ТРАВМАТИЗМ В АКУШЕРСТВІ І ГІНЕКОЛОГІЇ
Розрив матки
Шифр МКХ-10 – О 71.0 – розрив матки до початку пологів
О 71.1 – розрив матки під час пологів
Розрив матки – це порушення цілісності стінки її тіла у будь – якому відділі під час вагітності або пологів.
Причини виникнення розриву матки різні. В минулому столітті (1875) Бандль висунув механічну теорію розриву матки. Бандль, а слідом за ним і багато інших акушерів пояснювали розрив матки в родах невідповідністю між передлеглою частиною плода і тазом матері. Така невідповідність може виникнути при вузькому тазі, неправильних передлежаннях (лобне, задній вид лицевого) або вставленнях (патологічний асинклітизм) головки, при великому (велетенському) плоді, гідроцефалії; аналогічна невідповідність виникає при поперечних і косих положеннях плода. При наявності перешкоди до зганяння плода розвивається бурхлива родова діяльність; верхній сегмент матки все більше скорочується, плід поступово переміщається в тонкостінний, розтягнутий нижній сегмент матки. Контракційне кільце (погранична борозенка між верхнім і нижнім сегментом) піднімається все вище, досягає рівня пупка і нерідко розміщується косо. При триваючій родовій діяльності перерозтягнення і стоншення нижнього сегмента досягає найвищої межі, і відбувається розрив його.
На початку цього століття (1911) Я. Ф. Вербов висунув іншу теорію походження розриву матки. На думку Я. Ф. Вербова здорова матка не розривається; розрив відбувається на грунті патологічних змін в стінці матки, які викликають слабкість, неповноцінність міометрію. До таких змін, що сприяють розриву матки, належать рубці після операцій (кесарів розтин, вилущення міоматозного вузла та ін.), ушкодження матки при аборті, дегенеративні і запальні процеси, перенесні до даної вагітності, інфантилізм та ‘інші аномалії статевих органів, які характеризуються слабкістю міометрія. Тепер вважають, що причиною розриву матки можуть бути і патологічні зміни в її стінці, і механічні фактори (невідповідність між тазом і передлеглою частиною). Особливо легко виникає розрив матки при комбінації вказаних явищ, тобто при одночасному існуванні патологічних процесів у матці і яких-небудь труднощів до зганяння плода. Розрив матки буває головним чином у жінок, які повторно і багато народжували; у молодих первовагітних це ускладнення спостерігається рідко. Найчастіше розрив матки відбувається в періоді зганяння, коли виявляються утруднення або перешкода до просування плода через родові шляхи. При патологічних змінах в стінці матки (рубці, запальні і дегенеративні процеси) розрив може статися в періоді розкриття, навіть в самому початку родів. Відомі випадки розриву матки під час вагітності, які виникли на грунті змін у стінці матки.
Рис . Фронтальний розріз малого таза:
1. ovarium; 2. tuba uterina; 3. uterus; 4. lig. teres uteri; 5. cervix uteri; 6. vagina; 7. m. levator ani; 8. m. obturatorius internus; 9. os ischii;
10. m. transversus perinei profundus; 11. bulbus vestibuli.
Класифікація розривів матки (Репіна М.А., 1984)
І. За патогенезом:
1.Спонтанний розрив матки:
– при морфологічних змінах міометрію;
– при механічній перешкоді народження плода;
– при сполученні морфологічних змін міометрію та механічній перешкоді народженню плода.
2. Примусовий розрив матки:
– чистий (при розроджуючих піхвових операціях, при зовнішній травмі);
– змішаний (при різних сполуках грубого втручання, морфологічних змінах міометрію та механічній перешкоді народженню плода).
ІІ. За клінічним перебігом:
1. Ризик розриву матки.
2. Загрожуючий розрив матки.
3. Розрив матки, що відбувся.
IIІ. За характером пошкодження:
1.Неповний розрив матки (не проникаючий у черевну порожнину).
2. Повний розрив матки (проникаючий у черевну порожнину).
IV. За локалізацією:
1. Розрив у нижньому сегменті матки:
– розрив передньої стінки;
– боковий розрив;
– розрив задньої стінки;
– відрив матки від піхвових склепінь.
2. Розрив у тілі матки:
– розрив передньої стінки;
– розрив задньої стінки.
3. Розрив у дні матки.
Діагностичні критерії
До групи вагітних, у яких можливий розрив матки під час вагітності та пологів, належать:
– вагітні з рубцем на матці, які перенесли операції на матці: кесарський розтин, енуклеацію міоматозних вузлів з ушиванням ложа, енуклеацію вузлів з коагуляцією ложа після ендоскопічного втручання, ушивання стінки матки після перфорації, тубектомію з приводу інтрамуральної трубної вагітності;
– вагітні після багаточисельних абортів, особливо ускладнених запальними процесами матки;
– вагітні, що народили багато разів.
До групи вагітних, з ризиком розриву матки під час пологів належать:
– перелічені в попередньому пункті;
– вагітні з плодом великої маси;
– при патологічному вставленні голівки плода (лобному, високому прямому стоянні);
– при патологічному положенні плода (поперечному, косому);
– при звуженому (вузькому) тазі роділлі;
– при поєднанні звуженого тазу та збільшеної маси плода;
– при застосуванні засобів, що скорочують матку (окситоцину, простагландинів) у вагітних: з рубцем на матці, на тлі морфологічних змін стінки матки, на тлі цілого навколоплідного міхура, при багатоводді, багатоплідній вагітності, після багаточисельних абортів, пологів;
– при анатомічних змінах шийки матки внаслідок рубців після діатермокоагуляці, кріодеструкції, пластичних операцій;
– при пухлинах матки, що блокують вихід з малого тазу.
