Трахеотомія

Тема: Гострі захворювання гортані.

Стеноз гортані, інтубація, трахеостомія.

 

В практичній роботі лікаря зустрічаються наступні запальні захворювання гортані:

1.     гострий ларингіт

2.     флегмонозний ларингіт

3.     хондроперихондрит гортані

4.     гострий набряк гортані

5.     стенозуючий ларингіт

Гостре запалення слизової оболонки гортані чи гострий ларингіт

Здебільшого це етап розвитку гострого вірусного катару дихальних шляхів, тобто продовження рино фарингіту. Надалі запалення поширюється на трахею та бронхи, тобто розвивається ларинготрахеобронхіт.

В етіології гострого ларингіту провідну роль відіграє вірусна інфекція (аденовірус, віруси грипу, парагрипу, вірус Коксакі), рідше – кокова флора, в поєднанні з простудою, перенапругою голосу, вдиханням випарів хімічно активних речовин, пилюки.

Частіше захворюють на ларингіт особи, що, через утруднення носового дихання, змушенні періодично, або й постійно дихати через рот.

Здебільшого запальний процес обмежується слизовою оболонкою, яка гіперемується, набрякає та інфільтрується лейкоцитами. Підсилюється серозне просочування (транссудація), іноді виникають крововиливи в підепітеліальному шарі слизової оболонки.

Гострий катаральний ларингіт здебільшого розвивається в процесі гострої вірусної респіраторної інфекції. До загального нездужання та симптомів катарального ринофарингіту приєднується дряпання лоскотання в горлі, сухий, іноді судомний, надсадний кашель. Голос стає хрипким (дисфонія) аж до його повної втрати (афонія).

Діагностика. Непряма (дзеркальна) ларингоскопія дозволяє ствердити почервоніння всієї слизової оболонки гортані включно з голосовими складками. Вона стає сухою, крізь епітелій можна побачити ін’єковані судини та точкові крововиливи. Поверхня епітелію, зокрема на голосових складках, вкрита в’язким слизом, що може організуватися в тяжі та згустки.

 

Іноді переважає запальна реакція з боку присінкових складок. Набрякаючи вони можуть прикривати голосові складки. Здебільшого впродовж тижня запальні зміни самочинно, а тим більше, за умов адекватного лікування, минають.

Лікування в перші після захворювання дні може бути етіотропним. Застосовують інгаляції інтерферону, протигрипозного гама-глобуліну, дезоксирибонуклеази, ремантадин в таблетках. Для безпосереднього впливу на хвору слизову оболонку призначають теплі інгаляції лужних (гідрокарбонатних) мінеральних вод, протеолітичних ферментів (трипсин, хімотрипсин, терралітин). Не слід забувати про рослинні засоби: напар чорної бузини (діє секретолітично, відхаркувально та протизапально), цвіту липи та сироп малини (ці напари та чаї містять слизоподібні речовини – муцини, що проникають з судин на поверхню слизової оболонки, зволожуючи та полегшуючи відкашлювання).

Добрий наслідок дають відтягаючі процедури – гарячі ванни для ніг, гірчичники на гомілки.

Слід застерегти від застосування аерозольних інгаляційних препаратів, що містять фреони і ство­рюють аерозоль з низькою температурою. Недоцільно застосовувати й рослинні та мінеральні олії – в інгаляціях і, тим більше, у вливаннях в гортань. Адже слизова оболонка дихальних шляхів не всмок­тує жирів; вони потрапляють до альвеол, обмежуючи їх дихальну поверхню. Окрім того олії гальмують рух миготливого епітелію і перешкоджають мукоциліарному кліренсові (слизовійковому очищенню) сли­зової оболонки.

Доцільно застосувати антигістамінні препарати, вітаміни (передусім – «С»), препарати кальцію.

Флегмонозний ларингіт

Виникненню цієї, злоякісної за перебігом, форми ларингіту сприяє зниження загальної та місцевої опірності, наявність у верхніх дихальних шляхах або поблизу гнійних вогнищ (параназальні синуїти, хро­нічний тонзиліт, каріозні зуби та ін.). Флегмонозний ларингіт може ускладню­вати перебіг інфекційних хворіб, зокрема бешихи, тифу, сепсису, паратонзиліту. Має значення також травмування слизової оболонки гортані при її змащуванні або догортанних інстиляціях ліків, місцеве охо­лодження при інгаляціях аерозолів на фреоновій основі. Че­рез мікротравми мікробна флора (стафілокок, стрептокок та ін.) проникає до підслизового шару та охрястя, до процесу втягаються м’язи гортані та міжм’язова клітковина. Всі ці тканини інфільтруються, утворюються гнояки, які згодом можуть прориватися через некротизовані ділянки слизової оболонки.

