МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА
До практичного заняття для студентів 4 курсу медичного факультету
до змістового модулю №1
Основи діагностики, лікування та профілактики основних ендокринологічних захворювань
Практичне заняття № 6
Тиреотоксикоз. Клінічні форми. Діагностика, лікування.
Гіпо- та гіперпаратіреоз. Діагностичні критерії. Лікування.
Особливості ауто-, ало-, та ксенотрансплантації ендокринних залоз та культури їх тканин (6 год)
Мета: навчити студентів етіології, патогенезу дифузного (ДТЗ) та вузлового токсичного зобу, виявленню факторів ризику тиреотоксикозу, діагностичним критеріям токсичного зобу (клінічним, лабораторним, інструментальним, радіологічним), його ускладнень, принципам лікування токсичного зобу (консервативного, хірургічного, радіоактивним йодом).
Професійна орієнтація студентів: ДТЗ – аутоімунне захворювання, яке частіше зустрічається у людеботий працездатного віку, від 20 до 40 років, переважно у жінок, характеризується ураженням серцево-судинної, нервової системи. Тиреотоксикоз може розвиватися у хворих, які тривалий час мали вузловий еутиреоїдний зоб. У дітей ДТЗ проявляється в період статевого дозрівання. Частота захворювання зростає у зв´язку з неблагоприємною екологічною і радіаційною ситуацією.
Гіпопаратиреоз – захворювання пов’язане з недостатньої продукцією паратирену. Наслідком являється гіпокальціемія, яка приводить до розвитку тонічних судом – основного прояву захворювання. Гіперпаратиреоз (хвороба Реклінгаузена, генералізована фіброзно-кистозна остодистрофія) – захворювання, в основі якого лежить підвищена функція паращитовидних залоз. Характеризується ураженням кісток, нирок, травного каналу. Жінки хворіють в декілька разів частіше чоловіків. У дітей гіперпаратиреоз зустрічається рідко.
Методика виконання практичної роботи. Практична частина заняття 9.00-12.00
При обстеженні пацієнтів студенти повинні дотримуватися таких комунікативних алгоритмів:
Збір скарг та анамнезу у пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Збір скарг та анамнезу пацієнта.
5. Пояснення результатів обстеження.
6. Пояснення дій (госпіталізація, проведення певних обстежень), які плануються до виконання в майбутньому.
7. Завершення розмови.
Фізикальні методи обстеження пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Пояснення пацієнту, яке обстеження буде зроблено та отримання його згоди.
5. Встановлення контакту з пацієнтом та намагання викликати його довіру.
6. Попередження про можливість виникнення неприємних почуттів при обстеженні.
7. Підготовка до проведення обстеження ( чисті теплі руки, обрізані нігті, теплий фонендоскоп, при необхідності – використання ширми ).
8. Проведення обстеження ( демонстрація клінічної навички ).
9. Пояснення результатів обстеження.
10. Завершення бесіди.
Повідомлення результатів обстеження пацієнтам з внутрішніми хворобами.
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення результатів того чи іншого обстеження.
5. Залучення пацієнта до бесіди (порівняння результатів даного обстеження із попередніми результатами, з’ясування, чи зрозумілі для них ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Планування та прогнозування результатів консервативного лікування:
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення необхідності лікування, що призначається.
5. Залучення пацієнта (акцент на особливостях прийому препаратів, тривалості прийому, можливих побічних діях; з’ясувати, чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення ).
6. Завершення бесіди.
Повідомлення прогнозу лікування
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається.
5. Залучення пацієнта до бесіди (акцент на важливості безперервного лікування, дотримання призначеної схеми лікування, з’ясування чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Робота 1
1.Збір скарг, анамнез, огляд хворого з тиреотоксикозом, гіпо-, гіперпаратиреозом.
2.Виявлення клінічних та інструментальних симптомів.
3.Групування симптомів у синдроми.
4.Визначення провідного синдрому.
5. Інтерпретація лабораторно-інструментальних даних
6.Проведення диференціального діагнозу.
7.Формулювання клінічного діагнозу.
8.Визначення ступеня втрати працездатності.
9.Призначення диференційованих програм лікування згідно клінічного протоколу надання медичної допомоги .
