Тема: Отруєння медикаментами

Тема 7: Отруєння медикаментозними замобами

Характер інтоксикації лікарськими засобами визначається:

·        токсичністю;

·        фізико-хімічними властивостями;

·        кількістю лікарської речовини (ЛР), яка потрапила в організм.

·        Важливу роль відіграють також стан та індивідуальні особливості організму потерпілого, його вік, стать. Вони визначають кінетику токсичної речовини, особливості метаболізму її в організмі. Нерідко джерелом отруєння стає не сама речовина, що проникла в організм, а продукти її метаболізму, який найінтенсивніше відбувається у печінці.

·        Як у випадку терапевтичної дії лікарських засобів, так і у випадку їх токсичного впливу отруєння залежить від особливостей токсикокінетики та токсикодинаміки ЛЗ.

·        Термін “токсикокінетика” об’єднує процеси абсорбції, розподілу, екскреції і метаболізму медикаментозних (чи інших) засобів, прийнятих у токсичних дозах.

·        Термін “токсикодинаміка” використовується для оцінки шкідливої їх дії, особливо на життєво важливі функції, порушення, які можуть стати фатальними для організму.

·        Спеціальними аспектами токсикокінетики, які мають велике практичне значення, є об’єм розподілу і кліренс.

·        Об’єм  розподілу (Vd) визначається як такий об’єм внутрішнього середовища організму, в якому розподіляється будь-яка хімічна речовина. Його розраховують за введенною дозою речовини і кінцевою концентрацією її в плазмі, тобто

                                     Vd = доза/концентрація.

·        Якщо ця речовина легко зв’язується тканинами або швидко видаляється із плазми, то її концентрація в ній буде низькою, а Vd — дуже великим. У такій ситуації досліджувана речовина буде важкодоступною для заходів, спрямованих на очищення крові, зокрема для гемодіалізу, і навпаки.

Плазмафорез

·        До препаратів з великим об’ємом розподілу (> 5-10 л/кг) належать антидепресанти, похідні фенотіазину тощо, відносно малим Vd (< 1 л/кг) —  теофілін, саліцилати, фенобарбітал, сполуки літію, дифенін.

·        Кліренс — це об’єм плазми, який очищається від хімічної речовини за одиницю часу.

·        Загальний кліренс — це сума кліренсів через екскрецію нирками, метаболізм у печінці, видалення з потом, фекаліями і з видихуваним повітрям.

·        При плануванні стратегії детоксикації важливо знати долю кожного органа в загальному кліренсі. Наприклад, якщо 95 % якоїсь токсичної речовини знешкоджується в печінці і лише 5 % виводиться шляхом ниркової екскреції, то навіть значне підвищення сечовиділення суттєво не збільшить його елімінацію. В такому випадку стимуляція нирок сечогінними засобами буде зайвою.

·        Необхідно враховувати і те, що передозування окремих засобів може порушувати звичні фармакокінетичні процеси. Це слід враховувати, прогнозуючи оцінку кінетики препарату в потерпілої людини.

·        Наприклад, якщо час розпаду таблетки або час евакуації її зі шлунка затримується, то в такому випадку ймовірність ушкодження ШКТ значно зростає, а ознаки інтоксикації з’являються пізніше. Якщо порушена здатність печінки метаболізувати медикаментозний засіб, то його надлишок швидко потрапляє в загальний кровотік. Суттєве збільшення концентрації медикаментозного засобу в крові призведе до насичення зв’язуючих можливостей тканин і білків, зростання фракції вільного препарату, до більш токсичної дії.

·        У терапевтичних дозах більшість лікарських препаратів елімінується з швидкістю, яка прямо пропорційна концентрації їх у плазмі (кінетика першого порядку). Якщо концентрація засобу в крові дуже висока, а можливості нормального метаболізму перевершені, швидкість елімінації може стати фіксованою (кінетика нульового порядку). Такі зміни кінетики можуть значно продовжити період напіввиведення речовини і таким чином підвищити її токсичність.

·        Терапевтична і побічна дія ліків

·       

·       

Знання в галузі загальної фармакології — основа діагностики і попередження серйозних наслідків отруєння людей медикаментозними засобами. Розглядаючи залежність доза-ефект слід враховувати як терапевтичний індекс, так і перетин кривих терапевтичної і токсичної дії, тобто межу безпечності.

·        Як показано на рисунку, препарати А і Б мають однаковий терапевтичний індекс (ТД₅₀/ЕД₅₀). Але ймовірність викликати непередбачену інтоксикацію значно більша у препарату Б, тому що його крива токсичної відповіді  більше  перекриває діапазон терапевтичних доз, ніж у препарату А.

·        В дозі, яка необхідна для прояву терапевтичного ефекту у 90 %  хворих, ознак інтоксикації спостерігається менше, ніж у 1 % пацієнтів, які приймали препарат А і у 25 % — препарат Б.

·       

 

·        Для деяких медикаментозних засобів, наприклад гіпноседативних, токсичний ефект є прямим продовженням терапевтичної дії. Як подано на рисунку, у випадку препарату з пологою кривою (препарат А) необхідно 100-кратне перевищення терапевтичної дози. У випадку з більш крутою кривою (препарат Б) смертельний результат можливий при 10-кратному передозуванні.

 

таблетки

·        Для багатьох препаратів характерне накладання різних за механізмом дії терапевтичних і токсичних ефектів.

·        Зокрема, інтоксикація препаратами атропіноподібної дії (наприклад, трициклічними антидепресантами) супроводжується пригніченням потовиділення, затримкою тепла в організмі, чому сприяє підвищення м’язової активності або судоми. Це призводить до ще більшої продукції тепла, що може закінчитися летальним перегрівом.

·        Передозування засобів, які пригнічують серцево-судинну систему, наприклад, адреноблокаторів,  хлоралгідрату та ін., може порушувати не тільки функцію цієї системи, але й інших органів і систем, через недостатній кровотік.

 

 

Гостре отруєння

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ГОСТРИХ ОТРУЄНЬ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ

·        Гострі отруєння хімічними агентами можуть проявлятися ураженням будь-яких органів і систем, особливо дихальної і серцево-судинної, у вигляді характерних симптомокомплексів. Багатьом токсичним речовинам властива значна вибіркова токсичність, тому в клінічній картині викликаних ними отруєнь провідними симптомами є ураження відповідного органа чи системи.

Так, речовини зі значною гепатотоксичністю, справляючи негативний вплив і на інші органи та системи,  порушують структуру і функцію печінки (токсична гепатопатія). До таких речовин належать чотирихлористий вуглець, солі гідразину, парацетамол, ізоніазид, тетрациклін, отрути блідої поганки тощо. Метгемоглобінутворюючі засоби (амілнітрит, фенацетин) мають властивість окислювати гемоглобін в метгемоглобін, що негативно позначається на транспорті і засвоєні кисню тканинами, спричинює порушення обміну речовин у всіх органах і тканинах організму. Через це в клінічній картині гострого отруєння такими речовинами на передній план виступають прояви гіпоксії і гіперкапнії.

·        У клінічному перебігу гострих отруєнь хімічними агентами розрізняють дві стадії.

·        Перша, токсикогенна, характеризується наявністю ознак специфічної дії отрути,  яка циркулює в організмі, або її токсичних метаболітів на відповідні структури (рецептори) організму. В цій стадії чітко проявляється вибіркова токсичність будь-яких хімічних речовин. Отже, токсикогенна стадія гострого отруєння буде тривати доти, доки токсичний агент знаходиться в організмі.

·        Друга, соматогена, стадія починає розвиватися в міру руйнування токсичного агента до нетоксичних метаболітів або виведення  їх з організму. Клінічним проявом цієї стадії є наслідки ураження токсичною речовиною тих чи інших органів і систем, зокрема, життєво важливих, знешкоджуючих, захисних, репаративних тощо. При цьому токсикологічна специфічність отрути втрачається, тому цю стадію розглядають як ускладнення отруєнь, наприклад, ниркова, печінкова чи дихальна недостатність, набряк легенів, пневмонія тощо.

·        Виділення вказаних стадій гострого отруєння має істотне практичне значення, оскільки воно визначає лікувальну тактику медичних працівників. На першій стадії лікувальні заходи спрямовуються:

·        по-перше, на недопущення подальшого проникнення отрути в організм;

·        по-друге, на знешкодження токсичного агента, прискорення його елімінації з організму;

·        по-третє, на забезпечення функціонування життєво важливих органів і систем з урахуванням вибіркової токсичності отрути.

·        У другій стадії гострого отруєння лікування спрямовують на відновлення структури та функцій уражених органів і систем.

·        Порушення функції серцево-судинної системи проявляються практично при всіх гострих отруєннях. Токсичні речовини, що проникли в організм у значній кількості, можуть спричинити гостру судинну або серцеву недостатність, порушення ритму і провідності серця тощо.

·        Гіпотензія, що нерідко зустрічається, може бути наслідком прямого пригнічення скоротливої функції міокарда; гіповолемія —  перерозпроділу рідини або втрати її; периферичний судинний колапс – блокади -адренорецепторів судин; браді- чи трахіаритмій через прямий кардіальний вплив отрути.

·        Це, зокрема, характерно для гострих інтоксикацій трициклічними антидепресантами, адренолітиками, блокаторами кальцієвих каналів, теофіліном, фенобарбіталом і іншими гіпоседативними засобами. Гіпотензія може бути і результатом гіпотермії, яка виникає через ушкодження температурної регуляції. Вона часто посилюється швидким уведенням у кров’яне русло рідин кімнатної температури (нижче 24^о С).

·        При передозуванні багатьох кардіактивних засобів, зокрема амфітаміну, кокаїну, трициклічних антидепресантів, серцевих глікозидів, зустрічаються летальні аритмії (шлуночкова тахікардія, фібриляція тощо). Судинна недостатність, яка швидко зростає, може призвести до загибелі потерпілого.

·        Ураження органів дихання також нерідко бувають проявом гострої інтоксикації. Особливо небезпечним є розвиток гострої дихальної недостатності. Це такий патологічний стан, при якому різко утруднюється обмін газів між організмом і навколишнім середовищем, у зв’язку з чим не забезпечується нормальний газовий склад крові. Він характеризується швидким зростанням симптомів кисневого дефіциту (гіпоксії) і раннім виникненням порушень психіки (гіпоксична енцефалопатія).

·        Дуже часто при гострих отруєннях хімічними агентами виникає, так званий, екзотоксичний шок. Він характеризується різкими порушеннями функцій практично всіх життєво важливих систем. Особливо небезпечною є гостра недостатність кровообігу.

Розвиток екзотоксичного шоку супроводжується психомоторним збудженням або, навпаки, пригніченням хворого. Шкіра його бліда із синюшним відтінком, холодна на дотик. Характерні задишка, тахікардія, артеріальна гіпотензія й олігурія. Цій формі шоку властиві також ранні порушення обміну речовин. Все це зумовлює швидке зростання проявів шоку і високу летальність.

У соматогенній стадії гострої інтоксикації може розвинутись, так званий, вторинний соматогенний колапс як наслідок виснаження компенсаторних можливостей серцево-судинної системи на тлі тяжкого ураження печінки, нирок, органів дихання. Інтоксикація кардіотоксичними хімічними агентами часто проявляється різноманітними порушеннями провідності і ритму серця. В осіб похилого віку може розвинутись набряк легень.

·        Психоневрологічні розлади при гострих отруєннях хімічними агентами (токсична енцефалопатія) трапляються дуже часто. Це симптоми психічних, неврологічних і соматовегетативних порушень. Характер і ступінь їх визначаються, з одного боку, біологічними властивостями отрути і тяжкістю інтоксикації, з іншого – індивідуальними особливостями і станом організму на час проникнення отрути. Найбільш тяжкими формами психоневрологічних розладів є токсична кома й інтоксикаційні психози.

·        Соматовегетативні розлади з’являються при отруєнні етиловим спиртом, барбітуратами, фосфорорганічними сполуками (ФОС). Вони проявляються – міозом, пітливістю, бронхореєю, гіперемією; при отруєнні алкалоїдами беладони, астматолом, аероном та ін., мідріазом, гіперемією, сухістю шкіри, гіпертермією.

·        Токсична міастенія, тобто порушення нервово-м’язової провідності з подальшим розвитком парезів і паралічів, характерна для отруєнь ФОС, пахікарпіном, бромистим метилом тощо.        

·        Гострі порушення зору аж до сліпоти можливі при отруєнні метиловим спиртом і хініном; невиразність бачення на фоні міозу —  при отруєнні ФОС; мідріаз – при отруєнні атропіном та іншими М-холінолітиками, нікотином, пахікарпіном; “кольоровий зір” – при отруєнні саліцилатами.

·        Дуже часто при гострих отруєннях, особливо у випадку надходження отрути пероральним шляхом, виникають диспепсичні розлади: нудота, блювання, втрата апетиту, біль у ділянці шлунка та ін.

·        Такі розлади мають місце при ураженні як травного каналу, так і інших органів.

