Клiнiчна мiкробiологiя.

Клiнiчна мiкробiологiя. Госпiтальнi iнфекцiї.

 

Захворювання мікробної етіології, що виникають у госпіталізованих хворих під час перебування їх у стаціонарах або у медичних працівників під час роботи в них, називаються назокоміальними або внутрішньолікарняними (шпитальнимми) інфекціями.

Зустрічаються вони в усіх країнах світу і є серйозною проблемою для лікувально-профілактичних закладів охорони здоров’я. Вони, як правило, приєднуються до основного захворювання або вперше виникають у новонароджених.

Розрізняють такі основні групи нозокоміальних інфекцій: бактеріємії й септицемії, гнійно-запальні ускладнення ран і опіків, гострі кишкові, респіраторні, урогенітальні, посттрансфузійні інфекції та захворювання, обумовлені довготривалим лікуванням антибіотиками.

Збудниками цих захворювань можуть бути найрізноманітніші види бактерій, вірусів, грибів і найпростіших. Однак провідна роль належить представникам кокової групи, бактероїдам, клостридіям та численним грамнегативним паличкам. Питома вага грамнегативних бактерій у виникненні шпитальних інфекцій з року в рік зростає.

 

Запальні процеси бактерійної етіології та їх локалізація

 

Локалізація процесу	Симптоми	Матеріал для дослідження	Бактерії, які найчастіше викликають процес
Сечовидільні шляхи	Запалення сечового міхура: гній в сечі, біль при сечопуску; запалення нирок: біль в поперековій ділянці.	Середня порція сечі, сеча при пункції сечового міхура	E. coli, Klebsiella, Proteus, ентерококи, P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus, Corynebacterium, Pseudomonas
Органи дихання	Верхні дихальні шляхи – носова порожнина і носові пазухи: головний біль, локальний біль, нежить;     Горло і трахея:  гіперемія і набряк слизової, наліт, плівка на мигдаликах, набряк язика і сірий наліт на  ньому: “малино вий язик”, шийний лімфаденіт, кашель   Нижні дихальні шляхи – легені і бронхи: кашель, біль в грудній клітці, ядуха, хрипи, зміна перкуторного звуку, ослабленне дихання	Гостра фаза – мазок з горла або носа (змив), тривалий процес – біопсія     Мазок із задньої стінки глотки, мазок з мигдаликів, мазок з носа         Мокротиння, кров, виділення,  взяті при бронхоскопії	S. pneumoniae, Streptococcus групи А,  S. aureus, H. influenzae, N. catarrhalis, Klebsiella, S. epidermidis, S. saprophyticus, Bacteroides   S. pyogenes гр. А, S. pneumoniae, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, B. catarrhalis, B. pertussis, B. parapertussis, H. influenzae, S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus,  Enterobacteriaceae     S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, K.  pneumoniae, B. catarrhalis, Enterobacteriaceae, Legionella, Mycobacterium, P. melaninogenicum, Pasteurella, M. pneumoniae, S. epidermidis, S. saprophyticus
Травна система	Діарея, гній, слиз або кров у калі, спазми і біль у животі	Кал, мазок із заднього проходу, кров	Salmonella, Shigella, E. coli, C. jejuni, Yersinia, C. difficile, S. aureus, V. cholerae, H. pylori
Шкіра і підшкірна клітковина	Пунктат: гнійний або слизовий, гній: підшкірний або підслизистий, гіперемія, набряк, крипітація, біль, фурункульоз	Дренажний матеріал, мазок із гною, біоптат	S. aureus,  S. pyogenes, Clostridium, Bacteroides, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, ентерококи
Мозкові оболонки	Головний біль, болі в шиї і плечах, ригідність м’язів потилиці, позитивний симптом Керніга, тошнота, блювота, сонливість	Спинно-мозкова рідина, кров, мазок з глотки, слина	N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae, Streptococcus β–гемолітичний групи А і В, Enterobacteriaceae, N. catarrhalis, Bacteroides
Статева система	Мужчини: виділення з уретри, слизисті або гнійні, різі при сечопуску, фурункульоз   Жінки: гнійні виділення з піхви, різі при сечопуску, біль внизу живота, фурункульоз	Виділення з уретри Виділення з простати       Мазок з піхви і шийки матки, мазок із заднього проходу, мазок з уретри Мікроскопія в темному полі зору (T. pallidum)	N. gonorrhoeae, H. ducreyi, T. pallidum, C. trachomatis, U. urealyticum     G. vaginalis L. monocytogenes
Бактеріємії	Лихоманка, пропасниця, ендокардит, висипка на шкірі і слизових, погане самопочуття	Кров: 3-4 кратний протягом дня (через годину або більше) забір крові, кістковий мозок Шкіра – пупок, вухо Рани, сеча, мазок з глотки	Streptococcus групи А α-гемолітичний  –  завжди, група  A, B, D – у немовлят E. coli, P. aeruginosa, S. aureus, S. pneumoniae, B. fragilis, H. influenzae, L. monocytogenes, C. hominis, Enterobacteriaceae
Кістково- суглобова система	Набряк суглобів, гіперемія, болючість при русі, чутливість при пальпації	Пунктат із суглоба, біопсія кістки або кісткового мозку	S. aureus,  H. influenzae, S. pyogenes, N. gonorrhoeae, S. pneumoniae, S. epidermidis, S. saprophyticus, Mycobacterium, Pseudomonas, Yersinia,  E. coli, Salmonella, Shigella, анаероби

 

 

 

 

 

 

 

Клінічна мікробіологія – розділ медичної мікробіології, який вивчає мікробні захворювання  в соматичних відділеннях усіх клінічних спеціальностей. Перед клінічною мікробіологією, яка здійснює діагностику гнійно-септичних процесів стоїть широке коло завдань, які направлені на надання  допомогу клініцистам у діагностиці, лікуванні та профілактиці інфекційних ускладнень.

На сучасному етапі розвитку медицини  відмічається певна  тенденція до підвищення частоти гнійно-септичних процесів, що ускладнюють  перебіг післяопераційного періоду і різномантіних соматичних захворювань у хворих у лікувально-профілактичнизх закладах різного профілю. Це спричинило зростання соціальної та медичної значущості госпітальних інфекцій для служби охорони здоров’я країни.

Ріст числа захворюваності госпітальними інфекціями зумовлено рядом причин, у тому числі збільшенням числа осіб, які належать до контингентів підвищеного ризику, впровадження в практику охорони здоров’я біль складних оперативних втручань, інструментальних методів діагностики, лікування тощо. Особливу роль у цьму процесі відіграє  лікарська резистентність мікроорганізмів. Широке і часом безконтрольне застосування антибіотиків у боротьбі з інфекційними процесами призвело до селекції та широкого розповсюдження антибіотикостійких штамів мікроорганізмів, до змін нормальних мікробіоценозів, формуванню госпітальних штамів, які відрізняються множинною лікарською стійкістю, підвищеною резистентністю до дії оточуючого середовища,, в тому числі  різномантіних дезинфектантів.

Певне значення має  також зниження уваги до санітарно-гігієнічних заходів у стаціонарах.

Особливості гнійно-септичних захворювань у нефінфекційній клініці – поліетіологічниість, неспецифічність  клінічних проявів – визначають ведучу роль  мікробіологічних досліджень у розшифровуванні їх етіологічної структури. У сучасному неінфекційному стаціонарі позалікарняні та внутрішньолікарняні  гнійно-септичні процеси зумовлюються великим набором збудників – понад 2000. Найчастіше  збудниками цієї групи є представники родів  Staphylococcus, Streptococcus, Bacteroides, родин  Enterobacteriaceae (Proteus, Klebsiella, Escherichia, Serratia, Citrobacter, Hafnia та ін.), Pseudomonadaceae, Neisseriaceae (роди  Acinetobacter, Moraxella, Branchamella). В урологічній і гінекологічній клініках збудниками госпітальних інфекцій часто є представники родин  Mycoplasmataceae, Chlamydiaceae.

 

Взаємозв’язок між лікарем і лабораторією. Кожний лікар повиненн вміти здійснювати деякі найпростіші мікробіологічні дослідження (виготовлення та забарвлення  мазка, мікроскопічне його дослідження, посів патологічного матеріалу на відповідне живильне середовище). Крім того, будь-який лікар повинен знати, коли і як необхідно зібрати матеріал для дослідження, на які аналізи його слід направити і як інтерпретувати результати.

До того як персонал мікробіологічної лабораторії приступить до вибору найпридатнішої методики для виділення того чи іншого збудника, він повинен отримати інформаці. Від лікаря про найбільш вірогідний клінічний діагноз  і інфекцію, яку запідозрено у хворого. Клінічна інформація від лікаря нерідко допомагає лабораторним працівникам вибрати оптимальні методи ідентифікації збудника, так як не існує єдиного методу, який дозволяє виділити будь-які мікроорганізми.

 

Мікробіологічні лабораторні дослідження часто вимагають тривалого часу для одержання відповіді. Багато мікроорганізмів росте повільно, тому можуть пройти дні та тижні, поки вони не зможуть бути ідентифіковані.

Тому необхідно, щоб лікар правильно  взяв матеріал для дослідження, повідомив у лабораторію про попередній діагноз і почав відповідне лікування препаратами, які були б ефективні відносно певного збудника.  Під час того як лабораторія почне одержувати дані, які мають клінічне значення, вона повинна  зразу передавати ї хклініцисту, щоб він зміг утточнити діагноз (враховуючи і клінічний пербіг хвороби) і при необхідності змінив лікування. Така оперативна “обернена” інформація вклоючає попередні результати, отримані на окремих етапах виділення та ідентифікації збудників.

 

Критерії етіологічної значущості виділеної культури. Мікробіологічне дослідження при гнійно-септичних захворюваннях проводять  з метою їх діагностики, уточнення етіологічної структури, визначення чутливотсі  збудників до антибактеріальних препаратів.

Збудниками гнійно-септичних захворювань найчастіше є умовно-патогенні  мікроорганізми, які входять до складу природної мікрофлори людини або попадають іззовні.

Мікробіологігчні дослідження при захворюваннях, які викликані умовно-патогенним  мікрооргаінзмами, направлено  на виділення всіх мікробів, які знаходяться в патологічному матеріалі, що суттєво відрізняє їх від аналогічних дослідженнях при захворюваннях, які викликані патогенними мікроорганізмами, коли проводиться пошук певних збудників.

Належність умовно-патогенних бактерій до природної флори організму людини  створює ряд труднощів при оцінці їх етіологічної значущості. Умовно-патогенні мікроби можуть представляти нормальну флору досліджуваних рідин і тканин, контамінувати їх з оточуючого середовища.

 

Тому при правильній інтерпретації результатів дослідження  необхідно знати склад природної мікрофлори досліджуваного взірця. У тих випадках, коли досліджуваний матеріал у нормі стерильний (кров, спиномозкова рідина, плевральна та синовіальна рідина, ексудати), всі виділені з них мікрорганізми можуть вважатись збудниками захворювань.

 

У тих випадках, коли досліджуваний матеріал має власну мікрофлору, необхідно в кожному конкретному випадку визначати етіологічну значущість  виділених мікроорганізмів. Виділивши  потенціально патогенних мікроорганізмів із дихальних шляхів, шлунково-кишклового тракту і сечостатевої системи, а також з ранових поверхонь або зі шкіри, слід визначити, чи входять вони до складу нормальної мікрофлори в кожній окремій локалізації. Ситуація нерідко ускладнюється присутністю асоціацій різних мікроорганізмів. Кожний з яких може відігравати певну роль у розвитку патологічно процесу даної локалізації.

 

Виділена чиста культура умовно-патогенних мікрооррганізмів вважається збудником хвороби при наявності таких показників:

–     культура присутня в матеріалі з патологічного вогнища у кількості 10⁴-10⁵ колонієутворюючих одиниць (КУО) в 1 мл або 1 г;

–     повторне виділення з аналогічного матеріалу тієї самої культури;

–     наростання у сироватці хворого антитіл до автоштамів або культури, яку вважають вірогідним збудником.

 

При інтерпретації результатів мікробіологічного дослідження слід враховувати клініку захворювання, попередню антибактеріальну терапію. Стерильність посіву або скудність росту в досліджуваних пробах можуть бути наслідком антибактеріальної терапії, так само як зміна мікробного пейзажу у рідинах і тканинах організму, які мають власну мікрофлору. Тому для обгрунтованої інтерпретації результатів необхідна кореляція бактеріологічної інформації з клінічними даними.

 

Збір і транспортування проб.

Результати мікробіологічних досліджень у значному ступені залежать від виду досліджуваного матеріалу, способу його забору. Вид матеріалу для дослідження ивзначається клінічними особливостями захворювання.

При заборі матеріалу  необхідно дотримуватись певних правил:

–     брати матеріал до початку антибактеріальної терапії або через певний проміжок

–     після введення препарата, необхідний для його виведення з організму (практично через 8-10 год після введення більшість антибіотиків виводяться з організму);

–     брати матеріал безпосередньо з вогнища інфекції або досліджувати відповідні виділення;

–     дотримуватись суворої асептики з метою запобігання забруднення проби мікрофлорою оточуючого середовища;

–     матеріал збирають у стерильний посуд; клінічні зразки для культивування анаеробів слід транспортувати в лабораторію, максимально захищаючи від дії атмосферного кисню; матеріал для мікробіологічного дослідження транспортують у спеціальних біксах, пеналах.