Якщо у вагітних з рубцем на матці пологи закінчились через природні пологові шляхи, проводиться ручна ревізія порожнини матки на предмет її цілісності відразу після виділення посліду. При ревізії матки особлива увага приділяється ревізії лівої стінки матки, де найчастіше пропускаються розриви при ручному обстеженні порожнини матки.
Клінічні симптоми загрожуючого розриву матки при диспропорції між плодом та тазом матері:
1. Надмірна пологова діяльність.
2. Недостатнє розслаблення матки після перейм.
3. Різко болісні перейми, неспокій роділлі, зберігання болю між переймами в ділянці нижнього сегменту матки.
4. Болісність при пальпації нижнього сегменту матки.
5. Відсутність або надмірна конфігурація голівки плода.
6. Аномалії вставлення та передлежання голівки (включаючи задній вид потиличного передлежання).
7. Передчасне, раннє відходження навколоплідних вод.
8. Непродуктивна потужна діяльність при повному або близькому до повного розкритті шийки матки, мимовільні потуги при високо розташованій голівці плода.
9. Набряк шийки матки, піхви та зовнішніх статевих органів.
10. Родова пухлина на голівці плода, яка поступово заповнює порожнину малого тазу.
11. Утруднене сечовипускання; при тривалому перебігу пологів – поява крові у сечі.
12. Матка у вигляді “пісочного годинника”.
13. Погіршення стану плода.
14. Кров`яні виділення із порожнини матки.
15.Позитивний симптом Генкель-Вастена.
Гістопатичні розриви матки відрізняються відсутністю чітких симптомів, “мовчазною” течією.
Клінічні симптоми загрожуючого розриву матки при морфологічних змінах міометрію (гістопатичного):
1. Патологічний “прелімінарний” період.
2. Слабкість пологової діяльності, відсутність ефекту від пологостимуляції.
3. Надмірна пологова діяльність після слабкості пологових сил у відповідь на пологостимулюючу терапію.
4. Можливий больовий синдром: поява постійних болів та локальна болісність після переймів у ділянці рубця на матці або нижнього сегменту, постійні болі неясної локалізації після переймів, які віддають у крижі; частіше – відсутність насторожуючого болю.
5. Передчасне, раннє відходження навколоплідних вод.
6. Клінічні прояви інфекції в пологах (хоріонамніоніт, метрит).
7. Інтранатальна гіпоксія, антенатальна загибель плода.
Клінічні симптоми розриву матки:
1. Припинення пологової діяльності.
2. Зміна контурів та форми матки.
3. Больовий синдром: болі різноманітного характеру (ниючі, переймоподібні внизу живота та крижах; різкий біль, який виникає на висоті переймів; потуги, на тлі тривалих непродуктивних переймів при повному розкритті маткового зіву; при зміні положення тіла; розпираючі болі в животі; болі в епігастральній області при розриві матки в ділянці дна та труб, які нерідко супроводжуються нудотою, блюванням).
4. При пальпації живота відмічається різка загальна та локальна болісність; здуття.
5. Різкий біль при пальпації та зміщенні матки.
6. Поява різкоболісного утворення по ребру або над лоном (гематома).
7. Симптом “перекритого дна” матки.
8. Народження плода в черевну порожнину – пальпація його частин через черевну стінку.
9. Симптоми подразнення очеревини.
10. Зовнішня, внутрішня або комбінована кровотеча.
11. Зростання симптомів геморагічного шоку.
12. Внутрішньоутробна загибель плода.
Симптоми розриву матки, що діагностується в ранньому післяпологовому періоді:
1. Помірна або надмірна кровотеча із статевих шляхів.
2. Інколи відсутні ознаки відділення плаценти.
3. Виразна болісність усіх ділянок живота, сильні болі при пальпації матки.
4. Можливо здуття живота, нудота, блювання.
5. Дно матки не контурується (симптом “перекритого дна матки”), так як перекрите здутими петлями кишківника.
6. Симптоми геморагічного шоку різного ступеня.
7. Пальпація по ребру матки болісного утворення (гематома).
8. Гіпертермія.
|
|
|
|
|
Рис. Повний розрив матки с виходом плоду і плаценти в черевну порожнину. |
Рис. Повний розрив передньої стінки нижнього сегменту матки. |
Рис. Повний розрив передньої стінки матки. |
|
|
|
|
Рис. . Неповний розрив матки з утворенням гематоми в параметральній клітковині. |
Рис. 350. Неповний розрив матки. Відрив заднього склепіння (по Петченко). |
|
Рис. . Неповний разрив задньої стінки |
|
Лікування
У вагітних з групи ризику розриву матки протягом спостереження за перебігом вагітності розробляється план родорозрішення (може змінюватись у процесі спостереження) і до 38-39 тижнів вагітності приймається рішення щодо способу родорозрішення (абдомінальний або через природні пологові шляхи).
При гістопатичних змінах міометрію (рубець на матці) через природні пологові шляхи можуть народжувати жінки, у яких:
– показання, що були при першому кесарському розтині, не повторюються;
– в анамнезі один кесарський розтин;
– попередній кесарський розтин проведений у нижньому сегменті матки;
– в анамнезі – попередні пологи через природні пологові шляхи;
– нормальне потиличне передлежання плода;
– при пальпації через передне піхвове склепіння ділянка нижнього сегменту відчувається однорідною, без занурень, безболісною;
– при ультразвуковому дослідженні нижній сегмент має V-образну форму, товщину більш
– можливість ургентного оперативного розродження у випадку виникнення ускладнень;
– можливість проведення моніторування пологів;
– отримано згоду жінки на розродження через природні пологові шляхи.
