий. При важких формах ПА можлива рання інвалідизація хворого.

Профілактика. Полягає у попередженні і своєчасному усуненні порушень функцій різних систем і органів, здатних сприяти виникненню псоріазу. При цьому велике значення має нормалізація нервово – психічного статусу, дотримання режиму праці та відпочинку, адекватне харчування.

 

 

АРТРОПАТІЇ ПРИ ХРОНІЧНИХ ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ КИШЕЧНІКА.

 

Визначення. Неспецифічний виразковий коліт та гранулематозний ілеїт (хвороба Крона) – це хронічні запально-некротичні захворювання товстого кишечнику невідомої етіології. Ці захворювання можуть супроводжуватися однотипним суглобовим синдромом з ураженням хребта і периферичних суглобів. При цих захворюваннях спондилоартрит розвивається у 5-10% хворих.

Етіологія та патогенез. Етіологія неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона невідома.

Патогенез кишкового процесу і ураження суглобів до кінця не встановлений, проте припускають, що в ньому приймають участь різноманітні механізми, зокрема токсичний, імунний, аутоімунний. У крові хворих виявляється антитіла до клітин слизової оболонки кишки, лімфоцитотоксичні антитіла, циркулюючі імунні комплекси тощо. Артропатія при неспецифічному виразковому коліті розвивається в віці 20-40 років, а при хворобі Крона – в юначому віці. Ураження хребта при запальних недугах кишечнику асоціюється з носійством антигена HLA B₂₇. при спондилоартриті у хворих з виразковим колітом він виявляється в 72-75% випадків, у хворих на хворобу Крона – 27-33%. Середнє популяційне виявлення цього антигену становить 5-7%. Суглобові прояви частіше виникають у хворих з іншими позакишковими проявами – виразках слизової оболонки рота, увеїті, вузлуватій еритемі.

Класифікація. Загальноприйнятої класифікації уражень опорно-рухового апарату  ри запальних хворобах кишечнику не існує. Діагноз суглобової патології виставляється як позакишкові прояви хвороби.

Класифікація МКХ-10

М 07 Псоріатичніта ентеропатичні артропатії

М 07.4 Артропатія при хворобі Крона (регіонарному ентериті)

М 07.5 Артропатія при виразковому коліті

М 07.6 Інші ентеропатичні артропатії

М 02.0 Артропатія, що супроводжує кишковий шунт

Приклади формулювання діагнозу.

Неспецифічний виразковий коліт, хронічна рецидивуюча форма, середньої важкості, з позакишковими проявами: увеїт, спондилоартрит, поліартрит.

Клініка. Для периферичного артриту характерно асиметричне запалення переважно колінних та гомілковоступневих суглобів. Артрит маніфестує зазвичай гостро на тлі загострення основного захворювання і приймає хронічний перебіг. Суглобові прояви – припухлість, болючість, гіперемія шкірних покривів над суглобом, випіт в синовіальній порожнині запального характеру. При кожній атаці уражається не більше трьох суглобів, причім процес носить мігруючий характер.

У розвитку спондиліту та патології кишечнику є значна асинхронність. Спондилоартрит може на багато років випереджувати появу кишкової симптоматики, і навпаки. Клінічно перебіг спондилоартриту при неспецифічному виразковому коліті і хворобі Крона нагадує хворобу Бехтєрєва з тією різницею, що більш високий відсоток хворих – жінки.

Тривалість атаки суглобової декомпенсації складає від одного до декількох місяців. При багаторазовому рецидивуванні можуть виникати стійкі суглобові деформації.

Діагностика.  Лабораторні показники відбивають, головним чином, активність кишкового процесу і не несуть діагностичного навантаження для суглобового синдрому.

Рентгенографія суглобів.

Виявляється однобічний сакроілеїт, що нагадує хворобу Бехтєрєва.

У периферичних суглобах – поволі виражений остеопороз, звуження суглобової щілини, можливі поодинокі узури.

Лікування. Головна увага повинна бути спрямована на лікування кишкового процесу. Виразність суглобового синдрому реагує поступово із зменшенням патологічної симптоматики з боку кишечнику.

Задля зменшення больового і запального синдромів використовують нестероїдні протизапальні препарати, дезагреганти, фізіотерапевтичні процедури.

Прогноз. Залежить від важкості перебігу основного захворювання. Суглобовий синдром не приводить до виражених деформацій та інвалідизації.

 

 

Дрібнокристалічні артропатії.

 

 Визначення. Дрібнокристалічні артропатії – це захворювання, в основі яких лежить відкладення мікрокристалів солей органічних кислот у суглобах і білясуглобових тканинах. Вони бувають двох видів – уратні (подагра) і кальцієві.

Дрібнокристалічна артропатія відноситься до найбільш поширених захворювань суглобів, причім їх частота повсюдно зростає.

 ІІ. Класифікація дрібнокристалічних артропатій.

Дрібнокристалічні артропатії:

1.                     Уратна (подагра) – відкладання кристалів мононатрієвого урату.

2.                     Кальцієва:

–               пірофосфатна – відкладання кристалів пірофосфату кальцію дигідрату;

–               ортофосфорна – відкладання кристалівосновних фосфатів кальцію (гідроксиапатиту, фосфату октакальцію, фосфату трикальцію).

 Класифікація МКХ-10

М 10 Подагра

М 10.0 Ідіопатична подагра

М 10.1 Подагра, спричинена свинцем

М 10.2 Подагра, спричинена лікарськими препаратами

М 10.3 Подагра, зумовлена порушенням функції нирок

М 10.4 Інша вторинна подагра

М 10.9 Подагра, неуточнена

М 11 Інші кристалічні артропатії

М 11.0 Відкладання гідроксиапатитів

М 11.1 Спадковий хондрокальцииноз

М 11.2 Інший хондрокальциноз

М 11.8 Інші уточнені кристалічні артропатії

М 11.9 Кристалічна артропатія, неуточнена.

М 14 Артропатії при інших хворобах, класифікованих в інших рубриках

М 14.0 Подагрична артропатія, пов¢язана з недостатністю ферментів і іншими спадковими поуршеннями

М 14.1 Кристалічна артропатія при інших порушеннях обміну речовин

 

 

ПОДАГРА.

 

Визначення. Подагра – хронічне захворювання, пов”язане з нагромадженням у крові сечової кислоти і наступним відкладенням у тканинах мікрокристалів її натрієвої солі (уратів), що клінічне проявляється ре­цидивами гострого артриту та утворенням подагричних вузлів – тофусів [Астапенко М.Г., 1989]. Подагра є найбільш відомом і поширеним захворюванням з групи дрібнокристаліічних артритів, для яких характерно випадіння кристалів у синовіальну рідину, іпрегнацію ними суглобових і позасуглобових структур, розвиток реактивних синовітів.

Термін “подагра” (від грецьких “podos” i “agra”) означає “пастка для стопи”. В XVII ст. Th.Sydenham вперше достатньо повно описав клінічні прояви недуги.

На подагру страждають переважно чоловіки (95%) у віці старше 40 років. Подібна закономірність зумовлена особливостями гормонального статусу і різним станом пуринового обміну. Жінки хворіють на подагру тільки в постменопаузі.

Етіологія. Головною біохімічною ознакою подагри є гіперурикемія – підвищення концентрації сечової кислоти в крові. Джерелом утворення сечової кислоти в організмі є пуринові з¢єднання, що поступають з їжею, а також ті, що утворюються в організмі у процесі обміну нуклеотидів.

Гіперурікемія може бути наслідком ряду причині либонь над­мірного утворення уратів (метаболічним чи продукційний тип); ли­бонь недостатнього виведення їх нирками (нирковий чи ретенційний тип); либонь результатом того й іншого (змішаний тип).