 

 

 

·         Нерідко є випадки опіку, стравохідно – шлунково – кишковних кровотеч. Вони спостерігаються при отруєнні кислотами, лугами та іншими хімічними агентами, що мають деструктивні властивості.

Розлади слуху трапляються при інтоксикації хініном, деякими антибіотиками (канаміцином, неоміцином, стрептоміцином).

Медична допомога при гострих отруєннях

·        Фармакотерапевтичні і реанімаційні заходи. Ефективна медична допомога при гострих отруєннях забезпечується проведенням комплексу реанімаційних і фармакотерапевтичних заходів.

·        Будь-яка програма невідкладної допомоги повинна передбачати дії, що спрямовані на:

·        недопущення подальшого проникнення токсичного агента в організм потерпілого;

·        прискорення виведення його з організму (екстрена детоксикація);

·        знешкодження отрути за допомогою відповідних антидотів (специфічна антидотна терапія);

·        підтримання життєво важливих функцій організму і ліквідації наслідків отруєння (патогенетична і симптоматична терапія).

·        Надання медичної допомоги починають із заходів, що перешкоджають подальшому проникненню отрути в організм і прискорюють виведення її з організму. Такими заходами є:

·        припинення контакту потерпілого з отруйною речовиною;

·        промивання шлунка;

·        спорожнення кишок;

·        адсорбція отрути в травному тракті;

·        форсований діурез і олужнення крові;

·        гемодіаліз;

·        замінне переливання крові;

·        специфічна антидотна терапія тощо.

·        Припинення контакту потерпілого з отрутою передбачає мету не допустити її подальшого проникнення із зовнішнього середовища і місця всмоктування (шкіри, травного каналу, легень тощо).

·        При отруєннях, які пов’язані з інгаляцією шкідливої речовини, потерпілого необхідно перенести із небезпечного приміщення в теплу кімнату, що добре провітрюється. З нього потрібно зняти верхній одяг, на якому може адсорбуватися токсична речовина, і винести його для провітрювання або обробки. За наявності такої речовини на шкірі чи слизових оболонках її необхідно видалити змиванням великою кількістю проточної води. У випадках підшкірного (внутрішньом’язового) введення лікарських препаратів у токсичних дозах слід вжити заходи для обмеження їх всмоктування. Для цього на такі місця накладають пухир з льодом на 6-8 год, роблять циркулярні новокаїнові блокади, вводять у місця надходження отрути 0,3-0,5 мл 0,1 % розчину адреналіну гідрохлориду і 2-3 мл 0,5 % розчину новокаїну. Відсмоктування отрути ротом малоефективне.

·        Промивання шлунка за допомогою зонда — найдоступніший високоефективний метод видалення токсичних речовин із організму при оральному отруєнні. Воно проводиться усім хворим, незалежно від їх стану і часу, який минув після приймання токсичного агента. При отруєнні припікаючими рідинами, навіть за наявності проявів кровотечі (кров’янисте блювання, кров у промивних водах), ця процедура є обов”язковою. Однак у цьому випадку зонд необхідно змастити вазеліновою олією і ввести потерпілому підшкірно 1 мл 1 % розчину промедолу (за відсутності протипоказань).

 

 

 

 

Промивання шлунка проводять водою кімнатної температури. Нерідко з цією метою використовують розчини лікарських препаратів: 1 : 1000 калію перманганату, 0,5 – 1 % таніну, 2 % натрію гідрокарбонату тощо.

Зонд, змащений вазеліновою олією або будь-якою рослинною олією, вводять по задній стінці глотки. Наповнену водою лійку зонда, об’ємом близько 300 мл, піднімають на 25-30 см вище голови потерпілого, який перебуває в сидячому положенні, швидко опускають нижче рівня шлунка і перевертають. Такий прийом повторюють доти, поки не з’являться чисті промивні води. Якщо після перевертання лійки рідина зі шлунка не витікає, необхідно змінити положення зонда в ньому або промити водою за допомогою шприца Жане. Першу й останню порції промивних вод поміщають у колби і направляють на лабораторне дослідження.

·        При масових отруєннях або в тих випадках, коли хворий не може проковтнути зонд, промивання шлунка проводиться таким способом. Потерпілому пропонують випити 5-6 склянок теплої води або слабкого розчину натрію гідрокарбонату, а потім, подразнюючи пальцем корінь язика, викликають блювання. Цю процедуру повторюють декілька разів, після чого необхідно забезпечити приймання потерпілим проносного засобу (звичайно сольового).

Після закінчення промивання шлунка в нього через зонд уводять 100-130 мл 30 % розчину магнію сульфату (проносний засіб), а також 2-3 столові ложки вугілля активованого з водою у вигляді суспензії. Використання солей магнію як проносних препаратів при отруєнні припікаючими хімічними агентами недопустиме.

·        Випорожнення кишок, як і промивання шлунка, показане при будь-яких оральних отруєннях. Сифонні клізми сприяють видаленню токсичних речовин з товстої кишки, для чого необхідно ввести до 1 л води температурою 25-35⁰С 10-15 разів і більше. Цю процедуру потрібно проводити доти, поки у лійку із кишки не почне надходити прозора вода без видимих домішок калу. Під час процедури хворий має перебувати у положенні лежачи на спині з дещо зігнутими в колінах ногами. Ці клізми протипоказані потерпілим з тяжкою серцево-судинною недостатністю, а також при підозрі на тромбоз чи емболію судин брижі.

 

 

·        Форсований діурез  дуже ефективний метод детоксикації організму при отруєннях хімічними агентами. Його застосовують при всіх гострих інтоксикаціях алкалоїдами, барбітуратами, саліцилатами тощо, при яких виведення токсичних речовин здійснюється переважно нирками. Цей метод включає водне навантаження, введення осмотичних діуретиків (або салуретиків) і замінну інфузію електролітів.

·        Форсований діурез протипоказаний при гострій серцево-судинній недостатності, анурії, наявності в анамнезі хронічної ниркової недостатності, порушеннях кровообігу ІІ і ІІІ стадії.

·        При гострих інтоксикаціях речовинами, які мають кислу реакцію (барбітурати, саліцилати) або призводять до розвитку ацидозу, крім форсованого діурезу, проводять олужнення крові. Для цього у вену краплинно вводять 500-1500 мл 4 % розчину натрію гідрокарбонату на добу. Ефективність цього заходу контролюють за кислотно-основним станом і наявністю лужної реакції сечі (рН більше 8,0).

·        Гемодіаліз  метод звільнення крові від низько- і середньомолекулярних токсичних речовин шляхом вибіркової дифузії за допомогою апарата “штучна нирка”. Цей метод детоксикації використовується лише в перші години гострої інтоксикації речовинами, які можуть проникати через напівпроникну мембрану цього апарата.

 

 

·        Це похідні барбітурової кислоти, саліцилати, броміди, спирти, важкі метали, сполуки миш’яку, пахікарпін тощо. За швидкістю очищення крові від токсичних речовин гемодіаліз у 5 – 6 разів перевищує метод форсованого діурезу.

Гемодіаліз протипоказаний при крововиливах у мозок, незупинних кровотечах, некомпенсованому екзотоксичному шоку, гострій серцево-судинній недостатності, септичному ендокардиті.

·        Гемосорбція  це також ефективний метод поза ниркового очищення організму від токсичних агентів. Вона здійснюється шляхом перфузії крові потерпілої людини через спеціальну колонку ( детоксикатор ), заповнену активованим вугіллям або іншою поглинальною речовиною.

·        Цей метод використовується при отруєннях речовинами, видалення яких можливе за допомогою діалізу, так і в тому випадку, коли діаліз є неефективним. Швидкість очищення крові при гемосорбції вища, ніж при гемодіалізі, в 5-6 разів. Гемосорбція протипоказана при некомпенсованому токсичному шоці.

·        Перитонеальний діаліз  метод поза ниркового очищення організму від токсичних речовин, продуктів метаболізму, надлишку води і електролітів шляхом дифузії і осмосу через природну напівпроникну мембрану — очеревину. Це найефективніший спосіб інтракорпорального діалізу, який полягає в промиванні черевної порожнини спеціальним діалізуючим розчином.

·        Основою перитонеального діалізу є принцип вибіркового концентраційного урівноваження речовин через мембрану.

 

 

·        До застосування цього методу вдаються при гострих отруєннях галогенізованими вуглеводнями, аміносполуками, фосфорорганічними речовинами, спиртами, солями важких металів, барбітуратами, транквілізаторами, алкалоїдами, похідними фенотіазіну, саліцилатами тощо.

·        Перевагою перитонеального діалізу є можливість його використання при гострій серцево-судинній недостатності. Цей метод протипоказаний у разі наявності спайок у черевній порожнині, при великих строках вагітності, цирозі печінки, відмежованому перитоніті тощо.

·        Замінне переливання крові  це операція, яку проводять з метою видалення із організму частини крові, що містить шкідливі продукти, в обмін на введення донорської крові. До такої операції вдаються при гострих отруєннях тими хімічними агентами, які викликають ураження крові  масивний гемоліз, утворення метгемоглобіну тощо. Це анілін і його похідні, нітробензол, нітрити, деякі миш’яковисті сполуки. За ефективністю цей метод активної детоксикації поступається іншим.

·        В останні роки арсенал реанімаційних заходів розширився за рахунок плазмофорезу , лімфореї, лімфодіалізу і лімфосорбції. Плазмофорез дає можливість видалити плазму (без втрати формених елементів крові), в якій знаходиться отруйна речовина, замінити її донорською плазмою або розчином електролітів з альбуміном. Інколи дезінтоксикація організму здійснюється шляхом видалення лімфи (лімфо рея) через грудний лімфатичний протік, або проведенням лімфо діалізу чи лімфо сорбції.

·        При гострому отруєнні летючими речовинами, наприклад, інгаляційними наркозними засобами, вдаються до форсованого дихання, яке викликається вдиханням карбогену чи штучним диханням.

·        До активних методів екстреної детоксикації організму при гострих отруєннях належить специфічна антидотана терапія. Мета її – зв’язування отрут, що циркулюють в організмі, відповідними речовинами (антидотами). Крім того, з метою значного обмеження дії отрути на відповідні рецептори використовують лікарські засоби, які проявляють антагоністичну щодо токсичного агента дію на ці рецептори (фармакологічні антагоністи). Антидоти та фармакологічні антагоністи використовують лише тоді, коли точно встановлено, яка саме речовина спричинила гостре отруєння. Патогенетична і симптоматична терапія

·        Із метою своєчасного усунення найнебезпечніших для життя потерпілої людини проявів гострого отруєння, як і наслідків шкідливої дії токсичних агентів, призначають симптоматичні лікарські засоби у комплексі з антидотами і фармакологічними антагоністами, а також із реанімаційними заходами.

·        Для відновлення дихання необхідно видалити тампоном блювотні маси із порожнини рота і зіву, евакуювати слиз із глотки електровідсмоктувачем, вивести язик язикотримачем і встановити повітропровід. Широко використовують дихальні аналептики: кофеїну – бензоат натрію (підшкірно, в м’язи або вену 1-2 мл 10 % розчину), кордіамін ( парентерально 1-2 мл), етимізол  ( парентерально 2-5 мл 1,5 % розчину), лобеліну гідрохлорид ( у вену 1 – 2 мл 1 % розчину), цититон (у вену 1-2 мл повторно) тощо.

·        У випадку різкої салівації вводять підшкірно 0,5-1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату, нерідко повторно, наприклад при отруєннях ФОС.

·        При різкому пригніченні або зупинці дихання проводять штучне дихання, краще після попередньої інтубації. Важливе значення має оксигенотерапія. У випадку гіпоксії, що розвинулась внаслідок гемолізу, метгемоглобінемії чи карбоксигемоглобінемії, проводять гіпербаричну оксигенацію; при легеневій формі порушення дихання показані лікувальна трахеобронхоскопія, антибіотикотерапія, ультрафіолетове опромінення крові.

·        Гостру судинну недостатність усувають судинно-тонізуючими засобами (кофеїн – бензоатом натрію, ефедрину гідрохлорид, кордіаміном) і плазмозамінниками; при важкій формі такої недостатності  норадреналіну гідротартратом у вену краплинно 2-4 мл 0,2 % розчину в 1 л ізотонічного розчину глюкози), адреналіну гідрохлоридом (у вену краплинно 2-4 мл 0,1 % розчину в 1 л 5 % розчину глюкози), мезатоном (у вену краплинно до 5-6 мл 1 % розчину в 1 л такого ж розчину або в м’яз по 1-2 мл кожні 3-4 год ). Використовують також преднізолону гемісукцинат (у вену краплинно по 0,075 г в 250-500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду чи 5 % розчину глюкози) або гідрокортизону гемісукцинат (у вену по 0,05-0,1 г, як і преднізолон). Як плазмозамінники, крім ізотонічних розчинів натрію хлориду і глюкози, використовують гемодез-Н ( у вену 400 мл і більше), реополіглюкін (у вену по 400-800 мл краплинно) тощо.