–     транспортування нативного клінічного матеріалу в лабораторію слід проводити  в максимально короткі строки. Якщо матеріал неможливо транспортувати сразу же в лабораторію, його слід зберігати в холодильнику або  використовувати транспортні середовища. При тривалому зберіганні матеріалу відбувається загибель найвибагливіших до живильних речовин  видів мікробів,  розмноження менш вибагливих і тих, що швидко ростуть, що призводить до порушення кількісних співвідношень видів і деорієнтує лікаря-мікробіолога при інтерпретації результатів;

–     виділення вірусів, рикетсій, хламідій проводять у спеціалізованих лабораторіях; до такої лабораторії матеріал направляють у добре закритих контейнерах і замороженому стані (сухий лід);

–     до клінічного зразка, направленому в лабораторію, додається супровідний документ, якимй містить основні відомості для проведення мікробіологічного дослідження.

 

Мікробіологічна діагностика внутрішньолікарняних інфекцій має свої особливості і труднощі. У зв’язку з великою різноманітністю збудників потрібно застосовувати різні методи дослідження. При бактеріологічній діагностиці гнійно-запальних захворювань часто виділяють мікробні асоціації (стафілококи і грамнегативні бактерії, декілька видів ентеробактерій тощо). Коли ж виділяють умовно-патогенні мікроорганізми, важливо визначати їх кількість у досліджуваному матеріалі. Критична концентрація складає 10⁵ -10⁶ клітин в Імл. Але кількість мікробів у досліджуваному матеріалі може дуже різнитися. Тому важливо проводити і видову ідентифікацію бактерій та визначати їх потенційні патогенні властивості. Необхідно також ставити відповідні серологічні реакції для виявлення специфічних антигенів у крові хворого, визначати антитіла (особливо наростання їх титру) до автоштамів, і тим самим обґрунтовано підтверджувати діагноз.

Нижче наведені основні методичні прийоми мікробіологічної діагностики окремих госпітальних інфекцій, які найчастіше зустрічаються в лікарняних закладах.

Бактеріємії й септицемії, як одні з тяжких форм нозокоміальних інфекцій, можуть спричинити практично майже всі види патогенних мікроорганізмів. Грампозитивні бактеріємії найчастіше викликають золотисті й епідермальні стафілококи та стрептококи, а грамнегативні бактеріємії ешерихії, клебсієли, псевдомонади, протей, серації, нейсерії. Збудниками септицемій найчастіше є бактероїди та клостридії.

 

Мікроби, які спричиняють бактеріємії

 

Точний діагноз цих форм нозокоміальних інфекцій можна встановити лише після виділення гемокультури. Для проведення мікробіологічного аналізу беруть лише венозну кров (по можливості до прийому або через 12-24 год після останнього прийому антибактеріальних препаратів. При цьому необхідно дотримуватись, жорстких правил асептики. В місці венепункції шкіру обробляють 7 % спиртом, потім одним із антисептиків (йодоформ, хлоргексидин) і знову спиртом. Оброблена поверхня повинна висохнути і лише через 1-2 хв беруть 10-20 мл крові (у дітей 3-5 мл ).

 

 

Колонії Clostridium perfringens на кров’яному агарі

 

Посіви проводять у 2 флакони (по 5-10 мл) із збагаченими живильними середовищами у співвідношенні 1:10 і швидко надсилають до лабораторії, не допускаючи заморожування. Один флакон інкубують у звичайних аеробних умовах, другий – заливають вазеліновим маслом, щоб забезпечити ріст анаеробів. Для виділення аеробних бактерій використовують “подвійне середовище” (скошений агар і цукровий бульйон у одному флаконі: посів крові проводять у бульйон і при інкубації періодично зрошують ним скошену частину агару, на якому потім виростають ізольовані колонії). Для анаеробних бактерій використовують тіогліколевий бульйон та середовище Кітта-Тароцці, для грибів – рідке середовище Сабуро.

Мікроскопічне дослідження крові, зазвичай, не проводять, оскільки виявити бактерії у мазках вдається дуже рідко.

Засіяні середовища у флаконах витримують у термостаті при 37 ˚С впродовж 7 днів, контролюючи наявність росту макро- і мікроскопічне кожного дня, роблять висіви на відповідні щільні середовища з метою виділення та ідентифікації чистих культур, вивчення їх біологічних властивостей і чутливості до антибіотиків. При відсутності росту протягом тижня проводять повторне дослідження на 14-ий день. Якщо росту немає протягом двох тижнів, результат вважають негативним. При виділенні бактероїдів дослідження може тривати три і більше тижнів.

Для підвищення частоти виявлення бактерій рекомендують брати кров для виділення гемокультури тричі впродовж доби.

Захворювання дихальних шляхів (риніти, фарингіти, бронхіти, пневмонії, абсцеси і гангрени легень та ін) викликають паличка інфлуенци, пневмококи, мікоплазми, пневмоцисти, а також орто- і параміксовіруси, рино- і коронавіруси, адено-і респіраторно-синцитіальні віруси. Внутрішньолікарняні інфекції дихальних шляхів (особливо пневмонії) домінують серед всіх інших захворювань.

Основним матеріалом для дослідження є мазки з носа, рото- і носоглотки, харкотиння та промивні води бронхів. Порівняно рідко досліджують біоптати легень, аспірати трахеї. Мазки беруть тампонами натще до чищення зубів, полоскання рота, носа і глотки. Синтетичну гігроскопічну вату для виготовлення тампонів використовувати не слід, оскільки вона містить альгінат натрію, який згубно впливає на мікрофлору. Для кожної ніздрі беруть окремий тампон. При заборі матеріалу з ротоглотки не можна торкатись тампоном до слизової рота і язика. Матеріал із носоглотки беруть спеціальним задньоглотковим тампоном.

RS-бронхіоліт

Ранкову порцію харкотиння збирають у стерильну банку. Перед цим хворий чистить зуби і прополіскує рот кип’яченою водою для видалення залишків їжі, епітеліальних клітин та мікрофлори ротової порожнини.

Досліджуваний матеріал спочатку мікроскопують у мазках, забарвлених за Грамом, й одночасно проводять посів. Мікроскопія є важливим орієнтиром для вибору оптимальних живильних середовищ.

 

При перегляді мазків оцінюють загальну картину мікрофлори: наявність стафіло-, мікро- і стрептококів, нейсерій, капсульних пневмококів і клебсієл, грамнегативних паличок, міцелію і бластоспор грибів. При гострій інфекції в харкотинні виявляють бактерії, розміщені поблизу лейкоцитів. Мікроорганізми з ротової порожнини розташовуються навколо епітеліальних клітин, їх до уваги не беруть.Скоріше всього вони свідчать про порушення техніки забору. В таких випадках взяття матеріалу необхідно повторити.

Посіви проводять на кров’яний і шоколадний агар, ЖСА, середовища Ендо і Сабуро, які попередньо підігрівають у термостаті. При пості тампоном матеріал спочатку втирають в середовище на невеликій ділянці (2-З см²), а потім штрихами по всій поверхні середовища.

 Перед посівом харкотиння спочатку виливають у чашку Петрі, вибирають 2-3 гнійні грудочки, тричі відмивають їх від супутньої мікрофлори в стерильному ізотонічному розчині хлориду натрію і наносять на середовище. Посів проводять стерильним скляним шпателем, рівномірно розтираючи матеріал по поверхні середовища. Через 18-24 год інкубації в термостаті підраховують кількість колоній, виділяють чисті культури та проводять їх ідентифікацію загальноприйнятими методами. Обов’язково визначають їх чутливість до антибактеріальних препаратів.

Як додатковий використовують і кількісний метод визначення бактерій у харкотинні. Для цього 1 мл харкотиння гомогенізують в 5мл бульйону чи пептонної води за допомогою скляних бусинок у ксолбі протягом 20 хв, або в ступках із стерильним кварцевим піском. Потім із гомогенізованого матеріалу готують серійні розведення від 10^-1 до 10^-7 і по 0,1 мл із останніх трьох розведень висівають на кров’яний агар. На середовища Ендо і Сабуро сіють 0,1 мл початкового розведення (1:10). Через 24 год інкубації в термостаті підраховують кількість колоній кожного виду мікроорганізмів. Діагностично значущим є виявлення S. рпеитопіае і Н. influenzae в концентрації 10⁶ і більше бактерій в 1 мл. Для умовно-патогенних мікроорганізмів така концентрація має значення при 2-3-кратному їх виявленні з інтервалом у 3-5 днів.

Важливе значення має кількісна оцінка колоній і при первинному посіві на щільні середовища. При цьому використовують такі критерії (ступені): перший – ріст поодиноких колоній (до 10); другий – ріст від 10 до 25 колоній; третій – ріст 50 і більше колоній; четвертий – суцільний ріст, колонії не можна підрахувати.

Третій-четвертий ступінь, як правило, свідчить про етіологічну роль даного мікроорганізму,перший і другий – про носійство або контамінацію.

При підозрі на вірусні інфекції дихальних шляхів досліджуваний матеріал направляють до вірусологічної лабораторії, де проводять відповідні  вірусологічні дослідження.

Гнійно-запальні, ранові та опікові інфекції. Збудниками ранових і гнійних післяопераційних ускладнень є стафіло- і стрептококи, грамнегативні бактерії, клостридії, бактероїди, фузобактерії та ін. Остеомієліти, мастити, омфаліти, отити найчастіше викликають золотистий і епідермальний стафілококи, апендицити і перитоніти, ешерихії, протей, бактероїди, ентерококи, клебсієли, часто в асоціаціях зі стафілококами Опікові інфекції спричиняють стафілококи, псевдомонади та інші грамнегативні бактерії, представники нормальної мікрофлори шкіри та слизових оболонок.

 

Люмінесцентна мікроскопія. Клострідії

 

Матеріал із рани або поверхні опіків беруть двома стерильними тампонами (один – для виготовлення мазків, другий – для посіву). Гній, шматочки видалених тканин, промивну рідину з дренажів забирають у стерильні пробірки при дотриманні правил асептики і протягом години доставляють до лабораторії, При ураженні зовнішнього вуха проводять спочатку обробку шкіри 70 % спиртом, потім беруть матеріал стерильним ватним тампоном. Якщо запальний процес локалізується в середньому або внутрішньому вусі, досліджують пунктат і матеріал, взятий під час операцій. Матеріал із кон’юнктиви, рогівки і повік беруть бактеріологічною петлею (або маленьким тампоном). Забір матеріалу проводить лікар – окуліст.

Виготовлені для мікроскопії мазки фарбують за Грамом (в разі потреби за Романовським-Гімзою або Цілем-Нільсеном). При виявленні мікроорганізмів описують їх морфологічну характеристику і густину обсіменіння. За результатами мікроскопії вибирають живильні середовища і вносять корективи в хід мікробіологічного дослідження.

Посіви матеріалу роблять на 5% кров’яний агар, цукровий бульйон та середовище для контролю стерильності. Посів на щільні середовища проводять за методом “тампон – петля”. Спочатку тампоном проводять доріжку по діаметру чашки, потім другою стороною тампона засівають ще одну “доріжку” паралельну першій. Після цього матеріал розсівають петлею штрихами, перпендикулярними до “доріжок”. Такий посів дає можливість виділити бактерії у вигляді окремих колоній навіть із мікробних асоціацій.

Посіви на щільні та в рідкі середовища інкубують при 37 ˚С протягом доби. При виявленні росту окремі колонії відсівають на елективні середовища з метою їх ідентифікації. Обов’язково відмічають чи мікроби ростуть у вигляді монокультури, чи в асоціації. При наявності асоціацій відмічають переважний ріст того чи іншого представника асоціації. В ряді випадків рекомендують проводити і кількісні дослідження, визначаючи концентрацію мікробів в 1 мл гною, ексудату чи в 1 г видаленої тканини.

При підозрі на наявність у досліджуваному матеріалі грибів, посів додатково проводять ще й на середовище Сабуро і вирощування здійснюють при температурі 22-25 ˚C протягом 5 діб. При підозрі на виділення нейсерій посіви проводять на сироватковий агар і тіогліколевий бульйон. Інкубацію проводять при 37 ˚С в ексикаторі при 5-10 % СО₂.

Виділені чисті культури ідентифікують за морфологічними, культуральними, біохімічними та антигенними їх властивостями, як це описано у відповідних розділах спеціальної мікробіології.

Урогенітальні інфекції. Цистити, уретрити, пієлонефрити, уросепсис та ін. можуть викликати стафіло- і стрептококи, протей, ешерихії, псевдомонади, клебсієли, мікоплазми. При бактеріологічному дослідженні важливо правильно взяти пробу, провести якісне і кількісне визначення мікроорганізмів в 1 мл сечі ще до початку антимікробної терапії.

Безпосередньо перед забором сечі необхідно обмити з милом зовнішні статеві органи. У стерильний посуд беруть 3-5 мл середньої порції сечі і засівають біля ліжка хворого або доставляють до лабораторії протягом 30 хв. У разі неможливого негайного дослідження сечу зберігають у холодильнику не більше 24 год.

Для посіву сечі біля ліжка хворого рекомендують метод “предметного скла”. Стерильне предметне скло покривають шаром розтоплецоро агару і після застигання середовища занурюють у стаканчик із сечею, виймають, дають сечі стекти, інкубують скельце в чашці Петрі 18-24 год при 37 ˚С. Ізольовані колонії ідентифікують.

З метою кількісного мікробіологічного дослідження сечі найчастіше використовують метод каліброваної петлі, якою проводять секторні посіви.

 

Посів сечі за Гоулдом

Платиновою петлею, діаметром 2 мм (ємність 0,003 мл), проводять посів сечі (30-40 штрихів) на агар в секторі А. Петлю стерилізують у полум’ї пальника і проводять нею 4 штрихових посіви з сектора А в сектор 1, із сектору 1 у сектор 2 із сектору 2 в сектор 3. Чашки інкубують протягом доби при 37 °С, після чого підраховують кільколоній, що виросли в різних секторах. Ступінь бактеріурії визначають за методом Гоулда

Метод секторних посівів дає можливість не тільки визначати ступінь бактеріурії, а й виділяти збудника в чистій культурі.