Підвищене утворення сечової кислоти відбувається при над­мірному введенні пуринів з їжею, збільшеному синтезі пуринів. по­силеному катаболізмі нуклеотидів, поєднанні цих факторів. Механізм біосинтезу пуринів може пошкоджуватися на бідь-якому рівні в ланцюгу ферментативних реакцій. Появі прихованих, генетично зумовлених ферментативних феіектів сприяють екзогенні фактори: переїдання, надмірне вживання продуктів, що вміщують пуринові основи, зловживання алкоголем, переохолодження тощо. Має значення висока калорійність їжі в поєданні з низькою фізичною активністю.

Фактори, що сприяють гіперурикемії (за Дж. Скотт, 1990):

–  фактори, що зумовлюють підвищене утворення сечової кислоти: специфічні ферментні дефекти, сниження активності гіпоксантин-гуанін-фосфорибозил трансферази, рідвищення активності фосфорибозил-пірофосфат-синтетази, посилення обміну нуклеопротеїнів, характер харчування;

–  фактори, що сприяють сповільненню виведення сечової кислоти: порушення функції нирок і зменшення об¢єму позаклітинної рідини, голодування і нагромадження кетонових з¢єднань, антеріальна гіпертензія, мікседема тощо;

–  Інші чинники ризику: раса, стать, вік, порушення ліпідного обміну, алкоголь.

Патогенез. Виділяють 3 фази патогенезу:

а) гіперурикемія і нагромаджен­ня уратів в організмі;

б) відкладення уратів у тканинах;

в) гос­тре подагричне запалення.

Гостре подагричне запаленя розви­вається внаслідок відкладення в порожнині суглоба уратових мікрокристалів, здатних активізувати фактор Хагемана, компоненти комплементу, кініки що призводить до збільшення судинної проникності, хемотаксису нейтрофілів; фагоцитоз кристалів супровод­жується вивільннням лізосомальних ферментів, внаслідок чого роз­вивається запалення. Кристали уратів також відкладаються в інтерстиції нирок і канальців, що приводить до розвитку подагричної нефропатії. Самостійне стихання запального процесу в суглобі при подагрі визначається здатністю фагоцитів перетравлювати критсали і виділяти низку протизапальних факторів.

Класифікація.  Подагру класифікують за етіопатогенетичним ознакам, механізму нагромадження сечової кислоти, клінічному перебігу захворювання і варіантам суглобових проявів.

За етіопатогенетичними ознаками виділяють:

–       первинну (ідіопатичну) подагру;

–       вторинну подагру, ініціовану іншими захворюваннями чи медикаментами.

За механізмом нагромадження сечової кислоти:

–       метаболічного типу;

–       гіпоекскреторного типу;

–       змішаного типу.

За клінічним перебігом виділяють наступні форми захворювання (Американська, асоціація ревматологів)

–       безсимптомна гіперурикемія;

–       гострий подагричний артрит

–       подагра з розвитком тофусів

–       сечокам¢яний уролітіазі інша, асоційована з подагрою, патологія нирок.

Періоди перебігу суглобового синдрому:

1. преморбідний – є лише гіперурикемія яка перебігає безсимптомно.

2. інтермітуючий – чергування гострих нападів подагричного артриту з тривалими періодами ремісії.

3. хронічна подагра – характерні тофуси, хронічний подагричний артрит, з позасуглобових проявів – ураження нирок (у 50-75% хворих).

Стадії подагри:

1) легкий – приступи артриту 1-2 рази на рік і захоплює не більше 2-х суглобів, на рентгенограмах немає ознак суглобової деструкції, немає ураження нирок, тофуси відсутні чи поодинокі й дрібні.

2) середньоважкий – частота нападів артриту 3-4 рази на рік при ура- ження 2-4-х суглобів, суглобова деструкція виражена помірно, множинні тофуси та нефролітіаз.

 3) важкий – частота приступів 5 на рік та більша, множинне ураження суглобів, різко виражена суглобово-кісткова деструкція, множинні крупні тофуси, наявність виразної нефропатії із хронічною нирковою недостатністю.

Приклади формулювання діагнозу.

1) Первинна подагра, метаболічний тип, середньоважкий перебіг, гострий по­дагричний артрит І плеснофалангового суглобу правої стопи у фазі загострення. ФНС І.

2) Первинна подагра, змішаний тип, важкий перебіг, хронічний подагричний артрит (ФНС II), подагрична нефропатія, (хронічний подагричний інтерстиціальний нефрит, нефролітіаз, ХНН І ст.). Симптоматична артеріальна гіпертензія ренопаренхіматозного генезу.

3) Вторинна подагра, змішана форма, важкий перебіг, хронічний подагричний артрит із переважним ураженням гомілковоступеневих і ліктьових суглобів, вторинний остеоартроз (ФНС ІІ), тофуси вушних мушлей, подагрична нефропатія (сечокам¢яна хвороба, хронічний пієлонефрит, ХНН ІІ ст).

Клінічна картина. Варіанти дебюту та перебігу захворювання.

1. Типовий гострий напад (класичний) – виникає частіше вночі се­ред повного здоров’я. Провокує жирна їжа; алкоголь, травми, пе­реохолодження, тісне взуття, фізичне перевантаження. 3¢являються різкі болі у І-ому плеснофаланговому суг­лобі стопи, він набрякає, шкіра над ним червоніє, стає поступово бузко­во-багряною, гарячою на дотик; шкіра над суглобом блищить (а згодом лущиться), напружена, функціо­нальна здатність вагомо порушена. Приступ триває 3-4-10 днів. Поступово всі симптоми поволі регресують. Наступний напад виникає черед деякий час.

2. Підгостра форма – може перебігати у вигляді моноатриту типової локалізації, проте з незначним болем і помірними ексудативними явищами.

3. Ревматоїдоподібний варіант – характеризується ураженням дрібних суглобів кистей, променевозап’ясткових суглобів.

4. Псевдофлегмонозна форма – проявляється моноартритом любої ло-калізації з різко вираженими запальними явищами у ділянці суглоба, високою температурою тіла, остудою, значним лейкоцитозом, тобто картина нагадує флегмону.

5. Малосимптомна (арталгічна) форма – визначається незначний біль, іноді із змінами шкіри над суглобом. Діагноз підтвер­джується лише підвищеним рівнем сечової кислоти у крові.

6. Абортивна – більш притаманна жінкам, напад гострого артриту починається і регресує впродовж 2-3 годин.

7. Мігруюча – властиво виникнення гострих нападів подагричного артриту у різних (нетипових) суглобах.

Головні синдроми і симптоми.

1. Хронічний подагричний артрит. Частіше уражаються суглоби сту­пень: з’являється дефігурація суглоба, обмеження рухомості. Суг­лоби деформуються за рахунок вузликових відкладень, кісткових розрозтань, підвивихів, контрактур тощо. Раніше за всі суглоби деструкції піддається І-й плеснофаланговий суглоб.

2. Тофуси. Утворюються при хронічній подагрі і її перебізі більше 5 років. Локалізуються частіше в ділянці міжфалангових суглобів, на розгинальних поверхнях, по краях вушних мушлей, у ділянці хря­щової перетинки носа, на чолі, в районі ахілового сухожилля. Шкіра над ними витончується, стає блискучою. Розміри тофусів коливаються від 1-2 мм до 10-12 см в діаметрі. Вміст тофусів може розріджуватіся і виділятися назовні через нориці, проте інфіку­вання відбувається рідко  (урати володіють бактерицидною дією). Частота виникнення тофусів прямо пропорційна тривалотсі хвороби.

3.                     Подагрична нефропатія. Нирки є одними з головних органів-мішеней при порушенні пуринового обміну. Частота ураження нирок у хворих на подагру коливається від 30% до 75%. При використанні радіоізотопної ренографії порушення функції нирок в даний діагностуються у 93% пацієнтів. Ураження нирок при подагрі об¢єднують єдиним терміном “подагрична нирка”. Виділяють 3 варінти ураження нирок при подагрі:

–  інтерстиціальний нефрит;

–  утворення каменів і формування сечокам¢яної хвороби;

–  гостра блокада нирок сечовою кислоьлю з розвитком гострої ниркової недостатності.