Робота 2. Робота в Інтернеті, читальному залі кафедральної бібліотеки з тематичною літературою.
Програма самопідготовки студентів до заняття.
1. Визначення поняття ДТЗ та вузлового зобу.
2. Фактори, які сприяють розвитку ДТЗ.
3. Причини зростання захворювань щитоподібної залози.
4. ДТЗ як аутоімунне захворювання з вродженим дефектом в системі імунного нагляду.
5. Ступені збільшення щитоподібної залози.
6. Ступені важкості тиреотоксикозу.
7. Ураження серцево-судинної системи у хворих на ДТЗ.
8. Ураження нервової систенми у хворих на ДТЗ.
9. Ураження травного тракту у хворих на ДТЗ.
10. Порушення з боку залоз внутрішньої секреції.
11. Офтальмологічні ознаки ДТЗ.
12. Тиреотоксична енцефалоофтальмопатія.
13. Претібіальна мікседема.
14. Диференційна діагностика ДТЗ.
15. Особливості перебігу ДТЗ у хворих молодого і старшого віку.
16. Етіологія, патогенез та клінічні прояви вузлового токсичного зобу.
17. Диференційна діагностика вузлового токсичного зобу.
18. Значення раннього виявлення патології щитоподібної залози і профілактики ускладнень.
19. Трудова експертиза тиреотоксикозу.
20. Діагностичні критерії тиреотоксикозу (клінічні, лабораторні та інструментальні).
21. Перебіг вагітності у хворих на ДТЗ.
22. Ускладнення ДТЗ.
23. Основні методи лікування ДТЗ.
24. Принципи дієти хворим на ДТЗ.
25. Тиреостатичні препарати: представники, механізм дії, побічні ефекти.
26. Застосування b-адреноблокаторів, кортикостероїдів, тиреоїдних препаратів.
27. Хірургічне лікування хворих на токсичний зоб.
28. Лікування радіоактивним йодом хворих на ДТЗ.
29. Принципи терапії ендокринної офтальмопатії.
30. Лікування тиреотоксичного кризу.
31. Прогноз та диспансеризація.
32. Діагностичні критерії та лікування гіпопаратиреозу.
33. Діагностичні критерії та лікування гіперпаратиреозу.
Перерва – 12.00-12.30
Семінарське обговорення теоретичних питань – 12.30-14.00
1. Диференційна діагностика ДТЗ.
2. Особливості перебігу ДТЗ у хворих молодого і старшого віку.
3. Етіологія, патогенез та клінічні прояви вузлового токсичного зобу.
4. Диференційна діагностика вузлового токсичного зобу.
5. Значення раннього виявлення патології щитоподібної залози і профілактики ускладнень.
6. Трудова експертиза тиреотоксикозу.
7. Діагностичні критерії тиреотоксикозу (клінічні, лабораторні та інструментальні).
8. Перебіг вагітності у хворих на ДТЗ.
9. Ускладнення ДТЗ.
10. Основні методи лікування ДТЗ.
11. Принципи дієти хворим на ДТЗ.
12. Тиреостатичні препарати: представники, механізм дії, побічні ефекти.
13. Застосування b-адреноблокаторів, кортикостероїдів, тиреоїдних препаратів.
14. Хірургічне лікування хворих на токсичний зоб.
15. Лікування радіоактивним йодом хворих на ДТЗ.
16. Принципи терапії ендокринної офтальмопатії.
17. Лікування тиреотоксичного кризу.
18. Прогноз та диспансеризація.
19. Особливості ауто- ало- та ксенотрансплантології ендокринних залоз.
Перерва – 14.00-14.15
Година самостійної роботи студентів– 14.15-15.00
– розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок 2 »;
– оцінювання студентів, які не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle»;
– здача студентами практичних навичок з відповідним записом у матрикулярну книжку.
Вихідний рівень знань та вмінь:
Зразки тестових завдань та ситуаційних задач.
