ПАТОМОРФОЛОГІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ.
ПЕРВИННИЙ, ВТОРИННИЙ ТА ГЕМАТОГЕННИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ.
Туберкульоз
– це хронічне інфекційне захворювання, котре уражає всі органи людини, але найчастіше легені. Йому притаманний хвилеподібний перебіг, тобто загострення чергуються з ремісіями.
Виникнення і перебіг туберкульозу залежать від особливостей його збудника, реактивності організму і санітарно – побутових умов. Сучасна назва збудника – мікобактерія туберкульозу (met, МБТ). Стара назва – бактерія Коха (БК).
Збудник туберкульозу належить до роду мікобактерій, родини актиноміцетів і класу шизоміцетів. До роду мікобактерій належать також збудник лепри і велика група сапрофітів, які зустрічаються в смегмі, виділенні з вух, у харкотинні при бронхоектазах, а також кислотостійкі мікроорганізми, що вегетують на слизових оболонках людини, у вершковому маслі, молоці, на рослинах, у воді, ґрунті тощо.
За патогенністю для людини і для окремих видів тварин мікобактерії поділяються на 2 групи.
Перша група — власне патогенні мікобактерії туберкульозу, серед яких виділяють три види: М. tuberculosis – збудник туберкульозу людини, М. bovis – збудник туберкульозу рогатої худоби, М. africanum.
Друга група – атипові мікобактерії, серед яких є сапрофіти – не патогенні для людей і тварин
Умовно патогенні мікобактерії – за деяких умов можуть викликати мікобактеріоз, який нагадує туберкульоз.
Атипові мікобактерії. За класифікацією Е. Н. Runyon вони поділені на чотири групи залежно від швидкості росту і пігментоутворення.
I група – фотохромогенні мікобактерії – утворюють лимонно – жовтий пігмент під час експозиції культури на світлі, колонії виростають протягом 2 – 3 тижнів. До цієї групи належать М. kansasii, M. тагіnит. Джерелом інфекції можуть бути велика рогата худоба, молоко та інші молочні продукти.
II група – скотохромогенні мікобактерії, які утворюють оранжево – жовтий пігмент у темряві. Поширені у воді і в грунті. До цієї групи належать М. aquae, M. scrofuloceum.
III група – нефотохромогенні мікобактерії. Культури слабкопігментовані або непігментовані, видимий ріст виявляється вже через 5 – 10 діб. Різні за вірулентністю і оптимальною температурою росту. Трапляються в ґрунті, у воді, у різних тварин(свиней, овець). Представниками цієї групи є М. avium, М. intracellularae, М. хеnорі, М. haemophilum.
IV група – мікобактерії, що швидко ростуть на поживних середовищах. Ріст дають через 2 – 5 днів. Переважно це сапрофіти: М. phlei, M. smegmatis, M. fortuitum.
Атипові мікобактерії визначаються в 0,3 – 3 % культур, частіше внаслідок забруднення середовища. Етіологічна роль їх вважається доведеною, якщо з патологічного матеріалу вони висіваються повторно і їх ріст характеризується великою кількістю колоній, а інших збудників захворювання нема.
Захворювання, викликане атиповими штамами мікобактерій туберкульозу, називають мікобактеріозом. Із штамів атипових мікобактерій отримано продукт їх життєдіяльності – сенситин. При внутрішньошкірному введенні сенситину у хворих на мікобактеріоз виникає позитивна реакція. За клінічним перебігом мікобактеріоз нагадує туберкульоз, інколи супроводжується кровохарканням, швидко прогресує.
Розрізняють три типи мікобактеріозу, що залежить від виду мікобактерій та імунного статусу організму:
1. Генералізована інфекція з розвитком видимих неозброєним оком патологічних змін, що зовнішньо нагадують туберкульозні, але гістологічно дещо відрізняються від них. У легенях виявляють дифузні інтерстиціальні зміни без гранульом і порожнин розпаду. Основними ознаками є підвищення температури тіла, двобічна дисемінація у середніх і нижніх відділах легень, анемія, нейтропенія, хронічна діарея та абдомінальний біль. Діагноз підтверджується знаходженням збудника в харкотинні, калі або біопсією. Ефективність лікування низька, смертність висока і досягає 20 %. Ефективними для лікування при мікобактеріозі є циклосерин, етамбутол, канаміцин, рифампіцин і частково стрептоміцин.