В 1 мл сечі здорової людини міститься не більше 10⁴ бактерій (критичне число 10⁵ мікробів). При виявленні 10⁶-10⁸ і більше бактерій в 1 мл сечі наявність інфікування сечовивідних шляхів вважають безсумнівним.

Для визначення локалізації інфекційного процесу в нирках чи сечовому міхурі проводять катетеризацію останнього. За допомогою катетера випускають всю сечу і промивають сечовий міхур розчином антибіотика (неоміцин), потім тричі з інтервалом 10 хв беруть проби сечі для бактеріологічного дослідження. Якщо інфекційний процес уражує нирки, в усіх трьох пробах сечі будуть знаходитись бактерії, кількість яких зростає в кожній наступній порції. При інфекції тільки сечового міхура сеча залишається стерильною.

Гнійно-запальні процеси жіночих статевих органів (уретрити, вульвовагінігти, цервіцити, ендометрити, бартолініти та ін.) можуть викликати як облігатні анаероби (бактероїди, пептострептококи, трепонеми, клостридії, гарднерели), так і факультативні анаероби (ентерококи, стафілококи, ешерихії, клебсієли, протей, псевдомонади, гриби кандида та ін.).

Основою мікробіологічної діагностики цих захворювань є виділення та ідентифікація мікроорганізмів і встановлення їх етіологічної ролі. Бактеріологічні дослідження мікрофлори жіночих статевих органів мають певні труднощі, оскільки вона часто змінюється в різні періоди життя жінки. Лише порожнина і придатки матки в нормі стерильні.

Взяття матеріалу для дослідження проводить акушер-гінеколог. Взірці матеріалу з уретри беруть ранком до сечовипускання бактеріологічною петлею або ложечкою Фолькмана. З вульви, піхви і шийки матки матеріал забирають ватним тампоном до проведення мануального дослідження. Для взяття матеріалу з порожнини матки використовують пристрої, що можуть розкриватись і закриватись на певній глибині (напр. шприц-аспіратор). При запаленні придатків матки матеріал беруть за допомогою пункції або при оперативному втручанні. Слід пам’ятати, що більшість збудників швидко гине в зовнішньому середовищі. У зв’язку з цим посіви необхідно проводити негайно або вносити проби в тіогліколеве чи гліцеринове середовище.

Одночасно із взяттям матеріалу для посіву готують окремими тампонами 2-3 мазки для мікроскопії, обережно розподіляючи матеріал на стерильних скельцях м’якими рухами, не вживаючи грубого втирання, висушують при кімнатній температурі. Мазки направляють до лабораторії в чашках Петрі або покривають чистими предметними скельцями. При такій техніці виготовлення мазків зберігається справжній розподіл і кількісне співвідношення компонентів досліджуваного матеріалу, дає можливість виявляти внутрішньоклітинне розташування бактерій (нейсерії).

Мазки фарбують за Грамом і мікроскопують під імерсійним об’єктивом. Відмічають кількість епітеліальних клітин, лейкоцитів, характер мікрофлори та визначають ступені чистоти вагінального секрету. Виявлення в мазках трихомонад, мікоплазм, уреаплазм, міцелію або бластоспор грибів має важливе діагностичне значення.

Для виділення факультативних анаеробів посіви проводять тампоном за допомогою штрихового методу на кров’яний агар і середовище Ендо, потім сіють тим же тампоном у цукровий бульйон. При підозрі на наявність анаеробів посіви проводять у тіогліколевий бульйон та середовище Кітта-Тароцці. В разі виявлення міцелію або бластоспор грибів посіви роблять на агар Сабуро. При дослідженні шматочків тканин їх спочатку розтирають у ступці з піском, добавляючи бульйон або 0,85 % розчин хлориду натрію. По 0,1 мл гомогенату засівають на щільні середовища а також у цукровий бульйон.

Посіви вирощують у термостаті при 37 ˚С (на агарі Сабуро при 22-25 ˚С), щодня перевіряючи наявність росту. Підраховують кількість різних видів колоній та їх співвідношення. При помутнінні бульйону виготовляють мазки й за результатами мікроскопії роблять висіви на щільні середовища (кров’яний агар, Ендо, ЖСА). Потім виділяють чисті культури, ідентифікують їх і визначають чутливість до антибіотиків.

При дослідженні матеріалу з ділянок, де в нормі вегетує своя мікрофлора, важливе значення має кількісна оцінка різних видів бактерій при первинному посіві. При цьому використовують такі критерії (ступені):

І – дуже слабкий ріст – ріст тільки в рідких середовищах; на щільних середовищах росту немає.

II – слабкий ріст – на щільному агарі ріст до 10 колоній.

III – помірний ріст – на щільному агарі ріст більше 100 колоній.

Перший і другий ступені росту вказують частіше на стороннє забруднення, третій і четвертий – на етіологічну роль даного мікроорганізму.

Негативний результат дослідження видають при відсутності росту на всіх середовищах протягом 72 год (на агарі Сабуро – впродовж 5 діб).

 

Гострі кишечні інфекції. Збудниками харчових інтоксикацій є ентеротоксигенні стафілококи, палички ботулізму та інші види клостридій. Харчові токсикоінфекції здатні викликати численні види ентеробактерій, псевдомонад, вібріонів, бацил, кампілобактерії та ін. Особливо часто виникають внутршіньолікарняні випадки сальмонельозів. Окрім того, їх можуть викликати ротавіруси та криптоспоридії.

 

Клінічні прояви коліентеритів

 

Для виявлення збудників захворювань в різних ділянках кишечного тракту використовують переважно бактеріологічний метод дослідження. При ураженні шлунка найоптимальнішим вважають забір біоптатів під час фіброгастроскопії. Взяті проби вміщують у стерильний ізотонічний розчин і направляють до лабораторії. Але найчастіше в якості досліджуваного матеріалу для діагностики кишкових інфекцій забирають фекалії, блювотні маси і промивні води шлунка

E. сoli за Грамом

 

 

Колонії E. coli на середовищі Ендо

 

Бактеріологічне дослідження потрібно розпочинати не пізніше 0,5-1 год після взяття матеріалу. Якщо це неможливо, проби слід заморозити і дослідити не пізніше 24 год. Іноді для транспортування доцільно вживати консервуючі рідини (30 % гліцерин, селенітовий бульйон тощо). Промивні води необхідно досліджувати негайно. При великій кількості їх краще процентрифугувати і дослідити осад. Жовч беруть за допомогою зондування окремими порціями (А,В,С) у три стерильні пробірки. Взяті проби направляють до лабораторії не пізніше 1-2 год. Матеріал із тонкої кишки відбирають за допомогою фібродуоденоскопії або спеціальним зондом, що відкривається і закривається в заданому місці. Мікроорганізми товстої кишки вивчають при дослідженні фекалій. Мазок із прямої кишки беруть тампоном або трубкою Цімана. При ураженні нижніх відділів товстого кишечника можна взяти матеріал безпосередньо з місця ураження за допомогою ректороманоскопа, але цей метод останнім часом використовують рідко. Частіше для цього застосовують фіброколоноскопію.

 

 

Ріст S. zonnei на середовищі Ендо

 

Посіви досліджуваного матеріалу проводять на щільні та рідкі елективні середовища, виділяють чисті культури, визначають їх чутливість до антибіотиків.

 

Схема бактеріологічного дослідження при кишечних інфекціях

 

Досліджуваний матеріал

(біоптати, фекалії, блювотні маси, промивні води шлунка, жовч)

Мікроскопія

 

При оцінці результатів бактеріологічного дослідження необхідно звертати увагу не тільки на видовий склад мікробіоценозу кишечника у даного хворого, а й кількісне співвідношення окремих його співчленів.

Якщо з випорожнень виділяють патогенні ентеробактерії, гемолітичні ешерихії та гемолітичні стафілококи, які у здорових людей відсутні, це має важливе діагностичне значення. Для визнання етіологічної ролі представників нормального мікробіоценозу важливо порівнювати їх титр з концентрацією відповідних мікроорганізмів у здорових дітей і дорослих. При ураженнях, викликаних іншими видами, необхідно проводити дослідження у відповідності з методикою виділення кожного збудника.

 

Video: Хірургічна інфекція в новонародженого

 

Мікробіологічна діагностика гнійно-запальних процесів

 

Дослідження крові. Бактеріологічне дослідження крові проводять при підозрі на сепсис, септикопіємію, бактеріємію.

У нормі кров людини стерильна. Хоча мікроорганізми деколи проникають у кров з нормальної мікрофлори дихальної або травної системи (явище транслокації мікрофлори), вони дуже швидко видаляются з крові клітинами ретикулоендотеліальної системи. Ці транзитні мікроорганізми дуже рідко впливають  на   бактеріологчне дослідження крові.

Взяття крові на дослідження. Кров від хворого для посіву слід брати на початку ознобу при підйомі температури. Кров для посіву беруть з ліктьової вени, сурово дотримуючись правил асептики та антисептики. Для цього шкіру над місцем венепункції обробляють спиртом і розчином Люголю. Шприцем набирають 5-10 мл крові (2-3 мл у маленьких дітей), яку або безпосередньо біля ліжка хворого засівають у живильне середовище, або наливають  у стерильний посуд, який містить речовини, що запобігають згортанню крові (0,3 % розчин цитрату натрію, 1 мл гепарину тощо). Матеріал швидко транспортують у лабораторію  для подальшого дослідження. Зберігати кров у холодильнику можна не більше 1-2 год, так як при тривалому зберіганні бактерії можуть лізуватись.

Проведення дослідження. Посів 5-10 мл крові проводять на 50-100 мл рідкого живильного середовища – 1 % цукровий бульйон,  а також  на рідкі та напіврідкі середовища для культивування анаеробів.

 

 

Сепсис

 

При підозрі на черевний тиф – у жовчний  бульйон або середовище Рапопорт, при менінгококемії –  в сироватковий бульйон.

Посіви інкубують бульйон. Посіви інкубують при оптимальній температурі 10 днів. Середовища переглядають щоденно. При наявності росту роблять висів на чашки з 5 % кров’яними агаром, які інкубують в аеробних і анаеробних умовах. З ізольованих колоній виділяють  чисту культуру та ідентифікують збудники, визначають їх чутливість до антибіотиків.

Однак при одноразовому дослідженні не завжди вдається одержати позитивний результат гемокультури. Більш інформативним є трикратний  посів крові з інтервалом між посівами в одну добу.

 Оцінка результатів мікробіологічного дослідження крові  залежить  від виду виділеного збудника і масивності його росту. Виділення патогенних видів без сумніву свідчить про їх етіологічну роль у захворюванні. Якщо з крові виділяються умовно-патогенні  мікроорганізми слід враховувати  їх кількісний вміст (виділення поодиноких клітині клітини частіше свідчить про контамінацію), повторюваність  виділення однієї й тієї ж самої культури від хворого й ідентичність гемокультури з культурами, виділеними з іншого матеріалу від цього хворого.

Якщо через 10 днів після посіву крові росту мікроорганізмів на живильних середовищах не знайдено, аналіз крові можна вважати негативним.

 

Дослідження сечі.  Мікробіологічне дослідження сечі проводять  при запальних захворюваннях сечовивідних шляхів, а також при нирковій недостатності і затримці сечі. Дослідження сечі необхідно проводити  у хворих з підозрою на  системні інфекції та при гарячках невідомої етіології.

Сеча, яка утворюється в нирках, стерильна, якщо нирки не інфіковані. Сеча, яка знаходиться в сечовому міхурі, також як правило, стерильна.  Однак в уретрі є нормальна мікрофлора, тому при виході із сечовивідного каналу в сечі з’являється  невелика кількість мікробів. У передніх  ділянках  сечовивідного каналу як у чоловвіків, так і у жінок є в невеликій кількості  ті самі мікроби, які  знаходяться на шкірі та в промежині. Ці мікрорганізми як правило  виявляють у нормальній сечі в кількості 10²-10⁴ КУО/мл.

Забір сечі на дослідження. Після ретельного  туалета зовнішніх статевих органів у стерильний посуд збирають середню порцію вільно випущеної сечі в об’ємі 3-5 мл. Забір сечі за допомогою катетера пов’язано з ризиком інфікування сечовивідних шляхів, тому бажано ним не користуватись. Катетеризацію проводять тільки в тому випадку, коли хворий не здатний мочитись або для розмежівання запального процесу в нирках і сечовому міхурі. З цією метою  сечовий міхур звільнюють від сечі і вводять у нього  50 мл розчину, який містить 40 мг неоміцину і 20 мг поліміксину. Через 10 хв беруть проби сечі для дослідження. При локалізації процесу в сечовому міхурі сеча залишається стерильною, при інфекціях  у нирках спостерігають бактеріурію.

Сечу можна отримувати від хворого шляхом надлобкокої пункції сечового міхура. Цей метод забору дає найдостовірніші результати дослідження, однак є небезпека інфікування хворого.

Окремі зразки сечі з правої та лівої нирки та сечоводів можуть бути зібрані  урологом за допомогою катетера при цистоскопії. Коли відповідний закритий катетер введено в сечовий міхур, збирання сечі краще проводити за допомогою шприца з голклою.

Проведення дослідження. Мікробіологічнне дослідження  сечі слід проводити як наймога скоріше після її одержання з тим, щоб запобігти розмноженню тих мікробів, що в ній знаходяться. Розмноження бактерій в сечі до початку дослідження призводить до несправжніх результатів при кількісному визначенні бактеріурії. Якщо термінове дослідження сечі неможливе, то її слід зберігати в холодиильнику при 4 °С не більше доби.