Хворі на флегмонозний ларингіт здебільшого скаржаться на сильний біль при ковтанні. Це зумов­лене локалізацією процесу в ділянці надгортанника, черпакувато-надгортанних складок та «черпаків». Температура тіла висока, іноді – понад 39°С. Якщо до процесу втягаються присінкові та голосові складки – утруднюється ди­хання, зокрема вдих.

Ларингоскопічно виявляють збільшення «роздуття» та деформацію надгортанника, черпаків та черпакувато-надгортанних складок. На яскраво червоній слизовій оболонці можуть з’явитися випинання з жовтавими плямами (вогнища некрозу), відтак – гнійні нориці.

Найнебезпечнішими ускладненнями можуть стати: флегмона шиї, медіастиніт, тромбоз внутрішньої яремної вени з наступним розповсюдженням інфікованих емболів до малого кола кровообігу, абсце­сами легень, сепсисом.

Якщо нагнійний процес обмежується лише надгортанником, встановлюють діагноз – епіглотит.

Епіглотит виникає у дітей 2─4 річного віку. Збільшений у розмірах набряклий та гіперемований надгортанник спричинює стенозування гортані та інспіраторну ядуху. Для хворого на епіг­лотит властива типова поза: голова та верхня час­тина тулуба відкинута назад, рот привідкритий, язик висунутий допереду. Близькою за перебігом до флегмонозного ларингіту є гортанна ангіна Це – запалення лімфатичних вузликів гортані, розсіяних в ділянці грушовидних закутків, присінкових складок, гортанних шлуночків та черпакуватонадгортанних складок. Найчастішим збудником буває кокова флора, передусім стрептококи, стафілококи та диплококи.

Основною скаргою хворого є болісність ковтання. До цього приєднується підвищення температури тіла, рідше хрипкість голосу і утруднене дихання.

Ларингоскопічний образ такий, як у випадку флегмонозної ангіни. Іноді можна заува­жити маленькі гноячки, що утворюються внаслідок нагноєння фолікулів і просвічують жовтавими плямка­ми крізь слизову оболонку. Можуть виявитися збільшеними та болісними лімфатичні вузли шиї.

Хондроперихондрит гортані

Перихондрит гортані з наступним розвитком хондриту може бути продовженням флегмозного ла­рингіту, що в наш час буває досить рідко. Ще рідше зустрічається гематогенний хондоперихондрит гортані. Інколи доводиться констатувати хондроперихондрит гортані, що виникає в процесі променевого лікування пухлин; дещо частіше діагностується посттравматичний хондроперихондрит.

Скарги хворих на хондроперихондрит не відрізняються від тих, що виникають при інших гнійних процесах гортані.

Внаслідок запалення охрястя між ним і хрящем скупчується гній, живлення хряща погіршується і він некротизується з утворенням секвестрів. Останні або розсмоктуються, або ж відходять через зов­нішні чи внутрішні нориці. Некротизований хрящ замінюється фіброзною сполучною тканиною, внаслідок чого гортань деформується, стенозується. Особливо несприятливою в цьому плані є деструкція персне­видного хряща, котрий, за нормальних умов, є конструкційною основою скелету гортані, визначаль­ною для підтримання просвіту цього органа.

