Home » КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ, ДІАГНОСТИКА ТА ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ ПРИ ЗВУЖЕНИХ ТАЗАХ

КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ, ДІАГНОСТИКА ТА ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ ПРИ ЗВУЖЕНИХ ТАЗАХ

17 Червня, 2024

КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ, ДІАГНОСТИКА ТА ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ ПРИ ЗВУЖЕНИХ ТАЗАХ

Анатомічно вузьким називається таз, у якого один або всі розміри (діаметри) вкорочені не менше ніж на 1,0-1,5см порівняно з нормою.

Частота анатомічно вузького таза не перевищує 1 – 7% і частіше зустрічається при малому зрості жінки (< 152 см).

Етіологія. До етiологiчних факторiв розвитку анатомiчно вузького тазу належать перенесений рахiт, туберкульоз, травми, пухлини кiсток тазу, порушення обмiну макро- та мiкроелементiв в органiзмi тощо.

В першу чергу слід сказати про можливі вроджені аномалії.
Крім цього, причинами розвитку вузького тазу можуть бути недостатнє харчування в дитячі роки, також, як і хвороби, перенесені в цей же період: рахіт, поліомієліт тощо

А ось до деформацій тазу можуть призвести захворювання або ушкодження кісток і з’єднань тазу, такі як переломи, пухлини, туберкульоз.
Патологічні зміни тазу можуть виникнути і в результаті деформації хребта, тобто подібного розвитку подій можуть сприяти кіфоз, сколіоз, деформація куприка.
До числа факторів, що роблять негативний вплив на формування поперечносуженного таза, є акселерація, в результаті якої, в період статевого дозрівання, спостерігається прискорене зростання тіла в довжину при відставанні зростання «в ширину».

ТИПИ ВУЗЬКОГО ТАЗА

Вузькі тази поділяються на анатомічно і клінічно вузькі тази.
   Анатомічно вузький таз — це таз, у якого один, декілька або всі розміри зменшені на 1,5-2,0 см і більше порівняно з нормою.
   Клінічно (функціонально) вузький таз — це таз, у якого під час перебігу конкретних пологів виникає невідповідність між розмірами передлеглої частини плода і розмірами таза матері.
   Анатомічно вузький таз залежно від величини звуження поділяють на чотири ступені:
   І ступінь — справжня кон’югата 11-9 см;
   ІІ ступінь — справжня кон’югата 9-7,5 см;
   ІІІ ступінь — справжня кон’югата 7,5-6,5 см;
   IV ступінь — справжня кон’югата 6 см і менше. Анатомічно вузький таз залежно від його форми поділяють на :

А. Форми вузького таза, які часто зустрічаються:

1. Поперечно-звужений таз:

а) передній вид;
   б) задній вид;
   в) із збільшенням прямого діаметра входу в малий таз;
   г) із зменшенням прямого діаметра широкої частини таза;
   д) із зменшенням розміру між виступами сідничних кісток.

2. Плоский таз:

а) простий плоский таз;
б) плоскорахітичний таз.

3. Таз із зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини малого таза.

4. Загальнорівномірнозвужений таз.
5. Загальнозвужений плоский таз.

Б. Форми вузького таза, які рідко зустрічаються:

1. Звужений екзостозами і кістковими пухлинами таз.
   2. Косозміщений таз.
   3. Лійкоподібний таз.
   4. Спондилолістетичний таз.
   5. Остеомаляційний таз.

За кордоном використовують класифікацію, яка враховує особливості будови таза

1. Гінекоїдний (жіночий тип).
   2. Андроїдний (чоловічий тип).
   3. Антропоїдний (мавпоподібний тип).
   4. Платипелоїдний (плоский тип).

Окрім чотирьох (“чистих”) форм таза розрізняють 14 варіантів змішаних форм.

ДІАГНОСТИКА ВУЗЬКОГО ТАЗА

У діагностиці цього виду патології допомагає таке:
   1. Анамнез життя: народилась з малою вагою, мало місце штучне вигодовування, пізно прорізались зуби і почала ходити, в дитинстві важко працювала, перенесла рахіт, туберкульоз, остеомієліт, поліомієліт, інтенсивно займалась спортом, має важкі екстрагенітальні захворювання.
   2. Функціональний анамнез: запізніле менархе, бідні, болючі, короткі і не регулярні менструації, пізнє заміжжя, мала первинне безпліддя, пологи були довгими, супроводжувались стимуляцією родової діяльності, передчасним відходженням вод, оперативними втручаннями, народила травмовану дитину, з великою масою, дитина померла одразу після закінчення родів чи була мертва, після родів довго хворіла, мала неврологічну симптоматику.
   3. Під час цієї вагітності: жінка дуже швидко набирала вагу, дитина мала нестійке положення і велику масу.
   4. При об’єктивному обстеженні: похилого віку, низького чи дуже високого зросту, має ознаки рахіту, туберкульозу, остеомієліту, горб, патологічний хребет: сколіоз, кіфоз, лордоз, нижні кінцівки викривлені, деформовані, вкорочена одна чи обидві кінцівки, сліди після переломів кісток таза, стегна чи голінки, при ході перевалюється наче “качка” чи тягне кінцівку за собою.
   5. При акушерському обстеженні: у першороділь голівка плоду рухома над площиною входу у малий таз, спостерігається “гострий” живіт, а у тих, хто родить повторно, — “відвислий”, дно матки розташовано під мечеподібним відростком, у вагітної задишка, передлегла частина дуже велика чи мала, кістки черепа плода щільні, можуть бути неправильні передлежання плода (косе, поперечне, розгинальні, високе пряме стояння голівки), маса дитини (за формулою І.Ф.Жорданіа) велика, форма ромба Міхаеліса змінена , ознаки Вастена і Цангемейстера вказують на невідповідність між розмірами плода і таза жінки.

У таблиці 2 представлені результати зовнішньої пельвіометрії основних розмірів різних форм таза (нормального, поперечно-звуженого, простого плоского, плоскорахітичного, загальнорівномірнозвуженого, загальнозвуженого плоского) у жінок Тернопільської області. З цієї таблиці видно, що для кожної форми таза властиві свої розміри: distantia spinarum (Д.С.), distantia cristarum (Д.К.), distantia trochanterica (Д.Т.), conjugata externa (К.Є.), conjugata diagonalis (К.Д.), conjugata vera (К.В.).

Таблиця 2

Основні розміри різних форм таза (в см)

Форми таза	Основні розміри таза (в см)
	Д.С.	Д.К.	Д.Т.	К.Є.	К.Д.	К.В.
1. Нормальний	25	28	31	20	13	11
2. Поперечно-звужений	25	27	30	20	13	12
3. Простий плоский	26	29	31	18	11	9
4. Плоскорахітичний	26	26	31	17	10	8
5. Загальнорівномірнозвужений	24	26	28	18	11	9
6. Загальнозвужений плоский	24	25	28	16	9	7,5

Якщо один з основних розмірів таза зменшений, тоді необхідно проводити вимірювання всіх додаткових розмірів: прямого і поперечного розмірів виходу, висоти, ширини симфізу, кута лобкової дуги, форми і розмірів крижів, бокової і косої кон’югати, кута нахилу таза (в стоячому, лежачому, положенні Вальхера, з сильно притиснутими до живота стегнами), індексу Соловйова.

При піхвовому обстеженні визначається місткість малого таза, стан лобкового зчленування, крижової заглибини, сідничних виступів і горбків, наявність екзостозів, неправдивого мису, пухлин і деформацій в порожнині, досягнення мису, вимірювання розміру діагональної кон’югати, наявність плодового міхура, передлягання петель пуповини чи кінцівок; оцінюються розміри голівки, щільність і рухомість кісток черепа, ширина і еластичність швів та тім’ячок, конфігурація, родова пухлина і її розміри, місце розташування голівки відносно основних площин таза. При проведенні внутрішнього дослідження перевіряється рухомість голівки при штучно викликаній і спонтанно виниклій переймі, при натисканні асистентом на голівку через передню черевну стінку

У вагітних з ожирінням для уточнення акушерської ситуації проводяться додаткові методи обстеження, наприклад спускання сечі катетером. При УЗД визначаються розміри справжньої кон’югати і голівки, місце її розташування, гадану масу, стан плода і плаценти. Після 37-38 тижнів вагітності можна провести рентгенопельвіометрію, яка дозволяє визначити прямі і поперечні розміри малого таза за всіма площинами, форму і нахил стінок таза, ступінь кривини і нахил крижів, форму лобкової дуги, ширину симфізу, екзостози і деформації таза, розміри черепа плоду, особливості її будови, конфігурацію голівки і її відношення до площин кісткового таза.

