Знеболення в акушерстві
Оперативне втручання на передній черевній стінці завжди повинно бути проведене так, щоб хвора не відчувала болю. Тому хірург з анестезіологом зобов’язані ретельно обирати метод знеболення для майбутньої операції.
При цьому вони повинні, по-перше, виходити з безпечності і достатності анестезії для хворої. По-друге, хірург та анестезіолог зобов’язані враховувати інтереси акушера-гінеколога, щоб під час знеболення виникли такі умови, які давали б можливість комфортно і швидко провести оперативне втручання. При виборі методу знеболення враховуються також можливості та побажання анестезіолога.
Для проведення лапаротомії можуть бути застосовані такі методи знеболення: масковий чи ендотрахеальний наркоз, перидуральна та спинномозкова пункція, місцева інфільтративна й регіонарна анестезія. Звичайно, найкращі умови для хворої та акушера-гінеколога забезпечує внутрішньовенне загальне знеболення, масковий та ендотрахеальний наркоз із застосування міорелаксантів. При цих видах знеболення жінка спить та не відчуває болю, а хірург у цей час не відволікається від основного завдання швидкого видалення пухлини чи патологічно зміненого органа, тому що за станом хворої весь час слідкує анестезіолог, який проводить корекцію знеболення відповідно до конкретного етапу операції. Крім того, анестезіолог проводить регуляцію важливих для життя функцій організму, знешкодження патофізіологічних змін та процесів, що викликали проведення оперативного лікування.
Після вирішення питання про вид знеболення пацієнтку оглядає анестезіолог, щоб зібрати алергологічний анамнез та відомості про хвороби, які перенесла жінка. Під час огляду анестезіолог пояснює хворій, який вид знеболення буде застосований, що вона буде відчувати під час його проведення та як їй слід поводитись. Під час співбесіди анестезіолог повинен переконати жінку, що операція буде проходити без болю.
Спинномозкова анестезія нині не застосовується через велику кількість ускладнень.
Місцева інфільтративна і регіонарна анестезія також використовується дуже рідко через трудомісткість виконання та довготривалість проведення.
У кожного акушера-гінеколога рано чи пізно може виникнути необхідність проведення операції під місцевим знеболенням у зв’язку з алергічною реакцією у хворої на засоби для внутрішньовенної анестезії чи інгаляційного наркозу через припинення електропостачання чи вихід з ладу апаратури для штучного дихання. Для того щоб хірург не потрапив в цих випадках у скрутне становище, необхідно нагадати схему елементарної іннервації шкіри передньої черевної стінки і зовнішніх статевих органів у жінки. З малюнка 23 видно, що шкіра передньої черевної стінки, в основному, іннервується за допомогою міжреберних, клубово-пахвинних, клубово-підчеревних, статево-стегнових, надреберних та соромітних нервів. Для проведення місцевої інфільтративної анестезії переважно використовують 0,25 % чи 0,5 % розчин новокаїну. Ці знеболювальні речовини набирають в шприц об’ємом 5, 10 чи 20 мл. Для цього шприц приєднують до довгої голки, що розташована в склянці з новокаїном, відтягають поршень вгору й набирають рідину (мал. 24).
Для початку анестезії на шприц одягають канюлю голки найменшого діаметра. Під час уколу голки шприц утримують за зразком «писального пера» (мал. 25) або «смичка» (мал. 26).
Для того щоб укол голкою був не таким болючим, шкіру захоплюють у вигляді складки між великим і вказівним пальцями, а голку вколюють у товщу тканин під гострим кутом у місці початку майбутнього розрізу (мал. 27).
Під час впорскування рідини шприц утримують між вказівним і середнім пальцями, а великим натискають на поршень (мал. 28).
Розчин новокаїну вводять в шкіру доти, поки не утвориться припухлість у вигляді «лимонної шкірочки». Голку проштовхують під шкірою далі й одночасно вводять розчин анестетика (мал. 29), збільшуючи таким чином площу знеболення.
У тих випадках, коли анестезія шкіри не досягла бажаних розмірів, голку витягають і вколюють біля верхнього краю (мал. 30).