У лікуванні нагнійних процесів гортані на перше місце став­лять масивну антибактерійну терапію. Маються на увазі передусім ін’єкційні антибіотики. Застосування пероральних препаратів (метациклін-рондоміцин, олеандоміцин) в таблетках чи капсулах обмежується болючістю ковтання. Препарати пеніциліну та деякі напівсинтетичні пеніциліни – ампіцилін, ампіокс – здебільшого не дають бажаного ефекту з огляду на наявність численних штамів пеніциліностійких, здатних утворювати пеніциліназу коків. Дещо ширше застосовуються напівсинтетичні пеніциліни оксацилін (дом’язові ін’єкції 0,5…1,0, дітям 2…6 років двічі на добу, дорослим – до чотирьох разів щодоби), морфоциклін (довенно по 0,15 що 12 годин в 20 мл 5% розчину глюкози), а якщо ковтання можливе – аугментин, який, окрім амоксициліну, містить клавуламіннатрій. Останні три препарати не нейтра­лізуються пеніциліназою і діють на флору, стійку до інших пеніцилінів. Застосовуються також тетраолеан (дом’язово по 100 мг двічі-тричі, довенно по 500 мг двічі на добу), еритроміцин фосфат (довенно по 100 мг повільно струменево або крапельно на 5% розчині глюкози), лінкоміцин гідрохлорид 30% по 2мл дом’язово або довенно крапельно на 5% розчині глюкози (препарат має властивість назбиру­ватися в окостенілих хрящах), антибіотики – цефалоспорини: кефзол (цефамезин) дом’язово або до венно по 0,5-1,0 що 6-8 годин. Левоміцетин (хлорамфенікол) вважається медикаментом остаточного вибору зогляду на здатність пошкоджувати кістковий мозок і викликати агранулоцитоз.Застосовується головно ін’єкційний варіант – левоміцетин натрію сукцинат по 1,0 в 5мл 0,5% розчину новокаїну дом’язово що12 годин.

Призначаються також сечогінні та детоксикаційні препарати, а у випадку ускладнення сепсисом -позасудинне ультрафіолетове опромінення крові, гемо- та ентеросорбція.

Сформовані гнояки розкривають гортанним ножем з наступною аспірацією вмісту. Розвиток стенозу дихальних шляхів III ступеня вимагає невідкладної трахеостомії.

У винятково несприятливих випадках хондроперихондриту секвестри видаляють хірургічно, просвіт гортані підтримують дилятаторами різної конструкції.

Гострий набряк гортані – виникає як у дітей, так і у дорослих. Набряк гортані також не є самостійним захворюванням, а тільки одним з проявів багатьох патологічних процесів. Набряк гортані може бути запальної і незапальної природи. Це дуже важливо постійно мати на увазі практичному лікарю, тому що від цього принципово залежить лікувальна тактика.

Гострий набряк гортані маніфестується симптомокомплексом гострого стенозу дихальних шляхів: інспіраторною ядухою, відчуттям розпирання та утрудненням ковтання за відсутності больового синдрому. Набряк розташовується здебільшого в ділянці «зовнішнього персня гортані», тобто черпаків, черпакуватонадгортанних складок, надгортанника. На відміну  флегмонозного ларингіту набряклі ділянки вкриті блідосинявою слизовою оболонкою, вони мають вигляд напівпрозорих гладких подушок.

Запальний набряк, як правило, результат гнійного процесу. Саме то­му головним у наданні допомоги хворим є розтин гнійника. Запаль­ний набряк гортані може розвинутися при гнійному процесі у глотці (паратонзилярний абсцес), навкологлотковому просторі (латерофарингеальний абсцес), шийному відділі хребта, кореня язика, дна порожнини рота, гострому тиреоїдиті, гортанній ангіні, флегмозному ларингіті, хондроперихондриті гортані.

Незапальний набряк гортані виникає при ідіосинкрозії до деяких хар­чових продуктів (суниці, яйця, раки та ін.) або до лікарських речовин (антибіотики, настоянка йоду та ін.). Після проведення гіпосенсибілізуючого лікування патологічні прояви зникли. Лікування. У випадку поміркованого набряку застосовують антигістамінні препарати, сполуки кальцію (кальцію глюконат 10% – 10 мл довенно або дом’язово). Наростання стенозу є показом до довенного струменевого введення розчину преднізолону (200…250мг одноразово), що здебільшого дозволяє уник­нути інтубації та трахеостомії.

До цієї ж групи причин набряку гортані належить ангіоневротичний набряк Квінке, при якому набряк гортані поєднується з набряком обличчя та шиї.

В наш час розрізняють дві форми набряку Квінке: алергічну (істин­ну) та псевдоалергічну. Диференціація цих двох форм набряку Квінке надзвичайно важлива, і необхідність її обумовлена різними підходами до лікування таких хворих. Ідеопатичний (псевдоалергічний) ангіонев­ротичний набряк успадковується за аутосомно-домінантним типом і проявляється вже з дитинства. Суть захворювання у вродженій недо­статності інгібітора естерази першого компонента компліменту. Це призводить до розвитку набряків шкіри та підшкірної клітковини різної локалізації і набряку гортані. Лікування спадкового ангіоневротичного набряку Квінке антигістамінними та кортикостероїдними препаратами не ефективне. В гострому періоді проводиться замісна терапія шляхом переливання свіжої чи свіжозамороженої плазми. Хороший результат дає внутрішньовенне введення 100-200мл 2-амінокапронової кислоти.

