МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ ДЛЯ СТУДЕНТІВ 4 КУРСУ
ЗАНЯТТЯ № 4(практичне – 6 годин)
Теми: 1. Вагітність і пологи при аномаліях кісткового таза.
2. Проблеми макросомії в акушерстві, вагітність та пологи при крупному плоді.
3. Багатоплідна вагітність.
Кількість годин – 6 год.
Мета: Навчитись діагностувати анатомічно і клінічно звужений таз, складати план ведення пологів при вузьких тазах, на фантомі демонструвати моменти біомеханізму пологів при різних формах вузьких тазів.
Діагностувати макросомію, знати особливості ведення вагітності і пологів при великому плоді.
Вивчити особливості перебігу вагітності при багатоплідності, ускладнення у пологах, що виникають при багатоплідній вагітності.
Професійна орієнтація студентів
Вузький таз є однією з частих причин пологового травматизму матері та плода, а також підвищення рівня материнської та перинатальної смертності. При цій патології зростає частота оперативного розродження, ризик виникнення післяпологових ускладнень. Уміння оцінити таз жінки, прогнозувати пологи, своєчасно виявляти ознаки клінічно вузького тазу, дає можливість запобігти серйозним ускладненням як у матері, так і у плода і в такий спосіб знизити рівень цих показників. Для сімейного лікаря особливо важливим є питання профілактики вузьких тазів, уміння дати рекомендації вагітній з вузьким тазом та своєчасно направити її до спеціаліста.
Знання з анатомії таза, вміння вимірювати його розміри дозволяють оцінити відповідність розмірів родового каналу та голівки плода, тобто прогнозувати перебіг та результат пологів. Вивчення методів обстеження вагітних та роділь необхідне для встановлення діагнозу та оцінки акушерської ситуації. Опанування методами дослідження вагітних дозволяє в подальшому своєчасно діагностувати і лікувати різні види акушерської патології. Невміння діагностувати анатомічне звуження тазу і вести пологи при вузьких тазах може призвести до підвищення перинатальної загибелі дітей та материнської смертності. Стосовно вагітності і пологів при макросомії необхідно пам’ятати, що при цьому зростає ризик ускладнень у матері і у плода. В пологах потрібно проводити профілактику кровотечі, слабості пологової діяльності, з метою зменшення травматизму плода – своєчасно ставити питання про необхідність кесаревого розтину.
При багатоплідній вагітності відбувається надмірне перерозтягнення стінок матки, що може привести до різноманітних ускладнень як при вагітності, так і під час пологів. Багатоплідна вагітність належить до станів високого ризику в акушерстві й потребує спеціального ведення та лікування для досягнення оптимальних наслідків для матері й плода.
Виконання практичної роботи: 9.00-12.00
Методика виконання практичної роботи:
І. Тема № 1. Вагітність і пологи при аномаліях кісткового таза.
Робота №1.
Під керівництвом викладача у навчальній кімнаті студенти відпрацьовують на фантомі основні моменти біомеханізму пологів при різних ступенях звуження тазу. В навчальній кімнаті студенти під керівництвом викладача працюють з таблицями, муляжами, вимірюють розміри таза спочатку на муляжах, потім на пацієнтках, вчаться діагностувати відхилення від нормальної будови таза.
Студенти під керівництвом викладача у відділеннях патології вагітності, екстрагенітальної патології, гінекологічному проводять збір анамнезу у вагітних із тазовим передлежанням плода: паспортні дані, професія, основні скарги, супутні скарги, перенесені захворювання, сімейний анамнез, менструальна, статева, репродуктивна, секреторна функція, гінекологічні захворювання, а також виконують прийоми зовнішнього акушерського дослідження. Студенти проводять вимірювання зовнішніх та додаткових розмірів тазу і під контролем викладача оцінюють їх, а результати заносять в історію вагітності. Виставляють попередній діагноз та складають план ведення пологів при різних ступенях звуження тазу.
Збір анамнезу у вагітних
-Привітатись та назвати себе;
– Привітний вираз обличчя, лагідний тон розмови.
– Уточнити, як звертатись до пацієнтки, встановити контакт;
– Коректне опитування, особливо стосовно інтимних деталей анамнезу;
– Закінчити бесіду, подякувати за спілкування, побажати благополучного перебігу та завершення вагітності.
Фізикальні методи обстеження
-Пояснити необхідність обстеження, його мету.