Після закінчення рідини шприц від’єднують від голки, набирають нову порцію новокаїну і збільшують площу анестезії. Після закінчення знеболення всієї ділянки шкіри, на якій буде проведена лапаротомія, голку замінюють на довшу й більшого діаметра, переводять її в вертикальне положення та просувають у глибину для пошарової анестезії підшкірної жирової клітковини (мал. 31).
Якщо під час виконання цієї маніпуляції в шприцу з’являється кров, то це вказує, що гострик голки попав у просвіт великої судини (мал. 32).
У таких випадках голку повертають у початкове положення, змінюють кут її нахилу, після чого просувають в іншому напрямку. Надалі анестезія виконується віялоподібно у вигляді повзучого інфільтрату. Після знеболення шкіри і підшкірної жирової клітковини у хворої зникає больова і зберігається тактильна чутливість. Тому хвора протягом всього хірургічного втручання відчуває дотик та тиск. Через 10-15 хвилин після останнього введення анестетика настає знечулення, після чого хірург може розрізати шкіру і підшкірну жирову клітковину. Слід пам’ятати, що після розтину тканин частина новокаїну витікає через краї рани, тому перед зашиванням отвору інколи виникає необхідність в проведенні додаткової анестезії. Далі хірург вводить розчин новокаїну спочатку під апоневроз, а потім у м’язи, поперечну фасцію та передочеревинну клітковину. Хвора не відчуває болю, якщо анестезувальний розчин передує проходженню голки через тканини. Після розрізування апоневроза, розсування прямих м’язів та розсічення поперечної фасції передньої черевної стінки хірург бачить передочеревинну клітковину. У зв’язку з тим що найбільше чутливих закінчень знаходиться в передочеревинній клітковині та в серозній оболонці, найбільшу кількість розчину новокаїну вводять у ці тканини (мал. 33).
Перед розрізанням очеревини хвору необхідно попередити, що зараз у неї з’явиться відчуття важкості і не доцільно напружувати м’язи живота в зв’язку з тим, що це викличе виштовхування кишечника з черевної порожнини і різке підсилення неприємних явищ. Через декілька хвилин після адаптації хворої до нового становища можна продовжувати операцію. Якщо кишечник самостійно не повертається в черевну порожнину, необхідно в верхній кут рани вставити гачок Фарабефа і поступово (без ривків) підняти його догори, що дасть можливість кишечнику повернутися назад. Ніколи не слід вштовхувати кишечник в черевну порожнину із сильним зусиллям, бо це ніколи не дає позитивного результату, а ще більше погіршує виниклу ситуацію.
Після стабілізації стану хворої та перед виконанням основного етапу операції слід провести інфільтративну анестезію внутрішніх статевих органів жінки. У тих випадках, коли буде виконуватись кесарів розтин, необхідно під складку очеревини в ділянці міхурово-маткової заглибини додатково ввести 100-150 мл розчину новокаїну (мал. 34).
Якщо планується виконання гінекологічної операції, то проведення інфільтративної анестезії буде набагато складнішим. На мал. 35 зображено схему внутрішньоочеревинного інфільтративного знеболення внутрішніх статевих органів жінки.
Передусім проводять блокаду підчеревного сплетіння (а) в ділянці мису. Для цього сигмоподібну кишку відводять у лівий бік й виконують анестезію в ділянці біфуркації аорти. Після цього приступають до переривання іннервації з яєчникового сплетіння (б). Для того щоб одержати можливість це виконати, яєчник разом з трубою піднімають догори і відхиляють у бік матки, проколюють підвішуючу яєчник зв’язку та вводять у неї розчин новокаїну. Для блокади передньої частини маткового сплетіння (в) анестезувальний розчин вводять поперек матково-міхурової складки. Для переривання імпульсації з задньої частини маткового сплетіння (г) матку відхиляють вперед, роблять укол під вісцеральну очеревину дещо вище від крижово-маткових зв’язок, після чого голку почергово просувають у правий, а потім у лівий бік, а хірург у цей час натискає на поршень шприца, щоб розчин новокаїну передував проходженню голки. Тільки після цього можна проводити основний етап гінекологічної операції.
У зв’язку з тим що інфільтративна анестезія за А. В. Вишневським (1942) має низьку ефективність під час гінекологічних операцій, може викликати інфікування та некроз післяопераційної рани, В. С. Фріновський (1963) запропонував регіонарну анестезію.