 

Мікроскопічне дослідження. Краплю свіжої нецентрифугованої сечі капають на предметне скельце, накривають покривним скельцем і досліджують при зниженій яскравості  освітлення при великому збільшенні. При цьому видно не тільки еритроцити і лейкоцити, але й бактерії, якщо їх число перевищує 10⁴-10⁵ мікроорганізмів в 1 мл. Цей простий прийом дає швидку інформацію про наявність у сечі великої кількості мікроорганізмів, а також дозволяє визначити, зумовлена інфекція коками або рухомими паличками.  Для цього дослідження можуть бути використані і висушені мазки, забарвлені за методом Грама. При короткотривалому (3-5 хв) центрифугуванні на звичайній лабораторній центрифузі седиментації бактерій не відбувається, але спостерігається осадження нейтрофілів, у яких можуть знаходиться бактерії, що полегшує швидку мікробіологічну діагностику інфекції.

Бактеріологічне дослідження. Визначають ступінь бактеріурії – кількість колонієутворюючих одиниць (КУО) в 1 мл сечі. Взяту сечу засівають на 3-5 % кров’яний агар і на середовище Ендо стандартною бактеріологічною петлею з наступним розсіванням по секторам або готують ряд десятиразових розведень сечі у фізіологічному розчині з наступним мірним (0,1 мл) висівом на вказані середовища. Потім проводять підрахунок числа колоній, які виросли, і перераховують на 1 мл сечі. Культуру ідентифікують і визначають її чутливість до антибіотиків.

При використанні бактеріологічного методу лабораторія дає попередню відповідь через день і остаточну – через 3-4 дні.

Оцінка результатів. Основне завдання при інтерпретації отриманих даних полягає в доказі етіологічної ролі мікроорганізмів, виділених з сечі. Ступінь бактеріурії дозволяє диференціювати інфекційний процес у сечовивідних шляхах від контамінації сечі нормальною мікрофлорою.

 

Оцінку проводять на підставі таких критеріїв:

1.Ступінь бактеріурії, яка не перевищує  10³ КУО/мл сечі і яку виявляють однократно, свідчить про відсутність  запального процесу і, як правило, є результатом контамінації сечі. Бактерії, які  знаходять повторно в таких самих кількостях, свідчать  про персистуючу хронічну інфекцію.

2.Ступінь бактеріурії, яка дорівнює 10⁴ КУО/мл, розцінюється як сумнівний результат. Дослідження слід повторити.

3.Ступінь бактеріурії, яка дорівнює 10⁵ КУО/мл сечі, вказує на наявність запального процесу.

4.Зміна ступеня бактеріурії в процесі захворювання може бути використано для контролю за перебігом процесу та ефективністю терапії.

 

У деяких випадках у хворих, які отримують антибактеріальну терапію, при поганому відтоку сечі, при її низькій відносній щільності та рН менше 5,0, може спостерігатись низький ступінь бактеріурії при наявності захворювання.

Якщо,  не дивлячись на клінічні симптоми інфекції, результати бактеріологічних досліджень негативні, слід думати про туберкульоз, анаеробну інфекцію.

 

Дослідження цереброспінальної рідини

 

Мікрообіологічне дослідження цереброспінальної рідини (ЦСР) необхідно у випадках,  підозрілих на менінгіт, а також при коматозних станах і неврологічних симптомах неясного генезу.

 

ЦСР в нормі стерильна, тому позитивний результат мікробіологічного дослідження – це завжди  розшифрування етіологічного діагнозу, своєчасність  виставлення якого може в ряді випадків запобігти смертельним наслідкам захворювання.

Забір проб. При суворому дотриманні правил асептики проводять люмбальну пункцію. Перші краплі ЦСР (до 1 мл) збирають у пробірку і направляють на цитологічне дослідження. Для посіву використовують наступні порції рідини, яку збирають у стерильну пробірку в об’ємі 2-5 мл. При підозрі на туберкульозну або грибкову інфекцію слід брати не менше 10 мл ЦСР.

Враховуючи, що один з провідних збудників менінгіту – Neisseria memingitidis – надзвичайно чутливий до охолодження, проби, що взято, повинні бути якнайшвидше доставлені в лабораторію, а до цього зберігатись при температурі      37 °С.

 

Проведення дослідження. Доставлену в лабораторію ЦСР центрифугують при 2500-3000 об/хв протягом 10 хв. Надосадову рідину відсмоктують стерильною піпеткою в пробірку і використовують для біохімічного і серологічного дослідження.

Осад, який залишився, і біля 0,5 мл рідини використовують для виготовлення мазків і посіву. Гнійний ліквор можна використовувати  без попереднього центрифугування. До кінця підготовчих операцій ЦСР зберігають при 37 °С. З осаду роблять 2 тонких мазка, забарвлюють за Грамом і метиленовим синім і негайно мікроскопують. Результати первинної мікроскопії є основою для попередньої діагностики, яка негайно повідомляється лікарю і визначає хід подальшого дослідження (набір середовищ, умови культивування).

Найчастіші збудники бактеріальних менінгітів можуть бути ідентифіковані за домпомогою ІФА.

Посів ЦСР  проводять на сироватковий агар, на дві чашки з 5 %  кров’яними агаром (інкубація в аеробних умовах і при 10 % вмісті СО₂ ), шоколадний агар. У середовища для анаеробів.

 

 

Neisseria meningitidis

 

Перевірку росту проводять через 18-24 год  і в подальшому щоденно до появи росту. При відсутності росту протягом 7 днів видається негативний результат.

При появі росту на будь-якому середовищі культуру ідентифікують.

Зустрічний імуноелектрофорез. Якщо  в забарвлених препаратах мікроорганізми не знайдено, ЦСР можна  досліджувати за допомогою зустрічного імуноелектрофорезу. Для цього слід використати антисироватки проти збудників, які найчастіше викликають інфекції центральної нервової системи. Утворення протягом 1 год імунного  преципітату вказує на вірогідного збудника захворювання.

Оцінка результатів. У переважній більшості випадків виділення мікрооргаінзмів з ЦСР свідчить про їх етіологічну роль.

 

Дослідження виділень при інфекціях носу і зіву.

Мікрофлору верхніх дихальних шляхів вивчають при захворюваннях носу, ротоглотки, а також у хворих на пневмонію, які не виділляють  мокротиння. І при дослідженні на бактеріоносійство.

Тампони для забору матеріалу

 

 

Забір матеріалу з ротоглотки

 

Нормальна мікрофлора порожнини рота і верхніх дихальних шляхів. У порожнині рота зустрічаються понад 300  видів мікрорганізмів. Їх кількість у слині ддосягоє 10⁹ КУО  в 1 мл і співвідношення аеробної та анаеробної флори сягає 1:10.

У складі постійної флори слизової ротової порожнини знаходять альфа-гемолітичні стрептококи, стафілококи, грамнегативні диплококи (нейсерії, бранхамели), коринебактерії (дифтероїди) і деколи – молочнокислі бактерії, анеробні спірохети, бактероїди, фузобактерії, біфідобактерії, вейлонели і деякі анаеробні вібріони, грибу роду Candida. У тканинах мигдаликів і на слизовій оболонці ясен як правило присутні актиноміцети.

У гортані та трахеї також є аналогічна мікрофлора, а в непошкоджених бронхах – невелика кількість невелика кількість бактерій. Дрібні бронхи ьттта альвеоли в ноормі стерильні. У верхніх дихальних шляхах, зокрема, в гортані, переважають негемолітичні та альфа-гемолітичні стрептокои, а також нейсерії. Крім того, зустрічаються стафілококи, дифтероїди, гемофільні бактерії, пневмококи, мікоплазми, дифтероїди.

Мікрофлору носу складають переважно коринебактерії, стафілококи (S. epidermidis, S. saprophyticus) і стрептококи.

Забір матеріалу. ВИділення з носу беруть сухим стерильним ватним тампоном, який вводять у глибину порожнини носа. Матеріла з носоглотки беруть стериильним задньоглотковим тампоном. Тампони опускають у стериль пробірки і доставляють у лабораторію в максимально короткі терміни. Зберігати тампон з матеріалом слід в холодильнику не більше 2-3 год.

Проведення дослідження. Посів тампоном проводять на чашки Петрі з 5 % кров’яними агаром, інкубують при 37 °С 18-24 год. Колонії, що виросли, ідентифікують, визначають  чутливість до антибіотиків. З матеріалу, який залишився на тампоні,  готують мазки, які забарвлюють з а Грамом і Нейссером.

Оцінка результатів. При оцінці результатів дослідження слід враховувати кількісний та якісний склад  природної мікрофлори, яка містисться  в клінічному зразку: знаходження  мікроорганізмів, які не належать до природної флори верхніх дихальних шлляхів, або незвично велика кількіість мікробів якого-небудь виду вказує на їх етілогічну значущість у розвитку захворювання.

 

Дослідження виділень при інфекціях нижніх дихальних шляхів.

Мікробіологічне дослідження проводять при запальних процесах в дихальних шляхах: пневмоніях, бронхітах, плевритах, бронхоектатичній хворобі, абсцесах легень тощо.

Забір матеріалу на дослідження. Досліджують мокротиння, вміст  бронхів, отримані при бронхоскопії, плевральну рідину, аспірати і пунктати трахеї, легеневу тканину, отриману при пункції та біопсії легень.

 

Контейнер для збирання мокротиння

 

Бронхоскопія

 

 

Досліджують ранкову порцію мокротиння. Перед збиранням мокротиння хворий повинний прополоскати рот кип’яченою водою або слабким розчином анттисептика, почистити зуби. Мокротиння збирають у стерильний посуд. Зберігати  його до дослідження слід в холодильнику при 4 °С не більше 2-3 год. При більш тривалому зберіганні гинуть малостійкі види мікроорганізмів (стрептококи), розвиваються процеси бродіння, спооотворюються результати дослідження.

Мокротиння для кількісного дослідження збирають у стерильну банку із скляними або фарфоровими кульками для гомогенізації матеріалу або в звичайний посуд, але перед самим посівом розтирають ретельно в ступках. В стерильну банку із кульками наливають 1 мл (0,5 мл) мокротиння, додають туди 9 мл  (4,5 мл)  2 % пептонної води або живильного бульйону. Суміш взбовтують протягом декількох хвилин, з отриманої гомогенізованої  маси готують послідовні десятикратні розведення.

Проведення дослідження. Для орієнтовного висновку про характер і кількість мікрофлори в мокротинні можна застосовувати бактеріоскопію мазків, які готують з гнійних грудочок мокротиння. При підозрі на туберкульоз мазки забарвлюють за  методом Ціля-Нільсена. Деякі мікроорганізми (наприклад,актиноміцети) краще видно в незабарвлених нативних препаратах. Свіжезбиране мокротиння може бути використане для постановки “реакції набухання капсули” з полівалентною сироваткою для виявлення пневмококів.

Мірний висів мокротиння (0,1 мл) з розведень його проводять  на ряд живильних  середовищ: 5% кров’яний агар, середовище Ендо, середовище для анаеробів, розтираючи матеріал шпателем по поверхні середовища. На поверхню кров’яного агару, засіяного досліджуваним матеріалом, можна покласти диски з сапоніном, щоб створити селективні умови для росту Haemophylus influenzae.

Середовища з посівами інкубують при 37 °С протягом 18-24 год. Культури, що виросли, ідентифікують і визначають чутливість до антибіотиків.

При знаходженні в мікроскопічному препараті грибів роду Candida роблять посів на середдовище Сабуро.

При підозрі на туберкульоз аббо мікоплазменну інфекцію роблять висіви на відповідні середовища.

Для виділення Streptococcus pneumoniae  можна внутрішньоочеревинно заражати білих мишей.

 

Streptococcus pneumoniae

 

 

Mycobacterium tuberculosis

 

Оцінка результатів. Найчаскладніше визначити етіологічну роль мікрооргаінзмів, які містяться в мокротинні, і які контамінуютть його при проходженні через верхні дихальні шляхи і рротову порожнину. За допомогою кількісного методу визначають вміст у мокротинні певного виду мікробів, виходячи з того, що збудник є в мокротинні в значно більшій кількості, ніж мікроби-контамінанти. Критичне число становить 10⁶ –10⁷ КУО/мл. Ріст мікробів у менших озведеннях розцінюється як контамінація мокротиння мікролорою верхніх дихальних шляхів. Слід однак враховуваи, що при проведенні антмікробної терапії кількісне обсіменіння мокротиння збудником може зменшитись.

 

Дослідження виділень з ран і випотів

Мікробіологічне дослідження ран має значення  для етіологічної діагноостики в кожному конкретному випадку захворювання, а також важливе в епідеміологічному відношенні, так як ранова інфекція є провідною формою прояву госпіталізму.

Нормальна мікрофлора шкіри. Внаслідок постійнго контакту із зовнішнім середовищем шкіра людини частіше за все стає місцем помешкання транзиторних мікроорганізмів. Однак в той же час є стабільна і добре досліджена постійна флора, склад якої змінюється в різних анатомічних зонах.

До складу постійної мікрофлори  шкііри та слизових входять коринебактерії, пептококи, пропіонібактерії, епідермальні стафілококи, грампозитивні аеробні бацили, які розповсюджені в повітрі, воді та грунті; альфа-гемолітичні стрептококи та ентерококи, а також грамнегативні коліформні  бактерії та Acinetobacter. У ділянці шкірних складок часто  мешкають гриби і  дріжджі. Кислотостійкі  непаогенні мікобактерії  зустрічаються  в зонах, де є скупчення сальних залоз (геніталії, зовнішнє вухо).

Забір матеріалу для дослідження.  Матеріал з ран, порожнин, пунктати, вміст карбункулів, норицевих ходів тощо забирають стерильним шприцем, пінцетом або ватним тампоном, по можливості з більш глибоких відділів, так як верхні відділи можуть містити сапрофітну флору. При знятті пов’язки рекомендується очистити поверхню від мазі, тканин, які загибли, а потім відбирати матеріал.