Пологи у таких жінок проводяться при ретельному спостереженні за станом жінки, (дивись симптоми загрожуючого розриву при гістопатичних змінах міометрію).
У жінок з анатомо-функціональною неповноцінністю рубця розродження проводиться шляхом кесарського розтину на 40 тижні вагітності при “зрілих” пологових шляхах.
Симптоми анатомо-функціональної неповноцінності рубця:
– відчуття болю в ділянці нижнього сегменту;
– біль при пальпації нижнього сегменту через переднє піхвове склепіння, його неоднорідність, занурення (заглиблення);
– при ультразвуковому дослідженні: товщина нижнього сегменту менш за
Кесарський розтин у жінок із ризиком розриву матки виконується:
– при поєднанні вузького тазу І – ІІ ст. та великої маси плоду (3800 і більше);
– при лобному вставленні, високому прямому стоянні стрілоподібного шва;
– при поперечному, косому положенні плода;
– при вузькому тазі ІІІ-ІV ст.;
– при блокуванні пологових шляхів пухлинами;
– при рубцевих змінах шийки матки, піхви.
У інших вагітних із групи ризику щодо розриву матки в пологах проводиться ретельне спостереження за розвитком пологової діяльності та станом плода. При появі ускладнень тактика ведення пологів переглядається на користь оперативного розродження.
При ознаках загрожуючого розриву матки:
– припиняється пологова діяльність (токолітики, наркотичні або ненаркотичні анальгетики), вагітна транспортується в операційну;
– пологи завершуються оперативним шляхом:
1) при диспропорції тазу та передлеглої частини тільки кесарським розтином;
2) при гістопатичному розриві найчастіше кесарським розтином, проте у випадках опущення (знаходження) передлеглої частини плода у площину вузької частини тазу або виходу з тазу можливе розродження через природні пологові шляхи.
Особливості кесарського розтину: обов’язково вивести матку з порожнини тазу для детальної ревізії цілісності її стінок.
Лікування розриву матки, що відбувся:
– роділля негайно транспортується в операційну; якщо стан жінки дуже тяжкий, операційна розгортається в пологовому залі;
– термінове проведення протишокової терапії з мобілізацією центральних вен;
– здійснюється лапаратомія та втручання адекватне травмі, ревізія органів малого тазу та черевної порожнини, дренування черевної порожнини;
– забезпечується інфузійно-трансфузійна терапія, адекватна розміру крововтрати та корекція порушень гемокоагуляції.
Оперативне втручання проводиться в наступному об’ємі: зашивання розриву, надпіхвова ампутація або екстирпація матки з додатками або без них. Об’єм втручання залежить від розміру та локалізації розриву, ознак інфікування, часу, що пройшов після розриву, рівня крововтрати, стану жінки.
Показання до органозберігаючої операції:
– неповний розрив матки;
– невеликий повний розрив;
– лінійний розрив з чіткими краями ;
– відсутність ознак інфекції;
– невеликий безводний проміжок;
– збережена скоротлива спроможність матки.
Показання до надпіхвової ампутації матки:
– свіжі розриви тіла матки з нерівними розчавленими краями, із збереженим судинним пучком, з помірною крововтратою без ознак синдрому ДВЗ та інфекції.
Покзання до екстирпації матки:
– розрив тіла або нижнього сегменту матки, який перейшов на шийку з розчавленими краями;
– травма судинного пучка;
– неможливість визначення нижнього кута рани;
– розрив шийки матки з переходом на тіло.
Показання до екстирпації матки з матковими трубами:
– попередні показання при тривалому безводному проміжку (понад 10-12 годин);
– прояви хоріоамніоніту, ендометриту;
– наявність хронічної інфекції.
У всіх випадках оперативного лікування з приводу розриву матки або при операції кесаревого розтину з приводу загрожуючого розриву матки проводиться дренування черевної порожнини. Наприкінці операції проводиться ревізія сечового міхура, кишківника, бажано сечоводів.
При підозрі на травму сечового міхура: у сечовий міхур вводиться 200 мл підфарбленого розчину з метою визначення надходження його у рану, контролюється кількість виведеного з міхура розчину (при цілому міхурі – 200 мл).
При підозрі на травму сечоводу внутрішньовенно вводиться метиленовий синій та простежується його надходження в черевну порожнину або в сечовий міхур при цистоскопії.
При масивній крововтраті виконується перев’язка внутрішніх клубових артерій. При великій травмі та значній крововтраті перев’язка внутрішніх клубових артерій виконується до початку основного об’єму операції.
За умови відсутності досвідченого спеціаліста, який може виконати перев’язку внутрішніх клубових артерій операцію починають з клемування основних судин по ребру матки.
Дренування черевної порожнини проводиться через отвір у задньому склепінні після екстирпації та через контрапертури на рівні клубових кісток:
– при утворенні позачеревних гематом, очеревина над ними не зашивається, здійснюється дренування.
– у післяопераційному періоді проводиться протишокова, інфузійно-трансфузійна та антибактеріальна терапія, профілактика тромбоемболічних ускладнень.