2. Локалізована інфекція – характеризується наявністю макро – і мікроскопічних уражень, що виявляються у певних ділянках тіла.
3. Інфекція, що перебігає без розвитку видимих уражень; збудник знаходиться у лімфатичних вузлах.
Туберкульоз у людей переважно (95 – 97 %) виникає внаслідок зараження людським, рідше (3 – 5 %) бичачим та казуїстично – пташиним видом мікобактерій туберкульозу. М. africanum викликає туберкульоз у людей в країнах Тропічної Африки і розглядається як проміжний вид між М. tuberculosis і М. bovis.
Мікобактерії туберкульозу мають форму тонких, довгих або коротких, прямих або скривлених паличок, довжиною 1,0 – 4,0 мкм і діаметром 0,3 – 0,6 мкм; нерухомі, спор і капсул не утворюють, грампозитивні, мають великий поліморфізм. Мікобактерії туберкульозу людського виду тонші і довші, ніж бичачого. Мікобактерії бичачого виду менш патогенні для людей, і захворювання, викликане ними, зустрічається значно рідше. Для визначення МБТ людського виду застосовують ніациновии тест.
Імуногенність мікобактерій туберкульозу зумовлена в основному антигенними комплексами, що містяться в оболонках мікобактеріальних клітин, а також термолабільною фракцією рибосом. Рибосоми, рибосомний білок і цитоплазма мікобактерій мають антигенну активність у реакціях підвищеної чутливості сповільненого типу як in vivo, так і in vitro.
Хімічний склад мікобактерій туберкульозу зумовлює такі властивості:
1. Стійкість проти кислот, лугів і спиртів (переважно зумовлена наявністю міколе – вої кислоти).
2. Стійкість проти звичайних дезінфікуючих речовин.
3. Патогенність туберкульозних мікобактерій.
Екзотоксини не визначені, але самі клітини мікобактерій токсичні – призводять до часткового або повного розпаду лейкоцитів.
У неорганічному залишку мікобактерій туберкульозу визначають солі заліза, магнію, марганцю, калію, натрію, кобальту.
Патогенність – це видова властивість мікобактерій туберкульозу, що виявляється можливістю викликати захворювання.
Головним фактором патогенності є токсичний гліколіпід – корд – фактор. Це речовина, яка склеює вірулентні мікобактерії, завдяки чому вони ростуть на поживних середовищах, у вигляді джгутів. Корд – фактор зумовлює токсичну дію на тканини і захищає туберкульозні палички від фагоцитозу, блокуючи окисне фосфорилювання в мітохондріях макрофагів. Тому, поглинені фагоцитами, вони розмножуються в них і викликають їх загибель. Кислотостійкі сапрофіти не утворюють корд – фактора.
Вірулентність – ступінь патогенності; можливість росту і розмноження мікобактерій у певному макроорганізмі і здатність викликати специфічні патологічні зміни в органах. Вірулентним вважають штам мікобактерій у тому випадку, коли він у дозі 0,1 – 0,01 мг викликає захворювання на туберкульоз, а через 2 місяці – смерть гвінейської свинки масою 250 – 300 г. Коли ж після введення цієї дози тварина вмирає через 5 – 6 місяців, то цей штам вважають слабковірулентним. Вірулентність не є незмінною властивістю мікобактерій. Вона знижується у разі старіння культури або вирощування на штучних поживних середовищах і в процесі лікування хворих. При пасажах на тваринах або у випадках загострення туберкульозного процесу вірулентність зростає.
Мінливість мікобактерій – це властивість їх набувати нових або/і втрачати старі ознаки. У зв’язку з тим що у мікобактерій туберкульозу короткий період генерації, висока частота мутацій і рекомбінацій, обміну генетичною інформацією, мінливість у них вельми висока й часта (Н. А. Васильєв і співавт., 1990).
Розрізняють фенотипічну й генотипічну мінливість.
Фенотипічну мутацію називають ще модифікаційною, якій властива висока частота змін та їх часта реверсія у вихідну форму, адаптація до змін зовнішнього середовища, відсутність змін у генетичному коді. Вона спадково не передається.
Генотипічна мутація настає внаслідок мутацій та рекомбінацій.
Медикаментозна стійкість мікобактерій туберкульозу – це стійкість МБТ проти одного антимікобактеріального препарату або більше.