У ряді випадків матеріал  з вогнища інфекції може бити отриманий тільки при оперативному лікування. Хірург бере шматички патологічно змінених тканин за допомогою стерильних інструментів. Із закритих утворень, які флуктуюють, вміст аспірують за допомогою товстої голки або шприца.

Взятий матеріал поміщають у стерильну пробірку, чашку Петрі або баночку і доставляють в лабораторію проотягом 1-2 год. Забір матеріалу повинно бути здійснене з дотриманням правил асептики.

Дослідження мікрофлори може бути якісним і кількісним.

Проведення дослідження. Мікроскопія мазків ранового вмісту.

Для виготовлення мазків ранового вмісту слід використати окремі тампони. Якмими забирають патологічний матеріал і переносять його на скло. Мазки забарвлюють за Грамом.

 

 

Clostridium perfringens

 

Якщо в лабораторію доставлено один тампон,  то мазок готують  після  посіву патологічного матеріалу. При мікроскопії відмічають морфологію і кількіість мікроорганізмів. Особливості, які при цьому виявляються, дозволяють внести корективи до ходу дослідження – використання  додаткових живильних середовищ.

Посів ранового вмісту  безпосередньо з тампону на кров’яний агар, у цукровий бульйон і середдовище для анаеробів (тіогліколевевий бульйон).

З рідких проб готують десятикратні розведення з кожного розведення роблять висіви на кров’яний агар, середовище Ендо, ЖСА.

Шматочки тканин зважують, подрібнюють у стерильній ступці з живильним бульййоном, а потім роблять десятикратні розведення суспензії та по 0,1  мл кожного розведення висівають на щільні живильні середовища.

ПОсіву інкубують в аеробних і анаеробних умовах при 37 °С, проглядаючи їх щоденно. При появі росту на щільному живильному середовищі підраховують  число колоній, що виросли і перераховують на 1 г (1 мл) тканини. Культуру ідентифікують, визначають чутливість до антибіотиків.

При появі росту в ріжких живильних середовищах готують мазки, роблять висіви на щільні живильні середовища. Негативний результат дослідження ивдають через 7 днів інкубації при відсутності росту на всіх середовищах.

Оцінка результатів. У тих випадках, коли патологічний матеріал береться з із закритих порожнин або глибинигнійних ран за умов дотримання правил асептики під час забору матеріалу, виділені мікроби є збудниками даного інфекційного процесу.

При виділенні асоціацій мікроорганізмів з ранового вмісту провідне значення в перебігу ранового процесу слід віддавати  видам, які кількісно переважають у даному мікрообіоценозі. Є такі критерії кількісної оцінки мікробного росту при прямому штриховому посіві тампоном ранового вмісту на 1/2 чашки Петрі із щільним живильними середовищем:

І – дуже скудний ріст – піст тільки в рідких середдовищах, на щільних живильних середовищах ріст відсутній;

ІІ – невелика кількіість  – на щільному середовищі ріст до 10 колоній;

ІІІ – помірна кількість – щільному середовищі ріст від 11 до 100 колоінй;

IV – велика кілкісттть – ріст на щільному середовищі понад 100 колоній.

Ріст І-ІІ ступеня частіше свідчить про контамінацію, ІІІ-IV –  про етіологічну рольт даного мікроба.

Показано, що рівень обсіменіння тканин у рані, який дорівнює 10⁵ КУО/г, є критичним. Перевищення цього рівня вказує на велтику вирогідність розвитку гнійної інфекції і можливість генералізації інфекційного процесу.

 

Дослідження виділень з очей

Запальні процеси ока частіше за све локалізуються на кон’юнктиві, слизоввій оболонці повік, слізному мішку, рідше зачіпають ррргівку. Інфекція внутрішніх середовищ очного яблука може розвинутись внаслідок гематогенного її розповсюдження або після операцій на очному яблуці.

Нормальна мікрофлора ока (кон’юнктиви).

Домінуючими мікроорганізмами на слизових оболонках ока є дифтероїди, нейсерії та грамнегативні бактерії (бактерії роду Moraxella). Часто знаходять стафілококи і негемолітичні стрептококи.

Забір матеріалу  для мікробіологічного дослідження виконує лікар-окуліст у присутності лаборанта-мікробіолога, який зразу проводить посів матеріалу на живильні середовища.

При наявності гнійних виділень використовують стерильні ватні тампони, якими забирають гній з внутрішньої поверхні нижньої повіки до внутрішнього кута очної щілини. Необхідно слідкувати, щоби вії при морганні не торкались тампона (притримувати вії руками). При відсутності видимого гною слід використовувати тампони, змочені стерильним ізотонічним розчином. Секрет із слізного мішка беруть стерильним ватним тампоном після  обережного масажу. Матеріал з рогівки беруть платиновою петлею після знеболення. Мазки виділень на склі для винної мікроскопії виконуютть паралельно зі збиранням матеріалу  для мікробіологічного дослідження.

Проведення досліджень. При скудних виділеннях використовують тільки рідкі живильні середдовища – цукровий бульйон і середовище для анаеробівю. При більш рясних виділеннях слід використовувати кров’яний агар, сироватковий агар, шоколадний агар. При підозрі на гонококову або дифтерійну етіологію кон’юнктивіту викорисовують відповідні середовища.

Оцінка результатів. Знаходження мікроорганізмів умовно-патогенної групи за умови дотримання всіх правил асептики свідчить про участь у запальному процесі тканин ока або є показником високого ризику розвитку запального процесу, особливо в тих випадках, коли на хворих чекають опреативні втручання на  органах зору.

 

Дослідження виділень з вух.

Забір матеріалу для мікробіологічнного ддослідження при середньому отиті проводить лікар-отоларинголог, використтовуючи стерильні інструменти. Виділення берутть стерильним ватним тампоном. Найдостовірніші результати дослідження отримують при пункції середнього вуха через барабанну перетинку, яку ще не було прорвано. При зовнішньому отиті слід обробити шкіру навколишніх ділянок розчином антисептику.

В зовнішньому вушному каналі можуть знаходитись мешканці шкіри – стафілококи, коринебактерії. У середньому вусі майже немає мікрофлори; у цей відділ мікроорганізми можуть проникати через євстахієву трубу, але там вони гинуть, так як сірка має бактерицидні властивості.

Проведення дослідження. Проводять мікроскопію первиннихо мазків виділень, матеріал засівають на відповідні живильні середовища.

Оцінка результатів. При гострих запальних процесах як парвило висівають у великій кількості монокультури мікроорганізмів, тоді їх етіологічна значущість не викликає сумнівів. Більш складною є інтерпретація результатів мікробіологічного дослідження при хронічних запальних процесах, коли виявляють асоціації бактерій. У таких випадках важливою є кількісна оцінка росту різних видів.

 

Дослідження виділень жіночих статевих органів.

Запалльні процеси статевих органів можуть бути викликаними мікрофлорою, яка присутня в нормі в цих органах, а також при висхідному,. Гематогенному, лімфогенному розповсюдженні мікроорганізмів з інших органів і тканин.

Нормальна мікрофлора піхви. Після народження дитини в піхвовому вмісті з’являються  лактобацили (палички Дедерлейна), які мешкають тут  декілька тижнів, поки середовище залишається кислим. Коли  воно стає нейтральним  (що зберігається до статевого дозрівання), розвивається змішана мікрофлора (коки і бактерії). Після наступлення статевої зрілості знову в великих кількостях  з’являються лактобацили. Під час менопаузи кількість лактобацил знову зменшується, з’являється змішанна флора. До складу нормальної піхвової флори входять вейлонели, еубактерії, фузобактерії, біфідобактерії, клостридії, пептострептококи, бактерроїди, гемолітичні стрептококи групи В, коліформні бактерії, деколи лістерії, спірохети.

Забір матеріалу на дослідження  проводить лікар акушер-гінеколог.

Вульва, переддвер’я піхви.  Матеріал беруть стерильним ватним тампоном. При запаленні бартолінієвої залози проводять її пункцію або рои вскритті абсцесу залози гній беруть стерильним ватними тампоном.

Піхва. ПІсля введення дзеркала і підйомника матеріал беруть стерильним ватним тампоном із заднього своду або з патологічно змінених ділянок слизової. Матеріал для посіву повиннний бути взятий  до проведення мануального дослідження.

Шийка матки. Після огляду шийки матки в дзеркалах вагінальну частину її ретельно обробляють ватним тампоном, змоченим стерильним ізотонічним розіином  натрію хлориду або водою. Після цього тонкий ватний тампон обережно вводять у шийочний канал (не торкаючись стінок піхви) і беруть матеріал для дослідження.

Матка. Правильний забір матеріалу з матки можна виконати  тільки при використанні спеціальних інструментів типу шприца-аспіратора, який має на зонді зовнішнє покриття. Після проходження зондом цервікального каналув порожнині матки розкривають його зовнішню оболонку та аспірують вміст. Після цього закривають  зовнішню оболонку і виводять зонд з матки.

Придатки матки. При запальних процесах  у придатках матки отримання матеріалу з вогнища інфекції можливе тільки при олперативному втручанні (гній, ексудат,. Кусочки органів) або при проведенні діагностичної пункції пухлиноподібних утворень у малому тазі, яка проводиться через піхвові своди (при цьому слід враховувати контамінацію  проби піхвовою мікрофлорою). У деяких випадках, якщо вогнище інфекції у придатках матки з’єднується з порожниною матки, можуть виявитись корисними повторні дослідження виділен  з цервікального каналу при однотипних результатах досліджень.

Взятий  матеріал повинний бути доставлений в лабораторію  протягом найближчих 1-2 год. При підозрі на хламідіоз для забору матеріалу з каналу шийки матки після попередньої  обробки вводять ватний тампон або ложечку Фолькмана в канал і обережно повертають. Зі слизової піхви матеріал краще брати ложечкою Фолькмана.

Провдення дослідження. Готують мазки для бактеріоскопічного дослідження. Після висушування при кімнатній температурі мазки покривають чистим предметним склом (або кладуть у чашку Петрі) і відправляють до лабораторії.

Матеріал. який взято тампоном,  засівають на кров’яний і шоколадний агари. Гній, вміст тубоваріальних утворень  засівають по 0,1 мл. Проводять також  посіви в цукровий бульйон для виділення анаеробів.

Оцінка результатів. У кожному конкретному випадку слід враховуваи сукупність ознак. Так, при дослідженні матеріалу із закритих порожнин, а також з органів, у нормі стерильних (вміст порожнини матки, кусочки органів, тканин, які видаляються при порожнинних операціях), ріст мікроорганізмів у монокультурі свідчить про їх етіологічну роль у запальному процесі.

Для орієнтовної оцінки кількісного співвідношення в мікробних асоціаціях можна використати  ті самі критерії, що й при дослідженні виділень з ран.

 

Дослідження вмісту шлунково-кишкового тракту

Збудник, які виділяються при запальних процесахх різноманітної локалізації, в основному, є  представниками нормальної мікрофлори шлунково-кишкового тракту людини. Для оцінки етіологічної ролі умовно-патогенних мікроорганізмів при різноманітних шлунково-кишкових розладах, у тому числі  при діагностиці кишкового дисбактеріозу, важливо знати критерії якісного та кількісного співвідношення мікробних видів у різних відділах шлункоко-кишклового тракту.

Нормальна мікрофлора травного тракту людини. У момент народження дитини його кишечник стерильний, однак незабаром мікроорганізми  проникають у травний канал з їжою. У дітей, які знаходяться на грудному годуванні, в кишечнику знаходяться велика кількість молочнокислих бактерій, молочнокислих ентерококів. У дітей, які знаходяться на штучному вигодовуванні, в кишечнику є більш різноманітна мікрофлора. З віком дитини і зміною характера живлення змінюється й мікрофлора кишечника.

У дорослих людей в стравоході знаходяться мікроорганізми, які поступають зі слиноюта їжою. У шлунку кисла реакція середовища сприяє невисокій концентрації мікроорганізмів (10³-10⁵ в 1 г вмісту). У дванадцятипалій кишці є 10³-10⁶ бактерій в 1 г вмісту, в тонкій та клубовій кишках 10⁵-10⁸, сліпій та поперековій  кишках – 10⁸1-¹⁰ бактрій. У початкових відділах  кишечника переважають  молочнокислі бактерії та ентерококи, однак у дистальних відділах  тонкої кишки і в сліпій кишці присутня фекальна мікрофлора. У сигмовидній та прямій кишках знаходиться біля 10¹¹ бактерій в 1 г вмісту, а бактерії становлять до 10-20 % фекальних мас.

Мікрофлора товстої кишки на 96-99 % складається з анаеробних бактерій (бактероїди, біфідобактерії, кампілобактерії, клостридії, еубактерії, фузобактерії, лактобацили, пептококи,  пептострептококи, пропіонібактерії, вейлонели, спірохети, анаеробні вібріони) і тільки  1-4 % мікрофлори складають аеробні мікрорганізми (ентеробактерії, стафілококи, гриби). У складі нормальної мікрофлори помтійно знаходяьб понад 100 різних видів мікрорганізмів.

Забір матеріалу для дослідження. Стравохід і шлунок. Матеріал для посіву  одержують при езофагоскопії та гастроскопії. На бактеріологічне  дослідженняя направляються також блювотні маси та промивні води шлунка.

Тонкий кишечник. Матеріал беруть за ддопомогою  спеціального зонда, який відкривають у певній ділянці, а після забору вмісту знову закривають.

ТОвстий кишечник. Дослідженню  підлягають випорожнення. При необхідності вивчення мікрпофлори запально змінених ділянок слизової оболонки забір матеріалу проводять при ректороманооскопії  з уражених ділянок.

Жовч одержують при зондуванні дванадцятипалої кишки: досліджують всі три порції жовчі.