·        За наявності гострої серцево-судинної недостатності хворому треба надати горизонтальне положення, підняти нижні кінцівки, зігріти. Використовують  серцеві глікозиди – строфантин (у вену по 0,25-0,75 мл 0,05 % розчину в 20 мл 5 % розчину глюкози повільно), корглікон (у вену 0,5-1 мл 0,06 % розчину в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Широко використовують також препарати, які покращують обмінні процеси в міокарді: тіаміну бромід (2-3 мл 6 % розчину), піридоксину гідрохлорид (2-3 мл 5 % розчину), ціанокобаламін (2-3 мл 0,01 % розчину) в м’язи, а також натрію аденозинтрифосфат (у вену 1-2 мл 1 % розчину в 200-300 мл ізотонічного розчину глюкози краплинно). Ці ж  препарати, як і неробол (усередину по 0,005 г 1-2 рази на день), використовують у соматогенній стадії гострих отруєнь при розвитку дистрофії міокарда.

·        При токсичному набряку легень призначають преднізолону гемісукцинат (у вену 0,03-0,09 г в 20 мл 40 % розчину глюкози струмино чи краплино),  маніт (у вену 200-300 мл 15 % розчину),  фуросемід (у вену 8-12 мл 1 % розчину), оксигенотерапію тощо.

·         За наявності екзотоксичного шоку рекомендоване раніше інтенсивне використання аналептичних засобів з метою відновлення функції життєво важливих центрів головного мозку себе не виправдало. При такому лікуванні стан хворого погіршується у зв’язку з появою аритмій серця, гіпертермії, набряку мозку, судом із подальшим поглибленням коматозного стану. Доцільним є застосування препаратів, що поліпшують кровопостачання головного мозку і знижують споживання кисню нервовими клітинами, а саме кордіаміну, кофеїну-бензоату натрію (1-2 мл повторно). Ці засоби необхідно обов’язково комбінувати з препаратами специфічної антидотної терапії.

·        Інфузійну терапію при екзотоксичному шоці комбінують з уведенням у вену глюкозо-інсуліно-новокаїнової суміші: 500 мл 10-20 % розчину глюкози + 8-12 ОД інсуліну + 50 мл 2 % розчину новокаїну. При цьому кількість реополіглюкіну не повинна перевищувати 1-1,5 л на добу. Особливу увагу приділяють усуненню метаболічних порушень шляхом краплинного уведення у вену 800-1500 мл на добу 4 % розчину натрію гідрокарбонату.

·        Швидкість уведення розчинів у вену не повинна перевищувати 1000 мл на рік, а їх об’єм протягом першої доби має становити від 3-5 до 10-15 л (на фоні форсованого діурезу). Взагалі, швидкість уведення рідин, їх об’єм і тривалість інфузії визначають індивідуально з урахуванням стану хворого, показників артеріального і венозного тиску, функціонального стану нирок тощо.

·        Хворим, що перебувають у шоковому стані, за наявності гіповолемії і нормального АТ, крім глюкозо-інсуліно-новокаїнової суміші, вводять у вену 1 мл 0,25 % розчину дроперидолу, 2 мл 2 % розчину папаверину гідрохлориду і 1 мл 0,2 % розчину платифіліну гідротартрату.

·        При значній артеріальній гіпотензії (отруєння припікаючими отрутами, хлоруючими вуглеводнями) необхідне введення у вену преднізолону гемісукцинату (до 1 г на добу). При артеріальній гіпотензії, що виникла у зв’язку з інтоксикацією ФОС, снодійними і седативними препаратами, алкоголем, використовують судино тонізуючі засоби: підшкірно 1 мл 5 % розчину ефедрину гідрохлориду, у вену крапельно 1 мл 0,2 % розчину норадреналіну гідротартрату чи 5-10 мл 0,5 % розчину дофаміну в 300 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

·        При гострих отруєннях, що супроводжуються підвищенням згортання крові, використовують антикоагулянти, передусім гепарин: перша ін’єкція у вену в дозі 10000 ОД, наступні – в м’язи по 5000-10000 ОД через 4 роки під контролем згортання крові (час згортання її  повинен бути у 2-2,2 рази вищий висхідного). Відміна гепарину має бути поступовою, протягом 2-3 днів, шляхом зменшення дози і збільшення часу між ін’єкціями.

·        При токсичному набряку мозку лікування спрямовують на зниження внутрішньочерепного тиску і зменшення гідрофільності мозкової тканини. Із цією метою проводять повторні спинномозкові пункції з видаленням по 10-15 мл ліквору, застосовують осмотичні діуретики (сечовину або маніт у дозах 0,5- 1 г на 1 кг маси тіла потерпілого у вену у вигляді 30 % і 15 % розчину відповідно) без водного навантаження. Використовують також гліцерин (усередину або у вену у вигляді 30 % розчину до 1-1,5 г/кг, на 20 % розчині натрію аскорбіназу). Прискорення дегідратації мозку здійснюється комбінованим застосуванням цих засобів з салуретиками ( фуросемід  – у вену 2 – 4 мл 1 % розчину), а також з концентрованими білковими препаратами (альбуміном або плазмою крові).

Медикаментозний гострий гломерулонефрит найчастіше викликають азатіоприн, кодеїн, 6-меркаптопурин, натрію саліцилат, новокаїн, пахікарпін, пеніцилін, ріфампіцин, сульфаніламіди, фенілін.

Нефротичний синдром часто виникає при застосуванні барбітуратів, калію перхлорату, канаміцину , купренілу, неоміцину, ПАСК, пеніциліну, стрептоміцину, сульфаніламідів.

 Інтерстиціальний нефрит може розвинутися при вживанні діуретиків , аспірину, нітрофуранів , парацетамолу , поліміксину В, ріфампіцину, сульфаніламідів, тубазиду, фенацетину.  

Тубулопатії зумовлюються впливом азатіоприну, солей важких металів, тетрацикліну, тіопенталу.

Ізольована  ниркова недостатність може зустрітися при використанні антикоагулянтів, ізоніазиду, ПАСК, солей важких металів, сульфаніламідів, хініну, хінін дину, хлортіазидових діуретинів , цитостатиків .

Сечові діатези, ниркова колька супроводжують призначення сульфаніламідів, тироксину.

Нефрокальциноз може розвинутися при застосуванні тироксину, ергокальциферолу.

В заключення відзначимо, що тільки ретельний (а не шаблонний) контроль за функцією нирок при застосуванні будь-якого лікарського чинника, особливо в комбінації, на тлі поєднаної патології, за наявності алергії, у людей старшого віку може допомогти діагностувати ранні стадії медикаментозної нефропатії, а, значить, вибрати вірну тактику для її профілактики та лікування. Ця тактика зводиться перш усього до негайної відміни препарату, який викликав порушення функцій нирок, та проведення симптоматичної терапії в залежності від локалізації та ступеня вираженості цих порушень (ураження клубочків, тубуло-інтерстиціальної зони, канальцеві дисфункції , гостра або хронічна ниркові недостатності).

Відомо, що медикаментозні препарати (рис 1 52), що приймаються людиною за певних обставин у відповідних дозах мають лікувальну дію. В той же час завищені дози таких препаратів часто спричинюють гострі отруєння Таким чином один і той же медикаментозний препарат може бути ліками і отрутою

Даний вид отруєння зустрічається частіше у дітей, які з’їдають залишені без нагляду ліки в доступних для них місцях Частими є випадки медикаментозного отруєння снодійними та заспокійливими препаратами При тривалому лікуванні

людині здається, що прийнята доза вже не діє і вона самовільно збільшує її, що може викликати отруєння Це так зване неумисне отруєння ліками. Іноді трапляються також навмисні отруєння медикаментозними препаратами з метою самогубства.

Невдовзі після того, як хворий прийняв більшу дозу снодійного в нього появляється слабкість, сонливість, почуття важкості в голові, а у декого, навпаки – психічне  збудження, подібне до алкогольного сп’яніння. Потім наступає сон, який може перейти у втрату свідомості. У хворого дихання, яке було спочатку частим та з шумом, стає нечастим та поверхневим, пульс не прощупується. Якщо отруєння легке, то людина не втрачає свідомості, однак тривалий час знаходиться в стані глибокого сну.

Для отруєння заспокійливими препаратами характерні дві фази.

В першій відзначається збудження, хворий поривається бігти, рухи його хаотичні, шкіра бліда, пульс частий, дихання поверхневе.

 В другій фазі отруєння настає втрата свідомості. Отруєння снодійними та заспокійливими ліками небезпечне для життя людини. Тому при підозрі такого отруєння потрібно негайно викликати швидку допомогу і по можливості надати допомогу потерпілому.

Для профілактики медикаментозних отруєнь у дітей необхідно всі медикаменти зберігати у недоступному для них місці, бажано під замком. Не допустимо зберігати ліки без етикеток, в іншій упаковці або посуді з-під напоїв. В домашній аптечці повинні знаходитись лише засоби для надання першої допомоги та ліки, призначені для лікування хвороби, наявної в даний момент.

При отруєнні лікарськими засобами наступає сонливість, яка переходить до втрати свідомості, якщо потерпілий не втратив ще свідомість, необхідно викликати блювання. При втраті свідомості, зупинці дихання проводять штучне дихання до прибуття “швидкої допомоги” (рис .1.53) .

Отруєння β-адреноблокаторами

β-Адренергічні антагоністи ( β-адреноблокатори ) внаслідок притаманним їм серцево-судинним ефектам часто призначають для лікування артеріальної гіпертензії, при гострому інфаркті міокарда, аритміях, серцевій недостатності, портальній гіпертензії, аневризмі аорти, феохромоцитомі , мігрені, тиреотоксикозі, глаукомі, абстинентному синдромі при алкогольній та наркозалежності , тахікардії та треморі у разі тривоги.

Розрізняють такі β-адреноблокатори:

–       кардіоселективні (переважно β1-адреноблокатори )

–        небіволол, целіпролол

 

1.     Епідеміологія гострих отруєнь β-адреноблокаторами. Згідно з дослідженнями, отруєння β-адреноблокаторами посідають провідні місця серед причин смерті у групі отруєнь препаратами

2.     Некардіоселективні (β1- і β2-блокатори):

– без внутрішньої симпатомиметичної активності (пропранолол, надолол, соталол, тімолол тощо);

– з внутрішньою симпатомиметичною активністю (окспренолол, піндолол, алпренолол, пенбутолол, лабеталол тощо).

2. Кардіоселективні (переважно β2-адреноблокатори):

– без внутрішньої симпатоміметичної активності (метопролол, бетаксолол, есмолол, бізопролол);

– з внутрішньою симпатоміметичною активністю (ацебутолол, талінолол, целіпролол, еспанолол).

3. β-Адреноблокатори з вазодилатуючими властивостями:

– некардіоселективні (β1- і β2-адреноблокатори): буциндолол, дилевалол, карведілол, лабеталол, піндолол); кардіотоксичної дії (близько 30%). За даними American Association of Poison Control Centers (AAPCC) у період 2004–2007 рр. зареєстровано 35 332 отруєнь, з них 3772 тяжких, 32 смертельних випадки. Серед померлих 68% — були віком молодші 50 років, 43% — діти віком менше 6 років.

У Київському міському токсикологічному центрі отруєння препаратами цієї групи спорадичні з поодинокими летальними наслідками, в основному, в результаті поєднаних отруєнь β-адреноблокаторами та медикаментами інших фармакологічних груп.

Вважається, що токсичною дозою може стати доза, що перевищує терапевтичну у 5–10 разів.

Для дітей молодшого віку небезпечною може стати навіть одна таблетка препарату.

Фармакокінетика. β-Адреноблокатори швидко абсорбуються з тонкого кишечника, їх концентрація досягає пікових значень протягом 20 хв — 1–2 год. У випадку значного передозування цей період може тривати до 6 год (при прийомі депо-препаратів — і до 22–24 год). Фармакокінетика β-адреноблокаторів залежить від здатності розчинятися у жирах. Ліофільність: пропранолол = алпренолол > окспренолол = піндолол > метопролол. Водорозчинні β-адреноблокатори: атенолол, соталол. Ліпофільні β-адреноблокатори швидко проходять через клітинні мембрани, у тому числі й через гематоенцефалічний бар’єр. Їхня здатність зв’язуватися з білками плазми становить: пропранолол — 90%, алпренолол — 85%, окспренолол — 80%, піндолол — 40%, метопролол — 12%, атенолол — <8%

Механізм токсичної дії при отруєнні β-адреноблокаторами.

Блокада β-адренорецепторів сприяє зниженню їх реакції на зовнішні та ендогенні катехоламіни (норадреналін, адреналін, дофамін). При отруєнні нівелюється ефект між селективними та неселективними β-адреноблокаторами. Відмічається симпатомиметичний ефект у β-адреноблокаторів з внутрішньою симпатомиметичною активністю. Пропранолол має мембраностабілізуючий ефект (подібно до антиаритмічних препаратів класу Іа).