Розриви промежини
Шифр МКХ-10 – О 70 – розрив промежини при розродженні
О 70.0 – розрив промежини I ступеня під час розродження
О 70.1 – розрив промежини II ступеня під час розродження
О 70.2 – розрив промежини III ступеня під час розродження
О 70.3 – розрив промежини IV ступеня під час розродження
О 70.9 – розрив промежини під час розродження, неуточнений
Ступені розриву промежини:
I ступінь – розрив задньої спайки, невеликої ділянки шкіри промежини (не більше
II ступінь – ушкодження шкіри промежини, стінок піхви та м’язів промежини. Сфінктер та пряма кишка залишаються цілими.
III ступінь – крім розривів шкіри та м’язів промежини відбувається розрив зовнішнього сфінктера прямої кишки (неповний розрив III ступеня), у разі розриву слизової оболонки прямої кишки – повний розрив III ступеня.
Рідкісним видом травми є центральний розрив промежини, при якому відбувається розрив задньої стінки піхви, м’язів тазового дна та шкіри промежини, а задня спайка та сфінктер прямої кишки залишаються цілими. Пологи відбуваються через цей створений отвір.
|
|
|
|
Рис. . Розрив промежини І ступеню. |
Рис. . Розрив промежини ІІ ступеню. |
|
|
|
|
Рис. . Розрив промежини неповний ІІІступеню. |
Рис. . Розрив промежини повний ІІІ ступеню. |
Діагностичні критерії загрози розриву промежини:
– синюшність шкіри промежини;
– набряк та своєрідний блиск промежини з послідуючою блідістю шкіри.
Діагностичні критерії розриву промежини:
– дефект тканини, раньова поверхня, кровотеча із пологових шляхів.
Лікування:
– розриви промежини зашивають відразу після народження посліду при суворому дотриманні правил асептики і антисептики та загально хірургічних правил ушивання ран (не залишати сліпих кишень, перший шов накладається на здорову тканину, зіставляються однорідні тканини з обов’язковим знеболенням);
|
|
|
|
Рис. . Разтягнення вульварного кільца великим і вказівним пальцями. |
Рис. . Разтягнення вульварного кільца вказівним і середніми пальцями. |
|
Рис. Фіксація нитки |
Рис. Опускання і одягання |
– розриви промежини I-II ступеня зашивають під місцевою анестезією (новокаїн, лідокаїн);
– при накладанні швів на м`язи, клітковину та слизову оболонку піхви, шкіру промежини застосовують полігліколеву нитку.
– розриви III ступеня зашивають під наркозом;
– стінку прямої кишки ушивають вузлуватими швами, занурюючи їх у просвіт кишки, потім ушивають сфінктер прямої кишки вузлуватими швами, безперервним швами ушивають задню стінку піхви, окремими швами – ніжки леваторів після їх виділення, наприкінці – окремі шви на шкіру промежини;
Рис. . Схема зашивання разриву промежини І ступеню:
а – ушивание піхви; б – ушивание задньої спайки.
Рис. . Схема зашивання разриву промежини І ступеню:
а – ушивание піхви; б – ушивание задньої спайки.
|
Рис. Схема зашивання підслизового і м”язового шар прямої кишки при разриві промежини ІІІ ступеню (по Буму). |
|
Рис.. Схема ушивання підслизового и слизового шарів прямої кишки при разриві промежини ІІІ ступеню. |
|
|
Рис. . Підслизовий і м”язовийй шар прямої кишки ушито. |
|||
|
|
|
|
|
|
Рис. Підслизовий і слизовий шар прямої кишки ушито. |
Рис. Ушивання двух кінців сфінктера прямої кишки. |
Рис. Ушивання сфінктера прямої кишки з найденим його залишками. |
|
|
|
|
||
|
Рис. . Ушивання m. levator ani. |
Рис.. Ушивание кутів рани: а – схема; б – кути рани ушито. |
||
– післяопераційний догляд: обробка швів промежини проводиться 3 рази на добу та після кожного акту сечовипускання та дефекації. Після туалету шви просушують стерильним марлевим тампоном i змащують розчином калію перманганату або 1% спиртовим розчином брильянтової зелені. Більш швидкому загоюванню рани сприяє ультрафіолетове опромінювання. Сідати породіллі не рекомендується на протязі 2-3 тижнів після пологів.
– при розриві промежини I-II ступеня на протязі 4-5 діб призначається рідка їжа;
– при розриві промежини III ступеня у хворої не повинно бути випорожнень протягом 5 днів після операції; для цього призначають дієту, що не формує калові маси: чай, молоко, кефір, сметану, не круто зварені яйця, бульйони.
Розриви шийки матки
Шифр МКХ-10 – О 71.3 – акушерський розрив шийки матки.
Класифікація розривів шийки матки:
I ступінь – розрив шийки матки з одного або з двох сторін довжиною не більше
II ступінь – розрив довжиною більше
III ступінь – розрив шийки матки до склепіння піхви, або який переходить на верхній відділ піхви.
Діагностичні критерії:
– постійна кровотеча із статевих шляхів;
– діагноз уточнюється при огляді шийки матки в дзеркалах – дефект, розрив тканин шийки матки.
|
|
|
|
Рис. Разрив шийки матки І ступеню. |
Рис. Разрив шийки матки ІІ ступеню. |
Лікування.