Показання до регіонарної анестезії (за В. С. Фріновським).
1. Алергічна реакція на всі види знеболення крім новокаїну.
2. Гіпертонічна хвороба.
3. Стани хворої, що не дозволяють провести масковий та інтубаційний наркоз.
Протипоказання до регіонарної анестезії (за В. С. Фріновським).
1. Психічні захворювання.
2. Емоційна лабільність хворої.
3. Злуковий процес у черевній порожнині.
4. Злоякісний процес і асцит у черевній порожнині.
5. Гіпотонічна хвороба.
6. Запальний процес у черевній порожнині.
Техніка регіонарної анестезії (за В. С. Фріновським, 1963).
Перед операцією проводиться алергічна проба на новокаїн. Регіонарна анестезія виконується тільки при від’ємному результаті цієї проби. Безпосередньо перед хірургічним втручанням жінці вводять такі препарати: 2 % розчин омнопону 1,0 мл (підшкірно), 2 % розчин промедолу 2,0 мл (підшкірно), 50 % розчин анальгіну 2,0 мл (внутрішньом’язово), 1 % розчин дімедролу 1,0 мл (внутрішньом’язово). Після цього приступають до регіонарної анестезії за В. С. Фріновським (1963). З мал. 36 видно, що знеболення починають з верхньої ділянки і закінчують внизу передньої черевної стінки. Для цього тонкою голкою, з’єднано із шприцом, внутрішньошкірно роблять 6 жовн: перший — під мечоподібним відростком, друге (праве), третє (ліве) — біля нижнього краю реберних дуг, четверте (ліве) і п’яте (праве) — по крайніх точках лінії, яка з’єднує гребені клубових кісток, шосте — посередині лобкового зчленування ближче до статевої щілини.
Після цього змінюють голку на нову, більшого діаметра й довжини, проводять її в глибину в правий бік через шкіру і підшкірну клітковину, одночасно вводячи розчин новокаїну. Апоневроз щільніший ніж підшкірна жирова клітковина, тому його проколюють окремо. Після цього розчин анестетика вводять спочатку під апоневроз, потім у м’язи та передочеревинну клітковину. Голку відтягають назад, від’єднують шприц, набирають нову дозу новокаїну, приєднують шприц, змінюють кут нахилу голки, проводять її вглиб, виконуючи пошарове введення анестетика, але кожен раз у місця все більш віддалені від мечоподібної ділянки (мал. 37).
Після проведення знеболення правого боку голку повертають у попереднє положення, змінюють напрямок і проводять анестезію таким же чином до лінії реберної дуги. Після цього голку витягають повністю, вколюють її в жовно, розташоване біля лівого, а потім біля правого краю реберної дуги. З цих двох жовн (другого і третього) пошарове введення анестетика проводиться у двох протилежних напрямках: до мечоподібного відростка та до гребеня клубової кістки.
Таким чином, з другого і третього підреберного краю проводять анестезію в двох напрямках (догори і донизу на передній черевній стінці), що дає можливість блокувати клубово-реберні, клубово-підчеревні та міжреберні нерви.
Після цього довгу голку почергово вколюють в четверте і п’яте жовно, проводять пошарову анестезію догори назустріч з новокаїновими інфільтратами, що були утворені з другого і третього жовна (мал. 38).
Крім того, з двох попередніх та двох нижніх жовн роблять укол у напрямку до навколониркової клітковини. Крок за кроком, відтягаючи голку на себе і направляючи її знову в глибину, але під іншим кутом, одночасно вводять знеболювальний розчин, доходять до пупартової зв’язки, минають її та направляються до лобкової кістки. Після закінчення анестезії біля передньо-верхніх остей клубових кісток починають знеболювати ділянку лобка (мал. 39).
Для цього довгу голку вводять через шосте жовно спочатку в напрямку лобкового зчленування, потім біля місця прикріплення прямих м’язів передньої черевної стінки, а наприкінці в біляміхурову клітковину. Відтягнувши голку на себе, змінюють напрямок вправо та вліво вздовж гілок лобкових кісток, просовуючи її через м’язовий шар до передньоочеревинної клітковини назустріч новокаїновому інфільтрату, що був зроблений над та під пупартовою зв’язками. При цьому відбувається переривання больових сигналів з клубово-пахвинного, статево-стегнового та соромітного нервів.