Клінічні прояви отруєння β-адреноблокаторами. Характеризуються порушенням функції серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, ЦНС, метаболічними розладами.

Кардіотоксичні прояви.

Через 0,3–2,0 год внаслідок блокади β-адренорецепторів знижується концентрація цАМФ і відбувається затримка внутрішньоклітинного входження Са2+, Na+, розвивається гіпотензія, що зумовлена вазодилатацією, порушенням серцевої провідності (блокади різного ступеня) та негативним інотропним ефектом. Іноді ці прояви можуть призводити до критичних порушень насосної функції серця і смерті. На ЕКГ часто реєструють синусову брадикардію, AV-блокади різного ступеня, розширення комплексу QRS (крім випадків отруєння препаратами з внутрішньою симпатомиметичною активністю), блокаду ніжок пучка Гіса, синоатріальний блок, асистолію. При отруєнні соталолом, навпаки, може реєструватися подовження інтервалу Q–T, шлуночкова тахіаритмія. Клінічно у хворих реєструють брадикардію (частота серцевих скорочень (ЧСС) 60 за 1 хв і менше), гіпотензію (систолічний артеріальний тиск <80 мм рт. ст.), іноді — колаптоїдний стан. При тяжкому отруєнні β-адреноблокаторами це може проявитися ознаками кардіогенного шоку, що характеризується: суттєвим зниженням АТ, розвитком синдрому малого серцевого викиду, зниженням діурезу, гальмуванням перистальтики кишечника, порушенням свідомості. Особливу увагу слід приділяти пацієнтам групи ризику. До них належать: хворі з преморбідним синдромом слабкості синусного вузла, порушенням передсердно-шлуночкової провідності, легеневою гіпертензією та пацієнти, що напередодні отруєння приймали блокатори кальцієвих каналів, хінідин, диуретики, серцеві глікозиди, етанол.

Шлунково-кишкові прояви. Тяжке отруєння характеризується нудотою, блювотою, кишковою непрохідністю, що сприяє уповільненню виведення β-адреноблокаторів з кишечника. Завжди поєднане з кардіотоксичною дією β-адреноблокаторів.

Нейротоксичні прояви. Пов’язані з порушенням кровопостачання ЦНС (зниження церебрального кровотоку), синтезу і вивільнення нейромедіаторів.

Проявляється сонливістю, пригніченням свідомості (сопор, кома), рідко — збудженням, судомами, пригніченням дихання.

Респіраторні прояви. Бронхіолоспазм, задишка, сухі хрипи, брадипное, набряк легень.

Метаболічні розлади. Тяжке отруєння β-адреноблокаторами здебільшого супроводжується: гіпоглікемією, гіперкаліємією; часто реєструється лактатацидоз.

Встановлення діагнозу. Враховуються дані анамнезу, надані хворим, якщо він при свідомості, або друзями, родичами, свідками про препарат, який було вжито, його кількість, час, комбінацію з іншими медикаментами. Бригада швидкої медичної допомоги повідомляє про знайдені на місці пригоди порожні конвалюти, надану допомогу.

Оцінюються клінічні прояви: гіпотензія, брадикардія (нормотензія та відсутність брадикардії при отруєнні препаратами з внутрішньою симпатоміметичною активністю), AV-блокада, брадиаритмія, загальмованість, гіпоглікемія, гіперкаліємія, лактатацидоз.

За можливості — токсикологічна лабораторна верифікація.

Диференційний діагноз слід проводити з: серцевими блокадами різного ступеня, інфарктом міокарда, отруєнням блокаторами кальцієвих каналів, серцевими глікозидами, трициклічними антидепресантами, клонідином, опіатами, фосфорорганічними сполуками, хінідином, карбамазепіном, кокаїном .

Клінічне обстеження. Динамічний ЕКГ-контроль або кардіомоніторинг, рентгеноконтроль органів грудної клітини (може бути корисним у випадку вад серця, інших органічних захворюваннях серця, набряку легень).

Лабораторне обстеження.

1) Токсикологічне визначення вмісту β-адреноблокаторів у крові та сечі (може розглядатись як допоміжний метод).

2) Визначення газів крові, показників кислотно-лужного стану, електролітів крові як при госпіталізації, так і у динаміці — допомагає оцінити ступінь цих порушень та визначити шляхи їх корекції.

3) Визначення рівня глюкози крові відіграє важливу роль як в диференційній діагностиці, так і у визначенні ступеня порушення вуглеводного обміну (можлива гіпоглікемія, особливо у дітей).

4) Біохімічне обстеження (загальний білок, білірубін, креатинін, сечовина, α-амілаза) та клінічний аналіз крові і сечі дають змогу оцінити початковий стан хворого під час госпіталізації та наявність патологічних змін.

Невідкладна допомога. За потреби здійснюють відновлення вітальних функцій за принципом Airway Βreathing Circulation. Налагоджують кардіомоніторинг, оксигенотерапію, забезпечують надійний венозний доступ. Хворому надають положення Тренделенбурга ,  проводять інфузійну терапію (0,9% NaCl в дозі 10–20 мл/кг маси тіла). У разі відсутності ефекту розпочинають введення препаратів інотропної дії. При гіпотензії деконтамінація кишково-шлункового тракту відтерміновується. При збереженому АТ призначають промивання шлунка. Застосування блювотних засобів (сироп іпекакуани) протипоказане.

Особливості деконтамінації шлунково-кишкового тракту. Промивання шлунка є найбільш ефективним протягом перших 2 год з моменту отруєння. У випадку отруєння депо-препаратами проводять процедуру кишкового лаважу. Якщо свідомість пацієнта порушено (сопор, кома), необхідним є проведення попередньої інтубації з метою збереження прохідності дихальних шляхів і запобігання аспірації вмісту шлунка. Для зниження вагусних рефлексів, що можуть посилюватися при введенні шлункового зонда, попередньо рекомендується введення 0,1% розчину атропіну (0,3–1,0 мл в/в залежно від ЧСС та ритму серця).

Антидотна та медикаментозна терапія. Фармакотерапія починається з в/в введення 0,5–1 мл 0,1% розчину атропіну. Доза, менша за 0,5 мг, може викликати парадоксальну реакцію, максимальна доза 0,04 мг/кг, або 3 мг. Атропін показаний при ізольованій синусовій брадикардії без порушень ритму і провідності серця, у рідких випадках може провокувати шлуночкові аритмії.

Глюкагон.  Засіб антидотної терапії при отруєнні β-адреноблокаторами . Вводять в/в   150 мкг/кг або 5–10 мг. Дія починається за 1–3 хв, пік дії — через 5–7 хв, загальна тривалість дії 10–15 хв. Подальше призначення: болюсно кожні 10 хв або у вигляді постійної інфузії через дозатор (50–100 мкг/кг за 1 год, або 2–10 мг/год). Під час введення глюкагону підвищується активність  під аденілатциклази підвищується рівень внутрішньо – клітинної цАМФ  полегшується входження Са2+у кардіоміоцити, відбувається активація міозинкінази, незалежно від входження Са2+  нормалізується інотропна і хронотропна відповідь.

 β-Адреноміметики.

Ці препарати додають до лікування у випадках суттєвої гіпотензії, яка не піддається корекції. У разі тяжкого отруєння β-адреноблокаторами іноді є потреба у призначенні великих доз цих препаратів.

Ізопротеренол. Це потужний стимулятор β1- і β2-адренорецепторів. Прискорює ЧСС, зменшує виражені порушення провідності міокарда. Посилюючи роботу серця, може викликати явища ішемії, тому застосовується з обережністю. Бажано не комбінувати цей препарат з епінефрином. Початкова доза — 0,1 мкг/кг за 1 хв.

Добутамін. Є прямим β1-агоністом. Початкова доза становить 2,5 мкг/кг за 1 хв.

Норепінефрин. Початкова доза — 2 мкг/хв, у разі потреби може збільшуватися. Сприяє підвищенню артеріального тиску за рахунок вираженої α-адреноміметичної дії на периферійні артеріоли, що не пов’язана з активацією кальцієвих каналів. Частковий β-адреноміметичний ефект сприяє покращенню провідності серця.

Епінефрин. Початкова доза — 2 мкг/хв, менший α- та більший β- адреноміметичний ефект, більш ефективно усуває брадикардію і відновлює провідність серця.

Засоби медичної допомоги при особливих станах. Резистентна гіпотензія: призначають хлорид кальцію 1–2 г в/в болісно, повторне введення через 10–12 хв.

У разі розширення комплексу QRS (часто при отруєннях пропранололом): призначають гідрокарбонат натрію у початковій дозі 1–2 ммоль/кг маси тіла хворого, далі — під контролем рН крові пацієнта. Рекомендовані параметри рН — 7,45–7,55.

При подовженні інтервалу Q–T (ризик розвитку шлуночкової тахікардії, тахікардії Torsade de pointes): призначають в/в введення 2 г магнію сульфату протягом 2 хв. За відсутності ефекту повторюють в/в введення, далі проводять в/в крапельне введення магнію сульфату в дозі 3–20 мг/хв.

Стани, що супроводжуються синдромом малого серцевого викиду, резистентні до терапії інотропними й іншими фармакологічними засобами. У разі вкрай важких порушень провідності серця, синдрому малого викиду, резистентних до терапії, налагоджують тимчасовий трансторакальний або трансвенозний водій серцевого ритму.

Застосування методів екстракорпоральної детоксикації. Гемодіаліз показаний при отруєнні гідрофільними β-адреноблокаторами, що мають малий об’єм розподілу і мало зв’язані з білками плазми: надолол, соталол, атенолол.

За хворими, які потрапили до відділення інтенсивної терапії (ВІТ) з діагнозом отруєння β-адреноблокаторами, але без наявної симптоматики, спостерігають протягом 6 год, після чого їм призначають активоване вугілля, послаблюючі засоби; після консультації психіатра (у разі суїцидальної спроби) постраждалих переводять до відділення терапевтичного профілю. Пацієнтів з отруєнням тяжкого ступеня переводять з ВІТ після стабілізації показників гемодинаміки, відновлення свідомості, відсутності порушень з боку шлунково-кишкового тракту, метаболічних розладів.

Нові напрямки у терапії отруєнь β-адреноблокаторами, що вивчаються.

Інсулін – декстрозна еуглікемія. Інсулін (простий) призначається у високих дозах: 0,5–1 ОД/кг маси тіла за 1 год (в середньому 0,5 ОД/кг маси тіла). Декстроза (глюкоза) призначається болісно у вигляді 25–50% розчину у центральну вену в дозі 20 г за 1 год. Введення інсуліну на декстрозі сприяє відновленню енергетичного балансу кардіоміоцитів і опосередковано сприяє входженню до клітини Са2+, тим самим посилюючи скоротливість міокарда. Здійснюється моніторинг рівня глюкози у крові.

Амрінон або мілрінон. Препарати підвищують концентрацію внутрішньоклітинної цАМФ шляхом інгібіції фермента фосфодиестерази-3, що призводить до збільшення входження до клітини Са2+ і сприяє скороченню кардіоміоцитів. Але у гладеньких м’язах судин це призводить до вазодилатації й зниження АТ. Тому амрінон та мілрінон не призначаються як препарати першої лінії й краще комбінуються з вазопресорними препаратами.

Дози: амрінон — 1 мг/кг в/в болюсно, далі інфузія 5–20 мкг/кг за 1 хв. Мілрінон — 50 мкг/кг — болюсно, підтримуюча доза — 0,25–1 мкг/кг за 1 хв. [13].

 Отруєння клонідином

Клонідин є агоністом центральних α2-адренорецепторів і застосовується при артеріальній гіпертензії, глаукомі, станах, що супроводжуються порушенням уваги, у випадку абстинентних синдромів (у хворих з алкогольною та наркотичною залежністю), як ад’ютант при реґіонарній анестезії. Як антигіпертензивний засіб застосовують більше ніж 25 років. Клонідин за хімічною структурою є дериватом імідазолу. Передозування та отруєння клонідином характеризується порушенням з боку серцево-судинної системи, пригніченням свідомості, депресією дихання, що становлять загрозу для життя і можуть бути причиною летальних наслідків у разі тяжких отруєнь.

Епідеміологія. За характером отруєнь клонідином найбільшу групу складають потерпілі з суїцидальними (65,1%), а також кримінальними (26,1%) та побутовими (8,8%) отруєннями. За даними Київського міського токсикологічного центру за рік реєструється в середньому 20–30 гострих отруєнь (1,2%–2,0%) внаслідок передозування, суїцидальних спроб та кримінальних отруєнь клонідином.

Механізм токсичної дії. Клонідин легко долає гематоенцефалічний бар’єр. Він здатен стимулювати як α1-, так і α2-адренорецептори (але спорідненість до останніх приблизно у 200 разів вища). Збуджуючи постсинаптичні α2-адренорецептори на мембранах гальмівних нейронів довгастого мозку, стовбурових і гіпоталамічних структур, препарат зменшує потік симпатичної імпульсації до прегангліонарних симпатичних нервів. Внаслідок цього інгібується викид симпатоміметиків, що зумовлює зменшення вазоконстрикції та ізотропного і хронотропного ефектів. Через периферійну α-агоністичну активність надлишкова концентрація клонідину у плазмі спричиняє минущу тахікардію та гіпертензію.