Ознаки подагричної нирки проявляються поступово і можуть тривалий час залишатися непоміченими через відсутність яскравих клінічних симптомів. Гіперурикемія, що виникає, деяких час компечується збільшеною канальцевою секрецією. Компенсаторне зростання екскреції сечової кислоти нирками, з одного боку, певною мірою стримує прогресування подагри, а з іншого, сприяє розвитку нефропатії.

Найбільш частою ознакою ураження нирок при подагрі є помірно виражена протеїнурія, яка відмічається у 20-24% хворих. На тлі уролітіазу може розвиватися вторинний пієлонефрит. Тривалий перебіг інтерстиціального нериту, вторинного пієлонефриту призводять до розвитку гломеруло- і нефросклерозу, формується хронічна ниркова недостатність.

2.   Позасуглобові прояви подагри: вражаються м’язи, зв’язковий апарат (ахілліт), розвивається подагричний фарингіт та тонзиліт, подагра кісточок середнього вуха. Під час гострих нападів подагри відмічають гепатопатію, викликану утворенням подагричних вузлів в печінці, специфічні ураження очуе, що перебігають за типом уриту, іридоцикліту, кон¢юнктивіту; періодичні напади мігрені, алергічні прояви у виді екземи чи бронхоспастичного синдрому, подагричні флебіти.

Діагностика. Діагностичні критерії подагри (АРА, 1975).

І. Наявність характерних кристалічних уратів в суглобовій рідині.

II. Наявність тофусів, що,вміщують кристалиісечової кислоти, що

підтвержено хімічно.

III. Наявність 6 з 12 нижчеперелічених критеріїв:

1. Наявність в анамнезі чи при спостереженні повторних атак гострого артриту.

2. Розвиток максимуму запалення впродовж першої доби. З, Моноартикулярний характер артриту.

4. Гіперемія шкіри над запаленим суглобом.

5. Болючість та припухлість І плеснефалангового суглобу.

6. Однобічне ураження І плеоноФлангового суглобу.

7. Вузликові утворення, що нагадують тофуси.

8. Гіперурикемія: 0,42 ммоль/л і більше у чоловіків та 0,36 ммоль/л і більше у жінок.

9. Асиметричне ураження суглобів на рентгенограмі.

10. Субкортикальні кісти на місці відкладення уратів в епіфізах кісток (симптом “пробойника” на рентгенограмі).

11. Відсутність флори при посіві суглобової рідини. Рентгенографія суглобів.

Рентгенографія.

При гострому артриті специфічних змін на рентгенограмі не виявляються. Вірогідні рентгенологічні ознаки подагри заявляються не раніше, ніж через 5 років від початку захворювання. При цьому одночасно можна спостерігати ознаки деструкції, дегенерації і регенерації. Типовими ознаками є розвиток білясуглобового остеопорозу, симптом “пробойника”, що виявляється у вигляді круглих “штампованих” вогнищ просвітлень величиною від декількох мм до 2-3 см у діаметрі. Більш характерною є деструкція не тільки субхондральної ділянки  кістки, але й усього епіфізу і навіть частини діафізу (внутрісуглобовий остеоліз). Типовим є симптом “вздуття кісткового краю” на порозними чи кістоподібно зміненими ділянками кісток. У рідких випад­ках можливе повне руйнування епіфізів і заміщення їх уратними ма­сами. При тривалому перебізі артриту рентгенологічно виявляються симптоми вторинного артрозу.

Рентгенологічні стадії хронічного подагричного артриту (Е. Каvenoki-Mince, 1987).

І – крупні кісти (тофуси) в субхондральній кістці і у більш глибоких шарах, іноді ущільнення м¢яких тканин,

II – крупні кісти біля суглоба і дрібні ерозії на суглобових поверхнях, постійне ущільненя білясуглобових м¢яких тканин, іноді з кальцифікатами.

III – великі ерозії не менше ніж на 1/3 суглобової поверхні, остеоліз епіфіза, значне ущільнення м¢яких тканин з відкладенням вапна.

Дослідження синовіальної рідини.

Колір прозорий, в¢язкість не змінена, число лейкоцитів – 1-15 х 10⁹ /л, гранулоцитів – 25-75%. Мікроскопічно визначаються криста­ли уратів. 

 

 

Лабораторні показники.

1) Підвищення вмісту сечової кислоти в крові у чоловіків більше 0,42 ммоль/л та у жінок більше 0,36 ммоль/л.

2) У період гострого подагричного артриту визначається ней-трофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Підвищення вмісту сіалової кислоти, серомукоїду, С-реактивного білка a₂– та g-глобулінів, фібрину.

Лікування.  Завдання лікування подагри:

1) зняття гострого приступу;

2) міжприступна терапія, спрямована на усунення гіперурикемії, попередження відкладення уратів у тканинах і розсмоктування тофусів.

І. Зняття гострого приступу.

1) Колхіцин – препарат, що отримують із лугового шафрану. Механізм дії полягає, головним чином, в його пригнічуючому вплив на фун­кцію поліморфноядерних лейкоцитів – міграцію та фагоцитоз крис­талів уратів. Він є потужним інгібітором фосфатази і гальмує процеси ділення клітин. Прийом починають при перших ознаках артриту, краще при появі перших продромальних явищ. Препарат вводять по 1 мг через кожні 2 години чи по 0,5 мг кожну годину до повного зняття нападу (максимально 4-5 мг/добу). На 2-й і 3-й день дозу зменшують на 1 і 1,5 г/добу; на 4-й і 5-й день – на 2 і 2,5 мг/добу відповідно. Після припинення приступу колхіцинотерапія продовжують ще 2-3 дні.

2) Нестероїдні протизапальні препарати постають альтернативою колхіцину. Частіше за інші застосовують метиндол, вольтарен, бу­тадіон.

Метиндол – перша разова доза препарату складає 75 мг, після чого метиндол призначають по 5 мг кожні 6 годин до помітного клінічно­го покращання. Далі препарат прзиначають по 50 мг 3 рази на добу.

Вольтарен – в першу добу призначають по 50 мг 4 рази на день, у наступні – по 50 мг 3 рази.

Бутадіон – добова доза 600-900 мг (по 0,15 мг 4-6 разів). Після зменшення болевого синдрому доза знижується до 450 мг.

Усі НПЗП потрібно відміняти поступово і давати ще 2-4 дні після повного зняття приступу.

II. Лікування у міжприступний період (базове лікування).

1) Дієта. Стіл № 6 за Певзнером (молочно-рослинна дієта). Згідно із рекомендаціями Ш.Шуцяну (1983) з раціону слід виключити продукти, що вміщують 150 мг пуринів і більше на 100г: міцні м¢ясні екстракти та супи, м¢ясо молодих тварин (молода телятина, баранина), яловичі нирки, печінка, легені, мозги, сардини, оселедець, скумбрія, рибну уху; обмежити кількість продуктів, у якіх вміщується 50-100 мг пуринів на 100 г: яловичи­ну, м¢ясо птахів, горох, квасолю, бобові, баклажани, ревень, кольорову капусту, ре­дис, шпінат. Обов¢язковою вимогою антиподагричної дієти є обмеження жирів та категорична відмова від спиртних напоєв, оскільки алкоголь значно пригнічує екскрецію сечової кислоти нирками, сприяючи гіперурикемії.

2) Встановлено, що низький діурез (1400мл на добу та менше) приз­водить до різкого падіння ниркової екскреції уратів. Тому хворому на подагру важливо забезпечити великий об¢єм сечовиділення за рахунок значного, бажано лужного пиття – до 2-2,5 л/ день (за умов відсутності захворювань серцево-судинної системи). Можна вживати фркутові і ягідні напої, лужні мінеральні води (“Боржомі”, “Есентукі” тощо).

3) Обов¢язковою умовою лікування є зниження надмірної ваги, тіла, оскільки огрядність супроводжується підвищеним утворенням уратів і зменшення їх.виділення нирками.