Проведення дослідження. Для посіву патологічного матеріалу з різних відділів шлунково-кишкового тракту використовують такі живильні середовища: середовище Ендо, кров’яний агар, молочно-сольовий агар, агар Сабуро. Посів на середовища проводять шпателем, використовуючи  певну дозу патологічного матеріалу (або його розведення), щоб  визначити КУО бактерій різних видів. При появі росту підраховують кількість різних видів і відсівають по 2-3 колонії для ідентифікації.

При діагностиці кишкового дисбактеріоза необхідний кількісний  облік як аеробної, так і анаеробної мікрофлори кишечника.

Оцінка результатів. У зв’язку з тим, що дослідженню підлягають проби, які в нормі містять різноманітну мікрофлору, провідне значення належить кількісній оцінці різних видів в асоціаціях, які виділяються з патологічного матеріалу, і порівнянню отриманих даних з нормальним складом біоценозу даної області.

 

Матеріал, отриманий при патологоанатомічному дослідженні

Посмертна інвазія тканин і органів мікроорганізмами – нормальними мешканцями кишечника і слизових – значно знижує цінність баткеріологічного дослідження рупнного матеріалу. Велике значення для одерджання достовірних результатів належить дотриманню стерильності при взятті проб і своєчасній доставці їх у бактеріііологічну лабораторію.

Кров для посіву беруть стерильним шприцем після припалювання розпеченим шпателем передсердя або шлуночка серця. По 5-10 мл крові засівають зразу ж у цукровий бульйон.  Проби інших тканин одержують після припалювання  поверхні, проходячи стерильним тампоном  або пастерівською піпеткою через оброблену зону. Перевагу слід віддавати взяттю блоків тканин біля 1 см³, які вирізають  із оббеченої зони за допомогою стерильних інструментів. Проби кладуть у стерильні чашки Петрі і доставляють у лабораторію.

У лабораторії проби тканини промивають стерильним ізотонічними розчином натрію хлориду і подрібнюють. З гомогнеату гтують мазку, забарвлюють з а Грамом і проводять псіви на кров’яний, шоколадний агар, середовищп для культивування анаеробів, а при показаннях – на інші живильні середовища.

Тканини всіх плодів і новонароджених, які загинули при підозрі на інфекцію, повинні бути досліджені на лістерії. Найчастіше ці  мікрорганізми виділяють з мозкокої тканини, печінки, селезінки.

 

Визначення чутливості мікроорганізмі до антибактеріальних препаратів

У зв’язку з тим, що умовно-патогенні мікрорганізми, як правило, мають множинну лікарську стійкість,  визначення антибіотикограми виділеного збудника є необхідною умовою успішної антибіотикотерапії.

За ступенем  чутливості до антибіотиків мікрорганізми поділяються на три групи: чутливі, помірно стійкі та стійкі. До чутливих належать штами, ріст яких пригнічується концентраціями препарата, які створюються у сироватці крові хворого при введенні середньотерапевтичних доз антибіотиків. До помірно стійких належать  штами, для пригнічення росту яких  потрібні концентрації, які  створюються в сироватці при введенні хворому максимальних терапевтичних дохз антибіотиків. Стікими вважаються ті мікроорганізми, ріст яких не пригнічується максимально допустимими дозами лікарських речовин.

Ступінь чутливості мікрорганізмів до хііотерапевтичних препаратів у лабораторних умовах визначається мінімальною концентрацією препарту, яка пригнічує ріст досліджуваного штама in vitro (МПК). Співставлення  мінімальної пригнічуючої концентрації, визначеної in vitro, і концентрації. Яка досягається в організмі при введенні терапевтичних доз цього препарату хворому, дозволяє встановити ступінь чутливості збудника до даного препарату.

 

 

Госпітальні інфекції

Випадки розвитку чи захворювань чи граничних з ними станів у результаті надання медичної допомоги були відомі лікарям давно.

Недарма одна з найдавніших лікарських заповідей говорить: Primum поп посеге (насамперед не нашкодь). Хворобі, пов’язані з медичною допомогою, що надається хворим  у стаціонарах, амбулаторно-поліклінічних установах і домашніх умовах одержали назва  ятрогеній (греч. ятрос — лікар, генус — походження).

Під ятрогенними (синоніми: госпітальні, назокомінальні) інфекціями в даний час розуміють інфекційні захворювання, зараження якими відбувається при наданні медичної допомоги. Ятрогенні інфекції варто відрізняти від тих, при яких зараження людини відбувається у позалікарняних умовах, а хвороба виявляється через якийсь час після надходження хворого в стаціонар із приводу іншого захворювання.

Ятрогенні інфекції виникли в ті далекі часи, коли були проведені перші хірургічні операції. У XVII, XVIII і першій половині XIX в. післяпологова септична лихоманка розвивалися в 50-60% пацієнтів, даючи майже 100% летальність. Встановлення мікробної природи рановых і післяпологових ускладнень (Л. Пастер) і розробка методів антисептики (І. Земмельвейс, М. Пирогов, Д. Лістер), а потім асептики та інших протиепідемічних заходів призвели до різкого скорочення числа ятрогенних інфекцій. Наприкінці XIX і першій половині XX в. ятрогенні інфекції реєструвалися тільки в 3-5% госпіталізованих хворих.

Новий період наростання числа ятрогенних інфекцій наступив на початку 50-х років XX в. і продовжується по наш час. Для нього характерно різке збільшення частоти і тяжкості цих інфекцій, поширення їх у медичних установах усіх профілів, розширення видового спектру збудників і нозологічних форм захворювань.

Причини наступні:

1.           Невиправдано широке, часто нераціональне застосування антибіотиків, що привело до поширення множинностійких до хіміотерапевтичних препаратів форм бактерій.

2.           Збільшення серед населення груп підвищеного ризику, зв’язаного із широким впровадженням у медичну практику методів діагностики з порушенням цілісності шкірних і слизових покривів, розширенням спектру і тяжкості оперативних утручань, частим використанням лікарських засобів, що придушують імунну систему, збільшенням у популяції людей осіб літнього і старечого віку і збільшенням кількості інфекційних і неінфекційних захворювань.

3.           Розширення циркуляції мікроорганізмів у лікарняних установах, збільшення числа контактів з медичними працівника мі й об’єктами лікарняного середовища, контамінованими мікроорганізмами

 

Ятрогенні інфекції погіршують показники медичної допомоги населенню, звужують можливості госпіталізації хворих, викликають у населення недовіру до діяльності медичних працівників, приводять до величезних трудових втрат і великим додатковим фінансовим витратам на соціальне забезпечення.

Етіологія госпітальних інфекцій характеризується як загальними для всіх інфекцій, так і специфічними ознаками. До них належать безупинна зміна складу збудників і їхньої питомої ваги в розвитку інфекцій. Ці зміни приведуть до формування і широкого поширення в лікарняних стаціонарах особливих штамів і ековарів збудників, названих лікарняними, чи госпітальними.

Вони відрізняються від позалікарняних множинною резистентністю до антибіотиків, зниженою чутливістю до антисептиків і дезинфектантів, високим поліморфізмом популяцій, високою стійкістю до конкурентної дії автохтонної мікрофлори, широким і варіабельным набором факторів вірулентності, вираженою здатністю до колонізації шкіри і слизових оболонок і інвазивністю.

Лікарняні ековари бактерій формуються з позалікарняних під впливом факторів лікарняного середовища. На відміну від позалікарняних вони добре адаптовані до середовища і знезаражуючим заходам проведеним у лікарняному середовищі (звідси термін екологічні варіанти — ековари). Поряд з цим вони більш стійкі до неспецифічних факторів захисту, ніж позалікарняні штами.

Поряд з лікарняними ековарами збудниками ятрогенних інфекцій є облігатно-патогені бактерії і віруси, що викликають гепатит В, ВІЛ-інфекцію, грип, гострі респіраторні і кишкові вірусні інфекції, аденовірусний кон’юнктивіт, локальні і генералізовані форми герпетичної інфекції, а також хламідіальні і мікоплазмові інфекції, дерматомікози і багато інших.

Однак збудниками більшої частини ятрогенних інфекцій є умовно-патогенні бактерії. Це лікарняні і позаліакрняні ековари

Зараження людей лікарняними ековарами відбувається в основному екзогенно в результаті медичних втручань і проникнення збудника контактним чи аерозольним шляхом в операційні і перев’язні приміщення. Тими ж шляхами вони заносяться в опікові і травматичні рані, відкриті гнійно-запальні вогнища, тканини, порожнини і тракти з порушеною цілісністю слизової оболонки.

Зараження людей лікарняними штамами також відбувається через дефекти шкіри і слиових шляхом автоінфікування з місць носійства (ніс, носоглотка, промежина, руки, волосся). Лікарняні ековари умовно-патогенних бактерій є представниками авто- і алохтонної мікрофлори самого організму, а у випадку сапронозів значно рідше є мешканцями навколишнього середовища. Можливість їхнього розмноження на об’єктах зовнішнього середовища утруднена, а терміни переживання в ній обмежені.

Ятрогенні інфекції, викликані позаалікарняними ековарами, в основному належать до ендогенного. Вони виникають при попадання великої кількості представників нормальної мікрофлори у внутрішнє середовище організму через ушкоджену шкіру і слизові оболонки, особливо на тлі зниження напруженості природного імунітету і пригнічення здатності формування ефективної імунної відповіді на антигени збудника. Нерідкі випадки екзогенного інфікування й автоінфікування, частіше метастатичного типу.

У розвитку ятрогенних інфекцій, викликаних умовно-патогенними мікроорганізмами, вирішальна роль належить медичним втручанням. Нозологічна форма і склад збудників залежать від типу і локалізації втручання.

До них належать:

1)    операції, зв’язані з інфікуванням ран шкіри, слизових оболонок, а також з  інфекційними ускладненнями на оперованому органі,

2)    ін’єкції лікувальних і профілактичних препаратів, у результаті яких виникають інфільтрат, абсцес, флегмона,

3)    переливання крові і її замінників, парентеральное харчування,  катетеризація судин, гемодіаліз, гемадсорбція, що можуть призвести до тромбозу судин, абсцесу м’яких тканин

4)    катетеризація сечового міхура, бужування уретри, цистоскопія, що можуть призвести до уретриту, циститу, пієлонефриту,

5)    апаратне штучне дихання, трахеостомія, інтубація, бронхоскопія, промивання бронхів, відсмоктування слизу, аерозольне введення розчинів антисептиків і антибіотиків, у результаті яких можуть виникнути бронхіт, пневмонія, ларингіт, гангрена легені, плеврит і навіть сепсис,

6)    стоматологічні маніпуляції, що можуть призвести до розвитку стоматиту, абсцесу і флегмони м’яких тканин, остеомієліту щелепи, синуситу, абсцесу мозку,

7)    аборти, ендоскопічні і мануальні дослідження в області статевої сфери, можуть бути причиною виникнення ендометрите, сальпингоофориту, нагноєння промежини.

Імунітет.

При нормальному функціонуванні факторів неспецифічного захисту організму ятрогенні інфекції розвиваються рідко навіть у випадку проникнення збудників у внутрішнє середовище організму через ушкоджені покриви. Зниження місцевого захисту і загальної неспецифічної резистентності різко підвищує ризик розвитку інфекційного захворювання.

Здатність імунної системи до розвитку імунної відповіді на антигени умовно-патогенних бактерій — збудників ятрогених інфекцій у здорових людей розвинута в меншому ступені, ніж на антигени облігатно-патогених мікроорганізмів. Проте при нормальному статусі імунної системи ятрогенні інфекції розвиваються рідко. Для їхнього виникнення необхідна висока доза збудника і розвиток імунодефіциту протягом ятрогенної інфекції, що може призвести до генералізації процесу, переходу його в хронічну форму.

Лабораторна діагностика.

У випадку виникнення інфекційного захворювання (ускладнення) під час перебування хворого в чи стаціонарі після відвідування поліклініки, а також слідом за медичними втручаннями необхідно установити ятрогенну природу захворювання.

Інфекцію вважають ятрогенною, якщо захворювання виникло після відвідування поліклініки, де хворий піддавався медичним втручанням через проміжок часу не менш мінімального інкубаційного періоду хвороби. Для опортуністичних інфекцій цей термін дорівнює 2-4 дням, для інфекцій, викликаних облігатно-патогеними мікроорганізмами, він різний і визначається характером інфекційного захворювання.

Більш надійні дані щодо ятрогенності захворювання дає мікробіологічне дослідження. Принципи його такі ж, як при встановленні збудника будь-якого інфекційного захворювання. Однак у даному випадку дослідженню піддається не тільки хворий, але і медичні працівники й інші передбачувані джерела інфекції, включаючи об’єкти навколишнього середовища, що могли послужити факторами передачі збудника. Виділення від хворого лікарняного ековара, навіть без встановлення джерела і шляхів передачі збудника, є достатньою підставою для віднесення даного інфекційного захворювання до ятрогенного.

Мікробіологічний контроль за внутрішньолікарняними інфекціями є обов’язковою частиною нагляду за лікувально-профілактичними установами, у першу чергу за лікарняними стаціонарами. Він включає дослідження хворих і медичного персоналу на бактеріоносійство, об’єктів навколишнього середовища  і лікарських препаратів з метою встановлення їхньої мікробної контамінації, насамперед лікарняними ековарами.

 

Твердження Генерального директора ВООЗ Лі Чон Вук, про те, що покращання якості медичних послуг – найбільше досягнення людства за останні 100 років, було б абсолютно достовірним, якби не існувало хвороб, пов’язаних з наданням медичної допомоги.