Адекватність плода розмірам таза вагітної (при цілих навколоплідних водах) можна визначити за двома формулами різниць, запропонованих Матвєєвою:

1. Ріст-висота дна матки. Якщо різниця більше 121, то роди можуть відбутися самостійно, а якщо різниця менше 121-110, то не можуть відбутися через природні родові шляхи.
   2. Визначення суми декількох різниць:
   а) ріст-висота дна матки (наприклад, 160-36=124 см);
   б) ріст-окружність живота (160-100=60 см);
   в) індекс таза-висота дна матки, де індекс таза дорівнює сумі таких розмірів: Д.С.+Д.К.+Д.Т.+К.Є. (наприклад, 29+32+34+23=118 см). Виходчи з цього, різниця дорівнює 118-36=82 см;
   г) індекс таза-1/2 окружності живота (наприклад, 118-50=68 см).
   Визначається сума всіх чотирьох різниць. Якщо сума різниць менша 261, то самостійні роди неможливі. Якщо сума різниць більша 301, то самостійні роди можливі. У нашому випадку вона відповідає 124+60+82+68=324, таким чином самостійні роди можливі.

Ведення вагітності при вузькому тазі

Всі вагітні з вузьким тазом беруться на диспансерний нагляд, в групу високого ризику ускладнень під час пологів. У другій половині вагітності вони повинні носити спеціальний бандаж, обмежити в їжі солодкі страви (щоб запобігти зайвої маси плода). За два-три тижні до родів проводиться госпіталізація в відділення патології вагітності для додаткового обстеження і складання плану ведення родів.

http://vagitnist.org.ua/vuzkij–taz–pri–vagitnosti.htm

http://i–medic.com.ua/index.php?newsid=10934

Класифікація анатомічно вузького таза

1. Класифiкацiя вузького таза за ступенем звуження

Ступень звуження таза визначають за величиною істинної кон’югати (conjugata vera), яка дорівнює:

o при I ступені – 11 – 9 cм;

o при II ступені – 9 – 7 cм;

o при III ступені – 7 – 5 cм;

o при IV ступені – < 5 cм.

Абсолютно вузьким називають таз IV-го ступеня звуження.

Класифiкацiя таза за формою звуження.

Класифікація таза за формою звуження включає типи тазів, що зустрічаються часто і рідкісні типи. Видаляють тази з деформацiєю i без деформацiї.

Часто поширенi форми вузького таза

А. Звужений таз без деформації:

Загальнорiвномiрнозвужений таз – пропорційно зменшені всі діаметри не менше ніж на 1см (аналог андроїдного таза):

o інфантильний або дитячий ;

o чоловiчого типу;

o карликовий таз.

Б. Звужений таз з деформацією:

1. Плоский таз – зменшені прямі діаметри (аналог платипелоїдного таза):

o простий плоский таз (нерахiтичний, девентерівський) – зменшені всі прямі розміри;

o рахітичний плоский таз (плоскорахітичний) – зменшений лише прямий розмір площини входу при нормальних або збільшених прямих розмірах інших площин;

o загальнозвужений плоский таз – комбінація загальнозвуженого і плоскорахітичного таза;

o таз із зменшенням прямого розміру площини широкої частини.

2. Поперечнозвужений таз (робертівський) – із звуженням поперечних діаметрів при нормальних прямих діаметрах (аналог антропоїдного таза).

В. Рiдкiснi форми анатомiчно вузького таза:

o Косозмiщений та косозвужений (асиметричний) – характеризується неправильною формою і має декілька різновидів:

§ сколіотичний (розвивається при сколіозі у дівчаток);

§ кiфотичний таз (розвивається при кіфозі у дівчаток);

§ анкілотичний (розвивається при анкілозі крижово-клубових зчленувань);

§ коксалгiчний (розвивається при вродженому вивиху кульшового суглоба або кокситі).

o Лiйкоподiбний таз – характеризується різким звуженням виходу з таза.

o Спондiлолiстетичний таз – розвивається в результаті сковзання V поперекового хребця разом з хребтом в сторону порожнини таза.

o Остеомалятичний таз (спалий) – розвивається при розм’якшуванні кісток таза, внаслідок чого крижi заглиблюються в порожнину малого таза, крижова кiстка вигнута пiд великим кутом, лоно стиснене й має форму дзьоба.

o Таз звужений екзостозами i кiстковими пухлинам.

Класифiкацiя за формою площини входу в малий таз (Caldwell-Moloy):

Гiнекоїдний таз (нормальний жiночий таз).

17. Патологiчнi типи:

§ андроїдний (чоловiчого типу);

§ антропоїдний (прямий розмiр входу перевищує поперечний розмiр);

§ платипелоїдний (плоский).

Класифiкацiя аномалiй кiсткового таза в залежностi вiд рiвня звуження:

o Звуження входу в малий таз – прямий діаметр входу в таз менший 10см або поперечний діаметр входу в таз менший 12см;

o Звуження порожнини малого таза – не може бути точно визначеним, але прогностичне значення має поперечний розмір вузької частини порожнини малого таза (відстані між сідничними остями) менше 10см;

o Звуження виходу малого таза – поперечний діаметр виходу таза (відстань між сідничними горбами) менше 8см;

o Загальне звуження малого таза – аналог загальнорівномірнозвуженого таза.

Діагностика анатомічно вузького таза

При першому огляді і обстеженні вагітної враховують дані анамнезу (перенесений рахіт, захворювання кісток нижніх кінцівок, хребта, вроджені вивихи кульшових суглобів, травми, тощо), загального огляду (зріст). Діагноз анатомічного звуження таза звичайно ставиться методом пельвіометрії. Оцінка ступеня звуження уточнюється при внутрішньому обстеженні на підставі уточнення розміру істинної кон’югати. Можливе застосування ехографії.

Біомеханізм пологів при різних формах анатомічно вузького таза

Особливості біомеханізму пологів при загальнорiвномiрнозвуженому тазі:

вставлення голiвки сагiтальним швом в одному iз косих розмiрiв;
максимальне згинання голiвки плода, внаслідок чого голiвка вступає в площину входу в малий таз розмiром, меншим за малий косий (9см), ведуча точка – мале тім’ячко;
тривала крижова ротацiя голiвки із значною конфігурацією;
голівка набуває долiхоцефалiчної форми;
розгинання голівки відбувається нижче ніж, ніж при нормальному таз, у зв’язку з вузькістю лобкового кута.

Особливості біомеханізму пологів при простому плоскому тазі:

вставлення голiвки плоду стрiлоподібним швом у поперечному розмiрi входу в малий таз;
невелике розгинання голівки;
виникає асинклiтичне вставлення, частіше переднє (Негелiвське), коли сагiтальний шов розмiщений ближче до мису крижів, що супроводжується виразною конфiгурацiєю кісток голiвки плода (при виникненні заднього асинклітизму Літцмана пологи неможливі);
опускання голiвки стрiлоподібним швом у поперечному розмiрi до вузької площини порожнини малого тазу (через вкорочення всіх прямих розмірів), при сприятливому прогнозi внутрiшнiй поворот (ротацiя) голiвки починається при переходi iз широкої у вузьку частину порожнини малого тазу i закiнчується на тазовому днi при максимальнiй її конфiгурацiї (при виникати низького поперечного стояння голiвки плода ротація не вібувається, пологи неможливі);
розгинання голiвки має затяжний характер.

Особливості біомеханізму пологів при плоскорахітичному тазі:

вставлення голівки в площину входу в малий таз відбувається подібно тому, як описано при простому плоскому тазі, характерним є тривале (протягом багатьох годин) високе стояння голівки стрілоподібним швом у поперечному розмірі входу в малий таз;
після опускання голівки в порожнину малого тазу ротація і розгинання голівки відбуваються значно швидше, майже як при „стрiмких пологах”.

Особливості перебігу пологів при анатомічно вузькому тазі

Труднощі перебігу пологів при вузькому тазі прямо пропорційні ступеневі його звуження. При І-ІІ ступенях звуження за сприятливих обставин (активна пологова діяльність, малі розміри голівки плода, нормальне вставлення її, добра здатність голівки до конфігурації) пологи можуть пройти без особливих ускладнень.

Можливі ускладнення пологів при вузькому тазі: передчасне або раннє відходження навколоплідних вод, випадіння пуповини, неправильне вставлення голівки, тривале стояння голівки в площині входу в малий таз і повільне просування по родовому каналу, вторинна слабкість пологової діяльності, ущемлення передньої губи шийки матки, затискання м’яких тканин між кістками таза і голівкою з ризиком формування нориць, затримка сечовипускання, травми таза (розходження симфізу), розрив матки, травми новонародженого.

При ІІІ-ІV ступенях звуження таза пологи живим доношеним плодом неможливі.

Ведення пологів при анатомічно вузькому тазі

Тактика ведення пологів при вузькому тазі ІІІ-ІV ступеня звуження полягає в абдомінальному розродженні шляхом кесарського розтину.

При І-ІІ ступенях звуження тактика може бути очікувальною. Така тактика передбачає встановлення ступеня відповідності між тазом і голівкою плода в процесі пологів. Спостерігаючи за динамікою пологів треба стежити за вставленням голівки, ефективністю пологової діяльності, клінічною відповідністю між голівкою плода і тазом матері. При виникненні ознак клінічно вузького таза роди завершують операцією кесарського розтину.