– Пояснити деталі обстеження, їх безпечність, можливі відчуття при цьому.
– Вимити руки, одягти рукавички. Перед зовнішнім акушерським обстеженням – зігріти руки.
Провести обстеження
-Повідомити про завершення обстеження.
Повідомлення результатів обстеження
-Пояснити, який аналіз Ви будете інтерпретувати, про що він може свідчити.
-Повідомити результат аналізу, в доступній формі пояснити його.
-У разі наявності патологічних змін заспокоїти пацієнтку, повідомити про подальші дії.
-Запевнити у позитивних змінах та сприятливому прогнозі при виконанні всіх лікарських рекомендацій.
Планування і прогнозування результатів консервативного лікування
Після встановлення діагнозу, плануючи лікування, лікар повинен:
– Словами, виразом обличчя створити атмосферу довіри.
– Повідомити про необхідність кожного конкретного призначення.
– Повідомити про очікуваний результат від кожного призначення.
– Повідомити, що лікування не завдасть хворій зайвих страждань, не вплине негативно на жодну із функцій жіночого організму.
– Запевнити пацієнтку, що всі призначення будуть виконані вчасно, а від неї вимагається ретельного виконання рекомендацій.
– Отримати інформовану згоду пацієнтки на проведенння лікування.
– При повідомленні прогнозу лікування.
– Привітатись, розпитати про самопочуття, настрій.
– Стежити за інтонацією голосу, вона повинна відповідати тому, що Ви хочете сказати,.
– При сприятливому прогнозі висловити задоволення, вербально та приємним виразом обличчя, інтонацією переконати пацієнтку у цьому.
– У разі несприятливого прогнозу вербально заохочувати пацієнтку до боротьби з хворобою, відмічати кожен позитивний симптом. Інтонації та вираз обличчя не повинні бути підкреслено оптимістичні, оскільки це може викликати недовіру.
– При агресивній поведінці спокійно себе вести, вербально підтримати кожний крок пацієнтки, спрямований на боротьбу із хворобою.
– Переконайтесь, що у пацієнтки не залишилось незрозумілих питань. Завершуючи розмову, ще раз підкресліть позитивні зміни.
ІІ. Тема № 2. Проблеми макросомії в акушерстві, вагітність та пологи при крупному плоді.
Робота № 2.
Студенти під керівництвом викладача у відділеннях патології вагітності, екстрагенітальної патології, гінекологічному проводять збір анамнезу у вагітних, виконують прийоми зовнішнього акушерського дослідження, проводять визначення попередньої маси плода, складають план ведення пологів при великому плоді. В родильних відділеннях проводять спостереження за перебігом пологів у роділлі з передбачуваною великою масою плода, проводять обхід на післяпологових палатах у породіть, які мали пологи великим плодом.
Збір анамнезу у вагітних та роділь
-Привітатись та назвати себе;
– Привітний вираз обличчя, лагідний тон розмови.
– Уточнити, як звертатись до пацієнтки, встановити контакт;
– Коректне опитування, особливо стосовно інтимних деталей анамнезу;
– Закінчити бесіду, подякувати за спілкування, побажати благополучного перебігу та завершення вагітності.
Фізикальні методи обстеження
-Пояснити необхідність обстеження, його мету.
– Пояснити деталі обстеження, їх безпечність, можливі відчуття при цьому.
– Вимити руки, одягти рукавички. Перед зовнішнім акушерським обстеженням – зігріти руки.
Провести обстеження
-Повідомити про завершення обстеження.
Повідомлення результатів обстеження
-Пояснити, який аналіз Ви будете інтерпретувати, про що він може свідчити.
-Повідомити результат аналізу, в доступній формі пояснити його.
-У разі наявності патологічних змін заспокоїти пацієнтку, повідомити про подальші дії.
-Запевнити у позитивних змінах та сприятливому прогнозі при виконанні всіх лікарських рекомендацій.
Планування і прогнозування результатів консервативного лікування
Після встановлення діагнозу, плануючи лікування, лікар повинен:
– Словами, виразом обличчя створити атмосферу довіри.
– Повідомити про необхідність кожного конкретного призначення.
– Повідомити про очікуваний результат від кожного призначення.
– Повідомити, що лікування не завдасть хворій зайвих страждань, не вплине негативно на жодну із функцій жіночого організму.
