ЗАНЯТТЯ

Методична вказівка для студентів V курсу

Медичного факультету

ЗАНЯТТЯ № 6 (практичне -6 год.)

 

Тема: Гострі отруєння та коматозні стани.

 

Мета:  вивчити причини розвитку, діагностику, клінічні прояви, надання невідкладної допомоги та проведення інтенсивної терапії хворим у коматозному стані. Вивчити закономірності протікання токсичного процесу, діагностику різних видів екзогенних гострих отруєнь, провідні патологічні синдроми принципи інтенсивної терапії та методи детоксикації організму

 

Професійна орієнтація студентів.  Пригнічення свідомості свідчить про розвиток церебральної недостатності, коли порушується координуюча діяльність ц.н.с., проходить роз’єднання організму на окремі, автономно функціонуючі системи, котрі втрачають здатність до  підтримання гомеостазу та саморегуляції. В автономних системах регулюючі функції виконують “місцеві”, в основному тканинні, гуморальні фактори. Вони не працюють в інтересах цілісного організму, внаслідок чого для збереження “місцевої” життєдіяльності в тканинах лавиноподібно накопичуються біологічно активні речовини, котрі посилюють пошкодження ц.н.с. та інших органів.

Коми різної етіології мають загальну симптоматику, що проявляється симптомами пораження ц.н.с.. Але поряд з цим спостерігаються симптоми, характерні для причинного захворювання.

Вивченням протікання цих закономірностей присвячене дане заняття.

 

Методика виконання практичної роботи.

Практична частина заняття 9.00-12.00

 

Алгоритм спілкування студентів з пацієнтами (комунікативні навички):

1.     Привітатись та назвати себе.

2.     На обличчі повинна бути привітна усмішка.

3.     Перед тим, як надавати допомогу пацієнту в критичному стані, переконайтесь у власній безпеці. Впевніться у відсутності зовнішніх чинників, які  залишаються небезпечними та можуть спричинити шкоду вашому здоров’ю.

4.     Дотримуйтесь принципів асептики та антисептики. Використовуйте засоби індивідуального захисту (медичні рукавички, маски) 

5.     Якщо пацієнт притомний, запитайте його: “Як ви себе почуваєте?”

6.     Якщо вам здається, що пацієнт непритомний, легенько штовхніть його у плече та запитайте: ”З вами все гаразд ?”. В разі, якщо реакція потерпілого адекватна, можна вважати, що дихальні шляхи функціонують нормально, ушкоджень системи дихання та порушень функції мозку немає. Відповідь пацієнта короткими фразами свідчить про ушкодження дихальних шляхів або ЦНС.

7.     Відсутність реакції пацієнта найчастіше свідчить про критичний стан потерпілого. В такому випадку перевірте наявність дихання, пульсу над магістральними артеріями, стан та реакцію на світло зіниць. При наявності ознак клінічної смерті негайно розпочинайте серцево-легенево-мозкову реанімацію.

8.     Якщо ви констатували коматозний  стан то, обстежуючи пацієнта, підходьте до нього зі сторони потилиці з тим, щоб:

а) можна було надати негайну реанімаційну допомогу,

б) він не зміг заподіяти вам ушкоджень (наприклад, внаслідок мимовільного руху кінцівкою при збудженні).

9.     Рятівнику необхідно мати широкий доступ до усіх частин тіла потерпілого. Намагайтесь без особливої потреби не торкатись окремх ділянок тіла (інтимних), одягу (кишень), щоб потім не мати претензій від потерпілого або його родичів.

10.           Не залишайте хворого у критичному стані без лікарського нагляду ні на мить.

11.           Слід спілкуватись з родичами пацієнта коректно та виважено.

12.           Завершити бесіду з побажанням покращення стану та якнайшвидшого одужання.

 

Робота 1. Визначення глибини коми та призначення інтенсивної терапії у хворих з гострою церебральною недостатністю.

