ОПЕРАЦІЇ З ПРИВОДУ ТРУБНОЇ ВАГІТНОСТІ

(ПОЗАМАТКОВА ВАГІТНІСТЬ)

                   Позаматковою (ектопічною) вагітністю називають розвиток зародка поза матковою порожниною. Найчастіше вона локалізується в матковій трубі – (97,7 %). Абдомінальна вагітність зустрічається в 1,37 %, цервікальна – в 0,77 %, яєчникова в -0,15 % усіх випадків позаматкової вагітності. Інтралігаментарна ектопічна вагітність в 1:8400 вагітностей.
         Трубна вагітність здебільшого локалізується в ампулярній ділянці (82 %), рідше в істмічній (15 %)та в інтерстиціальній (3 %) ділянках (рис. 11.1).

Рис. 11.1. Локалізація позаматкової вагітності (схема). 1 – інтерстиціальна трубна вагітність; 2 – істмічна трубна вагітність; 3 – ампулярна трубна вагітність; 4 – трубно-яєчникова вагітність; 5 – яєчникова вагітність; 6 – трубний аборт; 7 – первинна черевна вагітність.

Описано випадки одночасно маткової та позаматкової вагітностей, частота яких коливається від 0,6 до 4 %. Зустрічаються двобічні трубні вагітності. Позаматкова вагітність може повторюватись в однієї жінки.

   ПАТОГЕНЕЗ

 

 В нормі яйцеклітина, вийшовши з яєчника під час овуляції та запліднившись сперматозоїдами, без перешкод просувається вздовж маткової труби. Для цього необхідні дві умови: нормальна анатомічна будова труби та перистальтика її від ампулярної частини до матки. В нормі процес утворення трофобласта, який сприяє імплантації у стінці матки, відбувається тоді, коли запліднене яйце потрапляє в матку. Якщо рух яйця по трубі затримується, то трофобласт може утворитися швидше, ніж яйце потрапить в матку, що створює сприятливі умови для виникнення позаматкової вагітності. Відповідно до овулогенної теорії, нідаційні властивості яйцеклітини проявляються передчасно, коли вона ще не дійшла до порожнини матки, тому нідація відбувається в трубі. При трубній вагітності імплантація плідного яйця відбувається в слизовій оболонці труби, ворсини хоріона проникають в стінку труби, м’язовий шар труби розростається, гіпертрофується, але цього недостатньо, щоб забезпечити оптимальні умови для розвитку плідного яйця, тому на 4-6 тижні трубна вагітність переривається. Переривання вагітності відбувається внаслідок порушення цілості плідного мішка. Якщо він розривається в просвіт маткової труби, плідне яйце гине, відшаровується від стінок труби, яка, скорочуючись, виштовхує його через ампулярний відділ в черевну порожнину. Таке переривання вагітності за типом трубного викидня (аборту) супроводжується кровотечею різної інтенсивності. Кров із маткової труби потрапляє в черевну порожнину, збирається навколо неї, потім спливає в задній дугласів простір. За типом трубного викидня найчастіше переривається вагітність, яка розвивалася в ампулярній ділянці маткової труби.
   Якщо імплантація плідного яйця відбулася в істмічній або інтерстиціальній ділянці труби, то порушується вагітність за типом розриву маткової труби, що завжди супроводжується значною внутрішньою кровотечею. Інколи плідне яйце, вийшовши з маткової труби, не гине, а вторинно імплантується в черевній порожнині. Так виникає черевна вагітність.
   Причиною ектопічної імплантації є анатомо-фізіологічні зміни, що сприяють затримці плідного яйця в трубі. Однією з причин позаматкової вагітності є довгі, покручені маткові труби з вузьким просвітом та недостатньою перистальтикою при інфантилізмі, додаткові труби або сліпі ходи вздовж труби внаслідок аномалій ембріонального розвитку. Одним з найважливіших етіологічних факторів ектопічної вагітності є інфекційні захворювання в анамнезі, які призводять до запальних та дистрофічних змін в маткових трубах. Ці зміни проявляються у звуженні просвіту, перекручуванні, склеюванні дуплікатур слизової оболонки труби. Запальні захворювання, головним чином післяпологові та післяабортні септичні процеси, складають 60-80 % причин позаматкової вагітності. Одним з основних інфекційних факторів позаматкової вагітності є гонорейна інфекція. Надмірне, часто безконтрольне застосування неспецифічних антибіотиків призводить до неповного вилікування гонореї і може спричинити неповну оклюзію маткових труб. Будь-яке внутрішньоабдомінальне втручання – апендектомія, хірургічні операції на матці, відновна пластика труб – підвищують ризик позаматкової вагітності. Виникнення позаматкової вагітності після стерилізації складає 5-11 %. Наявність у жінок вузлуватої фіброміоми матки, ендометріозу, кістоми яєчника може змінювати анатомічні співвідношення, звужувати просвіт труб і чинити перешкоди на шляху просування плідного яйця до матки та імплантації його в трубі. Інколи причиною ектопічної вагітності може бути тривала лактація, яка супроводжується вираженою інволюцією геніталій та порушенням функції яєчників. У більшості випадків позаматкова вагітність виникає внаслідок поєднання різних факторів.
   При прогресуванні ектопічної вагітності в організмі жінки та її статевих органах спостерігаються такі ж зміни, як і під час маткової вагітності. Матка збільшується в розмірах внаслідок гіперплазії та гіпертрофії м’язових волокон, стає м’якою. Слизова оболонка матки трансформується в децидуальну і готова до прийняття заплідненого яйця. Матка збільшується до розмірів 7-8 тижнів вагітності, але пізніше перестає відповідати терміну вагітності. Збільшення матки та розвиток децидуальної оболонки є проявом ендокринних змін, пов’язаних з розвитком заплідненого яйця.
   Найбільш істотні зміни відбуваються в матковій трубі. Оскільки слизова оболонка та м’язовий шар розвинені слабо, маткова труба не спроможна до такого ступеня гіпертрофії, як матка, децидуальних змін у слизовій оболонці маткової труби майже не спостерігається, труба не здатна розтягуватися в міру росту плідного яйця. Ворсини хоріону швидко руйнують слизову оболонку труби, проростають м’язовий шар і доходять до серозного покриву.
   Клініка. Клінічна картина позаматкової вагітності дуже різноманітна і віддзеркалює патологоанатомічні зміни в організмі хворої. Прогресуюча ектопічна вагітність ранніх термінів супроводжується такими ж змінами, як і при матковій вагітності: затримкою менструації, суб’єктивними відчуттями: (спотворенням смаку, нюху, нудотою, поганим апетитом, емоційною лабільністю), набряканням молочних залоз, ціанозом піхви та шийки матки. При вагінальному дослідженні виявляють збільшення матки, яке не відповідає терміну гестації. У ділянці придатків пальпується овальної форми, ковбасоподібний, м’якої консистенції, неболючий рухомий утвір, розмір якого залежить від терміну вагітності.
   При підозрі на позаматкову вагітність хвору необхідно обов’язково госпіталізувати з метою ретельного нагляду та додаткових діагностичних заходів із виявлення ектопічної вагітності.
   Клінічна картина при розриві маткової труби досить характерна і виражена. Діагностика не є важкою, особливо при наявності в анамнезі затримки менструації та ознак вагітності. При порушеній ектопічній вагітності є два основних симптоми: кровотеча і біль. Біль спостерігається в 95 % випадків порушеної ектопічної вагітності і є основним симптомом захворювання. Він може бути слабким, сильним, переймоподібним, тупим, локалізується переважно в тому квадранті, де порушена вагітність. При розриві маткової труби виникає раптовий гострий біль, настає втрата свідомості, та з’являються ознаки геморагічного шоку. Біль локалізується в ділянці перерваної вагітності, іррадіює в крижі або до внутрішньої поверхні стегна. Тупий, розлитий біль різної сили, локалізований спочатку в епігастрії та попереку, а пізніше по цілому животу, супроводжує прогресуючу кровотечу та утворення гематоми в дугласовому просторі. Цей біль може поширюватися до міжлопаткової ділянки внаслідок подразнення діафрагми та діафрагмального нерва. Переймоподібний біль виникає при порушенні ектопічної вагітності за типом трубного викидня і свідчить про те, що відбуваються відшарування плідного яйця від стінок труби та його виштовхування з труби в черевну порожнину. Хвора відчуває біль при вагінальному дослідженні під час пальпації заднього склепіння піхви при наявності гематоми в задньому дугласовому просторі навіть тоді, коли крові небагато (“крик заднього дугласа”).
   При порушеній ектопічній вагітності кровотеча буває внутрішньою (із пошкоджених через проростання хоріона судин придатків або рогу матки) та зовнішньою (внаслідок відторгнення від стінок матки децидуальної оболонки). Гостра внутрішня кровотеча, залежно від швидкості та кількості крововтрати, проявляється у вигляді геморагічного шоку. Розрив маткової труби або рогу матки спричиняє внутрішньочеревну кровотечу та гострий біль. Хвора втрачає свідомість або відчуває раптову слабість.