Гіпоурикемічні засоби – видялються дві групи препаратів: урикодепресанти – препарати, що знгижують синтез сечевої кислоти (алопуринол, мілурит; тіопуринол, гепатокаталаза, оротова кислота), та урикозуричні засоби, які збільшують екскрецію уратів (етамід, кетазон, антуран, бенемід).

Алопуринол – механізм дії полягає у гальмуванні ферменту ксанти-ноксидази і гальмує утворення  пуринів. Призначають препарат по 300 мг на добу (можливо за один прийом) після їди. Через 2-3 тиж­ня відповідно до темпів зниження концентрації сечової кислоти в крові дозу алопуринолу зменшують до 200 мг на добу. При стійкій нормалізації урикемії через 4-6 місяців переходять на підтримую­че лікування по 100 мг/добу постійно, Зменшення інтенсивності та частоти гострих нападів артриту, розм¢ягчення і розсмокування тофусів спостеріагється у більшості хворих при безперервному засто­сування алопуринолу впродовж 6-12 місяців.

Бенемід (пробенецид) – призначають у дозі 2,0 г/добу.

Антуран – добова доза 600 мг/добу.

Етамід – застосовують по 0,7г 3-4 рази на день циклами по 7-10 днів (2 цикла з тижневими перервами). Недоліком усіх урикозуричних засобів є те, що при збільшенні виділення сечової кислоти нирками, вони тим самим сприяють осад­женню її у сечових шляхах, викликаючи напади ниркової коліки, го­ловним чином у хворих, що страждають на сечокам¢яну хворобу.

Вибір медикаментів для тривалого лікування подагри залежить від типу хвороби. Так, при метаболічному типі гіперурикенії з ви­соким рівнем сечової кислоти в крові та при доброму ї: виведення з сечею слід призначати урикодеіпресивні засоби. Урикозуричні пре­парати у цьому випадку не показані, їх необхідно призначати при недостатньому виведенні уратів з сечею – менше ніж 3,56 ммоль/до-бу (нирковий тип урикемії) і лише тим хворим, у яких відсутні ниркова недостатність та нефролітіаз. За наявності цієї патології призначають лише урикодепресанти. Застосування антипо-дагричних засобів повинно продовжуватися протягом року, після чо­го можна зробити перерву на 2 місяці чи призначити інший препарат.

При хронічному подагричному артриті показані фізіо- та бальнеопроцедури розсмоктуючої і знеболюючої дії, фонофорез гідрокортизону, діатермія, діадинамічні токи, грязеві та парафінові аплікації, радонові чи сірководневі ванни. Показані курорти з сірководневими виннами і радоновими джерелами.

Прогноз. У частини хворих при добрій екскреції уратів нирками подагра перебігає легко – без артропатії, утворення тофусів, без ураження нирок. У важких випадках (при масивних тофусах, ерозивно-деструктивному поліартриті, розвитку подагричної нирки, вираженого атеросклерозу) впродовж декількох років наступає інвалідизація хворого. У більшості випадків прогноз визначається прогресування ниркової патології. Прогресуюча нефропатія, особливо в поєднанні з артеріальною гіпертензією і цуровим діабетом, є найбільш прогностичне несприятливим фактором.

 Профілактика.

1.                     Обстеження членів сім’ї хворого на можливу приховану гіперурикемію.

2.                     При гіперурикемії – обмеження вживання алкоголю і їжі, багатої на пурин і жири.

3.                     Своєчасне, адектватне лікування урикозуричними і урикодепресантними засобами.

4.                     Заняття спортом, систематична гімнастика, що збільшує видалення уратів з організму.

5.                     Профілактика загострень подагри включає дотримання правил дієти, адекватні фізичні навантаження.

 

 

Пірофосфатна артропатія.

 

Визначення. Пірофосфатна артропатія або хондрокальциноз – це запальне захворювання суглобів, зумовлене відкладанням мікрокристалів пірофосфату кальцію в суглобовому хрящі і періартикулярних тканинах.

Розрізняють первинну і вторинну ПФА. Більше 90% припадає не первинну (ідіопатичну) ПФА; вторинна або симптоматична ПФА розвивається при захворюваннях, що супроводжуються порушеннями обміну кальцію: гемохроматоз, гепатолентикулярна дегенерація, гіперпаратиреоз, алкаптонурія, ін.

Етіологія і патогенез первинної ПФА невідомі, хоча більшість дослідників схиляються до думки, що в її походженні відіграють роль спадкові фактори.

Утворення кальцієвих кристалів органічних кислот в гіаліновому і фіброзному хрящах, волокнистій сполучній тканині сухожиль і зв¢язок є кінцевим результатом різних патологічних процесів. Головну роль відіграють локальні порушення тканин суглобів, що призводять до місцевого підвищення концентрації органічних кислот, що сприяє кристалізації їх з¢єднань.

Останнім часом найбільше поширення отримала теорія, згідно з якою патогенез ПФА пов¢язаний із фагоцитозом солей органічних кислот поліморфноядерними лейкоцитами синовіальної рідини. Фагоцитоз криталів призводить до вивільнення клітинами різних протизапальних ферментів (колагеназа, глюкуронідаза, нейтральна протеаза, ін.), кінінів, простагландинів, цитокінів. Класичним і альтернативним шляхами активізуються система комплементу, виділяється фактор некрозу пухлин-a і токсичні оксигенні радикали. Кристали володіють здатністю адсорбувати на своїй поверхні імуноглобуліни, що посилює секрецію протеолітичних ензимів і супероксидних аніонів клітинами синовіального середовища суглобів.

Клініка. Виділяють гостру, підгостру і хронічну форми ПФА. У 57-60% випадків зустрічається гостра ПФА, що перебігає у вигляді моно- чи олігоартриту; підгострий і хронічний перебіг спостерігається у 27% хіорих, ще у 21% є тільки артралгії.

Таким чином, для ПФА найбільш типові напади гострого артриту, які виникають як спонтанно, так і внаслідок травми суглоба. Раптовість розвитку, швидке наростання місцевих запальних явищ, їх нетривалість і схильність до рецидивів нагадує подагричний напад. Тому ПФА часто називають псевдоподагрою. Але ці атаки зникають у більш короткі терміни, перебігають із менш виразною больовою реакцією і гіперемією періартикулярних тканин. Уражаються, як правило, один-два крупні суглоби, передусім колінний і променевозап¢ястковий. Запалення І-го плесно-фалангового суглоба зустрічається як виключення. Напади гострого артриту можуть повторюватися впродовж декількох тижнів, місяців або років. Хронічна фаза ПФА характеризується постійним больовим синдромом, періодичним припуханням суглобів, нетривалою ранковою скутістю. У 95% уражаються колінній суглоби, рідше кульшові і променевозап¢ясткові. У цілому, хронічним кальцієвим артритам властиво поєднання клініки синовіту з остеоартрозом.

При ПФА поряд із ураженням суглобів кінцівок у патологічний процес часто втягується хребет. Виділяють навіть псевдонейтротрофічну форму захворювання, що синдромологічно нагадує сирингомієлію. Біль і обмеження рухів виникають спочатку в тораколюмбальному відділі хребта, поступово поширюються до шиї. Можлива також кальцифікація міжхребцевих дисків (спочатку їх крайових зон) і крижово-здухвинних з¢єднань. Можлива кальцифікація лобкового симфізу.

Діагностика. Діагностичні критерії ПФА запропоновані в 1973 році Moskowitz i Katz та доповнені Ш.Шуцяну і співавт. (1983):

1.   Гострий, рідше підгострий або хронічний артрит з явищами вторинного артрозу.

2.   Ураження головним чином крупних суглобів, частіше колінних і променевозап¢ясткових без підвищення рівня сечової кислоти в крові.

3.   Рентгенологічні докази кальцифікації хряща.

4.   Наявність дрібних кристалів пірофосфату кальцію в синовіальному аспіраті.

Вважається, що для постановки діагнозу ПФА достатньо двох ознак: рентгенологічного виявлення хондрокальцинозу і виявлення кристалів пірофосфату кальцію в синовіальній рідині.

Рентгенографія.