 

На основі об’єктивного та даних додаткових методів обстеження, студент повинен визначити глибину коми по шкалі Глазго-Пітебург і призначити відповідну інтенсивну терапію.

 

Запитання, на які студент повинен дати відповідь.

 

1. Які патологічні стани найчастіше приводять до гострої церебральної недостаності?

2. Як провести диференціальну діагностику гіперглікемічних ком?

3. Які критерії діагностики глибини коми за шкалою Глазго-Пітебург?

4. Який диференціальний   критерій діагностики гіпо- та гіперглікемічної коми?

Які принципи інтенсивної терапії ком?

 

Робота 2. Діагностика та інтенсивна терапія судомного синдрому. 

 

Провівши огляд хворого та аналіз додаткових методів обстеження, студент повинен встановити діагноз та призначити протисудомну терапію.

 

 Питання для самопідготовки студентів.

1. Причини розвитку, діагностика та клініка гіперглікемічної кетоацидотичної коми.

2. Основні принципи інтенсивної терапії геперглікемічної кетоацидотичної коми.

3. Причини виникнення, клніка та діагностика гіперглікемічної коми. Інтенсивна терапія.

4. Причини виникнення, діагностика та інтенсивна терапія гіперосмолярної некетоацидної коми.

5. Причини розвитку, діагностика та інтенсивна терапія гіперглікемічної лектодцидемічної коми.

6. Клінічні прояви та лікування гіпотіреоїдної коми.

7. Клінічні прояви та лікування гіпокортикоїдної коми.

8. Клініка, діагностика та лікування гіпопітуїтарної коми.

9. Клініка, діагностика та лікування тіреотоксичного кризу.

10. Діагностика та клініка важкої черепно-мозкової травми.

11. Принципи інтенсивної терапії церебральних ком.

12. Інтенсивна терапія хворих з судомним синдромом.

13. Інтенсивна терапія гіпертермічного синдрому.

14. Методи захисту головного мозку від гіпоксії

 

Перерва – 12.00-12.30

Семінарське обговорення теоретичних питань  – 12.30-14.00

Зразки тестових завдань та ситуаційних задач.

(наявність комплектів тестів і ситуаційних задач у викладача)

 

Ситуаційні задачі

1. Перед Вами на вулиці раптом без видимих причин впала людина; через декілька секунд в неї почались клоніко-тонічні судоми.

Який діагноз у хворого? Що Ви повинні вчинити?

2. У трьохмісячної дитини, в якої в останні дні відмічались проноси та блювота, зросла температура тіла до 400С. Стан дитини важкий, притомна, стогне, голівку не тримає. Очні яблука та тім’ячко запали. Слизова та шкіра сухі. Живіт піддутий, діурез різко знижений.

Яка правильна лікувальна  тактика?

 

3. Хвора С., 18 років, доставлена в токсикологічне відділення в стані елірію. Обличчя гіперемійоване, слизова рота суха, зіниці різко розширені. АТ 170 та 70 мм.рт.ст., ЧСС -126 уд за хв. Із анамнезу вияснилось, що дві години тому з суїцидальною метою прийняла десяток невідомих таблеток.Ваш діагноз? Ваші дії?

 Тестові завдання

 

1.  На протязі тривалого часу хвора відчувала загальну слабість, швидку втомлюваність. Любила пересолювати їжу. В останні місяці шкіра обличчя  вкрилась темними плямами. В останні дні спостерігалась втрата притомності, блювоти. При поступленні в стаціонар: притомність затьмарена, очні яблука м’які. Дихання ослаблене. Гіпотонія, брадикардія, діурез знижений. У крові виявлено гіпонатріємію та гіпохлоремію. Який діагноз у хворого?

А. Гіпокортикоїдна кома.

В. тіреотоксичний криз.

С. Гіпопітуїтарна кома.

D. Гіпотіреоїдна кома.

Е. Кетоацидотична кома.