 

Стенозуючий ларингіт

Ця хвороба гортані зустрічається майже виключно у дітей, частіше у хлопчиків (3:2) ніж у дівча­ток. Здебільшого виступає в умовах середньоєвропейського клімату у весняному та літньому сезонах. Правдоподібність захворювання на СЛ більша у дітей тиміко-лімфатичної конституції, з надмірною масою тіла.

Етіологічним фактором є здебільшого віруси (в. грипу різних серотипів, в. параґрипу, аденовіру­си). СЛ може ускладнювати перебіг інших вірусних інфекцій – вітряної віспи, кору, тощо.

Стенозуючий ларингіт належить до тих хворіб при яких надати допомогу повинен лікар будь-якої спеціальності.

Клініка. Перебіг захворювання стадійний. Розрізняють компенсо­вану, субкомпенсовану, декомпенсовану і термінальну стадії. За характером запального процесу в дихальних шляхах виділя­ють основні форми захворювання: катаральну, набряково-інфільтра­тивну, фібринозно-гнійну, некротичну, геморагічну і обструктивну.

Захво­рювання настає переважно раптово, вночі. З’являються утруднене дихання і сухий дзвінкий (гавкаючий) кашель. Відбувається загаль­не збудження, діти стають неспокійними, погано сплять, відмовляю­ться від їжі, але під ранок явища стенозу гортані зникають і вночі знову з’являються приступи задишки. І так декілька днів підряд. Проте нерідко буває, що в день явища стенозу гортані наростають і послідовно з’являється стеноз гортані І, II, III стадії. Поява при­ступів утрудненого дихання вночі пояснюється, можливо, тим, що внаслідок горизонтального положення дитини в підголосниковому просторі посилюється набряк слизової оболонки і відбувається скуп­чення патологічного вмісту в гортані, що сприяє ларингоспазму.

Для лікування гострого ларинготрахеїту важливо встановити ха­рактер патологічного процесу в гортані. Для цього використовують пряму ларингоскопію. На практиці зустрічається катаральна, набря­ково-інфільтративна і фібринозно-гнійна форми захворювання. За нашими спостереженнями інші форми стенозу зустрічаються дуже рідко і переважно як ускладнення подовженої інтубації та трахеос-томії.

Під час ларингоскопії виявляється гіперемія і набряк слизової оболонки гортані. У підголосниковому просторі видно симетрично розміщені інфільтрати («валики») з гіперемією і наявністю в’язкого густого слизово-гнійного вмісту.

Стадія захворювання визначається на підставі клінічних ознак захворювання.

Прогноз при стенозуючому ларинготрахеїті серйозний, бо інколи можливий летальний кінець, навіть у разі забезпечення своєчасного комплексного лікування.

Стеноз гортані — це звужен­ня просвіту гортані, яке призводить до порушення дихання через неї. Стеноз гортані не є самостійною нозологічною одиницею. Цей пато­логічний стан може бути проявом різних захворювань гортані.

Стеноз гортані поділяється на гострий і хронічний. Ці поняття визнача­ються часом, протягом якого стеноз розвинувся. Гострий стеноз розви­вається протягом декількох секунд, хвилин, годин, днів. Попадання сторон­нього тіла в просвіт гортані викликає стеноз гортані миттєво. У зв’язку з цим у літературі можна зустріти такий термін, як “блискавичний стеноз гортані”.

Хронічний стеноз гортані розвивається протягом декількох тижнів, місяців, років.

Причини гострого стенозу гортані.

1.                             набряк.

2.                             травма.

3.                             сторонні тіла гортані і великі сторонні тіла входу у стравохід.

4.                             гострий ларинготрахеїт у дітей.

5.                             дифтерія гортані.

6.                             Ларингоспазм. Можливий рефлекторний спазм голосової  щілини
при дії отруйних речовин (наприклад хлору).

 

Однією з найчастіших причин набряку гортані є травми гортані, які поділяються слідуючим чином.

1.                             Механічні травми (удар у ділянку гортані).

2.                             Вогнепальні поранення.

3.                             Травми внаслідок тривалої трахеобронхоскопії, травми        інтубаційною трубкою при ендотрахеальному наркозі.

4.                             Травми при проведенні ендоларингеального хірургічного втручан­ня, струмектомії.