КЛІНІЧНО ВУЗЬКИЙ ТАЗ

Клiнiчно (фунцiонально) вузьким тазом називають усі випадки функціональної невідповідності між голівкою плода та тазом матері незалежно від їх розмірів.

Фактори ризику виникнення клінічно вузького таза:

анатомічно вузький таз;
великий плід;
розгинальні передлежання голівки плода;
переношена вагітність;
гідроцефалія плода;
пухлини і вади розвитку плода;
пухлини і вади розвитку таза матері;
пухлини органів малого таза.

Класифікація клінічно вузького таза (Р.І.Калганова,1965)

І ступінь – відносна невідповідність:

особливості вставлення голівки плода і механізму пологів властиві наявній формі звуження таза;
виразна конфігурація голівки плода;

ІІ ступінь – значна невідповідність:

різко виражена конфігурація голівки плода;
тривале стояння голівки в одній площині таза;
ознака Генкеля – Вастена – врівень;
симптоми стиснення січового міхура.

ІІІ ступінь – абсолютна невідповідність:

виражена конфігурація голівки плода або відсутність конфігурації;
ознака Генкеля-Вастена позитивна;
симптоми стиснення сечового міхура;
передчасна поява потуг при високому стоянні голівки плода;
симптоми загрози розриву матки.

Діагностика клінічно вузького таза

Діагностика клінічно вузького таза можлива тільки з настанням пологів.

Не мають прогностичного значення (А):

визначення невідповідності розмірів голівки плода і таза матері до початку пологів;
проведення клінічної, рентгенологічної, ультразвукової, комп’ютерної пельвіометрії;
високе стояння голівки перед пологами.

Для встановлення відповідності між тазом матері і плода досліджують ознаку Генкель-Вастена та розмір Цангемейстера в процесі пологів.

Ознака Генкеля-Вастена:

позитивна – поверхня голівки знаходиться вище поверхні симфізу (нема відповідності між тазом і голівкою);
врівень – поверхня голівки плода знаходиться на одному рівні із симфізом (відповідність між тазом і голівкою сумнівна);
негативна – поверхня голівки знаходиться нижче площини симфізу (є відповідність між тазом і голівкою).

Розмір Цангемейстера – відстань від надкрижової ямки до найбільш виступаючої над симфізом точки голівки, який порівнюють із зовнішньою кон’югатою.

розмір менший зовнішньої кон’югати на 3 см – є відповідність між тазом і голівкою;
розмір дорівнює зовнішній кон’югаті – відповідність між тазом і голівкою сумнівна;
розмір більший зовнішньої кон’югати – нема відповідності між тазом і голівкою.

Умови діагностики клінічно вузького таза:

розкриття шийки матки більше 8 см;
відсутність плідного міхура;
випорожнений сечовий міхур;
нормальна скорочувальна діяльність матки.

Діагностичні ознаки клінічно вузького таза:

відсутність поступального руху голівки при повному розкритті шийки матки та нормальній пологовій діяльності;
симптом Вастена врівень або позитивний (розмір Цангемейстера більше, ніж кон’югата екстерна);
недостатнє прилягання шийки матки до голівки плода (нависання шийки матки);
високе розташування контракційного кільця;
поява потуг при високому розташуванні голівки плода;
набряк шийки матки з можливим поширенням на піхву і зовнішні статеві органи;
симптоми здавлення сечового міхура.

За наявністю двох або більше ознак встановлюють діагноз клінічно (функціонально) вузького таза.

Акушерська тактика при клінічно вузькому тазі

Діагноз клінічно вузького таза є показанням до завершення пологів шляхом кесаревого розтину.

За умови загибелі плода розродження проводять шляхом плодоруйнівної операції.

Акушерські щипці та вакуум-екстракція плода при клінічно вузькому тазі протипоказані.

ІНДИВІДУАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ БУДОВИ ТА БІОМЕХАНІЗМІВ РОДІВ ПРИ ВУЗЬКОМУ ТАЗІ

А. Форми вузького таза, які часто зустрічаються

1). Поперечно-звужений таз

Поперечно-звужений таз зустрічається зараз найчастіше серед вузьких тазів (від 40 до 60%). Жінки з цим видом патології низькі на зріст і мають чоловічоподібну будову тіла. Поперечно-звуженй таз може спостерігатися у вагітних з двобічним анкілозом крижово-здухвинного зчленування та проявами інфантилізму. Характеризується цей різновид вузького таза зменшенням поперечних розмірів входу і виходу з малого таза, крижового ромба, ширини симфізу, гострим лобковим кутом, сплощенням крижової заглибини, зближенням сідничих кісток, зникненням різниці між показниками Д.К. та Д.С., відносним збільшенням прямих діаметрів входу і вузької частини порожнини малого таза та висоти лобкового зчленування. У зв’язку з цими змінами вхід в малий таз набуває поздовжньо-овальної чи колоподібної форми. Під час вагітності дно матки розташовується під мечоподібним відростком, передлегла частина малих розмірів над входом або легко відштовхується від входу в малий таз, стрілоподібний шов в прямому розмірі площини входу, мале тім’ячко біля лобка (передній вид) або біля мису (задній вид). Після передчасного або раннього відходження навколоплідних вод при відносно великому прямому розмірі відбувається високе пряме вставлення стрілоподібного шва. Передній вид цього вставлення сприятливий для пологів. Задній вид прямого вставлення сагітального шва більш небезпечний для жінки, якщо не відбудеться внутрішнього повороту голівки. Якщо ступінь зменшення поперечного розміру дуже великий, то голівка вставляється в прямий розмір площини входу в малий таз частинами, стрілоподібний шов притискається до кісток таза, виникає косий асинклітизм чи клінічно вузький таз, які вимагають оперативного розродження.

БІОМЕХАНІЗМ РОДІВ ПРИ ПЕРЕДНЬОМУ ВИДІ ПОПЕРЕЧНО-ЗВУЖЕНОГО ТАЗА

має чотири моменти:

І момент — згинання голівки

. Перед початком родів спостерігається високе пряме стояння стрілоподібного шва. Після розриву плодового міхура чи початку родової діяльності голівка своїм сагітальним швом вставляється в прямий розмір площини входу в малий таз так, щоб мале тім’ячко було біля симфізу. Тут відбувається згинання голівки тим сильніше, чим коротша справжня кон’югата. Завдяки цьому утворюється доліхоцефалічна форма голівки і мале тім’ячко стає провідною точкою. Пройшовши площину входу, широкої і вузької частини малого таза, голівка, не виконуючи внутрішнього повороту, опускається на тазове дно.
ІІ момент — розгинання голівки. Відбувається після утворення точки фіксації між підпотиличною ямкою і нижнім краєм симфізу.
ІІІ момент — зовнішній поворот голівки. Після народження голівки плечики своїм міжакроміальним розміром вставляються в прямий розмір площини входу в малий таз і без внутрішнього повороту опускаються на тазове дно. Ці рухи плечиків викликають зовнішній поворот потилиці голівки в бік відповідної позиції.

IV момент — народження тулуба плода. Між верхньою третиною передньго плечика і нижнім краєм симфізу утворюється друга точка фіксації. Навколо цієї точки відбувається згинання тулуба в шийно-грудному відділі — народжується заднє, а потім переднє плечико плода. Після народження плечиків без перешкод народжується друга частина тулуба плода, бо тазовий кінець набагато менший за розміром ніж плечики плода.

БІОМЕХАНІЗМ РОДІВ ПРИ ЗАДНЬОМУ ВИДІ ПОПЕРЕЧНО-ЗВУЖЕНОГО ТАЗА.

Цей біомеханізм родів складається з таких моментів:
І момент — максимальне згинання голівки. Голівка своїм стрілоподібним швом вставляється в прямий розмір площини входу в малий таз таким чином, щоб мале тім’ячко було розташоване біля мису. У зв’язку з невеликим розміром справжньої кон’югати відбувається максимальне згинання і конфігурація голівки. Мале тім’ячко стає провідною точкою.

ІІ момент — внутрішній поворот голівки. Може відбутися тільки тоді, коли її розміри невеликі, поперечні розміри таза змінені незначно і розвинулась енергійна родова діяльність. При цьому голівка, не змінючи свого положення, проходить широку та вузьку частини малого таза і опускається на його дно. Стрілоподібний шов на тазовому дні (більше простору для повороту голівки) переходить з прямого розміру в один із косих, далі в поперечний і протилежний косий і, нарешті, у прямий розмір площини виходу з малого таза, але вже потилицею до симфізу. Якщо голівка великих розмірів, звуження поперечних розмірів значно виражене, родова діяльність слабка, то внутрішній поворот не відбувається, пологи припиняються чи виникає загроза розриву матки, що спонукає оперативне розродження, а при інтранатальній загибелі дитини — плодоруйнувальну операцію.

ІІІ та IV моменти біомеханізму родів після внутрішнього повороту голівки відбуваються таким самим чином, як під час пологів при передньому виді потиличного передлежання.