Таким чином, об’єднуються поверхневе кільце регіонарної анестезії, яке було розпочате від мечоподібного відростка, пройшло через реберні дуги і передньоверхні спини клубових кісток та закінчилось біля лобкового зчленування.
Через 10-15 хвилин після закінчення проведення анестезії настає повне знеболення і можна приступити до розтину передньої черевної стінки. Після того як хірург досягне серозної оболонки, необхідно ввести додаткову кількість новокаїну в передочеревинну клітковину.
Після розрізування очеревини приступають до внутрішньочеревної регіонарної анестезії у вигляді кола по безіменній лінії (мал. 40).
Для цього розчин новокаїну спочатку вводять в брижу сигмоподібної кишки. Після цього її відхиляють у лівий бік, гострик голки вводять під парієтальну очеревину в ділянці біфуркації аорти і проводять анестезію. Наступну кількість новокаїну вводять під очеревину, що вкриває правий великий поперечний м’яз. Потім проводять блокаду основи правої підвішуючої зв’язки яєчника. Крім того, довгим пінцетом захоплюється складка очеревини в ділянці нижнього краю сліпої кишки, вводять довгою голкою розчин новокаїну під серозну оболонку та під сліпу кишку. Закінчують введення анестетика в ділянці міхурово-маткової складки. Після цього проводиться регіонарна анестезія безіменної лінії з лівого боку від мису до лобка. Тільки після знеболення всього кільця по безіменній лінії приступають до гінекологічної операції. При наявності пухлини яєчника необхідно проводити обколювання всієї ніжки.
Наша клініка має досвід проведення перидуральної анестезії більше ніж при 1000 гінекологічних операцій та 1000 кесарських розтинів, тому ми зупинимся на цьому виді знеболення більш детально.
Показання для проведення перидуральної анестезії:
1. Знеболення хірургічних, акушерських та гінекологічних операцій.
2. Різні види пізніх гестозів вагітних.
3. Вагітність і роди при гіпертонічній хворобі.
4. Роди і оперативні втручання у жінок похилого віку.
5. При переношуванні і недоношуванні вагітності.
6. Аномалії пологової діяльності.
7. Ригідність чи дистоції шийки матки.
8. Роди і операції у жінок з екстрагенітальною патологією: серцево-судинної системи, вадами серця, захворюваннями нирок, легень, печінки.
9. Анатомічні зміни, які перешкоджають проведенню інтубації трахеї.
Умови, необхідні для проведення перидуральної анестезії:
1. Добре виражені анатомо-топографічні орієнтири, особливо остисті паростки хребта, для вибору місця пункції перидурального простору.
2. Відсутність запальних захворювань у ділянці можливої пункції.
3. Відсутність підвищеної температури тіла у хворої.
4. Рівень артеріального тиску не нижче ніж 70 мм ртутного стовпчика.
5. Рухомість хребта в місці пункції.
6. Володіння технікою пункції перидурального простору та лікування можливих ускладнень під час проведення пункції перидурального простору.
7. Наявність апаратури для штучної вентиляції легень.
Протипоказання для проведення перидуральної анестезії
1. Відмова жінки від використання цього виду знеболювання.
2. Емоційна лабільність чи нестійка психіка жінки.
3. Гнійничкове ураження шкіри спини хворої.
4. Наявність у хворої генералізованої інфекції.
5. Гострі хронічні захворювання грудного, поперекового й крижового відділів хребта.
6. Підвищена чутливість або сенсибілізація хворої до дії місцевих аналгетиків (новокаїну, тримекаїну, лідокаїну та ін.).
7. Великі викривлення, деформації та інші зміни хребта, що перешкоджають проведенню пункції перидурального простору.
8. Запальні захворювання хребта (туберкульоз, остеомієліт), мозку та його оболонок (менінгіт, менінгоенцефаліт).
9. Різко виражена артеріальна гіпотензія.
10. Гостра серцево-судинна, легенева, печінкова або ниркова недостатність.