5.                             Термічні травми — опік гортані гарячою їжею, відмороження гортані.

6. Хімічні травми — кислотами і лугами. Така травма можлива при
отруєннях, коли людина випиває сильну кислоту або їдкий луг – випад­
ково або з суїцидальними намірами.

7.Травми сторонніми тілами.

8.Променеві травми. Набряк виникає після променевого лікування
онкологічних захворювань органів шиї.

Набряк гортані у більшості випадків розвивається в тих її частинах, де є багато пухкої клітковини в підслизовому шарі, тобто на язиковій поверхні надгортанника, в черпако-надгортанних складках, на задній стінці входу в гортань і, особливо, у нижньому поверсі гортані (підскладковий простір).

Набряк гортані, особливо її нижнього поверху, супроводжується значними порушеннями дихання.

На інших причинах гострого стенозу гортані я зупинюсь пізніше у відповідних розділах лекцій.

Тепер дозвольте перерахувати причини хронічного стенозу гортані.

Пухлини та кісти гортані.

Інфекційні гранульоми — гумозний сифіліс гортані, туберкульоз
гортані, склерома.

Рубцеві зміни, внаслідок перенесеного хондроперихондриту гортані, опіків, травматичних пошкоджень, вогнепальних поранень, тривалої інтубації при ШВЛ або подовженої інтубації у дітей у зв’язку з гострим ларинготрахеїтом; інколи, після трахеостомії, особливо у дітей молодшого віку.

Вроджена патологія гортані — мембрани та інше.

Двобічний параліч зворотніх нервів. Такий параліч може бути ре­
зультатом перенесеної ГРВІ; інтраопераційної травми при струмектомії, коли пересікаються обидва зворотніх нерва; патологічного про­
цесу у межистінні — злоякісна пухлина, збільшені лімфатичні вузли при
лімфогранульоматозі, що стискають обидва зворотніх нерви. Такий
хронічний стеноз гортані називають серединним, оскільки голосові
складки при вдосі не розходяться, а займають парамедіанне положен­
ня, тобто положення близьке до середньої лінії.

Незалежно від причини, що викликала стеноз гортані, клінічна його картина однотипна, на перше місце у ній виступає інспіраторна за­дишка, клінічним проявом якої є збільшення тривалості вдиху. Цей симптом є найважливішим при проведенні диференційної діагностики із бронхіальною астмою, для якої характерною є експіраторна задишка, тобто утруднення видиху.

В стані спокою доросла людина вдихає протягом хвилини близько 7 л повітря, що становить 225 см³ чистого кисню. Якщо відбувається зву­ження дихальної щілини, то для постачання такої кількості повітря в ле­гені повинна відбутися перебудова акту дихання, який складається з вдиху-паузи-видиху. Регулюється дихання автоматично, кількістю роз­чиненого в крові вуглекислого газу, що подразнює дихальний центр. Ця перебудова акту дихання та пов’язані з нею зміни в організмі визнача­ються клінічно. Залежно від вираженості стенозу виділяють 4 стадії клінічного перебігу стенозу гортані. Визначення клінічної стадії сте­нозу гортані виключно важливе, тому що від цього залежить лікувальна тактика лікаря.

1.                                  стадія. Стадія компенсованого дихання або компенсації.

2.                                  стадія. Стадія неповної компенсації дихання або субкомпенсації.

3.                                  стадія. Стадія декомпенсації дихання або декомпенсації.

4.                                  стадія. Стадія асфіксії або термінальна.

В залежності від перебігу захворювань гортані тривалість стадій бу­де змінюватися. Так, вони найбільш чітко просліджуються при захворю­ваннях, що супроводжуються розвитком хронічного стенозу гортані. В той час як при блискавичному стенозі (аспірація великого стороннього тіла) може бути тільки 3 або 4 стадії.

Розглянемо клінічну характеристику стадій стенозу гортані.

У першій стадії — стадії компенсації — дихання стає більш рідким та глибоким, скорочуються або випадають паузи між вдихом і видихом, зменшується кількість пульсових ударів, інспіраторна задишка з’яв­ляється тільки при фізичному навантаженні.

У другій стадії — стадії неповної компенсації — потрібне вже вира­жене зусилля для вдиху, дихання стає шумним, його чути на відстані. Частота дихань збільшується, пульс частішає. В акті дихання приймає участь допоміжна мускулатура грудної клітки, що приводить до утяг-нення над-, підключичних та яремних ямок, міжреберних проміжків, епігастрія. Шкірні покриви бліді. Хворий поводиться неспокійно, мету­шиться.