1. Які зміни виникають в організмі людини внаслідок надлишку гормонів щитоподібної залози:
А.Затримка фізичного та інтелектуального розвитку
Б.Уповільнення психічних процесів
В.Затримка рідини
Г.Зниження артеріального тиску
Д.Прискорення частоти серцевих скорочень
2. Наслідком надлишку гормонів щитоподібної залози можуть стати такі зміни в обмінних процесах в організмі:
А.Підвищення рівня глікемії
Б.Зниження рівня глікемії
В.Підвищення рівня холестерину ЛПНЩ
Г. Підвищення рівня тригліцеридів
Д.Зниження рівня лужної фосфатази
3. Визначіть, концентрація якої речовини в крові регулює функцію прищитоподібних залоз:
А.Кальцію
Б.Фосфору
В.Калію
Г.Тиреотропіну
Д.Кальцитоніну
4. Підвищення вмісту кальцію у крові відбувається завдяки таким ефектам:
А.Активації функції остеобластів
Б.Гальмуванню всмоктування кальцію в кишечнику
В.Посиленій реабсорбції кальцію нефронами
Г.Гальмівному впливу на синтез тиреокальцитоніну
Д.Підвищенню рівня фосфору у крові
5. За допомогою якого методу можна визначити об’єми прищитоподібних залоз:
А.Рентгенівського дослідження
Б.Ультразвукового дослідження
В.Пальпаторного дослідження
Г.Рефлексометрії
Д.Реовазографії
6. Визначіть стан, який може бути причиною судомного синдрому:
А.Гіпокальціємія
Б.Гіпофосфатемія
В.Гіперглікемія
Г.Гіперхлоремія
Д.Гіпермагніємія
7. Які зміни в організмі людини викликає нестача паратгормону:
А.Остепороз
Б.Передчасне статеве дозрівання
В.Прискорення психічних процесів
Г.Схуднення
Д.Судомний синдром
8. Які зміни виникають в організмі людини внаслідок надлишку паратгормону:
А.Затримка фізичного та інтелектуального розвитку
Б.Уповільнення психічних процесів
В.Затримка рідини
Г.Остеопороз
Д.Прискорення частоти серцевих скорочень
9. Наслідком дефіциту паратгормону можуть стати такі зміни в обмінних процесах в організмі:
А.Підвищення рівня глікемії
Б.Зниження рівня глікемії
В.Зниження рівня холестерину ЛПНЩ
Г.Гіперкальціємія
Д.Гіпокальціємія
10. Наслідком надлишку паратгормону можуть стати такі зміни в обмінних процесах в організмі:
А.Підвищення рівня глікемії
Б.Зниження рівня глікемії
В.Підвищення рівня холестерину ЛПНЩ
Г.Гіперкальціємія
Д.Гіпокальціємія
Варіанти відповідей на тести:
1.В 2.А 3.Д 4.Е 5.Е 6.В 7. В 8. С 9. А 10.А
Клінічні задачі для самопідготовки
1. При обстеженні чоловіка 46 років виявлено вузловий зоб ІІІ ст. На сканограмі “гарячий” вузол, при УЗД щитоподібної залози – вузол з гіпоехогенним вмістом. Рівень Т3 у крові підвищений, TТГ – знижений. На ЕКГ: миготлива аритмія.
Про яке захворювання Ви можете думати?
A Тиреотоксикоз
B Токсична аденома ЩЗ
C Рак щитоподібної залози
D Автоімунний тиреоїдин
E Зоб Рід еля
2. Хвора 17 років звернулася до лікаря з приводу порушення менструального
циклу. Об’єктивно: зріст 167см, вага
A Визначення вмісту тиреоїдних гормонів у крові
B Визначення вмісту тиреоглобуліну у крові
C Визначення вмісту естрогену і прогестерону у крові
D Визначення вмісту адреналіну у крові
E Визначення вмісту кортизолу у крові
3. У хворої 30 років після перенесеного грипу постійно присутня слабкість,
дратливість, пітливість. Хвора схудла, з’явився тремор, серцебиття,
екзофтальм. При огляді: шкіра обличчя гіперемована, волога, екзофтальм, пульс – 120 за 1 хв, щитовидна залоза збільшена в розмірах, м’яка, безболісна. ТТГ крові – 0,2 мМО/л (N- 0.4-4 мМО/л). Ваш діагноз?