 

2. Лікар, оглядаючи в приймальному відділенні хвору Ж., 52 років, доставлену в непритомному стані, звернув увагу на виражений запах ацетону, глибокі шуми дихання, сухість шкіри та слизових, гіпотензію.

Яку патологію  запідозрив лікар?

А. Гіпоглікемічну кому.

В. гіпопітуїтарну кому.

С. Гіперглікемічну кому.

D.  Гіпотіреоїдну кому.

Е. Гіпокортикоїдну кому.

 

3. Які з наведенмих методів детоксикації можна віднести до інтракорпоральних?

А. Плазмоферез.

В. Гемосорбція.

С. Форсований діурез.

D. Гемодіаліз.

Е. Ультрафільтрація.

4. Які з препаратів використовують як антидот при отруєннях ФОС?

А. Етиловий алкоголь.

В. Налоксон.

С. Прозерін.

D. Ліпоєва кислота.

Е. Атропіну сульфат.

 

 

Запитання, на які повинен відповісти студент.

1. Яка патофізіологічна суть судомного синдрому?

2. Який алгоритм дій лікаря при поступленні “невідомого” хворого в комі?

3. Як повинні  транспортуватись хворі в комі?

4. Яка невідкладна допомога надається хворим при судомах різного генезу?

5. Які принципи інтенсивної терапії судомного синдрому?

Семінарське обговорення теоретичних питань.

Перерва – 14.00-14.15

Година самостійної роботи студентів– 14.15-15.00

 

– розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок 2 »;

– оцінювання студентів, які не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle»;

– здача студентами практичних навичок з відповідним записом у матрикулярну книжку.

 

Вихідний рівень знань та вмінь.

 

1. Анатомо-фізіологічні особливості будови та функціонування ЦНС

2. Функціонування органів ендокринної системи.

3. Патогенез, клініка, критерії діагностики та принципи інтенсивної терапії цукрового діабету.

4. Меінгіальні сисмптоми та симптоми церебральної судинної недостатності.

5. Лабораторні методи діагностики порушень водно-електролітного обміну, кислотно-основної рівноваги, осмолярності плазми крові та секреторної функції підшлункової залози.

6. Основні принципи інфузійно-трансфузійної терапії.

7. Основні принципи дезінтоксикаційної терапії.

8. Основні біохімічні показники плазми крові.

9. Патогенез, клінічна картина та принципи терапії  отруєнь, що найчастіше зустрічаються.

 

Студент повинен знати:

1. Причини розвитку, діагностику, клініку та диференціальну діагностику гіперглікемічних ком.

2. Клінічні прояви та лікування гіпотіреоїдної коми.

3. Клініку, діагностику та лікування тіреотоксичного кризу.

4. Діагностику, клініку та інтенсивну терапію важкої ЧМТ.

 

5. Принципи інтенсивної церебральних ком.

6. Інтенсивну терапію хворих з судомним синдромом.

7. Інтенсивну терапію гіпертермічного синдрому.

8. Методи захисту головного мозку від гіпоксії.

9. Основні закономірності протікання токсичного процесу. Класифікація реакцій організму на отруту.

10. Отруєння кислотами та лугами. Патологічна фізіологія, клініка та інтенсивна  терапія.

11.Патогенез, клінічну картину та інтенсивну терапію отруєнь ФОС.

12. Отруєння блідою поганкою. Патофізіологія, клініка та інтенсивна терапія.

13. Патогенез, клінічну картину та інтенсивну терапію отруєнь алкоголем.

14. Отуєння чадним газом. Патологічна фізіологія, клініка та інтенсивна терапія.

15. Клініку, діагностику отруєнь біологічного походження. Принципи інтенсивної терапії.

 

Студент повинен вміти:

1. Оцінити ступінь коми за шкалою Глазго-Пітебург.

2. Провести інтерпретацію даних біохімічного аналізу крові.

3. Провести люмбальну пункцію.