Збудник туберкульозу стійкий до впливу факторів навколишнього середовища. На сторінках книги мікобактерії зберігаються протягом 2 – 3 міс, у вуличному пилу – близько 2 тижнів, у сирі та маслі – від 200 до 250 днів, у сирому молоці – 18 днів (скисання молока не викликає загибелі мікобактерій), у кімнаті з розсіяним денним світлом – 1— 5 міс, а у вологих підвальних приміщеннях та у помийних ямах – до 6 міс.
Оптимальною температурою росту збудника є 37 – 38 °С, при температурі 42 – 43 °С і нижчій за 22 °С ріст і розмноження його припиняються. Для пташиного виду мікобактерій туберкульозу оптимальною температурою росту є 42 °С. При температурі 50 °С мікобактерії туберкульозу гинуть через 12 год., 70 °С – через 1 хвилину. У білковому середовищі їх стійкість значно підвищується. Так, мікобактерії туберкульозу в молоці витримують температуру 55 °С протягом 4 год., 60 °С – 1 год., 70 °С – ЗО хв., 90 – 95 °С – від 3 до 5 хвилин.
Особливо зростає стійкість мікобактерій туберкульозу у висохлому харкотинні. Щоб знешкодити рідке харкотиння, його потрібно кип’ятити протягом 5 хв. У висохлому харкотинні мікобактерії туберкульозу гинуть при 100 °С через 45 хвилин. У тонкому шарі рідкого мокротиння під впливом ультрафіолетового проміння мікобактерії туберкульозу гинуть через 2 – 3 хв., а у висохлому харкотинні та у темному місці вони можуть зберігати життєздатність протягом 6 – 12 міс. Проте під впливом прямого або розсіяного сонячного проміння протягом 4 годин висохле мокротиння втрачає властивість викликати зараження тварин туберкульозом. У висохлому на сонці харкотинні мікобактерії туберкульозу не визначаються.
Якщо мокротиння потрапляє у стічні води або на поля зрошення, мікобактерії туберкульозу зберігають свою вірулентність понад 30 днів. На відстані 100 м від місця скидання стічних вод з протитуберкульозного санаторію мікобактерії туберкульозу виявити не довелося.
Мікобактерії туберкульозу неоднаково стійкі проти впливу різних дезінфікуючих засобів. Так, подвійна кількість 5 % розчину хлораміну вбиває мікобактерії у харкотинні через 6 год., 2 % розчин хлорного вапна – через 24 – 48 год.
Основним джерелом розсіювання туберкульозної інфекції у навколишньому середовищі є хворі люди на деструктивну форму туберкульозу легень, меншою мірою – свійські тварини.
Головним епідеміологічним фактором поширення збудника туберкульозу є мокротиння хворих.
Краплі мокротиння, що висохли і осіли на підлогу, перетворюються на пил. Зараження можливе при безпосередньому вдиханні пилу {пиловий шлях), що містить мікобактерії туберкульозу. У пилу, який взято з приміщення, де знаходився хворий на туберкульоз, мікобактерії виявляються у ЗО % випадків, інколи навіть через 1,5 міс. Але при дотриманні правил гігієни (знезараження мокротиння, прибирання приміщення) повітря, навіть туберкульозних диспансерів, не містить мікобактерій туберкульозу.
Під час дихання більша частина краплинок і пилу осідає на слизовій оболонці носа, мигдаликах, зіві. Тому можливе проникнення мікобактерій туберкульозу через слизову оболонку зіва і виникнення лімфаденіту шиї. Потім збудник потрапляє у внутрішньо – грудні лімфатичні вузли, лімфатичний грудний проток і кров.
Неушкоджена слизова оболонка трахеї та бронхів є бар’єром на шляху проникнення мікобактерій туберкульозу, але в разі травми або запалення слизової оболонки вони можуть проникати в межах трахеї і бронхів. Однак у більшості випадків проникнення мікобактерій туберкульозу у внутрішнє середовище організму відбувається в альвеолах при умові порушення місцевого імунітету.
Аліментарний шлях проникнення інфекції спостерігається у випадках вживання харчових продуктів, отриманих від хворих на туберкульоз тварин, а також інфікування їжі, посуду та інших предметів. При цьому збудник туберкульозу заковтується і проникає з їжею або слиною в шлунок, а потім у тонкий кишківник, звідки з течією лімфи та крові заноситься у лімфатичні судини, лімфатичні вузли і кров. Можливість аліментарного шляху проникнення туберкульозної інфекції переконливо доведена любекською трагедією, коли через злочинну недбалість лікарів 250 дітям замість вакцини БЦЖ було дано вірулентний кілльський штам МБТ. Внаслідок цього 2/3 дітей захворіли і 1/3 померли від генералізованої форми туберкульозу.