 

   

ДІАГНОСТИКА

 

Характерні ознаки шоку: паперова блідість шкіри, блідість або ціаноз слизових губ, нігтів, холодний піт, частий і слабкий пульс (до 120 уд і більше), живіт болючий при пальпації, більше з боку розриву труби. Симптом Щоткіна-Блюмберга слабопозитивний. При перкусії визначається притуплення у надлобковій ділянці та віддалених відділах живота. Артеріальний тиск падає, при прогресуванні кровотечі розвивається картина важкого постгеморагічного колапсу.

У діагностиці позаматкової вагітності можуть допомогти такі ознаки:

• симптом Лаффона — послідовне переміщення больових відчуттів: спо­чатку в ділянці надпліччя, потім — плеча, відтак біль зміщується у ділянку спини, лопаток, під грудину;

• симптом Елекера — наявність болю в животі, що супроводжується його іррадіацією в плече та лопатку на боці розриву труби;

• симптом Герцфельда — позив до сечовипускання, що виникає у мо­мент розриву труби;

• симптом Куленкампфа — виражена болючість при перкусії передньої черевної стінки.

^ При вагінальному дослідженні визначають такі ознаки:

• симптом Ландау — сильна болючість при введенні в піхву дзеркал або пальців;

• симптом Голдена — блідість шийки матки;

• симптом Болта — різка болючість при спробі зміщення шийки матки.

• симптом Гуделла — м’яка консистенція шийки матки;

• симптом Промтова — при спробі змістити матку догори пальцями, введеними у піхву та пряму кишку, хвора бідчуває різкий біль. При апендициті дослідження через пряму кишку викликає біль у ділянці дугласового простору;

• симптом Гофмана — зміщення матки у протилежний від ураженої тру­би бік. Під час дослідження матка легко стає у нормальне положення, а після припинення дослідження повертається у попереднє положення.

При тривалому перебуванні крові в черевній порожнині відбувається її часткове всмоктування і трансформований білірубін відкладається в кліти­нах шкіри. Тому виникають такі ознаки:

• симптом Гофштетера — наявність синьо-зеленого або синьо-чорно­го забарвлення шкіри в ділянці пупка;.

• симптом Кушталова — шафранове (жовте) забарвлення шкіри долонь та підошов, особливо у ділянці пальців.