Ушивання розривів шийки матки вузлуватими швами. Найбільш ефективні шви у 2 поверхи: I- слизово-м`язовий із занурюванням у цервікальний канал, II – слизово-м`язовий вузлуватий, що звернений у вагіну.
|
|
|
|
Рис. . Ушивання разриву шейки матки І ступеню. |
Рис. . Ушивання разриву шейки матки ІІ ступеню. |
У післяпологовому періоді проводиться санація піхви антисептиками. На 6-7 день після накладання швів необхідно обережно оглянути шийку матки за допомогою дзеркал.
Розриви піхви
Шифр МКХ-10 – О 71.4 – акушерський розрив лише верхнього відділу піхви.
Розриви піхви найчастіше бувають поздовжніми, рідше розрив має поперечне спрямування, іноді розриви проникають глибоко в навколо піхвову клітковину.
|
|
|
|
Рис. . Гематома піхви |
Рис. . Паравагінальна гематома (фронтальний розріз тазу). |
Діагностичні критерії:
– кровотеча із статевих шляхів;
– діагноз уточнюється при огляді піхви за допомогою дзеркал та рукою акушера.
Лікування.
Зашивають розриви піхви окремими або безперервними швами за правилами хірургічного лікування ран.
Гематома зовнішніх статевих органів та піхви
Шифр МКХ-10 – О 71.7 – акушерська гематома тазу
О 71.8 – інші уточнені акушерські травми
|
|
|
|
Рис. . Гематома вульви |
Рис. . Гематома вульви |
Діагностичні критерії:
– при огляді – пухлиноподібне утворення, синьо-багрового забарвлення;
– при гематомі вульви- великі та малі губи набряклі, напружені, багрового забарвлення;
– гематоми піхви частіше виникають в нижніх відділах;
– найчастіше є симптомом не діагностованого у пологах розриву матки;
– при невеликих за розміром гематомах немає суб’єктивних відчуттів;
– при швидкому збільшенні у розмірах крововиливу з’являється відчуття тиску, розпирання, пекучій біль, при лабораторному дослідженні – ознаки анемії;
– при інфікуванні гематоми відмічається посилення болю, пульсуючий його характер, підвищення температури тіла із зниженням її в ранковий час (гектичний тип температури), в крові – лейкоцитоз, прискорення ШОЄ.
Лікування
При невеликих та не прогресуючих у розмірах гематомах, відсутності ознак інфікування: – ліжковий режим, холод, кровозупиняючі засоби, прошивання Z-образним швом або обшивання гематом безперервним швом, антибактеріальна терапія.
При великих за розміром гематомах:
– стежити за верхнім рівнем гематоми через черевну стінку методом глибокої пальпації при швидко зростаючих гематомах .
– при її зростанні, та збільшенні анемізації, ознак геморагічного шоку виконують лапаротомію з метою перев’язки внутрішньої клубової артерії. Через 5-6 днів виконують розтинання гематоми та її дренування для профілактики інфікування . Не доцільно розтинати світлу гематому, випорожняти її (відрив тромбів при затромбованих судинах відновить кровотечу). При інфікуванні гематоми – розтинання, дренування, призначення антибіотиків.
ПІСЛЯРОДОВІ ФІСТУЛИ
При патологічних родах можуть виникнути сечостатеві і кишково-вагінальні фістули.
Сечостатеві фістули являють собою протиприродні сполучення між сечовим міхуром або уретрою і вагіною, рідше — між міхуром і каналом шийки матки. В таких випадках сеча частково або повністю попадає у вагіну і витікає назовні через статеву щілину. При кишково-вагінальних фістулах у вагіну попадають калові маси. Фістули є серйозним ускладненням родів, вони завдають жінці тяжких страждань.
Фістули утворюються в результаті тривалого стиснення м’яких тканин родових шляхів і сусідніх органів між стінками таза і передлеглою частиною (вузький таз, неправильне передлежання і вставлення головки, великий плід та ін.). При стисненні відбувається порушення кровообігу, подальший некроз і відпадіння змертвілих ділянок. Після відпадання змертвілих ділянок сеча (або кал) починає проникати у вагіну. Це звичайно буває на 5—7-й день після родів. Фістули можуть виникнути у зв’язку з пораненням м’яких тканин родових шляхів і сусідніх органів (сечового міхура або прямої кишки) інструментами, застосовуваними при акушерських операціях (плодоруй-нуючі операції, щипці та ін.). В таких випадках фістула з’являється безпосередньо після розродження. Профілактика фістул зводиться до правильного ведення родів. Не можна допускати тривалого стояння головки в одній і тій самій площині таза після відходження вод. Якщо головка стоїть у вході, в порожнині або у виході таза понад 2—3 години, необхідно зробити вагінальне дослідження, уточнити діагноз і розв’язати питання про розродження. Треба систематично стежити за станом сечового міхура. При затримці сечі роблять обережну катетеризацію сечового міхура. Домішка крові до сечі (навіть незначна) вказує на загрозу виникнення фістули і є показанням для закінчення родів оперативним шляхом. Лікування фістул оперативне. Тільки невеликі фістули при правильному догляді інколи закриваються самостійно. Догляд зводиться до тримання статевих органів у чистоті, змазування шкіри зовнішніх статевих органів і слизової вагіни вазеліновою (або іншою) олією, стрептоци-довою або сульфідиновою емульсією (щоб не було роз’ятрення). При виявленні сечової фістули в уретру вводять постійний катетер, який систематично виймають і стерилізують кип’ятінням. Всередину профілактично призначають уротропін. Якщо фістула самостійно не закривається, то через 3—4 місяці після родів роблять операцію.