Найчастіше аліментарним шляхом люди заражаються при вживанні молока від корів, хворих на туберкульоз. М’ясо і яйця тварин, хворих на туберкульоз, мають менше епідеміологічне значення, бо їх майже завжди перед уживанням піддають термічній обробці, і в них концентрація МБТ незначна.
Контактний шлях проникнення туберкульозної інфекції може спостерігатись у хірургів, патологоанатомів, м’ясників, лаборантів, доярок, коли збудник туберкульозу потрапляє безпосередньо через ушкоджену шкіру або кон’юнктиву.
Отже, вхідними ворітьми туберкульозної інфекції є дихальні шляхи і травний канал, ушкоджена шкіра, мигдалики і кон’юнктива.
Можливий також внутрішньоутробний шлях передачі туберкульозної інфекції. Як правило, жінки навіть з активними формами туберкульозу народжують доношених здорових дітей. Якщо відразу після пологів цих дітей ізолювати від матерів, а потім вакцинувати і створити відповідні гігієнічно – дієтичні умови для їх розвитку, то діти виростають здоровими і не хворіють на туберкульоз.
Неушкоджена плацента є бар’єром на шляху проникнення туберкульозної інфекції з крові матері у кров плода. Тому внутрішньоутробна інфекція можлива при генералізо – ваних формах процесу і появі туберкульозних горбків на плаценті, а також у випадках пологової травми, коли відбувається змішування крові плода і матері.
Отже, проникнення в організм мікобактерій туберкульозу зумовлює зараження організму, але не завжди викликає захворювання.
У розвитку туберкульозу виділяють два періоди – первинний і вторинний. Необхідність такого розподілу обумовлена істотними розходженнями в реакції організму людини на перший і повторний контакти із МБТ.
Первинний період туберкульозної інфекції починається з моменту першого проникнення в організм вірулентних МБТ. У більшості випадків первинне інфікування не приводить до захворювання завдяки адекватній реакції захисних систем організму. При неспроможності імунного захисту, масивності й високій вірулентності інфекції первинне екзогенне інфікування викликає розвиток первинного туберкульозу. Завершення первинного періоду туберкульозної інфекції пов’язане з руйнуванням більшої частини МБТ та елімінацією з організму залишків мікробних тіл. Невелика частина міко – бактеріальної популяції інкапсулюється в залишкових змінах. При первинному інфікуванні, коли організму людини вдається перебороти бактеріальну агресію й захворювання не виникає, ці залишкові морфологічні зміни визначаються лише при мікроскопічному дослідженні. На відміну від них залишкові посттуберкульозні зміни, що відбулися в процесі зворотного розвитку первинного туберкульозу, більш значні. їх можна виявити за допомогою рентгенологічного дослідження.
Протягом первинного періоду туберкульозної інфекції формується протитуберкульозний імунітет, що забезпечує підвищення стійкості організму до МБТ.
Клінічними формами первинного туберкульозу є туберкульозна інтоксикація, туберкульоз без встановленої локалізації, туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і первинний туберкульозний комплекс.
Вторинний період туберкульозної інфекції (вторинний туберкульоз) розвивається двома шляхами. Один з них – повторне зараження МБТ людини, яка перенесла первинний період туберкульозної інфекції (екзогенна суперінфекція); інший – реактивація залишкових посттуберкульозних змін, що сформувалися наприкінці первинного періоду (ендогенна реактивація). Обов’язковою умовою розвитку вторинного туберкульозу є зниження напруженості клітинного імунітету, що наступає під впливом різних несприятливих факторів зовнішнього й внутрішнього середовища. При сприятливому перебігу вторинний період закінчується формуванням залишкових посттуберкульозних змін, які за своєю морфологічною структурою відрізняються від залишкових змін первинного генезу.
Клінічними формами вторинного туберкульозу, відповідно до прийнятої класифікації, є дисемінований, вогнищевий, інфільтративний, казеозна пневмонія, туберкульома, фіброзно – кавернозний і циротичний туберкульоз.