2). Плоский таз

а) простий плоский таз

Простий плоский таз зустрічається в 14% всіх випадків вузького таза. Жінки з цим різновидом вузького таза мають нормальну будову тіла. Простий плоский таз характеризується укороченням всіх прямих розмірів за рахунок повного втискання крижової кістки в середину порожнини малого таза, через важку фізичну працю дівчинки в дитинстві. Зменшується прямий діаметр виходу з малого таза, висота верхнього трикутника, вкорочується вертикальний і збільшується горизонтальний розмір крижового ромба. Зменшення прямих розмірів таза викликає компенсаторне збільшення поперечного діаметра входу в малий таз. При вагітності дно матки під мечоподібним відростком, передлегла частина великих розмірів, у першороділь можна спостерігати “гострий” живіт, а у тих, хто родить повторно — “відвислий”. При піхвовому обстеженні після передчасного чи раннього відходження вод можна встановити широку лобкову дугу, зменшення розміру діагональної і справжньої кон’югати, низьке поперечне стояння стрілоподібного шва.

БІОМЕХАНІЗМ РОДІВ ПРИ ПРОСТОМУ ПЛОСКОМУ ТАЗІ

складається з 6 моментів:

І момент — розгинання голівки. Голівка своїм стрілоподібним швом вставляється в поперечний розмір площини входу в малий таз і довго тут стоїть, бо не може пройти своїм великим поперечним розміром через зменшену справжню конюгату входу в малий таз, як вона завжди робить, коли вставляється в зігнутому стані. В звязку з тим, що голівка клиноподібно звужується від тімяних горбів до лобкової частини, то для того щоб вставитись, вона розгинається і проходить своїм малим поперечним розміром через звужений прямий розмір площини входу. Якщо справжня кон’югата має ще менший розмір, то тім’яні горбки з малим тім’ячком відсуваються від центру в прямі розміри бокової частини таза матері, а в центрі його залишається лобна частина черепа з великим тім’ячком. При подальшому розгинанні голівки тім’яні горби затримуються в боковій частині таза (бо вони мають найбільший розмір), а велике тім’ячко опускається все нижче і нижче та стає провідною точкою. Залежно від величини звуження таза виникає розгинання голівки різного ступеня: при незначному зменшенні справжньої кон’югати — І ступінь розгинання (передньоголовне вставлення, яке спостерігається найчастіше), при середньому звуженні — ІІ ступінь (лобне вставлення) і при значному зменшенні справжньої кон’югати — ІІІ ступінь (лицеве вставлення).
ІІ момент — асинклінічне вставлення голівки. Якщо голівка розігнувшись не може пройти через зменшений прямий розмір площини входу в малий таз, то вона починає просуватися частинами. З малюнка видно

, що еліпсоїдне тіло, яке має діаметр більше ніж просвіт трубки, може вставитися і ввійти в неї лише тоді, коли воно поділиться на дві половинки і ввійде в трубку косо (за Зельгеймом).

З цього малюнка зрозуміло, що коли голівка повинна пройти через зменшену пряму кон’югату, вона входить не синклітично, тобто рівномірно обома тім’яними кісточками одночасно, а асинклітично — так, що одна тімяна кісточка буде першою поступово опускатися донизу, прикриваючи вхід, а друга залишатися над входом в малий таз. Якщо в площину входу в малий таз вставляється передня тім’яна кісточка, то це буде передній асинклітизм або Негеле відхилення.

При вставленні задньої тім’яної кісточки, це буде задній асинклітизм, або Літцманна відхилення .

Залежно від того, яка тім’яна кісточка вставляється в площину входу в малий таз першою, стрілоподібний шов може проходити близько мису чи симфізу.

Від чого залежить виникнення переднього або заднього асинклітизму? Передній асинклітизм частіше зустрічається у вагітних, що родять повторно, з перерозтягнутими м’язами передньої черевної стінки, великим кутом нахилу таза, високим стоянням та горизонтальним виступанням промонторію в просвіт таза, коли задня тім’яна кісточка впирається в нього, фіксується і залишається тут доти, поки повністю не спуститься передня тім’яна кісточка. При передньому асинклітизмі голівка, що опускається, не зустрічає перешкод в порожнині таза, тому що вона розташовується в крижовій заглибині, а переднє плечико впирається в передню черевну стінку і також не зустрічає протидії. У зв’язку з цим вважають, що передній асинклітизм більш сприятливий для жінки і народження живої, нетравмованої дитини.

Задній асинклітизм частіше виникає у першороділь з пружною черевною стінкою, малим кутом нахилу таза, низьким стоянням крижової кістки, пологим виступанням мису, коли голівка відходить наперед, наче сповзає з нього, впираючись передньою тім’яною кісточкою в симфіз. При зовнішньому акушерському дослідженні можна встановити “врівень” або “позитивний” симптом Вастена, в зв’язку з тим, що передня тім’яна кісточка стоїть над входом в малий таз над симфізом. При піхвовому дослідженні помічаємо, що вся крижова заглибина вільна і можна легко промацати навіть перший крижовий хребець, задня тім’яна кістка стоїть низько і прикриває передній відділ таза, сагітальний шов стоїть в поперечному розмірі площини входу в малий таз близько до симфізу. При задньотім’яному вставленні голівка, що опускається, впирається в лобок, який перешкоджає подальшому її просуванню. Якщо голівка минає лобок, то заднє плечико, яке опускається за голівкою, впирається в мис і припиняє дальше опускання черепа плода в порожнину малого таза. Якщо задній асинклітизм не виправляється, то роди можуть припинитись, що викличе розрив матки, загибель плода і жінки. У деяких випадках задня тім’яна кісточка, знижуючись в просвіт таза, минає промонторіум і виповнює крижову заглибину, тоді в просвіт таза починає опускатись передня тім’яна кісточка, відхиляючи ще більше задню тім’яну кісточку назад. У міру опускання передньої тім’яної кісточки в порожнину таза сагітальний шов починає відхилятися від симфізу досередини, вказуючи на добрий прогноз родів.

   ІІІ момент — внутрішній поворот голівки. Після вирівнювання переднього і заднього асинклітизму голівка поступово опускається в порожнину таза таким чином, що сагітальний шов перебуває посередині між симфізом і мисом як в широкій, так і у вузькій частині малого таза. Для біомеханізму родів при простому плоскому тазі характерне низьке поперечне стояння стрілоподібного шва і внутрішній поворот голівки на тазовому дні. Інколи можна помітити, що внутрішній поворот сагітального шва відбувається в момент врізування чи навіть прорізування голівки.
   IV момент — згинання голівки і V момент — розгинання голівки відбуваються так, як при передньоголовному передлежанні.
   VI момент — внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки — нічим не відрізняється від фізіологічних родів.

б) плоскорахітичний таз

Плоскорахітичний таз зустрічається в 7% випадків всіх вузьких тазів. Жінки з цією патологією таза мають ознаки перенесеного в дитинстві рахіту: “квадратна” голова, викривлені і вкорочені нижні кінцівки; зуби з поперечними вирізками, S-подібні ключиці, лійкоподібне втиснення на огрудді, чіткі вип’ячування на ребрах, браслети на верхніх кінцівках та ін. Плоскорахітичний таз характеризується зменшенням прямого розміру входу в малий таз, збільшенням прямих розмірів широкої і вузької частини і відносним зменшенням прямого розміру виходу з таза за рахунок того, що верхня частина крижової кістки просувається між двома клубовими кістками до переду, тіло її сплощується і відхиляється до заду, а куприк разом з останнім крижовим хребцем загинаються до переду у вигляді гачка і можуть бути фіксованими у цьому положенні. При цій формі звуження таза зменшується висота верхнього трикутника, вкорочується вертикальний і збільшується горизонтальний розмір крижового ромба, збільшується поперечний діаметр входу в малий таз і лобковий кут. При зовнішньому акушерському обстеженні звертають на себе увагу дуже широкі стегна, великий нахил таза і зменшені прямі розміри виходу з малого таза, крила клубових кісток розвернуті, Д.С. і Д.К. приблизно рівні за розмірами, зменшена зовнішня і бокова кон’югати. При піхвовому дослідженні досягається промонторіум, крижі ущільнені, сплощені, відхилені дозаду, інколи можна визначити несправжній мис, куприк з’єднаний з крижами, рухомий або нерухомий, стрілоподібний шов голівки знаходиться в поперечному розмірі площини входу в малий таз, відхилений до мису чи симфізу. Ступінь відхилення стрілоподібного шва до мису (при однакових розмірах голівки) залежить від величини прямого розміру площини входу в малий таз.

Мале тім’ячко відсунуте до кісток таза, велике тім’ячко знаходиться на провідній осі таза, що являє собою не дугу, а ламану стрічку.

БІОМЕХАНІЗМ РОДІВ ПРИ ПЛОСКОРАХІТИЧНОМУ ТАЗІ

складається з 6 моментів:
І момент — розгинання голівки і ІІ момент — асинклітичне вставлення голівки відбувається аналогічно як при простому плоскому тазі. Для полегшення вставлення голівки при передньому асинклітизмі потрібно роділлю покласти на 20-30 хвилин у положення Вальхера, а при задньому асинклітизмі — під крижі підкласти подушку або валик.