A Ендемічний зоб
B Дифузний токсичний зоб, легкий тиреотоксикоз
C Автоімунний тиреоїдит. гіпотиреоз
D Дифузний токсичний зоб, тиреотоксикоз середньої важкості
E Рак щитоподібної залози
4. У перші години після субтотальної резекції щитовидної залози з приводу
тиреотоксикоза в хворої з’явилося виражене психічне і рухове порушення. Різка гіперемія лиця, шиї, верхніх та нижніх кінцівок. t тіла – 40-410С, підвищена пітливість. Стрімко зростає тахікардія до 140-200 уд./хв., миготлива аритмія. Яке ускладнення розвивається в хворій?
A Асфіксія
B Анафілактичний шок
C Гіпопаратиреоз
D Інфаркт міокарда
E Тиреотоксичний криз
5. Жінка 37 років лікується в стаціонарі у зв’язку з тиреотоксикозом, зобом ІІІ ст., важкого перебігу, ендокринною офтальмопатією. Приймає мерказоліл в дозі 60 мг/добу. На 3 тижні лікування почало турбувати відчуття здушування в горлі. Назвіть можливу причину погіршення стану хворої.
A Невротичний стан
B Алергія до мерказолілу
C Медикаментозний гіпотиреоз
D Неефективність лікування мерказолілом
E Зобогенний вплив мерказолілу
3. Правильні відповіді на ситуаційні задачі.
1.В
2.А
3.Д
4.Е
5.Е
Студент повинен знати:
1. Локалізацію щитовидної залози.
2. Нормальну величину і масу щитовидної залози.
3. Анатомічну структуру, функціональну одиницю щитовидної залози.
4. Хімічний склад гормонів щитовидної залози.
5. Біологічна дія тиреоїдних гормонів.
6. Ендемічні області по зобу.
7. Анатомію паращитовидних залоз.
8.Внутрісекреторний продукт паращитовидних залоз.
9. Функції паратирену і тиреокальцитоніну, їх вплив на організм.
10. Біологічну дію кальцію на організм.
11. Вплив інших гормонів на рівень кальцію в організмі.
12. Регуляцію функції паращитовидних залоз.
13. Шляхи синтезу вітаміну Д в організмі, клінічні прояви, його нестачі.
14.Покази до ауто- ало- та ксенотрансплантації.
Студент повинен вміти:
1. Зібрати скарги, анамнез, оглянути хворого з патологією щитовидної залози
2. Встановити причини і патогенетичні ланки розвитку захворювання у курованих хворих.
3. Інтерпретувати результати лабораторного та інструментального обстеження, які призначаються хворим з патологією щитовидної залози.
Джерела інформації:
А – Основні:
1. Внутрішня медицина: підручник / Н.М. Середюк, Є.М. Нейко, I.П. Вакалюк та ін.; за ред. Є.М. Нейка. — К.: Медицина, 2009. — 1104 с.
2. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини.– 2009р.- Том 1.- 640с (Захворювання органів дихання. Захворювання органів травлення. Захворювання системи крові і кровотворних органів. Захворювання ендокринної системи)
3. Середюк Н.М. Внутрішня медицина.К.:,, Медицина” Підручник.- 2009р.-1104с.
4. Ендокринологія. Підручник для студентів вищих медичних закладів/ За ред. проф. П.М.Боднара. – Вінниця Нова Книга, 2010. – 138 – 150, 164 – 176.
5. Основи внутрішньої медицини /Швед М.І., Пасєчко Н.В., Боб А.О. та ін.; за ред. Шведа М.І. –Тернопіль, ТДМУ, ,,Укрмедкнига».-2013.-827с.
6. Матеріали підготовки до практичних занять
7. Матеріали підготовки до лекцій
В – Додаткові:
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А.. Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. – М.: Медицина, 2007. – С.189 – 212, 222 – 227.
2. Клінічна ендокринологія в схемах і таблицях/ Швед М.І. та ін. – Тернопіль: ТДМУ, 2006. – С. 146 – 167.
Автор – доц. Наумова Л.В.
Затверджено на засіданні кафедри
,,10”січня 2013 р., протокол № 8
Переглянуто і перезатверджено на засіданні кафедри
,,26” червня 2013р., протокол № 14