Деякі форми туберкульозу мають своєрідний перебіг, який не можна повною мірою віднести до первинного або вторинного періоду туберкульозної інфекції. Туберкульоз, що має такий перебіг, прийнято називати післяпервинним. Він може розвиватися при прогресуванні первинного туберкульозу або в результаті реактивації залишкових посттуберкульозних змін первинного генезу. До післяпервинного відносять дисеміновані форми туберкульозу.
Первинне зараження людини МБТ звичайно відбувається аерогенним шляхом. Інші шляхи проникнення мікобактерій – аліментарний, контактний і трансплацен – тарний – спостерігаються значно рідше.
При аліментарному шляху зараження МБТ можливість і результат первинного інфікування значною мірою залежать від стану кишкової стінки й всмоктувальної функції кишківника.
Залежно від місця проникнення МБТ спочатку можуть проникати в легені, мигдалики, кишківник та інші органи й тканини. Оскільки збудники туберкульозу не виділяють екзотоксин, а можливості для їхнього фагоцитозу на цьому етапі досить обмежені, присутність у тканинах невеликої кількості мікобактерій звичайно проявляється не відразу. Мікобактерії перебувають позаклітинно, повільно розмножуються, а оточуюча їх тканина зберігає нормальну структуру. Такий стан визначається як латентний мікробізм, при якому макроорганізм проявляє толерантність до МБТ. Незалежно від шляхів проникнення, мікобактерії з лімфою досить швидко потрапляють у регіонарні лімфатичні вузли, а потім лімфогематогенним шляхом поширюються по організму. Виникає первинна облігатна (обов’язкова) мікобактеріємія. Мікобактерії осідають в органах з найбільш розвиненим мікроциркуляторним руслом – у легенях, лімфатичних вузлах, корковому шарі нирок, епіфізах і метафізах трубчастих кісток, увеальному тракті ока.
МБТ, осідаючи в різних тканинах, продовжують розмножуватися. Популяція збудників туберкульозу може значно збільшитися, перш ніж сформується імунітет і з’явиться реальна можливість для їх руйнування й елімінації.
У цілому ризик розвитку туберкульозу у вперше інфікованої людини становить близько 8 % у перші 2 роки після зараження, у наступні роки він поступово знижується.
Патоморфологія туберкульозу
Реакція в місці локалізації МБТ спочатку має неспецифічний характер. Така реакція спостерігається в тканинах незалежно від виду збудника. Відбуваються порушення мікроциркуляції, підвищення проникності судинної стінки, локальний набряк тканин, інфільтрація зони ураження лейкоцитами, моноцитами й іншими форменими елементами крові. Перші специфічні морфологічні ознаки туберкульозного запалення з’являються пізніше, через 2 – 3 тижні після інфікування МБТ.
Розвиток специфічного для туберкульозу запалення обумовлений імунологічними зрушеннями, які виникають при взаємодії макроорганізму з туберкульозним збудником. У зв’язку з цим специфічну запальну реакцію при туберкульозі характеризують як класичний приклад запалення на імунній основі.
Головним морфологічним елементом туберкульозного запалення є горбок, який частіше називають туберкульозною гранульомою.
Візуалізація туберкульозної гранульоми можлива при світловій мікроскопії.
Найважливішою відмінною рисою туберкульозної гранульоми є наявність центрально розташованої зони сирчастого, або казеозного, некрозу – щільного аморфного клітинного детриту, що утворився внаслідок ушкодження й загибелі фагоцитів. Зона казеозного некрозу оточена декількома шарами епітеліоїдних клітин, макрофагів, лімфоцитів і плазматичних клітин. Серед епітеліоїдних клітин знаходяться великі багатоядерні клітини Пирогова – Лангханса. У зовнішніх відділах клітинного шару можна побачити полінуклеарні лейкоцити й фібробласти. Клітинні елементи, розташовані навколо зони казеозного некрозу, утворюють грануляційну тканину. У клітинах, розташованих ближче до казеозно – некротичних мас, відзначаються ознаки дистрофії й деструкції.
Специфічне запалення захоплює різні морфологічні структури ураженого органа – клітини паренхіми, лімфатичні й кровоносні судини. При туберкульозі легень у специфічну запальну реакцію також залучаються бронхи.
Імуноморфологічні особливості специфічного запалення дозволяють вважати туберкульоз гранулематозним захворюванням.