11. Терапія антикоагулянтами напередодні проведення перидуральної анестезії.
12. Вроджені і набуті коагулопатії.
13. Наявність у хворої невідновленої крововтрати і гіповолемії.
14. Патологія вагітності, яка загрожує великою крововтратою під час пологів (неправильне передлежання плаценти, передчасне відшарування дитячого місця, розрив матки).
15. Термінальний стан (колапс, шок).
Місце проведення перидуральної анестезії. Перидуральну анестезію необхідно проводити в операційній (безпосередньо перед хірургічним втручанням) з дотриманням усіх правил асептики і антисептики.
Інструментарій та оснащення для проведення перидуральної анестезії. Перед проведенням анестезії столик закривають стерильною білизною, розміщують посуд з розчином йоду, спиртом та анестезувальними розчинами, кульки, серветки, пінцет, голки для проведення анестезії шкіри і підлеглих тканин, шприци з легко ковзаючими поршнями, модифіковані стандартні голки для спинномозкової пункції з вкороченим до 2,5 мм зрізом і зовнішнім діаметром 2 мм, довжиною 90 мм, з внутрішнім діаметром, легко прохідним для тупокінцевого катетера, виготовленого з трубок второпласту або полівінілу.
Додатково необхідно мати: ларингоскоп, трубки для інтубації трахеї, апарат для штучної вентиляції легень, системи для переливання крові та плазмозамінників.
Асептика і антисептика. Стерилізацію всіх інструментів і катетера проводять за допомогою кип’ятіння в дистильованій воді протягом 30-40 хвилин. Кульки і серветки стерилізують автоклавуванням. Руки анестезіолог миє й обробляє так, як і перед операцією.
Обстеження хворих і їх психопрофілактична підготовка до проведення перидуральної анестезії. Перед проведенням перидуральної анестезії необхідно провести бесіду й огляд хворої, під час яких уточнюються відомості, які дозволяють передбачити або запобігти несприятливим проявам і можливим ускладненням цього виду анестезії.
Звертається увага, чи не хворіла раніше жінка на гіпотонічну хворобу, не отримувала антикоагулянтів або препаратів, які змінюють щільність та судинний тонус. Особливу увагу звертають на дані, які вказують на перенесені раніше захворювання нервової системи (менінгіт, енцефаліт, попереково-крижовий радикуліт та ін.), хребта (остеомієліт, туберкульозний спондиліт та ін.), шкірно-венеричні захворювання та ін. Під час бесіди анестезіолог знайомить хвору з деякими відомостями про методику та техніку виконання перидуральної анестезії, акцентує увагу на дотриманні положення хворої під час проведення маніпуляції. Крім того, хвору інформують про особливості відчуттів, які виникають під час і після проведення цього виду анестезії. Вагітним доцільно нагадати, що даний вид знеболення не має негативного впливу на їхнє здоров’я, стан плода і новонародженого. Бесіду з хворою доцільно поєднувати з її оглядом. При цьому необхідно звернути увагу на частоту пульсу і величину артеріального тиску. Під час пальпації оцінюється стан шкіри біля хребта, вираженість остистих відростків та інших анатомічних орієнтирів, які необхідні для виконання перидуральної анестезії.
Медикаментозна підготовка хворих до перидуральної анестезії
При наявності у хворої алергічної реакції на новокаїн, необхідно провести внутрішкірну пробу на тримекаїн чи лідокаїн.
Хворим за 30 хвилин до початку операції проводиться премедикація: 1) антигістамінними (дімедрол або піпольфен, супрастин по 1-2 мл); 2) наркотики (промедол або омнопон по 1,0-2,0 мл); 3) холінолітики (атропін по 0,7-1,0 мл). У всіх хворих після фіксації катетера починається повільне внутрішньовенне крапельне введення ізотонічного розчину натрію хлориду чи розчину Рінгера в кількості 500-1000 мл.
Положення хворої під час пункції і катетеризації перидурального простору
Пункцію і катетеризацію перидурального простору можна виконувати в сидячому або горизонтальному положенні. Якщо пункція проводиться в горизонтальному положенні, то жінку кладуть на бік, під голову підкладають руку, нижні кінцівки згинають в кульшових і колінних суглобах, а також притискають до живота, хребет максимально згинають в шийному, грудному й поперековому відділах, підборіддя притискають до грудей. Асистент фіксує це положення і попереджає хвору про неприпустимість усіляких рухів під час проведення пункції і катетеризації перидурального простору.