Клонідин має вибіркову специфічну дію на кардіоміоцити. Це реалізується блокадою різноманітних ферментних систем, що регулюють мембранну проникність клітин. У результаті специфічного ураження кардіоміоцитів відбувається деструкція цитоплазми і органел з наступним порушенням енергоутворюючих процесів скорочення міокарда. Часто це клінічно реалізується у первинному кардіотоксичному ефекті — гострих розладах ритму та провідності, які виникають, що призводять до розвитку гострої серцевої недостатності та раптової зупинки серцевої діяльності.

Фармакокінетика. Потрапляючи до шлунково-кишкового тракту, клонідин швидко минає гематоенцефалічний бар’єр внаслідок високої розчинності у жирах. Пікова плазмова концентрація реєструється уже через 1–2 год після отруєння. Об’єм розподілу препарату 2,1 л/кг. Біологічне засвоєння 75%. Період напіввиведення становить 12–16 год, гіпотензивний ефект спостерігають уже через 30–60 хв. Але досі невідомо про фармакологічно активні метаболіти, що утворюються при біотрансформації клонідину. Метаболізація відбувається у печінці (50% клонідину). Решта препарату виводиться нирками у незмінному вигляді.

Клінічні прояви. Для розвитку отруєння достатньо вживання кількості клонідину, що у 5 разів перевищує терапевтичну дозу. Потенційно смертельні отруєння можливі у разі прийому 7–10 мг препарату (для дітей молодшого віку може бути достатньо 150–300 мкг клоні дину). Відомі випадки успішного видужання дорослих при вживанні 100 мг клоні дину. Перші симптоми отруєння можуть з’являтися, починаючи від 30–40 хв до 4 год після вживання токсичних доз препарату і тривати від 1 до 3 діб залежно від перебігу отруєння і наявності ускладнень. Клінічні прояви характеризуються впливом надмірних доз клонідину на ЦНС і характеризуються загальмованістю, млявістю, сонливістю, амнезією, які поступово при тяжкому отруєнні змінюються коматозним станом, що супроводжується міозом (у 50% пацієнтів), гіпотермією, блідістю шкіри, центральною та обтураційною депресією дихання (брадипное, апное, яке може потребувати інтубації трахеї та застосування штучної вентиляції легень). Розвивається гіпотензія, іноді критична, що потребує призначення вазопресорних препаратів. В перші 8–12 год у випадку тяжкого отруєння може реєструватися «парадоксальна» гіпертензія (іноді з тахікардією), що зумовлена впливом клонідину на периферійні α1-адренорецептори. Але ці ефекти нетривалі й знову змінюються гіпотензією та брадикардією. Спостерігають гіпотонію та гіпорефлексію. Судомні напади трапляються рідко. Перистальтика кишечника уповільнюється аж до розвитку ілеусу. Кардіотоксичний ефект розвивається внаслідок синдрому малого серцевого викиду, негативного інотропного та хронотропного ефектів. На ЕКГ реєструють брадикардію, аритмію, AV-блокаду.

Встановлення діагнозу базується на даних анамнезу (у випадку збереження свідомості й готовності до спілкування пацієнта), повідомлень працівників бригади швидкої допомоги або родичів та знайомих про наявність на місці пригоди порожніх або неповних конвалют з-під клонідину, наявності характерних, наведених вище клінічних проявів. Слід бути готовими до можливого кримінального отруєння клонідином, особливо у разі, коли хворі доставляються у безпорадному стані з поїздів, ресторанів, знайдені у свої квартирах близькими.

Диференційний діагноз слід проводити з отруєннями наркотичними (опіати) та психотропними речовинами: алкоголь, сурогати алькоголю, іншими препаратами кардіотоксичної та нейротоксичної дії: β-адреноблокаторами, блокаторами кальцієвих каналів, серцевими глікозидами, інсультами (геморагічний, ішемічний), черепно-мозковою травмою, менінгоенцефалітом, сепсисом, електролітними розладами.

Лабораторне дослідження, окрім підтвердження наявності клонідину у біосередовищах (вміст шлунка, сеча, кров), не виявляє жодних специфічних ознак. Іноді реєструється минуща гіперглікемія та помірне підвищення рівня лейкоцитів як результат стресової реакції на отруєння, гіпоглікемія, ацидоз.

Невідкладна допомога починається з оцінки стану хворого. У випадку серйозного порушення газообміну виконується інтубація трахеї (або вводиться ларингеальна маска) та протезується функція зовнішнього дихання. При гіпотензії хворого кладуть у положення Тренделенбурга. У разі відсутності швидкого ефекту — додають препарати інотропної дії. Налагоджується кардіомоніторинг, пульсоксиметрія і надійний венозний доступ. У разі відсутності кардіомонітору знімаються покази ЕКГ. Після цього у випадках відносно стабільних показників артеріального тиску показано деконтамінацію отрути, що не всмокталася. Промивання шлунка найбільш ефективне протягом 1–2 год після вживання клонідину. При коматозному стані перед промиванням шлунка хворого інтубують. Блювотні засоби (сироп іпекакуани тощо) протипоказані. У разі значної гіпотензії деконтамінація відкладається до стабілізації гемодинамічних показників. При брадикардії — обов’язкове введення атропіну у дозі 0,3–1,0 мл 0,1% розчину. Процедура промивання шлунка, введення ентеросорбентів та послаблюючих засобів — такі ж, як і у випадку отруєнь β-адреноблокаторами.

Медикаментозна терапія. При коматозному стані, гіпотензії, депресії дихання як непрямий антидотний засіб призначають в\в налоксон. Доза для дорослих становить від 0,4 до 2 мг з повторним введенням у разі потреби. Для дітей молодшого віку початкова доза становить від 10 до 30 мкг/кг маси тіла в/в або в/м. Гіпотензію корегують введенням ізотонічного розчину хлориду натрію (500 мл за 30 хв, об’єм інфузії за добу — 10–20 мл/кг маси тіла). Хворий перебуває у положенні Тренделенбурга. У разі відсутності ефекту на початкових етапах інфузійної терапії до лікування додають препарати інотропної дії: допамін від 5 до 20 мкг/кг за 1 хв (діти, дорослі) або норепінефрин (дорослим починається з дози від 0,5 до 1 мкг/хв; дітям — від 0,1 мкг/кг за 1 хв). Парадоксальна гіпертензія зазвичай не потребує корекції, доволі швидко минає. У разі брадикардії призначається атропін: від 0,5 до 1 мг в/в кожні 5 хв до нормалізації пульсу. При асистолії атропін вводять у дозі 1 мг кожні 5 хв під час проведення реанімаційних заходів. Максимальна загальна доза — 3 мг або 0,04 мг/кг. Педіатричні дози: 0,02 мг/кг в/в повторно через 5 хв, мінімальна разова доза — 0,1 мг, максимальна разова доза — 0,5 мг, загальна доза дітям — 1 мг, підліткам разова доза становить 1 мг, загальна доза — 2 мг. У разі відсутності ефекту від введення атропіну, збереження брадикардії розглядається питання встановлення штучного водія ритму (через шкірного, трансвенозного, трансезофагального). Певну позитивну дію відмічають і під час введення метоклопраміду,  що розглядається як блокатор дофамінових (Д2) і серотонінових (5-НТ3) рецепторів. Стимуляція Д2-рецепторів супроводжується виходом з пресинаптичних терміналей норадреналіну зі стимуляцією норадренергічних зон мозку. Клінічно це супроводжується ефектом «пробудження», активацією показників гемодинаміки та дихання. Призначається метоклопрамід у дозах: 0,5 мг/кг болюсно, потім за допомогою дозатора у дозі 1,2 мкг/кг за 1 хв. У разі розвитку судомного синдрому призначають бензодіазепіни: діазепам дорослим 5–10 мг, за необхідності повторне введення через 10–15 хв; дітям від 0,2 до 0,5 мг/кг, повторні дози за необхідності через 5 хв. Як протисудомний засіб може застосовуватися фенобарбітал або пропофол.

Критерії переведення хворого з відділення інтенсивної терапії. У разі анамнестичних даних про вживання потенційно токсичної дози клонідину без клінічних проявів протягом 6 год від передбачуваного часу отруєння хворого після обстеження, контролю ЕКГ, промивання шлунка та введення проносних засобів переводять до відділення терапевтичного (у разі скоєння суїцидальної спроби — психіатричного) профілю для подальшого спостереження. За наявності клінічних проявів отруєння пацієнта може бути переведено з відділення інтенсивної терапії, коли у нього ясна свідомість, відсутні порушення гемодинаміки (протягом 8–10 год), відсутні загрозливі ЕКГ-ознаки, депресія дихання, стабільні лабораторні показники.

 

Отруєння протиепілептичними засобами — похідними барбітурової кислоти (бензонал)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 1. Клiнiчнi прояви отруєння:

1.1. Латентний період (інтервал часу від моменту потрапляння отрути в організм людини до виникнення перших клiнiчних симптомів отруєння) триває в середньому 1–1,5 год від моменту вживання препарату.

1.2. Середнього ступеня тяжкості — загальна слабкість, запаморочення, атаксія, тремор, дизартрія, психічні розлади, нудота, зниження зору, ністагм.

1.3. Високого ступеня тяжкості — порушення свідомості аж до коми, мідріаз, клоніко-тонічні судоми, блідість та/або жовтяниця шкірних покривів, можливі геморагічні висипання, затримка сечі.

2. Дiагностичнi критерії:

— токсикологічна ситуація (контакт потерпілого з медикаментозними засобами);

— токсикологічний анамнез (зловживання медикаментозними препаратами або попередні випадки лікарських отруєнь);

— порушення функції центральної нервової системи (загальна слабкість, запаморочення, психічні розлади, порушення свідомості, атаксія, тремор, дизартрія, мідріаз, зниження зору, ністагм);

— порушення діяльності печінки та нирок (жовтяниця шкірних покривів, збільшення і хворобливість печінки, геморагiї на шкірі, носові чи маткові кровотечі, затримка сечі, набряки);

— тривалість клінічних симптомів отруєння від декількох годин до 5–7 діб після прийому токсичної дози лікарського препарату.

3.  Можливі лабораторні зміни внаслідок отруєння:

— зниження рівня еритроцитів у ЗАК;

— лейкопенія, лімфоцитоз у ЗАК;

— тромбоцитопенія в ЗАК;

— протеїнурія та цилiндрурiя у ЗАС;

— підвищення рівнів АЛТ , АСТ, бiлiрубiну , лужних фосфатаз у БАК;

— зниження рівня протромбінового індексу в коагулограмі;

— порушення рівня електролітів (K, Na, Ca, Cl) у БАК;

— знижений лужний баланс крові.

4. Лікування:

Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у шлунково-кишковому тракті (ШКТ).

 Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров’яне русло з ШКТ

Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії.

 Лікування постраждалих при отруєнні середнього ступеня тяжкості:

— оксигенотерапія з подачею 100% кисню;

— коферментнi форми вiтамiнів групи В в/в (у вікових дозах);

— берлiтiон в/в у дозі 15–30 мг/кг маси тіла на добу;

— препарати гепатопротекторної дії (у вiковiй дозі);

— лактулоза (у вiковiй дозі);

— при низькому артеріальному тиску — інфузія плазмо замісних розчинів           (трефортан, або реосорбiлакт, або iн.) в дозі 4–8 мл/кг/год, за необхідністю — розчин норадреналіну в дозі 0,5–5,0 мг/кг/хв.

Лікування постраждалих при високому ступені тяжкості:

— при глибокій комі — інтубація трахеї та проведення ШВЛ;

— при глибокій комі — обмеження об’єму інфузійної терапії, призначення салуретиків в/в або в/м у дозах 2–5 мг/кг маси тіла;

— інфузійна терапія з метою корекції порушень водно-електролітного складу крові та парентерального харчування за схемою гiпералiментацiї (у вікових дозах);

— при низькому артеріальному тиску — інфузія плазмозамiсних розчинів (рефортан, або реосорбiлакт, або iн.) в дозі 4–8 мл/кг/год, за необхідністю — розчин норадреналіну в дозі 0,5–5,0 мг/кг/хв;

— берлiтiон в/в у дозі 15–30 мг/кг маси тіла на добу;

— препарати гепатопротекторної дії (у вiковiй дозі);

— лактулоза (у вiковiй дозі);

— глюкокортикоїдна терапія (переважно гідрокортизон) у дозах залежно від ступеня тяжкості перебігу печінкової недостатності: за рівнем АЛТ в крові менше 2 ммоль/л — 5 мг/кг на добу; від 2 до 10 ммоль/л — 10 мг/кг на добу; більше 10 ммоль/л — 15–20 мг/кг на добу;

— при затримці діурезу — обмеження об’єму інфузійної терапії, призначення салуретиків в/в або в/м у дозах 2–5 мг/кг маси тіла;

— вiтамiн Е (у вiковiй дозі);

— інгiбiтори протеолізу;

— методи еферентної терапії: гемосорбція, обмінний плазмаферез, діалізне лікування за показаннями.