Відкладення кальцію в хрящі вельми своєрідні. Вони мають вигляд пунктирної лінійної тіні, що йде вздовж субхондральної кістки, повторюючи її контур. Злиття тіні кістки і кальцифікованого хряща не відбувається, що створює враження другого кісткового краю або подвійного контуру суглоба. Окрім того точкові кальцифікати можуть бути виявлені в синовіальній оболонці і в періартикулярних тканинах – сухожиллях, зв¢язках, м¢язах.

Лабораторна діагностика. Грунтується на виявленні кристалів пірофосфату кальцію в синовіальній рідині. Їх ідентифікують за допомогою світлового мікроскопу. Кристали кальцію дають позитивне заломлення промінів, мають прямокутну або ромбовидну форму; паралельно вісі червоного компенсатора дають голубе світіння. При ПФА в синовіальній рідині зростає активність аденозиттрифосфат-пірофосфогідролази, яка прямо залежить від кількості кристалів у синовіальній рідині і зворотно корелює з числом лейкоцитів. Активінсть лужної фосфатази зменшується, що зумовлено акумуляцією пірофосфатів в артикулярних тканинах.

Основний диференціальний діагноз проводять з подагрою, що представлено в таблиці 5.19.

Лікування.  Оскільки механізм метаболічних порушень при хондрокальцинозі невідомий, не існує методів його патогенетичної терапії, яка здатна призупинити відкладення кальцію в суглобовому хрящі.

Лікування гострого нападу здійснюється нестероїдними протизапальними препаратами, серед яких перевага надається індометацину (по 150 мг на добу). Зменшення проявів запальних і больових реакцій спостерігається на 3-4 добу. Оскільки при ПФА вражаються крупні суглоби, а серед них найчастіше колінні, пункція якого не викливає складностей, лікування можна доповними внутрісуглобовим введенням глюкокортикоїдів ( гідрокортизону, кеналогу, дипроспану тощо). У міжприступному періоді лікування не проводиться.

Терапія хронічної форма ПФА проводиться так же, як остеоартрозу – від розвантаження суглобів і фізіотерапевтичних заходів до призначення базових препаратів, що попереджають дегенерацію суглобового хряща. Ефективними є 30-хвилинні аплікації на уражені суглоби ксидифону у вигляді 4% розчину. Курс лікування становить 10 днів. Також можна застосовувати фонофорез трилону-Б або аплікації 20% цитратно-натрієво-літієвої суміші в розчині димексиду.

 

Таблиця 5.19.

Диференційний дігноз подагри і пірофосфатної артропатії

 

 

Остеоартроз.

 

Визначення. Остеоартроз – це дегенеративно-дистрофічне захворювання суглобів, що характеризується первинною дегенерацією суглобового хряща з наступними змінами суглобових поверхонь, з розвитком крайових остеофітів, що призводять до деформації суглоба.(М.Г.Астапенко, 1989). На долю остеоартрозу (ОА) припадає 60-70% всіх ревматичних захворювань.

Етіологія.  За сучасними уявленнями, ОА є мультифакторіальним захворюванням. У розвитку дег енерації суглобового хряща приймають участь відразу декілька факторів, серед них можна виділити два основних – надмірне фізичне навантаження і зниження резистентності хряща до звичайного навантаження.

1)          механічний чинник – надмірні перевантаження суглобів, тобто невідповідність між механічним навантаженням, що припадає на суглобову поверхню хряща, з його можливістю опиратися цьому навантаженню. Розрізняють професійні артрози (у ковалів, шахтарів, балерин, вантажників тощо), спортивні (найчастіше у футболістів, бігунів). Значну роль відіграє надмірна маса тіла, вроджені дисплазії та порушення статики, що веде до змін конгруентності суглобів.

2)  зниження резистентності хряща до звичайного фізіологічного навантаження внаслідок травм, артриту, метаболічних, судинних змін, тобто коли відбулися порушення фізико-хімічних властивостей хряща чи наступила неконгруентність суглобів.

Тобто первинний ОА розвивається за умов здорового хряща при надмірному навантаженні. Коли відома причина ОА – це завжди вторинний ОА. Деякі автори припускають, що ОА – поняття збірне, вважаючи, що артрози різних локалізацій мають неоднаковий генез. В етіології ОА дистальних міжфалангових суглобів виділяють два основних чинника: спадковість і травму; ОА проксимальних міжфалангових суглобів китиць пов’язаний з наявністю підгострих спалахів запального процесу. Коксартроз є наслідком анатомічних дефектів і хронічних травм. Гонартроз частіше розвивається на грунті анатомічних аномалій, вроджених порушень статики, пошкоджень зв’язок, кількаразових зміщень надколінника.

Патогенез.  В основі дегенеративних змін суглобового хряща лежить порушення метаболізму основної речовини, а саме протеогліканова недостатність. Вміст протеогліканів в артрозному хрящі зменшується за рахунок хондроітинсульфату.

Теорії протеогліканової недостатності:

–         механічна – внаслідок постійно підвищеного тиску на хрящ відбувається розрив колагенової мережі з утворенням глибоких розколин і дифузією протеогліканів крізь пошкоджену тканину;

–         підвищення активності лізосомних ферментів, інтерлейкінів-1 –6, фактору некрозу пухлин;

–         порушення синтезу протеогліканів хондроцитами – хондроцитарна теорія;

–         імунологічна – підвищення функції Т-хелперів та поява аутоантитіл до компонентів хряща;

–         гормональна – надлишок естрогенів на тлі недостатності прогестерону і андрогенів;

–         локальна капіляротрофічна недостатність.

Схема патогенезу ОА представлена в таблиці 5.20.

Класифікація.

1.Остеоартроз

Первинний (генуїнний,і діопатичний)

Вторинний

а) локальний (моно-, олігоостеоартроз);

б) генералізований (поліостеоартроз):

-вузликовий варіант – наявні вузлики Гебердена і Бушара;

-безвузликовий варіант – без цих утворень.

2.Ступінь прогресування:

а) поволі прогресуючий перебіг;

б) швидко прогресуючий перебіг;

в) без помітного прогресування.

3. Клінічні варіанти:

а) коксартроз; б) гонартроз; в) крузартроз; г) артрози окремих суглобів.

4. Наявність ускладнень:

а) реактивний синовіт;

б) тендиніти, тендовагініти, лігаментити, апоневрозити;

в) білясухожилкові кісти.

Таблиця 5.20.

Патогенез остеоартрозу.

 

Класифікація МКХ-10

М15-М19 Артрози.

М 15 Поліартроз (артроз із згадуванням більше, ніж однієї локалізації суглобу)

М 15.0 Первинний генералізований (остео)артроз

М 15.1 Вузли Гебердена (з артропатією)

М 15.2 Вузли Бушара (з артропатією)

М 15.3 Вторинний можинний артроз

М 15.4 Ерозивний (остео)артроз

М 15.8 Інший поліартроз.

М 15.9 Поліартроз, неуточнений.

М 16 Коксартроз (артроз кульшового суглобу)

М 16.0 Первинний коксартроз двосоронній

М 16.1 Інший первинний коксартроз

М 16.2 Коксартроз внаслідок дисплазії, двосторонній

М 16.3 Інший диспластичний коксартроз

М 16.4 Післятравматичний коксартроз, двосторонній

М 16.5 Інший посттравматичний коксартроз

М 16.6 Інший вторинний коксартроз, двосторонній

М 16.7 Інший вторинний коксартроз

М 16.9 Коксартроз, неуточнений.

М 17 Гонартроз (артроз колінного суглобу)

М 17.0 Первинний гонартроз, двосторонній

М 17.1 Інший первинний гонартроз

М 17.2 Післятравматичний гонартроз, двосторонній

М 17.3 Інший післятравматичний гонартроз

М 17.4 Інший вторинний гонартроз, двосторонній

М 17.5 Інший вторинний гонартроз

М 17.9 Гонартроз, неуточнений.