 При вагінальному дослідженні матка дещо збільшена, м’яка, рухома (плаваюча). В ділянці придатків визначається пастозність або утвір тістуватої консистенції. Заднє склепіння сплощене або випнуте, різко болюче при зміщенні шийки матки допереду, біль іррадіює в пряму кишку.
   При перериванні ектопічної вагітності за типом трубного викидня встановити правильний діагноз значно важче. Ознаки гострої крововтрати здебільшого відсутні. Найчастішими проявами є переймоподібний біль внизу живота, локалізований в ділянці вагітної труби, та кров’янисті виділення з піхви. Біль має нападоподібний характер з різними інтервалами. Інколи бувають короткочасні запаморочення, рідко – втрата свідомості. При вагінальному дослідженні пальпується дещо збільшена матка м’якої консистенції, пухлиноподібний утвір в ділянці придатків болючий при пальпації, малорухомий. При пальпації заднього склепіння піхви та дотику до шийки матки болючість менша, ніж при розриві маткової труби. Виділення з піхви кров’янисті, коричневого кольору, інколи темні, дьогтеподібні, незначні.
   Диференційну діагностику позаматкової вагітності необхідно проводити з такими захворюваннями: перериванням маткової вагітності в ранні терміни, загостренням хронічного сальпінгоофориту, апоплексією яєчника, гострим апендицитом.
   Одним із найбільш інформативних додаткових методів дослідження при підозрі на порушену ектопічну вагітність є пункція через заднє склепіння піхви. При наявності гематоми в задньому дугласі через товсту голку отримуємо стару темну гемолізовану кров. Якщо крові в пунктаті немає, то це не виключає ектопічної вагітності, оскільки кров із маткової труби через спайки або малу її кількість може не потрапити в задній дугласів простір. Наявність у пунктаті свіжої крові свідчить про проникнення в кровоносну судину.
   Діагностика прогресуючої ектопічної вагітності грунтується на поєднанні ультразвукового дослідження та визначення хоріонічного гонадотропіну.

 

Добре відомо часткове збіг ехографічних даних на дуже ранніх термінах нормальної гестації, а також при не розвивається маткової вагітності або позаматкової вагітності, що часторобить скрутної точну діагностику. Цю проблему доводиться вирішувати шляхом лабораторних аналізів, повторних ультразвукових досліджень і, в ряді випадків, шляхом хірургічного втручання. Ці додаткові заходи призводять до більш пізнього встановлення діагнозу, збільшення вартості лікування та ймовірності проведення інвазивних втручань.

В цілому підходи до тактики ведення позаматкової вагітності як з точки зору діагностики, так і лікування, впевнено просуваються в бік застосування менш інвазивних або навіть неінвазивних методів лікування. Значну роль у розвитку цього напрямку зіграли трансвагінальна ехографія і колірна доплерографія. Аргумент на користь діагностичного хірургічного втручання з приводу позаматкової вагітності полягав у тому, що операція необхідна в будь-якому випадку, оскільки під час неї може бути верифікований діагноз.

В даний час такий підхід став менш обов’язковим завдяки можливості медикаментозного лікування з допомогою однієї внутрішньом’язової ін’єкції метотрексату. Таким чином, у міру того як ехографія стає більш чутливим і специфічним методом виявлення позаматкової вагітності, затримки щодо встановлення діагнозу та його залежність від хірургічного втручання будуть поступово зменшуватися. Використання трансвагінальним датчиків поліпшило результати ультразвукового обстеження при позаматкової вагітності, а додаткове використання ЦДК збільшило їх у ще більшому ступені.

Відсутність плодового яйця в порожнині матки, що є одним з найбільш поширених ехографічних ознак при позаматкової вагітності, не має достатньої специфічності. Такий стан має місце на ранніх термінах нормальної або вагітності до моменту появи в порожнині матки плодового яйця, при вагітності, після руйнування структури плодового яйця і, природно, при позаматкової вагітності. Специфічність цієї ознаки підвищується у поєднанні з визначенням рівня хоріонічного гонадотропіну (ХГ) у крові, особливо якщо його значення виявляються вищими порогової зони, після якої при нормальній вагітності плодове яйце вже обов’язково повинно візуалізуватися в порожнині матки за допомогою ехографії.

Проте існують обмеження при використанні перерахованих вище критеріїв. Так, незважаючи на те що при їх поєднанні є підвищена ймовірність діагнозу позаматкової вагітності, залишається значна ймовірність наявності не розвивається маткової вагітності, при якій небажано лікувати метотрексатом або виконувати лапароскопію. Крім того, відсутність плідного яйця в порожнині матки при ехографії повністю не виключається при значеннях ХГ нижче порогової зони, описаної раніше. У цих ситуаціях ЦДК здатне виявляти характерні ознаки васкуляризації на ранніх термінах маткової вагітності, як нормальної, так і не розвивається, при ехографічні «порожній» порожнини матки і рівнях ХГ як вище, так і нижче порогової зони.

Дуже малі за розмірами рідинні включення в ендометрії до моменту появи потовщеного гіперехогенних контуру плодового яйця і до появи в його порожнині жовткового мішка або ембріона також залишаються не остаточно диференційовані з діагностичної точки зору. Хоча більшість цих рідинних включень є нормальну маткову вагітність, вони також можуть бути і розвивався плодовим яйцем або, що більш несприятливо, опинитися «помилковим» плодовим яйцем, яке зустрічається, за даними літератури, в 8-29% випадків позаматкової вагітності.

Більш того, навіть більше великі за розмірами патологічного виду рідинні утворення в порожнині матки, зазвичай визначаються як не розвивається маткові вагітності, можуть насправді також виявитися «помилковим» плодовим яйцем. Однак за допомогою ЦДК можна диференціювати ці стани завдяки перевагам виявлення особливостей васкуляризації, які бувають характерні для кожного з них. Так, пацієнтці з підозрою на позаматкову вагітність після виявлення за допомогою трансвагінальної ехографії сумнівного по виду або нетипового плодового яйця без ембріона з метою уточнення діагнозу повинно бути виконано колірне допплеровское дослідження для підвищення специфічності діагностики.

 

Допомагає в діагностиці лапароскопія або кульдоскопія.
  

ЛІКУВАННЯ

 

 Позаматкова вагітність підлягає оперативному лікуванню. Тактика лікаря при порушеній ектопічній вагітності полягає в негайній лапаротомії та зупинці кровотечі шляхом перев’язування пошкоджених кровоносних судин. Одним з основних методів лікування ектопічної вагітності є сальпінгоектомія – видалення маткової труби та перитонізація культі круглою матковою зв’язкою (рис.11.2; 11.3; 11.4; 11.5).

Рис. 11.2. Трубна позаматкова вагітність. Захоплення плідного яйця між затискачами.