ІІІ момент — внутрішній поворот голівки найчастіше відбувається на тазовому дні. Це пов’язано із збільшенням прямих розмірів широкої і вузької площин таза за рахунок відхилення крижів дозаду. Голівка, простоявши в площині входу в малий таз і пристосувавшись до зменшених її прямих розмірів, дуже швидко минає широку і вузьку частини таза, опускається на тазове дно, де і відбувається її внутрішній поворот потилицею до крижів. Дуже рідко (у жінок, що перебувають в стоячому положенні) невелика голівка, не зробивши внутрішнього повороту, провалюється на тазове дно, викликає не поздовжній (як завжди), а “центральний” (поперечний) розрив промежини .

IV момент — згинання голівки відбувається як при простому плосклому тазі.

V момент — розгинання голівки найчастіше відбувається так, як при простому плоскому тазі, за винятком тих випадків, коли відсутня рухомість в крижово-куприковому зчленуванні і голівка не може розігнутися. Помилку лікарів можна виправити двома способами: 1) якщо плід живий — ламається крижово-куприкове зчленування; 2) при інтранатальній загибелі дитини — виконується плодоруйнувальна операція (краніотомія).

VI момент — внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки відбувається аналогічно як при простому плоскому тазі.
У новонародженого можна побачити різку конфігурацію голівки: зміщення тім’яних кісточок одна на одну, на одній тім’яній кісточці визначається велика родова пухлина, а на іншій — заглибина (різної форми) від довгого притискання черепа до мису чи симфізу

3). Таз із зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини малого таза

Таз із зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини малого таза характеризується сплощенням крижів аж до зникнення крижової заглибини, збільшенням їх довжини, зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини таза, відсутністю різниці між прямими розмірами входу, широкої і вузької частини. Розрізняють два ступені звуження:

І ступінь — прямий розмір коливається від 12,5 до 11,5 см,

ІІ ступінь — він менше ніж 11,5 см. Інформативною ознакою цього виду патології є зменшення лобково-крижового розміру (відстань від середини зовнішньої поверхні симфізу до місця зчленування ІІ і ІІІ крижових хребців). У нормі цей розмір дорівнює 21,8 см, при незначному звуженні широкої частини порожнини таза він зменшується до 20,5 см, а при різкому звуженні таза — дорівнює 19,3 см.
Біомеханізм родів при зменшенні прямого розміру широкої частини порожнини малого таза проходить подібно до того, як при простому плоскому тазі.

4). Загальнорівномірнозвужений таз

Загальнорівномірнозвужений таз зустрічається у 8% випадків всіх вузьких тазів. Цей вид патології спостерігається у жінок невеликого зросту (150 см і нижчі), правильної статури, з тонкими кістками, недостатньо розвинутими зовнішніми і внутрішніми статевими органами, молочними залозами, бідною волосистістю на лобку. Для цього таза характерне рівномірне зменшення всіх розмірів і вузька лобкова дуга з гострим кутом. При зовнішньому акушерському дослідженні можна встановити, що всі розміри крижового ромба рівномірно зменшені.

При піхвовому дослідженні на початку родів головка стоїть високо, немає розділення вод на передні і задні, не утворюється гідродинамічна порожнина.

Стрілоподібний шов в поперечному або косому розмірі площини входу в малий таз, мале тім’ячко в центрі таза

БІОМЕХАНІЗМ РОДІВ ПРИ ЗАГАЛЬНОРІВНОМІРНОЗВУЖЕНОМУ

(інфантильному, карликовому) тазі має 4 моменти:
І момент — вставлення і максимальне згинання голівки. Голівка своїм стрілоподібним швом іноді вставляється в поперечний, а в більшості випадків в косий розмір площини входу в малий таз.

У зв’язку з рівномірним зменшенням всіх розмірів таза в площині входу в малий таз відбувається максимальне згинання голівки до малого косого розміру, мале тім’ячко опускається донизу першим, займає центральне положення (асинклітизм Редерера) або навіть на провідній осі таза.

Чим менші розміри таза і довше триває вставлення голівки в площину входу в малий таз, тим більше виражена зміна форми голівки. У деяких випадках родова пухлина голівки опускається на тазове дно, а череп ще перебуває в площині входу в малий таз.

ІІ момент — внутрішній поворот голівки відбувається таким самим чином, як при нормальних розмірах таза

Звертає на себе увагу доліхоцефалічна форма голівки, яка інколи займає всю піхву, опускаючись своєю верхівкою на тазове дно і викликає несправжні перейми

ІІІ момент — розгинання головки відбувається не так, як при нормальних розмірах таза. При фізіологічних родах, коли лобковий кут прямий, утворюється точка фіксації між підпотиличною ямкою і нижнім краєм симфізу. При загальнорівномірнозвуженому тазі лобковий кут гострий і виникають дві точки фіксації, навколо яких і відбувається розгиннаня голівки, що відсуває її дозаду і підвищує тиск на промежину

Надто зігнута голівка, врізуючись і прорізуючись, розгинається довше, ніж це буває при нормальному тазі, коли вона зігнута мало. Незважаючи на те, що голівка народжується в стані максимального згинання і конфігурації, травматизм родових шляхів великий, тому краще зробити центрально-латеральну правосторонню епізіотомію.

IV момент — внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки відбувається як при нормальних розмірах таза.

5). Загальнозвужений плоский таз

Загальнозвужений плоский таз має всі розміри зменшені і, особливо, прямі, а також ознаки загальнорівномірнозвуженого і простого плоского таза. Тому біомеханізм родів проходить залежно від того, ознаки якого таза превалюють: за типом простого плоского або загальнорівномірнозвуженого. Голівка своїм стрілоподібним швом вставляється в поперечний розмір площини входу в малий таз. При сильному звуженні таза відбувається асинклітичне вставлення і конфігурація голівки, як при простому плоскому тазі. Прорізується голівка за типом загальнорівномірнозвуженого таза з великою травматизацією промежини.

Б. Форми вузького таза, які рідко зустрічаються

1). Звужений екзостозами і кістковими пухлинами таз

Таз, звужений екзостозами і кістковими пухлинами, зараз переважає серед форм вузького таза, які рідко зустрічаються.. Це зумовлено збільшенням транспортних аварій. З анамнезу у цих жінок з’ясовуємо про автомобільну травму, яка супроводжувалась багаторазовими операціями і подовженим знаходженням в травматологічному стаціонарі. На шкірі і кістках таза, стегнах чи голінці можна побачити сліди після хірургічних втручань. При піхвовому дослідженні встановлюються екзостози, що глибоко заходять в порожнину малого таза. Для вирішення питання про можливість розродження через природні родові шляхи ці вагітні повинні подати детальний витяг із попередньої історії хвороби і пройти додаткове обстеження (УЗД, рентгенопельвіметрія). Якщо кісткові екзостози випинаються в таз більше ніж на 0,8 см, травма відбулася під час даної вагітності, то потрібно зробити кесарів розтин у плановому порядку. Кісткові пухлини частіше всього розташовуються на задній частині таза, особливо небезпечні ті, що займають частину крижів чи куприка.

2). Косозміщений таз

Косозміщений таз, залежно від фактора його виникнення, поділяється на такі типи: 1) анкілотичний (від зрощення суглобних поверхонь); 2) сколіотичний (викривлення хребця); 3) коксалгічний (пошкодження тазо-стегнового чи колінного суглобів, перелом кісток таза, стегна чи голінки). У результаті того чи іншого виду патології відбувається нерівномірне навантаження на праву або ліву тазостегнову заглибину, внаслідок чого одна половина таза зменшується, а друга половина компенсаторно розширюється. Біомеханізм родів при косозміщеному тазі нагадує загальнорівномірнозвужений таз і залежить від того, в яку (широку чи вузьку) половину таза вставляється голівка. Найменше перешкод для вставлення голівки в площину входу в малий таз представляє коксалгічний таз, набагато гірше роди проходять при сколіозо-рахітичних процесах.

3). Лійкоподібний таз

Лійкоподібний (чоловічого типу) таз найчастіше зустрічається у жінок з атлетичною конституцією, товстими кістками, збільшеною висотою таза, звуженою лобковою дугою, зменшеним лобковим кутом. Цей вид патології характеризується тим, що ступінь звуження таза збільшується згори вниз. Найвужчою частиною є площина виходу з малого таза. Для діагностики цього різновиду вузького таза необхідно вимірювати розміри даної площини. Пологи при лійкоподібному тазі можливі, якщо маса плода менше середньої (3 кг і менше) і поперечний розмір виходу з малого таза не менше 8 см. Біомеханізм родів при лійкоподібному тазі починається як при нормальному тазі, а закінчується як при загальнорівномірнозвуженому, хоча інколи зустрічається низьке поперечне стояння стрілоподібного шва.