Внутрішньолікарняні інфекції (ВЛІ, лікарняні, госпітальні, нозокоміальні) – проблема охорони здоров’я усіх країн світу. Тенденція до зниження частоти ВЛІ з роками – відсутня. Навпаки, ситуація стає критичною. Адже, протягом останнього десятиріччя в усьому світі все більш поширюються лікарняні інфекції, що викликані збудниками стійкими до біоцидів і в першу чергу – до антибіотиків.

За визначенням Європейського бюро ВООЗ, госпітальна інфекція — це будь-яке клінічно виражене захворювання мікробного походження, що уражає хворого в результаті його госпіталізації чи звернення за медичною допомогою, а також інфекційне захворювання персоналу лікарні в силу здійснюваної ним діяльності в даному закладі. ВЛІ включають в себе різноманітні нозологічні форми захворювань.

Статистика експертів ВООЗ свідчить, що нозокомінальні інфекції в розвинутих країнах виникають у 5-10% пацієнтів, у відділеннях інтенсивної терапії – більш ніж у 25% хворих. У країнах, що розвиваються, цей показник може в деяких випадках перевищувати 40%. Щорічно в Європі реєструється 5 000 000 випадків інфекцій, що пов’язані з наданням медичної допомоги (46-93 випадки на 1000 пацієнтів). Це вимагає 25 млн. додаткових ліжко-днів перебування хворих в стаціонарах. В цілому ж додаткове лікування, догляд, реабілітація таких хворих потребують не менше 13 – 24 мільйонів евро щороку. В США на 1 хворого лікарняною інфекцією в хірургічному стаціонарі додатково припадає 7,4 ліжко-дня. Тільки один день перебування хворого в стаціонарі обходиться при цьому в 3 152 $. Величезні матеріальні збитки. Та ніякі кошти не можуть замінити людські життя. Адже навіть в благополучній Європі летальність від ВЛІ на рівні 2,7% (135 000 випадків щороку). Трагічно втратити людину. Ще страшніше, коли помирає молода людина, дитина. Обривається росток цілого покоління. І це при тому, що значну частину нозокомінальних інфекцій можна попередити. Доля ВБІ, виникнення яких можна попередити шляхом впровадження заходів інфекційного контролю, в країнах з високим економічним розвитком становить 20%, а в країнах, що розвиваються – навіть більш ніж у 40% випадків.

В Україні досить тривалий час проблема внутрішньолікарняних інфекцій просто замовчувалась. У нас її немов би не існувало. Випадки ВЛІ в лікувальних установах усіляко приховували, реєстрацію нозокоміальних інфекцій майже не вели. В основному фіксували спалахи захворювань, коли приховати вже було неможливо. Таке відношення дісталось, як спадок, усім пострадянським державам. Для порівняння, захворюваність інфекціями, що пов’язані з наданням медичної допомоги становить: у Швеції – 117 випадків на 1000 пацієнтів, в Іспанії – 100/1000, США – більше 50/1000, в Росії 0,9-0,8/ 1000 (середній показник 2004-2010рр.). В Україні, ситуація аналогічна тій, що склалась в Російській Федерації. Нажаль, і на сьогодні, офіційна статистика захворюваності внутрішньолікарняними інфекціями в нашій країні не відображає істину картину. В Україні реєструється лише декілька тисяч випадків внутрішньолікарняних інфекцій на рік (із них 45% – післяопераційні ускладнення, 43% -гнійно-септичні інфекції новонароджених і породіль, 6% -інфекції сечовивідних шляхів, 6% – інші інфекції). Виходячи із показника захворюваності у світі, що оприлюднюється Всесвітньою організацією охорони здоров’я, фахівці вважають, що реально захворюваність на ВЛІ на території України може бути як мінімум на порядок вища. Питання реального висвітлення реєстрації обговорювалось і у доповідях, і в кулуарах Міжнародної конференції з актуальних питань ВЛІ, що проходила в Києві у вересні 2011 року.

Налічується близько 100 нозологічних форм ВЛІ, збудниками яких є понад 300 видів мікроорганізмів. В силу різноманітних підходів існують різні класифікації інфекцій, що пов’язані з наданням медичної допомоги:

– інфекції пацієнтів і інфекції персоналу – відображає уражений хворобою контингент;

– інфекції, що виникли в період перебування хворого в стаціонарі, поза стаціонаром, чи в результаті надання амбулаторно-поліклінічної допомоги;

– на основі досить штучної мікробіологічної систематики збудників: викликані патогенною мікрофлорою (до цієї групи відносяться усі випадки „традиційних” (класичних) інфекційних захворювань – дитячі інфекції (кір, дифтерія, скарлатина, краснуха, епідемічний паротит та інші), кишкові (сальмонельоз, шигельози тощо), гепатити В і С та багато інших хвороб); викликані умовно-патогенними мікробами (що включають і гнійно-септичні захворювання).

В свою чергу ВЛІ етіологічним фактором яких послужили патогенні

мікроорганізми класифікуються:

– за резервуаром збудника інфекції, кожна з груп має детальну традиційну класифікацію: антропонози (по специфічній локалізації мікроорганізмів та відповідних шляхів передачі – кишкові інфекції, інфекції дихальних шляхів, кров’яні інфекції, інфекції зовнішніх покривів); зоонози (по наявності трансмісивного механізму передачі інфекції людині, по типу тварини- джерела інфекції тощо); сапронози (по екосистемі, що є резервуаром збудника – водні, ґрунтові, сапрозоонози, сапрофітози; зооантропонози;

– за природною (філогенетичною) систематикою патогенних мікроорганізмів – бактеріальні інфекції, вірусні інфекції, мікози, паразитарні хвороби, що включають протозоонози та гельмінтози, пріонні інфекції.

Інфекції, викликані умовно-патогенною мікрофлорою підрозділяють:

– по локалізації патологічного процесу (деякі актуальні групи): інфекції області хірургічного втручання; інфекції дихальних шляхів; інфекції кістково-м’язової системи; інфекції шкіри і підшкірної клітчатки; інфекції лімфатичних і кровоносних судин; нейроінфекції; генералізовані форми інфекції/інфекції кровотоку;

– за природною (філогенетичною) систематикою умовно-патогенних мікроорганізмів (деякі актуальні групи): стафілококові інфекції; стрептококові інфекції; синєгнійні інфекції; клебсієльозні інфекції; інфекції, що викликані E.coli; кандидози; аспіргільози; інфекції, що викликані мікробними асоціаціями; інфекції, викликані мікроорганізмами біоплівок;

– за умовами інфікування: екзогенні інфекції; ендогенні інфекції; комбінований тип інфекцій (обумовлені формуванням госпітального штаму збудника);

– по типу медичних технологій: інфекції, пов’язані з пристроями, устаткуванням; інфекції пов’язані з медичними маніпуляціями, процедурами.

– інфекції, пов’язані з пристроями, устаткуванням (розділяються в залежності від

виду пристроїв, устаткування, що застосовувались): інфекції, пов’язані зі штучною вентиляцією легень (в т.ч. поствентиляційні/вентиляторасоційовані пневмонії); інфекції, пов’язані з катетеризацією сечового міхура (в т.ч. катетерасоційовані інфекції сечовивідних шляхів); інфекції, пов’язані з катетеризацією судин (з центральними катетерами, з периферичними катетерами), включаючи і катетер асоційований сепсис); інші групи;

В зарубіжній термінології широко використовуються поняття «self-infections»

«cross-infections» и «environmental-infections». «self-infections» – інфекції, джерелом яких є сам хворий, що еквівалентно вітчизняному терміну «ендогенна інфекція». «Cross-infections» –означає інфекцію, джерелом якої послужила інша людина – пацієнт чи медичний персонал ЛПЗ. Дещо умовно можна провести аналогію з «перехресним інфікуванням». «Environmental-infections» – інфекції, фактором передачі для яких послужило навколишнє середовище. До цієї групи відносяться більшість кишкових інфекцій та інфекції дихальних шляхів.

Останнім часом пейзаж збудників інфекційних захворювань суттєво помінявся: разом з давно відомими нам інфекціями появились «нові» – ВІЛ–інфекція, легіонельоз, кампілобактеріоз, мікоплазмоз, різні види парентеральних гепатитів і інші. Встановлена інфекційна природа багатьох захворювань, що раніше вважались соматичними. І всі ці інфекційні патології також можуть бути неприємним наслідком отримання пацієнтом медичної допомоги, чи професійним захворюванням. Спектр збудників у кожному стаціонарі може бути різний і залежить від його профілю, політики застосування антибіотиків тощо. Найчастіше збудники нозокомінальних інфекцій – бактерії, рідше віруси, гриби та найпростіші. Дольова участь різних мікроорганізмів визначається низкою факторів: локалізацією патологічного процесу, профілем стаціонару, характером і рівнем лабораторного дослідження тощо. Так, патологія сечовидільних шляхів зумовлена майже виключно грамнегативними мікроорганізмами; при інфекціях нижніх дихальних шляхів домінують синьогнійна паличка і пневмококи; в акушерських стаціонарах переважає грампозитивна мікрофлора (стафілокок, стрептокок), в психіатричних – кишкові інфекції (черевний тиф, шигельози), в гастроентерологічних відділеннях – хелікобактеріоз, в хірургічних – грамнегативна мікрофлора і стафілокок і т. д. В загальній структурі захворювань значну частку становлять гнійно–септичні інфекції (ГСІ), основними збудниками яких є умовно–патогенні мікроорганізми (УПМ). Серед них в багатьох стаціонарах превалюють грамнегативні бактерії – клебсієли (K.pneumoniae) і синєгнійна паличка (P.aeruginosa), рідше – інші ентеробактерії і неферментуючі (кишкова паличка, протей, ентеробактер, ацінетобактер). Не зменшується кількість ГСІ, що викликані грампозитивними мікроорганізмами. Значуща роль в цьому процесі належить золотистому стафілококу (S.aureus) і особливо – метицилінрезистентному штаму (MRSA), захворюваність, викликана MRSA стафілококом з точки зору сучасності розглядається як соціальна, державна і транснаціональна проблема. Летальність від інфекцій, викликаних MRSA стафілококом у 1,5-3 (в залежності від території виникнення) рази вища від схожих патологій іншої етіології.

В 2009 році експерти ВООЗ визнали антибіотикорезистентність мікроорганізмів, як одну із головних загроз здоров’ю населення всієї планети. «У разі відсутності ефективних антибактеріальних препаратів сучасні медичні технології такі як операції, трансплантації, інтенсивна терапія, лікування онкозахворювань, виходжування недоношених дітей стають занадто ризикованими чи й зовсім неможливими». За останні десять років у світі не синтезовано жодного принципово нового антибіотика. У 2011 році у Франції відбувся Міжнародний Форум із питань профілактики ВЛІ. Усвідомлюючи масштаби загрози, інфекціоністи, епідеміологи, мікробіологи, науковці і практики більш ніж із 70 країн всіх континентів сформулювали і підписали призив до міжнародної спільноти, медичних працівників, ветеринарів, керівників промислових підприємств і до всього населення про недопущення санітарної катастрофи уже в недалекому майбутньому із-за розповсюдження бактерій, стійких до антибіотиків. Знову ж таки, у минулому році під гаслом «Якщо сьогодні не прийняти заходи – завтра ми залишимось без ліків!», пройшов Всесвітній День «Резістентність до протимікробних препаратів».

У процесі поширення внутрішньолікарняних інфекцій беруть участь бактеріоносії, переносники і реципієнти. Причому, переносниками можуть бути люди (хворі, персонал, рідше відвідувачі), тварини (наприклад гризуни), комахи (комарі, мухи), або матеріали, предмети, пил, вода, продукти харчування тощо.

Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій вимагає не лише великих матеріальних затрат, пов’язаних з будівництвом, придбанням обладнання, засобів дезінфекції і антисептиків, а також професійної підготовки медичного персоналу з питань профілактики інфекцій у ході лікування і догляду за хворими. Існує тісний взаємозв’язок між способом поведінки, правильним харчуванням і станом здоров’я, про що повинні знати і співробітники, і пацієнти.

Зростання захворюваності нозокоміальними інфекціями обумовлюється рядом чинників: наявністю великих лікарняних комплексів, де на обмежених площах концентрується велика кількість ослаблених пацієнтів; порушеннями поточного санітарно-пртиепідемічного режиму; недотриманням правил асептики і антисептики під час виконання інвазивних процедур; збільшенням кількості інвазивних діагностичних і лікувальних процедур, пов’язаних із порушенням цілісності шкіри та слизових оболонок; використанням складного медичного устаткування, стерилізація при цьому ускладнюється; застосуванням препаратів, які мають імунодепресивні властивості, штучним пригніченням імунітету (при пересадці органів і тканин); формуванням госпітальних штамів мікроорганізмів, стійких до лікарських препаратів і дезінфектантів; зниженням неспецифічних захисних сил організму; недостатньою особистою і колективною гігієною персоналу; неповним забезпечення ЛПЗ дезінфектантами і антисептиками, холодильним, стерилізаційним обладнанням і т.п.

В Україні інфекційний контроль за ВЛІ, а це – налагоджена система ефективних організаційних, профілактичних та протиепідемічних заходів, спрямованих на попередження виникнення та розповсюдження нозокомінальних інфекцій, яка базується на результатах епідеміологічної діагностики, перебуває в стадії розробки і впровадження.