Функціональний стан паренхіматозних клітин у зоні ураження істотно порушується. У них чітко виявляються ознаки дистрофії й деструкції. Різко знижується резорбтивна функція лімфатичних капілярів. Виникають ушкодження ендотелію лімфатичних капілярів з виходом лімфи в міжклітинний простір. Спостерігаються грубі порушення мікроциркуляції з тромбозом дрібних кровоносних судин. Ушкодження кровоносних судин обумовлені фіксацією в їх базальному шарі циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), які можна виявити при електронній мікроскопії. Кровоносні капіляри в туберкульозній гранульомі практично відсутні. Живлення клітинних елементів здійснюється в основному шляхом омивання їх міжклітинною рідиною.
Клітинний склад гранульоми піддається динамічним змінам на різних стадіях її розвитку. За переваги того чи іншого типу клітинних елементів виділяють епітеліоїдно – клітинні, лімфоїдні й гігантськоклітинні туберкульозні гранульоми. У випадках переваги зони некрозу гранульоми називають некротичними.
Особливості клітинного складу гранульоми й вираженість некротичних змін залежать від характеру клітинної реакції в зоні ураження. При продуктивній клітинній реакції в гранульомі переважають епітеліоїдні, макрофагальні, багатоядерні гігантські клітини. Зовнішній відділ клітинного шару містить фібробласти, які синтезують колаген. Некротичні зміни в центрі гранульоми виражені слабко, а іноді відсутні. Перевага ексудативної клітинної реакції проявляється збільшенням зони некрозу. Вона займає 1/3 або 1/2 загального обсягу гранульоми. У клітинному шарі переважають макрофаги й лімфоїдні елементи з обмеженою присутністю епітеліоїдних і гігантських клітин на межі з зоною казеозного некрозу. Переважно альтеративна реакція характеризується формуванням некротичних гранульом, у яких клітинний вал виражений вкрай слабко, а іноді практично відсутній.
Переважання ексудативної тканинної реакції свідчить про прогресування туберкульозного запалення. Тканина, що оточує окремі гранульоми, просочується серозно – фібринозним ексудатом. Поступово відбувається злиття гранульом. У результаті формується туберкульозне вогнище — патологічне утворення діаметром до 1 см. Прогресування вогнищ проявляється розширенням зони перифокального запалення, що спочатку може бути серозним, фібринозним або гнійним. Потім виникають ознаки специфічного запалення – утворюються нові туберкульозні гранульоми з вираженою зоною некрозу, оточеною шаром з нечисленних епітеліоїдних і поодиноких гігантських клітин. Грануляційна тканина інфільтрується макрофагами, лімфоїдними елементами, а також полінуклеарами. Прогресування процесу приводить до злиття вогнищ і формування туберкульозних інфільтратів з ділянками казеозного некрозу. Надалі відбувається інфільтрація казеозних мас полінуклеарними лейкоцитами. Протеолітичні ферменти, що виділяються лейкоцитами, викликають розплавлення казеозних мас. При їх відторгненні формуються виразки або порожнини розпаду, які потім можуть трансформуватися в каверни. Різке пригнічення клітинного імунітету приводить до швидкого прогресування патологічного процесу з виникненням некротичних гранульом. Досить швидко в ураженому органі формуються великі зони казеозного некрозу.
Інтенсивність розвитку туберкульозного запалення, вираженість і зміна запальних тканинних реакцій – проліферації, ексудації й альтерації – у значній мірі залежать від кількості МБТ, що потрапили в організм, і їх вірулентності. В експерименті встановлено, що туберкульозна гранульома в легені тварини (собаки) формується при введенні 10 МБТ, велике вогнище – 106, каверна – 108 мікобактерій. Ексудативна й альтеративна тканинна реакція домінує при збільшенні мікобактеріальної популяції, високій вірулентності мікобактерій, підвищеній чутливості клітин до збудника туберкульозу в сполученні з недостатньою ефективністю фагоцитозу. У цих умовах туберкульозний процес прогресує й при відсутності лікувальних заходів часто призводить до летального наслідку.
Зворотний розвиток туберкульозного запалення в більшості випадків супроводжується поступовим розсмоктуванням ексудату, ущільненням зони казеозного некрозу й формуванням навколо туберкульозних гранульом і вогнищ сполучнотканинної капсули. У загоєнні й наступному рубцюванні гранулематозних вогнищ велике значення має інфільтрація їх фібробластами, що забезпечують формування колагенових волокон. Внаслідок зворотнього розвитку патологічного процесу вони піддаються гіалінозу. У капсулі, що оточує туберкульозні гранульоми й вогнища, іноді можна виявити скупчення лімфоцитів. їх поява зазвичай обумовлена високою ефективністю захисних імунологічних реакцій. Розсмоктування ексудату із трансформацією туберкульозних грануляцій у сполучну тканину може привести до фіброзних (циротичних) змін в ураженому органі.