Анатомо-топографічні орієнтири і вибір місця для пункції перидурального простору
Пункція перидурального простору виконується в міжхребцевих проміжках (мал. 41).
Для того щоб швидко знайти необхідне місце, можна користуватися такими анатомо-топографічними орієнтирами: а) ХІ-ХІІ міжхребцеві проміжки розташовані на рівні останньої пари ребер; б) ІV-V крижовий проміжок знаходиться на лінії, яка з’єднує верхні краї гребенів здухвинних кісток; в) заглибина під остистим паростком V поперекового хребця розташована у верхній точці кута попереково-крижового ромба. У першому періоді родів, при акушерській і екстрагенітальній патології, для пункції перидурального простору вибирається ТХІІ-П2. Всі види акушерських і гінекологічних операцій, що проводяться через передню черевну стінку, виконуються на рівні ТХІ-П1. Знеболення другого періоду пологів і операції на промежині можна виконувати ПІІІ-ПV.
Техніка пункції перидурального простору
Після обробки шкіри розчином йоду (двічі) і спиртом тонкою голкою точно по серединній лінії між остистими відростками внутрішньошкірно вводиться 0,5 % розчин новокаїну до утворення «лимонної» шкірочки, а після цього інфільтрується підшкірна клітковина. Голку для місцевої анестезії замінюють пункційною голкою з мандреном, якою проколюють шкіру, підшкірну клітковину та надостисту зв’язку. В поперековому відділі хребта голку направляють перпендикулярно до порожнини міжхребтового проміжку (90°-105°), а в торакальному відділі — під гострим кутом (50°-70°). Після цього з голки вилучають мандрен і приєднують шприц з 0,5 % розчином новокаїну і бульбашкою повітря в ньому. Канюлю голки затискають між великим і вказівним пальцями лівої руки, а тильну поверхню цієї кисті розташовують на спині жінки. Шприц фіксують між вказівним і середнім пальцями правої руки, а великим натискають на поршень шприца. Подальше проведення голки через зв’язки виконують повільно, плавно й обережно. Як тільки кінчик голки попадає в перидуральний простір, лікар відчуває провал — зникнення протидії подальшому просуванню голки. Одночасно різко зменшується опір поршня шприца тиску великого пальця, бульбашка повітря перестає пружинити правій руці і анестезувальний розчин надзвичайно легко виливається, наче в порожнину. Після від’єднання шприца від голки можна спостерігати протягом декількох секунд скапування з її канюлі прозорої й холодної рідини. При правильному попаданні кінчика голки в перидуральний простір існуючий там від’ємний тиск втягує в її просвіт краплю розчину, нанесену на канюлю. Для того щоб підтвердити попадання голки, можна використати клінічну ознаку, яка виникає після введення в перидуральний простір 4-5 мл анестезувального розчину. Одразу після введення анестетика рефлекторно збільшується частота і глибина дихання. Через одну або дві хвилини у хворої виникає суб’єктивне відчуття невизначеного характеру: тиск, розпирання і потепління в нижніх кінцівках, через 3-4 хвилини — повзання мурашок, через 5-6 хвилин — гіпотензія, через 7-8 хвилин — повне знеболення, а через 10-15 хвилин може відбутися деяке зниження артеріального тиску.
Після попадання кінчика голки в перидуральний простір з’являються гострі прострілюючі болі або парестезії, тому подальше її просування припиняється.