Лiкування постраждалих у перiодi виходу:

— препарати гепатопротекторної дії;

— відновлювальна терапія.

Заходи щодо проведення ситуаційної та коригувальної терапії:

— препарати гемостатичної дії;

— підвищення лужного балансу плазми крові.

Антидотна терапія (не застосовувати при судомній готовності та судомах): бемегрид в/в у дозі 10–500 мг з 10–20 мл 0,9% NaCl. За необхідністю можна повторювати в такій же дозі.

5. Критерiї ефективності: зниження неврологічних порушень, порушень діяльності печінки та нирок, припинення геморагічного синдрому протягом 3–10 днів лікування.

6. Умови надання медико-санітарної допомоги:

На первинному рівні (отруєння будь-якого ступеня тяжкості) :

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії.

На вторинному рівні (отруєння легкого та середнього ступенів тяжкості) :

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, які всмоктались у кров’яне русло з ШКТ загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії

— введення антидотів;

— профільність відділення — терапія, анестезіологія та інтенсивна терапія.

На третинному рівні (отруєння середнього та високого ступенів тяжкості) :

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров’яне русло з ШКТ

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії.

— введення антидотів;

— профільність відділення — анестезіологія та інтенсивна терапія, токсикологія.

III. Отруєння протиепілептичними засобами — похідними гідантоїну (дифенін, мезантоїн, фенідантин)

1. Клiнiчнi прояви отруєння:

 Латентний період триває в середньому, 0,5–1 год від моменту вживання препарату.

 Середнього ступеня тяжкості — збудження, запаморочення, підвищення температури тіла, нудота, блювота, атаксія, тремор, гіперплазія ясен, лімфаденопатія.

Важкого ступеня — порушення свідомості аж до коми, мідріаз, утруднення дихання, клоніко-тонічні судоми, блідість або жовтяниця шкірних покривів, можливі геморагічні висипання, сверблячка шкіри, затримка сечі.

2. Дiагностичнi критерії:

— токсикологічна ситуація (контакт потерпілого з медикаментозними засобами);

— токсикологічний анамнез (зловживання медикаментозними препаратами або попередні випадки лікарських отруєнь);

— порушення функції ШКТ (гіперплазія ясен, нудота, блювота);

— порушення функції ЦНС (загальна слабкість або збудження, запаморочення, психічні розлади, порушення свідомості, атаксія, тремор, мідріаз, гіпертермія, утруднення дихання);

— порушення діяльності печінки та нирок (жовтяниця шкірних покривів, збільшення й хворобливість печінки, геморагiї на шкірі, сверблячка шкіри, затримка сечі, набряки);

— тривалість клінічних симптомів отруєння від декількох годин до 5–7 діб після прийому токсичної дози лікарського препарату.

3. Можливi лабораторні зміни внаслідок отруєння:

— зниження рівня еритроцитів у ЗАК;

— лейкопенія, лімфоцитоз у ЗАК;

— тромбоцитопенія в ЗАК;

— протеїнурія та цилiндрурiя в ЗАС;

— підвищення рівнів АЛТ, АСТ, бiлiрубiну, лужних фосфатаз у БАК;

— зниження рівня протромбінового індексу в коагулограмі;

— порушення рівня електролiтiв (K, Na, Ca, Cl) у БАК;

— знижений лужний баланс крові.

4. Лiкування:

Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ.

Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров’яне русло з ШКТ

Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії

— препарати гемостатичної дії;

— підвищення лужного балансу плазми крові.

Лікування постраждалих при отруєнні середнього ступеня тяжкості:

— оксигенотерапія з подачею 100% кисню;

— коферментнi форми вiтамiнів групи В в/в (у вікових дозах);

— інфузійна терапія з метою корекції порушень водно-електролітного складу крові та парентерального харчування за схемою гiпералiментацiї (у вікових дозах);

— при низькому артеріальному тиску — інфузія плазмозамiсних розчинів (рефортан, або реосорбiлакт, або iн.) в дозі 4–8 мл/кг/год, за необхідністю — розчин норадреналіну в дозі 0,5–5,0 мг/кг/хв.

Лікування постраждалих при отруєнні важкого ступеня

— при глибокій комі — інтубація трахеї та проведення ШВЛ;

— при глибокій комі — обмеження об’єму інфузійної терапії, призначення салуретиків в/в або в/м у дозах 2–5 мг/кг маси тіла;

— інфузійна терапія з метою корекції порушень водно-електролітного складу крові та парентерального харчування за схемою гiпералiментацiї (у вікових дозах);

— при низькому артеріальному тиску — інфузія плазмозамiсних розчинів (рефортан, або реосорбiлакт, або iн.) в дозі 4–8 мл/кг/год, при необхідності — розчин норадреналіну в дозі 0,5–5,0 мг/кг/хв;

— лiпоєва кислота або берлiтiон в/в або в/м у дозі 15–30 мг/кг маси тіла на добу;

— препарати гепатопротекторної дії (у вiковiй дозі);

— лактулоза (у вiковiй дозі);

— глюкокортикоїдна терапія (переважно гідрокортизон) у дозах залежно від ступеня тяжкості перебігу печінкової недостатності: за рівнем АЛТ в крові менше 2 ммоль/л — 5 мг/кг на добу; від 2 до 10 ммоль/л — 10 мг/кг на добу; більше 10 ммоль/л — 15–20 мг/кг на добу;

— при затримці діурезу — обмеження об’єму інфузійної терапії, призначення салуретиків в/в або в/м у дозах 2–5 мг/кг маси тіла;

— вiтамiн Е (у вiковiй дозі);

— інгiбiтори протеолізу: контрикал в дозі 1 тис. од./кг на добу;

— методи еферентної терапії: гемосорбція, обмінний плазмаферез, діалізне лікування за показаннями.

Лікування постраждалих у перiодi виходу:

— препарати гепатопротекторної дії;

— відновлювальна терапія.

5. Критерi ї ефективності: зниження неврологічних порушень, порушень діяльності печінки та нирок, припинення геморагічного синдрому протягом 3–10 днів лікування.

IV. Отруєння протиепілептичними засобами — похідними бензодіазепіну (карбамазепін (тегретол, фінлепсин), клоназепам)

1. Клiнiчнi прояви отруєння:

Латентний період триває в середньому 0,5–1 год від моменту вживання препарату.

Середнього ступеня тяжкості — сонливість, дезорієнтація, збудження, запаморочення, головний біль, гіперрефлексія, порушення зору, дизартрія, сухість у роті (у дітей грудного віку — посилене слиновиділення), нудота, блювота, посилена бронхіальна секреція, тахікардія, артеріальна гіпотензія, іноді гіпертензія, знижений діурез.

 Високого ступеня — галюцинації, атаксія, порушення свідомості, коматозний стан, мідріаз, гіпорефлексія, клоніко-тонічні судоми, гіпотермія, утруднення дихання, набряк легень, зупинка серця, затримка сечі, периферійні набряки.

2. Дiагностичнi критерії:

— токсикологічна ситуація (контакт потерпілого з медикаментозними засобами);

— токсикологічний анамнез (зловживання медикаментозними препаратами або попередні випадки лікарських отруєнь);

— порушення функції ШКТ (посилене або знижене слиновиділення, нудота, блювота);

— порушення функції ЦНС (загальна слабкість або збудження, запаморочення, психічні розлади, порушення свідомості, атаксія, мідріаз, клоніко-тонічні судоми, гіпотермія, утруднення дихання);

— порушення функції серцево-судинної системи (тахікардія, артеріальна гіпотензія або гіпертензія, набряк легень, зупинка серця);

— порушення діяльності нирок (затримка сечі, набряки);

— тривалість клінічних симптомів отруєння від декількох годин до 5–7 діб після прийому токсичної дози лікарського препарату.

3. Можливi лабораторні зміни внаслідок отруєння:

— зниження рівня еритроцитів в ЗАК;

— протеїнурія та цилiндрурiя в ЗАС;

— підвищення рівня креатинфосфокінази у БАК;

— підвищений рівень глюкози крові;

— гіпонатріємія в БАК;

— знижений лужний баланс крові — метаболічний ацидоз;

— порушення провідності з розширенням комплексу QRS.

4. Лiкування:

 Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ

Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров’яне русло з ШКТ

Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії.  підвищення лужного балансу плазми крові.

Лiкування постраждалих при отруєнні середньої тяжкості:

— оксигенотерапія з подачею 100% кисню;

— інфузійна терапія з метою корекції порушень водно-електролітного складу крові (у вікових дозах);

— коферментнi форми вiтамiнів групи В в/в (у вікових дозах).

 Лiкування постраждалих при отруєнні високого ступеня тяжкості:

— при глибокій комі — інтубація трахеї та проведення ШВЛ;

— при глибокій комі — обмеження об’єму інфузійної терапії, призначення салуретикiв в/в або в/м у дозах 2–5 мг/кг маси тіла;

— інфузійна терапія з метою корекції порушень водно-електролітного складу крові (у вікових дозах);

— при низькому артеріальному тиску — інфузія плазмозамiсних розчинів (рефортан, або реосорбiлакт, або iн.) в дозі 4–8 мл/кг/год, за необхідністю — розчин норадреналіну в дозі 0,5–5,0 мг/кг/хв;

— лактулоза (у вiковiй дозі);

— вiтамiн Е (у вiковiй дозі);

— методи еферентної терапії: гемосорбція, обмінний плазмаферез, діалізне лікування за показаннями.

Лiкування постраждалих у перiодi виходу: відновлювальна терапія курсом до 2–3 тижнів.

Антидотна терапія: призначення Флюмазенілу 0,1–0,2 мг.

Критерi ї ефективності: зниження неврологічних порушень, порушень діяльності серцево-судинної системи та нирок протягом 3–10 днів лікування.

V. Отруєння протиепілептичними засобами — похідними іміду янтарної кислоти (етосуксимід, пуфемід, морфолеп)

1. Клiнiчнi прояви отруєння:

Латентний період триває в середньому 1–1,5 год від моменту вживання препарату.

Середнього ступеня тяжкості — загальна слабкість, головний біль, запаморочення, нудота, блювота.

Високого ступеня тяжкості — порушення свідомості, атаксія, клоніко-тонічні судоми, блідість та/або жовтяниця шкірних покривів, можливі геморагічні висипання, затримка сечі.

2. Дiагностичнi критерії:

— токсикологічна ситуація (контакт потерпілого з медикаментозними засобами);

— токсикологічний анамнез (зловживання медикаментозними препаратами або попередні випадки лікарських отруєнь);

— порушення функції ШКТ (нудота, блювота);

— порушення функції ЦНС (загальна слабкість, головний біль, запаморочення, порушення свідомості, атаксія, клоніко-тонічні судоми);

— порушення функції печінки та нирок (блідість або жовтяниця шкірних покривів, можливі геморагічні висипання, затримка сечі);

— тривалість клінічних симптомів отруєння від декількох годин до 3–5 діб після прийому токсичної дози лікарського препарату.

3. Можливi лабораторні зміни внаслідок отруєння:

— зниження рівня еритроцитів в ЗАК;

— лейкопенія, лімфоцитоз в ЗАК;

— тромбоцитопенія в ЗАК;

— протеїнурія та цилiндрурiя в ЗАС;

— підвищення рівнів АЛТ, АСТ, бiлiрубiну, лужних фосфатаз у БАК;

— зниження рівня протромбінового індексу в коагулограмі;

— порушення рівня електролiтiв (K, Na, Ca, Cl) у БАК;

— знижений лужний баланс крові.

4. Лiкування:

 Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ

Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров’яне русло з ШКТ Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії

— препарати гемостатичної дії;

— підвищення лужного балансу плазми крові.

Лiкування постраждалих при отруєнні середнього ступеня тяжкості:

— оксигенотерапія з подачею 100% кисню;

— коферментнi форми вiтамiнів групи В в/в (у вікових дозах);

— інфузійна терапія з метою корекції порушень водно-електролітного складу крові та парентерального харчування за схемою гiпералiментацiї (у вікових дозах);

— лiпоєва кислота або берлiтiон в/в або в/м в дозі 15–30 мг/кг маси тіла на добу;

— препарати гепатопротекторної дії (у вiковiй дозі);

— лактулоза (у вiковiй дозі);

— вiтамiн Е (у вiковiй дозі).