Після проведення нижньої серединної лапаротомії в малий таз вводять руку і відшукують матку. Щипцями Мюзо або проведеними через товщу дна лігатурами-держалкамі матку разом з вагітною трубою і яєчником виводять в рану. Один затискач накладають на матковий кінець труби, інший – на підвішуючу зв’язку яєчника паралельно трубі. У першого затиску трубу перетинають, перев’язують і починають відокремлювати її від мезосальпинкс, накладаючи на нього паралельно трубі кровоспинні затискачі (як при мобілізації кишки при її резекції). У другого затискача перев‘язують і перетинають зв’язку. Ділянки мезосальпинкс, захоплені затискачами, Ліують з прошиванням.

ЕТАПИ ОПЕРАЦІЇ З ПРИВОДУ ПОРУШЕНОЇ ПОЗАМАТКОВОЇ ВАГІТНОСТІ.

 

 I – накладення затискачів на матковий кінець труби та її брижі; II – підготовка до відсікання труби над зажимом; III – перев’язана кукса труби перітонізірована круглої зв’язкою, підшитій до кута матки; IV – пфітонізація кукси брижі труби круглої зв’язкою і кісетним швом.

Сіро-серозним швом на передній і задній листки мезосальпинкс здійснюють перитонизации ранової поверхні. Лігірованной ділянки при цьому занурюють всередину, між листками мезосальпинкс. Для перитони-зації кута матки використовують її круглу зв’язку. Трубу видаляють.

Застосовувалося раніше при трубної вагітності клиновидное висічення інтрамурал’ного відділу труби в даний час, як правило, не виробляють, тому що утворився рубець може сприяти розриву матки при наступній маткової вагітності.

Після видалення згустків і рідкої крові та огляду придатків з іншого боку черевну рану пошарово зашивають наглухо.

 

Рис. 11.3. Межі висікання маткової труби.

Рис. 11.4. Резекція маткової труби.

Рис. 11.5. Перитонізація культі круглою матковою звязкою.

   В останні роки набуло поширення консервативне лікування трубної вагітності, насамперед у жінок, які не мають дітей або коли одна труба вже відсутня. Консервативну операцію на трубі можна проводити при прогресуючій трубній вагітності або при незначній крововтраті та задовільному стані хворої. До методів консервативних операцій на трубі належать витискання плідного яйця з труби та проведення її кюретажу при локалізації вагітності в ампулярній ділянці труби (рис. 11.6), поздовжній розтин труби, видалення плідного яйця та кюретаж каналу труби, резекцію частини вагітної труби з наступним зшиванням її кінців або імплантацію труби до порожнини матки (рис. 11.7).

Рис. 11.6. Сальпінготомія при ампулярній трубній вагітності. а – лінійний розріз маткової труби; б – обережне видалення пальцями плідного яйця через розріз маткової труби; в – плідне яйце виділено. Гемостаз; г – накладання першого ряду швів на розсічену ділянку маткової труби; д – накладання другого ряду швів на маткову трубу.

Рис. 11.7. Сальпінготомія при трубному аборті. а – розсічення труби для виділення плідного яйця; б – плідне яйце видалено. Гемостаз; в – накладання першого ряду швів на розсічену ділянку маткової труби; г – накладання другого ряду швів з відновленням цілісності маткової труби.

   Такі консервативні операції останнім часом проводять мікрохірургічними методами, які дозволяють виконати пластичну операцію анатомічно з використанням тонких ниток, атравматичних голок та мікрокоагуляторів. Мікрохірургічні операції дають більший відсоток відновлення прохідності маткових труб і збереження генеративної функції. Сальпінгоектомію можна проводити за допомогою лапароскопії. Широко застосовують діатермокоагуляцію та лазерну техніку з метою запобігання розвитку спайкового процесу та рубцевих змін маткової труби.

 

Сальпінгіт-сальпінгоанастомоза (Salpingo-salpingoanastomosis) проводиться в тих випадках, коли непрохідність сформувалася в істмічному відділі труби при наявності прохідності в ампулярної і интерстициальномвідділах.

Ділянка труби, В якому виявлено непрохідність, необхідно резецировать. Для цього над цією ділянкою надсекается, захоплюється м’якими затискачами і розтягується очеревина. Потім видаляється рубцево-змінена частина труби. Через ампулярної відділ просувається поліетиленовий протектор діаметром 2-3 мм і проводиться через розсічені частини труби так, щоб в проксимальному кінці труби виявилося не менше 1 см протектора.

Тонкими кетгутовимі швами при використанні атравматичних голок зшивають між собою кінці пересіченій труби, прошиваючи м’язовий і серозний шари. Для цієї ж мети можна використовувати сосудосші-вающий апарат.

Вільний кінець протектора прикріплюють одним шовковим швом до труби або матці, а іншу частину виводять на зовнішню поверхню черевної стінки таксамо, як це було описано при сальпінгостоматопластіке.

Імплантація (Implantatio) прохідного відділу труби в матку здійснюється, як правило, в тих випадках, коли непрохідність труби встановлена в інтерстиціальному відділі або в початковій частині істміческого відділу.

Місце облітерації труби визначається зондом-пінцетом, який після досягнення цієї ділянкизалишається на місці. Кілька проксі-формальні накладається затиск, труба перетинається, а зонд-пінцет виводиться своїм кінцем за пересічений ділянку. Пересічений проксимальний ділянка труби перев’язується кетгутом.

Потім знімний кінець віддаляється із зонда-пінцета і декількома оборотами гвинта кінці пінцета розводяться на ширину 3-5 мм. При цьому-стає добре видним просвіт труби. Утримуючи пінцет в тому ж положенні, ножицями розсікають трубу на дві лопаті завдовжки 5-7 мм і кожну з них прошивають тонкими кетгутовимі лігатурами. Вкол починають з серозного покриву, потім нитку проводять через толшу труби, виколюють в її просвіт і, відступивши від виколи на 2-3 мм, знову проколюють толшу труби, виводячи лігатуру на серозний покрив.

Відвівши лігатури в сторони, відпускають гвинт зонда-пінцета для того, щоб бранши його зімкнулися, і ними захоплюють кінець поліетиленової трубки (протектора); енергійним рухом простягають останню через маткову трубу і виводять за межі ампули.

В області трубного кута одночасно з видаленням залишився перев’язаного ділянки труби вузьким скальпелем проробляють отвір в матці і проникають в її порожнину.