– Запевнити пацієнтку, що всі призначення будуть виконані вчасно, а від неї вимагається ретельного виконання рекомендацій.
– Отримати інформовану згоду пацієнтки на проведенння лікування.
При повідомленні прогнозу лікування.
– Стежити за інтонацією голосу, вона повинна відповідати тому, що Ви хочете сказати,.
– При сприятливому прогнозі висловити задоволення, вербально та приємним виразом обличчя, інтонацією переконати пацієнтку у цьому.
– У разі несприятливого прогнозу вербально заохочувати пацієнтку до боротьби з хворобою, відмічати кожен позитивний симптом. Інтонації та вираз обличчя не повинні бути підкреслено оптимістичні, оскільки це може викликати недовіру.
– При агресивній поведінці спокійно себе вести, вербально підтримати кожний крок пацієнтки, спрямований на боротьбу із хворобою.
– Переконайтесь, що у пацієнтки не залишилось незрозумілих питань. Завершуючи розмову, ще раз підкресліть позитивні зміни.
ІІІ. Тема № 3. Багатоплідна вагітність.
Робота № 3.
Студенти під керівництвом викладача у відділеннях патології вагітності, екстрагенітальної патології, гінекологічному проводять збір анамнезу у жінок із багатоплідною вагітністю , виконують прийоми зовнішнього акушерського дослідження, вислуховують серцебиття плодів, складають план ведення пологів. Студенти під керівництвом викладача в жіночій консультації вивчають історію вагітності жінок із багатопліддям, визначають тактику ведення їх.
В навчальній кімнаті студенти під керівництвом викладача вивчають за таблицями, на фантомі та ляльці різні варіанти багатопліддя, проводять розбір історій, розв’язують ситуаційні задачі.
Перерва 12.00-12.30
Програма самопідготовки студентів:
І. Тема № 1. Вагітність і пологи при аномаліях кісткового таза.
1. Поняття анатомічно звуженого та клінічно вузького тазу.
2. Класифікація вузьких тазів за формою та ступенем звуження.
3. Діагностика вузького тазу.
4. Особливості біомеханізму пологів при вузьких тазах.
5.Особливості перебігу вагітності та пологів у випадку вузького
таза.
6.Принципи ведення пологів при вузьких тазах.
ІІ. Тема № 2. Проблеми макросомії в акушерстві, вагітність та пологи при крупному плоді.
1. Причини розвитку великих плодів.
2. Методи діагностики великих плодів.
3. Особливості перебігу пологів при великому плоді. Методи діагностики клінічно вузького таза.
4. Ускладнення, які виникають в пологах великим плодом.
5. Перебіг періоду новонародженості при макросомії.
ІІІ. Тема № 3. Багатоплідна вагітність.
1. Антропометричні дані доношеного плоду.
2. Причини багатоплідної вагітності.
3. Діагностика багатоплідної вагітності.
4. Особливості перебігу та ведення багатоплідної вагітності.
5. Особливості перебігу пологів при багатоплідній вагітності.
6. Особливості ведення пологів при багатоплідній вагітності.
7. Як розпізнати однояйцевих та двояйцевих близнят?
Семінарське обговорення теоретичних питань: 12.30-14.00
Зразки тестових завдань та ситуаційних задач:
Задача 1. Роділля, 22 років, поступила до пологового будинку з активною пологовою діяльністю. Розміри таза: 23-26-29-
Визначіть акушерську характеристику таза жінки.
Задача 2. При вимірюванні таза роділлі виявлено, що distantia spinarum –26 см, distantia cristarum –
Визначити форму та ступінь звуження таза жінки.
Задача 3. . У жіночу консультацію звернулась першовагітна. Термін вагітності – 4 місяці. Жінка низького зросту, правильної тілобудови. Розміри таза: 22, 24, 27, 16. Діагональна кон’югата –
Діагноз ? Які рекомендації потрібно дати жінці з приводу вагітності та пологів ?
Задача 4. Пологи перші, термінові. Розміри таза: 26, 28, 30,
Діагноз ? Тактика лікаря ?
Задача 5. При поступленні роділлі в стаціонар діагностована багатоплідна вагітність. Розміри плодів нормальні, положення плода поздовжнє, передлежання головне, пологова діяльність активна: перейми по 35-40 с., через 4-5 хвилини. Через 1 год після поступлення народився перший плід у головному передлежанні.