ПІСЛЯРОДОВИЙ ВИВОРОТ МАТКИ
При вивороті матки шари її розміщуються навиворіт: слизова оболонка стає зовнішнім шаром, а серозний покрив — внутрішнім (матка вивертається, як палець рукавички).
|
|
|
|
Рис. . Повний виворот матки. Вид після лапаротомії. |
Рис.. Неповний виворот |
|
|
|
|
Рис. . Неповний виворот матки. Вид після лапаротомії. |
Рис.. Повний виворот матки з субмукозним фіброматозним вузлом. |
Виворіт утворюється так: спочатку відбувається вдавлення дна матки в її порожнину, потім дно доходить до зіва і, нарешті, вивернута навиворіт матка розміщується у вагіні або навіть за межами статевої щілини. Виворот матки відбувається за таких умов: а) зів матки розкритий, б) стінки матки розслаблені (наприклад, при гіпотонії й атонії), в) на дно матки відбувається тиск зверху (наприклад, витискання посліду) або витягання знизу (наприклад, потягування за пуповину). Вивертанню матки особливо сприяє поєднання розслаблення стінки матки і витискання посліду за Креде-Лазаревичем без попереднього масажу дна матки, а також недозволене потягування за пуповину при недостатньому скороченні матки і широко розкритому зіві. Виворот матки після родів звичайно супроводиться рядом тяжких симптомів. У жінок виникає гострий біль у животі і стан шоку. Шкіра і слизові блідніють, пульс прискорюється, артеріальний тиск падає, виникає нудота, блювання, непритомність. З статевої щілини показується вивернута матка яскраво червоного кольору; іноді матка вивертається разом з послідом, який ще не відокремився. При дослідженні в ділянці матки виявляється лійкоподібна заглибина. Виворот матки після родів може спричинитися до загибелі жінки. Лікування. Під глибоким наркозом проводиться обережне вправлення матки через широко розкритий зів. Перед вправлянням відокремлюють плаценту, якщо вона була прикріплена до
вивернутої матки. Після вправляння вагіну тампонують стерильним марльовим бинтом. Вживають заходів боротьби з шоком та інфекцією.
РОЗХОДЖЕННЯ ЛОБКОВИХ КІСТОК
Під час вагітності відбувається серозне просочення зчленувань і зв’язкового апарату таза, особливо лобкового зчленування. У деяких вагітних розм’якшення зчленувань таза буває значним. В таких випадках сильний тиск на кісткове кільце таза з боку головки, яка народжується, може викликати розходження лобкових кісток. Розходження лобкових кісток буває при вузькому тазі, великому плоді і при оперативних родах. Інколи розходження лобкових кісток супроводиться крововиливом і ушкодженням сечівника, сечового міхура і клітора. При тяжких родах, особливо оперативних, може виникнути також ушкодження крижово-клубового зчленування. При розходженні лобкового зчленування роділля скаржиться на біль в ділянці симфізу, особливо при руханні ногами. Біль різко посилюється при розведенні ніг, зігнутих у колінних та кульшових суглобах. При пальпації виявляється заглибина між кінцями лобкових кісток, які розійшлися. В разі необхідності діагноз підтверджується рентгенографічне.
Лікування. Спокійне положення в ліжку, туге бинтування ділянки таза. Спокою треба додержувати на протязі 3—5 тижнів (інколи більше). У деяких жінок в перший час спостерігаються певні порушення ходи («качина хода»), які звичайно надалі зникають. В рідких випадках буває нагноєння гематоми в ділянці лобкового зчленування, що розійшлося, і стійке порушення ходи.
ЗАХВОРЮВАННЯ, ЩО НАЛЕЖАТЬ ДО ЧЕТВЕРТОГО ЕТАПУ ПОШИРЕННЯ СЕПТИЧНОЇ ІНФЕКЦІЇ (ГЕНЕРАЛІЗОВАНА СЕПТИЧНА ІНФЕКЦІЯ)
В деяких випадках гнійники в вені осумковуються, і інфекція по всьому організму не оширюється. Методи лікування гострого розлитого перитоніту і прогресуючого тромбофлебіту такі ж, як при загальній (генералізованій) септичній інфекції. До генералізованої септичної інфекції належать септицемія і септикопіємія.
Септицемія .
Септицемія — тяжке загальне септичне захворювання, яке характеризується тим, що мікроби, які потрапили в кров, розмножуються в ній і розносяться по всьому організму; мікробні токсини спричиняють отруєння організму. В серці, судинах, печінці, нирках та інших органах виникають різко виявлені дистрофічні явища. Захворювання починається на 2—3-й день після родів ознобом, підвищенням температури до 40—41°, різким погіршенням усього стану. Хвора апатична, сонлива, буває головний біль, інколи спостерігається збудження й маячіння. Пульс малий і частий (120—130 ударів на хвилину), язик сухий, обкладений, шкіра суха з сіруватим або жовтуватим відтінком, на ній нерідко з’являються дрібні, а іноді й великі крововиливи (висип). Часто розвиваються проноси. Нерідко виникає ціаноз кісток, зв’язаний з ослабленням серцевої діяльності. При посіві крові вдається виявити збудника септицемії. Хворі нерідко гинуть навіть при сучасних методах лікування.
Септикопіемія.