Лiкування постраждалих при отруєнні високого ступеня тяжкості:

— при глибокій комі — інтубація трахеї та проведення ШВЛ;

— при глибокій комі — обмеження об’єму інфузійної терапії, призначення салуретиків в/в або в/м у дозах 2–5 мг/кг маси тіла;

— інфузійна терапія з метою корекції порушень водно-електролітного складу крові та парентерального харчування за схемою гiпералiментацiї (у вікових дозах);

— при низькому артеріальному тиску — інфузія плазмозамiсних розчинів (рефортан, або реосорбiлакт, або iн.) в дозі 4–8 мл/кг/год, за необхідністю — розчин норадреналіну в дозі 0,5–5,0 мг/кг/хв;

— лiпоєва кислота або берлiтiон в/в або в/м в дозі 15–30 мг/кг маси тіла на добу;

— препарати гепатопротекторної дії (у вiковiй дозі);

— лактулоза (у вiковiй дозі);

— глюкокортикоїдна терапія (переважно гідрокортизон) у дозах залежно від ступеня тяжкості перебігу печінкової недостатності: за рівнем АЛТ в крові менше 2 ммоль/л — 5 мг/кг на добу; від 2 до 10 ммоль/л — 10 мг/кг на добу; більше 10 ммоль/л — 15–20 мг/кг на добу;

— вiтамiн Е (у вiковiй дозі);

— інгiбiтори протеолізу;

— методи еферентної терапії: гемосорбція, обмінний плазмаферез, діалізне лікування за показаннями.

Лiкування постраждалих у перiодi виходу:

— препарати гепатопротекторної дії;

— відновлювальна терапія курсом до 1 мiс.

5. Критерiї ефективності: зниження неврологічних порушень, порушень діяльності печінки та нирок протягом 3–10 днів лікування.

VI. Отруєння протиепілептичними засобами — похідними вальпроєвої кислоти — депакін (конвулекс)

1. Клiнiчнi прояви отруєння:

Латентний період триває в середньому 1–1,5 год від моменту вживання препарату.

Середнього ступеня тяжкості — загальна слабкість, головний біль, запаморочення, біль у шлунку, нудота, блювота.

Високого ступеня тяжкості — порушення свідомості, атаксія, клоніко-тонічні судоми, блідість та/або жовтяниця шкірних покривів, можливі геморагічні висипання, затримка сечі.

2. Дiагностичнi критерії:

— токсикологічна ситуація (контакт потерпілого з медикаментозними засобами);

— токсикологічний анамнез (зловживання медикаментозними препаратами або попередні випадки лікарських отруєнь);

— порушення функції ШКТ (нудота, блювота);

— порушення функції ЦНС (загальна слабкість, головний біль, запаморочення, порушення свідомості, атаксія, клоніко-тонічні судоми);

— порушення функції печінки та нирок (блідість та/або жовтяниця шкірних покривів, можливі геморагічні висипання, затримка сечі);

— тривалість клінічних симптомів отруєння від декількох годин до 3–5 діб після прийому токсичної дози лікарського препарату.

3. Можливi лабораторні зміни внаслідок отруєння:

— зниження рівня еритроцитів у ЗАК;

— лейкопенія, лімфоцитоз у ЗАК;

— тромбоцитопенія в ЗАК;

— протеїнурія та цилiндрурiя в ЗАС;

— підвищення рівня АЛТ, АСТ, бiлiрубiну, лужних фосфатаз у БАК;

— зниження рівня протромбінового індексу у коагулограмі;

— порушення рівня електролiтiв (K, Na, Ca, Cl) у БАК;

— знижений лужний баланс крові.

4. Лiкування:

Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ (Додаток 1).

Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров’яне русло з ШКТ Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії— препарати гемостатичної дії: вікасол, дицинон або етамзилат (ін’єкційна форма, у вікових дозах);

— підвищення лужного балансу плазми крові.

Лiкування постраждалих при отруєнні середньої тяжкості:

— оксигенотерапія з подачею 100% кисню;

— коферментнi форми вiтамiнів групи В в/в (у вікових дозах);

— інфузійна терапія з метою корекції порушень водно-електролітного складу крові та парентерального харчування за схемою гiпералiментацiї (у вікових дозах);

— лiпоєва кислота або берлiтiон в/в або в/м в дозі 15–30 мг/кг маси тіла на добу;

— препарати гепатопротекторної дії (у вiковiй дозі);

— лактулоза (у вiковiй дозі);

— вiтамiн Е (у вiковiй дозі).

Лiкування постраждалих при отруєнні високого ступеня тяжкості:

— при глибокій комі — інтубація трахеї та проведення ШВЛ;

— при глибокій комі — обмеження об’єму інфузійної терапії, призначення салуретиків в/в або в/м у дозах 2–5 мг/кг маси тіла;

— інфузійна терапія з метою корекції порушень водно-електролітного складу крові та парентерального харчування за схемою гiпералiментацiї (у вікових дозах);

— при низькому артеріальному тиску — інфузія плазмозамiсних розчинів (рефортан, або реосорбiлакт, або iн.) в дозі 4–8 мл/кг/год, при необхідності — розчин норадреналіну в дозі 0,5–5,0 мг/кг/хв;

— лiпоєва кислота або берлiтiон в/в або в/м в дозі 15–30 мг/кг маси тіла на добу;

— препарати гепатопротекторної дії (у вiковiй дозі);

— лактулоза (у вiковiй дозі);

— глюкокортикоїдна терапія (переважно гідрокортизон) у дозах залежно від ступеня тяжкості перебігу печінкової недостатності: за рівнем АЛТ в крові менше 2 ммоль/л — 5 мг/кг на добу; від 2 до 10 ммоль/л — 10 мг/кг на добу; більше 10 ммоль/л — 15–20 мг/кг на добу;

— вiтамiн Е (у вiковiй дозі);

— інгiбiтори протеолізу;

— методи еферентної терапії: гемосорбція, обмінний плазмаферез, діалізне лікування за показаннями.

Лiкування постраждалих у перiодi виходу:

— препарати гепатопротекторної дії;

— відновлювальна терапія.

5. Критерiї ефективності: зниження неврологічних порушень, порушень діяльності печінки та нирок протягом 3–10 днів лікування.

6. Умови надання медико-санітарної допомоги:

На первинному рівні (отруєння будь-якого ступеня тяжкості) :

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії

На вторинному рівні (отруєння легкого та середнього ступенів тяжкості) :

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров’яне русло з ШКТ— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії

— введення антидотів;

— профільність відділення — терапія, анестезіологія та інтенсивна терапія.

На третинному рівні (отруєння середнього та високого ступенів тяжкості) :

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров’яне русло з ШКТ загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії

— введення антидотів;

— профільність відділення — анестезіологія та інтенсивна терапія, токсикологія.

Отруєння похідними фенотіазину

1. Отруєння похідними фенотіазину — седативними нейролептиками.

2. Отруєння антипсихотичними нейролептиками.

3. Отруєння барбітуратами.

4. Отруєння снодійними ліками (ноксирон, метаквалон, бромкарбамід, бензодіазепіни).

 

 

 

 

 Класифiкацiя седативних нейролептиків:

Похiднi фенотіазину — аміназин, етаперазин, левомепразин (тизерцин), мажептил (тіопроперазин), мепазин, неулептил, пропазин, трифтазин (стелазин), тіоридазин, тіетилперазин, френолон, фторфеназин.

1. Клiнiчнi прояви отруєння:

Латентний період триває в середньому до 30–60 хв від моменту вживання препарату.

Період гастритичних проявів починається від 30–60 хв до 2 год від моменту вживання препарату (набряк слизових оболонок рота, нудота, iнодi блювота).

Період порушень дiяльностi ЦНС (токсична енцефалопатія) починається через 1–2 год від моменту вживання препарату й триває до 3 діб. Спостерігається послідовна зміна клінічних стадій отруєння:

— I стадія (засипання) — сонливість, різка слабкість, запаморочення, сухість у роті, зниження або підвищення сухожильних рефлексів, спазм жувальних м’язів, звужені зіниці, птоз, атаксія.

— II стадія (поверхнева кома) — хворий без свідомості, міоз, млява реакція зіниць на світло, м’язова гіпотонія, збережена больова чутливість, тризм жувальних м’язів, знижені або відсутні сухожильні рефлекси, гіпотермія, тахікардія, зниження артеріального тиску.

— III стадія (глибока кома) — мідріаз, відсутність реакції зіниць на світло, вiдсутнi корнеальний, кашльовий і глотковий рефлекси, гіпотонія або атонія, відсутня больова чутливість, гiпо- або гiпертермiя, поверхневе аритмічне дихання або апное, тахікардія або брадикардія, низький артеріальний тиск, можливі судоми.

— IV стадія (пробудження) — відновлюються подих і серцева діяльність, психомоторне збудження, емоційна лабільність, можливі явища паркінсонізму.

Період порушень дiяльностi печінки (токсичний гепатит) починається з 3–5 доби й триває до декількох тижнів (жовтяниця кожних покривів, затримка сечі).

Період виходу починається з 1–2 тижнів від моменту вживання препарату й триває до кількох мiс.

2. Дiагностичнi критерії:

— токсикологічна ситуація (контакт потерпілого з медикаментозними засобами);

— токсикологічний анамнез (зловживання медикаментозними препаратами або попередні випадки лікарських отруєнь);

— тривалість латентного періоду становить не менше 30 хвилин;

— порушення функції шлунка;

— тривалість гастритичного періоду становить від 30–60 хвилин до 2 годин в середньому;

— порушення функції ЦНС та ВНС з послідовними змінами клінічних стадій отруєння:

— I стадія (засипання);

— II стадія (поверхнева кома);

— III стадія (глибока кома);

— IV стадія (пробудження);

— тривалість періоду токсичної енцефалопатії становить від 1–2 годин від моменту вживання препарату до 3 діб;

— порушення функції печінки (жовтяниця, зниження діурезу) у перiодi розгорнутих проявів отруєння;

— послiдовнiсть виникнення клiнiчних симптомів i синдромів захворювання (латентний період, гастритичний синдром, період токсичної енцефалопатії, токсичного гепатиту);

— можливі зміни на ЕКГ — подовження QT, зміни зубця T, аритмія.

3. Можливi лабораторні зміни внаслідок отруєння:

— лейкопенія, агранулоцитоз в ЗАК;

— еритроцитурiя та протеїнурія в ЗАС;

— підвищення рівня АЛТ, АСТ, бiлiрубiну, лужних фосфатаз у БАК;

— підвищення рівня глюкози в аналiзi крові;

— порушення рівня електролiтiв (K, Na, Ca, Cl) у БАК;

— знижений лужний баланс крові;

— зміна кольору сечі при реакції з концентрованою сірчаною кислотою й розчином хлориду окисного заліза.

4. Лiкування:

Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров’яне русло з ШКТ. Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії,

підвищення лужного балансу плазми крові.

4.4. Лікування постраждалих у перiодi токсичної енцефалопатії:

— оксигенотерапія з подачею 100% кисню;

— при глибокій комі — інтубація трахеї та проведення ШВЛ;

— розчин аскорбінової кислоти 5% в дозі 50–100 мг/кг маси в/в на добу;

— при глибокій комі — обмеження об’єму інфузійної терапії, призначення салуретиків в/в або в/м у дозах 2–5 мг/кг маси тіла;

— при судомах: барбітурати (гексенал, тiопентал натрію та iн.) 1% розчин в дозі 5–10 мг/кг маси в/в;

— коферментнi форми вiтамiнів групи В в/в (у вікових дозах);

— при низькому артеріальному тиску — інфузія плазмозамiсних розчинів (рефортан, або реосорбiлакт, або iн.) в дозі 4–8 мл/кг/год, за необхідністю — розчин норадреналіну в дозі 0,5–5,0 мг/кг/хв;

— методи еферентної терапії: гемосорбція, обмінний плазмаферез.

Лiкування постраждалих у перiодi токсичного гепатиту:

— інфузійна терапія з метою корекції порушень водно-електролітного складу крові та парентерального харчування за схемою гiпералiментацiї (у вікових дозах);

— лiпоєва кислота або берлiтiон в/в або в/м в дозі 15–30 мг/кг маси тіла на добу;

— препарати гепатопротекторної дії (у вiковiй дозі);

— лактулоза (у вiковiй дозі);

— глюкокортикоїдна терапія (переважно гідрокортизон) у дозах залежно від ступеня тяжкості перебігу печінкової недостатності: за рівнем АЛТ в крові менше 2 ммоль/л — 5 мг/кг на добу; від 2 до 10 ммоль/л — 10 мг/кг на добу; більше 10 ммоль/л — 15–20 мг/кг на добу;

— при затримці діурезу — обмеження об’єму інфузійної терапії, призначення салуретиків в/в або в/м у дозах 2–5 мг/кг маси тіла;

— вiтамiн Е (у вiковiй дозі);

— інгiбiтори протеолізу.

Лікування постраждалих у перiодi виходу:

— препарати гепатопротекторної дії;

— відновлювальна терапія курсом до 1 мiс.

5. Критерiї ефективності: припинення неврологічних порушень протягом 3–10 днів лікування, відсутність проявів ураження печінки.

6. Умови надання медико-санітарної допомоги:

На первинному рівні (отруєння будь-якого ступеня тяжкості):

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії

На вторинному рівні (отруєння легкого та середнього ступенів тяжкості) :

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров’яне русло з ШКТ

—   загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії

—   — введення антидотів;

— профільність відділення — терапія, анестезіологія та інтенсивна терапія.