Подібне ж отвір можна виконати без видалення частини труби.. Для цього, відступивши на 2 см донизу і на 2 см медіальніше від трубного кута, в задній стінці матки проробляють скальпелем або спеціальним пробійником отвір в її порожнину, в яку в подальшому буде імплантована труба. В отвір вводиться поліетиленова трубка (проходить через імплантується трубу), яка проводиться в порожнину матки приблизно на довжину 8-10 см.

Кетгутовие нитки, Якими попередньо були прошиті лопаті труби, крутий голкою проводяться через отвір в матці зсередини назовні, таким чином, щоб дві нитки кетгуту від кожної лопаті проходили по периферії отвори і виводилися на серозний покрив матки.

 

Потім оператор і асистент одночасно з обох сторін підтягують і зав’язують лігатури, і труба проникає в порожнину матки. При цьому лопаті труби розправляються і укладаються своїм серозним покривом на ендометрій. Якщо отвір в матці виявляється надмірно великим, його звужують кетгутовимі швами. Поліетиленовий протектор прикріплюється одним швом до матки.

Спеціально прагнути проводити протектор в шийного канал не потрібно, так як в післяопераційному періоді матка сама, завдяки скорочень, виштовхує його в шийного канал і піхву.

Спостереження за хворими показують, що зазвичай спонтанне виштовхування поліетиленових протекторів за межі зовнішнього зіва відбувається на 4-5-й день після операції. У зв’язку з цим відпадає необхідність у використанні рекомендованих деякими авторами спеціальних провідників для виведення протекторів за межі матки ще під час операції.

 

Операція з приводу позаматкової вагітності в рудтментарному розі.

При трубної вагітності консервативні операції роблять у тих випадках, коли хвора наполягає на збереженніможливості в майбутньому мати дитину і труба знаходиться в стані, що дозволяє її зберегти.

Для цих цілей можуть бути використані два способи.

У першому випадку вдаються до видаленню тільки плодового яйця, Якщо стан ділянки труби з розташованим у ньому заплідненим яйцем дозволяє без шкоди для прохідності просвіту зберегти трубу повністю. Кодругим способом вдаються в тому випадку, якщо неможливо зберегти повністю трубу (значне руйнування її внаслідок проникнення ворсинок або близьке розташування плодового яйця до трубному куті в істміческом відділі). В цьому випадку проводиться резекція зміненої ділянки, а надалі операція сальпінгіт-сальпінгоанастомоза з використанням поліхлорвінілових протекторів.

Якщо є можливість зберегти трубу повністю, то по опуклої частини труби, в якій розташовується плодове яйце, проводиться лінійний розріз, оголяє плодове яйце. Краї рани захоплюються м’якими затискачами і розводяться в сторони. Пальцем або марлевим тупфером віддаляється плодове яйце.

Ложе плодового яйця осушується і в разі необхідності, тонким кетгутом на кишкової голці кровоточать ділянки обшиваються, а рана труби закривається кетгутовимі швами.

Якщо виникає сумнів в збереженні прохідності труби, То після закінчення операції в просвіт її може бути введений поліетиленовий катетер .

Крім зазначених прийомів, можливо застосувати і деякі інші, спрямовані на збереження маткової труби. Один з них полягає в тому, що прирозташуванні плідного яйця в істміческом відділі труби цю ділянку січуть, а решта труби імплантується в матку з використанням поліхлорвінілових протекторів. Другий прийом використовується при розташуванні плідного яйця в області ампулярного відділу труби. У цих випадках може бути проведена резекція ампулярного відділу і для попередження вторинного злипання і закриття просвіту труби в неї також заводиться поліхлорвініловий протектор.

   Під час проведення операції з приводу черевної вагітності треба бути готовим до значної кровотечі при видаленні плаценти. Якщо не вдається повністю видалити плацентарну тканину, слід призначити метотрексат 10 мг на добу протягом 5 днів, починаючи з 4-5 дня післяопераційного періоду з метою прискорення деструкції трофобласта.
   Профілактика позаматкової вагітності грунтується на запобіганні абортів та адекватному лікуванні хронічних специфічних та неспецифічних запальних захворювань жіночих статевих органів.
   Рідкісною, але дуже важливою патологією, є шийкова вагітність (рис. 11.8).

Рис. 11.8. Шийкова вагітність.

http://i-medic.com.ua/index.php?newsid=16696

 

НАКАЗ № 676 від 31.12.2004

“Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАКАЗ  №676
31.12.2004  м. Київ

 

Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги  

 

На виконання  доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 п.а.2 з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання акушерської та гінекологічної допомоги

НАКАЗУЮ: 

1. Затвердити Клінічні протоколи  з акушерської та гінекологічної допомоги (далі – Протоколи, додаються):
1.1. Гіпертензивні розлади під час вагітності.
1.2. Ведення вагітних із  гострим вірусним гепатитом.
1.3. Ведення вагітних із хронічним гепатитом.
1.4. Ведення вагітних із хронічним холециститом.
1.5. Ведення вагітності у жінок з імунними конфліктами.
1.6. Передчасні пологи.
1.7. Аномалії пологової діяльності.
1.8. Акушерські кровотечі.
1.9.  Геморагічний шок в акушерстві.
1.10. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного  згортання крові в акушерстві.
1.11. Септичний шок.
1.12. Позаматкова вагітність.
1.13. Передменструальний синдром.
1.14. Гіперплазія ендометрія.
1.15. Доброякісні та  передракові процеси шийки матки.
1.16. Профілактика і діагностика дисгормональних захворювань молочної залози.
1.17. Гінекологічна ендоскопія. 

2. Міністру охорони здоров`я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров`я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров`я та медичного забезпечення Київської міських державних адміністрацій:

2.1. Забезпечити впровадження  Протоколів, що додаються в діяльність лікувально-профілактичних закладів починаючи з 2005 року.

2.2. Організувати здійснення контролю надання акушерсько-гінекологічної допомоги у  відповідності до затверджених цим наказом  Протоколів.

3. Начальнику управління організації медичної допомоги дітям і матерям (Моісеєнко Р.О.), головному позаштатному спеціалісту МОЗ України за фахом “Акушерство і гінекологія” (Венцковському Б.М.),  при необхідності, вносити зміни до Протоколів.