При септикопіємії мікроби періодично надходять у кров (з існуючих вогнищ септичної інфекції) і утворюють в різних органах і тканинах нові (метастатичні) вогнища септичної інфекції, які звичайно нагноюються. Основним вогнищем поширення інфекції часто є тромбофлебіт, що нагноївся. Звідси відторгаються частини інфікованого тромба і розносяться по організму. Надалі гнійні метастази утворюються в легені, серці, підшкірній клітковині (абсцеси, флегмони) та в інших органах і тканинах. В клінічній картині септикопіємії і септицемії багато спільного (важкий стан, висока температура, озноби, частий пульс та ін.). Однак є деякі особливості, зв’язані з тим, що при септикопіємії утворюються метастази в різних органах. Залежно від цього до симптомів, типових для генералі-зованої септичної інфекції, приєднуються ще ознаки ураження того чи іншого органу (легені, серце та ін.). Зворотний розвиток метастатичного вогнища інфекції супроводиться деяким поліпшенням загального стану, припиненням ознобу й зниженням температури. При виникненні нового метастатичного вогнища знов виникає озноб, підвищується температура, погіршується загальний стан і з’являються додаткові симптоми, які залежать від ураження того чи іншого органу.
Лікування септицемії і септикопіємії. Основні завдання лікування: а) сприяти підвищенню опірності організму хворої, б) впливати на збудника (ослабити, спинити його зростання). Лікування полягає в такому:
1. Ретельний огляд за хворою має величезне значення. Правильний догляд сприяє підвищенню опірності організму й визначає успіх усього лікування. Палата повинна регулярно провітрюватись, утримуватись у чистоті, перевантаження її неприпустиме. Постільну й натільну білизну змінюють часто, особливо при великому потінні, підкладні пелюшки зміняють в міру забруднення. Підкладні пелюшки повинні бути сухі, добре розправлені (без складок).
Важливе значення має догляд за порожниною рота і шкірою. Необхідно полоскати рот і очищати його ранком, вдень після приймання їжі й на ніч. Рот витирають ватою, змоченою слабким розчином борної кислоти або бурою з гліцерином (Boracis, Glycerini аа 15,0). Шкіру щодня обтирають слабким розчином спирту, одеколону, ароматичного оцту. Для запобігання пролежням (які при септичній інфекції утворюються легко) ділянки крижів, хребта й лопаток щодня обробляють камфорним спиртом (додатково до обтирання всієї шкіри). Під таз хворій підкладають гумовий круг. Туалет зовнішніх статевих органів роблять не рідше як двічі на добу. 2. Правильне харчування є важливішою умовою для підвищення опірності організму, їжа повинна бути калорійною, смачною, різноманітною, легкозасвоюваною. У великій кількості дають цукор, жири — у вигляді вершків, вершкового масла, білки — у вигляді парових м’ясних кот-.лет, вареної риби, вареної курки, яєць, творогу. Якщо нема ураження нирок, для збудження апетиту дають у невеликій кількості.ікру, оселедець та ін. Корисні свіжі фрукти й фруктові соки. Необхідно вводити достатню кількість рідини. Рекомендуються чай, кофе, морс, лужні мінеральні води. Дають вино в невеликих дозах. 3. З метою підвищення опірності організму призначають вітаміни (А, С, групи В, D та ін.),глюкозу внутрівенне (по 20—40 мл 40% розчину) або підшкірне (1—2 л 5% розчину). При наявності тромбофлебіту внутрівенні вливання не показані. Обережно роблять переливання невеликих доз крові. Систематично застосовують серцеві засоби (головним чином камфору), препарати, що посилюють кровоутворення й поліпшують процеси травлення. 4. Застосовують антибіотики, головним чином пеніцилін і стрептоміцин. Пеніцилін вводять через 3 години, добова доза 500 000 — 1 000 000 одиниць. Стрептоміцин вводять через 6 годин по 0,25 г або через 12 годин по 0,5 г, добова доза 1 г. Рекомендується біоміцин по 150 000—200 000 одиниць 4—6 раз на добу. В останні роки застосовують тетрациклін, тераміцин, еритроміцин (добова доза цих препаратів 800 000 одиниць) та інші антибіотики. При септичних захворюваннях, в тому числі генералізованих, добре діють сульфаніламідні препарати (білий стрептоцид, сульфазол, сульфа-тіозол та ін.). Сульфаніламідні препарати дають в перші дні у великих дозах (по 1 г через 4 години), потім поступово знижують.
Профілактика післяродових септичних захворювань. В боротьбі з післяродовою септичною інфекцією головне і вирішальне значення має профілактика.
Принцип профілактики післяродової інфекції є наріжним каменем організації всієї роботи жіночих консультацій і особливо родильних будинків. Запобіганню післяродових захворювань сприяють всі заходи зміцнення організму вагітної (харчування, правильний режим, гігієнічне утримання тіла), своєчасне виявлення й усунення всіх вогнищ інфекції, захист вагітної від контакту з інфікованими хворими. Виняткове значення має ретельна асептика при веденні родів, правильний догляд в післяродовому періоді, особиста гігієна медичного персоналу, ізоляція породіль, хворих на гарячку, від здорових. Важливу роль відіграє боротьба з травматизмом у родах, запобігання кровотечам та іншим ускладненням, які знижують опірність організму жінки. Санітарно-освітня робота серед вагітних і роділь є важливою умовою для запобігання післяродовим захворюванням.