4). Спондилолістетичний таз

Спондилолістетичний таз виникає при зіскользуванні наперед тіла п’ятого поперекового хребця і зменшення завдяки цьому прямого розміру площини входу в малий таз. При огляді жінок з цим видом патології звуження таза звертає на себе увагу незвичайна хода: короткими і швидкими кроками, заглибина в нижній частині поперекового відділу хребця, зсунуті наперед зовнішні статеві органи. При піхвовому дослідженні над крижами матері в ділянці мису промацується витягнений наперед п’ятий хребець. Біомеханізм родів при спондилолістетичному тазі протікає як при плоских тазах і залежить від розмірів голівки і ступеня зменшення прямого розміру площини входу в малий таз.

5). Остеомаляційний таз

Остеомаляційний таз зустрічається дуже рідко і спостерігається у жінок, які багато родять, коли пологи йдуть підряд одні за одними без перерви, а також коли скелет вагітної швидко втрачає солі кальцію, фосфору чи вітаміни. Першими симптомами остеомації є нічим не мотивовані болі в тазі, нижніх кінцівках, пізніше з’являється “качача” хода або повна неможливість ходити. При зовнішньому огляді можна побачити дивовижної форми таз: площина входу в малий таз нагадує букву Y, дуга лобкової кістки спалася, симфіз дзьобоподібно випинається вперед, сідничні кістки, крижі і куприк випинаються в середину порожнини таза. Роди у жінок з цим видом патології таза проходять нормально, тому що таз розширюється, пропускаючи дитину, а потів знов складається, зменшуючи всі розміри.

4. ВЕДЕННЯ РОДІВ ПРИ ВУЗЬКОМУ ТАЗІ

Прогноз пологів при вузькому тазі залежить від таких факторів: 1. Розмір таза. 2. Характер вставлення і швидкості просування голівки. 3. Розмір і консистенція голівки. 4. Конфігурація і час стояння голівки в одній площині таза. 5. Розкриття шийки матки. 6. Характер родової діяльності. 7. Співвідношення між розмірами голівки і розмірами таза. 8. Загальний стан роділлі. 9. Дані анамнезу. При І ступені звуження таза і маси доношеного плода до 3500 г, повному розкриттю шийки матки і активній родовій діяльності пологи через природні родові шляхи можуть відбутися, якщо акушер-гінеколог здійснює періодичний контроль за просуванням голівки плода. При ІІ ступені звуження таза, масі доношеного (вагою до 3000 г) і недоношеного плода, швидкому розкриттю маткового зіва і активній родовій діяльності пологи через статеві шляхи можливі при безперервному контролі досвідченого акушера. При ІІІ ступені звуження таза розродження можливе тільки після плодоруйнувальної операції чи планового кесаревого розтину. При IV ступені звуження таза пологи через природні родові шляхи не можливі навіть після ембріотомії. Тому при ІІІ і ІV ступенях звуження таза необхідно провести кесарів розтин в плановому порядку.

   У вагітних з І та ІІ ступенями звуження таза, якщо пологи ведуть через природні родові шляхи, необхідне моніторне спостереження за характером скоротливої діяльності матки і станом внутрішньоутробного плода, реєструвати партограму, проводити профілактику гіпоксії плода, слабкості родової діяльності, несвоєчасного відходження вод і інших ускладнень.
   Роди при вузькому тазі тривають довше ніж при нормальному. Це зумовлено тим, що перший період затримується, бо плодовий міхур рветься раніше і його допоміжна роль у відкриванні шийки матки відсутня. На другий період родів також припадає більше часу, ніж нормально, бо після повного відкриття шийки матки не може відразу початися період вигнання плода через те, що голівка не встигла пристосуватися до зменшених розмірів таза.
   Питання про наявність клінічно вузького таза вирішується тільки під час родів на основі таких ознак:

1. Розкриття зіву матки іде дуже повільно, шийку матки не можна заправити за голівку плода, почався набряк шийки матки і зовнішніх статевих органів.

2. Симптоми Вастена і Цангемейстера урівень чи позитивні.

3. Голівка плода просувається дуже повільно, тривалий час стоїть в одній площині малого таза.

4. Неправильні вставлення голівки (розгинальні, високе пряме стояння стрілоподібного шва, асінклітичні, низьке поперечне стояння сагітального шва).

5. Родова діяльність бурхлива, перейми йдуть одна за одною без перерв, потуги болючі, матка між ними не розслаблюється, що не дає можливості провести зовнішнє акушерське обстеження, контракційне кільце стоїть високо, косо до симфізу. Серцебиття не прослуховується, родова діяльність поступово чи несподівано зупинилась; почалася неефективна переймоподібна діяльність при неповному чи повному відкритті маткового зіва при високо стоячій голівці.

6. Виникла затримка сечовипускання, в сечі з’явились домішки крові.

7. Підвищилась температура тіла жінки, частота пульсу не відповідає температурі, пульс частий, слабкого наповнення і напруження.

8. Кістки черепа щільні, мають тенденцію до заходження одної тім’яної кістки під другу, на голівці суцільна родова пухлина, яка спустилася на тазове дно і не дає можливості визначити положення сагітального шва і тім’ячок, родова пухлина охопила одну тім’яну кістку і весь час збільшується в розмірах. Для того щоб поставити діагноз функціонально вузького таза, не обов’язково повинні бути всі перераховані ознаки. Інколи достатньо двох чи трьох ознак, щоб змінити план ведення родів і своєчасно поставити питання про проведення кесаревого розтину або плодоруйнувальної операції.

5. УСКЛАДНЕННЯ РОДІВ ПРИ ВУЗЬКОМУ ТАЗІ

1. Несвоєчасне (передчасне або раннє) відходження навколоплідних вод.
   2. Випадіння пуповини чи дрібних частин плода.
   3. Неправильне вставлення голівки плода (асинклітизми Редерера, Негеле, Літцманна).
   4. Аномалії родової діяльності (бурхлива, первинна або вторинна слабкість родової діяльності, тощо).
   5. Травми родових шляхів (защемлення шийки матки, розрив шийки матки, тіла матки, розходження або розрив лобкового зчленування, утворення нориць чи гематом).
   6. Септичні захворювання під час пологів або в післяродовому періоді (бактеріальний шок, ендометрит, тромбофлебіт і інші).
   7. Травматизм плода (гіпоксія плода, асфіксія новонародженого, кефалогематома, перелом кісток черепа, крововилив в мозок, надрив чи відрив мозочкового намету і інші).

БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ПЛОСКОРАХІТИЧНОМУ ТАЗІ.

Особливості перебігу пологів при вузькому тазі.

· І період пологів

· Слабкість пологової діяльності.

· Передчасне або раннє відродження навколо плодових вод.

· Випадіння друбних частин плода (ручок або ніжок).

Ведення пологів при вузькому тазі.

· Госпіталізація вагітних у пологові стаціонари за 2 тижні до пологів.

· До пологів встановити клінічну відповідність розмірів таза й голівки плода і можливість пологів природнім пологовим шляхом.

Під час пологів спостерігати:

· За характером пологової діяльності і при необхідності проводити її корекцію.

· За клінічною відповідністю між голівкою плода і тазом матері.

· За вставленням голівки.

· За станом плода

· За показаннями своєчасно виконувати операції кесаревого розтину, а при мертвому плоді – плодоруйнівну операцію.

Плід вважають великим (гігантизм, або макросомія), якщо його маса тіла після народження становить 4000 г і більше, величезним – з масою 5000 г і більше.

Вузький таз зустрічається у 15% жінок і не завжди є показанням до проведення кесаревого розтину. Найчастіше вагітність при такому тазі проходить нормально і без жодних ускладнень, але навіть якщо майбутні пологи і представляють серйозну проблему, то рішення лікарем приймається в кожному індивідуальному випадку.

Вузьким є таз, розмір якого на 1,5-2 см в порівнянні з нормальним коротше, і найчастіше проявляється як наслідок хронічних захворювань, дитячого рахіту, туберкульозу кісток, інфантилізму або перелому кісток. У багатьох жінок, які мають вузький таз, вагітність може протікати з сильними токсикозами, серцебиттям і задишкою, а тому може бути рекомендовано ретельне спостереження у лікаря з метою виключення ускладнень у розвитку або виникнення аномалій у плода.

Більшість жінок занадто категорично і буквально сприймають діагноз «вузький таз», вважаючи, що для них радість природного щасливого материнства із самостійними пологами просто недосяжна. Насправді все залежить від ступеня патології вузького тазу. Адже в одному випадку, коли загибель плода не виключається, може бути показана операція — кесарів розтин, а в іншому — при незначному звуженні тазу, інтенсивної пологової діяльності та невеликий голівки плоду природні пологи цілком реальні. Однак пологи при вузькому тазі завжди чреваті негативними наслідками і одним з них є глибокий розрив промежини породіллі і сильне розтягування тканин. Причина цього криється в тому, що голівка дитини при пологах потрапляє у вхід тазу і згинається, а вже на виході сильно відхиляється убік промежини.