Відсутність в осумкованних вогнищах специфічної грануляційної тканини вказує на благополучне завершення запалення й підтверджує клінічне вилікування туберкульозу з формуванням залишкових посттуберкульозних змін. Ці зміни відрізняються великим поліморфізмом. Вони можуть бути представлені рубцем, інкапсульованим або кальцинованим фіброзним вогнищем, ділянкою вогнищевого або дифузного пневмо – фіброзу. Іноді наприкінці туберкульозного запалення формуються «сановані» порожнини розпаду. Рідше спостерігаються карніфікація легені й утворення бронхоектазів.
У залишкових посттуберкульозних змінах серед фіброзних волокон знаходяться метаболічно неактивні МБТ.
Залишкові посттуберкульозні зміни є резервуаром ендогенної туберкульозної інфекції. Вони підтримують протитуберкульозний імунітет, а при несприятливих для макроорганізму умовах створюють загрозу повторного захворювання на туберкульоз.
Інволюція туберкульозного запалення з повним розсмоктуванням патологічних вогнищ без будь – яких залишкових змін і повною елімінацією мікобактерій з організму – велика рідкість. Такий наслідок інколи можливий при неускладнених первинних формах туберкульозу й швидкому відновленні імунітету, порушеного на початку захворювання.
Проникнення в організм МБТ нерідко викликає різні неспецифічні зміни в тканинах. Ці зміни етіологічно обумовлені присутністю мікобактерій, проте ознак специфічного запалення не мають. У зв’язку з цим їх прийнято називати параспецифічними.
Параспецифічні тканинні реакції можуть розвиватися в серцево – судинній системі, різних паренхіматозних органах. Найчастіше вони виникають при первинному або ди – семінованому туберкульозі.
Морфологічні ознаки параспецифічних реакцій представлені токсико – алергічним тромбоваскулітом, а також периваскулярними вузлуватими або дифузними інфільтратами з мононуклеарних макрофагів, лімфоцитів і плазматичних клітин. Найбільш виражені такі зміни в лімфатичних вузлах.
Параспецифічні реакції при туберкульозі вперше відзначили патологоанатоми, які характеризували їх як «маски» первинного туберкульозу. Залежно від локалізації параспецифічних змін були виділені серцево – судинна, ендокринна, нервово – дистрофічна, суглобна, шлунково – кишкова «маски» захворювання.
При своєчасній діагностиці туберкульозу й адекватному лікуванні параспецифічні зміни досить швидко піддаються зворотньому розвитку без будь – яких залишкових змін. При відсутності лікування в зоні параспецифічних змін згодом можуть виникнути ураження специфічного характеру.
Виділення в перебігу туберкульозу двох послідовних періодів – первинного і вторинного – знаходить відображення й в особливостях патоморфологічної картини.
Первинний туберкульоз завжди залучає в патологічний процес лімфатичну систему. Обмежений або тотальний казеозний некроз лімфатичних вузлів – найважливіша риса первинного туберкульозу. Наявність великої перифокальної запальної реакції навколо основного вогнища – також важлива відмінна риса первинного туберкульозу. При легеневому ураженні первинний афект переважно локалізується у добре вентильованих відділах, тобто в середніх і нижніх частках легені. Внаслідок бактеріемії, характерної для первинного періоду туберкульозної інфекції, у легенях та інших органах формуються гематогенні вогнища – відсіви. Нерідко виникають поширені параспецифічні реакції. Залишкові посттуберкульозні зміни при первинному туберкульозі формуються повільно. Вони поступово розсмоктуються, рубцюються або звапнюються, іноді піддаються осифікації.
Вторинний туберкульоз розвивається на тлі залишкових змін, що сформувалися в процесі первинного туберкульозу. При вторинному туберкульозі специфічний процес виникає на фоні ослабленого протитуберкульозного імунітету. Регіонарні лімфатичні вузли в патологічний процес не залучаються. Туберкульозне ураження частіше має органний характер з утворенням вогнища, інфільтрату, каверни. У розвитку вторинного туберкульозу велике значення має бронхогенний шлях поширення МБТ. У більшості випадків вторинний туберкульоз уражає легеню, в основному верхні й задні відділи. У залишкових змінах, що формуються внаслідок вторинного туберкульозу, зазвичай відсутні ознаки кальцинації або осифікації.