ПІСЛЯРОДОВИЙ МАСТИТ В післяродовому періоді нерідко виникає мастит (запалення молочної залози).Збудниками запалення молочної залози є гноєтворні мікроби, головним чином стафілококи, рідше стрептококи та інші мікроорганізми. Гноєтворні мікроби заносяться на шкіру сосків забрудненими руками, інфікованою білизною, через крапельну і повітряну інфекцію. Вхідними воротами для мікробів, що знаходяться на шкірі молочної залози, є тріщини сосків. Мікроби можуть проникати в молочну залозу і через мікроскопічне ушкодження епітелію шкіри сосків, які утворюються при годуванні. В рідких випадках мікроби заносяться в молочну залозу лімфоген-ним або гематогенним шляхом з інших вогнищ інфекції. Післяродовий мастит звичайно починається раптовим підвищенням температури •до 39° і вище, іноді ознобом. З’являється біль у молочній залозі, загальне нездужання, головний біль, порушення сну, зниження апетиту. Молочна залоза збільшується, в глибині її прощупується болюча щільнувата ділянка, яка не має чітких меж, іноді відзначається почервоніння шкіри над ураженою ділянкою. Пахвинні лімфатичні
вузли нерідко збільшуються й стають вразливими. Запальний процес призводить до закупорки проток молочної залози, тому утворюється застій молока. Запальний процес може припинитися на цій стадії і в дальшому настає одужання. При несприятливих умовах (знижена опірність огранізму, вірулентна інфекція, неправильне лікування) запальний процес прогресує й інфільтрат нагноюється (гнійний мастит). При нагноєнні загальний стан погіршується, нерідко з’являється озноб, температура набуває ремітуючого характеру. Біль у молочній залозі посилюється, в щільному інфільтраті утворюється ділянка флюктуації, шкіра над нею гіперемійована, з синюшним відтінком. Гнійний мастит нерідко має важкий і тривалий перебіг.
Профілактика післяродових маститів зводиться до гігієнічного утримання молочних залоз і до запобігання тріщинам сосків. Профілактика й лікування тріщин сосків. Запобіганню тріщинам сосків сприяє догляд за молочними залозами під час вагітності, правильне годування дитини. Має значення щоденне обмивання прохолодною водою і обтирання молочних залоз грубим рушником; якщо на сосках є кірочки (з виділюваного молозива) рекомендується обмивання сосків 1% розчином борної кислоти. При годуванні треба стежити за тим, щоб дитина брала сосок разом з навколососковим кружком.
Дуже важливе утримання молочних залоз матері-годувальниці в цілковитій чистоті. При виникненні тріщин рекомендується годувати через накладку. При годуванні соски обробляють розчином пеніциліну (10 000 одиниць на 1 мл фізіологічного розчину), тріщини припудрюють порошком білого стрептоциду. Можна користуватися спиртовим розчином метиленової синьки.
Лікування маститів. На початку захворювання можна прикладати до молочної залози пузир з льодом. Спочатку на залозу накладають пов’язку, яка фіксує її в трохи піднятому стані Можна почати лікування з зігрівальних компресів з маззю Вишнев-ського або камфорною олією.Водночас призначають внутрім’язово пеніцилін (400 000—5000 000 одиниць на добу). З успіхом застосовують сульфаніламідні препарати. Звичайно таке лікування приводить до одужання. Якщо зворотний розвиток інфільтрату затримується, застосовують автогемотерапію. Важливою умовою лікування є спорожнення молочної залози. Тому, якщо нема нагноєння, продовжують прикладати до груді дитину або користуються молоковідсосом. При гнійному маститі проводять хірургічне лікування (розрізування гнійника), при невеликому гнійнику можна обійтися відкачуванням гною за допомогою шприца з дальшим введенням пеніциліну в порожнину, яка утворилася.
ПІСЛЯРОДОВІ УСКЛАДНЕННЯ І ЗАХВОРЮВАННЯ НЕІНФЕКЦІЙНОГО ХАРАКТЕРУ
В післяродовому періоді нерідко спостерігаються розлади сечовипускання і затримка випорожнення. При правильному веденні післяродового періоду ці розлади легко усуваються. Рідко спостерігається родовий шок, повітряна емболія, післяродова еклампсія, післяродові психози. Родовий шок. Після важких, болісних або швидких родів, акушерських операцій, які проводяться без наркозу, при грубому витисканні посліду за Креде може настати родовий шок. Шок настає слідом за народженням плода або після того, як відійде послід. Шок може виникнути без попередньої втрати крові. Однак кровотеча, яка ослаблює організм, полегшує виникнення шоку. У жінки раптом виникають збліднення шкіри і видимих слизових, запаморочення, нудота, блювання, холодний піт; пульс нитковидний, артеріальний тиск падає. Нерідко настає непритомність.
Лікування. Підшкірне пантопон, зігрівання хворої, переливання крові, внутрівенне введення глюкози, серцеві засоби (камфора, кофеїн). Повітряна емболія. Якщо в зяючі вени післяродової матки потрапить повітря, то воно через нижню порожнисту вену проникає в серце і легеневу артерію. У жінки виникає тяжкий стан (блідість, розширення зіниць, падіння серцевої діяльності й дихання), і вона швидко гине. Повітряна емболія належить до числа рідких ускладнень. Вона може виникнути в момент акушерських операцій (повернення плода, ручне відокремлення плаценти та ін.) при передлежанні плаценти й атонії матки. Післяродові психози. В післяродовому періоді іноді виникає загострення раніше перенесеної шизофренії, маніакальнодепресивного психозу й інших захворювань. Іноді психози вперше з’являються після родів. Післяродові психози тепер є великою рідкістю. При виникненні ознак психозу необхідно терміново викликати лікаря і встановити за хворою постійний нагляд. Хвору ні на хвилину не залишають саму, тому що можливі нещасні випадки. Хвору звичайно переводять у психіатричний заклад.