Особливості ведення пологів

Відмітною є і процес ведення самих пологів при вузькому тазі, яких складається з декількох послідовних особливостей:

Жінка під час родових сутичок повинна лежати на боці, адже саме це положення породіллі вважається застережливим від опускання голівки плоду і передчасного вилиття навколоплідних вод;
Ведення постійного контролю за станом плоду;
Дотримання вичікувальної тактики, під час якої гінеколог постійно стежить за ступенем розкриття шийки матки, динамікою сутичок і загальної силою пологової діяльності;
Застосування інфузійної терапії з метою профілактики гіпоксії плоду;
Використання утеротоніческіх препаратів для профілактики виникнення кровотечі вже після народження дитини.

Можливі ускладнення

Ускладнення, які можуть виникнути в результаті пологів при вузькому тазі, гінекологи відносять:

Травми плоду;
Кровотеча в післяпологовому періоді;
Ендометрит.

Ослобливості біомеханізму пологів при загальнорівномірнозвуженому тазі (всі розміри зменшені на однакову кількість см)

1. Максимальне згинання голівки при вході до малого тазу.

2. Вставлення голіки при вході до малого тазу сагітальним швом в косому розмірі.

3. Виразка виражена, доліхоцефалічна конфігурація голівки.

4. Фіксація голівки плода під потиличною ямкою проходить не до нижнього краю симфізу, а біля гілок лобкової кістки, що призводить до іншої травматизації промежини.

Це все потребує більше часу, ніж при нормальному тазі. Особливості біомеханізму пологів при поперечно звуженому тазі
Поперечно звужений таз характеризується зменшенням поперечних розмірів таза на 0,5-1 см і більше при нормальному або збільшеному розмірі істинної кон’югати. Діагностичне значення має зменшення поперечного розміру ромба Міхаеліса та УЗД. Ускладнюються високим прямим стоянням голівки, яке в поєднанні із заднім видом є показом до кесарського розтину. При передньому виді, невеликих розмірах голівки, активній родовій діяльності голівка проходить через всі площини тазу сагітальним швом у прямому розмірі і народжується як при передньому виді потиличного передлежання.

Особливості біомеханізму пологів при плоскорму тазі Простий плоский таз – це таз у якого всі прямі розміри зменшені. Він утворюється внаслідок зміщення крижів до лона.

Плоскорахітичний таз – це таз деформований у зв’язку з захворюванням рахіту.

Особливості біомеханізму пологів при цих тазах майже однакові.

1. Вставлення голівки сагітальним швом в поперечному розмірі входу до малого тазу та довге стояння.

2. Незначне розгинання голівки при вході до малого тазу.

3. Бокове нахилення голівки (асинклітичне вставлення). Розрізняють передній (негелевський асинклітизм) та задній (ліцманівський) – несприятливий.

4. Брахіоцефалічна конфігурація голівки.

Розбіжності біомеханізмів при простому плоскому тазі внутрішній поворот голівки завершується на тазовому дні, а при плоскорахітичному – на межі широкої та вузької площин малого тазу оскільки в даному випадку звужений тільки вхід до малого тазу.
При простому плоскому тазі пологи ускладнюються низьким поперечним стоянням стрілоподібного шва.
Клінічне вузький таз – це таз коли є несумісніть між голівкою плода та тазом роділі, незалежно від розмірів тазу.
Причини: великі розміри голівки плода. Це поняття клінічне і визначається в пологах при добрій пологовій діяльності, водах, що відійшли, достатньому розкритті шийки матки, голівці що вставилась. Діагностичні ознаки клінічне вузького тазу

1. Особливості механізму пологів.

2. Виражена конфігурація голівки плода.

3. Ознака Вастена та Цангеймейстера.

4.Відсутність руху голівки при повному відкритті та енергійній пологовій діяльності.
5. Симптоми притискання сечового міхура та загроза розриву матки.
Ускладнення пологів при вузькому тазі: передчасний вилив навколоплідних вод, слабість пологової діяльності, розрив матки, внутрішньоутробна гіпоксія плода.

При І ступені звуження та середніх розмірах пологи ведуть очікувально, ретельно наглядаючи за їх динамікою, станом роділлі та плоду. При II та III ступенях звуження показаний плановий кесарський розтин, а при мертвому плоді – плодоруйнівна операція. IV ступінь, незалежно від стану плоду, є абсолютним показанням для кесарського розтину.
Хірургічне втручання застосовують при виникненні ускладнень, які загрожують роділі та плоду. Показання до хірургічного втручання виникають при появі ознак невідповідності між розмірами тазу та голівки.

Клінічний протокол з акушерської допомоги
ДИСТРЕС ПЛОДА ПРИ ВАГІТНОСТІ ТА ПІД ЧАС ПОЛОГІВ

Терміни “хронічна гіпоксія плода” та “гостра гіпоксія плода” не є клінічними, оскільки для діагностики цих станів у рутинній лікарській практиці не використовуються показники кисневого забезпечення плода (метаболічний ацидоз). Справжні причини порушень серцевої діяльності плода, його біофізичного профілю та пуповинного кровотоку встановити за допомогою сучасних неінвазивних методів дослідження неможливо. Тому усі порушення функціонального стану плода у теперішній час позначають терміном “дистрес плода”.

Поняття “хронічна гіпоксія плода” (компенсована, субкомпенсована і декомпенсована), “гостра гіпоксія”, “загроза гіпоксіі або асфіксії” не застосовуються.

ДИСТРЕС ПЛОДА ПРИ ВАГІТНОСТІ

Шифр МКХ: О36.3

Для діагностики дистресу плода при вагітності використовуються наступні методи:

1. Аускультація серцевої діяльності (з 20 тижнів вагітності) – визначення частоти серцевих скорочень плода за одну хвилину:
– фізіологічний норматив – 110-170 уд/хв
– частота серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв свідчить про дистрес плода.

2. Біофізичний профіль плода (БПП) (з 30 тижнів вагітності) – оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий тест (НСТ), об’єм навколоплодових вод) (див.таблицю 1) (С)
– модифікований БПП поєднує нестресовий тест з індексом амніотичної рідини.

Таблиця 1. Оцінка результатів визначення показників біофізичного профілю плода

Параметри

Бали

Нестресовий тест (реактивність серцевої діяльності плода після його рухів за даними КТГ)

5 і більше акцелерацій ЧСС амплітудою не менше 15 уд./хв., тривалістю не менше 15 с, пов’язаних із рухами плода за 20 хвилин спостереження

2-4 акцелерацій ЧСС амплітудою не менше 15 уд./хв., тривалістю не менше 15 с, пов’язаних із рухами плода за 20 хвилин спостереження

1 акцелерація або відсутність її за 20 хв. спостереження

Дихальні рухи плода (ДРП)

Не менше одного епізоду ДРП тривалістю 60 с. і більш за 30 хв. спостереження

Не менше одного епізоду ДРП тривалістю від 30 до 60 с. за 30 хв. спостереження

ДРП тривалістю менше 30 с. або їх відсутність за 3 хв. спостереження

Рухова активність плода

Не менше 3 генералізованих рухів за 30 хв. спостереження

1 або 2 генералізованих рухів за 30 хв. спостереження

Відсутність генералізованих рухів

Тонус плода

Один епізод і більше розгинань із поверненням у згинальне положення хребта та кінцівок за 30 хв. спостереження

Не менше одного епізоду розгинання із поверненням у згинальне положення за 30 хв. спостереження

Кінцівки в розгинальному положенні

Об’єм навколо плідних вод

Води визначаються у матці, вертикальний діаметр вільної ділянки вод 2 см і більше

Вертикальний розмір вільної ділянки вод більше 1 см, але не менше 2 см

Тісне розташування дрібних частин плода, вертикальний діаметр вільної ділянки менше 1 см

Оцінка БПП

7-10 балів – задовільний стан плода;
5-6 балів – сумнівний тест (повторити через 2-3 дні)
4 балів і нижче – патологічна оцінка БПП (вирішити питання про термінове розродження)

3. Доплерометрія швидкості кровоплину в артерії пуповини (відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці) (A).

Діагностичні критерії:
– Нормальний кровоплин – високий діастолічний компонент на доплерограмі по відношенню до ізолінії, співвідношення амплітуди систоли до діастоли, становить не більше 3.

– Патологічний кровоплин:
1. Сповільнений кровоплин – зниження діастолічного компоненту, співвідношення амплітуди систоли до діастоли, становить більше 3.
2. Термінальний кровоплин (свідчить про високу вірогідність антенатальної загибелі плода)

– Нульовий – кровоплин у фазі діастоли припиняється (на доплерограмі відсутній діастолічний компонент)

– Негативний (реверсний, зворотний) – кровоплин у фазі діастоли набуває зворотного напрямку (на доплерограмі діастолічний компонент нижче ізолінії).