У третій стадії — стадії декомпенсації — стан хворого дуже важкий. Дихання — часте і поверхневе. Хворий займає примусове напівсидяче положення з відкинутою назад головою, гортань здійснює максимальні екскурсії вниз – при вдиху і вверх – при видиху. Шкірні покриви стають блідосинюшного кольору. Спочатку може бути акроцианоз, який потім переходить в розлитий цианоз, з’являється пітливість. Частота пульсу збільшується, наповнення його слабе,особливо при вдиху.

У четвертій стадії — термінальній — хворий швидко стомлюється, байдужіє, дихання поверхневе, переривчасте (типу Чейна-Стокса), зінниці розширенні, пульс частий, нитковидний, шкіра блідо-сірого ко­льору. Потім хворий втрачає свідомість, можливе мимовільні виділення сечі, дефекація і смерть.

Стеноз гортані відноситься до таких патологічних станів, які при на­данні ургентної допомоги потребують проведення посиндромної те­рапії. Вибір методу лікування в першу чергу залежить від стадії стенозу та причини його виникнення. Саме таку схему надання першої допомо­ги при стенозі гортані, необхідну для кожного практичного лікаря, я пропоную вашій увазі.

1 .Внутрішньовенно такому хворому потрібно ввести:

Sol. Glucosae         40% — 20,0;

Sol. Calcii chloridi   10% —• 10,0;

Sol. Acidi ascorbinici  5% —  5,0;
       Sol. Euphyllini         2,4%— 5,0-10,0;

Sol. Prednisoloni     60-90 мг.

Гіпертонічний розчин глюкози, хлориду кальцію та аскорбінової кис­лоти мають дегідратуючу дію. Два останніх препарати відносяться та­кож до гіпосенсибілізуючих препаратів, які зменшують проникність су­динної стінки. Еуфілін має спазмолітичну дію, а при стенозі гортані при­сутній компонент м’язевого спазму. Крім того, еуфілін є слабким се­чогінним засобом, що також буде сприяти зменшенню набряку.

Кортикостероїди на сьогоднішній день є найбільш активними проти-набряковими засобами. В період початку застосування преднізолону при набряках гортані ефект від нього спеціалістами вважався настільки вражаючим, що з’явився термін “внутрішньовенна трахеостомія”. Настільки ефективним вважали введення преднізолону. З часом ей­форія минула, але кортикостероїди залишились одними з найбільш вживаних засобів для лікування стенозу гортані. 2.Внутрішньом’язево вводять:

Sol.Dimedroli 1% 2,0; Sol.Pipolpheni 2,5% 2,0 або інший ан-тигістамінний препарат.

Проводяться відволікаючі процедури: гарячі ванни для ніг,
гірчичники на грудну клітку та литкові м’язи. Механізм дії відволікаючих
процедур полягає у розширенні периферичних судин, збільшенні їх на­
повнення. Перерозподіл крові призводить до зменшення кровонапов-
нення судин гортані, що спричинює зменшення її набряку. Відволікаючі
процедури не потрібно проводити при наявності гіпертермії та серце­
во-судинної недостатності, тому що у цьому випадку вони можуть
погіршити стан хворого.

Інгаляції зволоженним киснем. Кисень для зволоження пропу­
скається через апарат Боброва або подібні пристрої. Це необхідно ро­
бити тому, що кисень висушує слизову оболонку дихальних шляхів і мо­
же збільшити дихальну недостатність.

5.         У випадку запального набряку гортані необхідно провести розтин
абсцесу в гортані або суміжних з нею органах.

При 3 і 4 стадіях стенозу завжди використовується штучне віднов­лення прохідності дихальних шляхів. Таких методів існує тільки два: інтубація і трахеостомія.

6.         Інтубація буває двох видів: звичайними трубками для ендотрахе-
ального наркозу (через них можливе проведення штучної вентиляції
легень) і термопластичними трубками, які при температурі тіла стають м’якими і при довгому знаходженні в просвіті гортані не викликають пролежнів. Останній вид інтубації називається — подовженою. Він був запропонований для надання допомоги дітям, що хворіють на гострий ларинготрахеїт, і склав деяку конкуренцію трахеостомії. Але подовжена інтубація не витіснила трахеостомії. При наданні допомоги дітям з гос­трим ларинготрахеїтом ці методи мають різні можливості корекції зовнішнього дихання. При відсутності ефекту від подовженої інтубації потрібно проводити трахеостомію.