4. Контроль за виконанням наказу залишаю за собою.

В.о. Міністра      В.В. Загородній

 

Під позаматковою вагітністю (ПВ) розуміють вагітність, при якій імплантація заплідненої яйцеклітини відбулася поза порожниною матки. Найбільш часта локалізація ПВ – маткові труби.

Класифікація.
1. За МКХ-10:
О00    Абдомінальна (черевна) вагітність
     О00.1 Трубна вагітність
               Вагітність у матковій трубі
               Розрив маткової труби внаслідок вагітності
               Трубний аборт
     О00.2 Яєчникова  вагітність
     О00.8 Інші форми позаматкової вагітності
Шийкова
Комбінована
В розі матки
Внутрішньозв’язкова
В брижі матки
    О00.9 Позаматкова вагітність неуточнена
2. За перебігом :
– прогресуюча;
– порушена (трубний аборт, розрив маткової труби);
– завмерла вагітність.
 
Фактори ризику.
1. Запальні захворювання матки та придатків матки в анамнезі.
2. Рубцево – спайкові зміни органів малого таза внаслідок перенесених раніше операцій на внутрішніх статевих органах, пельвіоперитоніту, абортів.
3. Порушення гормональної функції яєчників.
4. Генітальний інфантилізм.
5. Ендометріоз.
6. Довготривале використання внутрішньоматкових контрацептивів.
7. Допоміжні репродуктивні технології.

Діагностика.
Клінічні ознаки.
1. Ознаки вагітності:
– затримка менструацій;
– нагрубання молочних залоз;
– зміна смакових, нюхових та інших відчуттів характерних для вагітності;
– ознаки раннього гестозу (нудота, блювання та ін.);
– позитивні імунологічні реакції на вагітність (ХГЛ у сироватці крові та сечі).
2. Порушення менструального циклу – мажучі, кров`яні виділення зі статевих шляхів:
– після затримки менструацій;
– з початком наступної менструації;
– до настання очікуваної менструації;
3. Больовий синдром:
– односторонній переймоподібний або постійний біль внизу живота;
– раптовий інтенсивний біль у нижній частині живота;
– перитонеальні симптоми у нижньому відділі живота, різного ступеня вираженності;
– ірадіація болю у пряму кишку, область промежини та крижі.
4. Ознаки внутрішньочеревної кровотечі (у разі порушеної ПВ) :
– притуплення перкуторного звуку у фланках живота;
– позитивний симптом Кулєнкампфа (наявність ознак подразнення очеревини за умови відсутності локального м`язового напруження у нижніх відділах живота);
– у горизонтальному положенні хворої позитивний двосторонній “френікус” симптом, а у вертикальному – головокружіння, втрата свідомості;
– у разі значного гемоперитонеума – симптом Щьоткіна-Блюмберга;
– прогресуюче зниження показників гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту за результатами аналізу крові.
5. Порушення загального стану (у разі порушеної ПВ):
– слабкість, головокружіння, втрата свідомості, холодний піт, колапс, гемодинамічні порушення;
– нудота, рефлекторне блювання;
– метеоризм, однократна діарея.
 Дані гінекологічного обстеження:
– ціаноз слизової оболонки піхви та шийки матки;
– розміри матки менші від очікуваного терміну вагітності;
– одностороннє збільшення та болючість придатків матки;
– нависання склепінь піхви (у разі гемоперитонеума);
– різка болючість заднього склепіння піхви (“крик Дугласа”);
– болючість при зміщенні шийки матки.
Специфічне лабораторне обстеження:
– якісний або кількісний тест на ХГЛ. Якісне визначення ХГЛ у сечі можливе у будь-якому закладі охорони здоров`я, тоді як кількісний аналіз β-ХГЛ у сироватці крові (рівень менший очікуваного терміну фізіологічної вагітності) виконується у медичних закладах ІІІ рівня.
Інструментальні методи обстеження.
УЗД:
– відсутність плодового яйця у порожнині матки;
– візуалізація ембріона поза порожниною матки;
– виявлення утвору неоднорідної структури в області  проекції маткових труб;
– значна кількість вільної рідини у дугласовому просторі.

Лапароскопія – візуальне встановлення позаматкової вагітності у вигляді:
– ретортоподібного потовщення маткової труби багряно – синюшного кольору;
– розриву маткової труби;
– кровотеча з ампулярного отвору або з місця розриву маткової труби;
– наявність в черевній порожнині і в дугласовому просторі крові у вигляді згортків або у рідкому стані;
– наявність у черевній порожнині елементів плідного яйця.
Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки:
– відсутність у вишкрібі елементів плідного яйця;
– наявність у вишкрібі децидуальної тканини.
Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки виконується за відсутності апарату УЗД та за умови поінформованої згоди пацієнтки на цю маніпуляцію.
У разі малого терміну затримки менструації, зацікавленості жінки у збереженні маткової вагітності та відсутності симптомів внутрішньочеревної кровотечі необхідно вибрати очікувальну тактику, орієнтуючись на клінічні ознаки, УЗД  в динаміці спостереження та рівень β-ХГЛ у сироватці крові.
Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви.
Проводиться за відсутності апарату УЗД для діагностики трубного аборту. Наявність у пунктаті рідкої крові – одна з ознак ПВ.
У разі клінічних ознак внутрішньочеревної кровотечі пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви не проводиться – затримка часу початку лапаротомії.