4. Забезпечити прохідність дихальних шляхів.

5. Провести інтерпретацію даних лабораторного дослідження ліквору..

6. Надати невідкладну допомогу при комах різного генезу.

7.Надати невідкладну допомогу при судомному, гіпертермічному синдромі.

8.     Промити шлунок при гострих екзогенних отруєннях.

9. Провести ентеросорбцію.

10. Провести форсований діурез.

11. Провести методику плазмофорезу.

12. Провести інтестінальну оксигенацію.

13. Провести інтестінальну оксигенацію.

14. Застосувати методику ентеросорбції.

15. Провести форсований діурез

 

Відповіді на ситуаційні задачі:

 

1.     У хворого почався приступ епілепсії.Забезпечити прохідність дихальних шляхів, попередити прикусування язика та попросити оточуючих викликати карету “швидкої допомоги”.

 

1. Госпіталізувати у відділення інтенсивної терапії.

2. Налагодити в/в інфузійну терапію.

3. Ввести літичну суміш.

2.      Фізичні методи боротьби з гіпертермічним синдромом.

3.     Найбільш ймовірно, що хвора прийняла таблетки атропін. Хворій потрібно негайно промити шлунок. Зробити забір на обстеження першої порції промивних вод. Після цього ввести прозерін.

 

Відповіді на тестові завдання:

1.- А, 2.- С. 3.- С, 4.- Е.

 

Джерела інформації.

1. Посібник для практичних занять з анестезіології та реаніматології /за ред. Л.В.Усенко/ К.: Здоров’я, 1993.-316 с.

2. Л.В.Усенко, А.А.Кріштафор, Н.С. Сизоненко. Основи інтенсивної терапії: Навчальний посібник .- Тернопіль: Укрмедкнига, 2002.- 332 с.

3. Руководство по интенсивной терапии; под ред. А.И.Трещинского, Ф.С.Глумчера.- К.: Вища школа, 2004.- 582с.

4. Руководство по анестезиологии : Учеб. Пособие /  М.М. Багиров, М.В. Бондарь, А.Ф. Бубало, С.Н. Гриценко и др.; Под ред. Ф.С. Глумчера, А.И.  Трещинского – К.: Медицина, 2008. – 608 с. + кол. Вкл. 12 с.

5.Морган Дж. Эдвард, Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология : книга 3-я/ Изд. 2-е, испр.- Пер. с англ. – М.: Издательство БИНОМ, 2007.296с.,ил.

 

   6. Бараш П.Д. Клиническая анетезиология / П.Д. Бараш, Б.Ф. Куллен, Р.К. Стэлтинг. – М.: Мед. Лит., 2006.- 592 с.,ил.

  7.Неотложная медицинская помощь: Учеб. Пособие / Е.Н. Амосова, Б.Г. Безродный, А.А. Бурьянов, Б.М. Венцковский и др.; Под ред. Ф.С.    Глумчера ,В.Ф. Москаленко. – К.: Медицина,2008. – 664.

8. Матеріали для підготовки до практичних занять

 

б) Додаткові:

  1. Зайко Н.К. Патологическая физиология. К.: Вища школа, 1977.-605 с.

   2. Терновой К.С., Бутылин Ю.П., Бобылев Ю.М. Неотложные состояния. Атлас, К.: Здоров’я, 1984.- 262 с.

   3.Білик Л.С. Медичні маніпуляції в алгоритмах. – 2-е вид., переробл. і доп. –Тернопіль: ТДМУ, 2005. – 324с.

   4. Клинические рекомендации + фармакологический справочник / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 1184 с. – (Серия «Доказательная медицина»)

 

   Методичну вказівку склали:        проф. Гнатів В.В., доц. Костів О.І.

  Обговорено і затверджено на засіданні кафедри

“11” січня 2013р.    протокол № 9

Переглянуто і затверджено на засіданні кафедри

“___”____________ 20__р.    протокол № __