М 18 Артроз першого п¢ястково-зап¢ясткового суглобу

М 18.0 первинний артроз першого п¢ястково-зап¢ясткового суглобу, двосторонній

М 18.1 Інший первинний артроз першого п¢ястково-зап¢ясткового суглобу

М 18.2 Післятравматичний артроз першого п¢ястково-зап¢ясткового суглобу, двосторонній

М 18.3 Інший післятравматичний артроз першого п¢ястково-зап¢ясткового суглобу

М 18.4 Інший вторинний артроз першого п¢ястково-зап¢ясткового суглобу, двосторонній

М 18.5 Інший вторинний артроз першого п¢ястково-зап¢ясткового суглобу

М 18.9 Артроз першого п¢ястково-зап¢ясткового суглобу, неуточнений.

М 19 Інші артрози

М 19.0 Первинний артроз інших суглобів

М 19.1 Післятравматичний артроз інших суглобів

М 19.2 Вторинний артроз інших суглобів

М 19.8 Інший уточнений артроз

М 19.9 Артроз, неуточнений.

Приклади клінічних діагнозів.

1)  Остеоартроз, поліостеоартроз, вузликовий варіант, поволі прогресуючий перебіг, клініко-рентгенологічна стадія II, ФНС I. Реактивний синовіт правого колінного суглобу. Кіста Бекера.

2)  Остеоартроз, моноостеоартроз (коксартроз правобічний), без помітного прогресування, клініко-рентгенологічна стадія III, ФНС III.

3)  Остеоартроз, поліостеоартроз, безвузликовий варіант, швидко прогресуючий перебіг, клініко-рентгенологічна стадія II, ФНС II. Ахіліт, тендовагініт розгиначів кисті справа. Лівобічний плече-лопатковий періартрит.

Клінічна картина.

I.Суглобовий синдром.

1.   Біль в суглобах механічного типу, тобто виникаючий після фізичного навантаження (тривалого стояння в ногах, фіхзічної роботи тощо), що з’являється в другій половині дня і стихає до ранку.

2.   Нічний біль у суглобах – турбує хворого в першій половині ночі, спричинюючи безсоння. Болі виникають внаслідок порушення кровообігу в субхондральній кістці і венозного стазу.

3.   “Стартовий біль” – різкий біль, що виникає при перших рухах у суглобі і згодом зникає.

4.   “Блокадний” біль – раптовий біль в суглобі при найменших рухах внаслідок суглобової миші – защемлення шматочка некротизованого хряща між суглобовими поверхнями.

5.   Рефлекторні болі –  виникають через реактивний синовіть, котрий призводить до рефлекторного спазму найблизчих м¢язів і їх гіпоксії.

6.   Болі, пов¢язані з наявністю тендобурситу і періартриту – біль виникає тільки при рухах, в яких приймає цчасть уражене сухожилля, а також при певних положеннях суглоба під час рухів.

7.   Поява стійких деформацій суглобів внаслідок формування остеофітів – крайових кісткових розростань

8.   Крепітація в суглобах (хворі визначають цей симптом як тріск у суглобі).

9.   Виражені порушення статики (coxa vara, coxa valga, genu varum, genu valgum, плоскоступність).

10.                 Можливе ураження всіх суглобів, але найчастіше вражаються кульшові суглоби, дистальні міжфалангові суглоби.

Клінічні варіанти ОА.

Коксартроз (артроз кульшового суглобу).

Складає 42,7% від усіх клінічних варіантів ОА. Це найбільш важка форма, що спричиняє значний відсоток інвалідизації.

Коксартроз частіше уражає жінок і перебігає в них важче, виникає у віці після 40 років. Коксартроз до 40 років пов’язаний з дисплазією головки стегнової кістки.

Характерними є біль механічного характеру в ділянці кульшового суглобу, що супроводжується тонічною напругою м’язів спини і кульгавістю. Іноді в дебюті хвороби біль може виникати в сідницях, в здухвинній ділянці, в колінах. Ранніми симптомами є обмеження ротації стегна до середини і відведення стегна. У подальшому обмежується зовнішня ротація і приведення стегна. Характерними симптомами є швидка атрофія м’язів сідниць, стегна, згинання в суглобі. При цьому компенсаторно виникає поперековий гіперлордоз, нахил тазу у бік ураженого суглобу, сколіоз.Все це зумовлює біль в спині, у попереку, пов’язані з порушенням постави. Подальше прогресування хвороби веде до вираженої кульгавості, що виникає внаслідок вкорочення кінцівки через її сплощення і підвивих. При двобічному ураженні виникає “качина” хода з перевалюванням тулуба то в один, то в другий бік.

Рентгенографія. У деяких випадках коксартроз виявляється лише на рентгенограмі суглоба в прямій проекції без клінічних ознак. У решта випадках клініка завжди відповідає рентгенологічній стадії.

Початкові ознаки – крапкове відкладання солей кальцію по зовнішньому краю вертлюгової впадини і загострення країв ямки головки в ділянці прикріплення круглої зв’язки. Далі розвивається остеосклероз головки та вертлюгової западини.

Розгорнута стадія – прогресуюче звуження суглобової щілини, формування остеофітів, які з’являються по зовнішньому, а пізніше по внутрішньому краю вертлюгової западини, на голівці стегнової кістки, утворення кісткових кіст у верхній частині вертлюгової впадини, виражений остеосклероз.

Гонартроз (остеоартроз колінного суглобу) – друга за частотою локалізація ОА, складаючи біля третини від усіх випадків недуги. Основні клінічні симптоми пов’язані з болем механічного характеру, що виникають при спуску та підйомі по сходах, при тривалому стоянні на ногах. Біль локалізується по передній і внутрішній поверхні суглобів, ірадіює в гомілку та стопу. При пальпації відзначається місцева болючість, ущільнення сумки суглоба, хруст, нестабільність суглоба, деформація за рахунок остеофітозу та підвивиху, з часом розвивається атрофія м’язів стегна та згинальна контрактура. У 30 – 50% хворих виявляється девіація колінного суглобу (genu varum seu genu valgum).

 Рентгенографія. У початкових стадіях відзначається звуження суглобової щілини між надколінником і стегном, латеральні остеофіти надколінника та стегна, субхондральний остеосклероз надколінника. Ці симптоми характерні для надколінниково-стегнового артрозу.

При стегно-великогомілковому артрозі першими ознаками є загострення міжвиросткових горбиків (місця прикріплення хрестовидних зв’язок), пізніше з’являються звуження суглобової щілини, загострення країв виростків стегна, поява остеофітів, підвивихи в суглобі, субхордальні кістки.

Найбільше частими ускладненнями гонартрозу є реактивний синовіт, “блокада” суглобу, остеонекроз виростку стегна, періартрит колінного суглобу з формуванням кили суглобової сумки (кіста Бекера), підвивих надколінника (частіше зовнішній), варусні та вальгусні девіації суглоба.

Остеоартроз дистальних міжфалангових суглобів кисті.

У 50% хворих відзначається ОА даної локалізації з формуванням вузликів Бушара. Від вузликів Гебердена вузлики Бушара відрізняються тим, що розташовуються на боковій поверхні суглобів, тому палець набуває веретеноподібної конфігурації. Рухи в суглобах різко обмежені. ОА суглобів китиць має схильність до частих рецидивів реактивних синовітів.

Діагностика. Діагностичні критерії (Інститут ревматології РАМН, 1986).

1)  “механічний”характер болю, що виникає при рухах, після стану спокою, наприкінці дня та в першій половині ночі (3 умовні од.).

2)  деформація суглобів за рахунок крайоих кісткових розростань, включаючи вузлики Гебердена (4 ум. од.).

3)  рентгенологічні симптоми: звуження суглобової щілини (2 ум. од.), остеосклероз суглобових поверхонь (5 ум. од.), остеофітоз (6 ум. од.). ОА певний – 8 ум. од., ОА вірогідний – 4-7 ум. од., ОА відсутній – менше 3 ум. од.

Таблиця 5.21.