Первинний туберкульоз розвивається при першому попаданні мікобактерії в організм (дитячий або юнацький, рідше дорослий вік). При цьому, як правило, розвивається реакція гіперчутливості негайного типу з переважанням ексудативно-некротичних змін та схильністю до генералізації інфекційного процесу.
Морфологічним виразом первинного туберкульозу є первинний туберкульозний комплекс, який складається із первинного туберкульозного афекту, лімфангіту та специфічного лімфаденіту.
Первинний туберкульозний афект – це вогнище специфічного запалення, яке виникає у місці первинного скупчення мікобактерій туберкульозу. При аерогенному шляху зараження процес виявляється субплеврально, переважно в III, VIII, IX або X сегментах частіше правої легені. Макроскопічно – це вогнище казеозного некрозу блідо-жовтого кольору щільної консистенції розмірами лісного горіха, на плеврі розвивається фібринозне запалення. Мікроскопічно – спочатку розвивається ацинозна ексудативна пневмонія, пізніше – це фокус казеозної пневмонії, який обмежений серозним набряком і лімфоцитарною інфільтрацією з наступним формуванням туберкульозних гранулем. Ексудат швидко піддається некрозу. При аліментарному зараженні первинний афект формується в лімфоїдних утворах нижнього відділу порожньої або сліпої кишки з розвитком виразки. Може також утворюватись первинний туберкульозний афект в мигдаликах (ангіна) або шкірі (виразка шкіри).
Туберкульозний специфічний лімфангіт – це запалення відвідних лімфатичних судин від первинного афекту до регіонарного лімфатичного вузла, яке характеризується лімфоцитарною інфільтрацією стінки з утворенням туберкульозних гранульом.
Туберкульозний лімфаденіт – це специфічне гранульоматозне запалення регіонарних (бронхопульмональних, бронхіальних, біфуркаційних) лімфатичних вузлів з швидким розвитком казеозного некрозу.
Можливі три варіанти перебігу первинного туберкульозного комплексу: 1) загоєння; 2) прогресування; 3) хронічний перебіг.
Загоєння первинного комплексу незалежно від його локалізації розпочинається із розсмоктування перифокального запалення. Ексудативне запалення змінюється продуктивним, з’являється вал із епітеліоїдних клітин, а у подальшому сполучнотканинна капсула. Казеозні некротичні маси зневоднюються і в них відкладається вапно, тобто відбувається петрифікація. Шляхом метаплазії із гігантських клітин розсмоктування некротичних мас утворюються кісткові пластини з кістковим мозком. Такі звапнені і осифіковані загоєнні вогнища первинного афекту дістали назву вогнища Гона. Паралельно відбувається склероз за ходом лімфангіту, а також склероз і петрифікація первинно уражених лімфатичних вузлів. На місці туберкульозної виразки в кишці також утворюється рубець. У вогнищі Гона десятки років зберігаються мікобактерії, що зумовлює нестерильний імунітет.
Прогресування первинного туберкульозу може буває чотирьох різновидів: ріст первинного афекту, гематогенна, лімфогенна і змішана форма.
Ріст первинного афекту – найбільш важка форма прогресування первинного туберкульозу. Суть полягає у тому, що навколо первинної казеозної пневмонії виникає, як це відомо, не продуктивне запалення, а ексудативне. Свіжі ділянки ексудативного запалення швидко піддаються некрозу і зливаються між собою – розвивається часткова казеозна пневмонія (швидкоплинні легеневі сухоти). Крім того некротичні маси можуть розчинятися, а на їх місці виникає первинна легенева каверна.
Гематогенна форма прогресування виникає при попаданні мікобактерій із первинного афекту або з казеозного лімфаденіту в кровоносне русло, пізніше вони осідають у попередньо сенсибілізованих тканинах органів з розвитком горбиків розмірами від просоподібних (міліарний туберкульоз) до великих, величиною з горошину (великовогнищева форма гематогенної генералізації). У випадках сприятливого перебігу такі вогнища у кістках, тілах хребців, статевих органах, нирках тощо інкапсулюються, в тому числі у верхівці легені (вогнище Симона). Небезпечним є розвиток туберкульозного лептоменінгіту.