Таблиця 1.  Діагностичні ознаки різноманітних форм трубної вагітності

Клінічні ознаки	Прогресуюча позаматкова вагітність	Трубний викидень	Розрив  маткової  труби
Ознаки вагітності	Позитивні	Позитивні	Позитивні
Загальний стан хворої	Задовільний	Періодично погір­шується, коротко­часні втрати свідо­мості, тривалі пе­рі­оди задовільного стану	Колаптоїдний стан, кліні­ка масивної крово­втрати, прогре­сивне погіршення стану
Біль	Відсутній	Характер нападів, що періодично повторюються	З`являється у вигляді гострого нападу
Виділен­ня	Відсутні або незначні кров`яні	Кров`яні виділення темного кольору,  з`являються після нападу болю	Відсутні або незначні  кров`яні
Піхвове дослід­ження	Матка не відпові­дає термі­ну за­тримки місячних, поряд з мат­кою визнача­ється ут­ворен­ня реторто­подібної форми, без­болісне, склепіння вільні	Такі самі, болю­чість при зміщенні матки, утворення  без чітких контурів, заднє склепіння згладжене	Такі самі, симпто­ми „плава­ю­чої матки”, болю­чість матки і додат­ків з ураженого боку, нависання заднього склепіння
Додаткові методи обсте­ження	УЗД, визначення рівня β-ХГЛ, лапароскопія	Кульдоцентез  Лапароскопія	Не проводяться

 

 

 

АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ ПОЗАМАТКОВОЇ ВАГІТНОСТІ

Диференційна діагностика.
Діагностика ектопічної вагітності достатньо проста у пацієнток з аменореєю, ознаками вагітності, болями в нижніх відділах живота і кровотечею. Але необхідно виключати наступні стани:
1. Перекрут кісти яєчника або гострий апендицит.
2. Переривання маткової  вагітності.
3. Крововилив у жовте тіло.  

Лікування ПВ.
Принципи ведення хворих з ектопічною вагітністю:
1. Підозра на позаматкову вагітність є показанням для термінової госпіталізації.
2. Рання діагностика допомагає зменшити кількість ускладнень і надає можливість застосовувати альтернативні методи лікування.
3.У разі встановленого діагнозу позаматкової вагітності необхідно провести невідкладне оперативне втручання (лапароскопія, лапаротомія).
Оперативне лікування позаматкової вагітності є оптимальним. У сучасній практиці можливе застосування  консервативних методів лікування позаматкової вагітності.
4. У разі вираженої клінічної картини порушеної ектопічної вагітності, наявності гемодинамічних порушень, гіповолемії пацієнтка негайно госпіталізується для невідкладного хірургічного втручання у найкоротші терміни лапаротомічним доступом.
Якщо клінічна картина стерта, немає ознак гіповолемії та внутрішньої кровотечі – проводять УЗД органів малого таза і/або лапароскопію.
5. На догоспітальному етапі у разі порушеної позаматкової вагітності об`єм невідкладної допомоги визначається загальним станом хворої та величиною крововтрати. Інфузійна терапія (об`єм, швидкість введення розчинів) залежить від стадії геморагічного шоку (див. протокол – „Геморагічний шок”).
6. Тяжкий стан хворої, наявність виражених гемодинамічних порушень (гіпотонія, гіповолемія, гематокрит менше 30%) – абсолютні показання для оперативного втручання лапаротомним доступом з видаленням вагітної маткової труби і проведенням протишокової терапії.
7. Застосовують  комплексний   підхід  до лікування  жінок з позаматковою вагітністю, який включає:
а) оперативне лікування;
б) боротьбу з кровотечею, геморагічним шоком, крововтратою;
в) ведення післяопераційного періоду;
г) реабілітацію репродуктивної функції.
8. Оперативне лікування проводять як лапаротомним, так і лапароскопічним доступом. До переваг лапароскопічних методик відносяться:
– скорочення тривалості операції;
– скорочення тривалості післяопераційного періоду;
– скорочення тривалості перебування в стаціонарі;
– зменшення кількості рубцевих змін передньої черевної стінки;
–  косметичний ефект.
9. Виконання органозберігаючих операцій при позаматковій вагітності супроводжується ризиком розвитку у післяопераційному періоді персистенції трофобласта, що є результатом його неповного видалення з маткової труби і черевної порожнини. Найбільш ефективним методом профілактики даного ускладнення є ретельний туалет черевної порожнини 2 -3 літрами фізіологічного розчину і однократне введення метотрексату у дозі 75-100мг внутрішньом`язово у першу, другу добу після операції.

Операції, які застосовують у разі  трубної вагітності:
1. Сальпінгостомія (туботомія). Виконується подовжня сальпінгостомія. Після видалення плодового яйця сальпінгостому, звичайно не ушивають. У разі, коли ворсини хоріона не проростають у м’язову оболонку маткової труби обмежуються її вишкрібанням.
2. Сегментарна резекція маткової труби. Видаляють сегмент маткової труби, де знаходиться плодове яйце, після чого виконують анастомоз двох кінців труби. При неможливості виконання сальпінго-сальпінго анастомоза можна перев’язати обидва кінці і накласти анастомоз пізніше.
 3.Сальпінгектомія. Цю операцію виконують у разі порушеної трубної вагітності, що супроводжується  масивною кровотечею. Операцію і гемотрансфузію у такому разі проводять одночасно.

 

 

АЛГОРИТМ ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ ПОЗАМАТКОВОЇ ВАГІТНОСТІ

Консервативне лікування ПВ.
Лікування прогресуючої позаматкової вагітності метотрексатом може проводитися лише у закладах охорони здоров’я третього рівня, де є можливість визначення β-субодиниці ХГЛ у сироватці крові та проведення УЗД трансвагінальним датчиком.
Показання до застосування метотрексату у разі  ПВ.
Щоб уникнути введення метотрексату при нормальній матковій вагітності або викидню, що не відбувся, його призначають лише у наступних випадках:
1. Підвищений рівень β-субодиниці ХГЛ у сироватці крові після органозберігаючої операції на матковій трубі, яка виконана з приводу прогресуючої позаматкової вагітності.
2. Стабілізація або підвищення рівню β-субодиниці ХГЛ у сироватці крові протягом 12-24 годин після роздільного діагностичного вишкрібання або вакуум-аспірації, якщо розмір плодового яйця в області придатків матки не перевищує 3,5 см.
3. Визначення при УЗД трансвагінальним датчиком плодового яйця діаметром не більше 3,5 см. в області придатків матки у разі рівня β-субодиниці ХГЛ більше 1500 МЕ/л за відсутності плодового яйця у порожнині матки.