Критерії діагнозу остеоартрозу (Беневоленська Л.И., др., 1993)

Для постановки діагнозу остеоартрозу є обов¢язковим наявність двох перших клінічних і рентгенологічних ознак.

Критерії діагностики коксартрозу (R.D.Althman., 1995):

Варіант 1.

Біль у кульшовому суглобі впродовж більше 2-х тижнів і як мінімум 2 з 3-х критеріїв:

1.                                                                      ШОЕ 20 мм/год.

2.                                                                      Остеофіти головки стегнової кістки і /або вертлюгової западини

3.                                                                      Звуження суглобової щілини.

Варіант 2.

Біль у кульшовому суглобі впродовж більше 2-х тижнів і як мінімум 3 з 4-х критеріїв:

1.                     Зменшення зовнішньої ротації

2.                     Біль при внутрішній ротації стегна

3.                     Ранкова скутість < 60 хв.

4.                     Вік > 50 років.

Критерії діагностики артрозу кистей (R.D.Althman., 1995):

Варіант 1.

Біль у дрібних суглобах кистей і ранкова скутість в них впродовж більше ніж половини минулого місяця і значне збільшення об¢єму більше, ніж одного міжфалангового суглоба.

Варіант 2.

Значне збільшення в об¢ємі двох суглобів чи більше.

Набряк п¢ястково-фалангових суглобів і більше і деформація більш ніж одного з 10 суглобів.

Рентгенографія суглобів.

Головні рентгенологічна ознаки остеоартрозу:

–  Остеофіти – кісткові крайові розростання, які збільшуються площу стикання, змінюють конгруентність.

–  Звуження суглобової щілини більш виражене у сегментах, що несуть більше вагове навантаження (у колінних суглобах – медіальні відділи, у кульшових – латеральні)

–  Субхондральний склероз – конденсація (ущільнення) кісткової тканини.

Необов¢язковими рентгенологічними ознаками при остеоартрозі є:

–  кісти (зазвичай розташовані у місцях найбільшого навантаження)

–  підвивихи і вивихи

–  ерозії.

Стадії за Н.С. Косинською (1961).

I стадія – незначне обмеження суглобової рухомості, незначне, нерівномірне, нечітке звуження суглобової щілини, островки оссифікації хряща, хондральний склероз у вигляді підкресленості замикальних пластинок.

II cтадія – значні кісткові розростання, виражений остеосклероз, кістовидні просвітлення в епіфізах, значне звуження суглобової щілини (в 2 – 3 рази порівняно з нормою).

III стадія – майже повна відсутність суглобової щілини, деформація і ущільнення суглобових поверхонь епіфізів, розширення суглобових поверхонь за рахунок великих краєвих розростань, “суглобові” миші, субхондральні кістки.

Дослідження синовіальної рідини.

Синовіальна рідина прозора чи напівмутна, високої чи середньої в’язкості, муциновий згусток щільний. Кількість клітинн в 1 мм³ дещо збільшена (до 5^.10³ ), при наявності синовіту кількість нейтрофілів не переважає 50%.

Лабораторні дані.

1. В загальному аналізі крові специфічних змін не відзначено. При реактивному синовіті можливе зростання ШОЕ, лейкоцитів, зсув формули вліво, підвищення рівня гострофазових реагентів.

 2. Збільшення в сироватці крові рівня глікозаміногліканів (ГАГ) та інших компонентів протеогліканів. У здорових людей рівень сироваткових ГАГ становить 3,19±0,41 г^.10^-2/л; при I стадії артрозу 4,08±0,45 г^.10^-2/л; при II стадії- 4,93±0,36 г^.10^-2/л; III – 5,26±0,47 г^.10^-2/л; при наявному реактивному синовіті – 4,85±0,44 г^.10^-2/л; при моноостеоартрозі – 3,94±0,32 г^.10^-2/л; при поліостеоартрозі – 4,88 ±0,67 г^.10^-2/л.

Лікування. Базисною терапією ОА є методи, спрямовані на припинення та попередження дегенерації суглобового хряща. До препаратів базової терапії відносять хондростимулятори і хондропротектори.

Хондростимулятори (ХС).

Володіють здатністю стимулювати або продукцію матриксу хондроцитами, або їх проліферацію. До ХС відносять фактори росту та цитокіни: інсуліноподібний фактор росту, фактор, що стимулює ріст хряща, епідермальний фактор росту, тощо. Дієвість цих факторів доведена експериментально, але не перенесена в клініку, хоча є підстави вважати, що майбутнє в лікуванні ОА належить саме ХС. Хондропротектори (ХП).

Механізм дії хондропротекторів:

–       регуляція метаболізму хондроцитів ( збільшення синтезу глікозаміногліканів і протеогліканів)

–       зростання резистентності хряща до дії ферментів, що руйнуються суглобовий хрящ

–       активація анаболічних процесів матриксу хряща

–       пригнічення ензимів, що викликають дегенерацію суглобового хряща.

Головним діючим компонентом препаратів є глікозаміноглікани. Вони мають здатність нагромаджуватися в суглобовому хрящі при введенні їх ззовні.

Румалон (сульфатовані протеоглікани та ГАГ-пептидні комплекси, екстраговані з хрящової тканини і червоного кісткового мозку молодих тварин) – призначають дом¢язово тричі на тиждень; на перше введення – 0,3 мл, на друге – 0,5 мл, надалі – по 1 мл. Курс лікування триває 5-6 тижнів. Повторні курси проводять через 6-8 місяців.

Таблиця 5.22.

Основні напрямки лікування та попередження ОА.

 

Артепарон (ГАГ, екстраговані з трахеальних хрящів молодих бичків) – вводять дом¢язово по 0,5 – 1,0 мл тричі на тиждень упродовж 7-8 тижнів або внутрішньосуглобово 2 рази на тиждень упродовж 5 тижнів. За необхідністю лікування повторюють через 3 місяці.

Мукартрин (органопрепарат, що вміщує сульфат мукополісахариду) – вводять по 1,0 мл дом¢язово упродовж трьох днів і через день в наступні десять днів. Потім впродовж наступних 3-х тижнів по 1,0 мл дом¢язово 2 рази на тиждень. У даний час ці препарати зняті з виробництва.

Алфлутоп (створений на основі натуральних продуктів 4 видів морських риб екстракт 4 видів морських риб, містить амінокислоти, пептиди, іони Na, K, Ca, Mg, Fe, Cu, Zn, містить амінокислоти, пептиди, іони Na, K, Ca, Mg, Fe, Cu, Zn.). Існує 2 схеми введення препарату.

1 схема: починають введення препарату внутрісуглобово по 2,0 мл через 3-4 дні (2 рази на тиждень) 5 ін¢єкцій із наступним переходом на дом¢язову введення по 1,0 мл в день щоденно впродовж 3-х тижнів.

2схема: введення препарату по 1,0 мл дом¢язово впродовж 3-х тижнів. Повторні курси через 3 місяці.

Гіалган (гіалуронова кислота) – в 2мл вміщується 20 мг препарату. Вводиться внутрісуглобово 1 раз на тиждень; на курс – 5 ін¢єкцій.

Більші переваги мають препарати, що застосовуються перорально. До цієї групи відносять препарати структум, терфенадин і дона.

Структум (хондроітин сульфат натрію) – випускають в капсулах, що вміщують 250 мг і 500 мг хондроітин сульфату. Призначають за схемою: спочатку по 2 табл. 3 рази на день, а потім по 2 табл. 2 рази на день. Курс терапії триває 2-3 міс, повторні курси 2-3 рази на рік.

Артродар (діацерин) – препарат, що селективно блокує синтез і активність інтерлейкіну-1 – цитокіну, що викликає запалення і відіграє важливу роль в деградації хряща при остеоартрозі. Водночас інгібує антагоністи рецепторів інтерлейкіну-1, знижує утворення вільних радикалів, уповільнює утворення металопротеїдів, як, наприклад, колагеназа і стромелізин, спричинюючих пошкодження суглобового хряща. При довготривалому застосування стимулює синтез елементів матриксу суглобового хряща (колаген, протеоглікани, глюкозамінглікани). Застосовують по 1 капсулі 1  раз на день увечері під час вечері впродовж 2-4х тижнів. При добрій переносимості дозу збільшують до 2-х капсул на день. Симптоматичне покращання настає вже через 2-4 тижні від початку лікування, стійкий ефект – через 6 тижнів.