Трахеотомія. Розрізняють трахеотомію верхню, нижню і середню. При верхній трахеотомії трахею розтинають над перешийком щитовидної залози в області перших двох кілець; при нижній трахеотомії — нижче за перешийок щитовидної залози, захоплюючи звичайно п’яте і шосте кільця; при середній трахеотомії — на тому місці, де лежить перешийок щитовидної залози. Остання можлива тільки після попередньої перев’язки і перетину перешийка щитовидної залози.

Показом до трахеотомії є стеноз гортані і верхнього відділу трахеї будь-якого походження, якщо консервативне лікування не дало або не може дати ефекту. Зрозуміло, трахеотомія у всіх випадках повинна проводитися нижче за стенозовану ділянку.

В даний час у зв’язку з розвитком торакальної хірургії і застосуванням активних методів лікування таких захворювань, як поліомієліт, правець, ботулізм, міастенія, важкі травми мозку і ряд інших станів, показання до трахеотомії значно розширилися. При всіх вказаних захворюваннях часто наступає механічне утруднення вентиляції дихальних шляхів  унаслідок  порушення функції дихальної мускулатури, паралічу кашльового рефлексу і скупчення рясної кількості слизу в нижніх відділах дихальних шляхів. При цих станах трахеотомія не тільки створює можливості для відсмоктування слизу і оксигенотерапії, але і є найраціональнішим заходом для організації інтратрахеального керованого дихання.

В лікувальній установі інструментарій для трахеотомії повинен бути завжди напоготові в стерильному біксі. Інструментарій складається з 2 скальпелів, 2 хірургічних і 2 анатомічних пінцетів, 6-8 кровоспинних затискачів, елеватора і жолобкуватого зонда, 2 тупих і одного одно-зубчатого гострого гачка, голки Дешампа, набору трахеотомічних трубок (від № 1 до № 5), розширювача Труссо, хірургічних голок з голкотримачем.

Підготовка хворого повинна полягати у введенні йому 1 % розчину морфію або 0,5 % р-ну сібазону і укладання його на столі в такому положенні, щоб йому було по можливості легшим дихати.

Найзручнішим положенням для трахеотомії є лежаче із закиненою головою. Проте при такому положенні різко посилюється задишка. Тому хірургу необхідно пристосуватися до умов, більш прийнятних для хворого, і оперувати іноді навіть в сидячому положенні.

Техніка операції. Операційне поле обробляють за загальнохірургічними правилами. Трахеотомія проводиться під місцевим знеболенням 2 % розчином лідокаїну з додаванням адреналіну, а у дітей у випадках важкої гіперкапнії без жодної анестезії, оскільки в цих умовах чутливість різко знижена, часу ж у розпорядженні хірурга дуже мало. Під час операції не слід закривати простирадлом рот і ніс, щоб хворому було легшим дихати, а хірургу спостерігати за його станом.

Після розрізу шкіри з підшкірною клітковиною по середній лінії шиї від щитовидної вирізки до надгрудинной ямки Шляхом розсовування м’язів по білій лінії, а якщо вона не виражена, то по середній лінії шиї оголяють нижній відділ гортані, перешийок щитовидної залози і надгрудинну ділянку.

Тут трахея прикрита двома шийними фасціями (поверхневої і середньої), між якими знаходиться жирова клітковина і венозне сплетення, утворене рясними анастомозами обох нижніх щитовидних вен і v. thyreoidea ima. При верхній трахеотомії необхідно відсунути перешийок щитовидної залози донизу. Проте капсула її у верхнього краю переходить на гортань і щільно прилягає до неї, утворюючи тут щільний тяж. Тому спочатку по нижньому краю кільця перстневидного хряща або верхнього краю перешийка щитовидної залози проводиться поперечний розріз фасції до надхрящниці. Після цього можна відсунути перешийок щитовидної залози і знайти верхні кільця трахеї. Після ретельного гемостазу гортань фіксують шляхом проколювання гострого однозубчатого гачка в кільце перстневидного хряща. Розтин трахеї проводиться над перешийком щитовидної залози або повздовжнім розрізом від (через два кільця трахеї) низу до верху, або поперечним розрізом зв’язки між першим і другим кільцем трахеї.