Таблиця 2. Застосування метотрексату при ПВ

Доба	Лікувально-діагностичні заходи
1-а	Визначення рівня β-субодиниці ХГЛ у сироватці крові
2-а	Загальний аналіз крові, визначення групи та  резус-фактору крові жінки, активність печінкових ферментів
5-а	Метотрексат 75-100 мл внутрішньом’язово
8-а	Визначення рівня β-субодиниці ХГЛ у сироватці

Якщо рівень β-субодиниці ХГЛ у сироватці зменшився менше, ніж на 15% на восьму добу, метотрексат вводять повторно у тій же дозі. 
Якщо рівень β-субодиниці ХГЛ у сироватці збільшився понад 15%, хвору спостерігають,  щотижня визначають рівень β-субодиниці ХГЛ до тих пір, поки цей рівень не буде менше 10 МЕ/л.

О00.2. Яєчникова вагітність

Розвивається у разі запліднення яйцеклітини у порожнині фолікула. Частота яєчникової вагітності складає 0,5-1% від усіх позаматкових вагітностей і займає друге місце по частоті після трубної вагітності. Єдиним фактором ризику цього варіанту позаматкової вагітності є використання внутрішньоматкових  контрацептивів.
Діагностика.
Клінічні ознаки такі самі, як і при трубній вагітності. При порушеній яєчниковій вагітності можлива клініка геморагічного шоку. У 75% випадків яєчникової вагітності помилково виставляють діагноз апоплексії яєчника.
У діагностиці допомагає УЗД органів малого тазу, особливо трансвагінальним датчиком, коли плодове яйце візуалізується в області яєчника та позитивна якісна реакція на ХГЛ. 
Ознаки яєчникової вагітності при УЗД:
– маткова труба на враженій стороні незмінена;
– плодове яйце знаходиться в проекції яєчника;
– плодове яйце з’єднане з маткою власною зв’язкою яєчника;
– серед плодових оболонок візуалізується тканина яєчника.
Лікування. 
Хірургічне лікування включає видалення плодового яйця та клиновидну резекцію яєчника. 
У разі масивного ураження яєчника та значної внутрішньочеревної кровотечі виконують оваріектомію.

 

О00.8 Шийкова вагітність

Шийкова вагітність – це один із рідких та тяжких варіантів позаматкової вагітності, коли імплантація заплідненої яйцеклітини відбулася у каналі шийки матки.
Діагностика.
1.Анамнез, у тому числі гінекологічний. Звертають увагу на кількість абортів та перебіг післяабортного періоду, перенесені запальні захворювання внутрішніх геніталій, у тому числі шийки матки.
2.Огляд шийки матки у дзеркалах. Візуалізація цианотичної бочкоподібної шийки матки.
3.Обережне бімануальне гінекологічне обстеження. Матка разом із шийкою у вигляді «піскового годинника».
4.Ультразвукове дослідження органів малого тазу.
 Ультразвукові ознаки шийкової вагітності:
– відсутність плідного яйця  в порожнині матки;
– гіперехогенність  ендометрія (децидуальна тканина);
– неоднорідність біометрія;
– матка у вигляді піскового годинника;
– розширення каналу шийки матки;
– плідне яйце в каналі шийки матки;
– плацентарна тканина в каналі шийки матки;
– закрите внутрішнє маткове вічко.
Диференціальна діагностика.
Шийкову вагітність диференціюють  із самовільним абортом, міомою, раком шийки матки, випадінням субмукозної міоми  на ніжці, трофобластичною пухлиною, передлежанням та низьким  розташуванням плаценти. УЗД  дозволяє досить чітко провести диференційну діагностику, виявити відмінності між шийковою вагітністю та іншою акушерсько-гінекологічною патологією.
Лікування.
1.У разі діагностованої шийкової вагітності – категорична відмова від проведення вишкрібання стінок порожнини матки, яке може призвести до розвитку профузної кровотечі.
2.Метод лікування шийкової вагітності – хірургічний (екстирпація матки).
3.Після підтвердження діагнозу шийкової вагітності визначають групу крові та  Rh- фактор, установлюють  венозний катетер, отримують поінформовану письмову згоду хворої на виконання екстирпації  матки. У відділенні трансфузіології замовляють одногрупну свіжозаморожену плазму, свіжозаготовлену еритроцитарну масу, готують препарати гідроксиетильованого крохмалю. 

О00    Абдомінальна (черевна) вагітність

Складає 0,003% від усіх випадків позаматкової вагітності. Розрізняють первинну і вторинну черевну вагітність.
Під первинною розуміють імплантацію заплідненої яйцеклітини в черевній порожнині.
Вторинна – формується, коли плодове яйце знаходиться в черевній порожнині після трубного аборту. Материнська смертність при черевній вагітності у 7-8 разів вища, ніж при трубній, і в 90 разів вища, ніж при матковій. 
Діагностика.
Клінічні прояви залежать від терміну вагітності:
1.У першому та на початку другого триместру вони мало відрізняються від симптомів трубної вагітності.
2. У більш пізні терміни вагітні скаржаться на болі під час ворушіння плода, відчуття ворушінь в епігастральній області або раптове припинення ворушіння плода.
3. При фізікальному досліджені легко пальпуються м’які частини плода і окремо матка невеликих розмірів. Черевна вагітність також діагностується у разі відсутності скорочень матки після введення окситоцину.
4. Для діагностики використовують УЗД. Якщо УЗД неінформативне, діагноз підтверджують за допомогою рентгенографії, КТ та МРТ. На рентгенограмі черевної порожнини, знятої у боковій проекції, візуалізується  тінь скелета плода, яка накладається на тінь хребта матері.
Лікування. 
Враховуючи високий ризик материнської смертності, відразу після встановлення діагнозу проводять хірургічне лікування. Під час оперативного лікування виділяють і перев’язують судини, що постачають кров до плаценти, і за можливості видаляють її. Якщо це неможливо у зв’язку з сильною кровотечею, плаценту тампонують. Тампони видаляють через 24-48 годин.
Якщо виділити ці судини не вдається, проводять перев’язку і відсікання пуповини, а плаценту залишають.
Післяопераційний період.
У разі знаходження плаценти після операції у черевній порожнині її стан оцінюють за допомогою УЗД і визначення рівня β-субодиниці ХГЛ. У цих випадках дуже високий ризик кишкової непрохідності, нориць, сепсису. Застосування метотрексату протипоказано, так як це супроводжується тяжкими ускладненнями, насамперед сепсисом. Причиною сепсису є масивний некроз плаценти.