Терфенадин (глюкозаміну гідрохлорид 500 мг, натрію хондроітину сульфат 400 мг) – випускають в капсулах. По 1 капс. тричі на день 3 тижні, потім по 1 капс. двічі на день. Мінімальний курс лікування – 2 місяці, повторні курси 2-3 рази на рік.

Дона – випускається у пакетиках, що вміщують 1,5 г глюкозаміну сульфату. Вміст пакетику розчиняють у склянці води, приймають 1 раз на добу впродовж 6 тижнів. Курси повторюють із двомісячною перервою.

Біостимулятори.

Покращують метаболічні і репаративні процеси в хрящі. Застосовують гумізоль, ФіБС, екстракт алое, скловидне тіло, екстракт плаценти у період ремісії курсами по 10-15 ін’єкцій дом¢язово 3 рази на рік.

Як новий хондропротектор та штучна синовіальна рідина запропонований полівінілпіролідон (ПВП). Вводять 15% чи 20% розчини ПВП внутрішньосуглобово 1 раз на тиждень, курс лікування – 3-6 введень.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП).

Препарати цих груп мають двоїстий вплив на суглобовий хрящ. З одного боку, вони пригнічують синтез прозапальних простагландинів, гальмують фагоцитоз та продукцію вільних радикалів, модулюють активність медіаторів та стимуляторів запалення. З іншого боку, НПЗП пригнічують синтез ГАГ у хрящі, порушують організацію матриксу, стимулюють дозрівання колагену тощо. Тому застосування НПЗП повинно проводитися диференційовано, в першу чергу, в ексудативній фазі запалення, в період реактивного синовіту. Тривалість їх використання не повинна перевищувати 15-20 днів.

При ОА серед усіх НПЗП перевага надається диклофенаку (вольтарену), напроксену, пірпрофену, піроксикаму, сургаму, мелоксикаму, месуліду, целебрексу, які практично не поглиблюють дегенеративних змін у хрящі.

Диклофенак-натрію призначають по 150 мг/добу у 3 прийоми, поступово зменшуючи дозу до 75-100 мг/день, або в/м по 75 мг 1-2 рази/день.

Піроксикам приймають двічі на день по 10-20 мг.

Піпрофен (регназил) призначають у повній дозі 1,2 г, іноді 1,8-2,0 г/добу, підтримуюча доза 0,8 г/добу.

Сургам – по 300 мг двічі на день.

У зв’язку з частими ускладненнями з боку шлунково-кишкового тракту НПЗП слід приймати по їді, переважно кишково-розчинні форми, дотримуватися дієти. Селективні нестероїдні протизапальні препарати вирішили проблему побічних ефектів. Широко використовуються моваліс – 7,5, рідше 15 мг/добу; німесил – 100-200 мг/добу, найз – 100-200 мг/добу, целебрекс – 100-200 мг/добу.

Вплив на реактивний синовіт, виходячи з патогенезу хвороби, також можна віднести до лікувальних методів, які діють на один із механізмів прогресування хвороби. Найбільш дійовим підходом у боротьбі із синовітом є внутрішньосуглобове введення лікувальних засобів. Застосовують інгібітори протеолізу (контрикал, гордокс, трасилол), глюкокортикостероїди, даларгін, орготеїн, вуглекислий газ, глікопротеїди, гепарин. Ці препарати вводять до моменту зникнення реактивного синовіту, загалом 3-5 ін’єкцій на курс.

З метою корекції синдрому локальної капіляротрофічної недостатності використовують дипіридамол (курантил) по 50 мг 3 рази на день 1-2 місяці, пентоксифілін (трентал) по 100-200 мг 3 рази на день, ніфедипін 40-60 мг/добу 1 місяць з подальшим щомісячним прийомом препарату впродовж 10 днів, ксантинолу нікотинат, нікошпан, теоніколь, доксіум, нітрати, добезилат кальцію, продектин.

Лікування хворих з ожирінням завжди є важким завданням. Проте доведено, що ожиріння достовірно асоціюється з гонартрозом, крузартрозом, артрозом дрібних суглобів ступень. Тому в лікувальних програмах таких пацієнтів важливе місце повинна посідати розвантажувально-дієтична терапія.

Фізичні методи.

Застосування фізіотерапевтичних процедур дозволяє встановити новий більш високий рівень функціонування систем нейрогуморальної регуляції, стимулюються обмінні процеси, мікроциркуляція, посилюється потужність системи тканинних біоантиокислювачів і оптимізуються процеси біоенергетики.

Застосовують індуктотермію, мікрохвильову терапію, імпульсні токи, електрофорез лікарських речовин та магнітотерапію.

Для ліквідації синовіту застосовують ультрафіолетове опромінення ділянок уражених суглобів в еритемних дозах (5-6 процедур), електричне поле УВЧ, дециметрові хвилі, іонофорез гідрокортизону. Для зняття больового синдрому призначають електрофорез новокаїну чи лідокаїну, анальгін із димексидом, синусоїдальні модульовані струми, ультразвук, індуктотермію. Виразний анальгезуючий ефект можна отримати, використовуючи для електрофорезу імпульсні струми (ДДТ і СМТ). Для стимуляції обмінних процесів у хрящовій тканині використовують електрофорез цинку, літію, сірки, кобальту, іхтіолу. Показаний електрофорез інгібіторів протеолітичних ферментів: трасилолу, контрикалу, пантрипіну. Доцільним є електрофорез препаратів гіалуронідази – ферменту, що викликає деполяризацію гіалуронової кислоти.

Ефективним методом лікування хворих на ОА є масаж, який сприятливо впливає на нервово-м¢язовий апарат, активує периферичний кровообіг, покращує трофіку тканин суглобів, сприяє укріпленню м¢язів. Класичний масаж кульшових і колінних суглобів показаний хворим з І-ІІІ стадіями артрозу без явищ реактивного синовіту.

На ранніх стадіях ОА (І-ІІ стадії) сприятливий вплив на обмінні процеси, метаболізм хряща, гемодинаміку і локальну мікроциркуляцію має бальнеотерапія: сульфідні, радонові, йодобромні ванни. У фазу ремісії дієвим є застосування лікувальних грязей (мулові, торф’яні) і інших теплоносіїв (парафін, озокерит). Лікування хворих на ОА повинно бути комплексним, довготривалим та систематичним.

Підходи до лікування ОА залежно від ступеня виразності реактивного синовіту і загострення недуги представлено в таблиці 5.23.

Профілактика. Профілактичні заходи для боротьби з ОА розроблені слабо, оскільки причини розвитку хвороби залишаються остаточно нез’ясованими. Вони повинні починатися з дитячого та підліткового віку: рання діагностика дисплазій кульшових суглобів та їх корекція, правильна поза за шкільною партою для уникнення сколіозу, носіння супінаторів при виявленні симптомів плоскоступності, укріплення зв’язкового та м’язового апарату, ортопедична корекція вроджених чи набутих вад статики і постави. Особам старше 40 років рекомендується слідкувати за масою тіла, під час роботи уникати фіксованих поз, не допускати перевантаження суглобів, займатися фізкультурою. Рекомендуються загальноукріплюючі заходи, спрямовані на покращання загального кровопостачання і поліпшенню обміну речовин.

Прогноз. Найбільш несприятливий прогноз щодо працездатності є у хворих з коксартрозом, що розвивається на тлі дефектів розвитку кульшового суглобу. У цих випадках повна інвалідизація хворих наступає впродовж декількох років. При інших локалізаціях ОА інвалідність розвивається рідко. Щодо життя – прогноз сприятливий.

 

Таблиця 5.23.

Схеми лікування хворих з остеоартрозом