Катетеризація перидурального простору і фіксація катетера
Після того як анестезіолог переконався, що голка знаходиться в перидуральному просторі, приступають до його катетеризації. Канюлю голки фіксують між вказівним й великим пальцями лівої руки, а тильну частину цієї кисті розташовують на спині жінки. Правою рукою фіксують кільця згорнутого катетера і вставляють його кінець у внутрішній просвіт канюлі голки. Подальше просування катетера проводиться легко без всякого зусилля на глибину не більше ніж 30-40 мм. Вказівним і великим пальцями правої руки фіксують катетер і ніби підштовхують його назустріч голці, яку вилучають. Пункційну голку знімають з катетера. У просвіт дистального відділу катетера вставляють гострий кінець тонкої голки для ін’єкцій, канюлю якої закривають стерильним гумовим корком. Катетер в місці виходу із шкіри фіксують бактерицидним пластирем та стерильною марлевою пов’язкою. При оперативному втручанні катетер укладається вздовж хребта, виводиться до верхнього краю передньої грудної стінки хворої. Катетер фіксується до шкіри хворої на всьому протязі стрічками липкого пластиру. Бактерицидний пластир і стерильну пов’язку змінюють після закінчення операції (особливо після кесаревого розтину), а надалі змінюють не рідше одного разу на добу до третьої доби після операції. У тих випадках, коли потреби в продовженні перидуральної анестезії нема, через дві години після закінчення операції, катетер вилучають і змінюють стерильну пов’язку.
Вибір й дозування анестетика
Для обезболювання акушерських та гінекологічних операцій ми застосовували розчини тримекаїну 2,5 % або лідокаїну 1,5-2 %. Найчастіше використовували 2,5 % розчин тримекаїну. Під час операції цю речовину вводили в такій послідовності: після пункції перидурального простору — 5 мл, після введення катетера — 5 мл, після фіксації катетера та переводу хворої в горизонтальне положення (на спину) — 10 мл, повторне введення (до закінчення оперативного втручання) проводили через 30-40 хвилин — по 10 мл. Під час кесаревого розтину, після вилучення плода з порожнини матки, доцільно перидуральну анестезію доповнити введенням снотворних, нейролептичних або наркотичних препаратів. У жінок похилого віку та у вагітних кількість анестезувального розчину знижували на 1-3 мл. Для подовженої аналгезії в післяопераційному періоді в перидуральний простір вводиться 1 % гідрохлорид морфіну (по 10 мг після кесаревого розтину та 13 мг після гінекологічної операції), розведених в 8-9 мл 0,9 % розчину хлориду натрію.
Профілактика і лікування ускладнень перидуральної анестезії
Ускладнення перидуральної анестезії залежить від кваліфікації анестезіолога, його теоретичної підготовки, володіння технікою пункції та катетеризації перидурального простору. Важливою умовою запобігання ускладненням цього виду анестезії є пунктуальне дотримання всіх вимог, які викладені вище. Переважна більшість ускладнень у нашій клініці спостерігалась на початку оволодіння технікою пункції та катетеризації перидурального простору всіма анестезіологами. Всі ускладнення, пов’язані з перидуральною анестезією, ми поділяємо на дві великі групи: 1) ті, що мали місце під час операції; 2) ті, що виникли в післяопераційному періоді. Ускладнення під час операції спостерігалися в 5 % випадків (небезпечні для життя — у 0,5 %). Ускладнення в післяопераційному періоді виникли в 5 % випадків. Важких ускладнень після виписування із стаціонару ми не спостерігали.
Серед ускладнень під час операції на першому місці були випадки гіпотонії. При цьому систолічний артеріальний тиск знижується до 60-70 мм ртутного стовпчика. Гіпотонію, яка викликана перидуральною анестезією, необхідно своєчасно діагностувати і корегувати, тому що може виникнути циркуляторна гіпоксія, а потім — гіпоксична зупинка серця. Для профілактики такого ускладнення необхідно вимірювати артеріальний тиск перед проведенням операції. У тих випадках, коли в хворої максимальний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. стовпчика, з профілактичною метою необхідно призначити внутрішньовенне або внутрішньом’язове введення 1,0 мл 5 % розчину ефедрину гідрохлориду. Крім того, на початку операції, коли спостерігається підсилення дії перидуральної анестезії, необхідно кожні 5 хвилин проводити вимірювання артеріального тиску, а у хворих з високим ступенем ризику виникнення гіпотонії необхідно постійно спостерігати за характером й частотою пульсу. В тих випадках, коли спостерігається прогресивне зниження артеріального тиску, необхідно швидко його корегувати внутрішньовенним введенням рідини або розчину ефедрину гідрохлориду. Для зменшення імовірності розвитку синдрому нижньої порожнистої вени у вагітних необхідно через 4-5 хвилини після першого введення анестетика робити нахил операційного столу в правий або лівий бік.