На третинному рівні (отруєння середнього та високого ступенів тяжкості) :

 

 

 

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров’яне русло з ШКТ

—   загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії

—   — введення антидотів;

—    профільність відділення — анестезіологія та інтенсивна терапія, токсикологі

—   Отруєння антипсихотичними нейролептиками

 Класифiкацiя антипсихотичних нейролептиків:

1) похідні тiоксантену — хлорпротиксен (труксал);

2) похідні бутирофенону й дифенiлбутилпiперидину — дроперидол, галоперидол, трифлуперидол (триседил), меторин, пiмозид, пенфлюридол;

3) похідні iндолу — карбiдин.

Отруєння антипсихотичними нейролептиками — похідними тіоксантену (хлорпротиксен)

1. Клiнiчнi прояви отруєння:

Латентний період триває в середньому до 30–60 хвилин від моменту вживання препарату.

Період гастритичних проявів починається від 30–60 хвилин до 2 годин від моменту вживання препарату (набряк слизових оболонок рота, нудота, iнодi блювота).

Період порушень дiяльностi ЦНС (токсична енцефалопатія) починається через 1–2 години від моменту вживання препарату й триває до 3 діб. Спостерігається послідовна зміна клінічних стадій отруєння:

— I стадія (засипання) — сонливість, різка слабкість, запаморочення, сухість у роті, зниження або підвищення сухожильних рефлексів, спазм жувальних м’язів, звужені зіниці, птоз, атаксія.

— II стадія (поверхнева кома) — хворий без свідомості, міоз, млява реакція зіниць на світло, м’язова гіпотонія, збережена больова чутливість, тризм жувальних м’язів, знижені або відсутні сухожильні рефлекси, гіпотермія, тахікардія, зниження артеріального тиску;

— III стадія (глибока кома) — мідріаз, відсутність реакції зіниць на світло, вiдсутнi корнеальний, кашльовий і глотковий рефлекси, гіпотонія або атонія, відсутня больова чутливість, гiпо- або гiпертермiя, поверхневе аритмічне дихання або апное, тахікардія або брадикардiя, низький артеріальний тиск, можливі судоми;

— IV стадія (пробудження) — відновлюються подих і серцева діяльність, психомоторне збудження, емоційна лабільність.

Період порушень дiяльностi печінки (токсичний гепатит) починається з 3–5 доби й триває до декількох тижнів (жовтяниця кожних покривів, затримка сечі).

Період виходу починається з 1–2 тижнів від моменту вживання препарату й триває до кількох мiс.

2. Дiагностичнi критерії:

— токсикологічна ситуація (контакт потерпілого з медикаментозними засобами);

— токсикологічний анамнез (зловживання медикаментозними препаратами або попередні випадки лікарських отруєнь);

— тривалість латентного періоду становить не менше 30 хвилин;

— порушення функцiї шлунка;

— тривалість гастритичного періоду становить від 30–60 хвилин до 2 годин в середньому;

— порушення функції ЦНС та ВНС з послідовними змінами клінічних стадій отруєння:

— I стадія (засипання);

— II стадія (поверхнева кома);

— III стадія (глибока кома);

— IV стадія (пробудження);

— тривалість періоду токсичної енцефалопатії становить від 1–2 годин від моменту вживання препарату до 3 діб;

— порушення функції печінки (жовтяниця, зниження діурезу) у перiодi розгорнутих проявів отруєння;

— послiдовнiсть виникнення клiнiчних симптомів i синдромів захворювання (латентний період, гастритичний синдром, період токсичної енцефалопатії, токсичного гепатиту);

— можливі зміни на ЕКГ — подовження QT, зміни зубця T, аритмія.

3. Можливi лабораторні зміни внаслідок отруєння:

— лейкопенія в ЗАК;

— еритроцитурiя та протеїнурія в ЗАС;

— підвищення рівнів АЛТ, АСТ, бiлiрубiну, лужних фосфатаз у БАК;

— підвищення рівня глюкози в аналiзi крові;

— порушення рівня електролiтiв (K, Na, Ca, Cl) у БАК;

— знижений лужний баланс крові.

4. Лiкування:

Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ

Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров’яне русло з ШКТ

 4.3. Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії

підвищення лужного балансу плазми крові.

Лiкування постраждалих у перiодi токсичної енцефалопатії:

— оксигенотерапія з подачею 100% кисню;

— при глибокій комі — інтубація трахеї та проведення ШВЛ;

— розчин аскорбінової кислоти 5% в дозі 50–100 мг/кг маси в/в на добу;

— при глибокій комі — обмеження об’єму інфузійної терапії, призначення салуретиків в/в або в/м у дозах 2–5 мг/кг маси тіла;

— при судомах: барбітурати (гексенал, тiопентал натрiю та iн.) 1% розчин в дозі 5–10 мг/кг маси в/в;

— коферментнi форми вiтамiнiв групи В в/в (у вікових дозах);

— при низькому артеріальному тиску — інфузія плазмозамiсних розчинів (рефортан, або реосорбiлакт, або iн.) в дозі 4–8 мл/кг/год, за необхідністю — розчин норадреналіну в дозі 0,5–5,0 мг/кг/хв;

— методи еферентної терапії: гемосорбція, обмінний плазмаферез.

Лiкування постраждалих у перiодi токсичного гепатиту:

— інфузійна терапія з метою корекції порушень водно-електролітного складу крові та парентерального харчування за схемою гiпералiментацiї (у вікових дозах);

— лiпоєва кислота або берлiтiон в/в або в/м в дозі 15–30 мг/кг маси тіла на добу;

— препарати гепатопротекторної дії (у вiковiй дозі);

— лактулоза (у вiковiй дозі);

— глюкокортикоїдна терапія (переважно гідрокортизон) у дозах залежно від ступеня тяжкості перебігу печінкової недостатності: за рівнем АЛТ в крові менше 2 ммоль/л — 5 мг/кг на добу; від 2 до 10 ммоль/л — 10 мг/кг на добу; більше 10 ммоль/л — 15–20 мг/кг на добу;

— при затримці діурезу — обмеження об’єму інфузійної терапії, призначення салуретиків в/в або в/м у дозах 2–5 мг/кг маси тіла;

— вiтамiн Е (у вiковiй дозі);

— інгiбiтори протеолізу.

Лiкування постраждалих у перiодi виходу :

— препарати гепатопротекторної дії;

— відновлювальна терапія.

5. Критерiї ефективності: припинення неврологічних порушень протягом 3–10 днів лікування, відсутність проявів ураження печінки.

6. Умови надання медико-санітарної допомоги:

6.1. На первинному рівні (отруєння будь-якого ступеня тяжкості) :

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії

6.2. На вторинному рівні (отруєння легкого та середнього ступенів тяжкості) :

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ

—   загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров’яне русло з ШКТ

—   — загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії (Додаток 3);

— введення антидотів;

— профільність відділення — терапія, анестезіологія та інтенсивна терапія.

6.3. На третинному рівні (отруєння середнього та тяжкого ступенів тяжкості) :

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ

—   загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров’яне русло з ШКТ

—   — загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії

—   — введення антидотів;

— профільність відділення — анестезіологія та інтенсивна терапія, токсикологія.

Отруєння антипсихотичними нейролептиками — похідними бутирофенону й дифенiлбутилпiперидину (дроперидол, галоперидол, трифлуперидол (триседил), меторин, пiмозид, пенфлюридол та ін.)

1. Клiнiчнi прояви отруєння:

Латентний період триває в середньому до 30–60 хв від моменту вживання препарату.

 Період гастритичних проявів починається вiд 30–60 хв до 2 год від моменту вживання препарату (набряк слизових оболонок рота, нудота, iнодi блювота).

Період порушень дiяльностi ЦНС (токсична енцефалопатія) починається через 1–2 год від моменту вживання препарату й триває до 3 діб. Спостерігається послідовна зміна клінічних стадій отруєння:

— I стадія (засипання) — збудження або сонливість, різка слабкість, запаморочення, сухість в роті, зниження або підвищення сухожильних рефлексів, спазм жувальних м’язів, звужені зіниці, птоз, атаксія або акатизія;

— II стадія (поверхнева кома) — хворий без свідомості, міоз, млява реакція зіниць на світло, м’язова гіпотонія, збережена больова чутливість, тризм жувальних м’язів, знижені або відсутні сухожильні рефлекси, гіпотермія, тахікардія, зниження артеріального тиску;

— III стадія (глибока кома) — мідріаз, відсутність реакції зіниць на світло, вiдсутнi корнеальний, кашльовий і глотковий рефлекси, гіпотонія або атонія, відсутня больова чутливість, гiпо- або гiпертермiя, поверхневе аритмічне дихання або апное, тахікардія або брадикардiя, низький артеріальний тиск, можливі судоми;

— IV стадія (пробудження) — відновлюються подих і серцева діяльність, психомоторне збудження, емоційна лабільність.

Період порушень дiяльностi печінки (токсичний гепатит) починається з 3–5 доби й триває до декількох тижнів (жовтяниця кожних покривів, затримка сечі).

Період виходу починається з 1–2 тижнів від моменту вживання препарату й триває до кількох мiс.

2. Дiагностичнi критерії:

— токсикологічна ситуація (контакт потерпілого з медикаментозними засобами);

— токсикологічний анамнез (зловживання медикаментозними препаратами або попередні випадки лікарських отруєнь);

— тривалість латентного періоду становить не менше 30 хвилин;

— порушення функцiї шлунка;

— тривалість гастритичного періоду становить від 30–60 хвилин до 2 годин в середньому;

— порушення функції ЦНС та ВНС з послідовними змінами клінічних стадій отруєння:

— I стадія (засипання);

— II стадія (поверхнева кома);

— III стадія (глибока кома);

— IV стадія (пробудження);

— тривалість періоду токсичної енцефалопатії становить від 1–2 годиня від моменту вживання препарату до 3 діб;

— порушення функції печінки (жовтяниця, зниження діурезу) у перiодi розгорнутих проявів отруєння;

— послiдовнiсть виникнення клiнiчних симптомів i синдромів захворювання (латентний період, гастритичний синдром, період токсичної енцефалопатії, токсичного гепатиту).

3. Можливi лабораторні зміни внаслідок отруєння:

— лейкопенія в ЗАК;

— еритроцитурiя та протеїнурія в ЗАС;

— підвищення рівня АЛТ, АСТ, бiлiрубiну, лужних фосфатаз у БАК;

— підвищення рівня глюкози в аналiзi крові;

— порушення рівня електролiтiв (K, Na, Ca, Cl) у БАК;

— знижений лужний баланс крові.

4. Лiкування:

Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ

Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров’яне русло з ШКТ

. Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії

підвищення лужного балансу плазми крові.

Лiкування постраждалих у перiодi токсичної енцефалопатії:

— оксигенотерапія з подачею 100% кисню;

— при глибокій комі — інтубація трахеї та проведення ШВЛ;

— розчин аскорбінової кислоти 5% в дозі 50–100 мг/кг маси в/в на добу;

— при глибокій комі — обмеження об’єму інфузійної терапії, призначення салуретиків в/в або в/м у дозах 2–5 мг/кг маси тіла;

— при судомах: барбітурати (гексенал, тiопентал натрiю та iн.) 1% розчин в дозі 5–10 мг/кг маси в/в;

— коферментнi форми вiтамiнiв групи В в/в (у вікових дозах);

— при низькому артеріальному тиску — інфузія плазмозамiсних розчинів (рефортан, або реосорбiлакт, або iн.) в дозі 4–8 мл/кг/год, при необхідності — розчин норадреналіну в дозі 0,5–5,0 мг/кг/хв;

— методи еферентної терапії: гемосорбція, обмінний плазмаферез.

Лiкування постраждалих у перiодi токсичного гепатиту:

— інфузійна терапія з метою корекції порушень водно-електролітного складу крові та парентерального харчування за схемою гiпералiментацiї (у вікових дозах);

— лiпоєва кислота або берлiтiон в/в або в/м в дозі 15–30 мг/кг маси тіла на добу;

— препарати гепатопротекторної дії (у вiковiй дозі);

— лактулоза (у вiковiй дозі);

— глюкокортикоїдна терапія (переважно гідрокортизон) у дозах залежно від ступеня тяжкості перебігу печінкової недостатності: за рівнем АЛТ в крові менше 2 ммоль/л — 5 мг/кг на добу; від 2 до 10 ммоль/л — 10 мг/кг на добу; більше 10 ммоль/л — 15–20 мг/кг на добу;

— при затримці діурезу — обмеження об’єму інфузійної терапії, призначення салуретиків в/в або в/м у дозах 2–5 мг/кг маси тіла;

— вiтамiн Е (у вiковiй дозі);

— інгiбiтори протеолізу.

Лiкування постраждалих у перiодi виходу:

— препарати гепатопротекторної дії;

— відновлювальна терапія курсом до 1 мiсяця.