 Краї трахеального отвору розсовують за допомогою розширювача Труссо. Введення трахеотомічної трубки слід проводити обережно, щиток її встановлюється спочатку в сагітальній площині, і лише після введення в трахею кінця трубки останню повертають так, що щиток стає у фронтальну площину, після чого трубку просувають в глибину трахеї. Шляхом зав’язування навкруги шиї марлевої стрічки, введеної наперед в прорізи щитка, трубку фіксують.

Нижня трахеотомія проводиться під перешийком щитовидної залози шляхом розсовування клітковини і вен, що лежать на трахеї. Утруднення виникає за наявності різко розширених вен, а також іноді за наявності у дітей великої зобної залози. Розріз трахеї проводиться зверху вниз, слід уникати дуже великого і низького (нижче за 6-е кільце) розрізу.

Середня трахеотомія на рівні 3—4-го кільця проводиться порівняно рідко, оскільки вимагає розтину перешийка щитовидної залози.

Вибір рівня трахеотомії вирішується залежно від характеру стенозу або під час операції залежно від анатомічних співвідношень у даного хворого. Все ж таки у дітей при важкій фазі стенозу легше і швидше можна провести нижню трахеотомію оскільки після розтину шкіри можна вже тупим шляхом розсунути м’які тканини над трахеєю без ризику пошкодити щитовидну залозу або   розширені   вени.

В тих випадках, коли необхідність трахеотомії викликана наявністю стенозу гортані, але не ставиться завдання в подальшому проводити кероване дихання, можна обмежитися тільки розсіченням частин кілець трахеї без утворення стійкої трахеостоми. Це сприяє попередженню некрозу країв хряща від тиску трубки.

В екстрених випадках, ко­ли немає часу провести трахеостомію, проводиться конікотомія, тобто розсікається конічна зв’язка або одночасно з нею і дужка персневого хряща. Пальпаторно знаходять конічну зв’язку й через всі шари тканин розсікають її. Якщо провести пальцем по се­редній лінії шиї від підборіддя до низу, палець обов’язково потрапить у заглиблення між щитовидним і персневим хрящем. Це й буде конічна зв’язка.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Конікотомія хоча й переслідує мету, що аналогічна трахеостомії, але не може називатися різновидом останньої, тому що проводиться у ме­жах гортані, а не на трахеї.

Трахеотомія входить в той мінімум обов’язкових операцій, які повинен проводити кожний лікар. Проте клінічний досвід показує, що ця операція таїть в собі цілий ряд труднощів і небезпек.

Велику трудність при трахеотомії зазнає лікар при втраті анатомічної орієнтації і пораненні щитовидної залози, яка дає важку кровотечу; якщо зважаючи на грізну небезпеку асфіксії, не зупинивши кровотечі, розітнути трахею, то виходить аспірація крові зі всіма небезпечними наслідками. При розтині трахеї можливо поранення задньої стінки її (тобто передньої стінки стравоходу), особливо якщо не фіксувати трахею, що рухається, перед розтином її. Найгрізнішими ускладненнями при трахеотомії є обширна емфізема підшкірної клітковини, емфізема середостіння, пневмоторакс, кровотеча з рани, шок. Як пізні ускладнення описані ерозійні кровотечі на ґрунті пролежнів трахеї і прилеглих судин від тиску нижнього кінця трахеотомічної трубки  и трахеомаляція.

На підставі експериментальних і клінічних досліджень деякі з вказаних вище авторів убачають різні причини у виникненні емфіземи середостіння і пневмоторакса (прорив легеневої тканини і вісцелярного листка плеври унаслідок підвищення тиску в легені при клапанному закритті просвіту бронхів, проникнення повітря з трахеостоми в середостіння і розрив медіастинальної плеври і інші механізми). Підшкірна емфізема утворюється, якщо діаметр трубки виявляється значно менше ніж отвір в трахеї, а м’які тканини щільно зашивають або накладають на шию щільну пов’язку, яка промокає і теж стає непрохідною для повітря що видихається мимо трубки.

Догляд за хворим, після трахеостомії, вимагає великої уваги, особливо в перший години і дні, коли відхаркується багато мокроти, часто закупорюється трахеотомічна трубка і загальний стан хворого залишається ще важким.

Деканюляція повинна проводитися після повного відновлення прохідності гортані. У дорослих це можна перевірити в стаціонарі шляхом прямої ларингоскопії і контролю дихання при закритій трубці, Середній термін деканюляції при інфекційних стенозах 5-6 днів після трахеотомії.