Поліетіологічність нозокомінальних інфекцій, різноманітність джерел їхніх збудників визначають і різноманітність механізмів, шляхів і факторів передачі інфекції. Так, аерозольний механізм відіграє ведучу роль в розповсюдженні стафілококової та стрептококової інфекцій. Цьому процесові значно сприяють довго тривалість перебування на апаратах ШВЛ, кондиціонери із зволожувачами, вентиляційні системи, вдихання водного чи пилового аерозоля при фізіотерапевтичних процедурах. Постільні приналежності – матраци, ковдри, подушки – також можуть стати факторами передачі стафілококів, ентеропатогенних та інших збудників. Контактно-побутовий шлях передачі властивий грамнегативним бактеріям. Ці мікроорганізми здатні інтенсивно розмножуватися і накопичуватися у вологому середовищі, в рідких лікарських формах, навіть у робочих розчинах деяких (в першу чергу на основі ЧАСів) дезінфекційних засобів при їх довготерміновому зберіганні, у зцідженому грудному молоці, на вологих щітках для миття рук персоналу, вологому прибиральному інвентарі. Факторами передачі інфекції можуть слугувати також контамінований інструментарій, дихальна апаратура, білизна, поверхня „вологих” предметів (ручки кранів, поверхня раковин тощо). Даний шлях передачі реалізується і при стафілококовій інфекції, особливо в тих випадках, коли її викликає епідермальний стафілокок. Факторами передачі можуть також слугувати руки хворих, відвідувачів, волосся, взуття, робочий одяг, предмети догляду за хворими. За даними лабораторних досліджень висококонтамінованими мікроорганізмами (включаючи і госпітальні штами) виявились мобільні телефони, клавіатури і «мишки» комп’ютерів, годинники інші особисті предмети медичного персоналу і пацієнтів.

Аліментарний шлях передачі збудника характерний для інфекцій, що викликаються різноманітними етіологічними агентами. До спалахів кишкових інфекцій у стаціонарах призводять порушення технології приготування харчових продуктів, наявність нерозпізнаних джерел збудника серед робітників харчоблоків. Співробітники, які хворіють на небезпечні для стаціонарних пацієнтів хвороби, до роботи не допускаються. З цією метою весь персонал ЛПУ проходить щорічний медичний огляд.

Особливими видами лікарняної інфекції є ендогенні аутоінфекції, що виникають внаслідок послаблення природного імунітету організму. Аутоінфекції викликаються мікроорганізмами, які за відповідних умов можуть роками знаходяться на шкірі, слизових оболонках, навіть входити до складу постійної мікрофлори.

І все ж основну роль у розповсюдженні внутрішньолікарняних інфекцій відіграє артифіціальний механізм передачі. Причому його значення все зростає, адже, за даними ВООЗ, близько 30% інвазійних втручань виконується без достатніх на те обґрунтувань. Даний механізм реалізується через невиконання персоналом правил асептики та антисептики, порушення режиму стерилізації і дезінфекції медичного інструментарію, приладів, апаратури. Важливою ланкою епідемічного ланцюга в медичних закладах є руки персоналу. Тому дотриманню техніки обробки рук, методик проведення антисептики, визначення випадків необхідності знезараження, вибору дієвих безпечних засобів приділяється особлива увага. За різними джерелами інформації, а також у залежності від території, кількість нозокомінальних інфекцій, що виникають у наслідок недотримання правил антисептики рук, становить від 30% до 80% усіх випадків.

Не існує єдиної уніфікованої форми інфекційного контролю для всіх без виключень відділень. Кожний лікувальний заклад унікальний зі своїми проблемами і особливим персоналом. У кожному лікувальному закладі повинна бути розроблена власна програма інфекційного контролю.

При виборі принципів контролю інфекцій надзвичайно важливо ретельно

вивчити всі місцеві потреби і розробити програму інфекційного контролю, яка буде враховувати саме місцеві можливості, особливості конкретного лікувального закладу, відділення.

Найважливіші принципи профілактики нозокомінальних інфекцій, що використовуються при плануванні заходів:

– мінімізація термінів перебування пацієнтів у стаціонарі;

– зниження ступеню агресії медичних технологій;

– забезпечення використання епідемічно безпечних медичних технологій;

– обмеження селекції антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів;

– використання адекватних ізоляційно-обмежувальних заходів;

– підтримання оптимального ступеню мікробіологічної чистоти лікарняного середовища;

– захист пацієнтів від вторинного ендогенного інфікування;

– підвищення ефективності дезінфекційних і стерилізаційних заходів;

– удосконалення методик визначення резистентності госпітальних штамів мікроорганізмів до біоцидів (антибіотиків, дезінфектантів);

– розробка оптимальних схем ротації деззасобів.

Розробка програми інфекційного контролю повинна стати спільною працею епідеміологів і клініцистів. Адже вкрай необхідно змінити відношення до боротьби з внутрішньолікарняними інфекціями. Перехід від інспекції до епідеміологічного нагляду і управлінню епідеміологічним процесом. Від проблеми захисту від ВЛІ до проблеми забезпечення епідеміологічної безпеки (біобезпеки) пацієнтів і персоналу, та до складової системи якості надання медичної допомоги.

Програма інфекційного контролю конкретного закладу унікальна, але потрібна розробка стандартів профілактики ВЛІ. Просте порівняння, у кожної людини хвороба протікає зі своїми особливостями. Наявність розроблених стандартів лікування, дозволяють щонайкраще використовувати світові і вітчизняні наукові досягнення, практичні надбання досвідчених фахівців під час надання медичної допомоги пацієнтам у любому куточку країни.

Стандарти профілактики лікарняних інфекцій, впровадження яких – необхідність сьогодення:

– стандартне визначення випадку ВЛІ різних нозологічних форм;

– стандартне визначення госпітального штаму збудника ВЛІ;

– стандарти епідеміологічного нагляду;

– стандарти профілактичних і протиепідемічних заходів.

Для дієвої профілактики правильного лікування лікарняних інфекцій важливим

фактором є і залишиться можливість удосконалення лабораторної діагностики та моніторингу збудників хвороб. Впровадження експрес методів діагностики.

Життя сучасної людини характеризується надзвичайно швидкими темпами змін, що відбуваються. Медична практика не виключення. Складна медична апаратура вимагає застосування нових технологій надання медичної допомоги. Змінюються засоби і техніка, що використовується для дезінфекції, стерилізації. Міняються методологічні підходи. А як ми бачимо, хоч нажаль і не на краще для людини, міняється навіть мікрофлора. Важливою справою в таких умовах є навчання медичного персоналу. Сучасна система навчання персоналу з питань профілактики ВЛІ включає:

– модульний, орієнтований на різні категорії персоналу характер навчання;

– диференціацію з урахуванням характеру функцій які виконують працівники;

– створення навчальних центрів;

– удосконалення інформаційного і методологічного забезпечення персоналу установ охорони здоров’я:

– використання різноманітних форм навчання (очного, заочного, дистанційного тощо);

– контроль якості навчання.

Удосконалення нормативно-правової бази і методичного забезпечення системи профілактики ВЛІ, гармонізація підходів, документальної складової у відповідності з міжнародними вимогами – вимога сьогодення.

Діючі на сьогодні нормативні документи, де відображені питання профілактики, санітарно-епідеміологічного контролю за ВЛІ:

·   Закон України від 24.02.94р №4004 ХП (зі змінами від 07.02.2002р) “Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення”

·   Закон України №2861 –VI від 23.12.2010р “Про запобігання захворюваності на СНІД та соціальний захист населення”

·   Закон України «Про захист населення від інфекційних хвороб»

·   Постанова КМ України від 18.12.98р №2026 “Питання запобігання та захисту населення від ВІЛ – інфекції СНІДу”

·   Наказ МОЗ СРСР від 16.04.1986р №225« О внедрении отраслевого стандарта 42-21-85 «Дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения, методы, средства, режимы»

·   Наказ МОЗ України від 12.03.10р №221«Про затвердження медичних рекомендацій «Очищення, дезінфекція та стерилізація наркозно – дихальної апаратури»»

·   Наказ МОЗ України від 21.09.10р №798«Про затвердження медичних рекомендацій «Хірургічна та гігієнічна обробка рук медичного персоналу»»

·   Наказ МОЗ України від 04.04.2008р №181 “Про затвердження методичних рекомендацій “Епідеміологічний нагляд за інфекціями області хірургічного втручання та їх профілактика””

·   Наказ МОЗ України від 10.05.2007р № 234 про організацію профілактики внутрішньо – лікарняних інфекцій в акушерських стаціонарах”

·   Наказ МОЗ СРСР від 12.07.89 р. №408“О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране”

·   Наказ МОЗ України від 23.07.2002р №280 “Щодо організації проведення обов’язкових профілактичних медичних оглядів працівників окремих професій, виробництв та організацій, діяльність яких пов’язана з обслуговуванням населення і може призвести до поширення інфекційних хвороб”

·   Наказ МОЗ України від 25.05.2000 р №120 «І н с т р у к ц і я з організації медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД»

·   Наказ МОЗ України від 28.03.95р №38 “Про організацію та проведення заходів боротьби з педикульозом”

·   Наказ МОЗ України від 30.05.97р №167 “Про удосконалення протихолерних заходів в Україні”

·   Наказ МОЗ України від 17.05.2001р №188 “Про зміни обсягу досліджень на холеру”

·   Наказ МОЗ України від 22.10.93р №233 “Про збір, знезараження та здачу використаних медичних виробів одноразового застосування із пластичних мас»

·   Наказ МОЗ України від 14.11.2007р №716 “Про затвердження клінічного протоколу з акушерської допомоги “Попередження передачі ВІЛ від матері до дитини””

·   Наказ МОЗ України від 23.11.2007р №740 “Про заходи щодо організації профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини , медичної допомоги і соціального супроводу ВІЛ інфікованих дітей та сімей”

·   Наказ МОЗ України від 29.04.2004р. “Методичних вказівки щодо очищення, дезінфекції та стерилізації ендоскопів, а також медичного інструментарію до них”

·   Наказ МОЗ СРСР від 24.04.90р №171 “Про епідеміологічний нагляд за малярією”

·   Наказ МОЗ України від 03.02.2006р № 48 “Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обліку імунологічних препаратів”

·   Наказ МОЗ України від 11.10.2000р №276 “Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні”

·   Наказ МОЗ СРСР від 02.04.86р №450 “О мерах по предупреждению заболеваемости дифтерией”

·   Наказ МОЗ України від 05.08.99р №198 “Про вдосконалення профілактики діагностики та лікування правця”

·   Наказ МОЗ УРСР №579 від 15.10.86р “Об усилении борьбы с гельминтозами»

·   Наказ МОЗ України від 01.08.05р №385 “Про інфекційну безпеку донорської крові та її компоненти”

·   Наказ МОЗ України від 05.04.07р №167 “Визначення чутливості мікроорганізмів до бактеріальних препаратів ”

У профілактиці лікарняних інфекцій усі заходи попередження їх виникнення і розповсюдження важливі. Та інколи єдиним бар’єром на шляху хвороби стає знищення на об’єктах лікарняного середовища збудників, тобто проведення стерилізації чи дезінфекції. Але тільки адекватне існуючим умовам і задачам, що вирішуються використання дезінфекційних засобів в ЛПЗ при проведенні профілактичної дезінфекції і стерилізації різноманітних виробів медичного призначення дасть реальний шанс мінімізувати цю проблему і ефективно боротись із ВЛІ. Питання не риторичне, адже:

– є повідомлення з різних країн про виділення штамів збудників лікарняних інфекцій стійких до дезінфекційних засобів і навіть знаходження їх у робочих розчинах цих засобів (мова про дезінфектанти на основі ЧАС);

– для персоналу ЛПЗ забезпечення ефективності дезінфекції процес дещо віртуальний, око людини не може бачити які збудники ВЛІ, скільки їх і де вони реально є;

– моніторинг мікрофлори якщо реально і проводиться, то тільки по деяких мікроорганізмах, залишаючи поза увагою багато видів (віруси, мікобактерії ін.);

– результат лабораторного спостереження – це минуле, а ефективну дезінфекцію необхідно проводити на даний момент.

Тому і вибір засобів для дезінфекції повинен буди зваженим, багатогранним. Тут враховується і спектр протимікробної дії, можливість застосування в присутності пацієнтів у випадках такої необхідності. З якою метою будуть використовуватись засоби (наприклад дезінфекція поверхонь чи можливо – знезараження виробів медичного призначення, для дезінфекції кухонних зон, чи знезараження медичного обладнання в операційних). Виходячи з можливостей краще віддавати перевагу більш безпечним для персоналу та екологічним препаратам. Для попередження появи стійких штамів мікроорганізмів проводити своєчасну ротацію засобів на рівні заміни активно-діючої речовини. При виборі антисептиків, як і деззасобів, не можна керуватись єдиною складовою – економічною перевагою. Дешево – не завжди означає економно. Щоб зберегти найцінніший робочий інструмент лікарняного закладу – руки медичного персоналу, необхідно забезпечити працівників дієвими і одночасно безпечними антисептиками зі складовими по догляду за шкірою, які досить дорогі. Беззаперчним також є факт, що простим змішуванням складових речовин, навіть при списаній із інших препаратів рецептурі отримати дійсно дієвий засіб для дезінфекції чи антисептик неможливо. Важливо, коли надходження засобів здійснюється від перевіреного підприємства, сертифікованого за визнаними у світі стандартами. Ефективне здійснення дезінфекційних заходів в лікувальних закладах важлива ланка спільного ланцюга елементів глобальної задачі по безпеці пацієнтів які визначає для виконання в усіх країнах Всесвітній Альянс з аналогічною назвою:

– безпечність використання препаратів крові;

– безпечність практики імунізації;

– безпечність водопостачання, санітарних умов, видалення відходів із медичних закладів;

– безпечність клінічних процедур;

– забезпечення гігієни рук

У зв’язку із ситуацією з нозокомінальними інфекціями, що склалась на всіх континентах нашої планети, по новому і сучасно, коротко та надзвичайно точно, ніби сказано про сьогодення звучать слова великого Гіпократа: «Не нашкодь!».

 

Матеріали для підготовки

до практичного заняття підготував                              проф. Климнюк С.І.

Затверджено на засіданні кафедри

24.09.2013 р. протокол № 3

Переглянуто і затверджено на засіданні кафедри

___________________ протокол № ___