Діагностика
1) Аускультація серцевої діяльності плода при кожному відвідуванні лікаря-акушера-гінеколога або акушерки.
2) При визначені частоти серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв, що свідчить про дистрес плода, є потреба у проведенні оцінки біофізичного модифікованого, або розширеного біопрофіля плода.
3) При патологічному БПП проводиться доплерометрія кровоплину в артерії пуповини. При нормальному кровоплину в артерії пуповини необхідне повторне БПП через 24 години.
4) При патологічному кровоплину в артерії пуповини – госпіталізація до пологового стаціонару III рівня надання допомоги.

Тактика ведення вагітності з дистресом плода (див. рис.1):
1. Лікування супутніх захворювань вагітної, які призводять до виникнення дистресу плода.
2. Поетапне динамічне спостереження за станом плода.
3. Амбулаторне спостереження і пролонгування вагітності до доношеного терміну можливо при нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода.
4. При сповільненому діастолічному кровоплину в артеріях пуповини слід провести дослідження біофізичного профіля плода (БПП):
– при відсутності патологічних показників БПП необхідно провести повторну доплерометрію з інтервалом 5-7 днів;
– при наявності патологічних показників БПП, слід проводити доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно.
5. Виявлення погіршання показників плодового кровоплину (виникнення постійного нульового або негативного кровообігу в артеріях пуповини) є показанням для екстреного розродження шляхом операції кесаревого розтину.
6. Госпіталізація вагітної до пологового будинку чи відділення патології вагітних показана, якщо за даними дослідження БПП і/або доплерометрії кровоплину має місце:
– патологічна оцінка БПП (6 балів і нижче);
– повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (7-8 балів);
– сповільнений діастолічний кровоплин в артеріях пуповини;
– критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та реверсний).

Рисунок 1.

Лікування
– До 30 тижнів вагітності лікування супутніх захворювань у жінки, які призвели до виникнення дистресу плода.
– Після 30 тижнів вагітності найбільш ефективним і виправданим методом лікування дистресу плода є своєчасне оперативне розродження (А).

Розродження
1. Через природні пологові шляхи можливо проводити (під кардіомоніторним контролем за станом плода) при:
– нормальному або сповільненому кровоплині у артеріях пуповини, якщо немає дистресу плода (оцінка БПП 6 балів і нижче);
2. Показанням для екстреного розродження шляхом кесаревого розтину після 30 тижнів вагітності є:
– критичні зміни кровоплину в артеріях пуповини (нульовий та реверсний);
– гострий дистрес плода (патологічні брадікардія та децелерації ЧСС) незалежно від типу кровоплину (нормальний чи сповільнений) у артеріях пуповини під час вагітності;
– патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності біологічної зрілості шийки матки.

Профілактика
1. Виявлення факторів ризику ЗРП та проведення динамічного контролю за пацієнтками цієї групи;
2. Дотримання режиму дня та раціональне харчування;
3. Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, вживання алкоголю тощо).

ДИСТРЕС ПЛОДА ПІД ЧАС ПОЛОГІВ
Шифр МКХ-10: О68

Мета спостереження за плодом під час пологів полягає у своєчасному визначенні дистресу плода, ознаками якого є:
– Патологічна частота серцевих скорочень (понад 170 уд./хв. або нижче 110 уд./хв.)
Примітка: У нормі є допустимим тимчасове уповільнення серцебиття плода у момент скорочення матки, що зникає після розслаблення матки.

– Наявність густо забарвлених меконієм навколоплідних вод

Для діагностики дистресу плода під час пологів використовуються наступні методи:
1. Аускультація серцебиття плода – визначення частоти серцевих скорочень за одну хвилину.
Методика аускультації під час пологів
– Підрахування серцевих скорочень плода проводять за повну хвилину – кожні 15 хвилин протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів;
– Обов’язково проводять аускультацію до і після перейми або потуги;
– За наявності аускультативних порушень серцебиття плода проводять кардіотокографічне дослідження.

2. Кардіотокографія (КТГ) – синхронний електронний запис серцевого ритму плода і маткових скорочень упродовж 10-15 хвилин.
– При аналізі КТГ оцінюють такі параметри: базальна ЧСС (БЧСС), варіабельність ЧСС (амплітуда і частота осциляцій), наявність і тип тимчасових змін БЧСС у вигляді прискорення (акцелерація) чи уповільнення (децелерація) серцевого ритму.
– За наявності патологічних параметрів ЧСС, що свідчать про загрозливий стан плода, пропонується вести безперервний запис КТГ упродовж всього періоду пологів.

Діагностичні критерії:
– При нормальному стані плода для КТГ характерно: БЧСС у межах від 110 до 170 уд./хв. (нормокардія), варіабельність (ширина запису) – 10-25 уд./хв. з частотою осциляцій 3-6 цикл./хв. (хвилеподібний тип), наявність акцелерацій ЧСС та відсутність децелерацій.
– При дистресі плода у пологах на КТГ зазвичай виявляється одна чи кілька патологічних ознак: тахікардія чи брадікардія, стійка монотонність ритму (ширина запису 5 уд./хв. і менше), ранні, варіабельні та особливо пізні децелерації з аплітудою понад 30 уд./хв.

– Ознака дистресу плода, що загрожує його життю (див. таблицю 2):

Таблиця 2. Оцінка результатів КТГ під час пологів та тактика ведення пологів

Показник

Градації

Оцінка стану плода

Рекомендація

І період пологів

Базальна частота серцевих скорочень,
(уд./хв.)

нормокардія

110-170

задовільна

спостереження

тахікардія

171-180

припустима

моніторинг ЧСС

> 180

дистрес

кесаревий розтин

брадікардія

109-100

припустима

моніторинг ЧСС

< 100

дистрес

кесаревий розтин

Варіабельність,
(уд./хв.)

хвилеподібна

10-25

задовільна

спостереження

звужена

5-9

припустима

моніторинг ЧСС

монотонна

3-4

припустима

моніторинг ЧСС

2 і менше

дистрес

Кесарів розтин

Децелерації
(амплітуда, уд./хв.)

ранні

відсутні

задовільна

спостереження

< 50

припустима

моніторинг ЧСС

> 50

дистрес

Кесарів розтин

пізні

відсутні

задовільна

спостереження

< 30

припустима

моніторинг ЧСС

> 30

дистрес

Кесарів розтин

варіабельні

відсутні

задовільна

спостереження

< 50

припустима

моніторинг ЧСС

> 50

дистрес

Кесарів розтин

ІІ період пологів

Базальна частота
серцевих скорочень,
(уд./хв.)

нормокардія

110-170

задовільна

спостереження

тахікардія

171-190

припустима

моніторинг ЧСС

> 190

дистрес

екстракція плода

брадікардія

109-90

припустима

моніторинг ЧСС

< 90

дистрес

екстракція плода

Варіабельність,
(уд./хв.)

хвилеподібна

10-25

задовільна

спостереження

звужена

5-9

припустима

моніторинг ЧСС

монотонна

3-4

припустима

моніторинг ЧСС

2 і менше

дистрес

екстракція плода

Децелерації
(амплітуда, уд./хв.)

ранні

відсутні

задовільна

спостереження

< 60

припустима

моніторинг ЧСС

> 60

дистрес

екстракція плода

пізні

відсутні

задовільна

спостереження

< 45

припустима

моніторинг ЧСС

> 45

дистрес

екстракція плода

варіабельні

відсутні

задовільна

спостереження

< 60

припустима

моніторинг ЧСС

> 60

дистрес

екстракція плода

Показанням для екстреного розродження є досягнення хоча б одним показником КТГ рівня, що свідчить про дистрес плода, що підтверджено записом на плівці.

Про несприятливий прогноз свідчить також:

уповільнення серцевого ритму плода на піку децелерації нижче 70 уд./хв. незалежно від виду та амплітуди децелерації щодо БЧСС;
– Перехід пізніх чи варіабельних децелерацій у стійку брадікардію.

4. Визначення меконію у навколоплідних водах при розриві плідного міхура:
– Наявність густого меконію в амніотичній рідині у поєднані з патологічними змінами серцевого ритму плода є показанням для термінового розродження при головному передлежанні плода

5. Примітка:
Наявність незначних домішок меконію в навколоплідних водах не вказує на дистрес плода, але свідчить про необхідність ретельного спостереження за станом плода

6. Тактика ведення пологів

`1.Уникати положення роділлі на спині;

2. Припинити введення окситоцину, якщо він був раніше призначений;
3. Якщо причиною патологічної частоти серцебиття плода є стан матері необхідно провести відповідне лікування;
4. Якщо стан матері не є причиною патологічного серцевого ритму плода, а частота серцевих скорочень плода залишається патологічною на протязі трьох останніх перейм, треба провести внутрішнє акушерське дослідження для визначення акушерської ситуації та з’ясування можливих причин дистресу плода.

5. При визначені дистресу плоду необхідне термінове розродження:

– у першому періоді пологів -кесарів розтин;

у другому періоді:

при головному передлежанні – вакуум-екстракція або акушерські щипці;

– при сідничному – екстракція плода за тазовий кінець.