Друге місце за частотою займають ускладнення у вигляді ознобу або тремору м’язів. Ці ускладнення можна пояснити другорядною дією тримекаїну або холодовою реакцією на підсилену тепловіддачу внаслідок блокади симпатичної і парасимпатичної нервової системи. Такі ускладнення спостерігаються в 0,8 % випадків і додаткового лікування не потребують.
Більш важким ускладненням був гострий серцево-судиннй колапс (у 4 хворих) й зупинка серця (у 1 жінки). Гострий серцево-судинний колапс виникає після вираженої гіпотензії, брадикардії і апное через 8-10 хвилин після введення першої дози тримекаїну. У двох жінок цей вид патології можна пов’язати з недіагностованим проколом твердої мозкової оболонки і введенням в субарахіноїдальний простір великої дози тримекаїну. Після того як анестезіологи перейшли на дробне введення анестетика, такого виду ускладнень більше не спостерігалося. У всіх випадках хворі були виведені з цього стану після негайного переливання плазмозамінників, внутрішньовенного введення розчину ефедрину гідрохлориду та штучної вентиляції легень за допомогою маски. В одної хворої з позаматковою вагітністю своєчасно була нерозпізнана і не корегована гіповолемія. Гемодинамічні показники у цієї жінки нормалізувалися після введення реополіглюкіну та аутотрансфузії 1500 мл крові з черевної порожнини. У хворої на рак тіла матки Т2 NОМО під час операції відбулась зупинка серця. Цей вид патології виник після додаткового внутрішньовенного введення таких речовин: 1,0 % 1 мл розчину текодину, 0,25 % 3,0 мл розчину дроперидолу, 2,0 % 6,0 мл розчину гексеналу для підсилення аналгезії та релаксації під час перидуральної анестезії. Після реанімаційних заходів (непрямого масажу серця, штучної вентиляції легень, внутрішньосудинного введення 0,1 % 0,5 мл розчину адреналіну гідрохлориду, 10,0 % 5,0 мл розчину хлориду кальцію, струменевого введення розчину реополіглюкіну, краніоцеребральної та медикаментозної дегідрації мозку) через 3-4 хвилини відновилась серцева діяльність, нормалізувались гемодинамічні показники і операція була виконана в повному об’ємі. Післяопераційний період проходив у цієї хворої без подальших ускладнень.
Серед ускладнень перидуральної анестезії, що виникали на початку знеболення, необхідно відмітити гострий реактивний стан у хворої з емоційно лабільною нервовою системою одразу після того, як вона перестала відчувати нижні кінцівки. Виключення свідомості дало можливість виконати оперативне втручання в повному обсязі. Післяопераційний період у цієї хворої проходив без ускладнень. Цим ускладненням можна запобігти шляхом попередньої психопрофілактичної підготовки хворої до хірургічного втручання.
Під час проведення перидуральної анестезії можна виділити такі технічні помилки: 1) голка не попала в перидуральний простір. Найчастіше цей вид ускладнень зумовлений неправильним напрямом руху голки. При цьому ускладненні пункційну голку витягають і переривчастими рухами повільно вводять у новому напрямку; 2) випадкове проколювання твердої мозкової оболонки супроводжується безперервним виливанням спинномозкової рідини, яка має температуру тіла хворої. При цьому ускладненні перфораційну голку необхідно вивести до перидурального простору. Для зменшення витікання спинномозкової рідини в перидуральний простір необхідно ввести 30-40 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Після цього голку необхідно витягнути і операцію провести під іншим видом знеболення; 3) катетер введений дуже глибоко, згорнувся, перегнувся, утворив петлю, потрапив в пара- або інтервертебральний проміжок. При цьому ускладненні аналгезія відсутня, неповна чи асиметрична. Катетер вилучають й вводять знову на глибину не більше ніж на 30-40 мм; 4) катетер під час рухів хворої самостійно витягнувся з перидурального простору. Аналгезія неповна або відсутня. Фіксація катетера липким пластирем на всьому його протязі дозволяє звести до мінімуму кількість цих видів ускладнень.