Визначити тактику лікаря.
Студент повинен знати :
1.Класифікація аномалій таза за формою звуження.
2. Поняття анатомічно та клінічно вузького таза.
3. Діагностика вузьких тазів.
4. Класифікація аномалій таза за ступенем звуження.
5. Форми звуження таза, що часто зустрічаються: загальнорівномірнозвужений таз, інфантильний, простий плоский, плоскорахітичний, загальнозвужений плоский, поперечнозвужений таз.
6. Форми звуження таза, що рідко зустрічаються: таз звужений екзостозами й кістковими пухлинами, косозміщений, лійкоподібний, спонділолістичний, остеомаляційний таз.
7. Принципи ведення вагітності при вузьких тазах.
8. Біомеханізм пологів при різних формах звуження таза.
9 Принципи ведення пологів при вузьких тазах.
10. Методи діагностики клінічно вузького таза.
11. Причини розвитку великих плодів.
12. Методи діагностики великих плодів.
13. Особливості перебігу пологів при великому плоді.
14. Ускладнення, які виникають в пологах великим плодом.
15. Перебіг періоду новонародженості при макросомії.
16. Поняття багатоплідної вагітності. Етіологія та патогенез виникнення.
17. Принципи ведення багатоплідної вагітності
18.Особливості перебігу пологів при багатоплідній вагітності.
19.Особливості ведення І періоду пологів при багатоплідності.
20.Особливості ведення ІІ періоду пологів при багатоплідності.
21.Показання до оперативного розродження при багатоплідності.
Студент повинен вміти:
1. Зібрати анамнез, провести зовнішні та внутрішні вимірювання таза.
2. Оцінити результати додаткових методів вимірювання таза.
3. Провести диференціальну діагностику між різновидностями вузького таза.
4. Скласти план обстеження та ведення вагітності і пологів при різних формах та ступенях звуження таза.
5. Вибрати метод ведення пологів у кожної конкретної вагітної з вузьким тазом.
6. Визначити попередню масу плода, діагностувати великий плід.
7. Скласти план ведення пологів при великому плоді.
8. Діагностувати багатоплідну вагітність.
9. Скласти план розродження при багатоплідності.
Відповіді на тести та ситуаційні задачі:
Задача 1. Діагноз: Загальнорівномірнозвужений таз I ступеня звуження.
Задача 2. Простий плоский таз I – го ступеню звуження.
Задача 3. Вагітність 16 тижнів. Загальнорівномірнозвужений таз II ступеня звуження. Необхідно рекомендувати вагітній: доношувати вагітність, госпіталізація в 38 тижнів вагітності. При невідповідності розмірів голівки плода і таза жінки – кесарський розтин.
Задача 4. Еталон відповіді: пологи I, вчасні, II період пологів, головне передлежання. Клінічно вузький таз. Великий плід. Передчасний розрив навколоплідної мембрани. Необхідно негайно провести кесарський розтин.
Задача 5. Еталон відповіді: пологи I, вчасні, II період пологів, головне передлежання. Клінічно вузький таз. Великий плід. Передчасний розрив навколоплідної мембрани. Необхідно негайно провести кесарський розтин.
Перерва: 14.00-14.15
Самостійна робота студентів: 14.15-15.00
Розв’язування ситуаційних задач з кожної теми, розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок», оцінювання студентів, які не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle», відпрацювання та прийом практичних навичок (матрикули).
Джерела інформації :
А. Основні :
1. Запорожан В.М. Акушерство і гінекологія. Книга 1 Акушерство. – Київ: “Здоров”я”, 2000. – С. 267-278.
2 . Акушерство: підручник/ за ред.акад.В.І. Грищенка, проф. М.О. Щербини.- К.: Медицина, 2009. – с.101-110.
3. Хміль С.В. Акушерство. – Тернопіль:Підручники і посібники,2008. – С. 379-402.
4. Матеріали інтранету:
В. Додаткові:
1. Хміль С. Акушерство. –Тернопіль:Укрмедкнига,2002.
2. Наказ № 620 «Про організацію стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні» від 29.12.2003 року.
3. Наказ № 152 «Про затвердження протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною» від 04.04.2005 року
.
Обговорено і затверджено на засіданні кафедри
„__”_________2009 р., протокол №
Обговорено і затверджено на засіданні кафедри
„_31_”_08________2012_ р., протокол № 1
